Tweede Kamer der Staten-Generaal
2
Zitting 1974-1975
12 738
Wijziging Waterleidingwet met het oog op de fluoridering van het drink water
Nr. 10
Nota naar aanleiding van het eindverslag Ontvangen 21 augustus 1975 De ondergetekenden zijn erkentelijk voor de gelegenheid welke de vaste Commissie voor de Volksgezondheid aan een ieder heeft geboden schriftelijk commentaar op het onderhavige wetsontwerp in te zenden. Dat een zeer groot aantal reacties is ontvangen, kan betekenen dat door de geboden gelegenheid de meningsvorming ter zake enige stimulans heeft ervaren. Ook het mondeling overleg (stuk nr. 9), dat de ondergetekenden op 12 maart jl. met de commissie konden voeren heeft hen in deze overtuiging gesterkt. Met betrekking tot de conclusie van de leden behorende tot de fractie van de P.v.d.A., dat de bewindslieden een voldoende gevormde openbare mening niet noodzakelijk achten bij de nadrukkelijk als voorlopig aangekondigde maatregel, merken de ondergetekenden het volgende op. De onderwerpelijke tijdelijke regeling beoogt - zonder op de permanente regeling vooruitte lopen; het is immers nog een vraag of zulk een permanente regeling er zal moeten komen - slechts de status quo ante op het stuk van de fluoridering van leidingwater te handhaven. Door, zoals in de memorie van antwoord (blz. 1., laatste alinea) uitdrukkelijk is gesteld, aan iedere zowel bestaande als eventueel nog te verlenen vergunning een voorschrift te verbinden tot het verstrekken van ongefluorideerd water aan bezwaarden, waarbij bezwaren tegen gefluorideerd drinkwater van welke aard ook worden aanvaard, is de openbare meningsvorming ter zake minder relevant. Het lijkt echter bepaald niet uitgesloten dat de vorming van de publieke opinie en de daartoe vereiste informatie voldoende zal zijn geweest telkens wanneer plaatselijk of regionaal de in het stelsel neergelegde beperkte keuze moet worden gemaakt. Het gaat hier immers om een keuze tussen enerzijds niet fluorideren en anderzijds fluoridering met een nevenvoorziening van ongefluorideerd drinkwater. Ook in gebieden waar reeds gefluorideerd werd zal door de verplichting om de bedoelde nevenvoorziening te treffen in wezen een nieuwe keuze moeten worden gemaakt. De ondergetekenden zijn niet van oordeel, dat een belangrijk deel der Nederlandse bevolking thans drinkwaterfluoridering met verplichte nevenvoorziening niet verantwoord zou vinden. Het gaat overigens in het voorgestelde tijdelijke stelsel niet om een landelijke keuze. De vraag van de leden van de A.R.P.-fractie, of op basis van een voorlopige regeling wel beslissingen kunnen worden genomen over niet onbelangrijke investeringen, wanneer ook de methode van besluitvorming op korte termijn opnieuw ter discussie zal zijn, kan als volgt worden beantwoord.
7 vel
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr. 10-11
1
De voornaamste bedoeling van de voorgestelde voorlopige regeling is, gelijk in de memorie van antwoord wordt betoogd, de indertijd begonnen maar grotendeels gestaakte fluorideringen de kans op voortzetting te geven, zij het met daarnaast een verplichte nevenvoorziening. Daartoe zullen doorgaans geen of weinig investeringen nodig zijn. Het voorstel wil echter de mogelijkheid niet aan andere gebieden onthouden om na afweging van de relevante aspecten tot drinkwaterfluoridering (met verplichte nevenvoorziening) te besluiten. Het zou onbillijk zijn indien de regeling hun deze keuzemogelijkheid niet zou verschaffen. Bij de afweging in die gevallen mogen en zullen ook de financiële aspecten van een investering voor misschien korte duur een rol spelen. De vraag van de leden van de P.v.d.A., of wel aan de stelling in de memorie van antwoord, dat opinievorming op uitgebreide schaal nog niet heeft plaatsgevonden, de gevolgtrekking moet worden verbonden dat met fluoridering van het drinkwater zou moeten worden doorgegaan, kan hierin tevens een antwoord vinden. Doorgegaan wordt met het bieden van de mogelijkheid om plaatselijk of regionaal voor fluoridering te kiezen, het handhaven van de status quo ante, zij het nu steeds met een verplichte nevenvoorziening. Verwacht mag worden, dat binnen het betrokken gebied een verantwoorde opinievorming zal hebben plaatsgevonden, indien men tot een besluit komt. In zoverre achten de ondergetekenden de voorgestelde facultatieve drinkwaterfluoridering niet ongunstig voor de opinievorming. De vraag of andere in de memorie van antwoord beschreven methoden van toediening van fluoride - met name door middel van tabletten - de aandacht van de mensen meer nadrukkelijk bij het cariësprobleem bepalen dan de methode van drinkwaterfluoridering, kunnen de ondergetekenden bevestigend beantwoorden. Huns inziens gaat het echter in de eerste plaats om een doelmatige en verantwoorde cariësbestrijding en pas daarna om verhoging van de bedoelde aandacht. In dit verband moet vermeld worden, dat de ervaring met het gebruik van fluoridetabletten niet gunstig is: de discipline, vereist voor de momenteel voorgeschreven inname viermaal per dag, ontbreekt veelal. De mededeling dat bij een beslissing over het al dan niet in het leven roepen van een definitieve wettelijke regeling niet alleen de volksgezondheidsaspecten maar alle principiële aspecten van andere aard van het fluorideringsvraagstuk aan de orde komen, heeft bij de leden van de P.v.d.A. vragen opgeroepen. Het principiële aspect, dat drinkwaterfluoridering een zekere beperking van de individuele vrijheid inhoudt en in dit stadium slechts aanvaardbaar is indien elk individueel bezwaar daartegen wordt geëerbiedigd, is nu niet in discussie. De ondergetekenden zijn daarvan, zij het stilzwijgend, steeds uitgegaan. De leden van de V.V.D. vroegen naar de aanwijzingen dat te zijner tijd methoden worden gevonden waarmee verder terugdringen van cariës kan worden bereikt. De ondergetekenden hebben dit 'niet uitgesloten' geacht. Met deze kans moeten zij gezien verscheidene - ook internationale - onderzoekingen, welke nog gaande zijn, rekening houden, al zijn thans geen regelrechte aanwijzingen voor dergelijke betere resultaten voorhanden. In het rapport van de Gezondheidsraad uit 1973 werden reeds verscheidene studies vermeld (blz. 40 en 42). De memorie van antwoord vestigde de aandacht op het onderzoek inzake zogenaamde sealants (blz. 15 linkerkolom). Verder kan worden genoemd de research inzake antibiotische en antiseptische middelen, waarbij gedacht moet worden aan enzymen welke de zogenaamde plaque-matrix beïnvloeden, aan immunisatiemogelijkheden tegen cariës, alsook aan anti-enzymen, die de zuurproduktie in de mond kunnen beïnvloeden.
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr. 10-11
?
Op het laatste wetenschappelijke congres van de Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde heeft een wetenschappelijke medewerker van het Dental Research Centre van de Forsyth University (USA) een uitvoerig overzicht gegeven van de stand van zaken betreffende het onderzoek in verschillende landen. Men kan stellen dat de wetenschap, aldus deze spreker, de laatste jaren een duidelijker inzicht heeft gekregen in het biochemische proces dat - in het raakveld van glazuurprisma's en tandplaque - de glazuurdemineralisatie meebrengt, welke bij de cariësvorming zulk een belangrijke rol speelt. Meer inzicht is voorts verkregen in de preventieve functie, die het f luor-ion hierbij kan spelen. De spreker verwees naar diverse publikaties in de Journal of the European Organization forCaries Research en de International Dental Journal. De conclusie leek hem gewettigd dat toepasbare resultaten van de bovenbedoelde onderzoekingen zeker niet op korte termijn zijn te verwachten. Daarmee bevestigde hij, naar het de ondergetekenden voorkomt, de kenschets welke zij gaven: men mag niet uitsluiten dat te zijner tijd methoden worden gevonden waarmee het verder terugdringen van de cariës kan worden bereikt. Het verheugt hun overigens dat de bedoelde kamerleden zelf niet twijfelen aan de doeltreffendheid van de drinkwaterfluoridering ter bestrijding van tandcariës. De ondergetekenden ontkennen geenszins, zoals uit het voorgaande wederom mag zijn gebleken, dat tegen drinkwaterfluoridering zonder nevenvoorziening in het huidige stadium bezwaren van principiële aard kunnen worden aangevoerd. Zoals reeds boven werd te kennen gegeven willen zij juist daarom via vergunningsvoorschriften een verplichting tot nevenvoorziening (ongefluorideerd drinkwater) invoeren indien tot fluoridering wordt overgegaan, en daarbij alle individuele bezwaren tegen het nuttigen van gefluorideerd drinkwater, zonder enige toetsing, laten aanvaarden. Overigens is hunnerzijds, zo menen zij, veel aandacht besteed aan de mogelijke alternatieven van drinkwaterfluoridering. Zij zouden willen verwijzen naar de uitgebreide beschouwingen ter zake in de memorie van antwoord opblz. 13, M e n 15. De leden van de V.V.D.-fractie drongen er voorts met de grootst mogelijke klem op aan een standpunt te formuleren betreffende de voor- en nadelen van drinkwaterfluoridering enerzijds en gecontroleerde toediening van natriumfluoridetabletten anderzijds. Ter zake kan het volgende worden medegedeeld. In tegenstelling tot de drinkwaterfluoridering berust het gebruik van tabletten door volwassenen op een individuele beslissing, die afhankelijk is van de persoonlijke gemotiveerdheid van de gebruiker. Deze is, naar de ervaring heeft geleerd, vooral aanwezig bij die categorieën, welke reeds tot de minst snoeplustigen behoren. Voorts is tot nu toe in de praktijk gebleken dat het viermaal daags innemen van een tablet voor de meerderheid der betrokkenen een te zware opgave is. Controle, althans voor niet-schoolgaanden, lijkt bezwaarlijk te verwezenlijken. Ten aanzien van de meest wenselijke dosering bij algemene toepassing bestaat in wetenschappelijke kringen voorts nog geen eensluidende mening. Indien een algemene toepassing mogelijk zou zijn, zouden de directe kosten van het gebruik daarenboven wellicht ongeveer het tienvoudige bedragen van een de gehele bevolking omvattende drinkwaterfluoridering (zonder nevenvoorziening). Een en ander afwegend moet naar het oordeel van de ondergetekenden bij de huidige stand der wetenschap aan de drinkwaterfluoridering een hogere waarde als algemeen toepasbare preventieve maatregel worden toegekend dan aan het verbreid toedienen van NaF-tabletten. Gaarne zouden de ondergetekenden hier een kosten-baten-analyse en vergelijking aan hebben toegevoegd. In het mondeling overleg met de vaste commissie is daarom gevraagd. Het is hun echter niet mogelijk daaraan te voldoen. In 1974 heeft weliswaar de Wereldgezondheidsorganisatie een rapport gepubliceerd getiteld 'Cost and benefit of fluoride in the prevention of dental ca-
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr. 10-11
3
riës'\ doch dit mag niet als basisvoor conclusiester zake worden beschouwd. Op grond van studies welke in verscheidene landen zijn verricht is in het rapport namelijk een poging ondernomen tot een rendements-analyse te geraken. De gegevens bleken zeker voor een vergelijking van de diverse toedieningsmethoden onvoldoende, aldus de schrijver van het rapport, prof. G. N. Davies (Queensland-Australië). De ondergetekenden beamen dit. Weinig of geen rekening kon bij voorbeeld worden gehouden met het effect van verschillende fluoride-toepassingen bij jeugdigen op frequentie en intensiteit van tandheelkundige hulp op latere leeftijd. Evenmin is het mogelijk gebleken kwantificerend aan te geven in hoeverre de bevolking waarde hecht aan een langdurig behoud van het natuurlijk gebit. Voorts zijn geen kostenberekeningen voorhanden van een nevenvoorziening met ongefluorideerd drinkwater. Voor wat het gebruik van fluoridetabletten aangaat is naar de mening der ondergetekenden in de voorhanden gegevens van een te gunstige hypothese uitgegaan inzake vrijwillig voortdurend gebruik. Het is ondoenlijk gebleken om door eigen onderzoek en berekeningen op dit stuk ramingen op te stellen die een betrouwbare basis voor conclusies leveren. Met de opvatting dat ter zake van de alternatieve methoden van toediening van fluoride verder onderzoek gewenst is, hebben de ondergetekenden willen aangeven, dat men daarbij niet beschikt over het zelfde inzicht in de totale werking als met betrekking tot de drinkwaterf luoridering. Dit betekent, dat invoering van bij voorbeeld zout- of broodfluoridering eerst dan verantwoord zou kunnen geschieden als meer zekerheid is verkregen over dosering, tandheelkundig effect, totaalopname, uitscheiding en dergelijke. Een en ander vergt nader onderzoek, dat naar oordeel van deskundigen zeker niet op korte termijn tot eindresultaat kan leiden. Hetzelfde geldt, zij het in mindere mate, voor enkele individuele toepassingen van fluor, als lokaal-applicatie, mondspoeling, F-pasta's. Hoewel deze methoden toenemend gebezigd worden, is er nog onvoldoende bekend over de meest wenselijke frequentie van gebruik en de daarbij aan te bevelen concentraties. Dit houdt niet in dat ieder nodig geacht verder onderzoek ter zake in óns land ter hand genomen zou moeten worden. Zo vindt er in Zwitserland en Hongarije intensief onderzoek plaats met betrekking tot zoutfuoridering en zullen nadere resultaten daarvan mede het antwoord moeten bepalen op de vraag of additioneel onderzoek gewenst is. Met betrekking tot individueel gerichte applicatietechnieken vindt momenteel verder onderzoek plaats binnen de Werkgroep Tand- en mondziekten van de Gezondheidsorganisatie TNO. De ondergetekenden zullen, indien zou blijken dat de drinkwaterfluoridering op onoverkomelijke barrières stuit, nader bezien of - in het kader van de internationale research - aanvullend onderzoek in ons land nodig is. De verwachting dat binnen drie jaren nieuwe gegevens en resultaten naar voren komen lijkt inderdaad enigszins optimistisch. Niettemin hebben de ondergetekenden gemeend aan de voorlopige regeling een zo kort mogelijke geldingsduur te moeten geven. Het mag niet uitgesloten worden geacht dat na afloop van de drie jaren der geldingsduurtoch nieuwe gegevens voorhanden zijn en mede daardoor een nadere, zij het ook dan misschien nog niet definitieve besluitvorming mogelijk zal blijken. De tot de V.V.D. behorende leden vroegen voorts welke gegevens de verwachting kunnen rechtvaardigen dat zich andere meer aanvaardbare methoden voor de verstrekking van ongefluorideerd drinkwater kunnen aandienen. De ondergetekenden denken hierbij aan de mogelijkheid om alsnog een verantwoorde methode te vinden voor ontfluoridering aan het tappunt.
' Nedergelegd op de bibliotheek, ter inzage van de leden.
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr. 10-11
■1
Geheel uitgesloten lijkt het niet dat de daarbij rijzende problemen tot een oplossing kunnen worden gebracht. Dezelfde leden stelden dat ook een tijdelijke wettelijke regeling zeker bij zulk een principiële kwestie als de drinkwaterfluoridering moet kunnen wortelen in het rechtsgevoel van de burgers. Mede na de verdere toelichting van hun standpunt in het bovenstaande mogen de ondergetekenden aannemen dat hun instemming met deze stelling duidelijk is geworden. Of in de komende drie jaren in de publieke discussie nog wel nieuwe gezichtspunten naar voren zullen komen zoals de bedoelde leden voorts vroegen, valt thans niet te voorspellen, maar uitgesloten achten zij ook dit niet. De ondergetekenden hopen eveneens dat het bezwaar van tweeslachtigheid, zoals de leden van de P.P.R.-fractie deze onderkennen, door de gegeven uiteenzettingen is weggenomen of althans verminderd. Deze leden vragen welke garanties voor de toekomst zijn te geven, dat niet op dezelfde wijze, die geleid heeft tot de noodzaak van onderhavig wetsontwerp, andere 'noodzakelijke' stoffen aan het drinkwater toegevoegd gaan worden. Naar het de ondergetekenden voorkomt is een garantie hiertegen in de ontworpen regeling opgenomen en wel in het voorgestelde artikel 4a. Inderdaad is - de genoemde leden vroegen daarnaar - met het wetsvoorstel het derde lid van artikel 4 van het Waterleidingsbesluit overbodig geworden; ingevolge artikel II, tweede lid, van het ontwerp zal dit derde lid dan ook vervallen. Aldus is de vraag van de leden van de P.v.d.A. fractie beantwoord. Elke denkbare toevoeging buiten de bereiding van deugdelijk drinkwater en buiten de zorg voor een behoorlijk transport met behoud van die deugdelijkheid is verboden. De enige uitzondering daarop is de toevoeging van een fluorverbinding met vergunning van de Minister.
De democratische besluitvorming Leden van de P.v.d.A. zouden gaarne vernemen hoe de Regering over het aspect oordeelt, dat allen, die onder de werking van een besluit vallen, op de totstandkoming daarvan direct of indirect invloed hebben kunnen uitoefenen. Gelijk bekend bevordert de Regering - met name op het brede terrein der milieuhygiëne - vormen van inspraak bij de totstandkoming van beschikkingen; ook wat regelgeving, het opstellen van plannen, enz. aangaat, wordt de bedoelde invloed via adviescolleges, bekendmaking voorontwerpen en dergelijke nagestreefd. Op het stuk van de fluoridering, zoals deze in de voorgestelde tijdelijke regeling wordt mogelijk gemaakt, is als het ware een individueel besluit ingebouwd; iedere aangeslotene op een te fluorideren waterleiding zal kunnen kiezen tussen de ongefluorideerde nevenvoorziening en de gefluorideerde hoofdvoorziening. In zoverre betekent de eerbiediging van individuele bezwaren tevens een democratisering der besluitvorming over al-of-niet-fluoridering. Dit neemt niet weg, dat ook het collectieve besluit om tot fluoridering over te gaan, c.q. deze voort te zetten - besluit van een gemeenteraad of van een orgaan van een privaatrechtelijk waterleidingbedrijf (meestal na gemeenteraadsbesluiten terzake) - huns inzienszoveel mogelijk op de bij de 'afnemers' levende opinies gebaseerd dient te worden. Daarbij komt dat het bevoegde orgaan eerst tot zijn besluit zal kunnen komen na verkregen inzicht in de wensen van de bevolking, met name gelet op de financiële aspecten. Het is echter ondoenlijk om in de wet op dit stuk regelen te stellen gezien de casuïstiek waarin men zou vervallen. Een onderscheid in de wet creëren tussen bedrijven op dit stuk blijven zij praktisch onuitvoerbaar vinden. Inderdaad lijkt ook hun voor de praktijk bij voorbeeld onder aangeslotenen - eventueel beperkt tot een representatieve groep daarvan - een meningspeiling goed denkbaar.
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr. 10-11
5
Dat de besluitnemers geen informatie zouden hebben over eventuele in het geding zijnde gezondheidsaspecten, zoals leden van de K.V.P. menen, kunnen de ondergetekenden niet beamen. Gelijk boven reeds meermalen is gesteld, achten zij voor de beperkte keuze, waarvoor de ontworpen tijdelijke regeling de besluitnemer stelt, het peil der informatie in het algemeen voldoende. Waar nodig kan onder meer de Voorlichtingscommissie Fluoridering nadere gegevens verschaffen. De bedoelde leden stellen, dat veruit het grootste gedeelte van de Nederlandse gemeenten afhankelijk is van de besluitvorming in andere gemeenten of waterleidingbedrijven waarbij in de procedureel democratische besluitvorming hun bezwaren niet worden meegenomen dan wel de informatie niet aanwezig is. Zoals in het mondeling overleg door de ondergetekenden is gesteld zal een gemeente, waarvoor de raad zich in meerderheid tegen drinkwaterfluoridering uitspreekt en die met anderen is aangesloten op één waterleiding, in principe de mogelijkheid moeten hebben geen gefluorideerd water te krijgen.
Bezwaarden De ondergetekenden hopen dat uit het voorgaande duidelijk is geworden, dat met het vergunningenbeleid optimaal tegemoet kan worden gekomen aan de bezwaarden. Leden van de C.H.U.-fractie vroegen welk bezwaar er is om een bepaling in de wet op te nemen, dat geen vergunning zal worden verleend zonder de voorwaarde van beschikbaarstelling van ongefluorideerd water. Dit bezwaar is van wettechnische en niet van principiële aard: een omschrijving van de nevenvoorziening, wil zij werkelijk houvast geven, zou naar de mening der ondergetekenden door haar omvang en noodzakelijk gedetailleerdheid niet passen in het kader voor de onderhavige regeling ter opvulling van een wetslacune en zal bovendien al spoedig een denkbare ontwikkeling - bij voorbeeld naar de defluoridering - de pas afsnijden. Hiermede zijn naar de ondergetekenden menen tevens de vragen van de leden van de P.v.d.A. en de V.V.D. op dit stuk beantwoord. De laatstbedoelde leden verzochten tevens publikatie van het advies van de Raad van State te bevorderen. Waar dit advies reeds ter vertrouwelijke kennisneming aan de Kamer is toegezonden, lijkt de ondergetekenden openbaarmaking daarvan weinig zinvol, terwijl de staatkundige bezwaren, tegen zulk een publikatie in te brengen, niet ondervangen kunnen worden.
De uitgifte van vergunningen Inderdaad is het oogmerk van de ondergetekenden de vóór het arrest van de Hoge Raad bestaande toestand tijdelijk te prolongeren, zoals de leden van de P.v.d.A.-fractie hadden begrepen. Geheel nieuwe initiatieven acht de Regering evenwel niet uitgesloten. De mogelijkheid om te kiezen voor fluoridering met verplichte nevenvoorziening mag niet onthouden worden aan die gebieden welke tot dusver nog geen besluit ter zake hadden genomen, Volslagen nieuwe aanvragen achten de ondergetekenden echter, zoals gezegd, niet waarschijnlijk, mede in verband met de financiële consequenties. Derhalve zou de uitgifte van nieuwe vergunningen waarschijnlijk beperkt blijven tot nieuwe pompstations in reeds gefluorideerde gebieden, waar aansluiting van nieuwe pompstations geen extra-investering hoeft te betekenen, en daarnaast wellicht tot waterleidingbedrijven die reeds geruime tijd geleden een verzoek tot fluoridering hebben gedaan en in sommige gevallen reeds apparatuur hebben aangeschaft.
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr. 10-11
6
Uit het voorgaande zal duidelijk zijn dat de ondergetekenden een beperking van de voorgestelde tijdelijke regeling tot die gebieden waar reeds eerder een besluit tot fluoridering is genomen zoals de leden der P.P.R.-fractie voorstellen discriminatoir achten: gegeven de eerbiediging der bezwaren en de daaruit voortvloeiende verplichtingen inzake een nevenvoorziening, zou het onbillijk zijn om andere gebieden de keuzemogelijkheid niet te verstrekken.
Voorzieningen ten behoeve van bezwaarden De leden van de P.v.d.A. vroegen om de voorgenomen maatregelen betreffende de nevenvoorziening nog eens nauwgezet aan twee normen te toetsen, te weten: a. de kosten voor het verkrijgen van water moeten niet hoger zijn dan voor het gebruik van gefluorideerd water; b. de verkrijgbaarheid (de bereikbaarheid) van ongefluorideerd water moet niet of nauwelijks meer tijd en moeite kosten dan die van gefluorideerd water. De leden van de fractie van de A.R.P., C.H.U. en V.V.D. waren er voorts nog niet van overtuigd dat met de thans voorgestelde regeling inzake het verstrekken van niet-gefluorideerd drinkwater aan bezwaarden een reëel alternatief wordt geboden. Is, zo vragen zij, een streven naar een zodanige distributie van gebotteld water dat het zo mogelijk overal waar de consument zijn levensmiddelen betrekt voorradig zal zijn, niet te beperkt? De ondergetekenden zouden hierop het volgende willen antwoorden. Inderdaad zal ook naar hun mening de gebruiker van gebotteld ongefluorideerd water geen hogere financiële lasten per kwantum moeten dragen dan de gebruiker van het gefluroideerde leidingwater in het betrokken gebied. De ondergetekenden plaatsen echter een vraagteken ten aanzien van de boven onder b geformuleerde norm der bereikbaarheid; de vragen van de leden der bovenvermelde andere fracties als ook van de P.P.R. gaan in dezelfde richting als de stelling van de P.v.d.A. leden. Het is volgens de ondergetekenden duidelijk dat slechts aan-huis-bezorging van het ongefluorideerde drinkwater zou kunnen voldoen aan de geuite verlangens. Een dergelijke bezorging zal in het algemeen de kosten sterk verhogen indien zij al praktisch te realiseren is. Er zijn echter gevallen denkbaar dat daartoe kan worden overgegaan. De ondergetekenden menen evenwel dat zulk een min of meer perfecte oplossing niet als eis mag worden gesteld. Daarmee zou namelijk spoedig de keuzemogelijkheid voor fluoridering met een nevenvoorziening in feite uitgeschakeld worden. De tegemoetkoming aan bezwaren ligt op het stuk van de fluoridering verschillend van eerbiediging van gewetens- en andere bezwaren elders. Immers doorgaans zal zulk een eerbiediging niet de volslagen onmogelijkheid van een door een zeer grote meerderheid der bevolking gewenste voorziening of maatregel meebrengen. Men denke bij voorbeeld aan de sociale verzekering, de militaire dienstplicht. Ten aanzien van drinkwaterfluoridering echter zal niet alleen de meest perfecte eerbiediging der bezwaren - namelijk een tweede leidingnet - doch ook de daarop in perfectie volgende, namelijk de aan-huis-bezorging, in de meeste gevallen een feitelijk beletsel voor fluoridering kunnen betekenen. Indien ter plaatse een aanzienlijke meerderheid der bevolking voorfluoridering geporteerd is, achten de ondergetekenden het te ver gaan om de bedoelde min of meer perfecte oplossing voor de ongefluorideerde verstrekking te verlangen. Enig ongemak mag huns inziens de bezwaarden, wat verkrijgbaarheid en consumptie betreft, worden opgelegd. Daarmee kan ook een lichtvaardig gebruik of denkbaar misbruik van de ongefluorideerde verstrekking worden voorkomen. De aard immers van de ingebrachte bezwaren zal in de opzet van de ondergetekenden geen rol kunnen spelen. Dit betekent
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr. 10-11
7
dat iedere aangeslotene op het leidingnet, die de wens daartoe te kennen geeft, recht zal hebben op de ongefluorideerde nevenvoorziening zonder extra-kosten. Een en ander geeft de ondergetekenden de overtuiging, dat een wat minder perfecte bereikbaarheid verantwoord is. De leden van de P.P.R.-fractie stelden de vraag hoe de problemen opgelost worden van personen die ongefluorideerd water voor hun lichamelijke verzorging nodig hebben. Voor zover het de ondergetekenden bekend is, hebben zich nimmer problemen te dien aanzien voorgedaan. Ook in gebieden met een van nature vrij hoog fluoridegehalte in het water zijn deze tot dusver niet gesignaleerd. Voorts is nimmer gebleken dat bij voorbeeld geregelde zeebaders bezwaren zouden ondervinden. Het is wellicht in dit verband dienstig nogmaals op te merken dat fluoride geen lichaamsvreemd element vormt. Het komt van nature in het menselijke lichaam voor. De volwassene bezit in zijn skelet 2000 tot 5000 mg fluoride, terwijl het bloed 0,01-0,1 mg per liter bevat. De drinkwaterfluoridering vermag hier nauwelijks invloed op uit te oefenen doch heeft bij jeugdigen juist wel de beoogde verminderde oplosbaarheid van het tandglazuur tot effect. Overigens zal, aangezien immers elk bezwaar wordt geaccepteerd, degene die voor zijn lichamelijke verzorging ongefluorideerd water wenst, daarvan gebruik kunnen maken. Men bedenke echter dat geen enkel leidingwater fluoridevrij is. Op blz. 6 van het eindverslag werd een groot aantal vragen gesteld vanuit de bovengenoemde fracties. Alle hebben zij betrekking op de verstrekking van gebotteld ongefluorideerd water. De ondergetekenden gaan voorshands ook uit van deze wijze van nevenvoorziening, al lijkt het zoals boven gezegd, niet geheel uitgesloten, dat een aanvaardbare methode voor defluoridering aan het tappunt wordt gevonden, waardoor onder meer het ongemak aanmerkelijk verlicht zou worden. Wat de benodigde hoeveelheid per persoon per dag betreft kan geantwoord worden dat in het algemeen twee liter per persoon per dag - zeker in gezinsverband - voldoende zal zijn voor de directe consumptie met inbegrip van de voedselbereiding. De dagelijkse consumptie van water verschilt echter sterk van persoon tot persoon. Dit kan samenhangen met de verrichte arbeid als ook bij voorbeeld met de leeftijd en het gebruik van andere dranken dan water. Omtrent de hoeveelheden ongefluorideerd water per persoon, uitgegeven bij de nevenvoorzieningen in afgelopen jaren, staan de ondergetekenden helaas geen gegevens ten dienste. Wat de verpakking betreft zal aan glazen literflessen gedacht kunnen worden. Wegwerpverpakking is minder gewenst, ook al omdat daardoor waarschijnlijk de kosten worden verhoogd. De houdbaarheid van goed gebotteld water kan op enige maanden worden gesteld. Naar de mening van ondergetekenden zullen bewaarinstructies op eventuele etiketten gewenst zijn, terwijl mogelijk de uiterste gebruiksdatum op de afsluiting zou kunnen worden geplaatst. Aan de inschakeling van zuivelfabrieken voor de produktie en van de melkhandel voor de distributie zijn waarschijnlijk meer kosten verbonden dan bij voorbeeld aan inschakeling van de frisdrankenindustrie en de levensmiddelenzaken, onder andere supermarkten. Er is in dit stadium geen overleg gepleegd met organisaties van producenten en distribuanten. Wel overwegen de ondergetekenden te zijner tijd overleg bij voorbeeld met de Vereniging van Nederlandse Gemeenten te openen om vervolgens gezamenlijk, indien daartoe de bereidheid blijkt, de bedoelde organisaties te benaderen. De voorgestelde regeling houdt in dat telkens per gebied de wijze van nevenvoorziening (insluitende de distributie) wordt overwogen. De Minister kan ter zake zo nodig concrete voorschriften aan de vergunning verbinden. Het is bezwaarlijk om thans reeds te spreken van garanties, dat er per regio voldoende verstrekkingspunten zullen zijn. Mochten dergelijke punten niet voor handen blijken en is ook bezorging aan huis niet te realiseren, dan zou de conclusie kunnen zijn dat niet tot fluoridering kan worden overgegaan.
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr, 10-11
8
Voorts wordt nog gevraagd welke voorwaarden zullen worden gesteld ten aanzien van: - afstand verstrekkingspunt-bewoners; - de mate waarin men distributieservice moet verlenen; - voorlichting over de plaats van situering van de verstrekkingspunten. Ter zake kan het volgende worden geantwoord. De ondergetekenden gaan er voorlopig van uit dat de bedoelde afstand in doorsnee niet groter mag zijn dan wie welke gemiddeld moet worden afgelegd om levensmiddelen te betrekken. Uiteraard zal dit naar gelang van de plaatselijke omstandigheden moeten worden beoordeeld. De bezwaren voor gehandicapten, bejaarden en anderen die eventueel aan huis gebonden zijn, zullen waar mogelijk moeten worden opgevangen door aan huisbezorging op dezelfde wijze als voor benodigde levensmiddelen geschiedt. De frequentie van een dergelijke bezorging zal van geval tot geval moeten worden geregeld. In één of meer plaatselijke en regionale nieuwsbladen zou de situering van de verstrekkingspunten bekend kunnen worden gemaakt. Men zal overigens de wijze van voorlichting ter zake naar het de ondergetekenden voorkomt, aan de lokale instantie kunnen overlaten. Zo nodig kan de centrale overheid richtlijnen kenbaar maken. Voor de kosten der fluoridering kan kortheidshalve verwezen worden naar de memorie van antwoord blz. 19. Zoals daar werd gesteld, komen bij voorbeeld voor de Drinkwaterleiding der gemeente Rotterdam de kosten per kubieke meter op 0,14 cent, een bedrag, dat niet voor doorberekening in aan merking komt, tenzij andere kostenverhogingen een gecombineerde doorberekening mogelijk maken. Wat de kosten van een nevenvoorziening met gebotteld ongefluorideerd water aan gaat, kan het volgende worden gesteld. De kosten van bereiding, transport en opslag van het gebottelde water, vermeerderd met handelsmarges, zullen globaal 50 a 56 cent per literfles bedragen. Indien het aantal personen in Nederland dat bij fluoridering ongefluorideerd water wenst te gebruiken, 10 000 zouden bedragen en het gemiddeld gebruik per persoon 2 liter per dag zou zijn, belopen de jaarkosten waarschijrv lijk ongeveer f 4 min. De kosten van het eventuele aan huis bezorgen zijn hierbij niet berekend. Evenmin de administratiekosten van waterleidingbedrijven en/of gemeenten. Ter vergelijking kan enigszins dienen dat zoals op blz. 19, linkerkolom, van de memorie van antwoord is gesteld, tot nu toe globaal f 4,5 min. ten behoeve van drinkwaterfluoridering werd geïnvesteerd; daarbij moet dan nog gevoegd worden een relatief gering bedrag voor jaar lijks onderhoud der apparatuur en voor de toegevoegde fluorideverbinding. Gesteld dat geheel Nederland gefluorideerd drinkwater zou wensen, zou een verdere investering van naar schatting f 11 min. benodigd zijn. Uit een en ander zou kunnen blijken - doch veel hangt af van de raming van het aantal bezwaarden - dat de verschaffing van de nevenvoorziening de kosten van de drinkwaterfluoridering aanmerkelijk zou overtreffen. Ter vergelijking kan verder dienen, dat de kosten van het verstrekken van fluoridetabletten aan de gehele bevolking zouden kunnen worden geraamd op f 40 min. per jaar. Het leek de ondergetekenden nuttig deze opmerking onder alle voorbehoud toe te voegen in verband met vragen welke tijdens het mondeling overleg werden gesteld. Bedacht dient te worden dat ook bij eventuele gratis verstrekking van fluoridetabletten hiervan naar verwachting niet door de gehele bevolking gebruik zal worden gemaakt. Zoals boven reeds werd medegedeeld, achten de ondergetekenden voorlopig een reële kosten-batenanalyse en vergelijk - op basis van zulk een analyse - van diverse toedieningsmethoden onmogelijk. Wat de kosten der distributie van ongefluorideerd gebotteld water aan gaat, zij nog opgemerkt dat redelijke handelsmarges voor produktie, vervoer en distributie in de calculatie zijn inbegrepen. Indien echter niet van de dien sten van particulieren of bedrijfsleven wordt gebruik gemaakt, zullen de ra-
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr, 10-11
g
mingen anders moeten worden opgezet. Ook op dit stuk blijft voorlopig derhalve onzekerheid bestaan. Aangaande de prijs voor de consument voor ongefluorideerd water gaan de ondergetekenden er van uit dat aan deze geen hoger bedrag in rekening wordt gebracht, bij gelijk kwantum, dan aan de consument van het gefluorideerde leidingwater. Met andere woorden de kosten der ongefluorideerde nevenvoorziening worden mee omgeslagen over de gebruikers van gefluorideerd leidingwater. Gezien de niet te ramen omvang der nevenvoorziening kan de orde van grootte van het bedrag per consument niet worden geschat. Wat eisen met betrekking tot de kwaliteit van gebotteld drinkwater aangaat, zij het volgende opgemerkt. Ook thans is reeds verpakt en gebotteld drinkwater in de handel. Dit valt onder de definitie van 'waar' in de zin der Warenwet. Het ligt echter ten aanzien van het gebottelde water der nevenvoorziening meer voor de hand krachtens het voorgestelde artikel 4a van de Waterleidingwet, derde en vierde lid, voorschriften of regelen te stellen. Het drinkwater van de nevenvoorziening zal uiteraard moeten voldoen aan het vereiste dat tijdens of na de bereiding geen fluorideverbinding is toegevoegd, dan wel dat deze toevoeging in een later stadium door een verantwoorde methode van defluoridering ongedaan is gemaakt; een en ander behoeft niet te gelden voor het buiten de nevenvoorziening in de handel zijnde gebottelde drinkwater. Voorts zal waarschijnlijk ten aanzien van de nevenvoorziening een maximumgehalte aan fluorionen moeten worden bepaald, hetgeen evenmin ten aanzien van het andere gebottelde water het geval is. Omtrent de houdbaarheid, de gebruiksperiode en de methode van bewaren zijn in het voorgaande reeds mededelingen gedaan. Ter zake zal nader het oordeel van deskundigen kunnen worden ingewonnen. Wat betreft de bereiding van het drinkwater der nevenvoorziening zal bij voorbeeld gedacht kunnen worden aan het benutten van grondwater met zo weinig mogelijk nevenbestanddelen. Desgewenst kan een zuivering en nabehandeling worden gegeven. Een en ander zal ook de houdbaarheid ten goede kunnen komen. Wat de bereiding van voedings- en genotmiddelen uit gefluorideerd dan wel ongefluorideerd drinkwater betreft zij het volgende vermeld. Produktiebedrijven zullen zonder noemenswaardige kosten een defluorideringsapparaat kunnen aanschaffen. Door het continue gebruik daarvan rijzen geen bezwaren uit hygiënisch oogpunt. Het is de vraag of ter zake voorschriften als door leden van de K.V.P.-fractie bedoeld nodig zullen zijn. Deskundigen betwijfelen bij voorbeeld ten aanzien van levensmiddelen of bereiding met gefluorideerd dan wel ongefluorideerd water praktisch enig verschil maakt wat betreft het gehalte aan fluoride. Ten slotte is onder het hoofd 'Voorziening ten behoeve van bezwaarden' de vraag gesteld hoe de ondergetekenden denken over hen die door gebrek aan informatie of kennis zich zelf niet tot de bezwaarden zullen rekenen, doch zonder het verband te kunnen leggen dezelfde gevolgen ondergaan als degenen die zich wel tot de bezwaarden rekenen op grond van door hen aangenomen somatische gevolgen van het gebruik van gefluorideerd drinkwater. Terecht is daarbij volgens de ondergetekenden opgemerkt dat het antwoord op vragen van medische aard hier van belang is. Naar hun mening zouden de bedoelde personen hun huisarts ter zake kunnen raadplegen. Mocht zich bij hen na eventueel gebruiken van gefluorideerd water enig verschijnsel, als waarvoor de vraagstellers vrees koesteren, of louter een wijziging van opinie voordoen, dan zal uiteraard terstond aanspraak op de ongefluorideerde nevenvoorziening kunnen worden gemaakt. In het gedachtenstelsel zal aanmelding als bezwaarde in dergelijke gevallen steeds mogelijk moeten zijn, ook geheel afgezien van de kwestie van causaal verband. Gelijk bekend is overigens volgens de herhaalde adviezen van de Gezondheidsraad zulk een causaal verband zeer onwaarschijnlijk.
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr. 10-11
10
Medische vragen Leden van de K.V.P.-fractie stellen de vraag of er medische gevolgen te verwachten zijn bij gebruik van gefluorideerd drinkwater. Hoe de ondergetekenden tot hun stellige verklaring ter zake in de memorie van antwoord zijn gekomen, blijkt naar de mening van deze leden niet voldoende. Het is de ondergetekenden helaas niet mogelijk om de overvloed van literatuur op andere wijze in het kort samen te vatten dan reeds is geschied in de zeer degelijke adviezen van de Gezondheidsraad. Wel hebben zij de uitvoerige literatuuropgave welke in het reeds meermalen vermelde boekwerk 'Fluorides and human health' is opgenomen voor de leden van de Kamer ter inzage beschikbaar gesteld 1 . Deze literatuuropgave betreft zowel 'physiological effects of small doses of fluorides' als 'toxic effectsof larger doses of fluorides' en eindigt meteen uitgebreide opsomming van artikelen over 'fluorides and general health'; voorts bevat het 'Report on the safety of drinkingwater fluoridation' van Prof. Yngre Ericsson gepubliceerd in de Journal of the European Organization for Caries Research (Vol 8, suppl. 1, 1974) een uitgebreide literatuur-opgave welke eveneens ter inzage beschikbaar is gesteld 1 . Wellicht ten overvloede wijzen de ondergetekenden nogmaals op het rapport van de Gezondheidsraad 1970, inzake de medisch-toxicologische aspecten van de fluoridering. De ondergetekenden publiceren als bijlage bij deze nota de door het Amerikaanse Department of Health Education and Welfare verstrekte statements van de Council of the Society of Toxicology Inc., het Executive Committe of the Amercan Academy of Allergy en de American Medical Association (bijlage I). Op grond van al deze literatuur en verklaringen achten de ondergetekenden de mogelijkheid van bijverschijnselen vrijwel uitgesloten. Een absoluut bewijs van onschadelijkheid kan echter in de wetenschap nooit worden geleverd. Omtrent de suggestie van de hierbedoelde leden een diepgaand onderzoek betreffende eventuele allergische nevenverschijnselen op te dragen, hebben de ondergetekenden zich nader beraden. Hoewel uit de literatuur generlei aanwijzing valt te putten voor een causaal verband, lijkt het hun toch gewenst daarop in te gaan nu blijkbaar desondanks in sommige kringen nog onzekerheid hierover bestaat. De Geneeskundige Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid heeft onlangs met hun instemming een verzoek tot enkele deskundigen van de R.K. Universiteit van Nijmegen gericht om een allergologisch onderzoek te verrichten naar mogelijke sensibiliserende werking van drinkwaterfluoridering. Met het gestelde in de memorie van antwoord op blz. 15, tweede kolom onder het hoofdstuk 'Filosofisch' hebben de ondergetekenden willen aanduiden dat weinig maatregelen op het gebied van de volksgezondheid kunnen stoelen op zoveel wetenschappelijk speurwerk als ten aanzien van toepassing van fluoriden is geschied. Daarbij komt dat de initiator voor een belangrijk deel de natuur zelve is geweest, gezien het feit dat vele gebieden in de wereld een hoger fluoridegehalte in het water bezitten dan ten onzent thans het geval is. De ondergetekenden zouden voorts nog willen wijzen op onderzoek dat in ons land naar enkele bijzondere aspecten van fluoride-opname heeft plaatsgevonden. Bij voorbeeld inzake de fluoride-opname bij kinderen in de omgeving van bedrijven met hoge fluoruitstoot. Voorts een onderzoek van personen die gedurende lange tijd (5 a 10 jaren) hebben gewoond in gebieden meteen zeer hoge fluorideconcentratie in het water (16 tot 20 mg per liter), leidende tot fluoride-opname van 40 tot 60 mg per dag. Verder een onderzoek in enkele ziekenhuizen naar het effect van hoge doses fluoriden (50 mg per dag) en naar het fluoridegehalte van moederlijk en foetaal bloed in het gefluorideerd gebied. Onlangs is afgesloten een onderzoek van de werkgroep tand- en mondziekten Gezondheidsorganisatie TNO naar de fluoride' Nedergelegd op de bibliotheek, ter inzage van de leden
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr. 10-11
11
opname bij zogenaamde hitte-arbeiders in een gebied met gefluorideerd water. Ook bij deze onderzoeken zijn geen aanwijzingen gevonden dat allergische bijverschijnselen bij uit- of inwendig gebruik of anderzins optreden, zelfs niet bij aanmerkelijk hogere concentraties fluoride dan aanbevolen voor de cariësbestrijding. Over het verhandelde ter hoorzitting op 25 februari 1974 door een aantal fracties belegd zijn de ondergetekenden geïnformeerd door middel van een verslag dat daarbij aanwezige ambtenaren van dit ministerie hebben opgesteld. Mede naar aanleiding van dit verslag heeft de Directeur-Generaal van de Volksgezondheid zich op 24 juni 1974 schriftelijk tot de arts Moolenburgh gewend met het verzoek nader over zijn onderzoek te worden geïnformeerd. De heer Moolenburgh wees in zijn antwoord d.d. 16 juli 1974 op twee artikelen welke werden gepubliceerd over het zogenaamde dubbelblind onderzoek in Haarlem en wel in het Vakblad voor Biologen 6.52 (1972) 121 en 7.54 (1974) 126 van de hand van drs. G. W. Grimbergen. Voorts heeft de heer Moolenburgh aan de Directeur-Generaal op diens verzoek in oktober 1974 een artikel in het blad 'Fluoride', uitgave van The International Society for fluoride research toegezonden. De dezerzijds geraadplaagde deskundigen zien na kennisneming van bedoelde publikaties geen reden om het ingenomen standpunt ten aanzijn van de drinkwaterfluoridering te herzien. De ondergetekenden hebben de hier genoemde publikaties voor de leden voor de Kamer ter inzage beschikbaar gesteld 1 . Het advies inzake beperking van fluoridetoediening aan zogende vrouwen, vervat in het Geneesmiddelenbulletin van 2 juni 1971, heeft uitsluitend betrekking op de medicinale toediening van extra-fluoriden door middel van tabletten in een gefluorideerd gebied. Een tweetal publikaties lag aan dit advies ten grondslag, namelijk het rapport (1971) van de 'Commissie melk voeding voor zuigelingen' van de Voedingsraad en het artikel 'Ubergang von Medikamenten in die Muttermilch und Nebenwirkungen beim gestillten Kind' van Joachim Hüter (G. Thieme Verlag 1970). In dit laatste artikel worden resultaten van extreem hoge proeftoediening aan zogende moeders beschreven. Deze stemmen grotendeels overeen met de resultaten van vergelijkbare onderzoekingen: zie de artikelen Y. Ericsson en U. Ribelius: 'Wide variations of fluoride supply to infants and their effect' (Caries Research 5: 78-88 (1971) en 'Een Nederlands onderzoek naar het fluoridegehalte van moedermelk en koemelk bij lage, normale en hoge fluoride-opname' (Backer Dirks.O., e.a.: Caries Res.8: 181 (1974). Voorts kan de WHO-publikatie in Fluorides and Human Health (blz. 144, 145) over Excretion in Milk worden vermeld. Uit deze publikaties blijkt dat een hoge fluoride-toediening slechts een geringe toename van het fluoridegehalte in de zoogmelk ten gevolge heeft. Het advies in het Geneesmiddelenbulletin heeft dan ook tot misverstand aanleiding gegeven. De redactie van het Geneesmiddelenbulletin deelt deze mening. Met betrekking tot de vraag waarom tegen overbodig gebruik van fluortabletten in een gefluorideerd gebied waakzaamheid geboden is, wijzen ondergetekenden erop dat in de betreffende passage van de memorie van antwoord (blz. 16, 2de kolom), gesproken wordt van overmatig en excessief gebruik in het kader van geneesmiddelenverstrekking, waar de betrokken vraag op was gericht. Wanneer bij voorbeeld driemaal de voorgeschreven dosis gedurende langere tijd zou worden gebruikt door kinderen van 1-10 jaar, is het optreden van gevlekt glazuur niet uit te sluiten. In een 'gefluorideerd gebied' moet dus rekening worden gehouden van fluoride houdende tabletten. In antwoord op de vraag over de te betrachten waakzaamheid met betrekking tot de in verhouding tot het lichaamsgewicht van een zuigeling toedienen van met gefluorideerd water verdunde melk, kan in aansluiting op hetNedergelegd op de bibliotheek, ter inzage van de leden
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr. 10-11
1?
geen in de memorie van antwoord (blz. 18, 1ste kolom) reeds is vermeld het volgende worden vermeld. De normale begrenzingen van de fluor-ionenconcentratie in bloed- en weefselvocht, essentieel voor de gebitsglazuurvorming, bewegen zich tussen 0,01-0,1 mg/l (Taves 1971, Ericsson 1968), voornamelijk bepaald door de gemiddelde fluoride-opname van ongeveer 0,5 mg per dag via het voedsel/drank pakket. De hoeveelheid fluoride die nodig is om deze concentratie op peil te houden, is afhankelijk van de snelheid waarmee het vocht en het fluoride in de bloedbaan worden ververst. Bij een baby is deze snelheid aanmerkelijk. Op een lichaamsgewicht van bij voorbeeld 8000 g., wordt dagelijks ± 1000 ml. vocht in de bloedbaan opgenomen, respectievelijk uitgescheiden. Dit betekent dat in die tijd meer dan 10% van het lichaamsgewicht wordt uitgewisseld. Bij volwassenen is dat slechts 2-4 %. Gegeven dit verschil kan de gewenste fluorconcentratie in het drinkwater volgens deskundigen, ook voor de zuigeling, op ongeveer 1 mg/l gesteld worden. Zelfs gedurende perioden van hogere vochtopnamen en dus hoge vocht 'turn-over' is deze concentratie niet te hoog gebleken. Het bot, dat in dit levensstadium nog zeer veel en snel fluoride kan opnemen en afscheiden, speelt hierbij tevens een rol. Ook bij babies, die met gefluorideerd water toebereid melkpoeder kregen, konden geen significante verschillen met bijvoorbeeld borst-gevoede kinderen worden aangetoond (Y. Ericsson, U. Ribelius • Car. Res. 5: 78.88 1971 en H. J. Mespi, W. Bürgi Car. Res. 5: 89.95 1971). Wanneer een baby per dag 1 mg fluoride opneemt en de retentie 50% is, zou in één jaar 150-200 mg fluoride in het skelet worden vastgelegd. Dat betekent op éénjarige leeftijd 0,01 % fluoride in het bot. Het bot van de volwassene bevat (bij 1 mg fluoride/l drinkwater) 0,1 % fluoride. Bij een normaal leefpatroon blijkt dat het bij een concentratie van 1 mg fluoride/l niet mogelijk is zo lang en zo veel fluoride op te nemen, dat te hoge fluorideconcentraties ontstaan. Dit zou alleen na excessief gebruik over zeer lange perioden (10-20 jaar) te verwachten zijn. Ook suikerpatiënten zullen bij overmatig watergebruik geen nadelige invloed van de fluoride-opname ondervinden. Ter aanvulling van hetgeen dienaangaand reeds in de memorie van antwoord met betrekking tot hoge vochtopnamen is gesteld, wijzen de ondergetekenden op de recente publikatie van de Werkgroep tand- en mondziekten TNO: 'Fluoride opname, uitscheiding en serum-concentraties, bij hitte arbeiders in een gefluorideerd gebied' (1974), die zij ter inzage beschikbaar hebben gesteld'. De conclusies van dit rapport sluiten aan bij hetgeen reeds in het rapport van de Gezondheidsraad 1960 is gesteld met betrekking tot verhoogde waterbehoeften en fluoride-opname. In antwoord op de vraag waarom kinderen beneden vier jaren het gebruik van fluoridehoudende tandpasta's is te ontraden, kan worden opgemerkt dat het gebruik van tandpasta's in het algemeen niet moet worden aanbevolen als het kind nog niet goed kan uitspoelen en de pasta, vooral indien de smaak is verbeterd, spoedig inslikt. Het is uiteraard niet de bedoeling om door middel van deze pasta's een extra-lichaamsopname van fluoriden te bereiken. De Commissie Fluorverbindingen in mondverzorgingsmiddelen van de Gezondheidsraad heeft in 1968 dan ook het gebruik van zodanige pasta's voor jonge kinderen ontraden. De gevolgtrekking door de genoemde leden uit het gestelde op blz. 16, rechterkolom, van de memorie van antwoord, inzake extra nadelige qevolgen voor bepaalde groepen kunnen de ondergetekenden niet onderschrijven. Hun bedoeling was niet dat zich bij het nuttigen als drinkwater, doch wel dat zich bij gebruik bij voorbeeld als dialysewater complicaties zouden kunnen voordoen voor nierpatiënten. Aangezien dialysewater echter gedeioniseerd pleegt te worden, zullen daarbij geen problemen rijzen. Op soort' Nedergelegd op de bibliotheek ter inzage van de leden.
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr. 10-11
13
gelijke wijze zou in analoge gevallen een oplossing kunnen worden gevonden. Wat de maximumdosis fluoride betreft, stelden leden van de P.v.d.A.-fractie enkele vragen. De aan te bevelen concentratie zal voor een deel afhangen van het gemiddelde waterverbruik, hetgeen uiteenloopt in verschillende klimaten. Zowel in de International als in de European Standards for Drinking Water, beveelt de WHO de volgende doseringen aan. Jaargemiddelde van de maximale dagelijkse luchttemperatuur
Fluondedosering: Benedengrens
Bovengrens
10.0 1 2,0 " C Noord Europa 12.1 14,6 " C - _ 14,7 17,6 " C Centraa' Europa 17,7 21,4 " C Zu,d Eu, 21,5 - 2 6 , 2 " C °Pa
0,9 mg F ' / 1 0,8 mg F ' / 1 0,8 mg F ' / 1 0,7 mg F ' / 1 0,7 mg F ' / 1
1,7 mg F ' / 1 1,5 mg F' /1 1,3mgF'/1 1,2 mg F ' / 1 1,0 mg F ' / 1
Het in de betreffende vraag genoemde Franse cijfer van 1,0 mg/1 is bruikbaar voor Zuid-Europa. Het maximum van 1,2 mg/l is een voor Nederland nog veilige dosering (vergelijk bijlage VII bij de memorie van antwoord). In de rapporten van de Gezondheidsraad 1970 en 1973 wordt voor dit land een dosering van 1 mg/l aanbevolen. Naar aanleiding van de vraag der bedoelde leden over eventuele gevaren verbonden aan overmatig gebruik van fluoriden kunnen ondergetekenden zich aansluiten bij hetgeen dienaangaand uitvoerig in de rapporten van de Gezondheidsraad 1960 en 1970 is beschreven. Chronische fluorose van het skelet met bewegingsstoornissen komt alleen voor na langdurig gebruik van extreem hoge fluoride doses (20-80 mg per dag gedurende meerdere jaren). Bij minder hoge hoeveelheden (15-20 mg per dag) kan een asymptomatische osteosklerose ontstaan, die alleen röntgenologisch waarneembaar is. Bij fluoride-concentraties beneden 8 mg/l per dag, treedt geen röntgenologisch aantoonbare fluorose van het skelet meer op. 'Mottled enamel', dat gezien kan worden als de lichtste vorm van fluorosis en alleen ontstaat tijdens de gebitsvorming, treedt zichtbaar op vanaf een gemiddelde fluorconcentratie hoger dan 2 mg/l. Bij gebruik van 1 mg/l water treden slechts in enkele gevallen licht gekleurde glazuurvlekken op, waarvan de causale relatie met het fluoride niet zeker is, gezien het feit dat ook ontwikkelingsstoornissen daaraan ten grondslag kunnen liggen. Overigens zijn ook in ons land de laatste jaren enkele gegevens verzameld van gedurende lange perioden in het buitenland verblijf houdende Nederlanders, die over die perioden zeer hoge fluoridehoeveelheden opnamen. Ook bij deze personen werd, behalve een wat dichtere botstructuur, geen enkele afwijking gevonden. Met betrekking tot de vraag naar medicinale toepassing van fluorideverbindingen, kan gewezen worden op het uitvoerig verslag van het in april 1967 in Zwitserland gehouden symposium, betreffende de klinische toepassingsmogelijkheden van fluoriden bij de behandeling van osteoporosis en andere botaandoeningen (Fluorides in Medicine, Th. L. Vischer, M. D. 1970. De conclusie van dit symposium was dat, naar aanleiding van de casuïstische ervaringen tot nu toe, het onderzoek naar therapeutische toepassingsmogelijkheden van fluoriden, in combinatie met calcium en vitamine D, verder ontwikkeld moet worden, onder andere voor wat de histologische, physiologische en toxicologische aspecten betreft; de fase van algemene toepasbaarheid is derhalve nog niet bereikt. Tot de V.V.D. behorende leden meenden in algemene zin dat fluoridering van het drinkwater op de wijze zoals voorgesteld geen schadelijke gevolgen voor de gezondheid van de mens zal hebben. Zij hebben evenwel de indruk
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr. 10-11
14
dat in een zeer beperkt aantal gevallen een eventuele overgevoeligheid voor fluoriden niet bij voorbaat uitgesloten mag worden geacht. Blijkens door hen verkregen informatie was zeker in één geval sprake van een doktersverklaring waarin melding wordt gemaakt van overgevoeligheid voor fluoride waarbij een en ander door middel van een speciaal onderzoek zou zijn bevestigd. De ondergetekenden nemen aan dat het hier betreft een onderzoek bij een patiënt met aphteuze klachten in de mond, dat op verzoek van de betrokken huisarts in 1973 door het Amsterdams Instituut voor Allergische ziekten te Amsterdam werd verricht. De Geneeskundige Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid heeft hieromtrent informaties ingewonnen. Gebleken is dat uit het onderzoek niet vaststaat dat de drinkwaterfluoridering als oorzakelijke factor moest worden aangemerkt, maar wel moet worden geconstateerd dat zij niet geheel als zodanig kon worden uitgesloten naast andere eventuele factoren. Dit heeft de genoemde hoofdinspecteur mede aanleiding gegeven zich tot enkele deskundigen van de Nijmeegse Universiteit te wenden met het boven reeds vermelde verzoek om een op eventuele sensilibiserende werking gericht onderzoek in te stellen.
Chemische en academische vragen Om formele redenen moet opnieuw, aldus de tot de V.V.D.-fractie behorende leden, de vraag gesteld worden of fluoride in de zin van de Wet Geneesmiddelenvoorziening als een geneesmiddel moet of kan worden aangemerkt. Het was hun opgevallen dat in wetsontwerp 12 448 (Nadere wijziging van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening) in de definitie van geneesmiddelen de beperking 'voor zover in een apotheek aanwezig of uit een apotheek aanwezig of uit een apotheek afgeleverd' is komen te vervallen. Ook indien de bedoelde nieuwe definitie van kracht wordt, zien de ondergetekenden wat betreft fluoridering van drinkwater geen problemen. De onderhavige wijziging van de Waterleidingwet zal ter zake als een speciale wet moeten worden beschouwd, die derogeert aan de in bedoeld opzicht algemene wettelijke geneesmiddelenvoorziening. Met andere woorden ten aanzien van de toevoeging van zulk een verbinding aan het drinkwater met het oog op cariësbestrijding is niet het regiem van de laatstgenoemde wet van toepassing. Ten aanzien van het gebruik van fluorideverbindingen buiten het drinkwater zal het van de omstandigheden (bij voorbeeld de aanprijzing) afhangen of van een geneesmiddel in de zin der Wet op de Geneesmiddelenvoorziening sprake zal zijn. Fluoridetabletten zijn reeds als verpakt geneesmiddel geregistreerd volgens de voorschriften van die wet. In antwoord op de vraag over de evenwichts-concentraties van verschillende ionen bij het oplossen van Na, F, Na2Si F,, en HoSI F6, kan worden gesteld dat deze 'tegenionen', die naast de fluor-ionen ontstaan, reeds in hoge, zij het variabele concentratie in het oorspronkelijke leidingwater voorkomen. Onderstaande tabel geeft zulks weer. Gebruikt /out vooi fluoriden ng
daardooi tevens toegevoegd
NaF
Na
1,2 mg i
NajSi F„
Na SiO;
0,4 mg/l 0,5 mg 1
SiO.
0,5 mg/l
In Nederland voorkomende concentratie van Na en Si.0' m drinkwatei Na
SiO■
H : Si F„
bij gebruik vatv grondwater: oppervlaktewater:
van 4tct100 van 100 tol 150
bij gebruik van: grondwatei: oppervlaktewater:
VMI 9 33 mg I mindai dan 1 mi
Dooi de zuivering van oppervlaktewatei w o i d t SiO; namelijk grotendeels vei WII deid.
T w e e d e K a m e r , z i t t i n g 1 9 7 4 - 1 9 7 5 , 12 7 3 8 , nr, 1 0 - 1 1
1b
Natriumfluoride, natriumsilicofluoride en silicofluorwaterstofzuur zijn alle sterke elektrolyten die in water volledig in ionen uiteenvallen. Het silicofluoride-ion wordt bovendien verder gesplitst, waarbij vrije fluoride-ionen ontstaan. In verdunde oplossing die 1,1 mg/l fluoride bevat, bedraagt de molaire evenwichtsconcentratie van het ongesplitste silicofluoride-ion slechts 1,58 x 10~17, een te verwaarlozen bedrag ten opzichte van de molaire evenwichtsconcentratie van 5,8 x 10"5 van de vrije fluoride-ionen. De snelheid van de reacties is zodanig dat de evenwichten zich binnen enkele seconden hebben ingesteld. Elke toevoeging van elke stof aan het menselijk lichaam leidt uiteraard tot bepaalde fysiologische effecten, die echter pas ongewenst worden wanneer het zogenaamde schadeloosniveau (no-adverse-effect-level) wordt overschreden. De toegevoegde hoeveelheden fluoride liggen beneden dit niveau. Ter verduidelijking moge nog het volgende dienen. Zelfs een strikt 'zoutvrij' dieet, bereid uit natuurlijke voedingsmiddelen bevat ten minste 400 mg Na per dag. Met andere woorden: de Na-ionen, die additief met het fluoride worden opgenomen, vormen een te verwaarlozen fractie van het totale ionen - aanbod via voedsel en water. Alvorens uit oppervlaktewater deugdelijk drinkwater is verkregen, dient het water een aantal bacteriologische en chemische behandelingen te ondergaan, die ook toevoeging van andere stoffen medebrengen. In dit verband zij opgemerkt dat er heden ten dage in ons land geen 'natuurlijk' drinkwater meer voorkomt. De verschillen in samenstelling van het drinkwater, zoals de onderscheidene waterleidingbedrijven dit afleveren, zijn - voor wat betreft diverse ionenconcentraties - zeer groot. Eén van de functies van de doorlating, absorptie en desorptie der lichaamsmembranen, waarop de vraag der bedoelde leden mede gericht is, is juist deze concentraties in de mens te reguleren. Er is geen grond voor de veronderstelling dat zij dit ten aanzien van de verschillende fluorideconcentraties anders zouden doen dan voor andere stoffen in het water. Deze conclusie mag ook worden getrokken uit enkele onderzoekingen verricht door de Werkgroep tand- en mondziekten TNO welke onderzoekingen mede betrekking hebben op membraan-evenwichten, namelijk: 1. Onderzoek naarde samenstelling van bloed en het fluoride-gehalte van bloed (Backer Dirks, O., Cox, F. H., Helleman, P. W., en Reinouts van Haga, P.) Journal dental Res. 48, suppl. to no. 6 (1969). 2. Onderzoek naar de groei van weefsel-cultures onder invloed van fluoride (de Jongh, J.C.Z.: Ned. Tijdschrift v. Geneesk. 112:2266(1968). 3. Onderzoek van botdichtheid onder invloed van fluoride (Melman, A. P. M., e.a.: Ned. Tijdschrift v. Geneesk. 117: 1728(1973). 4. Onderzoek naar het fluoride-gehalte van moedermelk en koemelk bij lage, normale en hoge fluoride-opname (Backer Dirks, O., en anderen: Caries Res. 8:181 (1974). 5. Groeionderzoek van kinderen onder invloed van laag normaal fluoridegehalte van het drinkwater (Houwink, B., en de Wijn, J.F.,: Ned. Tijdschrift Tandheelkunde 79: 275 (1972).
Andere middelen ter bestrijding van tandbederf De memorie van antwoord, aldus leden van de P.v.d.A.-fractie, stelt terecht voorop dat fluoridering van drinkwater niet rechtstreeks de oorzaken van cariës bestrijdt. Deze oorzaken zijn vooral gelegen in de slechte snoep- en voedingsgewoonten en een onvoldoende mondverzorging. Deze leden wilden erop wijzen dat aan de slechte snoep- en voedingsgewoonten van de bevol-
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr. 10-11
16
king meerdere kwalen ook van veel ernstiger aard dan mondcariës, moeten worden toegeschreven. Zij vroegen derhalve waarom op bestrijding van de oorzaken, en wel in het bijzonder de snoep- en voedingsgewoonten, niet eerder de activiteit wordt gericht dan op het bestrijden van een symptoom, te weten de tandcariës. De ondergetekenden zouden allereerst willen wijzen op hun pogingen de gezondheidsopvoeding en voorlichting te richten tegen ongezonde snoepen voedingsgewoonten. Er wordt aan een integrale ontwikkeling van (bij afkorting) GVO, gewerkt, getuige onder meer de inhoud van het departementale rapport inzake een nationaal plan voor GVO. Men mag daarbij echter niet vergeten dat in het algemeen van voorlichtingsactiviteiten, bedoeld om een ingeslepen gedragspatroon te wijzigen, eerst na geruime tijd resultaat verkregen kan worden, soms pas in een volgende generatie. Ook ten aanzien van de bedoelde ernstige kwalen is tot dusver gebleken, dat voorlichting en opvoeding nog niet veel vermogen. Voorshands - en dat kan geruime tijd zijn - zal derhalve zeker ook langs andere weg bestrijding moeten worden nagestreefd. Het in dit opzicht belangrijke onderscheid nu dat tandcariës ten aanzien van andere kwalen kenmerkt, is dat op relatief weinig kostbare wijze door drinkwaterfluoridering met goed resultaat preventief kan worden opgetreden, ook en juist in de eerste levensjaren. Kortom, de overheidsactiviteit moet ten aanzien van cariës ook gericht zijn op deze preventieve maatregel. Overigens mag de ernst van deze volksziekte, als hoedanig de tandcariës kan worden betiteld, niet onderschat worden. De ondergetekenden willen gaarne daarvan nog een beeld schetsen met vermelding tevens van de resultaten der drinkwaterfluoridering tot nu toe. Uit de gerichte epidemiologische onderzoeken, welke vooral in de laatste jaren zijn gedaan (Enschede, Breda, Tiel/Culemborg, Amsterdam, 's-Gravenhage, Friesland), laat zich een gemiddeld beeld vormen van de algemene gebiedssituatie in Nederland. Bij 5-jarigen (dus kinderen met een compleet melkgebit) vindt men in een 'ongefluorideerd gebied' slechts 4 % gave gebitten. In een enige jaren gefluorideerd gebied loopt dit op tot ruim 20%. Het gemiddeld aantal caviteiten ('gaatjes') per kind op deze leeftijd is respectievelijk 17 en 12 (onderzoek Zegger 1974). Van deze 17 leidt ongeveer 30% tot extractie. Uit Haags onderzoek ('ongefluorideerd gebied', König, Plasschaert, 1972), bleek dat gemiddeld 8 van de 20 melk-elementen een of meer caviteiten vertoonden. Een significant slechtere gebitstoestand doet zich binnen dit gemiddelde voor bij de kinderen uit de zogenaamde lagere bevolkingsgroepen (20-30%). Een en ander houdt in dat verreweg de meeste kinderen tijdens de ontwikkelingsfase van het blijvend gebit worden geconfronteerd met onvolledig kauwvermogen, ontstekingsprocessen in de mond, alsook dat de doorbraak van het blijvend gebit (aanvang 6 jaar) onder ongunstige bacteriële omstandigheden moet plaatsvinden. Vanaf het 7de jaar ontwikkelt zich het cariës-patroon in het blijvend gebit ongeveer als volgt (gegevens ontleend aan de longitudinaal T.N.O.-onderzoek te Tiel en elders): Per 100 kinderen:
Leeftijd
7 9 11 13 1b 18
Niet gefluorideerd:
Wel gefluorideerd:
caviteiten w.o. extracties
caviteiten w.o. extrac
393 873 1389 2291 2862 3524
5 35 82 167 384 715
122 346 567 923 1270 1839
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr 10-11
2 12 12 27 91
17
Van gemiddeld 3,9 caviteit in het blijvend gebit op 7 jaar (ongefluorideerd) neemt dit met ongeveer 3 per jaar toe tot ongeveer 35 per gebit op 18 jaar. Gemiddeld zijn er bij 18-jarigen 9 elementen aangetast, bijna 5 gevuld en plm. 3 geëxtraheerd. Mede ten gevolge van decariës ontstaan in de categorie 6-14-jarigen bij 35% der kinderen afwijkingen in de onderlinge stand der tanden en kaken, welke een zogenaamde regulatiebehandeling behoeven. Uitgebitsonderzoek bij recruten van 19 jaar (Kalsbeek, 1972) bleek 8,2% een gehele of gedeeltelijke prothese te dragen. Uit Engels onderzoek (G. L. Slack, J. S. Bulman) kwam naar voren dat de procentuele verdeling van volledige prothesedragers in Engeland en Wales als volgt was: 25-35 jaar 6,8% 35-45 jaar 22,0% 45-55 jaar 40,6% 55-65 jaar 63,6%. Ook hier constateerde men dat bij een indeling van de bevolking in zes categorieën, de laagste categorie in frequentie ongeveer 20 % hoger ligt. Hoewel een causaal verband tussen een sterk aangetast gebit en medische afwijkingen moeilijk aantoonbaar is, betekent de extra bacteriële factor, die bij cartiës aanwezig is, een verhoogd risico voor een aantal infecties. Dit geldt zeker voor jeugdigen wanneer zich ontstekingsprocessen in de mond voordoen. Bovendien brengt een beperkt kauworgaan mede, dat de eerste fase van het spijsverteringsproces onvolledig geschiedt en onder ongunstiger omstandigheden in de maag en darmen moet worden voortgezet. Ten aanzien van het verlies aan man-uren ten gevolge van tandartsbezoek, geeft onderstaand schema een beeld (Russel, 1969). Verzuim wegens medische hulp 1963
Gemiddeld voor 11 specialismen Tandartsen
Frequentie per 1 00
Gein, duur van verruim
in uien
5,4 9,3
4,5 6,5
24 64
Los van de factoren behandelingskosten en tijdverlies komt de ernst van de huidige tandheelkundige gezondheidssituatie naar voren als men tegenover de hierboven gegeven cijfers stelt, dat met optimale toepassing van preventie het individueel doorgaans mogelijk is het natuurlijk gebit tot op hoge leeftijd te behouden. De natuurlijke afweer, waaronder die van de aanwezige fluorconcentratie in het glazuur-apatiet, is niet opgewassen tegen de als het ware massale aanval welke onder andere het toenemend saccharose gebruik op een overigens gezond gebit betekent. Aard en omvang van de tandcariës, alsook de daaraan verbonden behandelkosten, welke in Nederland voor 1975 een totaal van f 1 mld. benaderen, nopen derhalve volgens de ondergetekenden tot een maatregel die op korte termijn een wending ten gunste kan bewerkstelligen. Een gelukkige omstandigheid is daarnaast, dat over de aetiologie van de cariës de laatste decennia steeds meer bekend is geworden. Dit wettigt de verwachting dat van op een ander gedragspatroon gerichte voorlichting op langere termijn een behoorlijk resultaat mag worden verwacht. In dit verband zij nogmaals opgemerkt dat, misschien meer nog dan ten aanzien van de bestrijding van andere ziekten geldt, zich alom in het veld de behoefte doet gevoelen om deze tandheelkundige gezondheidsvoorlichting meer gestalte te geven. Dit heeft inmiddels tot een reeks van activiteiten op dit terrein geleid, zoals in de memorie van antwoord is aangegeven.
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr. 10-11
18
De aan het woord zijnde leden vroegen voorts waarom de Regering de voorkeur geeft aan een methode van cariësbestrijding die de mensen het minst doet stilstaan bij de oorzaak van hun kwalen. De ondergetekenden menen dat zij met de hierboven aangegeven argumenten deze keus voldoende hebben gemotiveerd. In geen Westeuropees land is men er tot op heden in geslaagd zonder de drinkwaterfluoridering een aanvaardbaar blijvend resultaat te boeken bij bestrijding van tandcariës. De vraag van de leden der fractie van de C.H.U., wat voor maatregelen de bewindslieden zullen nemen ter preventie en bestrijding van tandbederf, indien het wetsontwerp op de weg naar het Staatsblad zou stranden, kan op dit moment nog niet beantwoord worden. Met betrekking tot andere algemeen preventieve maatregelen zou waarschijnlijk research in ons land een wezenlijke bijdrage kunnen geven om tot een verantwoorde toepassing daarvan te kunnen komen. Eventueel zou daartoe alsdan advies aan de Gezondheidsraad kunnen worden gevraagd. Ten aanzien van meer individueel gerichte preventief-tandheelkundige maatregelen, merken zij op dat in het advies van de Ziekenfondsraad 1973 inzake een nieuw tandheelkundig verstrekkingenpakket een aantal aanbevelingen werd gedaan met betrekking tot ook andere op de preventie gerichte tandheelkundige verstrekkingen dan nu in het pakket verwezenlijkt zijn. Of deze geheel of ten dele redelijk toepasbaar zullen zijn, laat zich op dit moment nog niet voorspellen, ook al vanwege de financiële consequenties, welke daaraan zijn verbonden. Bovendien zal te zijner tijd mede op de grondslag van het door de Centrale Raad van de Volksgezondheid uit te brengen advies over de toekomstige structuur der tandheelkundige gezondheidszorg, in relatie tot de kwantitatieve en kwalitatieve behoefte aan onderscheidene tandheelkundige disciplines, moeten worden bepaald welke organisatorische aanpassingen gewenst zijn om een preventief gericht dienstenpakket een zo groot mogelijke bereikbaarheid te geven. Al het vorenstaande in aanmerking genomen, behoeft het naar de mening van de ondergetekenden geen verwondering te wekken dat de Assemblee van de Wereldgezondheidsraad op 29 mei 1975 wederom de drinkwaterfluoridering heeft aanbevolen (bijlage II). Het rapport van de directeur-generaal van de WHO dd. 9 april 1975, dat tot deze beslissing heeft geleid, is bij de ter inzage verstrekte stukken gevoegd'. De Minister van Volksgezondheid en Milieuhygiëne, I. Vorrink De Staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiëne, J. P. M. Hendriks
1 Nedergelegd op de bibliotheek, ter inzage van de leden.
Tweede Kamer, zitting 1974-1975, 12 738, nr. 10-11
19
20