Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Zitting 1977-1978

2

Rijksbegroting voor het jaar 1978

14800 Hoofdstuk XV Departement van Sociale Zaken

Nr 20

VERSLAG VAN EEN MONDELING OVERLEG Vastgesteld 3 maart 1978 De vaste Commissie voor Sociale Zaken1 voerde op 22 februari 1978 mondeling overleg met de Minister van Sociale Zaken over de arbeidsomstandigheden bij General Electric Plastics BV te Bergen op Zoom/Halsteren. De Minister had de commissie een rapport over de arbeidsomstandigheden doen toekomen; het is als bijlage bij dit verslag opgenomen. De bewindsman had zich doen vergezellen van ir. A. J. de Roos, directeur-generaal van de arbeid, ir A. M. M. Balemans, plaatsvervangend scheikundig adviseur bij het Directoraat-Generaal van de Arbeid en J. Ligteringen, plaatsvervangend medisch adviseur op het Directoraat-Generaal van de Arbeid. I. Algemene opmerkingen

' Samenstelling: Bakker (CPN), Nypels (D'66), Hermsen (CDA), voorzitter. Dolman (PvdA), Boersma (CDA), Van der Gun (CDA), Van Dis (SGP), Van Dam (CDA), Keja (VVD), Van Zeil (CDA), Poppe (PvdA), ondervoorzitter, Jansen (PPR), Hartmeije' (PvdA), Van der Doef (PvdA), Weijers (CDA), Meijer (PvdA), Knol (PvdA), Nijpels (VVD), De Hamer (PvdA), Moor (PvdA), De Voogd (VVD), De Korte (VVD), Gerritse (CDA)

Een lid, behorende tot de fractie van de P.v.d.A., was van mening, dat General Electric Plastics BV wegens de daar gepasseerde ongelukken een voorbeeld kan worden genoemd van de aan de chemische industrie verbonden gevaren. Mag in het algemeen de gehele installatie van het bedrijf misschien goed genoemd worden, op een aantal punten zijn toch technische tekortkomingen geconstateerd, die het bedrijf onveilig maakten. De vraag die dan dient te worden gesteld, zo sprak dit lid, luidt: «In hoeverre zijn vóór de aanmelding en vóór het opstarten van het bedrijf voldoende technische gegevens ingewonnen en gewogen? Heeft de zgn. 35-bis verklaring uit de Veiligheidswet 1934 wel gewerkt overeenkomstig het doel waarvoor zij in de wet verplicht werd gesteld? Heeft de noodzakelijke controle vooraf plaatsgevonden?» De spreker verklaarde blij te zijn met het bij de Kamer ingediende ontwerp van een Arbeidsomstandighedenwet, waarin het begrip «welzijn» een plaats heeft gekregen. Veiligheid, gezondheid en democratie kunnen daar immers ook onder worden gevat! Het rapport over General Electric had naar de mening van dezelfde spreker duidelijk gemaakt, dat de werknemers van General Electric eigenlijk werden beschouwd als een technisch onderdeel van het bedrijf. De gebrekkige geneeskundige controle was daarvoor reeds een indicatie. Hetzelfde lid bracht vervolgens het vraagstuk van de werkgelegenheid onder de aandacht van de bewindsman. Moet bij een te verwachten expansie van de chemische industrie niet worden uitgegaan van de kans, dat ontslagen op nog grotere schaal zullen moeten plaatsvinden wanneer de uitworp van gevaarlijke stoffen bedrijfssluiting welhaast onvermijdelijk maakt? Aan het slot van deze inleidende opmerkingen vroeg dit lid in hoe-

8 vel

Tweede Kamer, zitting 1977-1978,14 800 hoofdstuk XV, nr. 20

1

verre bij de voorbereiding van de bouw van chemische industrieën een afweging wordt gemaakt tussen enerzijds de belangen van de werknemer en van hen die buiten de bedrijven aan gevaren worden blootgesteld en anderzijds de wenselijkheid en noodzakelijkheid van het vestigen van chemische industrie? Een lid, behorende tot de fractie van de V.V.D., was van mening dat het rapport over de situatie bij General Electric wat laat in handen van de commissie was gekomen. Het belang van een overzicht van feiten en gebeurtenissen bij het bedrijf werd daardoor echter niet geringer, zo vervolgde dit lid. De oorzaken van onvolledige en onvoldoende begeleiding van werknemers, die waren blootgesteld aan benzeen, overziende, kwam deze spreker tot de vraag hoe een chemisch bedrijf ooit heeft kunnen opstarten in zodanige omstandigheden. Is men ook na de eerste benzeenuitworp nooit tot de slotsom gekomen dat er een fundamenteel gebrek kleefde aan het produktieproces? Hetzelfde lid toonde zich tevreden over de in het rapport opgenomen passages over de verantwoordelijkheid van de bedrijfsleiding, die niet was geslaagd in het scheppen van waarborgen. Zou het geen aanbeveling verdienen, zo vroeg de spreker zich af, tussen de verschillende overheidsinstanties op dit gebied, Arbeidsinspectie, Milieu-inspectie en het Departement van Volksgezondheid en Milieuhygiëne een regelmatiger contact te bevorderen? Tot slot vroeg dit lid zich af of door gebeurtenissen, zoals deze zich bij General Electric hebben voorgedaan, huidige en toekomstige werkgelegenheid niet in gevaar zal worden gebracht. De Minister merkte in de beantwoording van bovenvermelde, algemene vragen op, dat de ongevallen zoals deze zijn gepasseerd bij General Electric weliswaar een voorbeeld zijn van de inherent aan chemische industrie verbonden gevaren, maar dat tegelijkertijd niet uit het oog moet worden verloren, dat zich niet dagelijks dit soort ongevallen voordoet. Bovendien moet men zich bedenken, aldus de bewindsman, dat de chemische industrie een schaalvergroting heeft ondergaan waardoor de gevolgen van ongelukken ernstiger zijn geworden. Met betrekking tot de genoemde verklaring uit artikel 35 bis van de Veiligheidswet 1934 merkte de Minister op, dat deze slechts slaat op voorzieningen in het algemeen, niet op de specifiek aan chemische bedrijven verbonden gevaren. Overigens, zo voegde de Minister toe, zal zowel in de oude Veiligheidswet als in de nieuwe Arbeidsomstandighedenwet juist voor deze gevaren een veiligheidsrapport worden verlangd. De Minister deelde voorts mede, dat direct na het opstarten van het bedrijf in Bergen op Zoom een controle van de arbeidsinspectie in december 1976 had plaatsgevonden. Deze inspectie is in het algemeen vanwege personeelsgebrek niet in staat een bedrijf vóór het moment van opstarten volledig door te lichten. Een controle achteraf wordt daarom steeds toegepast. De controle die plaatsvond, leidde tot het opleggen van eisen en zelfs tot het vervangen van een lid van de directie, zo sprak de Minister. De Minister wenste verder op te merken dat één van de meest principiële vragen ook in dit kader steeds weer deze is: «Hoe moeten de (vaak haaks op elkaar staande) belangen, voortspruitende uit doelstellingen als welzijn en werkgelegenheid worden gewogen en afgewogen?». In de toekomst zou naar de mening van de bewindsman dit vraagstuk steeds nijpender worden. Directies van ondernemingen zijn geneigd eerst economische aspecten te wegen, actiegroepen zullen daarentegen eerder welzijnsaspecten op de voorgrond plaatsen. Een moeilijkheid welke zich bovendien voordoet, is dat moeilijk kan worden becijferd hoe groot de kleine kans op grote ongelukken zal zijn. Juist bij uitbreiding van chemische industrie zal men dit extra vraagpunt in de afwegingen moeten betrekken, zo sprak de bewindsman. Ten aanzien van de medische begeleiding merkte de bewindsman op, dat vanwege de personeelsomvang (minder dan 750), General Electric wettelijk niet verplicht is een erkende bedrijfsgeneeskundige dienst in te richten.

Tweede Kamer, zitting 1977-1978, 14 800 hoofdstuk XV, nr. 20

2

II. Opmerkingen, verband houdende met deel I van het rapport (De veiligheidstechnische en bedrijfshygiënische analyse) Een lid, behorende tot de fractie van de P.v.d.A., vroeg de Minister of de door de bedrijven op te stellen noodplannen goedkeuring behoeven van de zijde van de provinciale overheid. Geeft de Arbeidsinspectie aan de provincie tijdig een suggestie omtrent het verbinden van voorwaarden aan de Hinderwetvergunning? Hetzelfde lid wenste voorts gaarne te vernemen hoe op dit ogenblik gedacht wordt over een omkapping van de fabriek. Gebleken was, aldus de spreker, dat de Arbeidsinspectie in eerste instantie niet tegen zo'n maatregel was. Later werd echter toch een negatief advies gegeven, omdat een omkapping het gevaar voor werknemers binnen het bedrijf aanmerkelijk zou vergroten. Een volgende vraag van dit lid betrof de toegepaste oplosmiddelen. Is het waar, dat in de Verenigde Staten inmiddels methyleenchloride in plaats van tolueen wordt toegepast? Ten slotte zou dit lid gaarne vernemen of in de toekomst garanties mogelijk zijn, dat ongelukken zoals hebben plaatsgevonden niet opnieuw gebeuren. Kan in dit kader wat nader worden ingegaan op de waarde van het advies dat de Arbeidsinspectie verstrekt? Een lid, behorende tot de fractie van de V.V.D., vroeg zich af of één van de in het rapport gesignaleerde oorzaken, fouten in het ontwerp van de installatie, niet rechtstreeks in strijd is met beweringen, gedaan door een woordvoerder van de fractie van het C.D.A. in een televisieprogramma, als zouden de ongelukken te wijten zijn aan slecht materiaal en verkeerde bouw van de installatie. Logenstraft de in het rapport genoemde oorzaak niet de juistheid van beweringen van genoemde woordvoerder? Hetzelfde lid zou voorts gaarne vernemen of uit een wisseling in de top van de directie van General Electric mag worden opgemaakt, dat de directie voor een groot deel der ongelukken verantwoordelijk werd gehouden? Kan de Minister deze zienswijze bevestigen? De spreker merkte op, dat ten onrechte steeds wordt gesproken van een lexanpolymeerfabriek. Beter zou zijn te spreken van een polycarbonaatfabriek, lexan is immers het uiteindelijke produkt, dat op de markt verschijnt. Gaarne zou het lid voorts vernemen of met de genoemde vluchtmaskers inderdaad te weinig wordt geoefend. Dringt de Arbeidsinspectie wel aan op het regelmatig houden van oefeningen? Hetzelfde lid zou vervolgens gaarne vernemen of door de officier van justitie te Breda inmiddels het besluit is genomen een strafvervolging in gang te zetten. Tevens zou het lid gaarne op de hoogte gesteld worden van de resultaten van het onderzoek naar de defecte drukschakelaar, welke de fosgeenontsnapping tot gevolg heeft gehad. Het lid stelde vervolgens de adviezen van de Arbeidsinspectie en van de Inspectie van de Volksgezondheid aan de orde. Hoe is het mogelijk dat er tussen beide adviezen zoveel verschilpunten bestaan? Hoe was het contact met het Departement van Volksgezondheid en Milieuhygiëne? Zou een intensiever overleg ook hier niet gewenst zijn? De laatste vraag van dit lid betrof de omkapping. Wat zijn de technische effecten van zo'n omkapping? Is het aanbrengen van deze voorziening wel in het belang van de werknemers? De heer de Roos ging nader op bovengenoemde opmerkingen en vragen in. Het noodplan, zo deelde hij mee, is voorwaarde voor de verlening van een vergunning inzake de Hinderwet en de Wet inzake de luchtverontreiniging. Zonder een dergelijk plan zal deze industrie niet tot opstarten kunnen overgaan. Het vraagstuk van de omkapping was volgens de heer De Roos nog niet tot een definitieve oplossing gebracht. Enerzijds staan hier de belangen van de omwonenden op het spel: zij zouden bij een dergelijke voorziening gebaat zijn, anderzijds moet het belang van de werknemers zwaar wegen; voor hen levert een omkapping hoogstwaarschijnlijk meer potentieel gevaar op. Overleg met het Departement van Volksgezondheid en Milieuhygiëne over een definitief standpunt is nog gaande. De heer De Roos kon


3

voorts nog geen antwoord geven op de vraag of in de Verenigde Staten nu met methyleenchloride in plaats van met tolueen wordt gewerkt. Een onderzoek zou worden ingesteld. Het geven van garanties, inhoudende dat calamiteiten in de chemische industrie zich niet meer zullen voordoen, achtte de spreker een onmogelijke zaak. Een andere zaak is of voldoende maatregelen ter voorkoming van ongelukken kunnen worden getroffen. De overheid was ter zake van General Electric naar de mening van de heer De Roos niet in gebreke gebleven. Het rapport had dit ook duidelijk aangetoond. In antwoord op een vraag van een lid, behorende tot de fractie van de V.V.D., deelde de heer De Roos mee, dat is komen vastte staan, dat niet het ontwerp van de te bouwen installatie moet worden aangemerkt als één van de oorzaken van de ongelukken, maar dat vooral organisatorische gebreken debet aan de gebeurtenissen waren. Naar aanleiding van de eerste benzeenontsnapping is door het districtshoofd der Arbeidsinspectie in augustus 1977 in een brief aan de directie melding gemaakt van dezeonvolkomenheden. De heer De Roos merkte voorts op, dat de benaming lexanpolymeerfabriek inderdaad een onjuiste is. Inzake de oefeningen met de vluchtmaskers was de heer De Roos van mening, dat slechts effect te verwachten is wanneer regelmatig grondig wordt geoefend. Dit blijkt niet steeds het geval geweest te zijn. De Arbeidsinspectie zal erop toezien, dat een strak oefenprogramma wordt gevolgd. Het was, zo deelde de spreker voorts mede, nog onbekend of de officier van justitie stappen zal gaan ondernemen. Vervolgens deelde de heer De Roos mede dat ten gevolge van het ontbreken van een plug in de drukschakelaar de eerste fosgeenontsnapping heeft plaatsgehad. Sinds enige tijd worden alle leidingen echter maandelijks gecontroleerd op gasdichtheid. Een mankement als zojuist omschreven zal bij deze controle ook zeker aan het licht komen. III. Opmerkingen, verband houdende met deel II van het rapport (De bedrijfsgeneeskundige begeleiding) Een lid, behorende tot de fractie van de V.V.D., vroeg of de Minister een toelichting zou kunnen geven op de in het rapport opgenomen mededeling (blz. II), dat de verleende hulp niet geheel volgens moderne opvattingen was verleend. Vervolgens zou dit lid gaarne op de hoogte worden gebracht van de onderzoekingen, welke worden gedaan aan de aan benzeen geëxponeerde werknemers. Tot wanneer zal met deze onderzoeken worden voortgegaan, zo vroeg dit lid, verwijzende naar de eerst op lange termijn waar te nemen gevolgen van benzeenontsnappingen op werknemers. Het lid zou tevens gaarne vernemen wanneer de genoemde (zie blz. IV) «ter zake doende medische gegevens» wel voorhanden zullen zijn. Een lid, behorende tot de fractie van de P.v.d.A., stelde vast dat de medische begeleiding voor de werknemers steeds volstrekt onvoldoende is geweest. Het vroeg zich daarnaast af welke maatregelen er worden getroffen ten behoeve van werknemers die het bedrijf verlaten en naar elders verhuizen. Worden de gegevens van deze werknemers wel aan hun huisartsen doorgegeven? Een lid, behorende tot de fractie van het C.D.A., vroeg in dit verband op welke wijze deze gegevens dan wel worden doorgespeeld. Immers, de nieuwe huisarts zal pas kennis nemen van de gegevens, wanneer de patiënt voor het eerst met een kwaal of klacht bij deze huisarts verschijnt en de stamkaart overlegt. Zijn hier garanties mogelijk voor een waterdichte doorstroming van gegevens, zo vroeg genoemd lid. De heer De Roos deelde in antwoord op bovengenoemde vragen mede, dat aan fosgeengeëxponeerden zeer snel medische hulp moet worden geboden, om de schadelijke gevolgen van deze stof, welke reeds binnen enkele


4

uren accuut kunnen optreden, zo veel mogelijk te voorkomen. Na defosgeenontsnapping bij General Electric is verzuimd om onmiddellijk bij de EHBO-verlening aan de geëxponeerden een spray met profylactische werking toe te dienen. Het medische onderzoek van de benzeengeëxponeerden bracht geen afwijkingen aan het licht. Periodiek vinden nog steeds onderzoekingen plaats. Onbekend is nog tot wanneer deze onderzoekingen doorgang zullen vinden, zo stelde de heer De Roos. Voor hen die waren blootgesteld aan methyleenchloride zijn op lange termijn geen schadelijke gevolgen te verwachten. Onderzoek heeft hier geen zin en wordt ook niet overwogen, zo stelde de spreker. Met betrekking tot de gesignaleerde problemen rond de behandeling van medische gegevens van werknemers merkte de heer De Roos op, dat het ontwerp van een nieuwe arbeidsomstandighedenwet hier voorzieningen bevat. Er is echter niet de garantie te geven dat de huisarts in het bezit komt van alle medische gegevens van werknemers van chemische bedrijven. Ook het vraagstuk van de doorzending van gegevens na verhuizing van betrokkenen is dan nog niet opgelost. IV. Verspreide opmerkingen Een lid, behorende tot de fractie van de V.V.D., merkte op dat men in Engeland inmiddels zeer ver is gevorderd met het ontwikkelen van risico-analyses. Men heeft daar een stelsel van normen ontwikkeld, dat van grote betekenis is voor de afweging van belangen van de betrokkenen bij bijvoorbeeld de vestiging van chemische industrie. Zou de Minister willen meedelen of in Nederland ook aan dergelijke risico-analyses wordt gewerkt? De heer De Roos merkte op, dat Nederland minstens even ver is met de ontwikkeling van werkbare risico-analyses. Naar zijn mening echter is men snel geneigd de chemische industrie een extra gevaarlijke industrie te vinden, terwijl toch in de bouw jaarlijks vele ongelukken meer gebeuren. Het lid, behorende tot de fractie van de V.V.D., wees op het belang van deze laatste opmerking. Een vergelijking tussen de risicofactor in de verschillende takken van industrie en nijverheid valt zeker niet ten nadele van de chemische industrie uit. Eenzijdige benadering van de problematiek vond naar de mening van dit lid te snel plaats. Een lid, behorende tot de fractie van de P.v.d.A., stelde verder dat ondanks een grote mate van juistheid in het zojuist gestelde, men grote calamiteiten zoals die zich hebben voorgedaan in «Seveso» (Italië) niet uit deze beschouwingen moet lichten. Het lid verwees in dit kader naar de wetgeving in Noorwegen, waarin door middel van het verlenen van inspraak aan de werknemers het beheersen van de risico's via veiligheidsregels mogelijk wordt gemaakt. Gebeurtenissen als bij General Electric, welke gedeeltelijk voor rekening zijn van een gebrekkige bedrijfsleiding, zullen zich dan niet meer kunnen voordoen.

De voorzitter van de commissie, Hermsen De waarnemend griffier van de commissie, Nieuwenhuizen


5

BIJLAGE

DIRECTORAAT-GENERAAL VAN DE ARBEID DE ONTSNAPPING VAN FOSGEEN EN HET ONTSNAPPEN VAN BENZEEN EN METHYLEENCHLORIDE BIJ GENERAL ELECTRIC PLASTICS BV TE BERGEN OP ZOOM/HALSTEREN Samenvatting Deel I: De veiligheidstechnische en bedrijfshygiënische analyse Deel II: De bedrijfsgeneeskundige begeleiding Februari 1978

SAMENVATTING

DEELI DE VEILIGHEIDSTECHNISCHE EN BEDRIJFSH YGIENISCHE ANALYSE Bij de diverse onderzoeken is gebleken dat de oorzaak van de ontsnappingen, vooral van die welke langere tijd voortduurden (benzeen, methyleenchloride), was terug te voeren tot het onzorgvuldig handelen met de installatie en het niet of onvoldoende reageren op signalen die wezen op onvolkomenheden die konden uitgroeien tot gevaarlijke situaties. In mindere mate zijn de ontsnappingen te wijten aan fouten in het ontwerp van de installatie. Het is trouwens gebruikelijk, dat tijdens de opstartperiode van een dergelijke fabriek een aantal aanpassingen in installatie en werkwijze noodzakelijk blijken. Het moet vooral de leiding van het bedrijf worden verweten dat ze in deze fase is tekort geschoten in een zorgvuldige begeleiding van het proces. Er is daardoor in bepaalde situaties op onverantwoorde wijze geïmproviseerd en te laat of in het geheel niet gereageerd op gesignaleerde gevaren. Aan de hand van het onderzoek zijn door de daarbij betrokken instanties een groot aantal verbeteringen in de werkwijzen en andere voorzieningen geëist als voorwaarde voor het opnieuw in gebruik nemen. Deze zijn voor de diverse onderdelen opgesomd op de pagina's 9 en 10,16 en 17 en 20 en 21 en zijn op dit moment praktisch geheel gerealiseerd. De belangrijkste maatregel is de vervanging van benzeen door tolueen. Vermeld kan voorts worden dat per 1 januari 1978 een wisseling in de top van de directie heeft plaatsgevonden.

DEEL II DE BEDRIJFSGENEESKUNDIGE BEGELEIDING In 1970 startte een overleg tussen General Electric Plastics BV en de Stichting Bedrijfsgezondheidszorg te Breda over de door de deze dienst te verlenen bedrijfsgeneeskundige hulp. Dit overleg resulteerde in een overeenkomst op grond waarvan de stichting in januari 1973 een begin maakte met de bedrijfsgeneeskundige begeleiding vanuit een dépendance te Bergen op Zoom. Medio 1976 werd het contact tussen General Electric Plastics BV en voornoemde stichting verbroken. De onderneming sloot toen een contract met twee huisartsen die geen bedrijfsgeneeskundige opleiding hadden gevolgd. Dit contract tussen General Electric Plastics BV en deze artsen wordt binnenkort beëindigd. Ondanks vele bemoeienissen lukte het niet om een adequate bedrijfsgeneeskundige begeleiding tot stand te brengen. In verband met deze gang


6

van zaken w o r d t het thans noodzakelijk geacht dat met betrekking tot de toekomstige bedrijfsgeneeskundige verzorging maatregelen w o r d e n g e n o m e n die meer zekerheid bieden v o o r een adequate begeleiding van de werknemers. Het ligt in de bedoeling o m het bedrijf op g r o n d van artikel 20c van de Veiligheidswet 1934 te verplichten o m een erkende bedrijfsgeneeskundige dienst in te stellen d a n w e i zich aan te sluiten bij een erkende bedrijfsgeneeskundige dienst. W a t het functioneren van de bedrijfsgezondheidszorg betreft m.b.t. de plaatsgevonden ontsnappingen kan het volgende kort samengevat, opgemerkt w o r d e n : - de fosgeen ontsnapping Aan alle 18 w e r k n e m e r s die mogelijk fosgeen i n g e a d e m d hadden ten gevolge van de o n t s n a p p i n g op 13 januari 1977 w e r d d o o r e . h . b . o . - e r s van de o n d e r n e m i n g en de medische dienst snel eerste hulp v e r l e e n d . Binnen anderhalf uur w a r e n allen ter observatie in een ziekenhuis o p g e n o m e n . Er hebben zich geen verschijnselen van fosgeenintoxicatie v o o r g e d a a n . In het bedrijf bestonden duidelijke instructies. Met de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst en een plaatselijk ziekenhuis w a r e n afspraken gemaakt. Hoewel de verleende eerste hulp niet geheel volgens moderne o p v a t t i n g e n is verleend, kan de uitvoering in zijn totaliteit wel bevredigend g e n o e m d w o r d e n . - de benzeen ontsnapping Z o w e l de opzet, de planning als de uitvoering van de begeleiding van de ongeveer 100 aan benzeen geëxponeerde w e r k n e m e r s v e r t o o n t tekortkom i n g e n . Als oorzaken van deze onvolledige en o n v o l d o e n d e begeleiding zijn te n o e m e n : - o n v o l d o e n d e kennis en inzicht in de specifieke problematiek en - o n v o l d o e n d e bezetting van de medische dienst. Wel dient opgemerkt te w o r d e n dat door de artsen bij herhaling aan de veiligheidsdienst en de directie m e l d i n g is gedaan van v e r h o o g d e fenolgehaltes in de urine. Op g r o n d van de fenoluitscheiding, de meetresultaten van luchtconcentraties van benzeen en de berekeningen op basis v a n het benzeenverlies kan gesteld w o r d e n dat waarschijnlijk de blootstelling aan benzeen van een deel van de ongeveer 100 geëxponeerden (mogelijk enkele tientallen) de toegestane n o r m heeft overschreden. Waarschijnlijk is er h o o g u i t sprake geweest van een lichte tot matig v e r h o o g d e kans op nadelige gezondheidseffecten. Uit de medische gegevens is t o t op heden niet duidelijk gebleken dat deze effecten zijn opgetreden. V o o r l o p i g w o r d e n aan benzeen geëxponeerd geweest zijnde w e r k n e m e r s periodiek onderzocht. - de methyleenchloride ontsnapping Den systematische o p s p o r i n g van expositiemogelijkheden is niet verricht. Evenmin zijn metingen van dampconcentraties in de lucht u i t g e v o e r d . Biologische m o n i t o r i n g , noch een specifiek op methyleenchloride gericht periodiek bedrijfsgeneeskundig onderzoek heeft plaatsgevonden. Van een specifieke bedrijfsgeneeskundige begeleiding op dit punt is derhalve nauwelijks of geen sprake geweest. Het is aannemelijk dat in een aantal situaties werknemers aan dampconcentraties boven de toegestane n o r m zijn blootgesteld geweest. Het is mogelijk dat w e r k n e m e r s kortdurend enige hinder en een lichte nadelige beïnvloeding van het gezond functioneren hebben o n d e r v o n den. Het is minder waarschijnlijk dat duidelijke stoornissen zijn ontstaan. A I thans zijn geen klachten van w e r k n e m e r s bekend over o n d e r v o n d e n hinder of schadelijke gevolgen v o o r de gezondheid. Ter zake doende medische gegevens zijn op dit punt niet v o o r h a n d e n .

Tweede Kamer, zitting 1 9 7 7 - 1 9 7 8 , 1 4 800 hoofdstuk XV, nr. 20

7

DEELI DE VEILIGHEIDSTECHNISCHE EN BEDRIJFSHYGIENISCHE ANALYSE 1. Inleiding General Electric Plastics BV fabriceert kunststoffen ten behoeve van industriëleen huishoudelijke doeleinden. In het fabriekscomplex te Bergen op Zoom/Halsteren wordt de kunststof polycarbonaat (Lexan) geproduceerd. Het Lexan-complex bestaat uit een aantal fabrieken nl. een koolmonoxidefabriek, een fosgeenfabriekm een monomeer fabriek (bisphenol-A-fabriek) en een polymeerfabriek. De ontsnapping van fosgeen op 13 januari 1977 en het ontsnappen van methyleenchloride vond plaats in de polymeerfabriek, terwijl het ontsnappen van benzeen in de monomeerfabriek plaatsvond. De laatste ontsnapping van fosgeen op 1 december 1977 vond plaats in defosgeenfabriek. 2. Vergunningen in het kader van Hinderwet en Wet inzake de luchtverontreiniging Het vooroverleg voorafgaand aan de bouw van de diverse fabrieken voor de polycarbonaatproduktie, startte eind 1972. Op 2 juli 1974 werd het vooroverleg en het overleg over deze fabrieken beëindigd met het afgeven van een vergunning in het kader van de Hinderwet en de Wet inzake de luchtverontreiniging. Aan dit vooroverleg en overleg namen deel: - de afdeling Milieu Hygiëne van de Provinciale Waterstaat Noord-Brabant, namens het colege van gedeputeerde staten van Noord-Brabant. - de Dienst Gemeente Werken van Bergen op Zoom. - de Inspectie voor de Volksgezondheid en Milieu Hygiëne in Noord-Brabant. - de Arbeidsinspectie 2de district, Breda, versterkt met een chemisch technisch ambtenaar van de scheikundige afdeling van het Directoraat-Generaal van de Arbeid te Voorburg. Bij deze besprekingen zijn de diverse processen en de daarbij behorende risico's aan de hand van de processchema's uitvoerig bestudeerd. Ten aanzien van het werken met benzeen en fosgeen werd door de Arbeidsinspectie nadrukkelijk gewezen op de gevaren voor de werknemers. De noodzaak van een zorgvuldige risicobeheersing en van deskundige medische begeleiding van de werknemers werd daarbij onderstreept. Op de vraag of in plaats van benzeen niet één van de minder schadelijke oplosmiddelen tolueen of xyleen zou kunnen worden gebruikt, deelde GEP mee dat ook in het Amerikaanse zusterbedrijf benzeen werd toegepast en dat men geen ervaring had met andere oplosmiddelen, zodat vervanging niet zonder meer kon plaatsvinden. Met betrekking tot de uitworp van benzeen werd door GEP in de aanvraag van de vergunningen gesteld dat er geen benzeen op de buitenlucht zou worden afgevoerd. In de verleende vergunningen werd middels voorwaarden aangegeven dat bij een onvoorziene afvoer van luchtverontreinigende stoffen op de buitenlucht, dit direct gemeld moet worden aan de regionale brandweer. 3. Fosgeen 3.1. Het ontsnappen van fosgeen I Op 13 januari !977 teca. 12.25 uur vond in de lexanpolymeerfabriekeen ontsnapping van fosgeen plaats. Hierover werd bij de beantwoording van de vragen van Hartmeijere.a. van 14 januari 1977 resp. op 18 maart 1977 en 22 augustus 1977 reeds voorlopig gerapporteerd. Bij het nader onderzoek, dat inmiddels is afgesloten, werden de voorlopige conclusies volledig beves-


8

tigd. (Zie bijlage A voor een uitvoerige beschrijving van het onderzoek). Na het ongeval is door de Commissaris van de Koningin in Noord-Brabant sluiting van de fosgeenfabriek en aansluitende installaties gelast. Na uitvoerig overleg tussen GEP en alle betrokken autoriteiten zijn een aantal additionele maatregelen vastgesteld, die moesten worden getroffen alvorens de installatie weer in gebruik kon worden genomen. Een overzicht van deze maatregelen, die inmiddels alle zijn uitgevoerd, is opgenomen in bijlage A (punt 3.3). De dampwolk die tijdens de ontsnapping van fosgeen ontstond op de eerste verdieping van de buitenopstelling van de polymerisatiesectie verspreidde zich snel en drong ook het aan de buitenopstelling grenzende gebouw binnen. Buiten waren veel mensen aanwezig die isolatie- en constructiewerkzaamheden verrichten. Achttien personen werden voor onderzoek in het ziekenhuis opgenomen. (Zie voor verdere medische gegevens het bedrijfsgeneeskundig deel van dit rapport). 3.2. Het ontsnappen van fosgeen II • De sluiting van de fosgeenfabriek en de aansluitende installaties werden opgeheven. De installatie werd daarna weer in gebruik genomen, op 1 december 1977 vond opnieuw een ontsnapping van vloeibaar fosgeen plaats. Hierbij was slechts één werknemer betrokken. (Zie voor medische gegevens het bedrijfsgeneeskundig deel van het rapport). Het onderzoek van dit ongeval is nog niet afgesloten. Zodra dit het geval is zal er nader over worden bericht. Vast staat reeds nu dat de lekkage van fosgeen is te wijten aan het breken van een binnenbus van een pomp in hetfosgeencircuit. 4. Bedrijfsnoodplan In het bedrijf is een noodplan aanwezig zoals dat in voorwaarden bij vergunningen krachtens de Hinderwet en de Wet inzake de luchtverontreiniging wordt geëist. In dit in maart 1975 opgestelde plan wordt de te volgen procedure ingeval van een gasontsnapping uitgebreid behandeld. Bij het onderzoek naar de oorzaak van de fosgeenontsnapping is gebleken dat de genoemde voorschriften over het algemeen zijn nageleefd. Er is echter gebleken dat de aan het personeel verstrekte vluchtmaskers, ingeval van paniek niet worden gebruikt. In het verlengde van het plan is een afzonderlijke regeling getroffen met de brandweercommandant van Bergen op Zoom die bij elk soort calamiteit terstond wordt gewaarschuwd en in actie komt. (Zie ook het bedrijfsgeneeskundig deel van dit rapport). 5. Benzeen 5.1. Benzeenverliezen In de eerste periode van bedrijf van de Bisphenol-A-fabriek (BPA) bleek ca. 600 ton benzeen te zijn verbuikt. Dit ondanks de bewering van het bedrijf dat slechts uiterst geringe hoeveelheden benzeen verbuikt zouden worden. Onderzocht is hoe dit hoge benzeenverbruik kan worden verklaard en welke risico's daaraan waren verbonden. Uit het onderzoek, dat door de betrokken autoriteiten in juli en augustus 1977 werd ingesteld is het volgende gebleken: (voor een uitvoerige beschrijving van het fabricageproces en het onderzoek zij verwezen naar bijlage B). a. slechte constructie van flixibele verbindingen o.a. die van de centrifuges, resulterend in incidentele lekkage van bezeenvloeistof; b. te hoog benzeengehalte van het BPA-poeder na centrifugeren; daardoor moeilijkheden bij het transport van het natte poeder, resulterend in geïmproviseerde oplossingen met continu ernstige verliezen van benzeendamp en benzeenhoudend BPA-poeder; c. constructie- en bedieningsfouten bij de scheiding van benzeen en water, resulterend in continu te hoge afvoer van benzeen met de afvalwaterstroom;


9

d. constructie- en bedieningsfouten bij de afvoer en opvang van benzeendamp («vent-systeem»); niet afsluitende nooddeksel; opereren met een te lage koeltemperatuur op de ontluchtingsleiding, een en ander resulterend in: - verstopping van de ontluchting door «bevriezen» van benzeen in de leiding; - onder druk raken van het systeem; - veelvuldig openen en ontzet raken van het «nooddeksel»; - incidenteel overlopen van vloeibaar benzeen; - continue ontsnapping van aanzienlijke hoeveelheden benzeendamp; e. onzorgvuldige werkwijze bij het uit gebruik nemen van benzeen bevattende delen van de apparatuur, vooral pompen, resulterend in incidentele ontsnapping van benzeendamp in beperkte omvang; f. in het algemeen onzorgvuldige risicobeheersing waarbij signalen van geïnstalleerde detectoren veelal worden genegeerd en onvoldoende gehoor werd gegeven aan de opmerkingen van de zijde van de begeleidende medici over geconstateerde afwijkingen bij werknemers. 5.2. Conclusie De directie, de bedrijfsleiding en de afdeling «Veiligheid» van GEP zijn duidelijk in gebreke gebleven met betrekking tot het veiligheidsbeheer ten aanzien van benzeen. Dit heeft geleid tot reële overexpositie van werknemers in de BPA-fabriek en tot aanzienlijke lozing van benzeendamp in de atmosfeer (ook de lozing via het water kwam ten slotte door verdamping grotendeels in de atmosfeer terecht). Zie ook de antwoorden op vragen van de heren Hartmeijer, Castricum en Drenth van 1 juli 1977 enop vragen van de heren Nijpels, Tuijnman en Dees van 28 juli 1977. Door de officier van justitie te Breda zal nog beoordeeld worden of de uitgebrachte rapporten hem nog aanleiding geven tot het instellen van een strafvervolging. 5.3. Maatregelen Door de betrokken autoriteiten zijn een aantal voorwaarden geformuleerd waaraan door GEP zal moeten worden voldaan alvorens de BPA-fabriek weer in gebruik kan worden genomen. Deze voorwaarden zijn in extenso vermeld in bijlage B. Methyleenchloride 6.1. Het ontsnappen van

methyleenchloride

Naar aanleiding van een vraag van de Arbeidsinspectie moest het bedrijf toegeven dat in de periode november 1976 tot juli 1977 ca. 580 ton methyleenchloride (me) is verloren gegaan. Onderzocht is hoe dit hoge verbruik kon ontstaan en waarheen het me is ontsnapt. Uit het onderzoek, dat tegelijk met het onderzoek naar de benzeenverliezen werd uitgevoerd, is het volgende gebleken: (voor een uitvoerige beschrijving van het proces en het onderzoek zij verwezen naar bijlage C). a. het spoelwater bevatte me; het werd tot 22 april 1977 via open riolen en een open zandfilter naar de afvalwatervijver geleid; sinds 22 april 1977 wordt het na het filter naar de terugwintoren geleid; gezien de hoge temperatuur van het water (40°C) resulteerde dit in een continue verdamping van me in de atmosfeer en in de besloten werkruimten. b. het drogen van het polymeerpoeder resulteert in lozing van me naar de atmosfeer via de ontluchting van de droger; c. slechte werking van cyclonen voor de verwijdering van BPA-poeder uit de gasstroom resulteert in verstoppen van de fijnwastoren: het ontstoppen resulteert in mc-verliezen via water en lucht;


10

d. door de hoge dampspanning van me is in de centrifuge, waar me van water wordt afgescheiden, geen onderdruk te handhaven; dit resulteert in het continu ontsnappen van mc-damp in de werkruimte door de aanwezige openingen; e. bij het nemen van monsters zijn geen voorzorgen genomen tegen verdamping van me, dit resulteert in incidentele ontsnapping van mc-damp; f. in het algemeen is door de leiding weinig gedaan om mc-verliezen te beperken en daarmee de blootstelling van werknemers aan mc-damp, vooral in de besloten werkruimten; mc-concentraties in de lucht van de werkruimte zijn nooit gemeten. 6.2. Conclusie Gezien de relatief hoge MAC-waarde van me is het gevaar voor overexpositie in de open lucht zeer onwaarschijnlijk. Ook in de goed geventileerde werkruimten was gevaar van te hoge blootstelling aan me slechts incidenteel aanwezig. Niettemin is een betere beheersing van de mc-verliezen geboden. 6.3. Maatregelen Door de betrokken autoriteiten zijn een aantal maatregelen vastgesteld die door GEP op korte termijn zullen worden uitgevoerd ter voorkoming van het verlies van me. Een overzicht van deze maatregelen is gegeven in bijlage C.


11

Sub-bijlage A

DE ONTSNAPPING VAN FOSGEEN 1. Inleiding 1.2. Proces Op 13 januari 1977 omstreeks 12.25 uur vond in de lexanpolymeerfabriek een ontsnapping van fosgeen plaats. In genoemde fabriek wordt de kunststof polycarbonaat (Lexan) geproduceerd ten behoeve van industriële en huishoudelijke doeleinden. Bij de fabricage van polycarbonaat wordt uitgegaan van de stoffen fosgeen en Bisphenol - A (BPA). Het vloeibare fosgeen wordt vanuit een voorraadtank naar een verdamper geleid, waarin het wordt verwarmd, waardoor het in dampvorm overgaat. Om nu te voorkomen dat het door verwarming ontstane fosgeengas door afkoeling weer tot vloeistof condenseert, worden alle fosgeen-bevattende leidingen met behulp van warm water verwarmd. Omdat de fosgeendampdruk in het leidingsysteem bij de toegepaste temperatuur maximaal ca. 19 kg/cm 2 zal kunnen bedragen, hebben alle procesleidingen een ontwerpdruk van 21 kg/cm 2 . Voor het deel van de leiding - tussen het laatste filter en de reactor - was in het verleden alleen een type leiding met een ontwerpdruk van 10,5 kg/cm 2 verkrijgbaar'. Vandaar dan ook dat direct achter het laatste filter een beveiliging in de leiding is aangebracht om eventuele overdruk en dus fosgeen naar het afgasvernietigingssysteem af te laten, waarin het met behulp van loog onschadelijk wordt gemaakt. Als beveiliging is een veiligheidsklep, voorafgegaan door een breekplaat opgenomen. Tussen de breekplaat en de veiligheidsklep zijn bovendien een drukschakelaar en een manometer aangebracht. De drukschakelaar dient om bij het breken van de breekplaat in de meetkamer een alarm te doen overgaan en om de noodloogpomp automatisch te starten, zodat er meer loog over de afgasvernietigingsinstallatie circuleert. In de drukschakelaar bevindt zich een V* inch pluggat dat gebruikt kan worden om de schakelaar op werking en afstelling te controleren. Dit pluggat is normaliter door een bijbehorend plugje afgedicht. De polymeerfabriek bevond zich ten tijde van het ongeval in de opstartfase. 1.3. Situatie voorafgaand aan de ontsnapping Voorafgaand aan het in gebruik nemen van de installatie zijn alle fosgeenen afgasleidingen op lekken getest onder supervisie van de Röntgen Technische Dienst (RTD). De fosgeenleidingen werden bovendien nog onderworpen aan een duurtest en afgeperst met een mengsel van 85 a 90% stikstof en 10 a 15% chloorgas. Omdat chloorgas met behulpvan ammoniak in minieme hoeveelheden nog zichtbaar is te maken, werden ook op deze wijze nog enige lekjes opgespoord. Ook de veiligheidsleiding is door de RTD aan testen onderworpen. Het staat echter niet vast of bij deze testen de afsluiter in de leiding naar de drukschakelaar open of dicht heeft gestaan, dus of er op dat moment ook op de drukschakelaar druk heeft gestaan. Voorts zijn voorafgaand aan de ingebruikneming door de onderhoudsdienst alle veiligheidskleppen gecontroleerd. Tevens werden in de fosgeenleidingen alle zogenaamde monelpakkingen vervangen, omdat men niet zeker meer was van de afdichtende werking daarvan, immers de installatie was medio 1975 gereed gekomen, maar werd eerst eind 1976 in gebruik genomen. In de nacht van zondag 9 januari op maandag 10 januari 1977 werd defosgeenleiding na afloop van een proefreactie met behulp van blokafsluiters afgesloten. De leidingverwarming bleef aanstaan. Vanaf 11 januari 1977 werd een gedeelte van de afgesloten leiding dat nog niet geïsoleerd was van iso-

' Debedrijfsdrukis5kg/cm2.

latie voorzien.


12

1.4. De ontsnapping Op 13 januari werd omstreeks 12.25 uureen knal gehoord en zagen enkele mensen een witte dampwolk ontstaan. Uit het pluggat in de drukschakelaar was fosgeen ontsnapt, hetgeen achteraf duidelijk was te zien aan de groenachtige verkleuring van apparatuur tegenover deze opening die door de vloeistof-gasstraal was bespoten. Ook bleek dat er een geringe hoeveelheid fosgeen was weggelekt uit de flens onder de veiligheidsklep. 2. Het onderzoek naar de oorzaak van de ontsnapping 2.1. Het onderzoek Het technisch onderzoek en de verhoren werden door ambtenaren van het 2de district van de Arbeidsinspectie en het 1 ste district van de Dienst voor het Stoomwezen gezamenlijk verricht. Op 13 januari werd een eerste onderzoek ter plaatse ingesteld. Op 14 januari werd door General Electric Plastics vooralle autoriteiten het proces toegelicht en werden mogelijke oorzaken besproken, die tot de fosgeenontsnapping zouden kunnen hebben geleid. Op zaterdag 15 januari 1977 werd onder toezicht van een ambtenaar van de Dienst voor het Stoomwezen de beveiligingsleiding gedemonteerd voor nader onderzoek. Op 17 en 18 januari werden personeelsleden van General Electric en enkele toeleveringsbedrijven gehoord. Tevens werden op 18 januari enkele proeven met het beveiligingssysteem uitgevoerd om vast te stellen onder welke omstandigheden defosgeenontsnapping moet hebben plaatsgehad. Ten slotte werd op 21 januari onder toezicht van de Dienst voor het Stoomwezen bij de leverancier een onderzoek ingesteld naar het functioneren van de door General Electric in de beveiligingssystemen toegepaste drukschakelaars. 2.2. Bevindingen en conclusies Bij het ingestelde onderzoek is gebleken dat de breekplaat inderdaad was doorgeslagen. Voorts wees de meeneemwijzer van de in de veiligheidsleiding aangebrachte manometer een overdruk van 15 kg/cm 2 aan. De eveneens in die leiding aangebrachte drukschakelaar bleek niet gefunctioneerd te hebben. Het fabriekspersoneel heeft zelf de noodloogpomp aan moeten zetten. De leidingverwarming stond ten tijde van de ontsnapping aan. De schroefdraad van het pluggat in de drukschakelaar was niet beschadigd. Uit het onderzoek blijkt dat de oorzaak van de fosgeenontsnapping in een samenspel van factoren moet worden gezocht. I. In het afgesloten leidinggedeelte dat wel verwarmd werd door een warmwatertracing, maar dat niet volledig van isolatie voorzien was kan vloeibaar fosgeen aanwezig zijn geweest. Deze vloeistof kan door condensatie van fosgeendamp op koude plaatsen zijn gevormd, vóórdat de fosgeenleiding werd afgesloten. De buitentemperatuur ten tijde van het gebeuren schommelde rond het vriespunt. Het lijkt zeer onwaarschijnlijk dat vloeibare fosgeen direct uit de verdamper in de leidingen kan zijn gekomen. De verdamper is namelijk beveiligd tegen te hoog vloeistofniveau door een maximaal-niveauschakelaar die de afvoer afsluit bij te hoog vloeistofniveau. Nadat de fosgeenleiding was afgesloten en er zich dus mogelijkerwijze vloeibare fosgeen in een afgesloten leidinggedeelte bevond werd deze fosgeenleiding geheel geïsoleerd. Daardoor kon de temperatuur in de leiding stijgen. Bij circa 80°C benadert de dampdruk van fosgeen de bezwijkdruk van de gebezigde breekplaat. (Bij 88,9°C tussen minimaal 8 atmosfeer overdruk en maximaal 11,5 atmosfeer overdruk). Hierdoor kan de breekplaat zijn bezweken.


13

II. De mogelijkheid blijft echter ook bestaan dat de breekplaat bij een lagere dan de aangegeven druk reeds is bezweken. In dat geval behoefde er ook geen vloeistof in de leiding aanwezig te zijn geweest om dit te veroorzaken. Dit lijkt echter minder waarschijnlijk gezien de geconstateerde uitslag van de manometer. III. De fosgeendrukstoot heeft zich na het bezwijken van de breekplaat tot de drukschakelaar voortgeplant. In het pluggat van het huis van deze schakelaar was of in het geheel geen plug aanwezig of bevond zich een plug die slechts een klein gedeelte ingedraaid was in het pluggat. Indien de plug één slag of meer ingedraaid was geweest, zou immers de schroefdraad door het uitdrukken van de plug beschadigd moeten zijn. Dit was niet het geval. Voorts moet opgemerkt worden dat de pluggen slecht gangbaar waren in de pluggaten van alle andere drukschakelaars. Bij de inspectieprocedure had men vast kunnen stellen of de plug al of niet aanwezig was of lekte indien men bij het testen op lekken consequent alle (meet)apparatuur meegetest had; dat wil zeggen dat deze apparatuur aangesloten had moeten zijn. Zoals hierboven vermeld, bleek tijdens het onderzoek dat men er niet zeker van was of bedoelde meetapparatuur was aangesloten of niet. Hoeveel fosgeen ontsnapt is kan niet exact achterhaald worden. Dit is onder meer afhankelijk van de hoeveelheid vloeistof in de leiding. In ieder geval bevond zich 120 liter fosgeendamp onder een druk van circa 10 kg/cm 2 in het systeem en na de ontsnapping was de druk tot circa 1 kg/cm 2 gedaald. Er is derhalve ten minste circa 1 m 3 fosgeendamp ontsnapt. 3. Maatregelen Na het ongeval is door de Commissaris van de Koningin in de provincie Noord-Brabant de sluiting van de fosgeenfabriek en die delen van de polymeerfabriek waarin fosgeen aanwezig kan zijn, gelast. Er is uitvoerig overleg gepleegd tussen General Electric Plastics en alle betrokken autoriteiten over de maatregelen die moesten worden getroffen alvorens de installatie weer in bedrijf zou kunnen worden genomen. Dit overleg resulteerde in een aantal te nemen maatregelen en te verrichten keuringen. Deze zijn nu alle gerealiseerd, namelijk: 1. Alle leidingen die tijdens het normale produktieproces chloor of fosgeen bevatten zijn door de Röntgen Technische Dienst (RTD) op gasdichtheid gecontroleerd en in orde bevonden. Ambtenaren van de Dienst voor het Stoomwezen en van de Provinciale Waterstaat afdeling Milieuhygiëne hebben een deel van deze controle bijgewoond. 2. Evenzo zijn alle afgasleidingen (veiligheidsleidingen) achter de breekplaten waarin zich normaal geen chloor of fosgeen bevindt door de Röntgen Technische Dienst op gasdichtheid gecontroleerd en in orde bevonden. Ook hier hebben de onder 1 genoemde ambtenaren een deel van deze controles bijgewoond. 3. Daar de (drukloze) afvoerleidingen naar de vernietigingsinstallatie in de nieuwbouwfase niet waren gekeurd, is door de Dienst voor het Stoomwezen een programma opgesteld om deze leidingen alsnog te keuren. De keuring is uitgevoerd door de RTD. Aan de hand van de eerste uitkomst en van deze keuring is het programma bijgesteld (100% röntgenen van de lasnaden). Veel laswerk van minder goede kwaliteit is uitgeslepen en opnieuw gelast. De kwaliteit van het materiaal is bepaald aan de hand van een uitgenomen proefstuk. Voor de keuring van de kunststofafzuigleidingen aan de gebouwen is eveneens een programma opgesteld. Het programma is goedgekeurd door de Dienst voor het Stoomwezen en uitgevoerd door de RTD. Deze keuring heeft uitgewezen dat de leidingen zich in goede toestand bevinden en dat de ondersteuning en het materiaal van de leidingen juist gekozen zijn.


14

4. Alle meetinstrumenten in de chloor- en fosgeensystemen van de fosgeenfabriek en het fosgeenhoudende deel van de polymeerfabriek zijn op verzoek door General Electric op hun goede werking en toestand gecontroleerd. De belangrijkste instrumenten zijn op hun werking gecontroleerd door de ambtenaren genoemd onder punt 1. 5. General Electric Plastics voert periodieke systematische controles uit op de gasdichtheid van alle leidingen en apparaten waarin zich chloor en fosgeen kan bevinden. Deze periodieke controles vinden éénmaal per maand plaats. Bij geconstateerde lekkages wordt het lekkagepunt tot aan de volgende cyclus, éénmaal per week gecontroleerd. Van al deze controles worden de resultaten op kaarten vastgelegd. De uiteindelijke frequentie van deze controles zal in overleg met de betrokken autoriteiten worden bepaald. De eerste controle na opstarten is door ambtenaren van de Arbeidsinspectie bijgewoond. 6. Alle reparaties en onderhoudswerkzaamheden gebeuren «op kaart», dat wil zeggen dat de onderhoudsmonteur en een produktiemedewerker voor akkoord dienen te tekenen, dat de installatie weer gasdicht is. Pas daarna wordt dat gedeelte van de installatie weer vrijgegeven. 7. De betreffende fosgeenbevattende leiding is nu vervangen door een voor fosgeen geschikte leiding met een werkdruk van 21 kg/cm 2 . De gehele polymeerfabriek, voor zover het fosgeen- of chloorbevattende leidingen betreft is nu uitgevoerd voor een maximumdruk van 21 kg/cm 2 .


15

Sub-bijlage B

HET ONTSNAPPEN VAN BENZEEN 1. Inleiding Vanaf het opstarten van de Bisphenol A (BPA) fabriek is daaruit via de atmosfeer een grote hoeveeheid (ca. 600 ton) benzeen verdwenen. 1.1. Beschrijving van het proces Bij de bereiding van BPA ontstaat dit eerst in verontreinigde vorm. Het wordt gezuiverd door omkristalliseren uit benzeen. De scheiding van benzeen en zuiver BPA vindt plaats door centrifugeren, wassen en drogen. De uit de centrifuge afgevoerde koek bevat nog benzeen. Normaal behoort dit ca 5% te zijn, in de praktijk echter is het 10%. Het drogen vindt batch-gewijze plaats onder verwarming en verlaagde druk. Het benzeen wordt telkens gerecirculeerd via een zuiveringsfase (destillatie). 2. Aanleiding tot het onderzoek Hoewel in het verleden naar aanleiding van enkele kleinere incidenten reeds enig onderzoek in de BPA-fabriek was ingesteld werd daarbij nooit geconstateerd dat er zeer hoge benzeenverliezen optraden. De vragen van (door insiders) goed geïnformeerde kamerleden, Hartmeijer e.a., gesteld op 1 juli 1977, vormden voorde betrokken autoriteiten de aanleiding een uitvoerig onderzoek te doen instellen. Dit werd op 13 juli 1977 begonnen. Op 16 juli publiceerde het dagblad De Stem een lijst van groteen kleinere incidenten in de BPA-fabriek waarbij vooral benzeen betrokken was. 2.1. Het onderzoek In de periode 1977 tot eind augustus 1977 zijn door ambtenaren van de Arbeidsinspectie Breda vrijwel dagelijks besprekingen gevoerd met de GEP-functionarissen, en zijn ter plaatse onderzoeken ingesteld, o.a. in de vorm van gesprekken met de werknemers uit de BPA-fabriek. Tevens namen aan dit onderzoek deel: - provinciale Waterstaat namens gedeputeerde staten; - de regionale inspectie Volksgezondheid, belast met het toezicht op de hygiëne van het milieu ('s-Hertogenbosch>- de Hoofdinspectie van de Volksgezondheid belast met het toezicht op de hygiëne van het Milieu (Leidschendam); - de Dienst Gemeentewerken Bergen op Zoom. Aan de besprekingen heeft bovendien de Dienst Gemeentewerken van Halsteren deelgenomen. 2.2. Bevindingen en conclusies Uit de besprekingen met de GEP-bedrijfsleiding en met GEP-werknemers in de BPA-fabriek is gebleken dat de lekverliezen zijn opgetreden op de navolgende punten: A. Voor aansluiting van aanvoerleidingen voor benzeen op de centrifuges was in verband met het sterke trillen van laatstgenoemde gebruik gemaakt van plastic kunststof tussenstukken, zogenaamde balgen. Van deze balgen zijn er ten minste twee stukgesprongen. De oorzaak daarvan was: - minder goed ontwerp, nl. verkeerd gekozen materiaal en te korte balg; - het niet precies aanhouden van de procesomstandigheden, met als gevolg dat de centrifuges meer trilden dan werd verwacht. Het duurde echter maanden voordat de vereiste nieuwe balgen konden worden geïnstalleerd. Het benzeenverlies heeft zich hier ter plaatse beperkt tot 2 of 3 incidentele uitworpen.


16

B. Het natte, benzeenhoudende BPA-poeder moet worden gedroogd. Het wordt daartoe uit een natpoedersilo via een valpijp in de droger gevoerd. Om de 2 uur wordt elk der 4 drogers chargegewijs gevuld. Na het drogen wordt het poeder afgevoerd via de droogpoedersilo. Bij de behandeling van het natte poeder, dat in plaats van de voorziene 5% nog 10% benzeen bevat, traden allerlei onregelmatigheden op: • het poeder bleef in de natpoedersilo plakken, zodat regelmatig lossteken in de silo nodig was; men installeerde een trilapparaat op de silo; nierdoor traden lekken op in de afdichting waardoor damp ontsnapte; • de afvoer raakte regelmatig verstopt; ter verbetering werd een deel van het afvoersysteem vervangen door een flexibele verbinding die niet bestand bleekte zijn tegen benzeen en daardoor lekken ging vertonen; bovendien bleef regelmatig verstopping optreden; • door de veelvuldige niet geplande manipulaties in verband met de verstoppingen werd veel natpoeder gemorst, bovendien kreeg de bedienende man natpoeder op gelaat, armen en kleding; • men ging pas na verloop van tijd over op het gebruik van adembescherming; filtermaskers die soms snel verzadigd raakten en doorsloegen: men had beter persluchtmaskers kunnen toepassen; • er lekte benzeen via slecht afsluitende afsluiters. De hierboven geschetste situatie is terug te voeren tot: - slechte procesbeheersing (10% benzeen in plaats van 5% benzeen in het BPA-poeder); - onvoldoende actie genomen door bedrijfsleiding om de situatie daadwerkelijk te verbeteren; - aanvankelijk een totale onderschatting van het gevaar dat benzeen voor de werknemers vormde; - er werden wel maskers (patroonmaskers) beschikbaar gesteld, maar men oefende weinig controle uit of de werknemers de maskers ook inderdaad, in die gebieden waar dit verplicht was, droegen; - bedrijfsleiding heeft praktisch geen pogingen in het werk gesteld om de werkelijke concentratie aan benzeen op de werkplek te meten. Men wist alleen dat de concentratie op bepaalde punten te hoog was. Deze situatie zal ongetwijfeld een van de grootste benzeen-uitworpbronnen hebben gevormd. C. Een scheidingsvat, dat dienst had moeten doen om benzeen en water te scheiden, functioneerde slecht. Omdat tijdens het bedrijf enkele apparaten door defecten minder goed functioneerden, kwam het vloeistofoppervlak in dit vat regelmatig in beweging. In plaats van water werd er regelmatig een hoeveelheid stikstofgas in geleid met als gevolg dat het benzeen zich niet goed afscheidde van het water. Het geheel had onder meer tot resultaat dat er flinke hoeveelheden benzeen met het water werden afgevoerd naar het open rioolstelsel, dat uiteindelijk voerde via een grote open vijver naar de waterbehandelingsinstallatie. Voordat dit mengsel echter de afvalwaterbehandelingsinstallatie bereikte was de benzeen al uit het water verdampt en in de buitenlucht gekomen. De afvoer van benzeen met het afvalwater op het open riool is zeer waarschijnlijk een continu aanwezige grote uitworpbron geweest. Het geheel is terug te voeren tot een slecht ontwerp. D. Het zogenaamde «Ventsysteem» is het stelsel van pijpleidingen waarop alle benzeendamp uit de diverse vaten en apparaten wordt afgevoerd. Ook breekplaatleidingen zijn erop aangesloten. In dat systeem zit een vat waarin het gecondenseerde benzeen moet worden opgevangen. Op dit vat is een toevoerleiding aangesloten die kan aanvoeren: stikstof, benzeendamp of vloeibaar benzeen. Aan het vat is voorts een afvoerleiding met een condensor aangesloten. De condensor dient om de in de afvoerleiding aanwezige dampvormige benzeen zoveel mogelijk te condenseren tot vloeistof en deze te laten terugvloeien in het vat. Op het vat is een «nooddeksel» aangebracht dat tot taak heeft:


17

- te dienen als deksel op mangat; - het vat te beschermen tegen te hoge druk, doordat het bij een van te voren bepaalde druk opengaat en afblaast op de buitenlucht. De volgende problemen hebben zich rond dit vat voorgedaan: a. Meerdere malen werden bepaalde vaten of apparaten met vloeibaar benzeen overvuld. Via de ontluchting op het «Ventsysteem» werd de vloeistof dan afgevoerd. Ook kwam het voor dat door overvulling de breekplaat brak en de vloeibare benzeen via de breekplaatleiding werd afgevoerd. Dit had als gevolg dat ook het opvangvat overvuld raakte, waardoor vloeibaar benzeen via het deksel kon ontsnappen. Op deze wijze zijn vermoedelijk een paar m 3 vloeibaar benzeen ontsnapt en verdampt. De oorzaak hiervan is terug te voeren tot het falen van de niveau-indicatie door slechte kwaliteit of door slecht onderhoud. b. In de op de afvoerleiding aangebrachte condensor moest een koelsysteem met een koelmedium met een temperatuur van circa 7°C worden gebruikt omdat dit de laagste temperatuur is waarbij benzeen vloeibaar blijft. Omdat er elders in de fabriek moeilijkheden waren met een ander koelsysteem met een medium van een lagere temperatuur, werd de temperatuur van het gebruikte medium verlaagd tot minder dan 5°C, zodat dit ook in het andere systeem kon worden gebruikt. Bij deze lagere temperatuur verstopte de afvoerleiding door vorming van vast benzeen, waardoor de druk in het vat opliep met als gevolg dat het deksel omhooggelicht werd. Deze situatie heeft 2 a 3 weken bestaan. c. Wil het nooddeksel goed afsluiten, dan moet het deksel volkomen vlak aanliggen op de rand van het mangat. Er werd echter geconstateerd dat het deksel niet volkomen aansloot. Uit een door GEP gemaakte berekening bleek dat via de kier onder het deksel in de 9 maanden dat het apparaat in bedrijf was theoretisch circa 1800 ton benzeen als damp had kunnen worden afgevoerd. In feite zal deze kier er aanvankelijk niet geweest zijn. Maar bij gebruik van het nooddeksel als mangatdeksel zal het scharnier wellicht verbogen zijn, waardoor het deksel niet meer goed sloot. Uit een en ander is wel te concluderen dat er via de spleet onder het deksel een zeer grote uitworp aan stikstof en benzeen heeft plaatsgevonden. Dit is zonder twijfel de grootste bron van de benzeenuitworp

geweest

Deze uitworp is terug te voeren tot een slecht ontwerp van het nooddeksel. Voor dit doel bestaan speciale, goed werkende overdruk" en onderdrukelementen voor tanks. Dit minder gebruikelijke type overdruk- of nooddeksel is ook toegepast op 2 opslagtanks. Normaal worden op dergelijke tanks aparte mangaten met mangatdeksels aangebracht. E. Verliezen bij het uit bedrijf nemen van apparaten en pompen. Bij dit uit bedrijf nemen van apparaten en leidingen in verband met reparatie of anderszins, wordt de inhoud hiervan zoveel mogelijk overgedrukt in andere apparaten. Een deel van de vloeistof zal achterblijven en dit komt bij het spoelen met stoom of warm water uit het apparaat en wordt dan afgevoerd op de open goot. Bij pompen treedt dit nog in sterkere mate op omdat men de inhoud zonder meer laat weglopen. Gezien de giftigheid van benzeen had deze, overigens voor andere stoffen in de chemische industrie normale handelwijze, hier niet mogen worden toegepast. Men had eerst zo goed mogelijk de inhoud moeten overdrukken naar andere apparaten en leidingen; vervolgens had het spoelwater waarin benzeen aanwezig zou kunnen zijn, moeten worden opgevangen in een tank of vat voor verdere scheiding ervan. De door GEP toegepaste methode waarbij benzeen op de open afvalwatergoten werd afgevoerd, heeft geleid tot een regelmatig optredende benzeendampuitworp van beperkte omvang.

Tweede Kamerzitting 1977-1978,14 800 hoofdstuk XV, nr. 20

18

G. Ten einde te voorkomen dat werknemers zouden worden blootgesteld aan hogere benzeenconcentraties dan de MAC van benzeen, was bij het vooroverleg voorgeschreven 12 detectoren op te stellen in de BPA-fabriek op plaatsen waar lekkage van benzeen zou kunnen optreden. De detectoren werden afgesteld op de geldende MAC-waarde, namelijk 10 ppm. Bij een lekkage zou deze waarde snel worden overschreden en zou alarm worden gegeven. Dit met het doel dat: • de operators gewaarschuwd werden dat de benzeenconcentratie op de meetpunten te hoog was, zodat zij zich niet zonder adembescherming naar de betreffende plaats zouden begeven; • passende maatregelen zouden worden getroffen in verband met mogelijk brand, explosie- en vergiftigingsgevaar; • de lekkage zo snel mogelijk zou worden opgeheven. Bij het onderzoek bleek, dat de afgestelde waarde van vele detectoren zo veelvuldig werd overschreden, dat dit meer regel dan uitzondering was, en dat geen passende maatregelen werden genomen om de concentratie beneden de instelwaarde te brengen. Hierdoor is in feite gedurende langere tijd een blootstelling aan te hoge benzeenconcentraties opgetreden, zeker toen in het begin ook adembescherming weinig werd toegepast. Zie voor de bedrijfsgeneeskundige begeleiding het betreffende deel van dit rapport. 2.3. Conclusie Naar de mening van de Arbeidsinspectie zijn de directie, de bedrijfsleiding en de Veiligheidsdienst duidelijk in gebreke gebleven. Hoewel zij bekend moeten zijn geweest met de voortdurende overschrijding van de instelwaarden der benzeendetectoren en ook van medische zijde herhaalde waarschuwingen ontvingen, hebben zij nagelaten passende maatregelen te treffen. Hieruit blijkt een gebrek aan veiligheidsbewustzijn. Dit heeft geleid tot blootstelling van werknemers aan te hoge benzeenconcentraties. Door de officier van justitie te Breda zal nog beoordeeld worden of de uitgebrachte rapporten hem nog aanleiding geven tot het instellen van een strafvervolging. 3. Maatregelen Alvorens de BPA-fabriek na het onderzoek weer, nu met het minder schadelijke tolueen als oplosmiddel, in gebruik mocht worden genomen moest aan de volgende voorwaarden zijn voldaan: • de geconstateerde onvolkomenheden in de technische installaties en de werkwijzen moeten zijn opgeheven; • het aftappen van pompen, leidingen en vaten zal altijd door middel van een gesloten systeem moeten geschieden; • het nemen van monsters uit processtromen of vaten zal zo veel mogelijk door middel van een gesloten systeem moeten gebeuren; • het ventgassysteem zal nagerekend moeten worden voor het gebruik van tolueen. De actieve koolabsorptie-installatie zal bekeken worden op aden resorberend vermogen voor tolueen. De gehele cyclus zal met behulp van metingen worden gevolgd. • Door middel van schrijvende meting zullen de concentraties in de atmosfeer in en rond de fabrieken worden bewaakt. • Er dient een meetprogramma te worden opgesteld. De wijze van controle en rapportering dient te worden vastgesteld. • Er zal een overzicht moeten worden opgesteld van de geschatte verliezen in het verleden, in de proefperiode en in de overgangsperiode. Voorts zal de omvang van de verliezen geschat moeten worden in de uiteindelijke fase van het normaal in gebruik zijn. Op verzoek van de Arbeidsinspectie werden door GEP tot in bijzonderheden uitgewerkte voorschriften opgesteld, o.a.:


19

- voor de persoonlijke beschuttingsmiddelen die gedragen moeten worden bij het nemen van monsters van tolueen bevattende vloeistoffen. - voor de wijze van monsters trekken en de verdere behandeling van deze monsters. - voor de acties die ondernomen moeten worden na inkomen van een alarm van de tolueen detectie-apparatuur. - voor het drainen van tolueenhoudende apparatuur. - voor het in de BPA-fabriek uit te voeren meetprogramma voor tolueenconcentraties in de lucht, zowel continu met de zelfregistrerende automatische apparatuur als met handbediende gasmeetbuisjes door de operators. De gevonden meetresultaten moesten voorlopig dagelijks, met zo nodig verantwoording van de gevonden waarden, en oorzaak van de afwijking en de genomen actie, worden tc.egestuurd aan de Arbeidsinspectie. Inmiddels is daaraan een einde gekomen omdat de zelfregistrerende meetapparatuur voldoende gegevens verschafte.


20

Sub-bijlage C

HET ONTSNAPPEN VAN METHYLEENCHLORIDE 1. Inleiding Naar aanleiding van een vraag van de Arbeidsinspectie moest het bedrijf toegeven dat gedurende de periode november 1976 tot 15 juli 1977 uit de polymeerfabriek een hoeveelheid van ca. 580 ton methyleenchloride is ontsnapt. 1.1.

Procesbeschrijving

In de polymeerfabriek wordt methyleenchloride gebruikt als oplosmiddel. De vloeistof dient als medium waarin de diverse componenten, zoals Bisphenol A (BPA), fenol en fosgeen, te zamen met nog enkele toeslagstoffen reageren tot het produkt polycarbonaat of wel Lexan. Het methyleenchloride wordt weer van het poedervormige eindprodukt afgescheiden en teruggewonnen, zodat het verbruik daarvan theoretisch gezien nihil zou kunnen zijn. In de praktijk is dit echter niet haalbaar. De verliezen op jaarbasis moeten dan ook op basis van de jaarlijkse doorzet van 190 000 ton oplosmiddel worden beoordeeld. 2. Het onderzoek naar de oorzaak van de verliezen; bevindingen A. Verlies via afvalwater Tot 22 april 1977 werd al het met methyleenchloride (MeCL2) verontreinigde spoelwater uit de polymeerfabriek via open goten en een open zandfilter naar de afvalwatervijver geleid (ook open). Vanaf genoemde datum werd het water vanuit het nog steeds open zandbed naar de oplosmiddelterugwintoren geleid. Gezien het vluchtige karakter van MeCL2 en het feit dat de temperatuur van het afvalwater in de open goten vaak boven 40° moet zijn geweest, zijn door verdamping zowel in als buiten de gesloten fabrieksgedeelten aanzienlijke hoeveelheden MeCL2 verloren gegaan. In de besloten werkruimtes, waar open goten aanwezig waren en tevens andere bronnen van lekkage, was volgens verklaringen van het personeel «vrijwel altijd» MeCL2 te ruiken. Echter, omdat General Electric Plastics BV niet de beschikking had over meetapparatuur geschikt voor het meten van MeCL2-dampconcentraties in de lucht, is nooit vastgesteld aan welke concentraties de werknemers zijn blootgesteld geweest. De besloten ruimten waarin zich de grootste verliespunten hebben bevonden waren voorzien van een zeer ruim bemeten afzuiging. Op deze wijze is het mogelijk honderden tonnen oplosmiddel per jaar in het milieu te verliezen zonder dat werknemers worden blootgesteld aan concentraties boven de MAC-waarde. B. Nadrogeren nadrogervoedingsfilter De nadroger is de laatste stap in het proces. Hier wordt het nog MeCL2 bevattende polymeerpoeder door middel van het «zweefdroogproces» met behulp van stikstof zoveel mogelijk bevrijd van MeCL2. In dit proces zijn twee ontluchtingen naar de atmosfeer noodzakelijk. De hoeveelheid MeCL2 die wordt geëmitteerd, overschrijdt vele malen de toegestane hoeveelheden volgens de voorwaarden verbonden aan de op grond van de Hinderwet en de Wet inzake de luchtverontreiniging vallende vergunningen. C. Fijnpoederwastoren Omdat de scheiding van MeCL2 en poeder in de cycloon slecht gebeurde kwam er zoveel poeder in de fijnpoederwastoren terecht dat men deze wel 10x per etmaal moest laten leeglopen om verstopping door poederbrokken te voorkomen. De inhoud van de toren kwam daarbij in de reeds beschreven open goot terecht en vervolgens in het open zandfilter. Gezien de enorme dampontwikkeling tijdens het leeglopen moeten grote hoeveelheden MeCL2 door verdamping in en buiten de werkruimte verloren zijn gegaan. Ook de cycloon moest geregeld open gemaakt worden.


21

D. Centrifuges De centrifuges maken deel uit van het extractiesysteem, en scheiden het water en opgeloste zouten van de poeder en MeCL2. De centrifuges zijn voorzien van een aansluiting op het ventilatiesysteem van de polymeerfabriek zodat men had verwacht dat binnen in de centrifugeruimte een lichte onderdruk zou heersen. In de praktijk bleek echter dat ten gevolge van de verdampende MeCI2 er een overdruk in de centrifuges heerste zodat uit openingen en afdichtingen tijdens bedrijf MeCL2-damp ontsnapte. Volgens verklaringen van het personeel was er bij de centrifuges «altijd» MeCL2 te ruiken. De centrifuges bevinden zich in een besloten maar goed geventileerde werkruimte. E. Monstername Er worden ca. 80 monsters per etmaal getrokken. Dit gebeurde door enkele liters vloeistof af te tappen in een emmer alvorens het eigenlijke monster te trekken. Daar geen voorzorgen tegen verdamping werden genomen (zoals een waterlaag in de emmers of iets dergelijks) zijn ook langs deze weg enkele tonnen MeCL2 ontsnapt. 3. Conclusies Voor zover het de verdamping buiten de besloten werkruimten betreft (goten,zandbed, sproeivijver) lijkt het onaannemelijk dat ten gevolge van deze verliezen de werknemers aan onaanvaardbaar hoge concentraties MeCL2damp zijn blootgesteld geweest. In de besloten ruimten als bedoeld onder A, C en D werd zoals hiervoor reeds gezegd «vrijwel altijd» MeCL2 geroken. De MAC-waarde ligt momenteel op 200 ppm. Het is niet zeker dat de werknemers inderdaad blootgesteld zijn geweest aan concentraties boven de MAC-waarde, echter is het wel waarschijnlijk dat dit ten minste incidenteel heeft plaatsgevonden. 4. Slotconclusie General Electric Plastics BV had een veel grotere zorgvuldigheid in acht moeten nemen bij het werken met dit oplosmiddel. De gevolgde werkwijze moest wel leiden tot aanzienlijke verliezen. Ook heeft General Electric Plastics BV verzuimd om na te gaan of de werknemers aan de hoge concentraties methyleenchloride werden blootgesteld. Men ging in feite op de reuk af, daarbij over het hoofd ziende dat spoedig gewenning van het reukorgaan optreedt bij langdurige blootstelling. (Zie ook het bedrijfsgeneeskundig deel van dit rapport). 5. Maatregelen Door de betrokken autoriteiten werd met General Electric Plastics BV overeenstemming bereikt omtrent het nemen van de volgende maatregelen: - Er zal binnen 6 a 8 maanden een tweede strippertoren worden geïnstalleerd om het MeCL2-gehalte in het op de sproeivijver af te voeren afvalwater tot een zodanig niveau terug te brengen dat dit gehalte voldoet aan het gestelde in de lozingsvergunning. Hierdoor wordt het verlies door verdamping ook aanzienlijk verkleind. - Er wordt een provisorische wastoren geïnetalleerd om de afgasstroom uit het nadrogervoedingsfilter gedeeltelijk te ontdoen van de grote hoeveelheden MeCL2 die nu geëmitteerd worden. Verder zal zo snel mogelijk de definitieve oplossing worden gerealiseerd. Hierbij worden beide afgasstromen uit het nadroogsysteem met behulp van een nieuw te installeren compressor en scheidingsvat naar een bestaande, daarvoor voldoende capaciteit bezittende wastoren gevoerd. Men verwacht dan vrijwel geen MeCL2 meer te emitteren uit het nadroogsysteem.

Tweede Kamer, zitting 1P77-1978,14 800 hoofdstuk XV, nr. 20

22

- Alle open goten en het zandfilter zullen zorgvuldig worden afgedicht en worden voorzien van dampafzuiging op het bestaande ventilatiesysteem. Daardoor zal het laten leeglopen van de fijnpoederwastoren niet zulke aanzienlijke MeCL2-verliezen meer met zich meebrengen. - De centrifuges zullen van een extra aansluiting op het ventilatiesysteem worden voorzien om zodoende onderdruk tijdens bedrijf te waarborgen. - Metingen zullen in de fabriek voorlopig met Drager buisjes worden verricht om vast te stellen of de MeCL2-concentraties in de werkruimten aanvaardbaar laag zijn. In overleg met de Arbeidsinspectie is een meetprogramma vastgesteld. Rondom de fabriek is een meetsysteem geïnstalleerd waar continu monstername van onder meer MeCL2 plaatsvindt. - Alle systemen in de polymeerfabriek zullen onder supervisie van de Röntgen Technische Dienst op lekken worden onderzocht. - Monstername zal voortaan geschieden door vloeistof af te tappen in vaten waarin water is voorgelegd. Doordat vloeibare MeCL2 zwaarder is dan water, zal dit meteen uitzakken en in aanzienlijk mindere hoeveelheden kunnen verdampen. Metingen zullen worden verricht om na te gaan of de werknemers tijdens monstername niet aan te hoge concentraties worden blootgesteld.


23

DEEL II DE BEDRIJFSGENEESKUNDIGE BEGELEIDING

I. Organisatie van de bedrijfsgeneeskundige zorg In 1970 werd een eerste gesprek gevoerd met de personeelschef van GEP over de mogelijke bedrijfsgeneeskundige begeleiding. Deze zou dan worden verricht door de dépendance van de Stichting voor Bedrijfsgezondheidszorg te Breda (hoofd dr. Jenneskens) gevestigd te Bergen op Zoom. Deze dépendance werd in januari 1973 geopend. Er volgde een introductie in het bedrijf, dat toen Noryl en Lexan produceerde. De aansluiting van GE bij een erkend bedrijfsgeneeskundige dienst (BGD) geschiedde op basis van vrijwilligheid. Het bedrijf heeft minder dan 750 werknemers in dienst en valt derhalve niet onder de wettelijke verplcihting tot instelling van een erkende BGD. In november 1973 vond een gesprek plaats tussen de bedrijfsarts te Bergen op Zoom en een adviserend bedrijfsarts van GEP in USA met wie o.a. de moeilijke entree van de bedrijfsgeneeskundige dienst in de fabriek werd besproken. In oktober 1974 vond een tweede gesprek plaats. In de nieuwe fabriek blijkt dan voor te komen: benzeen, methyleenchloride, fosgeen enz. Ten aanzien van een eventuele fosgeen-resp. methyleenchloride- en benzeenintoxicatie werd met het ziekenhuis te Bergen op Zoom een contract aangegaan voor eerste hulp (samen met de GGD ten aanzien van vervoer van eventuele slachtoffers). De bedrijfsgeneeskundige dienst bleef steeds slecht geïnformeerd met betrekking tot de in het bedrijf verwerkte stoffen. In november 1974 verklaarde de nieuwe personeelschef (sinds september 1974) datde Amerikaanse artsen vinden dat de BGD in Bergen op Zoom niet klaar is om hun eisen in te willigen. GEP wil onder andere een anesthesist als adviseur voor beademing en een huisarts uit Bergen op Zoom voor acute toestanden. Nog steeds krijgt de bedrijfsgeneeskundige dienst onvoldoende inzicht in de procédés, zodat de dienst niet of nauwelijks kan inspelen op de vereiste aanschaf van hulpmateriaal, nodig voor vereist laboratoriumonderzoek. In juni 1975 vond een verzoek van de BGD plaats aan de directie van GEP om de nieuwe bedrijfsarts van de BGD te komen voorstellen. De directie antwoordde dat zij een ontmoeting niet nodig vond. In april 1976 bleek dat GEP in het geheel niet reageerde op schriftelijke adviezen van de BGD naar aanleiding van spreekuurbezoek op de bedrijfsgeneeskundige dienst. In mei 1976 volgde een brief van de bedrijfsarts dat verdere keuringen zinloos waren, als de BGD onbekend gelaten wordt met de preciese gang (toxicologische) van zaken binnen het bedrijf. Er volgde een gesprek met de Arbeidsinspectie over de onhoudbare situatie, waarna de districtsmedicus en het districtshoofd een onderhoud hadden met de personeelschef en de directeur (juni 1976). Het bleek toen dat GEP alle banden met de bedrijfsgeneeskundige dienst verbroken had (daarvan is pas in december 1976 schriftelijk bericht gedaan). Reden van opzegging: 1. Discrepantie tussen wat GEP vraagt en de BGD biedt. 2. GEP wil eigen prioriteiten stellen. 3. Zij willen het zelf doen met part-time huisartsen. Hiermee werd elk contact van GEP met de erkende bedrijfsgeneeskundige dienst verbroken (contractueel eerst per 31 december 1977). Sinds juli 1976 wordteen «bedrijfsgeneeskundige» verzorging verricht door twee huisartsen uit Tholen. In een goed geoutilleerd gunstig gelegen gebouw, te zamen met een full-time bedrijfsverpleegkundige en een administratieve kracht be-


24

zetten deze huisartsen om toerbeurt deze dienst met een frequentie van 3 middagen per week gedurende 3 uur. Hun voornaamste taak bestaat uit het houden van een spreekuur en het verrichten van aanstellingskeuringen. Beide artsen hebben onvoldoende bedrijfsgeneeskundige ervaring en scholing. Eén van beiden heeft een kort bezoek gebracht aan de GEP-vestiging in Amerika en is aldaar geconfronteerd met de problematiek van benzeen. De samenwerking tussen deze artsen en het bedrijf heeft zich evenmin gunstig ontwikkeld. Het gevolg is dat de artsen te kennen hebben gegeven de verbintenis met het bedrijf per 1 april 1978 te willen verbreken. Met betrekking tot de toekomstige bedrijfsgeneeskundige voorziening, wordt ondanks het feit dat de benzeen door tolueen is vervangen, waardoor de gezondheidschadende risico's verkleind zijn, het toch noodzakelijk geacht dat maatregelen worden genomen, die meer zekerheid bieden voor een adequate bedr//rsgeneeskundige begeleiding. In dat verband wordt overwogen om het bedrijf te verplichten een erkende bedrijfsgeneeskundige dienst in te stellen of aan zich te verbinden. II. De bedrijfsgeneeskundige begeleiding met betrekking tot fosgeenex positie Inleiding Fosgeen is een zeer toxisch kleurloos gas. In lagere concentraties heeft het een muffe geur. In hoge concentraties is de geur doordringend en scherp. Er ontstaat een lichte tot matige irritatie van de ogen, neus, keel en de bovenste luchtwegen. Het gas kan daardoor gemakkelijk diep ingeademd worden. De eerste symptonen hangen met de bovengenoemde irritatie van de slijmvliezen samen. Bij sterke blootstelling ontstaat spoedig kortademigheid, misselijkheid en braken. Het ernstig gevolg van de inhalatie van fosgeen is de ontwikkeling van longoedeem, dat gemiddeld 2 tot 8 uur na het begin van de expositie kan ontstaan. Zonder een zeer intensieve behandeling in een beademingscentrum, voert deze complicatie veelal tot de dood. Het doormaken van longoedeem ten gevolge van fosgeeninhalatie, kan bovendien min of meer ernstige blijvende longafwijkingen nalaten. Door een zeer snel geboden en adequate eerste hulp (en behandeling) aan personen, die blootgesteld kunnen zijn aan fosgeen, wordt het mogelijk geacht om deze ernstige gevolgen in belangrijke mate te voorkomen of te verminderen. Dit houdt in dat zowel de werknemers-e.h.b.o.-ers als de bedrijfsgeneeskundige dienst ter zake geïnstrueerd en toegerust moeten zijn. Voorts zal met een ziekenhuis, dat in staat is om eventuele slachtoffers een snelle adequate behandeling te geven en met een instantie die ambulancevervoer kan organiseren ter zake afspraken gemaakt moeten worden, voor het geval zich calamiteiten voordoen. Organisatie van de eerste hulp bij fosgeen blootstelling door GeneralElectric Aan werknemers en e.h.b.o.'ers waren instructies gegeven hoe gehandeld moest worden, in het geval een fosgeenexpositie zou plaatsvinden. Een anesthesist uit het plaatselijk ziekenhuis was door het bedrijf als consulent aangetrokken voor de eerste hulp. Met het ziekenhuis was een overeenkomst gesloten voor het verlenen van eerste hulp. Met de GGD waren afspraken gemaakt voor het vervoer per ambulance. Uitvoering van de eerste hulp Onmiddellijk na de ontsnapping van fosgeen op 13 januari 1977 werden 18 werknemers, van wie vermoed werd dat fosgeeninhalatie plaatsgevonden kon hebben, door e.h.b.o.'ers op brancards gelegd. Eén van de als bedrijfsarts fungerende huisartsen werd direct gewaarschuwd. Alle 18werkne-


25

mers waren binnen 11/2 uur uit voorzorg ter observatie in ziekenhuizen opgenomen. (12 in het ziekenhuis de Lievensbergte Bergen op Zoom en 6 in het St. Franciscus Ziekenhuis te Roozendaal). Nadat de werknemers in het ziekenhuis opgenomen waren, is door tussenkomst van een medicus van de Arbeidsinspectie, voor alle zekerheid plaats gereserveerd in een tweetal beademingscentra. Bij geen van de opgenomen werknemers hebben zich echter verschijnselen voorgedaan van fosgeenintoxicatie, allen werden weer na 24 uur observatie ontslagen. Ondanks het feit dat de verleende hulp niet in alle facetten geheel up to date was, wat een duidelijk bezwaar vormde, mag de uitvoering van de eerste hulp, gezien het totale verloop, bevredigend genoemd worden. Op 1 december 1977 vond opnieuw een ontsnapping van fosgeen plaats. Daardoor werd één werknemer vermoedelijk aan fosgeen blootgesteld. Hij werd onmiddellijk voor observatie in een ziekenhuis te Bergen op Zoom opgenomen en kon na 24 uur observatie ontslagen worden. Er waren geen verschijnselen ontstaan van fosgeenintoxicatie. III. De bedrijfsgeneeskundige begeleiding van de aan benzeen geëxponeerde werknemers A. Inleiding en uitgangspunten voor de begeleiding van aan benzeen geëxponeerde werknemers a. De toxiciteit van benzeen Blootstelling aan benzeen kan leiden tot ernstige, levensbedreigende gezondheidsstoornissen. Bij de produktie en enigerlei toepassing of verwerking van deze stof is derhalve een bijzondere én zorgvuldige aandacht met betrekking tot gezondheidsbeschermende maatregelen vereist. Zo dient men er o.a. zorgvuldig voor te waken dat de toelaatbare norm voor benzeen nimmer wordt overschreden. Benzeen wordt bij beroepsmatige blootstelling voornamelijk via de ademhaling in het lichaam opgenomen. Echter ook huidcontact vormt een niet te verwaarlozen bron voor opname. De opname via de inademing gaat snel. De eliminatie uit het lichaam gebeurt geleidelijk. Na een matige, kortdurende éénmalige expositie is na 48 uur vrijwel alles geëlimineerd. De opgenomen benzeen wordt hoofdzakelijk uit het lichaam verwijderd via de longen (onveranderd) en door de nier als geconjungeerde fenol in de urine. Bij hogere concentraties duurt de eliminatie langer. Is een bepaald expositieniveau overschreden dan is bij een dagelijkse expositie cumulatie in het lichaam mogelijk. De twee meest belangrijke en ernstige aandoeningen welke door gewoonlijk langdurige blootstelling aan benzeen kunnen ontstaan zijn de aplastische anemie en leukemie. Blootstelling aan extreem hoge concentraties gedurende korte tijd veroorzaakt bewusteloosheid. Huidcontact kan chronische huidafwijkingen veroorzaken gekenmerkt door een droge huid, roodhuid en schilfering. Uit de literatuur over onderzoekingen naar effecten op de gezondheid door expositie aan benzeen in de arbeidssituatie blijkt dat de gegevens over de mate van expositie te onvolledig zijn om een enigszins nauwkeurig verband te kunnen leggen tussen aard, ernst en voorkomen van medische bevindingen en expositieniveaus. Tot voor kort gold dat alleen een jarenlange expositie aan hoge concentraties benzeen, een verhoogd risico inhield voor het ontstaan van leukemie. Een deel van de beschreven gevallen van leukemie trad op in de loop van een chronische stoornis in de bloedaanmaak door benzeen. Recente berichten uit de Verenigde Staten duiden er echter op dat ook blootstelling aan lagere concentraties de kans op het onstaan van leukemie doet toenemen. In het algemeen wordt aangenomen dat een langdurige expositie (vele jaren achtereen) aan een expositieniveau beneden de 10 ppm de kans op het ontstaan van leukemie e.a. afwijkingen niet aantoonbaar doet toenemen.


26

Naast de relatief zelden voorkomende leukemie, die gewoonlijk pas optreedt ten gevolge van een jarenlange expositie, kunnen bij hieronder nader aangegeven expositieniveaus veel vaker geconstateerde chronische stoornissen in de bloedaanmaak optreden. Globaal genomen kan gesteld worden dat bij jarenlange expositie aan 25-40 ppm een aanvankelijk betrekkelijk lichte stoornis in de bloedaanmaak kan optreden. Bij toenemende concentratie wordt de kans op stoornissen groter en neemt de ernst toe. Zo kan langdurige blootstelling aan 60-80 ppm in vele gevallen leiden tot ernstige stoornissen in de bloedaanmaak. Hierbij dient echter opgemerkt te worden dat, afhankelijk van individuele gevoeligheid en de expositie intensiteit al ernstige afwijkingen kunnen ontstaan binnen een aantal weken tot maanden na begin van de expositie. Er zijn ook gevallen beschreven waar afwijkingen maanden tot 1 a 2 jaar na beëindiging van de expositie nog optraden. Het herstel van door benzeen geïnduceerde stoornissen in de bloedaanmaak kan wel 1V» a 2 jaar vergen. In relatief veel gevallen nemen de afwijkingen geleidelijk toe, ook na beëindiging van de expositie en het instellen van therapie. In een aantal gevallen verloopt de aandoening dodelijk. Zowel de latente periode, klachten als verschijnselen, die kunnen optreden zijn van individu tot individu nogal wisselend. b. Norm voor expositie Het standpunt van de Nederlandse Arbeidsinspectie ten aanzien van de expositie aan bezeen is, dat deze zo laag mogelijk gehouden moet worden, zoals voor alle chemische (toxische) stoffen geldt, maar in het bijzonder voor stoffen, die kankerverwekkende eigenschappen bezitten of daarvan verdacht worden. In ieder geval mag een luchtconcentratie van 10 ppm niet overschreden worden. c. Controle van de expositie Dit kan gebeuren door de volgende twee elkaar aanvullende methoden. 1. Meting van luchtconcentraties op de werkplek. 2. Bepaling van het fenolgehalte in de urine bij groepen geëxponeerde personen. De opzet van de expositiecontrole hangt af van o.m. lokale factoren en dient kritisch te gebeuren. Voor de uitvoering en verwerking van gegevens zijn zorgvuldigheid en nauwkeurigheid vereist. Voor beide methoden geldt uiteraard dat verhoogde waarden onmiddellijk aanleiding moeten zijn tot een nadere analyse van mogelijke oorzaken. Een verhoogde fenolgehalte in de urine kan bij voorbeeld veroorzaakt worden door: - een kortdurende piekconcentratie van benzeen in de inademingslucht kort voor het verzamelen van het urinemonster. - lichamelijke stoornissen (o.a. maagdarmstoornissen). - medicijngebruik, specerijen, dranken of voedingsmiddelen. - uitwendige verontreiniging van het urinemonster. Hoewel het bepalen van het fenolgehalte in de urine vooral van waarde is voor het schatten van het expositieniveau aan de hand van een groepsgemiddelde is dit onderzoek toch niet zonder betekenis voor de individuele begeleiding. Zeker als gestreefd wordt om de expositie zo gering mogelijk te doen zijn. Indien met name het gehalte boven 20 mg/l ligt dan kan er sprake zijn van een expositie aan bezeen. Indien het groepsgemiddelde kleiner is dan 75 mg/l dan is het expositieniveau beneden 10 ppm (volgens NIOSH). Zoals al gezegd moeten de metingen van de luchtconcentraties geheel aangepast zijn aan de situatie ter plaatse. De frequentie van de metingen en bemonsteringstijd zal zodanig moeten zijn, dat met vrij grote zekerheid vastgesteld kan worden dat de luchtconcentratie op de werkplek de 10 ppm niet overschrijdt. Bij overschrijding zal een waarschuwingssignaal dit moeten aangeven. (Zie punt G op blz. 19).


27

d. Bedrijfsgeneeskundige begeleiding Wat de medische controle betreft, kan van een voorzichtige en zorgvuldige aanpak gesproken worden indien een 14-daags urine-onderzoek op het fenolgehalte plaatsvindt en enkele malen per jaar het bloedbeeld wordt gecontroleerd. Als het fenolgehalte van de urine boven de normale waarde ligt zal het bloedbeeld vaker gecontroleerd worden. Het spreekt vanzelf dat bij de aanstellingskeuring speciale aandacht wordt besteed aan (doorgemaakte) aandoeningen of afwijkingen, die blootstelling aan benzeen, ook beneden de toegestane norm, ongewenst maken. In het bijzonder is dit het geval wanneer er in een voorgaande arbeidssituatie een reactie op benzeen heeft plaatsgevonden. Want ook na geringe effecten ten gevolge van benzeen, moet voorzichtigheidshalve verder contact met benzeen definitief vermeden worden. In feite komt het erop neer dat iedere, gedurende enige tijd constant aanwezige afwijking in het bloedbeeld, welke gedurende de benzeenexpositie ontstaan is om blootstelling aan benzeen in het vervolg te vermijden, tenzij er een andere duidelijke oorzaak van de bloedafwijking is aan te wijzen. Zowel in deze gevallen als na het doormaken van bepaalde ziekten kan de gevoeligheid voor benzeen zijn toegenomen. Voorzichtigheidshalve zal in deze situaties blootstelling aan benzeen vermeden worden tot er een volledig herstel is. Er bestaan vrij grote variaties in de individuele gevoeligheid voor benzeen. Helaas zijn er geen operationele tests, aan de hand waarvan (tevoren) deze gevoeligheid vastgesteld kan worden. Aan de uitvoering van met name het hematologisch bloedonderzoek moet speciale aandacht besteed worden, daar het gaat om de opsporing van geringe verschuivingen of veranderingen in het bloedbeeld. De vraagstelling is anders dan doorgaans in klinische laboratoria het geval is. e. Korte samenvatting van de bedrijfsgeneeskundige begeleiding van aan benzeen geëxponeerden 1. Inventarisatie van arbeidssituaties waar werknemers blootgesteld kunnen worden aan dampvormingsbenzeen of in contact kunnen komen met vloeibare benzeen. 2. Gegevens verzamelen (continumeting) van ter plaatse heersende luchtconcentraties. 3. Indien de luchtconcentraties de ceiling value van 10 ppm overschrijden, dan zal ten minste getracht moeten worden om deze concentratie beneden het gewenste niveau te brengen door technische maatregelen, die het vrijkomen van benzeen op de arbeidsplek tegengaan en in zoverre nodig afvoert. Indien het niet lukt om de concentratie in voldoende mate omlaag te brengen, dan zullen deze plaatsen duidelijk gemarkeerd moeten worden, zodat de werknemers voor het betreden ervan zich door middel van persoonlijke beschuttingsmiddelen kunnen beschermen. Het is de taak van de bedrijfsgeneeskundige dienst dergelijke maatregelen te bevorderen en in het algemeen dat het expositieniveau, de expositieduur en het aantal geëxponeerden zo laag mogelijk wordt gehouden. 4. Nagaan welke werknemers aan benzeen blootgesteld kunnen worden. 5. Het verzamelen van relevante medische gegevens zowel vóór als gedurende de tewerkstelling in «benzene area». Met name zullen die situaties (gezondheidsstoornissen) opgespoord (tijdig gesignaleerd) moeten worden, die iedere blootstelling aan benzeen, hetzij tijdelijk of definitief ongewenst maken. 6. Systematisch en periodiek onderzoek van de werknemers met tot doel: - een schatting te kunnen maken van de expositie per groep (14-daags urine-onderzoek op het fenolgehalte). - per groep en individu nagaan of de expositie zodanig is dat een verhoogde aandacht gewenst is (bij voorbeeld bloedonderzoek om in een zo vroeg mogelijk stadium effecten, die met benzeen in verband gebracht kunnen worden op te sporen).


28

Bij voorbeeld bij alle potentieel aan benzeen geëxponeerden 3 maandelijks bloedonderzoek (bloedbeeld). Indien het fenolgehalte van de urine boven de normaalwaarde ligt een maandelijks bloedonderzoek. 7. Indien de gezondheidstoestand of gevonden effecten daartoe aanleiding geven zal de arts adviseren dat verdere blootstelling wordt vermeden, hetzij tijdelijk of permanent. Het laatste wanneer de effecten veroorzaakt kunnen zijn door benzeen. Gezien de variatie in individuele gevoeligheid en de ernstige aandoeningen, die het gevolg van benzeen kunnen zijn, is voorzichtigheid bij de beoordeling van gegevens en het formuleren van een conclusie opzijn plaats. B. Opzet en uitvoering van de bedrijfsgeneeskundige begeleiding van aan benzeen geëxponeerde werknemers bij General Electric De opzet en planning voor de begeleiding van de aan benzeen geëxponeerde werknemers was éénmaal per 14 dagen een urine-onderzoek en éénmaal per maand een bloedonderzoek. Deze laboratoriumonderzoekingen werden aanvankelijk in het ziekenhuis te Bergen op Zoom verricht. Dit laboratorium was echter onvolledig ingericht voor de noodzakelijke bepalingen, zodat uiteindelijk werd samengewerkt met de Stichting Medische Laboratoria (SML) van het Ignatiusziekenhuiste Breda. De laboranten van SML kwamen per auto naar het bedrijf en verzamelden gedurende 3 achtereenvolgende dagen aan het einde van de werktijd de urine. Op deze manier miste men de werknemers van de overige ploegen. Verder liet deze laboratoriumbegeleiding te wensen over, vooral toen de eerste verhoogde fenolurieën, volgens maatstaven van SML, verhoogd bleken. Er werd niet sterk de hand gehouden aan de frequentie van eens per 14 dagen. Een controle op een verhoogde waarde werd nauwelijks verricht. Door het SML werd een normaalwaarde gehanteerd van 3 mg fenol per liter urine. Als zodanig werden (gecorrigeerd op de creatinineuitscheiding) overschrijdingen van de 3 mg fenol per liter als afwijkend beschouwd en als zijnde veroorzaakt door een verhoogde benzeenexpositie. Dit komt echter niet overeen met internationaal aanvaarde normen. Voor de schatting van expositieniveaus wordt uitgegaan van groepsgemiddelden van de fenoluitscheiding in de urine, bepaald in zogenaamde spot samples aan het eind van de werkdag. Indien het groepsgemiddelde kleiner is dan 75 mg fenol per liter urine (gecorrigeerd op het soortelijk gewicht dan is het gemiddelde expositieniveau overeen 8-urige werkdag beneden 10 ppm. Indien hetfenolgehalte in de urine van een individu hoger is dan 20 mg per liter, kan dit een uiting zijn van benzeenexpositie. Tegen deze achtergrond is het criterium van 3 mg/liter (volgens methode SML) te laag gesteld. Immers, in Nederland wordt een MAC van 10 ppm gehanteerd. Om de door de Stichting Medische Laboratoria gevonden waarden in overeenstemming te brengen met de door NIOSH aanbevolen waarden zijn de gegevens omtrent de fenoluitscheiding geëvalueerd op een grens van 75 mg/liter overeenkomend met een MAC van 10 ppm. Dat deze beleiding onvolledig en onvoldoende is geweest heeft de volgende oorzaken: 1. onvoldoende kennis, c.q. inzicht in de bedrijfsgeneeskundige problematiekin het algemeen en in het bijzonder ten aanzien van benzeen. 2. onvoldoende bezetting van de medische dienst (3 maal per week gedurende3 uur). Hoewel er kritiek mogelijk is op de gang van zaken moet worden vermeld dat, naar aanleiding van de gevonden verhoogde fenolwaarden beide artsen bij herhaling, zowel mondeling als schriftelijk aan de veiligheidsdienst en de directie een verhoogde benzeenexpositie hebben gemeld. Hierop is niet of nauwelijks gereageerd. Het is te betreuren dat op dit tijdstip de Arbeidsinspectie niet is ingeschakeld.


29

Overzicht van de Phenoluitscheiding in de urine van de werknemer in de BPA-plant Aantal

Totaal onderz. personen

Personen met phenol > 7 5 mg/ liter

«Groeps» gemid. in mg phenol/liter urine

Spreidling van de gevonden phenolgehalten in mg/liter urine

1. operators 29/11 11/1 9/2 15/3 25/4 18/5 14/6 6/7 2/8

- 03/12/76 - 14/1 /77 - 14/2 - 18/3 -28/4 -24/5 - 16/6 8/7 4/8

2. contractors 29/11 11/1 9/2 15/3 25/4 18/5 14/6 6/7 2/8

15 4 19 17 11 4 10

- 03/12/76 - 14/1 /77 - 14/2 - 18/3 -28/4 -24/5 - 16/6 8/7 4/8

1 3 6 5 2

—

3 1

27.5 67.7 50 52 50

91 32

10325 1411 3 5 3 3 -

82 128 144 89 224 56 340 155 12

— 1 1

43 34

— -

4 27 4 - 33 3 54 1 0 - 89 7 - 123 3 17 6 - 40 11

(8)

- 03/12/76 - 14/1 /77 - 14/2 - 18/3 -28/4 - 24/5 - 16/6 8/7 4/8

4. restgroep 29/11 11/1 9/2 15/3 25/4 18/5 14/6 6/7 2/8

18 7 23 12 16 16 11 11 14

(44)

- 03/12/76 - 14/1 /77 - 14/2 - 18/3 -28/4 -24/5 - 16/6 8/7 4/8

3. ond erhoudsmon 29/11 11/1 9/2 15/3 25/4 18/5 14/6 6/7 2/8

(25)

17

50 41

1 6 - 36 1 4 - 112 9 81 2 5 9 - 49 3 3 6

(20) 12 4 13 8

11 8 6 4 5

25

3 3 3 7 2 2 5 3 2

-

20 19 98 - 57 - 66 - 21 - 20 15 5

Op basis van de gegevens in bovenstaande tabel welke gekenmerkt wordt door een grote onvolledigheid, kunnen met enige voorzichtigheid de volgende conclusies worden getrokken: - bij de operators is het meest frequent een verhoogde fenoluitscheiding in de urine geconstateerd en zijn bij hen de hoogste waarden gevonden; - het totale uitscheidingspatroon van fenol in de urine wijst op een licht verhoogde kans op gezondheidsstoornissen, voornamelijk bij de groep operators; - het «groeps»-gemiddelde in juni wijst erop dat de maximaal toegestane luchtconcentratie is overschreden. Uit de medische gegevens is tot heden niet duidelijk gebleken dat deze gezondheidsstoornissen zijn opgetreden. Met name wat de bloedbeelden betreft kan op het moment van het afsluiten van dit rapport weinig definitiefs worden gezegd. Er zijn bij operators enkele afwijkingen geconstateerd; of dit door de benzeenexpositie is veroorzaakt is niet met zekerheid vast te stellen. In verband hiermede zijn toen en-


30

kele werknemers voorzichtigheidshalve uit de «benzeenarea» gehaald. Een nauwkeurige vervolging van het bloedbeeld van alle werknemers, die aan benzeen zijn blootgesteld blijft geboden. Van elk onderzoek wordt een kopie naar de districtsmedicus van de Arbeidsinspectie gezonden. Wat ten slotte de expositie aan benzeen betreft kan het volgende geconcludeerd worden. Zowel de gegevens over de fenoluitscheiding in de urine, als gegevens uit het bedrijf over meetresultaten van luchtconcentraties van benzeen op de vaste meetpunten, en de resultaten van berekeningen op basis van het benzeenverlies, maken het waarschijnlijk dat de blootstelling aan benzeen van een aantal werknemers duidelijk de toegestane norm heeft overschreden. De expositie maakt waarschijnlijk dat er hooguit sprake kan zijn geweest van een lichte tot matig verhoogde kans op nadelige gezondheidseffecten. IV. De bedrijfsgeneeskundige begeleiding met betrekking tot methyleenchloride A.

Inleiding

a. Chemisch-fysische eigenschappen Methyleenchloride of dichloormethaan is een vluchtige vloeibare verzadigde koolwaterstof die bij 40°C kookt en waarvan de dampspanning bij 20°C ca. 0,5 atmosfeer bedraagt. De damp is ca. 3 x zwaarder dan lucht. Indien methyleenchloride in aanraking komt met vuur of zeer hete voorwerpen kan fosgeen ontstaan. b. Toxiciteit Methyleenchloride kan vooral door inademing maar ook door contact met de huid in het lichaam worden opgenomen. Ten dele vindt afbraak plaats onder meer tot koolmonoxyde (CO). Ten dele wordt methyleenchloride onveranderd uitgeademd en ook via de nier uitgescheiden. Het CO hecht zich aan de hemoglobine (rode bloedkleurstof) en de ademhalingsenzymen, evenals methyleenchloride zelf. Bovendien bevordert methyleenchloride de affiniteit van de hemoglobine (Hb.) voor CO. De CO.Hb-vorming gaat nog enkele uren door na de beëindiging van de expositie aan methyleenchloride. Zeer geleidelijk neemt daarna de concentratie van CO.Hb af, tot binnen een etmaal (± 20 uur) de uitgangswaarde weer is bereikt. Dit gebeurt uiteraard niet als herhaalde expositie aan methyleenchloride plaatsvindt. De belangrijkste nadelige effecten van methyleenchloride zijn: - stoornis van het zuurstoftransport naar de weefsels, door de CO.Hb-vorming; - stoornis van oxydatieve processen in de lichaamscellen, door blokkade van ademhalingsenzymen en de stoornis van het zuurstoftransport; - remming van de functie van het centrale zenuwstelsel. Deze functiestoornis manifesteert zich door alleen objectief waarneembare, zeer lichte stoornissen bij blootstelling aan concentraties van ongeveer 500 ppm gedurende een uur of langer, tot bewusteloosheid bij zeer hoge concentraties. Het percentage CO.Hb dat gevormd wordt neemt toe met de concentratie van methyleenchloride in de lucht, welke ingeademd wordt. Indien 5 dagen achtereen 71/2 uur per dag de concentratie van methyleenchloride in de inademingslucht gemiddeld 100 ppm bedraagt, dan is op de 5e dag gemiddeld 5,7% CO.Hb gevormd. Bij blootstelling aan een gemiddelde concentratie van 250 ppm is dit 9,6% CO.Hb. Deze gegevens zijn verkregen bij experimenten in rusttoestand. Door inspanning wordt een hoger CO.Hb-percentage verkregen bij blootstelling aan een zelfde concentratie methyleenchloride in de inademingslucht. Uit experimenten is gebleken dat blootstelling aan concentraties van ongeveer 500 - 1000 ppm methyleenchloride gedurende bij voorbeeld 1 uur een lichte functiestoornis van het centrale zenuwstelsel veroorzaakt, welke slechts objectief aantoonbaar is. Blootstelling aan concentratie rond 100 ppm en hoger gedurende 1 uur veroorzaakt een licht gevoel in het hoofd; 5 minuten na het beëindigen van de expositie is de klacht verdwenen.


31

Door blootstelling aan hoge concentraties kunnen de reactiesnelheid, de geheugenfunctie, het bewustzijnsniveau en de fijne motoriek nadelig beïnvloed worden. Langdurige blootstelling aan hoge concentraties methyleenchloride kan een reeks van aspecifieke klachten veroorzaken. Als zodanige klachten zijn te noemen: gevoel van slapte, vermoeidheid, duizeligheid, sufheid, traagheid, vergeetachtigheid, slapeloosheid en abnormale slaperigheid, hoofdpijn, gestoorde donker-adaptie, tintelingen in handen en voeten, pijn in de ledenmaten en hartkloppingen. Overwegend zijn het klachten en stoornissen die weer verdwijnen na het beëindigen van de expositie. Ernstige afwijkingen van het centrale zenuwstelsel zijn beschreven, als gevolg van een jarenlange expositie aan (zeer) hoge concentraties van methyleenchloride. c. Norm voor de blootstelling In Nederland wordt een MAC voor methyleenchloride van 200 ppm gehanteerd. Door NIOSH (criteria Document Methylene Chloride, 1976) is een tijdgewogen gemiddelde concentratie van 75 ppm gedurende een 8-urige werkdag voorgesteld, met als hoogst toegestane expositie-intensiviteit: 500 ppm gedurende 15 minuten. Van praktisch belang is, dat volgens de «Begründung» van de Duitse MAC-waarde de reukgrens voor methyleenchloride bij 200-300 ppm ligt, waarbij moet worden opgemerkt dat deze drempel, door gewenning, steeds hoger komt te liggen. De bedrijfsgeneeskundige

begeleiding

Het (doen) opsporen van expositiemogelijkheden en vaststelling van expositieniveaus (in dit opzicht dienen biological en environmental monitoring elkaar te completeren) en vaststelling van de polulation at risk. Het begeleiden van geëxponeerden, door middel van voorlichting en periodiek onderzoek. Het zo nodig bevorderen van het treffen van maatregelen en het aanbrengen van en beschikbaar stellen van voorzieningen om de expositie binnen het gezondheidkundig aanvaardbare te brengen of om op een adequate wijze gezondheidsbescherming (persoonlijke beschuttingsmiddelen) te bieden. Bij aannamekeuring zal uiteraard gelet worden op de mogelijkheid van een abnormale gevoeligheid voor nadelige effecten van methyleenchloride. B. De bedrijfsgeneeskundige king tot methyleenchloride

begeleiding bij General Electric met betrek-

Een systematische opsporing van expositiemogelijkheden heeft niet plaatsgevonden. Omdat General Electric Plastics BV niet de beschikking had over meetapparatuur geschikt voor het meten van MeCL2-dampconcentraties in de lucht, is nooit vastgesteld aan welke concentraties de werknemers zijn blootgesteld geweest. Biologische monitoring van de werknemers vond niet plaats, evenmin een specifiek op methyleenchloride gericht periodiek bedrijfsgeneeskundig onderzoek. Volgens verklaringen van het personeel werd op een aantal plaatsen vrijwel altijd methyleenchloride geroken. De gesloten ruimten waarin zich de grootste verliespunten hebben bevonden waren voorzien van een zeer ruim bemeten afzuiging. Of en in welke mate werknemers aan concentraties boven hetgeen toegestaan is, zijn blootgesteld, is niet exact bekend. Het is echter aannemelijk dat in een aantal situaties de MAC-waarde werd overschreden. Er zijn geen klachten van werknemers bekend over ondervonden hinder of schadelijke gevolgen voor de gezondheid. Ter zake doende medische gegevens zijn niet voorhanden. Het is mogelijk dat werknemers kortdurend enige hinder en een lichte nadelige beïnvloeding van het gezond functioneren hebben ondervonden. Het is minder waarschijnlijk dat duidelijke stoornissen zijn ontstaan. Wat de specifieke bedrijfsgeneeskundige begeleiding met betrekking tot methyleenchloride betreft moet geconcludeerd worden dat daar nauwelijks of geen sprake van is geweest.


32

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents