Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 1990-1991

22056

Regulering van topklinische zorg

Nr. 2

RAPPORT Blz.

INHOUD

1 1.1 1.2 1.3 1.4

1.6 1.6

2 21 22

3 3.1 32 33 3.3.1 3.3.2 34 3.4.1 3.4.2 35 36 4 4.1 42 42.1 4.22 4.3 4.4 4.5

4.6 4.7 4.8

110019F ISSN0921 7371 SDU uitgevenj 's Gravenhage 1991

Inleiding Aanleiding tot het onderzoek Probleemstelling en onderzoeksvragen Object van het onderzoek Opzet van het onderzoek Correspondentie met de staatssecretaris Opbouw van het rapport

5 5 6 7 7 8 8

Beschrijving van het onderzoeksterrein Inleiding Artikel 18

9 9 9

Het intredebeleid voor artikel 18 voorzieningen Inleiding Criteria Informatievoorziening Advisering Informatieverzameling Tijdsduur intrede Tijdelijke regeling Algemene Maatregel van Bestuur Financiële aspecten Conclusies

12 12 12 14 14 15 16 16 17 18 19

De uitvoering van het artikel 18 beleid Inleiding Informatievoorziening Advisering Informatieverzameling Analyse planningsbesluiten Tijdsduur totstandkoming planningsbesluiten Vergunningverlening Financiële aspecten Controle Conclusies

21 21 21 21 22 23 25 27 28 30 31

Tweede Kamer, vergaderjaar 1990-1991, 22 056, nrs. 1-2

5 5.1 52 5.3 5.31 5.3.2 5.4 5.5 5.6

Het uittredebeleid voor artikel 18 voorzieningen Inleiding Criteria Informatievoorziening Advisering Informatieverzameling Tijdsduur uittrede Financiële aspecten Conclusies

33 33 33 34 34 35 35 35 36

6 6.1 6.2 63 6.4 6.5

Recente ontwikkelingen Inleiding Wijziging van artikel 18 Intrede en uittredebeleid Ontwikkelmgsgeneeskunde Conclusies

37 37 37 38 39 41

7 7.1 72 73 7.4

Conclusies aanbevelingen en slotbeschouwing Inleiding Conclusies Aanbevelingen Slotbeschouwing

43 43 45 47 48

8 81 8.2

Commentaar van de staatssecretaris en nawoord van de Rekenkamer Commentaar van de staatssecretaris Nawoord van de Rekenkamer

50 50 51

Bijlagen: 1 Schema van relevante dienstonderdelen 2 Overzicht topklinische voorzieningen 3 Wetteksten artikel 18 4 Beschrïjving adviesorganen 5 Overzicht positieve adviezen over intrede 6 Tijdsduur totstandkoming AMvB's 7 Vergelijking behoefteraming planningsbesluiten met verspreiding 8 Tijdsduur totstandkoming planningsbesluiten 9 Tijdsduur advisermg GR en tijdsduur tot inwerkingtreding planningsbesluiten 10 Tijdsduur advisering CvZ en tijdsduur tot inwerkingtreding planningsbesluiten 11 Artikel 18 WZV - Financiële overzichten 1985 en 1988 Calculatie-eenheden artikel 18 WZV een totaaloverzicht 12 Ontwikkelingen in de periode 1987-1989 bij de (kandidaat) artikel 18-functies Bestedingsplan Topklinische Zorg 1990/1991 13 Belangrijke literatuur 14 Lijst van afkortingen

Tweede Kamer, vergaderjaar 1990-1991, 22056, nrs. 1-2

54 55 58 61 63 64 65 66 67 68 69 69 70 71 72 73

1. INLEIDING 1.1. Aanleiding tot het onderzoek De topklinische zorg is een thema dat in het brandpunt van de politieke en maatschappelijke belangstelling staat. In een tijd waarin de budgetten van ziekenhuizen onder druk staan en het vraagstuk van de kosteneffecti– viteit ook binnen de gezondheidszorg aan belang wint, moeten vaak moeilijke afwegingen gemaakt worden. Bijvoorbeeld de afweging tussen «cure» en «care»; tussen (hoogwaardige) medische technologie en alledaagse patiëntenzorg, een onderwerp dat in de Tweede Kamer onder meer aan de orde kwam tijdens de behandeling van de begroting 1990 van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en tijdens de behandeling van de nota Werken aan Zorgvernieuwing in oktober 1990. Deze problematiek is mede aanleiding geweest voor de instelling van de commissie Keuzen in de Zorg (Commissie Dunning), die vóór 1 december 1991 rapport uit zal brengen. Ook de vele ethische aspecten van het beleid, zoals de wachtlijsten– en selectieproblematiek, roepen discussie op. Het financieel belang van het onderzoeksthema is groot. De exploita– tiekosten van de onderzochte topklinische voorzieningen bedroegen in 1988 naar schatting f869 miljoen. In het Financieel Overzicht Zorg (FOZ) 1991 is f 25 miljoen opgenomen voor de groei van de exploitatiekosten van topklinische voorzieningen. Voor 1989 was dit eveneens f 25 miljoen en voor 1990 f 21 miljoen. Het onderwerp van dit onderzoek is de regulering van artikel 18 voorzieningen. Het betreft voorzieningen (verrichtingen en apparaten) die zeer kostbaar zijn, zeer specialistische kennis vereisen of ethisch omstreden zijn. De wettelijke basis voor deze voorzieningen is artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) (Stb. 1971, 268). Bij het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur was men zich ervan bewust dat het artikel 18 beleid te wensen overliet. Op 19 oktober 1988 is een voorstel tot wijziging van de Wet op het weten– schappelijk onderwijs (WWO) en de WZV bij de Tweede Kamer ingediend waarmee gepoogd werd een aantal knelpunten op te heffen (Tweede Kamer, vergaderjaar 1988-1989, 20 889, nrs. 1-2). De belang– rijkste elementen van dit voorstel waren een versnelling van de procedure en het onder de werkingssfeer van de WZV brengen van de academische ziekenhuizen. De wetswijziging is op 1 januari 1991 in werking getreden (Stb. 1990, 535 en Stb. 1990, 628). Op 30 november 1990 is intussen de Beleidsnotitie Topklinische Zorg (Tweede Kamer, vergaderjaar 1990-1991, 21 944, nr. 1) verschenen, waarin de staatsse– cretaris zijn voornemens over het te voeren artikel 18 beleid uiteenzet voor de periode 1991-1994. Bij de analyse van het gevoerde artikel 18 beleid zullen ook de voorge– nomen wijzigingen worden belicht. Het onderhavige onderzoek sluit aan bij het rapport van de Algemene Rekenkamer «Instrumenten en doelbereiking kostenbeheersing gezond– heidszorg: een inventarïsatie» (Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19 794, nrs. 1-2). Deze inventarisatie bood een start voor verder onderzoek naar een aantal instrumenten. Zo publiceerde de Rekenkamer op 3 september 1990 het onderzoek «Planning en bouw van ziekenhuis– voorzieningen» (Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, 21 674, nrs. 1-2).


1.2. Probleemstelling en onderzoeksvragen Artikel 18 kan, indien gewichtige belangen daartoe aanleiding geven, door de verantwoordelijke bewindspersoon worden gehanteerd als een sturingsinstrument om de introductie in en spreiding van topklinische voorzieningen over ziekenhuizen in goede banen te leiden. Artikel 18 is indertijd in de WZV opgenomen om kosten, kwaliteit en spreiding van superspecialistische voorzieningen en kostbare apparatuur te beheersen. Dit gebeurde naar aanleiding van de behandeling van het wetsontwerp in de Tweede Kamer (Tweede Kamer, zitting 1967-1968, 9717). Ook bij de latere behandeling door de Tweede Kamer van wijzigingen van artikel 18 WZV (Tweede kamer zitting 1975-1976, 13 796), tot en met de laatste wijzigingen van de WZV (Tweede Kamer, vergaderjaar 1988-1989, 20889) komen als doelstellingen van het artikel 18 beleid steeds terug: een goede spreiding over het land, kostenbeheersing (aanvaardbaar blijven van de totale kosten van de gezondheidszorg, optimale benutting van kostbare voorzieningen) en een hoge kwaliteit van de zorg. Nadere beschouwing van deze doelstellingen toont een mogelijke spanning aan. Immers in het kader van de doeistellingen, kostenbe– heersing en hoge kwaliteit, ligt vaak eerder concentratie dan spreiding voor de hand. Bij de beoordeling van het artikel 18 beleid dienen de doelstellingen in hun onderlinge samenhang te worden bezien. Per voorziening moet een afweging worden gemaakt tussen spreiding over het land en de noodzaak tot concentratie uit het oogpunt van kwaliteit en kosten. Gezien het voorgaande is het niet eenvoudig om te onderzoeken in hoeverre deze doelstellingen voor het gehele beleid zijn gerealiseerd. Immers de afweging kan voor verschillende voorzieningen andere resul– taten opleveren. In het onderzoek is daarom per voorziening bekeken hoe het ministerie de doelstellingen heeft ingevuld (hoofdstuk 4). Tevens is om richting te geven aan het onderzoek gekozen voor een benadering, waarin artikel 18 WZV wordt onderzocht als sturingsin– strument om de introductie en spreiding van topklinische voorzieningen in goede banen te leiden. Dit heeft geleid tot de volgende probleem– stelling: «Is artikel 18 WZV een geschikt instrument om de introductie en spreiding van topklinische voorzieningen te reguleren en in hoeverre heeft de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur gebruik gemaakt van de mogelijkheden die het instrument biedt?» Het onderzoek was erop gericht om een oordeel uit te spreken over de werking van dit instrument en om, indien mogelijk, aanbevelingen te doen voor verbetering hiervan. Op basis van de probleemstelling zijn onderzoeksvragen geformuleerd naar een aantal aspecten: 1 worden beslissingen inzake (in– en uittrede van een voorziening) genomen op basis van uniform en duidelijk vastgelegde criteria?; 2 beschikt het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur over actuele, betrouwbare en volledige informatie teneinde tijdig nieuwe topklinische voorzieningen te herkennen, indien nodig onder de werking van artikel 18 te brengen, een adequaat beleid te voeren ten aanzien van bestaande artikel 18 voorzieningen en op termijn voorzieningen weer uit artikel 18 te halen?; 3 hoe is de financieringvan artikel 18 voorzieningen geregeld; waarin onderscheidt deze zich van de reguliere (budget)financiering en wat is de invloed van de verschillende financieringswijzen op de effectiviteit van


het instrument artikel 18?; op welke wijze speelt de afweging investe– ringslasten/ exploitatielasten hierbij een rol?; 4 op welke wijze verzekert het ministerie zich ervan dat het vergunnin– genbeleid wordt nageleefd; welke middelen heeft het ministerie voor controle en zijn deze toereikend? 1.3. Object van het onderzoek Het onderzoek was gericht op het Ministerie van Welzijn, Volksge– zondheid en Cultuur en daarbinnen met name op de hoofddirectie Gezondheidszorg, de directie Ziekenhuiszorg en Topzorg (ZZT) en de hoofdafdeling Academische ziekenhuizen en Topklinische Zorg van het directoraat-generaal van de Volksgezondheid. In bijlage 1 bevindt zich een schema van relevante dienstonderdelen. Een overzicht van topkli– nische voorzieningen is opgenomen in bijlage 2. Andere betrokken departementen zijn het Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen voor de academische ziekenhuizen en het Ministerie van Defensie voor de militaire ziekenhuizen. Hoewel de academische ziekenhuizen pas vanaf de inwerkingtreding van de wijziging van de WWO en de WZV formeel onder de WZV vallen, geldt al enige jaren dat zij - wat de regulering van artikel 18 voorzie– ningen betreft - feitelijk in dezelfde situatie verkeren als algemene ziekenhuizen. Wel kunnen er verschillen optreden op het gebied van bijvoorbeeld de financiering. Voorzover relevant zullen deze verschillen in de desbetreffende paragrafen worden toegelicht. Artikel 18 WZV is ook van toepassing verklaard op de militaire zieken– huizen. Alleen het militair hospitaal Dr. A. Mathijssen in Utrecht had tot 1990 een artikel 18 voorziening (dialyse). 1.4. Opzet van het onderzoek In het onderzoek is gekozen voor een procesbenadering; de aandacht is gericht op de verschillende fasen van het beleidsproces. Het gaat dan om het onder artikel 18 brengen van een bepaalde voorziening (intrede), het uitvoeren van het artikel 18 beleid (planningsbesluit en vergunning– verlening) en het uit artikel 18 halen van een bepaalde voorziening (uittrede). Per fase worden, voor zover relevant, onderzoeksvragen naar criteria, informatie, financiering en controle behandeld.


Figuur 1 biedt een schematische weergave van de plaats van artikel 18 in het proces van medische innovatie en de belangrijkste actoren hierbij. Figuurl. Plaats artikel 18 WZV MINISTERIES EN ADVISERENDE ORGANEN

WVC O&W GR ZFR

Nieuwe medische voorzieningen

PROCES

VELD

WVC O&W DEF GR NRV CvZ ZFR GS

ARTIKEL 18 WZV

WVC O&W DEF ZFR

Ruime toepassing m de gezondheidszorg

INSTELLINGEN SPECIALISTEN BELANGENGROEPEN VERZEKERAARS INDUSTRIE

WVC Mimstene van Welzijn. Volksgezondheid en Cultuur O&W Ministene van Onderwijs en Wetenschappen DEF

Mimstene van Defensie

GR

Gezondheidsraad

NRV

Nationale Raad voor de Volksgezondheid

CvZ . College voor Ziekenhuisvoorzientngen ZFR

Ziekenfondsraad

GS

Colleges van Gedeputeerde Staten

De onderzoeksmethoden waren literatuurstudie, interview en dossier– onderzoek. Informatie is verzameld bij ministeries (Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en het Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen), adviesorganen (de Gezondheidsraad (GR), de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV), het College voor Zieken– huisvoorzieningen (CvZ) en de Ziekenfondsraad (ZFR)). Bovendien zijn gesprekken gevoerd bij twee ziekenhuizen en bij het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG). 1.5. Correspondentie met de staatssecretaris Op 5 maart 1991 deed de Rekenkamer haar bevindingen toekomen aan de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. De staatssecretaris reageerde op 14 maart 1991.


1.6. Opbouw van het rapport Na dit inleidende hoofdstuk volgt een beschrijving van het onderzoeks– terrein (hoofdstuk 2). Het onderzoeksrapport is voorts ingedeeld naar de fasen in het beleidsproces: het intredebeleid (hoofdstuk 3), de uitvoering van het beleid (hoofdstuk 4) en het uittredebeleid (hoofdstuk 5). In hoofdstuk 6 wordt het beleid geplaatst in het licht van recente ontwikke– lingen. De belangrijkste conclusies, aanbevelingen en een slotbe– schouwing volgen in hoofdstuk 7. Ten slotte volgen in hoofdstuk 8 het commentaar van de staatssecretaris en een nawoord van de Reken– kamer. In bijlage 13 is een overzicht opgenomen van belangrijke literatuur. Bijlage 14 bevat een lijst van afkortingen.


2. BESCHRIJVING VAN HET ONDERZOEKSTERREIN 2.1. Inleiding Artikel 18 van de WZV is een instrument om de introductie in en spreiding van topklinische voorzieningen over ziekenhuizen te sturen. In paragraaf 2.2 wordt dit instrument kort beschreven. Vervolgens wordt aangegeven welke topklinische voorzieningen onder artikel 18 vallen en hoeveel ziekenhuizen een bepaalde voorziening hebben. 2.2. Artikel 18 Artikel 18 is in 1976 in werking getreden en in 1979 gewijzigd. Per 1 januari 1991 is artikel 18 opnieuw aangepast. Het nieuwe artikel 18, dat de basis vormt voor het toekomstige beleid, wordt nader geanalyseerd in hoofdstuk 6. Bijlage 3 bevat de wetteksten van artikel 18. De volgende figuur geeft aan welke beslismomenten voor het Minis– terie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur te onderkennen zijn bij het hanteren van dit instrument. Hierbij is het gewijzigde artikel 18 uit 1979 als uitgangspunt genomen. Figuur 2. Beslismomenten artikel 18 tijdelijke regehng

verlengmg tijdelijke regelmg

AMvB mtrede m werkmg

plannmgs– besluit en vergunnmg– verlening

AMvB uittrede in werking

xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx Topklinische voorzieningen worden onder de werking van artikel 18 gebracht door middel van een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB). Voor de voorzieningen die onder de werking van artikel 18 zijn gebracht geldt dat het voor ziekenhuizen verboden is verrichtingen uit te voeren dan wel apparatuur aan te schaffen of in gebruik te nemen, tenzij ze hiervoor een vergunning hebben. Indien ziekenhuizen bij de inwerkingtreding van een AMvB de desbe– treffende topklinische voorziening al toepassen, kunnen ze hiermee nog drie maanden doorgaan, mits geen uitbreiding plaatsvindt. Wanneer ziekenhuizen binnen deze termijn een vergunning aanvragen, mogen ze deze voorziening voortzetten tot de vergunning is verleend of tot drie maanden nadat de vergunning definitief is geweigerd. Voordat een voorziening bij AMvB onder de werking van artikel 18 kan worden gebracht dient de behoefte hieraan te worden bepaald. Deze behoeftebepaling kan veel tijd vergen, omdat het gaat om nieuwe topkli– nische voorzieningen die een snelle medisch-technische ontwikkeling vertonen. In de tussentijd kan zich de, volgens de staatssecretaris ongewenste, situatie voordoen dat ziekenhuizen proberen «voor de bui binnen te zijn». Dit wil zeggen dat ze, in het vooruitzicht van een komende verbodsbepaling, in versneld tempo toekomstige artikel 18


10

voorzieningen uitbreiden, dan wel aantrekken. De tijdelijke regeling is er daarom op gericht, in afwachting van de vaststelling van een AMvB, de verdere spreiding van een voorziening min of meer te blokkeren, door deze bij ministerieel besluit snel onder artikel 18 te brengen. De tijdelijke regeling is geldig voor ten hoogste twee jaar, eventueel te verlengen met één jaar. Nadat een voorziening bij AMvB onder artikel 18 is gebracht stelt de staatssecretaris per voorziening het planningsbesluit vast. In het planningsbesluit is neergelegd wat de omvang van de behoefte aan deze voorziening is en op welke wijze daarin kan worden voorzien (spreiding). Voorzover bouw noodzakelijk is, geldt de normale bouwprocedure volgens de WZV. Pas nadat het planningsbesluit is vastgesteld kan het ministerie beginnen met de vergunningverlening aan ziekenhuizen. Na verloop van tijd kan het ministerie besluiten dat er geen aanleiding meer is om een topklinische voorziening onder artikel 18 te houden. Voorzieningen treden uit door middel van een AMvB. Artikel 18 bepaalt dat, op het terrein van de topklinische voorzie– ningen, een aantal adviesorganen de minister terzijde staat. In bijlage 4 is een beschrijving van deze adviesorganen en hun taken opgenomen. De volgende tabel geeft per (advies)orgaan weer over welke onderwerpen advies wordt gevraagd. Tabel 1. Onderwerp adviesaanvragen Orgaan

Tijdelijke regeling

AMvB

Planningsbesluit behoefte

CvZ

X

GR of NRV GS

X

X

X

X

X

spreiding X

X

Bron: Wel van 2 november 1978 tot wijziging van de WZV, houdende uitbreiding van de mogelijkheden tot bereiking van de doelstelling van de wet (Stb. 1978, 763).

De volgende tabel laat zien in welk jaar topklinische voorzieningen onder de werking van artikel 18 zijn gebracht: Tabel 2. Jaar van intrede Jaar

Voorziening

1976 1979 1984

haemodialyse en niertransplantatie megavolt-therapie dialyse, niertransplantatie, radiotherapie, neurochirurgie, hartchirurgie, nucleaire geneeskunde, postnataa! chromosoomonderzoek en prenatale diagnostiek, hartcatheterisatie, computertomografie, intensieve zorg voor zieke pasgeborenen' in vitro fertilisatie

1988

' Met de inwerkingtreding van het Besluit bijzondere functies WZV in 1 984 bleven haemo– dialyse (dan dialyse geheten), niertransplantatie en megavolt-therapie (dan uitgebreid tot radiotherapie) onder artikel 18. Bron: AMvB's.

In 1988 zijn computertomografie en nucleaire geneeskunde uitge– treden (Stb. 1988, 581), zodat thans nog negen voorzieningen onder de werking van artikel 18 vallen (peildatum februari 1991). Volgens gegevens van het Nationaal Ziekenhuisinstituut (NZI) over 1989 zijn in ongeveer de helft van de 182 ziekenhuizen in Nederland één of meer


11

artikel 18 voorzieningen aanwezig. De volgende tabel geeft een overzicht van het aantal ziekenhuizen dat een bepaalde voorziening heeft. Tabel 3. Overzicht aantal ziekenhuizen met artikel 18 voorzieningen (per 31 december 1989)' voorzieningen

ziekenhuizen2

Dialyse Niertransplantatie Radiotherapie Neurochirurgie Hartchirurgie Hartcatheterisatie Intensieve zorg zieke pasgeborenen In vitro fertilisatie Postnataal chromosoomonderzoek en prenatale diagnostiek

46 8 21 38 14 50 45 15 7

1 Dit overzicht geeft een indicatie. De gegevens zijn gebaseerd op een door het NZI uitge– voerde experimentele enquête. 1 Algemene, categorale, academische en militaire ziekenhuizen, alsmede dialysecentra (diatel). Bron: NZI, enquéte artikel 18 WZV over 1989.


12

3. HET INTREDEBELEID VOOR ARTIKEL 18 VOORZIENINGEN 3.1. Inleiding Van groot belang voor de spreiding van nieuwe medische voorzie– ningen is de vraag of en op welke wijze nieuwe voorzieningen onder artikel 18 worden gebracht. In dit hoofdstuk wordt dit intredebeleid voor artikel 18 voorzieningen geanalyseerd. Deze eerste fase van het beleids– proces wordt gedefinieerd aan de hand van een aantal beslismomenten. In de volgende figuur is aangegeven dat de intredefase loopt van tijde– lijke regeling (met eventuele verlenging) tot en met het bij AMvB onder artikel 18 brengen van een voorziening. Figuur 3. Afbakening van het intredebeleid artikel 18 tijdehjke regelmg

verlenging tijdelijke regeling

AMvB intrede in werking

plannings– besluit en vergunnmg– verlening

AMvB uittrede in werking

xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx 3.2. Criteria In de wettekst van de WZV worden de «gewichtige belangen», die aanleiding kunnen geven tot de toepassing van artikel 18 op een bepaaide voorziening, niet nader omschreven. Omdat er geen uniform en duidelijk vastgelegde criteria zijn, is bezien welke argumenten voor intrede in de praktijk per voorziening zijn genoemd. Twee argumenten voor intrede die in de toelichting bij de AMvB en bij de tijdelijke regeling voor alle voorzieningen zijn genoemd zijn kosten en kwaliteit. Daarnaast zijn ook specifieke redenen genoemd. Zqals bijvoor– beeld bij de AMvB voor radiotherapie: het bevorderen van samenwerking tussen radiotherapeutische centra en subcentra. Kosten: met name dure verrichtingen en kostbare apparatuur komen in aanmerking voor regulering via dit artikel. Kwaliteit: veelal gaat het bij artikel 18 voorzieningen om zeer gespecia– liseerd medisch handelen. Voor handhaving van de kwaliteit van de zorg zijn randvoorwaarden gesteld aan de infrastructuur in medische, technische, organisatorische en personele zin. Zo kan voor toekenning van een bepaalde voorziening de voorwaarde worden gesteld dat een andere artikel 18 voorziening in het ziekenhuis aanwezig is. Bij therapeu– tische hartcatheterisatie (bijvoorbeeld dotteren) is vanwege de risico's bij deze ingreep gekozen voor een verplichte combinatie met hartchirurgie. Ook medisch-ethische overwegingen kunnen een reden zijn voor de toepassing van artikel 18. Het voorbeeld daarvan is in vitro fertilisatie (IVF). Hoewel in het geval van IVF kwaliteitsbeheersing zeker een argument was, prevaleerden duidelijk medisch-ethische redenen. De kosten, bij IVF relatief laag, waren niet van doorslaggevend belang.


13

Tijdelijke regeling Voor vier voorzieningen is een tijdelijke regeling getroffen: - computertomografie (1981, verlenging 1983); - hartcatheterisatie (1983); - postnataal chromosoomonderzoek en prenatale diagnostiek (1983); - IVF(1985, verlenging 1987). Bij deze tijdelijke regelingen zijn bijzondere redenen genoemd die een snelle intrede van een voorziening noodzakelijk hebben gemaakt. In de tijdelijke regeling computertomografie is aangegeven dat bepaalde onderdelen van deze voorziening nog in het ontwikkelings– stadium verkeerden en daarom nog niet rijp waren voor definitieve planningsmaatregelen. Concentratie werd nodig geacht, gezien de vereiste technische en organisatorische infrastructuur, de specialistische deskundigheid en de hoge mvestermgs en exploitatiekosten De tijde– lijke regeling diende, aldus de toelichting, ook om wildgroei van het aantal computertomografen te voorkomen. Vooral dit laatste punt vormde de aanleiding tot het toepassen van een tijdelijke regeling. Op grond van de tijdelijke regeling waren er 33 computertomografen toegestaan. De feitelijke situatie was echter dat er, volgens een CvZ-advies uit december 1984, reeds 45 computertomo– grafen waren geïnstalleerd. De situatie voor de voorziening hartcatheterisatie alsmede de voorziening postnataal chromosoomonderzoek en prenatale diagnostiek was dat er reeds een hele tijd voor beide een concept-AMvB voor intrede lag. Het vaststellen van de AMvB zou echter nog enige tijd vergen. Voor hartcatheterisatie was volgens het ministerie een tijdelijke regeling nodig om een goede spreiding van het aantal hartcatheterisatiekamers te reali– seren en een onbeheerste toename te voorkomen. Volgens de toelichting was voor postnataal chromosoomonderzoek en prenatale diagnostiek regulering op korte termijn nodig, omdat onderzoeken op kwalitatief onvoldoende niveau dreigden te worden uitgevoerd. Concentratie van deze voorziening diende, volgens het ministerie, de kwaliteit, de conti– nuïteit en de efficiency te waarborgen. Ook verwachtte het ministerie op het terrein van het postnataal chromosoomonderzoek en de prenatale diagnostiek snelle ontwikkelingen. Ook bij IVF ging er een tijdelijke regeling vooraf aan de AMvB; na afloop van de tijdelijke regeling zou het ministerie bezien hoe het beste in de behoefte kon worden voorzien en of de toepassing van artikel 18 noodzakelijk was. Blijkens de toelichting vormde de maatschappelijke discussie over de wenselijkheid en toelaatbaarheid van IVF een belang– rijke aanleiding om tot regulering te komen. Vooral het invriezen van menselijke embryo's wierp ethische vragen op. Kandidaat-artikel 18 voorzieningen Sinds de intrede van IVF in 1988 zijn geen nieuwe voorzieningen onder artikel 18 gebracht. Er is sprake van een terughoudend intredebeleid. Wel hebben de GR en het CvZ in de afgelopen jaren geadviseerd om bepaalde topklinische voorzieningen onder artikel 18 te brengen. Ook de door de staatssecretaris ingestelde werkgroep Topklinische Zorg (TKZ) heeft In haar advies van juli 1990 aanbevolen een aantal voorzieningen te laten intreden. Bijlage 5 bevat een overzicht van de positieve adviezen over intrede. Nieuwe voornemens tot in– en uittrede zijn neergelegd in de Beleidsno– titie Topklinische Zorg van 30 november 1990. De niersteenvergruizer (NSV) was in een eerder stadium één van de kandidaat-artikel 18 voorzieningen. Om inzicht te bieden in de besluit–


14

vorming over potentiële artikel 18 voorzieningen en de gehanteerde argumenten hierbij, wordt het geval van de NSV beschreven. De NSV is een zeer geavanceerd apparaat waarmee nierstenen door middel van een schokgolf worden vergruisd. In Nederland werd de eerste NSV (aanschafprijs circa f4,5 miljoen) in 1983 geplaatst Gezien de hoge kosten en de benodigde specialistische deskundigheid leek regulering via artikel 18 voor de hand te liggen. Toepassing van artikel 18 is ook overwogen maar in 1987 maakte de staatssecretaris, in antwoord op kamervragen, duidelijk dat afgezien werd van de intrede van de NSV in artikel 18. De staatssecretaris verwachtte dat de hoge aanschafprijs van de NSV de verdere verspreiding zou verhinderen, omdat met ingang van 1988 voor ziekenhuizen een budgetsysteem zou worden ingevoerd. Terwijl bij andere voorzieningen de hoge kosten leidden tot intreden in artikel 18 werden bij de NSV de kosten juist gebruikt als argument om de NSV niet onder artikel 18 te brengen. Overigens breidde het aantal NSV-apparaten en –behandelingen zich, tegen de verwachting van het ministerie in, sterk uit. Regulering via artikel 18 zou in het geval van de NSV dus een reële optie zijn geweest. Het op grond van de hoge kosten afwijzen van toepassing van artikel 18 op de NSV toont aan dat in de praktijk de argumenten voor intrede niet consequent worden toegepast. 3.3. Informatievoorziening 3.3.1. Advisering Nieuwe medisch-technologische ontwikkelingen zijn voor de minister, respectievelijk staatssecretaris aanleiding om intrede van één of meer topklinische voorzieningen te overwegen. Ten behoeve van de vaststelling van een AMvB voor intrede vraagt de verantwoordelijke bewindspersoon advies aan de GR en vervolgens aan het CvZ. De GR adviseert over de noodzaak van toepassing van artikel 18, de stand van de wetenschap op het desbetreffende terrein en over de omvang van de behoefte. In zijn adviezen over intrede heeft de GR de laatste jaren steeds meer aandacht besteed aan systematische en wetenschappelijke beoordeling van medische technologie. In dit kader is er meer interesse ontstaan voor de kosten van potentiële artikel 18 voorzieningen. Kosten-baten– en kosten-effectiviteitsanalyses van medische technologieën zijn in Nederland pas recentelijk, in de jaren tachtig, op gang gekomen. Voor zover dit soort onderzoeken plaats heeft gevonden, worden deze betrokken bij de beoordeling van artikel 18 voorzieningen door de GR. Een probleem bij de advisering is dat de verwerking van adviezen op het ministerie veel tijd in beslag neemt. De adviezen van de GR zijn op het moment van in werking treden van de AMvB vaak jaren oud (zie tabel 5, punt 3.4.2). Daarmee wordt het risico gelopen dat de informatie achterhaald is. Naast het adviseren op verzoek van de staatssecretaris over toepassing van artikel 18 op een bepaalde voorziening, heeft de GR sinds kort een nieuwe taak: het signaleren van potentiële artikel 18 voorzieningen. In het regeringsstandpunt inzake Grenzen van de Zorg (Tweede Kamer, vergaderjaar 1987-1988, 20 620, nr. 1) werd het zwaartepunt van vroege signalering van nieuwe medische ontwikkelingen bij de GR gelegd. Sinds 1989 brengt de GR een Jaaradvies uit, waarin hij in het kader van zijn signaleringstaak ongevraagd adviseert over nieuwe ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Het is nog niet te overzien of de


15

mogelijkheid die de GR sinds kort heeft om in het Jaaradvies kandidaten voor intrede te signaleren, zal bijdragen tot een slagvaardiger intrede– beleid. Het CvZ heeft in de adviesprocedure een iets andere taak dan de GR. Het CvZ krijgt de concept-tijdelijke regeling en de concept-AMvB ter advisering voorgelegd. Inhoudelijk betreffen de CvZ-adviezen over de AMvB de noodzaak van toepassing van artikel 18. Voor CvZ-adviezen geldt eveneens dat ze bij inwerkingtreding van de AMvB vaak jaren oud zijn (zie tabel 6, punt 3.4.2). Ook de Colleges van Gedeputeerde Staten (GS) hebben advies uitge– bracht over de vier tijdelijke regelingen. De advisering door de GS wordt gecoördineerd door het Interprovinciaal Overleg (IPO) voor volksge– zondheid. Problemen die in de praktijk van de advisering spelen kunnen worden geïllustreerd aan de hand van de totstandkoming van de adviezen over hartchirurgie. Al in 1973 vroeg de minister van Volksgezondheid en Milieuhygiëne aan het CvZ advies uit te brengen over de toepassing van artikel 18 op open en gesloten hartchirurgie. Aangezien een nader advies van de GR over de behoefte aan open hartoperaties noodzakelijk bleek, werd besloten hierop te wachten. Na het uitkomen van een tweetal adviezen van de GR over dit onderwerp in hetzelfde jaar vroeg de minister in 1974 het CvZ snel advies uit te brengen over de mogelijke intrede van hartchi– rurgie, daar besloten was open en gesloten hartchirurgie op korte termijn onder artikel 18 te brengen. Het CvZ antwoordde dat het zich niet in staat achtte om een eindoordeel uit te spreken over de behoefte aan hartchirurgische ingrepen. De behoefte aan hartchirurgische ingrepen diende, volgens het CvZ, niet te worden gesteld op een exact aantal maar te worden bepaald binnen ruimer geformuleerde grenzen. In december 1976 legde de minister vervolgens een gewijzigde AMvB ter advisering aan het CvZ voor, waarop het CvZ in maart 1977 reageerde. Het wekt bevreemding dat de desbetreffende AMvB nooit in werking trad. Uit het gegeven dat de minister in mei 1977 aan het CvZ vroeg advies uit te brengen over het planningsbesluit hartchirurgie, is immers af te leiden dat de minister op dat moment de intentie had hartchirurgie te laten intreden. Pas nadat het advies van de Raad van State over de AMvB was uitgebracht, besloot de bewindspersoon in 1978 de concept-AMvB in te trekken. Als reden hiervoor werd aange– voerd dat de vastgestelde behoeftenorm niet zou overeenkomen met de werkelijke behoefte aan hartchirurgie. Het duurde uiteindelijk tot 1984 voordat hartchirurgie, samen met negen andere voorzieningen, onder de werking van artikel 18 werd gebracht. 3.3.2. Informatieverzameling Voor het voeren van een slagvaardig intredebeleid heeft het ministerie informatie nodig over nieuwe topklinische voorzieningen. Hiervoor dient het ministerie ook zelf informatie te verzamelen over onder meer kosten, omvang en effectiviteit van een nieuwe medische technologie. Voor een deel wordt hiervoor gebruik gemaakt van contacten met adviesorganen en het veld. Overigens vindt er in dit kader geen struc– tureel overleg plaats. Ook de «ontwikkelingsgeneeskunde» kan informatie opleveren die van


16

belang is voor beslissingen over intrede. Ontwikkelingsgeneeskunde– projecten hebben tot doel om, door de combinatie van onderzoek en patiëntenzorg, vast te stellen welke waarde een bepaalde toepassing van medische technologie heeft. Deze mogelijkheid bestaat echter pas kort. De GR heeft in februari 1991 een globale evaluatie gepubliceerd van ontwikkelingsgeneeskunde-projecten uit de eerste subsidieperiode. In het regeringsstandpunt inzake de Grenzen van de Zorg uit 1988 werd de zogenoemde 5%-regeling voorgesteld. Volgens dit voorstel zal maximaal 5% van de voor topklinische voorzieningen beschikbare middelen bestemd worden voor onderzoek naar de doelmatigheid en planning van de voorzieningen. Deze regeling kan de informatiestroom naar het ministerie op gang brengen ten behoeve van het beleid ten aanzien van artikel 18 voorzieningen, zodat de bewindspersoon vooraf voldoende informatie heeft om een verantwoorde beslissing over intrede te nemen. Voor deze regeling is tot nu toe echter nog geen budgettaire ruimte beschikbaar gesteld. Pas in de Beleidsnotitie Topklinische Zorg kondigde de staatssecretaris aan dat de 5%-regeling in 1991 tot stand zal worden gebracht. Op initiatief van het veld zijn inmiddels enkele databanken opgericht, Deze dienen gegevens te verzamelen over nierdialyse en –transplantatie, harttransplantatie en hartcatheterisatie. Systematische dataverzameling over kandidaat-artikel 18 voorzie– ningen wordt door het ministerie echter niet actief bevorderd. Verbete– ringen op dit punt zijn dus grotendeels afhankelijk van initiatieven in het veld. 3.4. Tijdsduur intrede 3.4.1. Tijdelijke regeling De adviesaanvraag over de AMvB is voor het veld een signaal dat mogelijk een verbodsbepaling van kracht zal worden. De tijdelijke regeling heeft daarom tot doel om een voorziening snel onder de verbodsbepaling te brengen, onder andere om het zogenaamde «voor de bui binnen zijn» van ziekenhuizen te voorkomen. Het ontwerpen van een tijdelijke regeling kost minder tijd dan van een AMvB, omdat het niet verplicht is om bepalingen erin op te nemen over de omvang en de locatie van een voorziening. Bij computertomografie en IVF is getracht het «voor de bui binnen zijn» te voorkomen door het formele vereiste te negeren dat pas over de tijdelijke regeling advies kan worden gevraagd, nadat de adviesaanvraag over de desbetreffende AMvB verzonden is. In de wet is geen termijn vastgelegd, waarbinnen een advies moet worden uitgebracht. Wel vermeldt de bewindspersoon in de adviesaan– vragen over de tijdelijke regeling de gewenste maximale adviestermijn. Deze gewenste adviestermijn staat in de volgende tabel tussen haakjes. Verder geeft deze tabel weer hoeveel maanden verstreken tussen de adviesaanvragen aan het CvZ en het IPO en de inwerkingtreding van de tijdelijke regeling. Deze adviesaanvragen gingen tegelijkertijd uit naar het CvZ en het IPO. Hun adviezen kwamen, behalve bij IVF, op een verschillend tijdstip binnen bij het ministerie. Voor de berekening van het tijdsverloop tussen adviesaanvraag en het uitkomen van de adviezen (advisering) is steeds uitgegaan van het advies dat het laatst is uitge– bracht. Vervolgens is in de tabel het tijdsverloop weergegeven tussen het uitbrengen van de adviezen en de inwerkingtreding van de tijdelijke regeling (besluitvorming). De periode tussen adviesaanvraag en inwer– kingtreding van de tijdelijke regeling vormde de totale tijd nodig voor advisering en besluitvorming.


17

Tabel 4. Tijdelijke regeling: (gewenste adviestermijn), tijdsduur advisering door CvZ/IPO en besluitvorming ministerie (in maanden) voorziening

gewenste advisering adviestermijn

Computertomografie Hartcatheterisatie Postnataal chromosoomonderzoek en prenatale diagnostiek

(3) (6)

10 11

(6)

13

IVF

(0.30)

0.25

besluit– vorming

advisering en besluitvorming

5 7

15 18

4

17

0.50

0.75

Bron: Adviesaanvragen, adviezen CvZ en IPO, tijdelijke regelingen.

Uit tabel 4 blijkt dat de gewenste adviestermijn, met uitzondering van IVF, ruim werd overschreden. De totstandkoming van de overige tijdelijke regelingen vergde 15 tot 18 maanden. Ziekenhuizen hadden hierdoor ruim de tijd om met een voorziening te beginnen, dan wel deze uit te breiden, voordat de verbodsbepaling van kracht werd. Op grond van het voorgaande kan worden betwijfeld of de tijdelijke regeling aan haar doel beantwoord heeft. 3.4.2. Algemene Maatregel van Bestuur Artikel 18 voorzieningen zijn in drie groepen onder te verdelen. De eerste groep wordt gevormd door de voorzieningen die met het (gewij– zigde) Besluit bijzondere ziekenhuisvoorzieningen zijn ingetreden: haemodialyse, niertransplantatie (beide uit 1976) en megavolt-therapie (1979). De tweede groep wordt gevormd door de voorzieningen die in 1984 met het Besluit bijzondere functies WZV zijn intreden. Tot de tweede groep behoren tien voorzieningen: dialyse, niertransplantatie, radiothe– rapie, neurochirurgie, hartchirurgie, hartcatheterisatie, intensieve zorg voor zieke pasgeborenen, postnataal chromosoomonderzoek en prenatale diagnostiek, computertomografie en nucleaire geneeskunde. Als derde ten slotte is IVF in 1988 met een wijziging van het Besluit bijzondere functies WZV onder de werking van artikel 18 gebracht. In de praktijk vraagt de bewindspersoon eerst advies aan de GR over de intrede van een topklinische voorziening en daarna wordt een AMvB voor advies aan het CvZ voorgelegd. Startpunt voor het intredeproces is daarom de adviesaanvraag aan de GR. In de wet zijn geen termijnen voor advisering vastgelegd. Alleen bij het CvZ wordt in de adviesaanvraag een termijn genoemd waarbinnen het advies wordt verwacht. De volgende tabel laat zien hoeveel tijd de GR voor advisering nodig had en hoe lang het vervolgens duurde totdat de AMvB in werking trad. Tabel 5. AMvB: tijdsduur advisering GR en besluitvorming ministerie (gemiddeld in maanden)1 voorziening Haemodialyse, niertransplantatie en megavolt-therapie De tien voorzieningen die in 1984 intreden IVF

advisering

besluit– vorming

advisering en besluitvorming2

10

34

44

45 51

67 22

110 73

' Voor een overzicht per voorziening wordt verwezen naar bijlage 6. Door afronding naar hele maanden wijkt het totaal soms af van de som van de afzonder– lijke gegevens. Bron: Adviezen GR, AMvB's. 2


18

Uit deze tabel blijkt dat het gemiddelde aantal maanden tussen het begin van de intredeprocedure in de vorm van een adviesaanvraag aan de GR en de daadwerkelijke intrede van een topklinische voorzieningen uiteenliep van 44 tot 110. De volgende tabel laat zien hoe lang intrede duurde, vanaf het moment dat het CvZ om advies werd gevraagd, tot en met het in werking treden van de AMvB. Tabel 6. AMvB: (gewenste adviestermijn), tijdsduur advisering CvZ en besluit– vorming (gemiddeld in maanden) voorziening

gewenste adviestermijn

Haemodialyse, niertransplan– tatie en megavolt-thera– pie2 ( 2) De tien voorzieningen die in 1984 intreden3 ( 6) IVF (12)

advisering

besluit– vorming

advisering en besluitvorming'

4

31

34

7 26

34 11

41 37

1 Door afronding naar hele maanden wijkt het totaal soms af van de som van de afzonder– lijke gegevens. 2 Alleen bij haemodialyse vermeldde de staatssecretaris een gewenste maximale advies– termijn. 3 De adviesaanvraag van de staatssecretans betrof alle tien voorzieningen en het CvZ bracht ook over alle tien voorzieningen tegelijkertijd advies uit. Bron: Adviesaanvragen, adviezen CvZ, AMvB's.

De adviesorganen hebben gewezen op de lange tijdsduur van de intre– deprocedure. Het CvZ bracht in 1981 zijn advies uit over de AMvB waarmee tien voorzieningen intreden. In dit advies wees het college erop dat het onder artikel 18 brengen van een voorziening moeilijkheden op kan leveren, doordat met de advisering enige jaren heen gaan. Enkele jaren later, in 1987, wees het CvZ in het «Advies inzake het gebruik van artikel 18 WZV» ook op het probleem van de langdurige en zwaar– wichtige besluitvormingsprocedures. Verder constateerde de GR in zijn advies over de «Beleidsvoering artikel 18 WZV» uit 1988 dat onder meer de intredeprocedure veel tijd kost. In de Memorie van Toelichting bij de wijziging van de WWO en de WZV gaf de staatssecretaris aan dat het probleem van de lange en trage procedurelijnen mede aanleidmg was tot wijziging van artikel 18. En in de Beleidsnotitie Topklinische Zorg van 1990 wees de staatssecretaris erop dat negatieve punten van het artikel 18 beleid de ingewikkelde advies– en besluitvormingsprocedures zijn. Hierdoor reageerde de overheid met haar in– en uittredebeleid en met de vaststelling van plannmgsregelmgen vaak te traag op de snelle medisch-technologische ontwikkelingen, aldus de staatssecretaris. 3.5. Financiële aspecten Het instellingsbudget van algemene ziekenhuizen komt tot stand op grond van het systeem van functiegerichte budgettering. Dit houdt in dat op grond van het aantal specialismen, aantal bedden, het verzorgings– gebied, produktie-afspraken, kapitaallasten en gebouwgebonden kosten jaarlijks een bedrag wordt toegekend aan de hand van richtlijnen van het COTG. Elk ziekenhuis heeft de budgettaire vrijheid om zelf - ten laste van dit instellingsbudget - nieuwe voorzieningen te financieren (met de beperking dat bijvoorbeeld het aantal bedden en het aantal specialisten


19

niet gewijzigd mag worden, omdat deze gemaximeerd zijn in de erken– ningsbeschikking van de instelling). Voor de academische ziekenhuizen ligt de situatie anders. In een jaarlijkse overlegronde met de academische ziekenhuizen bepaalt de minister van Onderwijs en Wetenschappen hoeveel geld deze instel– lingen krijgen om nieuwe voorzieningen te gaan toepassen (functiever– ruiming). De rente– en afschrijvingskosten, die het gevolg zijn van een expliciete WZV-beslissing (zoals afgifte van een vergunning voor een artikel 18 voorzienmg) betrekt het COTG bij de bepaling van het instellingsbudget. Voor de overige exploitatiegevolgen van investeringen (loon– en materiële kosten) gelden budgetregels, die voor alle algemene zieken– huizen van toepassing zijn. Als onderdeel van deze budgetregels kent het COTG een budgetver– hoging toe voor een beperkt aantal zeer dure voorzieningen, waaronder vier artikel 18 voorzieningen. De financiering van IVF vormt een uitzondering op de andere artikel 18 voorzieningen. De extra kosten van deze voorziening worden betaald uit subsidies van de ZFR. Bij IVF kunnen verschillende fasen worden onder– scheiden (zie bijlage 2). Alleen de fase, waarin buiten het lichaam menselijke embryo's tot stand worden gebracht (de eigenlijke IVF), valt onder artikel 18. Voor deze fase geldt dat de ZFR alleen subsidie verstrekt aan ziekenhuizen die over een artikel 18 vergunning beschikken. Het ministerie heeft ook geprobeerd om de introductie en spreiding van topklinische voorzieningen met een financieel instrument te reguleren. Artikel 17 van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) (Stb. 696, 1980) biedt de minister namelijk de mogelijkheid om te verbieden dat de kosten van aanschaf van apparatuur in het instellingsbudget en daarmee ook in het verpleegtarief worden verwerkt. Bij de introductie van Nucleaire magnetische resonantie (NMR) is gepoogd artikel 17 WTG te gebruiken als alternatief voor artikel 18 WZV. Artikel 17 WTG verbiedt instellingen echter niet om - voor eigen rekening - dergelijke apparatuur aan te schaffen. In het geval van NMR kon toepassing van artikel 17 WTG de introductie en spreiding van deze voorziening dan ook niet verhinderen. 3.6. Conclusies In de wettekst van de WZV is bepaald dat «gewichtige belangen» aanleiding kunnen zijn tot de toepassing van artikel 18. Deze «gewichtige belangen» zijn door de minister, respectievelijk staatssecretaris niet vertaald naar uniform en duidelijk vastgelegde criteria voor in– en uittrede. Als gevolg hiervan ontbreekt een expliciete afbakening van de groep voorzieningen die voor toepassing van artikel 18 in aanmerking komt. Pas in de Beleidsnotitie Topklinische Zorg van 30 november 1990 wordt hiertoe een aanzet gegeven. Hierbij is gebruik gemaakt van de concept-AMvB voor uittrede uit 1989, waarin een eerste poging werd ondernomen om te komen tot criteria. In hoofdstuk 6 komt dit nader aan de orde. In de praktijk vindt de besluitvorming over intrede per voorziening plaats. De argumenten kosten en kwaliteit spelen hierbij een belangrijke rol; soms zijn ook methisch-ethische redenen van belang. Zoals het voorbeeld van de niersteenvergruizer (NSV) aantoont worden de argumenten echter niet consequent toegepast. Hoewel ook blijkens uitgebrachte adviezen meer topklinische voorzie– ningen voor intrede in aanmerking komen, is sinds 1984 slechts éèn


20

voorziening ingetreden. Er is dus sprake van een beperkt intredebeleid. Uit het onderzoek is niet duidelijk geworden waarom bij enkele voorzieningen wel een tijdelijke regeling is ingesteld, maar bij andere voorzieningen niet. De informatievoorziening ten behoeve van beslissingen over intrede loopt voor een groot deel via de adviesorganen. De advisering door de GR vergt veel tijd. Echter ook de besluitvorming op het ministerie, nadat de adviezen zijn ontvangen, verloopt traag. Dit kan leiden tot verouderde informatie. Het ministerie heeft onvoldoende actie ondernomen zich op andere wijze van actuele, betrouwbare en volledige informatie te voorzien. Pas sinds kort komt bij de adviesorganen informatie beschikbaar over kosten-baten en kosteneffectiviteit. In de besluit– vorming over intrede spelen deze gegevens daarom pas recentelijk een rol. Omdat de totstandkoming van AMvB's voor intrede veel tijd kostte, is de tijdelijke regeling in het leven geroepen. De tijdelijke regeling is erop gericht een voorziening snel onder artikel 18 te brengen om te voorkomen dat deze zich ongebreideld zou verspreiden. Het is zeer de vraag of dit gelukt is, omdat het lang duurde voordat een tijdelijke regeling tot stand kwam. Alleen bij IVF kwam de tijdelijke regeling snel tot stand. De rente– en afschrijvingskosten, die het gevolg zijn van afgifte van een artikel 18 vergunning, betrekt het COTG bij de bepaling van het instellingsbudget. Voor een beperkt aantal zeer dure voorzieningen, waaronder vier artikel 18 voorzieningen, heeft het COTG een extra budgetverhoging toegekend. In het geval van Nucleaire magnetische resonantie (NMR) is gepoogd om het financieel instrument artikel 17 WTG te hanteren als alternatief voor artikel 18 WZV. Dit bleek echter niet effectief. De snelle medisch-technologische ontwikkelingen hebben tot gevolg dat zich voortdurend topklinische voorzieningen aandienen die voor regulering door middel van artikel 18 in aanmerking komen. Al eerder is vermeld dat de minister, respectievelijk staatssecretaris dit instrument beperkt gebruikt heeft. Bovendien duurt de intredeprocedure relatief lang. Het gevolg is dat niet zozeer gesproken kan worden over het sturen van medisch-technologische ontwikkelingen als wel over het volgen hiervan.


21

4. DE UITVOERING VAN HET ARTIKEL 18 BELEID 4.1. Inleiding

Nadat een voorziening onder artikel 18 is gebracht (hoofdstuk 3) vindt de feitelijke uitvoering plaats van het artikel 18 beleid, hetgeen tot uitdrukking komt in het nemen van planningsbesluiten en het verlenen van vergunningen aan ziekenhuizen. In dit hoofdstuk staat de uitvoering centraal. Deze tweede fase van het beleidsproces wordt gedefinieerd aan de hand van een aantal beslismomenten. In de volgende figuur is aange– geven dat de uitvoeringsfase loopt van het moment van in werking treden van de AMvB tot en met het uitvoeren van het planningsbesluit in de vorm van de vergunningverïening. Figuur 4. Afbakening van de uitvoeringsfase tijde lijke rege ling

verle nging tijde lijke rege Img

AMvB ntrede in W€ rking

plann ings– besli it en vergu "ining– verle ning

AMvB jittrede in we rking

XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX

4.2. Informatievoorziening

4.2.1. Advisering Tijdens de uitvoering van het artikel 18 beleid heeft de beleidsafdeling, de directie Ziekenhuiszorg en Topzorg (ZZT), actuele informatie nodig over medische en kostenontwikkelingen, teneinde dit beleid zonodig bij te stellen. Bij de vaststelling van het planningsbesluit wordt in de praktijk gebruik gemaakt van adviezen van de GR, het CvZ, de GS en de Genees– kundige Hoofdinspectie (GHI). De afspraak tussen de GR en de directie ZZT is dat de GR geen afzon– derlijk advies uitbrengt over het planningsbesluit. Voor de behoefte– raming wordt gebruik gemaakt van eerder uitgebrachte adviezen. Een probleem dat ook door de directie ZZT wordt onderkend is dat de behoefteraming van de GR verouderd kan zijn. Uit het onderzoek bleek dat de in het planningsbesluit genoemde GR-adviezen gemiddeld 49 maanden oud waren op het moment dat dit besluit in werking trad. Hierdoor bestaat het risico dat - gelet op de snelle ontwikkelingen op dit terrein - beslissingen gebaseerd worden op verouderde gegevens. Wanneer de behoefteraming verouderd is wordt gepoogd meer recente gegevens te achterhalen, met behulp van informatie van de beroeps– groepen en de enquête artikel 18 WZV, die de directie ZZT jaarlijks aan de ziekenhuizen toestuurt. Het CvZ krijgt de concept-planningsbesluiten ter advisering voorgelegd. In de adviezen wordt met name aandacht besteed aan: - de definiëring en formulering van in het planningsbesluit gehan– teerde begrippen;


22

- de vraag of de in het concept genoemde aantallen (centra danwel verrichtingen) voorzien in de behoefte; - de noodzakelijke spreiding over het land; - de voorwaarden voor het verlenen van de vergunning; - de investerings– en soms de exploitatiegevolgen, voor zover deze te becijferen zijn. Tegelijkertijd met het CvZ krijgt het IPO de concept-planningsbesluiten ter advisering voorgelegd. Het IPO coördineert de advisering over het planningsbesluit door de GS van de provincies. In de adviezen wordt veelal ingegaan op de vraag of het voorgestelde aantal centra of verrich– tingen in de behoefte voorziet en of er voldoende spreiding van capaciteit over het land is. De GHI, onderdeel van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid, heeft vooral een taak in de bewaking van de kwaliteit van de gezond– heidszorg. In het kader hiervan brengt de GHI op verzoek van ZZT advies uit over de planningsbesluiten. De adviezen betreffen met name de in het planningsbesluit gestelde kwaliteitseisen. Bij intensieve zorg voor zieke pasgeborenen merkte de GHI bijvoorbeeld op dat een bezettingsper– centage van 90% (in plaats van de genoemde 100%) de voorkeur had. In het definitieve planningsbesluit is overigens het gemiddelde bezettings– percentage van 100% gehandhaafd. 4.2.2. Informatieverzameling De directie ZZT krijgt vooral informatie over de uitvoering van het artikel 18 beleid via de verstrekte gegevens bij vergunningaanvragen en via enquêtes. Gegevens bij vergunningaanvragen In de bijlagen bij het Besluit procedures voor bijzondere functies WZV staat welke gegevens ziekenhuizen moeten verstrekken bij de vergun– ningaanvraag (Stcrt. 1990, 129). Gevraagd wordt naar: - algemene gegevens van de vergunningaanvrager; - gerealiseerde exploitatiekosten van de betreffende voorziening in het afgelopen jaar; - geraamde investerings– en exploitatiekosten van de gevraagde voorziening (slechts bij wijziging van de huidige situatie); - een onderbouwde prognose voor het lopende jaar en de vier volgende jaren; - het verzorgingsgebied. De bij de vergunningaanvraag verstrekte gegevens bieden de directie ZZT de mogelijkheid om de vergunningaanvraag te toetsen aan (een deel van) de voorwaarden zoals die in het planningsbesluit zijn vastgelegd. Bij IVF bijvoorbeeld werd in de vergunningaanvraag onder meer informatie verlangd over het aantal academici met klinisch embryologische expertise. In een advies van maart 1989 merkte het CvZ op dat het, voor het maken van zorginhoudelijke afwegingen in het beleid, noodzakelijk is structureel inzicht te hebben in de kosten van artikel 18 voorzieningen. Een eenmalige opgave van de kosten in het kader van de vergunningaan– vraag levert hiertoe volgens het CvZ ontoereikende informatie. Enquêtes De voor het eerst over het jaar 1983 gehouden jaarlijkse enquête artikel 18 WZV was gebaseerd op vrijwillige gegevensverstrekking. De


23

response op de enquêtes was laag. Met ingang van 1986 hoeven ziekenhuizen bij deze enquête geen opgave meer te doen van exploitatiekosten. Volgens de directie ZZT is dit niet alleen gebeurd omdat veel ziekenhuizen in de praktijk geen gegevens verstrekten, maar ook omdat de vergelijkbaarheid van de gegevens een groot probleem vormde. Sinds 1 januari 1989 vormt de jaarlijkse enquête artikel 18 WZV een onderdeel van de informatievoorziening in het kader van artikel 22 WZV. (Artikel 22 WZV legt onder andere aan ziekenhuizen de verplichting op gegevens te verstrekken die van belang zijn voor de goede uitvoering van de WZV). De verwerking van de informatie geschiedt door het NZI. In april 1990 zijn gegevens over 1988 beschikbaar gekomen en in februari 1991 verschenen de gegevens over 1989. De uitdraai over 1988 en die over 1989 hebben een experimenteel karakter omdat de directie ZZT niet heeft laten nagaan of de gegeverts juist en volledig zijn. De uitdraai van de enquête artikel 18 WZV toont welke voorzieningen in welke zieken– huizen aanwezig zijn. Daarnaast wordt samenvattend weergegeven hoeveel ziekenhuizen een bepaaide artikel 18 voorziening toepassen (zie hoofdstuk 2, tabel 3). De enquête vraagt ook naar de mutatie in het ziekenhuisbudget door een wijziging in de toepassing van een artikel 18 voorziening. Verder wordt gevraagd naar de exploitatiekosten verbonden aan de toepassing van een artikel 18 voorziening. Deze beide gegevens heeft de directie ZZT echter niet laten uitdraaien omdat zij deze door ziekenhuizen verstrekte gegevens niet betrouwbaar genoeg vond. De enquête geeft de directie in principe de mogelijkheid zicht te houden op de daadwerkelijke verspreiding van artikel 18 voorzieningen over ziekenhuizen. Beleidsinformatie op geaggregeerd niveau ontbreekt echter. Te denken valt hierbij aan kengetallen per voorziening zoals bijvoorbeeld de werkelijke kosten per voorziening per jaar, het werkelijke aantal verrichtingen per voorziening per jaar, de kostenontwikkeling over de jaren heen en de bezettingsgraad van apparaten. 4.3. Analyse planningsbesluiten Het planningsbesluit is het concrete instrument om uitvoering te geven aan het artikel 18 beleid. Doel van dit beleid is de kosten, de spreiding en de kwaliteit van artikel 18 voorzieningen te beheersen. Bij IVF werd er op gewezen dat sturing ook gewenst is vanwege de maatschappelijke discussie over de wenselijkheid en toelaatbaarheid van IVF. Kostenbeheersing Over kostenbeheersing wordt in de planningsbesluiten alleen opgemerkt dat bij de toepassing van artikel 18 voorzieningen rekening moet worden gehouden met de in het Financieel Overzicht Zorg (FOZ) aangegeven beperkte financiële ruimte. In geen enkel planningsbesluit is echter opgenomen wat de kosten van uitvoering ervan zijn. Vanwege de beperkte financiële ruimte is in de meeste planningsbesluiten opgenomen dat periodiek een prioriteitstelling zal plaatsvinden tussen de verschillende artikel 18 voorzieningen. Een dergelijke prioriteitstelling is echter nooit expliciet bekend gemaakt. Wel gaf de staatssecretaris in april 1989, tijdens de behandeling van de WWO en de WZV, aan dat voor dit jaar prioriteit werd gegeven aan de uitbreiding van radiotherapie en intensieve zorg voor zieke pasgeborenen (Tweede Kamer, verga– derjaar 1988-1989, 20 889, nr. 6, blz. 46). In de Beleidsnotitie Topkli– nische Zorg van 30 november 1990 is achteraf bekend gemaakt dat bij de uitvoering van planningsbesluiten (vergunningverlening) voor de jaren


24

1987-1989 prioriteit is gegeven aan de uitbreiding van radiotherapie, intensieve zorg voor zieke pasgeborenen en dialyse. In deze beleidsno– titie kondigde de staatssecretaris verder het voornemen aan om jaarlijks, bij de vaststelling van het FOZ, aan te geven welke onderdelen van topklinische zorg prioriteit zullen krijgen. Behoefte en spreiding Bijlage 7 geeft een overzicht van de geraamde behoefte aan een voorziening, zoals vastgelegd in het desbetreffende planningsbesluit. Op (haemo)dialyse na is voor voorzieningen het aantal centra (= plaatsen, stations, centra of laboratoria) aan een maximum gebonden. Bij dialyse wordt een indicatief aantal gegeven. Vanwege het tekort aan donornieren kunnen niet genoeg niertransplantaties worden uitgevoerd. Dit leidt tot een tekort aan dialyseplaatsen, zodat uitbreiding mogelijk blijft. Indien het aantal centra aan een maximum is gebonden, kan de groei in de behoefte aan een voorziening, waarmee in een aantal planningsbe– sluiten expliciet rekening is gehouden, opgevangen worden door het aantal verrichtingen per centrum te verhogen, dan wel het aantal subcentra uit te breiden. Alleen in het planningsbesluit radiotherapie is expliciet neergelegd dat verdere uitbreiding van deze voorziening via capaciteitsverhoging per centrum gewenst is. De volgende tabel geeft voor de van kracht zijnde planningsbesluiten weer of en tot en met welk jaar de behoefte aan een voorziening is vastgelegd (planningshorizon). Het is de bedoeling dat na afloop van deze tijd het planningsbesluit wordt vervangen door een nieuw planningsbesluit met een aangepaste behoefteraming. Tabel 7. Planningshorizon in planningsbesluiten (plb) voorziening

plb in werking

plannings– horizon

Niertransplantatie Postnataal chromosoomonderzoek en prenatale diagnostiek Dialyse Neurochirurgie Radiotherapie Hartcatheterisatie Intensieve zorg voor zieke pasgeborenen Hartchirurgie

1986 1987 1987 1987 1987 1987 1987 1989 1989

niet in plb 1989 1990 1990 1995 1990 1990 1990 niet in plb

IVF

Bron: Planningsbesluiten.

Per 1 januari 1990 zou één plannmgsbesluit geactualiseerd moeten zijn en per 1 januari 1991 vijf, wat niet gebeurd is. In juii 1989 is de GR gevraagd te adviseren over de actualisering van het planningsbesluit intensieve zorg voor zieke pasgeborenen. Dit advies is in maart 1991 verschenen. Verder bereidt de GR een advies voor over de actualisering van het planningsbesluit radiotherapie. Over de actualisering van de overige planningsbesluiten zijn in februari 1991 nog geen adviesaan– vragen aan de GR gestuurd. In de Beleidsnotitie Topklinische Zorg kondigt de staatssecretaris aan dat in 1991 de geactualiseerde planningsbesluiten tot stand zullen komen, voor zover dit organisatorisch en gelet op de beschikbare informatie (adviezen) mogelijk is. Gezien de trage totstandkoming van planningsbesluiten (zie paragraaf 4.4) is deze slag om de arm vermoedelijk niet zonder betekenis. De meeste planningsbesluiten stellen de voorwaarde dat bij de spreiding van voorzieningen over het land zo veel mogelijk de grenzen


25

van de bestaande gezondheidsregio's moeten worden gevolgd. In een aantal planningsbesluiten is ook een voorwaarde opgenomen die specifiek op een voorziening is toegesneden. Zo is voor neurochirurgie bepaald dat het aan een gezondheidsregio toe te rekenen aantal neuro– chirurgische ingrepen maximaal één ingreep per 710 inwoners per jaar bedraagt. In het onderzoek is de in planningsbesluiten vastgelegde spreiding vergeleken met de bestaande situatie. Hieruit bleek dat ziekenhuizen die een topklinische voorziening reeds toepasten op het moment van inwer– kingtreding van dit besluit deze voorziening over het algemeen mochten continueren (zie bijlage 7). Bij vijf van de voorzieningen die in 1984 waren ingetreden, kwamen de aangewezen centra precies overeen met de al functionerende centra. Hier bevroor het planningsbesluit het bestaande aantal centra. Alleen de planningsbesluiten computertomografie en IVF hadden tot doel tot een inkrimping van de bestaande capaciteit te komen. Op korte termijn moesten zes, respectievelijk drie ziekenhuizen deze voorziening beëindigen. Onder meer doordat een aantal ziekenhuizen in beroep ging, nam de effectuering van het besluit veel tijd in beslag en lukte dit slechts ten dele. Wanneer ziekenhuizen eenmaal met een voorziening begonnen zijn, kunnen zij kennelijk moeilijk gedwongen worden hiermee te stoppen. Kwaliteitsbeheersing In planningsbesluiten wordt voor elke voorziening aangegeven aan welke kwaliteitseisen de aangewezen ziekenhuizen moeten voldoen. Vergunningaanvragen worden hieraan getoetst. Indien niet aan de eisen is voldaan, zo stellen de planningsbesluiten, wordt ziekenhuizen een vergunning geweigerd. Volgens de directie ZZT hoeven aangewezen ziekenhuizen bij de vergunningverlening echter niet aan alle voorwaarden te voldoen. Uitzondering hierop is IVF, waar de aangewezen laboratoria aan alle gestelde kwaliteitseisen moeten voldoen, voordat ze een vergunning krijgen. Geen van de 12 aangewezen laboratoria (één meer dan in het planningsbesluit was vastgelegd) voldeed evenwel aan alle voorwaarden. De laboratoria hebben daarom een voorlopige vergunning gekregen die tot 31 december 1991 geldig is. 4.4. Tijdsduur totstandkoming planningsbesluiten Van de voorzieningen die in 1976, dan wel in 1979 intraden (haemo– dialyse, niertransplantatie en megavolt-therapie), trad alleen voor haemo– dialyse een planningsbesluit in werking. De AMvB voor haemodialyse werd in 1974 afgekondigd en in hetzelfde jaar verzocht de minister van Volksgezondheid en Milieuhy– giëne het CvZ advies uit te brengen over het planningsbesluit. De, inmiddels gewijzigde, AMvB werd echter pas in 1976 op het tijdstip van inwerkingtreding van artikel 18 van kracht en twee maanden later volgde het planningsbesluit. In totaal namen de advisering en besluitvorming over het planningsbesluit 19 maanden in beslag. In 1984 werden tien topklinische voorzieningen onder de werking van artikel 18 gebracht en in 1988 volgde IVF. De volgende tabel geeft een overzicht van de tijdsduur die met de totstandkoming van planningsbe– sluiten gemoeid is. Weergegeven is hoeveel maanden na de intrede van een voorziening verstrijken, voordat de bewindspersoon het CvZ en het IPO vraagt over het planningsbesluit te adviseren. Vervolgens is aange– geven wat gemiddeld de adviesduur is. Daarna volgt het aantal maanden


26

tussen het uitkomen van de adviezen en de inwerkingtreding van het planningsbesluit. Het CvZ en het IPO brengen nagenoeg tegelijkertijd hun advies uit. Tabel 8. Planningsbesluiten: tijdsduur tussen inwerkingtreding AMvB en adviesaanvraag over planningsbesluiten (plb), advisering door CvZ/IPO en besluitvorming ministerie (gemiddeld in maanden)1 voorziening

De tien voorzieningen die in 1984 intreden2 IVF3

tljdsduur tussen AMvB in werking en advies aanvraag over plb

advisering

besluitvorming

tijdsduur tussen AMvB in werking en plb in werking

22 4

5 5

13 3

40 11

1

Voor een overzicht van de tijdsduur per voorziening wordt verwezen naar bijlage 8 Nucleaire geneeskunde is bij de berekening van de gemiddelden buiten beschouwing gelaten. omdat het planningsbesluit niet in werking trad. 3 Door afronding naar hele maanden wijkt het totaal soms af van de som van de afzonderlijke gegevens. Bron: AMvB's, planningsbesluiten, adviezen CvZ en IPO 2

Uit tabel 8 komt naar voren dat het na de intrede van de topklinische voorzieningen in 1984 gemiddeld ruim drie jaar duurde voordat de planningsbesluiten in werking traden. In vergelijking hiermee kwam het planningsbesluit voor IVF snel tot stand, namelijk binnen het jaar. De advisering duurde in alle gevallen gemiddeld vijf maanden. In de regelgeving is geen termijn vastgelegd, waarbinnen de advisering moet zijn afgerond. In de adviesaanvraag verzoekt de bewindspersoon het CvZ en het IPO meestal om binnen vier maanden advies uit te brengen. Voor IVF was de termijn twee maanden. Het CvZ en het IPO overschreden de door de bewindspersoon gewenste adviestermijn dus enigszins. Wat voor de tien voorzieningen die in 1984 intraden echter vooral opvalt is de trage besluitvorming op het ministerie. Na de intrede van een voorziening duurde het gemiddeld bijna twee jaar voordat het ministerie besloot om het CvZ en het IPO advies te vragen over de planningsbe– sluiten en na binnenkomst van de adviezen duurde het gemiddeld iets meer dan een jaar voordat het planningsbesluit in werking trad. Uit het onderzoek werd niet duidelijk wat de redenen voor de trage besluit– vorming zijn. Door een combinatie van de gegevens uit paragraaf 3.4 (tijdsduur intrede) met gegevens uit deze paragraaf kan worden berekend hoeveel tijd het totale beleidsproces tot de inwerkingtreding van planningsbe– sluiten heeft gevergd. Veel tijd verstreek tussen de start van het intredeproces, in de vorm van een adviesaanvraag aan de GR over de AMvB, en de inwerking– treding van planningsbesluiten. Gedeeltelijk is dit te herleiden tot het feit dat vaak jaren verstreken, voordat de GR een advies uitbracht (zie bijlage 9). Nadat de concept-AMvB voor advies naar het CvZ is verzonden, nam echter de besluitvorming op het ministerie relatief het meeste tijd in beslag. Voor de voorzieningen die in 1984 intraden geldt dat gemiddeld zes en een half jaar verstreken tussen de adviesaanvraag aan het CvZ over de concept-AMvB en de inwerkingtreding van de planningsbe– sluiten. Hiervan duurde de besluitvorming op het ministerie over AMvB en planningsbesluiten gemiddeld vijf en een half jaar. Uitzondering hierop was IVF. Bij IVF duurde het totale beleidsproces, van de adviesaanvraag aan het CvZ over de intrede tot en met de inwer– kingtreding van het planningsbesluit, vier jaar. Hiervan nam de advisering door het CvZ bijna drie jaar in beslag (zie bijlage 10).


27

4.5. Vergunningverlening Ziekenhuizen hebben een vergunning nodig voor de toepassing van artikel 18 voorzieningen. Hun vergunningaanvragen worden door het ministerie voor advies voorgelegd aan het CvZ. De aanvragen worden beoordeeld aan de hand van de voorwaarden die zijn neergelegd in tijde– lijke regelingen en - na de definitieve intrede - in planningsbesluiten. Het CvZ brengt alleen advies uit over aanvragen waarvoor een planningsbe– sluit is vastgesteld. Na de intrede in 1984 van tien voorzieningen werd door ziekenhuizen een groot aantal vergunningaanvragen ingediend. Daar de eerste twee planningsbesluiten in 1986 werden vastgesteld (computertomografie en niertransplantatie) en de rest pas in 1987 of later volgde, liep het aantal aan het CvZ voorgelegde nog niet behandelde vergunningaanvragen sterk op. Dit «stuwmeer» leidde ertoe dat het CvZ in februari 1987 uit eigen beweging het ministerie adviseerde een groot deel van de continu– eringsaanvragen af te handelen. Dit waren aanvragen van ziekenhuizen die een topklinische voorziening al toepasten, voordat deze voorziening onder artikel 18 werd gebracht. Het CvZ vond het op bestuurlijke gronden niet langer verantwoord de advisering hierover aan te houden en de ziekenhuizen in het ongewisse te laten over de verdere afhandeling. Bovendien waren de gegevens uit de aanvragen, die globaal dateerden van vóór februari 1985, inmiddels verouderd. Daarnaast bepleitte het CvZ een eenmalige oplossing voor alle tot op dat moment ingediende apparatuuraanvragen, omdat te langdurig uitstel van beslissingen hierover de kwaliteit en continuïteit van de zorgver– lening in gevaar kon brengen. Het CvZ adviseerde de staatssecretaris een positieve beslissing te nemen indien de apparatuur voorzieningen betrof waarvoor een vergunning aanwezig was. Ook adviseerde het CvZ de staatssecretaris een positieve beslissing te nemen over het deel van de continueringsaanvragen waarover het CvZ geadviseerd had. Bovendien moest de vervanging van apparatuur niet met capaciteitsuitbreiding gepaard gaan. De staatssecretaris nam dit advies van het CvZ niet over. Vergunning– verlening zonder dat het planningsbesluit was vastgesteld zou volgens het ministerie leiden tot een juridisch zeer zwakke positie bij beroeps– zaken van ziekenhuizen tegen de afwijzing van een vergunningaanvraag. Het planningsbesluit was immers de juridische grondslag voor de vergunningverlening. Het gevolg was dat ziekenhuizen die een artikel 18 voorziening hadden jaren in onzekerheid verkeerden over de vraag of ze deze voorziening zouden houden en of zij vervangingsinvesteringen konden doen. Deze onzekerheid gold ook voor ziekenhuizen die met een artikel 18 voorziening wilden beginnen dan wel deze wilden uitbreiden. Nadat in 1987 een groot aantal planningsbesluiten was vastgesteld kwam op het ministerie in 1988 de afhandeling van de vergunningaan– vragen flink op gang. De volgende tabel geeft aan wat het verloop is in af te handelen vergunningaanvragen. De directie ZZT beschikt over een registratie van de vergunningaanvragen en de behandeling hiervan. Deze is sinds begin 1991 geautomatiseerd. Bij de directie ZZT is niet standaard een jaarlijks overzicht beschikbaar van het aantal ingediende en afgehandelde vergunningen, noch van de afhandelingsduur van vergunningen.


28

Tabel 9. Af te handelen vergunningaanvragen bij het CvZ en da directie ZZT' jaar

ZZT

1)

januari 1985

31-12-1985

229(174)

januari 1986

31-12-1986 31-12-1987 31-12-1988 31-12-1989

250(183) 70 ( 2) 15 ( 6) 3 ( –)

januari januari januari januari

gegevens niet meer beschikbaar gegevens niet meer beschikbaar 456 (334) 446 (309) 67 ( 16) 49 ( 19)

jaar

CvZ

31-12-1984

11 (

1987 1988 1989 1990

1 Tussen haakjes is aangegeven wat het aandeel van de continueringsaanvragen is. Voor het CvZ is de stand per 31 december gegeven en voor de directie ZZT is de stand in januari van het daaropvolgende jaar gegeven Bron: Gegevens verstrekt door het CvZ en door de directie ZZT.

4.6. Financiële aspecten Bij de uitvoering van het artikel 18 beleid is - wat de financiële aspecten daarvan betreft - een aantal directies betrokken. De directie ZZT stelt planningsbesluiten op en geeft vergunningen af. Hieruit vloeit voort dat zij verantwoordelijk is voor de besteding van de middelen die voor artikel 18 beschikbaar zijn. De directie Financieel Beleid en Planning (FBP) heeft een coördinerende rol op financieel-economisch gebied voor de hele zorgsector, waarbij de verdeling van de middelen over de verschillende sectoren van zorg centraal staat. Dit blijkt onder meer uit de taak van de directie FBP bij de totstandkoming van het FOZ, waarin verwachte en gewenste ontwikkelingen worden aangegeven voor de zorgsector, waaronder artikel 18. In vesteringskosten De investeringen in artikel 18 voorzieningen maakten tot 1989 deel uit van het zogenaamde bouwplafond; dit is het totale bedrag dat jaarlijks beschikbaar is voor investeringen in intramurale voorzieningen. Met ingang van 1 januari 1989 vallen de investeringen voor artikel 18 voorzieningen niet meer onder het bouwplafond. Het ministerie maakt dus geen gebruik meer van het instrument investeringen om artikel 18 voorzieningen te sturen. Ook is in het kader van de deregulering per 1 januari 1988 geen vergunning meer vereist voor vervangingsinvesteringen en «kleine» investeringen (< f600000). Exploitatiekosten Vanaf 1988 is in het FOZ een afzonderlijk financieel kader opgenomen voor artikel 18 voorzieningen. Dit kader geeft de maximaal toegestane stijging aan van de exploitatiekosten voor deze voorzieningen. Tot 1988 maakten deze kosten deel uit van het exploitatiekader «planning en bouw», waarin de totale toegestane groei als gevolg van planning– en bouwbeslissmgen voor de gehele gezondheidszorg was opgenomen. De volgende tabel geeft een overzicht van het financieel kader voor artikel 18 voorzieningen.


29

Tabel 10. Toegestane stijging explottatiekosten artikel 18 voorzieningen (financieel kader) (bedragen x f 1 miljoen) jaar

financieel kader

1988 1989 1990 1991

40 25 21' 25

1 In het FOZ 1990 is f 21 miljoen geraamd, terwijl dit in het FOZ 1989 voor 1990 nog f 60 miljoen was. Bron: FOGM 1988, FOZ 1989. FOZ 1990 en FOZ 1991.

Op verzoek van de staatssecretaris heeft de werkgroep Topklinische Zorg (TKZ), bestaande uit externe deskundigen in juli 1990 een rapport uitgebracht over de financiële ruimte voor topklinische zorg in de periode 1991-1994. De werkgroep kwam tot de conclusie dat voor de jaren 1990-1994 een stijging van circa f 190 miljoen noodzakelijk is. Naast het voor 1990 nog beschikbare bedrag van circa f 16,5 miljoen, komt dit neer op een jaarlijkse stijging met circa f43,4 miljoen voor de periode 1991-1994. In het FOZ 1991 is voor 1991 echter slechts een stijging van f 25 miljoen opgenomen. Het financieel kader geeft aan welke kostenstijging aanvaardbaar is voor het ministerie. Het is van belang om te weten welke stijging van exploitatiekosten zich feitelijk heeft voorgedaan. Het ministerie heeft echter geen registratie van de totale gerealiseerde exploitatiekostenstij– gingen op het gebied van artikel 18 voorzieningen. Om tot een dergelijke registratie te komen moeten ziekenhuizen opgave doen van directe en indirecte kosten van artikel 18 voorzieningen. Voor de indirecte kosten betekent dit een toerekening aan artikel 18 voorzieningen. Overigens vraagt de staatssecretaris in de enquête artikel 18 WZV naar een soort– gelijke specificatie. Deze gegevens worden echter niet uitgedraaid (zie paragraaf 4.2). Overigens maakt de directie FBP wel voor artikel 18 voorzieningen een raming van de gerealiseerde exploitatiekostenstijging die het gevolg is van planning– en bouwbeslissingen. In de volgende tabel is hiervan een overzicht gegeven. Tabel 11. Raming gerealiseerde exploitatiekostenstijging artikel 18 voorzieningen, als gevolg van planning– en bouwbeslissingen (bedragen x f 1 miljoen) jaar

1984 1985 1986 1987 1988 1989

stijging exploitatiekosten

30 26,3 10,6 32,9 24,3 34,4

Bron: Directie FBP.

Op basis van tabel 11 kan niet worden beoordeeld of het financiële kader (tabel 10) toereikend is geweest. In tabel 11 is namelijk niet verwerkt dat de exploitatiekosten ook stijgen als gevolg van produktie-afspraken, die vanaf 1988 worden gemaakt. Voor topklinische zorg zijn dit afspraken tussen ziekenhuizen en ziektekostenverzekeraars over het aantal dure verrichtingen dat ziekenhuizen vergoed krijgen in hun budget, gegeven de toegestane capaciteit (bedden, specialismen). Voor vijf artikel 18 voorzieningen worden produktie-afspraken gemaakt. Hierbij zijn verzekeraars en ziekenhuizen niet gebonden aan aantallen die in planningsbesluiten worden genoemd. In de praktijk worden deze aantallen vaak overschreden. Doordat het afsluiten van produktie– afspraken volledig wordt overgelaten aan het veld, vormen deze een


30

open-einde kostenontwikkeling in de gezondheidszorg. In het FOZ 1990 wordt opgemerkt dat produktie-afspraken voor de gewone produktie leiden tot budgetverlaging, maar dat voor topklinische zorg een budget– verhoging resulteert. Naar een globale schatting van de directie ZZT loopt de exploitatiekos– tenstijging als gevolg van produktie-afspraken op van f 15 miljoen in 1988 tot f 18 miljoen in 1990. Gelet op de beperkte toegestane stijging van de exploitatiekosten (zie tabel 10) resteert dan nog weinig groei– ruimte voor bijvoorbeeld de intrede van nieuwe voorzieningen. Hiervoor bleek reeds dat de directie ZZT geen registratie heeft van de gerealiseerde stijging in de exploitatiekosten van artikel 18 voorzie– ningen. Wel heeft de directie ad hoc een raming gemaakt van de gereali– seerde exploitatiekosten van artikel 18 voorzieningen in 1985 en 1988 (zie bijlage 11). De gerealiseerde exploitatiekosten zijn berekend door het aantal calculatie-eenheden (verrichting, patiënt of plaats), dat blijkens de jaarlijkse enquête artikel 18 voorzieningen in ziekenhuizen aanwezig is, te vermenigvuldigen met een geschatte prijs per eenheid (prijsniveau 1989). Uit het overzicht blijkt dat de exploitatiekosten in deze periode zijn gestegen van f 725,7 miljoen in 1985 naar f869,1 miljoen in 1988. Voor de periode 1987-1989 is in de Beleidsnotitie Topklinische Zorg eveneens een raming van de exploitatiekosten opgenomen (zie bijlage 12). Deze raming beperkt zich tot exploitatiekosten van voorzieningen die ook in 1991 onder artikel 18 zullen blijven. Uit paragraaf 4.3 bleek al dat in planningsbesluiten meestal gesteld wordt dat rekening moet worden gehouden met het in het FOZ vastge– legde financieel kader, maar dat niet becijferd staat welk beslag uitvoering van een planningsbesluit hierop zal leggen. Uit het onderzoek kwam naar voren dat het financieel kader, zoals opgenomen in het FOZ, een beperking vormt, die leidt tot fasering in de vaststelling en uitvoering van planningsbesluiten. Vanwege het beperkte financiële kader moet een prioriteitstelling plaatsvinden. Een dergelijke prioriteitstelling heeft het ministerie echter nooit vooraf expliciet bekend gemaakt. Ziekenhuizen wisten hierdoor niet op welke termijn een vergunning voor de toepassing of uitbreiding van een artikel 18 voorziening mogelijk zou worden afgegeven. Voor zieken– huizen bemoeilijkt dit met name de planning van artikel 18 voorzieningen die grote investeringen vereisen, bijvoorbeeld als gevolg van bouw. 4.7. Controle Artikel 18 beoogt dat ziekenhuizen alleen met een vergunning en onder in de vergunning gestelde voorwaarden een bepaalde topklinische voorziening mogen toepassen. Ook in de Beleidsnotitie Topklinische Zorg van 30 november 1990 brengt de staatssecretaris de verbodsbepaling in artikel 18 als een positief punt naar voren. Uit het onderzoek bleek dat de directie ZZT haar activiteiten met name richt op de totstandkoming van AMvB's en planningsbesluiten en op het afgeven van vergunningen aan ziekenhuizen. Bij de afgifte van een vergunning controleert de directie ZZT als regel of de instelling aan de eisen van het planningsbesluit voldoet. Is de vergunning echter eenmaal afgegeven dan vindt door de directie ZZT geen controle meer plaats op de naleving. Indien een vergunning wordt geweigerd, wordt niet syste– matisch nagegaan of dat ziekenhuis zich aan deze beslissing houdt. Hieraan moet worden toegevoegd dat ook de sanctiemiddelen van het ministerie op grond van de Wet op de economische delicten (Stb. 1950,


31

258) beperkt bruikbaar zijn. Volgens het ministerie is de strafrechtelijke procedure moeizaam en kan deze jaren vergen. Daarnaast zijn de mogelijke boetes te licht en is eventuele sluiting van een ziekenhuis een te zware straf. In de praktijk is het niet voorgekomen dat na constatering van een overtreding een ziekenhuis werd gesloten. Naast de beleidsafdeling speelt ook het COTG een rol in dit verband. Ziekenhuizen zullen immers, zodra een vergunning voor de toepassing van een artikel 18 voorziening is verkregen, de kosten van deze nieuwe voorziening in het instellingsbudget willen verwerken en daarmee dus ook in het verpleegtarief per ligdag. Dit vindt plaats op grond van richt– lijnen van het COTG. Daarnaast mogen verzekeraars - conform de COTG-richtlijnen - geen kosten vergoeden indien er geen vergunning is afgegeven. Het COTG ziet hierop toe. Naast de directie ZZT en het COTG heeft ook de GHI een taak op dit terrein. De inspectie legt echter vooral de nadruk op de kwaliteitscontrole en niet op naleving van de wetgeving ex artikel 18.

4.8. Conclusies De GR-adviezen die ten behoeve van de behoefteraming in het planningsbesluit werden gebruikt waren bij de totstandkoming van het planningsbesluit gemiddeld 49 maanden oud. Hierdoor bestaat het risico dat het planningsbesluit is gebaseerd op verouderde gegevens. In de advisering over het planningsbesluit spelen kostenaspecten geen belang– rijke rol. Pas sinds 1989 heeft de directie ZZT via de enquête ex artikel 22 in aanzet de mogelijkheid om jaarlijks zicht te houden op de daadwerkelijke toepassing van artikel 18 voorzieningen in ziekenhuizen. Vóór 1989 was de informatieverstrekking over artikel 18 voorzieningen door zieken– huizen gebrekkig. De directie ZZT heeft geen toereikende instrumenten om tot informatie op geaggregeerd niveau te komen. Immers, de gegevens verstrekt bij de vergunningaanvraag zijn eenmalig en de enquête ex artikel 22 is van recente datum en verkeert bovendien nog in een experimenteel stadium. Met name ontbreekt informatie over de gerealiseerde investerings– en exploitatiekosten van artikel 18 voorzie– ningen. Planningsbesluiten zijn meer gericht op spreiding en op kwaliteitsbe– heersing dan op kostenbeheersing. Over kostenbeheersing wordt in de planningsbesluiten alleen opgemerkt dat rekening dient te worden gehouden met de in het FOZ aangegeven beperkte financiële ruimte. In geen enkel planningsbesluit is opgenomen wat de kosten van uitvoering ervan zijn. In planningsbesluiten wordt voor elke voorziening wel aange– geven aan welke kwaliteitseisen de aangewezen ziekenhuizen moeten voldoen. Bij de meeste voorzieningen hoeven ziekenhuizen bij de vergun– ningverlening echter niet altijd aan alle gestelde eisen te voldoen. Omdat het ministerie bij de spreiding in het planningsbesluit doorgaans aansluit bij de bestaande situatie, is het beleid vooral volgend. In de besluit– vorming over de planningsbesluiten krijgen de doelstellingen van het artikel 18 beleid derhalve geen gelijke aandacht. Na de intrede van een topklinische voorziening duurde het nog enige jaren voor het planningsbesluit in werking treedt. De besluitvorming op het ministerie nam relatief de meeste tijd in beslag. Het gevaar van de trage totstandkoming van planningsbesluiten is dat het beleid achter de feitelijke ontwikkelingen aanloopt. Bovendien kwam hierdoor de afhan– deling van vergunningaanvragen pas laat op gang. Ziekenhuizen zijn


32

hierdoor lange tijd in het ongewisse gebleven over al dan niet toekennen van een vergunning en de daarbij behorende financiering. De planning en financiering van artikel 18 voorzieningen sluiten niet op elkaar aan. Het in werking treden van een planningsbesluit betekent niet dat het meteen en volledig wordt uitgevoerd. Het financiële kader, zoals opgenomen in het FOZ, vormt een beperking die dwingt tot fasering in de vaststelling en de uitvoering van planningsbesluiten. Bij deze fasering is een duidelijke prioriteitstelling noodzakelijk; deze is echter nooit vooraf expliciet bekend gemaakt. De bewindspersoon poogt te sturen door voor de geraamde exploitatiekostenstijging een kader (maximum) te stellen. Geconcludeerd wordt dat een dergelijke sturing niet goed mogelijk is, aangezien het inzicht in de gerealiseerde stijging van de exploitatiekosten ontbreekt. Doordat het afsluiten van produktie-afspraken volledig wordt overge– laten aan het veld, heeft het ministerie in feite te maken met een open-einde kostenontwikkeling in de gezondheidszorg. Controle op de naleving van artikel 18 door het ministerie vindt nauwe– lijks plaats. De controle beperkt zich tot een vorm van repressief toezicht door het COTG (financiering) en de GHI (kwaliteit). De sanctiemiddelen waarover het ministerie beschikt zijn beperkt bruikbaar. Aanleiding voor het onder artikel 18 brengen van topklinische voorzie– ningen zijn een goede spreiding over het land gecombineerd met de beheersing van de kwaliteit en de optimale benutting van een kostbare voorziening. Bij de uitvoering van het artikel 18 beleid blijkt kwaliteitsbe– heersing voorop te staan. Het ministerie weet niet wat jaarlijks de gerea– liseerde investerings– en exploitatiekosten van artikel 18 voorzieningen zijn. Inzicht in optimale benutting ontbreekt derhalve. Hierdoor is het voor het ministerie nagenoeg onmogelijk de Tweede Kamer zodanig van informatie te voorzien dat - bijvoorbeeld bij de besluitvorming over het FOZ - een financieel-economische afweging gemaakt kan worden tussen het gebruik van artikel 18 en andere medische voorzieningen. Ten aanzien van een goede spreiding over het land moet geconstateerd worden dat door de trage gang van zaken nauwelijks sturing plaatsvindt; het beleid is vooral volgend in plaats van sturend.


33

5. HET UITTREDEBELEID VOOR ARTIKEL 18 VOORZIENINGEN 5.1. Inleiding De door de overheid gewenste vermindering van de regelgeving (deregulering) leidde bij de artikel 18 voorzieningen mede tot meer aandacht voor het uittredebeleid. In dit hoofdstuk zal het tot dusver gevoerde uittredebeleid worden geanalyseerd. In de volgende figuur is aangegeven dat de uittrede van deze voorzieningen uit artikel 18 de laatste fase vormt van het beleidsproces. Figuur 5. Afbakening van de uittredefase tijde lijke rege ling

verle igmg tijde lijke rege ling

AMvB ntrede in we rking

planr ings– besli it en vergu ining– verle ning

AMvB jittrede in we rking

xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx 5.2. Criteria Met de uittrede van computertomografie en nucleaire geneeskunde gaf de staatssecretaris een eerste aanzet tot een zekere doorstroming binnen artikel 18. Topklinische voorzieningen moeten niet alleen snel kunnen intreden, maar ook snel kunnen uittreden als zij hun bijzondere karakter verliezen. Planning en beheersing dienen dan plaats te vinden binnen de reguliere (provinciale) planningskaders. Dit streven tot een meer flexibele toepassing van artikel 18 leidde in 1988 tot indiening van een wetsvoorstel tot wijziging van onder meer de WZV (zie hoofdstuk 6). In hoofdstuk 3 is reeds vastgesteld dat uniform en duidelijke vastge– legde criteria voor intrede ontbreken. Hetzelfde geldt voor uittrede. Daarom wordt bezien welke argumenten het ministerie in de praktijk heeft gehanteerd voor de uittrede van computertomografie en nucleaire geneeskunde. Met de uittrede van beide voorzieningen volgde de staatssecretaris voor een deel eerder door het CvZ en de GR uitgebrachte adviezen. Al in het advies van het CvZ over het concept-planningsbesluit uit 1986 stelde dit adviesorgaan dat de toepassing van artikel 18 op nucleaire genees– kunde voor het in-vitro onderzoek niet noodzakelijk is. Ook de GR stelde in zijn advies «Beleidsnotitie Academische Ziekenhuizen» uit 1987 voor om in-vitro nucleaire geneeskunde uit te laten treden. Daarnaast zei de GR in dit advies met instemming kennis te nemen van de mededeling van de staatssecretaris, dat deze overweegt computertomografie uit te laten treden. De uittrede van computertomografie was volgens de staatssecretaris gewenst, omdat deze voorziening een routinematig toegepaste vorm van diagnostiek is geworden, waarvan de doelmatigheid en kosteneffectiviteit voldoende zijn aangetoond. Daarbij kwam dat de aanschafprijs per computertomograaf aanzienlijk aan het dalen was. De prijs van een


34

kwalitatief goede computertomograaf kon aldus overeenkomen of zelfs lager liggen dan die van traditioneie röntgen-apparatuur, die niet onder artikel 18 viel. Uit oogpunt van kwaliteit en kosten was het niet langer noodzakelijk artikel 18 toe te passen. Een reden voor de uittrede van nucleaire geneeskunde was dat de spreiding over het land vrijwel volledig is uitgekristalliseerd. Investe– ringen in deze apparatuur zijn bovendien niet kostbaarder dan investe– ringen in röntgen-apparatuur en ook zijn de kosten per onderzoek of behandeling niet bovenmatig hoog. Ten slotte is beheersing van de kosten ook mogelijk via de normale bouwprocedure volgens de WZV omdat bijna altijd bouw nodig is. Het aspect kwaliteitsbewaking wordt voldoende gewaarborgd door regelgeving op grond van de Kernener– giewet (Stb. 82, 1963). De staatssecretaris sprak zich uit voor bevriezing van de huidige situatie, wat evengoed kon via provinciale planning. Nucleaire geneeskunde trad uit zonder dat ooit uitvoeringsbesluiten (planningsbesluit, vergunningen) genomen waren. De in de praktijk gehanteerde argumenten voor intrede - kosten en kwaliteit - komen terug bij de beslissingen over uittrede. Bij computerto– mografie en nucleaire geneeskunde was volgens het ministerie de noodzaak artikel 18 toe te passen weggevallen. Op grond van de argumenten kosten en kwaliteit komen meer voorzieningen in aanmerking voor uittrede. Dit blijkt uit het Jaaradvies 1989, waarin de GR de uittrede voorstelt van: dialyse bij volwassenen, diagnostische hartcatheterisatie bij volwassenen en minder ingewikkelde vormen van neurochirurgie. 5.3. Informatievoorziening 5.3.1. Advisering Zowel de GR als het CvZ adviseerden positief over de uittrede van computertomografie. Zij onderschreven de visie van de staatssecretaris dat kosten– en kwaliteitsbeheersing door middel van een vergunningen– beleid voor deze voorziening niet meer nodig was. Over de uittrede van nucleaire geneeskunde verschilden beide advies– organen van mening met de staatssecretaris. Zij waren in tegenstelling tot de staatssecretaris van mening dat onderscheid gemaakt moest worden tussen in-vitro diagnostiek aan de ene kant en in-vivo diagnostiek en nucleaire therapie aan de andere kant. Uittrede van de in-vitro nucleaire geneeskunde was ook in de ogen van de GR en het CvZ gewettigd omdat de deskundigheid voor deze niet opmerkelijk dure of ingewikkelde techniek in voldoende mate aanwezig was. Zowel de GR als het CvZ adviseerden echter negatief over de uittrede van de in-vivo nucleaire geneeskunde en de nucleaire therapie. Deze technieken vroegen om een sterk gespecialiseerde deskundigheid, in multidisciplinair verband, die in onvoldoende mate aanwezig was. Daarom achtten beide adviesorganen de toepassing van artikel 18 op in-vivo nucleaire geneeskunde en nucleaire therapie voorlopig nog wenselijk. De staatssecretaris volgde het advies van de GR en het CvZ niet op. Gezet tegenover de argumenten voor uittrede vond de staatssecretaris de bezwaren van beide adviesorganen niet zwaar genoeg wegen. Aangezien de staatssecretaris in het artikel 18 beleid over het algemeen zwaar steunt op de advisering door beide organen, viel op dat hun eensluidend advies in dit geval niet werd overgenomen.


35

5.3.2. Informatieverzameling De problemen die het ministerie heeft bij het verzamelen van gegevens over artikel 18 voorzieningen zijn reeds in hoofdstuk 4 over de uitvoering van het beleid beschreven. Deze gegevens zijn ook nodig voor het nemen van beslissingen over uittrede. Opgemerkt wordt dat na uittrede periodieke gegevensverzameling niet meer plaatsvindt. Het CvZ gaf in een advies van maart 1989 aan dat zo een hiaat ontstaat; om de overgang van een voorziening naar de reguliere gezond– heidszorg te begeleiden en om de juistheid van het besluit tot uittrede vast te kunnen stellen is voortzetting van de periodieke informatiever– strekkmg noodzakelijk. Doordat het ministerie na uittrede geen informatie meer verzamelt, houdt het geen zicht op de effecten van de uittrede op de zorgverlening.

5.4. Tijdsduur uittrede In juli 1987 verstuurde de staatssecretaris de adviesaanvraag over de uittrede van computertomografie en nucleaire geneeskunde tegelijkertijd naar de GR en het CvZ. In deze adviesaanvraag verzocht hij hen vóór 1 oktober te adviseren. De GR bracht in de eerste week van oktober advies uit, het CvZ in de eerste week van november In de volgende tabel wordt een overzicht gegeven van de voor uittrede benodigde tijdsduur. Tabel 12. AMvB: tijdsduur advisering CvZ en besluitvorming ministerie (in maanden) voorziening

advisering

besluitvorming


Computertomografie Nucleaire geneeskunde

3 3

14 14

17 17

Bron: AMvB, advies CvZ.

De intrede van nucleaire geneeskunde en computertomografie nam respectievelijk 133 en 93 maanden in beslag. De uittrede verliep hiermee vergeleken relatief snel, maar duurde toch nog 17 maanden. De meeste tijd kostte de besluitvorming op het ministerie. In verhouding met de tijd die gemoeid is met intrede, zijn nucleaire geneeskunde en computerto– mografie maar kort (56 maanden) onder artikel 18 geweest.

5.5. Financiële aspecten Bij de uittrede van een voorziening vervalt de mogelijkheid om rente en afschrijving van medische apparatuur en inventaris afzonderlijk m het instellingsbudget te verwerken. In plaats daarvan geldt na uittrede voor (vervangings)investeringen in deze voorzieningen de COTG-richtlijn voor investeringen in medische en overige inventaris. Deze richtlijn houdt in dat een instelling voor deze investeringen jaarlijks een bepaald bedrag ontvangt. Hierna worden de financiële gevolgen van uittrede voor de twee uitge– treden voorzieningen weergegeven. Uittrede van nucleaire geneeskunde had voor de ziekenhuizen nauwe– lijks financiële consequenties, omdat de kosten voornamelijk worden bepaald door de investeringen in bouwkundige faciliteiten. Deze kosten worden op grond van de normale bouwprocedure volgens de WZV


36

verwerkt in het budget. Uittrede uit artikel 18 brengt hierin geen veran– dering. In het geval van computertomografie kan de uittrede voor instellingen wel financiële gevolgen hebben. Het COTG heeft in verband met de uittrede van computertomografie de richtlijnvergoeding verhoogd. Voor ziekenhuizen die op het moment van uittrede al over een compu– tertomograaf beschikten is gekozen voor een pragmatische oplossing. Deze ziekenhuizen mogen de rente en afschrijving van de apparaten ook na uittrede in het instellingsbudget verwerken, totdat het apparaat wordt vervangen. Voor deze ziekenhuizen betekent dit enerzijds dat de rente en afschrijving in het budget verwerkt blijven en anderzijds dat zij recht hebben op de verhoogde richtlijnvergoeding voor investeringen in medische en overige inventaris. Voor deze groep ziekenhuizen leidt dit tot een tijdelijk voordeel. Voor ziekenhuizen die pas na de uittrededatum een computertomo– graaf aanschaffen heeft de uittrede tot gevolg dat de kosten hiervan moeten worden betaaid uit de richtlijnvergoeding voor investeringen in medische en overige inventaris. In hoeverre het instellingsbudget hiervoor toereikend is, heeft het ministerie niet onderzocht. Het CvZ heeft in november 1990 een inventarisatie uitgebracht over de gevolgen van de uittrede van computertomografie. Een conclusie was dat de aanschaf van een computertomograaf in een groot aantal van de tien onderzochte ziekenhuizen heeft geleid tot het vooruitschuiven van andere investeringen in medische apparatuur. 5.6. Conclusies Voor uittrede, evenals voor intrede, heeft het ministerie geen uniform en duidelijk vastgelegde criteria gehanteerd. Ook voor de uittrede van computertomografie en nucleaire geneeskunde worden in de praktijk de argumenten kosten en kwaliteit genoemd. Op grond van deze argumenten kunnen meer voorzieningen uittreden. Informatie die nodig is voor het beslissen over uittrede wordt verzameld via de adviesorganen en de ziekenhuizen. De problemen die hierbij spelen zijn reeds in hoofdstuk 4 aan de orde geweest. Door de trage besluitvorming op het ministerie is ook met uittrede tamelijk veel tijd gemoeid. Ziekenhuizen blijven lange tijd in onzekerheid verkeren over het tijdstip van uittrede en de financiële consequenties hiervan. Over de ontwikkeling van een voorzieningen na de beslissing tot uittrede verzamelt het ministerie geen informatie. Hierdoor kan het ministerie de juistheid van de beslissing tot uittrede niet vaststellen. Het ministerie heeft ook geen zicht op de effecten van uittrede op de zorgverlening. Dit geldt ook voor de financiële gevolgen van uittrede voor de ziekenhuizen.


37

6. RECENTE ONTWIKKELINGEN 6.1. Inleiding Uit de voorafgaande hoofdstukken bleek dat het instrument artikel 18 weinig slagvaardig en flexibel is toegepast. Dit door de minister onder– kende punt was mede aanleiding tot wijziging van artikel 18. De wet tot wijziging van de WWO en de WZV, waaronder artikel 18, is per 1 januari 1991 in werking getreden. In dit hoofdstuk worden de meest recente ontwikkelingen behandeld. Hierbij komt ook de verschenen Beleidsnotitie Topklinische Zorg aan de orde. 6.2. Wijziging van artikel 18 De wijziging van artikel 18 met ingang van 1 januari 1991 heeft onder meer tot doel om de toepassing van dit artikel flexibeler te maken. De belangrijkste wijzigingen kunnen als volgt worden samengevat: - academische ziekenhuizen komen formeel onder de werking van artikel 18 te vallen; - volgens de oude WZV treden artikel 18 voorzieningen in met een AMvB. Vervolgens wordt in een ministerieel besluit (planningsbesiuit) de uitvoering nader geregeld. Onder de nieuwe wet treden artikel 18 voorzieningen in met een ministerieel besluit. Tevens dient de omvang van de behoefte te worden vastgelegd en de wijze waarop hierin kan worden voorzien. Dit kan volgens het ministerie tegelijkertijd met de intrede, maar ook in een later ministerieel besluit worden geregeld. De tijdelijke regeling vervalt en het ministerieel besluit krijgt een geldigheidsduur van ten hoogste vier jaar. Na afloop van deze looptijd, of zoveel eerder als wenselijk wordt geacht, kan in uitzonderingsgevallen artikel 18 met een AMvB voor onbepaalde tijd op een voorziening van toepassing worden verklaard. De wijziging van de WWO en de WZV heeft onder meer tot doel om voorzieningen snel te laten in– en uittreden, zodat ze slechts zolang onder artikel 18 vallen als de fase van hun ontwikkeling vereist. In de Beleidsnotitie Topklinische Zorg van 30 november 1990 geeft de staats– secretaris aan dat door het in principe tijdelijke karakter van het onder artikel 18 brengen van voorzieningen de toepassing van artikel 18 meer dynamisch is geworden. Het gewijzigde artikel 18 bepaalt dat voorzieningen in eerste instantie voor ten hoogste vier jaar onder artikel 18 worden gebracht. Na deze tijd vervalt de verbodsbepaling. Deze bepaling geldt alleen voor nieuw in te treden voorzieningen. Voorzieningen die in het verleden met een AMvB zijn ingetreden blijven voor onbepaalde tijd onder artikel 18. De wijziging van de WWO en de WZV leidt dus niet tot een flexibeler uittrede van de negen voorzieningen, die momenteel onder de werking van artikel 18 vallen. De staatssecretaris verwacht blijkens de Memorie van Toelichting dat tijdwinst behaald kan worden door voorzieningen met een ministerieel besluit in plaats van met een AMvB in te laten treden. Bij een ministerieel besluit hoeft immers niet het advies van de Raad van State te worden ingewonnen. De adviestermijn van de Raad van State is volgens het ministerie tegenwoordig in het algemeen drie a vier maanden. Uit het onderzoek van de Rekenkamer kwam naar voren dat voor artikel 18 voorzieningen de advisering door de Raad van State nooit langer dan twee maanden heeft geduurd, zodat de tijdwinst naar verwachting beperkt zal zijn.


38

Tijdwinst kan volgens het ministerie ook worden behaald door een voorziening in te laten treden, maar pas in een later ministerieel besluit de omvang van de behoefte en de wijze waarop hierin kan worden voorzien vast te stellen. Doordat adviesorganen in eerste instantie alleen adviseren over de vraag of een voorziening onder artikel 18 moet worden gebracht kan dit volgens het ministerie relatief snel gaan. De interpretatie van het nieuwe artikel 18 door het CvZ staat hier haaks op. In zijn advies over de wijziging van artikel 18 uit 1988 gaf het CvZ aan dat bij intrede van een voorziening ook moet worden aange– geven wat de omvang van de behoefte is en hoe hierin kan worden voorzien. Ten onrechte werd volgens het CvZ verondersteld dat dit bij de introductie van een nieuwe medische voorziening direct bekend zal zijn. Volgens het CvZ was de oplossing om het begrip behoefte niet op te vatten als reële, maar als voorlopige behoefte of als beleidsmatig toege– stane capaciteit gezien de jurisprudentie niet toegestaan. Het CvZ constateerde in zijn advies dat deze wetswijziging een flexibele toepassing van artikel 18 juist belemmert. Gezien de elkaar tegensprekende interpretaties van het nieuwe artikel 18 is nog niet te beoordelen of de toepassmg van dit artikel zal leiden tot een flexibeler intredebeleid. Uit dit onderzoek is gebleken dat de trage intrede van voorzieningen voornamelijk te herleiden is tot de tijd die de GR nodig heeft om tot een advies te komen en tot de trage besluitvorming op het ministerie. Een flexibeler toepassing van artikel 18 zal in de toekomst dan ook vooral afhangen van de mate waarin het ministerie er in zal slagen om de tijdsduur van advisering en besluitvorming te verkorten. De staatssecre– taris geeft in de Beleidsnotitie Topklinische Zorg aan dat het noodzakelijk is de advies– en besluitvormingsprocedures waar mogelijk te bekorten. De directie ZZT verwacht dat de in deze beleidsnotitie aangekondigde toekomstige artikel 18 voorzieningen snel kunnen intreden, doordat gebruik gemaakt kan worden van GR-adviezen, die in eerdere jaren uitgebracht zijn. Gelet op het feit dat het advies over pancreastransplan– tatie dateert uit 1985 en gezien de snelle medisch-technologische ontwikkelingen, rijst de vraag in hoeverre dit advies voldoende basis biedt om in 1991 een verantwoorde beslissing over intrede te nemen. Naar verwachting zullen de meeste voorzieningen relatief snel in kunnen treden, omdat door het terughoudend intredebeleid van de afgelopen jaren een aantal uitgebrachte GR-adviezen onbenut is gebleven. Voor het intredebeleid op langere termijn is het ministerie gebaat bij korte adviesprocedures. Ook in de Beleidsnotitie Topklinische Zorg heeft het ministerie over de verkorting van adviesprocedures echter geen concrete voornemens geformuleerd. Het ministerie denkt, aldus de recente beleidsnotitie, de besluitvorming te kunnen versnellen doordat hier inmiddels meer personeel is ingezet. Op dit moment is nog niet te beoordelen of het probleem van de trage besluitvorming op het ministerie hierdoor wordt opgelost. 6.3. Intrede– en uittredebeleid Criteria Uit dit onderzoek bleek dat criteria voor de in– en uittrede van artikel 18 voorzieningen lange tijd niet uniform en duidelijk zijn geformuleerd (hoofdstuk 3 en 5). Ook in het gewijzigde artikel 18 is het begrip «gewichtige belangen», op grond waarvan topklinische voorzieningen intreden, niet nader uitgewerkt. Pas in de Beleidsnotitie Topklinische Zorg is een eerste aanzet gegeven tot het formuleren van criteria voor in–


39

en uittrede. Hierbij is gebruikt gemaakt van de concept-AMvB voor uittrede uit 1989, waarin een eerste poging werd ondernomen om te komen tot criteria. De Tweede Kamer moet zich over deze beleidsnotitie nog uitspreken. Voor de toepassing van artikel 18 komen volgens deze beleidsnotitie alleen topklinische voorzieningen in aanmerking: - die nog in belangrijke mate in ontwikkeling zijn; - waarvoor, uit oogpunt van kwaliteit, doelmatig gebruik en kosten, sprake moet zijn van een beperkt aantat bovenregionale of landelijke voorzieningen; - waarvoor zonder de «bescherming», die de toepassing van artikel 18 mogelijk maakt, een onaanvaardbaar risico zou bestaan dat de uitvoering ervan niet met voldoende kwaliteitsgaranties zou zijn omgeven, mede ook met het oog op de maatschappelijke en ethische aspecten verbonden aan de toepassing van die voorzieningen; - die met name vanwege het kostbare karakter van die voorzieningen (financieel risico) zonder toepassing van artikel 18 in onvoldoende mate of zelfs in het geheel niet zouden plaatsvinden Het is positief dat uiteindelijk een begin is gemaakt met het formuleren van criteria voor de toepassing van artikel 18. Het is echter de vraag of hiermee het toepassingsgebied van artikel 18 voldoende scherp wordt afgebakend. Verwacht had mogen worden dat het ministerie op grond van de ruime ervaring die in de afgelopen periode met het artikel 18 beleid is opgedaan, tot een duidelijker afbakening was gekomen. Intrede– en uittredebeleid In 1988 is IVF onder de werking van artikel 18 gebracht. Sindsdien heeft er wel advisering plaatsgevonden over kandidaat-artikel 18 voorzie– ningen, maar dit heeft niet geleid tot nieuwe intredes (zie hoofdstuk 3). Op 30 november 1990 kondigt de staatssecretaris in de Beleidsnotitie Topklinische Zorg aan dat in 1991 hart–, lever–, long–, pancreas– en beenmergtransplantatie zullen intreden. Bij de behandeling van de begroting van voiksgezondheid in december 1990 heeft de staatssecre– taris aangegeven dat longtransplantatie in de zomer van 1991 zal intreden (Handelingen Tweede Kamer, 21 800-XVI, 6 december 1990, blz. 1952). Verder zal postnataal chromosoomonderzoek en prenatale diagnostiek verruimd worden tot klinisch-genetisch onderzoek door de intrede van postnataal DNA-onderzoek. Over de intrede van bijzondere kinderchirurgie beraadt de staatssecre– taris zich nog en Nucleaire magnetische resonantie zal niet intreden. De GR, het CvZ en de werkgroep TKZ hebben geadviseerd om positron emissietomografie (PET) in te laten treden. Over het al dan niet onder artikel 18 brengen van PET spreekt de staatssecretaris zich echter niet uit. De orgaantransplantaties worden tijdelijk (voor maximaal 4 jaar) onder artikel 18 gebracht, aldus de beleidsnotitie. Postnataal DNA-onderzoek zal intreden met een AMvB en wordt dus voor onbepaalde tijd onder artikel 18 gebracht. Harttransplantatie wordt in 1991 gefinancierd uit het financieel kader, waarvoor in de Beleidsnotitie Topklinische Zorg een bestedmgsplan voor 1990/1991 opgenomen is (zie bijlage 12). Voor de overige voorzie– ningen, die volgens deze beleidsnotitie in 1991 zullen intreden, is in het bestedingsplan geen bedrag gereserveerd. De beleidsnotitie maakt niet duidelijk op welke wijze deze voorzieningen gefinancierd zullen worden. Uit gesprekken met de directie ZZT blijkt dat het ministerie thans verwacht dat levertransplantatie pas in 1992 zal intreden en daarom niet


40

op het financieel kader van 1991 zal drukken. Long–, pancreas– en beenmergtransplantatie zullen, zolang het ontwikkelingsgeneeskundige projecten zijn, uit de daarvoor beschikbare middelen worden gefinan– cierd (zie paragraaf 6.4). In 1989 is het ministerie begonnen met voortzetting van het uittrede– beleid. In juni van dat jaar werden de GR en het CvZ gevraagd te adviseren over het Besluit bijzondere verrichtingen en apparatuur WZV, waarmee niet alleen één voorziening verruimd wordt maar ook een aantal delen van voorzieningen uit zullen treden. Vier maanden later brachten beide adviesorganen hun advies uit. In februari 1991 ligt dit besluit voor advies bij de Raad van State. De volgende delen van voorzieningen zullen uittreden: - eenvoudige vormen van radiotherapie; - eenvoudige vormen van neurochirurgie (zoals hernia-operaties); - diagnostische hartcatheterisatie; - high-care voor zieke pasgeborenen (exclusief post intensive– care-high-care). Uit het voorafgaande blijkt dat de staatssecretaris aanvankelijk vooral aandacht had voor het uittredebeleid. Sinds kort is met de Beleidsnotitie Topklinische Zorg begonnen met de voorbereidingen van het intrede– beleid. Behalve voor harttransplantatie schept de Beleidsnotitie Topkli– nische Zorg geen duidelijkheid over de financiering van de voorzieningen, die volgens deze notitie in 1991 moeten intreden. 6.4. Ontwikkelingsgeneeskunde Aangezien ontwikkelingsgeneeskunde met de inwerkingtreding van de wijziging van de WWO en de WZV op 1 januari 1991 een wettelijke basis in de WZV heeft gekregen (artikel 18c) is het van belang om in dit hoofdstuk stil te staan bij dit relatief nieuwe fenomeen. Volgens artikel 18c moeten de minister van Onderwijs en Wetenschappen en de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur eens per twee jaar een beleidsplan voor de ontwikkelingsgeneeskunde opstellen. Op grond van dit beleidsplan kunnen ziekenhuizen projectaanvragen indienen. Het eerste beleidsplan is in december 1990 uitgekomen (Tweede Kamer, vergaderjaar 1990-1991, 21 800, hfdst. XVI, nr. 84). De commissie Ontwikkelingsgeneeskunde van de ZFR adviseert over de toekenning van het budget ad f 36 miljoen per jaar. In de volgende figuur wordt aangegeven welke plaats ontwikkelingsge– neeskunde kan innemen ten opzichte van van artikel 18 WZV. Figuur 6. Plaats ontwikkelingsgeneeskunde

Projecten Ontwikkelings– geneeskunde

ARTIKEL 18 WZV

Ruime toepassingen in de gezond– heidszorg

Andere nieuwe medische voorzienmgen


41

Aan de projecten, die in het kader van ontwikkelingsgeneeskunde worden gesubsidieerd is geen verbodsbepaling gekoppeld. Voor nieuwe technieken die beschouwd kunnen worden als kandidaat-artikel 18 voorzieningen houdt dit het risico in dat (voortijdige) verspreiding reeds plaatsvindt, nog voordat de resultaten van de - aan ontwikkelingsgenees– kundeprojecten gekoppelde - evaluatie over de wenselijkheid van deze nieuwe technieken beschikbaar is. Uit het advies van de werkgroep TKZ blijkt dat de staatssecretaris het wenselijk acht om, min of meer gelijktijdig met de start van het ontwikke– lingsgeneeskundige project, een regeling ex artikel 18 WZV te treffen. De staatssecretaris heeft het voornemen om pancreas– en beenmerg– transplantatie, die nu ontwikkelingsgeneeskundige projecten zijn, in te laten treden. Longtransplantatie, met het besluit van februari 1991 aangemerkt als ontwikkelingsgeneeskundig project zal, naar zeggen van de staatssecretaris, in de zomer van 1991 onder artikel 18 worden gebracht (Handelingen Tweede Kamer, 21 800-XVI, 6 december 1990, blz. 1952). Overigens spreekt de staatssecretaris zich in de Beleidsnotitie Topkli– nische Zorg niet in algemene zin uit over een mogelijke koppeling tussen het artikel 18 beleid en de ontwikkelingsgeneeskunde. 6.5. Conclusies De wijziging van artikel 18 heeft onder meer tot doel om de toepassing van dit artikel flexibeler te maken. Gezien de elkaar tegensprekende interpretaties van het nieuwe artikel 18 is op dit moment nog niet te beoordelen of met deze wijziging dit doel bereikt zal worden. Duidelijk is in ieder geval dat het voor een flexibele toepassing van artikel 18 van groot belang is dat het ministerie er daadwerkelijk in slaagt de advies– en besluitvormingsprocedures te bekorten. De wijziging van artikel 18 bevat geen invulling van het begrip «gewichtige belangen» in de vorm van criteria voor toepassing van artikel 18. In de Beleidsnotitie Topklinische Zorg is echter een aanzet gegeven tot het formuleren van criteria voor in– en uittrede. Het is de vraag of hiermee het toepassingsgebied van artikel 18 voldoende scherp wordt afgebakend. Verwacht had mogen worden dat het ministerie op grond van de ruime ervaring die in de afgelopen periode met het artikel 18 beleid is opgedaan, tot een duidelijker afbakening was gekomen. De staatssecretaris had aanvankelijk vooral aandacht voor het uittrede– beleid. Recentelijk is begonnen met de voorbereidingen van nieuwe beleidsvoornemens voor het intredebeleid. Behalve voor harttransplan– tatie schept de Beleidsnotitie Topklinische Zorg geen duidelijkheid over de financiering van voorzieningen die volgens deze notitie in 1991 in zullen treden. Een koppeling tussen ontwikkelingsgeneeskunde en artikel 18 kan voortijdige verspreiding van voorzieningen voorkomen.


42

7. CONCLUSIES, AANBEVELINGEN EN SLOTBESCHOUWING 7.1. Inleiding Het beleid dat de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur voert om de introductie en de spreiding van topklinische voorzie– ningen te reguleren staat volop in de politieke en maatschappelijke belangstelling. Dit beleid heeft betrekking op voorzieningen (verrich– tingen en apparaten) die zeer kostbaar zijn, zeer specialistische kennis vereisen of ethisch omstreden zijn en is gebaseerd op artikel 18 WZV. Het financieel belang is groot; de exploitatiekosten van de onderzochte topklinische voorzieningen bedroegen in 1988 naar schatting f 869 miljoen. In het onderzoek is uitgegaan van de volgende probleemstelling: «Is artikel 18 WZV een geschikt instrument om de introductie en spreiding van topkiinische voorzieningen te reguleren en in hoeverre heeft de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur gebruik gemaakt van de mogelijkheden die het instrument biedt?» Onderzocht is hoe de doelstelüngen van het beleid in de uitvoe– ringsfase worden ingevuld. Tevens worden de vier onderzoeksvragen beantwoord: 1 worden beslissingen inzake in– en uittrede van een voorziening genomen op basis van uniform en duidelijk vastgelegde criteria?; 2 beschikt het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur over actuele, betrouwbare en volledige informatie teneinde tijdig nieuwe topklinische voorzieningen te herkennen, indien nodig onder de werking van artikel 18 te brengen, een adequaat beleid te voeren ten aanzien van bestaande artikel 18 voorzieningen en op termijn voorzieningen weer uit artikel 18 te halen?; 3 hoe is de financiering van artikel 18 voorzieningen geregeld; waarin onderscheidt deze zich van de reguliere (budget)financiering en wat is de invloed van de verschillende financieringswijzen op de effectiviteit van het instrument artikel 18?; op welke wijze speelt de afweging investe– ringslasten/ exploitatielasten hierbij een rol?; 4 op welke wijze verzekert het ministerie zich ervan dat het vergun– ningbeleid wordt nageleefd; welke middelen heeft het ministerie voor controle en zijn deze toereikend? De onderzoeksvragen worden behandeld voor de drie fasen in het beleidsproces: het onder artikel 18 brengen van een voorziening (intrede), het uitvoeren van het artikel 18 beleid (planningsbesluiten) en het uit artikel 18 halen van een voorziening (uittrede). Bij de beantwoording van de onderzoeksvragen kwam het tijdsverloop in alle fasen van het proces aan de orde. De in hoofdstuk 3, 4 en 5 gepresenteerde gegevens hierover worden per voorziening schematisch weergegeven in het volgende overzicht.


43

Artikel 18 voorzieningen in de tijd: een totaaloverzicht 1972 I

1985 I

1980 I

1975 I

I

I

1990 I

1991 I

2 4

Dialyse

Niertrans– plantatie

2

4

Radiotherapie ')

Neurochirurgie

CD CD Q. (D

Hartchirurgie

03

Hart– catheterisatie

3

1

1

1

2

3

1

4

,

1

CD

–i

§ (Q

Intzorg zieke pasgeb.

1

,

,,

1

03

Q.

g>

"öj o> –i

co co

o 1 CD

co

Postnat. chrom. Prenat. diag.

1

Computer– tomografie

Nucleaire geneeskunde

„

,

0

.

0

1

1

9

1

?

3

4

1

R

1R

2

.

_

| _

,.

,

3 2

K

|

K

NJ 0 Ol O)

IVF

*) Het advies van de Gezondheidsraad wordt aanvankelijk gebruikt voor de voorzienmg megavolttherapie (mtrede 1979; geen plannmgsbesluit). Dit zelfde advies wordt later opnieuw gebruikt als megavolttherapie onderdeel wordt van de voorzienmg radiotherapie.

'

= GR brengt op verzoek van WVC advies uit over (1} mtrede en (2) uittrede

2

É2 3 2 4

- - - = Een tijdelijke regelmg is van kracht

= CvZ brengt op verzoek van WVC advies uit over (1) concept-AMvB intrede. (2) concept-plannmgsbesluit, (3) concept-AMvB uittrede

= AMvB intrede treedt m werkmg

= WVC stelt (1) concept-AMvB mtrede op, (2) bereidt defmitieve AMvB intrede voor. (3) stelt concept-planningsbesluit op. (4) bereidt definitief plannmgsbesluit voor, (5) bereidt AMvB uittrede voor

= Plannmgsbesluit treedt in werkmg = AMvB uittrede treedt m werking

= Advisermg Raad van State over concept-AMvB

7.2. Conclusies Doelstellingen De doelstellingen van het artikel 18 beleid zijn: een goede spreiding over het land, kostenbeheersing en een hoge kwaliteit van de zorg. Het ministerie sluit bij de spreiding in het planningsbesluit doorgaans aan bij de bestaande situatie. Over kostenbeheersing wordt in de planningsbesluiten alleen opgemerkt dat rekening dient te worden gehouden met de in het FOZ aangegeven beperkte financiële ruimte. In geen enkel planningsbesluit is opgenomen wat de kosten van uitvoering ervan zijn. In planningsbesluiten wordt voor elke voorziening aangegeven aan welke kwaliteitseisen de aangewezen ziekenhuizen moeten voldoen. Bij de meeste voorzieningen hoeven ziekenhuizen bij de vergunningverlening echter niet altijd aan alle gestelde eisen te voldoen. In de fase van uitvoering van het beleid (planningsbesluiten) krijgen de doelstellingen van het artikel 18 beleid geen gelijke aandacht. Plannings– besluiten blijken rneer gericht te zijn op spreiding en kwaliteitsbeheersing dan op kostenbeheersing. De Rekenkamer concludeerde derhalve dat in de besluitvorming over de planningsbesluiten de doelstellingen van het artikel 18 beleid niet in gelijke mate aan de orde komen. Criteria In de wettekst van de WZV is bepaald dat «gewichtige belangen» aanleiding kunnen zijn tot de toepassing van artikel 18. Deze «gewichtige belangen» zijn door de staatssecretaris echter niet vertaald naar uniform en duidelijk vastgelegde criteria voor in– en uittrede. Een expliciete afbakening van de groep voorzieningen die voor in– of uittrede in aanmerking komt ontbreekt hierdoor. Pas in de Beleidsnotitie Topkli– nische Zorg van 30 november 1990 is hiertoe een eerste aanzet gegeven. Het ontbreken van uniform en duidelijk vastgelegde criteria heeft er toe geleid dat de besluitvorming over in– en uittrede in de praktijk per voorziening plaatsvond. Bij deze besluitvorming worden vooral de argumenten kosten en kwaliteit gebruikt. Op grond van deze argumenten kunnen echter meer voorzieningen in– of uittreden dan tot dusver gebeurd is. Bovendien worden de gehanteerde argumenten niet altijd consequent toegepast. De Rekenkamer concludeerde derhalve dat het ontbreken van uniform en duidelijk vastgelegde criteria het maken van een voldoende onder– bouwde afweging ten aanzien van beslissingen tot toepassing van artikel 18 heeft belemmerd. Informatie De informatievoorziening aan de staatssecretaris loopt voor een groot deel via advisering. De advisering vergt in het algemeen veel tijd. Infor– matie over kosten-baten en kosteneffectiviteit komt pas sinds kort bij de adviesorganen beschikbaar. In de besluitvorming over intrede van een voorziening spelen dergelijke gegevens daarom pas recentelijk een rol. De trage besluitvorming op het ministerie nadat de adviezen zijn ontvangen doet het gevaar ontstaan dat de informatie verouderd is op het moment van besluitvorming. Juist op het gebied van topklinische


45

voorzieningen doen zich immers sneile medische ontwikkelingen voor. Het ministerie heeft zelf onvoldoende actie ondernomen om zich op andere wijze te voorzien van actuele, betrouwbare en volledige infor– matie. Door de trage besluitvorming over intrede kunnen ziekenhuizen «voor de bui binnen zijn». Dat wil zeggen dat ze met de toepassing van een toekomstige artikel 18 voorziening beginnen, voordat een verbodsbe– paling van kracht wordt. De trage besluitvorming na intrede maakt dat de vergunningverlening pas laat op gang komt. Ziekenhuizen zijn hierdoor lange tijd in het ongewisse gebleven over al dan niet toekennen van een vergunning en de daarbij behorende financiering. De recente wijziging van artikel 18 heeft onder meer ten doel om in– en uittrede sneller te laten verlopen. Gezien de elkaar tegensprekende interpretaties van het nieuwe artikel 18 is op dit moment nog niet te beoordelen of dit voornemen gehaald kan worden. Het ministerie heeft geen toereikende instrumenten om tot informatie op geaggregeerd niveau te komen over de uitvoering van het artikel 18 beleid. Met name ontbreekt informatie over de gerealiseerde investe– rings– en exploitatiekosten. Hierdoor is het voor het ministerie nagenoeg onmogelijk de Tweede Kamer zodanig van informatie te voorzien dat bijvoorbeeld bij de besluitvorming over het FOZ - een financieel-econo– mische afweging gemaakt kan worden tussen het gebruik van artikel 18 en andere medische voorzieningen. Het ministerie heeft geen zicht op de (financiële) gevolgen van uittrede voor de zorgverlening, omdat het hierover geen informatie verzamelt. Hierdoor kan het ministerie de juistheid van de beslissing tot uittrede niet vaststellen. De Rekenkamer concludeerde derhalve dat de informatievoorziening niet aansluit op de snelle ontwikkelingen op het terrein van topklinische voorzieningen, waardoor het gewenste slagvaardige en flexibele beleid in de knel komt. De trage besluitvorming op het ministerie vormt een belangrijk knelpunt in het beleidsproces.

Financiering De planning en financiering van artikel 18 voorzieningen sluiten niet op elkaar aan. Het in werking treden van een planningsbesluit betekent niet dat het meteen en volledig wordt uitgevoerd. Het financiële kader uit het FOZ, dat de geraamde exploitatiekostenstijging aan een maximum bindt, vormt een beperking die leidt tot fasering in de vaststelling en uitvoering van planningsbesluiten. Bij deze fasering is een duidelijke prioriteit– stelling noodzakelijk; deze is echter nooit vooraf expliciet bekend gemaakt. Volgens de Beleidsnotitie Topklinische Zorg is de staatssecre– taris voornemens voortaan jaarlijks te komen tot een prioriteitstelling voor de topklinische zorg. De door het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur beoogde sturing op exploitatiekosten is niet goed mogelijk aangezien het inzicht in de gerealiseerde exploitatiekosten ontbreekt. Ziekenhuizen maken met ziektekostenverzekeraars produktie-afspraken. Door het afsluiten van produktie-afspraken volledig aan het veld over te laten, heeft het ministerie in feite te maken met een open-einde kostenontwikkeling in de gezondheidszorg. Overigens schept de Beleidsnotitie Topklinische Zorg slechts voor één van de nieuw in te treden voorzieningen duidelijkheid over de financiering.


46

De Rekenkamer concludeerde derhalve dat het ontbreken van inzicht in de gerealiseerde exploitatiekosten van artikel 18 voorzieningen sturing op exploitatiekosten niet goed mogelijk maakt. Controle Controle op de naleving van artikel 18 door het ministerie vindt nauwe– lijks plaats. De controle beperkt zich tot een vorm van repressief toezicht door het COTG (financiering) en de GHI (kwaliteit). De sanctiemiddelen op grond van de Wet op de economische delicten zijn slechts beperkt bruikbaar. De Rekenkamer concludeerde derhalve dat controle op de naleving van het vergunningenbeleid in het kader van artikel 18 nauwelijks plaatsvindt. Eindconclusie Artikel 18 WZV is in theorie een bruikbaar instrument voor de regulering van topklinische voorzieningen. De staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur heeft echter de mogelijkheden van dit beleidsinstrument tot nu toe onvoldoende benut. De geconstateerde gebreken in het beleid zijn er de oorzaak van dat de staatssecretaris de ontwikkelingen op het gebied van de topklinische zorg eerder volgt dan stuurt: - uniform en duidelijk vastgelegde criteria voor in– en uittrede ontbreken nog; - de informatievoorziening is niet adequaat; - er zijn lange besluitvormingsprocedures; - de spreiding in planningsbesluiten sluit doorgaans aan bij de bestaande situatie; - sturing op exploitatiekosten is niet goed mogelijk; - de uitvoering van het artikel 18 beleid wordt nauwelijks gecontro– leerd. 7.3. Aanbevelingen Op grond van het onderzoek naar het functioneren van het instrument «artikel 18 WZV», doet de Rekenkamer de volgende aanbevelingen: 1 Een scherpe afbakening van het toepassingsgebied van artikel 18 kan bereikt worden door het hanteren van uniform en duidelijk vastge– legde criteria voor in– en uittrede. Dit zou bijdragen aan een afgewogen en inzichtelijke besluitvorming over in– en uittrede. 2 Bij besluitvorming over het artikel 18 beleid is actuele informatie onmisbaar. Bij de bekorting van adviesprocedures kan overwogen worden de advisering in alle gevallen aan een termijn te binden. Maar vooral een substantiële versnelling van de procedures op het ministerie moet een belangrijk aandachtspunt zijn. 3 Gezien het streven naar kostenbeheersing dient de informatievoor– ziening over exploitatiekosten in de topklinische zorg op korte termijn te worden verbeterd. 4 Het is noodzakelijk dat het ministerie de systematische evaluatie van topklinische voorzieningen, bijvoorbeeld met behulp van kosten-effectivi– teitsanalyses, actief stimuleert.


47

5 Voor een betere afstemming tussen de planning van artikel 18 voorzieningen en de financiering hiervan is het gewenst gemaakte keuzen in de fasering van planningsbesluiten expliciet vast te leggen en kenbaar te maken aan alle betrokkenen. Dit kan bijvoorbeeld door in planningsbesluiten een plan van aanpak, inclusief tijdpad, op te nemen. 7.4. Slotbeschouwing Zorgen om topzorg Voor de gezondheidszorg is, onder meer in de nota Werken aan Zorgvernieuwing, een beleid uitgezet van deregulering en grotere verant– woordelijkheid voor partijen in het veld. Deze beleidsvoornemens komen onder andere tot uitdrukking in de nagestreefde deregulering en op termijn intrekking van de WZV. Voor artikel 18 WZV resulteerde de deregulering in de afschaffing van de vergunningplicht voor vervangingsaanschaffingen en «kleine» aanschaffingen in 1988. Voor de langere termijn zal worden bezien of verdere deregulering op het terrein van artikel 18 mogelijk is. Uit de Beleidsnotitie Topklinische Zorg komt naar voren dat de staats– secretaris voor de periode 1991-1994 centrale beheersing van topkli– nische zorg noodzakelijk acht. Zelfs als het mogelijk blijkt om in de toekomst het veld een grotere verantwoordelijkheid te geven, ziet de staatssecretaris een rol voor de overheid weggelegd, bijvoorbeeld op het gebied van aanwijzing van topklinische voorzieningen en afgifte van vergunningen. Van belang is dat de staatssecretaris zich realiseert dat er een spanningsveld kan ontstaan tussen deregulering en centrale sturing op het terrein van de topklinische zorg. De staatssecretaris zal dan ook duidelijk dienen aan te geven waar voor het beleidsinstrument artikel 18 de grenzen van deregulering liggen. Indien de deregulering leidt tot intrekking van de WZV moet ervoor worden gezorgd dat er tijdig een andere wettelijke grondslag voor de regulering van topklinische voorzie ningen tot stand komt. Uit het onderzoek is gebleken dat de centrale sturing van de topkli– nische zorg in de afgelopen periode vele gebreken vertoonde. Gezien het belang dat nog immer gehecht wordt aan de overheidsrol op dit terrein is het nodig het sturingsinstrument op een aantal aspecten te verbeteren. Het tempo waarin medisch-technologische revoluties plaatsvinden maakt een grotere flexibiliteit van het sturingsinstrument noodzakelijk. Het ministerie kan niet volstaan met het volgen van ontwikkelingen maar dient de sturing wezenlijke inhoud te geven. Hierbij is de toevoer van beleidsrelevante informatie in een vroeg stadium een belangrijke vereiste om zowel de flexibiliteit als de kwaliteit van de sturing te waarborgen. In belangrijke mate is de staatssecretaris hiervoor aangewezen op de deskundigheid in het veld en met name bij de adviesorganen. Het minis– terie zou dan ook het veld nadrukkelijk moeten betrekken bij de gewenste verbetering van de informatievoorziening. Om voor de Tweede Kamer de inzichtelijkheid en de toetsbaarheid van het beleid te vergroten verdient zeker ook de informatie over financiële gevolgen de aandacht. Om de juiste balans te houden tussen landelijke spreiding, kostenbe– heersing en waarborging van kwaliteit, dient het beleid niet alleen gericht te zijn op inperking, maar zonodig ook op selectieve stimulering van bepaalde vormen van topklinische zorg. De mogelijkheden die het instrument artikel 18 biedt voor inperking en selectieve stimulering kunnen beter worden benut.


48

8. COMMENTAAR VAN DE STAATSSECRETARIS EN NAWOORD VAN DE REKENKAMER

8.1. Commentaar van de staatssecretaris De staatssecretaris onderschrijft de eindconclusie van de Rekenkamer dat artikel 18 WZV in theorie een bruikbaar instrument is voor de regulering van topklinische voorzieningen, dat echter tot op heden onvol– doende benut is. Hij verwijst naar zijn Beleidsnotitie Topklinische Zorg 1991-1994 waarin een uitvoerige sterkte/zwakte-analyse wordt gegeven van de toepassing van artikel 18. Daarbij is, aldus de staatssecretaris, vermeld welke verbeteringen inmiddels zijn doorgevoerd en welke maatregelen in de komende jaren nog zullen worden genomen. De conclusies en aanbevelingen van het Rekenkameronderzoek onder– strepen naar de mening van de staatssecretaris de voorgenomen maatre– gelen. Hij noemt met name de verkorting van de procedures, een jaarlijkse prioriteitenstelling, meer aandacht voor evaluatie en kostenef– fectiviteit-studies, verbetering van de informatievoorziening, een aanscherping van de criteria en een heroverweging van het artikel 18-pakket. Wat de reeds doorgevoerde verbetering in het beheerssysteem van de gewijzigde WWO en WZV (Stb. 1990, 628) betreft gaat het Reken– kamer– onderzoek in op de interpretatie van het gewijzigde artikel 18 WZV op het punt van een flexibeler intredebeleid. Naar de mening van de staatssecretaris is deze discussie in die zin academisch dat hij het voornemen heeft om bij intrede van een functie door middel van een ministeriële regeling bij diezelfde regeling tevens te bepalen hoe in de behoefte kan worden voorzien. Immers, na intrede van een functie zullen aanvragen om een vergunning moeten kunnen worden getoetst, daar anders een stuwmeer van aanvragen zou ontstaan, zoals door de Reken– kamer in het verleden werd gesignaleerd. Dat de behoefte op het moment van introductie van een voorziening vaak niet direct goed te bepalen is onderkent de staatssecretaris. Voorzover het hier gaat om nog experimentele ontwikkelingen kan de combinatie van ontwikkelingsge– neeskundig onderzoek en een verbodsbepaling op grond van artikel 18 WZV, waardoor op dat moment de beleidsmatig toegestane capaciteit beperkt wordt tot het ontwikkelingsgeneeskundig project, in sommige gevallen soelaas bieden, aldus de staatssecretaris. Overigens is hij van mening dat voor een beoordeling van de flexibi– liteit van het gewijzigde artikel 18 WZV gekeken moet worden naar het totale effect van deze wijziging. In plaats van de combinatie van een tijdelijke regeling als noodmaatregel in afwachting van intrede door middel van een AMvB bestaat nu de mogelijkheid van een vrij snelle intrede voor een periode van vier jaar met daaraan gekoppeld ook de mogelijkheid van een snelle uittrede gedurende vier jaar. Deze constructie biedt volgens de staatssecretaris de gelegenheid gedurende deze periode te volgen hoe een bepaalde functie zich ontwikkelt en zonodig daarna tot intrede voor onbepaalde tijd te besluiten middels een AMvB. Ten aanzien van de voorgenomen verbeteringen gaat de staatssecre– taris in op de opmerking van de Rekenkamer in de slotbeschouwing dat er een spanningsveld kan ontstaan tussen deregulering en centrale sturing op het terrein van de topklinische zorg. Naar de mening van de staatssecretaris ademt het Rekenkamerrapport


49

vrij sterk de geest uit dat stringenter en explicieter gestuurd zou dienen te worden, zo mogelijk ook op meer voorzieningen dan nu het geval is. De aanbeveling van de Rekenkamer om in planningsbesluiten een plan van aanpak inclusief tijdpad op te nemen bijvoorbeeld, duidt volgens de staatssecretaris in deze richting. Dat geldt eveneens voor de opmer– kingen omtrent de controle op de gerealiseerde exploitatiekosten, die in het kader van de functiegerichte budgettering tot vergaande overheids– bemoeiing zou leiden. Los van de praktische mogelijkheden om een dergelijke planning te realiseren heeft hij daarbij ook uit ander oogpunt twijfels. In het kader van de zorgvernieuwing is het namelijk de bedoeling van de staatssecretaris om zoveel mogelijk te zoeken naar wegen die recht doen aan de eigen verantwoordelijkheden van de verschillende partijen in het veld van zorg. Dat betekent dat hij zoveel mogelijk zal proberen te sturen op afstand en langs indirecte wegen, zonder over te gaan tot stringente regelgeving. De afweging tussen de mogelijkheden om wezenlijk inhoud te geven aan het sturen van de snelle ontwikkelingen op medisch-technologisch gebied en het volgen daarvan met grotere vrijheid van het veld in het kader van de stelselwijziging zal de komende tijd voortdurend zijn aandacht hebben. Ten slotte onderschrijft hij de mening van de Rekenkamer dat ook op langere termijn een beheersinstrument nodig blijft voor bijzondere vormen van zorg. Zonodig zal hij zeker overwegen om daarvoor een andere wettelijke grondslag te creëren. 8.2. IMawoord van de Rekenkamer Beleidsnotitie Topklinische Zorg 1991-1994 De constatering van de staatssecretaris dat de conclusies en aanbeve– lingen van de Rekenkamer de voorgenomen maatregelen onderstrepen geeft de Rekenkamer aanleiding tot de volgende kanttekening. De Beleidsnotitie Topklinische Zorg 1991-1994 biedt niet voor alle gesignaleerde problemen een oplossing: Voor de verkorting van adviesprocedures ontbreken concrete maatre– gelen. Of de trage besluitvorming op het ministerie door het inzetten van meer personeel ook daadwerkelijk wordt opgelost, moet worden afgewacht. Over de financieringvan voorzieningen, die volgens de Beleidsnotitie Topklinische Zorg 1991-1994 in 1991 zullen intreden, schept deze notitie - behalve voor harttransplantatie - geen duidelijkheid. Of het toepassingsgebied van artikel 18 voldoende scherp is afgebakend met de in eerste aanzet geformuleerde criteria moet nog blijken. Overigens geeft de staatssecretaris in de beleidsnotitie noch in zijn commentaar op het Rekenkameronderzoek aandacht aan het probleem dat bij de besluitvorming over de planningsbesluiten de doelstellingen van het artikel 18 beleid niet in gelijke mate aan de orde komen.


50

Flexibiliteit van in– en uittrede De trage besluitvorming op het ministerie en de lange adviesduur door de GR over de behoefte waren de voornaamste oorzaken voor het gebrek aan flexibiliteit bij intrede (zie schema in paragraaf 7.1). Over de trage besluitvorming merkt de Rekenkamer het volgende op. Onder het gewijzigde artikel 18 vindt intrede plaats via een ministerieel besluit, zodat geen advies van de Raad van State meer wordt ingewonnen. In het verleden duurde de advisering door de Raad van State zeer kort. Deze wijziging alléén lost dus het probleem van de trage besluitvorming op het ministerie niet op. Over de lange adviesduur merkt de Rekenkamer het volgende op. Gebleken is dat de advisering over de behoefte door de GR relatief veel tijd kost. Ook onder het nieuwe artikel 18 adviseert de GR over de behoefte. Uit het antwoord van de staatssecretaris blijkt dat hij van plan is bij de intrede van een voorziening tevens te bepalen hoe in de behoefte kan worden voorzien. De staatssecretaris onderkent het door de Rekenkamer gesignaleerde probleem dat de behoefte op dit moment vaak niet goed te bepalen is. Hij merkt daarbij op dat de combinatie van ontwikkelings– geneeskundig onderzoek en een verbodsbepaling op grond van artikel 18 WZV in sommige gevallen soelaas kan bieden. Op grond van het voorgaande constateert de Rekenkamer dat de staatssecretaris twee vragen open laat. Hij laat in het midden wat de oplossing is voor het probleem van de behoeftebepaling bij de voorzieningen die nietv\a ontwikkelingsgenees– kunde intreden. De staatssecretaris geeft verder niet aan welke rol de adviesorganen in de praktijk zullen hebben bij voorzieningen die i/ve/via ontwikkelingsge– neeskunde in zullen treden. Gegeven de gesignaleerde problemen komt de Rekenkamer tot de conclusie dat de flexibilisering van het intredebeleid in de vorm van tijdwinst in de procedure nog onvoldoende is gewaarborgd. Deregulering versus centrale sturing De staatssecretaris merkt op dat het Rekenkameronderzoek vrij sterk de geest uitademt dat stringenter en explicieter gestuurd zou dienen te worden. Met de nota Werken aan Zorgvernieuwing heeft de staatssecre– taris in mei 1990 een beleid ingezet van deregulering en grotere verant– woordelijkheid voor de partijen in het veld. In zijn commentaar benadrukt de bewindsman dat hij dit beleid wil voortzetten. Echter, in de Beleidsnotitie Topklinische Zorg 1991-1994 geeft de staatssecretaris aan dat ook in de periode 1991-1994 een vorm van centrale beheersing van bijzondere vormen van topklinische zorg noodza– kelijk blijft. In zijn commentaar onderschrijft hij dit uitgangspunt. Juist vanwege deze twee uitgangspunten achtte de Rekenkamer het van belang om de staatssecretaris in haar slotbeschouwing (paragraaf 7.4) te wijzen op het spanningsveld dat kan ontstaan tussen deregulering en centrale beheersing op het terrein van de topklinische zorg. Tevens spoorde de Rekenkamer de bewindsman aan om aan te geven waar voor het beleidsinstrument artikel 18 de grenzen liggen van de deregulering. De Rekenkamer constateerde dat, indien de deregulering


51

leidt tot intrekking van de WZV, de staatssecretaris zal moeten zorgen voor een andere wettelijke grondslag voor de regulering van topklinische voorzieningen. Het commentaar van de staatssecretaris bevestigt de constatering van de Rekenkamer dat er daadwerkelijk een spanningsveld aanwezig is tussen deregulering en centrale beheersing op het terrein van topkli– nische zorg. De staatssecretaris zegt in zijn commentaar wel toe zonodig een andere wettelijke grondslag te creëren voor de regulering van topkli– nische voorzieningen, maar geeft niet aan waar voor deze bijzondere vormen van zorg de grenzen liggen van de deregulering. Ten slotte De Rekenkamer concludeerde in haar onderzoek dat de staatssecre– taris de ontwikkelingen op het gebied van de topklinische zorg eerder volgde dan stuurde. Een optimale benutting van het instrument artikel 18 vereist een actieve opstelling van de staatssecretaris. Dit des te meer gezien de noodzaak om de zich snel ontwikkelende medische technologie in te passen binnen de bestuurlijke en financiële grenzen van het gezond– heidszorgbeleid.


52

Bijlage 1

SCHEMA VAN RELEVANTE DIENTSONDERDELEN

Mmister en Staatssecretans van WVC

DG Volksgezondheid

Hoofddirectie Gezondheidszorg

Hoofddirectie Financienng en Planning

rectie jrzekeringen arktordenmg i Pnjsvorming

Hoofdafdelmg Algemene en Categorale ziekenhuizen

Directie Fmancieel Beleid en Planning

Directie Informatie– beleid

Eenheid Genees– kundige ontwik– kelmg en Me– disch-ethische zaken

Directie Ziekenhuiszorg en Topzorg

Hoofdafdeling Academische ziekenhuizen en Topklmi– sche Zorg


Hoofdafdeling Algemene zaken

53

Bijlage 2

Overzicht Topklinische voorzieningen A Voorzieningen die thans onder artikel 18 WZV vallen: - Dialyse Alleen de toepassing van dialyse in een ziekenhuis of diatel valt onder artikel 18. Te onderscheiden zijn chronisch intermitterende haemo– dialyse, dat wil zeggen bloedzuivering met behulp van een dialyse– apparaat en peritoneale dialyse, waarbij bloedzuivering plaatsvindt door het buikvlies te gebruiken als membraan. -

Niertransplantatie

- Radiotherapie Bij radiotherapie worden patiënten behandeld door middel van ionise– rende straling. Er zijn verschillende wijzen van bestraling mogelijk, waaronder megavolttherapie en brachytherapie. Bij megavolttherapie wordt een patiënt uitwendig bestraald met behulp van apparatuur (lineaire versnellers of kobaltbestralingsapparatuur). Bij brachytherapie wordt een ingekapselde radio-actieve bron in het lichaam van de patiënt ingebracht. -

Neurochirurgie

Onder artikel 18 vallen zowel de klinische neurochirurgische ingrepen als de apparaten die voor de uitvoering van deze ingrepen noodzakelijk zijn. Bij neurochirurgische ingrepen moet gedacht worden aan chirur– gische ingrepen in verband met aandoeningen aan hersenen en ruggemerg -

Hartchirurgie

Onder hartchirurgie wordt verstaan de chirurgische behandeling van aandoeningen aan het hart en de kransslagaderen, het hartzakje en de uit het hart ontspringende of daarin uitmondende grote vaten. Voorbeelden van ingrepen zijn operaties wegens klepgebreken en aangeboren hartaf– wijkingen en de bypass-operatie. Onder artikel 18 valt ook de apparatuur die uitsluitend voor hartchirurgie gebruikt wordt. -

Hartcatheterisatie

Onder hartcatheterisatie vallen zowel diagnostische als therapeutische ingrepen. Een voorbeeld van een diagnostische ingreep is het (onder röntgendoorlichting) inbrengen van een catheter via een (slag)ader. Deze catheter wordt tot in het hart of tot in de kransslagader opgeschoven teneinde metingen te verrichten. Ook kan via de ingebrachte catheter een contrastvloeistof worden ingespoten die te onderzoeken delen van bijvoorbeeld het hart zichtbaar maakt. Via therapeutische ingrepen wordt getracht vernauwingen of afslui– tingen van bijvoorbeeld kransslagaderen op te heffen. Een bekende techniek is dotteren. - Intensieve zorg voor zieke pasgeborenen Onder intensieve zorg voor zieke pasgeborenen valt de zorg aan zieke pasgeborenen bij wie vitale functies op een acuut levensbedreigende wijze gestoord zijn, dan wel zo labiel zijn dat steeds rekening moet


54

worden gehouden met het optreden van een ernstige verstoring. Onder artikel 18 vallen ook de couveuses en bewakingsapparatuur die hierbij nodig zijn. Intensieve zorg voor zieke pasgeborenen wordt ook vaak aangeduid als neonatologie. - Postnataal chromosoomonderzoek en prenatale diagnostiek Zowel voor als na de geboorte kan om verschillende redenen chromo– soomonderzoek plaatsvinden. Een voorbeeld is onderzoek naar aange– boren en erfelijke afwijkingen. - In vitro fertilisatie Bij de toepassing van IVF kunnen de volgende fasen worden onder– scheiden: 1 hormoonstimulatie van de eierstokken en de afname van eicellen; 2 de eigenlijke IVF. Dit betreft het buiten het lichaam tot stand brengen van menselijke embryo's; 3 de embryo-implantatie. Alleen de tweede fase, de eigenlijke IVF valt onder artikel 18 WZV. Wel worden bij de vergunning zodanige eisen gesteld dat ook een goede kwaliteit van de overige fasen verwacht kan worden. B Voorzieningen die onder artikel 18 WZV vielen: -

Computertomografie

Dit is onderzoek door middel van een smalle bundel röntgenstralen die in een halve cirkel om het te onderzoeken lichaamsdeel draait. De beelden die zodoende ontstaan worden gereconstrueerd met een computer tot een twee-dimensionaal beeld. Daarna kunnen zij door een medisch specialist met behulp van software worden geïnterpreteerd. Computertomografie is dus een vorm van geavanceerde diagnostiek. - Nucleaire geneeskunde Nucleaire geneeskunde kan gebruikt worden voor de diagnostiek. Hierbij dient een onderscheid gemaakt te worden tussen in-vivo en in-vitro onderzoek. Bij in-vivo onderzoek wordt radio-actief materiaal bij een patiënt ingebracht om verdere informatie te krijgen over de toestand van de patiënt. Bij in-vitro onderzoek wordt uit het lichaam van de patiënt afkomstig materiaal in een laboratorium onderzocht met behulp van radio-actieve stoffen. Hierdoor kan een groot aantal verschillende stoffen die (in vaak zeer geringe concentratie) in het lichaam voorkomen (zoals hormonen en geneesmiddelen) nauwkeurig worden bepaald. Nucleaire geneeskunde wordt ook gebruikt voor therapeutische doeleinden. De stoffen worden als vloeistof of gas aan de patiënt toege– diend. C Voorzieningen die wellicht onder artikel 18 WZV gebracht zullen worden: -

Beenmergtransplantatie

- Orgaantransplantaties (hart, long, hart/long, lever, pancreas) - Bijzondere kinderchirurgie Het gaat hierbij om geavanceerde, multidisciplinaire behandeling van


55

zeldzame en ernstige afwijkingen bij (zeer) jonge kinderen. Te denken valt hierbij aan kanker, aangeboren misvormingen van schedel en gelaat en kinderurologie. - Invasieve diagnostiek en behandeling van de foetus Afwijkingen van de foetus worden meestal met echoscopisch onderzoek vastgesteld. Verschillende ingrepen zijn onder dit onderzoek mogelijk. Een voorbeeld is navelstrengpunctie, waarbij foetaal bloed uit de navelstreng afgenomen wordt. Via invasieve behandeling is het met name mogelijk om de afbraak van rode bloedcellen tegen te gaan. Rode bloedcellen, die via een catheter in de buikholte van de foetus worden ingebracht, komen uiteindelijk in de bloedcirculatie terecht. - Positron emissietomografie (PET) De PET-scanner kan net als de computertomograaf het inwendige van de mens zichtbaar maken. Met behulp van dit apparaat worden de stralen opgevangen die worden uitgezonden door lichaamsweefsel na het nuttigen van radio-actieve stoffen. De beelden die zodoende ontstaan worden met behulp van een computer gereconstrueerd tot een drie-dimensionaal beeld. D Voorzieningen waarbij toepassing van artikel 18 overwogen werd, maar uiteindelijk niet werd toegepast; - Niersteenvergruizer en galsteenvergruizer Door de vergruizer worden schokgolven opgewekt. Deze schokgolven worden met behulp van röntgenstraling of echografie heel nauwkeurig gericht. Alleen de steen gaat stuk, want de zachte weefsels van de nier geven mee als de schokgolf voorbij komt. Het gruis wordt afgevoerd via de urineleiding. Behalve nierstenen kunnen ook galstenen vergruisd worden. Het grootste probleem hierbij is de verwijdering van de restanten, omdat ze op hun weg naar buiten erg veel nauwe passages ontmoeten waar de kans op vastlopen groot is. - Nucleaire magnetische resonantie (NMR) Net als de computertomograaf geeft NMR een twee-dimensionaal beeld van een doorsnee van het lichaam. NMR werkt niet met röntgen– straling zoals de computertomograaf, maar met magnetische resonantie. NMR biedt meer mogelijkheden dan de computertomograaf. Bron: planningsbesluiten, zakwoordenboek der geneeskunde; GR-advies, «Het ongeboren kind als patiënt», 1990; GR-advies, «Chirurgie bij kinderen», 1989; Vrolijk, e.a., Het einde van het stenen tijdperk?, 1989.


56

Bijlage 3

Wetteksten artikel 18 - Artikel 18(Stb. 1971, 268) 1 Bij Algemene Maatregel van Bestuur worden categorieën van gevallen aangewezen, waarin het verboden is zonder vergunning van Onze Minister wijziging te brengen in de bestemming van een ziekenhuis of een onderdeel daarvan. De paragrafen 2 en 3 zijn ter zake van overeenkomstige toepassing, behoudens voor zover bij Algemene Maatregel van Bestuur anders wordt bepaald. 2 Bij Algemene Maatregel van Bestuur kunnen, indien gewichte belangen daartoe aanleiding geven, categorieën van gevallen worden aangewezen, waarin het verboden is zonder vergunning van Onze Minister: a over te gaan tot het uitvoeren of doen uitvoeren van medische verrichtingen in een ziekenhuis, b apparatuur aan te schaffen voor een ziekenhuis of in gebruik te nemen in een ziekenhuis. 3 Bij of krachtens Algemene Maatregel van Bestuur worden aange– geven de omvang van de behoefte aan voorzieningen, vallende onder het in het tweede lid vervatte verbod, en de wijze waarop in die behoefte kan worden voorzien, en kunnen bepalingen van de paragrafen 2 en 3 ter zake van overeenkomstige toepassing worden verklaard. 4 Alvorens tot vaststelling, wijziging of intrekking van een Algemene Maatregel van Bestuur als in het eerste, het tweede of het derde lid bedoeld wordt overgegaan, wordt het College gehoord, alsmede de Centrale Raad voor de Volksgezondheid dan wel de Gezondheidsraad. 5 De artikelen 8 en 15 zijn van overeenkomstige toepassing, met dien verstande dat een vergunning mede kan worden geweigerd indien de beoogde voorziening niet past in hetgeen krachtens het derde lid met betrekking tot zodanige voorzieningen is aangegeven. Het aan het slot van de vorige volzin bepaalde geldt niet voor zover krachtens het derde lid artikel 7, eerste lid, van overeenkomstige toepassing is verklaard. 6 Een vergunning is niet vereist ten aanzien van academische zieken– huizen. Ten aanzien van militaire ziekenhuizen is een vergunning slechts vereist voor zover zulks bij de in het eerste of het tweede lid bedoelde maatregel is bepaald; in zodanig geval wordt de voordracht Ons gedaan mede door Onze Minister van Defensie. - Artikel 18 (Stb. 1978, 763) 1 Bij Algemene Maatregel van Bestuur kan, indien gewichtige belangen daartoe aanleiding geven, worden bepaald dat het verboden is zonder vergunning van Onze Minister: a verrichtingen van een bij de maatregel aangegeven aard uit te voeren of te doen uitvoeren in een ziekenhuisvoorziening; b apparatuur van een bij de maatregel aangegeven soort aan te schaffen voor een ziekenhuisvoorziening of te gebruiken in een zieken– huisvoorziening. 2 Onze Minister bepaalt: a de omvang van de behoefte aan voorzieningen, vallende onder het in het eerste lid vervatte verbod; b de wijze waarop in die behoefte kan worden voorzien;


57

c de procedure met betrekking tot de vaststelling van de behoefte en de vergunningverlening; artikel 14, derde lid, is van overeenkomstige toepassing en voorts kunnen bepalingen van de paragrafen 2 en 3 ter zake van overeenkomstige toepassing worden verklaard. 3 Indien ten aanzien van een categorie van gevallen overeenkomstig het zevende lid advies is gevraagd over de vaststelling van een Algemene Maatregel van Bestuur, kan voor die categorie in afwachting van het advies een regeling als bedoeld in het eerste lid worden getroffen door Onze Minister, voor een periode van ten hoogste twee jaar; deze periode kan met een jaar worden verlengd. De artikelen 8, 14 en 15, eerste, vijfde en zevende lid zijn van overeenkomstige toepassing. 4 Indien bij het in werking treden van een Algemene Maatregel van Bestuur als bedoeld in het eerste lid of een regeling als bedoeld in het derde lid, de daarin aangegeven verrichtingen reeds werden uitgevoerd of apparatuur reeds werd gebruikt niet in strijd met deze wet, mag dit, mits hieraan geen uitbreiding wordt gegeven, worden voortgezet gedurende drie maanden, of, indien binnen deze termijn hiervoor vergunning wordt gevraagd, tot de vergunning is verleend of tot drie maanden nadat de weigering onherroepelijk is geworden. Onze Minister kan desgevraagd deze termijn verlengen. 5 Eeri verbod krachtens dit artikel geldt niet ten aanzien van acade– mische ziekenhuizen. Ten aanzien van militaire ziekenhuizen geldt dit verbod slechts voor zover zulks is bepaald bij de in het eerste lid bedoelde maatregel dan wel de in het derde lid bedoelde regeling; in zodanig geval wordt de voordracht Ons gedaan dan wel de regeling getroffen mede door Onze Minister van Defensie. 6 Een vergunning als bedoeld in het eerst lid, kan worden ingetrokken indien de omstandigheden na de uitgifte van de vergunning zodanig zijn gewijzigd, dat de vergunning niet meer zou zijn verleend. 7 Naast het College worden tevoren gehoord over de toepassing van a het eerste lid en het tweede lid, onder a: de Centrale Raad voor de Volksgezondheid of de Gezondheidsraad; b het tweede lid, onder b en c, alsmede het derde, vierde en zesde lid: gedeputeerde staten van de betrokken provinciën. - Artikel 18 (Stb. 1990, 535) 1 Bij ministeriële regeling kan Onze Minister, indien gewichtige belangen daartoe aanleiding geven, bepalen dat het verboden is zonder zijn vergunning: a verrichtingen van een bij de regeling aangegeven aard uit te voeren of te doen uitvoeren; b apparatuur van een bij de regeling aangegeven soort aan te schaffen voor een ziekenhuisvoorziening of te gebruiken in een ziekenhuisvoor– ziening. 2 Onze Minister bepaalt: a de omvang van de behoefte aan voorzieningen, vallende onder het in het eerste lid vervatte verbod; b de wijze waarop in die behoefte kan worden voorzien; c de procedure met betrekking tot de vaststelling van de behoefte en de vergunningverlening; artikel 14, derde lid, is van overeenkomstige toepassing en voorts kunnen bepalingen van de paragrafen 2 en 3 ter zake van overeenkomstige toepassing worden verklaard.


58

3 De regeling, bedoeld in het eerst lid, vervalt uiterlijk vier jaar nadat zij in werking is getreden, of, indien binnen die termijn een Algemene Maatregel van Bestuur ter vervanging van die regeling in werking is getreden, op het tijdstip waarop die maatregel in werking treedt. 4 Indien bij het in werking treden van een regeling als bedoeld in het eerste lid de daarin aangegeven verrichtingen reeds werden uitgevoerd of apparatuur reeds werd gebruikt niet in strijd met deze wet, mag dit, mits hieraan geen uitbreiding wordt gegeven, worden voortgezet gedurende drie maanden, of, indien binnen deze termijn hiervoor vergunning wordt gevraagd, totdat de vergunning is verleend of tot drie maanden nadat de weigering onherroepelijk is geworden. Onze Minister kan desgevraagd deze termijn verlengen. 5 Ten aanzien van academische ziekenhuizen en militaire ziekenhuizen geldt een verbod krachtens dit artikel slecht voor zover zulks is bepaald bij de in het eerste lid bedoelde regeling dan wel de in het derde lid bedoelde maatregel; in zodanig geval wordt de regeling vastgesteld onderscheidenlijk de voordracht Ons gedaan mede door Onze Minister van Onderwijs en Wetenschappen, onderscheidenlijk Onze Minister van Defensie. 6 Een vergunning als bedoeld in het eerste lid kan worden ingetrokken indien de omstandigheden na de uitgifte van de vergunning zodanig zijn gewijzigd, dat de vergunning niet meer zou zijn verleend. 7 Tevoren worden gehoord over de toepassing van: a het eerste lid en het tweede lid onder a: de Gezondheidsraad en het College of de Nationale Raad voor de Volksgezondheid; b het tweede lid, onder b en c, alsmede het derde, vierde en zesde lid: het College of de Nationale Raad voor de Volksgezondheid en gedepu– teerde staten van de betrokken provinciën.


59

Bijlage 4 Beschrijving adviesorganen In artikel 18 is bepaald dat, op het terrein van de topklinische voorzie– ningen, een aantal adviesorganen de minister terzijde staat. Hieronder volgt een korte beschrijving van deze adviesorganen en hun taken. Gezondheidsraad De GR is een wetenschappelijk college van advies voor de regering, dat zijn grondslag vindt in de Gezondheidswet (Stb. 1956, 51). Volgens artikel 22 van de Gezondheidswet is het de taak van de GR om de ministers voor te lichten over de stand van de wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid. Gezien deze taakopdracht worden de meeste adviezen uitgebracht aan de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en meestal op verzoek. De GR kan echter ook op eigen initiatief advies uitbrengen. In een aantal gevallen wordt in de advisering tevens de te verwachten behoefte aan een medische voorziening geschetst evenals de wijze waarop hierin zal kunnen worden voorzien. In het Jaaradvies 1989 meldt de GR dat bewindspersonen van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur herhaaldelijk hebben verklaard dat de GR regelmatig zijn licht moet laten schijnen over: - belangrijke ontwikkelingen in de gezondheidszorg (signalering); - voorzieningen in het kader van artikel 18 (in– en uittrede); - ontwikkelingsgeneeskunde. Nationale Raad voor de Volksgezondheid In 1982 treedt de WVG in werking. Hiermee is de Centrale Raad voor de Volksgezondheid vervangen door de NRV. De NRV heeft de volgende taakopdracht: - op verzoek of uit eigen beweging van advies dienen over de structuur, de uitvoering, de kwaliteit en de doelmatigheid van de gezond– heidszorg, de uitvoering van wetten die de gezondheidszorg betreffen, alsmede alle andere zaken die van belang zijn voor de volksgezondheid; - door overleg de samenwerking bevorderen tussen de openbare lichamen en diensten en de particuliere rechtspersonen en instellingen, die werkzaam zijn op het gebied van de volksgezondheid. Volgens artikel 18 kan in plaats van de GR ook de NRV adviseren. In de praktijk neemt de NRV echter niet deel aan de adviesprocedure. College voor Ziekenhuisvoorzieningen Het College voor Ziekenhuisvoorzieningen stoelt op artikel 2 van de WZV en heeft tot taak de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur op verzoek of uit eigen beweging van advies te dienen over de uitvoering van de WZV en andere zaken, over de doelmatige voorzie– ningen ter zake van ziekenhuizen en andere inrichtingen voor gezond– heidszorg. Het CvZ adviseert over nieuwbouw en verbouwingsplannen van instellingen voor gezondheidszorg. In dit kader wordt het CvZ ook advies gevraagd bij het onder artikel 18 brengen van een bepaalde voorziening. Tevens adviseert het CvZ bij uittrede van een voorziening. Sinds 1979 functioneert het Secretarissen Contact Adviesorganen Gezondheidszorg (SCAG). Hieraan nemen secretarissen deel van de volgende adviesorganen: de GR, het CvZ, de NRV, de ZFR en het COTG. Het streven van het SCAG is onder meer gericht op het terugdringen van overlapping in de advisering door onderlinge afstemming van adviezen.


60

Vanuit hun verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg in de provincies hebben ook de colleges van Gedeputeerde Staten (GS) een adviserende rol bij de uitvoering van het artikel 18 beleid.


61

Bijlage 5

Overzicht positieve adviezen over intrede voorziening

adviserende organen GR

Harttransplantaties Levertransplantaties Pancreastransplantaties Longtransplantaties Beenmergtransplantaties NMR Bijzondere kinderchirurgie Positron emissietomografie Niersteenvergruizer Galsteenvergruizer Invasieve diagnostiek en behandeling vd foetus

CvZ

TKZ

X

X

X

X

X X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X X

Bron: Jaaradvies GR, 1989; GR-advies «Wijziging van artikel 18 van de WZV», 1989; GR-advies «Chirurgie bij kinderen», 1989; GR-advies «Het ongeboren kind als patiënt», 1 990, CvZ «Advies inzake concept-besluit bijzondere verrichtingen en apparatuur W Z V», 1989; Werkgroep TKZ «Topklinische Zorg in de jaren 1991-1994», 1990.


62

Bijlage 6

Tijdsduur totstandkoming AMvB'S (in maanden) voorziening

advisering GR

Haemodialyse Niertransplantatie Megavolttherapie Computertomografie Intensieve zorg zieke pasgeborenen Dialyse Niertransplantatie Radiotherapie Postnataal chromosoom– onderzoek en prenatale diagnostiek2 Nucleaire geneeskunde Neurochirurgie Hartchirurgie Hartcatheterisatie IVF

2 3 26 65 45 41 n.v.t.1 26 51 39 60 60 13 52 51

besluitvorming


7 36 68 28

9 39 84 93

18 69 84 120

63 110 n.v.t.' 146

79 59 73 76 92 38 22

130 98 133 136 105 90 73

1

Over niertransplantatie is geen adviesaanvraag uitgegaan. Over postnataal chromosoomonderzoek en prenatale diagnostiek zijn twee adviezen uitge– bracht. Bron: adviesaanvragen over AMvB's, adviezen GR, AMvB's. 2


63

Bijlage 7

Vergelijking behoefteraming planningsbesluiten met verspreiding1 (Planningsbesluit = plb) voorziening

jaarplb in werking

behoefteraming

daadwerkelijke verspreiding

Haemodialyse Haemodialyse Computertomografie Niertransplantatie Dialyse Neurochirurgie Radiotherapie Hartcatheterisatie

1976 1979 1986 1986 1987 1987 1987 1987

1200 plaatsen2 1410 plaatsen* max. 38 apparaten max 8 centra max 680 stations max. 1 3 centra max. 1 9 centra max. 32100 voor volwassenen en 900 voor kinderen

914 plaatsen 1 1 68 plaatsen 45 apparaten 8 centra niet in plb 1 3 centra 19 centra 31210 (volwassenen) 970 (kinderen)

1987 1987

max. 7 centra max. 138 plaatsen intensive care en 113 plaatsen high care max. 13 centra max. 1 1 laboratoria

7 centra niet in plb

Postnataal chromosoomonderzoek en prenataie diagnostiek Intensieve zorg voor zieke pasgeborenen Hartchirurgie IVF

1989 1989

13 centra 14 laboratoria

1 Het betreft hier een vergelijking van de behoefterammg, zoals vastgelegd in het plannings– besluit, tnet de daadwerkelijke verspreiding van artikel 18 voorzieningen op het moment van in werking treden van het planningsbesluit. 2 Het betreft hier een indicatie van het benodigd aantal dialyseplaatsen. In het planningsbe– sluit is vastgelegd dat de planning zal worden aangepast, indien nieuwe ontwikkelingen leiden tot een aanmerkelijk grotere behoefte. Bron: planningsbesluiten.


64

Bijlage 8

Tijdsduur totstandkoming planningsbesluiten (plb) (in maanden)

voorziening

tijdsduur tussen AMvB m advisering CvZ werking en adviesaanvraag over plb

besluitvorming

tijdsduur tussen AMvB in werking en plb in werkmg'

Dialyse Niertransplantatie Radiotherapie Neurochirurgie Hartchirurgie Hartcatheterisatie Intensieve zorg zieke pasgeborenen Postnataal chromosoomonderzoek en prenatale diagnostiek Computertomografie Nucleaire geneeskunde IVF

32 18 22 20 40 21 23

3 5 4 5 6 3 8

6 7 13 16 12 15 11

41 30 39 41 58 40 42

22 5 20 4

4 3 11 5

14 19 3

40 27 _» 11

1

Door afronding naar hele maanden wijkt het totaal soms af van de som van de afzonderlijke gegevens Het planningsbesluit voor nucleaire geneeskunde is niet in werking getreden Het is daarom niet mogelijk aan te geven hoeveel tijd verstrijkt tussen het in werking treden van de AMvB en het in werking treden van het plannmgsbesluit Bron: AMvB's, planningsbesluiten, adviesaanvragen van minister aan het CvZ, adviezen uitgebracht door het CvZ. 2


65

Bijlage 9

Tijdsduur advisering gr en tijdsduur tot inwerkingtreding planningsbesluiten (plb) (in maanden) voorziening

advisering GR

Haemodialyse Niertransplantatie Megavolttherapie Computertomografie Intensieve zorg zieke pasgeborenen Dialyse Niertransplantatie Radiotherapie Postnataal chromosoomonderzoek en prenatale diagnostie4 Nucleaire geneeskunde Neurochirurgie Hartchirurgie Hartcatherisatie

2 3 26 65

IVF

tijdsduur tussen advisering GR en mwerkmgtreding (plb)

10

8

n.v.t.2 n.v.t.2 55

45 41 3

59 110

totaal'

n.v.t.2 n.v.t.2 120 104 151

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.3

26 51

159 119

185 170

39 60 60 13 52 51

3

99

138

n.v.t.2

n.v.t.2

118 150 77 34

177 163 129 85

1

Door afronding naar hele maanden wijkt het totaal soms af van de som van de afzonder– lijke gegevens. Voor niertransplantatie, megavolttherapie en nucleaire geneeskunde zijn geen plannings– besluiten in werking getreden 3 Over niertransplantatie is geen adviesaanvraag uitgegaan. ' Over postnataal chromosoomonderzoek en prenatale diagnostiek zijn twee adviezen uitge– bracht. Bron: adviesaanvragen over AMvB's, adviezen GR, AMvB'S. 2


66

Bijlage 10

TIJDSDUUR ADVISERING CVZ EN TIJDSDUUR TOT INWERKINGTREDING PLANNINGSBESLUITEN (plb) DE TIEN VOORZIENINGEN DIEIN 1984INTREDEN

ACTIVITEIT

IVF

JAAR

ACTIVITEIT

JAAR

advisering CvZ over AMvB, 7 maanden

-1

besluitvorming over AMvB, 34 maanden

advisering CvZ over AMvB, 26 maanden

-2

-1

-2

besluitvorming over AMvB. 11 maanden

-3

-3

(1) 4 maanden tijdsduur tussen AMvB in werking en advies– aanvraag over plb en CvZ, 22 maanden

(2) 5 maanden

-4

besluitvorming plb, 3 maanden

-4

totaal 49 maanden tot plb in werking 1) tijdsduur tussen AMvB in werking en adviesaanvraag over plb. 2) advisering CvZ over plb. -5

advisering CvZ over plb, 5 maanden

besluitvormmg plb. 13 maanden -6

totaal 81 maanden tot plb in werking


67

Bijlage 11

Artikel 18 WZV - Financiële overzichten 1985 en 1988 functie

Jaar 1985 calculatie eenheid

Dialyse Niertransplantatie Hartchirurgie Hartcatheterisatie - diagnostisch - PTCA Neurochirurgie Radiotherapie Neonatologie - intensive care - high care IVF Chromosoomonderzoek - postnataal - prenataal - pren. biochemisch

1988 bedrag in miljoen

calculatie eenheid

bedrag in miljoen

2563 336 9624

179,4 25,2 143,4

2950 416 11 242

206,5 31,2 167,5

28660 2550 17 700 24805

57,3 19,9 115,1 111,6

30300 5579 22405 26032

60,6 43,5 145,6 117,1

56 64 398

28,0 32,0 1,0

73 76 2562

36,5 38,0 6,4

7420 3860 120

8,1 4,6 0,1

8500 5500 140

9,4 6,6 0,2

Totaal

725,7

869,1

Bron: directie ZZT.

Calculatie-eenheden artikel 18 WZV Functie

Eenheid

Kosten per eenheid (excl. honoraria, prijsniveau 1 989)

Dialyse Niertransplantatie Hartchirurgie Hartcatheterisatie

patiënt transplantatie open hart operatie PTCA diagnostisch operatie behandelserie plaats behandeling postnataal prenataal pren. biochemisch

70000 per jaar 75000 14900 7800 2000 6500 4500 500000 per jaar 2500 1 100 1 200 1 200

Neurochirurgie Radiotherapie Neonatologie IVF Chromosoomonderzoek

Bron: directie ZZT.


68

Ontwikkelingen in de periode 1987-1989 bij de (kandidaat) artikel 18-functies

Bijlage 12

A . Artikel 18-functies

1

Gemiddelde kosten (x f 1 000)

1. Dialyse 2 Niertransplantatie 3 Radiotherapie

4 Neurochirurgie 5 Hartchirurgie - feitelijk - afgesproken 6 PTCA - feitelijk - afgesproken 7 Intensieve zorg zieke pasgeborenen 8 Klinisch-genetisch onderzoek* 9 IVF4

8 Kandtdaat artikel 18 functies

1 Harttransplantatie" 2 Levertransplantatie4 3 Pancreastransplantatie* 4 Longtransplantatie 5 Beenmerktransplantatie'

- allogeen - autoloog

3

per per per per per

patiént 70 transplant 75 zining 0,2 operatie 14 operatie 14,9

Kosten in miljoen guldens2 1987 1988 145 34 110 55

1989

Gem groei

157

4% -7% 4% 8%

151 31 113 63

30 119

161

166

7%

39

46

14%

64

145

per behandeling 7,8 36

per plaats 500 (per patiënt ± 40) per onderzoek 1 ,2 per behandeling 2.5

62 19 4

68 22 6

83 22 10

16% 7% 55%

Totaal'

610

654

697

7%

Gemiddelde kosten (x f 1 000)

Kosten in rmiioen guldens 1987 1988

1989

Gem. groei

per transplant 225 per na-behand. 37 5 per transplant. 225 per na-behand. 37 5 per transplant 100 per na-behand. 37 5 per patiënt 300

10

13

13'

14%

4

6

12'

67%

0.5 -

1 _

2* -

-

per transplant 200 per transplant 130

15 6

17 8

176 12

8% 36%

Totaal'

36.5

45

56

28%

TOTAAL A + B

646.5

699

753

8%

100%

' Betreft uitsluitend de artikel 18-functies die in 1991 onder artikel 18 zullen blijven, inclusief (postnataal) DNA-onderzoek (klinisch-genetisch onderzoek). : De kosten zijn berekend op basis van jaargegevens van ziekenhuizen over het aantal verrichtingen Geen rekenmg is gehouden met prijsstijgmgen en met honorana specialisten. 1 Betreft functies die m 1991 onder artikel 18 zullen worden gebracht. 4 Behandelingen zijn in het kader van evaluatieprojecten gesubsidieerd door de ZFR in afwachting van besluitvormmg over opname in het verstrekkmgenpakket. 5 Betreft ontwikkelingsgeneeskunde. 6 Betreft deels ontwikkelingsgeneeskunde. deels door WVC/O&W goedgekeurde uitbreidingen en deels (autologe BMT's) financiermg uit eigen budget van ziekenhuizen. ' Omdat een (klem) deel van de kosten door de ziekenhuizen voor eigen rekening wordt genomen en m enkele gevallen sprake is van ontwikkelingsgeneeskundeprojecten (revolving fund) voor 3 jaar) kan deze kostenstijgmg niet zonder meer gelijkgesteld worden met een stijging van de kosten voor de gezondheidszorg. ' DNA-behandelingen (in vier centra) zijn in het kader van evaluatieprojecten gesubsidieerd door de Ziekenfondsraad in afwachtmg van besluitvormmg over opname in het verstrekkingenpakket


69

Bestedingsplan Topklinische Zorg 1990/1991 Te besteden: 1990 = f 21 mln. 1991 = f 2 5 mln. Totaal f46mln.

1. 2. 3. 4 5 6. 7 8. 9

Dialyse Niertransplantatie Radiotherapie Neurochirurgie Hartchirurgie/PTCA Intensieve zorg zieke pasgeborenen Harttransplantatie Academisering Maastricht' 5%-regeling (evaluatie/registratie)2

Academische ziekenhuizen

Algemene ziekenhuizen

19903

1991'

1990]

1991"

f– f– f– f–

f–

1 1,5 mln.

f 1,5 mln.

F 3.0 mln

f–

f 0.5 mln.

_ I-

f– f– f–

P.M. 13,5 mln. 0,5 mln. 17,5 mln. 6,5 mln. 2.0 mln. 2,5 mln 0,5 mln.

f 11.5 mln.

f 14,5 mln.

f 11,0mln.

f46.0mln.

PM.

f– f–

f f f f f

f2.5 mln.

f–

f–

f9,0 mln.

f6.5 mln.

Totaal

4,5 mln. 0,5 mln. 2,0 mln. 2.0 mln. 2,0 mln.

f 20,5 mln.

6.0 mln. -

7,0 mln.

f 3,0 mln. f–

f 2,0 mln. f 4,5 mln.

f25,5 mln.

Verphchtmg (laatste tranche) verband houdend met academiseringskosten in overgangspenode Academisch Ziekenhuis Maastricht. Betreft de evaluatie van neonatale intensive care. Vergunningen mmiddels verleend, produktie afspraken inmiddels gemaakt. Over de definitieve verdeling vindt nog overleg plaats tussen de betrokken departementen.


70

Bijlage 13

Belangrijke literatuur Algemene Rekenkamer, Instrumenten en doelbereiking kostenbe heersing gezondheidszorg: een inventarisatie, Tweede Kamer, verga– derjaar 1986-1987, 19794, nrs. 1-2 Asselt, P. A. J. M. van, Vigerende regelgeving topklinische voorzie– ningen en de invloed van «Europa 1992», Maastricht, scriptie 1990 Beleidsnotitie Topklinische Zorg 1991-1994, Tweede Kamer, verga– derjaar 1990-1991, 21 944, nr. 1 College van Ziekenhuisvoorzieningen, Advies inzake het gebruik van artikel 18 WZV, 1987 College van Ziekenhuisvoorzieningen, Jaarverslag 1989 Financieel Overzicht Zorg 1990, Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990,21 310, nrs. 1-2 Financieel Overzicht Zorg 1991, Tweede Kamer, vergaderjaar 1990-1991,21 812, nrs. 1-2 Gezondheidsraad, Beleidsvoering artikel 18 WZV, 1988 Gezondheidsraad, Jaaradvies Gezondheidszorg 1989 Kassenaar, A. H. H., NMR in Nederland, Rapportage van het evaluatie-onderzoek naar de introductie van Nuclear Magnetic Resonance in Nederland, 1987 Rigter, H., Het sociale gezicht van de geneeskunde over de ontwik– keling van medische technologie in deze eeuw, Erasmus Universiteit Rotterdam, 1989 Rutten, F. F. H., Medische technology assessment: een uitdaging voor wetenschap en beleid, Erasmus Universiteit Rotterdam, 1988 Topklinische Zorg in de jaren 1991-1994, het maken van keuzen, Advies aan de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1990 Vrolijk, H. W. en G. F. M. Straten, Het einde van het stenen tijdperk? Deelrapport over de niersteenvergruizer, Apeldoorn, 1989 Werken aan zorgvernieuwing, nota, Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990,21 245, nrs. 1-2


71

Bijlage 14

Lijst van afkortingen AMvB AWBZ COTG CvZ DEF FBP FOZ GHI GR GS IPO IVF NMR NRV NSV NZI O&W PET Plb SCAG Stb Stcrt TKZ WTG WVC WVG WWO WZV ZFR ZZT

Algemene Maatregel van Bestuur Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg College voor Ziekenhuisvoorzieningen Ministerie van Defensie Directie Financieel Beleid en Planning Financieel Overzicht Zorg Geneeskundige Hoofdinspectie Gezondheidsraad Colleges van Gedeputeerde Staten Interprovinciaal Overleg In vitro fertilisatie Nucleaire magnetische resonantie Nationale Raad voor de Volksgezondheid Niersteenvergruizer Nationaal Ziekenhuisinstituut Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen Positron emissietomografie Planningsbesluit Secretarissen Contact Adviesorganen Gezondheidszorg Staatsblad Staatscourant Werkgroep Topklinische Zorg Wet tarieven gezondheidszorg Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur Wet voorzieningen gezondheidszorg Wet op het wetenschappelijk onderwijs Wet ziekenhuisvoorzieningen Ziekenfondsraad Directie Ziekenhuiszorg en Topzorg


72

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents