Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 1987-1988

19 945

Structuur en financiering gezondheidszorg

Nr. 25

BRIEF V A N DE STAATSSECRETARISSEN V A N W E L Z I J N , VOLKSGEZONDHEID EN CULTUUR EN V A N ECONOMISCHE ZAKEN Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Rijswijk, 12 januari 1988 Tijdens het mondeling overleg van 2 december jl. over de kostenbeheersing van de geneesmiddelenvoorziening heeft de vaste Commissie voor de Volksgezondheid ondergetekenden verzocht te komen tot een overleg met de initiatiefnemers van een alternatief plan voor het door de regering gekozen verstrekkingenbeleid. Wij hebben ons bereid verklaard een dergelijke inspanning te willen leveren, zij het dat wij onverkort bleven (en blijven) vasthouden aan de randvoorwaarden waaraan alternatieven dienen te voldoen. Deze randvoorwaarden zijn besproken tijdens het mondeling overleg en reeds voordien kenbaar gemaakt aan betrokken organisaties. Ook in deze brief zullen deze randvoorwaarden uitvoerig aan de orde komen. Ondergetekenden hebben op 10 december 1987 overleg gevoerd met Nefarma en VNZ over de merites van hun alternatief. Terzake berichten wij als volgt, waarbij puntsgewijs het alternatief wordt besproken. 1.

Kortingen

Het alternatief houdt in de eerste plaats in dat fabrikanten en importeurs zich verbinden om geen kortingen (in geld of goederen) te verlenen aan apotheekhoudenden anders dan de volgens goed handelsgebruik transactiegebonden kwantumkortingen voor een grotere inkoophoeveelheid (staffelkorting) tot maximaal 2% alsmede een korting voor contante betaling (binnen 30 dagen) van maximaal 2%. Verder zullen leveranciers zich verbinden hun prijslijsten af te stemmen op de reële transactieprijzen, waarbij dus ook de eventueel te verlenen staffelkortingen tot uitdrukking worden gebracht. Terzake merken wij op, dat deze voorziening in het alternatief een prijsconcurrentie-beperkend element inhoudt, welke getoetst moet worden aan de uitgangspunten van het nationale mededingingsbeleid en op grond van de EG-mededingingswetgeving ontheffing vereist.

Tweede Kamer, vergaderjaar 1987-1988, 19 945, nr. 25

1

In de door ons goedgekeurde WTG-richtlijnen inzake de inkoopvergoedingen van geneesmiddelen is vastgelegd dat de bepaling van de vergoeding voor de door te berekenen kosten van afgeleverde geneesmiddelen als uitgangspunt heeft dat slechts de werkelijke inkoopkosten mogen worden doorberekend. Onder de werkelijk betaalde inkoopprijs ( = werkelijke inkoopkosten) wordt verstaan de per geneesmiddel betaalde factuurprijs minus alle kortingen al dan niet in natura. Wij stellen ons daarom op het standpunt dat hiermee niet-direct-transactiegebonden kortingen en andere voordelen (b.v. jaarbonussen) onderdeel van de prijs uitmaken. In dit kader wijzen wij op de bestendige jurisprudentie betreffende de omschrijving van het begrip prijs, zijnde «het geheel van de op geld waardeerbare tegenprestaties, die de dienstverlener bedingt». Er is hier sprake van een principieel verschil in benadering van de problematiek rondom de bonussen en kortingen. In het voorstel van Nefarma en VNZ is sprake van een verbod, behoudens uitzondering, tot het geven van kortingen. De WTG-richtlijn verplicht slechts tot het doorgeven van die kortingen, behoudens een functionele korting van 2% ingeval het geneesmiddel voorkomt op de vergoedingenlijst, door de apotheekhoudende aan de eindverbruiker. Geen sprake is van een verbod tot het geven van kortingen door de leverancier. 2.

Quasi-groothandel

Het tweede onderdeel van het alternatief betreft een toezegging van Nefarma om uitsluitend de (groot)handel met een reële distributiefunctie te beleveren. Blijkens een toelichting moet zodoende worden voorkomen dat langs een omweg toch weer margeconcurrentie gaat ontstaan in de vorm van het verstrekken aan apotheekhoudenden van additionele handelsmarges. In de brief van eerstgenoemde ondergetekende van 24 november 1987 aan de voorzitter van de vaste Commissie voor de Volksgezondheid wordt het oprichten van een groothandel teneinde de effecten van de nieuwe COTG-richtlijnen te ontlopen als bijzonder ongewenst gekwalificeerd. Uitgesproken wordt dat op korte termijn tot het nemen van maatregelen zal worden overgegaan. Deze opvatting is nogmaals onderstreept tijdens het mondeling overleg op 2 december jl. Het is in het belang van de volksgezondheid dat de financiële toegankelijkheid van de farmaceutische zorg niet in gevaar komt door het frustreren van het gevoerde tarievenbeleid. Daarnaast is het in het belang van een goede geneesmiddelenvoorziening dat we kunnen beschikken over een stabiele, betrouwbare en evenwichtige distributiestructuur met een landelijk bereik. Daarin is geen plaats voor «nietfunctionele groothandelsactiviteiten». Het terzake te voeren beleid komt op het volgende neer. Ten aanzien van vergunninghouders die in het groot handelen in die geneesmiddelen die onder de reikwijdte van het nieuwe tariefstelsel vallen, zullen serieuze aanvullende kwaliteitseisen moeten worden gesteld. Aan vergunningen verleend in het kader van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (WOG) zullen voortaan voorschriften worden verbonden. Op grond daarvan kan overwogen worden zo'n vergunninghouder te verplichten tot het voeren van een zo volledig mogelijk assortiment - in open aanbod - van de hier te lande geregistreerde geneesmiddelen, voorzover die onder de WTG-richtlijnen vallen. Verder kunnen minimumeisen worden gesteld aan het assortiment in de breedte én de diepte op artikelniveau. Ook kunnen aan de voor de distributie in deze omvang noodzakelijke faciliteiten eisen worden gesteld. Gedacht wordt aan het voor opslag beschikbare oppervlak, opslagcondities (b.v. beveiliging van Opiumwetmiddelen en aan het instandhouden van een bezorgdienst). Inmiddels is de Geneesmiddelen-


2

commissie om een gericht advies gevraagd over bovenstaande aspecten van een verscherpte vergunningverlening. Ten aanzien van dit onderdeel van het alternatief willen wij tot slot nog het volgende opmerken. Op grond van kwaliteitsoverwegingen (WOG) toetst de overheid of een onderneming als groothandel op de markt actief mag zijn. In het mededingingsbeleid wordt het in het algemeen niet aanvaardbaar geacht dat een kartel de van overheidswege verrichte toetsing doubleert. Daarbij zal dit onderdeel van de VNZ/ Nefarma-regeling de facto leiden tot collectief exclusief verkeer. Immers toetreding tot de sector en/of verdere deelname aan het economisch verkeer worden bemoeilijkt, zo niet vrijwel onmogelijk gemaakt. Ook rechtstreekse levering door importeurs of industrie aan apotheekhoudenden wordt in de voorgestelde voorziening verboden. Bij afwezigheid van kwaliteitsoverwegingen (WOG) - overwegingen waarvoor de eindverantwoordelijkheid bij de overheid ligt - bestaan ernstige mededingingsrechtelijke bezwaren tegen een dergelijke afspraak. Het komt ons juister voor dat, naast de bovengenoemde maatregelen op basis van de WOG, het tegengaan van nieuwe vormen van margeconcurrentie - zijnde additionele handelsmarges - wordt aangepakt door een scherpere definiëring van de COTG-richtlijn werkelijke inkoopkosten. Na inwerkingtreding van de nieuwe tariefstructuur zal via een scherpe controle ter plekke door schijnconstructies kunnen worden heengeprikt. In het kader van de behandeling van de adviesaanvrage aan de Geneesmiddelencommissie zal nader dienen te worden bezien of en in hoeverre de rechtstreekse levering van geneesmiddelen door importeurs of industrie aan apotheekhoudenden gevaar oplevert voor de kwaliteit van de geneesmiddelenvoorziening. Met belangstelling hebben wij kennis genomen van de opmerking in de brief van VNZ en Nefarma d.d. 9 december jl. aan ondergetekenden dat, mocht de regering erin slagen in het kader van de WTG en/of de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening aan de quasi groothandelsconstructies een einde te maken, partijen geen enkele behoefte meer hebben dit onderwerp te regelen. Volgens VNZ en Nefarma kan dit onderdeel alsdan uit het alternatief worden geschrapt. 3. Controle In het alternatief dient de controle op de gemaakte afspraken onder auspiciën van de codecommissie voor de farmaceutische bedrijfstak te geschieden. Regeling krachtens de wet maakt zulks in principe onnodig. De controletaken berusten bij het Staatstoezicht op de volksgezondheid, het COTG en de Economische Controle Dienst. 4.

Transactieprijs

Vervolgens bevat het alternatief de bepaling dat de apotheekhoudende - naast de vergoeding met betrekking tot nettohonorarium en praktijkkosten - voor de afgeleverde geneesmiddelen de feitelijke transactieprijs in rekening brengt, rekening houdend met maximaal 2% staffelkortingen en maximaal 2% kortingen voor contante betaling. Wij verwijzen hier naar de relevante goedgekeurde COTG-richtlijn, die evenwel de functionele kortingen tot maximaal 2% (in plaats van 2 x 2%) limiteert. Ook zonder formeel verbod tot het geven van kortingen boven een beperkt percentage, waarvan in het alternatief sub 1 sprake is, kan naar ons inzicht een vergoedingenlijst, op te stellen door de KNMP op basis van door leveranciers gemelde lijstprijzen, een goede oplossing zijn. Verwarring scheppend feitelijk prijsgedrag en stelselmatige over- of onderschrijding van de gemelde lijstprijzen schept in de apotheken een extra administratieve belasting en zal in de praktijk leiden tot het achterwege laten van vermelding van de vergoeding voor de betrokken


3

produkten in de vergoedingenlijst, waardoor de concurrentie-positie van de betrokken leverancier nadelig wordt beïnvloed. In zodanig geval kan ook niet redelijkerwijze worden gevergd, dat de reguliere, landelijk opererende farmaceutische groothandel de betrokken produkten in zijn assortiment blijft voeren. 5.

Stimulans

Het vijfde onderdeel van het alternatief omvat de invoering van een stimulans van maximaal 10% van het prijsverschil tussen het afgeleverde preparaat en het duurste equivalent in de markt. Een hoger percentage wordt door VNZ en Nefarma niet reëel gevonden, zowel gelet op de gewenste besparingen alsmede op de gewenste relatie met het norminkomen. Wij constateren dat een limitering van de stimulans tot maximaal 10% betekent dat wordt teruggekomen op hetgeen reeds in de eerste fase van het herstructureringsproces bestuurlijk is afgerond. Het COTG heeft, als zelfstandig orgaan met een eigen wettelijke positie, bij de vaststelling van richtlijnen eigen bevoegdheden die uiteraard door ons worden gerespecteerd. Wij kunnen slechts aan richtlijnen goedkeuring geven dan wel onthouden. Het amenderen van richtlijnen is niet mogelijk. Voor het onthouden van goedkeuring aan de stimuleringsrichtlijn hebben wij geen enkele aanleiding gezien. Integendeel, wij zijn de mening toegedaan dat juist een aanzienlijke stimulans zal bijdragen tot de door ons gewenste substitutie van dure naar goedkopere geneesmiddelen. Er is daarom geen bestuurlijk motief om op de goedkeuring van de betrokken richtlijn terug te komen. Verder merken wij op dat de Europese Commissie in een zaak betreffende parallel-import (zie eveneens punt 14 van deze brief) een compromisoplossing aanvaardde waarbij aan de apotheekhoudende éénderde deel zou toevallen. Ten aanzien van de relatie tussen de stimulans en de hoogte van het norminkomen willen wij allereerst opmerken dat een norminkomen een onderdeel van de normatieve onderbouwing van een tarief is. In de praktijk zal het feitelijk genoten inkomen van een apotheker afwijken van het norminkomen. Daarnaast hebben wij in onze brief behorende bij de aanwijzing aan het COTG dd. 21 april jl. reeds de opvatting uitgesproken dat extrainkomsten voortvloeiende uit de toegestane functionele marge en de stimulans buiten beschouwing dienen te blijven bij de toetsing van het norminkomen in het kader van de inkomenswetgeving mits een dergelijke stimulans bijdraagt aan een aanzienlijke verlaging van het macro-kostenniveau. Geheel in overeenstemming met de strekking van de Wet Inkomens Vrije Beroepsbeoefenaren zal het directe inkomensbeleid bij vrije beroepsbeoefenaren niet langer centraal staan. Een en ander laat onverlet de verantwoordelijkheid van partijen en het COTG in het kader van de WTG. 6.

Adviescommissie

Een Adviescommissie Controle Declaraties Apotheekhoudenden ter controle van de in het alternatief gemaakte afspraken is in het kader van de overeenkomst KNMP en VNZ reeds operationeel. De in het kader van deze overeenkomst gemaakte afspraken voorzien in apotheekvisitaties en controle aan ziekenfondszijde door externe registeraccountants. Een dergelijke controle heeft onder meer betrekking op de juistheid van de declaraties oftewel het naleven van de richtlijnen. Wij veronderstellen dat de mate van controle niet zal wijzigen na het in werking treden van de nieuwe richtlijnen. Wij vragen ons af in hoeverre een uitbreiding van genoemde adviescommissie met een vertegenwoordiger van de Nefarma een structurele


4

wijziging in de controlewerkzaamheden bij de apotheekhoudenden zal betekenen. 7. UA/UR-geneesmiddelen en voor rekening van het ziekenfonds komende zelfmedicatie-geneesmiddelen In het alternatief zou genoemde controle zich tevens dienen uit te strekken tot vrij verkrijgbare geneesmiddelen. Voor zover vallend binnen het huidige ziekenfondspakket zal de ziekenfondscontrole in het kader van de modelovereenkomst zich ook na het in werking treden van de nieuwe richtlijnen dienen uit te strekken tot vrij verkrijgbare geneesmiddelen. Voor het afleveren van geneesmiddelen die na 1 januari 1988 niet langer onder de WTG vallen en ook niet opgenomen zijn in het ziekenfondspakket vervalt inderdaad de controle. Wij nemen echter het standpunt in dat ten gevolge van de te verwachten prijsconcurrentie tussen drogisten en apotheekhoudenden alsmede tussen apotheekhoudende onderling geen vrees hoeft te bestaan voor het optreden van ongecontroleerde kostenstijgingen bij het afleveren van vrij verkrijgbare geneesmiddelen. Binnenkort zal een besluit nadere bepaling WTG-prestaties apotheekhoudenden worden afgekondigd waarin wordt bepaald dat uit het oogpunt van deregulering en bevordering van de marktwerking de door apotheekhoudenden geleverde prestaties worden onderverdeeld in prestaties die onder de werkingssfeer van de WTG blijven en prestaties die ook door anderen dan apotheekhoudenden worden verricht. De prijsstelling van laatstgenoemde prestaties zal voortaan vrij zijn. 8. Achterwege laten van

prijsverhoging

Het achtste onderdeel van het alternatief betreft de bereidheid van fabrikanten en importeurs om de feitelijke transactieprijzen gedurende de jaren 1988, 1989 en eventueel ook 1990 niet te verhogen, waarop slechts door bijzondere omstandigheden een uitzondering zou kunnen worden toegestaan. Hierbij merken VNZ en Nefarma op dat als een beroep op bijzondere omstandigheden zou worden gedaan, van geval tot geval zal moeten worden bezien of dat beroep gerechtvaardigd is. Over dit onderdeel merken wij op dat een dergelijke maatregel op zichzelf niet bijdraagt aan een structurele verbetering van de marktwerking en derhalve niet voldoet aan de voorwaarden waarbinnen alternatieve voorstellen door ons worden beoordeeld. Daarbij plaatsen wij vraagtekens bij de criteria die zouden moeten gelden voor te maken uitzonderingen, de onmogelijkheid om de naleving van een prijsbevriezing juridisch vast te leggen en de ervaringen voorafgaand, tijdens en na afloop van de recente prijsbevriezing van maart 1986 tot maart 1987. In zijn recente advies van 26 november jl. stelt de Ziekenfondsraad dat betwijfeld mag worden of de recente prijsbevriezing wel kostenbesparend heeft gewerkt, mede gezien het relatief groot aantal prijsstijgingen kort voor de periode van de prijsbevriezing. Het is overigens de vraag of wel zonder meer zou moeten worden uitgegaan van autonome prijsstijgingen (zie ook bijlage 3). 9.

Groothandelsmarges

Vervolgens spreken VNZ en Nefarma uit dat in het kader van een evenwichtige verdeling van de besparingen over de totale bedrijfskolom het in de rede ligt dat de groothandelsmarge met tenminste 1%-punt worden verlaagd. Hierover zou contact zijn geweest tussen de Nefarma en de Bond van Groothandelaren in het Pharmaceutisch Bedrijf.


5

Over dit onderdeel van het alternatief merken wij het volgende op. Op maandag 30 november 1987 heeft tussen de Bond van Groothandelaren en de ministeries van WVC en EZ overleg plaatsgevonden. In dit overleg is gebleken dat de Bond van Groothandelaren het alternatief van VNZ/ Nefarma m.b.t. de verlaging van de groothandelsmarges met 1%-punt niet onderschrijft. De Bond kwam met berekeningen waaruit bleek dat het alternatief een onevenredig zware bijdrage van de groothandel aan de VNZ/Nefarma-besparingen zou vragen. Hiertegen werd door de Bond bezwaar gemaakt. 10. Oprekken

prijsverschil

In het tiende onderdeel van het alternatief spreken VNZ en Nefarma uit dat gemiddeld het prijsverschil tussen merkprodukten en hun generieke equivalenten 25% zou moeten zijn. Wij merken op dat bovengenoemde uitspraak een intentieverklaring is en moeilijk van een overeenkomst kan worden gesproken. Immers, een dergelijke overeenkomst zou - afgezien van de mate waarin individuele leden zich gebonden achten - gesloten moeten worden tussen de Nefarma enerzijds en de Bond van Groothandelaren, de Bond van de generieke geneesmiddelenindustrie in Nederland (Bogin) en de Vereniging van parallel-importeurs (Prodifarma) anderzijds. Reeds aangegeven is dat de Bond van Groothandelaren zich niet heeft aangesloten bij het alternatief. In hun brief van 1 december jl. deelden zowel Bogin als Prodifarma aan ondergetekenden mede dat beide organisaties zich ook distantiëren van het VNZ/Nefarma-alternatief. Beide organisaties verzoeken om handhaving van de stimulansrichtlijn. Genoemde organisaties spreken uit dat een stimulans van 10% geen bijdrage zal leveren aan wezenlijke besparingen. Uit mededingingsoogpunt bestaat in elk geval bezwaar tegen vaste ondernemersafspraken op dit onderdeel. 11. Prijsstelling nieuwe

produkten

Het volgende onderdeel van het alternatief omvat een bereidverklaring van fabrikanten en importeurs om de in rekening te brengen af-fabriekprijs van nieuwe preparaten tevoren aan te melden. De prijs in Nederland zou in een dergelijk systeem niet boven een redelijk totstandgekomen gemiddelde mogen liggen van de prijzen in andere EEG-lidstaten. De bedoeling van dit meldingssysteem - dat naar opvatting van VNZ en Nefarma nog nadere praktische uitwerking behoeft - is het voorkomen van extreme prijsverschillen tussen de Nederlandse markt en die in andere EEG-lidstaten. Ondergetekenden merken afgezien van de mededingingspolitieke aspecten op, dat dit onderdeel van het alternatief nog niet is uitgewerkt en derhalve niet beoordeeld kan worden. Vraagtekens onzerzijds betreffen de afdwingbaarheid van een prijsstelling voor een individuele fabrikant en de wegingsfactoren (wat is een redelijk tot stand gekomen gemiddelde?). Overigens blijft per saldo het probleem bestaan dat dergelijke prijzen geen reflectie zullen zijn van een goede marktwerking. 12.

Verstrekkingenbeleid

In het twaalfde onderdeel van het alternatief wordt uitgesproken dat ingrijpende beperkingen van het farmaceutische ziekenfondspakket (anders dan door uitzuivering van de zelfmedicatiepreparaten) in het kader van het thans vigerende stelsel niet aan de orde kan zijn. Niet mag naar de mening van VNZ en Nefarma nu al worden vooruitgelopen op het «plan Dekker».


6

Hier is kennelijk sprake van een misverstand. Met de invoering van het ijkprijsvergoedingensysteem wordt niet vooruitgelopen op de invoering van het «plan Dekker» wat betreft het verstrekkingen- en verzekeringssysteem (meer «markt» is wel conform Dekker). De inmiddels afgeronde herziening van de tariefstructuur van apotheekhoudenden en de volgende fase, te weten het ijkprijsvergoedingensysteem, zullen een structurele verandering van de marktwerking in de farmaceutische bedrijfskolom introduceren, waardoor prijsconcurrentie zal ontstaan. Het aldus op dit moment «orde op zaken» stellen is van groot belang ter realisatie van de taakstelling tot en met 1990 en ter structurele verbetering van de mededinging. Van nu al vooruitlopen op Dekker, in te vullen na 1990, is geen sprake. Een structurele verbetering van de markt is nodig, nu, maar ook na 1990. 13. Prescrip tieregel ing Vervolgens merken VNZ en Nefarma op dat er een goede prescriptieregeling dient te zijn, die zich richt op het medisch-farmacotherapeutisch en economisch verantwoord voorschrijven van soorten en hoeveelheden geneesmiddelen. Aandachtspunten daarbij zijn het medisch/farmaceutisch en economisch voorschrijven van geneesmiddelen; het entameren van plaatselijk farmacotherapie-overleg tussen artsen, apothekers en ziekenfondsen; goede voorlichting via het Farmacotherapeutisch Kompas. Hierover merken wij op dat reeds sedert een groot aantal jaren wordt gesproken over de totstandkoming van een prescriptieregeling. Geconstateerd moet worden dat door diverse redenen, waarop hier niet verder zal worden ingegaan, een landelijke invoering van een dergelijke regeling niet van de grond is gekomen. Klaarblijkelijk zijn betrokken partijen, waaronder de VNZ, niet bij machte met elkaar zinvolle afspraken over een prescriptie-regeling te maken. Dit onderdeel van het alternatief heeft derhalve niet meer waarde dan het uitspreken van een nieuwe intentieverklaring van de zijde van de VNZ zonder dat overige partijen, waaronder de voorschrijvers en afleveraars, hier op enigerlei wijze aan gehouden zijn. Verder blijft het Farmaceutisch Kompas ook in de regeringsplannen - zie de adviesaanvrage aan de Ziekenfondsraad gewoon gehandhaafd. 14. Sancties Gesteld wordt dat sancties gehanteerd dienen te worden bij het niet naleven van de gemaakte afspraken. Produkten van leveranciers die niet wensen mee te doen aan de afspraken, worden niet vermeld in de op te stellen vergoedingenlijst. Hetzelfde geldt voor leveranciers waarvan bij controle blijkt dat zij zich niet aan de gemaakte afspraken houden. Hierover merken wij het volgende op. Naast onderdeel 2 van het alternatief leidt bovengenoemde afspraak tussen VNZ en Nefarma eveneens tot (de facto) collectief exclusief verkeer. Toetreding tot de sector en/of verdere deelname aan het economische verkeer wordt bemoeilijkt, zo niet vrijwel onmogelijk gemaakt. Immers, voor een leverancier is opname van zijn produkt in een vergoedingenlijst van essentieel belang. In 1981 is door de Europese Commissie op grond van Verordening 17 een procedure ingeleid tegen de KNMP vanwege het feit dat de prijsstelling van parallel-geïmporteerde geneesmiddelen in de KNMP-taxen en de onderliggende methodiek een inbreuk vormden op de Europese mededingingsregels (art. 85 e.v.). Gedurende de loop van de procedure heeft de Commissie een aantal uitgangspunten geformuleerd om in beginsel ten aanzien van de parallel-import niet in strijd te komen met de verdragsregels. Gelet op bovenstaand onderdeel van de VNZ/Nefarmaovereenkomst wordt de positie van niet-deelnemers op ontoelaatbare wijze benadeeld.


7

Voor alle duidelijkheid willen wij opmerken dat in die gevallen waarin nationale mededingingsregelingen de handel tussen lidstaten ongunstig kunnen beïnvloeden naast de nationale wetgeving ook de Europese mededingingsregels van toepassing zijn. Dit zal met name het geval zijn indien de mededingingsregelingen de gehele Nederlandse markt beslaan. In gevallen waarin zowel EEG- als nationaal mededingingsrecht van toepassing is, is raadpleging van de Europese Commissie noodzakelijk om dubbele procedures en eventuele conflictsituaties tussen beide rechtstreeks te voorkomen. Gelet op het bovengenoemde door de Commissie geformuleerde uitgangspunt in de zaak tegen de KNMP lijdt het geen twijfel dat verschillende elementen in het voorstel van Nefarma/VNZ o.a. die welke leiden tot collectief exclusief verkeer en die welke betrekking hebben op prijsafspraken en het onderdeel dat de stimulans beperkt naar het oordeel van de Commissie niet voor ontheffen van het kartelverbod in aanmerking zullen komen. Daarentegen heeft de nieuwe WTG-tariefstructuur in beginsel de instemming van de Commissie. De richtlijnen stellen als voorwaarde aan de nieuwe vergoedingenlijst dat alle in Nederland verkrijgbare produkten opgenomen dienen te worden. Vervolgens meldt het alternatief dat voorschrijvers en apotheekhoudenden die zich duidelijk niet aan de te maken afspraken houden, worden aangesproken op de bepalingen van het ziekenfondscontract. Voor ondergetekenden is het niet duidelijk wat de betekenis van dit onderdeel is voor de overeenkomst tussen VNZ en Nefarma. Immers de voorschrijvers en apotheekhoudenden zijn geen partij bij deze overeenkomst. Verder hebben laatstgenoemden zich bij advisering door de Ziekenfondsraad niet achter het alternatief geschaard. Daarnaast is onduidelijk in hoeverre bovengenoemd onderdeel een nieuw element toevoegt. Aangenomen mag worden dat reeds nu ziekenfondsen er naar streven hun medewerkers te houden aan de bepalingen van de gesloten overeenkomsten. 15. Evaluatie Vervolgens spreken VNZ en Nefarma over een tussentijdse evaluatie van het alternatief. Van de opmerking dat deze evaluatie door partijen nog niet verder is ingevuld en momenteel niet aan de orde is, hebben wij kennis genomen. De door de Ziekenfondsraad gesignaleerde methodologische problemen bij de evaluatie van opgetreden effecten kunnen in ieder geval niet aanstonds tot optimisme strekken over de kansen op overeenstemming over de aanpak van de evaluatieproblematiek. 16.

Richtlijnwijziging

Het op één na laatste onderdeel van het alternatief heeft betrekking op het WTG-traject en veronderstelt een wijziging van de goedgekeurde richtlijnen, waaronder het wederom invoeren van het abonnement in de ziekenfondssector. Tijdens het mondeling overleg op 2 december jl. zijn nog eens omstandig de redenen voor de afschaffing van het abonnement uiteengezet. Kortheidshalve moge daarnaar worden verwezen. 17.

Besparingen

Tot slot gaat het alternatief in op te verwachten besparingen voortvloeiend uit bovengenoemde onderdelen van uw overeenkomst. Hierbij wordt opgemerkt dat Nefarma een besparing tussen de 388 en 466 miljoen gulden verwacht, doch een cumulatieve besparing van 375 miljoen over de periode 1988/1990 garandeert. Daarnaast stellen VNZ


8

en Nefarma dat gezien de te verwachten besparingen de huidige eigenbijdrage-regeling in de ziekenfondssektor kan vervallen. Gelet op het belang van de financiële onderbouwing van de regeringsvoorstellen alsmede van de VNZ/Nefarma-besparingen willen wij uitvoerig bij dit onderdeel stilstaan. Een financiële analyse is daartoe in bijlagen dezes opgenomen. De analyse voert ons tot de slotsom, dat over de invulling van verscheidene onderdelen van het alternatief nader overleg - ook met de EG-Commissie - nodig zou zijn, en dat de geraamde bedragen dientengevolge slechts als een bod kunnen worden beschouwd, waarvan de totaliteit de door de regering vastgestelde financiële taakstelling bij lange na niet benadert. De omvang der werkelijk bereikbare besparingen blijft een vraagteken. De door VNZ en Nefarma afgegeven garantie ad fl 375 min. betekent in feite niet meer dan een toezegging van bereidheid tot verder overleg indien het plan minder dan dat bedrag zou blijken op te brengen. De door ons geplaatste kanttekeningen bij de afzonderlijke onderdelen van het alternatief leiden tot de conclusie dat de regering het alternatief niet als basis voor de verdere beleidsontwikkeling zal kunnen verkiezen. Het regeringsstandpunt omtrent het in de geneesmiddelenvoorziening te voeren ombuigingsbeleid, zoals dit bij brief van 10 juli 1987 is medegedeeld aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, blijft derhalve ongewijzigd. Een afschrift van deze brief zenden wij aan de Minister-President, de Minister van Economische Zaken, het COTG, de Ziekenfondsraad en overige betrokkenen. Een soortgelijk schrijven hebben wij separaat gericht aan de Nefarma en de VNZ. De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, D. J. D. Dees De Staatssecretaris van Economische Zaken, A. J . Evenhuis


9

Kostenontwikkeling en financiële taakstelling Allereerst willen wij ingaan op de onderbouwing van de door de regering gehanteerde cijfers, te beginnen met de ontwikkeling van de materiële kosten van geneesen verbandmiddelen tot en met 1990 bij ongewijzigd beleid. In het FOGM 1988 worden voor 1986 de totale materiële kosten van geneesen verbandmiddelen inclusief de kosten van BTW vastgesteld op f 2328 min., uitgesplitst in f 2212 min. voor geneesmiddelen en f 116 min. voor verbandmiddelen. Voor de bepaling van de autonome ontwikkeling van de materiële kosten is voor de jaren 1987 tot en met 1990 uitgegaan van een taakstellend 5%-substitutie-effect en op ervaringscijfers berustende overschrijdingen. Hierdoor bedragen de materiële kosten voor geneesen verbandmiddelen in 1990 ca. f 3200 min., en wel op het prijsniveau 1986. Dit bedrag wordt aangemerkt als het geraamde «ijkpunt» in 1990 bij ongewijzigd beleid. Het is nu de bedoeling dat dit geraamde ijkpunt structureel wordt verlaagd met de taakstelling ad f 535 min. Dit bedrag is als volgt vastgesteld. Het bedrag van f 535 min. is een optelling van overschrijdingen bij geneesen verbandmiddelen uit het verleden die nog niet ongedaan zijn gemaakt (het zgn. «oud zeer») en toekomstige overschrijdingen bij ongewijzigd beleid. Een uitsplitsing van het bedrag 535 miljoen levert het volgende beeld op:

— overschrijdingen t / m 1985 (NB 1985: 77 min.)

Voorgaande jaren t / m 1985

1986

1987

1988

1989

1990

130

130

130

130

130

130

40

40

40

40

90 90

90 90 85

90 90 85 85

90 90 85 85 85

— taakstelling ter invulling van ombuigingspakket 1987 — overschrijdingen (geraamd) na 1985

-

1986 1987 1988 1989 1990

Totaal Af: Verlaging WTG-tarief, plaatsvindend deels 1987, deels 1988

90

130

-

220

350

435

520

605

—

50

70

70

70

Uit deze opstelling blijkt duidelijk dat de te realiseren verlaging van de materiële kosten in 1990 605 miljoen gulden bedraagt. Deze verlaging is reeds deels ingevuld door de herziening van het WTG-tarief ad 70 miljoen. (Ondertussen is gebleken dat deze herziening ca. 100 miljoen op zal leveren.) De invulling van het resterende bedrag ad 535 miljoen zal als volgt geschieden:


10

1988

1989

1990

Maatregelen in het verstrekkingenbeleid (ijkprijsvergoedingensysteem, waarnodig aangevuld met centraal onderhandelen/ inkopen)

170

170 145

170 145 220

Totaal

170

315

535

Uit deze opstelling blijkt duidelijk dat de opbrengsten in 1989 en 1990 een additioneel karakter hebben. Structureel moet in 1990 535 miljoen bespaard worden.


1 1

BIJLAGE 2

IJkprijsvergoedingensysteem: raming van besparingseffecten In het Heroverwegingsrapport wordt uitvoerig ingegaan op de opbrengsten voortvloeiend uit de invoering van het ijkprijsvergoedingensysteem voor farmaceutisch equivalente produkten. Wij willen hier volstaan met een samenvatting van de in dit rapport genoemde bedragen. Allereerst zal de vaststelling van ijkprijsvergoedingen voor de farmaceutisch equivalente produkten leiden tot een besparing op de collectieve kosten. Dit wordt berekend op f 130 a f 215 min. Dit bedrag is als volgt onderbouwd. Uitgegaan is van een bedrag voor materiële kosten ad f 2635 min. Dit bedrag komt overeen met de geraamde hoogte van de materiële kosten voor geneesmiddelen halverwege 1988 bij ongewijzigd beleid. Verder is uitgegaan van 65%-35% verhouding tussen collectieve en het particuliere deel. Tot slot wordt ervan uitgegaan dat de prijsverschillen op de diverse farmaceutische deelmarkten 15 tot 25% bedragen. Bovengenoemde veronderstellingen zijn zonder meer realistisch te noemen. De berekening van de besparing op de collectieve kosten 1988 is dan als volgt: - materiële kosten: f 2635 min. - collectieve deel ad 65%: f 1 7 1 3 min. - 50% substitueerbaar: f 856 min. Minimale prijsafstand met ijkprodukt/ijkprijs 15% = f 130 min. Maximale prijsafstand met ijkprodukt/ijkprijs 25% = f 215 min. In eerste instantie treedt dus een besparing van f 130 min. a f 215 min. op de collectieve kosten op. Ceteris paribus (bij gelijkblijvende consumentenvoorkeuren en geneesmiddelengebruik) zou dit - analytisch - slechts een financieringsverschuiving en geen vermindering van het kostentotaal betekenen. Echter, doordat de patiënt het verschil boven de ijkprijsvergoedingen zou moeten bijbetalen, zal een verschuiving naar goedkopere middelen optreden. Gelet op het feit dat voorschrijver in sterke mate zijn voorschrijfgedrag voor de gehele sector zal aanpassen, zal voor de gehele sector een verschuiving naar goedkopere middelen optreden. Dit effect kan worden versterkt wanneer de particuliere verzekeraars hun polisvoorwaarden afstemmen op het ijkprijsvergoedingensysteem. De verschuiving wordt als volgt berekend: f 2635 min. x 50% = f 1317 min. ( = het substitueerbare deel van de markt). De minimale verschuiving bij een 15% prijsverschil is f 198 min., en maximaal f 330 min. bij een prijsverschil van 25%. Verder treden in het ijkprijsvergoedingensysteem besparingen op doordat toetreding op de markt van nieuwe middelen niet meer automatisch gepaard gaat met kostenverhoging: immers, de ijkprijsvergoeding ligt vast. Hierdoor treedt een demping van dit effect op. Verder zullen kostenbesparingen optreden door een vergroting van de parallelimport en de prijsconcurrentie beneden het ijkprijsniveau (t.g.v. de dynamiek in de markt gekoppeld aan een stimulans). Voor een nadere onderbouwing van deze besparing willen wij volstaan met een verwijzing naar het Heroverwegingsrapport. Tot slot zal van een aantal produkten in de komende jaren het octrooi aflopen. Het Heroverwegingsrapport becijfert de totale structurele verlaging van de materiële kosten van geneesmiddelen ten gevolge van de invoering van het ijkprijsvergoedingensysteem op minimaal f 360 min. en maximaal 500 min.


12

Voor een nadere becijfering van de effecten van centraal onderhandelen/inkopen voor de niet-substitueerbare geneesmiddelen (eventueel uit te voeren in de tweede fase van het verstrekkingenbeleid) willen wij tevens verwijzen naar het Heroverwegingsrapport. Tot zover de analyse van de financiële effecten die zullen optreden ten gevolge van een te voeren verstrekkingenbeleid met als belangrijkste instrument het ijkprijsvergoedingensysteem. Hoewel wij ons terdege realiseren dat genoemde bijdragen ramingen zijn, menen wij dat de gehanteerde veronderstellingen een dusdanige realiteitswaarde hebben dat niet behoeft te worden getwijfeld aan een aanzienlijke verlaging van het kostenniveau ten gevolge van het door de regering voorgestane beleid. Voorts merken wij op dat de cijferopstellingen van het Heroverwegingsrapport tot dusver niet zijn bestreden. Ter afronding van ons betoog over het ijkprijsvergoedingensysteem wordt nog het volgende opgemerkt. De geraamde overschrijdingen in de komende jaren ad f 80 a f 90 min. per jaar hebben betrekking op de materiële kostenontwikkeling: zowel verband- en geneesmiddelen. Vooralsnog is besloten deze overschrijdingen geheel te compenseren in de sector geneesmiddelen. Niettemin menen wij dat de huidige forse kostenontwikkeling bij de verbandmiddelen voldoende aanleiding geeft tot een nader onderzoek naar de factoren die hierbij een rol spelen. De mogelijkheden daartoe zullen worden bezien.


13

BIJLAGE 3

Alternatief voorstel van Nefarma/VNZ In onderstaande tabel is het Nefarma/VNZ-voorstel weergegeven: Ontwikkeling omzet/UA/UR-markt 1987/1800 min. AIP, excl. BTW volgens Nefarma/ VNZ-voorstel, (f x min.) Omschrijving prijsconc. na octrooiafloop + margeconc. prijsbevriezing verlaging grh-marge 1%punt prijsverschil merk/generiek incl. stimulans 10% prijsregime nwe prod. Totaal

1988

1989

1990

Totaal

29-36 40-45 17-19

33-42 42-47 18-20

39-50 44-50 19-21

101-128 126-142 5 4 - 60

20-25 5- 7

25-30 11-15

28-35 18-24

7 3 - 90 3 4 - 46

(132)

(154)

(180)

388-466'

Garantie 375 m i n .

Een door ons uitgevoerde analyse (zie verderop) van bovenstaand cijfermateriaal, mede gebaseerd op door Nefarma en VNZ verstrekte toelichtingen, levert het volgende (kwantitatieve) beeld op: Analyse van WVC/EZ van VNZ/Nefarma-voorstel

Prijsconcurrentie na octrooiafloop + afschaffing marge concurrentie

1988 1989

1988

1989

1990

36

36 6

36 6

1990 36

b. Prijsbevriezing

PM

PM

c. Verlaging groothandelsmarge 1%

1988 1989 1990

19

1988 1989 1990

25

-

e. Prijsregime nwe produkten

Totaal

1988 1989 1990

50 PM 19 1 1

19 1

— 20

21

25 5

-

25 5 5

25

30

35

7

7 8

7 8 9

19 d . Prijsverschil merk/generiek incl. stimulans van 10%

42 PM

—

—

87

Exclusief prijsbevriezing betekent het alternatief een mogelijk structurele besparing van max. Te realiseren door andere partijen (c, d) Niet door partijen onderbouwd (e)

— 15

24

107

130

f 7. f 7. f

130 min. 56 m i n . 24 m i n .

f

50 min.

Werkelijk structurele opbrengst


14

Naast deze structurele opbrengst (50 min.) zetten Nefarma en VNZ een opbrengst uit hoofde van prijsbevriezing van gemiddeld 130 miljoen (126-142 miljoen). Hoewel niet te classificeren als opbrengst uit hoofde van een structurele herziening zou, als voorbijgegaan wordt aan de onderstaand, bij onderdeel b geplaatste kanttekeningen, mogelijk 180 miljoen gehaald kunnen worden. Overigens dient meteen opgemerkt te worden dat de taakstelling ad 535 miljoen conform de al jaren gehanteerde FOGM-methodiek exclusief prijsstijgingen is. Derhalve kan een opbrengst uit hoofde van prijsbevriezing niet dienen ter invulling van deze taakstelling. Prijsdalingen ten gevolge van herstructureringsbeleid daarentegen wel. Alhoewel van de door VNZ en Nefarma verstrekte cijfers geen exacte onderbouwing is gegeven, willen wij toch een meer algemene analyse maken van de diverse onderdelen van het besparingsalternatief. Onderdeel a. M.b.t. de margeconcurrentie moet worden geconstateerd dat het door Nefarma/VNZ geschatte effect te laag is. Door Wierenga c.s. is becijferd dat momenteel in de extramurale sector een bedrag tussen de f 70-150 min. op jaarbasis hieraan wordt besteed. De VNZ bevestigde zowel publiekelijk als per brief aan beide staatssecretarissen een bedrag van ca. f 100 min. op jaarbasis. Onduidelijk blijft het antwoord op de vraag waar het resterende deel gebleven is/zal blijven. Verder is de afschaffing van de margeconcurrentie (per 1/1/88 volgens de richtlijnen) vanzelfsprekend een structurele verlaging van het kostenniveau in 1988. (Deze verlaging mag vervolgens niet nog eens als een additionele besparing in 1989 en 1990 worden opgevoerd). Duidelijk is geworden dat de verwachte besparingen na afloop van octrooien deels te maken hebben met het op de markt verschijnen van generieke preparaten. Directe koppeling van de dan te verwachten prijsconcurrentie met het VNZ/Nefarma-alternatief ligt niet voor de hand. Uitgaande van een optimistische schatting zal onderdeel a dus structureel maximaal 50 miljoen opleveren. Onderdeel b. De opbrengst uit hoofde van prijsbevriezing is volgens Nefarma/VNZ het gevolg van het niet volledig doorberekenen van kosten uit hoofde van - inflatie/prijsstijgingen in andere EEG-landen, - stijging researchkosten, - verhoging registratiekosten in Nederland. Bovenstaande, nauwelijks controleerbare, argumenten worden niet nader gekwantificeerd. Opgemerkt kan worden dat: - niet verhogen van prijzen in principe niet kan worden aangemerkt als een structurele component ter verbetering van marktwerking; - afdwingbaarheid naar individuele leden van Nefarma en overige aanbieders discutabel is. In het overleg van 10 december jl. werd van Nefarma/VNZ-zijde zelfs ter ondersteuning prijsmaatregelen en algemeen verbindend verklaring (AVV) op basis van de Wet E.M. genoemd; - er geen garantie bestaat dat op de effecten niet is geanticipeerd of dat de effecten alsnog na 1989-1990 worden gecompenseerd; - het aanbod tot niet verhogen van prijzen in een alternatief dat zou moeten leiden tot prijsverlagingen en prijsconcurrentie enigszins vreemd aandoet en met name t.a.v. de evaluatie (wat is gevolg van wat?) tot de nodige interpretatieverschillen zal leiden. In het recente advies van de Ziekenfondsraad worden twijfels geuit of de vrijwillige prijsbevriezing in 1986 wel kostenbesparend heeft gewerkt. Ook de VNZ heeft herhaaldelijk haar twijfels terzake uitgesproken.


15

Als de prijsstijgingen 1986 en 1987 worden afgezet tegen de meest relevante indexcijfers (MEV 1988) ontstaat een beeld dat deze vermoedens bevestigt. 1986 Prijsstijging geneesmiddelen Algemeen prijsniveau Loonkosten buitenlandse concurrenten Effectieve koers v.d. gulden t.o.v. leveranciers Koers v.d. dollar ('85 f 3,32) Effectieve koers v.d. gulden op buitenlandse marktsn Effectieve koers v.d gulden t.o.v. gemiddelde EG-landen ( 1 9 8 0 = 100) Invoerprijspeil grondstoffen, halffabrikaten Invoerprijspeil consumptiegoederen

1,5%

1987 ca.

3,5%

0 4,5% 11,0% 2,45

0,6% 0,6% 7,0% 2,05

8,0%

6,0%

113,5 9,0% 4,0%

116,5 7,5% 3,5%

Onderdeel c. Voor wat betreft de verlaging van de groothandelsmarge is ons bevestigd dat de groothandel hier niet mee akkoord gaat. Derhalve kan niet op voorhand van een reële besparing worden gesproken. Afgezien hiervan betreft een verlaging van 1% punt een structurele opbrengst op kostenniveau van ca. f 21 min. in 1990. Duidelijk is dat bij verlaagde prijsniveaus en gelijkblijvende procentuele marges de groothandel reeds een bijdrage levert. Een structurele verlaging als becijferd in het Nefarma/VNZ-alternatief is derhalve niets anders dan een optelling van de besparingen 1988, 1989 en 1990. Onderdeel d. Het oprekken van het prijsverschil tussen merkgeneesmiddelen en generieke geneesmiddelen is afhankelijk van de bereidheid van de betrokken bedrijven om tot een dergelijke stap over te gaan. Hun prijsgedrag moeten wij afwachten. Naar onze mening zal een oprekken van het prijsverschil alleen verlagend werken op het prijsniveau als de substitutie van duurdere naar goedkopere middelen zowel op het niveau van de apotheekhoudende, als op de niveaus van voorschrijvers en gebruikers actief wordt gestimuleerd. De Bogin heeft inmiddels verklaard tot prijsverlaging over te gaan op basis van de huidige COTG-richtlijnen (33 1/3% stimulans). De 10% uit het alternatief is voor de Bogin niet aanvaardbaar. Hoewel het alternatief zou kunnen leiden tot een structurele besparing van ca. f 35 min. is dit bedrag gezien het voornoemde irreëel te noemen. Onderdeel e. De onderbouwing van dit cijfer blijft onduidelijk te meer naar VNZ en Nefarma zelf aangeven dat een dergelijk prijsregime nadere praktische uitwerking behoeft.


16

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents