Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 1987-1988

20 706

Kunstmatige bevruchting en draagmoederschap

Nr. 2

NOTITIE Inhoudsopgave 1. 2. 3. 4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.3.1. 4.3.2. 4.4. 4.4.1. 4.4.2. 4.4.3. 4.5. 4.5.1. 4.5.1.1. 4.5.1.2. 4.5.1.3. 4.5.2. 5. 5.1. 5.1.1. 5.1.2. 5.1.2.1. 5.1.2.2.

Inleiding Terminologie Korte beschrijving van de technieken Kunstmatige bevruchting: praktijk, beleid en juridische aspecten Inleiding Informatie en toestemming; de gewetensbezwaarde hulpverlener Praktijk en beleid bij kunstmatige donorinseminatie Huidige praktijk Overheidsbeleid (zorgvuldigheidseisen) Praktijk en beleid bij in vitro fertilisatie Voorgeschiedenis Ontwikkelingen Huidig en toekomstig overheidsbeleid Juridische aspecten Kunstmatige bevruchting en de juridische consequenties naar huidig recht Kunstmatige inseminatie van de vrouw met zaad van haar echtgenoot of andere levensgezel Kunstmatige inseminatie met zaad van een donor In vitro fertilisatie en embryo-transfer Het juridische moeder- en vaderschap bij kunstmatige bevruchting naar toekomstig recht De beschikking over en de bewaring van gameten en embryo's; De beschikking over en de bewaring van gameten en embryo's Algemeen Juridische aspecten van de beschikking over en bewaring van gameten Donatie van gameten Inbewaringgeving van gameten ten behoeve van later gebruik voor de eigen voortplanting

Tweede Kamer, vergaderjaar 1987-1988, 20 706, nr. 2

3 3 4 5 5 6 8 8 10 13 13 15 16 20 20 21 22 23 23 25 25 25 26 26 27

1

5.1.2.3. 5.1.3.

De privacy van de donor, van de vrouw die met de gameten wordt bevrucht en van het toekomstige kind Juridische aspecten van de beschikking over en bewaring van embryo's

28 29

6. 6.1. 6.2. 6.3.

Draagmoederschap Juridische aspecten naar huidig recht Psycho-sociale aspecten Conclusies

30 31 33 35

7.

Handelingen en wetenschappelijk onderzoek bij embryo's

37


2

1. Inleiding Bij verschillende gelegenheden hebben wij een notitie over kunstmatige bevruchting toegezegd, zodra het definitieve advies van de Gezondheidsraad over deze problematiek was uitgebracht. Wij verwijzen onder andere naar het verslag van een mondeling overleg met de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur over de planning van werkzaamheden in het vergaderjaar 1986-1987 (Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19 700, hoofdstuk XVI, nr. 17), en het schriftelijk antwoord gegeven tijdens de behandeling van de Justitiebegroting voor het jaar 1987 aan de heer Schutte (Bijvoegsel Handelingen Tweede Kamer, 13 november 1986, pagina 24-1371). Wij voldoen aan deze toezegging gaarne door middel van het onderstaande. Wij constateren dat bij velen een zekere bezorgdheid leeft ten aanzien van de ontwikkeling en de toepassing van technieken van kunstmatige bevruchting. Daarbij gaat het veelal niet zozeer om de technieken zelf - voorzover deze erop zijn gericht onvrijwillig kinderloze paren het ouderschap deelachtig te doen zijn - maar om nevenverschijnselen en mogelijke nevenverschijnselen die vraagtekens oproepen of ongewenst worden geacht, zoals de mogelijkheid tot experimenten met embryo's, draagmoederschap en postume reproductie. Wij willen vooraf duidelijk tot uitdrukking brengen dat het kabinet zich wat betreft de kunstmatige-bevruchtingstechnieken door de volgende vier uitgangspunten heeft laten leiden: - het belang van het (toekomstige) kind; - het beschouwen van deze technieken als een medische behandeling van onvruchtbaarheid (en niet als een alternatief van de natuurlijke voortplanting); - het streven naar harmonisatie in Europees verband; gewezen kan worden op de concept-aanbeveling van de Raad van Europa; aandacht verdient tevens dat inmiddels onder andere in Groot-Brittannië en de Bondsrepubliek Duitsland van de zijde van de betrokken regeringen standpuntbepalingen alsmede concrete voorstellen over deze problematiek en daarmee samenhangende onderwerpen openbaar zijn gemaakt; - strafrechtelijke handhaving van de voor te stellen normen is ultimum remedium. Dit wordt dan ook slechts in een enkel geval voorgesteld. Voor zover er voorstellen tot handhaving worden gedaan, liggen deze veelal op het terrein van het medische tuchtrecht en het administratieve recht. Ten slotte willen wij erop wijzen dat in een aantal gevallen onvruchtbaarheid te voorkomen was geweest. Er kan dan ook niet worden volstaan met het lenigen van de nood van onvruchtbaarheid door toepassing van kunstmatige-bevruchtingstechnieken. Te denken ware zeker aan maatregelen die in de preventieve sfeer strekken tot voorkoming van onvruchtbaarheid (zie verder par. 4.4.3.). 2. T e r m i n o l o g i e Gameten: zaad- en eicellen. Embryo: conceptus vanaf het moment van de bevruchting (binnendringen van de zaadcel). Opgemerkt zij dat in de literatuur de conceptus gedurende de periode van de blastogenese (dat is de periode vanaf de bevruchting tot 14 dagen nadien) ook wel wordt aangeduid als pre-embryo. Na die veertien dagen worden de eerste cellen waaruit het individu zich ontwikkelt, zichtbaar. De eerste veertien dagen worden in de gynaecologie beschouwd als een aparte periode in de ontwikkeling van de menselijke conceptus. In vitro fertilisatie (ivf) en embryo-transfer (et): bevruchting van een via een medische ingreep bij een vrouw verwijderde eicel buiten de baarmoeder met zaad van haar echtgenoot of andere levensgezel c.q. donor gevolgd door inbrenging van de bevruchte eicel in de baarmoeder van deze of een andere vrouw. In het vervolg wordt, wanneer van ivf wordt gesproken daaronder de embryotransfer begrepen.


3

Kunstmatige inseminatie: het inbrengen in de baarmoeder(mond) van zaadcellen langs andere weg dan door middel van geslachtsgemeenschap. Draagmoeder, de vrouw die op grond van het voornemen om ten behoeve van een ander/anderen een kind te baren in haar baarmoeder een vrucht tot ontwikkeling laat komen en die daartoe met die ander/ anderen afspraken heeft gemaakt. In plaats van draagmoeder komen in de literatuur ook de termen leenmoeder en surrogaat- of vervangmoeder voor. Hiermee wordt in het algemeen hetzelfde bedoeld als met de term draagmoeder. Opgemerkt zij dat buiten de hiervoor gegeven omschrijving valt het geval dat een zwangere vrouw eerst tijdens de zwangerschap of na de geboorte tot afspraken komt over afstand van het kind ten behoeve van een of meer anderen. Zij is niet zwanger geworden met de bedoeling het eenmaal geboren kind af te staan aan een ander/anderen. Moeder (juridisch): de vrouw uit wie het kind is geboren of die het kind heeft geadopteerd. Vader (juridisch): 1. degene die op het tijdstip van de geboorte van het kind met de moeder is gehuwd; 2. de gewezen echtgenoot van de moeder, indien het kind voor de 307e dag na ontbinding van het huwelijk is geboren, tenzij de moeder op het tijdstip van de geboorte met een andere man was gehuwd; 3. de man die het kind heeft erkend; 4. de man die het kind heeft geadopteerd. 3. Korte beschrijving van de technieken In vitro fertilisatie en embryo-transfer De techniek van ivf en et zal hier kort beschreven worden. Voor een uitgebreide beschrijving van deze techniek verwijzen wij naar het Interimadvies inzake in vitro fertilisatie, Gezondheidsraad, 1984, par. 3.2, p. 27 en 28 en de aanvulling daarop in par. 4.3 van het advies inzake kunstmatige voortplanting, Gezondheidsraad, 1986, p. 67 en 68. De techniek van ivf en et laat zich het duidelijkst beschrijven aan de hand van een indeling in vier stadia: 1. Hormoonstimulatie van de eierstokken Bij de vrouw worden hormonen toegediend ten einde verschillende eicellen tot rijping te doen komen. Het proces van rijping wordt nauwkeurig gevolgd door middel van endocrinologisch onderzoek (controle hormoonspiegel) en echoscopisch onderzoek van de eierstokken om het juiste moment net voor de eisprong te kunnen bepalen, waarop eicellen kunnen worden weggenomen. 2. Eicel-aspiratie De rijpe eicellen worden uit een eierstok van de vrouw vrijgemaakt en opgezogen. Aanvankelijk geschiedde de eicelpunctie via een laparoscopie, een behandeling die onder algehele narcose wordt verricht. Thans vindt de ingreep meestal plaats door de vaginale punctiemethode waarbij algehele narcose niet nodig is. In een aantal gevallen worden de eicellen vervolgens onder steriele omstandigheden en op lichaamstemperatuur vervoerd naar een voor ivf uitgerust laboratorium. 3. Bevruchting in vitro In het voor ivf uitgeruste laboratorium worden de eicellen op kwaliteit beoordeeld. De eicellen worden enige uren in een kweekmedium in een broedstoof geïncubeerd waarna een zaadsuspensie aan het medium wordt toegevoegd. Penetratie van een zaadcel in een eicel geschiedt binnen 3 tot 6 uur. De bevruchting is een feit en het celdelingsproces komt op gang. In de eerste 48 tot 72 uur ontwikkelt het embryo zich tot het 4 - 8 cellig stadium.

Tweede Kamer, vergaderjaar 1987-1988,20 706, nr. 2

4

4 . Embryo-implantatie In dit stadium worden de embryo's die zich goed delen, opgezogen in een spuit en vervolgens in de baarmoederholte overgebracht. Dit vindt poliklinisch en zonder narcose plaats. Het is de gangbare praktijk dat per keer niet meer dan vier embryo's teruggeplaatst worden. Door het plaatsen van meer dan één embryo neemt de kans op zwangerschap aanzienlijk toe, maar ook de kans op een meerlingzwangerschap. De niet voor de implantatie gebruikte embryo's worden ingevroren. Deze kunnen voor een volgende implantatie worden gebruikt. Na de plaatsing kan de innesteling volgen. De zwangerschap is dan een feit. 5. Kunstmatige inseminatie Bij deze al langer bestaande techniek worden de zaadcellen op het berekende tijdstip van de ovulatie met behulp van een spuit in de baarmoeder(mond) gebracht. Meestal vinden verscheidene inseminaties plaats. Soms worden de zaadcellen van de echtgenoot of andere levensgezel gebruikt (men spreekt dan van kie; e = echtgenoot), meestal die van een donor (men spreekt dan van kid; d = donor). Bij kid wordt zowel van vers als van bevroren geweest sperma gebruik gemaakt. Soms wordt donorsperma gemengd, bij voorbeeld met sperma van de echtgenoot of andere levensgezel. Het kan ook voorkomen dat gedurende een reeks van inseminaties het sperma van verschillende donors wordt gebruikt. Bij gebruik van vers sperma is het laatste moeilijk te voorkomen. Nieuwe ontwikkelingen Door een combinatie van bepaalde handelingen die onderdeel uitmaken van de technieken van ki en ivf, zijn in de praktijk nieuwe kunstmatige bevruchtingsmethoden tot ontwikkeling gekomen. Als voorbeelden worden hier met korte toelichting vermeld: G.I.F.T., I.U.I.E. en embryospoeling. G.I.F.T.. Gamete Intra Fallopian Transfer-methode. Op dezelfde wijze als bij ivf worden na hormoonstimulatie eicellen gepuncteerd. Vervolgens worden de eicellen met een zaadsuspensie in de eileider samengebracht om aldaar de bevruchting te doen plaatsvinden. I.U.I.E.: Intra Uterine Inseminatie-methode (een vorm van ki). Bij deze methode worden bij de vrouw door middel van hormoonstimulatie meerdere eicellen tot ontwikkeling gebracht. Vervolgens wordt op het berekende tijdstip van de ovulatie een (bewerkte) zaadsuspensie van de echtgenoot of andere levensgezel bij de vrouw ingebracht waarop de bevruchting in vivo kan volgen. Baarmoeder-spoeling. Deze techniek betreft het insemineren van een donorvrouw met zaad van de wensvader, het na enkele dagen uitspoelen van haar baarmoeder en het inbrengen van een eventueel ontstane vrucht in de baarmoeder van de wensmoeder of omgekeerd het uitspoelen van de vrucht uit de baarmoeder van de wensmoeder en inbrengen van de vrucht in de baarmoeder van de draagmoeder, die het kind na de geboorte afstaat. Voor zover ons bekend wordt deze techniek in Nederland niet toegepast. 4. Kunstmatige bevruchting: praktijk, beleid en juridische aspecten 4 . 1 . Inleiding De toepassing van kunstmatige bevruchting in de vorm van kie of kid behoort al sinds de jaren '50 in Nederland tot de medische praktijk. Vanaf


5

1980 is ivf daar bijgekomen. Hoewel draagmoederschap op zichzelf geen zelfstandige kunstmatige-bevruchtingstechniek is 1 , komt dit verschijnsel bij kunstmatige bevruchting ter sprake, omdat in sommige gevallen, namelijk als de moeder de vrucht niet kan uitdragen, via draagmoederschap in combinatie met kunstmatige bevruchting een kind ten behoeve van de wensouders ter wereld kan komen. De ontwikkeling van de medische wetenschap ter zake vordert in snel tempo. Varianten op de bovengenoemde kunstmatige-bevruchtingstechnieken zijn reeds tot ontwikkeling gebracht en vinden thans toepassing. Stond de toepassing van kunstmatige inseminatie in Nederland in de jaren vijftig en begin jaren zestig ter discussie, thans is in brede kring, nationaal en internationaal, een discussie gaande over de toepassing van kunstmatige bevruchting in het algemeen. Deze discussie is op gang gekomen door de ontwikkeling van ivf eind jaren zeventig in Engeland. Daar bij de toepassing van kunstmatige-bevruchtingstechnieken belangen in het geding zijn die mede bescherming behoeven vanuit de overheid, in het bijzonder de belangen van ongeborenen en kinderen, is de overheid direct betrokken bij deze discussie. Daarnaast zijn de kwaliteit van de zorg en het financiële beleid met betrekking tot de gezondheidszorg invalshoeken voor overheidsbemoeienis. De in hoofdstuk 3 genoemde nieuwe varianten op de technieken van kunstmatige bevruchting zullen wij niet afzonderlijk aan de orde stellen. In het algemeen is het hiernavolgende ten aanzien van kid en ivf van overeenkomstige toepassing op deze varianten. 4.2. Informatie en t o e s t e m m i n g ; de gewetensbezwaarde hulpverlener In de Voortgangsnota patiëntenbeleid (Kamerstukken II, '82-'83, 16 7 7 1 , nr. 14) is het belang van het verstrekken van inlichtingen aan de patiënt/cliënt uitvoerig uiteengezet. Het gaat daarbij zowel om inlichtingen voorafgaand aan, als ook tijdens de behandeling en het daarmee samenhangende onderzoek. De patiënt kan immers niet op verantwoorde wijze instemmen met een onderzoek of een behandeling, indien hij of zij niet over de daarvoor noodzakelijke inlichtingen kan beschikken. In het voorstel van Wet inzake de overeenkomst betreffende geneeskundige behandeling, zoals dat om advies aan enkele adviesorganen is voorgelegd, wordt aan de hulpverlener de verplichting tot het geven van de hier bedoelde inlichtingen opgelegd. Uiteraard geldt deze verplichting - thans nog volgens ongeschreven recht - ook ten aanzien van de hulpverleners die kunstmatige bevruchting als behandelingsmogelijkheid aanbieden. De hulpverleners hebben in de specifieke omstandigheden die kunstmatige bevruchting met zich meebrengt, echter als regel niet met één patiënt te maken, maar met de vrouw, haar eventuele partner en soms ook met een donor. Hoewel laatstgenoemde niet als patiënt of cliënt kan worden aangeduid, dient ervan te worden uitgegaan dat de donor tegenover de arts - hetzij verbonden aan een ivf-centrum, hetzij aan een spermabank dezelfde positie inneemt als een patiënt of cliënt, c.q. de vrouw en haar partner, tegenover de behandelende arts.

' In dit opzicht zijn wij het dus niet geheel eens met de bij het schema op blz. 52 van het advies van de Gezondheidsraad gegeven beschrijving, wel met de opzet van het schema zelf.

Naast artsen kunnen andere hulpverleners een rol spelen in de behandeling; het is bij voorbeeld goed denkbaar dat een maatschappelijk werker of werkster met de vrouw en haar partner de sociale aspecten van de behandeling bespreekt, zoals de verwerking van de onvruchtbaarheid, en - indien van toepassing - de problematiek van donorinseminatie. Behalve het verstrekken van informatie over onderzoek en behandeling, is de bespreking van de succeskansen een bijzonder belangrijk aspect van de voorlichting betreffende kunstmatige bevruchting. Op de hulpverleners rust de plicht het hulpvragende paar objectief voor te lichten, waarbij niet alleen de succeskans in het algemeen maar ook die in de desbetreffende instelling moet worden besproken.


6

De geneeskundige en andere hulpverleners moeten zich bij het geven van inlichtingen aan de patiënt/cliënt en haar partner zoveel mogelijk bedienen van begrijpelijke bewoordingen. Hetzelfde geldt voor het contact tussen hulpverlener(s) en donor. Als de patiënt niet voldoende Nederlands spreekt of verstaat, moet de hulp worden ingeroepen van iemand die de taal van de patiënt/ cliënt beheerst; indien een dergelijk persoon niet in de informele sfeer beschikbaar is, kan gebruik worden gemaakt van de - door de rijksoverheid bekostigde - tolkencentra voor minderheden. In het algemeen zullen de hulpverleners de inlichtingen aan de patiënt mondeling verstrekken. Het kan echter voor de patiënt en haar partner van belang zijn tevens over schriftelijke inlichtingen te beschikken, die in alle rust thuis kunnen worden doorgenomen. In de meeste ivf-centra is terzake schriftelijk informatiemateriaal aanwezig. Bij het aangaan van afspraken betreffende de behandeling - anders gezegd: van de behandelingsovereenkomst - is toestemming nodig van degenen die zich verbinden. Er moet derhalve tussen partijen zogenoemde wilsovereenstemming bestaan. Aan «patiëntenzijde» is zowel toestemming van de vrouw als van haar partner vereist (zie voor de familierechtelijke aspecten paragraaf 4.5.1.2). Bij het aangaan van een behandelingsovereenkomst, strekkende tot het langs kunstmatige weg tot stand brengen van een bevruchting, zal deze wilsovereenstemming betrekking hebben op een complex van handelingen: onderzoek, hormoonstimulatie, eicelpunctie, laboratoriumwerkzaamheden, terugplaatsing van bevruchte eicellen, en vaak ook de begeleiding van een aldus ontstane zwangerschap en bevalling, enz. Indien er sprake is van donorinseminatie zal de toestemming uitdrukkelijk mede dit aspect moeten omvatten. Hoewel de opeenvolgende fasen van uitvoering van de behandelingsovereenkomst ter zake van kunstmatige bevruchting vooraf voor de behandelaars veelal goed te overzien zijn en de patiënt, geleid door dienovereenkomstig verstrekte inlichtingen, toestemming tot de behandeling kan geven, kunnen er bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst verrichtingen noodzakelijk blijken die niet van tevoren waren voorzien of niet in detail aan de orde zijn geweest. In dat geval rust op de arts of andere hulpverlener de plicht, de patiënt/cliënt tussentijds in te lichten en opnieuw toestemming te vragen. Op initiatief van de hulpverleners dan wel op verzoek van de patiënt kan schriftelijke vastlegging van de behandelingsovereenkomst plaatsvinden. Het is de bedoeling ook deze zaken - toestemmingsvereiste, schriftelijke vastlegging - t e regelen in het voorstel van wet betreffende de medische behandelingsovereenkomst. In de praktijk is het reeds gebruik dat patiënten die een kunstmatigebevruchtingsbehandeling zullen ondergaan, een schriftelijke verklaring ondertekenen waaruit hun instemming, op grond van verkregen informatie, met de voorgenomen behandeling blijkt. De Gezondheidsraad gaf een dienovereenkomstige aanbeveling in het Interim-advies (blz. 47-49), welke nog eens werd onderstreept in het eindadvies (blz. 72). Een en ander sluit aan bij beginsel 4 uit de aanbeveling van de Raad van Europa, waarin wordt gesteld dat de betrokken personen op basis van verkregen inlichtingen schriftelijke toestemming tot de behandeling moeten geven in overeenstemming met nationale vereisten. Gelet op de bestendige praktijk achten wij een bijzondere wettelijke regeling in dit opzicht niet nodig. Het is een aanvaard beginsel dat niemand verplicht is medewerking te verlenen aan een handeling of behandeling, indien hij of zij daartegen gewetensbezwaren heeft. Dit beginsel is expliciet verwoord in artikel 20 van de Wet afbreking zwangerschap. In het kader van het beleid inzake kunstmatige bevruchting wordt geen regelgeving voorzien, waarin een zodanige expliciete bepaling zou kunnen


7

passen. Het beginsel - neergelegd in beginsel 3 van de concept-aanbeveling van de Raad van Europa - kan echter zonder meer worden geacht geldend recht te zijn in Nederland. Het lijkt aanbevelenswaardig dat de praktische en organisatorische gevolgen van dit beginsel voor hen die zich daarop wensen te beroepen, worden uitgewerkt in de collectieve arbeidsovereenkomst voor het ziekenhuiswezen en andere eventueel van toepassing zijnde ca.o.'s. In de overheidssector vormen de aanbevelingen in het rapport «De ambtenaar met gewetensbezwaren», waarover overigens het overleg met de Centrale Commissie voor Georganiseerd Overleg in Ambtenarenzaken nog niet is afgerond, tevens uitgangspunt voor het te voeren personeelsbeleid (Kamerstukken II, 1983/1984, 18 100, VII, nr 36). 4.3. Praktijk en beleid bij kunstmatige donorinseminatie 4.3.1. Huidige praktijk Kunstmatige inseminatie bij mensen vindt in Nederland toepassing vanaf de jaren '50. De Gezondheidsraad bracht over kunstmatige inseminatie reeds in 1960 advies uit. In het algemeen wordt onderscheid gemaakt tussen kie en kid (zie terminologie). Op kie wordt hier - in navolging van de Gezondheidsraad - niet nader ingegaan, omdat aan de toepassing daarvan geen wezenlijk andere maatschappelijke en ethische consequenties zijn verbonden dan in geval van normale bevruchting. Toepassing van kie impliceert immers de aanwezigheid van een vrouw en een man tussen wie een partner-relatie bestaat en van wie de gameten afkomstig zijn. Voor de volledigheid zijn de juridische consequenties verwoord in paragraaf 4.5.1.1. Vanuit het oogpunt van kwaliteit van gezondheidszorg doet zich hier wel de vraag voor of de inseminatie onder verantwoordelijkheid van een arts dient te geschieden. Wij zullen op deze vraag bij de bespreking van kid terugkomen. Het insemineren is geen moeilijke medisch-technische ingreep en vereist geen bepaalde medische expertise. Thans zijn noch door de medische professie noch door de overheid beperkingen gesteld aan de wijze waarop en de indicaties op grond waarvan kid als behandeling wordt toegepast. Evenmin zijn voorwaarden gesteld aan instellingen waarin deze behandelingen plaatsvinden. Kid-behandelingen vinden plaats in bij een ziekenhuis behorende poliklinieken en in particuliere artspraktijken, in klinieken voor geboorteregeling en in specifieke particuliere ki-klinieken. Daarnaast wordt ki ook in de privésfeer toegepast, buiten het verband van de gezondheidszorg en niet onder verantwoordelijkheid van een arts. Men duidt laatstgenoemde toepassingsvorm aan met zelf-inseminatie. Kid is reeds jaren een vorm van niet-klinische specialistische hulp, op vergoeding waarvan aanspraak bestaat ten laste van de ziekenfondsverzekering. De verstrekking omvat uitsluitend de kosten van behandeling, waaronder de kosten voor de geneeskundige selectie van de donor en de kosten voor de conservering van het sperma zijn begrepen. Tot deze kosten behoort derhalve niet het bedrag dat de specialist eventueel betaalt aan de donor voor het verlenen van zijn diensten. Voor kid zijn op basis van de Wet tarieven gezondheidszorg zowel ziekenfonds- als particuliere tarieven vastgesteld. Ook deze tarieven omvatten uitsluitend voornoemde kosten van behandeling. In de toelichting bij de tariefbeschikkingen wordt aandacht besteed aan een op de voortplanting gericht onderzoek van de donor. Bij dit onderzoek dient volgens de toelichting een zo zorgvuldig mogelijke selectie op erfelijke eigenschappen toegepast te worden. Dit houdt in dat er geen genetische contra-indicaties mogen zijn voor het gebruik van het sperma. Dit is bij voorbeeld het geval, indien de donor drager blijkt van ernstige erfelijk overdraagbare aandoeningen.


8

In de genoemde toelichting wordt er verder op gewezen dat het sperma van de geselecteerde donor nauwkeurig dient te worden geregistreerd en bewaard. Een kid-behandeling vindt doorgaans plaats op grond van de medische indicatie infertiliteit van de mannelijke partner. Andere medische indicaties die door de Gezondheidsraad worden genoemd, zijn: een verhoogd genetisch risico bij de man of rhesus-iso-immunisatie. Voor een nader begrip van deze indicaties zij verwezen naar het advies van de Gezondheidsraad (blz. 78). Kid-behandelingen vinden ook plaats bij vrouwen die bewust zonder mannelijke partner een kind willen krijgen. Daarmee is kid niet meer uitsluitend een onvruchtbaarheidsbehandeling, maar tevens een alternatief voor de natuurlijke voortplanting. Voor kid is er nog geen specifiek op de kwaliteit van de behandeling gerichte regelgeving van overheidswege. De algemene geschreven en ongeschreven normen met betrekking tot de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg en met betrekking tot bejegening en privacy van de hulpvrager zijn van toepassing en vormen het toetsingskader voor het handelen. In de kid-praktijk in Nederland worden specifieke richtlijnen in acht genomen, onder andere betrekking hebbende op de voorwaarden die aan de donor en aan de wensouders dienen te worden gesteld, het noodzakelijke onderzoek en de registratie van donoren en de beslissingsbevoegdheid ten aanzien van en het gebruik van het gedoneerde zaad. Uit het advies van de Gezondheidsraad en in het bijzonder uit een consultatie van artsen die thans kid toepassen, welke consultatie in het kader van de voorbereiding van deze notitie heeft plaatsgevonden, hebben wij een redelijk beeld van de bestaande praktijk gekregen, voor zover deze onder verantwoordelijkheid van een arts geschiedt. In het algemeen worden aan de donor voorwaarden gesteld in het kader van de lichamelijke gezondheid. Dit impliceert onderzoek op virussen en infecties alsmede op seksueel overdraagbare aandoeningen, op genetische afwijkingen of risico's en bewezen vruchtbaarheid (bij voorkeur zelf twee kinderen hebben). Vanzelfsprekend worden bloedgroep en rhesusfactor bepaald. In sommige klinieken wordt een maximum leeftijdsgrens van 4 5 - 5 0 jaar gehanteerd, in andere een maximum van 35 jaar. Dit laatste houdt verband met het feit dat een zeer hoge concentratie zaadcellen nodig is om zaad te kunnen invriezen. Er wordt vrijwel uitsluitend gebruik gemaakt van ingevroren zaad in verband met het noodzakelijke virus-onderzoek. In de meeste gevallen ontvangen de donoren een (reis)kostenvergoeding. Bij de werving van donoren speelt de motivatie (altruïstische overwegingen) een belangrijke rol. Ten aanzien van de wensouder(s) wordt in de kid-praktijk in het algemeen bezien of zij in staat is (zijn) een kind groot te brengen, of - in geval van een man-vrouw relatie - de onvruchtbaarheid verwerkt is, of er sprake is van een duurzame stabiele relatie en of er «informed consent» 1 van beide partners is. Bij de te insemineren vrouw vindt doorgaans een algemeen lichamelijk onderzoek plaats. Het is gangbare praktijk dat met wensen van de wensouders ten aanzien van uiterlijke kenmerken van de donor, zoals kleur ogen en haar, lengte, gewicht en huidskleur, rekening wordt gehouden. In veel gevallen wordt een wachttijd in acht genomen voordat tot behandeling wordt overgegaan. De ervaring heeft geleerd dat men in die tijd soms terugkomt op het verzoek om behandeling. In een aantal instellingen dienen door de donoren en/of de wensouders schriftelijke verklaringen te worden ondertekend. Deze verklaringen hebben onder andere betrekking op datgene wat met het gedoneerde zaad mag gebeuren. Voor zover ons bekend wordt geen sperma gedoneerd voor experimenteel gebruik. Soms kan ook zaad voor eigen gebruik in bewaring worden gegeven. Veelal wordt daar een bepaald bewaarloon voor in rekening gebracht. Een aantal spermabanken heeft een en ander 1

Hiervoor verwijzen wij naar paragraaf 4.2. jn een protocol v a s t g e l e g d .


9

4.3.2.

Overheidsbeleid

In het kader van de algemene discussie over kunstmatige bevruchting doet zich ook de vraag voor of, en zo ja in welke mate, overheidsbemoeienis ten aanzien van kunstmatige inseminatie geboden is. Om deze vraag te kunnen beantwoorden dient te worden bezien welke belangen in het geding zijn die bescherming van de zijde van de overheid behoeven en of deze thans reeds voldoende worden beschermd. Voor de overheid is het vooral het belang van het kind dat bescherming behoeft. Hiertoe dient vooral de kwaliteit van de zorg te zijn gewaarborgd. Bij de kid-behandeling moeten daarom stringente zorgvuldigheidseisen in acht genomen worden om de kans op bevruchting en de geboorte van een gezond kind zo groot mogelijk te doen zijn. Deze zorgvuldigheidseisen houden verder ook verband met het feit dat gebruik wordt gemaakt van donorzaad (zie ook beginsel 1, eerste lid, aanhef en sub b)\ Hieronder worden de naar onze mening te stellen zorgvuldigheidseisen geconcretiseerd. Voor de formulering van deze normen hebben wij ons in belangrijke mate gebaseerd op het advies van de Gezondheidsraad en de richtlijnen die door de Landelijke werkgroep KID van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie zijn opgesteld. De zorgvuldigheidsnormen die de hulpverlener in het algemeen in acht moet nemen, laten zich onderscheiden naar gelang de hulpverlener staat tegenover de aanstaande ouders of tegenover de spermadonor. Ten aanzien van de aanstaande ouders, en in het bijzonder ten aanzien van de te insemineren vrouw, zal de hulpverlener, afgezien van algemene medische criteria, voor zover mogelijk dienen na te gaan of toepassing van kunstmatige bevruchting in het concrete geval verantwoord is. Dit onderzoek zal in het kader van de te verschaffen informatie op basis waarvan de toestemming door de wensouders wordt gegeven, kunnen plaatsvinden. Voor zover mogelijk zal de toekomstige opvoedingssituatie van het kind en de houding van de wensouders ten aanzien van het krijgen van een kind door middel van kunstmatige bevruchting worden beoordeeld. De hulpverlener dient - eveneens voor zover mogelijk - na te gaan of de wensouders hun fertiliteitsprobleem hebben verwerkt en of beiden persoonlijk achter de keuze voor het krijgen van een kind met behulp van donorgameten staan. De hulpverlener dient de wensouders voorts goed voor te lichten over de problematiek van het niet-genetisch ouderschap. Gewezen zal ook moeten worden op het belang van openheid ten opzichte van het kind over de kid-verwekking. Onze voorkeur gaat er naar uit dat het kind zo veel mogelijk op de hoogte wordt gebracht van het feit dat via kid verwekking heeft plaatsgevonden. De hiermee samenhangende problematiek van de anonimiteit van de donor wordt in paragraaf 5.1.2.3. behandeld. De hulpverlener zal de ouders moeten informeren over de wijze waarop donoren worden geselecteerd en voorts met hen bespreken welke bijzondere voorwaarden de ouders aan de donor kunnen stellen. Deze laatste kunnen bij voorbeeld betreffen de kleur van de ogen, de huid en het haar, om te bewerkstelligen dat het kind zoveel mogelijk uiterlijke gelijkenis zal vertonen met de wensouders.

1 In dit onderdeel van beginsel 1 wordt gesteld dat een techniek van kunstmatige bevruchting - onverlet andere voorwaarden alleen dan mag worden toegepast wanneer er een redelijke kans op succes is en er geen aanwijsbaar risico is op het toebrengen van schade aan de moeder of het kind.

Ten aanzien van de donor dienen andersoortige zorgvuldigheidseisen in acht genomen te worden. Om te beginnen onderzoek van de donor op verhoogd genetisch risico en op virusinfecties. Ter vermijding van het overbrengen van infecties dient het zaad van de donor onderzocht te worden op besmetting met Neisseria gonorrhoe, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, herpes simplex virus, cytomegalovirus en hepatitis b. Dit dient uiteraard te geschieden met medeweten en instemming van de donor. Bovendien moet het donorsperma worden onderzocht op HIV, waarvoor eveneens de uitdrukkelijke toestemming van de donor dient te worden gevraagd. Verder dient met behulp van goede vragenlijsten een zorgvuldige anamnese van de donor te worden afgenomen. Naar onze mening kan wat betreft het onderzoek van de donor op verhoogd genetisch


10

1 Opgemerkt zij dat de quarantaine-periode van 6 maanden volgt uit een bijstelling van het advies van de Gezondheidsraad inzake AIDS van december 1986. De Gezondheidsraad heeft ons hiervan bij brief van 12 januari 1988 op de hoogte gesteld. De spermabanken zijn inmiddels reeds op de hoogte gebracht via de Landelijke Werkgroep KID van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.

risico met de beantwoording van een aantal gerichte vragen worden volstaan. De donor kan om twee redenen niet in aanmerking komen voor zaaddonatie, namelijk als een verhoogd genetisch risico, een seksueel overdraagbare aandoening of een virusinfectie wordt aangetoond, dan wel indien hij weigert mee te werken. Dit laatste houdt niet alleen in een weigering om deze onderzoeken te ondergaan, maar ook de weigering om de resultaten daarvan te vernemen. In beide gevallen worden de gegevens betreffende degene die zich als donor had aangemeld, vernietigd. Dit dient uiteraard tevoren te worden besproken. In verband met het onderzoek op HIV dient het sperma dat verzameld wordt, te worden ingevroren, totdat - door middel van bloedonderzoek zekerheid is verkregen is over de vraag of de betrokken donor al dan niet met HIV is besmet. Na ten minste zes maanden vindt opnieuw bloedonderzoek op antistoffen tegen HIV plaats. Als deze tweede test eveneens een negatieve uitslag geeft, kan het sperma dat zes maanden eerder is ingevroren, voor inseminatie worden gebruikt 1 . De noodzaak van virusonderzoek en in het bijzonder HlV-onderzoek maakt dat uitsluitend ingevroren sperma kan worden gebruikt. Het invriezen van sperma vereist grote zorgvuldigheid. Indien het invriezen onzorgvuldig gebeurt, kan dat consequenties hebben voor de vruchtbaarheid van het sperma. Het mengen van sperma moet worden afgewezen in verband met de noodzakelijk geachte traceerbaarheid van de donor, voor het geval zich later bij het kind een genetisch bepaalde aandoening openbaart. Voorts is het mengen van sperma ongewenst in verband met de mogelijkheid om het sperma van één donor een aantal keren bij dezelfde vrouw te gebruiken. Het zaad van één donor dient beperkt gebruikt te worden. Als regel zouden met het zaad van eenzelfde donor niet meer dan tien bevruchtingen tot stand moeten worden gebracht. De gegevens van donoren dienen met inachtneming van de gangbare voorwaarden van privacybescherming nauwkeurig te worden geregistreerd. De registratie dient te behelzen: algemene gegevens (zie Gezondheidsraad, blz. 81), persoonsidentificerende gegevens en inseminatiegegevens (data van behandeling; welk zaad is bij welke vrouw gebruikt). De registratie dient zo te zijn ingericht dat deze gegevens in afzonderlijke rubrieken in het gegevensbestand zijn opgenomen en los van elkaar toegankelijk zijn. Wij verwijzen in dit verband naar par. 5.2. De gegevens dienen lange tijd te worden bewaard (de Gezondheidsraad noemt hier geen tijdslimiet, blz. 130). Wij denken hier aan een tijdslimiet van ten minste 30 jaar, in verband met de mogelijkheid dat een kind nog op latere leeftijd van bepaalde gegevens wil kennisnemen. Aan de donor dient geen andere geldelijke vergoeding dan een redelijke onkostenvergoeding te worden verstrekt. Het in Nederland algemeen aanvaarde beginsel van donatie om niet wensen wij te handhaven (zie ook par. 5.1.2.1). Bij het feitelijk bewaren van sperma - ten behoeve van kid of voor later eigen gebruik - dienen een aantal zorgvuldigheidseisen strikt in acht te worden genomen. Overeenkomstig de bestaande praktijk geschiedt het invriezen en bewaren van sperma door plaatsing in een zogenoemd rietje in een stikstofvat, waarvan de temperatuur op - 198 C° wordt gehouden. Elk rietje dient zodanig te zijn gemerkt dat verwisseling is uitgesloten. Uit de op de rietjes aangebrachte code dient in de, door de instelling bijgehouden, registratie de herkomst van het sperma en de datum van opslag te kunnen worden afgeleid. De temperatuur van de stikstof in het stikstofvat dient regelmatig te worden gecontroleerd. Het gebruikte instrumentarium en het overige materiaal dient voorafgaande aan de ingebruikneming op deugdelijkheid te worden getest. Bij de donatie van zaadcellen dient de donor vooraf te worden ingelicht over de wijze waarop zijn gameten worden bewaard. Bovenstaande zorgvuldigheidseisen - zowel medisch als technisch zijn van zeer groot belang; bij fouten of onzorgvuldigheden zullen de


11

gevolgen immers zeer verstrekkend kunnen zijn. Wij stellen ons dan ook voor deze eisen wettelijk afdwingbaar te maken door voor spermabanken een vergunningstelsel in het leven te roepen. Wij overwegen hiertoe een bijzondere wettelijke regeling tot stand te brengen. Op deze wijze zal de noodzakelijke kwaliteitsbewaking voldoende geëffectueerd kunnen worden. Beginsel 2 van de concept-aanbeveling van de Raad van Europa onderschrijven wij, voor zover deze inhoudt dat iedere handeling die in verband met kunstmatige bevruchting nodig is, onder verantwoordelijkheid van een arts moet gebeuren; de bescherming van de belangen van het kind en van de kwaliteit van de zorg vereisen zulks onzes inziens. Ten aanzien van het vervolg van genoemd beginsel, namelijk dat kunstmatige bevruchting moet plaatsvinden binnen een instelling die hetzij door de bevoegde autoriteit ten behoeve van de kunstmatige bevruchting is opgericht, hetzij door een daartoe door de overheid in het leven geroepen autoriteit is erkend 1 , huldigen wij een iets genuanceerder opvatting. Voor wat betreft instellingen waar kunstmatige donorinseminatie plaatsvindt, zijn wij van mening dat onderscheid gemaakt moet worden tussen het verrichten van de inseminatie en de overige handelingen ten aanzien van het sperma, zoals de controle en de bewaring daarvan. Alleen de kwaliteitsbewaking van het sperma dient, zoals hiervoor gesteld, door middel van een vergunningenstelsel gewaarborgd te worden. Wat betreft ivf is thans bepaald dat alleen het laboratoriumdeel van de behandeling aan een vergunning is onderworpen; hiervoor verwijzen wij naar hoofdstuk 4.4.3. Concluderend menen wij derhalve tegen beginsel 2 slechts bezwaar te hebben, voorzover het beginsel er ook op ziet het gynaecologische deel van de ivf-behandeling en het insemineren zelf slechts in een instelling te doen plaatsvinden die daartoe een vergunning heeft.

1 Bij de eerstgenoemde figuur kan voor de huidige Nederlandse situatie worden gedacht aan een vergunning op grond van de Wet ziekenhuisvoorzieningen of een bijzondere wettelijke regeling. De laatstgenoemde figuur doet zich in Nederland niet voor. Wel bij voorbeeld in het Verenigd Koninkrijk, waareen «licensing authority» is opgericht met autonome bevoegdheid ten aanzien van de vergunningverlening

Wij verbinden aan de omstandigheid dat naar onze mening ki onder verantwoordelijkheid van een arts moet gebeuren, niet de conclusie dat maatregelen genomen moeten worden om de zelf-inseminatie-praktijken tot een einde te brengen. Overheidsmaatregelen ter zake zouden niet gehandhaafd kunnen worden. Wat kie betreft: dit zal in de specifiek daarvoor in aanmerking komende gevallen wel steeds onder begeleiding van een arts geschieden. Naar onze mening dient het beroepshalve verrichten van ki geacht te worden te behoren tot de uitoefening der geneeskunst. De arts is bij zijn handelen gebonden aan de binnen de beroepsgroep geldende gedragsregels. Handelen in strijd met de regels van de medische ethiek betekent tevens strijd met deze gearagsregels en staat bloot aan toetsing door de medische tuchtrechter op grond van de Medische Tuchtwet. Hiermee is de controle op het handelen van de arts naar onze mening voldoende gewaarborgd. Er is geen dwingende reden het insemineren aan verdere controle te onderwerpen. In de nabije toekomst zullen de Wet uitoefening geneeskunst en de Medische Tuchtwet worden vervangen door de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, waarvan het voorstel thans in behandeling is bij de Tweede Kamer (kamerstukken nr. 19 522). Deze wet zal alsdan het toetsingskader kunnen bieden voor de kwaliteit van de dienstverlening door artsen ook in verband met ki. Het door de overheid te beschermen belang van het kind vereist dat hier wordt stilgestaan bij de toepassing van kid anders dan ingeval van onvruchtbaarheid en bij de huidige kid-praktijk wat betreft haar toepassing bij vrouwen zonder mannelijke partner. Wat het eerste betreft merken wij op dat de toepassing van kunstmatige bevruchting - dus ook van kid niet moet worden beschouwd als een alternatief van de normale voortplanting, maar als een medische behandeling ter oplossing van onvruchtbaarheid. Ten aanzien van het tweede het volgende. De Gezondheidsraad merkt op dat er in de Nederlandse samenleving uiteenlopende opvattingen bestaan over de vraag op welke wijze men de waarden «het belang van


12

het kind», «de keuzevrijheid van de vrouw» en «de morele verantwoordelijkheid van de hulpverlener» ten opzichte van elkaar moet wegen (blz. 57). De raad is van mening dat de hulpverlener, alleen als hij overtuigd is dat de opvoedingssituatie zware risico's voor de psychosociale ontwikkeling van het kind in zich bergt, een contra-indicatie mag stellen bij een verzoek om toepassing van kunstmatige bevruchting (blz. 59). In beginsel - zo stelt de raad - moet de hulpverlener dezelfde richtlijnen in acht nemen als bij een heteroseksueel paar dat op medische indicatie om een kid-behandeling verzoekt. Gezien het feit dat geen duidelijke wetenschappelijke gegevens bestaan, waaruit blijkt welke opvoedingssituatie het belang van het kind het meest dient, zijn er geen harde argumenten voor een hulpverlener om van medewerking af te zien in het geval dat een alleenstaande vrouw of een lesbisch paar om een kid-behandeling verzoekt, zo stelt de Gezondheidsraad. Wel acht de Gezondheidsraad het van belang dat een man beschikbaar is om op stabiele wijze een plaats in het leven van het kind in te nemen en als vaderfiguur te fungeren, in het bijzonder in verband met de seksuele identiteit. Het belang van het kind wordt volgens de Gezondheidsraad gediend als het kind een gevoel van eigenwaarde en (seksueel) identiteitsbesef kan verkrijgen en de mogelijkheid van hechting heeft. Belangrijke voorwaarden om dit te bereiken zijn, aldus de raad, regelmatig contact met mannen en vrouwen, meerdere volwassenen, opgroeien in een netwerk van sociale relaties, en een ouder-ouder relatie van redelijk goede kwaliteit. Uitgebreide toetsing van de opvoedingssituatie door de hulpverlener is volgens de raad onmogelijk en onwenselijk. Wij zouden deze kwestie op de volgende wijze willen benaderen. Het is ons gebleken dat er in wetenschappelijke kring verschil van mening bestaat over de stelling dat het belang van het kind het meest is gediend met een vader en een moeder die als zodanig fungeren. Wij achten het om deze reden geïndiceerd om in deze discussie, die zeker nog wel geruime tijd zal worden gevoerd en waarvan thans niet kan worden gezegd of en wanneer deze tot duidelijke conclusies zal leiden, voorlopig een terughoudend standpunt in te nemen. Dit impliceert dat, gelet ook op de hierboven gereleveerde opmerking van de Gezondheidsraad omtrent de waarde van het verkrijgen van een (seksueel) identiteitsbesef, wij het in ieder geval in het belang van het kind achten dat het een zo duidelijk mogelijk identificeerbare relatie tot een vader en een moeder heeft. Bovenstaande opvatting sluit aan bij beginsel 1 van de concept-aanbeveling. Wij betwijfelen evenwel of een verbod tot toepassing van kunstmatige bevruchtingstechnieken buiten het geval van een heteroseksueel paar te handhaven zou zijn. 4.4. Praktijk en beleid bij in vitro fertilisatie 4.4.1.

Voorgeschiedenis

In vitro fertilisatie (ivf) wordt in Nederland toegepast vanaf het begin van de jaren '80. In ons land werd in 1983 in Rotterdam het eerste kind met behulp van ivf geboren. De ontwikkeling van ivf heeft de discussie over het verschijnsel kunstmatige bevruchting in gang gezet. In tegenstelling tot ki heeft de overheid vanaf de beginfase van de toepassing van ivf in Nederland een beleid ontwikkeld ten aanzien van deze methode van kunstmatige bevruchting. Het beleid is in gang gezet met een adviesaanvraag aan de Gezondheidsraad op 22 juli 1982 naar aanleiding van vragen van medisch-technische, medisch-ethische, financiële en juridische aard welke gerezen waren na de geboorte van de eerste «reageerbuiskinderen» (vanaf 1978). Op deze adviesaanvraag is in eerste instantie op 10 oktober 1984 een interimadvies gevolgd over de organisatorisch-technische aspecten.


13

Daarop was aangedrongen daar een wildgroei van toepassing van ivf-behandelingen dreigde en een beheerskader noodzakelijk geacht werd. Na de bekendmaking van het interimadvies van de Gezondheidsraad en mede in verband met de ontwikkeling van een aantal initiatieven tot oprichting van ivf-centra is op 13 december 1984 advies gevraagd aan het College voor Ziekenhuisvoorzieningen over toepasselijkheid van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) op centra waar ivf-behandelingen plaatsvinden en in geval van toepasselijkheid de juiste wijze ervan. Dit advies is op 1 april 1985 uitgebracht. Mede op grond van deze adviezen, welke de noodzaak van een beheerskader onderschreven, is op 18 juli 1985 het Besluit tijdelijke regeling ivf ex artikel 18 lid 3 van de WZV vastgesteld. Verder is door de toenmalige Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur op 29 mei 1985 op grond van het Besluit niet-klinische buitenlichamelijke bevruchting ziekenfondsverzekering (Stcrt. 1985, 113) ivf voorlopig van het verstrekkingenpakket van de ziekenfondsverzekering uitgesloten. Hiermee onderschreef de toenmalige Staatssecretaris het interim-advies van de Gezondheidsraad, alsmede het advies van 28 februari 1985 van de Ziekenfondsraad inzake ivf, dat vooreerst in een beperkt aantal centra ervaring met de toepassing van ivf moest worden opgedaan, zodat een gecoördineerde evenwichtige ontwikkeling mogelijk zou worden gemaakt en eventueel ontsporingen tijdig zouden kunnen worden gesignaleerd en tegengegaan. De Ziekenfondsraad achtte het in zijn voornoemd advies mogelijk deze evenwichtige ontwikkeling te bevorderen door, met toepassing van subsidiëring op grond van artikel 73, eerste lid, onder c, van de Ziekenfondswet, een beschrijvend prospectief evaluatie-onderzoek naar ivf te laten uitvoeren. Naast de noodzakelijke kosten/effectiviteitsanalyse, alsmede het opbouwen van een redelijke mate van kennis en ervaring, zouden op grond van een dergelijk onderzoek tevens de ontwikkeling van de vraag, de indicatiestelling en de resultaten kunnen worden geëvalueerd. Verder dient dit onderzoek vooral ook ter ondersteuning van de beantwoording van de vraag of het aanbeveling verdient, en zo ja onder welke voorwaarden, ivf in het ziekenfondspakket op te nemen. De Ziekenfondsraad heeft inmiddels ten behoeve van de uitvoering van dit evaluatie-onderzoek aan de Rijksuniversiteit Limburg subsidie verleend voor de periode van 1 april 1986 tot 1 januari 1989. Voor de in het kader van het evaluatieonderzoek te verrichten ivf-behandelingen (maximaal 1600) verleent de Ziekenfondsraad gedurende twee jaren (1 juni 1986-1 juni 1988) subsidie aan vijf ziekenhuizen, te weten: - Academisch Ziekenhuis Rotterdam - Academisch Ziekenhuis Leiden - Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit Amsterdam - St. Radboudziekenhuis te Nijmegen - St. Elisabethziekenhuis te Tilburg. De subsidie, en dus ook het aantal ivf-behandelingen, is over de ziekenhuizen verdeeld al naar gelang hun capaciteit en kan uitsluitend worden aangewend ten behoeve van die echtparen die staan op bij het ingaan van de regeling bestaande wachtlijsten voor ivf, en waarbij als enige oorzaak van infertiliteit dubbelzijdige tubapathologie is aangetoond. Op 28 april 1988 heeft de Ziekenfondsraad besloten om, in afwachting van de besluitvorming over het wel of niet opnemen van de ivf-behandeling in het ziekenfondspakket, de subsidiëring van de behandelingen in de vijf ziekenhuizen na 1 juni 1988 voort te zetten tot uiterlijk 1 april 1989 (maximaal 666 behandelingen). Met betrekking tot de academische ziekenhuizen zij opgemerkt, dat de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) daarop niet van toepassing is. Een wijziging van de WZV op dit punt is evenwel in voorbereiding. De activiteiten van deze ziekenhuizen vallen thans onder de verantwoordelijkheid van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen. Op grond van een beleidsbe-


14

slissing van deze Minister volgen de academische ziekenhuizen in het algemeen de artikel 18 WZV-regelingen. Ten aanzien van ivf heeft de Ministervan Onderwijs en Wetenschappen bepaald dat alleen die academische ziekenhuizen die betrokken zijn bij het evaluatie-onderzoek van de Ziekenfondsraad, ivf als reguliere vorm van zorg mogen toepassen. Op 16 oktober 1986 is het eindadvies van de Gezondheidsraad over kunstmatige voortplanting, waaronder ivf, verschenen. De tijdelijke regeling ivf is op 21 juli 1987, nadat daarover advies was uitgebracht door het College voor ziekenhuisvoorzieningen, met een jaar verlengd tot juli 1988. Het College voor Ziekenhuisvoorzieningen adviseerde op 21 september 1987 ivf onder artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen te brengen. Inmiddels is bij Koninklijk besluit van 11 augustus 1988 (Stb. 379) aan het Besluit bijzondere functies Wet ziekenhuisvoorzieningen als nieuwe functie waarvoor vergunning is voorgeschreven, toegevoegd: «het buiten het lichaam tot stand brengen van menselijke embryo's als onderdeel van een in vitro fertilisatiebehandeling.» 4.4.2.

Ontwikkelingen

Ten aanzien van de toepassing van ivf hebben zich in korte tijd vermeldenswaardige ontwikkelingen voorgedaan. Deze hebben betrekking op: a. verbetering van de bestaande technische handelingen; b. varianten op de bestaande bevruchtingswijze; c. uitbreiding van de mogelijkheden en doeleinden van de technieken. Ad a. In de diverse fasen van de behandeling is de medische techniek inmiddels verbeterd. De eicellen kunnen langs vaginale weg worden weggenomen. De methode van laparoscopie onder narcose is daarmee voor ivf grotendeels vervallen. Verbeteringen zijn tot stand gebracht in het kweekmedium waarin de eicellen na in vitro bevruchting enige uren worden bewaard alvorens ze teruggeplaatst worden. Onderzoek wordt verricht naar de mogelijkheid eicellen in te vriezen. In het algemeen wordt ernaar gestreefd zo weinig mogelijk bevruchte eicellen over te houden. Het zaad dat wordt gebruikt, wordt door bepaalde technieken in een optimale conditie gebracht. Ivf kon op bredere schaal toepassing gaan vinden, doordat het mogelijk bleek het zogenaamde gynaecologische deel van de behandeling te scheiden van het zogenaamde laboratoriumdeel en eicellen op verantwoorde wijze te vervoeren. In de praktijk zijn aldus samenwerkingsverbanden ontstaan tussen verschillende «aanleverende» instellingen en een centrum dat de laboratoriumfunctie vervult. Uit de resultaten van een enquête van de geneeskundige hoofdinspectie van het Staatstoezicht op de volksgezondheid over de toepassing van ivf en G.I.F.T.-methode in Nederlandse ziekenhuizen d.d. 1 augustus 1988 (bijlage 3; hierna te noemen: GHI-enquête) blijkt dat thans in 18 ziekenhuizen eicelaspiraties worden uitgevoerd met het doel om ivf te doen uitvoeren in een elders gelegen laboratorium. Ad b. Diverse varianten op de in vitro bevruchting zijn inmiddels tot ontwikkeling gekomen; technieken waarbij de bevruchting in vivo - in het lichaam van de vrouw - plaatsvindt. Wij noemen de G.I.F.T.-methode. Bij deze methode worden eicellen en zaadcellen in de eileiders van de vrouw gebracht (zie verder hoofdstuk 3). Uit de eerdergenoemde GHI-enquête blijkt dat in 15 ziekenhuizen in meer of mindere mate deze methode wordt toegepast. De laatste ontwikkeling die ons op dit gebied bekend is, is de zogenaamde methode-Renoux. Het kenmerkende van deze methode is dat de eicel, de zaadcellen en voedingsbodem in een klein zogenaamd «nunc-buisje» bij elkaar worden gebracht en achter een pessarium gedurende 48 uur in de vagina worden geplaatst. Vervolgens wordt het


15

buisje verwijderd en worden de daarin tot stand gekomen embryo's teruggeplaatst. Ook hierop zijn reeds varianten in ontwikkeling. De gameten en voedingsbodem zouden in een dun «strootje» worden ingebracht. Dit strootje, dat gelijkenis vertoont met het zogenaamde spiraaltje, wordt rechtstreeks in de baarmoeder geplaatst. De wand bestaat uit materiaal dat na 48 uur oplost, zodat de innesteling zonder verdere bemoeienis kan plaatsvinden. Er zijn plannen om deze methoden in Nederland te gaan toepassen. Ook de methode van embryo-spoeling dient genoemd te worden. Wij onderschrijven op dit punt het advies van de Gezondheidsraad, die deze methode in verband met de hieraan verbonden risico's voor de vrouw bij wie het embryo wordt uitgespoeld, ethisch vooralsnog ontoelaatbaar acht (blz. 83 en 84). Dit is in overeenstemming met beginsel 12 van de concept-aanbeveling. Voorshands achten wij het een zaak van professionele verantwoordelijkheid dat deze methode niet zal worden toegepast. Ook eicel-donatie vindt toepassing in Nederland, zij het op geringe schaal. De Gezondheidsraad noemt hiervoor de volgende indicaties: afwezigheid van eicellen; dominant erfelijke ziekten en andere genetische problematiek; technische onmogelijkheid om eicellen te verkrijgen (blz. 82 en 83). Ad c. De ivf-techniek leent zich voor een ruimere toepassing dan thans strikt genomen op grond van de tijdelijke regeling mogelijk is. Dit betreft allereerst de toepassing op een ruimere indicatiestelling. De Gezondheidsraad adviseert in zijn laatste advies om een mogelijke uitbreiding van de indicatiestelling te bestuderen. Gedacht wordt aan de indicaties endometriose, onbegrepen infertiliteit en bepaalde vormen van mannelijke infertiliteit. Voorts leidt de ivf-techniek tot de mogelijkheid van handelingen met gameten en embryo's die niet gericht zijn op het bewerkstelligen van zwangerschap. Gedoeld wordt hier op gebruik voor wetenschappelijke doeleinden. In hoofdstuk 7 wordt dit nader besproken. 4.4.3. Huidig en toekomstig

overheidsbeleid

Het beleid rond ivf wordt zoals hierboven aangegeven vooral bepaald door de regelgeving rond ivf op basis van de WZV (te weten de inmiddels geëxpireerde tijdelijke regeling ivf en het op 26 augustus 1988 in werking getreden gewijzigde Besluit bijzondere functies Wet ziekenhuisvoorzieningen; zie bijlagen 4 respectievelijk 5), het beleid van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen ten aanzien van de academische ziekenhuizen en het evaluatie-onderzoek van de Ziekenfondsraad in de eerdergenoemde vijf centra. Met de tijdelijke regeling ivf werd beoogd om de destijds in gang gezette activiteiten op het gebied van ivf voorlopig als uitgangspunt te nemen en geen groei toe te staan van het aantal instellingen dat zich wil toeleggen op ivf. Na de inwerkingtreding van de tijdelijke regeling is een twaalftal vergunningaanvragen van algemene ziekenhuizen ontvangen. Ruim tweederde van de aanvragen vloeide voort uit samenwerkingsverbanden tussen verschillende «aanleverende» algemene ziekenhuizen (de aanvragers) die slechts het zogenaamde gynaecologische deel van de behandeling vervullen, en centra die de laboratoriumfunctie vervullen (academische ziekenhuizen). Slechts drie algemene ziekenhuizen verzochten om vergunning tot toepassing van ivf in de volledige omvang (alle vier stadia, zie hoofdstuk 3). Het College voor ziekenhuisvoorzieningen en de provinciale besturen waren bij hun adviezen over de aanvragen terughoudend. Over de aanvragen heeft geen definitieve besluitvorming plaatsgevonden. Enerzijds was dit een gevolg van het feit dat ivf en vergelijkbare methoden tot kunstmatige bevruchting de afgelopen drie jaar vrij sterk in


16

ontwikkeling waren; de beoordelingscriteria ingevolge de tijdelijke regeling ivf bleken op onderdelen snel verouderd. Anderzijds had een en ander te maken met de algemene problematiek rond de uitvoering van artikel 18 Wet ziekenhuisvoorzieningen en de daarbij geldende financiële grenzen aan de zorg. De ruimte die in het Financieel overzicht gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening (FOGM) 1988 was gereserveerd voor uitbreidingen in de topklinische, veelal zeer kostbare, functies was beperkt en de bewindslieden van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur waren van oordeel dat ivf in vergelijking met andere artikel 18-functies geen prioriteit had. Een volgende factor die het huidige beleid bepaalt, is het eerdergenoemde besluit van 1985 ivf voorlopig uit te sluiten van het ziekenfondsverstrekkingenpakket en ivf in het kader van de evaluatiestudie van de Ziekenfondsraad toepassing te laten vinden in de vijf eerder genoemde ziekenhuizen. Verwacht wordt dat de afronding van de evaluatie-studie in 1989 zijn beslag zal hebben. Ten slotte verdient hier vermelding dat evenals bij kid ook bij ivf de praktijkdeskundigen, samengebracht in de Landelijke Werkgroep IVF van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, richtlijnen geformuleerd hebben ten aanzien van de kwaliteit van het handelen. Deze richtlijnen zijn mede bepalend voor het beleid dat gericht is op de kwaliteit van de ivf-behandeling. Deze werkgroep heeft een protocol tot stand gebracht (zie bijlage 6). De daarin gestelde zorgvuldigheidseisen komen in belangrijke mate overeen met de vergunningvoorwaarden ingevolge de tijdelijke regeling op grond van artikel 18, eerste lid, WZV (zie bijlage 4), waarop hieronder nog nader wordt ingegaan. In het kader van de tijdelijke regeling waren reeds beperkingen gesteld ten aanzien van het aantal behandelingen, de medische indicatiestelling en voorwaarden van kwalitatieve aard aan het centrum waar ivf wordt verricht. Kortweg gesteld zijn deze laatste voorwaarden: een team met een vaste staf en mogelijkheden tot directe consultatie, een laboratorium dat aan de eisen voldoet, de aanwezigheid van een toetsingscommissie medische ethiek, en de bereidheid mee te werken aan gestandaardiseerde gegevensbewerking onder coördinatie van een begeleidingscommissie. Men kan deze voorwaarden in meer uitgewerkte vorm terugvinden in de toelichting bij de tijdelijke regeling ivf (bijlage 4). Voor deze tijdelijke regeling is inmiddels het gewijzigde Besluit bijzondere functies Wet ziekenhuisvoorzieningen in de plaats getreden. In een afzonderlijk planningsbesluit, verbonden aan het Besluit bijzondere functies, zullen voorschriften ten aanzien van capaciteit en spreiding alsook zorgvuldigheidseisen worden vastgelegd. Een ontwerp van dit planningsbesluit wordt binnenkort aan de wettelijke adviesorganen voorgelegd. De toepassing van ivf vanaf ongeveer 1983 heeft vooralsnog geen aanleiding gegeven tot een negatieve medische oordeelsvorming. In vergelijking met eileiderchirurgie zou ivf wat betreft de succeskans gunstig naar voren komen. De Gezondheidsraad stelt in zijn laatste advies dat de resultaten van beide behandelvormen gelijkwaardig zijn, maar dat het, gezien de snelheid van de ontwikkelingen te verwachten is dat ivf in de nabije toekomst een effectievere methode zal zijn. Wij kunnen ons over dit laatste thans nog geen oordeel vormen. Op dit punt wachten wij de resultaten van de evaluatiestudie van de Ziekenfondsraad af. Ondanks deze over het algemeen positieve geluiden ten aanzien van ivf, kan toch ook een aantal kritische kanttekeningen geplaatst worden. Deze hebben betrekking op de mogelijke medische risico's voor moeder en kind die verbonden zijn aan de behandeling, de succeskansen, en op de ethische aspecten van de ivf-behandeling. Verantwoorde conclusies over de veiligheid van ivf zijn nog niet mogelijk, aldus het minderheidsstandpunt van de Gezondheidsraad, omdat het aantal geborenen na ivf nog te klein is om bij voorbeeld een eventuele verhoging van het percentage aangeboren afwijkingen te


17

kunnen vaststellen. Voorts worden in het minderheidsstandpunt kritische kanttekeningen geplaatst bij het noodzakelijk gebruik van hormonen bij de ivf-behandeling. Het is nog niet bekend of aan het hormoongebruik nadelige gevolgen verbonden zijn voor de behandelde vrouw en/of het toekomstige kind. De mogelijkheid van nadelige gevolgen kan echter niet geheel uitgesloten worden, zo heeft ons onder andere de problematiek van het zogenaamde DES-hormoon geleerd 1 . Doordat meestal drie bevruchte eicellen worden teruggeplaatst, brengt de toepassing van ivf met zich mee dat een meerling-zwangerschap kan ontstaan. In voorkomend geval kan dit tot problemen van medische en ethische aard leiden. Ook het succespercentage geeft aanleiding tot een kritische beschouwing van de toepassing van ivf. Tot op heden blijft het succespercentage relatief laag, in Nederland 20 a 25%, gemeten naar het aantal zwangerschappen per behandelingscyclus. De succeskans van ivf, gemeten naar het aantal levend geboren kinderen per behandeling is 10%. Dit getal krijgt betekenis in de vergelijking met de situatie van natuurlijke bevruchting. De kans dat uit een bevruchte eicel in de normale situatie een voldragen kind groeit, is ongeveer 25 a 30%, aldus de Gezondheidsraad. In Nederland verschilt bovendien het succespercentage per centrum. Ook over dit aspect zal de evaluatiestudie van de Ziekenfondsraad naar wij verwachten meer duidelijkheid brengen. Naast deze kanttekeningen die de toepassing van ivf als zodanig bevatten, achten wij een opmerking over de preventie van eileiderfunctiestoornissen - een van de belangrijke oorzaken van onvruchtbaarheid bij de v r o u w - h i e r o p haarplaats. In het interimadvies van de Gezondheidsraad (blz. 40) wordt erop gewezen dat in Nederland 60-70% van de eileiderfunctiestoornissen het gevolg is van seksueel overdraagbare aandoeningen. Goede voorlichting enerzijds en alertheid van artsen in de eerste lijn anderzijds kunnen naar onze mening een belangrijke rol spelen bij het terugdringen van genoemd percentage en daarmee van het aantal onvruchtbare vrouwen.

' Dit hormoon is met name in de jaren '60 voorgeschreven aan zwangere vrouwen om miskramen te voorkomen. Jaren later bleek dat dit geneesmiddel aangeboren afwijkingen kan veroorzaken bij de kinderen, met name de dochters, van deze vrouwen. Tevens zouden aan het gebruik risico's verbonden zijn voor de gezondheid van de vrouw op latere leeftijd.

Het zijn onder andere bovenstaande kritische kanttekeningen met betrekking tot hormoongebruik en behandelingsresultaat geweest die ertoe hebben geleid dat de toepassing van ivf aan een vergunningenstelsel is gebonden, waarbij kwaliteitseisen worden gesteld. Uit de vergunningaanvragen kan worden afgeleid dat men zich in het algemeen houdt aan de gestelde kwaliteitseisen. In het bijzonder is hier de aanwezigheid van een medisch-ethische toetsingscommissie van belang. Indien alle fasen van een ivf-behandeling plaatsvinden binnen het zelfde ziekenhuis, zal dat steeds gebeuren in teamverband. Wanneer de eicelaspiratie geschiedt in een perifeer ziekenhuis, kan onderscheid worden gemaakt tussen de gynaecoloog of het ivf-team in het perifere ziekenhuis en het team in het ziekenhuis waar de bevruchting in vitro en de implantatie van de bevruchte eicel plaatsvinden. In beide gevallen kan worden gesteld dat de arts die de leiding heeft bij de uitvoering van het desbetreffende onderdeel van de behandeling daarvoor verantwoordelijk is. Voorzover alle fasen binnen één ziekenhuis worden uitgevoerd, dient de arts die de beslissing neemt voor de toepassing van de behandeling, voor alle medische aspecten van de behandeling de eindverantwoordelijkheid te dragen. Daarmee is hij aanspreekbaar in het kader van zorgvuldig medisch handelen en de toetsingsnormen van de Medische Tuchtwet, in de toekomst de Wet BIG. Aangezien in de laboratoriumfase veelal beoefenaars van andere disciplines dan de medische verantwoordelijk zijn voor deze handelingen, is het niet wel doenlijk de eindverantwoordelijkheid voor de niet medische aspecten in handen te leggen van een arts. Uiteraard dienen sluitende afspraken te worden gemaakt tussen de verantwoordelijke arts en het hoofd van het betrokken laboratorium. Daarnaast heeft ook het bestuur van de desbetreffende instelling zijn eigen verantwoordelijkheid.


18

Uit het voorafgaande kan worden afgeleid dat deze feitelijke - en in onze ogen wenselijke - gang van zaken niet geheel in overeenstemming is met beginsel 2, volgens hetwelk alle handelingen, vereist bij technieken van kunstmatige voortplanting, met inbegrip van handelingen met embryo's moeten worden verricht onder de verantwoordelijkheid van een arts. Wij overwegen daarom ter zake een voorbehoud te maken. In behandelingsprotocollen zal gedetailleerd moeten worden aangegeven welke werkwijze gedurende alle fasen van ivf wordt gevolgd en tevens hoe de interne controle plaatsvindt. De aspecten van «informed consent», die eveneens een plaats in het protocol dienen te krijgen, zijn reeds beschreven in paragraaf 4.2. Wat betreft de laboratoriumfase van de behandeling zullen strikte eisen van hygiënische en technische aard moeten gelden. De herkomst en de samenstelling van de kweekvloeistof alsmede de controle daarop dienen nauwkeurig te worden vastgelegd. Degenen die belast zijn met de interne controle moeten andere personen zijn dan de behandelende artsen of de voor de totstandbrenging van het embryo verantwoordelijke deskundigen. De gewenste disciplines en vaardigheden van het laboratoriumpersoneel dienen als vereisten in het protocol te worden neergelegd. Het aanwezige en te gebruiken materiaal, zoals een broedstoof, microscopen, osmometer en pH-meter dienen op deugdelijkheid te worden getest en in goede staat van onderhoud te worden gehouden. Deze kwaliteitseisen zullen als criterium gelden bij het te voeren vergunningenbeleid, waarop in het onderstaande wordt ingegaan. In beginsel is het mogelijk dat bij de eicelaspiratie eicellen worden verkregen die door de vrouw voor donatie worden bestemd. Daarbij dienen de volgende zorgvuldigheidseisen in acht te worden genomen. De techniek van de bewaring van eicellen verkeert nog in een experimenteel stadium. Indien eicellen bestemd zijn voor donatie, zullen zij dan ook in de regel terstond na uitname worden bevrucht, waarna de bevruchte eicel kan worden geïmplanteerd of ingevroren worden bewaard. Voor zover er - bij de ontwikkeling van de techniek - toe wordt overgegaan eicellen afzonderlijk in te vriezen, dient de wijze waarop dit geschiedt te worden geprotocolleerd. Evenals bij het feitelijk bewaren van sperma geldt dat bij eventuele opslag, eicellen aan de hand van een code moeten kunnen worden geïdentificeerd. Bij donatie van eicellen dient de donor vooraf te worden ingelicht over de wijze hoe er met haar gameten zal worden gehandeld. In de huidige praktijk wordt er als regel naar gestreefd, na terugplaatsing van bevruchte eicellen, het «overblijven» van embryo's te vermijden (beginsel 8, eerste lid). Voor implantatie komen die embryo's in aanmerking, waarvan de celdeling zich gedurende het verblijf in vitro in voldoende tempo heeft voltrokken. Indien een bevruchte eicel op grond van dit criterium niet wordt teruggeplaatst, komt zij uiteraard evenmin voor donatie in aanmerking. In dat geval kan besloten worden het embryo met instemming van degenen voor wie het embryo oorspronkelijk bestemd was en onverlet de waarborgen waarmee wetenschappelijk onderzoek op embryo's moet zijn omgeven (zie hoofdstuk7), beschikbaar te stellen voor onderzoek of anderszins de bewaring van het embryo te beëindigen. Het paar voor wie het embryo bestemd is, dient te voren van deze mogelijkheden in kennis te worden gesteld. Indien er daarentegen embryo's zijn die in verband met het risico van meerlingzwangerschap niet konden worden geïmplanteerd en bovendien niet meer voor een volgende implantatie behoeven te worden bewaard, kan wel worden overwogen de embryo's voor donatie beschikbaar te stellen. Indien de ontvangende vrouw en haar echtgenoot of levensgezel hiertoe besluiten, dient zulk een besluit bij voorkeur te voren te zijn genomen. In elk geval moet het besluit schriftelijk worden vastgelegd (beginsel 1 1 , tweede lid j° 8, derde lid).


19

Ten aanzien van embryo's die dan nog overblijven, doet zich de vraag voor of de overheid in verband met de beschermwaardigheid van het embryo normen met betrekking tot de bestemming dient te stellen. Voor zover het overblijven van embryo's onvermijdelijk is, dient te worden beseft dat het met de ingreep gewenste leven slechts mogelijk is wanneer de daarbij betrokkenen aanvaarden dat het risico bestaat dat embryo's overblijven. Daarnaast hebben wij overwogen dat de wetenschap ervan uitgaat dat in de toekomst kunstmatige bevruchting kan plaatsvinden, waarbij gameten afzonderlijk kunnen worden bewaard. Hierdoor zal het overblijven van embryo's verdwijnen of aanmerkelijk verminderen. Naast het algemene toetsingskader van het zorgvuldig medisch handelen achten wij een beheerskader ten aanzien van de ivf-centra geboden. Daartoe wordt gebruik gemaakt van de regeling op basis van artikel 18, eerste lid, van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Wij zijn namelijk van oordeel dat voldoende kwaliteit, zoals hierboven nader omschreven, alleen kan worden geboden, indien de behandelingsmogelijkheden geconcentreerd blijven in een beperkt aantal centra. De ontwikkelingen ten aanzien van de toepassing van ivf zijn thans overigens zodanig dat onderscheiden moeten worden de centra die uitsluitend het zogenaamde gynaecologische deel van de behandeling verrichten en de centra die ook het laboratoriumdeel verrichten. Dit onderscheid wordt ook gemaakt in het advies van de Gezondheidsraad (blz. 71) en het laatste advies van het College van ziekenhuisvoorzieningen. Uit beide adviezen kan worden geconcludeerd dat uit een oogpunt van kwaliteitsbewaking specifieke overheidsbemoeienis ten aanzien van de ivf-centra voor het zogenoemde gynaecologische deel van de behandeling niet meer nodig wordt geacht. Wel wordt handhaving van overheidsbeheersing ten aanzien van het laboratoriumdeel van de behandeling nodig geacht om de uiterste zorgvuldigheid te waarborgen die betracht moet worden ten aanzien van de bevruchtingsfase en bij de verrichtingen in dit kader van handelingen met humane embryo's. Wij kunnen de zienswijze van genoemde adviescolleges onderschrijven. In het besluit van 11 augustus 1988 is dan ook vastgelegd dat de ivf-laboratoria - ongeacht of zij onderdeel van een algemeen of academisch ziekenhuis zijn - onder artikel 18 van de WZV ressorteren. Door bovendien aan de laboratoria voorschriften te geven die mede betrekking hebben op de «aanleverende» ziekenhuizen en gynaecologen, bij voorbeeld wat betreft de indicatiestelling, is naar ons oordeel een adequate beheersing van ivf ook op langere termijn verzekerd. Ten aanzien van de indicatiestelling zouden wij willen verwijzen naar hetgeen wij hierboven in verband met de toepassing van kid hierover reeds hebben opgemerkt. 4.5. Juridische aspecten 4.5.1. Kunstmatige bevruchting en de juridische consequenties naar huidig recht De belangrijkste privaatrechtelijke consequenties van het juridisch vader- en moederschap zijn de volgende: 1. Het bestaan van familierechtelijke betrekkingen tussen ouders en kind; dit wil zeggen dat het kind behoort tot de familie van zijn ouders. Dit houdt in dat er juridische banden bestaan niet alleen tussen ouders en kind, maar ook tussen de bloedverwanten van de ouders en het kind (artikel 222 Boek 1 B.W.). 2. Uitoefening van gezag over de persoon en het vermogen van het minderjarige kind. Vertegenwoordiging in en buiten rechte van het kind (artikelen 246, 247, 283 e.v. Boek 1 B.W.). Over het tijdens een huwelijk geboren kind oefenen de ouders gezamenlijk het gezag uit. Over een buiten huwelijk geboren kind oefent de moeder-voogdes (daarbij wordt


20

ervan uitgegaan dat de moeder bevoegd is tot de voogdij) alleen het gezag uit. De man die het kind heeft erkend (de vader), kan de kantonrechter verzoeken in plaats van de moeder met het gezag over het kind te worden belast. De kantonrechter wijst dit verzoek toe, indien hij dit in het belang van het kind wenselijk oordeelt (artikel 288 Boek 1 B.W.). Op grond van rechtspraak van de Hoge Raad (H.R. 21 maart 1986, NJ 1986, 585) is het onder bepaalde voorwaarden mogelijk dat de juridische ouders van een kind die niet met elkaar gehuwd zijn noch met elkaar gehuwd geweest zijn, gezamenlijk het gezag over het kind krijgen. Zij kunnen daartoe een verzoek indienen bij de kantonrechter. Nagegaan wordt dan of beide ouders in familierechtelijke betrekking tot het kind staan, bevoegd tot het gezag zijn, met de ouderlijke macht wensen te worden bekleed, en of een goede onderlinge verstandhouding, vereist voor de gezamenlijke uitoefening van het gezag en voor het in onderling overleg voorzien in de kosten van verzorging en opvoeding van het kind, aannemelijk is. In een op 20 mei 1986 aan een aantal adviesinstanties toegezonden concept-wetsvoorstel houdende nadere regeling van de ouderlijke zorg voor minderjarige kinderen en van de omgang, wordt voorgesteld - in navolging van hetgeen in het voorontwerp Herziening van het afstammingsrecht was voorgesteld - dat ongehuwde en nimmer met elkaar gehuwd geweest zijnde ouders gezamenlijk het gezag kunnen krijgen door aantekening van het voornemen daartoe in het voogdijregister. 3. Verplichting tot verzorging en opvoeding van het minderjarige kind, ook in financieel opzicht. Het kind is op zijn beurt jegens zijn ouders tot onderhoud verplicht (artikelen 392 e.v., artikel 404 Boek 1 B.W.). 4. Het kind is wettig erfgenaam van zijn ouders. Indien het kind overlijdt zonder achterlating van echtgenoot of afstammelingen, zijn de ouders (en broers en zusters) zijn wettige erfgenamen (artikelen 877 e.v. B.W.). Ouders en kinderen hebben ten opzichte van elkaar recht op de zogenoemde legitieme portie (artikelen 960 e.v. B.W.). 5. Het uit een Nederlandse moeder geboren kind verkrijgt de Nederlandse nationaliteit. Het kind dat een Nederlandse vader heeft, verkrijgt eveneens de Nederlandse nationaliteit. Indien adoptie van een buitenlands kind naar Nederlands recht heeft plaatsgevonden, verkrijgt dit kind ook de Nederlandse nationaliteit (artikelen 3, 4 en 5 Rijkswet op het Nederlanderschap). 6. Het kind ontvangt bij de geboorte de achternaam van hetzij de vader hetzij de moeder (artikelen 5 en 7 Boek 1 B.W.). Indien de ouders gehuwd zijn, krijgt het kind bij de geboorte de achternaam van de vader. Indien het kind uit een ongehuwde moeder wordt geboren, krijgt het de achternaam van de moeder. Indien het kind bij de geboorte of later wordt erkend, krijgt het de achternaam van de vader. 7. De ouder is aansprakelijk voor onrechtmatige daden van het minderjarige inwonende kind over hetwelk gezag wordt uitgeoefend (artikel 1403, tweede lid, B.W.). 4.5.1.1. Kunstmatige inseminatie van de vrouw met zaad van haar echtgenoot of andere levensgezel (K.I.E.) De gehuwde vrouw die langs kunstmatige weg wordt bevrucht met het zaad van haar echtgenoot en een kind baart, is in juridisch opzicht de moeder van het kind. Haar echtgenoot is de vader van het kind en kan het vaderschap niet ontkennen (artikel 2 0 1 , eerste lid, Boek 1 B.W.). Het kind staat met andere woorden in familierechtelijke betrekkingen tot deze ouders en is net als andere (niet via de weg van kunstmatige bevruchting) tijdens het huwelijk geboren kinderen een wettig kind van de met elkaar gehuwde personen. De ongehuwde vrouw die is geïnsemineerd met zaad van haar levensgezel, wordt moeder-voogdes over het eenmaal geboren kind. De levensgezel is de vader van het kind, indien hij met toestemming van de


21

moeder 1 het kind heeft erkend. Heeft deze het kind niet erkend, dan mag worden aangenomen dat tegen hem door de moeder een zogenoemde vaderschapsactie kan worden ingesteld (zie hierna par. 4.4.1.2). In het geval dat de vrouw zou worden geïnsemineerd met zaad van haar overleden echtgenoot of overleden andere levensgezel, heeft het kind juridisch geen vader, tenzij het na de geboorte door een andere man wordt erkend of het kind binnen 306 dagen na de ontbinding van het huwelijk wordt geboren. In het laatste geval is de overleden echtgenoot nog de vader van het kind.

1

Zie echter JR 8 april 1988, Rvdw 1988, nr. 73

4.5.1.2. Kunstmatige inseminatie met zaad van een donor (K.I.D.) De gehuwde vrouw die met toestemming van haar echtgenoot wordt geïnsemineerd met het zaad van een andere man dan haar echtgenoot, is zelf de moeder van het kind dat ten gevolge van deze inseminatie wordt geboren. Haar echtgenoot is de vader van het kind. Hij kan het vaderschap niet ontkennen, hoewel hij biologisch niet de vader is van het kind (zie artikel 2 0 1 , eerste lid, Boek 1 B.W.), aangezien hij heeft ingestemd met de donorinseminatie. Zou de echtgenoot niet hebben ingestemd met de inseminatie met het zaad van een donor, dan kan hij achteraf het vaderschap van het kind ontkennen binnen een bepaalde termijn nadat de geboorte van het kind te zijner kennis is gekomen (artikelen 200, eerste lid, en 203, eerste lid, Boek 1 B.W.). De ongehuwde vrouw die wordt geïnsemineerd met zaad van een donor, is zelf moeder-voogdes van het kind dat ten gevolge van deze inseminatie wordt geboren, indien zij ten tijde van de geboorte tot de voogdij bevoegd is (artikel 287, eerste lid, Boek 1 B.W.). Het kind heeft een vader, indien een man met toestemming van de moeder het kind heeft erkend (artikel 224, eerste lid, onder d, Boek 1 B.W.). Dit kan de biologische vader van het kind zijn, maar ook een andere man zijn. Als voorafgaande aan de inseminatie man en vrouw beiden hun toestemming daartoe hebben gegeven, maar achteraf de vrouw haar toestemming tot de erkenning weigert of de man weigert te erkennen, komen er geen familierechtelijke betrekkingen tussen de man en het kind tot stand. Tegenover de verwekker van een kind kan een zogenoemde vaderschapsactie worden ingesteld (artikel 394, Boek 1 B.W.). De vaderschapsactie is een onderhoudsactie die ten behoeve van het kind kan worden ingesteld zowel door de raad voor de kinderbescherming als door degene die het gezag over het kind uitoefent. Indien het verwekkerschap in rechte is vastgesteld, is deze man jegens het minderjarige kind gehouden bij te dragen in de kosten van levensonderhoud. De vaststelling van het verwekkerschap leidt niet tevens tot vaststelling van het bestaan van familierechtelijke betrekkingen tussen verwekker en kind. Na het overlijden van de verwekker kunnen zijn erfgenamen tot niets anders worden verplicht dan betaling van een som ineens, die niet groter is dan het deel van de nalatenschap dat het kind had ontvangen wanneer de verwekker het kind had erkend (artikel 406, vijfde lid, Boek 1 B.W.). Volgens het derde lid van artikel 394 Boek 1 B.W. wordt de vader van een niet-erkend kind vermoed te zijn hij die tussen de 307e en 179ste dag voor de geboorte met de moeder gemeenschap heeft gehad. De Hoge Raad (arresten van 17 februari 1927, NJ 1927, 393 en 19 maart 1965, NJ 1965, 200) verstaat onder «gemeenschap» gemeenschap van man en vrouw door vereniging van beide geslachtsdelen. De uitleg van het begrip «gemeenschap» is door de Hoge Raad weliswaar gegeven vóór de invoering van Boek 1 B.W., aangezien echter artikel 344e (oud) B.W. hetzelfde luidt als nu artikel 394, derde lid, Boek 1 B.W., behoeft om die reden niet te worden verondersteld dat de uitleg nu anders zou luiden. In geval van kunstmatige inseminatie is er geen sprake van «gemeenschap» in de betekenis die de Hoge Raad daaraan heeft gegeven. Het in artikel 394, derde lid. Boek 1 B.W. gestipuleerde vermoeden kan bij het instellen van een vaderschapsactie in bedoeld geval derhalve geen


22

baat bieden. Dit sluit evenwel niet uit dat jegens de donor, gesteld dat zijn identiteit bekend zou zijn, een vaderschapsactie zou kunnen worden ingesteld. In de memorie van antwoord aan de Tweede Kamer bij de Invoeringswet van Boek 1 B.W. (Pari. Gesch. Boek 1, Invoeringswet, p. 1441) wordt uitdrukkelijk gesteld dat aan het oordeel van de rechter wordt overgelaten in welke gevallen de donor voor de toepassing van artikel 394 als «vader» moet worden beschouwd. Het doorbreken van de anonimiteit van de donor, die thans in de ki-praktijk wordt bewaard, zou daarom naar huidig familierecht juridische consequenties kunnen hebben. Aan te nemen is dat tegen de bekende donor op grond van het vorenstaande een vaderschapsactie kan worden ingesteld. Of het instellen van de vordering ook tot succes zal leiden, hangt af van het oordeel van de rechter. 4.5.1.3. In vitro fertilisatie en embryo-transfer De gehuwde vrouw bij wie na een in vitro fertilisatie een embryo is ingebracht, is de moeder van het kind dat ten gevolge van deze bevruchting is geboren. Indien haar echtgenoot toestemming tot de in vitro fertilisatie en inbrenging van de bevruchte eicel heeft gegeven, is hij de vader van het kind. Aangenomen kan worden dat de toestemming van de echtgenoot tot in vitro fertilisatie (met zaad van de echtgenoot dan wel met zaad van een donor) gevolgd door embryo-transfer, onder de in artikel 2 0 1 , eerste lid, Boek 1 B.W. bedoelde toestemming kan worden begrepen (toestemming tot een daad die de verwekking van een kind ten gevolge kan hebben gehad). De toestemming tot in vitro fertilisatie omvat de toestemming tot embryo-transfer naar de baarmoeder van de vrouw. Uit de Parlementaire Geschiedenis van het Nieuw Burgerlijk Wetboek (Invoeringswet, Boek 1 B.W.) blijkt dat bij een «daad die de verwekking van een kind ten gevolge kan hebben gehad» is gedacht aan overspel en kunstmatige inseminatie met zaad van een donor. Niet kon worden voorzien dat dit artikel ook een rol zou kunnen spelen in verband met in vitro fertilisatie. In het verslag van het mondeling overleg over de invoering van Boek 1 Nieuw B.W. (p. 1310) is door de toenmalige Minister van Justitie opgemerkt dat er toch een causaal verband moet kunnen bestaan tussen daad en verwekking in die zin dat verwekking van een kind met voldoende graad van waarschijnlijkheid te voorzien was als mogelijk gevolg van de daad waartoe de echtgenoot toestemming gaf. Indien een echtgenoot daad waartoe de echtgenoot toestemming gaf. Indien een echtgenoot toestemming geeft tot in vitro fertilisatie van bij zijn vrouw weggehaalde eicellen met zaad van een donor, zou men kunnen aannemen dat aeze toestemming zich uitstrekt tot een reeks van (vaak maximaal drie) behandelingen, waarbij één of meer bevruchte eicellen in de baarmoeder van de vrouw worden ingebracht. De wettigheid van het dientengevolge eenmaal geboren kind c.q. kinderen zal de echtgenoot niet kunnen ontkennen. Aangenomen kan worden dat voor een volgende reeks van behandelingen opnieuw de toestemming van de echtgenoot nodig is. De ongehuwde vrouw bij wie na een in vitro fertilisatie een embryo is ingebracht, is de moeder-voogdes van het kind dat ten gevolge van deze bevruchting is geboren, indien zij ten tijde van de geboorte bevoegd is tot de voogdij. Voor de bevruchting van de eicel is gebruik gemaakt van zaad, dat afkomstig kan zijn van een haar bekende dan wel onbekende man. Het kind dat wordt geboren, heeft een vader als een man het kind erkent. Dit kan, maar behoeft niet de biologische vader van het kind te zijn. Voor het overige geldt hetzelfde als in de vorige paragraaf ten aanzien van kid is opgemerkt. 4.5.2. Het juridische moeder- en vaderschap bij kunstmatige naar toekomstig recht

bevruchting

Wie de juridische moeder van een kind is, is naar huidig recht een vaststaand gegeven. Het is de vrouw uit wie het kind is geboren of die het


23

kind heeft geadopteerd. Ook degene die niet de genetische moeder is van een kind, maar wel het kind heeft gebaard, is juridisch de moeder van het kind. De vrouw die het kind heeft gebaard zonder de intentie te hebben het kind als moeder te verzorgen en op te voeden, is niettemin de juridische moeder van het kind. In het belang van het kind is het naar onze mening ongewenst om aan de zekerheid die thans omtrent het juridische moederschap bestaat te tornen. Als het juridische moederschap een vermoeden zou zijn dat weerlegbaar is, zou dit er in het ergste geval toe kunnen leiden dat het kind verstoken blijft van een moeder in juridisch opzicht. Ook de vrouw uit wie het kind geboren is en die niet de intentie heeft als moeder voor het kind op te treden, behoort niet de mogelijkheid te hebben het moederschap te ontkennen. De intentie tot moederschap of juist het gebrek aan intentie is een te subjectief en daardoor te onzeker criterium om het juridische moederschap daarvan te laten afhangen. Het gevaar zou kunnen dreigen dat in deze gevallen te snel en gemakkelijk het moederschap zou worden ontkend. Het kind zou daarvan uiteindelijk de dupe kunnen worden. In het uiterste geval dat een moeder ongeschikt of onmachtig is haar plicht tot verzorging en opvoeding te vervullen, kan zij, mits zij zich daartegen niet verzet, door de rechter van het gezag worden ontheven (artikel 330 j° 268, eerste lid, Boek 1 B.W.). De familierechtelijke betrekkingen die door de geboorte tussen de moeder en het kind zijn ontstaan, blijven ook dan in stand. Alleen langs de weg van adoptie kan daaraan een einde komen. Beginsel 14 van de concept-aanbeveling van de Raad van Europa betreft het juridisch moeder- en vaderschap. Uitgangspunt is ook hier dat een vrouw die een kind baart, juridisch de moeder is van dat kind (lid 1). Uit het bovenstaande volgt dat wij daarmee kunnen instemmen. Wat betreft het juridische vaderschap ligt de situatie anders. In het geval van ki en/of ivf bij de gehuwde vrouw met instemming van haar echtgenoot, staat het toekomstige kind in familierechtelijke betrekkingen tot de echtgenoot-vader en kan het vaderschap niet worden ontkend. In geval van huwelijk ontstaan er met andere woorden geen problemen, als van instemming door de echtgenoot is gebleken. Buiten huwelijk ligt dit anders. De instemming met ki en/of ivf van de levensgezel van de vrouw heeft familierechtelijk geen consequenties. Gaat de levensgezel niet over tot erkenning van het met zijn instemming langs deze bijzondere weg geboren kind of weigert de moeder in te stemmen met de erkenning, dan komen er geen familierechtelijke betrekkingen tussen de man en het kind tot stand. Voor de toekomst is denkbaar dat de toestemming van de man en de vrouw tot de behandeling ook familierechtelijk bepaalde consequenties zal hebben. Het zou toch ten minste zo moeten zijn dat voor deze man, indien gebruik is gemaakt van zijn zaad, de mogelijkheid bestaat het juridisch vaderschap op zich te nemen. Aan een weigering van de moeder toe te stemmen tot de erkenning zou dan voorbijgegaan dienen te worden. Het wetsvoorstel Herziening van het Afstammingsrecht (Kamerstukken nr. 20 626) schept de mogelijkheid om in het laatstgenoemd geval de rechter om vervangende toestemming te vragen. Eveneens zou onder deze omstandigheden de weigering van de man tot erkenning het ontstaan van familierechtelijke betrekkingen tussen hem en het kind niet in de weg moeten staan. De huidige wetgeving kent de mogelijkheid van de zogenaamde vaderschapsactie op grond van artikel 394, Boek 1 B.W., hoewel niet helemaal vaststaat dat deze actie, indien gericht tegen de man met behulp van wiens zaad het kind is verwekt, zou slagen (zie par. 4.5.1.2 voorlaatste alinea). Het wetsvoorstel Herziening van het afstammingsrecht neemt de thans ten aanzien van artikel 394 Boek 1 B.W. bestaande onzekerheid weg. Aangezien dit ontwerp ook voorziet in de mogelijkheid van gerechtelijke vaststelling van het vaderschap met staatgevolg, zal onder het


24

nieuwe afstammingsrecht tussen het kind en degene met behulp van wiens zaad het kind is verwekt toch een familierechtelijke band gevestigd kunnen worden. In het tweede lid, onder a, van beginsel 14 van de concept-aanbeveling is voor het geval dat de moeder van het kind gehuwd is en zaad van een donor is gebruikt, bepaald dat de echtgenoot van de moeder beschouwd dient te worden als de vader van het kind en dat deze het vaderschap niet kan ontkennen op grond van de kunstmatige bevruchting. Uit het huidige Nederlandse recht vloeit dit al voort. In beginsel 14, tweede lid, onder b van de concept-aanbeveling is bepaald dat de levensgezel van de moeder, indien hij toestemming heeft gegeven tot het gebruik van zaad van een donor, zich niet kan verweren tegen de totstandkoming van ouderlijke verantwoordelijkheden tussen hem en het kind, tenzij hij aantoont dat het kind niet via kunstmatige bevruchting is verwekt. Blijkens de toelichting bij dit onderdeel van beginsel 14 (alinea 95) is het niet de bedoeling dat door deze bepaling de verschillende wijze(n) waarop in de lidstaten in deze gevallen het vaderschap kan worden vastgesteld of een onderhoudsactie kan worden ingesteld, moeten worden gewijzigd. Wel is het de bedoeling dat de levensgezel die heeft toegestemd in kunstmatige bevruchting met zaad van een donor, niet het recht behoort te hebben te bewijzen dat hij niet de genetische vader is. Uitgezonderd echter is het geval dat de levensgezel aantoont dat het kind is verwekt langs andere weg dan waarin hij had toegestemd. Indien in de nationale wetgevingen in de mogelijkheid is voorzien dat ingeval van kunstmatige bevruchting, waarmee de levensgezel had ingestemd, ouderlijke verantwoordelijkheden voor hem kunnen ontstaan, kan de levensgezel zich niet verweren tegen de totstandkoming van familierechtelijke betrekkingen of de oplegging van een onderhoudsverplichting met een beroep op het feit dat hij niet de verwekker is, tenzij hij geen toestemming heeft gegeven of het kind niet door middel van kunstmatige bevruchting is geboren. In het kader van regelgeving op het gebied van de kunstmatige voortplanting bij het afstammingsrecht zal nader worden bezien of aan het feit van de toestemming van de ongehuwd samenlevende man en vrouw tot ki of ivf bepaalde consequenties als hiervoor aangegeven, verbonden dienen te worden. Blijkens de toelichting (alinea 96) houdt het derde lid van beginsel 14 in dat alleen voorzien zou kunnen worden in de mogelijkheid van een vaderschapsactie c.q. onderhoudsactie tegen de donor, indien de donatie van gameten niet via bemiddeling van een daartoe bevoegde instantie (zie beginsel 2 van de aanbeveling) heeft plaatsgehad. Wij zijn van mening dat zulk een actie tegen een donor in geen geval mogelijk moet zijn. Op welke wijze en onder welke omstandigheden de donatie is geschied, maakt voor ons dus geen verschil. Wij zijn van mening dat het huidige artikel 392 zo zou moeten worden uitgelegd, dat een via een zaadbank met het zaad van een «onbekende» donor tot stand gebrachte zwangerschap niet kan leiden tot een succesvolle actie op grond van artikel 394. Onze opvatting wijkt derhalve af van het bepaalde in het derde lid van beginsel 14. 5. De beschikking over en de bewaring van gameten en embryo's 5.1. De beschikking over en de bewaring van gameten en embryo's 5.1.1.

Algemeen

Zowel gameten als embryo's kunnen ingevroren worden bewaard. Het invriezen van zaadcellen gebeurt al jaren, voor eicellen is de techniek tot invriezen nog niet zo ver ontwikkeld dat dit binnenkort op operationele schaal mogelijk zal zijn. Paragraaf 5.1.2 heeft betrekking op gameten, dus


25

zowel eicellen als zaadcellen. Daar de bewaring van zaadcellen al praktijk is en die van eicellen nog niet, zal noodzakelijkerwijs alleen deze praktijk kunnen worden geschetst en worden daaraan voorbeelden ontleend. Ook donatie van eicellen komt in de huidige praktijk praktisch niet voor. Gameten die zich buiten het menselijk lichaam bevinden, beschouwen wij in juridisch opzicht als zaken. Op de consequenties in verband hiermee gaan wij onder 5.1.3 nader in. Op de uit medisch oogpunt te stellen zorgvuldigheidseisen aan de opslag en behandeling van gameten en embryo's is in de paragrafen 4.3.2 en 4.4.3 ingegaan. 5.1.2. Juridische aspecten van de beschikking over en bewaring van gameten 5.1.2.1. Donatie van gameten Bij de donatie van gameten gaat het juridisch om de terbeschikkingstelling van de gameten aan een derde. Deze derde kan bij voorbeeld een zaadbank zijn, maar kan ook een bepaalde vrouw zijn die met het zaad wordt geïnsemineerd of die een afgestane en nadien bevruchte eicel krijgt ingeplant. In het navolgende gaan wij in op het waarschijnlijk meest voorkomende geval van de donatie van gameten aan een instelling, zoals een zaadbank. Kenmerkend voor deze categorie van gevallen is dat de terbeschikkingstelling ziet op het later gebruik van de gameten bij een voor de donor anonieme vrouw. Omgekeerd blijft in de huidige praktijk van de zaaddonatie aan een zaadbank de donor anoniem voor de vrouw. Als een persoon zijn gameten ter beschikking stelt van een gametenbank ten behoeve van het gebruik door een (anonieme) derde, zal hij in beginsel de beschikkingsbevoegdheid over de gameten verliezen. Het is voortaan de gametenbank, die de beschikkingsbevoegdheid over de gameten heeft. Daar het hier evenwel menselijk materiaal - in juridisch opzicht: zaken - betreft die in nauw verband staan tot de persoon die ze heeft afgestaan - in juridisch opzicht: in eigendom heeft overgedragen - , zijn wij van mening dat één uitzondering op het verlies van de beschikkingsbevoegdheid behoort te worden gemaakt. De donor behoort de gameten - voor zover deze nog niet zijn gebruikt - te allen tijde te kunnen terugvragen. Deze uitzondering op het verlies van iedere beschikkingsbevoegdheid wordt gerechtvaardigd door het hierboven aangestipte bijzondere karakter van de gameten. Naar onze mening behoort de bedoelde uitzondering altijd te gelden. Wij vertrouwen erop dat bij de afspraken die tussen de gametenbank en de donor worden gemaakt hiervan niet zal worden afgeweken. Blijkens de toelichting (par. 76) bij het derde lid van beginsel 9 ziet de tweede volzin van dit lid erop dat tot op het moment van gebruik van de gameten op de donatie kan worden teruggekomen. Gelet op het vorenstaande onderschrijven wij dit uitgangspunt. Bij de donatie van gameten kunnen omtrent de voorwaarden, waaronder de terbeschikkingstelling geschiedt, afspraken worden gemaakt. In het algemeen kan daarover het volgende worden opgemerkt. Het is gebruikelijk dat de vertegenwoordiger van de gametenbank de toekomstige donor op de hoogte stelt van de door de organisatie aan de donatie te verbinden voorwaarden. Natuurlijk kan ook de donor wensen hebben met betrekking tot de voorwaarden bij de donatie. Indien de wensen van de donor niet worden geaccepteerd of de voorwaarden gesteld door de gametenbank door de donor niet worden geaccepteerd, gaat de donatie niet door. Omtrent de voorwaarden die wel of niet mogen worden gesteld, zij opgemerkt dat, zoals in de eerste volzin van beginsel 9, derde lid, van de concept-aanbeveling is bepaald, ieder discriminatoir karakter daaraan dient te ontbreken. Dit betekent dat bij het ontbreken van goede redenen om onderscheid te maken, bij voorbeeld tussen vrouwen ten behoeve van


26

wie de gameten ter beschikking worden gesteld, dergelijke voorwaarden onacceptabel zijn. Met het bepaalde in de eerste volzin van beginsel 9, derde lid, stemmen wij daarom in. Wat betreft de vergoeding voor de terbeschikkingstelling van gameten het volgende. Bij de terbeschikkingstelling van bloed is het niet gebruikelijk dat een andere vergoeding wordt gegeven dan die voor de onkosten (reis- en maaltijdkosten). In het voorstel van wet houdende regelen inzake de bloedtransfusie (Wet inzake bloedtransfusie, kamerstukken nr. 17 993) is dit in het voorgestelde artikel 23 ook vastgelegd. Het specifieke karakter van gameten, afkomstig van menselijke donors, en de bijzondere waarde van gameten brengen met zich mee dat dezelfde regel ook voor gameten behoort te gelden. In de huidige praktijk bij de grotere zaadbanken blijkt dat geen uitzonderlijk hoge vergoedingen worden verstrekt. Soms worden de reële reiskosten vergoed, soms een forfaitair bedrag dat de gemiddelde reiskosten zal benaderen. Beginsel 9, eerste lid, van de concept-aanbeveling handelt over dit aspect. Bovenstaande visie stemt daarmede overeen. 5.1.2.2. Inbewaringgeving van gameten ten behoeve van later gebruik voor de eigen voortplanting Inbewaringgeving van gameten kan om zeer uiteenlopende redenen gebeuren, bij voorbeeld wanneer er een reële vrees bestaat dat er door bestraling onvruchtbaarheid zal optreden, maar bij voorbeeld ook voorafgaande aan een vrijwillige sterilisatie. Tegen zo'n inbewaringgeving op zichzelf behoeven naar onze mening geen bezwaren te bestaan. Hoewel het hier zaken met een bijzonder karakter betreft, kan naar onze mening zeer wel een aantal bepalingen inzake de bewaargeving van zaken in deze situatie van toepassing zijn (vergelijk de artikelen 1731 e.v. B.W.). Wat betreft de in bewaring gegeven zaken geldt in het algemeen dat de bewaarnemer de nodige zorgvuldigheid ten aanzien van deze zaken dient te betrachten (artikel 1743 B.W.). Voor in bewaring gegeven gameten geldt dit ook, zeker gelet op de beroepsverantwoordelijkheid van de bewaarnemer. De onkosten van de inbewaringgeving (en van eventueel onderzoek naar de kwaliteit van de gameten) zullen moeten worden vergoed door de bewaargever. De in bewaring gegeven gameten zullen vanzelfsprekend niet mogen worden gebruikt voor donorinseminatie of wetenschappelijk onderzoek door de bewaarnemer, tenzij de bewaargever daartoe zijn uitdrukkelijke toestemming heeft gegeven. In de laatstgenoemde gevallen stelt de bewaargever de gameten alsnog ter beschikking aan de gametenbank. Het is, gelet op het bijzondere karakter van gameten, naar onze mening ongewenst dat deze tot in het oneindige bewaard blijven, evenals het ongewenst is dat anderen dan de bewaargever over het gebruik van de gameten zouden beslissen. Zoals nu het geval is, dient in de toekomst de mogelijkheid tot voortplanting begrensd te blijven tot het moment van het overlijden van een persoon. Daarom behoren naar onze mening de in bewaring gegeven gameten na het overlijden van de bewaargever te worden vernietigd. De maximale termijn van de bewaargeving wordt dan ook begrensd door het overlijden van de bewaargever. Daarmee kan gelijkgesteld worden het geval dat de bewaargever niet meer kan worden achterhaald. Na het overlijden van de bewaargever zijn de gameten van de bewaargever ook niet meer beschikbaar voor inseminatie bij de achtergebleven partner. Evenmin kunnen de gameten worden bewaard ten behoeve van inseminatie bij derden (anoniem). De gameten zullen wel ter beschikking kunnen komen voor wetenschappelijk onderzoek, maar alleen als de bewaargever uitdrukkelijk heeft bepaald dat deze bestemming na zijn of haar overlijden aan de in bewaring gegeven gameten kan worden gegeven. Beginsel 7 van de concept-aanbeveling betreft de bewaring van gameten. In het eerste lid wordt de mogelijkheid tot inbewaringgeving


27

aan voorwaarden gekoppeld: de betrokkene moet het risico lopen onvruchtbaar te worden of moet gevaren ontmoeten die zijn vruchtbaarheid reëel beïnvloeden. In de huidige Nederlandse praktijk geschiedt de inbewaringgeving van gameten alleen om een van de in de aanbeveling genoemde redenen. Vooralsnog achten wij het aannemelijk dat de inbewaringgeving van gameten niet zonder goede reden zal geschieden. Wij kunnen ons daarom aansluiten bij het bepaalde in beginsel 7, eerste lid. De maximale termijn voor de bewaring van gameten (beginsel 7, derde lid) wordt in Nederland begrensd door het overlijden van de bewaargever. Daarmee kan worden gelijkgesteld het geval dat de bewaargever niet meer kan worden achterhaald. In deze gevallen worden de gameten vernietigd, tenzij de bewaargever uitdrukkelijk zijn toestemming heeft gegeven tot gebruik van zijn gameten voor wetenschappelijk onderzoek. Het bepaalde in het tweede lid van beginsel 7 houdt deze mogelijkheid (dat de gameten voorwetenschappelijke doeleinden worden gebruikt) open. Gelet op het vorenstaande stemmen wij in met het bepaalde in beginsel 7, tweede en derde lid. Beginsel 7, vierde lid, - hetgeen betreft de post mortem kunstmatige bevruchting - strookt met onze hierboven weergegeven visie op dit punt. 5.1.2.3. De privacy van de donor, van de vrouw die met de gameten wordt bevrucht en van het toekomstige kind Voorzover ons bekend, worden in de huidige praktijk bij donorinseminatie de privacy aan de ene kant van de donor, en aan de andere kant van de vrouw die met het zaad is geïnsemineerd, haar eventuele echtgenoot of andere levensgezel, alsmede het kind, als het eenmaal geboren is, in die zin beschermd, dat noch aan de een noch aan de anderen persoonsidentificerende gegevens worden verstrekt. Uitgangspunt is altijd geweest dat de identiteit van alle betrokkenen bewaard blijft. De Gezondheidsraad (rapport blzz. 80/81) onderscheidt de gegevens betreffende de donor in algemene gegevens en persoonsidentificerende gegevens. Onder algemene gegevens worden verstaan genetisch bepaalde kenmerken, zoals de kleur van de ogen, de huid, en het haar, de bloedgroep, lengte en lichaamsbouw en globale gegevens betreffende de sociale en raciale achtergrond. Deze algemene gegevens, voorzover een combinatie van de laatste geen persoonsidentificatie oplevert, kunnen naar het oordeel van de Gezondheidsraad onder omstandigheden verstrekt worden. Naar onze verwachting zullen deze gegevens alleen worden gevraagd, als dit in verband met de gezondheid van het kind nodig is. De Gezondheidsraad wil verder de huidige praktijk, waarin de anonimiteit van de donor wordt bewaard, handhaven. Kennelijk is in dit advies de afweging tussen de rechten en belangen van de donor (bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer) en die van het kind om te kunnen weten wie zijn of haar biologische vader is alsmede het recht op privacy van de ouders, in het voordeel van de donor uitgevallen. Zoals in het deelrapport van de Gezondheidsraad met betrekking tot de ethische aspecten (blz. 207) terecht wordt opgemerkt, hebben de ouders in dit kader een sleutelfunctie. Openheid van de ouders over de wijze waarop hun kind is verwekt, achten wij een goede zaak (zie ook paragraaf 4.3.2). Bij de voorlichting over ki kan op dit punt worden gewezen. Naar onze mening moet over de algemene gegevens van de donor, indien gewenst, kunnen worden beschikt. In de gevallen dat de donor te kennen heeft gegeven geen bezwaar te hebben tegen verstrekking van de persoonsidentificerende gegevens, kunnen deze aan het kind zelf en/of zijn ouders worden verstrekt. Daar een lange tijd gelegen kan zijn tussen de donatie van de gameten en het verzoek van het kind en/of zijn ouders om de persoonsidentificerende gegevens en gedurende die periode de levensomstandigheden van de donor kunnen zijn gewijzigd, stellen wij


28

voor dat de donor, behalve ter gelegenheid van de donatie, eveneens naar aanleiding van een dergelijk verzoek om toestemming tot verstrekking van deze gegevens wordt gevraagd. Aan een ter gelegenheid van de donatie gegeven toestemming tot verstrekking van de persoonsidentificerende gegevens is de donor dus niet definitief gebonden. Een aanvankelijk «ja» kan verkeren in een «nee», en omgekeerd. Aan de mening van de donor ter gelegenheid van de donatie hechten wij, omdat daaruit een indicatie kan worden afgeleid voor het geval later anderen in plaats van de donor over de toestemming tot verstrekking van deze gegevens moeten beslissen. Dit doet zich voor als de donor inmiddels is overleden of als de donor niet meer in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen. In dat geval kunnen naar onze mening de (achtergebleven) echtgenoot of andere levensgezel dan wel, indien deze er niet zijn, bloedverwanten in de eerste graad (ouders, kinderen) de benodigde toestemming geven of weigeren. Wij menen dat zo een evenwichtige afweging van de rechten en belangen van alle betrokkenen plaatsvindt: met het recht op privacy van de donor wordt rekening gehouden doordat zonder zijn toestemming geen persoonsidentificerende gegevens worden verstrekt. Met het belang van het kind wordt rekening gehouden, aangezien het hem of haar mogelijk wordt gemaakt onder omstandigheden op de hoogte te geraken van de persoon van de donor. De privacy van de donor weegt in zoverre zwaarder dan de belangen van het kind dat bij weigering van de toestemming de anonimiteit van de donor wordt gehandhaafd. Vaak zal immers de donor niet de «animus patris» hebben. Dat niet alle kinderen die dat wensen, op de hoogte kunnen geraken van de persoonsgegevens van hun biologische ouder, is in dit systeem een onvermijdelijke consequentie. Het kind dat twaalf jaren of ouder is, zal zelf deze gegevens mogen opvragen. De grens van 12 jaar is een vrij algemeen gebruikte grens voor het verlenen van bepaalde bevoegdheden aan kinderen (vgl. artikel 9026 Rv. voor het horen van kinderen in procedures betreffende ouderlijke macht, voogdij en omgang). Beginsel 13 betreft de anonimiteit van de donor. Op het bepaalde in de eerste zin van het eerste lid dat de deskundigen die direct bij een inseminatie zijn betrokken de anonimiteit moeten bewaren van de, donor, de vrouw die met haar gameten bevrucht is en van haar echtgenoot of levensgezel, is ten aanzien van de anonimiteit van de donor een uitzondering geformuleerd in beginsel 13 tweede lid. Wij zouden ook een uitzondering willen maken voor het geval dat de donor persoonsidentificerende gegevens van de geïnsemineerde vrouw en het kind wenst. In zoverre hebben wij bezwaren tegen beginsel 13, eerste lid, eerste volzin. In de tweede volzin van beginsel 13, eerste lid wordt alleen gesproken van de verstrekking van genetische gegevens, indien dit met het oog op de gezondheid van het kind of voor de «genetic counselling» nodig is. Wij zien geen aanleiding om in andere dan de in beginsel 13 genoemde gevallen algemene en genetische gegevens (zonder specifieke toestenv ming van de donor) niet te verstrekken, mits op zichzelf de combinatie daarvan niet leidt tot identificatie van de donor zelf. Zowel het kind van twaalf jaren of ouder als de ouders kunnen hierom vragen. 5.1.3. Juridische aspecten van de beschikking over en bewaring van embryo's Artikel 2 Boek 1 B.W. bepaalt dat het kind waarvan een vrouw zwanger is als reeds geboren wordt aangemerkt, zo dikwijls zijn belang dit vordert. Komt het dood ter wereld dan wordt het geacht nooit te hebben bestaan. Dit betekent niet dat het in de baarmoeder ingenestelde embryo persoonlijkheid bezit, rechtssubject is. Eerst na de geboorte wordt het kind drager van subjectieve rechten en plichten. Vóór de geboorte heeft het geen rechtsbevoegdheid. Het geniet echter wel een zekere bescherming Zie ook Asser-De Ruiter, 11 e druk, p. 3 e.v. overeenkomstig artikel 2 voornoemd •.


29

Het embryo in vitro valt niet onder de bepaling van artikel 2. Aan de voorwaarde van zwangerschap is immers niet voldaan. Hiermede is niet gezegd dat het embryo in vitro geen bescherming zou verdienen. Niet kan worden gesteld dat het embryo in vitro een zaak is omdat het een versmelting betreft van twee gameten met elkaar en gameten in beginsel zaken zijn, zoals hiervoor is geconcludeerd. Indien aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan, waaronder implantatie in de baarmoeder van een vrouw, heeft het embryo in vitro immers de mogelijkheid in zich tot een mens uit te groeien, in tegenstelling tot afzonderlijke gameten. Naar onze mening kan dan ook niet worden gesproken van de eigendom van een embryo in juridische zin. Gelet op het voorgaande en hetgeen in de twee vorige paragrafen is opgemerkt kan onzes inziens worden gesteld dat bepaalde personen wél een bepaalde beschikkingsbevoegdheid ten aanzien van een embryo in vitro toekomt en er ook bepaalde plichten ten aanzien van het embryo bestaan. Uitgaande van de situatie dat het embryo zal worden ingeplant, ligt deze bevoegdheid bij diegenen voor wier gebruik het embryo is tot stand gebracht, ongeacht of de gameten die tot het desbetreffende embryo hebben geleid, van hen afkomstig zijn. De arts of de instelling die het embryo bewaart, heeft daarover derhalve geen zeggenschap Indien de techniek van in vitro fertilisatie toegepast wordt bij een vrouw met een mannelijke partner, vloeit uit het voorgaande voort dat zowel de man als de vrouw ermede dienen in te stemmen dat het embryo in de baarmoeder van de vrouw wordt geplaatst. Is er geen overeenstemming hieromtrent of hebben zij hun relatie inmiddels verbroken, dan worden de niet geïmplanteerde embryo's niet langer bewaard, tenzij zij gezamenlijk besluiten de embryo's voor donatie of wetenschappelijk onderzoek - mits dat is toegestaan (zie hoofdstuk 7) - te bestemmen. Mutatis mutandis geldt hetzelfde indien na implantatie embryo's over zijn, die niet meer bij de vrouw geïmplanteerd zullen worden. Gelet op het voorgaande is het zeer gewenst dat de bestemming van het embryo, zoals door degenen ten behoeve van wie het embryo is tot stand gebracht, aangegeven, duidelijk uit een op schrift gestelde verklaring blijkt. De arts onder wiens verantwoordelijkheid de ivf-behandeling wordt uitgevoerd, heeft ten aanzien van het embryo in vitro bepaalde plichten in die zin dat hij ervoor moet zorgdragen dat de te stellen zorgvuldigheidseisen ten aanzien van het verrichten van handelingen met en het bewaren van embryo's worden nagekomen. Zie hierover par. 4.3. In geval van onderzoek op het embryo heeft degene die het onderzoek uitvoert of doet uitvoeren een duidelijke zorgplicht ten aanzien van dat embryo (zie verder hoofdstuk 7)In geval dat een van beide levensgezellen overleden is vóórdat met de eigenlijke ivf-behandeling is begonnen, komen indien er al embryo's waren tot stand gebracht, deze embryo's in beginsel alleen voor wetenschappelijk onderzoek - mits dat is toegestaan - in aanmerking, tenzij blijkt dat het paar of de overblijvende partner hiermede niet instemt. Alsdan worden de embryo's niet langer bewaard. Heeft het overlijden plaats tijdens de ivf-behandeling, dan kan de behandeling op verzoek van de weduwe worden voltooid. Erfgenamen zijn ten aanzien van de embryo's niet handelingsbevoegd. 6. Draagmoederschap Zoals in hoofdstuk 2 al is aangeduid wordt onder een draagmoeder verstaan de vrouw die op grond van het voornemen om ten behoeve van een ander of anderen een kind te baren in haar baarmoeder een vrucht tot ontwikkeling laat komen en die daartoe met die ander/anderen afspraken heeft gemaakt. Buiten deze omschrijving valt het geval dat een zwangere vrouw eerst tijdens de zwangerschap of na de geboorte tot afspraken komt over de afstand van het kind ten behoeve van een of


30

meer anderen. Zij is niet zwanger geworden met de bedoeling het eenmaal geboren kind af te staan aan een of meer anderen. In de definitie van draagmoeder die de concept-aanbeveling geeft, wordt dit ook tot uiting gebracht (zie hoofdstuk I, onder e van de concept-aanbeveling). Over de mate waarin het verschijnsel draagmoederschap in Nederland voorkomt, bestaan geen harde gegevens. Uit een inventarisatie van de raden voor de kinderbescherming is gebleken dat zij in de periode 1983-1984 vijf keer met het verschijnsel zijn geconfronteerd. Daar niet in alle gevallen de raden voor de kinderbescherming betrokken zijn bij gevallen van draagmoederschap, biedt deze inventarisatie geen volstrekt betrouwbaar beeld. Voorzover ons over de praktijk van het draagmoederschap iets bekend is, is de draagmoeder meestal een bekende (vriendin of familielid) van de wensouders. De draagmoeder wordt zwanger via kunstmatige inseminatie met zaad van de wensvader. Het eenmaal geboren kind heeft in dat geval de wensvader ook genetisch als vader. Draagmoederschap kan vanzelfsprekend ook in combinatie met in vitro fertilisatie plaatsvinden. Het zou in zo'n geval mogelijk zijn dat de wensouders ook de genetische ouders van het kind zijn. Hieronder wordt eerst ingegaan op de juridische aspecten naar huidig recht en de psycho-sociale aspecten van het draagmoederschap. Vervolgens zal op de vraag van de noodzaak tot regelgeving in verband met dit verschijnsel worden ingegaan. 6 . 1 . Juridische aspecten naar huidig recht Het draagmoederschap is een verschijnsel dat ons rechtsstelsel niet kent. In alle gevallen is de vrouw uit wie het kind wordt geboren de moeder, ongeacht of de bevruchte eicel van haarzelf afkomstig is dan wel of een «vreemd» embryo bij haar is ingebracht. Indien de draagmoeder gehuwd is, is haar echtgenoot de vader van het kind, ongeacht of de bevruchte eicel van haarzelf afkomstig is, en ongeacht of in dit geval de bevruchting door de echtgenoot of met het sperma van een ander heeft plaatsgevonden, dan wel een vreemd embryo bij haar is ingeplant. Deze echtgenoot kan het vaderschap ontkennen, tenzij blijkt van feiten die het mogelijk maken dat hij de vader van het kind is of hij toestemming heeft gegeven tot een daad die de verwekking van het kind tot gevolg kan hebben gehad (artikel 2 0 1 , eerste lid, Boek 1 B.W.). Dit laatste zal veelal het geval zijn: de echtgenoot geeft bij voorbeeld toestemming tot bevruchting met zaad van de wensvader. Het is ook denkbaar dat de echtgenoot van de draagmoeder toestemming geeft tot in vitro fertilisatie met zaad van de wensvader en tot embryo-transfer naar de baarmoeder van de draagmoeder of dat hij bij voorbeeld toestemming geeft tot transfer naar de draagmoeder van een «vreemd» embryo. Ook het begrip wensouder heeft geen juridische status. Als degenen die een kind wensen kunnen onderscheiden worden: een echtpaar, een man en een vrouw die ongehuwd samenleven, een vrouw alleen (of twee vriendinnen) of een man alleen (of twee vrienden). Volgens het huidige recht zou slechts een echtpaar dat een kind van een draagmoeder wenst het kind eventueel kunnen adopteren. Indien de wensouders het kind hebben geadopteerd, zijn familierechtelijke betrekkingen ontstaan tussen de adoptief-ouders en het adoptief-kind. De familierechtelijke betrekkingen met de draagmoeder (en haar echtgenoot) zijn verbroken. De familierechtelijke betrekkingen met de draagmoeder kunnen niet worden verbroken, indien de wensouder(s) niet gehuwd zijn of indien het gaat om een alleenstaande wensvader of wensmoeder. De rechtspositie van de wensouder kan dan niet anders zijn dan die van een voogd. Daarbij komt dat van de ongehuwde wensouders slechts één van hen voogd kan zijn, omdat er in elke voogdij slechts één voogd is. De andere wensouder


31

kan hoogstens toeziende voogd zijn. In het geval van (een) ongehuwde wensouder(s) blijven de familierechtelijke betrekkingen tussen de draagmoeder (en haar echtgenoot) en het kind in stand en ontstaan geen familierechtelijke betrekkingen tussen wensouder(s) en kind, tenzij een ongehuwde wensvader het kind van een ongehuwde draagmoeder erkent. (Eén van) de wensouder(s) krijgt de voogdij, dat wil zeggen het gezag over persoon en vermogen van het kind. Het is zelfs mogelijk dat de draagmoeder (en haar echtgenoot) later herstel vragen in het gezag waarvan ze zijn ontheven (vgl. artikelen 277 en 278 en 335 j° 277 en 278 Boek 1 B.W.). Bij het voorgaande zij het volgende nog opgemerkt. Zodra het kind wordt overgedragen aan de wensouder(s) en in dat gezin - in juridisch opzicht te noemen het pleeggezin - wordt opgenomen, dient daarvan melding te worden gemaakt door het hoofd van het pleeggezin aan de burgemeester (artikel 5, eerste lid, Pleegkinderenwet). Het achterwege laten van een dergelijke melding vormt een strafbaar feit (artikel 20, eerste lid, Pleegkinderenwet). Na een melding wordt de raad voor de kinderbescherming ingeschakeld. In dit verband dient ook artikel 2 4 1 , derde lid, Boek 1 B.W. te worden vermeld. Op grond van deze bepaling kan een kind beneden de leeftijd van zes maanden en niet staande onder de voogdij van een rechtspersoon, dat zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de raad voor de kinderbescherming in een pleeggezin is opgenomen, voorlopig aan de raad worden toevertrouwd. Het zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de raad opnemen van een kind als bedoeld in de vorige zin, is strafbaar (zie artikel 442a Sr.). Ook de commerciële bemiddeling hierbij kan worden bestraft, indien geen voorafgaande schriftelijke toestemming van de raad is verkregen (zie artikel 151a Sr.). Artikel 7, eerste lid, Pleegkinderenwet bepaalt dat de raad een onderzoek instelt naar het pleegkind en het gezin waarin het wordt verzorgd en opgevoed. Ingevolge het tweede lid van genoemd artikel vindt dit onderzoek niet plaats, tenzij er een redelijk vermoeden bestaat dat er in het pleeggezin misstanden heersen of dreigen te ontstaan. Uit het voorgaande kan worden afgeleid dat het de bedoeling van de wetgever is geweest dat bij plaatsing van kinderen in een pleeggezin er altijd een zekere betrokkenheid is van de raad voor de kinderbescherming. De opneming van een kind beneden de zes maanden als pleegkind is zelfs een strafbaar feit, als het kind niet onder voogdij van een rechtspersoon staat en er geen voorafgaande schriftelijke toestemming van de raad is (artikel 442a Sr.). In het belang van het kind kan dan ook voorlopige toevertrouwing plaatsvinden (artikel 2 4 1 , derde lid, Boek 1 B.W.). Bij plaatsing van kinderen boven de zes maanden in een pleeggezin geldt alleen het genoemde artikel 7 van de Pleegkinderenwet. Nadat het kind een jaar heeft verbleven in het pleeggezin (dat is het gezin van de wensouder(s)), kan door de draagmoeder (en haar echtgenoot) niet zonder meer wijziging in het verblijf van het kind worden gebracht, hoewel de draagmoeder (en haar echtgenoot) nog steeds de voogdij of ouderlijke macht over het kind heeft. Na een jaar verblijf in het pleeggezin kunnen de pleegouders toestemming tot wijziging van het verblijf van het pleegkind weigeren (het zogenaamde blokkaderecht). Deze toestemming van de pleegouders kan in dat geval worden vervangen door die van de kinderrechter. De draagmoeder (en haar echtgenoot) kan de kinderrechter om vervangende toestemming verzoeken. Het verzoek kan voor een termijn van maximaal zes maanden worden afgewezen. In die tijd kunnen de pleegouders zélf een verzoek tot ontheffing van de ouderlijke macht of voogdij aanhangig maken. Gebeurt dat, dan blijft de beslissing van de kinderrechter van kracht totdat op het verzoek tot ontheffing van de ouderlijke macht of voogdij is beslist (artikelen 246a, 267, tweede lid en 268, tweede lid, sub d, respectievelijk 336a, 330, tweede lid j " 268, tweede lid, sub d, Boek 1 B.W.). Het bovenstaande geldt overeenkomstig voor een pleegouder alleen.


32

Het is anders dan langs de weg van ontheffing van de ouderlijke macht of voogdij niet mogelijk ouderrechten van de moeder (en vader) van het kind te doen overgaan op de wensouder(s). Ontheffing is mogelijk wegens ongeschiktheid of onmacht als ouder de plicht tot verzorging en opvoeding te vervullen, mits het belang van het kind zich daartegen niet verzet, of - in geval de ontheffing wordt verzocht door pleegouders nadat het zogenaamde blokkaderecht is uitgeoefend - wegens ernstig nadeel te vrezen voor het kind, indien het naar zijn ouder(s) zou terugkeren en omdat voortzetting van het verblijf bij de pleegouders noodzakelijk is. Tussen de draagmoeder (en haar echtgenoot) en de wensouder(s) worden, voordat het tot een zwangerschap komt, meestal afspraken gemaakt, die soms ook op schrift worden gesteld. Deze afspraken komen erop neer dat de draagmoeder hetzij op natuurlijke wijze hetzij langs de weg van kunstmatige inseminatie wordt bevrucht met het sperma van - meestal - de wensvader dan wel dat bij de draagmoeder een bevruchte eicel wordt ingebracht. De draagmoeder verplicht zich (al dan niet tegen betaling) de vrucht te dragen, geboren te doen worden en vervolgens het kind af te staan. De wensouder(s) verplichten zich het kind op te nemen. In het algemeen worden overeenkomsten die inhouden of althans feitelijk leiden tot afstand van de ouderlijke macht of voogdij, geacht nietig te zijn wegens het ongeoorloofde karakter van deze overeenkomsten. Dit is zeker zo als daarbij financiële overwegingen een rol spelen. De overeenkomst tussen een draagmoeder en wensouder(s) waarin de verplichting tot afstand van het kind door de draagmoeder is opgenomen ligt in het verlengde van de bovengenoemde overeenkomsten en ontbeert naar onze mening dan ook rechtskracht. Het is evenwel aan de rechter hierover te beslissen. Opgemerkt zij dat ook de commissie van de Gezondheidsraad het onethisch vindt de draagmoeder tot afstand te dwingen. Overigens blijkt ook uit het bestaan van het rechtsinstituut adoptie dat in het systeem van ons recht de hoedanigheid van ouder niet door middel van een overeenkomst vervangbaar kan worden gesteld. 6.2. Psychosociale aspecten van het draagmoederschap Zoals de commissie van de Gezondheidsraad in haar advies terecht opmerkt zijn er in psycho-sociaal opzicht twee vormen van draag*moederschap te onderscheiden: die waarbij de draagmoeder een onbekende is voor de wensouders en die waarbij de draagmoeder een goede bekende (familielid of vriendin) van de wensouders is. In het eerste geval worden de draagmoeder en de wensouders via een bemiddelende instantie met elkaar in contact gebracht. De Gezondheidsraad geeft aan de eerstgenoemde vorm de voorkeur. Naar onze mening kan de laatstgenoemde situatie in psycho-sociaal opzicht nog meer risico's in zich bergen dan de eerstgenoemde. Als de draagmoeder en de wensouders goede bekenden van elkaar zijn, kan er na de geboorte van het kind immers een gecompliceerde (driehoeks-)verhouding ontstaan die voor het kind risicovol kan zijn. Het feit van het hebben van twee moeders en mogelijke spanningen tussen hen draagt daartoe bij. Over de psycho-sociale gevolgen van het draagmoederschap bestaan geen onderzoeksgegevens en zeker niet over de gevolgen op langere termijn. Dit betekent dat geen zekerheid op dit terrein kan worden verschaft en dat, wat betreft de inschatting van de gevolgen, een beroep moet worden gedaan op enigszins vergelijkbare situaties, zoals de situatie van de afstandsmoeder. Op deze onzekerheden wordt ook gewezen in het deelrapport psycho-sociale aspecten, bijlage 3, par. 5, van het advies van de Gezondheidsraad. Met inachtneming van voornoemde beperkingen wordt op enige psycho-sociale aspecten betrekking hebbend op respectievelijk de draagmoeder, het kind en de wensouders ingegaan. Wat betreft de draagmoeder kan worden gewezen op het aspect van de fysieke hechting die tijdens de zwangerschap tussen de moeder en het kind ontstaat en die kan meebrengen dat de draagmoeder, ondanks


33

andere voornemens, zich ook psychisch gaat hechten aan het zich ontwikkelende kind. De draagmoeder moet dan ook altijd tot een zekere tijd na de geboorte van haar voornemen om het kind af te staan kunnen terugkomen. Het laatste is ook het oordeel van de commissie van de Gezondheidsraad. De commissie acht het onethisch de draagmoeder tot afstand te dwingen. Zij stelt een bedenktijd van 3 maanden voor (rapport, p. 95). Verder kunnen er op langere termijn voor de draagmoeder problemen rijzen in verband met de afstand die van het kind is gedaan. Er wordt steeds meer bekend over zogenaamde afstandsmoeders, vrouwen die, vooral in de jaren zestig en zeventig, afstand hebben gedaan van een kind waarvan zij veelal ongewenst zwanger waren. Nu zijn er naast overeenkomsten verschillen tussen de afstandsmoeder en de draagmoeder. Anders dan de afstandsmoeder aanvaardt de draagmoeder immers bewust de zwangerschap. Zij heeft van de aanvang af de bedoeling om het kind voor een ander ter wereld te brengen. Niettemin doen beiden afstand van een kind dat bijna altijd in biologisch opzicht aan hen verwant is en dat zij negen maanden hebben gedragen. Het is daarom niet ondenkbaar dat draagmoeders dezelfde problemen zullen kunnen ontmoeten als afstandsmoeders. De emotionele betrokkenheid van de moeder bij het kind, zo blijkt uit de ervaringen met afstandsmoeders, moet niet worden onderschat. Afstandsmoeders blijven bij voorbeeld geïnteresseerd in de ontwikkeling van het kind. Iets dergelijks kan ook gelden voor draagmoeders. Voor een goede ontwikkeling van het kind is het belangrijk dat het zich aan een of meer mensen emotioneel kan hechten. Het ligt voor de hand dat de moeder - de vrouw die het kind heeft gebaard - primair deze functie voor het kind vervult. Uit onderzoek blijkt, zo vermeldt het meergenoemde deelrapport psychosociale aspecten van de commissie van de Gezondheidsraad, dat er een zeker biologisch netwerk bestaat tussen een moeder en haar pasgeboren kind, waarin beiden op instinctieve wijze op elkaar reageren. Het hechtingsproces lijkt zich vanaf de geboorte te ontwikkelen, maar wordt pas vanaf de zesde maand manifest. Of het kind van een draagmoeder blijvende schade zal ondervinden van een doorkruising van het hechtingsproces door de scheiding met zijn moeder, is in deze situatie niet geheel duidelijk. De commissie van de Gezondheidsraad verwacht van niet. Naar onze mening is voorzichtigheid hier op zijn plaats. In de tweede plaats rijst de vraag of het kind dat is gedragen en afgestaan door de draagmoeder een verhoogd risico op identiteitsproblematiek zal hebben. De commissie van de Gezondheidsraad is van mening (rapport, p. 92) dat uit ervaringen bij de adoptiesituatie blijkt dat de identiteitsproblemen meestal oplosbaar blijken bij goede ouder-kind-relaties, tijdige statusvoorlichting en een open communicatie. Naar onze mening is ook hier voorzichtigheid bij het trekken van conclusies op zijn plaats. In de eerste plaats is het de vraag of vergelijking met de adoptiesituatie opgaat. Zeker de adoptie van buitenlandse pleegkinderen, zoals die in Nederland het meeste voorkomt, onderscheidt zich in vele opzichten van het draagmoederschap. Zo een vergelijking met de adoptiesituatie al zou opgaan, nopen de niet geringe voorwaarden die de commissie van de Gezondheidsraad noemt, tot terughoudendheid bij het trekken van de conclusie dat een verhoogd risico op identiteitsproblematiek wel zal meevallen. Ten slotte de wensouders. Blijkens het voorgaande wordt ook van hen veel verwacht. In de eerste plaats zullen zij een kind van een ander moeten accepteren. Daarbij doet zich het probleem voor dat het belang van het kind er niet mee gediend is, als het kind bij ouders terecht komt die het absoluut niet meer wensen. Zo'n door de draagmoeder afgestaan kind valt «tussen de wal en het schip». Anderzijds zullen de wensouders ten aanzien van het geaccepteerde kind geen overdreven verwachtingen


34

moeten hebben. In de tweede plaats wordt van hen - met het oog op het zoveel mogelijk voorkomen van identiteitsproblemen bij het kind - een tijdige statusvoorlichting en een open communicatie verwacht naast vanzelfsprekend het opbouwen van een goede ouder-kind-relatie. 6.3. Conclusies Het voorgaande toont naar onze mening aan dat er aan het draagmoederschap een aantal grote risico's verbonden kan zijn. Deels zullen deze risico's kunnen worden verminderd door het nemen van voorzorgsmaatregelen, zoals het doen verrichten van een onderzoek naar de lichamelijke gezondheid en geestelijke stabiliteit van de draagmoeder. Deels zijn de risico's op korte en langere termijn vrij onduidelijk, omdat er, gelet op het feit dat het «openlijke» draagmoederschap een nog recent verschijnsel is, geen feitelijk onderzoek op dit terrein bestaat. Het risico dat een draagmoederkind tussen «de wal en het schip» terecht zou kunnen komen, staat vast. De onzekerheid omtrent een aantal andere risico's in verband met het draagmoederschap voor alle daarbij betrokkenen en in het bijzonder voor het kind en het gegeven dat een kind ter wereld kan komen langs de weg van draagmoederschap dat achteraf door niemand gewild is, leiden ons tot de mening dat het gaat om een ongewenst verschijnsel. De commissie van de Gezondheidsraad is de mening toegedaan dat draagmoederschap alleen op medische indicatie toelaatbaar moet zijn. Overigens stelt zij een groot aantal eisen aan wensouders en draagmoeders. Het is naar de mening van de commissie meer in het belang van het kind om draagmoederschap te accepteren onder bepaalde voorwaarden en de gang van zaken zo goed mogelijk te begeleiden en te sturen dan het te negeren, hetgeen stigmatiserend zal kunnen werken op het kind. De procedure rond het draagmoederschap dient, aldus de commissie, aan voor alle betrokkenen goede, acceptabele regels te worden gebonden, die enerzijds gericht zijn op het uitsluiten van kwalijke uitwassen, anderzijds op het integreren van aanvaardbare vormen van draagmoederschap in de samenleving. De procedure die de commissie zich voorstelt is een door de overheid gecontroleerde en betrouwbare bemiddeling zonder winstbejag. Deze bemiddeling zou in de centra die voortplantingstechnieken toepassen, moeten worden verleend, terwijl de raden voor de kinderbescherming de draagmoeder en wensouders intensief zouden moeten begeleiden en voorlichten. Na de geboorte zou het kind, zo begrijpen wij, direct bij de wensouders moeten worden geplaatst en heeft de draagmoeder een bedenktijd van drie maanden om op haar besluit terug te komen. Een snelle adoptie vormt het slot van de procedure. Wetswijzigingen acht de commissie in dit stadium niet geïndiceerd. Wel zal het ontstaan van bemiddelingsbureaus en draagmoederschap op commerciële basis moeten worden tegengegaan en zal de gang van zaken bij het draagmoederschap op medische indicatie moeten worden gereguleerd. De overweging van de commissie dat wetswijzigingen thans niet geïndiceerd zijn, onderschrijven wij grotendeels. Naar onze mening biedt het huidige wettelijke kader en de praktijk daaromtrent (de Pleegkinderenwet, het blokkaderecht van pleegouders en de regels inzake adoptie) een solide basis op grond waarvan in voorkomend geval de afstand van het kind door de draagmoeder en de opneming van het kind (ter adoptie) door de wensouders kan plaatsvinden. In die gevallen zullen zowel de raad voor de kinderbescherming als de rechter in het geheel worden betrokken. Langs deze weg kan ervoor worden gewaakt dat de belangen van het kind niet in de knel komen. Anders dan de commissie zijn wij van mening dat er geen uitzondering dient te worden gemaakt voor het draagmoederschap op medische indicatie en de bemiddeling daarbij. Het hierboven op grond van de onzekere en zekere risico's in verband met het draagmoederschap uitgesproken negatieve oordeel ten aanzien van dit verschijnsel laat zich onvoldoende verenigen met de door de commissie


35

naar voren gebrachte uitzondering en de regulering van die situatie (hetgeen overigens tot uitgebreide regelgeving voor een naar omvang beperkt verschijnsel zou leiden). Dit impliceert niet dat het verschijnsel draagmoederschap wordt genegeerd. Wij achten het echter niet de juiste weg om via regulering van bepaalde gevallen van draagmoederschap «kwalijke uitwassen», zoals de commissie het noemt, tegen te gaan. De regulering die door de commissie wordt voorgesteld, brengt op zichzelf ook niet met zich mee dat onwenselijke praktijken in verband met draagmoederschap worden ingedamd. In een voorkomend geval zal binnen de huidige wettelijke kaders een oplossing moeten worden gevonden. Ten aanzien van één bepaald aspect van het draagmoederschap kan regelgeving evenwel niet achterwege blijven. Dit betreft de bemiddeling tot (commercieel) draagmoederschap. Onder commercieel draagmoederschap worden die gevallen verstaan, waarbij de draagmoeder een vergoeding, anders dan die voor de onmiddellijk aan de zwangerschap en bevalling verbonden kosten, voor de door haar te verrichten diensten ontvangt. Opgemerkt zij dat, ook als de draagmoeder de bedoelde vergoeding heeft ontvangen, zij daardoor niet verplicht is het kind af te staan. De draagmoeder kan zich onder geen beding tot afstand verplichten. Misbruik van omstandigheden waarin een draagmoeder kan verkeren (bij voorbeeld geldnood) kan in bepaalde gevallen op deze wijze wellicht worden voorkomen. Bemiddeling bij draagmoederschap betreft het actief optreden als tussenpersoon bij het tot stand komen van contacten en afspraken tussen potentiële draagmoeders en wensouders. De raad voor de kinderbescherming of een arts die vragen beantwoordt over dit verschijnsel zijn geen bemiddelaars. Het ontstaan van bemiddelende instanties of personen bij het draagmoederschap, hetgeen het commerciële draagmoederschap zou kunnen bevorderen, achten wij ongewenst. Een strafrechtelijk te handhaven verbod tot beroepsof bedrijfsmatige bemiddeling achten wij de enig reële mogelijkheid om bemiddeling tegen te gaan. Opgemerkt zij dat een «winstoogmerk» geen deel uitmaakt van de gegeven omschrijving en dit dus in beginsel niet relevant is. Van een dergelijk verbod kan tevens een preventieve werking uitgaan. Beginsel 15 van de concept-aanbeveling gaat over draagmoederschap. In het eerste lid wordt aangegeven dat een arts of instelling kunstmatige bevruchtingstechnieken niet mag gebruiken als het toekomstige kind door een draagmoeder zal worden gedragen en gebaard. Dit impliceert dat, mocht zich een geval van draagmoederschap voordoen, een arts wiens medewerking voor inseminatie bij de draagmoeder of voor overbrenging van het embryo naar de baarmoeder van de draagmoeder in geval van ivf wordt gevraagd, dit zal moeten weigeren. Met behulp van bovenstaand uitgangspunt wordt, naar wij begrijpen, de gereserveerde houding ten opzichte van het draagmoederschap van het deskundigencomité dat de aanbeveling heeft voorbereid tot uitdrukking gebracht. Daar wij het draagmoederschap een ongewenst verschijnsel achten, kunnen wij het in beginsel 15, eerste lid, neergelegde uitgangspunt onderschrijven. Wij beseffen heel wel dat, mocht het draagmoederschap voorkomen, de op zichzelf nuttige inschakeling van een arts ten behoeve van een inseminatie wordt uitgesloten. Dit kan ertoe leiden dat de betrokkenen afzien van het draagmoederschap, maar ook dat zij de weg van de zelfinseminatie (eventueel met niet gecontroleerd zaad van een donor) kiezen. Het laatste is evenwel een onvermijdelijke consequentie van het verbod. Een effectieve controle op het in beginsel 15 neergelegde uitgangspunt zal erg moeilijk zijn. Wij vertrouwen dat het feit van het uitgangspunt op zichzelf voldoende werking heeft ten aanzien van degenen voor wie het geldt. Het tweede lid bepaalt dat afspraken tussen de draagmoeder en de wensouders niet afdwingbaar zijn. Ingevolge de toelichting (alinea 97)


36

zouden draagmoederschapsovereenkomsten automatisch nietig moeten zijn. Hierboven is reeds opgemerkt dat afspraken tussen draagmoeders en wensouders, waarin de verplichting tot afstand van het kind door de draagmoeder is opgenomen, naar onze mening rechtskracht ontberen op grond van het ontbreken van een geoorloofde oorzaak (artikelen 1371 en 1373 B.W.), hoewel het uiteindelijk de rechter is die hierover beslist. Gelet hierop zijn wij van mening dat het Nederlandse recht in overeenstemming is met beginsel 15, tweede lid. Het derde lid van beginsel 15 ziet op een verbod tot iedere bemiddeling bij draagmoederschap. Ook het adverteren daarbij dient te worden verboden. Wij stellen een strafrechtelijk te handhaven verbod tot beroepsof bedrijfsmatige bemiddeling bij draagmoederschap voor. Het moge duidelijk zijn dat wij geen gebruik zullen maken van het bepaalde in het vierde lid van beginsel 15. 7. Handelingen en wetenschappelijk onderzoek bij embryo's De behoefte om handelingen te verrichten met embryo's in vitro zal meestal gelegen zijn in de wens een bepaald wetenschappelijk onderzoek te verrichten. De gedachtenvorming over de toelaatbaarheid van handelingen met embryo's heeft zich dan ook voornamelijk geconcentreerd op de toelaatbaarheid van wetenschappelijk onderzoek en de daaruit voortvloeiende handelingen met embryo's in vitro. Het embryo verdient onzes inziens bescherming. Een menselijke vrucht is meer dan de optelsom van een aantal biologische factoren en heeft daarom een intrinsieke waarde, die door een breed scala van levensbeschouwelijke visies wordt erkend. Wetenschappelijk onderzoek kan het risico in zich bergen dat de menselijke soort in zijn wezenskenmerken wordt aangetast. Daarnaast moeten de man en de vrouw ervan kunnen uitgaan dat aan een embryo dat voor hun voortplanting wordt bewaard, maar niet voor dat doel wordt gebruikt, zonder hun toestemming geen andere bestemming wordt gegeven (beginsel 8, derde lid). Wij zijn daarom van oordeel dat wetenschappelijk onderzoek op embryo's slechts bij uitzondering mag plaatsvinden. Dit onderzoek moet daarom aan wettelijke regels worden gebonden. Naast de handelingen die met embryo's in vitro verricht worden in het kader van wetenschappelijk onderzoek, kunnen ook handelingen plaatsvinden die bestaan uit louter observaties die worden verricht in het kader van scholing en opleiding. Handelingen waarbij het belang van een bepaald embryo zelf oogmerk is of louter observaties die het embryo niet schaden, achten wij, evenals de deskundigencommissie van de Raad van Europa, toelaatbaar (beginsel 17, eerste lid). Voor zover ons bekend vindt in Nederland geen wetenschappelijk onderzoek plaats en is geen onderzoek concreet in voorbereiding, waarbij gebruik wordt gemaakt van menselijke embryo's. Deze conclusie kan worden verbonden aan de rond de jaarwisseling 1987-1988 ontvangen antwoorden op een schriftelijk verzoek aan instellingen (waar ivf wordt uitgevoerd) om kenbaar te maken in hoeverre aldaar wetenschappelijk onderzoek met embryo's plaatsvindt. Deze inventarisatie heeft plaatsgevonden naar aanleiding van vragen gesteld door leden van de Tweede Kamer. De instellingen stellen geen menselijke embryo's ter beschikking voorwetenschappelijke doeleinden. Drie instellingen hebben echter geantwoord hiertegen eventueel geen bezwaren te hebben als aan een aantal inhoudelijke en procedurele voorwaarden is voldaan. De wetenschap dankt haar ontwikkeling mede aan experimenteel onderzoek. Aan de eerste pogingen tot bevruchting van menselijke eicellen in vitro zijn vele dierexperimenten vooraf gegaan; in wezen waren ook de eerste geslaagde ivf-behandelingen nog medische experimenten, en ook nu zijn zeker niet alle vragen die op dit terrein leven volledig beantwoord.


37

De ontwikkeling van de technieken rond ivf maakt experimenteel wetenschappelijk onderzoek mogelijk, niet alleen in toegepaste vorm, zoals bij voorbeeld onderzoek gericht op verbetering van deze technieken, maar ook van meer fundamentele aard, zoals bij voorbeeld het verwerven van inzicht in het differentiatieproces. Een voorbeeld van dergelijk onderzoek, dat het midden houdt tussen deze twee uitersten, is onderzoek dat antwoord moet geven op de vraag of de eicel van invriezing geen schade ondervindt. Op grond van experimenten met dierlijke gameten bestaat de indruk dat embryo's die zijn ontstaan na bevruchting van eicellen die ingevroren zijn geweest, vaker chromosomale afwijkingen vertonen. Onder experimenteel wetenschappelijk onderzoek wordt verstaan onderzoek dat niet of niet uitsluitend ten dienste staat van het te onderzoeken embryo; er kan gesproken worden van een geheel of gedeeltelijk instrumenteel gebruik van het embryo. Hoewel de vooruitgang van de wetenschap en daarmee de ontwikkeling van de geneeskunde gebaat kan zijn bij dergelijk onderzoek, zijn wij, met de Gezondheidsraad, van mening dat grote terughoudendheid is geboden. Een wettelijke regeling zal er onzes inziens toe moeten leiden dat dergelijk onderzoek slechts bij uitzondering wordt verricht en wel als voldoende aannemelijk is dat het onderzoek van fundamenteel belang is voor de volksgezondheid. Er moet dus telkens een belangenafweging plaatsvinden, waarbij bezien wordt of het belang van het onderzoek voor de maatschappij opweegt tegen de beschermwaardigheid van het embryo. Daar een onderzoeker in het algemeen ook een persoonlijk belang heeft bij het onderzoek (publicatie, promotie) mag de genoemde belangenafweging niet door hemzelf worden gemaakt. De bij de afweging te betrachten objectiviteit wordt gewaarborgd indien deze door derden gebeurt. Verder moet zoveel mogelijk duidelijk zijn dat het onderzoek leidt tot nieuwe inzichten op dit terrein van de wetenschap en dat deze inzichten niet op een andere wijze kunnen worden verkregen (bij voorbeeld met behulp van dierlijke embryo's). Met betrekking tot wetenschappelijk onderzoek op embryo's moeten onzes inziens in verscheidene opzichten geheel andersoortige eisen worden gesteld dan ten aanzien van experimenten met mensen zodat een groot aantal bijzondere bepalingen zal moeten worden ontworpen. In ieder geval staat ons een systeem voor ogen dat op hoofdpunten overeenkomt met het wetsvoorstel medische experimenten. Dit systeem bestaat uit een aantal materiële normen en procedurele voorwaarden voor het verrichten van wetenschappelijk onderzoek, en een procedure van preventieve toetsing van ieder onderzoek aan deze normen en voorwaarden door een toetsingscommissie. Bovendien zal worden voorzien in de mogelijkheid bij algemene maatregel van bestuur bepaalde soorten onderzoek totaal te verbieden of van strengere voorwaarden te voorzien; hierdoor wordt de mogelijkheid geboden dit specifieke terrein van de wetenschap voor kortere of langere tijd verdergaand te beteugelen. Het is de bedoeling ten aanzien van onderzoek met embryo's en foetussen eerst een globale regeling te treffen met een tijdelijk karakter. Op deze wijze handelen wij onzes inziens in de geest van beginsel 17, tweede lid. Aangezien wij, evenals de eerdergenoemde deskundigencommissie van de Raad van Europa, van mening zijn dat bepaalde handelingen zonder meer ontoelaatbaar zijn, achten wij het tevens noodzakelijk dat bepaalde handelingen strafrechtelijk worden verboden, hetzij in de wet zelf, hetzij bij de zojuist bedoelde algemene maatregel van bestuur. Er lijkt in brede kring, zowel op nationaal als op internationaal niveau, consensus te bestaan over de ontoelaatbaarheid van de volgende handelingen: - klonen. Dit is het doen ontstaan van identieke individuen door bij de eerste klievingsdelingen de cellen te scheiden (beginsel 20); - het inbrengen van menselijke embryo's in de uterus van een dier en vice versa (beginsel 2 1 , eerste lid);


38

- het doen ontstaan van chimèren. Deze ontstaan uit de combinatie van menselijke en dierlijke gameten (beginsel 2 1 , tweede lid); - het implanteren van embryo's nadat zij voor wetenschappelijk onderzoek zijn gebruikt (beginsel 18). Daarnaast staan wij voor onderstaande soorten van onderzoek te verbieden. Hoewel hierover in minder brede kring consensus lijkt te bestaan, willen wij in onze terughoudendheid volharden en hierin eveneens de aanbevelingen van de Raad van Europa volgen. - Onderzoek waarvoor embryo's speciaal worden verwekt, in vivo of in vitro (beginsel 16). Dit soort onderzoek wordt moreel meer verwerpelijk geacht dan onderzoek met embryo's die wel in het kader van een ivf-behandeling zijn verwekt maar niet meer voor implantatie in aanmerking komen. In het laatste geval is de bevruchting tot stand gebracht met zwangerschap als doel. - Onderzoek waarvoor embryo's worden gebruikt die de ontwikkeling van het veertiendagen-stadium te boven zijn (beginsel 17, tweede lid). Gedurende de eerste 14 dagen van de ontwikkeling van het embryo vindt de eerste aanleg van de zwangerschapsondersteunende weefsels, zoals placenta en vliezen, plaats. Pas aan het eind van de tweede week worden de eerste cellen zichtbaar waaruit het toekomstige individu zich ontwikkelt (advies Gezondheidsraad, blz. 46 en 47). Hoewel de techniek momenteel nog slechts een ontwikkeling van het embryo in vitro mogelijk maakt van enkele dagen, menen wij nu reeds deze grens te moeten aangeven. De Minister van Justitie, F. Korthals Altes De Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, L. C. Brinkman De Staatssecretaris van Justitie, V. N. M. Korte-van Hemel De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, D. J. D. Dees


39

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents