Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 1991-1992

22 300 XVI

Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van hoofdstuk XVI (Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur) voor het jaar 1992

Nr. 5

VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG Vastgesteld 16 oktober 1991 De vaste Commissie voor de volksgezondheid' heeft naar aanleiding van de brief van de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur over de uitvoeringsmaatregelen stelselwijziging ziektekostenver– zekering een aantal vragen ter beantwoording aan de staatssecretaris voorgelegd. De staatssecretaris heeft deze vragen bij brief van 15 oktober 1991 beantwoord. De commissie heeft de eer van het aldus gevoerde overleg als volgt verslag te doen. De voorzitter van de commissie, Netelenbos De griffier van de commissie, Pauw

Samenstelling: Leden: Dees (VVD), Beckers-de Bruijn (Groen Links), E. G. Terpstra (VVD), Wöltgens (PvdA), Lansink (CDA), ondervoor– zitter, Leerling (RPF), De Pree (PvdA), Groenman (D66), Van der Heijden (CDA), Laning-Boersema (CDA), Kamp (VVD), Janmaat-Abee (CDA), Kohnstamm (D66), Swildens-Rozendaal (PvdA), Vriens– Auerbach (CDA), Tuinstra (CDA), Van Otterloo (PvdA), Netelenbos (PvdA), voorzitter, Mulder-van Dam (CDA), Achttien– ribbe-Buijs (PvdA), Ruigrok-Verreijt (PvdA), Hillen (CDA) en Witkamp-Ockels (PvdA). Plv. leden: Rempt-Halmmans de Jongh (VVD), Lankhorst (Groen Links), De Korte (VVD), Beijlen-Geerts (PvdA), De Kok (CDA). Van Middelkoop (GPV), Huys (PvdA), Versnel Schmitz (D66), Frissen (CDA), Gerritse (CDA), Franssen (VVD), Beinema (CDA), Scheltema-de Nie (D66), Vacature PvdA, Smits (CDA), M. D. T. M de Jong (CDA), Melkert (PvdA), Schoots (PvdA), G. de Jong (CDA), Vliegenthart (PvdA), Van der Vlies (SGP), Esselink (CDA) en Akkertnan (PvdA).

114958F ISSN0921 7371 Sdu Uitgeverij Plantijnstraat 's Gravenhage 1991

Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 300 XVI, nr. 5

1 Is daadwerkelijk overeenstemming bereikt met de Landelijke Huisartsen Vereniging over de onder a, b en j bedoelde maatregelen?Zo ja, zijn hieraan nadere voorwaarden in personele dan wel financiële sfeer verbonden geweest? Hoe werken dergelijke maatregelen door in de tarieven per 1 januari 1992 voor de huidige ZFW– en particulier verze– kerden? Uit overleg dat ik heb gevoerd met de LHV is mij niet gebleken dat er principiële bezwaren bestaan tegen de overheveüng naar de AWBZ als zodanig en het opheffen van het wettelijke vestigingsbeleid. Met betrekking tot het vestigingsbeleid zij opgemerkt dat de LHV een formele koppeling wenste met de overheveling naar de AWBZ. Dit nu wordt weliswaar niet formeel maar wel materieel bereikt per 1 januari 1992. Ten aanzien van de functiegerichte omschrijving van de verzekerings– aanspraken merk ik op dat in het nieuwe stelsel ten algemene voor deze flexibeler vorm van formulering van de aanspraken is gekozen. Op deze wijze wordt het immers aan de verzekeraars mogelijk gemaakt om ten behoeve van bepaalde zorgvragen een keus te maken uit alternatieven in aanbod bij het contracteren. Dit is een van de doelstellingen van de voorgestelde opzet voor het stelsel. Funktiegerichte aanspraken zullen per funktie verschillend uitwerken zeker voor de korte termijn. De bestaande structuren en de wijze waarop een bepaalde voorziening is ingebed in onze maatschappij zijn hierop van invloed. Concreet voor de huisartsenhulp verwacht ik enerzijds op korte termijn geen grote veran– deringen omdat verzekeraars daar naar mijn mening geen voordeel aan zullen behalen en ik ook geen aanleiding heb te veronderstellen dat de verzekeraars daar anders over denken. Anderzijds zal de omvorming naar funktiegerichte aanspraken, in samenhang met andere maatregelen die per 1 januari a.s. gerealiseerd moeten worden, tot een grotere bewust– wording op individueel huisartsenniveau over het «produkt» huisartsge– neeskunde leiden. Dat de aanbieders van zorg twijfel hebben bij de gevolgen van intro– duktie van funktiegerichte verzekeringsaanspraken is niet opmerkelijk. Het is mij bekend dat de LHV van de voorliggende omschrijving geen voorstander is. De inhoudelijke argumentatie van de LHV, namelijk dat de positie van de huisartsgeneeskunde zal worden aangetast, deel ik niet. Ik ga er zonder meer van uit dat ook in het nieuwe stelsel deze functie haar belangnjke plaats zal behouden. Uitdrukkelijk uitgangspunt voor de overheveling is dat deze op het moment van omzetting budgettair neutraal zal geschieden. Voor wat betreft de tariefkonsekwenties merk ik op dat ik er van uitga dat de thans nog bestaande kleine verschillen in de richtlijnbedragen voor de kosten– vergoeding, alsmede het verschil als gevolg van de recent geïntrodu– ceerde vergoeding op declaratiebasis voor de automatisering en farma– cotherapeutisch overleg in de ziekenfondssfeer, tussen de particuliere en ziekenfondspraktijk zullen verdwijnen. Daarnaast zijn partijen in discussie over de opzet van een andere (gemengde) tariefstructuur die overigens naar verwachting niet per 1-1-92 zal zijn gerealiseerd. Dit laatste betekent dat de bestaande systematiek voor tarifering nog enige tijd zal blijven doorlopen, hetgeen juridisch mogelijk is.

2 Is het zeker dat alle voorstellen op volstrekt verantwoorde wijze kunnen worden ingevoerd indien de Eerste Kamer tijdig beslist? Waarom zijn tijdens de presentatie van het FOZ ineens twijfels geuit? De invoering van de maatregelen in het kader van de stelselwijziging ziektekosten verzekering tweede fase per 1 januari 1992, is afhankelijk


van zowel juridisch-technische als van praktische faktoren. Enerzijds gaat het om het tijdig tot stand komen van de wet stelselwij– ziging ziektekostenverzekering tweede fase, de wet beperking van de contracteerplicht in de ziekenfondsverzekering enz, en de wet tot wijziging van het wetsvoorstel beperking van de contracteerplicht in de ziekenfondsverzekering enz. (de novelle). Ook het tijdig tot stand komen van de uitvoerings-AMvB's is noodzakelijk, waarbij met name gedacht moet worden aan het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenver– zekering, dat op grond van de wettelijke vereisten 30 dagen moet «voorhangen». Anderzijds moeten de partijen in het veld de voorgestelde maatregelen kunnen gaan uitvoeren. Bedacht moet worden dat het wetsvoorstel reeds in juni 1990 aan de Tweede kamer is aangeboden. Hoewel toen nog niet alle details vaststonden hebben partijen reeds wel van af die tijd zich op hoofdlijnen op de te nemen uitvoeringsmaatregelen kunnen oriënteren. Daarbij moet bedacht worden dat de voorstellen voor verzekeraars een aantal mogelijkheden scheppen, die niet door iedere verzekeraar vanaf het eerste moment in de zelfde mate benut behoeven te worden. Teneinde mogelijke knelpunten bij de uitvoering per 1 januari 1992 goed in beeld te krijgen hebben onlangs gesprekken plaatsgevonden met de besturen van VNZ, KPZ en KLOZ. Over de resultaten van deze gesprekken zij verwezen naar het antwoord op vraag 13. Dat is de achtergrond van de tijdens de presentatie van het FOZ gemaakte opmerkingen over de uitvoerbaarheid van de maatregelen. Deze gesprekken hebben geresul– teerd in een nadere adviesaanvraag aan de Ziekenfondsraad met betrekking tot de invoering van budgettering in de AWBZ. Ook met de aanbieders van zorg zal op korte termijn overleg worden gevoerd. Na ommekomst van het advies van de Ziekenfondsraad zal op een aantal punten nog een definitieve beslissing dienen te worden genomen. Op grond van de tot nu toe gevoerde gesprekken bestaat er dezerzijds het vertrouwen dat tot een verantwoorde invoering van de maatregelen per 1-1-1992 kan worden gekomen.

3 Kunnen de consequenties van een verschuiving van de invoerings– datum van 1 juli 1992 dan wel 1 januari 1993 in kaart worden gebracht? Tussen de per 1-1-1992 voorgestelde maatregelen bestaat een grote mate van de samenhang. Het gaat daarbij met name om de samenhang tussen overheveling van verstekkingen, invoering van functionele omschrijvingen en invoering van budgettering in de AWBZ. Aangezien budgettering om praktische redenen slechts met ingang van een kalen– derjaar kan geschieden, zou bij het niet realiseren van de maatregelen per 1-1-1992 de invoering met een jaar verschuiven naar 1-1-1993. Daarmee schuift dan de afronding van de stelselherziening op van 1-1-1995 naar 1-1-1996. Beleidsmatige gevolgen De Minister-president heeft tijdens de recente algemeen-politieke beschouwingen een indringend betoog gehouden over de noodzaak tot stelselwijziging. Dit betoog kan volmondig onderschreven worden. Zowel op het gebied van het verzekeringsstelsel als op het gebied van de uitvoeringsstructuur zijn maatregelen noodzakelijk. De Minister-president is tijdens de algemeen politieke beschouwingen reeds uitvoerig ingegaan op de knelpunten in het verzekeringsstelsel (schotten in de zorg, vastlopen particuliere markt/WTZ, falen premiesolidariteit). Ten aanzien van de uitvoeringsorganisatie is daar het volgende aan toe te voegen. Zoals het gezondheidszorgsysteem thans loopt is de overheid de enige die verantwoordelijk is voor de kostenbeheersing, terwijl verzekerden,


verzekeraars en aanbieders verantwoordelijk zijn voor de kostenontwik– keling. Voor de partijen in het veld kent het systeem geen enkele prikkel tot kostenbeheersing, eerder het tegendeel. Deze situatie is op termijn niet houdbaar. Het is daarom noodzakelijk een deel van de verantwoor– delijkheid voor de kostenontwikkeling bij partijen te leggen Door een inbouw van prikkels (keuzemogelijkheden, budgettering, nominale premie, mogelijkheid voor (specifieke) eigen risico's e.d.) moeten alle partijen in het veld veel directer dan thans het geval is geconfronteerd worden met de financiële gevolgen van het eigen handelen. Deze inbouw van prikkels is noodzakelijk om opgewassen te zijn tegen de uitdaging van de jaren negentig, welke in de vorm van demografie, technologische ontwikkelingen, wachtlijsten en dergelijke op ons af komt. Het gaat hierbij om een van de belangrijkste - ook mentale - veranderingen die noodzakelijk is. Uiteraard leidt zo'n concept niet op slag tot een geheel andere handelwijze. Maar elk jaar dat gewacht wordt met invoeren van dergelijke prikkels betekent een verloren jaar voor het aankweken van kostenbewust gedrag en daarmee van de verbetering van de kostenbe– heersing. Daarnaast zijn er uiteraard ook praktische gevolgen bij uitstel. De voorgenomen stap wordt vertraagd en noodzaakt tot tijdelijke noodver– banden. Het programma voor 1993 schuift ook op en de afronding van de hele stelselwijziging wordt met minstens een jaar vertraagd. Maar met het verlies van een jaar is het voor ons uitschuiven van de problemen en dus de aanpak daarvan de belangrijkste consequentie van uitstel. Voor de financiële gevolgen van eventueel uitstel van de stap 1992 zij verwezen naar het antwoord op vraag 6. De daar gepresenteerde inkomenseffecten zullen zich in negatieve zin voordoen bij het niet doorgaan van de stelselwijziging per 1-1-1992.

4 en 5 In hoeverre belemmert of doorkruist een inhoudelijk mondeling overleg over de brief van 10 september 1991 de advisering van de Raad van State en het beraad in de Eerste Kamer? Wat zijn de gevolgen van door de Tweede Kamer te vragen wijzigingen in AMvB's (bijv. inzake de specifieke eigen risico's) voor: a. de hernieuwde advisering door de Raad van State, b. en het tijdschema? Het mondeling overleg met betrekking tot de brief van 10 september 1991 inzake met name de invoering van functioneel omschreven verze– keringsaanspraken in de AWBZ alsmede de invoering van een specifiek eigen risico voor een aantal verstrekkingen met ingang van 1 januari 1992 heeft tot doel reeds in een zo vroeg mogelijk stadium met de Kamer van gedachten te wisselen over deze materie. Immers het gaat hier om de zakelijke inhoud van een AMvB, welke op grond van het bepaalde in de «gemoderniseerde» AWBZ aan het eind van het jaar bij het parlement zal «voorhangen». De advisering door de Raad van State over de voorgenomen maatregelen van bestuur staat hier procedureel los van; inhoudelijk zal het mondeling overleg de onafhanke– lijke advisering van de Raad van State naar mijn mening dan ook niet belemmeren en doorkruisen. Het mondeling overleg zou er eventueel wel toe kunnen leiden dat algemene maatregelen van bestuur, mede in het licht van het advies van de Raad van State, worden bijgesteld. Denkbaar is uiteraard dat een zo ingrijpende bijstelling zou worden overwogen dat deze opnieuw aan de Raad van State voorgelegd zou dienen te worden. Alsdan zal tijdige invoering van uitvoeringsmaatregelen per 1 januari 1992 sterk onder druk komen te staan. Ten aanzien van de Eerste Kamer ligt de zaak in feite niet anders dan


voor de Tweede Kamer. Gezien de in het wetsvoorstel stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase opgenomen voorhangprocedure zal het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering, waarvan de zakelijke inhoud bij brief van 10 september 1991 aan het parlement is meegedeeld, ook de instemming van die Kamer behoeven. Hoewel dit ter beoordeling aan de Eerste Kamer is, ligt het naar mijn mening in de rede dat de Kamer deze aangelegenheid zal betrekken bij de behandeling van het wetsvoorstel stelselwijziging ziektekostenverze– kering tweede fase.

6 Welke concrete afwegingen hebben in het kabinet plaatsgevonden inzake de financiële inpasbaarheid van deze maatregelen? Is terzake ook denkbaar, dat enkele maatregelen - vanwege de krappe termijnen, ook voor wat betreft het geven van een zo duidelijk mogelijke voorlichting door WVC, de VNZ en de KLOZ aan de verzekerden en de betrokken zorgaanbieders - op een later tijdstip dan 7 januari 1992 in werking zullen kunnen treden?Zo ja, bij welke maatregelen kan dit - mede op basis van een nader gevraagd advies terzake aan de Ziekenfondsraad– eventueel nog worden gerealiseerd? De financiële inpasbaarheid van de maatregelen is beoordeeld op basis van koopkrachteffecten, collectieve lastendruk en financieringstekort. De partiële koopkrachteffecten van de stelselherziening passen binnen het algemene inkomensbeleid voor 1992. Met het algemene inkomens– beleid beoogt het kabinet via een samenhangend beleidspakket een eerste aanzet te geven voor een herstel en de groei van de werkgele– genheid en een vermindering van de werkloosheid en daarmee voor de verbetering van de verhouding van inactieven en actieven. Met het pakket wordt tevens invulling gegeven aan het streven naar evenwichtige inkomensverhoudingen. Met de koopkrachtverbetering voor de werknemers met lage en middeninkomens wordt een bijdrage geleverd aan het belangrijke streven naar loonmatiging. Het resulterende koopkrachtbeeld is in de navolgende tabel samengevat. Koopkracht 1992 en effect stelselherziening Totaal Sociale minima z k. Minimumloon z.k. Minimumloon m.k. modaal 2" modaal

0 V.

w.v stelsel 14 1

/2

•/«

%

1

1

/4

Vi

/2

Vi

Bron: Mrljoenennota 1992 (Financiën) en MEV 1992 (CPB).

Conclusie is dat de partiële koopkrachteffecten van de stelselwijziging voor deze categorieën vooral een koopkrachtondersteunende functie hebben en daarmee een krachtige steun vormen voor het beoogde inkomensbeleid. Daarnaast dient te worden opgemerkt, dat voor dit jaar een incidentele koopkrachtmaatregel was genomen ten behoeve van de bejaarden met een klein aanvullend pensioen in afwachting van de stelselwijziging ziektekosten. Deze koopkrachtmaatregel is wettelijk geregeld in een paraplubepaling, die alleen voor 1991 geldt. Dus ook voor de bejaarden is de stelselwijziging in 1992 een belangrijk onderdeel in het inkomens– beleid.


Inkomenseffect bejaarden 1992 stelselwijziging bejaarden ZFW-verzekerd

bejaarden particulier

Gehuwden mimmum modaal

•A

0

Gehuwden minimum modaal

14 Vi

4

Bron: MEV 1992 (CPB)

De stelselwijziging heeft geen budgettaire effecten. De compensatie– kosten voor gezinnen met kinderen en ambtenaren worden gefinancierd uit een terugtrekking rijksbijdrage AWBZ, zodat budgetneutraliteit wordt bereikt. Daarmee is de overheveling in 1992 vanuit budgettair oogpunt inpasbaar. De stelselwijziging heeft een effect op de CLD van 0,25% (0,15% pakket, 0,05% terugtrekking rijksbijdrage en 0,05% bruto AOW-uitke– ringen). Ondanks dit opwaartse effect wordt de CLD voor 1992 geraamd op 53,4%. Dit is beneden het in het Regeerakkoord afgesproken plafond van 53,6%. Conclusie is dat ook op het punt van de CLD de overheveling financieel inpasbaar is. De maatregelen terzake de financiële inpasbaarheid behoeven ten aanzien van de collectieve lastendruk en het financieringstekort geen problemen op te leveren bij mogelijk later invoeren. De koopkrachtef– fecten daarentegen vormen een belangrijk onderdeel van het algemene inkomensbeleid. Hierbij is vooral te denken aan de koopkracht van de sociale minima en bejaarden. Zonder stelselwijziging en nadere maatre– gelen zullen de sociale minima een negatieve koopkrachtontwikkeling ondervinden.

7 Is in de opvattingen over de financiële inpasbaarheid van de stelselwij– ziging nog wijziging gekomen door a: FOZ b: het later gevoerde overleg met verzekeraars en beroepsgroepen c: cumulatieve inkomenspolitieke effecten d: de nog niet afgeronde discussie over collectieve lastendruk. Ad a: De financiële inpasbaarheid is mede beoordeeld op basis van de FOZ-cijfers. Het FOZ is integraal verwerkt in Miljoenennota en MEV. Dit geldt eveneens voor de inkomenseffecten en collectieve lastendruk. Er is dus geen sprake van wijzigingen. Ad b: Het later gevoerde overleg met verzekeraars heeft ook niet geleid tot wijzigingen in de financiële inpasbaarheid. In dit overleg is vooral gesproken over mogelijke technisch-administratieve knelpunten. Dit overleg heeft ten aanzien van het financiële aspect betrekking op de wijze van budgettering en de hoogte van de nacalculatie. Het macro– budget van de zorgkosten, en daarmee de financiële inpasbaarheid blijft daarmee ongewijzigd. Voor de aard van de afspraken zij verwezen naar het antwoord op vraag 13. Ad c/d: Wat betreft de waardering van de financiële inpasbaarheid ten aanzien van de inkomenseffecten en de effecten op de CLD in 1992, zij verwezen naar het antwoord op vraag 6.


8 Kunnen alle gegevens inzake de financieel-economische inpasbaarheid van de voorgestelde pakketoverheveling per 1 januari 1992 gegroepeerd worden gepresenteerd zowel t.a.v. de collectieve lastendruk als t.a.v. de koopkrachteffecten. Tabel inkomenseffecten pakketroverheveling 1992. werknemers ambtenaren Alleenstaanden minimum modaal 2x modaal

/2 -1%

3 Y!

'/2 1

Kostwinners met twee kinderen minimum modaal 2x modaal

A

'A

-1'A -1'A

'/. -

3

0

V4 1

Kostwinners zonder kinderen minimum modaal 2x modaal

zelfstandigen bejaarden zfw verz

bejaarden particulier 2'A 0 -1

%

4

1

2 3 /4

/2

- %

/2

'/2

5

%

2V»

1

1

/2

/2

Conform CPB, MEV 1992, tabel III.2.4.

Voor de collectieve lastendruk zie vraag 11

9 Wat zijn naar de huidige inzichten de koopkrachteffecten en de gevolgen voor de collectieve lastendruk in de eindfase? Zijn de in de briefwisseling met het VNO gepresenteerde koopkrachtef– fecten gebaseerd op de premies in de particuliere sector inclusief alle betaalde en in 1992 en 1993 nog te betalen WTZ-toelagen, MOOZ-bijdragen e.d.? Wat zijn de koopkrachteffecten indien de gevolgen van de pakketoverhevelingen per 1-1-1989 en 1-1-1992 alsmede van de WTZ-maatregelen (inclusief de studiefinancieringsvoor– stellen en de «nabetalingen» in 1992 en 1993) tezamen worden genomen. Kan daarbij het «gunstigste geval» en het «slechtste geval» naast elkaar worden gezet? Voor de vergelijkbaarheid van de cijfers is tot nu toe steeds het zelfde cijfermateriaal gebruikt, als dat ten grondslag ligt aan de WAZ-nota (1990). Tabel 8. Koopkrachteffecten in procenten en guldens per maand in de eindfase werknemers ambtenaren % gld Alleenstaanden en tweeverdieners minirnum modaal 2x modaal Kostwinners zonder kinderen minimum modaal 2x modaal Kostwinners met twee kinderen minimum modaal 2x modaal

-0.1 0.0

-4.4

zelf– standigen %

gld

- 230 2.30 -17840

- 1.1 - 4.5 - 4.2

- 16.70 -107.70 -178.40

-0.6 1.0

104.20 - 4.70 - 93.70

-03 -0.1

0.0 0.1 -24

.50 360

6.5 02

- 9890

- 2.2

0.0 0.2 01

50 370 660

11.3 40 0.1

bejaarden ZFW %

gld

particulier %

gld

7.20 20.10

15.2 4.2

153.40 8020

01

90

23.0 14.8

303.20 26570 11870

-4.60 1.90

33

201 40 -102.00 - 3.50


Tabel 9. Collectieve lasten Uitgangssituatie mln gld.

(1)

procentueel totaal af: (2) eigen bijdrage AWBZ/MD (3) diverse baten (4) Procentuele premies (1-2-3) bij: (5) nominale premie ZFW (6) nominale premie KPZ (7) MOOZ-bijdrage (8) aanvullende verzekering ZFW (9) nominaal collectief (5 t/m 8) (10) Collectief totaal (4 + 9)

35425

3 184 106

32 135 1 494 116 155 115 1 880 34015

eindfase 82/18 (1 1 )

(14)

Procentueel totaal (82%) af: (2) eigen bijdrage AWBZ/MD (3) diverse baten

37281

Procentuele premies (11-2-3)

33991

3 184 106

mlngld.

% BNP

-24 6650 6626 775 751

0

Collectieve laslen (15) (16) (1 7) (18) (19)

beslag zorgsector (14-10) excl. nominale premie nominalisering beslag zorgsector incl. nominale premie compensatie effect totaal cld, excl nominale premie

1,35 1,35 0,15 0,15

De koopkrachteffecten zoals gepresenteerd in de briefwisseling met het VNO, en door het Centraal Planbureau en het secretariaat van de Ziekenfondsraad becommentarieerd, betreffen de effecten in de eindfase ten opzichte van 1990 en zijn inclusief de wettelijke bijdragen. Voor particulier verzekerde bejaarden is daarbij in de uitgangssituatie uitgegaan van de premie voor de standaardpakketpolis inclusief de verschuldigde WTZ en MOOZ bedragen. Voor de overige particulier verzekerden is de uitgangssituatie de gemiddelde premie inclusief WTZ en MOOZ bedragen. De gemiddelde premie is berekend als de totale premieontvangsten van de particuliere verzekeraars exclusief de standaardpakketpolissen gedeeld door het totaal aantal verzekerden exclusief de standaardpakketpolishouders. Bij WTZ-bijdragen en koopkrachteffecten moeten de volgende opmer– kingen worden gemaakt: bij het onderbrengen van tekorten van groepen verzekerden onder de omslagregeling wordt het verlies, dat verzekeraars daarvóór al leden op die verzekerden, formeel in de omslagbijdrage verwerkt. Met andere woorden, voor zover er voor de ingangsdatum van de omslagregeling al sprake was van premiesolidariteit komt dit ook tot uitdrukking in de omslagbijdrage. De particuliere premie en de omslagbijdrage zijn dus communicerende vaten. Alleen voorzover de premie van verzekerden, die onder de omslag– regeling vallen verlaagd wordt, leidt dit tot een herverdeling van premie– lasten. Alle overige WT7-herverdelingsmaatregelen dienen echter voor het overgrote deel tot premieverlagingen voor de overige particulier verzekerden te hebben geleid. Geschat wordt, dat van de totale poolings– bijdrage f 250 a f 300 het gevolg is van het zichtbaar maken van reeds voorheen bestaande premiesolidariteit. Als in 1992 het min of meer structurele niveau is bereikt (wellicht 414 gulden ) dan is dus het gemid– delde effect op de particulier premie inclusief wettelijke bijdragen circa


f 114 a f 164 gulden per persoon per jaar. In de koopkrachttabel is uitgegaan van f 140 per persoon. Het betreft slechts indicatieve cijfers. Koopkrachteffecten werknemers Stelsel-89 Alleenstaanden en tweeverdieners minimum modaal 2x modaal Kostwinner zonder kinderen minimum modaal 2x modaal Kostwinner met kinderen minimum modaal 2x modaal

0,6 0,9

-0,5 -0,1 0,5

-0.3 -0,1 0,4 0,3

Stelsel-92

WTZ

0,3 0,4

-1,5

-0,2

0,4 0,4

-0,7

-0,4

0,3 0,4

0,3

-0.6

10 Is het waar dat voor alleenstaanden met hogere inkomens niet meer opgaat dat het «negatieve Dekker-effect» enigszins wordt gecompen– seerd door het «positieve Oort-effect» dat inmiddels door dit kabinet is ongedaan gemaakt? Met de stelselwijziging wordt o.a. een redelijker lastenverdeling beoogd. Onderdeel daarvan is dat alleenstaanden met een hoger inkomen, die nu relatief weinig bijdragen aan de financiering van de gezondheidszorg meer gaan bijdragen. Als gevolg daarvan resulteert voor deze groep een negatief koopkrachtbeeld. Voor alleenstaanden met hogere inkomens bedraagt deze ca. 4,5%. Binnen de Oort-systematiek ontstond in 1990 een positief koopkracht– beeld voor dezelfde groep. Dit hing samen vooral samen met de algemene tariefsverlaging. Het daaruit resulterende denivellerende koopkrachtbeeld werd bij de kabinetsformatie gemitigeerd door een verhoging van de marginale WAO-premie. Bij de toen vigerende uitga– venraming diende deze hogere premie te leiden tot extra reservevorming (van 500 mln). Globaal bedroeg de koopkrachtmutatie als gevolg van Oort voor deze categorie + 2 a 3% (exclusief beperking aftrekposten). De mitigering als gevolg van de hogere WAO-premie in 1990 bedroeg ca 0,3%. Het «negatieve Dekker-effect» wordt dus nog steeds gecompenseerd door het «positieve Oort-effect», ook al omdat de mitigering van de WAO-premie, vanwege het eenmalige karakter, inmiddels niet meer van toepassing is. Daar komt bij dat de kabinetsbesluitvorming ten aanzien van de WAO in de jaren na 1992 zal leiden tot een lagere premie voor de WAO en daarmee tot een positief effect op de koopkracht van vooral de hogere inkomens. In de komende jaren zullen dus volgende stappen in het kader van de stelselwijziging wat betreft hun koopkrachtuitkomsten kunnen worden gecompenseerd door de voortgang in de ombuiging in de ontwikkeling van de WAO-uitgaven.

11 Wat is in guldens en in percentage BNP de verhoging van de collec– tieve lastendruk a) in 1992, resp. 1995, indien de definitie van het kabinet wordt gebruikt, b) in 1992, resp. 1995, indien de gehele nominale premie tot de collectieve lastendruk wordt gerekend.


Kan worden aangegeven waaruit concreet blijkt dat de publiekrechte– lijke ziektekostenregelingen tot de collectieve lasten dienen te worden gerekend. Is die gedragslijn in het verleden ook gevolgd in Miljoe– nennota, MEV, FOZ e.d.? Onder de definitie onder a) wordt de stijging van de cld gegeven door het saldo van de stijging van de procentuele AWBZ-premie, de daling van de ZFW-premie en de daling van de premie voor de publiekrechte– lijke regelingen. De definitie onder b) telt daarbij nog de stijging van de nominale AWBZ-premie. Bij beide definities dient dan nog het cld-effect te worden geteld van eventuele compensaties. Effecten op de cld als gevolg van de netto-netto koppeling, inclusief belastingeffecten, worden buiten beschouwing gelaten. Voor 1992 kunnen de cijfers worden gegeven die ook te vinden zijn in het FOZ 1992.

1. 2. 3

AWBZ

4.

beslagzorgsector excl. nominale premie (4.-1.+2.+3.)

ZFW KPZ

1992 mln

%

6018 -4783 - 389

1.07 -.85 -.07

846

.15

5.

Nominalisering

1 330

.24

6.

beslag zorgsector incl nominale premie (6.=4. + 5.)

2176

.39

7.

compensatie-effect

230

.04

8. 9

totaal cld a) totaal cld b{

1 076 2406

19 .43

Voor de eindfase zij verwezen naar tabel 9 bij het antwoord op vraag 9. Daarbij zij opgemerkt dat de daar gepresenteerde bedragen uiteraard inclusief de overheveling 1992 zijn. Correctie daarvoor en voor het jaar (1990 vs. 1992) leidt tot de volgende opstelling: collectieve lastendruk, excl nominale premie na 1992

-

236

idem, incl. nominale premie

6434

-0,04% 1,11%

In het meest recente rapport van de Studiegroep Begrotingsruimte «Naar gezonde overheidsfinanciën» (Tweede Kamer, vergaderjaar 1988-1989, 20 995, nr. 1) wordt op pagina 57 en 58 bij de bespreking van het collectieve lasten begrip aangegeven dat de ziektekostenregeling voor personeel bij de lagere overheden tot de collectieve lasten behoort. Dit vanwege het feit dat de premieontvangsten als component van de collectieve lastendruk is afgeleid van de Nationale Rekeningen waarin de premies voor o.a. de publiekrechtelijke regelingen tot de sector sociale verzekeringen worden gerekend. De premiedruk in de Miljoenennota's is afkomstig van het Centraal Planbureau die bij de raming hiervan qua definitie aansluit bij de Nationale Rekeningen. Ook de Financiële Nota Sociale Zekerheid 1989 (Tweede Kamer, vergaderjaar 1988-1989, 20805, nrs.1-2) gaat in paragraaf 4.2 in op het feit dat de premies voor publiekrechtelijke regelingen behoren tot de collectieve lastendruk; in het bijzonder op pagina 47 worden de DGVP/IZA/IZR met name genoemd.


10

12 Kan de Tweede Kamer jaarlijks - bijvoorbeeld in het FOZ - uitgebreid op de hoogte worden gesteld van de serie - op basis van de maatregelen in het kader van deze brief - aan te passen WTG-tarieven en de hieruit voortvloeiende financiële gevolgen, zowel voor de verzekerden als voor de diverse groepen van zorgaanbieders?

Uiteraard zullen in het FOZ de financiële gevolgen van de in de brief voorgestelde maatregelen zo uitgebreid als nodig worden opgenomen. Voorzover een specifikatie van de WTG-tarieven kan worden gegeven en dit ook zinvol is, zal dit kunnen plaatsvinden in het FOZ. 13

Welke consequenties zijn verbonden aan de afspraak met VNZ en KLOZ. Consequenties ,die hebben geleid tot een nadere adviesaanvraag van de Ziekenfondsraad inzake de budgettering. Met de besturen van KLOZ, VNZ en KPZ is medio september gesproken over de technische uitvoerbaarheid van het pakket maatre– gelen per 1-1-1992. In dit overleg spraken verzekeraars hun zorg uit dat met het volledig opheffen van het Administratiebesluit Bijzondere Ziekte– kosten in 1992 een chaos zou ontstaan bij de administratieve en finan– ciële verwerking van de geleverde zorg. De uitkomst van dit overleg is dat de Ziekenfondsraad is verzocht nader te adviseren over een gedeeltelijke handhaving van het Administra– tiebesluit Bijzondere Ziektekosten voor het overgangsjaar 1992. Voor de zorgaanspraken welke onder het Administratiebesluit zouden blijven (voornamelijk het cluster gehandicaptenzorg) zou in 1992 dan 100% worden nagecalculeerd. Het betreft hier ca. drie/tiende deel van de totale kosten in de AWBZ. Deze mate van nacalculatie zou nodig zijn omdat handhaving van het Administratiebesluit immers impliceert dat indivi– duele verzekeraars niet direct aan te spreken zijn op de kostenontwik– keling voor deze verstrekkingen. De individuele verzekeraars dienen in dit geval voor dit gedeelte van het budget geen risico te lopen. Overigens blijven voor dit gedeelte van de zorg in ieder geval ook de kostenbeheersingsinstrumenten aan de aanbodzijde intact. Met het uitzonderen van een deel van de aanspraken van de beoogde budget– tering, zou het nacalculatiepercentage op het budget voor de overige aanspraken zodanig moeten worden verlaagd dat voor de AWBZ in zijn geheel het oorspronkelijke percentage van 90% gehandhaafd blijft. Concreet gelden voor de budgettering voor 1992 de volgende voorstellen, die in een technische werkgroep onder voorzitterschap van het secretariaat van de Ziekenfondsraad worden uitgewerkt. De budgettering van de ziekenfondsen De normatieve component heeft betrekking op het totale verstrekkin– genpakket. Deze heeft in het totale budget voor 1992 een gewicht van 20%; de historische component is daarmee 80%. Eind 1991 wordt per ziekenfonds de normatieve component van het budget vastgesteld op basis van de leeftijds– en geslachtsverdeling van de ZFW-populatie met gebruikmaking van de informatie die thans beschikbaar is. De hieruit resulterende allocatie van de middelen over de zieken– fondsen wordt vervolgens per ziekenfonds gecorrigeerd met een multipli– catieve regio-component. Deze regiocomponent per ziekenfonds wordt bepaald door de verhouding tussen de gemiddelde kosten per verzekerde


11

bij een ziekenfonds in 1990 ten opzichte van de landelijk gemiddelde kosten per ziekenfondsverzekerde. Achteraf (na 1992) wordt deze procedure herhaald waarbij de definitieve normatieve component wordt bepaald op basis van de dan inmiddels verzamelde, meer nauwkeurige informatie over de kosten per risico-categorie naar leeftijd en geslacht. Voorts kan de regiocomponent per ziekenfonds op basis van de gegevens 1991 worden bepaald. Over de dan nog resterende verschillen tussen het totale budget (de genormeerde plus de historische component) en de werkelijke kosten vindt nacalculatie van 75% plaats. De budgettering van de uitvoeringsorganen AWBZ Daarnaast zijn ziekenfondsen en particuliere verzekeraars uitvoerings– organen in het kader van de AWBZ. In de budgettering van de uitvoe– ringsorganen geldt eveneens een normatieve– en een historische component. Normatieve budgetcomponent De normatieve budgetcomponent geldt voor gezinsverzorging, kruiswerk en thuiszorg en voor huisartsen, geneesmiddelen, kraamzorg en revalidatie, audiologie en erfelijkheidsonderzoek; dit betreft 40% van de totale AWBZ-uitgaven. Voor de vaststelling van de normatieve component voor de uitvoe– ringsorganen AWBZ worden twee methodes gebruikt, welke met afzon– derlijke gewichten worden toegepast. Het samengestelde budget wordt voor 85% nagecalculeerd (zie schema). De eerste methode is een normuitkering, die volledig is bepaald door de criteria leeftijd, geslacht en regio. De tweede methode is het vaststellen van een zodanig budget dat tussen uitvoeringsorganen geen discrepanties in de gemiddelde nominale premie zouden bestaan. Aangezien 1992 een bijzonder jaar is (gebrekkige informatie, overgangsjaar) is aan de Ziekenfondsraad ter advisering de lijn voorgelegd om éénmalig in 1992 deze twee elementen voor respectie– velijk 25% en 75% toe te passen. Dit betekent dat het risico van de normuitkering op basis van leeftijd, geslacht en regio per verzekeraar binnen het vastgestelde macro-budget in 1992 voor 75% wordt verevend. De verevening van 75% van de verschillen tussen werkelijke schade en normuitkering doet recht aan het feit dat nog niet alle criteria in het normuitkeringenstelsel zijn opgenomen. Er is dus ruimte voor vervol– making van de normuitkeringenformule. Per saldo wordt 10% van de AWBZ-uitgaven in het eerste budgetjaar normatief bepaald. Voor de nadere uitwerking van de eerste methode is de bedoeling om ex ante geen regio-kenmerk vast te stellen bij gebrek aan informatie. Alleen de criteria leeftijd en geslacht worden gebruikt bij de bepaling van de normuitkeringen. Bij de correctie van de normuitkeringen achteraf wordt dan alsnog rekening gehouden met regio op basis van de verzamelde gegevens in 1992. Het voorstel is om de normuitkeringen achteraf opnieuw te berekenen op basis van de dan beschikbare informatie. Vanaf 1 januari 1992 moeten de uitvoeringsorganen beginnen met het registreren van de kosten per verzekerde naar kenmerken van het normuitkeringenstelsel, zodat er een koppeling kan worden gelegd tussen risico-klassen en de kosten die deze genereren. De risico-klassen hebben betrekking op leeftijd, geslacht en regio. Deze herberekening van de normbudgetten blijft binnen het dit najaar vast te stellen macrobudget.


12

Historisch bepaalde budgetcomponent Voor alle overige aanspraken in de AWBZ geldt een budget dat volledig op basis van historische kosten wordt bepaald. Hierin kunnen weer twee onderdelen worden onderscheiden naar de mate van nacalcu– latie. Dit onderscheid wordt gegeven door de reikwijdte van het Admini– stratiebesluit Bijzondere Ziektekosten. Voor de aanspraken welke onder het Administratiebesluit zouden blijven (voornamelijk het cluster gehandicaptenzorg) zou in 1992 100% worden nagecalculeerd. Op dit (deel)budget blijven dan overigens alle nu geldende regels van kostenbeheersing aan de aanbodzijde gehandhaafd. De aanspraken tellen op tot ca 30% van de totale AWBZ-uitgaven. Voor aanspraken die noch normatief worden gebudgetteerd, noch onder het Administratiebesluit vallen, zal ook een volledig historische budgettering gelden. Dit (deel)budget zal, evenals de normatief bepaalde budgetcomponent voor 85% worden nagecalculeerd. Ook deze aanspraken maken samen 30% uit van de totale AWBZ-uitgaven. Nacalculatiepercentages Het gemiddelde nacalculatiepercentage van de verschillen tussen uitgekeerde budgetten en werkelijke kosten per uitvoeringsorgaan zal 90% zijn: drie/tiende deel van de kosten (de aanspraken van het Admini– stratiebesluit) wordt voor 100% nagecalculeerd en voor zeven/tiende deel van de kosten geldt een nacalculatiepercentage van 85%. Dit gemid– delde percentage komt overeen met het percentage dat ook voor de Ziekenfondsen in het eerste jaar van budgettering gold. In onderstaand schema wordt e.e.a. geresumeerd: Budgettering uitvoeringsorganen AWBZ in 1992 Budget samengesteld uit componenten:

Aandeel in budget

Normatief

0.4

Historisch

25% cf verdeelcriteria 75% verevend binnen macro-budget niet Adtninistratiebesluit

Historisch Administratiebesluit Gemiddeld nacalcalculatie van het totale budget

Mate van nacalculatie: 85%

0,3

85%

0,3

100% 90%

14 Kan een reactie worden gegeven op de conclusie van de heer Van der Kwartel («Het ziekenhuis», 12 september 1991) dat de beheerskosten voor het nieuwe stelsel flink zullen toenemen? Waarom is in de ramingen uitsluitend rekening gehouden met de huidige beheerskosten? In het nieuwe stelsel zitten elementen die tot hogere beheerskosten kunnen leiden. Enerzijds gaat het om elementen die als achtergrond hebben te willen komen tot een beter inzicht in de wijze waarop en de mate waarin de zorg wordt aangeboden en geconsumeerd. Onderdeel daarvan is ook een beter inzicht in de verhouding kosten-prestatie. Anderzijds gaat het om elementen om de verzekerde duidelijker te betrekken bij de door hem veroorzaakte kosten. Gezamenlijk heeft dit tot doel te komen tot een efficiëntere organisatie van het zorgaanbod aan en de zorgconsumptie door de verzekerden. Hierdoor mag een betere allocatie van de middelen in de gezondheidszorg worden verwacht, waarmee meer garantie voor kostenbeheersing wordt bereikt. De hogere beheerskosten zullen dan ook leiden tot een betere kostenbeheersing, zodat naar mijn verwachting deze hogere kosten ruimschoots zullen worden terugverdiend.


13

Voor wat betreft 1992 kan worden gesteld dat het overgrote deel van de zorgaanspraken in de AWBZ op dezelfde wijze als thans kan worden geadministreerd. Er treedt voor een groot deel slechts een verschuiving op tussen uitvoeringskosten AWBZ en uitvoeringskosten van de «normale» verzekeringen. Daarnaast zijn er in het FOZ extra middelen ter beschikking gesteld om de invoering van de functionele omschrijving van het cluster verpleging en verzorging te faciliteren. Dit bedrag kan, indien nodig, voor extra beheerskosten worden ingezet. In het FOZ is dit niet toegevoegd aan het hoofdstuk beheerskosten omdat daar de beheers– kosten van de aanbieders niet in zijn weergegeven. Overigens wijs ik er op dat in deze fase van de stelselwijziging zowel verzekeraars als aanbieders er belang bij hebben een hoge inschatting te maken van de te verwachten ontwikkeling van de beheerskosten, teneinde in een zo gunstig mogelijk onderhandelingspositie te geraken. Na invoering is het eigen belang er uiteraard op gericht de feitelijke ontwikkeling zo laag mogelijk te houden.

15 Heeft de overheveling van psychiatrische hulp en kunst– en hulpmid– delen per 7-7-1989 ongunstige volume-effecten gehad? De overheveling van de psychiatrische hulp naar de AWBZ per 1 januari 1989 heeft geen ongunstige volume-effecten gehad. Wel zijn de kosten van de hulp verleend door vrijgevestigde psychiaters in 1990 ten opzichte van 1989 zeer fors gestegen. Zoals in het Financieel Overzicht Zorg 1992 is vermeld is deze sterke groei ondermeer veroorzaakt door de mogelijkheid, die met het Vijf Partijen Akkoord in de modelovereen– komst is opgenomen, namelijk het inschakelen van hulppersoneel in casu psychologen. Er bestaat niet de indruk dat de overheveling van de psychiatrische hulp naar de AWBZ als zodanig op de volume-ontwik– keling van invloed is geweest. Overigens zij er volledigheidshalve op gewezen dat de kosten van de hulp verleend door vrijgevestigde psychiaters slechts 2,5% van de totale kosten van de geestelijke gezond– heidszorg vormen. Ten aanzien van de overheveling van de hulpmiddelen bestaat, zoals ook in het Financieel Overzicht Zorg 1992 (blz. 178-180) is aangegeven, wel de indruk dat de overheveling van invloed is geweest op de volume– ontwikkeling bij de hulpmiddelen. In dit verband wordt gewezen op de toegenomen bekendheid met deze verstrekking bij met name particulier verzekerden en voorschrijvers, waaraan ook de begeleidende informatie– voorziening vanuit patientenverenigingen heeft bijgedragen. De omvang van het overhevelingseffect is echter niet aan te geven, aangezien de volumegroei in hoge mate wordt beïnvloed door de toene– mende behandeling en verzorging van patiënten in de thuissituatie en de vergrijzing van de bevolking. Hierbij speelt ook de toegenomen accep– tatie van de toepassing van deze middelen (met name incontinentiemate– riaal) een rol.

16 Waarom is de functionele pakketomschrijving uitsluitend getoetst aan de juridisch-technische en praktische uitvoeringsmogelijkheden en niet aan het aspect van de kostenbeheersing? Is er zekerheid dat verzekeraars reeds per 7-1-1992 de functionele pakketomschrijving in de polissen gedifferentieerd kunnen concretiseren? De functionele omschrijving is in het nieuwe stelsel een belangrijk instrument. Door het ontstaan van substitutiemogelijkheden als gevolg


14

van de functionele omschrijving is kostenbeheersing door de verzeke– raars mogelijk eo kan mede in samenhang met de overige voorgestelde maatregelen (budgettering, nominale premie, de voorziene keuzevrijheid voor verzekerden voor zorgverzekeraars) onderlinge concurrentie van zorgverzekeraars inhoud krijgen. De functionele omschrijving biedt binnen de in de wet gestelde grenzen zowel aan verzekeraars, aan aanbieders van zorg, als aan verzekerden ruime keuzemogelijkheden en meer ruimte voor substitutie. In het licht hiervan zijn de functionele omschrijvingen zodanig geformuleerd dat aan de verzekeraars en verze– kerden de speelruimte wordt geboden om het met de aanspraken corres– ponderende zorgaanbod te concretiseren. De omschrijvingen bieden daardoor de ruimte om de zorgverlening aan de verzekerde zoveel mogelijk af te stemmen op de behoefte van de verzekerde. Daarmee wordt bereikt dat onnodige, onnodig kostbare en ondoelmatige zorg kan worden tegengegaan. De bezwaren tegen de voorzieningsgerichte omschrijving richtten zich immers met name tegen het gegeven dat de verzekeraar gehouden is precies datgene te bieden dat is omschreven in de wettelijke aanspraak. Een verzekerde die aan minder dan het geregelde behoefte heeft, moet in het huidige stelsel toch hetgeen volledig geregeld is afnemen, wil hij zorg kunnen ontvangen. De functionele omschrijving beoogt derhalve naast substitutie en zorg op maat eveneens een doelmatiger uitvoering van de zorg, ook ten aanzien van de aanbieder van zorg. Dat de functionele omschrijving, in samenhang met andere instrumenten een bijdrage kan leveren aan een doelmatigere uitvoering van de verzekering en daarmee aan de kostenbe– heersing bleek in de loop van de tijd niet meer omstreden te zijn. De aandacht met name ook in de Kamer is geleidelijk verschoven naar de vraag of een dergelijk systeem juridisch-technisch haalbaar en in de praktijk werkbaar zou zijn. Daarom heeft in de latere fase expliciet een toetsing aan deze aspecten plaatsgevonden. De conclusie is dat de functionele omschrijving kan bijdragen tot doelmatige uitvoering door de verzekeraars van de verzekering en daarmee tot kostenbeheersing. Verzekeraars kunnen reeds per 1 januari 1992 de functionele pakket– omschrijving gedifferentieerd concretiseren. Immers het Besluit zorgaan– spraken bijzondere ziektekostenverzekering, dat uiterlijk in de tweede helft van november 1991 in het Staatsblad zal worden bekend gemaakt, biedt verzekeraars de basis en duidelijkheid die zij daarvoor nodig hebben. Of en in hoeverre dit op een aanzienlijke schaal kan plaatsvinden hangt mede af van de ruimte die de verzekeraars op andere terreinen (WZV, WTG) hebben alsmede van de bereidheid van verzekeraars om van deze ruimte gebruik te maken. Met de overdracht van instrumenten naar de verzekeraars zal deze ruimte toenemen. Verder mag verwacht worden dat verzekeraars met het gewennen aan de geschapen mogelijk– heden ook meer activiteiten zullen ontplooien om deze daadwerkelijk te benutten.

17 Welke zekerheid is er dat de combinatie van functionele omschrijving en gebrek aan instrumenten voor de verzekeraars niet tot een kostenex– plosie zal leiden? De functionele omschrijving is niet het enige instrument dat in het nieuwe stelsel moet bijdragen tot de kostenbeheersing. Andere instru– menten die moeten leiden tot kostenbeheersing zijn het overeenkom– stenstelsel, de opheffing van de contracteerplicht, de introductie van de maximumtarieven, de budgettering van verzekeraars, de nominale


15

premie, de mogelijkheid voor verzekerden om voor een eigen risico te kunnen kiezen, alsmede de keuzevrijheid die voor verzekerden voorzien is in het kiezen van verzekeraar. Dit samenstel van maatregelen biedt voor alle betrokkenen, te weten verzekeraars, aanbieders van zorg en verze– kerden een voldoende aantal stimuli tot een kostenbewust handelen. Mede gelet hierop en op het feit dat de huidige wettelijke aanbodbe– heersing slechts geleidelijk zal worden verminderd, opdat beheersing daarvan geleidelijk door verzekeraars en andere partijen in het veld kan worden overgenomen, valt een kostenexplosie niet te verwachten.

18 Is bekend, hoe de zorgverzekeraars in hoofd/ijnen de overige aspecten, die in een voorzieningsgerichte omschrijving nog wettelijk zijn geregeld, daadwerkelijk zullen uitwerken? Welke financiële gevolgen hiervan kunnen op welke wijze doorwerken in de nieuwe tarieven? De verzekeraars zullen de overige aspecten, te weten bij welke zorgaanbieder, waar en onder welke voorwaarden de aanspraak op de functioneel omschreven zorg geldend gemaakt kan worden, moeten regelen in de overeenkomst tussen verzekeraars en aanbieders van zorg alsmede in de overeenkomst tussen verzekeraars en verzekerden. Hoe verzekeraars dat zullen gaan uitwerken, is mij op dit moment nog niet bekend. De wettelijke regeling en de nadere contractuele aanspraken vormen tezamen datgene wat voorheen de wetgever zelf regelde. Dat de zorgver– zekeraar in de overeenkomsten met zorgaanbieder en verzekerde een aantal aspecten zelf zal gaan regelen, leidt er logischerwijs toe dat bij de verschillende zorgverzekeraars tot verschillende uitwerking van de aanspraak op zorg zal worden gekomen. Ook zal de zorgverzekeraar met de verschillende aanbieders van zorg tot tariefafspraken moeten komen. Tot welke financiële uitkomst dit zal leiden en op welke wijze deze doorwerkt in de tarieven is evenmin bekend.

19 en 21 Welke verstrekkingen zullen in de toekomst niet «functioneel» kunnen worden omschreven? Voor welke categorieën van zorg zullen in de eindfase functionele omschrijvingen bestaan die meer dan aard, inhoud en omvang van de zorg regelen? Gedurende de overgangsfase zal per vorm van zorg bekeken worden of het functioneel omschrijven daarvan mogelijk en gewenst is. Daarbij is op dit moment reeds gekozen voor het functioneel omschrijven van de zorg bestaande uit verzorging en verpleging, geestelijke gezond– heidszorg, hulp van geneeskundige aard op algemeen niveau, revalidatie en farmaceutische hulp. De mogelijkheden voor het functioneel omschrijven van andere zorg zal op een later moment bezien worden. Thans valt nog niet aan te geven welke zorg in het geheel of deels niet functioneel kan worden omschreven. Het ontwerp-Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverze– kering omvat zorg die bestaat uit georganiseerde preventie, zoals ondermeer het onderzoek bij zwangeren naar dragerschap van het hepatitis-B virus en het onderzoek naar aangeboren stofwisselings– ziekten. Gelet op het noodzakelijk bereik, zijn duidelijke wettelijke voorschriften voor de uitvoering van deze preventieprogramma's opgesteld. Het is niet ondenkbaar dat ook in de eindfase geconcludeerd zal worden dat een deel van deze wettelijke voorschriften gehandhaafd zal moeten blijven. Ook hiervoor geldt echter dat in de toekomst zoveel mogelijk ter regeling aan partijen in het veld zal worden overgelaten.


16

20 Betekent de nieuwe formulering voor de functiegerichte pakketom– schrijving, de indicatiestelling en de standaarden dat er een geheel nieuwe jurisprudentie zal ontstaan? Wat is de kans op kostenexplosies als gevolg van deze jurisprudentie? De functiegerichte pakketomschrijving houdt in dat een deel van hetgeen voorheen bij of krachtens de wet werd geregeld, moet worden geregeld door en tussen zorgverzekeraars, verzekerden en aanbieders van zorg. Een dergelijk nieuw systeem zou kunnen betekenen dat een tijdelijke toename van het aantal beroepsprocedures optreedt en dat er nieuwe jurisprudentie ontstaat. De stapsgewijze benadering van de invoering van het nieuwe stelsel is evenwel juist gekozen teneinde grote problemen bij de overgang van het huidige naar het nieuwe stelsel te voorkomen. Een explosie van beroepsprocedures ligt gelet daarop niet voor de hand. Ten aanzien van de indicatiestelling houdt de functionele omschrijving geen daadwerkelijke wijziging in. Bij de indicatie moet een onderscheid gemaakt worden tussen de indicatievereisten en de indicatiestelling. De indicatievereisten raken de inhoud en omvang van de zorg en blijven derhalve ook in het nieuwe stelsel een aangelegenheid van de wetgever. Het stellen van eigen of nadere indicatievoorschriften is dan ook aan de regelingsbevoegdheid van verzekeraars en verzekerden onttrokken. Wat hen wel toekomt, is het regelen van procedures die tot verantwoorde indicatiestelling en toestemmingsbeslissing moeten leiden. De indicatiestelling geschiedt door de aanbieder van zorg. De verze– keraar bepaalt vervolgens of aan de indicatievereisten is voldaan en derhalve of voor de zorg toestemming gegeven kan worden. Ook in het huidige systeem vindt indicatiestelling en indicatiebepaling op deze wijze plaats, zij het dat het in het nieuwe stelsel aan de verzekeraar is om met de verzekerden overeen te komen dan wel in zijn reglement te bepalen of het geldend maken van de aanspraak op bepaalde zorg vóóraf zijn toestemming behoeft. Thans ligt de vereiste van toestemming vast in de op de wet gebaseerde besluiten en regelingen. Dit doet echter niets af aan beslissingsbevoegdheid van de verze– keraar. Zowel in het huidige als in het functiegerichte stelsel kan de beslissing van de verzekeraar over de medische noodzaak uit verzeke– ringsoogpunt (door middel van impliciete of expliciete toestemming), alleen via de weg van beroep ongedaan gemaakt worden. Het oordeel van de behandelend arts, de indicatiestelling, kan niet langs deze weg ongedaan gemaakt worden, aangezien daar geen sprake is van een voor de verzekerde bindende beslissing met betrekking tot de betreffende zorgaanspraak. Ten aanzien van de standaard zij opgemerkt dat het begrip «algemeen aanvaarde standaard» een begrip is dat voor een belangrijk deel overeenkomt met de wijze waarop de Centrale Raad van Beroep (CRvB 21 december 1979, RZA 80025) het in het huidige stelsel gehanteerde begrip «gebruikelijk in de kring van de beroepsgenoten» toetst aan de «houding in de kringen van de medische wetenschap en praktijkuit– voering«. Het begrip algemeen aanvaarde standaard vloeit derhalve voort uit de jurisprudentie, daar waar het gebruikelijksheidcriterium in de verstrekkingomschrijving was gehanteerd als feitelijke norm ter bepaling van de aard, inhoud en omvang van de zorg.


17

22 en 23 In hoeverre zal van het begrip «algemeen aanvaarde standaard» een beheersing van de aanspraken uitgaan? Zijn voldoende waarborgen ingebouwd om te voorkomen, dat een groot aantal verzekerden hun zorgaanspraken op juridische basis in Nederland dan wel elders toch zal trachten te bereiken? Hoe kan van het begrip «algemeen aanvaarde standaard» een beper– kende werking uitgaan, waar het de rechten van verzekerden betreft? Hoewel, zoals in de brief van 10 september 1991 ook is aangegeven, het standaardbegrip eveneens betrekking heeft op kwaliteitsaspecten, is bij de beantwoording in deze en de volgende vragen met name ingegaan op de betekenis die de algemeen aanvaarde standaard heeft in het ontwerp-Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering. Door bij een aantal zorgvormen het begrip algemeen aanvaarde standaard te hanteren wordt aangegeven dat de aanspraak op een dergelijke zorgvorm niet onbeperkt is. Bovendien houdt het begrip algemeen aanvaarde standaard in dat het om algemeen aanvaarde normen dient te gaan bij de beoordeling over wat onder de standaard moet worden begrepen. Dit betekent dat het oordeel van verzekeraars hierbij mede bepalend is en dat bij de vraag wat onder de standaard moet worden verstaan, niet de opvatting van de desbetreffende beroeps– groep(en) de doorslag geeft. De mening van de consumenten/verzeker– dengroepering speelt hierbij eveneens een rol. Juist omdat ook de verze– keraars bij deze afweging zijn betrokken, hebben zij mogelijkheden om invloed uit te oefenen op de algemeen aanvaarde standaard en op die wijze kunnen verzekeraars bijdragen aan de beheersing van de aanspraken op zorg. Evenals dat nu in het kader van de Ziekenfondswet en AWBZ het geval is, kunnen verzekerden, die het niet eens zijn met de beslissing van het uitvoeringsorgaan over de vraag of een bepaalde behandeling onder de algemeen aanvaarde standaard valt en met de daarop gebaseerde weigering toestemming voor de betrokken behandeling te verlenen, tegen een dergelijke weigering in beroep gaan. In deze beroepspro– cedure is met het wetsvoorstel stelselherziening ziektekostenverzekering tweede fase geen wijziging aangebracht.

24 Welke is de relatie tussen standaard, inhoud en omvang? Op grond van de algemeen erkende standaard, waarover tussen de beroepsgroep(en) en verzekeraars overeenstemming bestaat, kan duide– lijkheid verkregen worden inzake de afgrenzing wat wel en wat niet tot de zorgaanspraak behoort. Het standaardbegrip dient er dan ook toe om inhoud en omvang van de zorg, die voor rekening van de verzekering kan komen, nader te bepalen. Het gaat daarbij telkens om zorg, waarbij het niveau van het professionele denken en handelen zodanig is ontwikkeld, dat er sprake is van een algemeen binnen de beroepsgroep gedeelde opvatting over de normen, welke voor een juist en verantwoord handelen in zowel vakmatig (bekwaamheid) als beroepsmatig (attitude) opzicht gelden. Daarmee bepaalt een standaard ook op welk kwaliteitsniveau de zorg moet worden aangeboden.

25 Wanneer is een algemeen aanvaarde standaard bereikt; welke instantie beoordeelt dat, volgens welke criteria? Er is sprake van een algemeen aanvaarde standaard indien er voor een


18

bepaalde zorgvorm of behandeling consensus tussen de desbetreffende beroepsgroep(en) en de verzekeraars bestaat. In feite is er sprake van vaststelling van de standaarden bij het sluiten van de overeenkomsten tussen verzekeraars en instellingen respectievelijk beroepsbeoefenaren. Dan wordt immers afgesproken voor welke zorgvormen en soorten behandelingen de overeenkomsten gelden en welke tarieven daarbij in rekening kunnen worden gebracht. Er is geen instantie die beoordeelt of er een algemeen aanvaarde standaard bereikt is. Het ligt in de rede dat, indien tussen verzekeraars en instellingen/beroepsbeoefenaren geen overeenstemming wordt bereikt over de standaard, dat partijen hun representatieve organisaties zullen raadplegen teneinde alsnog tot overeenstemming te komen. Mocht een dergelijke raadpleging niet tot overeenstemming leiden, dan kan het uitvoeringsorgaan op grond van de eigen waardering uitspreken dat geen aanspraak op een bepaalde behandeling bestaat. De verzekerde kan tegen een dergelijke weigering van zijn uitvoeringsorgaan in beroep gaan. In dat geval beoordeelt de beroepsrechter de opvatting van het uitvoeringsorgaan.

26 Hoe wordt voorkomen dat het uiteindelijk alleen de zorgverzekeraars zijn die middels hun reglement bepalen wat de «algemeen aanvaarde standaard» inhoudt? Welke middelen staan de overheid ter beschikking om te voorkomen dat «binnen de desbetreffende beroepsgroep(en)» in de praktijk zal worden vervangen door «binnen de kring van zorgverzekeraars»? De algemeen aanvaarde standaard is in eerste aanleg gebaseerd op consensus binnen de betreffende beroepsgroep(en), de stand van de wetenschap en de praktijkuitvoering. Of de standaard er toe leidt dat een bepaalde behandeling behoort tot de zorgaanspraak is mede afhankelijk van het oordeel van de verzekeraars. Verzekeraars kunnen dus niet bij reglement bepalen wat de algemeen aanvaarde standaard inhoudt. Dit betekent dat noch de verzekeraars, noch de beroepsgroepen eenzijdig kunnen bepalen wat onder een standaard dient te worden begrepen. Indien er tussen een beroepsgroep en de verzekeraars verschil van mening mocht bestaan over de vraag wat wel en wat niet tot de zorgaan– spraak behoort, zou dit ertoe kunnen leiden dat een uitvoeringsorgaan weigert toestemming te verlenen voor een bepaalde behandeling. In dat geval kan de betrokken verzekerde in beroep gaan tegen een dergelijke weigering van zijn uitvoeringsorgaan en wordt in de beroepsprocedure de opvatting van het uitvoeringsorgaan getoetst.

27 Waarop is de verwachting gebaseerd dat de «Leidschendamse-confe– rentie» een voldoende waarborg is voor het toepassen van het begrip «kwaliteit»? Waar blijft de invloed van provincies in het kader van het waarborgen, c.q. bewaken van de kwaliteit? Hoe zal die in de algemene standaard worden verwerkt? Deze verwachting is allereerst gebaseerd op het feit dat alle betrokken partijen zich uitdrukkelijk hebben gecommitteerd aan de aldaar gemaakte afspraken. Het nakomen van deze afspraken wordt bewaakt door de Vaste commissie voortgang kwaliteitsbeleid van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Ik merk voorts op dat het nieuwe zorgstelsel, in samenhang met de voorgenomen kwaliteitswetgeving, aan de uitvoe– rende partijen ruimte en ook stimuli biedt om hun verantwoordelijkheden op het punt van de kwaliteit gestalte te geven. Daarnaast blijft de


19

overheid over de mogelijkheden beschikken om maatregelen te nemen in geval zorg van ondermaats niveau wordt geleverd. Tijdens de mondelinge behandeling van het wetsvoorstel tweede fase in juni jl. heb ik de Kamer toegezegd dat ik voor de UCV over de nota Kwaliteit van Zorg de Kamer zal informeren over de rol van de provincies en grote gemeenten in het nieuwe zorgstelsel. Momenteel wordt op mijn departement een brief over onderhavige onderwerp voorbereid, waarbij ook de rol van deze overheden op het gebied van de kwaliteit van de zorgverlening aan de orde zal komen. Deze brief zal ik in november aan de Kamer toezenden. Het ontwikkelen van kwaliteitsnormen en de hier bedoelde standaarden is in het nieuwe zorgstelsel bij uitstek een verantwoorde– lijkheid van de uitvoerende partijen. De voorgenomen Wet op de kwaliteit van door instellingen verleende zorg biedt daarvoor alle ruimte. Op dit punt zijn geen taken en verantwoordelijkheden voor de provincies voorzien, aangezien zulks haaks zou staan op de in het nieuwe zorgstelsel tot stand te brengen verantwoordelijkheidsverdeling tussen veld en overheid. Een nadere beargumentering van dit standpunt zal gegeven worden in de bovengenoemde brief over de toekomstige rol van de provincies en grote gemeenten.

28 Wie stelt in de nieuwe situatie de richtlijnen vast voor bereikbaarheid en beschikbaarheid? Evenals in de huidige situatie zal in de nieuwe situatie de vaststelling van richtlijnen inzake bereikbaarheid en beschikbaarheid behoren tot de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders en verzekeraars.

29 Welke alternatieve geneeswijzen die nu formeel en/of praktisch in het ziekenfondspakket zitten, zullen er in de nieuwe definities buiten vallen? Wat is op dit punt het verschil in formu/ering voor geneesmiddelen (ZFW versus AWBZ-nieuw)? Is het sterker uitsluiten van alternatieve geneeswijzen wel in overeen– stemming met de voorgestelde grotere keuzevrijheid en het substitutie– beleid? In formele zin behoren alternatieve geneeswijzen thans niet tot de verstrekkingen waarop ziekenfondsverzekerden aanspraak kunnen maken. In de praktijk doet zich ook nu al de situatie voor dat huisartsen en in bepaalde gevallen specialisten behandelingen verlenen die behoren tot de alternatieve geneeswijzen. De toepassing van deze therapieën geschiedt dan in het kader van de uitoefening van de huisartsenhulp. Alhoewel derhalve deze behandelingen niet behoren tot de hulp die in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is - dit criterium is thans bepalend voor de omvang van de huisartsenhulp en de specialistische hulp - achten ziekenfondsen, die ook nu toetsen of bepaalde behande– lingen behoren tot de betreffende verstrekking, dit niet bezwaarlijk. In deze verantwoordelijkheid van de verzekeraars komt alleen in die zin wijziging dat met de invoering van de algemeen aanvaarde standaard de positie van de verzekeraar, in vergelijking met de huidige situatie, enigszins wordt versterkt. Ten principale doen zich geen veranderingen voor. Ik verwacht dan ook dat de in het ontwerp-besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering voorziene aanpassing van de omschrijving van zorgaanspraken er niet toe leidt dat zich, voor wat betreft het recht op alternatieve geneeswijzen, verschillen zullen


20

voordoen ten opzichte van de huidige situatie. De herziene formulering van de aanspraken op geneesmiddelen heeft evenmin een dergelijk effect. Van een sterker uitsluiten van alternatieve geneeswijzen kan dan ook niet worden gesproken. Overigens zij in herinnering gebracht dat op 10 oktober 1990 aan de Ziekenfondsraad advies is gevraagd over de verstrekking van homeopathische en antroposofische geneesmiddelen. Aan de Raad is, mede in het licht van een brief aan de Landelijke Huisartsen Verenigingen, gevraagd te adviseren over de vraag of de voortgezette opname van homeopathische en antroposofische genees– middelen in het belang der volksgezondheid en met het oog op de daarmee gemoeide kosten gerechtvaardigd en gewenst is, en zo ja aan welke randvoorwaarden dan zou dienen te worden voldaan. Naar verwachting zal de Raad dit najaar nog terzake adviseren. Van mijn standpunt ten aanzien van dit advies zal ik vervolgens de kamer in kennis stellen.

30 Wordt de mening gedeeld dat ook ziekenfondsverzekerden per 1-1-1992 vhjwillig voor eigen risico's moeten kunnen kiezen? Wordt de opvatting gedeeld dat dit zonder verplichting (als vrijwillige keuzemogelijkheid voor de ziekenfondsverzekerde) niet zal geschieden. Waarom worden alle verzekeraars verplicht een polis zonder eigen risico's aan te bieden, terwijl wordt nagelaten een vrijwillige keuze voor een polis met een eigen risico verplicht aan te bieden? Na de inwerkingtreding van de Wet stelselwijziging ziektekostenverze– kering tweede fase zullen zowel ziekenfondsverzekerden als particulier verzekerden en deelnemers aan publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren in hun kwaliteit van AWBZ-verzekerde kunnen kiezen voor een eigen risico indien zijn verzekeraar deze mogelijkheid in zijn polisassortissement heeft opgenomen. Gelet op de ervaringen die zijn opgedaan in de op dit punt vergelijkbare particuliere ziektekostenverze– kering mag worden verwacht dat, ook zonder enige daartoe strekkende verplichting, op ruime schaal van deze mogelijkheid gebruik gemaakt zal worden. De reden waarom verzekeraars verplicht zijn in ieder geval een polis zonder eigen risico aan te bieden vloeit voort uit internationale verdragen die, zoals bekend, ertoe verplichten dat verzekerden in bepaalde omstan– digheden zoals arbeidsongeval, beroepsziekte of moederschap, zonder eigen betaling bepaalde vormen van medische zorg moeten kunnen ontvangen. Van het opleggen van een verplichting tot het voeren van polis met eigen risico is afgezien om de keuzevrijheid van verzekeraars, en daarmee hun mogelijkheden zich onderling te onderscheiden, zo groot mogelijk te doen zijn.

31 Komt er een landelijk werkend ziekenfonds, waarnaar alle ziekenfonds– verzekerden kunnen overstappen en is het zeker dat hier een keuze voor een eigen risico wordt geïntroduceerd? Na de inwerkingtreding van de Wet stelselwijziging ziektekostenverze– kering tweede fase zullen alle reeds thans toegelaten ziekenfondsen de bevoegdheid hebben tot uitbreiding van hun werkgebied, desgewenst tot landelijke omvang. Daarnaast is inmiddels een verzoek tot toelating in behandeling genomen van een nieuw ziekenfonds dat de intentie heeft landelijk te gaan werken. Een en ander leidt tot de conclusie dat ervan mag worden uitgegaan dat er inderdaad landelijk werkende zieken– fondsen zullen komen. In beginsel zullen alle ziekenfondsverzekerden de


21

mogelijkheid hebben zich bij een zodanig landelijk werkend ziekenfonds aan te sluiten. De vraag of in deze situatie een keuze voor een eigen risico wordt geïntroduceerd kan niet met zekerheid bevestigend of ontkennend worden beantwoord omdat, zoals hiervoor werd uiteengezet, het aanbieden van een polis met een eigen risico een kwestie is van vrije keuze voor de verzekeraars.

32 Kan een eigen risico alleen in een «restitutiestelsel» of ook in een «naturastelsel»? Het nieuw voorgestelde artikel 17, achtste lid, van de AWBZ legt een rechtstreekse relatie tussen het overeenkomen van een eigen risico en het doen van uitkeringen in geld door een ziekenfondsfonds, ziektekos– tenverzekeraar of uitvoerend orgaan. Dit betekent dat de mogelijkheid van keuze voor een eigen risico niet bestaat waar het naturastelsel wordt toegepast. De Ziekenfondsraad heeft er in zijn advies betreffende invoering specifiek eigen risico d.d. 22 augustus 1991 op gewezen dat dit een onnodige beperking inhoudt van de mogelijkheden, in het bijzonder voor de ziekenfondsen, om eigen risico's in te voeren. Ik kan meegaan met de Ziekenfondsraad in de constatering dat in theorie het samengaan van eigen risico's met het naturastelsel administratief denkbaar is. Hieraan zijn evenwel belangrijke praktische bezwaren verbonden. De administra– tieve problemen verbonden aan een dergelijke constructie - het op een later tijdstip laten terug betalen van het eigen risico - doen twijfelen of de inhoudelijke doelstelling, namelijk afremmen van de consumptie, wordt bereikt.

33 en 34 Waarom is het de verzekeraar niet toegestaan een specifiek eigen risico toe te spitsen op één zorgvorm, waardoor een beperking van het pakket zou ontstaan? Is het juist dat de formulering: «het de verzekeraar niet is toegestaan een specifiek eigen risico zodanig toe te spitsen op één zorgvorm dat dit de facto zou inhouden een beperking van het pakket» betekent dat er aan elk specifiek eigen risico ook een financieel plafond zal worden gesteld? Kan aangegeven worden met welk(e) wetsartikel(en) van welke wet de verzekeraar in strijd handelt, indien een specifiek eigen risico toch is toegesplitst op één zorgvorm? Welke instrumenten zijn er vervolgens om in te grijpen? De in de vraag bedoelde formulering heeft betrekking op het voorkomen van de situatie dat strijdigheid zou ontstaan met de in artikel 6 van de AWBZ geregelde zorgaanspraken en zorgplicht voor verzeke– raars. De zorgaanspraken kunnen niet zodanig worden beperkt dat ten aanzien van een bepaalde zorgvorm in het geheel geen aanspraak op vergoedingen meer zou bestaan. Een dergelijke wettelijke regeling is noodzakelijk om als wetgever niet in strijd te handelen met geratificeerde internationale verdragen. Het voorgaande betekent dat er door verzeke– raars in de polisvoorwaarden aan elk specifiek eigen risico een financieel plafond zal moeten worden gesteld. Specieke eigen risico's vinden daarbij hun natuurlijke begrenzing in de ruimte die de nominale premie biedt voor kortingen in verband met het totaal van door een verzekerde te kiezen algemeen eigen risico en specifieke eigen risico's. Van overheidsvoorschriften op dit punt is echter geen sprake. De Zieken– fondsraad is als toezichthoudend orgaan met betrekking tot de uitvoering van de AWBZ belast met het toezicht op de juiste uitvoering van de in het geding zijnde wettelijke bepalingen. De normale middelen die de


22

Ziekenfondsraad ten dienste staan bi] de uitoefening van zijn toezicht– houdende taak zijn ook in dit geval van toepassing. In het ultieme geval waarin een verzekeraar vergaande inbreuken zou maken op zijn wettelijke verplichtingen en deze niet zou willen corrigeren, behoort intrekking van de toelating als uitvoeringsorgaan van de AWBZ tot de mogelijkheden. Overigens zij opgemerkt dat het bij het bovenstaande meer gaat om een theoretische dan om een praktische discussie. Zelfs al zou het verze– keraars zijn toegestaan om dergelijke arrangementen aan te bieden, zullen verzekerden in het algemeen naar verwachting niet neigen te kiezen voor onbeperkte specifieke eigen risico's voor bepaalde zorgvormen. De praktijk van de particuliere verzekeringsmarkt van de laatste jaren laat duidelijk een tendens zien van afkeer van specifieke eigen risico's waarbij verstrekkingen volledig van vergoeding zijn uitge– sloten (op de enkele plaatsen waarop dat nog materieel mogelijk was) en in de richting van algemene eigen risico's over het gehele pakket.

35 Kan worden aangegeven waarom een specifiek eigen risico voor «verpleging en verzorging, niet zijnde verzorging en verpleging in een instelling in deeltijd, dan wel verzorging en verpleging met opneming in een instelling gedurende een etmaal» niet onder de categorie valt «relatief goedkope zorg waardoor mogelijkheden ontstaan van substitutie naar duurdere vormen van zorg»? Met andere woorden, waarom wordt juist voor het jarenlang gebruikte voorbeeld van substitutie, te weten thuiszorg een specifiek eigen risico geïntroduceerd? Teneinde de gewenste versterking van de financiële verantwoorde– lijkheid van de burger zo breed mogelijk tot zijn recht te laten komen, is er heel bewust voor gekozen om zo weinig mogelijk beperkingen aan te brengen bij het scheppen van mogelijkheden voor specifieke eigen risico's. De verzekerden mogen zeer wel in staat worden geacht om ook op dit terrein verantwoorde keuzen te maken. Overigens is het gevaar van zogenaamde omgekeerde substitutie (substitutie naar duurdere vormen van zorg) juist op het terrein van de thuiszorg niet groot. Voor zorgvormen die in de plaats zouden kunnen treden van thuiszorg gelden in het algemeen relatief zware (inkomensafhankelijke) eigen bijdragere– gelingen. Deze maken het voor de verzekerde beslist niet aantrekkelijk substitutie te verlangen in de richting van die zorgvormen, nog geheel los van de in veel gevallen waarschijnlijk eerder de doorslag gevende inhou– delijke voorkeuren van de verzekerde om, indien keuze aan de orde is, de ene zorgvorm te verkiezen boven de andere. Daarbij komt dat er geen sprake is van een situatie van volledig vrije keuze voor de verzekerde aangezien de beslissing over de zorgtoewijzing aan de verzekeraar is toegekend.

36 Kan worden aangegeven waarom in de adviesaanvrage voor deze zorgvormen nog gesproken wordt over «kortdurend», maar deze formu– lering in de brief van 10 september niet is terug te vinden? Sedert het opstellen van de adviesaanvraag is het denken over de vormgeving van de specifieke eigen risico's verder geëvolueerd. Achteraf gezien bleek het begrip «kortdurend» te zeer arbitrair van karakter te zijn. Bovendien kan pas achteraf worden vastgesteld of sprake is geweest van kortdurende of langerdurende zorg. De thans voorgestelde en in de brief van lO.september beschreven benadering wordt beter hanteerbaar geacht.


23

37 Kan worden aangegeven hoe de antwoorden luiden op de vragen van de Ziekenfondsraad met betrekking tot «maximale hoogte van de eigen risico 's, de wijze waarop een en ander in de polissen wordt geregeld, op welk moment de verzekerde van de eigen risico's kan afzien en op welke wijze er grenzen aan de uitvoeringspraktijk van eigen risico 's dienen te worden gesteld»? Voor het antwoord op deze vraag zij verwezen naar het antwoord op de vragen 33 en 34. In aanvulling hierop zij nog opgemerkt dat de termijn waarop verzekerden kunnen kiezen voor een wijziging van de eenmaal gekozen eigen risico-situatie is gesteld op twee jaar, tenzij in de verzekeringsovereenkomst is bepaald dat een kortere termijn geldt.

38 Kan een schatting worden gegeven van de bedragen, die tussen 1992 en 1995 bruto dan wel netto gemoeid kunnen zijn met de invoering van specifieke eigen risico's? Welk percentage van de totale zorgkosten zal jaarlijks maximaal door die opbrengsten kunnen worden gedekt? Een dergelijke schatting kan niet worden gegeven. Zoals reeds eerder is vermeld, wordt de potentiële omvang van de totaliteit van algemeen eigen risico en specifieke eigen risico's in de praktijk bepaald door de omvang van de nominale premie tijdens de verschillende stadia van het invoeringstraject. Het gaat om de bereidheid van verzekerden om tegenover het verkrijgen van een premiekorting een eigen risico van een vooraf bepaalde maximale omvang te lopen. Algemeen eigen risico en specifieke eigen risico's kunnen hierbij niet uit elkaar worden getrokken. De maximale opbrengst aan eigen betalingen zou worden bereikt indien zou worden aangenomen dat alle verzekerden hun nominale premie AWBZ volledig zouden afkopen door middel van eigen risico's, en alle verzekerden bovendien in een jaar ziektekosten zouden hebben tot tenminste het bedrag van het gekozen eigen risico. Het moge duidelijk zijn dat ten behoeve van een dergelijke berekening drie volkomen onrea– listische veronderstellingen op elkaar moeten worden gestapeld. Ik zie dan ook geen enkel praktisch nut in dergelijke berekeningen. Overigens brengen de voorgestane ontwikkelingen tussen nu en 1995 met zich mee dat in 1995 een eigen risico van ca. f 1250 kan staan tegenover een te geven premiekorting. Daarmee ontstaat een situatie welke nagenoeg overeenkomt met de huidige praktijk in de particuliere markt. Thans heeft immers ca. 95% van de particulier verzekerden een eigen risico van f1250 of minder. Als alternatief is ook aan te geven wat de omvang is van de verschil– lende zorgkosten waarop een eigen risico (algemeen of specifiek) mogelijk is. Daarvoor geldt onderstaande opstelling; daarbij is ook de uitbreiding van de omvang van de zorgkosten waarop eigen risico's als gevolg van de maatregelen per 1-1-'92 mogelijk kunnen zijn aangegeven.


24

Uitbreiding eigen risico mogelijkheid per 1-1-1992 1. Algemeen eigen risico AWBZ af: partikulier overgeheveld

24,2 mld 2,2 mld

uitbreiding per saldo idem (% zorgkosten)

22

mld (42%)

2. Specifieke eigen risico's AWBZ-zorgvormen - farmacie - hulpmiddelen - extramurale verpleging en verzorging

4,3 mld 0,7 mld 3,4 mld 0,1 mld

af: partikulier aandeel

1,1 mld

uitbreiding per saldo idem (% zorgkosten)

7,3 mld (14%)

N.B. de genoemde percentages zijn niet optelbaar, vanwege het feit dat de zorgvormen met de mogelijkheid van een specifiek eigen risico ook onder een algemene eigen risico vallen.

39 Hoe wordt voorkomen dat het aanbieden van enerzijds hoge korting bij een specifiek eigen risico voor niet gebruikers en anderzijds hoge nominale premies voor gebruikers niet door een zorgverzekeraar gebruikt zal worden om risicoselectie toe te passen? Anders dan gesuggereerd wordt kan het toch juist uit concurrentie-overwegingen heel aantrekkelijk zijn om «kneusjes» met hoge nominale premies af te schrikken? Zou niet juist een specifiek eigen risico verwerkt moeten worden in de normuitke– ringen om dit type van problemen te voorkomen? Een adequate werking van het verdeelstelsel impliceert dat er geen direct verband bestaat tussen «kneusjes» en hoge nominale premies. Er bestaat alleen een direct verband tussen «kneusjes» en de hoogte van de normuitkering. Binnen een bepaalde risicogroep met eenzelfde normuitkering zijn er natuurlijk individuen die in gunstige of ongunstige zin afwijken van het risicoprofiel van de groep en de daaraan gerelateerde schadenorm. De hoogte van de korting op de nominale premie bij het aangaan van een eigen risico (specifiek of generiek) hangt af van de actuariële berekening van de verwachte schade. Verzekeraars zullen gemiddeld genomen niet meer of minder verdienen aan verzekerden met een (specifiek) eigen risico vanwege de daaraan gerelateerde korting op de nominale premie. (Deze premiereductie is nodig om het voor de verze– kerde aantrekkelijk te maken om een eigen risico aan te gaan.) In indivi– duele gevallen kan er natuurlijk wel een discrepantie optreden maar zulks zal hoogstens leiden tot een correctie in de actuariële formule. Deze actuariële formule gaat immers uit van empirische gegevens. Indien een zorgverzekeraar «kneusjes» afschrikt met een hoge nominale premie, en tegelijkertijd een (actuarieel) te hoge korting rekent voor «gunstige risico's», dan zal deze zorgverzekeraar, wanneer zijn verzekerdenbestand na verloop van tijd louter bestaat uit «gunstige risico's», te weinig aan inkomsten ontvangen, aan nominale premieont– vangsten naast wat hij uitgekeerd krijgt uit de Centrale Kas, om zijn


25

kosten te kunnen dekken. Indien de premiereductie bij het aangaan van een eigen risico hoger zou zijn dan de bespaarde kosten dan is er voor de verzekeraar geen sprake meer van een gunstig risico. Het gunstige effect van een eigen risico zal dan ook vooral ten goede komen aan de verzekerden en niet aan de verzekeraar. De prikkel tot risicoselectie is daarom beperkt. Verdiscontering van (specifiek) eigen risico in de normuitkering heeft tot gevolg dat de actuariële verhouding tussen verwachte schade en verleende premiereductie ongunstiger komt te liggen: de verzekeraar past zijn rekenformule zodanig aan dat er geen negatief kosteneffect optreedt. Concreet betekent dit dat de verzekeraar een lagere premie– reductie verleent wanneer een verzekerde een (specifiek) eigen risico aangaat indien hiervoor een lagere normuitkering geldt; in het uiterste geval wordt zelfs helemaal geen korting gegeven. In de praktijk zal een verzekeraar derhalve nog steeds de mogelijkheid hebben om het rïsico– profiel van verzekerden te bepalen behalve in het geschetste uiterste geval. Voor verzekerden leidt aanpassing in de verhouding eigen risico/ premiereductie er al gauw toe dat men afziet van het nemen van een eigen risico. Risicoselectie tegengaan is een van de elementen welke in overweging behoren te worden genomen bij de beslissing voor of tegen een apart criterium. Hierboven is uiteengezet dat het gevaar voor risicoselectie niet erg groot is. In meer algemene zin kan daaraan nog worden toegevoegd dat indien een verzekeraar er in slaagt risicoselectie binnen risicogroepen toe te passen, dit zal leiden tot een lagere nominale premie. Dit zal dan weer leiden tot een toestroom aan gunstige en vooral ook minder gunstige cliënten welke op grond van de acceptatieverplichting niet kunnen worden geweigerd. Er is dus een evenwichtsherstellende tendens in het systeem aanwezig. Het andere element betreft de doelstelling van kostenbeheersing. ledere correctie in de normuitkeringenformule voor het nemen van een eigen risico (specifiek of generiek) doet afbreuk aan de prikkel bij verze– keraars tot het aanbieden van pohssen met een eigen risico, of bij verze– kerden tot het nemen van dergelijke polissen. In beide gevallen ontneemt zo'n correctie verzekerden de stimulans tot kostenbewust gedrag.

40 Hoe wordt kartelvorming, of het onderling afspreken dat de nominale premie fors zal stijgen, tegengegaan? Welke mogelijkheden bieden daartoe de bevoegdheid van de minister om de hoogte van de nominale premie vast te stellen en de Wet economische mededinging. Ten aanzien van afspraken die de concurrentie kunnen beperken wordt opgemerkt dat een inperking van bestemmingsmogelijkheden van de nominale premie in de «gemoderniseerde AWBZ» een dergelijk gedrag ontmoedigt. De nominale premie is het deel van de totale premie dat de zorgverzekeraars rechtstreeks ontvangen van de verzekerden. De nominale premie dient ter dekking van het verschil tussen de daadwer– kelijk gemaakte kosten door de zorgverzekeraar en de premievervan– gende normuitkering uit de Centrale Kas. Aangezien met de premiever– vangende uitkering beoogd wordt de gevolgen van discrepanties in risico's van verzekerden weg te nemen, zullen verschillen in nominale premie tussen zorgverzekeraars met name te herleiden zijn op verschillen in uitvoering, zowel zorginhoudelijk als beheersmatig. De verschillen in nominale premie alsmede de nadere invulling van het functioneel omschreven pakket zullen bij verzekerden een rol spelen bij hun keuze voor een zorgverzekeraar. Hieruit kan worden afgeleid dat de nominale

Tweede Kamer, vergaderjaar 1 991-1 992, 22 300 XVI, nr. 5

26

premie een van de concurrentiemiddelen is voor zorgverzekeraars onderling. Het voorgestelde artikel 17, zesde lid, van de AWBZ bepaalt dat de nominale premie uitsluitend dient ter dekking van het verschil tussen daadwerkelijk gemaakte kosten en de premievervangende normuitkering uit de Centrale Kas van een individuele zorgverzekeraar. Aangezien verschillen in bedrijfsvoering door zorgverzekeraars normaliter leiden tot verschillen in kosten, zullen op termijn ook verschillen moeten ontstaan in de hoogte van de nominale premies tussen zorgverzekeraars. Ook forse stijgingen van de nominale premie voor andere doeleinden dan dekking van het eigen exploitatieresultaat liggen niet voor de hand. Het voorgestelde artikel 17, zesde lid, van de AWBZ staat niet toe dat nominaal geheven premies worden aangewend ter dekking van tekorten van een andere zorgverzekeraar, het zogenoemde «verevenen». Een zorgverzekeraar zal de nominale premie vanuit deze invalshoek bezien slechts verhogen als zijn eigen exploitatieresultaat daartoe aanleiding geeft. Samengevat vormt de inperking van aanwendingsmogelijkheden van de nominale premie een drempel om tot afspraken te komen de premie gelijkelijk te verhogen. Het is van belang dat de ruimte die ontstaat door een minder regule– rende overheid niet door partijen ingevuld wordt met nieuwe regels die leiden tot marktverstarring en tekort schietende marktwerking. Voor de overheid geldt consequent als uitgangspunt dat «gezonde» effectieve marktwerking niet mag worden belemmerd. De instrumenten, ambities en concrete beleidsvoornemens met betrekking tot mededinging in het algemeen en in de gezondheidszorg in het bijzonder zijn neergelegd in de Kamerstukken 22 093, nr. 1 en 21 592, nr. 15 van respectievelijk 6 mei en 15 mei j.l. Ten aanzien van de vraag over vaststelling van de maximale nominale premie door de Minister wordt opgemerkt dat daartoe in beginsel mogelijkheden bestaan op grond van artikel 17 lid 5 van de «gemoderni– seerde AWBZ». Van die mogelijkheid zal evenwel alleen in uitzonderings– gevallen gebruik worden gemaakt, omdat overheidsingrijpen in marktom– standigheden en –ontwikkelingen die als «gezond» zijn te beschouwen niet strookt met de beleidsvoornemens terzake van een overheid «op afstand». Daar komt bij dat een door de overheid vastgestelde maximale premie het risico inhoudt dat deze premie door alle verzekeraars zal worden gezien als de te heffen premie, zodat wat de vaststelling van de maximale premie beoogde te vermijden (kartelvorming) de facto leidt tot een uniforme premie. Overigens is bij de behandeling van het wetsvoorstel stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase in de Tweede Kamer als gevolg van een aangenomen amendement bepaald dat een dergelijke beslissing pas genomen kan worden na advies van de Verzekeringskamer en de Ziekenfondsraad.

41 Ontstaan er langs die weg toch weer geen «jongerenpolissen»? Neen. De acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie en de in het antwoord op vraag 39 beschreven mechanismen verhinderen dit.

42 De drie verschillende onderwerpen voor een specifiek eigen risico per 1 januari a.s. kennen alle drie een consumptiepatroon waarbij de consumptie toeneemt naarmate de leeftijd hoger is en het gebruik c.q. het risico redelijk voorspelbaar is. Hoe wordt nu voorkomen dat (een belangrijk deel van) diegenen die geen gebruik maken van die voorzie– ningen een specifiek eigen risico nemen en daarmee een deel van de


27

nominale premie niet betalen, en die lasten via verhoging van de nominale premie op anderen c.q. ouderen worden afgewenteld? Niet ten aanzien van alle in de vraag bedoelde zorgonderdelen staat in gelijke mate vast dat het gebruik c.q. het risico redelijk voorspelbaar is. In het bijzonder met betrekking tot farmaceutische hulp is sprake van een voldoende duidelijke risicospreiding over verschillende bevolkings– groepen om ten aanzien hiervan op individueel niveau van een enigermate onvoorspelbaar risico te kunnen spreken. Ook los hiervan echter behoeft er geen grote vrees te bestaan voor het bedoelde afwentelingsmechanisme. Indien verzekeraars kunnen vermoeden dat ten aanzien van bepaalde zorgvormen zeer scherpe autoselectie door verzekerden zal optreden als het gaat om keuze voor een specifiek eigen risico, dan zullen zij het aanbieden van dergelijke eigen risico's ofwel in het geheel achterwege laten, ofwel daartegenover slechts zulke geringe premiekortingen stellen dat veel van de potentieel geïnteresseerde verzekerden hun interesse in een specifiek eigen risico verliezen. Het verlenen van premiekortingen aan verzekerden die volkomen voorspelbaar geen kosten veroorzaken is immers ten nadele van de zorgverzekeraar. Deze zal zijn nominale premie voor al zijn verze– kerden dan moeten verhogen. Hij zal daardoor in een ongunstige concur– rentiepositie komen te verkeren ten opzichte van andere zorgverzeke– raars die dezelfde specifieke eigen risico's niet voeren.

43 Waarom zijn de verstrekkingen niet-klinische specialistische hulp, paramedische hulp en psychotherapeutische verstrekkingen niet opgenomen in de reeks specifieke eigen risico's? Het bieden van de mogelijkheid van specifieke eigen risico's is alleen opgenomen in de AWBZ. De niet-klinische specialistische hulp en de paramedische hulp maken geen onderdeel uit van het verstrekkingen– pakket ingevolge de AWBZ, ook niet in het over te hevelen pakket. Het bieden van de mogelijkheid van een specifiek eigen risico is daarom niet mogelijk Ten aanzien van de psychotherapeutische hulp is als uitgangspunt genomen dat het feit dat de mvoering van de functionele omschrijving voor deze vorm hulp eerst per 1 januari 1993 zal plaats– vinden en derhalve nog de huidige omschrijving, met inbegrip van de huidige eigen bijdragen, tot dat moment zal gelden, er toe leidt dat het bieden van de mogelijkheid van een specifiek eigen risico op dit moment minder in de rede ligt.

44 Zijn er aan het functioneren van de particuliere verzekeringen voor lagere inkomensgroepen argumenten te ontlenen om geen eigen risico voor de huisarts te introduceren? Staat vast dat de huisarts wel onder het algemeen eigen risico valt? Er zijn geen gegevens voorhanden die het mogelijk maken om afzon– derlijke analyses te maken van de eigen risico-situatie van lagere inkomensgroepen binnen de particuliere verzekeringsmarkt. Overigens zijn de ondergetekenden evenmin tekenen bekend die erop zouden wijzen dat lagere inkomensgroepen binnen de particuliere verzekerings– markt systematisch tot, gezien hun inkomenssituatie, onverantwoorde keuzen zouden komen als het gaat om het nemen van eigen risico's voor bijvoorbeeld huisartsenhulp. Onder verwijzing naar het antwoord op de vragen 33 en 34 zij hierbij nogmaals aangetekend dat in het algemeen de tendens op de particulere markt zichtbaar is om omvangrijke of zelfs onbeperkte specifieke eigen risico's voor in het bijzonder huisartsenhulp


28

om te zetten in algemene eigen risico's. Nog slechts een gering deel van de particulier verzekerden heeft op dit moment materieel geen dekking voor de kosten van huisartsenhulp. Zoals reeds aangegeven bij het antwoord op vraag 32 is voor een verzekeraar de mogelijkheid tot het aanbieden van een eigen risico gekoppeld aan het hanteren van het restitutie systeem. Indien een verze– keraar in die situatie een algemeen eigen risico aanbiedt valt huisart– senhulp daaronder.

45 Wat wordt precies verstaan onder niet-klinische specialistische hulp? Onder niet-klinische specialistische hulp wordt verstaan de hulp geboden door specialisten aan patiënten die niet zijn opgenomen in een ziekenhuis. Kortom, de poliklinisch en extramuraal verleende specialis– tische hulp.

46 Welke bijdrage levert de overheveling van huisartsenhulp en de geneesmiddelenvoorziening aan het substitutiebeleid? Moet terzake van de geneesmiddelen geen omgekeerde substitutie worden verwacht, zolang de intramuraal verstrekte geneesmiddelen niet zijn overgeheveld? Het op adequate wijze regelen van huisartsenhulp en farmaceutische hulp, waaronder niet alleen de verstrekking van geneesmiddelen doch ook van voedingsmiddelen en verbandmiddelen wordt begrepen, draagt er toe bij dat voorkomen kan worden dat patiënten onnodig lang in intra– murale mstellmgen opgenomen dienen te blijven. Het opnemen van deze beide zorgvormen in het verzekeringspakket van de AWBZ leidt ertoe dat de betreffende hulp voor, in principe, de gehele Nederlandse bevolking beschikbaar komt. Met betrekking tot de huisartsenhulp geldt bovendien dat de opname in het AWBZ-pakket van belang is vanwege de samenhang van deze zorgvorm met de aanspraken op het terrein van de verzorging en verpleging. De opname in de AWBZ leidt ertoe dat een integrale benadering mogelijk is, welke niet wordt belemmerd door gescheiden financieringsbronnen. Bij de beslissing om farmaceutische hulp op te nemen in het verzekeringspakket van de AWBZ heeft, naast het voorgaande, ook een belangrijke rol gespeeld dat op deze wijze het geneesmiddelenvergoedingssysteem zal gelden voor alle verzekerden in Nederland. De effectiviteit van dit systeem zal daardoor toenemen. Voor wat betreft de intramuraal verstrekte geneesmiddelen, worden alleen de middelen die worden verstrekt gedurende het verblijf in een ziekenhuis, niet ten laste van de AWBZ vergoed. De verstrekking van geneesmiddelen in intramurale instellingen vormt immers een onderdeel van de opname en het verblijf in de betreffende instelling. Niet valt echter in te zien dat het feit dat ziekenhuizen nog niet zijn opgenomen in het verzekeringspakket ertoe zal leiden dat, voor wat betreft de te verstrekken geneesmiddelen, omgekeerde substitutie zal plaatsvinden. Er zijn eerder aanwijzingen dat de functionele budgettering van zieken– huizen ertoe heeft geleid dat substitutie heeft plaatsgevonden van intra– muraal verstrekte geneesmiddelen naar extramurale verstrekkingen.

47 Kunnen de consequenties van de invoering van functionele omschrij– vingen uitvoerig worden geschetst wat betreft het Besluit bijzondere ziektekosten militairen en gewezen militairen? Zijn terzake in ieder geval


29

mogelijke competentiegeschillen tussen de departementen van Defensie en WVC volledig uitgesloten? Allereerst zij opgemerkt dat de in artikel 7 van het wetsvoorstel stelsel– wijziging ziektekostenverzekering tweede fase voorziene bepaling met zich brengt dat alleen een regeling zal dienen te worden getroffen voor de gewezen militairen en de gezinsleden van militairen. De positie van militairen zal immers, nadat het wetsvoorstel kracht van wet heeft gekregen, in de wet zelf zijn geregeld. Ten aanzien van militairen in werkelijke dienst is bepaald dat de aanspraken inzake geneeskundige verzorging door of vanwege de militair geneeskundige dienst in de plaats treden van de aanspraken krachtens de AWBZ. De consequentie van het voorgaande is dat het Besluit bijzondere ziektekosten militairen en gewezen militairen ingaande 1 januari 1992 zal vervallen. Ter uitvoering van artikel 7, tweede lid, van de AWBZ is in het kader van het ontwerp– besluit zorgaanspraken een regeling opgenomen voor de gewezen militairen en de gezinsleden van militairen. Daarbij is bepaald in welke gevallen de aanspraken jegens het Ministerie van Defensie in de plaats treden van de aanspraken ingevotge artikel 6 van de AWBZ juncto het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering; te weten in die situaties waarin het Algemeen militair ambtenarenreglement (Stb. 1982, 279) dan wel het Reglement rechtstoestand dienstplichtigen (Stb. 1982, 280) onderscheidenlijk de Regeling gezondheidszorg van toepassing is. Het spreekt voor zich dat voor wat betreft de aard, inhoud en omvang van de aanspraken het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering uitgangspunt is. Mede gezien het terzake gevoerde overleg acht ik het uitgesloten dat over deze aangelegenheid competentiegeschillen zouden kunnen ontstaan.

48 Kan het zijn dat de functioneel omschreven huisartsenhulp in strijd is met de EEG-richtlijn van 15-09-1986, dan wel overigens in strijd is met het Europese recht? Artikel 7 van de EEG-richtlijn 86/457 heeft betrekking op het totaal aan verrichtingen die huisartsen als zodanig uitvoeren, en brengt met zich mee, dat wanneer een arts zich als huisarts wil vestigen of diensten wil verrichten als huisarts, een opleiding en diploma op het terrein van de huisartsgeneeskunde vereist is. Overigens worden in de richtlijn daarom– trent zeer algemene eisen gesteld en nauwelijks specifieke eisen. Artikel 7 van de richtlijn vormt dan ook in beginsel geen belemmering voor het verrichten van geneeskundige handelingen, welke ook door een huisarts worden verricht, door andere artsen dan huisartsen. Daarnaast valt uit de rechtsbasis van de richtlijn af te leiden, dat niet bedoeld is met deze richtlijn in te grijpen in het stelsel van sociale zekerheid en meer specifiek in regelingen betreffende aanspraken op zorg in het kader van een stelsel van sociale zekerheid. Zou dit wel de bedoeling geweest zijn, dan zou als de rechtsbasis artikel 51 van het EEG-verdrag gekozen zijn. In de praktijk kan strijdigheid met de richtlijn ontstaan, wanneer een andere arts dan een huisarts, bijvoorbeeld een basisarts of een verpleeg– huisarts, een zodanig substantieel deel van de huisartsenhulp gaat leveren, dat hij materieel functioneert als huisarts. Eenzelfde strijdigheid met de richtlijn zal zich voor kunnen doen wanneer een verzekeraar verzekerden het recht geeft zich voorsubstantiële delen van de huisart– senhulp te wenden tot andere zorgaanbieders. Deze mogelijke implicatie van de richtlijn brengt evenwel niet met zich mee, dat in een regeling de aanspraken van verzekerden, waaronder de huisartsenhulp, niet functioneel omschreven zouden kunnen worden. Bezien wordt nog of het noodzakelijk is te zijner tijd - de richtlijn verplicht Nederland eerst met


30

ingang van 01-01-95 het als huisarts verrichten van werkzaamheden afhankelijk te stellen van het bezit van een huisartsdiploma - de regel– geving met betrekking tot de aanspraken op zorg aan te passen teneinde in de praktijk mogelijke strijdigheden met de richtlijn te voorkomen. Er bestaat voor mij geen aanleiding te veronderstellen dat de functionele omschrijving van de huisartsenhulp anderszins in strijd zou kunnen komen met het Europese recht.

49 In hoeverre zijn basisartsen gerechtigd, al dan niet onder supervisie, «hulp van geneeskundige aard op algemeen niveau» te verlenen. Een basisarts is als arts bevoegd de geneeskunst in haar volle omvang uit te oefenen. Apart dient echter zijn kennis en kunde bezien te worden. Een basisarts kan niet deskundig en bekwaam geacht worden de genees– kunst in haar volle omvang uit te oefenen. De basisarts is, gelet op het vorenstaande, bevoegd hulp van genees– kundige aard op algemeen niveau te verlenen. Zijn deskundigheid en bekwaamheid stellen echter beperkingen aan de inhoud en omvang daarvan. Met inachtneming van deze beperkingen kan de basisarts straks, mits en voor zoverre hij daartoe met een uitvoerend orgaan een overeenkomst heeft gesloten, voor rekening van de AWBZ hulp van geneeskundige aard op algemeen niveau verlenen, indien het gaat om hulp volgens de algemeen aanvaarde standaard. De verzekeraar zal zich er hierbij van moeten gewissen, dat de betreffende basisarts voldoende bekwaam is.

50 Hoe zullen verzekeraars, verzekerden en aanbieders van zorg uitwerking gaan geven aan de huidige bepaling, waarin de maximaal voor te schrijven en af te leveren hoeveelheden geneesmiddelen geregeld worden? Is voldoende zekerheid verkregen, dat niet spoedig het pad naar duurdere geneesmiddelen (met een gebruiksvoorschrift van een halve dosering per keer bijvoorbeeld) zal kunnen worden ingeslagen? Een regeling met betrekking tot de maximaal voor te schrijven en af te leveren hoeveelheden geneesmiddelen kunnen verzekeraars, verzekerden en aanbieders van zorg in de te sluiten verzekerings– dan wel medewer– kersovereenkomsten opnemen. In de verzekeringsovereenkomst zou, zoals dat thans in het kader van de ziekenfondsverzekering geregeld is, de aanspraak van verzekerden op geneesmiddelen gekoppeld kunnen worden aan bepaalde maximale perioden. Ook de medewerkersovereen– komst leent zich voor afspraken over de perioden waarvoor maximaal geneesmiddelen mogen worden voorgeschreven en afgeleverd. Verwacht mag worden dat ook betrokken partijen het wenselijk zullen achten ter zake afspraken te maken. Wat dit betreft is relevant dat de huidige regeling in het kader van de ziekenfondsverzekering een weerslag is van hetgeen partijen in het veld hebben uitgesproken over de na te streven maximale perioden voor het voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen. Verwacht mag worden dat partijen deze regeling uit oogpunt van kwaliteit en kosten op de een of andere wijze zullen conti– nueren. Een voordeel van het regelen van de onderhavige aangelegenheid bij overeenkomst is dat er op individueel niveau een dusdanige regeling getroffen kan worden die voor betrokkenen de meest efficiente en werkzame is. Bovendien kan er op die wijze een zekere verfijning met betrekking tot de maximale voorschrijf– en afleverperioden plaatsvinden afgestemd op specifieke situaties in de praktijk, hetgeen bij algemene regelgeving minder goed mogelijk is.


31

Niet valt in te zien waarom straks overgegaan zou worden naar het voorschrijven en afleveren van duurdere geneesmiddelen. Beheersinstru– menten als de budgettering, het geneesmiddelenvergoedingssysteem en de stimulans in het kader van de Wet tarieven gezondheidszorg belem– meren bovendien een dergelijke verschuiving naar duurdere geneesmid– delen.

51 Op welke wijze zal de gezinsverzorging worden gefinancierd met ingang van 9 december 1991 nu de Regeling Subsidiëring Zieken– fondsraad gezinsverzorging 1991 per die datum afloopt? Is het redelijk te veronderstellen dat de gezinsverzorgingsinstellingen met ingang van 1 januari 1992 op grond van voor die tijd te sluiten contracten zouden kunnen voorzien in de benodigde gelden om hun diensten onverkort te leveren? Allereerst dient erop te worden gewezen dat de subsidieregeling van de Ziekenfondsraad loopt tot en met31 december 1991. In het subsidie– bedrag van de Ziekenfondsraad zijn dan ook de kosten voor het hele jaar 1991 tot en met 31 december opgenomen. De problematiek waar de vraag op doelt hangt samen met de wijze van uitbetaling van het subsidie. Deze is namelijk afgestemd op de wijze van salarisbetaling in de gezinsverzorging, die per periode van vier weken plaatsvindt. De laatste vier-wekelijkse uitbetaling van het subsidie door de Ziekenfondsraad zal op 9 december plaatsvinden. De totale middelen die de instellingen voor gezinsverzorging via de subsidiëring van de Ziekenfondsraad ontvangen zijn voldoende om de goedgekeurde kosten voor het gehele jaar 1991 te dekken. De instellingen dien(d)en de middelen voor de periode van 9 december tot en met 31 december 1991 dan ook te reserveren uit de uitbetalingen van het subsidie. Vernomen is dat de Ziekenfondsraad de instellingen voor de gezinsver– zorging op korte termijn over deze aangelegenheid zal informeren. Concluderend kan dan ook gesteld worden dat de financiering voor het gehele jaar 1991 gegarandeerd is. Voor de financiering met ingang van 1 januari 1992 dienen de instel– lingen overeenkomsten te sluiten met de uitvoeringsorganen van de AWBZ. Aangezien reeds geruime tijd overleg plaatsvindt tussen de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT), de Vereniging van Neder– landse Zorgverzekeraars (VNZ) en het Kontaktorgaan Landelijke Organi– satie van Ziektekostenverzekeraars (KLOZ) over de periode na 1 januari 1992, wordt er van uit gegaan dat deze overeenkomsten tijdig tot stand komen. Ook tussen individuele instellingen en verzekeraars vindt dergelijk overleg plaats.

52 Is het bekend dat een of meer grote instellingen voor de gezinsver– zorging op grond van de onzekerheid van de financiering overwegen op korte termijn collectief ontslag voor het bij hun werkzame personeel aan te vragen, omdat de salarisbetaling na 9 december 1991 niet langer kan worden gegarandeerd? Dergelijke geruchten zijn bekend. Gezien het antwoord op vraag 51 zijn geen gronden aanwezig voor een zodanige opstelling van de instellingen voor de gezinsverzorging.

53 Kan de problematiek omtrent de indicatievereisten volledig worden weergegeven? Hoe zal de werking in de komende jaren zijn van indicatie– commissies qua samenstelling en opdrachtenverstrekking? Wie zal er


32

daadwerkelijk toezicht op blijven uitoefenen en wie zal beleidsmatig van hun registratiegegevens gebruik kunnen maken? Aan de problematiek van de indicatiestelling en indicatie-advisering zijn in feite twee facetten verbonden, te weten de indicatievereisten en de indicatieprocedure. Zoals in de brief van 10 september 1991 is uiteengezet, raken de indicatievereisten de omvang van de zorg en zijn derhalve krachtens artikel 6, eerste lid, van de AWBZ een aangele– genheid van de wetgever. In genoemde brief is deze bepaling voor het overige toegelicht. Ten aanzien van de indicatie– en zorgtoewijzingspro– cedures is in beginsel uitgangspunt dat deze behoren tot de verantwoor– delijkheid van de verzekeraars. Dit is een logisch gevolg van de in genoemde brief en ook in de schriftelijke stukken met betrekking tot het wetsvoorstel stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase geschetste verdeling van verantwoordelijkheden. Het ligt overigens in de rede dat de verzekeraars daarbij dan de procedure nastreven dat de positie van de patiënten is gewaarborgd. Echter de verzekeraar zal niet alleen invulling kunnen geven aan het systeem van de indicatie-advisering. Hij zou daarbij bijvoorbeeld kunnen overwegen gebruik te maken van bestaande onafhankelijke instituten dan wel zelf, eventueel in overleg met zorgaanbieders en cliënten, een procedure ter zake te ontwikkelen. De verzekeraar zal daarnaast dienen af te wegen of hij de controle op de indicatie zelf ter hand wil nemen. In dat geval zal hij ervoor dienen zorg te dragen dat de verzekeringsvoorwaarden of het reglement in een dergelijke bevoegdheid voorziet. Hij kan dit vervolgens overlaten aan de verantwoordelijkheid van de zorgverlener en de verze– kerde. De verzekeraar zou in dat geval voorts er toe kunnen besluiten met de zorgverleners contractueel uitwerking te geven aan de toetsing of er redelijkerwijs een indicatiegrond aanwezig mag worden geacht. Het redelijkheidsvereiste als wettelijke norm biedt hiervoor immers de basis. In het voorgaande is aangegeven dat de indicatieprocedure behoort tot de verantwoordelijkheid van de verzekeraars. Ook de Ziekenfondsraad wijst hierop in zijn advies van 22 augustus 1991 inzake functiegerichte omschrijving van verstrekkingen op het terrein van de verzorging en verpleging. Dit brengt met zich dat het treffen van een regeling ter zake niet aan de orde is. Met betrekking tot de bejaardenoorden en verpleeginrichting is sedert 1989 echter het Besluit indicatie-advisering bejaardenoorden en verpleeginrichtingen (Stb. 1988, 456) van kracht. In dat besluit is de indicatie-advisering opgedragen aan gemeentelijke indicatiecommissies. Mede in het licht van de op 17 juli 1991 aan de Ziekenfondsraad gezonden adviesaanvraag inzake opname van bejaardenoorden in de AWBZ is voorshands de bestaande indicatie-advisering voor bejaarden– oorden en verpleeginrichtingen gehandhaafd. Een definitieve beslissing over dit stelsel van indicatie-advisering zal worden genomen bij gelegenheid van de besluitvorming met betrekking tot het door de Ziekenfondsraad uit te brengen advies inzake de opname van bejaarden– oorden in de AWBZ.

54 Kan worden uitgelegd waarom «de bijdrage afhankelijk is van de hoogte van het inkomen en het vermogen». Om welke hoogte van de bijdrage zal het daarbij tot 1995 kunnen gaan? Welke gevolgen zullen elders kunnen optreden? De bepaling dat de eigen bijdrage afhankelijk kan zijn van het inkomen is bedoeld om voortzetting mogelijk te maken van de thans geldende


33

eigen bijdrageregeling AWBZ. De bepaling dat tevens sprake kan zijn van een vermogensafhankelijkheid is een rechtstreeks gevolg van de besluit– vorming die heeft plaatsgevonden in het kader van de zogenaamde «Tussenbalans». Er zij op gewezen dat de introductie van vermogensaf– hankelijkheid in de eigen bijdrageregeling AWBZ is voorzien per 1 juli 1992. Er is geen sprake van enige inhoudelijke relatie tussen deze zaak en de tweede fase van de stelselwijziging. De totstandkoming van het besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering, waarbij het verstrekkingenbesluit AWBZ vervalt maakt het echter om praktische redenen wenselijk de grondslag voor een vermogensafhankelijke eigen bijdrageregeling in het thans voorgestelde besluit op te nemen. De verdere concretisering van de Tussenbalansbesluiten vindt separaat plaats van de besluitvorming omtrent de stelselwijziging.


34

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents