Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Zitting 1979-1980

15 996

Geestelijke volksgezondheid

Nr.1

BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID EN MILIEUHYGIËNE Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Leidschendam, 11 januari 1980 Ter voorbereiding van de op 25 februari 1980 te houden openbare commissievergadering over de geestelijke volksgezondheid deel ik uw commissie het volgende mede. Vooropgesteld zij dat ik er daarbij vanuit ben gegaan dat de volgende stukken mede onderwerp van discussie zullen zijn, zulks in overeenstemming met de wens van de leden van de commissie. 1. Het gedeelte van de memorie van toelichting op de begroting van dit departement voor het dienstjaar 1980, dat betrekking heeft op de geestelijke volksgezondheid (gedrukt stuk nr. 15800 XVII, nr. 2, blz. 49 tot en met 52, en blz. 57 en 58). 2. Overzicht stand van zaken fase 1 van de actie Huisvesting Psychiatrie per 31 december 1979 (zie bijlage I). 3. Het rapport van de werkgroep huisvesting psychiatrie, behelzende uitgangspunten voor het beleid ter invulling van fase 2, waarover advies gevraagd zal worden aan de provincies en het College voor Ziekenhuisvoorzieningen, gaat hierbij (zie bijlage II). 4. De jaarverslagen over de jaren 1977 en 1978 van de Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid (voor jaarverslag 1978 zie bijlage III)1. 5. De motie van de leden G. M. P. Cornelissen en Verkerk-Terpstra, voorgesteld in de op 8 oktober 1979 gehouden openbare commissievergadering over het gehandicaptenbeleid, waarin de Regering wordt verzocht op korte termijn een ontwerp van wet voor de zorg van de geestelijk gestoorden en/of een ontwerp beginselenwet geestelijke gezondheidszorg aan de Kamervoorte leggen (gedrukt stuk nr. 14406, nr. 46). 6. Rechtspositie patiënten in psychiatrische ziekenhuizen. Het eindrapport van de Werkgroep (commissie-Van Dijk) rechtspositie patiënten in Psychiatrische Ziekenhuizen (november 1979).

Nedergelegd op de bibliotheek.

De nadere memorie van antwoord op het nader voorlopig verslag van de Bijzondere Commissie belast met het voorbereidende onderzoek inzake het ontwerp van Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (wetsontwerp BOPZ) zal dezer dagen aan de Kamer worden toegezonden.

S-Vg + M 8 vel

Tweede Kamer, zitting 1979-1980,15996, nr. 1

Ik kan mij voorstellen dat ten behoeve van de eenheid van behandeling de Kamer zou besluiten, de stukken genoemd onder de punten 5 en 6 mede in beschouwing te nemen in het kader van de verdere behandeling van evengenoemd wetsontwerp. Dit sluit mijns inziens niet uit dat reeds in de openbare commissievergadering over de geestelijke volksgezondheid behalve aan deze stukken mede aandacht wordt geschonken aan de gedachtengang van die nadere memorie van antwoord, zonder dat deze alsdan wordt behandeld. Een dergelijke gang van zaken zou ik zeer op prijs stellen, omdat dan in de openbare commissievergadering enkele belangrijke aspecten van de geestelijke volksgezondheid in hun onderlinge samenhang besproken kunnen worden. Bij de opstelling van deze brief is hiermede rekening gehouden. Voorts zal ik het op prijs stellen dat, als achtergrondinformatie voor de openbare commissievergadering, mede in de raadpleging van stukken wordt betrokken het verslag van het op 10 mei 1979 gevoerde mondeling overleg tussen de vaste Commissie voor Volksgezondheid en mij; (nr. 15 300 XVII, nr. 56). Mijn notitie ter voorbereiding van die vergadering is als bijlage bij dat verslag opgenomen. Voor wat betreft de samenhang tussen mijn beleidsvoornemens op het gebied van de algemene volksgezondheid en die van de geestelijke volksgezondheid, mag naar die notitie worden verwezen, zo ook voor wat betreft de schakels of elementen, welke te zamen het complex van de geestelijke gezondheidszorg vormen. Voorts zou bij dit alles, ten behoeve van de continuïteit van de bespreking van dit onderwerp, nog verwezen kunnen worden naar mijn brief van 21 februari 1978 over de stand van zaken met betrekking tot de plannen ter verbetering van de huisvesting van psychiatrische patiënten (gedrukt stuk nr. 14800 XVII, nr. 20), alsmede naar het verslag van de behandeling van die brief in het mondeling overleg over het bouwbeleid in de gezondheidszorg met uw commissie (gedrukt stuknr. 14800 XVII, nr. 29). Ik ben mij ervan bewust dat een zo grote reeks van stukkken de behandeling van de materie gecompliceerd kan maken. Daartegenover stel ik met voldoening vast, dat ter bespreking van het beleid op het gebied van de geestelijke volksgezondheid reeds zoveel informatie voorhanden is, dat een discussie zinvol is en diepgaand kan zijn. Deze brief behandelt niet de problematiek van de zwakzinnigen, de intellectueel gehandicapten, of zoals zij in de regel worden aangeduid de geestelijk gehandicapten. Wat betreft de redenen hiervoor zij verwezen naar mijn eerdergenoemde notitie (punt 7.1) ter voorbereiding van het op 10 mei 1979 gehouden mondeling overleg. Ik heb ten slotte in deze brief een poging gedaan gespreksonderwerpen zodanig te rubriceren, aan te reiken en kort toe te lichten dat, zo de Kamer mij zou willen volgen, daaruit een agenda voor de openbare commissievergadering zou kunnen worden geformeerd.

I. Rechtspositie van psychiatrische patiënten Voor alle punten ter bespreking van de zorg voor geestelijk gestoorden in onze maatschappij geldt, dat in de onderwerpen zélf gereflecteerd wordt de snel evoluerende visie op psychische stoornis, en op de mens met een psychische stoornis. Deze veranderende inzichten hangen uiteraard zeer nauw samen met veranderingen in de fundamentele beschouwingen over mens en maatschappij. In recente terugblikken op het afgelopen decennium wordt wel als centraal thema van ontwikkeling gesteld, dat dit het tijdperk was van aandacht voor enerzijds de zelfontplooiing van de mens als individu, en vervolgens anderzijds de ontplooiing van de relaties, in al hun vormen, die tussen mensen mogelijk zijn. Het derde en vierde accent van het afgelopen tijdperk worden gevormd door de emancipatie en de democratisering. Het hoeft geen betoog, dat deze veranderende visies op mens en maatschappij óók worden doorgetrokken en dienen te worden doorgetrokken naar de psychisch gestoorde mens in zijn relatie tot de maatschappij.


2

I

Het meest duidelijk spreekt de onderlinge relatie tussen mens en gemeenschap als het begrip «geestesstoornis» te midden van die betrekking wordt geplaatst: mens - geestesstoornis - maatschappij. Aldus ontstaat een betrekking die heen en weer gelezen kan worden, voor wat betreft ontstaanswijzen van geestelijke gedragsstoornissen en de onderlinge invloeden. Zo is bij voorbeeld inmiddels zeer helder aangetoond, dat er behandelingsbeïnvloedende factoren aanwezig zijn in de aard van de fysieke (gebouwen) en juridische situaties waarin geestesgestoorden verkeren, c.q. worden gebracht (zie onder andere rapport van de commissie-Van Dijk). Ik ben het volstrekt eens met de gedachte, dat veranderde inzichten omtrent de geestesgestoorde mens in zijn betrekkingen tot de gemeenschaptot uitdrukking dienen te worden gebracht in de wetten die de bejegening van geestesgestoorden regelen. Ik meen dat de Minister van Justitie en ik er in geslaagd zijn in de nadere memorie van antwoord inzake het wetsontwerp BOPZ de moderne visies gestalte te geven, die de leden van de betrokken bijzondere commissie in het nader voorlopig verslag hebben ingebracht. Het gaat hier om de wettelijke regelen ten aanzien van onvrijwillige opneming. Vervolgens ben ik het eens met de visie neergelegd in de motie van de leden Cornelissen en Verkerk-Terpstra, (gedrukt stuk nr. 14 406, nr. 46), en die in het rapport «Bouwstenen voor een wet op de zorg voor de geestelijk gestoorden» van de Commissie BOPZ te Utrecht omtrent de wenselijkheid van een wettelijke regeling voor de zorg van de geestelijk gestoorden in psychiatrische ziekenhuizen. Ik zal de motie uitvoeren en een desbetreffend ontwerp van wet doen voorbereiden. Uitgangspunt voor het ontwerp zal zijn het eindadvies van de commissie-Van Dijk. De voorbereiding zal geschieden in nauw overleg met de Centrale Raad voor de Volksgezondheid. Ook het Nationaal Centrum voor de Geestelijke Volksgezondheid zal daarbij worden betrokken. Het evengenoemde rapport «Bouwstenen voor een wet op de zorg voor geestelijk gestoorden», kan hierbij eveneens goede diensten bewijzen. Onderzocht zal worden of het mogelijk is de opstellers van dit rapport, de NVAGG en de NZR, op de een of andere wijze bij de departementale werkzaamheden te betrekken. In een later stadium zal bezien moeten worden, of het advies van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid aanleiding vormt voor het doen ontwerpen van een wet, regelende de rechtspositie van patiënten in de gezondheidszorg. Het zou kunnen blijken dat dan beide ontwerpen bijeen genomen kunnen worden. Over het ontwerp zal uiteraard commentaar gevraagd worden aan patiëntenbelangenorganisaties. Het rapport van de commissie-Van Dijk (daarin medebetrokken de enquêtegegevens) heeft genoegzaam aangetoond, dat nog vele verbeteringen in psychiatrische ziekenhuizen mogelijk zijn. Wel moet worden erkend dat het optimale sociotherapeutische klimaat niet voor de volle 100% bij wet afdwingbaar is. In de opleiding van alle betrokkenen bij de bejegening van psychisch gestoorden moet dan ook veel aandacht worden gegeven aan aspecten van de «kwaliteitvan de behandelingssfeer». Vooruitlopend op een zodanige wet kan toch nu al het een en ander ondernomen worden, gebruik makend van de mogelijkheden die de erkenningsvoorwaarden van de AWBZ bieden. Ik heb reeds een desbetreffende adviesaanvrage aan de Ziekenfondsraad gestuurd en wel op 2 oktober 1979. De Ziekenfondsraad zal op 15 januari 1980 een hearing houden met de Werkgroep krankzinnigenwet van de NZR. Daarna zal ten spoedigste advies worden uitgebracht. Ik zie deze activiteiten als een stap in de richting van de regeling van de rechtspositie van psychiatrische patiënten. Hierbij is het oog gericht op de vrijwillig opgenomenen in het kader van de AWBZ, dus ook bij voorbeeld psychogeriatrische patiënten. Gebleken is dat het nuttig is er nog eens nadrukkelijk op te wijzen, dat via de erkenningsvoorwaarden ingevolge de AWBZ ook het recht op de door de patiënt gewenste geestelijke (al dan niet pastorale) verzorging gewaarborgd wordt.

Tweede Kamer, zitting 1979-1980, 15996, nr. 1

3

In de verschillende aanbevelingen v a n het rapport-Van Dijk, met betrekking t o t het aspect « o m b u d s m a n » , zal ik mij nader verdiepen. Op 8 juni 1979 heeft het Nationaal Centrum v o o r Geestelijke Volksgezondheid een studied a g g e w i j d aan de O m b u d s m a n in de Psychiatrie. Zes reeds werkzame « o m budslieden» deden aldaar verslag van hun ervaringen. Het NCGV stelde een d o c u m e n t a t i e m a p samen van literatuur over dit o n d e r w e r p . Soms w o r d t het begrip o m b u d s m a n vereenzelvigd met het begrip p a t i ë n t e n v e r t r o u w e n s m a n ( / v r o u w ) , s o m s ook w o r d e n zij onderscheiden. De o n d e r l i n g e v e r h o u d i n g o m b u d s m a n - l n s p e c t i e v o o r de Geestelijke Volksgezondheid verdient nadere bestudering. Gewezen zij op het standpunt van de hoofdinspecteur in haar jaarverslag over 1977, dat de o m b u d s m a n f u n c tie, namelijk het volstrekt onafhankelijk onderzoeken van klachten, in wezen o v e r e e n k o m t met een der taken c.q. functies van de inspectie. Ik heb i n m i d d e l s opdracht gegeven een studie te w i j d e n aan de beste o m s c h r i j v i n g van de h i e r b o v e n g e n o e m d e functies, de v e r h o u d i n g t o t het staatstoezicht, en naar een f i n a n c i e r i n g s v o r m die de onafhankelijkheid van de gen o e m d e functionarissen garandeert. Ik zeg de vaste c o m m i s s i e een aparte notitie toe over dit moeilijke o n d e r w e r p met het oog o p het komende wetsontwerp. Telkens komt de vraag naar v o r e n , of niet de Inspectie v o o r de Geestelijke Volksgezondheid versterkt zou moeten w o r d e n . Het is thans méér de vraag hóe dit moet g e b e u r e n , dan dat het moet gebeuren. Ik kan nu reeds mededelen dat, hoewel het departement vele andere noden kent, de voorstellen op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg bij m i j een hoge prioriteit zullen hebben. Dat geldt ook v o o r het beleidsvoorbereidende apparaat. Bij de n i e u w ingestelde Directie A l g e m e n e Gezondheidszorg (hoofddirecteur dr. F. A. Vorst) zal een h o o f d a f d e l i n g k o m e n v o o r de geestelijke volksgezondheid. Daarbij zij w e l v o o r o p g e s t e l d dat de groei van het apparaat maar zeer geleidelijk kan g a a n , gezien de vele prioriteiten en de in v e r h o u d i n g daarmee geringe groei van het apparaat v a n het Directoraat-Generaal van de Volksgezondheid. Hoewel deze laatste aspecten qua aard niet geheel t h u i s h o r e n bij het o n d e r w e r p «Rechtspositie psychiatrische patiënten», n o e m ik deze toch op deze plaats o m de gedachtengang o m t r e n t de versterking van het apparaat van het staatstoezicht hier af te r o n d e n . Overigens zal u w c o m m i s s i e een afzonderlijk overleg w i j d e n aan de kwaliteitsbewaking in de gezondheidszorg. De positie van de Inspectie v o o r de Geestelijke Volksgezondheid zal ook daar aan de orde k o m e n . S a m e n v a t t e n d zijn er de volgende beleidsvoornemens bij het o n d e r w e r p rechtspositie van psychiatrische patiënten te o n d e r s c h e i d e n : - Het streven o m te k o m e n tot een gewijzigde w e t BOPZ, ter wettelijke reg e l i n g van de bescherming van de o n v r i j w i l l i g o p g e n o m e n psychiatrische patiënt. (Nadere m e m o r i e van a n t w o o r d met een gewijzigd w e t s o n t w e r p ) . - Het doen o n t w e r p e n van een w e t voor de zorg v o o r geestelijk gestoord e n : bescherming van de psychiatrische patiënt dat w i l zeggen degene die v r i j w i l l i g w o r d t o p g e n o m e n en behandeld. Het is niet ondenkbaar dat (delen van) de BOPZ w o r d e n o p g e n o m e n in deze w e t w a a r d o o r een w e t ontstaat die toepassing zal kunnen vinden op alle psychiatrische patiënten in ziekenhuizen. - Bestudering v a n de mogelijkheden tot uitvoering van de aanbevelingen v a n de Commissie-Van Dijk, onder andere betreffende de opleiding van beroepskrachten in de geestelijke gezondheidszorg. - Gerichte versterking van het apparaat van de Inspectie v o o r de Geestelijke Volksgezondheid. - Het o p b o u w e n van een beleidsvoorbereidend apparaat v o o r de geestelijke volksgezondheid bij het Directoraat-Generaal van de Volksgezondheid. - Het reeds o p korte t e r m i j n , via de e r k e n n i n g s v o o r w a a r d e n die de A W B Z kent, aspecten van die rechtspositie v a n de patiënt tot gelding brengen.

T w e e d e Kamer, zitting 1 9 7 9 - 1 9 8 0 , 1 5 9 9 6 , nr. 1

4

II. Intra en semimurale voorzieningen voor psychiatrische patiënten Algemeen Het is zeer opmerkelijk dat ondanks, of misschien w e l dankzij, de hierboven g e n o e m d e o n t w i k k e l i n g in de opvattingen over de behandeling van de geestesgestoorde mens er een onzekerheid is ontstaan in de o n t w i k k e l i n g van ideeën o m t r e n t de rol, taken en v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d van de verschillende psychiatrische voorzieningen. Die onzekerheid is duidelijk aan het licht gek o m e n toen reeds d o o r mijn a m b t s v o o r g a n g e r is besloten de obsolete bedden in psychiatrische ziekenhuizen versneld te gaan v e r v a n g e n . Die onzekerheid w o r d t ook duidelijk g e d e m o n s t r e e r d door de discussie over de prijsvraag welke door het NZI is uitgeschreven naar aanleiding van zijn rapport over «De b o u w k u n d i g e opzet van het w o o n a r e a a l in de psychiatrische ziekenhuizen», h o o f d l i j n e n 79,182. Het Nationaal Centrum voor de Geestelijke Volksgezondheid heeft een s t u d i e g r o e p ingesteld over hetzelfde o n d e r w e r p w a a r b i j STAGG-architecten w o r d e n betrokken (STAGG = Sticht i n g Architecten Onderzoek G e b o u w e n Gezondheidszorg). Deze s t u d i e g r o e p is doende een in 1981 te houden s y m p o s i u m o v e r dit o n d e r w e r p v o o r te bereiden. De oorzaak van g e n o e m d e onzekerheid is moeilijk te achterhalen. Enerzijds zijn er zeker ideeën a a n g e d r a g e n ; m e n denke aan de studies uit het St. Bavo-ziekenhuis over de huisvestingsvragen en -noden van chronische patiënten. Anderzijds is wellicht de o n t w i k k e l i n g in de psychiatrie er de oorzaak v a n , dat de o p e e n v o l g e n d e n i e u w e ideeën n o g niet t o t eensluidende opvatt i n g e n hebben kunnen leiden. Het eind van de ontwikkeling is, dunkt m e , ook nog niet in zicht. Gewezen kan w o r d e n op de o n t w i k k e l i n g e n in Groot-Brittannië, waar m e n reeds enige jaren geleden een b o u w s t o p v o o r psychiatrische ziekenhuizen heeft afgek o n d i g d , op basis van het idee, dat behandeling en v e r p l e g i n g van psychiatrische patiënten het best kan gebeuren in psychiatrische afdelingen van alg e m e n e ziekenhuizen, o p g e n o m e n in een z o g e n a a m d e «comprehensive service», w a a r v a n ook de polikliniek, het dagziekenhuis en de a m b u l a n t e zorg deel uitmaken. Deze o n t w i k k e l i n g verschoof de huisvestingsvraag van psychiatrische patiënten n a a r d e maatschappelijke d i e n s t v e r l e n i n g : allerlei beschutte w o o n v o r m e n w e r d e n in de wellfare-sector o n t w o r p e n . Intussen blijkt w e l dat deze opzet niet zonder p r o b l e m e n is. In de eerste plaats is er een groot gevaar v o o r versneld kwaliteitsverlies v a n de psychiatrische ziekenhuizen, die gezien het blijvend bestand aan chronisch zieken t o c h niet «opgeruimd» konden w o r d e n ; en vervolgens ontstaat er een g r o o t p r o b l e e m in de tehuizen als een aldaar w o n e n d e patiënt, in een acute fase, niet o p g e n o m e n kan w o r d e n , juist ten gevolge v a n de afkalving van de capaciteit van het psychiatrisch ziekenhuis. Dak- en t h u i s l o o s h e i d van psychiatrische patiënten nemen weer toe, terw i j l psychiatrische patiënten terechtkomen op plaatsen, waar ze v o o r een adequate o p v a n g niet thuis h o r e n : in gevangenissen. Z o w e l uit Canada als uit de Verenigde Staten k o m e n zulke berichten. Het heeft er v o o r t s alle schijn van dat, ondanks veel i n s p a n n i n g e n , het verschijnsel «chronisch psychiatrisch patiënt» in relatie t o t de behoefte aan l a n g d u r i ge v o r m e n van intensieve verpleging niet geheel te v e r m i j d e n is. Rapport Huisvesting

Psychiatrie

- fase 2

In bijgaand rapport over de huisvesting psychiatrie met de door de werkg r o e p huisvesting psychiatrie voorgestelde u i t g a n g s p u n t e n ter i n v u l l i n g v a n de zogenaamde tweede fase, is de hierboven g e n o e m d e problematiek d u i d e l i j k a a n de orde.

Tweede Kamer, zitting 1 9 7 9 - 1 9 8 0 , 1 5 9 9 6 , nr. 1

5

Het gaat om de volgende zaken: a. Nog onvoldoende uitgekristalliseerde ideeën, over onderling kwantitatieve verhoudingen tussen de verschillende elementen, die de huisvesting psychiatrie uitmaken: - psychiatrisch ziekenhuis; - PAAZ; - dagziekenhuis; - beschutte woonvormen; - verpleeginrichtingen. De samenhang met de extramurale zorg maakt de onderlinge verhoudingen nóg gecompliceerder. b. Er is nog geen consensus over het programma van eisen voor de gewenste huisvesting (uiteraard is hier niet bedoeld de aesthetiek, maar de bouwvolumes, ruimtelijke ordening ten aanzien van de privacy en groepsgebeuren, en behandelingsprocedures). c. Wèl bestaat overeenstemming over het feit, dat hoe dan ook, obsolete bedden in psychiatrische ziekenhuizen met de grootste spoed dienen te verdwijnen. In 1976 werd, georganiseerd door het NZI, in samenwerking met de NZR, in het Jaarbeurscongrescentrum te Utrecht het eerste «Exposium» Psychiatrie gehouden. Een integrale documentatie van dit Exposium is verzorgd door het NZI, in 1977, nr. 76.99, NZI-publikaties. De opbouw van hetsymposium bij dit Exposium was tweeledig: «enerzijds een expositie van bouwplannen, anderzijds een tweedaags symposium met voordrachten, korte stellingnamen en discussie rond detekeningen». Kennisneming van die voordrachten, bijeengebracht in een aparte map, is ten aanzien van de hier behandelde problematiek nog steeds erg leerzaam. Ik kan, ter adstructie van de hier gesignaleerde problematiek omtrent de onzekerheid in het programma van eisen voor de huisvesting in bouwkundig opzicht van de verschillende behandelingswijzen, niet beter doen, dan bij deze brief een overdruk te voegen van de samenvatting van dit Exposium, dat door de Voorzitter van de Sectie Psychiatrische Instituten van de NationaleZiekenhuisraad.de heer J. L. van Hasselt, werd gegeven (zie bijlage IV)1. Uit dit alles blijkt hoezeer overal de zaak «geweldig in beweging is». Intussen is, als vervolg op de gesprekken over erkenningsnormen, intensief overleg tot stand gekomen tussen departement en NZR over de kwestie van samenhang en onderlinge verhoudingen in de psychiatrie. Dit overleg zal uitmonden in een adviesaanvrage aan de Ziekenfondsraad met betrekking tot verstrekkingen in erkenningsnormen. Beleidsuitgangspunt

' Nedergeiegd op de bibliotheek.

Mijn beleidsuitgangspunt in deze kwestie zou ik dan ook als volgt willen formuleren: Hoe ook in de toekomst de ideeën over taak en functie van het psychiatrische ziekenhuis eruit zullen zien, het verbeteren van het lot van diegenen die reeds opgenomen zijn, moet met kracht worden voortgezet. In de zogenaamde fase 2, waarin we nu beland zijn, dient echter wel reeds rekening gehouden te worden met - wat ik eerder heb genoemd - planningsaspecten: dat wil zeggen het streven naar functionele samenhang tussen voorzieningen in de regio, alsmede met een betere spreiding van de inrichtingen over het land. Over de thans door de werkgroep huisvesting psychiatrie gekozen uitgangspunten -genoemd in het rapport - is uitvoerig overleg gepleegd met het veld. Daarenboven wil ik de provincies en het College voor Ziekenhuisvoorzieningen in de gelegenheid stellen tot het geven van advies. Gezien de snelle ontwikkelingen in de psychiatrie zullen in de toekomst de gekozen verhoudingsgetallen ongetwijfeld bijgestuurd moeten worden.

Tweede Kamer,zitting 1979-1980,1.5996, nr. 1

6

Het rapport, met de inhoud waarvan ik m i j in grote lijnen kan verenigen, dient dan ook geïnterpreteerd te w o r d e n als een nadere uitwerking van de Handleiding, behorende bij artikel 29 van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen, o m p l a n m a t i g fase 2 te voltrekken. Wat in elk geval wel duidelijk is (ik duidde daar reeds op bij het punt rechtspositie), is de invloed die de g e b o u w d e o m geving op de mens heeft, en dus zeker ook op de gestoorde mens. Die geb o u w d e o m g e v i n g van het psychiatrische ziekenhuis dient de therapievorm e n te steunen, en overigens overeen te k o m e n met w a t in de maatschappij wat betreft de kwaliteit van het w o n e n aan gangbare n o r m e n w o r d t aanvaard. Het kleinschalig b o u w e n lijkt het meest overeen te k o m e n met de eisen die heden ten dage aan w o n i n g en w o o n o m g e v i n g w o r d e n gesteld. Beheersfuncties zullen zodanig moeten w o r d e n ondergebracht dat zij de w o o n k w a l i teit niet verstoren. Overigens moet ik erop wijzen dat een van de consequenties van het kleinschalig b o u w e n in de psychiatrie kan zijn, dat het aantal verplegenden en verzorgenden uitgebreid moet w o r d e n . Natuurlijk kan dan de behandeling w e l weer intensiever w o r d e n . In concreto k o m e n de beleidsvoornemens hierop neer: a. verbetering van de spreiding van psychiatrische ziekenhuizen; b. verkleining van de o m v a n g van psychiatrische ziekenhuizen; c. verbetering van de huisvesting van psychiatrische patiënten in de psychiatrische ziekenhuizen; d. psychiatrische ziekenhuizen w o r d e n onder meer verantwoordelijk gesteld o m in hun regio voortgezette en langdurende klinische hulpverlening te b i e d e n ; e. bevordering van psychiatrische d a g b e h a n d e l i n g ; f. PAAZ-en hebben een in tijdsduur beperkte klinische taak: observatie en kortdurende b e h a n d e l i n g ; g. beperking van de ontwikkeling van categoriale voorzieningen psychiatrische patiënten; Wèl een goede regionale, c.q. superregionale taakverdeling ten aanzien van intensieve psychiatrische verpleging en behandeling van h u l p b e h o e v e n d e n . h. bevordering van beschermende w o o n v o r m e n v o o r (ex) psychiatrische patiënten, met name hostels en pensiontehuizen. Reeds tijdens het eerdergenoemd m o n d e l i n g overleg op 10 mei 1979 (zie gedrukt stuk 15 300 XVII, nr. 56, blz. 7) sprak ik mijn voorkeur uit v o o r de AWBZ als financieringsbron v o o r de beschuttende w o o n v o r m e n v o o r psychiatrische patiënten. De clausulering, die ik daarbij aanbracht, gebaseerd op de gegeven sociaal-economsiche o m s t a n d i g h e d e n , geldt echter nog steeds. Een t e m p o r i s e r i n g acht ik o n o n t k o o m b a a r . De interdepartementale w e r k g r o e p C R M / V & M , die zich bezighoudt met de beschuttende w o o n v o r men voor psychisch gestoorden, is aan een v o o r l o p i g e rapportage toe. Zodra ik het rapport heb ontvangen zal ik het, voorzien van mijn v o o r l o p i g standpunt, ter kennis van de Kamer brengen.

III. De ambulante geestelijke gezondheidszorg Zoals in de gehele gezondheidszorg, ik herhaal het hier gaarne, is versterking van de extramurale zorg ook in de geestelijke gezondheidszorg een van m i j n beleidsdoelstellingen. Z o w e l tijdens het m o n d e l i n g overleg op 10 mei 1979, als tijdens de behandeling van de begroting van dit departement v o o r het dienstjaar 1980, k w a m de vraag naar v o r e n naar de visie op de o p b o u w van de gezondheidszorg. Ik w i l hier in het kort gaarne de door mij gehanteerde t e r m e n nader verduidelijken. Ik acht de begrippen zelfzorg en mantelzorg goede o m s c h r i j v i n g e n v o o r de v o l g e n d e activiteiten. Zelfzorg omvat al datgene w a t een individu zelf doen kan o m zijn gezondheid te handhaven, te bevorderen of ziekte te bestrijden. Prof. dr. Hattinga Verschure onderscheidt daarin zelfs 7 v o r m e n (Medisch Contact 1979, nr. 1, 5 januari, blz. 5).


7

Mantelzorg wordt door dezelfde auteur in Medisch Contact 1979, nr. 5, 2 februari, blz. 139, als volgt omschreven: «Mantelzorg is de zorgverlening die binnen beperkte sociale netwerken door de «genoten» in dat netwerk aan elkaar wordt gegeven op basis van de bereidheid tot wederkerigheid». Ook mantelzorg valt weer in verschillende vormen te onderscheiden. Naast zelfzorg en mantelzorg is er dan het grote complex van professionele gezondheidszorg. Vrijwilligershulp kan een onderdeel zijn van mantelzorg, maar ook van professionele gezondheidszorg, daar waar vrijwilligers samen met beroepskrachten in een of ander geïnstitutionaliseerd verband optreden. Over vrijwilligershulp wordt gewerkt aan een regeringsnota waaraan ik uiteraard mijn bijdrage zal leveren. De professionele zorg wordt, in navolging van de Structuurnota Gezondheidszorg (1974) ingedeeld in basis-, 1ste en 2de lijns gezondheidszorg; Ode lijn: openbare gezondheidszorg: Hiervoor verkies ik de term: basisgezondheidszorg; 1ste lijn: huisartsengeneeskunde, integrale gezondheidszorg: home-team groepspraktijk, gezondheidscentrum; 2de lijn: specialistische gezondheidszorg, extramuraal en intramuraal. Prof. Hattinga Verschure spreekt van een «zorgmix», die bestaat uit de onderdelen: zelfzorg, mantelzorg èn professionele zorg. De zorgmix moet zodanig uit de onderlinge componenten worden samengesteld dat de totale zorg is toegesneden op de noden en behoeften van de individuele, unieke patiënt. Mijn beleid is erop gericht om zelfzorg en mantelzorg te stimuleren en de professionele zorg hierop adequaat aan te laten sluiten. Deze laatste moet dan zo worden opgebouwd dat zij beheersbaar en stuurbaar wordt. Dit laatste niet alleen uit financieel-economisch oogpunt, maar zeker ook om beleidsmatig gewenste ontwikkelingen mede op het terrein van de kwaliteit van de hulpverlening in deze tak van zorg snel te doen realiseren. In mijn ogen mag dus niet de vergissing worden gemaakt, dat thuiszorg Ode lijn wordt genoemd. Thuiszorg kan zijn: zelfzorg, mantelzorg èn professionelezorg. Het is denkbaar dat deze laatste in Ode lijnsvorm, en/of 1ste lijn, en/of 2de lijn wordt geboden. Over de basiszorg en de 1ste lijn zullen dezer dagen twee discussienota's verschijnen, zodat nadere inhoudelijke discussie daarover mogelijk wordt. Ik heb deze uiteenzetting hier gegeven, omdat ook nog een deel van de memorie van toelichting op de begroting voor het dienstjaar 1980 in de openbare commissievergadering over de geestelijke volksgezondheid ter discussie staat. Met name de heer Borgman heeft aandacht gevraagd voor de driehoek: zelfzorg, mantelzorg en professionele zorg. Deze functionele indeling geldt óók voor de geestelijke gezondheidszorg. Als ik hier spreek van versterking van de extramurale zorg (in de geestelijke gezondheidszorg dus) doel ik op versterking van de mogelijkheden tot zelfzorg en mantelzorg (gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, onder andere), versterking van het aspect geestelijke volksgezondheid in de professionele zorg, met name in de 1ste lijn. De 2de lijns extramurale geestelijke gezondheidszorg kan worden versterkt door herstructurering van de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Deze herstructurering is beschreven in mijn notitie, opgenomen bij het verslag van het mondeling overleg dd. 10 mei 1979 (gedrukt stuk, 15 300 XVII, nr. 56, blz. 16 tot en met 19), waarnaar mag worden verwezen. De Gemengde Commissie Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg bracht op 6 september 1978 een interimrapport uit, waarin dit systeem van ambulante geestelijke gezondheidszorg aan het veld werd gepresenteerd. De reacties uit het veld zijn inmiddels voor het grootste deel binnengekomen, en zullen door de genoemde commissie tot een nadere rapportage worden verwerkt. De uiteindelijk voor te leggen vormgeving zal uiteraard vergezeld van mijn standpuntbepaling te zijner tijd aan de Kamer worden toegezonden. Het is duidelijk, dat de mankrachtontwikkeling in de nabije toekomst veel aandacht zal gaan vragen, zowel voor de intramurale, als voor de extramurale geestelijke gezondheidszorg. Eerst moet dan natuurlijk wel overeenstemming bestaan over de taken van elk van die onderdelen.


8

De G e m e n g d e Commissie A m b u l a n t e Geestelijke Gezondheidszorg heeft een voorstel gedaan voor het vaststellen van een basistakenpakket. Een goede i n f o r m a t i e biedt ook de zogenaamde Groslijst taken AGGZ per regio (RIAGG), zoals vastgesteld in de algemene ledenvergadering van de NVAGG dd. 28 juni 1978. Over de te verwachten personeelsontwikkeling in de AGGZ bracht, eind 1978, het NCGV een rapport uit. Dit betreft een verslag over een onderzoek dat is verricht in opdracht van de Wetenschappelijke Raad v o o r het Regeringsbeleid.

IV. Instituten voor Multidisciplinaire Psychotherapie in het geheel van de Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg Zoals de Tweede Kamer bekend is, hebben de Staatssecretaris van Sociale Zaken en ik besloten o m de psychoterapie per 1 januari 1980 onder de A W B Z te brengen. Van dit besluit is bij brief van 24 augustus 1979 mededeling gedaan aan de Ziekenfondsraad m e t het verzoek ons o m t r e n t de uitvoering hiervan nader te willen adviseren. Aan dit besluit lagen tweeërlei gedachten ten g r o n d s l a g . 1. Het oogpunt van kostenbeheersing Op g r o n d van de zogenaamde «Nadere regeling van voorzieningen» (Stcrt. 1976,199) kon psychoanalyse en/of psychotherapie, verstrekt als instituutspsychotherapie, v o o r rekening van de A A W w o r d e n verkregen. Bij de inwerkingtreding van deze regeling is indertijd uitdrukkelijk bepaald dat hier - als voortzetting van de geldende WAO-praktijk - sprake is van een tijdelijke situatie in afwachting van een reguliere financiering via de wettelijke ziektekostenverzekering. Aangezien echter in de A A W geen beheersingsinstrumenten aanwezig zijn, heeft zich een explosieve groei van het aantal instituten dat psychotherapeutische hulp verleende voorgedaan sinds de inwerkingtreding van de A A W , van welke groei het einde bij het nemen van het besluit nog niet in zicht was. 2. Hef oogpunt van gezondheidszorgbeleid Zoals bekend is het streven erop gericht o m te komen t o t een samenhangend stelsel van voorzieningen. Elders in deze brief is hier al op gewezen. Voor de ambulante geestelijke gezondheidszorg betekent dit in concreto de v o r m i n g van regionale instituten voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG's). Van deze RIAGG's zullen deel gaan uitmaken de Sociaal Psychiatrische Diensten (SPD'en), Medisch Opvoedkundige Bureaus (MOB's), de Instituten voor Multidisciplinaire Psychotherapie (IMP'en), de Bureaus v o o r levens- en gezinsmoeilijkheden (LGV's), alsmede in een later stadium de Consultatiebureaus voor Alcohol en Drugs (CAD's). Van deze instituten werden reeds de SPD' en MOB's via de A W B Z (artikel 52 onder d, derhalve geen verstrekking) gefinancierd. Een financiering van de IMP'en op dezelfde wijze (zie ook de hiervoor g e n o e m d e tijdelijke werking van de A A W ) lag derhalve in de rede, zij het dat als v o o r w a a r d e is gesteld dat er per 1 januari 1981 een definitieve regeling getroffen zal dienen te zijn. Daarbij zal ook een adequate oplossing voor het vraagstuk van de honorering der onderscheidene disciplines getroffen moeten w o r d e n . Op 20 december 1979 heeft de Ziekenfondsraad het advies vastgesteld inzake financiering van de IMP'en, waarbij is besloten per 1 januari 1980 een aantal instituten onder de werking van de AWBZ (artikel 52, onder d) te brengen. O m t r e n t de verdere i n h o u d van dit advies verwijs ik naar het reeds door de Ziekenfondsraad aan de Kamer toegezonden advies. Het v e r v o l g o p dit advies zal zijn het richten van een adviesaanvrage aan de Ziekenfondsraad v o o r AWBZ-financiering van LGV's. Over deze adviesaanvrage w o r d t thans nog overleg gevoerd met mijn a m b t g e n o t e n van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk en van Sociale Zaken. De verwachting is dat een en ander in de eerste helf van dit jaar zijn beslag zal krijgen.


9

Concluderend kan ik derhalve stellen dat het streven erop is gericht o m per 1 januari 1981 een verstrekking a m b u l a n t e geestelijke gezondheidszorg in te voeren w a a r v a n deel uitmaken de SPD'en, de M O B ' s , de IMP'en en de LGV's, c.q. deze functies.

V. Zelfstandig werkzame psychiaters Uit verschillende publikaties is gebleken dat in kringen van zelfstandig werkende psychiaters bij s o m m i g e n de vrees bestaat, dat ik ten gevolge van de herstructureringsmaatregelen op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg, geen of o n v o l d o e n d e plaats zou o p e n laten v o o r deze beroepsbeoefenaren. Met name ook bestaat er zorg, dat als gevolg van de herstructureringsmaatregelen het zogenaamde medische m o d e l vervaagd of beschadigd zou w o r d e n door het door die herstructurering geïntroduceerde zogenaamde sociale m o d e l . Een korte bespreking van de b e g r i p p e n : medisch m o d e l - sociaal m o d e l is hier w e l op zijn plaats. I m m e r s , is door de vrijgevestigde psychiaters de kritiek geuit, dat, als de vrijgevestigde psychiater niet alléén de praktijk zou kunnen uitoefenen, zijn kunde en kunst «reductionistisch» w o r d t bejegend. Hij kan dan niet meer alle aspecten van het gedrag van de patiënt of cliënt, van de patiënt en zijn o m g e v i n g , zélf w a a r n e m e n en interpreteren én behandelen. Er w o r d t aangevoerd dat zijn praktijkvoering als het w a r e «gereduceerd» zou w o r d e n tot het medisch m o d e l , t o t de biologische benaderingswijze, o m d a t in enige «verband»-situatie ( t e a m v e r b a n d , dienstverband) leden van andere wetenschappelijke disciplines de behandeling van andere aspecten dan de biologische zouden kunnen «claimen». Zo w o r d t dan ook door de vrij gevestigde psychiaters gepleit v o o r de «vrije» psychiater, of hij nu in dienstverband w e r k t dan wel vrijgevestigd is. «Vrij» betekent dan vrij o m de psychiatrie, gebaseerd op de drie pijlers: biologisch, psycho-dynamisch, psycho-sociaal, zelf integraal uit te oefenen. W e l n u , w a t dit laatste betreft, er is, naar ik m e e n , n i e m a n d die dat bestrijdt, in ieder geval ik niet. Alsof iemand zou kunnen zijn v o o r «onvrije» psychiaters. Dezelfde discussie zou gevoerd kunnen w o r d e n in de huisartsengeneeskunde, waar i m m e r s ook de integrale benadering van de patiënt, t o t paradig ma, tot model van w e r k e n , is verkozen. Integrale benadering van de patiënt is mogelijk door solistisch werkzame artsen, door in t e a m v e r b a n d werkzame artsen, of in dienstverband werkzame artsen. Ook hier is p l u r i f o r m i t e i t in o n ze gemeenschap een gegeven. Het begrip « m o d e l » , of paradigma, w i l overigens niets anders zeggen dan een in een bepaalde tijdsperiode v o o r l o p i g «gestandaardiseerde» wijze van denken, aanvaard d o o r de beroepsbeoefenaren van een bepaald beroep. De wortels van het 19e-eeuwseen v r o e g 20e-eeuwse medisch denken liggen vooral in het biologische, het natuurwetenschappelijke gebied. De scheiding tussen lichaam en geest heeft de geneeskunde eensdeels parten gespeeld, anderdeels de somatische geneeskunde een zeer grote vlucht gegeven. Het integreren van lichaam en geest én het relateren met anderen en de o m g e v i n g is een n i e u w proces, nieuw althans v o o r onze tijd. In vroeger t i j den was die eenheid van lichaam en geest, inclusief het religieuze aspect vanzelfsprekend. Het herstellen daarvan kost inspanning en terecht hebben de huisartsengeneeskunde en de psychiatrie die integrale benadering dan ook nadrukkelijk en bewust tot uitgangspunten gekozen van hun handelen. Als het begrip «medisch model» v e r w i j t e n d w o r d t gehanteerd, bedoelt m e n er in de regel m e e : niet getuigend van een integrale benadering, maar juist alleen biologisch gericht, zelfs bij v o o r b e e l d alleen orgaangericht. M e n kan niet ontkennen dat veel geneeskundige specialismen en specialisten nog hoofdzakelijk orgaangericht zijn, maar toch dringt overal zo langzamerhand de o p n i e u w erkende waarde van de integrale benadering door.


10

Het sociale denkmodel staat v o o r de denkwijzen van gedrags- en relatiew e t e n s c h a p p e r s , welke niet zoals de geneeskunde, een periode lang g e w o r teld zijn geweest in de natuurwetenschappen. Van meet af aan is de eenheid tussen lichaam en psyche èn het relationele aspect bij de gedragswetenschappen w è l als een gegeven aanvaard. Het hoofdaspect van bij v o o r b e e l d de psychologie zal echter wel degelijk zijn de mens, als psychologisch wezen, te bestuderen. Van wezenlijk reductionisme is dan pas sprake, als één wetenschappelijke discipline claimt - uitsluitend met zijn d e n k m o d e l - de integrale m e n s te kunnen begrijpen, onderzoeken en eventueel behandelen. Aspectueel denken is op zichzelf niet te v e r o o r d e l e n , zolang m e n zich maar realiseert dat het aspectueel denken is, en niet integraal denken. Nu is het natuurlijk mogelijk, dat een hulpverlener hoewel getraind in één m o d e l , toch daarbuiten treden kan en d e n k m o d e l l e n uit andere wetenschappen in zich opneemt. Het is óók begrijpelijk als m e n v o o r deze integrale benadering een s a m e n w e r k i n g s v e r b a n d in een team prefereert o m zo bij elkaar steun te vinden. M e n m o e t mijns inziens het begrip «vrije psychiater» zo opvatten, dat zijn integrlteitwordt gerespecteerd in het s a m e n w e r k i n g s v e r b a n d , zoals de psychiater o p zijn beurt de integriteit v a n de anderen dient te respecteren. De medicus mag in het t e a m in elk geval niet ontbreken. De integere hulpverlener streeft de integrale benadering van de hulpvrager na, dus ook met respect voor diens integriteit. Ik ga er echter w è l van uit, dat een geïntegreerde zörgbenadering van de mens vooronderstelt, dat v a n uit alle relevante gezichtshoeken naar de lijdende mens door de hulpverleners w o r d t omgezien. De waarde van het medische m o d e l neemt m i j n s inziens daardoor niet af, maar toe. In onze p l u r i f o r m e maatschappij zullen hulpvragen op p l u r i f o r m e wijzen onder w o o r d e n w o r d e n gebracht. Ik heb er o o g voor dat het hulpaanbod dan ook p l u r i f o r m dient te zijn. Pluriformiteit en o r d e n i n g sluiten ekaar geenszins uit, zodat w a t mij betreft de bezorgdheid bij de zelfstandig werkzame specialisten niet nodig is. Ik ben mij ervan bewust dat in het dagelijks reilen en zeilen van de psychiatrie het de zelfstandig werkende psychiaters zijn die vele lasten op hun schouders n e m e n . Ik ga ervan uit, dat het grote aandeel in de psychiatrie, dat zij hebben ook hen belast, met ons aller v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d , mede te zoeken naar de verbetering van de psychiatrie èn de geestelijke gezondheidszorg in Nederland.

VI. Samenhang

1

Nedergeiegd op de bibliotheek.

in de geestelijke

gezondheidszorg

Het bevorderen van samenhang in de geestelijke gezondheidszorg is een belangrijk beleidsuitgangspunt. Ook de Centrale Raad voor de Volksgezondheid heeft zich zeer krachtig uitgesproken v o o r het geven van hoge en eerste prioriteit aan het nastreven van samenhang in de gezondheidszorg. Beleidsontwikkeling met betrekking tot de s a m e n h a n g is er in belangrijke mate o p gericht discontinuïteit in de zorgverlening w e g te nemen. Mogelijkheden daartoe bestaan door het door de intra- en extramurale zorg gemeenschappelijk realiseren van 24 uurs bereikbaarheid, de organisatie van crisisinterventie en acute psychiatrie per verzorgingsgebied, de regionale organisatie van de o p n a m e en de nazorg, alsmede de gemeenschappelijke organisatie van beschermende w o o n v o r m e n . De op deze wijze te bereiken continuïteit in de zorgverlening is o n g e t w i j f e l d van belang v o o r de cliënt/patiënt. Dit streven naar s a m e n h a n g in de geestelijke gezondheidszorg zal overigens moeten plaatsvinden met behoud van de individuele relatie tussen de cliënt/ patiënt en de hulpverlener. Bovendien dient de privacy g e w a a r b o r g d te zijn. Dat dit de w e n s is van het veld w o r d t onderstreept d o o r de verklaring v a n de Nederlandse Vereniging voor A m b u l a n t e Geestelijke Gezondheidszorg en de Nationale Ziekenhuisraad dd. 4 april 1979, welke ik hierbij te u w e r kennis breng (zie bijlage V)'.


11

Het beleid gericht op het tot stand brengen van samenhang in de gezondheidszorg in het algemeen en in de geestelijke gezondheidszorg in het bijzonder, krijgt een wettelijke basis indien het wetsontwerp Voorzieningen gezondheidszorg tot wet zal worden verheven. Samenhang vormt het kernthema van dit wetsontwerp. De memorie van antwoord is onlangs aan de Tweede Kamer gezonden. Het tot stand brengen van genoemde samenhang in de gezondheidszorg concentreert zich in geografisch afgebakende gezondheidsregio's. Het is wenselijk dat de verzorgingsgebieden van de ambulante en de intramurale geestelijke gezondheidszorg maximaal op elkaar afgestemd worden en dat deze gebieden waar mogelijk zullen aansluiten bij de bestaande regio-indeling van de Handleiding bij artikel 29 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Om continuïteit in de zorgverlening te realiseren is het noodzakelijk dat het samenhangend stelsel van voorzieningen in de gezondheidszorg wordt afgestemd op de maatschappelijke dienstverlening. Mede met het oog hierop heeft een harmonisatie plaatsgevonden van het wetsontwerp Voorzieningen gezondheidszorg en het ontwerp van de Kaderwet Specifiek Welzijn. In mijn notitie over de geestelijke volksgezondheid voor het mondeling overleg op 10 mei 1979 (zie gedrukt stuk, nr. 15300 XVII, nr. 56, blz. 9 en verder), heb ik reeds aandacht aan dit onderwerp geschonken. Anticiperend op de totstandkoming van de Wet voorzieningen gezondheidszorg zal een beleid gevoerd worden, gericht op samenhang in de geestelijke gezondheidszorg. Zo is in het rapport over fase 2 van de Werkgroep huisvesting psychiatrie aandacht geschonken aan de samenhang. Thans wordt overleg gevoerd over erkenningsnormen voor de intramurale geestelijke gezondheidszorg. Mijn voornemen is deze normen op zodanige wijze te gaan hanteren dat een integraal en samenhangend beleid in de geestelijke gezondheidszorg gevoerd kan worden. Ook worden projecten gesteund die gericht zijn op een grotere samenhang binnen de geestelijke gezondheidszorg, zoals de projecten kinderen jeugdpsychiatrie en het RIGG (Regionaal Instituut voor de Geestelijke Gezondheidszorg) Midden-Limburg.

VII. Probleemvelden in de psychiatrie en de geestelijke gezondheidszorg In de voorgaande onderdelen is steeds sprake geweest van «psychisch gestoorden». Het is natuurlijk duidelijk dat een zo algemene categorisering slechts een wetenschappelijke abstractie is, en zo'n categorisering ook vèr buiten de werkelijkheid staat van alle dag. Ik wil dan ook deze brief niet besluiten zonder een aanduiding te geven met welke problemen of probleemdragers deze sector van de volksgezondheid wordt geconfronteerd. 1. Min of meer aan de leeftijd en ontwikkelingsfase gebonden problemen - Het zeer jonge kind moet zich in onze snelveranderende samenleving ontwikkelen. Daar waar de volwassenen en opvoeders zelf worstelen met nieuwe waarden in hun leven, andere levensstijl met andere gedragspatronen, daar is het ook niet verwonderlijk als de onzekerheden voor het jonge kind nog groter zouden zijn dan voor de volwassenen. Het is mijn voornemen om aan de kinderpsychiatrie en de geestelijke gezondheidszorg voor kinderen meer aandacht te geven. In concreto wil ik op de Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid een inspecteur in algemene dienst aantrekken, die speciaal wordt belast met de kinderen jeugdpsychiatrie. Bij de hoofdafdeling geestelijke gezondheidszorg, die ik in onderdeel I noemde, zal een sectie kinderen jeugdpsychiatrie worden ondergebracht. Een en ander zal, zoals reeds opgemerkt, wel tijd kosten. De banden tussen de Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid, beleidsafdeling en de Stichting Nederlands Instituut voor de Kinderstudie zullen nauwer worden aangehaald, zodat bij de beleidsvoorbereiding van de deskundigheid van het NIK kan worden geprofiteerd. Besprekingen daaromtrent hebben reeds plaatsgevonden.


12

De s t i m u l a n s e n , die zijn uitgegaan van het Jaar van het K i n d , zullen ook in het beleid voor de geestelijke gezondheidszorg voor het kind m o e t e n doorklinken. - Pubers en adolescenten staan bloot aan grote bedreigingen v a n h u n geestelijk evenwicht. Ondanks de op het oog grote j e u g d c u l t u u r (men denke bij v o o r b e e l d aan de popmuziek) lijkt de w e r e l d toch uiteindelijk niet kindvriendelijk te zijn. De toekomst van vele j e u g d i g e n w o r d t bedreigd d o o r w e r k l o o s h e i d en beperkingen in s t u d i e m o g e l i j k h e d e n . Veel j e u g d i g e n zien geheel anders aan tegen welvaart en welzijn dan de o u d e r e n . Het zoeken naar een koers en eigen identiteit leidt s o m s tot niet ongevaarlijk experimenteergedrag. De w e r e l d van alcohol en d r u g s kan dan gevaarlijk dichtbij k o m e n . De hulpverlening aan verslaafden moet hier w e l w o r d e n g e n o e m d , maar is in aparte nota's behandeld. Veel alternatieve hulpverleningsinstellingen zijn juist gericht op de j o n g e ren in nood. Zo ergens, dan behoort juist in dit p r o b l e e m v e l d de aandacht gericht te zijn op de gemeenschap zelve, die zoveel v e r w a r r e n d e invloeden doet uitgaan op de jongeren. Gezondheidsvoorlichting en - o p v o e d i n g zijn belangrijke instrumenten o m o p de gemeenschap gerichte acties te ondernemen. -

Problemen verbonden aan de overgangsleeftijd Hoewel er aanwijzingen zijn dat ook m a n n e n o v e r g a n g s l e e f t i j d p r o b l e m e n kunnen hebben, w o r d t toch meestal de aandacht getrokken door de overg a n g s p r o b l e m e n van de v r o u w . Nog tijdens de b e g r o t i n g s b e h a n d e l i n g v o o r het dienstjaar 1980 heb ik de Kamer toegezegd bereid te zijn wetenschappelijk onderzoek naar etiologie en behandeling van deze klachten naar v e r m o g e n t e steunen (bij de b e a n t w o o r d i n g van m o t i e nr. 15 800, nr. 5 1 , van mev r o u w Vrijlandt c.s. op 8 n o v e m b e r 1979). -

Problemen van de bejaarde leeftijd Het is zinvol o m als onderdeel van het geriatrische p r o b l e e m v e l d apart dat van de psycho-geriatrie te onderscheiden. Ik ben v o o r n e m e n s een brief te sturen aan de Kamer over dit p r o b l e e m v e l d met een voorstel betreffende de v o r m i n g van de hulpverlening op dit gebied. Gezien de zeker t o t en met de eeuw-wisseling te verwachten t o e n e m e n d e vergrijzing van de b e v o l k i n g van ons land zullen de bejaarde m e d e m e n s e n een steeds in o m v a n g t o e n e m e n de claim leggen op de gezondheidszorg. Ziekten, ook psychiatrische, die gebonden zijn aan de bejaarde leeftijd, zullen t o e n e m e n . Met n a m e v o o r m e n sen in deze leeftijdsfase is het uitermate belangrijk o m hen zoveel mogelijk te handhaven in het eigen milieu. Deze nadruk zal ook in mijn beleid w o r d e n weerspiegeld, met name voorzover het betreft de ontwikkeling van de sociaal-psychogeriatrische functie binnen de ambulante geestelijke gezondheidszorg. 2. Min of meer aan de cultuurgebonden

problemen

1k kan hier niet volledig zijn en ik ambieer dat ook niet. V a n w e g e het actuele karakter w i l ik slechts de volgende voorbeelden geven. -

De suïcideproblematiek Het t o e n e m e n d e aantal p o g i n g e n tot zelfdoding in onze g e m e e n s c h a p is wellicht enerzijds een teken van t o e n e m e n d e d r e i g i n g , maar g e t u i g t wellicht ook van een veranderde houding van s o m m i g e mensen tegenover de d o o d en ook de zelfdoding. Omtrent de suïcideproblematiek heb ik advies gevraagd aan de Gezondheidsraad. Ik w i l deze problematiek w e l los zien van de euthanasie, hoewel ik mij realiseer dat veranderende visies op leven en d o o d hier net zo fundamenteel aan de orde zijn als bij de suïcide.


13

- De relatieproblematiek De snel veranderende attitudes ten opzichte van huwelijk en gezin brengen mee dat mensen steeds vaker in allerlei relatievormen gaan samenleven. Vaak dragen deze relatievormen een experimenteel, ja zoekend karakter. Het hoeft niet te verbazen als mensen, tijdens dit zoeken en experimenteren, in conflict geraken met hun eigen — uit opvoeding en geloof voortgekomen - geweten. Sommige mensen kunnen zulke ernstige storingen in hun stemmingsleven ondervinden dat hulp noodzakelijk wordt. - De problemen rondom huisvesting en arbeid wil ik slechts aanduiden, overigens beseffende dat hier juist grote bronnen liggen voor het ontstaan van psychische storingen en disfunctioneren. — Problemen ten gevolge van veranderingen in het waardenpatroon Natuurlijk speelden ook reeds bij de overige punten deze veranderingen een rol. Toch wil ik deze groep problemen apart noemen. Het betreft de consequenties van de waardeverandering, bij voorbeeld van de ouderdom, met alle gevolgen voor de positie van de bejaarde in onze gemeenschap. De waarde van het ouderlijk gezag is ook duidelijk aan verandering onderhevig, met consequenties voor de verhouding jong-oud. Uit gegevens blijkt dat het aandeel psychosociaal gewortelde klachten over de gezondheid in het totaal van de klachten toeneemt. Dat betekent een groter beroep op het gezondheidszorgsysteem. De arts dient de mensen met deze klachten in elk geval te ontvangen, zorgvuldig naar hen te luisteren, hen te onderzoeken, alvorens hen te kunnen verwijzen naar bij voorbeeld de maatschappelijke dienstverlening of het pastoraat. De logistieke consequenties voor de gezondheidszorg van bovengenoemde problemen zijn groot en moeten zorgvuldig in de hand gehouden worden. Het onderzoek naar preventiemogelijkheden wordt uiteraard steeds belangrijker. Daarnaast zullen vanuit de gezondheidszorg de signalen die men ontvangt, moeten worden doorgegeven aan andere betrokken «beleidsvormende» instanties. Dit geldt zowel op het niveau van de individuele hulpverlener als voor de centrale overheid en alle daartussen liggende niveaus. Ook dit kan een duidelijke preventieve werking hebben. Het is een onderstreping van het facetkarakter, dat ook het volksgezondheidsbeleid heeft. - Acculturatieproblematiek met betrekking tot ethnische minderheden Zeker samenhangend met veranderingen in onze cultuur zijn de psychosociale problemen, die kunnen ontstaan ten gevolge van de noodzaak tot integratie in onze samenleving van ethnische minderheden. Spanningen over en weer kunnen het gevolg zijn en die spanningen kunnen hun weg vinden via klachten in de gezondheidsbeleving naar de spreekkamer van de arts. Waar we speciaal op bedacht moeten zijn is de te verwachten problematiek bij de zogenaamde tweede generatie. Kinderen die in Nederland onderwijs hebben genoten, in ons land zijn geaccultureerd, worden bedreigd door spanningen die kunnen optreden door het ontstaan van een generatiekloof. - Psychosociale problemen samenhangend met het toenemen van het geweld in de samenleving Geheel los van de vraag of het toenemen van geweld ais een structureel gegeven moet worden aanvaard, wordt men in de gezondheidszorg steeds vaker geconfronteerd met slachtoffers van geweld. Naast de lichamelijke consequenties van geweld, spelen zeker ook de psychische gevolgen een rol. Ik wijs op het optreden van lichamelijk en psychisch geweld bij kindermishandeling, gijzeling, geweldpleging bij berovingen en verkrachtingen. Preventie is hier natuurlijk een eerste vereiste, maar ook de hulpverlening aan de slachtoffers eist veel speciale inzet van de hulpverleningsorganisaties.


14

3. De biologisch-psychiatrische

problemen

De oorzaak van veel psychiatrische ziekten is nog niet wezenlijk opgelost. De psychofarmacologie gaat, naar v e r w a c h t i n g , nog een grote t o e k o m s t tegemoet. De psychiatrie als wetenschap staat wellicht in haar geheel een n i e u w tijdperk te w a c h t e n , ten g e v o l g e van w i s s e l w e r k i n g tussen nieuwe ontwikkelingen in de biochemie en op sociaal en psychologische gebied. De these en antithese die o p dit m o m e n t tussen deze beide aspecten nog zo veelvuldig w o r d e n beleden, moeten in de t o e k o m s t leiden tot een zinvolle synthese, die een betere h u l p v e r l e n i n g aan de hulpbehoevende mens mogelijk maakt. Dit zal ons uiteraard ook weer nieuwe ethische p r o b l e m e n brengen die d o o r de samenleving nauwlettend g e v o l g d moeten w o r d e n

VIII. Beleidsortderbouwend o n d e r z o e k Beleidsontwikkeling op elk van de in deze brief aangesneden onderwerpen vergt nog onderzoek. Dit geldt ook v o o r de in het voorgaande onderdeel g e n o e m d e probleemvelden. Dit onderzoek zal deel uitmaken van het onderzoekprogramma dat in o n t w i k k e l i n g is v o o r het geheel van de geestelijke gezondheidszorg. Belangrijke o n d e r d e l e n van dit p r o g r a m m a zijn de o m v a n g en de aard van de vraag naar zorg, de h u l p v e r l e n i n g en het effect daarvan op de geestelijke gezondheid, de organisatie en het functioneren van de geestelijke gezondheidszorg, de efficiency van het gebruik van m i d d e l e n , zoals de inïet van mankracht, de opleiding en de financiering. Ook zal in dit p r o g r a m ma aandacht w o r d e n besteed aan de o n t w i k k e l i n g van i n s t r u m e n t e n die noodzakelijk zijn v o o r uitvoering van de w e t g e v i n g , zoals planning, budgettering en informatievoorziening. Een belangrijk h u l p m i d d e l v o o r het verkrijgen van inzicht o m t r e n t de o m v a n g van de vraag en een hierop gestuurd preventiebeleid, alsmede v o o r het bepalen van het effect van de zorgverlening en de efficiency van het gebruik van de m i d d e l e n is het e p i d e m i o l o gisch onderzoek. De e p i d e m i o l o g i e in Nederland is evenwel nog o n v o l d o e n de tot ontwikkeling g e k o m e n en dat kan zeker w o r d e n gezegd van de psychiatrische epidemiologie. Het ligt dan ook in m i j n v o o r n e m e n daar waar mogelijk de ontwikkeling van de epidemiologie, inclusief de psychiatrische e p i d e m i o l o g i e te steunen. In het najaar van 1978 w e r d d o o r het NCGV een conferentie g e w i j d aan de psychiatrische e p i d e m i o l o g i e . In 1979 verscheen het verslag hiervan in een NCGV-reeks, 1979, nr. 8, onder de titel «Oneindige behoefte - oneindige zorg». Nogmaals bleek ook hier, dat de psychiatrische e p i d e m i o l o g i e een onderontwikkeld gebied is, ook in Nederland. In dit licht moet ook m i j n steun w o r d e n gezien aan het reeds f u n c t i o n e r e n de register in Assen. A a n g e v u l d d o o r andere initiatieven op dit terrein, kan dit o p den duur uitgroeien tot een infomatiesysteem dat waardevolle gegevens kan opleveren v o o r het beleid met name v o o r de preventie.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiëne, E.Veder-Smit


15

BIJLAGE I

Stand van zaken fase 1 van de Actie huisvesting psychiatrie per 31 december 1979 1. Zoals ik de Tweede Kamer in februari 1978 heb medegedeeld, is de Actie huisvesting psychiatrie begin 1978 gestart (zie mijn brief dd. 21 februari 1978; gedrukt stuk nr. 14800 XVII, nr. 20). De vernieuwing van de plaatsen welke niet meer voldoen aan de te stellen eisen, is ingedeeld in twee fasen. In de eerste fase zijn de plaatsen opgenomen, waarvan de vernieuwing op hetzelfde terrein zonder planningsproblemen zal kunnen worden gerealiseerd. Fase 2 omvat de plaatsen waarbij de verbetering van de huisvesting dient te geschieden met inachtneming van planningsaspecten (regionalisatie en spreiding). 2. Bij brief dd. 2 mei 1979 heb ik de Kamer vervolgens geïnformeerd over de stand van zaken per 1 april 1979 met betrekking tot de uitvoering van fase 1 van deze actie (zie gedrukt stuk nr. 15 546, nr. 9). Onderstaand is de situatie per 31 december 1979 weergegeven. Ter vergelijking is de stand van zaken per 1 april 1979 opgenomen. Stand van zaken Aantal plaatsen per: 1 april 1979

31 december 1979

Nog geen schetsplan ingediend Schetsplan in behandeling Schetsplan — goedkeuring verleend Besteksplan in behandeling Besteksplan — goedkeuring verleend

1879 966 814 196

1442

1022 770 261 993 1677

Sub-totaal Ge reed

5297 802

4723 1376

Totaal fase 1

6099

6099

Na de start van de Actie huisvesting psychiatrie zijn nog enkele projecten toegevoegd aan fase 1. Hierdoor is het totaal aantal plaatsen dat is opgenomen in fase 1 nog iets groter dan het in de brief van 2 mei 1979 vermelde aantal (5746). 3. Als streefdatum voor het afronden van fase 1 wordt aangehouden eind 1980. Onder «afronden» wordt in dit verband verstaan dat de projecten in aanbouw, respectievelijk gereed zijn. Het is echter nu reeds duidelijk dat voor enkele projecten deze streefdatum niet zal worden gehaald. Dit geldt met name voor de initiatieven waarvoor op 31 december 1979 nog geen schetsplannen ter goedkeuring waren ingediend (1022 plaatsen). In deze categorie zijn twee grotere projecten begrepen, te weten: - de bouw ten behoeve van de regionale psychiatrische functie van de RPI te Eindhoven (200 plaatsen); - de bouw van een nieuw psychiatrisch ziekenhuis te Tilburg meteen capaciteitvan 250 plaatsen. Met betrekking tot de voorbereiding van de realisatie van deze twee projecten wordt goede voortgang gemaakt. 4. Bij de realisering van de bouwplannen opgenomen in fase 1 doen zich de volgende knelpunten van algemene aard voor: a. In een aantal gevallen heeft het bestuur van de desbetreffende instelling veel tijd nodig voor het indienen van een schetsplan, respectievelijk besteksplan. b. In enkele gevallen hebben de adviesorganen veel tijd nodig voor het geven van advies. Enkele oorzaken daarvan zijn:


16

- soms ontstaat discussie over een planningsaspect, hetgeen nader o n derzoek en overleg vraagt; - in een enkel geval liggen de geraamde b o u w k o s t e n belangrijk boven de n o r m , w a a r d o o r aanpassing van het plan noodzakelijk is. c. De v o o r b e r e i d i n g van enkele grotere projecten vraagt extra veel tijd. Dit geldt met name v o o r de plannen voor de b o u w van nieuwe psychiatrische ziekenhuizen te Goes (200 plaatsen) en T i l b u r g (250 plaatsen), alsmede de v e r n i e u w i n g van de RPI te Eindhoven (200 plaatsen). 5. Vooralsnog heeft de v o o r t g a n g van het b o u w p r o c e s in psychiatrische ziekenhuizen geen hinder o n d e r v o n d e n van de beperkingen die v o o r t v l o e i en uit het b o u w p l a f o n d . In de afgelopen jaren heeft de b o u w p r o d u k t i e v o o r de intramurale gezondheidszorg zich als v o l g t ontwikkeld (bedragen in m i l j o e n e n guldens):

Werkelijk Werkelijk Werkelijk Werkelijk

1976 1977 1978 1979

Totaal

Hiervan psychiatrische ziekenhuizen

bedrag

bedrag

in %

391 457 482 524

27 43 63 81

6,9 9,4 13,1 15,5

Hieruit blijkt dat de b o u w p r o d u k t i e ten behoeve van psychiatrische ziekenhuizen de laatste jaren sterk gestegen is, t e r w i j l v o o r het jaar 1980 een verdere stijging verwacht w o r d t . Ook het aandeel van de psychiatrische ziekenhuizen in de totale b o u w p r o d u k t i e is sterk t o e g e n o m e n . Hierbij w o r d t opgemerkt, dat in de b o u w p r o d u k t i e de b o u w k o s t e n in engere zin zijn o p g e n o m e n , dus zonder inventariskosten en dergelijke. Voor b o u w p r o j e c t e n ten behoeve van psychiatrische ziekenhuizen bedraagt de b o u w p r o d u k t i e ca. 7 0 % van de totale investeringskosten. Verder zijn in de b o v e n v e r m e l d e gegevens betreffende de b o u w p r o d u k t i e niet begrepen de kleine b o u w p l a n n e n , w a a r v o o r met een melding kan w o r den volstaan, alsmede de kleinere b o u w p l a n n e n die w o r d e n behandeld via de zogenaamde verkorte procedure. 11 januari 1980


17

WERKGROEP HUISVESTING PSYCHIATRIE

RAPPORT OVER DE UITVOERING V A N FASE 2 (PLANNINGSASPECTEN) n o v e m b e r 1979 Inhoudsopgave

blz.

1. Inleiding

19

2. Knelpunten

20

3. A l g e m e n e psychiatrische ziekenhuizen

21

3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8.

21 21 21 22 22 22 22 24

Basispakket Polikliniek Dagbehandeling Observatie en kortdurende behandeling Voortgezette klinische h u l p v e r l e n i n g Langdurende klinische hulpverlening S p r e i d i n g en grootte Huisvesting

4. Facultatieve functies van algemene psychiatrische ziekenhuizen 4.1. Algemeen 4.2. Jeugdpsychiatrie 4.3. Sterk gedragsgestoorde en/of agressieve patiënten 4.4. Observatie en kortdurende behandeling van psychogeriatrische patiënten 4.5. Zwakzinnigen met psychiatrische stoornis

24 24 24 25

5. Psychiatrische hostels

26

6. Categorale psychiatrische ziekenhuizen

26

7. Psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ)

27

8. N o r m e n

27

9. Organisatie

28

10. B e s l u i t v o r m i n g

29

11. Lijst van geraadpleegde literatuur

30

T w e e d e Kamer, zitting 1 9 7 9 - 1 9 8 0 , 1 5 9 9 6 , nr. 1

18

25 26

1. Inleiding In de afgelopen jaren is een begin gemaakt met een proces van versnelde ontwikkeling en vernieuwing van de psychiatrische ziekenhuizen in ons land. Deze ontwikkeling is gestimuleerd door de plannen welke voortkwamen uit de voorstellen van de ambtelijke werkgroep «Huisvesting Psychiatrie» 1 . Deze werkgroep was tot de conclusie gekomen dat in de 42 grote psychiatrische ziekenhuizen in totaal circa 9050 plaatsen (bedden) niet meer voldoen aan de naar huidige maatstaven te stellen eisen en ook niet meer aanpasbaar te maken zijn. Deze plaatsen dienen derhalve met grote urgentie te worden vernieuwd. De vernieuwing van deze plaatsen is door de werkgroep ingedeeld in twee fasen. In de eerste fase zijn opgenomen de plaatsen (5630), waarvan de vernieuwing op hetzelfde terrein zal kunnen worden gerealiseerd zonder planningsproblemen. Fase 1 is nu in uitvoering. Als streefdatum voor het afronden van fase 1 wordt aangehouden eind 1980. Onder «afronden» wordt in dit verband verstaan dat de projekten in aanbouw, respectievelijk gereed zijn. Met betrekking tot de in fase 2 van de aktie huisvesting psychiatrie opgenomen plaatsen wordt opgemerkt: a. Bij de besluitvorming over vernieuwing van deze plaatsen dient de planningsproblematiek te worden betrokken. b. De planningsproblematiek welke een rolspeelt bij de besluitvorming over de vernieuwing van deze plaatsen is per geval verschillend en omvat een belangrijk deel van de problematiek van planning van psychiatrische ziekenhuizen. c. Intussen is gebleken dat het aantal plaatsen opgenomen in fase 2 hoger moet worden gesteld. d. Deze plaatsen hebben betrekking op een meerderheid (t.w. ruim 80%) van de psychiatrische ziekenhuizen, gelegen in vele gezondheidsregio's. Uit het rapport van de werkgroep huisvesting psychiatrie blijkt dat in 1977 snel moest worden gewerkt om tot inzicht te komen ten aanzien van de kwaliteit van de voor de huisvesting van psychiatrische patiënten beschikbare gebouwen. In verband hiermee heeft het College voor ziekenhuisvoorzieningen in 1978 een nader onderzoek ingesteld. De resultaten van dit onderzoek zijn recentelijk beschikbaar gekomen. De bevindingen van de werkgroep huisvesting psychiatrie worden in hoofdlijnen bevestigd door de meer gedetailleerde inventarisatie van het College voor ziekenhuisvoorzieningen. Bij de uitvoering van fase 2 zal dan ook prioriteit worden gegeven aan initiatieven welke betrekking hebben op gebouwen die in de evengenoemde inventarisatie zijn opgenomen in de groepen 1 (slecht) en 2 (matig). Voor de beleidsvorming met betrekking tot fase 2 van de aktie huisvesting psychiatrie zijn verder van belang: a. De initiatieven welke nu in behandeling zijn voor de oprichting van nieuwe psychiatrische ziekenhuizen. In totaal betreffen deze aanvragen thans ruim 2000 klinische plaatsen. De oprichting van enkele nieuwe psychiatrische ziekenhuizen kan belangrijk bijdragen tot verbetering van de huisvesting van patiënten, betere spreiding van de psychiatrische ziekenhuizen over ons land alsmede verkleining van de grote psychiatrische ziekenhuizen. b. De beleidsvisies (zg. meerjarenplan) welke een aantal psychiatrische ziekenhuizen hebben opgesteld met betrekking tot de o n t w i k k e l i n g van het betreffende instituut op langere t e r m i j n . S a m e n h a n g e n d met deze beleidsvisies w o r d t als regel het v o o r n e m e n uitgesproken o m belangrijke delen van de outillage te v e r n i e u w e n , w a a r o n d e r g e b o u w e n v o o r de huisvesting v a n de patiënten.

' Zie stuk nr. 14800 xvii, nr. 20, dd. 21 februari 1978.

Het is g e w e n s t dat de b e l e i d s v o r m i n g m e t betrekking t o t fase 2 van de aktie huisvesting psychiatrie w o r d t gesteund d o o r duidelijkheid o m t r e n t de te hanteren u i t g a n g s p u n t e n . In de handleiding bij de toepassing van artikel 29, eerste lid, van de Wet ziekenhuisvoorzieningen is reeds een aantal uitgangsp u n t e n o p g e n o m e n . In het onderhavige r a p p o r t w o r d e n ten behoeve v a n de u i t v o e r i n g van fase 2 deze u i t g a n g s p u n t e n nader uitgewerkt.

T w e e d e Kamer, zitting 1979-1980, 15996, nr. 1

19

Met dit rapport wordt het volgende beoogd: a. Het scheppen van duidelijkheid omtrent het beleid dat zal worden gevolgd bij de realisering van fase 2 van de aktie huisvesting psychiatrie. b. Het bevorderen van coördinatie van het beleid van de verschillende organen die betrokken zijn bij de voorbereiding, advisering en besluitvorming omtrent initiatieven van psychiatrische ziekenhuizen betreffende bouwplannen. c. Het bevorderen van snelle besluitvorming omtrent initiatieven betreffende verbetering van de outillage van psychiatrische ziekenhuizen, in het bijzonder de huisvesting van klinische psychiatrische patiënten. Dit rapport bevat de volgende beperkingen: a. Het rapport beperkt zich tot psychiatrische ziekenhuizen. Andere voorzieningen in de gezondheidszorg komen slechts aan de orde voor zover zij in samenhang met psychiatrische ziekenhuizen dienen te worden beschouwd. b. Het rapport beperkt zich in hoofdzaak tot planningsaspecten met betrekking tot voorzieningen zoals geregeld door de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Dit houdt in dat allerlei andere aspecten buiten beschouwing blijven (bij voorbeeld behandelingsmethodiek, personeel, organisatie, financiële normen). c. Het rapport bevat een aantal uitgangspunten, die nadere uitwerking behoeven.

2. Knelpunten Bij de planning van psychiatrische ziekenhuizen doen zich de volgende knelpunten voor: a. Er is onduidelijkheid met betrekking tot de door psychiatrische ziekenhuizen te vervullen functies. b. De verspreiding van de psychiatrische ziekenhuizen over ons land is onevenwichtig, terwijl de ligging in een aantal gevallen excentrisch is. c. Een aantal psychiatrische ziekenhuizen is te groot van omvang. d. Het verzorgingsgebied van de verschillende psychiatrische ziekenhuizen is onderling onvoldoende afgebakend. e. De samenhang tussen psychiatrische ziekenhuizen en andere voorzieningen in de gezondheidszorg is onvoldoende. Dit geldt met name voor de samenhang met: - verpleeghuizen (met afdelingen) voor psychogeriatrische patiënten - psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ) - de ambulante geestelijke gezondheidszorg In beide laatste voorzieningen zijn ook zelfstandig werkzame psychiaters werkzaam. f. In een aantal psychiatrische ziekenhuizen laat het woon/leefklimaat voor de klinische patiënten te wensen over, ondermeer door gebrekkige huisvesting van de patiënten. Dit geldt vooral voor de groep patiënten die een langer durende behandeling behoeft. g. Op het gebied van begeleide groepshuisvesting ten behoeve van (ex-) psychiatrische patiënten is behoefte aan het scheppen van een structuur en het ophelderen van onduidelijkheden in de financiering hiervan. De huidige situatie werkt belemmerend op verplaatsing van patiënten uit psychiatrische ziekenhuizen naar dergelijke vormen van groepshuisvesting. h. Voor aandoeningen die gepaard gaan met ernstige gedragsstoomissen zijn in sommige regio's onvoldoende mogelijkheden voor opneming en behandeling aanwezig. i. Voor de acute psychiatrische hulpverlening is de zo gewenste samenwerking tussen psychiatrische ziekenhuizen en instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg nog slechts bij uitzondering gerealiseerd. De op een aantal plaatsen functionerende noodbeddenregelingen vormen een aanzet tot een dergelijke hulpverlening. Bij een goede samenwerking kan

Tweede Kamer, zitting 1979-1980,15 996, nr. 1

20

o p n e m i n g op een zo effectief mogelijke wijze w o r d e n gerealiseerd, terwijl in andere gevallen kan w o r d e n v o o r k o m e n dat een v e r m e e n d e psychiatrische patiënt ten onrechte w o r d t o p g e n o m e n binnen het psychiatrische circuit, j . De huidige lokatie van de psychiatrische ziekenhuizen maakt het niet e e n v o u d i g o m een zodanige regionalisatie in de psychiatrie tot stand te brengen dat deze aansluit bij de regionale indeling van de Handleiding bij de toepassing van artikel 29, eerste lid, Wet ziekenhuisvoorzieningen.

3. Algemene psychiatrische ziekenhuizen 3.1.

Basispakket

Het is wenselijk dat een algemeen psychiatrisch ziekenhuis (APZ) als basispakket beschikt over mogelijkheden v o o r : - poliklinische h u l p v e r l e n i n g ; - dagbehandeling; - a v o n d - , nacht- en w e e k e i n d b e h a n d e l i n g ; - observatie en kortdurende b e h a n d e l i n g ; - voortgezette klinische h u l p v e r l e n i n g ; - langdurende klinische h u l p v e r l e n i n g . Het APZ richtte zich bij zijn hulpverlening op psychiatrische patiënten vanaf ongeveer 19 jaar, met inbegrip van de psychiatrische patiënten die in het APZ zélf bejaard g e w o r d e n zijn. 3.2.

Polikliniek

Te streven ware naar een nauwe s a m e n w e r k i n g tussen de verschillende v o o r z i e n i n g e n in de geestelijke gezondheidszorg. Het verdient met name aanbeveling dat een APZ, met betrekking tot de verdere o n t w i k k e l i n g van de polikliniek, bindende afspraken maakt met de a m b u l a n t e geestelijke gezondheidszorg, alsmede met de algemene ziekenhuizen in de betreffende gezondheidsregio. In v e r b a n d hiermee is het gewenst dat het APZ, ter ondersteuning van het te voeren overleg, regelmatig zijn beleidsvoornemens v o o r de verdere o n t w i k k e l i n g van de poliklinische h u l p v e r l e n i n g ter kennis brengt van de overige betrokken instellingen, alsmede aan het in de betreffende gezondheidsregio functionerend overlegorgaan v o o r de geestelijke gezondheidszorg. Het is verder gewenst, dat het College van Gedeputeerde Staten van de betreffende provincie w o r d t betrokken bij de beleidsvoornemens. Een polikliniek dient bij v o o r k e u r t e zijn gevestigd in of in de directe nabijheid van een bevolkingscentrum. In verband met de vrij geïsoleerde ligging van een aantal APZ'en verdient het aanbeveling dat het APZ in deze gevallen een polikliniek vestigt in één of meer bevolkingscentra van de regio. 3.3.

Dagbehandeling

Het is wenselijk dat elk APZ beschikt over de mogelijkheid van dagbehandeling. Zolang het aantal patiënten in dagbehandeling zeer klein is kan gebruik w o r d e n gemaakt van de klinische outillage. Bij verdere ontwikkeling ware de dagbehandeling echter onder te brengen in een afzonderlijke afdeling met een eigen behandelbeleid en behandelstaf. In v e r b a n d met de gewenste spreiding van de voorzieningen voor dagbehandeling ware de capaciteit van een eenheid v o o r dagbehandeling van een APZ te beperken tot rond de dertig behandelplaatsen. Bij d a g o p v a n g in een APZ behoort uiteraard een b e h a n d e l i n g s p r o g r a m ma. De behoefte aan psychiatrische dagbehandeling w o r d t bepaald door een g r o o t aantal factoren. Bovendien is de situatie per gezondheidsregio verschillend. Het aantal plaatsen voor psychiatrische dagbehandeling dient


21

mede te worden gezien in relatie met het aantal klinische plaatsen in APZ'en en PAAZ'en in de gezondheidsregio. Voor psychiatrische dagbehandeling is tevens goede samenwerking met de ambulante geestelijke gezondheidszorg essentieel. 3.4. Observatie en kortdurende

behandeling

Elk APZ dient in principe toegankelijk te zijn voor de opname, observatie en kortdurende behandeling van alle kategorieën psychiatrische patiënten vanaf ongeveer 19 jaar. Van het APZ kan derhalve worden verwacht dat het zich openstelt voor die patiënten die op dat moment niet elders terecht kunnen en die toch op korte termijn op intramurale hulp zijn aangewezen. In een aantal gevallen dient voortgezette behandeling plaats te vinden in andere voor de betreffende patiënten gespecialiseerde voorzieningen. In enkele steden functioneert een z.g. psychiatrisch crisiscentrum voor het verlenen van kortdurende, onmiddellijk beschikbare hulp. Een dergelijk crisiscentrum beschikt als regel, naast de mogelijkheden voor ambulante hulpverlening, over een beperkte opnamecapaciteit. De ervaring met deze eentra heeft geleerd dat er alleen daar plaats is voor een goed functionerend crisiscentrum waar dit kan worden ingebed in een samenhangend en gecoördineerd geheel van voorzieningen. Dit kan zijn een APZ, een PAAZ respectievelijk de ambulante geestelijke gezondheidszorg. 3.5. Voortgezette klinische

hulpverlening

Een APZ beschikt over een differentiatie van mogelijkheden voor voortgezette klinische hulpverlening. Deze differentiatie moet het mogelijk maken dat met de geboden hulp op een adequate wijze wordt afgestemd op de verscheidendheid aan ziektebeelden van de patiënten. In verband hiermee is het gewenst om de voortgezette klinische hulpverlening onder te brengen in enkele afzonderlijke afdelingen. Dit geldt met name voor verslaafden, psychogeriatrische patiënten, alsmede de z.g. facultatieve functies (zie punt 4). De ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg heeft ertoe geleid dat enkele z.g. neurosenklinieken zijn ontstaan die zich overwegend op de behandeling van neurotici toeleggen. Wanneer een regionalisatiestructuur zal zijn bereikt, waarbij de APZ 'en, te zamen met de ambulante geestelijke gezondheidszorg, alsmede andere voorzieningen, door intensieve samenwerking de verantwoordelijkheid voor de psychiatrische patiënten in de gezondheidsregio kunnen dragen, kan verwacht worden dat het aantal afzonderlijke, zelfstandige neurosenklinieken zal verminderen. Zij moeten echter een onderdeel gaan vormen van een goed geïntegreerd werkend regionaal systeem van voorzieningen voor de geestelijke gezondheidszorg. Voor verslaafdenklinieken wordt verwezen naar punt 6. Bij gezinsverpleging gaat het om plaatsing en behandeling van psychiatrische patiënten in een speciaal hierop ingesteld gezin, onder begeleiding van deskundig personeel. Behandeling in het eigen gezin valt niet onder de gezinsverpleging zoals hier bedoeld. Gezinsverpleging behoort tot de klinische voorzieningen en dient plaatste vinden onder verantwoordelijkheid van een APZ. 3.6. Langdurende klinische

hulpverlening

Elk APZ dient te beschikken over mogelijkheden voor langdurende klinische hulpverlening, met inbegrip van voorzieningen voor bejaard geworden psychiatrische patiënten. Voor deze patiënten dient uiteraard veel aandacht te worden besteed aan het leefklimaat en de eisen welke in verband hiermee moeten worden gesteld aan de huisvesting. 3.7. Spreiding en grootte Bij het beleid ten aanzien van de spreiding van psychiatrische ziekenhuizen wordt uitgegaan van de indeling in gezondheidsregio's welke is opgenomen in de handleiding bij de toepassing van artikel 29, eerste lid, van de Wet


22

ziekenhuisvoorzieningen. De in een gezondheidsregio gevestigde APZ'en zijn in principe m e d e v e r a n t w o o r d e l i j k voor de psychiatrische zorg in die regio. Deze v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d kan alleen w a a r g e m a a k t w o r d e n in s a m e n w e r king met de overige voorzieningen v o o r de geestelijke gezondheidszorg in de regio. De indeling in gezondheidsregio's, respectievelijk verzorgingsgebieden laat uiteraard onverlet de principiële keuzevrijheid van de patiënt. De verzorgingsgebieden van de APZ 'en vallen thans veelal niet samen met de grenzen van de gezondheidsregio's. Het is gewenst dat in een dergelijke situatie het betreffende APZ een beleidsplan ontwikkelt, waarin initiatieven zijn o p g e n o m e n welke geleidelijk zullen leiden tot betere aansluiting bij de regiogrenzen. Zoals in de handleiding reeds is v e r m e l d w o r d e n voor de klinische capaciteit van een APZ de v o l g e n d e grenzen a a n g e h o u d e n : m i n i m a a l 200 plaatsen en m a x i m a a l 500 plaatsen. De klinische capaciteit van een APZ bedraagt bij voorkeur 300 plaatsen. Onder «klinische capaciteit» w o r d t in dit v e r b a n d verstaan het aantal plaatsen dat beschikbaar is voor de o p g e n o m e n psychiatrische patiënten en gezamenlijk functioneert als één APZ. Tot de klinische capaciteit w o r d e n m e de gerekend de eventueel aanwezige z.g. facultatieve functies (zie punt 4). Bij de vaststelling van de klinische capaciteit blijven buiten b e s c h o u w i n g psychiatrische hostels en psychiatrische dagbehandeling. Klinische activiteiten die buiten het terrein van het APZ zijn gevestigd, doch deel uitmaken v a n het betreffende APZ w o r d e n o p g e n o m e n in de klinische capaciteit van dit instituut. Het kan w e n s e l i j k z i j n s o m m i g e delen van de a c c o m m o d a t i e van het APZ op verschillende lokaties binnen het verzorgingsgebied te situeren. Dit kan met name van belang zijn voor polikliniek en dagbehandeling in verband met de wenselijkheid o m deze functies te vestigen in een bevolkingsconcentratie. Het beleid is gericht op een verdere verkleining van de grotere APZ'en. Voor deze verkleining gelden de v o l g e n d e a r g u m e n t e n : a. bevordering van een evenwichtige spreiding van de psychiatrische zorg over ons l a n d ; b. b e v o r d e r i n g van de integratie van de APZ'en in het maatschappelijk gebeuren; c. verbetering van de samenhang tussen de APZ'en en andere voorzieningen v o o r hulpverlening (met name a m b u l a n t e zorg, eerste lijn, PAAZ); d. verbetering van de w o o n - en leefsituatie v o o r de klinische patiënten; e. b e v o r d e r i n g van het contact tussen de klinische patiënten en het eigen milieu van deze patiënten; f. v e r e e n v o u d i g i n g van het intern functioneren van de APZ'en, met name b e l e i d s v o r m i n g , organisatie, c o m m u n i c a t i e , personeelsbeleid en huisvesting van personeel. De v o l g e n d e o v e r w e g i n g e n kunnen w o r d e n aangevoerd voor een m i n i m u m o m v a n g van een APZ: a. de gewenste differentiatie van de behandeling vereist de v o r m i n g van een aantal gespecialiseerde afdelingen met elk een zekere o m v a n g ; b. elk APZ dient te beschikken over het basispakket, waaronder een voorziening v o o r patiënten die langdurende behandeling behoeven; c. bij een te klein APZ kunnen door het beperkte aantal stafmedewerkers de continuïteit en kwaliteit van de behandeling o n v o l d o e n d e w o r d e n gewaarborgd; d. bepaalde voorzieningen leiden v o o r een te klein APZ tot een onaanvaardbare stijging van de exploitatiekosten per verpleegdag. Bij de o p r i c h t i n g van een nieuw APZ w o r d t o m onderbezettingsverliezen in de aanloopperiode te v o o r k o m e n , voor zover de regionale situatie dit toestaat, in het algemeen de capaciteit beperkt tot ca. 200 plaatsen. Dit sluit niet uit, dat reeds bij de start enkele voorzieningen van infrastructurele aard wor-


23

den afgestemd op een capaciteit van ca. 300 plaatsen. Op deze wijze w o r d t getracht r u i m t e te scheppen voor het veranderingsproces dat s a m e n h a n g t met de o n t w i k k e l i n g van een n i e u w APZ en w a a r b i j met n a m e betrokken zijn: - bestaande naburige APZ'en die tot dusver d e e l n a m e n aan de verzorg i n g van het verzorgingsgebied van het nieuwe APZ; - de PAAZ'en in het w e r k g e b i e d . 3.8.

Huisvesting

Een APZ moet niet alleen w o r d e n gezien als behandelingsinstituut in engere zin maar tevens als w o o n - en verblijfplaats voor de o p g e n o m e n patiënten. Het woon-/leefklimaat dient zoveel mogelijk gelijkenis te v e r t o n e n met hetgeen in de s a m e n l e v i n g gebruikelijk is. M e n kan dit bereiken d o o r het v o r m e n van kleinere w o o n - / l e e f g r o e p e n , die over een w o o n a c c o m m o d a t i e kunnen beschikken die zoveel mogelijk o v e r e e n k o m t met een normaal w o o n h u i s in de maatschappij. Van welke groepsgrootte moet w o r d e n uitgegaan zal afhangen van factoren zoals de aard van de patiëntenpopulatie, het soort behandelingsprog r a m m a , de ruimtelijke indeling die beschikbaar is, alsmede de personeelsbehoefte die de gekozen groepsgrootte meebrengt. Rekening h o u d e n d met deze factoren zal gestreefd moeten w o r d e n naar w o o n e e n h e d e n van 4 tot 12 personen. De v e r v a n g i n g van de massale zaalaccommodatie door kamerhuisvesting heeft uiteraard invloed op de personeelsbehoefte. Het is gewenst nader onderzoek te verrichten inzake de relatie tussen kleinere w o o n eenheden en de personeelsbehoefte. Verwacht mag w o r d e n , dat ook in de k o m e n d e jaren de therapeutische aanpak zich zal blijven v e r n i e u w e n . Hiernaast bestaat de mogelijkheid dat zich verschuivingen in de patiëntenpopulatie zullen v o o r d o e n . In verband met de wisselende eisen welke deze ontwikkelingen zullen stellen aan de b o u w k u n d i g e outillage van de psychiatrische ziekenhuizen is een flexibele b o u w gewenst.

4. Facultatieve functies van algemene psychiatrische ziekenhuizen 4.1.

Algemeen

Naast het basispakket kunnen aan de APZ eventueel de v o l g e n d e functies worden toegevoegd: - een afdeling voor jeugdpsychiatrie; - een afdeling v o o r sterk gedragsgestoorde en/of agressieve patiënten; - een afdeling voor observatie en kortdurende behandeling van psychogeriatrische patiënten; - een afdeling v o o r zwakzinnigen met psychiatrische stoornis. Het is noodzakelijk uit een o o g p u n t van planning en spreiding dat een APZ dat één van deze facultatieve functies w i l toevoegen aan zijn basispakket, respectievelijk overgaat t o t uitbreiding van een bestaande facultatieve functie, dit g e m o t i v e e r d v o o r l e g t aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Het is gewenst de facultatieve functies bij de APZ'en onder te brengen in afzonderlijke afdelingen. 4.2.

Jeugdpsychiatrie

Onder «jeugdigen» w o r d e n hier verstaan jongeren van ongeveer 12 t o t 18 jaar. Een afdeling jeugdpsychiatrie dient bij voorkeur te beschikken over m o gelijkheden v o o r poliklinische h u l p v e r l e n i n g , d a g b e h a n d e l i n g en nazorg voor jeugdigen.

Tweede K a m e r z i t t i n g 1 9 7 9 - 1 9 8 0 , 1 5 996, nr. 1

24

4.3. Sterk gedragsgestoorde

en/of agressieve

patiënten

Hierboven is onder punt 3.4 reeds gesteld dat elk APZ zich moet open stellen v o o r acute en tijdelijke o p n a m e en observatie van patiënten die o p dat m o m e n t niet elders terecht kunnen en die toch op intramurale hulp zijn aangewezen. Dit geldt in het bijzonder v o o r sterk gedragsgestoorde en/of agressieve patiënten. Hieronder w o r d e n verstaan de zeer moeilijk plaatsbare en behandelbare psychiatrische patiënten. Reeds g e r u i m e tijd w o r d t overleg gevoerd o m v o o r deze categorie patiënten enkele speciale afdelingen te v o r m e n bij bepaalde, nader aan te wijzen APZ'en. Gezien de beperkte behoefte aan dergelijke speciale afdelingen kan w o r d e n volstaan met enkele van deze afdelingen, gespreid over het land. Het verdient aanbeveling bij een initiatief v o o r de start, respectievelijk uitbreiding van een afdeling v o o r sterk gedragsgestoorde en/of agressieve patiënten te streven naar bindende afspraken met de overige APZ'en in de gezondheidsregio, respectievelijk de naburige gezondheidsregio's. De grootte van een afdeling v o o r sterk gedragsgestoorde en/of agressieve patiënten dient beperkt te blijven. Hierbij w o r d t gedacht aan ten hoogste 24 plaatsen. 4.4. Observatie ten

en kortdurende

behandeling

van psychogeriatrische

patiën-

Voor psychogeriatrische patiënten bestaat s o m s behoefte aan klinische observatie, ook als nog geen plaatsing in een verpleeghuis w o r d t o v e r w o g e n . Dergelijke afdelingen v o o r klinische observatie en kortdurende behandeling kunnen zijn gevestigd in algemene ziekenhuizen of APZ'en. Voor deze afdelingen gaat de voorkeur uit naar een afdelingsgrootte van 20 a 30 plaatsen. De planning en het functioneren van een afdeling v o o r observatie en kortd u r e n d e behandeling van psychogeriatrische patiënten dient te geschieden in n a u w overleg met de in de gezondheidsregio werkende sociaal geriatrische diensten, verpleeghuizen, algemene ziekenhuizen en APZ'en. Naast observatie en kortdurende behandeling van psychogeriatrische patiënten zijn in enkele regio's afspraken gemaakt w a a r b i j een APZ tevens de taak heeft gekregen o m psychogeriatrische patiënten met een verpleeghuisindicatie op te n e m e n . Het verdient aanbeveling o m een dergelijke situatie te beëindigen door wijziging van het o p n a m e b e l e i d of het verlenen van een verpleeghuiserkenning aan een deel van het betreffende APZ. Een erkenning van een deel van een APZ als verpleeghuis heeft als regel een voorlopig karakter, o m d a t het beleid erop gericht is o m APZ'en en (psychogeriatrische) verpleeghuizen als apart gelokaliseerde voorzieningen te laten f u n c t i o n e r e n . De reden hiertoe is dat indien psychogeriatrische verpleeghuispatiënten mede in paviljoenen v o o r chronische patiënten w o r d e n opgen o m e n aan deze patiënten geen kwalitatief goede zorg geboden kan w o r d e n . Geen verpleeghuiserkenning dient te w o r d e n verleend aan APZ-afdelingen v o o r bejaarde geestelijk g e s t o o r d e n . In verband met het v o o r g a a n de kan n i e u w b o u w ten behoeve van een tijdelijk als verpleeghuis erkend deel van een APZ v o o r a l s n o g niet plaats vinden terwijl deze plaatsen voor de planning blijven o p g e n o m e n bij het psychiatrisch ziekenhuis. Voor het verlenen van een v o o r l o p i g e verpleeghuiserkenning aan een deel van een APZ w o r d e n de v o l g e n d e eisen gesteld: a. de afspraken met de verpleeghuizen in de regio dienen schriftelijk vast te l i g g e n ; b. het desbetreffende deel dient in b o u w k u n d i g opzicht m i n of meer gescheiden, d o c h in ieder geval duidelijk herkenbaar gescheiden te zijn van de overige activiteiten van het APZ; c. er dient v o o r dit deel een zelfstandig o p n a m e b e l e i d en personeelsbeleid te w o r d e n g e v o e r d ; d. de eigen medische en verpleegkundige v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d dient te zijn g e w a a r b o r g d ;

T w e e d e K a m e r z i t t i n g 1 9 7 9 - 1 9 8 0 , 1 5 9 9 6 , nr. 1

25

e. v e r m e n g i n g van psychogeriatrische patiënten met ander categorieën psychiatrische patiënten dient zoveel mogelijk te w o r d e n v e r m e d e n ; f. de m i n i m u m o m v a n g dient 80 a 100 plaatsen te zijn. 4.5. Zwakzinnigen

met psychiatrische

stoornis

Het lijkt gewenst te onderzoeken of in APZ'en verblijvende zwakzinnigen die geen psychiatrisch ziektebeeld v e r t o n e n , doch die als enige diagnose «zwakzinnigheid» hebben, kunnen w o r d e n overgeplaatst naar een inrichting v o o r zwakzinningen. Hierbij m o e t e n de in leefgroepen gegroeide relaties w o r d e n gerespecteerd. Voor zwakzinnigen, die naast de diagnose «zwakzinnigheid» ook aan psychiatrische stoornissen lijden dient per gezondheidsregio een afzonderlijke klinische voorziening te w o r d e n g e v o r m d . Voor de opstelling van een dergelijk initiatief zijn bindende afspraken n o d i g tussen de APZ'en en de zwakzinnigeninrichtingen in de betreffende gezondheidsregio. Een dergelijke voorziening kan als afzonderlijke afdeling w o r d e n ondergebracht bij een APZ.

5. Psychiatrische hostels In de loop der jaren is een aantal v o r m e n van huisvesting ontwikkeld v o o r (ex-)psychiatrische patiënten die geen klinische behandeling (meer) nodig hebben maar die (nog) niet tot zelfstandig w o n e n in staat zijn. In dit v e r b a n d w o r d t onderscheid gemaakt tussen enerzijds psychiatrische hostels en anderzijds pensiontehuizen. Bij pensiontehuizen zijn de bewoners v o o r (sociaal)psychiatrische behandeling aangewezen op instellingen v o o r gezondheidszorg w a a r o p in principe iedereen een beroep moet kunnen doen. Het beleid voor deze instellingen berust bij de M i n i s t e r v a n Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk. Een psychiatrisch hostel echter beschikt over een beperkte staf v o o r sociaal-psychiatrische behandeling van de b e w o n e r s . Voor elke bewoner dient een behandelingsplan te w o r d e n opgesteld, w a a r i n begeleiding en sociaalpsychiatrische behandeling zijn uitgewerkt. Het hostel dient binnen de b e b o u w d e k o m te zijn gesitueerd en biedt in verband met de huidige o p v a t t i n g over hanteerbare groepsgrootte plaats aan 16 tot 24 bewoners. Een m e e r v o u d van dit aantal plaatsen is ook m o g e lijk indien de bewoners in identificeerbare groepen zijn gehuisvest. O p n e m i n g in een hostel kan in principe uitsluitend plaatsvinden v a n u i t een APZ, respectievelijk een PAAZ. Een uitzondering kan uiteraard w o r d e n gemaakt v o o r personen die eerst korte t i j d tevoren het hostel hebben verlaten. Het hostel dient te zijn o p g e n o m e n in een groter organisatorisch geheel. Dit kan zijn een APZ, een instelling v o o r a m b u l a n t e geestelijke gezondheidszorg of een rechtspersoon die een aantal hostels beheert. Het is gewenst dat tussen elke APZ en één of meer hostels een geformaliseerde relatie bestaat.

6. Categorale psychiatrische ziekenhuizen Een categoraal psychiatrisch ziekenhuis is beperkt tot slechts één categorie patiënten. Het beleid is erop gericht de klinische behandeling ten behoeve van psychiatrische patiënten zoveel mogelijk onder te brengen in APZ'en, respectievelijk PAAZ'en. In verband hiermee is het aantal categorieën psychiatrische ziekenhuizen beperkt tot voorzieningen ten behoeve v a n : - kinderen (tot ca. 12 jaar); - verslaafden; - ter beschikking van de Regering gestelden.


26

Voor het onderbrengen van deze activiteiten in een categoraal psychiatrisch ziekenhuis varieert de motivering van geval tot geval. In het algemeen kan worden gesteld, dat de motieven betrekking hebben op: - het specifieke karakter van het behandelbeleid, alsmede de voor- en nazorg; - de noodzaak van intensieve relaties met andere categorale voorzieningen met name bepaalde vormen van ambulante zorg; - de wenselijkheid van een eigen personeelsbeleid en interne organisatie; - de speciale opleiding en training welke de medewerkers behoeven. Een categoraal psychiatrisch ziekenhuis ten behoeve van kinderen, respectievelijk verslaafden dient, evenals een APZ, te beschikken over mogelijkheden voor: - poliklinische hulpverlening; - dagbehandeling; - klinische hulpverlening. De categorale voorzieningen voor verslaafden en de hulpverlening voor verslaafden welke voor de APZ 'en worden verzorgd vullen elkaar aan. Tot de categorale psychiatrische ziekenhuizen worden eveneens gerekend de klinisch geoutilleerde opvangcentra voor zwaar verslaafden. Een dergelijk opvangcentrum wordt soms aangeduid als crisiscentrum voor verslaafden, waar een verblijfsduur van enkele weken mogelijk moet zijn. Een dergelijk crisiscentrum kan op verschillende wijzen worden georganiseerd: vanuiteen psychiatrisch ziekenhuis, vanuit een Sociaal Psychiatrische Dienst, of ook door een Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs. Uit verschillende overwegingen zijn de epilepsiecentra niet meegenomen in dit stuk.

7. PAAZ De activiteiten van een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) en een APZ beïnvloeden elkaar over en weer. In verband hiermee is het noodzakelijk om te streven naar integrale planning van APZ en PAAZ in een gezondheidsregio. Een PAAZ kan de volgende functies vervullen: - poliklinische hulpverlening; - dagbehandeling; - observatie en kortdurende behandeling. In sommige gezondheidsregio's heeft de PAAZ-capaciteit zich in de afgelopen jaren sterk ontwikkeld. Dit geldt met name voor gezondheidsregio's waar een APZ ontbreekt, respectievelijk waar kan worden gesproken van een tekort aan APZ-capaciteit. In gezondheidsregio's waar zich deze situatie voordoet dient in het bijzonder aandacht te worden gegeven aan de onderlinge samenhang tussen de verdere ontwikkelingen van APZ 'en en PAAZ'en. Zoals reeds in de handleiding is gesteld bevat een PAAZ, minimaal 24 en maximaal 36 bedden. Een PAAZ wordt bij voorkeur gesitueerd in een centrumziekenhuis (bij voorkeur ongeveer 400 bedden), alsmede een topziekenhuis (500 a 800 bedden). Toedeling van PAAZ-bedden aan een centrum- of topziekenhuis is echter afhankelijk van de situatie in de gezondheidsregio.

8. Normen Voor psychiatrische ziekenhuizen wordt als norm voor het toegestaan aantal plaatsen in een gezondheidsregio voorshands aangehouden 1,5 plaats per 1000 inwoners. Deze norm wordt toegepast op de woonbevolking


27

(geprognostiseerd op middellange t e r m i j n ) van een gezondheidsregio. In de 1,5°/oo n o r m zijn b e g r e p e n : a. A P Z ' e n met inbegrip v a n : - dag/avond/nachtbehandeling; - de z.g. crisiscentra; - de v o l g e n d e facultatieve functies, o p g e n o m e n in de A P Z ' e n : - een afdeling v o o r j e u g d p s y c h i a t r i e ; - een afdeling v o o r sterk gedragsgestoorde en/of agressieve patiënten; - een afdeling v o o r zwakzinnigen met psychiatrische stoornis; b. psychiatrische hostels; c. categorale psychiatrische ziekenhuizen, met n a m e die ten behoeve van: - kinderen; - verslaafden; - ter beschikking van de Regering g e s t e l d e n ; d. psychiatrische universiteitsklinieken v o o r zover per kliniek de capaciteit groter is dan 36 plaatsen. Hierboven is reeds gesteld dat psychiatrische dagbehandeling is o p g e n o m e n in de 1,5°/oo-norm voor psychiatrische ziekenhuizen. V o o r d e berekening v a n het aantal v o o r dagbehandeling toegestane plaatsen in een gezondheidsregio zal v o o r l o p i g w o r d e n uitgegaan van een s u b - n o r m van 0,1 t o t 0,2 plaats per 1000 inwoners. Bij d a g b e h a n d e l i n g kan één «plaats» als behandelingseenheid door meerdere patiënten bezet w o r d e n , w a n n e e r zij slechts v o o r een gedeelte van de dag of de week behandeld w o r d e n . De teleenheid geeft dus aan hoeveel patiënten gelijktijdig behandeld kunnen w o r den. Voor observatie ten behoeve van psychogeriatrische patiënten w o r d t als n o r m voor het toegestane aantal v o o r a l s n o g a a n g e h o u d e n 1,5 plaats per 10 000 i n w o n e r s van 65 jaar en ouder (hierbij w o r d t rekening g e h o u d e n met de te v e r w a c h t e n stijging van het aantal personen van deze leeftijd). De bedden van een PAAZ maken v o o r a l s n o g deel uit van de bedden van een a l g e m e e n ziekenhuis en zijn daarmee begrepen in de n o r m van 3,85 bedden per 1000 i n w o n e r s . In het bovenstaande is uitgegaan van de thans geldende b e h o e f t e n o r m e n . Het ligt in het v o o r n e m e n dit n o r m e n s y s t e e m binnen afzienbare tijd te herzien.

9. Organisatie In het vorenstaande is, als c o m p l e m e n t op de a m b u l a n t e geestelijke gezondheidszorg, uitgegaan van de v o l g e n d e structuur v o o r de intramurale gezondheidszorg: - algemene psychiatrische ziekenhuizen (APZ'en) met eventueel één of meer facultatieve functies; - psychiatrische hostels; - categorale psychiatrische ziekenhuizen ten behoeve van kinderen, verslaafden en t.b.r.-gestelden; - psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ); - psychiatrische universiteitsklinieken. Bij de planning van psychiatrische voorzieningen zal w o r d e n uitgegaan van deze structuur. Meerdere delen van deze structuur kunnen w o r d e n ondergebracht in één zelfde organisatorische, respectievelijk juridische eenheid. Het is bij voorbeeld denkbaar dat een zelfde directie v e r a n t w o o r d e l i j k is voor APZ, alsmede v o o r een psychiatrisch hostel. Een psychiatrisch hostel dient te zijn o p g e n o m e n in een grotere j u r i d i sche eenheid. Dit kan zijn: - een rechtspersoon, die één of meer APZ'en exploiteert - een instelling, die een aantal psychiatrische hostels exploiteert - een instelling voor de a m b u l a n t e geestelijke gezondheidszorg.

T w e e d e Kamer, zitting 1 9 7 9 - 1 9 8 0 , 1 5 996, nr. 1

28

Een PAAZ maakt als afdeling van een algemeen ziekenhuis uiteraard deel uit van de rechtspersoon waarin dit ziekenhuis is ondergebracht, terwijl een psychiatrische universiteitskliniek deel uitmaakt van een academisch ziekenhuis. Een APZ dient in ieder geval geformaliseerde relaties te hebben met de volgende instellingen in de gezondheidsregio: a. de andere APZ'en met betrekking tot de afbakening van het werkgebied, het opnameen doorverwijzingsbeleid en de spreiding van facultatieve functies; b. psychiatrische hostels met betrekking tot het opr Tne- en doorverwijzingsbeleid; c. categorale psychiatrische ziekenhuizen met betrekking tot het opnameen doorverwijzingsbeleid; d. algemene ziekenhuizen met betrekking tot het opnamebeleid en de psychiatrische polikliniek. Voor zover aan het ziekenhuis een PAAZ verbonden is tevens ten aanzien van de afstemming van de ontwikkeling van de PAAZ op die van het APZ; e. verpleeghuizen welke psychogeriatrische patiënten opnemen met betrekking tot opnamebeleid en eventueel de observatie van patiënten; f. zwakzinnigeninrichtingen met betrekking tot het opnamebeleid voor zwakzinnigen met psychiatrische stoornis; g. de ambulante geestelijke gezondheidszorg met betrekking tot de poliklinische aktiviteiten, het opnamebeleid en de nazorg. Deze opsomming is uiteraard niet limitatief. Verwijzend naar de handleiding kan verder worden opgemerkt dat de hierboven vermelde verplichting tot het aangaan van geformaliseerde relaties uiteraard wederkerig is. In dit rapport is de aanduiding «psychiatrisch centrum» vermeden. Hieraan liggen de volgende overwegingen ten grondslag: a. de aanduiding «psychiatrisch centrum» speelt een rol bij de voorbereiding van erkenningsnormen voor psychiatrische ziekenhuizen. Het is ongewenst om vooruit te lopen op de vaststelling van deze erkenningsnormen; b. de aanduiding «psychiatrisch centrum» kan leiden tot misverstanden in verband met de vorming van Regionale Instituten voor de Geestelijke Gezondheidszorg waarin regionaal tenminste een nauwe samenwerking tussen alle instellingen voor geestelijke gezondheidszorg is gerealiseerd.

10. Besluitvorming De besluitvorming over initiatieven betreffende de voorzieningen welke in dit rapport zijn opgenomen vindt plaats in het kader van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Hiervoor wordt verder verwezen naar de procedures welke gelden voor de uitvoering van deze wet, alsmede de handleiding bij de toepassing van artikel 29, eerste lid, Wet ziekenhuisvoorzieningen. Het is gewenst bij de besluitvorming inzake initiatieven voor psychiatrische voorzieningen de in dit rapport opgenomen uitgangspunten te hanteren. Bij het nemen van beslissingen omtrent ter goedkeuring ingediende initiatieven dienen de verschillende voorzieningen in onderlinge samenhang te worden beschouwd; uiteraard voor zover dit in het kader van het betreffende initiatief relevant is. In de komende jaren zullen met name in het kader van fase 2 een aantal beslissingen moeten worden genomen waarbij aan de aspecten van samenhang met andere voorzieningen en spreiding bijzondere aandacht dient te worden gegeven. De besluitvorming inzake initiatieven betreffende veranderingen is complex van aard. De ervaring heeft geleerd, dat in deze situatie het besluitvormingsproces kan worden verbeterd en versneld door de hantering van een globaal plan voor de psychiatrische voorzieningen in de betreffende gezondheidsregio. Uitgaande van het huidige en te verwachten bevolkingsbestand, alsmede van een inventarisatie van de bestaande voorzieningen, kan in een dergelijk plan een globale visie ten aanzien van de in de toekomst wenselijke situatie met betrekking tot spreiding en capaciteiten worden opgenomen.

Tweede Kamer,zitting 1979-1980,15996, nr. 1

29

Verder kan in het globale plan in het kort w o r d e n ingegaan op de knelputen die het bereiken van de gewenste situatie v o o r s h a n d s b e l e m m e r e n , terwijl tevens suggesties kunnen w o r d e n v e r m e l d o m deze knelpunten tot oplossing te b r e n g e n . Gezien de aard van de in een aantal regio's te nemen beslissingen is het gewenst dat met de opstelling v a n dergelijke globale plannen o p korte termijn w o r d t gestart. Er zal naar m o e t e n w o r d e n gestreefd o m in 1980 de globale plannen af te ronden v o o r d e gezondheidsregio's waar de situatie ten aanzien v a n de huisvesting v a n de patiënten het meest nijpend is. De o p s t e l l i n g van een globaal plan kan het beste geschieden door het provin'ciaal bestuur. Het verdient aanbeveling dat tijdens de v o o r b e r e i d i n g van een globaal plan aan het Staatstoezicht op de v o l k s g e z o n d h e i d , het College v o o r ziekenhuisvoorzieningen en het Ministerie van Volksgezondheid en M i lieuhygiëne gelegenheid w o r d t g e b o d e n i n b r e n g te leveren. Het is gewenst dat het provinciaal bestuur een door hem vastgesteld globaal plan v o o r l e g t aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Een globaal plan heeft geen wettelijke status. Een dergelijk plan moet w o r den gezien als v o o r l o p e r v o o r de b e s l u i t v o r m i n g voor de tweede fase van de actie huisvesting psychiatrie ten einde definitieve b e s l u i t v o r m i n g zoveel m o g e l i j k te versnellen. Uitgaande v a n de noodzaak o m o p zo kort mogelijke t e r m i j n de vernieuw i n g van de in fase 2 o p g e n o m e n plaatsen te realiseren w o r d t opgemerkt, dat het verder overleg over het globaal plan v o o r de betreffende regio geen v e r t r a g i n g m a g t e w e e g b r e n g e n in het o n t w i k k e l e n en realiseren van initiatieven welke kunnen leiden t o t verbetering van de situatie met betrekking t o t de huisvesting van de patiënten. A a n de behandeling van deze initiatieven dient v o o r r a n g te w o r d e n g e g e v e n , ook als het overleg over een globaal plan nog niet geheel kan w o r d e n a f g e r o n d . Het is belangrijk dat APZ'en die naar v e r w a c h t i n g in de k o m e n d e jaren betrokken zullen zijn bij een proces v a n v e r a n d e r i n g tijdig een beleidsvisie (z.g. meerjarenplan od beleidsplan) opstellen w a a r i n de h o o f d l i j n e n v a n het in de k o m e n d e jaren te voeren beleid w o r d e n o p g e n o m e n .

11. Lijst van geraadpleegde literatuur 1. Nota betreffende de geestelijke gezondheidszorg. Tweede Kamer, zitt i n g 1973-1974, nr. 11059. 2. A d v i e s inzake de intra- en s e m i m u r a l e voorzieningen v o o r psychiatrische patiënten. Advies van de Centrale Raad v o o r de Volksgezondheid. Rapporten van het Ministerie van Volksgezondheid en M i l i e u h y g i ë n e , nr. 35. 3. Handleiding bij de toepassing van artikel 29, eerste lid, Wet ziekenhuisv o o r z i e n i n g e n . Ministerie v a n Volksgezondheid en M i l i e u h y g i ë n e , augustus 1977. 4. Regelen ter bevordering v a n een d o e l m a t i g stelsel van voorzieningen v o o r gezondheidszorg (Wet v o o r z i e n i n g e n gezondheidszorg); m e m o r i e van a n t w o o r d . Zitting 1 9 7 9 - 1 9 8 0 , 1 4 1 8 1 , nr. 9. 5. Een systeem van A m b u l a n t e Geestelijke Gezondheidszorg. InterimRapport v a n de G e m e n g d e C o m m i s s i e A m b u l a n t e Geestelijke Gezondheidszorg. A u g u s t u s 1978. 6. Brief v a n de Staatssecretaris van Justitie aan de Tweede Kamer betreff e n d e i n t e r i m - r a p p o r t van de interdepartementale w e r k g r o e p residentiële v o o r z i e n i n g e n voor j e u g d i g e n , 7 m e i 1979, nr. 625/779.

T w e e d e Kamer, zitting 1979-1980, 15 996, nr. 1

30

7. De positie van oligofrenen in psychiatrische ziekenhuizen. Rapport van de c o m m i s s i e ingesteld door de Nationale Ziekenhuisraad, het Nationaal 0 r gaan Zwakzinnigenzorg en de Geneeskundige Hoofdinspectie v o o r de Geestelijke Volksgezondheid. 10 januari 1977. 8. S t a n d p u n t van de GHIGV. Begeleide groepshuisvesting ten behoeve van (ex-)psychiatrische patiënten. Leidschendam, 28 mei 1979. 9. Voorstel t o t n o r m e r i n g van de Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis (PAAZ). Rapport van de N Z R - c o m m i s - i e N o r m e r i n g PAAZ. Februari 1978. 10. Voorzieningen v o o r psychogeriatrische patiënten. Nationale Ziekenhuisraad. Juli 1977. 11. Verslag van de interpellatie Beckers-de Bruijn over de rechtspositie van patiënten in psychiatrische ziekenhuizen. 3 april 1979. Handelingen Tweede Kamer, zitting 1978-1979, blz. 4465 t / m 4485. 12. Resultaten enquête. Rechtspositie patiënten in psychiatrische ziekenhuizen. W e r k g r o e p rechtspositie patiënten in psychiatrische ziekenhuizen. N o v e m b e r 1978. Staatsuitgeverij, 's-Gravenhage 1979. 13. Brief van de Staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiëne aan de Voorzitter van de Tweede Kamer betreffende de rechtspositie van psychiatrische patiënten. 2 mei 1979,15 546, nr. 9. 14. Brief van de Staatssecretaris aan de Tweede Kamer inzake Huisvest i n g Psychiatrie. 21 februari 1978; 1 4 8 0 0 X V I I , nr. 20. 15. Verslag m o n d e l i n g overleg van de vaste C o m m i s s i e voor de Volksgezondheid met de Staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiëne betreffende het b o u w b e l e i d in de gezondheidszorg. 27 april 1978; 14800, nr. 29. 16. Verslag van het m o n d e l i n g overleg tussen de vaste Commissie v o o r de Volksgezondheid en de Staatssecretaris. 10 mei 1979,15300 Hoofdstuk XVII, nr. 56. 17. Brief van de Nationale Ziekenhuisraad aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiëne betreffende erkenningscriteria en verstrekkingenbesluit psychiatrische centra, 20 april 1978. 18. Brief van de Minister van Volksgezondheid en Milieuhygiëne en van de Staatssecretarissen van Justitie en van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk aan de Tweede Kamer betreffende u i t g a n g s p u n t e n voor een beleid inzake de h u l p v e r l e n i n g aan drugverslaafden. 18 maart 1977; 14417, nr. 1. 19. Brief van de Staatssecretarissen van Volksgezondheid en Milieuhygiëne, van Justitie en van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk aan de Tweede Kamer, betreffende de nota inzake de situatie van de zwaar verslaafden. 2 juni 1978; 14417, nr. 6. 20. Rapport: Inventarisatie 1978 psychiatrische inrichtingen in Nederland. College v o o r ziekenhuisvoorzieningen, 12 n o v e m b e r 1979.


31

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents