Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2003–2004

29 248

Invoering Diagnose Behandeling Combinaties (DBCs)

Nr. 4

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Den Haag, 26 maart 2004 1 Inleiding Op 11 december 2003 heb ik tijdens een algemeen overleg met de Tweede Kamer gesproken over de invoering van diagnose behandeling combinaties (DBCs). Ik heb toegezegd u periodiek te informeren over de voortgang. Deze brief is de eerste periodieke voortgangsrapportage over de DBCs in de ziekenhuiszorg. Ik beantwoord hierin ook nog een aantal vragen uit dat algemeen overleg. In deze brief ga ik niet in op de invoering van DBCs in de geestelijke gezondheidszorg. De opbouw van de brief is als volgt. Eerst beschrijf ik de stand van zaken aan de hand van ijkpunten. Daarbij geef ik ook de uitkomsten weer van het overleg dat ik op 24 maart jl. heb gevoerd met de bestuurlijke vertegenwoordigers van de betrokken partijen1 en de DBC overgangsorganisatie. Daarna geef ik een beschrijving van het invoeringstraject vanaf 1 juli 2004, zoals ik heb toegezegd in mijn brief van 16 maart jl. aan de Tweede Kamer (CZ/B-2465994). In bijlage 1 ga ik dieper in op een aantal thema’s die de komende periode in iedere rapportage aan bod komen: de positie van de patiënt, het geleidelijk introduceren van marktwerking in de ziekenhuiszorg op basis van DBCs, het DBC-systeem zelf, de juridische aspecten van het invoeren van DBCs, de bekostiging en financiering van medisch specialisten en capita selecta. In bijlage 1 komen ook de openstaande vragen uit het algemeen overleg van 11 december vorig jaar aan bod.

1

Zorgverzekeraars Nederland, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Vereniging Academische Ziekenhuizen, de Nederlandse Raad voor Particuliere Klinieken, de Orde van Medisch Specialisten, de Nederlandse Patiënten- en Consumentenfederatie, het College tarieven gezondheidszorg en het College voor zorgverzekeringen.

KST75295 0304tkkst29248-4 ISSN 0921 - 7371 Sdu Uitgevers ’s-Gravenhage 2004

Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 248, nr. 4

1

2 Stand van zaken invoeringsmodel Alle partijen hebben de afgelopen zes maanden hard en constructief gewerkt aan het invoeren van de DBCs op 1 juli 2004. Het resultaat van deze gezamenlijke inspanning is dat het invoeringstraject voor een groot aantal onderdelen op landelijk niveau klaar is. Onderdelen die klaar zijn

Van alle medisch specialismen zijn de typeringslijsten, typeringsinstructies en productstructuur klaar. Alle medisch specialisten kunnen dus DBCs registreren. De enquête van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) onder haar leden laat zien dat in 95 procent van de ziekenhuizen minstens 85 procent van de medisch specialisten DBCs registreert (peildatum 15 februari 2004). De kwaliteit van de onderliggende gegevens is gecontroleerd (zie bijlage1: «DBCsysteem»). Vastgesteld is voor welke DBCs vrije prijsvorming gaat gelden (segment B, zie bijlage 2). Het wetsvoorstel voor de herziening Wet tarieven gezondheidszorg (WTG ExPres) maakt dit wettelijk mogelijk. DBCs kunnen op basis van de Herziening overeenkomstenstelsel zorg (Hoz) vrij gecontracteerd worden (zie bijlage 1: «juridisch kader»). Het CTG/ZAio heeft de bepalingen vastgesteld voor het declaratieverkeer van DBCs tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. ICT-leveranciers kunnen op grond hiervan software ontwikkelen waarna de ziekenhuizen kunnen implementeren. Er is een tijdelijk beleidsinstrument gemaakt om het vraagstuk privacy en DBCs op te lossen. Dit privacyinstrument regelt individueel declareren van alle DBCs in segment B en een deel van de DBCs in segment A. De overige DBCs worden op groepsniveau gedeclareerd met minder afzonderlijke diagnose informatie (zie bijlage 1: «juridisch kader»). Na raadpleging van de landelijke brancheorganisaties in de ziekenhuiszorg heeft mijn departement een minimale dataset (MDS) opgesteld. Deze gegevens worden verzameld ten behoeve van beleid, verantwoording, toezicht en het onderhoud van de DBC-systematiek. De MDS voldoet ook aan de internationale verplichtingen om gegevens te leveren (bijvoorbeeld via RIVM of CBS). Tot slot ondersteunt deze dataset het functioneren van de zorgmarkten en het zorgsysteem (zie bijlage 1: «DBC-systeem»). In opdracht en onder toezicht van het ministerie van VWS wordt een DBC-informatiesysteem opgezet (zie bijlage 1: «DBC systeem»). Dit DBC-informatiesysteem beheert en verspreidt de DBC-gegevens naar de verschillende partijen, op een dusdanige dat de privacy van persoonsgegevens is geborgd en dat gegevens niet worden misbruikt voor strategische doeleinden. Dit maakt de beheerder van het DBC-informatiesysteem tot een betrouwbare derde partij (Trusted Third Party). Het onderzoek naar de administratieve lasten als gevolg van het invoeren van DBCs is klaar en wordt op dit moment door ACTAL getoetst (zie bijlage 1: «DBC-systeem»).

Op 24 maart jl. heb ik samen met de bestuurlijke vertegenwoordigers van de betrokken partijen de stand van zaken opgemaakt. Daarbij hebben we geconstateerd dat een aantal zaken op 1 juli aanstaande niet (helemaal) klaar is. Het gaat hierbij om het ontwikkelen van de benodigde software en het implementeren daarvan bij de instellingen en bij de zorgverzekeraars, het berekenen en vaststellen van het uurtarief en de normtijden voor de medisch specialisten, het opschonen van de ziekenhuisbudgetten en de lumpsums voor segment A en de wetgevingstrajecten herziening Wet tarieven gezondheidszorg (WTG ExPres) en Herziening overeenkomstenstelsel (Hoz).


2

Ik heb samen met de betrokken partijen geconcludeerd dat bij de introductie van DBCs, wat een majeure systeemwijziging inhoudt, zorgvuldigheid voor snelheid moet gaan. Daarom acht ik de geplande invoering per 1 juli 2004 in alle 120 ziekenhuizen, ruim 50 zelfstandige behandelcentra en een kleine 100 zorgverzekeraars niet haalbaar. Om DBCs op een verantwoorde manier in te voeren, is een implementatietijd van enkele maanden van cruciaal belang. Invoering van de DBC-systematiek per 1 januari 2005 geeft ziekenfondsverzekerden de mogelijkheid per die datum de keuze voor hun ziekenfonds mede te baseren op de gecontracteerde zorg in segment B1. Bijkomend voordeel is dat de ziekenhuisbudgetten niet halverwege het boekjaar hoeven te worden opgeschoond en dat de schadelast bij zorgverzekeraars niet halverwege het boekjaar verschuift. Uitstel van het invoeren van DBCs tot 1 januari 2005 biedt dus een praktisch voordeel aan zowel patiënten en verzekerden als aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars. 3 Implementatietraject vanaf 1 juli 2004

Nieuw tijdpad Tijdens het bestuurlijk overleg op 24 maart zijn alle partijen het eens geworden over een model waarbij de DBC systematiek vanaf 1 juli 2004 tot 1 januari 2005 wordt ingevoerd. Op 1 juli 2004 is de DBC-systematiek gereed. In de tweede helft van 2004 zullen de instellingen en zorgverzekeraars hun verantwoordelijkheid nemen voor een gedegen invoering op lokaal niveau. Op 1 juli 2004 zijn de landelijke «producten» afgerond en ligt de bal bij de zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Zij kunnen en moeten zich in de tweede helft van 2004 goed voorbereiden op de DBCs. Op 1 juli hebben de instellingen de DBC-registratie op orde en starten zij de DBC-validatie. Ik zal periodiek laten monitoren hoe de instellingen en de zorgverzekeraars er voor staan. De uitkomsten van de monitoring publiceer ik op de website (www.dbczorg.nl). Bij instellingen die achterblijven zal een team van experts langskomen om gerichte afspraken te maken, opdat ook deze instellingen op 1 januari 2005 klaar zijn. Om zorgaanbieders en zorgverzekeraars de kans te geven zich goed voor te bereiden op de start van de marktwerking in januari 2005, wordt het huidige vrijwillige experiment «Ruimte voor Resultaat» voortgezet tot en met 31 december 2004.

1

Ziekenfondsverzekerden kunnen alleen aan het begin van een kalenderjaar – per 1 januari – van ziekenfonds wisselen.

Vanaf 1 oktober 2004 zijn instellingen verplicht DBC-gegevens aan te leveren aan het DBC-informatiesysteem. Dit is van belang om de instellingen te laten «proefdraaien» voordat de DBC-declaratie start. Ook kan hierdoor al een eerste kwaliteitsslag in de DBC-data gemaakt worden. Als instellingen niet aan deze verplichting voldoen, kan het CTG/ZAio op basis van de WTG ExPres bestuursdwang toepassen. Het CTG krijgt de mogelijkheid bestuursdwang op te leggen aan instellingen die niet aan hun verplichtingen voldoen. Ik ga er vanuit dat het CTG daadwerkelijk van deze mogelijkheid gebruik gaat maken. Daarnaast vindt op 1 oktober in het kader van de monitoring een «nulmeting» plaats op de in de ziekenhuizen gevoerde administraties (vastgelegd in de kaderregeling AO / IC). Tot slot moeten instellingen op 1 oktober 2004 hun zogenoemde standaardprijslijsten voor segment B bekend maken. Hierop vermelden zij de prijzen die zij in rekening brengen bij patiënten wanneer zij met de betreffende zorgverzekeraar geen contract hebben afgesloten.


3

Vanaf 1 januari 2005 vindt declaratie plaats van DBCs in segment A. Ook geldt vanaf dat moment de verplichting tot onderhandeling over de prijs van DBCs in segment B. De lijst met DBCs waarvoor per 1 januari 2005 vrije prijsvorming gaat gelden is al bekend gemaakt (zie bijlage 2). Het komende half jaar hebben partijen de tijd zich voor te bereiden op de markt en contracten te sluiten die per 1 januari 2005 van kracht worden. Inhoudelijk verandert er niets aan het invoeringsmodel dat op 23 september 2003 vastgesteld is. Dat betekent dat per 1 januari 2005: •

•

•

• •

• • •

•

een segment A van 90 procent van de ziekenhuisproducten wordt ingevoerd met instandhouding van FB-budgetten en vaste tarieven, en een segment B van 10 procent met contracteervrijheid en standaardprijslijsten voor niet-gecontracteerde zorg; de medisch specialisten de lumpsumsystematiek voor segment A behouden – voor zover er sprake is van een lokaal initiatief – en voor segment B een vast uurtarief krijgen met normtijden per DBC; de DBC-systematiek geldt voor algemene ziekenhuizen, categorale ziekenhuizen1, academische ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra, (extramuraal solistisch werkende) medisch specialisten, ziekenfondsen en particuliere en publiekrechtelijke zorgverzekeraars; de DBC-systematiek nog niet geldt voor de overige categorale instellingen2 ; bepaalde kostencategorieën – delen van de opleidingen, kapitaallasten en poliklinische geneesmiddelen – niet in de DBC-tarieven en -prijzen zitten, maar via het zogenoemde sluittarief van het ziekenhuis in segment A worden gefinancierd; gewerkt wordt met de toepassing van het privacyraamwerk (de tijdelijke oplossing); de productstructuur, typeringslijsten en -instructies uitgangspunt zijn voor het registreren van de DBCs; de administratie-eisen aan de zorgaanbieders (kaderregeling AO/IC, het registratie, validatie-, en declaratiemodel, de validatiemodule en een kostprijsmodel) ongewijzigd blijven; een «vangnet» voor ongewenste effecten op de schadelast van de ziekenfondsen tot 1 januari 2006 beschikbaar blijft.

Verder ontwikkelen van de DBC-systematiek De huidige DBC-systematiek is per 1 januari 2005 voldoende ver ontwikkeld om het bovenstaande invoeringsmodel te ondersteunen, maar kent nog wel onvolkomendheden. Pas na het invoeren van de DBC-systematiek zal een grote hoeveelheid betrouwbare DBC-gegevens ontstaan. Op basis daarvan kan het systeem verder worden verfijnd. Alle partijen achten het van belang om na het invoeren onder regie van VWS de DBC-systematiek verder te ontwikkelen. De volgende acties staan daarvoor in ieder geval op stapel: •

1

Tot de categorale ziekenhuizen behoren het Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoek en het Oogziekenhuis Rotterdam. 2 Tot de overige categorale instellingen behoren algemene revalidatiecentra, epilepsiecentra, astmacentra, radiotherapeutische instellingen, audiologische centra, dialysecentra en abortusklinieken.

• •

• •

Realiseren van een betrouwbare dataverzameling in alle academische, algemene en categorale ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra. Dit kan door goed registreren en valideren van DBCs en de gevalideerde gegevens vervolgens te leveren aan het DBC-informatiesysteem. Structureel oplossen van de privacyproblematiek. Definitieve keuzes maken voor de tot op heden vooruitgeschoven punten. Het gaat hierbij onder andere om opleidingen, kapitaallasten, poliklinische geneesmiddelen en het invoeren van de DBC-systematiek in categorale instellingen. Opnieuw rondrekenen van de normtijden voor medisch specialisten. Aanpassen van de productstructuur, op basis van onder andere de


4

• •

nieuwe kostprijsinformatie en de nieuwe normtijden. Zo nodig leidt dit tot het aanpassen van de tarieven voor segment A. Aanpassen van de verzekeraarbudgettering aan de DBC-systematiek. Opleveren van aangepaste validatie- en declaratiesystemen voor de ziekenhuizen.

Bovenstaande punten zijn de basis voor het nemen van een volgende stap bij het verder invoeren van DBCs na 1 januari 2005. Eerder al – in mijn brief aan de Tweede Kamer van 10 oktober 2003 – noemde ik de volgende mogelijkheden: • • •

Ziekenhuisbudgetten gedeeltelijk of geleidelijk baseren op DBC-parameters; Geleidelijk invoeren van een landelijk uurtarief voor medisch specialisten in segment A; Segment B uitbreiden op basis van een evaluatie van de werking van de vrije onderhandelingen in segment B en van de te ontwikkelen criteria in de te verschijnen beleidsvisie electieve zorg. Hiervoor moet een structurele oplossing voor het privacyvraagstuk gereed zijn.

In een bestuurlijk overleg in het voorjaar van 2005 worden hierover afspraken gemaakt. Ik zal u hierover in een volgende voortgangsrapportage nader informeren. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, J. F. Hoogervorst


5

Bijlage 1

Thematische voortgangsrapportage Inhoudsopgave 1 Inleiding 2 Patiënt en DBC 3 Geleidelijk introduceren van marktwerking 4 DBC-systeem 5 Juridisch kader 6 Medisch specialisten 7 Capita selecta 1 Inleiding De ziekenhuissector werkt sinds enige jaren aan een bekostigingssysteem dat gebaseerd is op prestaties en de daarmee samenhangende kosten. Daarbij is gekozen voor een systeem van diagnose behandeling combinaties (DBCs). DBCs zijn landelijk geldende eensluidende zorgproducten. Een DBC omschrijft de medisch specialistische zorg volgens een methode waarbij de zorgvraag (diagnose) wordt gekoppeld aan de daarvoor geleverde zorgprestatie (begeleiding, diagnostiek en behandeling). De bijbehorende kosten van het ziekenhuis en de werklast van de medisch specialist worden aan deze producten toegerekend. De introductie van de DBC-systematiek heeft drie doelstellingen: 1) transparantie van het zorgaanbod: wie doet wat en tegen welke prijs; 2) prestatiebekostiging: loon naar werken; 3) introductie van marktwerking: meer concurrentie. DBCs leggen de ziekenhuiszorg vast in landelijk uniforme en vergelijkbare producten. Hierdoor wordt beter zichtbaar wat het zorgaanbod is. Door de bekostiging fasegewijs te baseren op DBCs wordt prestatiebekostiging ingevoerd. Met prestatiebekostiging wordt de daadwerkelijk door de zorgaanbieders geleverde zorg gehonoreerd en wordt een prikkel voor meer doelmatigheid en meer kwaliteit van de geleverde zorg aangebracht. Voor het invoeren van gereguleerde marktwerking is het belangrijk dat voor iedereen dezelfde voorwaarden vooraf gelden. De marktwerking moet uiteindelijk de prijs-kwaliteitverhouding verbeteren (meer waar voor het geld) en bijdragen aan een meer klantgerichte instelling van ziekenhuis en zorgverzekeraar. Ik heb u en de zorgverzekeraars en zorgaanbieders in mijn brieven van 10 en 28 oktober en 5 december 2003 (TK 29 248, nr. 1, VWS-03-1474, Z/F-2434361/2434356) geïnformeerd over de gefaseerde invoering van DBCs. Gefaseerde invoering van DBCs

De huidige DBC-experimenten blijven tot 1 januari 2005 bestaan. Ziekenhuizen en verzekeraars kunnen op vrijwillige basis onderhandelen over prijs en volume van een beperkt aantal DBC-groepen. Vanaf 1 januari 2005 worden alle ziekenhuizen geheel gefinancierd op basis van DBCs. Er komt een segment A met vaste tarieven en een segment B met onderhandelbare prijzen. In het vaste segment A (ongeveer 90 procent van de ziekenhuisproductie) vindt de finan-


6

ciering plaats op basis van voor alle ziekenhuizen gelijke vaste tarieven per DBC-groep. De bekostiging van de ziekenhuizen blijft voor dit segment gebaseerd op de huidige FB-budgetteringssystematiek. Medisch specialisten worden gefinancierd op basis van een landelijk uniforme honorariumcomponent. Daar waar sprake is van een lokaal initiatief dient deze uniforme honorariumconponent als dekking van de lump sum. In het vrije segment B (ongeveer 10 procent van de ziekenhuisproductie) gaan ziekenhuizen met verzekeraars onderhandelen over prijs, kwaliteit en aantal te leveren DBCs. Voor medisch specialistische zorg komt er een landelijk uurtarief. De (omgekeerde) contracteerplicht voor ziekenfondsen vervalt voor dit vrije segment. De ervaringen in het vrije segment zullen worden gemonitord. In fase 3 wordt de DBC-systematiek verder verfijnd. Dan kunnen verdere stappen gezet worden naar prestatiebekostiging, door in het vaste segment stapsgewijs het geld anders te verdelen. De bestaande budgetzekerheden van ziekenhuizen verdwijnen langs die weg. Voor de medisch specialistische zorg wordt de uniforme honorariumcomponent geleidelijk vervangen door een nieuw landelijk uurtarief. Daarvoor komen ook in segment A gevalideerde normtijden beschikbaar. Uitgangspunt is om de lumpsumsystematiek voor specialisten per 1 januari 2008 te beëindigen. Verder komt er dan meer ruimte voor marktwerking door het vrije segment te vergroten, ten koste van het ziekenhuisbudget voor segment A. Uitbreiding van de marktwerking gebeurt op basis van een evaluatie van de werking van de vrije onderhandelingen in segment B en van de te ontwikkelen criteria in de te verschijnen beleidsvisie electieve zorg. Hiervoor moet een structurele oplossing voor het privacyvraagstuk gereed zijn.

2 Patiënt en DBC Op de korte termijn gaan patiënten op drie terreinen iets merken van het invoeren van DBCs: minder wachtlijsten, vóórkomen van nietgecontracteerde zorg en declaratiebericht.

Effecten van marktwerking Met het systeem van marktwerking gaat de productie op korte termijn waarschijnlijk omhoog en worden de wachtlijsten voor bepaalde behandelingen korter of verdwijnen. Dit geldt uiteraard vooral voor de DBCs uit segment B, waar marktwerking wordt geïntroduceerd. De evaluatie van het experiment «Ruimte voor resultaat»1 laat zien dat voor het leeuwendeel van de zorgproducten de wachttijden zijn afgenomen. Maar omdat het principe van «boter bij de vis» gehandhaafd blijft, lopen de wachttijden over de hele linie terug. Naar verwachting leidt concurrentie op de langere termijn ook tot betere afspraken over kwaliteit en prijs. Dit kan de verzekerde ten goede komen in de prijs die hij of zij betaalt voor een behandeling, in de premie die hij of zij betaalt of in de betere kwaliteit die wordt geleverd. Daarnaast krijgen ziekenhuizen meer inzicht in hun zorgproces en kunnen hierdoor ook beter plannen en een betere service leveren.

Keuze zorgverzekeraar

1

Deze evaluatie heb ik als bijlage bij mijn brief van 10 oktober 2003 aan de Tweede Kamer gestuurd. 2 Particuliere ziektekostenverzekeraars hebben geen contracteerplicht. Zij werken immers met een restitutiestelsel.

De wet Herziening overeenkomstenstelsel zorg (Hoz, TK 2003–2004, 28 994, nrs. 1–2) maakt het mogelijk de (omgekeerde) contracteerplicht op te heffen (zie ook «juridisch kader»). Dit betekent dat ziekenfondsen met bepaalde instellingen geen contract meer hoeven af te sluiten2 . Omgekeerd geldt voor de instellingen hetzelfde. Dit bevordert de marktwerking. Voor de DBCs in segment B vervalt per 1 januari 2005 de contracteerplicht. Het gaat hierbij om relatief eenvoudige, electieve (planbare) ingrepen, dus


7

niet om onverwachte spoedeisende zorg (zie ook «geleidelijke introductie van marktwerking»). Zorgverzekeraars, zowel ziekenfondsen als particuliere ziektekostenverzekeraars, moeten hun (aanstaande) verzekerden hierover goed informeren. Vanaf 1 januari 2005 gaan zij naar verwachting steeds meer van elkaar verschillen in de zorg die zij inkopen. Verzekerden moeten dus bij het kiezen tussen zorgverzekeraars naast de premie en de dekking ook meer kijken naar de zorg die de verzekeraar heeft ingekocht en aanbiedt. Er zal nog onderzocht worden of een overgangsregeling wenselijk is voor lopende behandelingen die het kalenderjaar overschrijden.

Niet-gecontracteerde zorg Een verzekerde die toch behandeld wenst te worden bij een niet door zijn of haar ziekenfonds gecontracteerde zorgaanbieder, moet hiervoor vooraf gemotiveerd toestemming vragen aan het ziekenfonds. Indien het ziekenfonds voor deze behandeling met andere zorgaanbieders wel contracten heeft gesloten, zal hij de verzekerde in eerste instantie hiernaar verwijzen. Daarmee voldoet het ziekenfonds aan zijn wettelijke zorgplicht, te weten: de inkoop van voldoende zorg. In geval van medische noodzaak kan het ziekenfonds toestemming verlenen voor de behandeling bij een nietgecontracteerde zorgaanbieder. De patiënt moet zelf de rekening betalen indien hij of zij toch zonder voorafgaande toestemming een behandeling bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder ondergaat. Zowel ziekenfondsen als zorgaanbieders moeten hun verzekerden en patiënten informeren over de contracten die zij gesloten hebben. Bovendien verplicht ik ziekenhuizen een prijslijst openbaar te maken voor alle DBCs uit segment B. Op die manier weet een patiënt vooraf wat de DBC bij de zorgaanbieder kost. De particuliere zorgverzekering is gebaseerd op restitutie: het – geheel of gedeeltelijk – vergoeden van gemaakte kosten. Particuliere zorgverzekeraars regelen in de polisvoorwaarden wanneer verzekerden aanspraak kunnen maken op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de gemaakte kosten. In die voorwaarden kunnen zij een vergoedingspercentage of een maximumbedrag opnemen. Ook kunnen zij voorschrijven dat verzekerden voor bepaalde behandelingen alleen de kosten van bepaalde zorgaanbieders vergoed krijgen. Omdat bij de ziekenfondsverzekering sprake is van een naturastelsel, kunnen ziekenfondsen niet achteraf de gemaakte kosten vergoeden.

Aanpassen declaratiebericht Naast het effect op de wachtlijsten en het vóórkomen van nietgecontracteerde zorg, zien particulier verzekerden op hun ziekenhuisnota of het declaratiebericht van hun zorgverzekeraar de behandeling voortaan in DBC-termen staan.

Communicatie patiënt/verzekerde Alle betrokken partijen, onder wie de Consumentenbond en de Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie (NPCF) bereiden communicatie aan patiënten, verzekerden en consumenten voor. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders gaan bijvoorbeeld zorgen voor algemeen informatiemateriaal om de gevolgen van het invoeren van DBCs duidelijk te maken.


8

Daarnaast zal ik bezien of het introduceren van DBCs moet worden ondersteund door landelijke voorlichting aan de burger. Maar ook de eerder genoemde effecten van de invoering van DBCs moeten goed onder de aandacht van patiënten, verzekerden en consumenten gebracht worden. Zorgverzekeraars – ziekenfondsen en particulier – gaan hun verzekerden informeren over de instellingen met wie zij contracten hebben afgesloten voor de DBCs in het vrije segment. Ook aanbieders moeten op basis van de Wet Tarieven Gezondheidszorg desgevraagd de patiënten vooraf informeren over overeenkomsten die zijn gesloten met de zorgverzekeraar. Particuliere zorgverzekeraars geven daarnaast een toelichting op de wijziging van het declaratiebericht in DBC-termen.

Rekening naar patiënt in verband met kostenbewustzijn Particulier verzekerden krijgen zelf hun rekeningen voor medische hulp. Zij dienen die vervolgens bij hun verzekeraar in. Vanaf 1 januari 2005 zullen de ziekenhuisrekeningen de behandeling in DBC-termen vermelden. Als verzekeraars ziekenhuisrekeningen van hun particulier verzekerden rechtstreeks voldoen, vermeldt het declaratiebericht de behandeling in DBC-termen. Ik heb u tijdens het algemeen overleg op 11 december vorig jaar toegezegd na te denken over de mogelijkheid om ziekenfondsverzekerden inzicht te geven in hun ziekenhuisrekening. De ziekenfondsverzekering is een naturaverzekering: ziekenfondsverzekerden zien geen rekening van de zorg die zorgaanbieders hebben verleend waarmee hun ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten. Wel geldt vanaf 1 januari 2005 voor volwassenen de no-claimteruggaaf1. Ziekenfondsen moeten hiervoor hun verzekerden daarvoor een overzicht geven van de zorgkosten die zij in het afgelopen jaar voor hen betaald hebben. Dit overzicht zal redelijk gespecificeerd zijn, om verzekerden te kunnen laten controleren of het klopt. Ziekenfondsverzekerden krijgen met het kostenoverzicht inzicht in de kosten van de zorg die zij hebben gekregen. Kosten van ziekenhuiszorg wordt in DBC-termen vermeld. Daarmee krijgen ziekenfondsverzekerden inzicht in de hoogte van de DBC-rekeningen. 3 Geleidelijk introduceren marktwerking op basis van DBCs

Uitbreiden segment B Voor een afgebakend deel van de DBCs – segment B genaamd – moeten zorgaanbieders en zorgverzekeraars vanaf 1 januari 2005 zelf prijzen afgesproken hebben. Hiervoor zal het CTG/ZAio niet langer landelijk geldende tarieven vaststellen. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars onderhandelen over het aantal, de prijs en de kwaliteit van de zorgverlening. Deze onderhandelingen mogen niet langer door alle zorgverzekeraars gezamenlijk gevoerd worden. De wet Herziening overeenkomstenstelsel zorg (Hoz, TK 2003–2004, 28 994, nrs. 1–2) maakt het mogelijk de (omgekeerde) contracteerplicht voor deze DBCs op te heffen (zie ook «juridisch kader»).

1

Voor ziekenfondsverzekerden jonger dan 18 jaar geldt de no-claimteruggaaf niet. Medische deskundigen hebben beoordeeld of het acute of electieve zorg betreft.

2

De DBCs voor segment B zijn geselecteerd aan de hand van een aantal praktische criteria met als startpunt het experiment «Ruimte voor Resultaat». De belangrijkste criteria voor het opnemen in segment B zijn een budgettaire omvang van maximaal € 1 miljard (ziekenhuisdeel samen met specialistendeel) en dat er geen sprake mag zijn van spoedeisende zorg (uitsluitend electieve DBCs2 ). De betreffende DBCs moesten zo even-


9

wichtig mogelijk verdeeld zijn over de verschillende specialismen en de DBCs moesten goed af te bakenen zijn (door middel van een unieke kernverrichting1. Verder is bij voorkeur gekozen voor DBCs die zelfstandige behandelcentra ook kunnen leveren (dagbehandeling). Segment B zal uitgebreid worden binnen de aanpak per deelmarkt voor de gereguleerde marktwerking in de zorgsector. Voor de deelmarktbenadering dienen onder meer de visies op de sturing en organisatie van de deelmarkten acute zorg, ambulancezorg en eerstelijnszorg die ik vorig jaar heb gepresenteerd. Momenteel zijn beleidsvisies op electieve zorg en (meer complexe) topzorg in voorbereiding. Met deze laatstgenoemde visies is het toekomstbeeld van de curatieve zorg compleet. Het uitbreiden van segment B gebeurt vooral aan de hand van de beleidsvisie electieve zorg. Hierin verken ik het toekomstperspectief van verschillende, te onderscheiden delen van de electieve (planbare) intramurale medisch-specialistische zorg. Zo moet bepaald worden voor welke onderdelen van de ziekenhuiszorg volledig vrije prijsvorming mogelijk is en waar beter volstaan kan worden met minder vergaande vormen van marktwerking, zoals onderlinge prestatievergelijking (benchmarking). Tevens worden de voorwaarden onderzocht die gesteld moeten worden aan het toepassen van verschillende vormen van gereguleerde marktwerking. Ik verwacht u de beleidsvisie electieve zorg in de tweede helft van 2004 te kunnen toesturen, zoals ik u gemeld heb in mijn brief over hoofdlijnen van de stelselherziening curatieve zorg (TK, 2003–2004, 23 619, nr. 21). Niet alleen de criteria in de beleidsvisie electieve zorg zijn van belang, maar ook de ervaringen die we opdoen met segment B vanaf 1 januari 2005. Daarnaast moet er, zoals verder in deze brief aangegeven, een structurele oplossing komen voor het garanderen van de privacy bij DBCs met behoud van voldoende controlemogelijkheden voor de zorgverzekeraar, voordat segment B uitgebreid kan worden.

Ontwikkelingen volgen Ik heb tijdens het algemeen overleg op 11 december al aangegeven hoe wij de ontwikkeling bij het invoeren van de DBCs in de gaten gaan houden. Bij segment B kijken we daarbij naar kwaliteit, hoeveelheid zorg, toegankelijkheid, prijs en het functioneren van de markt. Diverse partijen (toezichthouders) hebben hierbij een verantwoordelijkheid voor de monitoring en kunnen zonodig ook ingrijpen. Zowel de kwantitatieve als kwalitatieve gegevens worden verzameld en beoordeeld. Deze gegevens komen voor een belangrijk deel uit het DBC-informatiesysteem die nu opgezet wordt (zie: «DBC systeem»). De zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn verplicht hiervoor regelmatig informatie aan te leveren. De kwantitatieve gegevens die verzameld worden, kunnen de basis vormen voor meer kwalitatieve, beleidsmatige informatie. Verder zijn ook andere informatiebronnen noodzakelijk. In de volgende voortgangsrapportage ga ik uitgebreid in op de manier waarop wij met deze verzamelde gegevens omgaan en ook op de manier waarop het toezicht op segment B vanaf 1 januari 2005 uitgewerkt is. 4 DBC-systeem

Kwaliteit van het systeem en betrouwbaarheid van de gegevens 1

Unieke kernverrichting= typerende activiteit, duidend op een specifieke behandeling.

De koploper/referentie ziekenhuizen hebben de afgelopen jaren gegevens


10

verzameld en verstrekt aan de Centrale Gegevens Analyse Omgeving (CGAO). Deze gegevens zijn waar nodig aangevuld met andere bronnen zoals de Landelijke Medische Registratie (LMR). Zij vormen samen de basis voor onder meer de productstructuur, het berekenen van de tarieven in segment A, het opschonen van de ziekenhuisbudgetten (FB) en lumpsummen van medisch specialisten voor segment B en het berekenen van de effecten van het invoeren van DBCs op de verzekeraarbudgettering. Vanwege het belang van deze gegevens heb ik een onafhankelijke audit naar de kwaliteit van deze gegevens laten uitvoeren door KPMG. Hieruit blijkt, kort gezegd, dat het gekozen invoeringsmodel op basis van de beschikbare gegevens haalbaar is. Wel moet nog beter gekeken worden naar de kwaliteit van de gegevens die leiden tot het opschonen van de budgetten voor segment B. Dit neemt het CTG/Zaio mee in de besluitvorming over de budgetopschoning. Overigens is het wel zo dat de financiële risico’s voor instellingen met een FB-budget beperkter zijn dan voor met name particuliere zorgverzekeraars. Ook voor ziekenfondsen worden de risico’s beperkt met een vangnet. De meeste andere aanbevelingen uit het onafhankelijke onderzoek komen overeen met de maatregelen die al worden genomen en die in regelgeving verankerd worden. Het gaat bijvoorbeeld om de kaderregeling Administratieve Organisatie / Interne Controle (AO/IC), de validatiemodule, het registratie- en declaratiemodel en een landelijk DBC-informatiesysteem (zie verder). De kaderregeling AO/IC legt de uitgangspunten en richtlijnen vast waaraan de DBC-registratie in het ziekenhuis moet voldoen. De validatiemodule is een softwaretoepassing die controleert of de goede DBC is geregistreerd (zie ook verder). Het registratie- en declaratiemodel bepaalt op welke manier DBCs geregistreerd worden (met behulp van de DBC-typeringslijsten) en welke informatie er op het declaratieformulier aan de zorgverzekeraar moet staan1. Het toepassen van deze waarborgen voor goede informatievoorziening leidt niet alleen tot meer, maar ook tot betere gegevens. Maar om deze grote kwaliteitsslag te kunnen maken, moeten meer en betere gegevens aangeleverd worden. Dit wordt bereikt door het declareren van gevalideerde DBCs.

Onderhoud DBCs In mijn brief aan de Tweede Kamer van 10 oktober vorig jaar heb ik drie onderhoudsfuncties onderscheiden. In deze voortgangsrapportage geef ik – in antwoord op vragen tijdens het algemeen overleg op 11 december vorig jaar – een nadere toelichting op de verschillende functies en meld ik u de stand van zaken. Drie onderhoudsfuncties

1. Oprichten en instandhouden van een DBC-informatiesysteem. Deze moet zorgen voor het goed uitwisselen van beleidsmatige informatie over DBCs tussen de verschillende partijen. 2. DBC-onderhoud en -beheer. 3. Wettelijke verankering van DBCs en pakketbeoordeling van DBCs.

1

In mijn brief van 28 oktober 2003 aan de zorgaanbieders (VWS-03-1474) ben ik hier uitgebreider op ingegaan.

De eerste onderhoudsfunctie is het oprichten en instandhouden van een DBC-informatiesysteem.


11

Voor het goed functioneren van de DBC-systematiek zijn betrouwbare, volledige en tijdige informatiestromen tussen partijen nodig. Het uitgangspunt is dat gegevens maar één keer worden vastgelegd en vervolgens door alle belanghebbenden worden gebruikt. Mijn departement heeft hiervoor in overleg met de landelijke brancheorganisaties een minimale dataset opgesteld. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten deze gegevens verplicht registreren en beschikbaar te stellen aan het DBC-informatiesysteem. Per partij stelt het DBC-informatiesysteem vervolgens gegevens (ontdaan van persoonskenmerken) beschikbaar die passen bij de verantwoordelijkheid en bevoegdheid van deze partij. De bouw van het DBC-informatiesysteem is in maart 2004 gestart in opdracht en onder toezicht van het ministerie van VWS. Naar verwachting zal het DBC-informatiesysteem in 1 juli 2004 klaar zijn. De tweede functie is het onderhoud en beheer van DBCs. De afgelopen maanden zijn in intensief overleg met betrokken private partijen de uitgangspunten van het private onderhoud vastgesteld. Besloten is dat er een stichting DBC-Onderhoud komt. Deze stichting kent een Wetenschappelijke Raad, die op basis van medisch-inhoudelijke deskundigheid adviseert over het DBC-onderhoud. De stichting moet op 1 juli 2004 van start gaan. Ik heb partijen ondersteuning aangeboden om dit ook daadwerkelijk te bereiken. De derde functie is de wettelijke verankering en de pakketbeoordeling van DBCs. CTG/ZAio en CVZ werken deze functie uit. Eerste prioriteit hierbij is het bepalen van de publieke randvoorwaarden aan het in de private stichting georganiseerde onderhoud van de DBCs. CTG/ZAio en CVZ hebben hiervoor in overleg met de private partijen een eerste proeve gemaakt.

Administratieve lasten Uw Kamer toonde zich in het algemeen overleg op 11 december vorig jaar bezorgd over een mogelijk toenemen van administratieve lasten. In aanvulling op mijn reactie toen volgt hierna een kwantitatieve toelichting op de verandering van administratieve belasting. ACTAL – toezichthouder van het kabinet voor administratieve lasten – voert momenteel een toets uit op de administratieve lasten van de DBCs. Deze toets zal voor 1 juli 2004 klaar zijn. De veranderingen die de DBCs in termen van de administratieve lasten met zich meebrengen hebben vooral betrekking op het declaratieproces, de controle en het leveren van informatie aan externen.

1

Door basisgegevens slechts éénmaal (elektronisch) vast te leggen, maar vaker te gebruiken, ontstaan kansen voor betere informatievoorziening en vermindering van administratieve lasten. Dit meervoudige gebruik van DBC-gegevens heeft bovendien een positief effect op de kwaliteit van de registratie, vermindert de kans op fouten en vermindert de fraudegevoeligheid van het systeem. 2 Door het gebruik van meerdere informatiebronnen ontstaan in het primaire proces van het ziekenhuis meerdere belangen om de juistheid van de informatie te bevorderen en te controleren. Door gebruik te maken van een gecertificeerde validatiemodule vindt bovendien de controle grotendeels binnen het ziekenhuis plaats. Dit vermindert de noodzaak de controle geheel bij de zorgverzekeraar te leggen.

Ik heb samen met een aantal ziekenhuizen, zorgverzekeraars en brancheorganisaties de administratieve lasten in beeld gebracht die samenhangen met het invoeren van de DBCs. Belangrijke uitgangspunten bij het beoordelen van de administratieve lasten zijn: • • •

•

De DBC-registratie betreft het vastleggen van de basisgegevens1 . Elektronisch registreren en verwerken zijn onmisbaar voor een kwalitatief goede informatisering van complexe zorgprocessen. Er worden meerdere informatiebronnen gebruikt om de fraudegevoeligheid van het systeem zo laag mogelijk te maken en de kwaliteit van de registratie te bevorderen2 . Het goed laten functioneren van de DBC-systematiek vereist betrouwbare, volledige en tijdige informatiestromen tussen partijen.

Het schema op de volgende pagina vergelijkt voor de zorgaanbieder het huidige administratieve proces (voor de invoering van DBCs) met het administratieve proces nadat de DBC-systematiek ingevoerd is.


12

In het zorgproces moet voortaan de DBC geregistreerd worden, dat wil zeggen het vastleggen van de diagnose voordat de behandeling begint. Specialisten leggen de diagnose nu overigens ook al vast, maar dan in het medisch dossier. De aanvulling van de diagnose met verrichtingen en activiteiten vindt in het ziekenhuis plaats door nu al gevoerde administraties te koppelen. Dit zijn geen extra administratieve lasten, maar is vooral een nieuwe werkwijze. De onwennigheid waarmee dat gepaard gaat, kan de eerste periode na het invoeren van de DBCs tijdelijk tot (grote) extra administratieve lasten leiden. Huidige situatie

DBC-systematiek

Zorgproces

Wie

Administratieve handeling

Wie

Administratieve handeling

Stellen diagnose

Medisch specialist

Noteren op papier of invoeren in een softwarepakket

Medisch specialist

Invoeren in een softwarepakket

De betreffende afdeling

Invoeren in een softwarepakket (of in incidentele situaties nog op papier vastleggen)

De betreffende afdeling

Invoeren in een softwarepakket

Declaratie

De administratie van het ziekenhuis

De eventueel op papier vastgelegde verrichtingen invoeren in financiële (software-) administratie, koppelen aan CTG tarieven, doorzenden aan zorgverzekeraar


De validatiemodule koppelt diagnose- en verrichtingenadministraties, tevens interne controle op juistheid na controle en eventueel correctie, DBC afsluiten, koppelen aan verkoopprijs en doorzenden aan de zorgverzekeraar of patiënt.

Externe informatievoorziening i.v.m. informatieplichten (WZV, CTG/ZAio, CBZ, RIVM, enz.)


Veel verschillende formulieren arbeidsintensief om in te vullen


Automatische elektronische levering van MDS gegevens aan het DBCinformatiesysteem. Veel informatievragen worden via DBC- informatiesysteem beantwoord zonder dat handelingen van het ziekenhuis nodig zijn

Uitvoeren verrichtingen voorbeelden: – een scan – een foto – bloedonderzoek – een operatie – fysiotherapie – ligdagen – medicijnen

Na het invoeren van de DBCs vindt het declaratieverkeer van ziekenhuizen voortaan in DBCs of in DBC-productgroepen plaats. CGAO-gegevens laten zien dat een DBC gemiddeld veertien verrichtingen/activiteiten telt. Op dit moment declareren ziekenhuizen alle verrichtingen op aparte regels. Naar schatting gaat dat om 130 miljoen declaratieregels per jaar. Na het invoeren van DBCs zullen dat naar schatting nog maar ruim 9 miljoen individuele DBCs zijn1. Deze vermindering van de administratieve lasten doet zich niet alleen voor bij de ziekenhuizen, maar ook bij de zorgverzekeraars, wat het effect verdubbelt. Verder vervallen bepaalde rekenregels die ziekenhuizen in de huidige bekostiging gebruiken. Uitgangspunt bij het werken met DBCs is dat de direct betrokkenen zelf zoveel mogelijk de controle op de zorgprocessen uitvoeren. Dat betekent dat de controle grotendeels in het ziekenhuis plaatsvindt.

1

Een individuele DBC kan meerdere declaratieregels bevatten.

Een van de instrumenten van ziekenhuizen is de validatiemodule. Deze softwaretoepassing koppelt verschillende onderdelen van het administratieve proces en geeft aan waar fouten (kunnen) zitten. Deze «onmogelijkheden» en «onwaarschijnlijkheden» moeten eerst hersteld worden


13

voordat bij de zorgverzekeraar gedeclareerd kan worden. Dit levert direct na het invoeren van de DBCs wel wat extra werk op, omdat te verwachten is dat nog niet alle medisch specialisten direct steeds de goede DBC registreren. Na verloop van tijd moet dit beduidend beter gaan (leereffect). De grotere nadruk op de interne controle binnen het ziekenhuis zorgt ervoor dat de externe controle van zorgverzekeraars simpeler wordt. Een werkgroep van CTZ, CTG/ZAio en CVZ onderzoekt de komende tijd de landelijke regelgeving op dit punt. Ziekenhuizen houden daarnaast diverse administraties bij voor het leveren van informatie aan externen. Voorbeelden hiervan zijn: • • • • •

Artikel 22 WZV Artikel 30 Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) Landelijke Medische Registratie (LMR door Prismant) Letsel Informatie Systeem op de SEH (LIS) Landelijke Neonatologie Registratie (LNR door Prismant)

Deze hoeven straks niet (of in veel mindere mate) apart vastgelegd te worden. Besluitvorming hierover moet nog plaatsvinden. Overigens worden epidemiologische gegevens straks ook nog steeds geregistreerd. In antwoord op een vraag tijdens het algemeen overleg op 11 december vorig jaar, kan ik melden dat dit deze gegevens dus gewoon beschikbaar blijven. Ter illustratie Artikel 22 WZV kent ongeveer 2800 informatievragen die ziekenhuizen moeten invullen. Zodra de Minimale Data Set beschikbaar is, kan het aantal vragen dalen tot 500. Dat is een daling met 83 procent. Het beantwoorden van deze enquête kost elk ziekenhuis momenteel jaarlijks ongeveer vier weken. De sector werkt daarmee elk jaar ongeveer 650 weken aan deze enquête. Door deze afname kan dit worden teruggebracht tot ongeveer 120 weken.

Graag wil ik helderheid geven over de budgettaire omvang van de van de DBC-invoering tot nu toe. In de pers wordt soms gesproken over vele honderden miljoenen euro’s. Dit beeld is niet correct. Er is sinds 2000 € 142 miljoen uitgegeven aan DBCs. Daarvan is € 110 miljoen besteed aan de ontwikkeling van ICT-infrastructuur in circa 120 ziekenhuizen. Ook los van de DBC-ontwikkeling was een impuls in de ICT noodzakelijk geweest. 5 Juridisch kader

Wet Herziening overeenkomstenstelsel zorg en wijziging Wet tarieven gezondheidszorg De wet Herziening overeenkomstenstelsel zorg (Hoz, TK 2003–2004, 28 994, nrs. 1–2) vormt samen met de wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG ExPres, TK, 2003–2004, 29 379, nrs. 1–2) de wettelijke grondslag voor het invoeren van DBCs. De Hoz maakt het mogelijk de (omgekeerde) contracteerplicht DBCs gefaseerd op te heffen. De WTG ExPres biedt de mogelijkheid dat het College tarieven gezondheidszorg (CTG/ZAio) voor bepaalde DBCs een prestatieomschrijving zonder tarief vaststelt. Beide elementen zijn nodig voor de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders over de prijs en het volume van DBCs.


14

Zonder het opheffen van de contracteerplicht moet ieder ziekenfonds met alle ziekenhuizen een contract sluiten, en andersom ook. Zonder de WTG ExPres is niet mogelijk in segment B vrij over de prijs te onderhandelen.

Privacy Verschillende partijen hebben in het algemeen overleg op 11 december 2003 aandacht gevraagd voor het garanderen van de privacy, mede in relatie tot de regierol die de zorgverzekeraar krijgt. Het belang van privacybescherming wordt zorgvuldig afgewogen tegen de informatie die zorgverzekeraars nodig hebben voor het uitoefenen van hun taken. Ik heb samen met het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) op 23 februari 2004 een brief gestuurd aan alle betrokken partijen over privacyaspecten bij DBCs. Deze brief beschrijft onze gezamenlijke aanpak voor het waarborgen van de privacy na het invoeren van DBCs. Uw Kamer heeft hiervan een afschrift met een toelichting gekregen (TK, 2003–2004, 29 248, nr. 2). Deze aanpak heeft geleid tot een tijdelijk privacyinstrument dat de noodzaak en maatvoering van persoonsgebonden gegevensverstrekking afweegt tegen de noodzakelijke privacy van burgers in het DBC-systeem. Dit privacyinstrument heb ik in nauwe samenwerking met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) ontwikkeld. Hiermee is bepaald welke DBCs volledig gespecificeerd gedeclareerd worden en bij welke DBCs met minimale diagnose-informatie volstaan kan worden bij het declareren. De DBCs in segment B worden volledig gespecificeerd. Zorgverzekeraars kunnen met het privacyinstrument voldoende controle uitoefenen op de gedeclareerde zorg. Ik heb met het CBP afgesproken dat er eerst een structurele oplossing moet komen voor het waarborgen van de privacy bij DBCs voordat segment B uitgebreid kan worden. Onder leiding van mijn departement start dit voorjaar een werkgroep «privacy en DBCs» met het ontwikkelen van deze structurele werkwijze. Drie opties zijn denkbaar: het declareren via het DBC-informatiesysteem, het aanpassen van typeringslijsten en groepering en het aanvullen en verbeteren van het tijdelijke privacyinstrument. In de volgende voortgangsrapportage zal ik de stand van zaken melden over het ontwikkelen van een structurele oplossing voor het privacyvraagstuk. 6 Medisch specialisten Het honorarium voor medisch specialisten voor de DBCs in segment B wordt bepaald door het product van uurtarief en normtijd per DBC. Uurtarief en normtijd worden landelijk vastgesteld. De omvang van de productie in segment B is vrij.

Uurtarief Per 1 januari 2005 geldt in segment B voor de medisch specialisten een uurtarief. Dit uurtarief is macrobudgetair neutraal. Het CTG/ZAio berekent dit uurtarief door het totaal van de honoraria voor de vrij gevestigde specialisten in 2003 te delen door het totaal aantal patiëntgebonden uren van die vrijgevestigde medisch specialisten. Met name het bepalen van het aantal patiëntgebonden uren geeft problemen. Het werklastonderzoek


15

levert hiervoor slechts een deel van de benodigde gegevens. Daar wordt nader op gestudeerd. macroneutraal uurtarief =

honoraria vrijgevestigde medisch specialisten aantal patiëntgebonden uren

Op dit moment zijn nog niet alle noodzakelijke gegevens voor deze berekening beschikbaar. Het CTG/ZAio zal het macrobudgetair neutraal uurtarief ruim voor het invoeren van de DBCs vaststellen. Medio 2004 gaat een commissie van start die mij adviseert over een onderbouwd uurtarief. Dit tarief is opgebouwd op basis van door het CTG/ZAio vastgestelde en door mij goedgekeurde uitgangspunten ten aanzien van inkomenshoogte, kosten en aantallen te werken uren. Een op deze manier onderbouwd tarief verdient in mijn visie de voorkeur omdat hiermee uitgaven in de collectieve sector op een betere wijze verantwoord kunnen worden. Ook geeft het meer duidelijkheid en rechtszekerheid voor de betrokken beroepsgroep. Voor het maken van dit onderbouwd uurtarief is een goede voorbereiding nodig. Ik verwacht dat het onderbouwde uurtarief in 2005 het macroneutrale uurtarief vervangt.

Normtijden Voor de DBCs in segment B zijn ter bepaling van de tijdsbesteding van medisch specialisten gevalideerde normtijden nodig. Het CTG/ZAio stelt deze normtijden landelijk vast per DBC: deze zijn niet onderhandelbaar. De Wetenschappelijke Verenigingen hebben de normtijden opgesteld. Het werklastonderzoek toetst of deze tijden realistisch zijn. Dit onderzoek zet de per specialisme veronderstelde productietijd (DBC-productie x normtijden) af tegen de beschikbare capaciteit. Echter: niet alle voor het onderzoek noodzakelijke gegevens zijn volledig beschikbaar en betrouwbaar. Daarom moest afgeweken worden van de oorspronkelijke onderzoeksopzet. 7 Capita selecta

Benchmarking België Tijdens het algemeen overleg op 11 december heeft u mij verzocht om een vergelijking met het diagnosis related groups (DRG) systeem in België. Bijlage 2 geeft een gedetailleerder verslag van de vergelijking tussen beide systemen. In België worden zorgproducten in ziekenhuizen omschreven volgens de DRG-systematiek. Deze systematiek gaat alleen over klinische ziekenhuisbehandelingen (= opnames). Dit is anders dan bij de DBCs die naast opnames ook over de dagbehandeling en polikliniek gaan. De DBC-systematiek stelt niet de opname maar de zorgvraag van de patiënt centraal. In plaats van gekoppeld te zijn aan een enkele opname beschrijft de DBC-systematiek alle door het ziekenhuis geleverde diensten bij een specifieke zorgvraag. Juist doordat de DBC zowel de opname als de dagbehandeling en de polikliniek omvat, ontstaat een prikkel om voor een bepaalde zorgvraag de meest efficiënte behandelvorm te kiezen. De DRG-producttypering wordt in België gebruikt om een macrobudget over ziekenhuizen te verdelen. Vooralsnog wordt ongeveer 80 procent van het budget verdeeld op basis van (structuur)parameters als aard van het ziekenhuis, aantal bedden en type bedden. Ongeveer 20 procent van het


16

budget wordt verdeeld volgens zorgproducten (DRGs) met als referentie de landelijk gemiddelde ligduur per product. De ligduur is dus een kostenindicator. Er is geen inzicht in de werkelijke onderliggende kosten per zorgproduct, terwijl het zichtbaar maken van de onderliggende activiteiten en werkelijke kosten per zorgproduct juist een belangrijk onderdeel is geweest van de ontwikkeling van de DBC-systematiek in ons land. Immers, deze transparantie is essentieel voor het invoeren van marktwerking. België wil de budgetten nu ook meer doelgericht toekennen. Daarom wordt er toegewerkt naar een verfijning van de systematiek. Naast ligduur worden nieuwe kostenindicatoren geïntroduceerd, zoals het landelijke gemiddelde voor laboratorisch onderzoek per DRG en het aantal ligdagen op de intensive care per DRG. De verfijning van de systematiek waaraan België nu werkt is al onderdeel van het Nederlandse DBC-systeem. Net als de wijze van toekennen van de ziekenhuisbudgetten aan Belgische ziekenhuizen, zullen wij in ons land de DBC-systematiek gebruiken voor het herverdelen van ziekenhuisbudgetten in het vaste segment A. In plaats van de relatief grove verdeling van budgetten op basis van ligduur denken wij in Nederland aan een verfijndere verdeling op basis van normbedragen per DBC. Belgische ziekenhuizen worden sinds 1996 beloond voor verschuiving van opname naar dagbehandeling. Aan de hand van de DRG-systematiek wordt van opnames korter dan vier dagen bepaald of de behandeling niet in dagbehandeling had kunnen plaatsvinden. In het geval van een oneigenlijke opname wordt slechts een dagbehandeling vergoed. Deze maatregel versterkt de verschuiving naar dagbehandeling. In Nederland gaan de zorgverzekeraars onderhandelen over de meest efficiënte wijze van zorgverlening. De DBC-systematiek draagt bij aan beter inzicht dat nodig is voor de onderbouwing van deze onderhandelingen. Ook bij herverdeling van budgetten op basis van DBCs zullen «prikkels» in het budget voor het vaste segment A ingebouwd worden om zorgaanbieders ertoe te brengen voor de meest effectieve zorgvorm te kiezen. In België worden kapitaallasten slechts voor een deel toegekend aan een zorgproduct (DRG). Het ziekenhuis ontvangt 60 procent vast en 40 procent variabel gekoppeld aan prestaties. Kapitaallasten worden in de DBC-systematiek in de toekomst waarschijnlijk integraal onderdeel van de DBC-prijs/tarief. Over de manier waarop kapitaallasten in de DBC-prijs moet worden opgenomen, moet nog een besluit genomen worden. In België krijgen medisch specialisten een vergoeding per activiteit op basis van landelijke vastgelegde tarieven, onafhankelijk van de DRG-systematiek. Momenteel wordt in België wel onderzocht of het mogelijk is de DRG-systematiek ook te hanteren voor beloning van specialisten. In Nederland zijn de honoraria van medisch specialisten onderdeel van de DBC-systematiek. Overigens is het niet zo dat de DRG-systematiek in België binnen korte tijd is geïmplementeerd. Al in 1990 zijn de eerste stappen gezet, welke pas in 2000 tot een afronding hebben geleid.


17

Bijlage 2

DBCs segment B 1. Baarmoederhals-afwijkingen (cervixafwijkingen) 2. Blaasoperaties 3. Borstverkleining 4. Chronisch hartfalen met plaatsing pacemaker 5. Chronische bovenbuikklachten (dyspepsie functioneel) 6. Diabetes bij kinderen 7. Diabetes mellitus 8. Gastro-oesofageale refluxziekte/oesofagitis 9. Hernia (H.N.P.) 10. Hernia (radiculair syndroom / HNP lumbaal) 11. Heupoperaties artrose 12. Incontinentie bij vrouw 13. Interstitiële aandoeningen 14. Jicht 15. Keel- en neus amandelen (adenoïd en tonsillen) 16. Knieoperaties artrose 17. Liesbreuk (hernia inguinalis) 18. Lumbosacrale discotomie (enkelvoudig / meervoudig / recidief HNP lumbaal) 19. Niersteen-behandeling 20. Open been (ulcus cruris) 21. Spataderen (varices) 22. Spataderen (varices) 23. Staaroperatie (cataract) 24. Stress-Incontinentiebehandeling 25. Uretersteen-behandeling 26. Urge-Incontinentiebehandeling 27. Verstijving van de wervelkolom als gevolg van reuma (spondylitis ankylopoetica)


18

Bijlage 3

Producttypering in België – een vergelijking met Nederland Algemeen In België wordt de gezondheidszorg grotendeels gefinancierd door middel van een sociale ziektekostenverzekering. De zorgverlening is voor het overgrote deel in handen van vrijgevestigde artsen en zorginstellingen die veelal op non-profit basis werken. De curatieve zorg wordt in België gefinancierd door de Federale Staat. Bijna alle ingezetenen kunnen gebruik maken van het Sociale Zekerheid Stelsel en zijn voor alle (niet luxe) zorg verplicht verzekerd bij de mutualiteiten (Ziekenfondsen). Mutualiteiten ontvangen hun inkomsten voor 25% van het ministerie van Volksgezondheid en voor 75% via het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering) vanuit het ministerie van sociale zaken. Het Belgische systeem kent in tegenstelling tot Nederland een structurele (procentuele) vorm van eigen bijdrage. Daardoor werkt het systeem op basis van restitutie (achteraf vergoeding van de kosten voor genoten zorg) in plaats van een betaling in natura zoals we dat veelal in Nederland kennen. Elke burger is vrij zijn specialisten te kiezen en elke specialist kan elk ziekenhuis selecteren om zijn patiënten naar toe te sturen. Budgettering van ziekenhuizen Financieringshistorie ziekenhuizen Vanaf 1963 was er in België sprake van financiering via facturatie op basis van een verpleegdagprijs. In 1981 is ook in België uit budgettaire overwegingen afgestapt van financiering op basis van facturering van activiteiten en is een systeem van budgettering ingevoerd voor de vergoeding van diensten. De budgettering die vervolgens werd toegepast was aanvankelijk gestoeld op basis van structuur (voornamelijk bedden). Het systeem van budgettering is met regelmaat gemoduleerd, verfijnd, en aangepast om het ziekenhuisbudget geleidelijk op een meer correcte wijze in overeenstemming te brengen met de activiteiten van het ziekenhuis, de reële zorgbehoefte van de patiënten die er zijn opgenomen en de reële, verantwoorde kosten die daar tegenover staan. Sinds 1994 worden de budgetten gecorrigeerd op basis van landelijk gemiddelde ligduur gekoppeld aan zorgproducten. Producten worden hierbij omschreven in termen van zorgproducten gedefinieerd op basis van de DRG (Diagnosis Related Groups) systematiek1. Vanaf 2002 wordt gewerkt aan een overgang van structuurfinanciering naar daadwerkelijk zorgproductiegerelateerde financiering. Budgettering Belgische ziekenhuizen Het ziekenhuisbudget betreft de klinische zorg en de dagbehandelingen. Dit deel betreft een gesloten systeem, ziekenhuizen zijn hierin volledig risico dragend. Het budget bestaat uit drie delen:

1

De DRG systematiek classificeert patiënten in wederzijds uitsluitende categorieën die zowel klinisch herkenbaar als qua middelen consumptie homogeen zijn. Elke patiënt krijgt een DRG toegekend op basis van ziekte, gezondheidstoestand, behandeling, primaire diagnose, secondaire diagnose, procedures en ontslagstatus van de patiënt. De Diagnosis Related Groups (DRG) systematiek is oorspronkelijk ontwikkeld in Amerika voor het definiëren van medische zorgproducten voor het kwantificeren van de behoefte van operationele behoefte van een ziekenhuis op basis van complexiteit van de patiënten.

• • •

Deel A: Kosten van afschrijvingen van de infrastructuur en financiële lasten Deel B: Exploitatie kosten Deel C: Overig

Deel A van het budget dekt in essentie de kosten van afschrijvingen van de infrastructuur en de financiële lasten. Deel B dekt de eigenlijke bedrijfskosten. Dit deel is weer opgesplitst in kosten voor gemeenschappelijke en niet klinische steundiensten en de kosten voor klinische diensten. De kosten van klinische diensten worden toegekend op basis van enerzijds structuurkenmerken (aard van het ziekenhuis, aantal bedden, type van


19

bedden) en van anderzijds metingen van de ziekenhuisactiviteiten (de zogenaamde reanimatieverstrekkingen, uitgevoerde heelkundige en medische- technische verrichtingen, aantal bevalling, urgentieverstrekkingen, verpleegkundige activiteiten en enkele prestatieparameters (operatieduur). Deel C staat voor een aantal beperkte correctie-, inhaal- en aanpassingsbijdragen die opnieuw specifiek zijn voor ieder ziekenhuis. Sinds 1994 wordt de definitieve toekenning van het B deel van het budget gecorrigeerd in functie van een controle per zorgproduct (DRG). Aanvankelijk vond deze correctie enkel plaats op basis van ligduur. Het principe gaat uit van correctie op referentie van de landelijk gemiddelde ligduur (ook wel verantwoorde ligduur) per DRG per leeftijdsgroep. Dit systeem was PALNAL (Positief Aantal Ligdagen/Negatief Aantal Ligdagen) genaamd, in dit systeem werd de ligduur boven het gemiddelde slechts gedeeltelijk vergoed. De regering bepaalde dat ziekenhuizen met een relatief lange opnameduur tav het gemiddelde werden gekort. Ziekenhuizen die een relatieve korte opnameduur kenden werden beloond middels de middelen die op deze manier beschikbaar kwamen. De daarop volgende jaren, is een steeds groter deel van de uitgaven op basis van de opnameduur gerelateerde methode verschoven van relatief slechte naar goed presterende ziekenhuizen. Dit resulteerde in een herverdelingsmechanisme tussen de ziekenhuizen, dit mechanisme was voor de overheid budgetneutraal. In de navolgende fase werd de impact gradueel opgedreven tot een maximaal budgettaire impact van 10%. Vanaf 1996 werden ziekenhuizen ook beloond voor verschuiving van zorg naar dagbehandelingen. Het gebruik van de DRG systematiek voor de correctie van het budget is door de tijd geleidelijk uitgebreid. Zo wordt ook voor de normering van IC dagen gebruik gemaakt van DRGs. Het mechanisme is gelijk aan de correctie op ligdagen, ook hier worden gemiddelde IC ligdagen vastgesteld per DRG. De DRG systematiek wordt sinds kort ook gehanteerd voor de financiering van laboratorisch onderzoek (klinische biologie). 75% van het laboratorisch onderzoek wordt op basis van tarieven gekoppeld aan DRGs. Deel B wordt momenteel voor 80% bepaald op basis van historische structuurparameters, 20% op basis van verantwoorde ligdagen per DRG. Het belang van de verantwoorde ligdagen voor de budgettering wordt over de tijd vergroot. Dagbehandeling en polikliniek Sinds enkele jaren worden ook de chirurgische dagbehandelingen meegenomen in het budget (0,81 verpleegdagen). Opnames met een ligduur minder dan vier dagen worden per diagnose getoetst op «terechtheid» op basis van zorgzwaarte, leeftijd en risico of morbiditeit. In het geval van een oneigenlijke opname wordt slechts een dagbehandeling vergoed. Poliklinische behandelingen worden direct door de patiënt betaald aan de arts. De arts betaalt het ziekenhuis voor het gerelateerde middelengebruik zoals laboratoria en radiologie. Geneesmiddelen Geneesmiddelen, implantaten en andere medische hulpmiddelen worden gefinancierd buiten het budget op basis van tarieven. Binnen een toetsingscommissie wordt de vergoeding per medicijn / product en eventuele eigen bijdrage vastgesteld. Sommige dure en specifieke medicijnen worden alleen op indicatie vergoed. Een toetsingscommissie legt de indi-


20

caties en voorwaarden vast en artsen van de mutualiteiten controleert de naleving ervan. Momenteel wordt gewerkt aan een systeem waarin de geneesmiddelen voor chirurgie worden getarifeerd per DRG. Dit ter bestrijding van de jaarlijkse groei van 10% van medicijnkosten. De artsen zijn sterk gekant tegen dit systeem omdat ze vrezen dat dit tot budgettering zal leiden en beperking in hun therapeutische keuzes. Resultaten In de afgelopen jaren is in België de opnameduur met 3 dagen ingekort van gemiddeld 10 dagen naar 7 (chronische zorg niet meegenomen). Ook heeft er een drastische verschuiving plaatsgevonden van opname naar dagbehandeling. Hierin hebben naast de systeemwijziging ook de vernieuwing en verbetering van technieken en de eigen bijdrage van patiënten een rol gespeeld. De gevolgen van de systeemwijziging voor de kwaliteit zijn niet inzichtelijk. Overige inkomsten Naast het ziekenhuisbudget vormen de afdrachten uit de honoraria van de artsen, voor het gebruik van onder andere het instrumentatrium en personeel in dienst van het ziekenhuis, een belangrijke inkomsten bron voor het ziekenhuis. Daarnaast ontvangt het ziekenhuis van de patiënten inkomsten voor supplementen zoals de eenpersoonskamer, TV, etc. DRG-groeperingsystematiek in België Voor de indeling van patiënten per diagnose wordt in België gebruik gemaakt van de DRG (Diagnosis Related Groups) systematiek. Minimale Klinische Gegevens (MKG) dataset De gegevens nodig voor de typering van de zorgproductie zijn beschikbaar in de Minimale Klinische Gegevens (MKG) dataset. Deze medische registratie is in 1988 verplicht opgelegd voor de acute zorg. De MKG is gebaseerd op Europese standaarden. Specialisten zijn primair betrokken geweest bij de ontwikkelingen van de MKG. In sommige ziekenhuizen coderen specialisten zelf de MKG maar in de meerderheid van de Belgische acute zorg, wordt de verwerking van data verzorgd door getrainde codeurs. Zowel alle acute zorg ziekenhuis gevallen als alle dagopnamen worden vastgelegd in het uniforme ziekenhuis MKG. Bijna 98% van de ziekenhuisopnames en dagbehandelingen zijn opgenomen in de nationale database. Ook alle poliklinisch zorg procedures worden verzameld maar er is weinig bekend over diagnoses. Groeperingsystematiek De MKG wordt gebruikt voor het genereren van zorgproducten volgens de DRG systematiek. De DRG-groeperingsystematiek die wordt gehanteerd is rechtstreeks overgenomen uit Amerika vanuit de gedachte dat de diagnoses globaal gezien hetzelfde zijn maar dat de behandelingen lokaal kunnen afwijken. Er heeft dus geen lokale aanpassing van de DRG groeperingsystematiek op basis van verrichtingen plaatsgevonden. Wel is de systematiek in het gebruik aangepast aan de lokale situatie door de toepassing van Belgische ligduur gegevens. Ook is de systematiek uitgebreid met leeftijd daar leeftijd een belangrijke voorspellende factor voor ligduur bleek te zijn. De systematiek maakt gebruik van de ICD9 codering en diagnoses en nevendiagnoses. Op deze manier zijn co-morbiditeit en


21

zorgzwaarte meegenomen in de systematiek. Er worden geen groeperinginstrumenten gebruikt voor poliklinische zorg en dagbehandelingen. Ontwikkeling van de systematiek De tamelijk snelle uitbreiding van zorgproduct applicaties naar alle acute zorg ziekenhuizen in België vanaf 1990 is voortgekomen uit de voorbereidingen die zijn gestart in 1971. Enerzijds, bottum up, als gevolg van de initiatieven van universiteiten en ziekenhuizen de minimale data set MKG (Minimale Klinische Gegevens) te implementeren. Anderzijds, top down, middels de aanpak neergelegd door de achtereenvolgende regeringen, geïnspireerd door het betalingsysteem zoals gehanteerd in de USA. Er zijn twee factoren aan te wijzen die de acceptatie van DRG-systematiek bij de specialisten en ziekenhuisadministrateurs mogelijk maakten: 1. de betrokkenheid in onderzoeksprojecten die de kracht van de DRGs voor de verklaring van kosten in vergelijking met andere systemen konden aantonen 2. de betaling van codeurs in alle ziekenhuizen, onder voorwaarde dat zij juist opgeleid waren naar de codering regels zoals opgesteld door het ministerie. Audit regels en fraudebestrijding De Federale Overheidsdienst Volksgezondheid (het ministerie) verzorgt een strenge controle van de data. Het ministerie heeft samen met enkele universiteiten een computerprogramma ontwikkeld om de data te checken op fouten en inconsistentie. Deze programma’s gaan uit van codering regels zoals opgesteld door het Ministerie van Gezondheid. Sinds 1990 is het gemiddelde aantal diagnosen per ziekenhuisverblijf gestegen. Dit geeft een indicatie van betere rapportering van geassocieerde diagnosen. Echter, voor sommige ziekenhuizen bleek dat zij plotseling meer zwaardere gevallen binnen kregen met een relatief korte opnameduur. Dit riep vraagtekens op over fraude of vertekeningen tussen ziekenhuizen. Al in de vroege jaren negentig heeft het ministerie verzocht om een systeem te ontwerpen om deze abnormaliteiten te detecteren. De Commissie die zich bezighoudt met ziekenhuisstatistieken gebruik makend van de MKG (Minimale Klinische Gegevens) heeft voor de validatie de volgende methode ontwikkeld: 1. een statistisch overzicht van de situatie door met name die ziekenhuizen te onderzoeken die een plotselinge verandering tonen in het aantal zware diagnosen en/of een aantal relatief erg korte opnamedagen per DRG 2. een vergelijkend controle coderingsproces van medische bestanden die random worden geselecteerd zodat resultaten van de ziekenhuizen vergeleken kunnen worden met deze van de inspectie. Tot nu toe zijn er echter weinig sancties opgelegd. Specialisten Het budgetteringsysteem voor de ziekenhuizen staat los van de financiering van specialisten. Specialisten worden gefinancierd op basis van «fee for services». De tarieven zijn gereguleerd en gekoppeld aan medische handelingen en zijn beschreven in de nomenclatuur (vergelijkbaar met het Nederlands CTG verrichtingenboek) gepubliceerd door het RIZIV. Mutualiteiten en beroepsverenigingen bepalen jaarlijks in onderhandelingen de prijzen per behandeling of diagnostische verrichting uit de nomenclatuur.


22

Recent werd een correctiesysteem ingevoerd op een deel van bovenstaande financiering. De bedoeling is om specialisten die «overconsumptie» plegen financieel verantwoordelijk te stellen door een deel van de uitgekeerde honoraria terug te vorderen. Deze ontwikkelingen betreffen momenteel de meest voorkomende, veelal chirurgische, DRGs. Op basis van een landelijk referentiebedrag per DRG wordt de individuele activiteit geëvalueerd. Voor het vaststellen van deze referentiebedragen (in Nederland zorgprofielen genoemd) wordt momenteel een koppeling gerealiseerd van gegevens van specialisten activiteiten met ziekenhuisgegevens op DRG niveau (koppeling op verblijfsniveau). Nu worden proeven gedraaid op basis van gegevens uit +/- 2001 om ziekenhuizen inzage te verschaffen in hun activiteit t.o.v. de landelijke referentieonderliggende prestaties. De bedoeling is dat in 2005 de specialisten gecorrigeerd kunnen worden voor sterk afwijkende zorgprofielen in 2002– 2003. Mutualiteiten Mutualiteiten worden gebudgetteerd door het RIZIV, grotendeels op basis van de door de ziekenhuizen en specialisten aangerekende kosten, die zoals vermeld, gebaseerd zijn op landelijk vastgestelde tarieven. Voor een klein deel worden de mutualiteiten gefinancierd op basis van socioeconomische kenmerken van hun populatie. Het is de bedoeling om deze financiële verantwoordelijkheid in de toekomst uit te breiden en ook diagnosekenmerken te hanteren bij de bepaling van het budget van een mutualiteit. De mutualiteiten verdelen vervolgens de middelen over ziekenhuizen en specialisten. Er vinden geen onderhandelingen plaats over het publieke deel van de zorgproductie tussen ziekenhuizen, specialisten en de mutualiteiten. Overzicht vergelijking producttypering in Nederland en België

Producttypering systematiek Doelstelling

Scope

Ontwikkeling

Budgettering ziekenhuizen Uitgangspunten

Nederland (in DBC tijdperk)

België

• Transparantie • Basis voor onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders • Basis voor marktwerking • Basis voor herallocatie ziekenhuisbudgetten • Voor bekostiging en financiering ziekenhuis en specialist • Voor de gehele ziekenhuisproductie, inclusief dagbehandeling en polikliniek • Systematiek is lokaal ontwikkeld in nauwe samenwerking met de specialisten

• Basis voor de verdeling van ziekenhuisbudgetten voor het exploitatiedeel op basis van gemiddelde ligduur (geen pathologie financiering)

• Segment A: vaste prijzen, vrij volume • Segment B: vrije prijsvorming

• Klinische deel budgettair gesloten systeem (Budgetten zijn veelal onvoldoende) • Budgettair open systeem voor medicijn kosten • Klinische deel op basis van structuurparameters en verantwoorde (landelijke gemiddelde) ligdagen per DRG • Dagbehandelingen deels op basis van tarieven per activiteit, deels op basis van dagtarief (0,81 opname) • Vergoeding ziekenhuisdeel poliklinische activiteiten via specialist • Correctie op basis van verantwoorde ligduur per DRG • Correctie voor onterechte ziekenhuisopnames per DRG op basis van zorgzwaarte, leeftijd en morbidity rate • Laboratorium onderzoek voor 75% vastgelegd in tarieven per DRG

Bekostiging/ financiering

• Segment A: financiering op basis van volume * vaste tarieven per (cluster)DBC • Segment B: financiering op basis van volume * onderhandelde prijzen per (cluster)DBC

Correctiemechanismen

• Sluittarief voor segment A

• (tot nu toe) enkel voor ziekenhuisdeel voor de klinische opnames • niet voor bekostiging van specialisten • Systematiek is rechtstreeks overgenomen uit Amerika


23

Nederland (in DBC tijdperk)

België

• Segment A: Geschoonde lumpsum • Segment B: financiering op basis van volume * normtijd * uurtarief per (cluster)DBC

• Financiering per activiteit op basis van centraal vastgestelde prijzen • Artsen betalen ziekenhuizen voor het gebruik van ziekenhuismiddelen • Poliklinische activiteiten worden rechtstreeks betaald aan de arts

• Onderhandelen namens hun cliënten met zorgaanbieders over volume, prijs en kwaliteit van zorg • Verzekeraars zijn gebudgetteerd en deels risicodragend • Splitsing privaat/publiek

• Bewaken beheersovereenkomsten met ziekenhuis

Overig Registratie Klinische medicatie

• Codering door medisch specialist • Opgenomen in de DBC

IC

• Oplossing nog in ontwikkeling

Co-morbiditeit en zorgzwaarte

• Opgenomen in de systematiek middels parallelle DBCs en in behandelprofielen • Planning/goedkeuring op landelijk niveau • Opslag op de DBC (voorlopig in segment A)

• Codering in de meeste gevallen door codeurs • Financiering buiten het ziekenhuisbudget op basis van vastgestelde tarieven • Vergoeding IC dagen op basis van gemiddeld IC ligduur per DRG • Opgenomen in de systematiek op basis van zorgzwaarte (Diagnose en nevendiagnoses) • Planning/goedkeuring via lokale overheden • 60% vergoed in structuurparameters • overige 40% in exploitatiedeel budget

Financiering specialisten Bekostiging financiering

Verzekeraars Rol verzekeraar

Uitvoering

Bouw Kapitaallasten

• Mutualiteiten (ziekenfondsen) zijn niet risicodragend • Geen splitsing privaat/publiek

Referenties Roger Francis H., Mertens Ingrid. Case Mix in Belgium: A Rapid Coverage and a Progressive AP-DRG use (pag. 31- 39). Case Mix: Global Views, Local Actions (2001). Kooijman, Huib. Zorgverzekerd – Nederlands zorgstelsel vergeleken met dat van buurlanden. Medisch Contact. 59 nr. 3. (2004). 996 België schroeft zorgbudget op met 4,5 procent. Zorg & Financiering. Maarse H., Nieboer A., Paulus A. Gezondheidszorg in Nederland en België: een nieuwe vergelijking, Acta Hopitalia 2001–2. pag. 53–66. Vleugels, Al, Eeckloo K. Evolutie van honoreringssystemen in Belgische ziekenhuizen. Acta Hospitalia 99–3. pag 7–25. Ernst de Boer, Wachtlijstshoppen, Huisarts, November 2003, nr. 11.


24

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents