Tweede Kamer der Staten-Generaal
2
Vergaderjaar 2003–2004
29 200 XVI
Vaststelling van de begrotingsstaat van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2004
Nr. 27
VERSLAG HOUDENDE EEN LIJST VAN VRAGEN EN ANTWOORDEN Vastgesteld 10 november 2003 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1, belast met het voorbereidend onderzoek van dit voorstel van wet, heeft de eer verslag uit te brengen in de vorm van een lijst van vragen met de daarop gegeven antwoorden. Met de vaststelling van het verslag acht de commissie de openbare behandeling van het wetsvoorstel voldoende voorbereid. De voorzitter van de commissie, Terpstra De griffier van de commissie, Teunissen
1
Samenstelling: Leden: Terpstra (VVD), voorzitter, van der Vlies (SGP), Kalsbeek (PVDA), Rijpstra (VVD), Lambrechts (D66), Buijs (CDA), Atsma (CDA), ondervoorzitter, Arib (PVDA), Vendrik (GL), Kant (SP), Smits (PVDA), Örgü (VVD), Verbeet (PVDA), Van Oerle-van der Horst (CDA), Vergeer (SP), Vietsch (CDA), Tonkens (GL), Joldersma (CDA), Van Heteren (PVDA), Smilde (CDA), Nawijn (LPF), Van Dijken (PVDA), Timmer (PVDA), Van Miltenburg (VVD), Hermans (LPF), Schippers (VVD) en Omtzigt (CDA). Plv. leden: Luchtenveld (VVD), Rouvoet (CU), Verdaas (PVDA), Griffith (VVD), Bakker (D66), Ferrier (CDA), C q örüz (CDA), Blom (PVDA), Halsema (GL), Gerkens (SP), Dijsselbloem (PVDA), Weekers (VVD), Tjon-A-Ten (PVDA), Aasted-Madsen-van Stiphout (CDA), De Ruiter (SP), Ormel (CDA), Van Gent (GL), Van LoonKoomen (CDA), Waalkens (PVDA), Mosterd (CDA), Varela (LPF), Bussemaker (PVDA), Heemskerk (PVDA), Blok (VVD), Kraneveldt (LPF), Hirsi Ali (VVD) en Eski (CDA).
KST71699 0304tkkst29200XVI-27 ISSN 0921 - 7371 Sdu Uitgevers ’s-Gravenhage 2003
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
1
1 Waarom worden instellingen die hun instellingssubsidies geheel zien verdwijnen of sterk zien slinken, ook nog eens fors gekort op hun projectsubsidies? Hoe verhoudt zich dit tot het recente beleid om activiteiten juist op basis van projectsubsidies te stimuleren? Om de in het Hoofdlijnenakkoord afgesproken bezuinigingen te halen zijn naast bezuinigingen op instellingssubsidies, bezuinigingen in de sfeer van projectsubsidies onontkoombaar. Dat doet niets af aan het belang dat ik aan dergelijke subsidies hecht. Hierop zal ik nader ingaan in de brief die ik u vóór 15 november a.s. zal doen toekomen. Overigens wil ik benadrukken dat er niet gekort wordt op lopende projectsubsidies. Projectsubsidies die reeds zijn toegezegd – ook indien er sprake is van meerjarige verplichtingen – worden niet gekort. Er wordt uitsluitend gekort op toekomstige projectsubsidies, feitelijk dus op budgetten die daarvoor ter beschikking staan. 2 Wat zijn de gevolgen voor de ziektekostenpremies van het overhevelen van kortdurende (korter dan 1 jaar) AWBZ-zorg naar het tweede compartiment? De overheveling met ingang van 2006 van ziektekosten van de AWBZ naar het 2e compartiment zal leiden tot een daling van de procentuele AWBZpremie. In het 2e compartiment stijgen de lasten die voor de helft neerslaan in de procentuele premie en voor de helft in de nominale premie van de nieuwe standaardverzekering voor curatieve zorg. Verondersteld wordt dat de opbrengst van de eigen betalingen niet wezenlijk zal veranderen door de overgang van eerste naar tweede compartiment. Omdat de precieze omvang van de overheveling nog niet vaststaat, kan het effect op de premiehoogtes nog niet exact in beeld worden gebracht. 3 Hoeveel dienstreizen worden er door ambtenaren van VWS gemaakt naar Brussel? Hoeveel van deze reizen hangen samen met beleidsvoorbereiding, en hoeveel met beleidsuitvoering? In de periode van 1 januari 2002 tot en met 31 december 2002 werden er 168 dienstreizen naar Brussel geregistreerd. In de periode van 1 januari tot en met 25 oktober 2003 waren dit er 263. In beide periodes hing het overgrote deel van deze reizen samen met beleidsvoorbereiding. 4 Wat is de precieze stand van zaken met betrekking tot de zorgpas? Welke partijen zijn betrokken bij de totstandkoming van de zorgpas? Hoe wordt voorkomen dat bestaande betrokken partijen een onevenredig grote invloed hebben op de toepassing van de zorgpas? Zijn systemen toegankelijk voor nieuwe toetreders? Het initiatief van de Zorgpasgroep is beëindigd. In de Zorgpasgroep zaten de koepels van verzekeraars, zorgaanbieders en patiënten/consumenten. De ervaringen zijn aan NICTIZ (het Nationaal ICT Instituut in de Zorg) overgedragen en worden door NICTIZ ingezet bij de totstandkoming van een landelijk infrastructuur in de zorg. De beantwoording van de vragen 16, 101, 102 en 139 gaan in op de ontwikkeling en invoering van een landelijke elektronische patiëntendossier. Toegang tot elektronische informatie volgt bestaande wet- en regelgeving. Het feit dat informatie elektronisch beschikbaar is vormt geen belemmering voor de toegankelijkheid.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
2
5 Hoeveel geld gaat het ministerie van BZK de komende jaren beschikbaar stellen voor de Koninkrijkspelen? De Minister van Bestuurlijke Vernieuwing en Koninkrijksrelaties heeft op 30 september 2003, mede namens mij, de Kamer per brief op de hoogte gesteld van de subsidies die vanaf 1995 tot en met 2003 voor dit doel zijn verleend (TK 2003–2004, 29 200 IV, nr.5). Tevens is melding gemaakt van het voornemen om de komende jaren de Koninkrijksspelen voor de jeugd te blijven steunen en daarvoor middelen ter beschikking te stellen. Dit zal een tweejaarlijkse bijdrage van circa € 100 000 zijn. 6 Hoe groot zijn de afzonderlijke bijdragen aan sport van andere ministeries, zoals Buiza/ Ontwikkelingssamenwerking; OC&W; EZ; LNV; BZK? De bijdrage van andere ministeries aan (onderdelen van) het sportbeleid heeft in 2004 betrekking op: – BZK: bijdrage aan de Koninkrijksspelen: € 0,1 miljoen per evenement. – LNV: bijdrage aan Hippische Sportbond: € 0,9 miljoen. – Defensie: mede gebruik van oefenterreinen ten behoeve van de schietsport en het ondersteunen van militaire topsporters (faciliteiten). – OCW: Vangnetten zwemonderwijs. Totaal budget voor de projectperiode € 4,5 miljoen. – OS: bijdrage aan sportprojecten via ambassades en aan activiteiten van de Nationale Commissie voor Internationale Samenwerking en Duurzame Ontwikkeling en aan Olympic Aid circa € 2,5 miljoen. – EZ: bijdrage via het Nederlands Bureau voor Toerisme (in het kader van Holland-promotie) 7 Wat is de bijdrage van andere directies binnen VWS in financiële zin aan het sportbeleid? Vanuit het onderdeel Volksgezondheid wordt een bijdrage van circa € 0,4 miljoen geleverd voor de campagne «actieve leefstijl». In het kader van het ouderenbeleid wordt een bijdrage van circa € 0,1 miljoen beschikbaar gesteld voor activiteiten van het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen. 8 Welke convenanten zijn er met Vlaanderen als het om het Sportbeleid gaat? Er bestaan geen convenanten met Vlaanderen op het gebied van het sportbeleid. 9 Wat is de personele samenstelling in fte’s van de Directie Sport? Wat is de verwachting voor de komende vier jaar voor wat betreft de ontwikkeling in fte’s bij de Directie Sport? De personele samenstelling in fte’s van de directie Sport voor 2003 is 34,7 fte’s vast en 10,75 fte’s tijdelijk (voor de uitvoering van de beleidsvoornemens Sport, Bewegen en Gezondheid en Accommodatie- en Evenementenbeleid). In het kader van de personele taakstelling uit het vorige regeerakkoord zal de vaste formatie terug gaan met 3,1 fte in 2006. De taakstelling in het kader van het Hoofdlijnenakkoord moet nog worden vastgesteld.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
3
10 Welke gelden uit de diverse loterijen zijn aan de sport toegekend in 2002 en 2003 en welk percentage is dat van het totaal? Uit de jaargegevens van het College van toezicht op de kansspelen over 2002 is het totaal van de alle afdrachten van de landelijke kansspelorganisaties in relatie tot de afdrachten die specifiek voor de sport op landelijk niveau bestemd zijn af te leiden. In onderstaand overzicht is dat weergegeven. Voor het jaar 2003 is een dergelijk overzicht nog niet te geven omdat de resultaten over dit jaar nog niet bekend zijn. Daarom wordt volstaan met een weergave van het totaal van het voorgenomen bestedingenplan van de Lotto. Opbrengsten (in € miljoen) 2002 Alle kansspelen1 T.b.v sport: Lotto (Paarden-)totalisator Sponsorloterij Totaal sport % sport van de totale opbrengst van kansspelen
2003
540,0 40,4 3,9 0,2 44,5
38,8
8,2
1
Het gaat hier om de optelsom van de afdrachten van de Staatsloterij, de Bankgiroloterij, de Sponsorloterij, de Postcodeloterij, de Sporttotalisator (inclusief de instantloterij), de (Paarden-) totalisator en de Speelcasino’s.
11 Hoe staat het met de subsidieverlening aan FONA, een telefonische hulplijn voor allochtonen. Is de regering tevreden over de resultaten van FONA? Vindt de regering dat FONA een belangrijke maatschappelijke functie vervult? Het FONA project heeft, omdat daarmee in een belangrijke maatschappelijke functie zou worden voorzien, in het jaar 2000 een incidentele, eenmalige projectsubsidie ontvangen voor drie jaar van de Ministeries van BZK en VWS, de gemeente Den Haag en diverse Fondsen. De projectsubsidie is echter gegeven onder andere op voorwaarde dat na afloop van het project de landelijke hulp- en advieslijnen de lijn voor onder meer allochtone opvoeders integreren in hun bestaande aanbod. Het is aan betrokken partijen daaraan invulling te geven. 12 Hoe groot is de groei van het aantal behandelingenopname voor MRSA vanaf 2001? Welke kosten zijn hiervoor gemaakt door ziekenhuizen? Een goede indicatie voor de MRSA-incidentie is het aantal MRSA-isolaten (o.a. bloedmonsters) van patiënten dat naar het RIVM gestuurd wordt voor nadere typering. Voor 2001 lag dat aantal op circa 600 per jaar. Een epidemie in 2001 van een lastig te typeren soort die zich vanuit Rotterdam naar andere ziekenhuizen verspreidt, heeft gezorgd voor een toename tot 1200 isolaten per jaar. Het RIVM geeft aan dat er – afgezien van deze epidemische verheffing – geen aanleiding bestaat om te veronderstellen dat het aantal toeneemt. De prevalentie van MRSA in Nederland is nog steeds zeer laag, namelijk <1% van alle geïsoleerde staphylococcen, terwijl dit in omringende landen oploopt tot >20% en soms >50%. Voordeel van het in Nederland gevoerde MRSA-beleid is een aanzienlijk geringere dreiging van onbehandelbare infecties. In vergelijking met het
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
4
buitenland kan Nederland zich voor het noodzakelijke preventieve gebruik van antibiotica beperken tot eenvoudige antibiotica. Dit werkt kostenbesparend en voorkomt resistentie tegen complexere middelen die men liever achter de hand wil houden. 13 Kan in een tabel de toe/afname van het aantal behandelingen in de academisch ziekenhuizen vanaf 1997 worden aangeven? Hoe komt het dat de gemiddelde leeftijd van patiënten in academische ziekenhuizen veel lager ligt dan in algemene ziekenhuizen? Welk gedeelte van de productie toename moet worden verklaard door het in loondienst nemen van medisch specialisten? In onderstaande tabel staat het totaal aantal behandelingen per jaar in academische ziekenhuizen weergegeven, onderverdeeld naar klinische opnamen, dagopnamen en eerste polibezoeken. Behandelingen klinische opnamen dagopnamen eerste polibezoeken
1997
1998
1999
2000
2001
2002
202 000 63 000 570 000
196 415 66 754 615 216
199 725 73 708 980 444
196 640 75 666 923 552
192 354 93 540 937 051
205 180 111 937 940 610
Bij benadering was in 2002 de gemiddelde leeftijd van patiënten in algemene en categorale ziekenhuizen 49 jaar en in academische ziekenhuizen 44 jaar. Dit verschil wordt voor het grootste deel veroorzaakt doordat van het totaal aantal patiënten in academische ziekenhuizen er 18,2% in de categorie 0 – 14 jarigen valt, ten opzichte van 12,9% van het totaal aantal patiënten in de algemene en categorale ziekenhuizen. Het gaat hier om patiënten die opgenomen worden en die in dagbehandeling worden geholpen («klinische productie»). Het verschil in percentage wordt o.a. veroorzaakt doordat acht van de tien neonatale centra en alle perinatologische intensive cares ondergebracht zijn bij de academische ziekenhuizen. Van het totaal aantal patiënten in de leeftijdscategorie 0 – 14 jaar (336 805) is 16,3% in 2002 behandeld in de academische ziekenhuizen (55 033). Daarnaast zou het verschil kunnen worden veroorzaakt doordat de zorg voor chronische degeneratieve aandoeningen tot het werkterrein van de algemene ziekenhuizen behoort, en de academische ziekenhuizen een topreferente zorgfunctie hebben, waarbij het om gemiddeld jongere patiënten gaat gezien de behandeling. Voorbeelden hiervan zijn traumatologie en ernstige oncologische ziekten. Voor wat betreft de ontwikkeling van de productie in de academische ziekenhuizen valt niet te kwantificeren in hoeverre dit toe te schrijven valt aan het per 1999 volledig in loondienst nemen van medisch specialisten. 14 Wat is het percentage medicijnen dat in Nederland via internet wordt besteld? Welke verzekeringen in Nederland bieden via internet medicatie aan? Welke besparingen zijn er mogelijk indien dit percentage met 20 procent toeneemt? Het percentage aan medicijnen dat in Nederland via Internet wordt besteld is mij niet bekend. Volgens de huidige systematiek die in de Ziekenfondswet is vastgelegd, dienen zorgverzekeraars ten behoeve van de aanspraken van hun verzekerden, voldoende contracten te sluiten met de zorgaanbieders. Ten behoeve van de farmaceutische zorg contracteren de zorgverzekeraars de openbare apothekers. Het behoort tot de mogelijkheden van de openbare apotheker dat hij zijn diensten via het Internet aanbiedt. In het kader van de sociale ziektekostenverzekering zal een dergelijke handelswijze vastge-
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
5
legd zijn in het contract met de zorgverzekeraar. Afspraken die leiden tot het in rekening brengen van lagere tarieven kunnen daar onderdeel van uitmaken. Ik heb geen inzicht in de inhoud en omvang van dergelijke individuele afspraken. Ook als er door de openbare apotheker gebruik wordt gemaakt van het Internet blijft de tariefsystematiek, de Wet tarieven gezondheidszorg, van toepassing. Dat betekent dat de apotheker het maximumtarief voor zijn dienstverlening, de receptregelvergoeding, en de prijs van het geneesmiddel in rekening mag brengen. 15 Kunt u aangeven welke Europese regelgeving gaat over de verkorting van de opleidingduur? Kunt u de opleidingduur voor huisartsen / medisch specialisten in de verschillende Europese landen weergeven? De Europese artsenrichtlijn 93/16 van 5 april 1993 ter vergemakkeling van het vrije verkeer van artsen en de onderlinge erkenning van hun diploma’s, certificaten en andere titels, in combinatie met Richtlijn 2001/ 19/EG van het Europees Parlement en de Raad van 14 mei 2001, bevat minimumvereisten voor de medische opleiding, zoals de minimumopleidingsduur, de benaming van diploma’s en de titels van arts, huisarts en medisch specialist. Informatie verstrekking over de duur van de opleidingen tot medisch specialist en tot huisarts in de landen, behorend tot de Europese Economische Ruimte (EER), is thans niet mogelijk. In augustus van dit jaar heb ik daarover informatie laten inwinnen bij de verschillende medische beroepsorganisaties in Nederland en bij de (koepels van) Europese beroepsorganisaties. Deze zijn niet in staat een volledige opgave te verstrekken. Vandaar, dat ik de vraag over de opleidingsduur van de medische specialismen en de huisartsgeneeskunde in de loop van september 2003 aan het Europese Comité van Hooggeplaatste Ambtenaren voor de Volksgezondheid heb voorgelegd. Zodra de gegevens compleet zijn zal ik deze aan u toesturen. 16 Hoe staat het met de invoering van een algemene elektronische medisch dossier in Nederland? Welke software standaard wordt hiervoor gehanteerd? Kunt u in een staatje aangeven welke bedragen voor de ontwikkeling van dit EMD zijn uitgekeerd vanaf 1990? Er wordt op grote schaal gebruik gemaakt van elektronische dossiers. De uitdaging is om al deze dossiers op te nemen in een landelijk dekkend netwerk waardoor informatie die nodig is voor goede zorgverlening, tijdig en volledig beschikbaar is. Het medicatiedossier is een eerste hoofdstuk uit een dergelijk landelijk dekkend elektronisch patiëntendossier. NICTIZ streeft naar landelijke dekking van het medicatiedossier in 2006. Voor dat medicatiedossier wordt geen standaard software gehanteerd. Wel zijn afspraken gemaakt over de gegevensuitwisseling. Deze afspraken zijn in normalisatie gebracht. Tijdens het Medisch Informatica Congres in november 2003 laat een groot aantal leveranciers – op initiatief van NICTIZ – zien dat deze afspraken werken. Voor het ontwikkelen van een algemeen elektronisch medisch dossier zijn door VWS geen bedragen uitgekeerd. In de beantwoording van vraag 101 wordt ingegaan op subsidies voor ICT-projecten in de zorg. 17 Hoe groot is het bedrag dat in de afgelopen jaren is besteed aan second opinion onderzoeken? Is hier sprake van een stijgende tendens?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
6
Het is niet bekend hoe groot het bedrag is dat in de afgelopen jaren is besteed aan second opinion onderzoeken. Dit vanwege het feit dat second opinion onderzoeken niet te onderscheiden zijn van situaties waarin patiënten in het kader van mogelijk oplopende wachtlijsten en daarmee gepaard gaande zorgbemiddeling elders (in een andere zorginstelling) een tweede consult aanvragen. Indien uitsluitend wordt uitgegaan van een second opinion in de vorm van een tweede consult, is het niet zichtbaar te maken of van een stijgende tendens sprake is. Een echte second opinion is formeel overigens geen verstrekking in het kader van de Ziekenfondswet. Een aantal zorgverzekeraars heeft de second opinion wel in een aanvullende verzekering opgenomen. 18 Wat is het netto financieel resultaat van het inzetten van callcenters door zorgverzekeraars? Callcentra in de (huisartsen) zorg zijn een betrekkelijk nieuw fenomeen. Met de invoering van callcentra kan worden bereikt dat huisartsen hun praktijkvoering efficiënter kunnen laten verlopen. Uit gegevens van zorgverzekeraars lijkt voort te vloeien dat minder beroep wordt gedaan op de huisarts. Op termijn kan dit ertoe leiden dat bij deelname van huisartsen aan een callcenterconstructie in een normpraktijk substantieel meer patiënten kunnen worden ingeschreven dan de huidige 2350. Vanzelfsprekend heeft dit financiële effecten. Welke financiële effecten optreden bij zorgverzekeraars is mij evenwel niet bekend. Dergelijke gegevens maken deel uit van de bedrijfsvoering bij zorgverzekeraars en zijn potentieel concurrentiegevoelig. 19 Wat is het percentage generieke medicijnen in Duitsland, Frankrijk, Nederland en Groot-Brittannië? Hoe groot zouden de bezuinigingen bedragen indien het voorschrijven van generieke middelen in Nederland met 20% zou toenemen? Het percentage generieke geneesmiddelen in Duitsland, Frankrijk, Nederland en Groot-Brittannië is in onderstaande tabel weergegeven naar het aandeel in de kosten van geneesmiddelen en in percentage van het totaal aantal voorschriften.
Duitsland Frankrijk Nederland Groot-Brittannië
% van de uitgaven
% van de voorschriften
Jaar
28 4 20 18
44 8 44 52
2001 2001 2002 2001
Vooropgesteld dat als er op stofnaam wordt voorgeschreven (generiek voorschrijven) ook daadwerkelijk goedkopere generieke geneesmiddelen worden afgeleverd aan de patiënt zou, gezien het huidige gemiddelde prijsverschil tussen generieke geneesmiddelen en merkgeneesmiddelen van slechts 4%, een geringe besparing mogelijk zijn. Het langetermijnbeleid geneesmiddelen is er op gericht het potentiële prijsverschil tussen generieke geneesmiddelen en merkgeneesmiddelen meer te benutten voor de beheersing van de uitgaven voor de geneesmiddelenvoorziening. 20 Hoe is het verloop van de kosten die ziekenhuizen in de afgelopen jaren hebben moeten maken voor onverzekerden en illegalen?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
7
Het College Tarieven Gezondheidszorg kan op grond van het totaal van de budgetafspraken een beeld vormen van de totale budgetruimte die is gemoeid met de afschrijvingskosten dubieuze debiteuren, waar de kosten van onverzekerden en illegalen deel van uit maken (het precieze aandeel is niet bekend). In 2001 bedroeg de totale budgetruimte voor dubieuze debiteuren € 12 miljoen, in 2002 is dit gestegen tot € 16 miljoen. 21 Welke kosten heeft het ministerie al gemaakt voor het DBC-traject? Welke kosten zullen daar in de komende jaren bijkomen? Welke kosten heeft het veld voor zijn rekening genomen?
DBC’s ziekenhuizen De kosten voor het DBC-project voor ziekenhuizen zijn grofweg in te delen in twee categorieën: ondersteuning van de instellingen bij de overstap naar de DBC-bekostigingssystematiek en implementatie/ ontwikkelingskosten. De jaarlijkse uitgaven voor de implementatie en ontwikkeling van de DBC-systematiek in de periode 2000 t/m 2003 staan in onderstaande tabel. In totaal is van 2000 t/m 2003 € 33 miljoen uitgegeven voor ontwikkeling en implementatie. Hieronder vallen alle activiteiten van de projectorganisatie DBC2003. Bij deze activiteiten kan onder andere worden gedacht aan de ondersteuning van wetenschappelijke verenigingen bij het opstellen van de typeringslijsten, het ontwikkelen van een kostprijzenmodule, communicatieactiviteiten, inrichting van een management informatiesysteem, precieze vormgeving van DBC’s en de werklastmeting van medisch specialisten. Voor de kosten die instellingen maken is in totaal € 109 miljoen als subsidie naar de ziekenhuizen gegaan. Bij de evaluatie van het experiment is aandacht geweest voor de wijze waarop ziekenhuizen de DBC-systematiek voor de eigen organisatie hebben ingevoerd. Gebleken is dat met name de initiële fase investeringen vergt. De investeringen hangen samen met aanpassingen in de ICT en tijd van vooral de administratieve afdeling(en). Daarnaast moet de nu al gebruikte software worden aangepast of worden vernieuwd en is soms extra hardware noodzakelijk. Ten behoeve hiervan is de € 109 miljoen over alle instellingen verdeeld. Daarnaast hebben de koploperziekenhuizen uit deze € 109 miljoen een extra bijdrage ontvangen voor hun specifieke rol in het project. Zij hebben gegevens aangeleverd in het DBC project over onder andere aantallen DBC’s, zorgprofielen, en kostprijzen van DBC’s. Deze data zijn gebruikt voor de verdere ontwikkeling van de DBC-systematiek.
Overzicht uitgaven DBC’s 2000
2001
2002
2003
Ontwikkeling en implementatie Subsidies instellingen
– 6 029 016
13 609 033 100 452 987
12 567 750 554 213
6 700 000 2 444 099
Totaal
6 029 016
114 062 020
13 121 963
9 144 099
In 2004 is voor de DBC’s ziekenhuiszorg € 3 miljoen begroot en vanaf 2005 € 5 miljoen structureel.
DBC’s GGZ Voor de ontwikkeling van DBC’s in de GGZ is in 2002 € 1,05 miljoen uitgegeven en in 2003 € 4,5 miljoen. Deze middelen zijn deels besteed aan ontwikkeling en implementatie van de systematiek en deels aan uitvoe-
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
8
ring van een testfase bij een aantal koplopers. In 2004 is € 4,5 miljoen voor de DBC’s in de GGZ beoogd. 22 Wat is de hoogte van de vergoedingen die worden gegeven aan leden van de Raden van Toezicht van ziekenhuizen en uit welk budget worden deze gefinancierd? Momenteel is niet bekend wat de hoogte is van de vergoedingen die worden gegeven aan de leden van de Raden van Toezicht van ziekenhuizen. Met ingang van 1 januari 2003 is in de Regeling jaarverslaggeving zorginstellingen (RJZ) opgenomen dat ziekenhuizen de wettelijke verplichting hebben om in het jaarverslag de individuele vergoeding van de leden van de Raden van Toezicht op te nemen. De komende jaren zal dus uit de jaarverslagen blijken hoe hoog de vergoedingen zijn. De ziekenhuizen dienen uit het totale budget middelen vrij te maken om de leden van de Raden van Toezicht een vergoeding te geven. 23 Welke toezichthouders functioneren er op het terrein van de zorg, hoe worden zij gefinancierd, met welke bedragen en wat zijn hun precieze taken? Twee toezichthouders functioneren op het terrein van de zorg. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is de toezichthouder op de gezondheidszorg. De Inspectie jeugdzorg (IJZ) houdt toezicht op de kwaliteit van de jeugdzorg: de jeugdhulpverlening en jeugdbescherming, de justitiële jeugdinrichtingen, de vergunninghouders interlandelijke adoptie en de opvang van alleenstaande minderjarige asielzoekers (ama’s). De IGZ en Inspectie jeugdzorg staan bij VWS op de begroting. In 2004 wordt voor de IGZ € 38,2 miljoen en voor de Inspectie jeugdzorg € 2,6 miljoen uitgetrokken. Daarnaast ontvangt de IJZ uit de extra middelen voor versterking van de jeugdzorg een structurele uitbreiding van middelen, € 0,3 miljoen in 2004, oplopend tot € 0,6 miljoen in 2007. De taken van de IGZ staan weergegeven in het meerjarenplan (MJP) van de IGZ. Dit vormt de schakel tussen de beleidsdoelstellingen en het jaarwerkplan. In het MJP worden de taken van de IGZ vertaald in vier hoofddomeinen: toezicht op de volksgezondheid, toezicht op patiëntenrechten, toezicht op kwaliteit en veiligheid van zorg en toezicht op productie en distributie van genees- en hulpmiddelen. De taken van de Inspectie jeugdzorg (IJZ) zijn opgenomen in het wetsvoorstel Wet op de jeugdzorg (inwerkingtreding naar verwachting op 1 januari 2004). Het betreft enerzijds het verrichten van onderzoeken naar de kwaliteit in algemene zin van de jeugdzorg, de justitiële jeugdinrichtingen en de raad voor de kinderbescherming, alsmede het aangeven en bevorderen van middelen tot verbetering daarvan. Anderzijds houdt de IJZ toezicht op de naleving van de wet en de daarop berustende bepalingen ten aanzien van de jeugdzorg, de justitiële jeugdinrichtingen en de opvanglocaties van alleenstaande minderjarige asielzoekers (ama’s). Vanuit de Wet opneming buitenlandse kinderen ter adoptie (Wobka) houdt de IJZ toezicht op de vergunninghouders interlandelijke adoptie. 24 Wat zijn de oorzaken van het huisartsentekort, respectievelijk de toename daarvan? Het tekort aan huisartsen kent diverse oorzaken. Ten eerste is er een stijgende vraag naar huisartsenzorg door toename van het aantal gehandicapten, ouderen en chronisch zieken. Ten tweede zijn er factoren die het
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
9
aanbod van huisartsen in negatieve zin beïnvloeden. Het gaat om knelpunten die liggen op het terrein van de in- en uitstroom van huisartsen, alsook op het terrein van de bedrijfsvoering. Wat de instroom betreft blijkt de opleidingscapaciteit op 473 per jaar ligt, terwijl berekeningen van het Capaciteitsorgaan aantonen dat jaarlijks 670 nieuwe huisartsen nodig zijn. Dit is gebaseerd op demografische ontwikkelingen en de toenemende behoefte aan werken in deeltijd. Ook blijkt de belangstelling voor de huisartsenopleiding terug te lopen met als gevolg onvoldoende aanmeldingen voor de huisartsenopleiding. Dit komt onder andere door de extra opleidingsplaatsen voor medische specialisten. Aan de uitstroomzijde is het beeld dat – in verband met het ontvangen van het laatste deel van hun uitkering uit het goodwillfonds (het betreft hier ongeveer 2 100 huisartsen van 55 jaar en ouder) – een onbekend aantal van hen overweegt de praktijk vervroegd te beëindigen en ander werk te zoeken. Het is echter niet de verwachting dat een grote groep huisartsen eerder stopt, maar er zijn wel indicaties dat meer huisartsen in deeltijd gaan werken. Bij de problemen met betrekking tot de bedrijfsvoering moet worden gedacht aan de toegenomen complexiteit van de bedrijfsvoering en de nog onvoldoende mogelijkheden voor huisartsen om zich adequaat te bekwamen in bedrijfsvoering. Ook het ontbreken van voldoende gezamenlijke huisartsenpraktijken zorgt voor knelpunten aan de aanbodzijde: het aantal huisartsen dat in solopraktijk werkt of wil gaan werken neemt namelijk af. 25 Wat is de opvatting van de minister over verzekeraars die tevens functioneren als aanbieder van zorg? De zorgverzekeraar die de Ziekenfondswet uitvoert heeft de plicht zijn verzekerden de zorg te leveren waarop de wet hen aanspraak geeft. Daarvoor moeten ziekenfondsen overeenkomsten sluiten met aanbieders en instellingen van zorg. Ten algemene is het ziekenfondsen niet toegestaan eigen instellingen te exploiteren voor het leveren van zorg. Daarop zijn echter uitzonderingen mogelijk. Ziekenfondsen kunnen zelf de zorg leveren als zij daarvoor van het College voor zorgverzekeringen toestemming hebben verkregen. Het College kan een algemene vrijstelling van het verbod op het exploiteren van eigen instellingen afgeven en een bijzondere vrijstelling. De mogelijkheden voor het exploiteren van eigen instellingen zijn de laatste jaren verruimd. Met name in die sectoren waar de zorgverzekeraars kampen met schaarste of door gericht beleid doelmatiger zorg kunnen verlenen aan hun verzekerden, biedt de vrijstelling de zorgverzekeraars ruimte voor het kunnen nakomen van hun zorgplicht. Algemene vrijstellingen (die dus voor alle ziekenfondsen van toepassing zijn) zijn verleend voor farmaceutische zorg en huisartsenzorg. De initiatieven van de ziekenfondsen om door middel van eigen instellingen de zorg voor hun verzekerden op adequate en doelmatige wijze te bevorderen hebben dan ook mijn instemming. 26 Hoe denkt de minister privé-klinieken te laten functioneren onder het huidige declaratieregime met DBC-tarieven, die slechts een gedeelte van de exploitatiekosten dekken? Voor zelfstandige behandelcentra, de privé-klinieken die zich richten op de zorg binnen het tweede compartiment, geldt dat zij thans kunnen declareren op basis van door het College tarieven gezondheidszorg (CTG) vastgestelde maximumtarieven. Deze maximumtarieven zijn gelijk aan de neventarieven die voor ziekenhuizen gelden. Ziekenhuizen kunnen
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
10
bovenop de neventarieven nog het zogenaamde sluittarief declareren. Die mogelijkheid hebben zelfstandige behandelcentra niet. Per 1 juli 2004 zal de nieuwe DBC-bekostigingssystematiek verplicht worden ingevoerd. Voor een groot aantal DBC’s stelt het CTG tarieven vast (segment A). Voor een beperkt aantal DBC’s komt er prijsvrijheid (segment B). De zelfstandige behandelcentra richten zich vooral op de laatstgenoemde categorie DBC’s. Het gaat daarbij onder meer om relatief simpele ingrepen, die niet spoedeisend zijn en die in dagbehandeling kunnen plaatsvinden. In het segment met vrije prijzen worden ziekenhuizen verplicht een uniforme opslag van 12,5% voor kapitaallasten te hanteren, bovenop de prijs die in vrije onderhandeling voor een DBC is afgesproken. Hiermee komt de prijsstelling van ziekenhuizen op een min of meer gelijk niveau als dat van de zelfstandige behandelcentra. Door het creëren van het gelijke speelveld worden behandelcentra in staat gesteld om in de onderhandelingen met zorgverzekeraars reële prijzen (inclusief exploitatiekosten) overeen te komen. 27 Hoe vult het ministerie haar taak ten aanzien van gender mainstreaming in? Op 21 oktober 2002 heeft de toenmalige Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid de Interdepartementale overzichtsrapportage gender mainstreaming aan de Kamer aangeboden. Hierin werd een overzicht gegeven van de activiteiten en de resultaten daarvan op het terrein van de vrouwenemancipatie binnen het domein van VWS. Kortheidshalve verwijs ik daarnaar. 28 Welke uitgavencategorieën vallen niet onder de collectieve uitgaven voor zorg? Vallen deze categorieën daarmee ook automatisch niet onder BKZ? Het Rijk kent drie uitgavencategorieën of budgetdisciplinesectoren: 1 Rijksbegroting eng; 2. Sociale Zekerheid; 3. Zorg (de BKZ-uitgaven). Alle begrotingsuitgaven van VWS vallen niet onder de collectieve uitgaven voor zorg, maar worden gerekend tot de budgetdisciplinesector «Rijksbegroting eng». 29 Op welk punten volgt de begroting 2004 nadrukkelijk niet de aanbevelingen van de algemene rekenkamer? Waarom niet? De aanbevelingen van de Algemene Rekenkamer betroffen met name de verbetering van effect- en prestatie-indicatoren met streefwaarden (TK 2002–2003, 28 861, nr. 2, pag. 79). Bij de integratie van de VWS-begroting en zorgnota is echter prioriteit gegeven aan de herformulering van doelstellingen en de aanscherping van de verantwoordelijkheden. Tevens is gewerkt aan meer en betere prestatie-indicatoren. Hier is nog verbetering mogelijk. Ik streef ernaar om de relatie tussen doelen, instrumenten en middelen in de VWS-begroting 2005 verder te verbeteren. 30 Welke onderzoeken leiden bij u tot de conclusie dat lage eigen betalingen tot een hoge consumptie van zorg leiden? Is het zorgaanbod niet meer bepalend voor de mate van medische consumptie? Welke onderzoeken leiden bij de regering tot de conclusie dat inkomensafhankelijke premies slecht zijn voor het kostenbesef?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
11
De hieronder genoemde onderzoeken tonen aan, dat het aannemelijk is dat op de zorgmarkt, net als op alle andere markten, economische afwegingen een rol spelen bij de consumptie. De prijs van een artikel is van belang voor de vraag naar het artikel. Ook bij zorgconsumptie is de prijs, in de vorm van eigen betalingen, van belang. Uiteraard is het zorgaanbod van belang voor de vraag, maar in een vraaggestuurd stelsel zal het aanbod van zorg de vraag zo goed mogelijk volgen. De hieronder genoemde onderzoeken tonen aan, dat de relatie tussen consumptie en betalen essentieel is voor het kostenbesef. Bij inkomensafhankelijke premies bestaat deze relatie niet. Onderzoeken die betrekking hebben op de relatie consumptie en betalen en de rol van eigen betalingen zijn bijvoorbeeld het RAND Health Insurance Experiment (zie o.a. Newhouse et al., 1993, Free for all? Lessons from RAND Health Insurance Experiment, Havard University Press, Cambridge, MAssachuttes) en onderzoek gedaan in België (zie Van de Voorde et al., 2001, Effects of cost sharing on physician utilisation under favourable conditions for supplier-induced demand). Deze studies wijzen uit dat eigen betalingen kunnen leiden tot vermindering van zorgconsumptie zonder negatieve gevolgen voor de gezondheid. 31 Welke Europese landen kennen ernstiger wachtlijstproblematiek dan Nederland. Hoe oud zijn deze gegevens? In tabel 13 op blz. 300 van de VWS-begroting is aangegeven dat in Australië, Denemarken, het Verenigd Koninkrijk, Finland, Noorwegen en Zweden de problemen met wachttijden ernstiger zijn dan in Nederland. Uit de bedoelde tabel blijkt dat de wachttijden in Nederland gemiddeld gezien het kortst zijn van de landen die wachttijden rapporteren in het kader van de OECD-studie naar een vergelijking van zorgsystemen in OECD-landen. Aangetekend wordt dat als andere landen geen problematische wachttijden rapporteren dat kan komen doordat er geen problemen zijn of omdat de informatie niet verzameld wordt. Het is dus niet zeker dat alleen de bovengenoemde vijf andere Europese landen ernstiger wachtlijstproblemen hebben. In ieder geval is er in Nederland, ook voor de ingrepen met langere wachttijden, altijd een ziekenhuis binnen een redelijke afstand te vinden waar wachttijden onder de Treeknormen blijven. In dat opzicht zijn de problemen in andere landen vaak ernstiger. De reden waarom deze landen met ernstiger wachttijd problemen kampen, hangt samen met het onvoldoende tot afstemming komen van zorgvraag en zorgaanbod. Het is inderdaad zo dat een bredere vergelijking met naburige landen zoals bijvoorbeeld België en Duitsland meer inzicht zou bieden. De meest recente informatie uit deze landen is uit 1990, en derhalve gedateerd. De genoemde landen hebben geen wachtlijst/tijd gegevens geleverd in het kader van dit OECD onderzoek en zijn om die reden niet opgenomen in de tabel. 32 De meeste Europese landen hebben ernstiger problemen met wachtlijsten dan Nederland. Waaruit bestaan die ernstiger problemen precies? Zie het antwoord op vraag 31. 33 Welk aandeel heeft het verlagen van de rijksbijdragen in de fondsen voor ZFW en AWBZ gehad in het verhogen van de wettelijke ziektekostenpremies voor werknemers? Kan worden aangegeven welke deel van het bruto-inkomen opgaat aan wettelijke ziektekostenpremies of premies voor particuliere verzekeringen voor werknemers met minimumloon, 130
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
12
procent minimumloon, modaal loon, anderhalf keer modaal en tweemaal modaal, uitgesplitst naar alleenverdieners met of zonder kinderen, tweeverdieners met of zonder kinderen en alleenstaanden? De rijksbijdrage AWBZ bedroeg in 1997 € 0,1 miljard en is voor 2004 vastgesteld op € 5,4 miljard. Het allergrootste deel van dit laatste bedrag bestaat echter uit de bijdrage in de kosten van kortingen (BIKK), die compenseert voor grondslagverkleining voor de premieheffing die het gevolg was van de belastingherziening 2001. De rijksbijdrage exclusief BIKK bedraagt in 2004 slechts € 6 miljoen op de totale inkomsten van € 23,8 miljard. De rijksbijdrage ZFW bedroeg in 1997 ongeveer € 2,8 miljard en is voor 2004 eveneens vastgesteld op € 2,8 miljard. In beide gevallen is de invloed op de premie dus marginaal geweest. In onderstaande tabel zijn de premies voor het 1e en 2e compartiment als percentage van het bruto inkomen gegeven. Met betrekking tot de tweeverdieners is verondersteld dat de tweede partner altijd een werknemer met minimumloon is. Tabel premies 1e en 2e compartiment als percentage van bruto inkomen (2004).
alleenstaand alleenverdiener met kinderen alleenverdiener zonder kinderen tweeverdiener met kinderen tweeverdiener zonder kinderen
Minimum loon
130 procent minimum-loon
modaal
1,5x modaal
2x modaal
14% 11% 11% 14% 14%
15% 12% 12% 17% 17%
15% 14% 14% 17% 17%
13% 20% 16% 16% 12%
9% 15% 12% 12% 9%
34 Figuur 1 geeft aan het aandeel zorgkosten in het Bruto Binnenlands Product. Kan voor de in de figuur aangegeven landen tevens worden aangegeven welk percentage van het BBP opgaat aan publiek gefinancierde zorguitgaven? De publicatie Health at a glance van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO), die op 16 oktober 2003 uitkwam, geeft de meest recente informatie over totale en publieke uitgaven aan gezondheidszorg in diverse landen. Onderstaande tabel geeft voor een aantal uitgavenbegrippen de gegevens in het jaar 2001.
België Duitsland Frankrijk Nederland Verenigd Koninkrijk gemiddelde OESO2 1 2
totale uitgaven per hoofd ($ PPP1
publieke uitgaven per hoofd ($ PPP)1
totale uitgaven (% BBP)
publieke uitgaven (% BBP)
% publieke uitgaven in totaal
2 490 2 808 2 561 2 626 1 992 2 117
1 784 2 104 1 947 1 663 1 637 1 513
9,0 10,7 9,5 8,9 7,6 8,4
6,4 8,0 7,2 5,7 6,2 5,9
71,7 74,9 76,0 63,3 82,2 71,7
PPP staat voor purchasing power parity, hiermee worden gegevens gecorrigeerd voor koopkrachtverschillen tussen landen. Voor de berekening van het OESO gemiddelde zijn Slowakije en Turkije buiten beschouwing gelaten
In Nederland heeft ongeveer een derde van de bevolking een particuliere ziektekostenverzekering voor zorguitgaven in het tweede compartiment. Deze mensen zijn voor «basiszorg» verzekerd, maar vallen niet onder de sociale ziektekostenverzekering. Het percentage publiek gefinancierde uitgaven zegt in dit verband dan ook weinig.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
13
35 Hoe kan het dat andere landen minder (uitgedrukt in BBP) uitgeven aan zorg dan Nederland, terwijl in die landen de vergrijzing veel verder is gevorderd? De totale uitgaven zijn een optelsom van de uitgaven in een groot aantal sectoren: ziekenhuiszorg, eerstelijnszorg, geneesmiddelen, verpleging en verzorging in de ouderenzorg, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg. In alle landen zijn de zorgkosten voor 65-plussers aanzienlijk hoger dan die voor de jongere bevolking. Toch zijn er diverse redenen waarom het totale gezondheidszorg-uitgavenniveau en de vergrijzing niet sterk gecorreleerd hoeven te zijn. In de VWS-begroting staat al beschreven dat verschillen in zorgconsumptie kunnen samenhangen met diverse factoren. Zo komen ziekten niet in alle landen in dezelfde mate voor. Dat is mede het gevolg van verschillen in risicofactoren, zoals klimaat of cultureel bepaalde verschillen in leefstijl. Daarbij komen verschillen tussen landen in de aard en omvang van geleverde zorg aan bijvoorbeeld verstandelijk gehandicapten, psychiatrisch patiënten en ouderen. Er bestaan sterke verschillen tussen nationale zorgsystemen, daarom is het lastig om een goede internationale vergelijking te maken. Zo kennen sommige landen stevige eigen bijdrage regelingen (remgelden) en zitten er verschillen tussen de pakketten van aanspraken. In sommige landen wordt verzorgingshuiszorg tot de gezondheidszorg gerekend en is het centraal geregeld, in andere landen is het sociale zorg (welzijnszorg) en hoort het tot de verantwoordelijkheid van het lokaal niveau. Of er zijn bijvoorbeeld fiscale tegemoetkomingen om mantelzorg te stimuleren die vanzelfsprekend niet als zorguitgaven meetellen. Het zorggebruik verschilt, de prijzen van verrichtingen, geneesmiddelen zijn overal anders enzovoorts. Al met al leidt dit er toe dat zorgkostenverschillen tussen landen nooit eenduidig aan verschillen in vergrijzing, kosteneffectiviteit of iets anders zijn toe te wijzen. 36 Welke OESO-studie is hier bedoeld? In het OESO rapport Ageing and care for frail elderly persons: an overview of international perspectives (Stephane Jacobzone, Labour market and social policy, occasional papers no. 38, april 1999) staat een tabel met een vergelijking van zorgsystemen. De cijfers in die tabel gaan over de jaren 1992–1995.
Australië België Canada Denemarken Duitsland Finland Frankrijk Japan Luxemburg Nederland Noorwegen Oostenrijk Verenigd Koninkrijk Verenigde Staten Zweden 1
Uitgaven aan LTC1 (%BBP)
Publieke uitgaven aan LTC1 (%BBP)
Aandeel 65-plussers in instituties
Aandeel 65-plussers met thuiszorg
0,90 1,21 1,08 .. .. 1,12 .. .. .. 2,70 2,80 1,40 1,30 1,32 2,70
0,73 0,66 0,76 2,24 0,82 0,89 0,50 0,62 .. 1,80 2,80 .. 1,00 0,70 2,70
6,8 6,4 6,2–7,5 7,0 6,8 5,3–7,6 6,5 6,0 6,8 8,8 6,6 4,9 5,1 5,7 8,7
11,7 4,5 17,0 20,3 9,6 14,0 6,1 5,0 .. 12,0 17,0 24,0 5,5 16,0 11,2
LTC = Long Term Care
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
14
Het rapport geeft een grove schatting van macro-economische uitgaven aan langdurige zorg. De publieke uitgaven blijken relatief beperkt (circa 1 á 3 procent BBP). Veel zorg wordt aangeboden in de vorm van informeleof mantelzorg. De publieke uitgaven bedragen tussen 0,6 en 1,0% BBP. In Zuid-Europa zijn de uitgavenniveaus duidelijk lager. De Scandinavische landen en Nederland zitten duidelijk hoger. Het aandeel 65-plussers in instituties is volgens deze gegevens opvallend hoog in Nederland. Op dit moment doet de OESO opnieuw onderzoek naar langdurige zorg. Wij zullen de Kamer hierover zo spoedig mogelijk informeren. 37 Eigen verantwoordelijkheid van burgers krijgt vorm door meer eigen betalingen te vragen. Kan hier onderscheid worden gemaakt tussen eigen betalingen voor vormen van zorg die vermijdbaar en beïnvloedbaar zijn voor de burgers en vormen van zorg die dat veel minder zijn? Is de doelstelling van de regering om het aandeel zorgkosten in het totaal van de collectieve lasten te beperken, of is de doelstelling meer de groei van de zorgconsumptie te beperken? De kern van het beleid is meer verantwoordelijkheid bij de zorgconsument door de collectiviteit minder te belasten. Dit is ook zo verwoord in de VWS-begroting (pag. 13): «Wil de solidariteit in het stelsel blijven bestaan, dan moet de collectieve verantwoordelijkheid minder worden belast. Om dit nieuwe evenwicht te bereiken, krijgen burgers te maken met hogere eigen betalingen bij het gebruik van de zorg». Een onderscheid tussen zorgverstrekkingen doet daarbij minder ter zake. Het vergroten van de eigen verantwoordelijkheid kan daarnaast leiden tot een afnemende groei van de zorgconsumptie. Dit is een positief effect, dat niet noodzakelijkerwijze bij elke zorgvorm hoeft op te treden. 38 Hoe krijgt de eigen verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders vorm, anders dan via marktwerking? Welke rol hebben zorgaanbieders in het beperken van de groei van medische consumptie? De ontwikkeling van professionele standaarden, protocollering en benchmarking zijn instrumenten die bijdragen aan de eigen verantwoordelijkheid van zorgaanbieders bij het leveren van verantwoorde zorg van goed niveau die doeltreffend en doelmatig moet worden verleend en die is afgestemd op de wensen van de zorgvrager. Het betreft hier in belangrijke mate de invulling van de kwaliteit van het medisch handelen, inclusief de daarmee gepaard gaande doelmatigheid. Hier ligt een grote verantwoordelijkheid voor de zorgaanbieder zelf en voor de brancheorganisaties en de wetenschappelijke verenigingen in het ontwikkelen van richtlijnen en protocollen en het feitelijk handelen daarnaar. In een meer marktgerichte organisatie van de zorg zullen ook zorggebruikers en zorgverzekeraars hun invloed op het (medisch) handelen van zorgaanbieders hebben. Informatie over de kwaliteit van de zorg zal mede van invloed zijn op de keuze van de verzekerden in geval van zorgvraag. Ook zullen verzekeraars best-practices bevorderen; in hun contracteerbeleid kunnen zij aanbieders van zorg – op straffe van het onthouden van een contract – tot naleving van protocollen en best-practices aansporen. De zorgaanbieders zijn als zodanig niet verantwoordelijk voor het beperken van de groei van medische consumptie. Natuurlijk vervult de huisarts met andere zorgverleners in de eerste lijn een belangrijke rol bij het zoveel mogelijk in de eerste lijn oplossen van gezondheidsvragen van verzekerden. Dat draagt zeker bij aan een beperking van de medische consumptie. De nadere uitwerking van een begrip als «gepaste zorg» in de protocollen van medische diagnostiek en behandeling is nodig om langs die weg overbodig of de patiënt te veel belastend onderzoek en
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
15
interventies te helpen voorkomen. Het gaat hier steeds om het zoeken naar een evenwicht tussen de vraag van de patiënt naar de best mogelijke zorg met zoveel mogelijk uitsluiting van risico’s en het bieden van voldoende kwaliteit en vertrouwen bij de diagnostiek en de eventuele behandeling. 39 Welke rol hebben verzekeraars in het beperken van de groei van zorgkosten? Marktwerking kan leiden tot een beperking van kostengroei, indien verzekeraars concurreren op polisprijs. Marktwerking kan ook leiden tot een ander soort concurrentie waarbij niet zozeer wordt geconcurreerd op basis van lage polisprijs maar op basis van de belofte om onbeperkt toegang tot hoge kwaliteit van zorg te krijgen. Indien die laatste vorm van aanbod door verzekeraars blijkt, is dat een probleem voor de regering? Verzekeraars dragen door doelmatige zorginkoop bij aan beheerste ontwikkeling van de zorguitgaven. De concurrentie tussen verzekeraars om de gunst van de verzekerden, onder meer op de hoogte van de nominale premie, draagt bij aan een beperking van de groei van de uitgaven. Overigens moet worden bedacht dat in een stelsel waarin zowel sprake is van schaarste als van een sterk (prijs)gereguleerd zorgaanbod de mogelijkheden van de verzekeraars voor een beheerste groei van de zorgkosten beperkt zijn. In een systeem met meer marktwerking en daarbij behorende ruimte voor verzekeraars is het bepaald niet uitgesloten dat verzekeraars zich in de concurrentie om de gunst van de verzekerden onder meer zullen richten op het aanbieden van verzekeringen die een hoge kwaliteit van zorg garanderen. Dat kan zowel door middel van preferred provider contracten, waarbij de verzekeraar met de aanbieders van zorg specifieke afspraken over de kwaliteit van zorg maakt, als door het geven van een ruime vrijheid aan de verzekerden om voor de zorg die aanbieders te kiezen die, naar mening van de verzekerden, zorg van hoge kwaliteit leveren. Deze ontwikkeling past in een meer vraaggestuurd stelsel. De regering ziet dit dan ook niet als een probleem, omdat de acceptatieplicht in combinatie met nominale premie prikkels blijven voor verzekeraars om het geheel op zo doelmatig mogelijke wijze ten uitvoer te brengen. 40 In welke opzichten behoren care-voorzieningen tot de ruimste van Europa? Wat betekent dit, gezien de te verwachten extra zorgvraag, voor de AWBZ-premie de komende tien jaar? Zoals ook in het antwoord op vraag 35 aangegeven is het lastig om goede internationale vergelijkingen te maken. Toch is het beeld, mede op basis van het rapport dat bij hert antwoord op vraag 36 genoemd is, dat de Nederlandse care-voorzieningen ruim zijn. Relatief veel mensen maken gebruik van geïnstitutionaliseerde zorg die in Nederland nationaal is geregeld via de AWBZ. Hierin zitten bepaalde kosten die in andere landen ontbreken, bijvoorbeeld huishoudelijke hulp en bepaalde verblijfskosten. Mede daardoor heeft Nederland een royaler aandeel uitgaven aan carevoorzieningen. Enkele andere landen hebben voor ouderenzorg een vergelijkbaar systeem, maar een groot aantal – vooral mediterrane – landen leunt zwaar op mantelzorg of heeft dit type zorg geregeld op decentraal niveau in de vorm van sociale zorg of welzijnszorg. Sinds het Actieplan Zorg Verzekerd wordt door het Kabinet vastgehouden aan het principe «boter bij de vis». Daarmee probeert dit Kabinet het recht op zorg te effectueren en de wachtlijsten aan te pakken. De snelle toename van de care-uitgaven is dan ook vooral te verklaren door een inhaalslag, meer dan door demografische ontwikkelingen.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
16
Er zijn geen gedetailleerde studies naar de te verwachten extra zorgvraag c.q. de AWBZ-premie tot 2014. Het SCP is voornemens begin 2004 een dergelijke studie voor de AWBZ uit te brengen. Voor een globale indicatie kan gekeken worden naar de trendmatige ontwikkeling van de AWBZuitgaven en die van de heffingsgrondslag voor de AWBZ-premie zoals het Kabinet die voor deze periode (tot 2007) hanteert. Wanneer de ontwikkeling van beide grootheden tot 2014 wordt geëxtrapoleerd, stijgt de AWBZpremie tot circa 161⁄2%. Tot slot nog dit: in vergelijking met sommige andere landen is in Nederland de ouderenzorg en geestelijke gezondheidszorg relatief sterk geïnstitutionaliseerd. Mogelijk zullen andere landen de komende jaren, vanwege de inhaalslag die ze moeten maken, eerder geconfronteerd worden met sterk stijgende uitgaven dan Nederland. In dat geval is het mogelijk dat die landen toch op een vergelijkbare groei van de publieke uitgaven uitkomen. 41 Kan de regering aangeven hoe het geld voor extra zorgproductie (€ 500 miljoen) over de verschillende sectoren wordt verdeeld in 2004? De middelen voor extra productie zijn toegevoegd aan de totaal beschikbare groeiruimte. De systematiek van de verdeling van de totale groeiruimte wordt uitgelegd op pagina 286 en 287 van de VWS-begroting in de bijlage Financieel Beeld Zorg. 42 De solidariteit in het stelsel wordt bewaakt door publieke garanties en het inkomensbeleid. Geeft de regering hiermee aan dat vooral solidariteit tussen hogere en lagere inkomensgroepen voorop staat en minder solidariteit tussen mensen met lage en hoge gezondheidsrisico’s? Nee. De risicosolidariteit in het nieuwe stelsel wordt juist gegarandeerd door de publieke randvoorwaarden (zoals acceptatieplicht, risicoverevening en een verbod op premiedifferentiatie op grond van persoonlijke kenmerken) die voor dat stelsel zullen gelden. De inkomenssolidariteit wordt deels vormgegeven binnen het stelsel (door procentuele werkgeverspremies en de rijksbijdrage voor kinderpremies), deels daarbuiten (door middel van de zorgtoeslag en het algemene inkomensbeleid). 43 Hoe wordt voorkomen dat extra geld voor wachtlijstreductie ondoelmatig handelen door instellingen in de hand werkt? Sinds 1998 zijn extra middelen beschikbaar gesteld om de wachtlijsten in de zorg weg te werken. Sinds eind 2000 gebeurt dit in het kader van het Actieplan Zorg Verzekerd op basis van het «boter-bij-de-vis» principe (in de geestelijke gezondheidszorg geldt het «boter-bij-de-vis» principe sinds januari 2003). Het «boter-bij-de-vis» principe houdt in dat instellingen worden afgerekend (boter) op de feitelijk geleverde productie (vis). Hiermee wordt voorkomen dat extra geld voor wachtlijstreductie ondoelmatig handelen door instellingen in de hand werkt. 44 Is het extra geld voor wachtlijstreductie voldoende om de vraag naar zorg op te vangen? Hoe ontwikkelt zich deze vraag in kwantitatief en kwalitatief opzicht de komende vier jaar? Waar wordt de € 6 miljard extra geld voor de periode 2004–2007 precies voor bestemd? De vraag in de zorg staat onder invloed van diverse factoren, zoals de demografie, de zogeheten latente vraag, technologische ontwikkelingen,
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
17
sociaal-culturele ontwikkelingen en organisatorische ontwikkelingen in de zorg. Hierdoor is vooraf een accurate inschatting van de vraagontwikkeling niet goed mogelijk. Sinds eind 2000 is het Actieplan Zorg Verzekerd van kracht. In het kader van het Actieplan Zorg Verzekerd worden instellingen afgerekend op basis van het «boter-bij-de-vis» principe (in de geestelijke gezondheidszorg geldt het «boter-bij-de-vis» principe sinds januari 2003). Het «boter-bij-devis» principe houdt in dat instellingen worden afgerekend (boter) op de feitelijk geleverde productie (vis). Dit betekent dat nu in de hele AWBZ sector alle verzekeringsaanspraken in principe kunnen worden gehonoreerd indien de capaciteit bij de zorgaanbieders hiervoor aanwezig is. Van het totaalbedrag van € 6 miljard is ongeveer € 4 miljard bestemd voor extra productie. Het restant van het bedrag is voornamelijk bestemd om de uitgavengroei genees- en hulpmiddelen op te vangen. 45 Hoe groot moet empirisch beschouwd de omvang van de eigen betalingen bedragen om een nieuw evenwicht te bereiken (optimaal) in de eigen verantwoordelijkheid van burgers? Per definitie ontstaat bij elke verandering in de omvang van eigen betalingen een nieuwe evenwichtsverhouding tussen collectieve en eigen verantwoordelijkheid. Of die verhouding optimaal is, betreft een politieke afweging die nooit los kan worden gezien van andere maatschappelijke en economische overwegingen. 46 Wie bepaalt wat «acceptabele» effecten voor chronisch zieken en «acceptabele» gevolgen voor het besteedbaar inkomen zijn? Hoe wordt dit gemeten? In eerste instantie bepaalt de regering of het voorgenomen beleid leidt tot acceptabele effecten voor alle groepen in de samenleving. Vervolgens wordt via een debat in de beide Kamers der Staten-Generaal gemeten in hoeverre de effecten daadwerkelijk acceptabel zijn. 47 Op welke concrete cijfers en berekeningen is de besparing van € 30 miljoen door het niet meer vergoeden van de eerste IVF-behandeling en bijbehorende medicatie precies gebaseerd? Is de regering voornemens de eerste negen behandelingen fysiotherapie per persoon in totaal of per persoon per jaar van vergoeding uit te sluiten? Zie voor het antwoord op het IVF-deel van deze vraag het antwoord op vraag 151. Wat betreft het antwoord over de behandelingen fysiotherapie: het is het één noch het ander. In de huidige regeling is de aanspraak gerelateerd aan de indicatie. Dus niet negen behandelingen per jaar of negen behandelingen per persoon, maar per indicatie. De patiënt had aanspraak op negen behandelingen per nieuw geconstateerde klacht. 48 Waarom is gekozen voor het beperken van het aantal behandelingen psychotherapie en zijn er nog andere opties voor het beperken van de kosten van psychotherapie overwogen? Kan de regering de besparingen die door het beperken van de vergoeding psychotherapie tot dertig behandelingen worden gerealiseerd kwantitatief onderbouwen? Uit het rapport «Doelmatigheid van langdurige psychotherapie» (Gezondheidsraad, 2001, nr.18) blijkt dat korterdurende psychotherapie
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
18
(tot maximaal 25 à 30 zittingen) in het algemeen een (kosten)effectieve behandeling kan zijn bij vooral veelvoorkomende psychische stoornissen, zoals depressies en angststoornissen. Van langer durende therapieën is dat – blijkens dat rapport – nog onvoldoend aangetoond. Alternatieven voor besparingen op psychotherapie zijn niet overwogen; voor alle ambulante psychotherapie geldt al een eigen bijdrage van € 10,40 per zitting. De grondslag voor de onderbouwing van de besparing is te vinden in het rapport «Financiële Bouwstenen Zorg», dat op 4 februari 2003 aan de Tweede Kamer is aangeboden. Deze besparing komt (na correctie voor de effecten van de getroffen overgangsregeling) uit op een bedrag van € 74 miljoen voor 2004 en een bedrag van € 79 miljoen voor de jaren daarop. Zoals ik de Kamer reeds heb toegezegd, zal ik nog voor de begrotingsbehandeling de Kamer een actualisering van de ramingen doen toekomen. 49 Waarom krijgen verpleeghuizen en thuiszorginstellingen geen geld meer voor zorgvernieuwing? Het beleid is er al enige jaren op gericht om volledig tot outputfinanciering te komen. Dit is in de extramurale verpleging en verzorging al grotendeels gerealiseerd. Zowel bij de bestedingsafspraken als bij de middelen voor zorgvernieuwing ontbreekt inzicht in de zaken die hiervoor gerealiseerd worden. In het kader van de bevordering van de doelmatigheid voor de besteding van collectieve middelen wordt zoveel mogelijk het «boter bij de vis» principe gehanteerd. In dat licht ligt het schrappen van deze middelen voor de hand. Een deel van de activiteiten zal naar verwachting in concrete afrekenbare productieafspraken worden omgezet. 50 Waarom worden de thuiszorginstellingen, naast het verdwijnen van de zorgvernieuwingsgelden, nog eens extra met € 100 miljoen per jaar gekort? Zie het antwoord op vraag 49. 51 Waarom worden de eigen bijdragen intra- en extramurale AWBZ-zorg verhoogd? Hoe verhouden de bezuinigingen in de AWBZ en het verhogen van de eigen bijdragen zich tot de doelstelling van de regering de zorg kwalitatief goed en toegankelijk te houden? Voor de begrotingsbehandeling zal ik u een brief doen toekomen waarin de wijzigingen in de eigenbijdrageregeling voor intra- en extramurale AWBZ-zorg worden toegelicht. 52 Kan per pakket beperkende maatregel worden aangegeven in hoeverre is voldaan aan de aangegeven randvoorwaarden, te weten: ieder die ziek is moet geholpen kunnen worden; moet betrekking hebben op ziekten of aandoeningen die het maatschappelijk functioneren niet belemmeren dan wel gaan om maatregelen die verzekerden zelf kunnen opvangen, dan wel aanvullend kunnen verzekeren? Kan daarbij een concrete invulling worden gegeven van de randvoorwaarden? Kan bijvoorbeeld bij fysiotherapie worden aangegeven wat de eerste tien behandelingen kunnen kosten, voor welke inkomensgroepen dat zonder meer zelf betaalbaar is en eventueel bij welke inkomensgrenzen niet meer; en kan ook worden aangegeven of het niet gebruik maken van fysiotherapie leidt tot evengoed maatschappelijk functioneren?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
19
Er is besloten tot pakketmaatregelen omdat het noodzakelijk is de zorguitgaven in Nederland te beteugelen. Nederland kent de laatste jaren ook in internationaal opzicht een zeer grote groei van de zorguitgaven. De zorguitgaven beslaan in Nederland een groter deel van het Bruto Binnenlands Product dan gemiddeld genomen in andere westerse (OESO-) landen. De economische situatie van ons land en de komende vergrijzing maken dat het zaak is een nieuw evenwicht te zoeken tussen de omvang en de noodzaak van de voorzieningen, de kwaliteitseisen die daaraan gesteld moeten worden en de betaalbaarheid. Aan het oplossen van de financiële problemen in de zorg moet iedereen bijdragen. Er is voor gekozen de bezuinigingen in te bedden in een structurele hervorming van het Nederlandse zorgstelsel. Deze hervorming heeft tot doel het zorgstelsel voor de lange termijn veilig te stellen door toegankelijkheid, solidariteit en betaalbaarheid beter met elkaar in evenwicht te brengen. Om dit nieuwe evenwicht te bereiken, krijgen burgers te maken met hogere directe betalingen bij het gebruik van de zorg. Het Nederlandse systeem van gezondheidszorg wijkt op een aantal punten af van veel andere landen: Nederland kent relatief geringe verplichte eigen bijdragen in combinatie met een relatief breed pakket van zorgvoorzieningen. Dat is een extra reden om bij de keuze van de maatregelen sterk te appelleren aan de eigen verantwoordelijkheid van de burger. Het Kabinet heeft daarom gekozen voor maatregelen die meer recht doen aan de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerden. Dat betekent dat niet alles meer vergoed wordt als iemand ziek is of hulp nodig heeft. Het Kabinet meent dat de voorgenomen maatregelen verantwoord zijn. Bij de maatregelen zijn de toepassing van de zogenaamde Dunning-criteria uitgangspunt geweest. (Is er sprake van noodzakelijke zorg, is de zorg werkzaam, is de zorg doelmatig en kan de zorg niet voor eigen rekening en verantwoording komen?) Een fysiotherapiebehandeling kost per keer € 21,50. Of een verzekerde gebruik maakt van fysiotherapie als dat niet meer op grond van de Ziekenfondswet vergoed wordt, is een eigen keuze. Of het niet meer gebruik maken van fysiotherapie leidt tot minder maatschappelijk functioneren hangt af van de persoon in kwestie. Het Kabinet gaat er vanuit dat fysiotherapie in aanvullende verzekeringen wordt opgenomen. Het sluiten van een aanvullende verzekering is ook weer een eigen keuze van verzekerden. Zoals in het Hoofdlijnenakkoord is opgenomen, zal bij het inkomensbeleid rekening gehouden worden met de gevolgen van de pakketbeperkingen in de zorg voor chronisch zieken, gehandicapten en andere kwetsbare groepen. In verband daarmee wordt er een regeling voor tegemoetkoming in buitengewone uitgaven voorbereid. Deze regeling is gericht op belastingplichtigen die door de combinatie van de hoogte van hun inkomen en de omvang van hun aftrekposten en heffingskorting niet de volledige aftrek voor buitengewone uitgaven kunnen effectueren. De tegemoetkoming zorgt ervoor dat de heffingswaarde van de gehele aftrek voor buitengewone uitgaven dan alsnog kan worden geëffectueerd. 53 Kan per maatregel worden aangegeven of deze aanvullend verzekerbaar is? Is voor alle aangegeven maatregelen nagegaan bij de particuliere verzekeraars of er mogelijkheden en bereidheid is tot aanvullende verzekering? Zo nee, is de regering van plan dit aspect apart te inventariseren? Kan worden aangegeven of het eigen risico in de ogen van de regering aanvullend verzekerbaar is of zou moeten zijn? Hoe hoog schat de regering de extra kosten van aanvullende verzekeringen in, gezien het feit dat particuliere verzekeringen een andere (duurdere) financiering kennen dan de ZFW? Aanvullende verzekeringen zijn particuliere verzekeringen. Pakketsamenstelling, polisvoorwaarden, acceptatiebeleid en premiestelling
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
20
behoren geheel tot de eigen bevoegdheden van de verzekeraars. Daarom bepaalt elke verzekeraar zijn eigen keus bij de invulling van de aanvullende verzekering. Het is dan ook niet mogelijk per maatregel aan te geven of deze via de aanvullende verzekeringen wordt opgevangen. Evenmin bestaat het voornemen dit te gaan inventariseren. Wel is van Zorgverzekeraars Nederland vernomen dat de pakketbeperkingen op het terrein van de fysio- en oefentherapie en de tandheelkunde naar verwachting zullen worden opgevangen door aanpassingen van de bestaande modules in de aanvullende verzekeringen. Hierbij wordt er van uit gegaan dat verzekeraars geen risicoselectie zullen toepassen voor hun eigen verzekerden die reeds aanvullend verzekerd zijn en die binnen een vastgestelde termijn deze uitgebreide aanvullende verzekering afsluiten. Een schatting van de kosten van de uitbreidingen van de aanvullende verzekeringen is niet mogelijk, omdat niet bekend is welke uitbreidingen van de aanvullende verzekeringen de verzekeraars zullen aanbieden. Een aanvullende verzekering voor het in te voeren eigen risico lijkt mij minder gewenst, omdat daarmee de beoogde effecten van het eigen risico voor een deel zouden kunnen wegvallen. 54 Is nagegaan of andere verstrekkingen of medicijnen uit het verzekerde pakket kunnen worden gehaald op grond van dezelfde randvoorwaarden? Welke procedure wordt nu gehanteerd bij de vraag of een behandeling, verrichting of medicijn in het verzekerde pakket wordt opgenomen? Op basis van de criteria die worden toegepast bij de toelating van nieuwe geneesmiddelen tot het vergoede pakket zijn ook de huidige pakketmaatregelen ontworpen. In het rapport «Financiële Bouwstenen Zorg» zijn pakketmaatregelen beschreven die zijn overwogen. Bij de selectie die geleid heeft tot de huidige pakketmaatregelen heeft het criterium noodzakelijkheid een belangrijke rol heeft gespeeld. De besluitvorming over opname van een nieuw geneesmiddel in het verzekerde pakket is gebaseerd op de trechter van Dunning, de methode die is ontwikkeld door de Commissie Dunning. Deze commissie stelde voor om bij de besluitvorming de criteria noodzakelijkheid, werkzaamheid, doelmatigheid en eigen rekening en verantwoording te gebruiken. In het verstrekkingenbesluit zijn de criteria verder uitgewerkt. De procedure verloopt als volgt. De geneesmiddelenfabrikant dient voor een nieuw geneesmiddel een vergoedingsaanvraag in bij het ministerie van VWS. Vervolgens vraag ik aan het CVZ te beoordelen of het geneesmiddel onderling vervangbaar is met andere geneesmiddelen die zijn opgenomen in het vergoede pakket en als dat niet zo is, de therapeutische waarde en doelmatigheid te beoordelen. Vervolgens neem ik mede op basis van het advies van het CVZ een beslissing over de opname van een nieuw middel in het vergoede pakket. 55 Kan uitvoerig worden beargumenteerd waarom de regering niet langer apart geld toekent voor zorgvernieuwing? Zijn de bestedingen tot nu toe voor zorgvernieuwing en andere niet aan directe productie gerelateerde middelen onnodig geweest? Gaat het om verspild geld in de ogen van de regering? Wordt de maatregel ingegeven door de gevoelde noodzaak tot bezuinigen op collectieve uitgaven en acht de regering het denkbaar dat, bij nieuw ontstane ruimte voor groei van collectieve uitgaven, opnieuw geld wordt uitgetrokken voor zorgvernieuwing en andere niet direct aan productie gerelateerde middelen? Zie ook mijn antwoord op vraag 49. Het schrappen van bestedingsafspraken betekent geen diskwalificatie van de zaken die op grond van deze afspraken betaald worden. Er worden ongetwijfeld nuttige zaken uit
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
21
betaald, dus ik wil uitdrukkelijk niet spreken van verspilling. Ik wil alleen de transparantie bevorderen. Veel van deze zaken kunnen ook uit het tarief voor productie betaald worden of ze zijn zelf in productietermen te vatten. Zolang er een geïndiceerde zorgbehoefte bestaat kunnen nu en in de komende jaren extra productieafspraken gemaakt worden tussen toegelaten instellingen en zorgkantoren. Juist om deze extra productieafspraken in het huidig economisch klimaat te kunnen blijven bekostigen zijn de bestedingsafspraken geschrapt. Als de toestand van de economie weer verbetert ben ik niet voornemens om opnieuw niet-transparante regelingen mogelijk te maken. 56 Kan een representatieve opsomming worden gegeven van concrete bestedingen door verpleeghuizen en thuiszorginstellingen vanuit de gelden voor zorgvernieuwing en andere niet productiegerelateerde gelden in het afgelopen jaar? Neen, dat kunnen we niet. We hebben hier geen inzicht in. Dit gebrek aan inzicht was een van de redenen om deze middelen niet langer beschikbaar te stellen. 57 De eigen bijdragen extra- en intramurale zorg worden verhoogd, zo meent de regering. Kan uitvoerig worden uiteengezet welke verhogingen de regering voor ogen staan? Kan worden aangegeven hoe de eerder genoemde randvoorwaarden zijn gewogen? Waarom worden eigen bijdragen verhoogd voor zowel intra- en extramurale AWBZ-zorg? Zie het antwoord op vraag 51. 58 Wat wordt verstaan onder «zorgvernieuwing»? De term zorgvernieuwing wordt gehanteerd voor een breed scala aan activiteiten. Zorgvernieuwing is bedoeld voor die vormen van zorg waarvoor nog geen kant en klare productomschrijvingen bestaan. Er bestaat echter geen inzicht waaraan de middelen besteed werden. Dit gebrek aan transparantie was al langer een serieus punt van aandacht in mijn overleg met het veld. 59 Is het waar dat in 2004 een bedrag van € 229 miljoen (60+80+89) beschikbaar is voor tegemoetkomingen vanwege de verschuiving van collectief gedragen kosten naar particuliere lasten? Welk deel van de kostenverschuiving wordt daarmee gecompenseerd? Het bedrag van € 60 miljoen heeft betrekking op de voornemens van het Kabinet ten aanzien van het zittend ziekenvervoer. Hiervoor wordt verwezen naar het antwoord op vraag 60. Het effect van de extra benutting van de bestaande fiscale regeling voor buitengewone uitgaven (zoals ziekte, invaliditeit en bevalling) is geraamd op € 80 miljoen in 2004. Voor de aparte tegemoetkomingsregeling is in 2004 € 89 miljoen geraamd. Deze extra middelen worden ingezet om de toegenomen lasten te verzachten voor kwetsbare groepen. Het feitelijke budgettaire beslag van zowel de fiscale regeling als de tegemoetkomingsregeling is afhankelijk van de mate waarin er een beroep op deze regelingen wordt gedaan en de individuele situatie van de aanvrager. Het is daardoor niet mogelijk om op voorhand aan te geven wat het totaal aan tegemoetkoming zal zijn ten opzichte van de totale lastentoename.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
22
60 Waarom wordt vergoeding van zittend ziekenvervoer afgeschaft? Ziektekostenverzekeraars hebben aangegeven dat er onnodig gebruik wordt gemaakt van de regeling in een mate die onbekend is, maar die in financiële termen gering is. Is dit veronderstelde onnodige gebruik van de regeling de reden dat de regering de vergoeding wil afschaffen? In de meest recente voornemens van het Kabinet wordt de vergoeding voor het zittend ziekenvervoer niet afgeschaft. Het Kabinet doet een voorstel om het onnodig gebruik van de regeling zittend ziekenvervoer te voorkomen door een getrapt indicatiesysteem in te voeren. Eerst zal de behandelend arts moeten vaststellen of men tot één van de groepen behoort die in aanmerking kan komen voor een vergoeding van het vervoer (eerste trap). Als dit het geval is, moet vervolgens de verzekeraar indiceren welke vorm van vervoer het meest geëigend is (tweede trap). 61 Ziektekostenverzekeraars hebben aangegeven dat een strakker systeem van indicatiestelling het onnodige gebruik uit de regeling kan bannen en dat daarmee de vergoedingsregeling overeind kan blijven. Is gezocht naar een methode voor betere indicatiestelling of het tegengaan van het onnodig gebruik en is overwogen die in te voeren? Zie het antwoord op vraag 60. 62 Hoeveel geld wordt via de fiscale regeling voor buitengewone lasten teruggesluisd naar mensen met chronische ziekte of handicap? Hoeveel geld is gemoeid met de fiscale regeling indien de ouderenaftrek die in de regeling is opgenomen buiten beschouwing wordt gelaten? In de brief aan de TK d.d. 16 september 2003 naar aanleiding van de motie Van Vroonhoven-Kok is aangegeven dat de totale buitengewone uitgaven in 2002 worden geraamd op € 1 884 miljoen. Hiermee is een budgettaire derving gemoeid van circa € 415 miljoen. Hoeveel van het budgettair beslag van de buitengewone uitgavenregeling is neergeslagen bij de groep chronisch zieken en gehandicapten is in verband met het ontbreken van een afbakening van deze doelgroep, onbekend. Binnen de buitengewone uitgavenregeling is het ouderdomsforfait van toepassing. We nemen aan dat hierop wordt gedoeld in de vraag. Het ouderdomsforfait biedt voor belastingplichtige boven de 65 jaar een forfaitaire tegemoetkoming voor kosten in verband met ouderdom die wel de draagkracht aantasten maar niet altijd benoembaar zijn (de zogenoemde «verborgen kosten»). Van het totale beslag van de buitengewone uitgaven heeft € 684 miljoen betrekking op het ouderdomsforfait. 63 Welke richtlijnen hanteert de belastingdienst als het gaat om de vraag wat wordt beschouwd als ziektekosten? Kunnen ziektekosten worden geaccepteerd als buitengewone uitgaven, indien ze niet langer tot het verzekerde pakket van de ZFW horen? Het is binnen de buitengewone uitgavenregeling voor het in aanmerking nemen van uitgaven wegens ziekte niet doorslaggevend of de uitgaven voor vergoeding binnen het ziekenfonds in aanmerking komen. Uitgaven wegens ziekte, invaliditeit en bevalling kunnen binnen de buitengewone uitgavenregeling in aanmerking genomen worden wanneer zij direct verband houden met ziekte, invaliditeit of bevalling en de kosten op de belastingplichtige «drukken». De belastingplichtige moet zich op grond
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
23
van medische noodzaak redelijkerwijs niet aan deze uitgaven kunnen onttrekken. 64 Met de extra benutting van de fiscale regeling zal in 2004 naar schatting € 80 miljoen zijn gemoeid, zo is de schatting. Waarop is deze schatting gebaseerd? Voor de nieuwe aparte tegemoetkomingregeling reserveert VWS een bedrag van € 89 miljoen in 2004. Is dit een schatting van verwachtte kosten, en kan dit bedrag oplopen indien meer mensen gebruik maken van de regeling? Is het een open einde regeling. Drukt dit bedrag op de begroting van VWS? In het Hoofdlijnenakkoord is het extra beroep op de buitengewone uitgavenregeling als gevolg van de diverse voorgestelde maatregelen in de zorg geraamd op € 80 miljoen in 2004. Daarnaast wordt naar aanleiding van de algemene politieke beschouwingen een tegemoetkomingsregeling buitengewone uitgaven geïntroduceerd. De tegemoetkomingsregeling buitengewone uitgaven is geen fiscale regeling. Deze regeling biedt een tegemoetkoming voor belastingplichtigen die hun aftrekpost op grond van de buitengewone uitgavenregeling niet kunnen verzilveren. Naar schatting zullen er circa 305 000 belastingplichtigen in aanmerking komen voor deze regeling. Hiervan zijn er circa 265 000 ouder dan 65 jaar; deze mensen zullen gemiddeld € 210 aan tegemoetkoming ontvangen. Daarnaast zijn er ruim 40 000 belastingplichtigen jonger dan 65 jaar, die gemiddeld € 715 aan tegemoetkoming zullen ontvangen. De totale kosten van de tegemoetkoming zullen circa € 85 miljoen in 2004 bedragen. Hier komt nog bij een bedrag van € 4 miljoen voor de uitvoering. In de VWS-begroting (beleidsartikel 38) is rekening gehouden met een stijgend beroep op de buitengewone uitgavenregeling c.q. op de tegemoetkomingsregeling. Voor 2007 zijn de uitgaven geraamd op € 104 miljoen. Er is hier inderdaad sprake van een open-einde regeling. Eventuele overschrijdingen worden betrokken bij de algehele budgettaire besluitvorming. 65 Welke aandeel van de bijzondere bijstand wordt op dit moment naar schatting aangewend voor compensatie van ziektekosten? Uit een reeks van onderzoeken blijkt dat de inkomenspositie van chronisch zieken en gehandicapten structureel lager is dan mensen zonder chronische ziekte of handicap. Vaak ook is sprake van ongrijpbare kosten die niet worden vergoed en niet worden gecompenseerd. Zal in de aangepaste regeling voor buitengewone uitgaven compensatie mogelijk zijn voor ongrijpbare kosten? De uitgaven in de bijzondere bijstand voor de compensatie van ziektekosten bedroegen in 2002 circa € 35 miljoen. Dit bedraagt circa 12% van de totale uitgaven aan individuele + categoriale bijzondere bijstand. Binnen de fiscale buitengewone uitgavenregeling kunnen ouderen, arbeidsongeschikten en chronisch zieken een forfaitair bedrag van € 757 aftrekken in verband met kosten voor ziekte, invaliditeit of ouderdom die wel de draagkracht aantasten maar niet altijd benoembaar zijn. Hiermee wordt compensatie geboden voor ongrijpbare c.q. verborgen kosten. Elke belastingplichtige kan slechts in aanmerking komen voor één van deze drie forfaits omdat deze in een tegemoetkoming voor dezelfde kosten voorzien. Wanneer de aftrekpost in verband met buitengewone uitgaven niet (volledig) geëffectueerd kan worden omdat een belastingplichtige geen of te weinig belasting betaalt om de aftrek wegens buitengewone uitgaven te verzilveren, wordt via de tegemoetkomingsregeling alsnog een compensatie verleend.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
24
66 Hoe verhouden zich de regelingen voor het tegemoetkomen van kwetsbare groepen tot de in 2006 in te voeren zorgtoeslag? Hoe gaat de tegemoetkomingregeling voor kwetsbare groepen eruit zien? Bestaat er een maximum aan de tegemoetkoming? Door middel van de nieuwe regeling wil de regering de gevolgen van de maatregelen in de zorg voor de meest kwetsbare groepen zoveel mogelijk beperken. Wat wordt er bedoeld met «zoveel mogelijk»? De tegemoetkomingsregeling staat in principe los van de in 2006 in te voeren zorgtoeslag. De zorgtoeslag is gelijk aan het verschil tussen de (inkomensafhankelijke) genormeerde ziektekosten per huishouden en de standaard ziektekostenpremie plus het verplichte eigen risico. De tegemoetkomingsregeling daarentegen gaat uit van feitelijke ziektekosten. Wel zal in de komende periode worden bezien of de introductie van de standaardverzekering en een zorgtoeslag aanleiding geeft tot aanpassing van de buitengewone uitgavenregeling. De nieuwe regeling maakt het mogelijk dat mensen met buitengewone uitgaven, die te weinig belasting betalen om hun belastingaftrek volledig te verzilveren, het niet-verzilverde deel alsnog vergoed krijgen via de nieuwe regeling (zie ook het antwoord op de vragen 375, 377, 378, 379 en 380). In die zin wordt deze groep, binnen dezelfde kaders die gelden voor de bestaande fiscale regeling, zoveel mogelijk tegemoet gekomen. 67 Bepaalde mensen kunnen een deel van de extra kosten terugkrijgen die zij voor zorg moeten maken. Welke mensen kunnen welk deel van hun kosten terugkrijgen? De tegemoetkoming op grond van de tegemoetkomingsregeling wordt bepaald op grond van de aftrekpost in verband met buitengewone uitgaven. Als buitengewone uitgaven worden aangemerkt bepaalde kosten (waaronder kosten als gevolg of ten behoeve van ziekte) voor zover zij een drempel van doorgaans 11,2 % van het verzamelinkomen overtreffen. Bij het antwoord op vraag 63 is eveneens ingegaan op de buitengewone uitgaven wegens ziekte. 68 Hoeveel extra administratieve lasten brengt de aparte tegemoetkomingsregeling met zich mee? De tegemoetkomingsregeling wordt uitgevoerd door de Belastingdienst. Deze zal op basis van de belastingaangifte bezien wie recht heeft op een tegemoetkoming. De regeling heeft geen effecten op de administratieve lasten voor het bedrijfsleven. De uitvoeringskosten bedragen € 4 miljoen. 69 Welke maatregelen worden precies getroffen om de verbetering van de doelmatigheid, kwaliteit en innovatie van verzekeraars en zorginstellingen in goede banen te leiden? Zijn er controlemechanismen ingesteld? Maatregelen gericht op doelmatigheid, kwaliteit en innovatie van verzekeraars richten zich onder meer op de ontwikkeling van prestatie-indicatoren voor verzekeraars waarin aan elk van de voornoemde aspecten aandacht wordt geschonken. Overigens is juist de marktwerking bij uitstek het instrument om verzekeraars bij de les te houden als het gaat om doelmatigheid, kwaliteit en innovatie. Voor de aanbieders van zorg geldt in principe hetzelfde. Daar is de ontwikkeling van een goed kwaliteitsbeleid voor instellingen, de ontwikkelingen van protocollen en toepassing van bestpractices voor zorgaanbieders vooral gericht op het verhogen van de
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
25
kwaliteit van de te leveren zorg, de kwaliteit van het medisch handelen en de doelmatige inrichting van de organisaties. 70 Hoe denkt de overheid de marktwerking in de zorg te gaan organiseren? Wie gaat er controle uitoefenen op de uitwerking naast de overheid? De invoering van gereguleerde marktwerking in de zorg vraagt een andere verdeling van rollen en verantwoordelijkheden van partijen dan thans het geval is. Zoals ook in de beleidsagenda is aangegeven krijgen de zorgconsument en de zorgaanbieder zelf meer verantwoordelijkheid. De verzekeraars en de zorgaanbieders krijgen meer mogelijkheden om doelmatiger en klantvriendelijker te werken. De voordelen daarvan komen ten goede aan de zorgconsument en de premiebetaler. In een situatie waar marktpartijen zelf stapsgewijs meer ruimte krijgen en meer wordt geconcurreerd zal ook de rol van het toezicht een andere moeten zijn dan in een aanbodgestuurd systeem. In aanloop naar het nieuwe stelsel wordt het toezicht dan ook aangepast. De functie van de huidige toezichthoudende organen (CVZ, CTZ, CBZ en IGZ) wordt onder de loep genomen. Tevens wordt in 2004 gestart met de opbouw van een zorgautoriteit, welke de ontwikkeling van markten in de zorg moet stimuleren in aanvulling op het mededingingstoezicht zoals dat door de NMa wordt uitgevoerd. 71 Welke concrete initiatieven worden in 2004 genomen om te zorgen dat prestatiegegevens van instellingen openbaar worden en voor alle gebruikers van de zorg makkelijk vergelijkbaar zijn? Vanuit het ministerie van VWS worden in 2004 concrete initiatieven specifiek gericht op de maatschappelijke zorg en de curatieve gezondheidszorg genomen om te zorgen dat prestatiegegevens van instellingen openbaar worden, te weten: – In het kader van de aanpak van het terugdringen van de administratieve lasten wordt in 2004 door het ministerie zorgbreed gewerkt aan een meer prestatiegerichte jaarverantwoording. Deze jaarverantwoording moet passen bij de saneringsvoorstellen die voortvloeien uit de aanpak van het terugdringen van de administratieve lasten. – Binnen de AWBZ zorg wordt gewerkt aan de totstandkoming van een integraal verantwoordingsdocument voor verpleeg-, thuiszorg- en verzorgingsinstellingen waarin prestatiegegevens van instellingen centraal staan, zie hiervoor ook vraagnummer 285. Bovendien krijgen cliëntenraden en zorgkantoren de beschikking over brancherapporten. – In de curatieve gezondheidszorg staan diverse initiatieven op stapel. In de 1e lijnszorg wordt samen met het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) een benchmark doelmatigheid huisartsenzorg voorbereid. De verwachting is dat deze in 2004 van start kan gaan. In de 2e lijnszorg heeft de Inspectie Gezondheidszorg samen met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen / Orde / Vereniging Academische Ziekenhuizen een set prestatie-indicatoren ontwikkeld die de kwaliteit van ziekenhuiszorg in beeld gaan brengen. Ziekenhuizen zelf gaan de uitkomsten openbaar maken. Met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen / Orde / Vereniging Academische Ziekenhuizen is een gesprek gaande om een benchmark doelmatigheid van ziekenhuiszorg te starten; ook de uitkomsten hiervan zullen openbaar worden gemaakt. In het licht van de aanstaande veranderingen in het zorg- en verzekeringsstelsel is de ambitie gericht op een integraal verantwoordingsdocument voor ziekenhuizen. Aldus kan de informatievoorziening geactualiseerd en
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
26
gestroomlijnd worden waardoor de administratieve lastendruk naar verwachting fors zal afnemen. De aanpak van het terugdringen van de administratieve lastendruk, benchmarkinitiatieven en het uitwerken van een integrale jaarverantwoording leveren gezamenlijke concrete resultaten op voor het openbaar maken van zinvolle prestatiegegevens in de zorg. Gebruikers in de zorg worden in staat gesteld prestatiegegevens op te vragen en worden via brancheverenigingen op hun website voor het publiek ter beschikking gesteld. Om de gebruiker van de zorg meer maatwerk te kunnen leveren streven we naar de totstandkoming van de Portalorganisatie. De Portalorganisatie maakt het voor gebruikers van de zorg mogelijk patiënten en consumenteninformatie, waaronder ook prestatiegegevens van instellingen, makkelijk vergelijkbaar te maken. 72 Is het waar dat DBC’s in België 15% goedkoper zijn dan in Nederland en dat de productiviteit hoger ligt? Waardoor wordt dit verschil verklaard? In België werkt men met een ander bekostigingssysteem, de zogenoemde DRG-IR. Dit staat voor Diagnoses Related Groups-International Refined. Daar het om verschillende systemen gaat kunnen deze voor aspecten als prijsniveau en productiviteit niet onderling vergeleken worden. Overigens moet de DBC-systematiek in Nederland nog worden ingevoerd. Dit zal plaatsvinden per 1 juli 2004. Er kan dus nog niet gesteld worden dat er in Nederland duurdere of goedkopere DBC’s zijn. 73 Welke maatregelen worden er getroffen om te voorkomen dat door onderlinge concurrentie er mensen worden uitgesloten voor een bepaalde verzekering en dus ook voor een bepaalde behandeling? Hoe zorgt u ervoor dat de toegang tot de zorg voor iedereen gelijk blijft? Bij de invoering van de verplichte standaardverzekering voor curatieve zorg is uitgangspunt dat iedereen wettelijk gegarandeerde toegang tot de nieuwe basisverzekering heeft. Tevens wordt het pakket waarop die verzekering betrekking heeft, wettelijk geregeld. Uitsluiting van de verzekering respectievelijk van een bepaalde behandeling als gevolg van onderlinge concurrentie is dus niet aan de orde. Kern is wel dat de verzekerde meer keus uit verschillende mogelijkheden van zorg zal hebben dan in het huidige systeem. De toegang voor iedereen tot de zorg blijft, met inachtneming van dat uitgangspunt, gewaarborgd. 74 Welke rol heeft de overheid in de controle over de keuzes van inkoop van de verzekeraars? De overheid zorgt er voor dat de ziekenfondsen zich over hun handelen verantwoorden naar het College toezicht zorgverzekeringen (Ctz). Dit doen ze in hun uitvoeringsverslag. Het Ctz toetst of de ziekenfondsen rechtmatig en doelmatig hebben gehandeld; ook ten aanzien van keuzes van inkoop. 75 De uitgavenstijging in de AWBZ is sinds 2000 7,7 % per jaar. Welk deel van de kostenstijging kan rechtstreeks worden toegeschreven aan vergrijzing, en welke aan wachtlijstaanpak? De volumegroei van de uitgaven in de AWBZ is tussen 2000 en 2002 gemiddeld 7,7% per jaar. De middelen bestemd voor productie zijn in die periode in totaal met gemiddeld 7,4% per jaar gegroeid. Een deel van de
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
27
productiegroei is nodig geweest om de effecten van de demografische ontwikkeling op te vangen. In de AWBZ was daarvoor in deze periode 1,4% benodigd, waarvan 0,6% voor de omvang van de bevolking en 0,8% voor de samenstelling van de bevolking (vergrijzing). 76 Kan de onafhankelijke indicatiestelling een bijdrage hebben geleverd aan de snelle stijging van het beroep op de AWBZ-zorg? Welke invloed hebben zorgkantoren op dit moment op de normen en protocollen voor indicatie voor de AWBZ? De oorzaak van de snelle stijging van het beroep op de AWBZ zorg moet vooral worden gezocht in de aanpak van de wachtlijsten in de AWBZ en, in dat kader, de afschaffing van de budgettaire plafonds. Daardoor konden veel extra cliënten worden geholpen. Het is niet aannemelijk dat indicatiestelling door – bijvoorbeeld – aanbieders zelf een lager beroep op zorg met zich meebrengt dan onafhankelijke, geprotocolleerde indicatiestelling door indicatieorganen. Bij de centralisatie van de indicatiestelling, waarover u het kabinetsstandpunt begin november ontvangt, blijft een onafhankelijke indicatiestelling ook nadrukkelijk het uitgangspunt. Zorgkantoren hebben geen invloed op de onafhankelijke indicatiestelling en dus ook niet op de normen en protocollen voor de indicatie voor de AWBZ. 77 De AWBZ is bedoeld voor langdurige en chronische zorg. Welk deel van de huidige AWBZ-uitgaven is momenteel niet langdurig en wordt korter gegeven dan een jaar? Is het juist dat de kostenstijging in de afgelopen jaren voornamelijk groot is bij de lichtere vormen van thuiszorg? Op dit moment onderzoeken wij welk deel van de AWBZ kan worden aangemerkt als «op genezing gericht» en in aanmerking komt voor overheveling naar de standaardverzekering curatieve zorg. Naar de huidige inzichten zou het deel van de huidige AWBZ-uitgaven dat momenteel niet langdurig is en korter dan een jaar wordt gegeven kunnen gaan om een bedrag van € 1,7 miljard. De kostenstijging in de afgelopen jaren was, inderdaad, groot bij de lichtere vormen van thuiszorg. Bij de extramurale verpleging was de stijging procentueel overigens groter. 78 Op genezing gerichte zorg in de AWBZ gaat over naar de nieuwe zorgverzekering, staat aangekondigd. Welke AWBZ-zorg is dat? Hoort daar de kortdurende thuiszorg bij? Zie het antwoord op vraag 77. 79 Heeft het opgaan van de Zorgautoriteit in de NMa tot gevolg dat alle tarieven vrij worden gegeven? Indien dat geldt voor een aantal tarieven, waar wordt de keus dan op gebaseerd? Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik u naar een separate brief over de oprichting van een zorgautoriteit die u voor de begrotingsbehandeling zult ontvangen. 80 Hoe wordt de macht van de fabrikanten van geneesmiddelen op het gebied van het vaststellen van de prijzen gecontroleerd? Is de prijzenwet geneesmiddelen nog een reële optie?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
28
Fabrikanten zijn bij het vaststellen van de prijzen voor geregistreerde geneesmiddelen onderhevig aan de Wet geneesmiddelenprijzen (Wgp). Op grond van deze wet worden maximum-apotheek-inkoopprijzen vastgesteld op basis van het gemiddelde van de desbetreffende prijzen in een viertal referentielanden (Frankrijk, Duitsland Engeland en België). Het gaat hier om prijzen die door de fabrikanten en de farmaceutische groothandel ten hoogste in rekening mogen worden gebracht aan apotheekhoudenden. Overtreding van de bepalingen van de Wgp kan met een bestuurlijke boete worden bestraft. Voorts zijn fabrikanten en groothandels wat hun prijsstelling betreft, onderhevig aan de bepalingen van de Mededingingswet. Prijsafspraken en misbruik van een economische machtspositie zijn verboden. De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) handhaaft de Mededingingswet. De prijs van (met name) generieke geneesmiddelen is veelal hoger dan noodzakelijk om kortingen en bonussen aan apotheekhoudenden te kunnen geven. Het bedrag (vergoeding van de inkoopkosten) dat apotheekhoudenden aan patiënten en zorgverzekeraars mogen doorberekenen wordt bepaald door de tariefbeschikkingen van het College Tarieven Gezondheidszorg. Onlangs is de korting op de inkoopvergoeding voor apotheekhoudenden (de clawback) aangepast en verhoogd. Hiermee worden de inkomsten uit kortingen en bonussen die apotheekhoudenden bedingen verder afgeroomd. Over het kabinetsbeleid rondom prijzen van geneesmiddelen onder het WGP-plafond alsmede vergoedingen van geneesmiddelen heeft u inmiddels van mij een brief ontvangen. 81 Deelt u de mening dat afschaffing van het GVS einddoel moet zijn op weg naar een liberaal geneesmiddelenbeleid? Hoe ziet u idealiter de rol van verzekeraars in het nieuwe geneesmiddelprijs- en vergoedingssysteem? Wat verwacht u van de rol en verantwoordelijkheden van apothekers in deze? Waar mag de overheid apothekers straks op afreken? Einddoel moet naar mijn mening altijd zijn een toegankelijke en doelmatige geneesmiddelen-voorziening van hoge kwaliteit. Ik streef hierbij inderdaad naar zodanige marktverhoudingen, dat het GVS op termijn niet meer nodig zal zijn. In mijn brief van eind oktober over het (middel)langetermijn-beleid inzake prijzen van en vergoedingen voor geneesmiddelen heb ik uiteengezet welke instrumenten het Kabinet wil inzetten om dit doel te bereiken. Hierin komen ook expliciet het GVS en de positie van zorgverzekeraars en apotheken aan de orde. 82 Wat zijn de belangrijkste kostenposten voor de commissie de Beer waardoor er € 42 miljoen voor moet worden gereserveerd? De commissie «Terugdringen administratieve lasten zorgsector (De Beer) heeft voorstellen gedaan waardoor de administratieve lasten – en deels ook de uitvoeringskosten – die voortkomen uit de vijf grote zorgwetten (ZFW, AWBZ, WTZ, WTG en de WZV) kunnen worden teruggebracht. Een belangrijke oplossingsrichting die door de commissie naar voren is gebracht is de toepassing van ICT. Investeringen zijn daarbij noodzakelijk. De financiële taakstelling die is ingeboekt naar aanleiding van de commissie «Terugdringen administratieve lasten zorgsector (De Beer) bedraagt thans € 113 miljoen (structureel vanaf 2005). Naast een bijdrage aan het kabinetsvoornemen ten aanzien van de administratieve lastenreductie en een doelmatiger zorgveld, is de investering dus ook van groot belang voor het realiseren van de taakstelling. Over de voortgang en mogelijk aanvullende inspanningen zal ik u in het voorjaar nader informeren.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
29
83 Hoe wordt gewaarborgd dat er lagere prijzen komen voor generieke geneesmiddelen? In mijn brief van eind oktober over het (middel)lange-termijn-beleid inzake prijzen van en vergoedingen voor geneesmiddelen ben ik uitgebreid ingegaan op dit aspect. 84 De commissie De Beer heeft veel concrete voorstellen gedaan voor het terugdringen van administratieve lasten. Hoe worden deze voorstellen ingepast in de nieuwe plannen van de minister? Tot 31 december 2003 wordt de administratieve last in het gehele wetgevingsdomein van VWS vastgesteld, de zogenaamde nulmeting. Gelijktijdig wordt het reductiepotentieel bepaald. Deze twee bepalingen worden nogmaals uitgevoerd voor de wet- en regelgeving die door de commissie De Beer zijn onderzocht. De reden om dit te doen is een verschil in definitie en aanpak tussen commissie De Beer en de huidige kabinetsbrede aanpak. Op basis van nulmeting en reductiepotentieel wordt in het eerste kwartaal van volgend jaar een plan van aanpak van VWS gemaakt. In dit plan van aanpak zullen de voorstellen en reeds in uitvoering zijnde projecten van commissie De Beer worden geïntegreerd. Vanaf dat moment heeft VWS één integrale aanpak van administratieve lasten voor het gehele VWS-domein. De Beer heeft ook voorstellen gedaan over lasten die de zorgsector zelf veroorzaakt. VWS maakt hierover afspraken met de zorgsector (zorgaanbieders en zorgverzekeraars) om deze voorstellen uit te voeren. Het gaat hier bijvoorbeeld om de declaratiecasus, het CVZ heeft hierbij het voortouw. In het integrale plan van aanpak administratieve lasten van VWS zal in verband met de VBTBverantwoording een duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen de aanpak van administratieve lasten waarvoor de overheid zelf verantwoordelijk is enerzijds en de aanpak van bureaucratie waarvoor de partijen in de sector zelf verantwoordelijk zijn anderzijds. Het integrale plan van aanpak wordt in het eerste kwartaal van volgend jaar gemaakt en vastgesteld. De Kamer zal hierover bij Voorjaarsbrief 2004 worden geïnformeerd. 85 Welk instantie gaat zich bezighouden met de fraude in de zorg? Hoe kunnen mensen die geen mogelijkheid hebben zich te identificeren toch toegang tot de zorg krijgen (bijvoorbeeld illegalen)? Er komt geen aparte instantie die zich met fraude in de zorg gaat bezighouden. Aan het thema fraude besteden verschillende partijen in ons gezondheidszorgsysteem aandacht. Het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ) ziet er op toe dat zorgverzekeraars de ontwikkeling en uitvoering van beleid ter voorkoming van misbruik en oneigenlijk gebruik (m&o beleid), waaronder fraudebeleid, serieus oppakken. De brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland (ZN) stimuleert en ondersteunt ziektekostenverzekeraars in hun aanpak van misbruik en oneigenlijk gebruik en fraude. Wat betreft het toezicht in het kader van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) en de opsporing van strafbare feiten is de Fiscale Inlichtingen en Opsporingsdienst/Economische Controle Dienst (FIOD-ECD) partner van het College tarieven gezondheidszorg (CTG), waarbij het CTG opdrachtgever en de FIOD/ECD opdrachtnemer is. De Stichting uitvoering omslagregeling (Suo) ziet er op toe dat particuliere ziektekostenverzekeraars op juiste gronden verzekerden onderbrengen onder een WTZ-polis en dat alleen terecht gemaakte kosten ten laste van de pooling worden gebracht.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
30
Iedereen in Nederland die dringend medische hulp nodig heeft krijgt deze ook. Identificatie is geen voorwaarde voor zorgverlening, maar een voorwaarde voor betaling vanuit de ziekenfondsverzekering. Indien men niet verzekerd is zal men de kosten van medische hulp in beginsel zelf moeten betalen. Als aan een aantal voorwaarden is voldaan kunnen ziekenhuizen onbetaalde en onverhaalbare rekeningen opnemen in de post dubieuze debiteuren. De kosten daarvan komen uiteindelijk tot uitdrukking in de door zowel de ziekenfonds- als de particulier verzekerden te betalen premies. In de eerstelijnszorg kunnen zorgverleners die zorg verlenen aan onverzekerde illegalen – onder voorwaarden – voor een tegemoetkoming in de kosten in aanmerking komen. Een zorgverlener kan een beroep doen op het «Koppelingsfonds» als de kosten niet kunnen worden verhaald op de illegaal aan wie zorg is verleend. De Stichting Koppeling compenseert alleen kosten van medisch noodzakelijke zorg. 86 Voor welke vormen van zorg (ziekenhuizen of AWBZ-hulp) is de € 250 miljoen wachtlijstgelden bedoeld? Zie het antwoord op vraag 87. 87 Hoe verhoudt zich de € 250 miljoen voor de aanpak van wachtlijsten in 2004 tot de € 500 miljoen voor diezelfde aanpak van wachtlijsten in 2004 op pagina 14? In tabel 3 op pagina 286 van de VWS-begroting 2004 is aangegeven hoe de groeiruimte zich tussen de Zorgnota 2003 en de VWS-begroting 2004 heeft ontwikkeld. De extra groeiruimte tussen de jaren 2003 en 2004 nam toe van € 1,1 miljard in de Zorgnota 2003 tot € 1,6 miljard in de VWS-begroting 2004. Derhalve een groei van € 0,5 miljard. Zoals genoemde tabel aangeeft betreft een onderdeel van deze toename de intensivering van het Hoofdlijnenakkoord van € 250 miljoen in 2004. De € 0,5 miljard is bedoeld voor zowel ziekenhuiszorg als AWBZ-zorg en is onderdeel van de totale groeiruimte van € 2,8 miljard voor 2004. De systematiek van de verdeling van de totale groeiruimte wordt op pagina 286 en 287 van de VWS-begroting in het hoofdstuk Financieel Beeld Zorg uitgelegd. 88 Kunt u in een overzicht aangeven hoeveel extra geld en waaraan het extra geld voor wachtlijstreductie in de komende periode wordt besteed? Hoeveel geld hiervan wordt in totaal uitgegeven aan levensbedreigende ziekten? De beschikbare middelen voor extra productie in de sectoren ziekenhuizen, ggz, gehandicaptenzorg en verpleging en verzorging voor de periode 2003 – 2007 zijn weergegeven in de onderstaande tabel. Het betreft extra middelen ten opzichte van het jaar 2002, inclusief de middelen voor extra productie die al bij de Zorgnota 2003 voor de sectoren beschikbaar waren.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
31
Toename middelen voor productie 2003–2007 bedragen in € miljoen ziekenhuizen ggz gehandicaptenzorg verpleging en verzorging Totaal
2003
2004
2005
2006
2007
444 262 220 475
747 345 313 1 102
1 026 415 390 1 563
1 318 492 475 2 159
1 594 549 548 2 588
1 401
2 507
3 393
4 444
5 278
Ziekenhuizen en zorgverzekeraars maken lokaal afspraken over de benodigde en te leveren extra productie. Op dit moment is niet bekend hoeveel de meerproductie in termen van volume of geld zal bedragen. In de huidige bekostigingssystematiek van ziekenhuizen is niet aan te geven hoeveel van de extra middelen specifiek aan levensbedreigende ziekten zal worden besteed. Dit hangt namelijk af van de mate waarin zorgaanbieders en zorgverzekeraars hierover productieafspraken maken. 89 Wie gaat de controle op misbruik van regels uitvoeren? Wie zorgt er voor dat er beter wordt verantwoord? Wie gaat er vooraf maatregelen toetsen om de kans op misbruik tegen te gaan? Controle op misbruik van regels is een taak van de verschillende partijen, op grond van verschillende wetten. Wat betreft het toezicht op en de verantwoording door de zorgverzekeraars is, vooruitlopend op een wetswijziging, in 2001 een moderniseringsproces op gang gebracht. Dit proces houdt in de kern in dat zorgverzekeraars zich jaarlijks moeten verantwoorden door middel van een financieel verslag en een uitvoeringsverslag. Het College toezicht zorgverzekeringen beoordeelt of de verantwoording van de zorgverzekeraars adequaat is. Deze wijze van toezicht en verantwoording draagt bij aan een totaaloordeel over de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Ziekenfondswet en de Algemene wet bijzondere ziektekosten. Bij invoering van nieuw beleid of nieuwe regels in de zorg is het gebruikelijk de betreffende zelfstandige bestuursorganen te vragen een «uitvoeringstoets» uit te brengen waarmee zij een indicatie geven of voorgenomen beleid goed uitvoerbaar is en of daarop goed toezicht mogelijk is. Ik verwijs volledigheidshalve nog naar het kabinetsstandpunt op de frauderisico-analyse, die 17 april 2003 aan uw Kamer (TK 2002–2003, 28 828, nr. 2) is aangeboden. Daarin is aangegeven dat intensiever gebruik zal worden gemaakt van de mogelijkheid om nieuwe maatregelen vóór invoering te laten toetsen op de mogelijkheden voor toezicht en handhaving. 90 Hoe worden ziekenhuizen aangesproken op wanprestaties in het wegwerken van te lange wachtlijsten? Wie gaat dit doen? De ziekenhuizen hebben uiteraard zelf de eerste verantwoordelijkheid om voor de patiënten/consumenten in hun gebied passende en tijdige zorg te leveren. Daarop zijn de middelen (zoals budget, aantal medisch specialisten, infrastructuur) waarover zij beschikken gebaseerd. Bovendien is het overheidsbeleid ook geënt op het mogelijk maken van extra zorglevering door de ziekenhuizen (bijv. het «boter-bij-de-vis»-beleid). Daarnaast zijn er diverse partijen die een voorname rol spelen om zowel de kwantiteit van de productie (dus korte wachttijden) als de kwaliteit van de productie gunstig te beïnvloeden. In het ziekenhuis is de patiëntenraad aanwezig die het management hierop aanspreekt.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
32
Van groot belang is uiteraard de zorgverzekeraar, die de zorg inkoopt en hierop invloed uitoefent. Bekend is dat zorgverzekeraars in toenemende mate prestatieafspraken maken met ziekenhuizen, waarbij korte wachttijden een belangrijke prestatie-indicator zijn. De publicatie van wachttijden heeft een disciplinerende werking; het is voor een ziekenhuis niet prettig wanneer men langere wachttijden heeft dan de andere ziekenhuizen in de regio. Zorgverzekeraars bieden overigens hun verzekerden vaak als extra service zorgbemiddeling, en zoeken voor de patiënt naar een zorgaanbieder met de kortste wachttijd. Verder zijn er toezichthoudende college’s die direct of indirect invloed uitoefenen. Het College voor Zorgverzekeringen heeft bijvoorbeeld gedragsregels voor zorgverzekeraars gemaakt met betrekking tot de tijdige zorgverlening. Hiermee worden ook zorgverzekeraars aangezet om de zorg zo in te kopen dat zorgverlening tijdig plaatsvindt. 91 Kan de regering een overzicht geven van de verwachte groei in de zorgvraag in de diverse categorieën AWBZ-zorg afgezet tegen de verwachte productiegroei? De vraag in de zorg staat onder invloed van diverse factoren, zoals de demografie, de zogeheten latente vraag, technologische ontwikkelingen, sociaal-culturele ontwikkelingen en organisatorische ontwikkelingen in de zorg. Hierdoor is vooraf een accurate inschatting van de vraagontwikkeling en de invloed van de extra middelen op de wachtlijsten niet goed mogelijk. Sinds eind 2000 is het Actieplan Zorg Verzekerd van kracht. In het kader van het Actieplan Zorg Verzekerd worden instellingen afgerekend op basis van het «boter-bij-de-vis» principe (in de geestelijke gezondheidszorg geldt het «boter-bij-de-vis» principe sinds januari 2003). Het «boter-bij-devis» principe houdt in dat instellingen worden afgerekend (boter) op de feitelijk geleverde productie (vis). Dit betekent dat nu in de hele AWBZ sector alle verzekeringsaanspraken in principe kunnen worden gehonoreerd indien de capaciteit bij de zorgaanbieders hiervoor aanwezig is. Als gevolg van de extra middelen die beschikbaar zijn gesteld en de geplande volumebouw verwachten we dat de intramurale productie (met AWBZ-verblijf) in de gehandicaptensector met 1,2% stijgt en de extramurale productie (zonder AWBZ-verblijf) met 5,4% (zie ook blz. 111 VWS-begroting). Als gevolg van de extra middelen en de geplande volumebouw verwachten we dat de productie in de ouderenzorg met 5,9% stijgt (zie ook blz. 126 VWS-begroting). Naar verwachting zal de intramurale productie in de GGZ in 2004 met 0,7% stijgen en de extramurale productie met 5,5% (zie ook blz. 94 VWS-begroting). Hierbij is de verwachting dat een deel van de productiestijging in de vorm van persoonsgebonden budgetten gerealiseerd wordt. Voor de berekeningen is uitgegaan van de samenstelling van het wettelijke pakket in 2002. 92 Verwacht de regering dat de trend van de extramuralisering van de ouderenzorg stagneert nu blijkt dat de regering hiervoor slechts € 19 miljoen extra ter beschikking stelt? Zo nee, waarom niet? De regering verwacht niet dat de extramuralisering van de ouderenzorg stagneert. Het bedrag van € 19 miljoen is een substantiële verhoging van ruim 60% ten opzichte van de oorspronkelijke beschikbare € 31 miljoen en is bovendien alleen voor de bekostiging van diensten, niet voor de bekostiging van woningen, zorginfrastructuur en zorg. Met de genoemde extra € 19 miljoen kan een aanzienlijk aantal cliënten, namelijk 9 500 extra, geholpen worden. Als er meer plannen zijn, zal worden bezien of het
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
33
bedrag voor de subsidieregeling in 2005 moet worden verhoogd. Zie ook het antwoord op vraag 273. 93 De AWBZ heeft meer «productie» geleverd en meer, 31 000 mensen met een handicap hebben extra hulp gekregen. Wat is op dit moment de gemiddelde wachttijd voor dagbesteding voor mensen met een verstandelijke of lichamelijke handicap? Welk bedrag is gereserveerd voor uitbreiding van dagbesteding voor gehandicapten en het gericht verminderen van de nog bestaande lange wachttijden? De wachttijden en wachtlijsten worden voor de gehandicaptenzorg bijgehouden in het Zorgregistratiesysteem (ZRS). De geregistreerde mediane wachttijd voor mensen met een verstandelijke handicap is 31 weken (peildatum 31 december 2002) (zie ook Jaarbeeld Zorg 2002, blz. 31). De mediane wachttijd voor mensen met een lichamelijke handicap is 26 weken (peildatum 31 december 2002). Het betreft mensen die op dat moment op de wachtlijst staan geregistreerd. Op dit moment worden er signalen ontvangen van de zorgkantoren dat de werkelijke wachttijd veel lager ligt dan de geregistreerde, of dat er zelfs geen wachttijd is. We hebben het CVZ inmiddels verzocht om de geregistreerde gegevens in het Zorgregistratiesysteem voor de gehandicaptensector te verifiëren. Indien het gesignaleerde effect inderdaad bewaarheid wordt kunnen wij u in de volgende wachtlijstrapportage in het Jaarbeeld Zorg 2003 betrouwbaardere gegevens over de wachttijden geven. Peildatum van deze nieuwe meting is 1 januari 2004. Er is geen specifiek benoembaar bedrag gereserveerd voor de uitbreiding van de dagbesteding en het verminderen van de wachttijden. Voor uitbreiding van dagbesteding kan een beroep gedaan worden op de wachtlijstgelden die voor alle AWBZ-sectoren gelden. De wachttijden en wachtlijsten worden voor de gehandicaptenzorg bijgehouden in het Zorgregistratiesysteem (ZRS). De geregistreerde mediane wachttijd voor dagbesteding voor mensen met een verstandelijke handicap is met 13 weken gedaald (2002 t.o.v. 2001) (zie ook Jaarbeeld Zorg 2002, blz. 31). De daling van de mediane wachttijd voor dagbesteding voor mensen met een lichamelijke handicap was 1 week (2002 t.o.v. 2001). Voor ondersteuning bij wonen is deze daling respectievelijk 15 weken voor mensen met een verstandelijke handicap en 7 weken voor mensen met een lichamelijk handicap (2002 t.o.v. 2001). Tabel (Mediane) Wachttijden in de gehandicaptenzorg1 Mediane wachttijd december 2000 (in weken)
Mediane wachttijd december 2001 (in weken)
Mediane wachttijd december 2002 (in weken)
Verstandelijk gehandicapten Ondersteuning bij dagbesteding Ondersteuning bij wonen
48 73
44 67
31 52
Lichamelijk gehandicapten Ondersteuning bij dagbesteding Ondersteuning bij wonen
51 73
27 50
26 43
1
Het betreft de wachttijd van cliënten die op 31 december op de wachtlijst staan (afgerond op hele weken) Bron: CVZ/Prismant (ZRS)
94 Hoeveel extra verpleeghuisplaatsen zijn de komende vijftig jaar nodig om de vraag naar zorg tijdens de piek van de vergrijzing op te kunnen vangen? Wordt hierin voorzien?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
34
De vraag naar verpleeghuisplaatsen over 50 jaar is vanwege allerlei factoren, zoals de zogeheten latente vraag, technologische ontwikkelingen, sociaal-culturele ontwikkelingen en organisatorische ontwikkelingen in de zorg, moeilijk te voorspellen. Uitgaande van het huidige gebruik en de wachtlijst die bestaat kan bijvoorbeeld worden berekend dat er in 2040 grofweg 142 000 verpleeghuisplaatsen nodig zijn. Echter, indien bijvoorbeeld wordt verondersteld dat de toekomstige populatie 75+ers gezonder en hoger opgeleid is, waarmee verpleeghuisopname blijkt te correleren, kan worden berekend dat de benodigde capaciteit in 2040 ruim 100 000 verpleeghuisplaatsen bedraagt. Voor het jaar 2010 bedraagt de benodigde capaciteit in het ene geval 76 000 en in het andere geval 75 000 plaatsen. In 2002 was de capaciteit ongeveer 60 000 verpleeghuisplaatsen. In de extra verpleeghuiscapaciteit die nodig is wordt voorzien door te stimuleren dat er extra nieuwbouw wordt gepleegd en dat verzorgingshuiscapaciteit wordt omgebouwd naar verpleeghuiscapaciteit. Het creëren van extra capaciteit wordt gestimuleerd door middel van de carebrede regionale wachtlijstaanpak, waarover de Tweede Kamer bij brief is geïnformeerd (TK 2002–2003, 28 600 XVI, nr. 43). Gezien de hierboven aangegeven onzekerheden wordt voor deze aanpak in eerste instantie gekeken naar de benodigde capaciteit in 2010. 95 Hoe ontwikkelt zich naar verwachting de werkgelegenheid in de zorg de komende jaren? Zal ook de komende jaren sprake zijn van banengroei? De zorgproductie zal ook de komende jaren blijven stijgen. In het verlengde daarvan zal ook de werkgelegenheid de komende jaren blijven groeien. Aangezien de groei in de zorgproductie het grootst is in de minst arbeidsintensieve sectoren geneesmiddelen en hulpmiddelen, blijft de werkgelegenheidsgroei iets achter bij de groei van de totale zorgproductie. Naar verwachting komt de werkgelegenheidsgroei de komende jaren gemiddeld op circa 2% per jaar uit, dat is ruim 20 000 banen per jaar. 96 Leidt de productiegroei van 1% in de gehandicaptenzorg volgend jaar naar verwachting tot langere of juist minder langere wachttijd in deze sector? De geraamde productiegroei in de gehandicaptensector beslaat twee gedeelten; een intramuraal groeipercentage en een extramuraal groeipercentage. Als gevolg van de extra middelen die beschikbaar zijn gesteld en de geplande volumebouw verwachten we dat de intramurale productie (met AWBZ-verblijf) in de gehandicaptensector met 1,2% stijgt (zie ook blz. 111 VWS-begroting). De extramurale productie (zonder AWBZ-verblijf) stijgt naar verwachting 5,4% voor de gehandicaptensector. Het effect dat deze extra productie op de wachtlijsten en wachttijden heeft is moeilijk in te schatten. Dit komt doordat naast demografische ontwikkelingen ook andere factoren, zoals de ontwikkeling van de latente zorgvraag, technologische ontwikkelingen, sociaal-culturele ontwikkelingen en organisatorische ontwikkelingen in de zorg hierop van invloed zijn. Zo zien we binnen de gehandicaptenzorg dat veel jeugdige cliënten hun zorgcarrière eerder beginnen dan voorheen het geval was. Omdat het precieze moment van in zorg komen voor cliënten en ook deze groep jeugdigen moeilijk is in te schatten is het niet mogelijk om te zeggen of en wanneer een daling zal optreden.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
35
97 Wordt bij een stijgend ziekteverzuim, en derhalve lagere productie, de korting op de instellingsbudgetten weer teniet gedaan? Is het niet zo dat, wanneer deze redenering wordt gevolgd, dat instellingen worden gestraft voor goed gedrag? Waarom niet? In de jaren 1999–2002 heeft het Kabinet veel geld beschikbaar gesteld voor verbetering van de arbeidsomstandigheden en voor ziekteverzuimbeleid. Er zijn middelen ingezet voor het uitvoeren van de arbeidsmarktconvenanten (Convenant Arbeidsmarkt Zorgsector en Convenant Arbeidsmarkt Welzijn en jeugdhulpverlening) en sinds 2001 voor de viersporenaanpak (naar aanleiding van het rapport van de commissie-Van Rijn). Mede met behulp van de investeringen van het Kabinet is het zorginstellingen in alle branches gelukt om het ziekteverzuim aanzienlijk te laten dalen. Gegeven het feit dat nog niet alle maatregelen volledig tot wasdom zijn gekomen, is het de verwachting dat een verdere daling van het ziekteverzuim in het verschiet ligt. Tabel 1 geeft een overzicht van het ziekteverzuim in de zorg en welzijnssectoren. Tabel 1: ziekteverzuim excl. zwangerschap (kwartaalcijfers 2e kwartaal)
Ziekenhuizen Verpleeg- en Verzorgingshuizen Gehandicaptenzorg GGZ Thuiszorg Totaal zorg (Vernet) Gezondheids- en Welzijnszorg (CBS) Totaal Nederland (CBS)
2000–2
2001–2
2002–2
2003–2
6,0 8,0 8,2 7,1 10,1 7,6
6,1 7,8 7,7 6,7 9,5 7,3
5,5 7,3 7,3 5,6 8,7 6,7
5,0 6,5 6,6 5,1 7,8 6,1
7,5 5,3
7,6 5,3
6,9 5,4
6,3 4,7
Bron: CBS, Vernet
Gezien het feit dat het ziekteverzuim in alle zorgsectoren aanzienlijk is gedaald, is een hoog ziekteverzuim bij een individuele instelling eerder een negatieve uitzondering dan regel. Ook die individuele instelling heeft echter Van Rijn middelen gekregen en gebruik kunnen maken van de middelen van de sectorfondsen. Bij het beschikbaar stellen van extra middelen is geen onderscheid gemaakt tussen instellingen, mede om te voorkomen dat goed presterende instellingen (met een laag ziekteverzuim) daarvoor in feite gestraft zouden worden. Voor de meeste instellingen is het daarentegen duidelijk dat een laag ziekteverzuim belangrijke opbrengsten voor de instelling zelf oplevert, onder andere in de vorm van hogere productiviteit, betere kwaliteit en lagere werkdruk. De thans voorgestelde ziekteverzuimkorting op de instellingsbudgetten dient niet gezien te worden als een straf voor goed gedrag. In feite haalt het Kabinet een deel terug van de gedane investeringen. De korting is ook beperkt (0,25% in 4 jaar) vergeleken met de omvang van de daling van het ziekteverzuim (thans reeds hoger dan 1%). De in het Hoofdlijnenakkoord en in de VWS-begroting 2004 ingeboekte opbrengst van het gedaalde ziekteverzuim is niet enkel een ex-ante inboeking (vooruitlopend op nog uit te voeren ziekteverzuimbeleid of een schatting van inverdieneffecten binnen de zorg- en welzijnsector van nog te dalen ziekteverzuim), maar is tevens een ex-post inboeking van reeds gedaald ziekteverzuim en geschatte inverdieneffecten die dat met zich mee heeft gebracht. Omdat de opbrengsten van het lager ziekteverzuim (en in het verlengde daarvan een lagere instroom in de WAO) dus vrijwel volledig binnen de instelling blijven is er op dit moment ook geen enkele reden om vanuit het
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
36
Kabinet aanvullende (positieve) prikkels te introduceren. Ook zal de korting niet teruggedraaid worden bij een weer oplopend ziekteverzuim. Immers, in dat geval wordt slecht beleid juist beloond. 98 Zou niet juist een prikkel aan de instellingen moeten worden gegeven vanwege het dalend ziekteverzuim, teneinde de productiviteit te verhogen? Zie het antwoord op vraag 97. 99 Op welke wijze denkt de minister de HBO-opgeleide physician assistents en praktijkverpleegkundigen in te zetten in de curatieve zorg? Ter uitwerking van mijn standpunt op het advies van de commissieLeGrand zal ik een Stuurgroep Modernisering van de Opleidingen en Beroepsuitoefening in de Gezondheidszorg (Stuurgroep MOBG) instellen. Deze Stuurgroep MOBG heeft tot doel om in overleg met het veld ondermeer het inzetten van nieuwe beroepen te stimuleren, zoals de physician assistant en de praktijkverpleegkundige. Momenteel wordt, met ondersteuning van het ministerie van VWS, de opleiding tot physician assistant ontwikkeld. Physician assistants en praktijkverpleegkundigen kunnen in het kader van taakherschikking bepaalde (medisch laag-complexe en routinematige) taken overnemen van huisartsen en medisch specialisten. Zij kunnen op deze wijze huisartsen en medisch specialisten ontlasten, opdat deze zich kunnen richten op meer complexe taken passend bij hun opleidingsniveau. De wijze waarop taakherschikking wordt ingevoerd in de instellingen, is naar mijn mening primair de verantwoordelijkheid van de zorginstellingen, huisartsen en medisch specialisten. 100 Wat wordt er verstaan onder goede kwaliteit van zorg? Wat zijn de maatstaven voor het bepalen van een goede kwaliteit? In de Kwaliteitswet Zorginstellingen wordt het begrip verantwoorde zorg in artikel 2 omschreven als: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. Artikel 3 vraagt van de instelling dat hij, om dit te bereiken, voorziet in kwalitatief en kwantitatief voldoende personeel en materieel en de resultaten van overleg tussen zorgpartijen bij de organisatie van zijn zorg betrekt. In artikel 4 wordt geëist dat hij dit systematisch bewaakt, beheerst en verbetert, met andere woorden de zorgorganisatie baseert op een kwaliteitssysteem. Artikel 5 vereist over dit alles een extern te publiceren kwaliteitsjaarverslag. De Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt toezicht. Kwaliteit van zorg wordt tot nu toe aldus beoordeeld op voornamelijk structuur- en proces-gegevens. Partijen zijn druk doende met de ontwikkeling van uitkomst-indicatoren en presentatie hiervan in een zogenaamde «balanced score card». Dit biedt de mogelijkheid om een gewogen oordeel over de geboden kwaliteit te kunnen ontwikkelen, waarbij ook het feitelijke resultaat van de zorg aan de orde komt. 101 Welke subsidies en premies zullen er worden toegekend aan ICT-projecten in de zorg in de begroting van 2004? Aan wie worden deze toegekend? Welke concrete doelstellingen dienen behaald te worden en op welke termijn? Kunt u een overzicht geven van de toegekende ICT-subsidies in de afgelopen vijf jaar?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
37
In principe kent VWS in 2004 geen subsidies toe aan ICT-projecten in de zorg. Wel wordt het Nationaal ICT Instituut in de Zorg gefinancierd. NICTIZ voert een programma uit en heeft middelen beschikbaar waarbij regionale projecten worden geholpen om uiteindelijk een landelijke dekking van het elektronische patiënten dossier te realiseren. NICTIZ heeft zich tot taak gesteld om volgend jaar in enkele regio’s een medicatiedossier te realiseren en streeft ernaar uiteindelijk in 2006 landelijke dekking te hebben. Over subsidies die in de afgelopen 5 jaar zijn verstrekt is regelmatig gerapporteerd in de VWS-begrotingen 2002 en 2003 en in de voortgangsrapportage uitvoering Beleidsbrief en Actieplan ICT in de zorg in januari 2002 (Niet-dossierstuk 2001–2002, VWS 0 200 139, TK). Kortheidshalve verwijs ik hiernaar. 102 Welke toepassingen worden wanneer mogelijk met de invoering van het elektronische medicatiedossier? Op welke wijze voorziet het beleid van VWS in deze? ICT maakt het mogelijk de kwaliteit respectievelijk de veiligheid te verbeteren, kosten te besparen en het werk aantrekkelijker te maken voor mensen die werken in de zorg. Een elektronisch patiëntendossier hoort daarbij. Het medicatiedossier is een eerste hoofdstuk uit het patiëntendossier. Het medicatiedossier maakt het mogelijk dat ongeacht waar de zorgverlener zich bevindt, deze – indien daartoe geautoriseerd – toegang kan krijgen tot de medicatiegegevens van een patiënt die nodig zijn voor goede zorgverlening. Wanneer het medicatiedossier landelijke dekking heeft, zijn naar verwachting alle technische en organisatorische hobbels genomen waardoor uitbreiding met andere hoofdstukken mogelijk is. VWS heeft er bij NICTIZ op aangedrongen om tijdig de verbreding van het medicatiedossier naar het volledig patiëntendossier in te zetten. VWS draagt zorg voor randvoorwaarden, zoals wet- en regelgeving. 103 Wanneer precies kan de Kamer de evaluatie van de Wet afbreking zwangerschap, voorzien van kabinetsstandpunt, tegemoet zien? In 2004 en 2005 vindt het evaluatie-onderzoek plaats. Begin 2006 kan de Kamer de resultaten van de evaluatie Wet Afbreking Zwangerschap, voorzien van een kabinetsstandpunt, tegemoet zien. 104 Hoe kan het dat de feitelijke groei van de zorguitgaven veel hoger uitvalt dan de 2,5% waarmee het CPB heeft gerekend? Het CPB is in de ramingen voor de middellange termijn (de zogenoemde MLT-raming) uitgegaan van een voorzichtige groei van 21⁄2%, maar geeft daarbij aan dat er sprake is van ramingsrisico’s, in samenhang met het open-einde-karakter van het huidige zorgstelsel. Als gevolg van de beleidswijzigingen in het kader van het «recht op zorg» mogen instellingen, met het oog op de aanpak van wachtlijsten, extra productie leveren. Daarbij geldt het «boter-bij-de-vis-principe»: werkelijk geleverde extra productie wordt vergoed. Dit heeft geleid tot een versnelling van de groei tot meer dan 7% in de periode 2001–2002. Zie ook het rapport «Financiële Bouwstenen Zorg». 105 Waar is de hoogte van het extra geld voor de maatschappelijke opvang precies op gebaseerd?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
38
De verdeling van de enveloppe preventie en jeugd (€ 100 miljoen) heeft plaatsgevonden op basis van prioriteitstelling van de onderwerpen die voor deze middelen in aanmerking komen. Het versterken van de voorzieningen van de maatschappelijke opvang achten wij van een dermate groot belang dat ook daarvoor extra middelen zijn vrijgemaakt. Daarbij is vervolgens een afweging gemaakt tussen het versterken van de capaciteit en het verbeteren van de kwaliteit van voorzieningen in de maatschappelijke opvang. Gegeven het belang dat het Kabinet hecht aan de aanpak van huiselijk geweld wordt € 4 miljoen ingezet om de capaciteit van de vrouwenopvang te versterken. De resterende € 8 miljoen wordt in overleg met gemeenten ingezet om de kwaliteit van de opvangvoorzieningen en de meldstructuur huiselijk geweld te verbeteren. 106 Wanneer kan de Kamer de uitgewerkte visie van de regering op de herziening van de overige begrotingssubsidies tegemoet zien? De contouren van het nieuwe subsidiebeleid zijn geschetst in de nota «Kennis, Innovatie, Meedoen, beleid begrotingssubsidies VWS» die op 22 september jl. aan de Tweede Kamer is aangeboden. Een nadere schriftelijke toelichting wordt u uiterlijk 14 november a.s. toegezonden, conform mijn toezegging tijdens het Algemeen Overleg over het subsidiebeleid d.d. 8 oktober 2003. De contouren worden thans nader uitgewerkt. De resultaten daarvan zullen in het voorjaar 2004 aan de Tweede Kamer worden toegezonden. 107 Zijn in 2004 middelen uitgetrokken door VWS om indicatie en behandeling van kinderen met dyslexie, zoals geadviseerd door het College voor Zorgverzekeringen, mogelijk te maken? Het gericht behandelen van kinderen met dyslexie leidt tot aanzienlijke uitgavendaling bij onderwijs omdat leerlingen minder doubleren en beter profiteren van het onderwijsaanbod. Bent u bereid de minister van OCW te verzoeken extra geld te reserveren voor het adequaat helpen van leerlingen met dyslexie? Is er overleg geweest tussen OCW en VWS op ministersniveau over de aanpak van dyslexie, en waartoe heeft dit overleg geleid? Ik ben voornemens om opdracht te geven voor de ontwikkeling van een set meetinstrumenten cq. testen in 2004, waardoor indicatiestelling voor toegang tot de zorg mogelijk wordt. Daarvoor heb ik voor 2004 de noodzakelijke middelen gereserveerd. Ik heb begrepen dat de Minister van OC&W overweegt om extra middelen in te zetten voor de verbetering van de begeleiding van leerlingen met (ernstige) leesproblemen en dyslexie in het primaire en het voortgezet onderwijs. In de zesde voortgangsrapportage Weer Samen Naar School van het ministerie van OC&W, die eind van dit jaar aan de Tweede Kamer wordt aangeboden, wordt hier nader op ingegaan. Er is geen overleg geweest over dit onderwerp op ministersniveau, wel heeft de afgelopen jaren op ambtelijk niveau regelmatig overleg plaatsgevonden. Ik verwijs u verder naar mijn brief over dyslexie en de antwoorden op de 36 vragen als verslag van een schriftelijk overleg over het standpunt op het rapport «Dyslexie, naar een vergoedingsregeling», die u recent onder kenmerk DBO-CB-U-2389014 (VWS-03415) zijn toegezonden. 108 Hoe verhouden de maatregelen ter beperking van de vergoeding van IVF, anticonceptie en zelfzorgmiddelen zich met het streven naar terugdringing van gezondheidsachterstanden bij mensen met een lage sociaaleconomische status?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
39
Bij de pakketmaatregelen met betrekking tot geneesmiddelen is medische noodzaak als uitgangspunt gekozen. Bij anticonceptie is geen sprake van een medische noodzaak. Vrouwen die anticonceptiva gebruiken kunnen niet worden beschouwd als patiënten. Bij vruchtbaarheidsbevorderende behandeling is evenmin sprake van directe medische noodzaak. Zelfzorggeneesmiddelen zijn bestemd voor eenvoudige aandoeningen met een relatief geringe ziektelast, waarbij tussenkomst van de arts niet noodzakelijk is. Het gaat om aandoeningen als roos, hoofdpijn, aambeien, lichte huidaandoeningen, geringe maagklachten, diarree en moeilijke stoelgang. Indien een dergelijke aandoening een ernstige vorm aanneemt dan kan de arts een sterker werkzaam, receptplichtig en vergoed geneesmiddel voorschrijven. Daarnaast bestaan mogelijkheden tot fiscale compensatie. Hiervoor verwijs ik naar het antwoord op vraag 385. 109 Waarom is in het hoofdstuk «preventie en gezondheidsbescherming» niet expliciet ook opgenomen preventie van arbeidsongeschiktheid? Preventie van arbeidsongeschiktheid is – naast die van werkgevers en werknemers – een gezamenlijke verantwoordelijkheid van het Ministerie van SZW en het Ministerie van VWS. In de nota «Preventie 2004–2007» die begin november aan de Kamer is gezonden, gaat het Kabinet ondermeer in op de wijze waarop we de gezondheid van werknemers wil bevorderen en daarmee willen bijdragen aan de preventie van arbeidsongeschiktheid. De minister van SZW en ik hebben daarnaast op 1 oktober 2003 een brief aan de Tweede Kamer gestuurd (TK 2003–2004, 25 253, nr. 4) waarin wij een gezamenlijke agenda schetsen voor de komende tijd om ervoor te zorgen dat er meer samenhang komt tussen de sociale zekerheidsstelsel en het zorgstelsel. In deze brief geven we aan dat dit hoge prioriteit heeft vanwege het gunstige effect hiervan op het vroegtijdig en effectief ingrijpen bij dreigend langdurig verzuim, bij het voorkomen van arbeidsongeschiktheid en bij het vergroten van de arbeidsparticipatie van mensen met een chronische ziekte of handicap. 110 Hoe verhouden de voorgenomen bezuinigingen op de Schorerstichting zich tot het toenemend aantal HIV-infecties onder homoseksuelen en tot de regeringsdoelstelling om preventieactiviteiten specifiek te richten op (jongere) homosexuelen? Wat gaat de herziening van de subsidie voor de drempelvrije soa behandelingen voor de wachttijden betekenen? Kan de functie van een drempelvrije behandeling worden gehandhaafd? Homoseksuele mannen zijn voor soa, waaronder hiv, een belangrijke risicogroep. Ik wil SOA-preventie-activiteiten gericht op homomannen dan ook zeker voortzetten. Hoewel de Schorer-stichting belangrijke werkzaamheden op het terrein van SOA-preventie bij homoseksuelen verricht, zie ik geen aanleiding om deze organisatie ook een structurele instellingssubsidie te verlenen. Ik vind het namelijk niet nodig voor homogerichte SOA-preventie een (apart) kennisinstituut in stand te houden. In het nieuwe beleid is een centrale rol weggelegd voor de gefuseerde Stichting soa bestrijding – Aidsfonds. Overigens sluit ik niet uit dat ik in de toekomst bepaalde werkzaamheden van de Schorerstichting op dit terrein wel in project- of opdrachtvorm financier. Ik verwacht dat de herziening van de curatieve SOA-bestrijding het probleem van de wachttijden oplost. In mijn brief aan u van 22 september jl. (kamerstuk 29 220) heb ik de nieuwe structuur voor curatieve SOA-bestrijding beschreven. Op dit moment zijn er te weinig voorzieningen waar mensen zonder doorverwijzing terecht kunnen voor testen en behandelen van soa en kennen de drempelvrije SOA-voorziening een
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
40
subsidieplafond. Dit zal veranderen. Er komen tien tot vijftien landelijk gespreide organisaties waar de SOA-zorg wordt gefinancierd door de verzekeraar en in speciale gevallen door de cliënt zelf of de gemeente. Naar verwachting kunnen dan in 2008 ongeveer 55 000 consulten per jaar worden verwerkt. Op dit moment vinden er in de zes rijksgefinancierde SOA-poliklinieken jaarlijks ongeveer 30 000 consulten plaats. Ik stel voor de curatieve SOA-zorg € 1,4 miljoen extra beschikbaar in 2004, oplopend tot ruim € 2,6 miljoen in 2008. Dit komt bovenop de huidige € 6,4 miljoen. De voorzieningen zijn laagdrempelig omdat de burger zonder afspraak ergens anders dan bij de huisarts terecht kan. Deze nieuwe opzet wordt nu met de betrokken partijen verder uitgewerkt. 111 Hoe verhouden de doelstellingen met betrekking tot veilig vrijen zich met de maatregel anticonceptie vanaf 21 jaar niet langer te vergoeden? De primaire doelstelling met betrekking tot veilig vrijen is het voorkomen van besmetting met seksueel overdraagbare aandoeningen (soa), zoals hiv en chlamydia, door middel van o.a. het gebruik van condooms bij wisselende seksuele contacten. De anticonceptiepil beschermt niet tegen soa. Er bestaat derhalve geen relatie tussen deze beleidsdoelstelling en de in de vraag bedoelde beleidsmaatregel. 112 Wat wordt verstaan onder «er zal in 2004 gewerkt worden aan de invoering van het recht op een rookvrije werkplek en rookvrij openbaar vervoer»? Op 1 januari 2004 treden het recht op rookvrij werken en het recht op rookvrij openbaar vervoer (personenvervoer), neergelegd in respectievelijk lid 1 en 2 van artikel 11a van de Tabakswet, in werking. Op diezelfde datum moeten ook twee algemene maatregelen van bestuur in werking treden, die enkele uitzonderingen vastleggen op genoemde rechten: het Besluit uitzonderingen rookvrije werkplek en het Besluit uitzonderingen rookvrij personenvervoer. Deze ontwerp-besluiten heb ik op 26 september jl. naar de beide kamers der Staten-Generaal verzonden in het kader van de parlementaire voorhangprocedure. Sinds de wijziging van de Tabakswet in 2002 is met betrokken organisaties, zoals de Stichting van de Arbeid en de Nederlandse Spoorwegen, intensief overleg gevoerd over de invoering van artikel 11a, eerste en tweede lid, en over genoemde uitzonderingsbesluiten. Door middel van de massamediale campagne «Meeroken is schadelijk. Ook op het werk», die van 8 oktober tot eind december 2003 loopt, wordt ook het publiek op de hoogte gebracht van de veranderingen per 1 januari 2004. In dit verband kan ook op andere initiatieven worden gewezen, zoals de brochure «Roken en de wet» en een gratis telefonische infolijn. Na 1 januari 2004 zal nauwlettend worden gevolgd hoe een en ander in de praktijk verloopt. Ik denk hierbij vooral aan naleving en, indien nodig, handhaving. De al geruime tijd bestaande adviesdienst van STIVORO (Roken en de werkplek) blijft ook na 1 januari 2004 beschikbaar voor bedrijven. 113 Welke resultaten moeten worden geboekt als gevolg van aanhoudend overleg om het publieke domein rookvrij te maken? Het streven van de regering is erop gericht het publieke domein rookvrij te maken. Onder «publiek domein» versta ik hier: alle gebouwen en inrichtingen (met uitzonderingen van de in de open lucht gelegen delen daarvan) die niet tot de privé-sfeer kunnen worden gerekend. Het gaat dan
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
41
om onder meer, overheidsgebouwen, bedrijven, instellingen voor gezondheidszorg, sportinrichtingen en horeca-inrichtingen. Overheidsgebouwen en instellingen voor gezondheidszorg dienen al sinds 1990 rookvrij te zijn. Sommige sectoren of ruimten (buiten de privé sfeer), zoals de horeca, zullen met ingang van 1 januari 2004 zijn uitgezonderd van het dan in werking tredende recht op rookvrij werken. Voorts zijn (delen van) de sportsector en de sector kunst en cultuur nog niet onder de werkingssfeer van het Besluit beperking verkoop en gebruik tabaksproducten (Beperkingenbesluit) gebracht. Deze sectoren worden in de gelegenheid gesteld via zelfregulering meer draagvlak te ontwikkelen, zodat ook zij rookvrij kunnen worden. Met de betreffende sectoren blijf ik hierover in overleg. 114 Welke resultaten worden verwacht van het Regulier Overleg Alcoholbeleid? In het Regulier Overleg Alcoholbeleid (ROA) hebben zo’n dertig maatschappelijke organisaties en belanghebbende marktpartijen zitting. In het protocol is vastgelegd dat het ROA betrekking kan hebben op gedachtewisseling, uitwisseling van informatie, kennis en ervaring, signalering van knelpunten, maken van afspraken, samenwerking en adviezen. Het ROA kent twee vormen van overleg: een plenair overleg over de hoofdlijnen van het alcoholbeleid en gerichte consultatie op onderwerpen, schriftelijk of in aparte sessies. Het Kabinet verwacht dat door dialoog in een vroegtijdig stadium van beleidsvorming draagvlak bij de uitvoering van het alcoholbeleid naar beste vermogen aldus gerealiseerd kan worden. 115 Welke bijdrage gaat het overleg met maatschappelijke organisaties en het bedrijfsleven hebben voor de preventie van obesitas? In recente adviezen van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg en de Gezondheidsraad wordt aangegeven dat een brede coalitie nodig is om overgewicht en obesitas tegen te gaan. In mei 2003 heeft een startbijeenkomst plaatsgevonden met 25 maatschappelijke organisaties en vertegenwoordigers van de sociale partners en het bedrijfsleven. Deze bijeenkomst was agendasettend van aard; partijen zijn opgeroepen om vanuit hun verantwoordelijkheid een bijdrage te leveren aan preventie van obesitas. In kleinere verbanden worden nu concrete afspraken gemaakt. Bijvoorbeeld in het Regulier Overleg Warenwet met aanbieders van voeding. De verschillende overleggen moeten dus leiden tot afspraken over concrete bijdragen ter preventie van overgewicht en obesitas. 116 Welke resultaten verwacht u als gevolg van de investeringen in de voorlichting aan jongeren over alcohol en tabaksgebruik? De voorlichting aan jongeren over alcohol van het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie heeft tot doel jongeren te informeren over verantwoord omgaan met alcohol en over de gevolgen van alcoholmisbruik, zowel voor de eigen gezondheid als voor de omgeving. De jongerencampagne vindt met name plaats in populaire vakantieplaatsen (op campings, stranden, popfestivals, evenementen en busopstapplaatsen). De voorlichting wordt gegeven door jonge voorlichters die hun leeftijdsgenoten persoonlijk aanspreken. De acties worden ondersteund door publiciteit in de media (tv, radio, internet en kranten), posters op mbo’s en NS-stations en via ansichtkaarten in beachclubs. Uit onderzoek van Bureau ResCon naar de jongerencampagne 2002 bleek dat jongeren ná de voorlichting door de leeftijdsgenoten meer kennis
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
42
hebben over alcohol dan jongeren die de voorlichting niet hebben gekregen en dat de voorgelichte jongeren tijdens hun zomervakantie ook iets minder hebben gedronken dan de jongeren die de voorlichting niet kregen. Het aantal mensen dat begint met roken, met name jongeren, is ongeveer gelijk aan het aantal mensen dat stopt: ongeveer 100 000 per jaar. Voorkomen dat jongeren gaan roken is dan ook een belangrijk onderdeel van het tabaksontmoedigingsbeleid. Voorlichting is één van de vele beleidsinstrumenten die worden ingezet om het gaan roken onder jongeren te ontmoedigen. De voorlichting vindt plaats via multimediale campagnes, lespakketten voor basis en voortgezet onderwijs, klassikale niet-roken afspraken en de «Rookvrije school». De voorlichting is vooral bedoeld om het imago van de niet-rokende jongeren te verbeteren en te stimuleren dat niet-roken ook bij jongeren de sociale norm wordt. Evaluaties van de campagnes laten zien dat het imago van de niet-roker onder de jongeren zowel bij rokers als niet-rokers is verbeterd en dat de intentie om te gaan roken onder jongeren afneemt (STIVORO, Jaarverslag 2002). Maar daarnaast is het ook belangrijk om de aandacht te vestigen op de voorbeeldfunctie die ouders, onderwijzers, en volwassenen op de sportclub hebben. Via de recent gestarte campagne «Kinderen kopiëren. Roken. U kunt het uw kind besparen» wordt dit onderdeel van de voorlichting onder de aandacht gebracht. Eerste resultaten laten zien dat rokers die de campagne hebben gezien een significant hogere stopintentie hebben dan mensen die de campagne niet hebben gezien (STIVORO, onderzoek Universiteit van Amsterdam). Jongeren worden ook over alcohol en tabak voorgelicht in het project «De gezonde school en genotmiddelen» van het Trimbos-instituut. De school maakt, samen met de GGD of een instelling voor verslavingszorg, een genotmiddelenreglement, signaleert gebruik, begeleidt leerlingen met problemen en betrekt ouders bij de school. Er wordt gebruik gemaakt van materialen als folders, brochures, lesboekjes, handboeken, posters, ansichtkaarten en videobanden om de voorlichting over genotmiddelen op school te ondersteunen. Bureau ResCon heeft het project geëvalueerd (1999) en geconstateerd dat het een positief effect heeft op de kennis over tabak, alcohol en cannabis. Leerlingen van de projectscholen weten bovendien beter dan andere scholieren waar zij terecht kunnen bij problemen met gebruik. Zij zijn over het algemeen tevreden over het lesmateriaal en weten meer over de risico’s en het gebruik van middelen. Het project heeft daarnaast een positief effect op hun gedrag. De algemene trend is dat het gebruik van genotmiddelen minder toeneemt op de projectscholen. 117 Hoe gaat u de vaccinatiegraad van het Rijksvaccinatieprogramma boven de 95 procent behouden met het oog op de toenemende tegenstand ten aanzien van vaccinatie? De achtergronden van deze tegenstand zijn divers maar kunnen grofweg in drie categorieën worden ingedeeld. Een deel van de tegenstand heeft een religieuze achtergrond, een deel vindt zijn oorsprong in de antroposofie en/of homeopathie, en een deel betreft de zorgen van verontruste ouders over vaccinatie over effectiviteit en veiligheid van het rijksvaccinatieprogramma (RVP). Mijn beleid is met name gericht op dit laatste deel. Zoals ik al heb geantwoord op kamervragen van mw. Arib op 7 augustus van dit jaar (Kamervragen met antwoord 2002–2003, nr. 1681) kan door middel van tijdige, goede en mede op ouders afgestemde informatievoorziening tegenwicht worden geboden aan de toenemende kritische geluiden over nut en noodzaak van vaccinaties. De opzet is adequate en
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
43
kwalitatief hoogwaardige voorlichting te geven zowel in algemene zin, als aan professionals en aan ouders/opvoeders. De voorlichtingsactiviteiten dienen optimaal op elkaar te zijn afgestemd. In 2003 zijn er reeds enkele verbeteringen doorgevoerd: er zijn goede voorlichtingsbrochures over de nieuwe vaccinaties, er zijn adequate websites van VWS en van de Entadministraties, en in februari van dit jaar heeft VWS een groot congres georganiseerd voor de uitvoerenden van het RVP waarin heel veel informatie is verstrekt. Ook is een «vaccinatiegids voor ouders» uitgebracht. Ik heb op 29 juli jl. het RIVM gevraagd om samen met betrokken organisaties de gehele voorlichting en communicatie rond het RVP opnieuw te bezien en waar nodig te moderniseren. Een aantal concrete activiteiten zijn reeds dit najaar in gang gezet zoals herziening van het beschikbare foldermateriaal, ontwikkeling nieuw foldermateriaal, opzetten interactieve website, een nieuwsbrief voor professionals, inrichten van een informatiepunt bij het RIVM, ontwikkeling nieuw logo Ik heb goede hoop dat hiermee de hoge vaccinatiegraad in Nederland van 95% kan worden behouden. Ik zal de ontwikkelingen op dit gebied natuurlijk alert blijven volgen. 118 Wat is de reden dat de accijns wordt verhoogd met € 0,55 en niet met bijvoorbeeld € 1,=? De tabaksaccijns zal per 1 februari 2004 worden verhoogd met € 0,46 (prijseffect € 0,55 inclusief BTW.). De prijs van een pakje sigaretten (25 stuks) in de meest populaire prijsklasse bedraagt momenteel € 3,80. De accijnsverhoging komt neer op een prijsstijging van circa 14% die in één keer wordt doorgevoerd. Deze prijsstijging zal naar verwachting leiden tot een daling van de consumptie van sigaretten en het aantal rokers (meer rokers zullen stoppen en minder jongeren zullen beginnen met roken). Daarmee is vanuit het oogpunt van volksgezondheid een belangrijke stap gezet. Een nog grotere accijnsverhoging zou, ten tijde van de kabinetsformatie, voor met name shag aanleiding geven tot ongewenste grenseffecten. 119 Gaat u vaccinatie tegen hepatitis B, gezien het dit jaar uitgebrachte advies van de Gezondheidsraad, ook opnemen in het Rijksvaccinatieprogramma? Per 1 januari 2003 is vaccinatie tegen hepatitis B reeds opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP), voor kinderen van wie tenminste één ouder afkomstig is uit een gebied waar hepatitis B veel voorkomt. Opname in het RVP geldt ook voor kinderen van wie de moeder drager is van het hepatitis B-virus (HbsAg-positieve moeders). Deze laatste doelgroep is relatief moeilijk bereikbaar. Door aan te haken bij (de prikmomenten van) het RVP werd verwacht dat de doelgroep optimaal bereikt zou kunnen worden. De Gezondheidsraad stelt in haar advies dat het bereik van hepatitis vaccinatie van kinderen van HbsAg-positieve moeders achter blijft bij het bereik van de andere vaccinaties van het RVP. Daardoor is volgens de Gezondheidsraad een actievere benadering van deze specifieke doelgroep (buiten de organisatiestructuur van het RVP om) noodzakelijk. Ik beraad mij op dit moment over het advies van de Gezondheidsraad en zal binnen drie maanden met een standpunt komen. 120 Welke criteria hanteert het Kabinet bij de afweging voor wel of niet opnemen in het Rijksvaccinatieprogramma van vaccins, met het oog op de kosteneffectiviteit en budgettaire ruimte?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
44
De Gezondheidsraad heeft in zijn advies van 9 januari 2002 over «Algemene vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken» nog eens duidelijk geëxpliciteerd welke inhoudelijke uitgangspunten en criteria de Raad hanteert in hun advisering over opname van een vaccinatie in het rijksvaccinatieprogramma. Samengevat betreft het: – het moet gaan om een mogelijk ernstige aandoening; – het vaccin moet effectief zijn; – het vaccin moet veilig zijn; – de belasting voor kind en ouders moet acceptabel en zo gering mogelijk zijn. Ik onderschrijf deze uitgangspunten en criteria en voeg daar van mijn kant nog aan toe dat de interventie kosteneffectief moet zijn en dat er budgettaire ruimte is om de interventie in te voeren. De Gezondheidsraad zal naar verwachting een uitwerking van de uitgangspunten en criteria opnemen in zijn advies over de toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma. Dit advies verwacht ik in 2004. 121 Gesproken wordt over «aansturing/handhaving» in het kader van productveiligheid en letselpreventie. Onduidelijk is hoe de aansturing/ handhavingrelatie met KvW/VWA gestalte krijgt daar waar het gaat om bijvoorbeeld voorlichting en communicatie over productveiligheid en letselpreventie. Kan worden uitgelegd hoe in deze de verantwoordelijkheden verdeeld zijn? De Keuringsdienst van Waren (KvW) heeft als werkmaatschappij van de VWA de taak toezicht te houden op de naleving van productveiligheidswetgeving en de opsporing van overtredingen van die wetgeving. Een andere wettelijke taak betreft de signalering van (nieuwe) risico’s van producten voor de gezondheid of veiligheid van de consumenten en de advisering daarover aan de minister van VWS. De KvW vervult deze wettelijke taken binnen de planningscyclus van de VWA. Onderdeel van die cyclus is het jaarplan van de VWA/KvW waarin de activiteiten en acties van de KvW voor het komende jaar zijn beschreven. Dit jaarplan is de basis voor een jaarlijks door VWS met de VWA voor het dienstonderdeel KvW te sluiten managementcontract, houdende de door de KvW concreet te leveren prestaties (aantallen en soorten inspecties, monsternemingen, signaleringsprojecten). In relatie tot deze wettelijke taken heeft de VWA een autonome bevoegdheid inzake productgerelateerde risicocommunicatie naar de samenleving. 122 Er wordt afwisselend gesproken over ZonMw, NWO en NWO/MW. De MW-tak van NWO zit toch al enkele jaren in ZonMw? Betekent dit dat er extra geld naar ZonMw gaat in plaats van naar NWO? Zorgonderzoek Nederland (ZON) heeft in april 2001 een samenwerkingsverband opgericht met het gebiedsbestuur Medische Wetenschappen (MW) van NWO. Dit samenwerkingsverband heet ZonMw. Reeds vanaf de oprichting van ZON heeft de minister van VWS aangestuurd op een dergelijke samenwerking. Ik geef het Algemeen Bestuur NWO reeds vele jaren een bijdrage voor het programmeren van onderzoek door het gebiedsbestuur Medische Wetenschappen. Daarnaast stelt het Algemeen Bestuur van NWO ook geld aan dit gebiedsbestuur ter beschikking. De activiteiten van het gebiedsbestuur, gefinancierd door VWS- en OCW/NWO-gelden, zijn ondergebracht bij ZonMw. Daarmee beschikt ZonMw dus over twee programmeringsbudgetten: één ten behoeve van het meer fundamenteel onderzoek via het MW-deel van
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
45
ZonMw en één via het ZON-deel. Mijn bijdrage voor het MW-deel loopt tot op heden via het Algemeen Bestuur van NWO, dat het vervolgens ter beschikking stelt aan ZonMw. Dit betekent dus dat het onderbrengen van de MW-tak bij ZonMw niet heeft geleid tot verschuiving van middelen. 123 Wat zijn de consequenties van het gebruik van Project Indicatoren Preventie (PIP) voor preventieprojecten? Op basis waarvan kunnen deze PIP worden aangepast als blijkt dat ze niet voldoen? Het Project Indicatoren Preventie (PIP) vindt plaats in de context van de VBTB-operatie. Het project is erop gericht de preventiedoelstellingen en beleidsinstrumenten expliciet(er) te maken en de effecten van het beleid te meten. Bezien wordt of er aanpassingen in de beleidsinformatievoorziening (registratie- of monitoringsystemen) nodig zijn, om indicatoren voor effectbereiking te kunnen meten. Voor preventieprojecten betekent dit dat van elk preventieproject duidelijk moet zijn aan welke doelstelling(en) de preventieactiviteit een bijdrage levert en hoe groot die bijdrage is. Om de bijdrage aan de preventiedoelstellingen te kunnen beoordelen, is mogelijk aanvullende of andere informatie nodig over de preventieprojecten. De beoordeling van deze informatie zou kunnen leiden tot bijstelling van de activiteiten, om de doelgerichtheid te vergroten of het bijstellen van doelstellingen. Er wordt in het kader van het PIP afgestemd met initiatieven van het preventieveld in de begeleidingscommissie beleidsinformatievoorziening preventie, die bestaat uit afgevaardigden van belangrijke preventieorganisaties. Eventuele bijstelling van de indicatoren wordt in de begrotingsstukken zichtbaar gemaakt. 124 In paragraaf 22.1 wordt aangegeven dat de vrijheidsgraden van patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars zullen worden vergroot. Wordt de terminologie eigen verantwoordelijkheid gebruikt om de economische rol die de patiënt moet gaan vervullen door als vrager invloed te kunnen uitoefenen op het aanbod aan te duiden, of impliceert de eigen verantwoordelijkheid een grotere zelfredzaamheid van de patiënt in de ontransparante zorgsector? Het vergroten van de keuzevrijheid op lokaal niveau voor patiënten, zorgaanbieders en verzekeraars is niet alleen een kwestie van dereguleren of een terugtrekkende overheid. Het is ook een kwestie van anders reguleren: lokale keuzevrijheid (nadruk op vraagzijde) vereist immers een ander instrumentarium dan de centrale sturing (nadruk op aanbodzijde). Om enerzijds keuzevrijheid voor de lokale partijen te stimuleren en anderzijds een betaalbaar stelsel te handhaven is het noodzakelijk dat alle partijen ook meer direct dan nu het geval is, worden geconfronteerd met (economische) consequenties van hun keuzen, ofwel hun eigen verantwoordelijkheid. Wanneer er eigen keuzen kunnen worden gemaakt (bijvoorbeeld door een verzekeraar bij het contracteren van aanbieders of door consumenten bij het kiezen van een verzekeraar) mag worden aangenomen dat de zorg uiteindelijk beter zal aansluiten bij de wensen van de consument en dat de kwaliteit van de zorgverlening dus beter aansluit bij de voorkeur van de patiënt. De vergroting van de keuzevrijheid sec hoeft zeker niet te leiden tot verhoging van het totale zorgbudget. Keuzevrijheid kan er immers toe leiden dat relatief duurdere aanbieders of verzekeraars niet de gunst van de consument krijgen, en dus marktaandeel verliezen. Aldus kan in een concurrerende markt ook een proces op gang komen waar prijsdalingen mogelijk zijn.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
46
Kwaliteit en budgettaire beheersbaarheid staan niet noodzakelijk op gespannen voet met elkaar. Integendeel: kwalitatief slechte zorg (bijvoorbeeld foute diagnoses, slechte of onvolledige behandelingen of te lange wachttijden) kunnen leiden tot het verergeren van de gezondheidsproblematiek en dus duurdere (herstel)behandelingen noodzakelijk maken. In die zin gaan kwaliteitsverbeteringen en financiële beheersbaarheid in de zorg juist hand in hand. 125 Kunt u aangeven tot hoever de vrijheidsgraden van zorgverzekeraars en zorgaanbieders worden verruimd? In hoeverre gaat de verruiming leiden tot onevenwichtige regelgeving, beleidsverschillen en beperking van de positie van de patiënt? Een van de trajecten, waarmee de vrijheidsgraden van zorgverzekeraars en aanbieders wordt verruimd bestaat uit het wetsvoorstel Herziening overeenkomstenstelsel zorg. Het voorstel ligt thans bij de Tweede Kamer (TK 2002–2003, 28 994, nr.1, 2 en 3). Het haalt de centrale elementen uit het overeenkomstenstelsel in de Ziekenfondswet en de AWBZ en maakt het mogelijk om de collectieve elementen daarin te reduceren. De verplichte uitkomsten van overleg tussen landelijke brancheorganisaties zullen verdwijnen. Daardoor ontstaat binnen een beperkt aantal randvoorwaarden, maximale ruimte voor partijen om locale afspraken te maken. Het wetsvoorstel faciliteert tevens de opheffing van de contracteerplicht en de omgekeerde contracteerplicht voor verzekeraars jegens instellingen. Voor verzekeraars kan daardoor geleidelijk aan meer vrijheid ontstaan voor onderhandelingen met instellingen. Die onderhandelingsvrijheid wordt per 1 juli volgend jaar toegepast op 10% van de ziekenhuisverrichtingen (DBC’s). De verruiming leidt niet tot onevenwichtige regelgeving; het evenwicht blijft bereikt door de eigen verantwoordelijkheid van verzekeraars, aanbieders en patiënten te benadrukken. Het gevolg is ook niet een beperking van de positie van de patiënt. Hij behoudt bijvoorbeeld zijn keuzevrijheid voor een verzekeraar. Die keuze wordt – naast de hoogte van de nominale premie – mede ingegeven door het contracteerbeleid van verzekeraars. Een belangrijk principe dat ik voor de vernieuwing van het zorgstelsel zie, is dat het zich in een verantwoord tempo voltrekt zodat onderweg onbedoelde effecten kunnen worden bijgestuurd. De gedeeltelijke loslating van de DBC’s is een illustratie van die aanpak. Het bovenstaande wetsvoorstel Herziening overeenkomstenstelsel zorg is overigens een onderdeel van een breder wetgevingsprogramma. Ook de Wzv en de Wtg zullen moeten worden aangepast. Ik zal daarvoor op afzienbare termijn (nieuwe) voorstellen bij de Kamer indienen. 126 Kunt u aangeven wat wordt verstaan onder «beter aansluiten bij de wensen van de consument»? In hoeverre leidt vergroting van de keuzevrijheid tot verhoging van het totale zorgbudget? In hoeverre zal meer maatwerk leiden tot een betere kwaliteit van zorg? Zie het antwoord op vraag 124. 127 De algemene doelstelling van beleidsartikel 22 kent twee elementen «kwalitatief verantwoorde» en «in financiële zin beheersbare zorgverlening» welke onderling op gespannen voet kunnen staan. Wat prevaleert volgens u: kwaliteit of financieel beheersbaar? Zie het antwoord op vraag 124.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
47
128 Wat is de inhoud en hoogte van de huidige subsidieregeling deskundigheidsbevordering/methodiek ontwikkeling taal- en spraakdiagnostiek? Wat is de reden dat deze subsidieregeling wordt stopgezet? Voor deskundigheidsbevordering en methodiekontwikkeling op het gebied van taal- en spraakdiagnostiek in de audiologische centra wordt een subsidie verleend aan de Federatie van Nederlandse Audiologische Centra (FENAC) te Utrecht. De gesubsidieerde activiteiten bestaan uit alle activiteiten van de subsidieontvanger die samenhangen met de deskundigheidsbevordering en methodiekontwikkeling op het gebied van taal- en spraakdiagnostiek binnen de audiologische centra. Het subsidiebedrag 2003 wordt berekend door het totale aantal kinderen dat in 2002 is gediagnosticeerd te vermenigvuldigen met € 34,73. Het subsidieplafond voor de gesubsidieerde activiteiten voor het jaar 2003 bedraagt € 0,247 miljoen. De subsidie wordt gestopt omdat de subsidie een tijdelijk karakter had. Bovendien is hier sprake van steun aan de beroepsgroep en dat is geen verantwoordelijkheid van VWS. Dit is in lijn met de criteria voor het nieuwe subsidiebeleid. Overigens wordt de financiering van taal- en spraakdiagnostiek, bestemd voor de uitvoering van taal- en spraakdiagnostiek voor ziekenfondsverzekerden in audiologische centra, wél gecontinueerd. Het subsidieplafond voor 2003 bedraagt € 4,712 miljoen. 129 Bij de beleidseffecten onder paragraaf 22.2.1 een optimale zorgverlening in de eerste lijn wordt gesproken over vergroting van verantwoordelijkheden voor verschillende partijen. Hoe gaat u zorgdragen voor garandering van een minimale kwaliteit van zorg? Hoe voorkomt u dat regionale verschillen ontstaan en dat winstbejag gaat prevaleren boven het streven van een toegankelijke gezondheidszorg? In het nieuwe zorgstelsel komt meer verantwoordelijk bij patiënten, aanbieders en verzekeraars te liggen. Van de aanbieders en verzekeraars verwachten wij dat zij veel meer werk gaan maken van doelmatigheid, kwaliteit en innovatie. De in dit kader te leveren onderlinge prestaties dienen transparant te worden gemaakt (krijgen burgers en overheid waar voor hun geld). De overheid stelt randvoorwaarden op het gebied van goede kwaliteit, maar sectoren zijn zelf verantwoordelijk voor het leveren van producten die hieraan voldoen. Zorgverzekeraars zijn niet alleen verantwoordelijk voor het inkopen van voldoende maar ook voor kwalitatieve goede zorg. Zij zullen bij hun inkoop veel meer rekening gaan houden met de aanwezigheid van kwaliteitssystemen (zoals certificering). Op basis van de Kwaliteitswet Zorginstellingen en de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg zal de IGZ zorgdragen voor het regulier toezicht. Door de verdere toename van certificering van de zorg en door de introductie van benchmarksystemen zal een heldere landelijke norm ontstaan ten aanzien van de basiskwaliteit in de zorg. Nadrukkelijk zullen regionale partijen zich onderling meer gaan onderscheiden ook op het terrein van de kwaliteit. Door de regionale kwaliteitsverschillen transparant te maken (best practices) ontstaat een belangrijke prikkel voor anderen om ook betere kwaliteit te leveren. 130 Kan door samenwerking en integratie van verschillende zorgaanbieders in de eerste lijn ook de toegankelijkheid gegarandeerd blijven in plattelandsgebieden? Zo ja, hoe garandeert u dat?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
48
Door een betere samenwerking van bestaande zorgaanbieders en door introductie van taakherschikking en taakdelegatie ontstaan meer mogelijkheden in het zorgaanbod. Uit de praktijk blijkt dat bijvoorbeeld op het platteland zorgvormen worden ontwikkeld waarbij huisartsen of verpleegkundigen op sommige dagen in de week spreekuren aanbieden op multifunctionele locaties. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn primair verantwoordelijk om deze zorgvormen te organiseren zodat ook op het platteland een goede toegankelijkheid is gegarandeerd. 131 Hoe garandeert het Kabinet de kwaliteit en toegankelijkheid van de huisartsenzorg, met het oog op de problemen die het gevolg zijn van het huisartsentekort en de slechte bereikbaarheid buiten de reguliere uren? Welke maatregelen gaat het Kabinet nemen om het huisartsentekort terug te dringen? De problemen rondom de kwaliteit en toegankelijkheid van de huisartsenzorg moeten en kunnen niet op zichzelf worden bezien en aangepakt. Huisartsen immers vervullen een belangrijke rol in de gehele eerstelijnsgezondheidszorg. Vernieuwing van de eerstelijnszorg is noodzakelijk omdat er op dit moment sprake is van een mismatch tussen vraag en aanbod. Het huidige zorgaanbod komt onvoldoende tegemoet aan de stijgende, zowel in kwantiteit als complexiteit, zorgvraag van burgers. Daarnaast past de huidige opzet van de eerstelijn niet meer bij de wensen en eisen van (toekomstige) zorgaanbieders. In het Algemeen Overleg huisartsenzorg d.d. 18 juni 2003 zegde ik toe u voor de begrotingsbehandeling in november a.s. een integrale visie op de eerstelijnsgezondheidszorg te zullen doen toekomen. Daarin wordt nader ingegaan op de maatregelen die ik reeds heb genomen en voornemens ben te gaan nemen om het huisartsentekort mede in het licht van de modernisering van eerstelijnsgezondheidszorg, op te heffen. Ook de bereikbaarheid van huisartsenzorg buiten de reguliere uren komt in de integrale visie aan de orde. Op dit moment wordt door de Inspectie van de Gezondheidszorg in kaart gebracht hoe het zit met de toegankelijkheid en bereikbaarheid van de huisartsendienstenstructuren. Naar verwachting zullen de uitkomsten van dit onderzoek in het eerste kwartaal van 2004 beschikbaar komen. Ik wil daar nu niet op vooruitlopen. Wel kan ik in dit verband opmerken dat meer en een betere afstemming en samenhang tussen huisartsendienstenstructuren en andere delen van de acute zorg (de spoedeisende hulpafdelingen van ziekenhuizen (SEH) en de regionale ambulancevoorzieningen (RAV) kunnen leiden tot een betere (eenduidige) toegankelijkheid, bereikbaarheid en betaalbaarheid van de hulpverlening in de avond-, nacht- en weekenddiensten, maar ook veel breder op het terrein van de acute zorg. In dit licht zou ik u tevens willen verwijzen naar de beleidsvisie acute zorg (Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 247, nr.2). Overigens heb ik in verband met onaanvaardbare kostenontwikkelingen bij de huisartsendienstenstructuren het CTG een aanwijzing gegeven, die eerdaags zal worden gepubliceerd. 132 Hoeveel huisartsen werken in deeltijd in ons land? Hoeveel meer moeten deze artsen werken om het huisartsentekort op te lossen? In 2002 werkte 37% van de 7 322 zelfstandig gevestigde huisartsen in deeltijd. Bij de 617 HIDHA’s (een huisarts – niet in opleiding – die voor minimaal een half jaar in dienst van een zelfstandig gevestigde huisarts werkzaam is) was dat ruim 98%. Hoeveel meer deze artsen moeten werken om soelaas te bieden tegen het huisartsentekort – verondersteld dat dit überhaupt, ook praktisch gezien, al mogelijk zou zijn – valt niet te zeggen.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
49
Dat een toename van deeltijd werken een volume effect heeft en het meer gaan werken bijdraagt aan het oplossen van het huisartsentekort, lijkt mij echter een logische gedachtegang. 133 Hoeveel groepspraktijken van huisartsen zijn in 2002 en 2003 tot stand gekomen? Hoeveel geld is daarin vanuit de overheid gestoken? Is het juist dat deze ontwikkeling stokt? Is het juist dat dit komt doordat de overheid de geldkraan heeft dichtgedraaid? Zo ja, hoe denkt de minister dat deze ontwikkeling wel doorgang vindt? Op 1 januari 2002 waren er in totaal 4 681 huisartspraktijken. Daarvan was 63% solopraktijk, 26% een duopraktijk en 11% een groepspraktijk. Op 1 januari 2003 waren er 4 631 praktijken waarvan 62% solopraktijk, 26% duopraktijk en 12% groepspraktijk. Van overheidswege zijn geen extra middelen beschikbaar gesteld voor de vorming van groepspraktijken van huisartsen. In mijn brief over de eerstelijnsgezondheidszorg ga ik daar nader op in. 134 In hoeverre zal de overheveling van fysiotherapie en oefentherapie vanaf 18 jaar naar het derde compartiment een drempel opwerpen voor de patiënt om met beginnende / lichte klachten naar de fysiotherapeut te gaan. In hoeverre zal de zorgpreventie en vroege signalering van klachten te lijden krijgen onder de voorgenomen maatregelen? De fysiotherapie en oefentherapie zijn goed herverzekerbaar via de aanvullende verzekering. Ik ga er van uit dat daardoor geen onneembare drempel naar de fysiotherapeut ontstaat. De huisarts is in staat om beginnende klachten op ernst en omvang te indiceren, behandelen of zonodig door te verwijzen. 135 Hoe gaat u bewerkstelligen dat door middel van ICT de doelmatigheid in de eerste lijn zal toenemen? Hoe gaat u de sector er toe aanzetten te investeren in ICT? De brede inzet voor ICT voor het bereiken van de gewenste beleidseffecten – de kwaliteit verbeteren, kosten besparen en het werk aantrekkelijker maken voor mensen die werken in de zorg – geldt ook voor de eerste lijn. In de beantwoording van de vragen 16, 101, 102 en 309 wordt ingegaan op de activiteiten van partijen om te komen tot een landelijk dekkend patiëntendossier. ICT is een belangrijk instrument voor patiënten, zorgaanbieders en verzekeraars om hun verantwoordelijkheden in het nieuwe zorgstelsel te kunnen waarmaken. Wanneer patiënten meer keuzemogelijkheden krijgen en er een breder zorgaanbod ontstaat, is het van groot belang voor de continuïteit en afstemming van de zorgverlening dat zorgaanbieders snel over recente, betrouwbare gegevens kunnen beschikken. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van een elektronisch medisch dossier (EMD). Om de onderlinge samenwerking te bevorderen, doelmatiger te werken en kwalitatief verantwoorde zorg te leveren hebben zorgaanbieders belang bij een adequate informatieoverdracht. Dat geldt ook voor de zorgverzekeraars. ICT helpt om prestaties van de gecontracteerde zorgaanbieders transparant te maken en de inkoop van zorg adequaat te regelen. Alle sectoren in de zorg, inclusief de eerste lijn, zien de noodzaak van inzet van ICT in. Niettemin is recent een bewustwordingsprogramma gestart om – ook de eerste lijn – bewust te maken van de noodzaak tot innovatie met behulp van ICT. Dit programma wordt – met financiële steun van het
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
50
Ministerie van EZ op voordracht van VWS – door Mediaplaza in samenwerking met NICTIZ uitgevoerd. 136 Kunt u aangeven in hoeverre de sector wordt vrijgelaten voor wat betreft te heffen eigen bijdragen, er wordt immers gesproken van «een mogelijkheid tot het heffen van eigen bijdragen»? Met «een mogelijkheid tot» wordt in de begroting bedoeld dat de bekostigingssystematiek van de huisartsen zodanig gewijzigd wordt, dat het heffen van eigen betalingen technisch gezien mogelijk is met een minimale administratieve belasting. De sector wordt niet vrijgelaten wat betreft de te heffen eigen betalingen. 137 Hoe gaat u ziekenhuizen aansporen efficiënt met de beschikbare bedden om te gaan, in het kader van het verkorten van de ligduur van patiënten? Het verkorten van de gemiddelde verpleegduur is geen doel op zich, doch het effect van diverse ontwikkelingen. Het bestuur van een ziekenhuis kan als primair verantwoordelijke voor het opname- en ontslagbeleid in meer of mindere mate sturing geven aan deze ontwikkelingen. Aangrijpingspunten voor een vermindering van het bedgebruik zijn de beperking van de instroom door het voorkomen van vermijdbare opnamen, substitutie van klinische zorg naar poliklinische zorg en zorg in dagverpleging, en verkorting van de verpleegduur door verbetering van de doorstroming in het ziekenhuis en uit het ziekenhuis naar vervolgzorg (College bouw ziekenhuisvoorzieningen, Signaleringsrapporten Bedgebruik Ziekenhuizen, 2003). Het stimuleren van best practices speelt in bovenstaande processen een belangrijke rol. Om best practices beter onder de aandacht van de ziekenhuizen te brengen, wordt binnenkort het programma «Sneller beter» geïntroduceerd. Hiermee wordt beoogd om samen met ziekenhuizen inzicht te verkrijgen in verschillen in het functioneren en de prestaties van ziekenhuizen, zodat deze verschillen kunnen worden geminimaliseerd. Dit zal leiden tot een verbetering van de kwaliteit en de doelmatigheid van de geleverde zorg. Door de gemiddelde verpleegduur te beperken kan het ziekenhuis meer patiënten opnemen en behandelen, hetgeen een gunstig effect heeft op de wachtlijsten en -tijden. Dit levert het ziekenhuis tevens een positief imago op. In het kader van de invoering van de DBC-systematiek en de overgang naar gereguleerde marktwerking zijn de hiervoor genoemde factoren van groot belang voor de onderhandelingspositie van het ziekenhuis op de zorgmarkt. In het kader van de invoering van prestatiegerichte bekostiging is daarnaast per 1 januari 2003 een aparte parameter vastgesteld voor bepaalde categorieën dagbehandelingen. Door de hoogte van het te declareren tarief wordt het ziekenhuis gestimuleerd meer behandelingen in dagbehandeling uit te voeren, waar dat voorheen tijdens een meerdaagse klinische opname gebeurde. 138 In hoeverre wordt bij de maatregelen met het oog op verkorting van de ligduur in ziekenhuizen een kosten-baten-analyse gemaakt voor wat betreft de extra investeringen in medische technologie om die verkorting te bewerkstelligen? De verkorting van de gemiddelde verpleegduur in ziekenhuizen is het effect van (onder meer) medisch-technologische ontwikkelingen. Het is echter geen doel op zich. In dat kader kan dan ook niet worden gesproken van doelgerichte, specifieke maatregelen gericht op verkorting van de
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
51
ligduur. Het bestuur van een ziekenhuis is primair verantwoordelijk voor de financiële bedrijfsvoering. Een onderdeel daarvan vormt het binnen het beschikbare instellingsbudget maken van keuzes ten aanzien van investeringen in medische technologie. Door het maken van bepaalde keuzes kan het bestuur indirect invloed uitoefenen op de verpleegduur. Het ziekenhuis heeft de mogelijkheid de betreffende zorgverzekeraars te betrekken bij deze keuzes. In het kader van het inkopen van optimale zorg, kan de verzekeraar overwegen financieel bij te dragen aan investeringen waarvan kan worden aangetoond dat de toepassing daarvan voordelen oplevert voor de patiënt. Sommige investeringen leveren een bijdrage aan de verkorting van de verpleegduur, met als neveneffect de mogelijkheid dientengevolge meer patiënten te kunnen (laten) behandelen. 139 Medisch-specialistische zorg in ons land moet snel bereikbaar en goed toegankelijk zijn? Geldt dit principe voor alle medisch-specialistische zorg? Dat medisch specialistische zorg in ons land snel bereikbaar en goed toegankelijk moet zijn geldt onverkort bij spoedeisende medisch specialistische zorg. Voor derde compartimentszorg, waarbij gedacht kan worden aan niet noodzakelijke cosmetische chirurgie en bepaalde niet spoedeisende topklinische functies, is snelle bereikbaarheid en goede toegankelijkheid van minder belang en derhalve geen vereiste. 140 Wanneer is zorg doelmatig verspreid over het land? Is zorg op dit moment doelmatig over het land verspreid? Zo niet, waar valt nog winst te behalen? De spreiding van ziekenhuiszorg is nu voldoende. Op dit moment kan volgens het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) 98,8% van de bevolking binnen 45 minuten per ambulance een ziekenhuis met Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) bereiken. In deze tijd is de aanrijtijd van ambulances van 15 minuten en de 5 minuten die nodig zijn om een patiënt te beoordelen, te stabiliseren en gereed te maken voor vervoer meegerekend. Een groot deel van de bevolking, 78,5% kan zelfs binnen 30 minuten op een afdeling SEH zijn (15 minuten aanrijden, 5 minuten stabiliseren en 10 minuten vervoer). Met de maatregelen die ik in mijn brief van 26 september aan u heb beschreven (TK 2003–2004, 27 295, nr. 56), wil ik de huidige goede spreiding behouden. Waar winst valt te behalen is in de typen zorg die op de verschillende ziekenhuislocaties geleverd worden. Bijna ieder ziekenhuis levert op dit moment het hele pakket aan zorg, waarbij er natuurlijk wel een verschil is in de complexiteit van zorg die geleverd wordt. De spoedeisende zorg in een aantal dichtbevolkte gebieden zou bijvoorbeeld nog geconcentreerd kunnen worden. 141 Wat wordt precies verstaan onder «bijzondere tandheelkunde»? De bijzondere tandheelkunde is bedoeld voor patiënten waarvoor geldt dat de gewone hulp niet voldoende is om de tandheelkundige functie te behouden. Daarbij gaat het om patiënten met ontwikkel- en groeistoornissen van het kaakstelsel en om patiënten die vanwege een lichamelijke of verstandelijke handicap niet zondermeer in een reguliere praktijk zijn te behandelen. Ook richt de bijzondere tandheelkunde zich op patiënten met extreme angst voor de tandarts. De bijzondere tandheelkunde wordt beoefend in speciaal daarvoor uitgeruste centra en door huistandartsen die zich op dit vakgebied hebben bekwaamd.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
52
De verzekerde kan uitsluitend aanspraak op bijzondere tandheelkunde doen gelden als hij toestemming van de zorgverzekeraar heeft. 142 Op welke wijze is de huidige bekostiging van de huisartsenzorg een belemmering voor sterke en betaalbare eerstelijnszorg? Om een sterke en betaalbare eerstelijnszorg te realiseren is het van belang dat het bekostigingssysteem geen obstakel vormt voor beroepsbeoefenaren, om zowel binnen de eerste lijn als tussen de eerste en tweede lijn op eenvoudige wijze te kunnen samenwerken waardoor op regionaal niveau samenhangende zorgketens ontstaan. De bekostiging van de huisartsenzorg voor ziekenfondsverzekerden (abonnementstarief) geschiedt op een andere wijze dan de overige eerstelijnsberoepsbeoefenaren. In de praktijk kan het daardoor lastig zijn om de eerstelijnszorg als één geheel vorm te geven. Het huidige bekostigingssysteem huisartsen gaat ervan uit dat op landelijk niveau landelijke geldende regelingen getroffen worden. Er wordt geen rekening gehouden met de behoefte van partijen om op lokaal of regionaal niveau «oplossingen op maat» of samenwerkingsverbanden te realiseren. Samenwerkingsverbanden zijn belangrijk om de beschikbare zorgverleners in de eerstelijn optimaal te benutten, opdat de huidige tekorten in de huisartsenzorg worden opgevangen. Er vindt dan tevens geen onnodige belasting van de tweede lijn plaats. Om deze redenen wordt dan ook bezien in hoeverre het bekostigingssysteem aanpassing behoeft. 143 Voor welke electieve zorg kan aan patiënten nu reeds voldoende keuzemogelijkheid geboden worden? Patiënten kunnen in feite voor elke vorm van electieve zorg kiezen bij welke zorgaanbieder zij een behandeling willen ondergaan. Bij hun keuze kunnen patiënten bijvoorbeeld de wachttijd voor de behandeling mee laten wegen. Voor het grootste deel van electieve behandelingen geldt dat patiënten in hun eigen regio binnen de Treeknormen behandeld kunnen worden. Door het verruimen van de regelgeving voor zelfstandige behandelcentra, klinieken die zich richten op electieve zorg in polikliniek en dagbehandeling, is het gemakkelijker geworden voor nieuwe aanbieders om zich te vestigen op de markt voor electieve zorg. Er zijn sinds het begin van dit jaar ongeveer tien nieuwe vergunningen aan behandelcentra afgegeven. Daarnaast zijn er nog 15 aanvragen in behandeling. Hiermee is de keuzemogelijkheid voor patiënten toegenomen. 144 Wat zijn de kosten per ziekenhuis als die worden berekend als de totale omzet van een ziekenhuis, gedeeld door het inwonertal van het gebied waarvoor dat ziekenhuis werkzaam is? Kan een overzicht gegeven worden van de ziekenhuizen in Nederland waarbij over de jaren 2000; 2001; 2002 per ziekenhuis adhaerentie, productie en budget worden aangegeven? Hoe zijn de verschillen tussen vergelijkbare ziekenhuizen te verklaren? De gevraagde informatie per ziekenhuis is opgenomen in de via bijlage 1 bijgevoegde tabel. Het zijn gegevens die Prismant in het kader van de wettelijke informatievoorziening op grond van artikel 22 van de WZV verzamelt. De vraag over de kosten per ziekenhuis kan ik niet beantwoorden omdat per ziekenhuis niet een inwonertal bekend is van het gebied waarvoor dat ziekenhuis werkzaam is. De adhaerentie is een betere benadering van het aantal inwoners voor wie het ziekenhuis zorg levert. Adhaerentiegebieden van ziekenhuizen overlappen elkaar, het gaat dus
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
53
niet om exclusieve werkgebieden. De kolom budget/adhaerentie bevat die berekening voor 2001. Het op basis van de gevraagde gegevens vergelijken van ziekenhuizen geeft evenwel een te grofmazig beeld. Momenteel wordt, samen met de brancheorganisaties in de 1e en 2e lijnszorg, gewerkt aan een benchmarkinstrument voor huisartsenzorg en ziekenhuiszorg. Deze benchmarktrajecten zullen een beperkte set prestatie-indicatoren per sector opleveren. De uitkomsten van deze benchmarks zullen inzicht bieden in kwaliteit en doelmatigheid van zorgverlening. Op basis van deze uitkomsten kunnen wij straks veel beter dan nu de prestaties van ziekenhuizen meten en vergelijken. De verschillen tussen vergelijkbare ziekenhuizen kunnen dan ook zichtbaar worden gemaakt en nader worden toegelicht. 145 «Als gevolg van de extra middelen die beschikbaar zijn gesteld verwachten we dat de productie in de curatieve zorg met circa 2,5% kan toenemen in 2004». Waarop is deze verwachting gebaseerd? Kan de berekening die hieraan ten grondslag ligt, worden gegeven? Kan dat ook gebeuren voor de uitsplitsing in tabel 22.3: Productie ziekenhuizen? De tabel 22.3 in de VWS-begroting bevat gegevens die zijn gerapporteerd door het CTG. Uit de door het CTG geleverde gegevens blijkt van 2002 op 2003 circa 2,5% extra productie is afgesproken. De productietoename van de ziekenhuizen is de afgelopen periode steeds ongeveer 2,5% geweest. Op grond van deze inschatting is de verwachting dat de productieafspraken 2003 worden waargemaakt. De verwachting dat de productiegroei van 2003 op 2004 ook ongeveer 2,5% zal zijn is dus gebaseerd op de ervaring van de afgelopen periode. Met het beschikbare budgettaire volumekader is voldoende financiële ruimte aanwezig om deze groei ook voor 2004 te accommoderen. 146 De regering stelt op blz. 63 dat een accurate raming van de vraagontwikkeling niet goed mogelijk is, waardoor niet goed is in te schatten in hoeverre de productiestijging daadwerkelijk kan leiden tot vermindering van de wachttijden. Op blz. 21, tabel 1 worden wel streefcijfers genoemd voor 2004 in kliniek en dagverpleging (voor 2004 respectievelijk 5,3 en 4,9 weken). Waar is dit streven dan op gebaseerd? Kan dit niet worden uitgesplitst, zoals gevraagd in de motie Wilders bij de begroting 2003 (concrete, kwantitatieve doelstellingen voor wachttijdreductie)? Zo niet, waarom kan het wel naar kliniek en dagverpleging, maar niet specifieker? Op blz. 22 geeft de regering wel concrete ramingen voor wachttijden in het kader van levensbedreigende ziekten (radiotherapie 2005 – 21 dagen). Waarom kan het hier wel? In de beleidsagenda is het streefcijfer voor 2004 opgenomen voor de vermindering van de gemiddelde wachttijden voor dagopnamen- en klinische opnamen. Het is voor het eerst dat een Kabinet een zo duidelijk streefcijfer heeft aangegeven voor de vermindering van de gemiddelde wachttijden. Juist omdat de ontwikkeling van de wachttijden van veel determinanten afhankelijk is, hebben vorige Kabinetten geen streefwaarden genoemd. Het nu wel opgenomen streefcijfer is op het niveau van de gemiddelde wachttijden voor dagopnamen en klinische opnamen benoemd zodat het duidelijk is wat het streven is. De motie vraagt de regering om «concrete en kwantitatieve doelstellingen te formuleren met betrekking tot de wachttijdreductie». Door te kiezen voor een streefcijfer worden door deze regering de gevraagde concrete en duidelijke doelstellingen voor de vermindering van de wachttijden aangegeven. Specifiekere doelstellingen kunnen wellicht in een latere fase van belang zijn.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
54
In het Hoofdlijnenakkoord is aangegeven dat dit Kabinet prioriteit legt bij het aanpakken van de wachttijden voor levensbedreigende ziekten. Voor de radiotherapie is in de VWS-begroting aangegeven dat met de voorziene capaciteitsuitbreidingen een daling van de wachttijd naar 21 dagen mogelijk is. Over de wachttijden voor de behandeling van ziekten aan hart heb ik toegezegd voor de begrotingsbehandeling u nog nader schriftelijk te informeren. 147 Kan inzicht worden gegeven in de efficiëntie en effectiviteit van de extra middelen die in het kader van «boter bij de vis» zijn besteed aan wachttijdenreductie? Hebben de extra middelen geleid tot goedkopere productie (afname kostprijs per behandeling)? Zo nee, waarom niet? Het «boter-bij-de-vis» principe houdt in dat instellingen worden afgerekend (boter) op de feitelijk geleverde productie (vis). Hiermee wordt voorkomen dat extra geld voor wachtlijstreductie ondoelmatig handelen door instellingen in de hand werkt. Wij beschikken niet over gegevens met betrekking tot de efficiëntie en effectiviteit van de extra ingezette middelen. In zijn algemeenheid geldt dat voorzover extra productie niet leidt tot extra vaste kosten (capaciteitsgebonden kosten bijvoorbeeld kosten van gebouwen) er uiteraard sprake is van een afname van de kostprijs per behandeling. Dan worden de vaste kosten immers over meer behandelingen omgeslagen. 148 Hoe verhoudt zich het intrekken van subsidie voor het Nationaal kankerinstituut tot de ontwikkeling van palliatieve afdelingen in de integrale kankercentra? Komt onderzoek naar palliatieve zorg hierdoor niet in gevaar? Het Nederlands Kanker Instituut (NKI) heeft enkel een algemene (generieke) korting gekregen van 10%. De korting is nodig in verband met de toestand van de financiën van het Rijk en is ook te billijken in het licht van de bezuinigingen die de rijksoverheidsdiensten worden opgelegd. Er is geen verband tussen de subsidie aan het NKI en de ontwikkeling van de afdelingen palliatieve zorg bij de Integrale Kankercentra (IKC). De afdelingen palliatieve zorg hebben ondersteunende en faciliterende taken ten behoeve van de zorgverleners en netwerken palliatieve zorg in de betreffende IKC-regio. Bijvoorbeeld bij het formuleren van kwaliteitsbeleid, de consultverlening en het bieden van deskundigheidsbevordering. Het uitvoeren van onderzoek is géén taak van de afdelingen, maar zij ondersteunen zorgverleners wel bij de implementatie van onderzoeksresultaten. Deze taken worden per 1 januari 2004 via een aanpassing van de bestaande beleidsregels van de IKC’s gefinancierd. Gelet op het bovenstaande ben ik van mening dat het onderzoek naar palliatieve zorg niet in gevaar komt door de generieke korting op de subsidie van het NKI. 149 Welke ziekenhuislocaties zijn niet of van minder belang voor de bereikbaarheid binnen 45 minuten? Het antwoord van de vraag hangt af van de situatie. In een stad zou je theoretisch gezien met één ziekenhuis toe kunnen. In de praktijk is dit echter niet mogelijk: de capaciteit van één ziekenhuis is onvoldoende voor een hele stad, de differentiatie in zorgzwaarte van de ziekenhuizen is nodig om aan alle zorgvraag te kunnen voldoen en er zijn ziekenhuizen die gespecialiseerd zijn op bepaalde gebieden en die je daarom niet zomaar kunt missen. In de brief bereikbare ziekenhuiszorg (27 295, nr. 50) heb ik
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
55
mijn beleid op het gebied van de bereikbaarheid van ziekenhuiszorg uiteengezet. Ik heb daarvoor € 32 miljoen vrijgemaakt. Ziekenhuizen die nodig zijn voor de bereikbaarheid maar te klein zijn om voldoende productie te kunnen maken om zelf de 7x24-uurs zorg te bekostigen, ontvangen een beschikbaarheidstoeslag. Daarnaast ontvangen alle kleine ziekenhuislocaties een groter bedrag aan investeringen voor medische en overige inventaris. Er zijn ook ziekenhuizen die niet nodig zijn voor de bereikbaarheid. Dit zijn ziekenhuizen waarvan alle patiënten binnen 45 minuten ook een andere ziekenhuislocatie kunnen bereiken. Een voorbeeld hiervan is Baarn. Alle patiënten uit Baarn, Soest, Bunschoten, Eemnes en omgeving kunnen binnen 45 minuten een andere ziekenhuislocatie bereiken. Dit geldt bijvoorbeeld ook voor de ziekenhuislocaties in Oosterhout, Velp, Oss en Veghel. Dit betekent ook dat Oss en Veghel, qua bereikbaarheid, prima op één locatie verder kunnen gaan. Er zijn geen mensen die hierdoor niet binnen 45 minuten een ziekenhuislocatie kunnen bereiken. 150 Is de betrouwbaarheid van de DBC-systematiek op dit moment gebleken? Is het al mogelijk om een heldere relatie te leggen tussen de kwaliteit van de geleverde zorgprestaties en de daarvoor gemaakte kosten? Zo ja, waar blijkt dit dan uit? Aan de (toetsing van de) betrouwbaarheid van de DBC-systematiek wordt hard gewerkt. Ten eerste is in dit jaar de zevende ronde van dataverzameling bij de koploperziekenhuizen afgerond. Gebleken is dat de datakwaliteit aanzienlijk is toegenomen. Ten tweede is uit het experiment Ruimte voor Resultaat gebleken dat de DBC-systematiek werkbaar is voor ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Kortheidhalve verwijs ik naar de evaluatie van het experiment (als bijlage toegevoegd aan mijn brief «Gefaseerde invoering van DBC’s per 2004» van 10 oktober, TK 2003–2004, 29 248, nr. 1). De betrouwbaarheid van de DBC systematiek is van groot belang om zeker te zijn van een adequate invoering. Om deze betrouwbaarheid te verhogen wordt o.a. gewerkt aan maatregelen die de fraudebestendigheid zullen borgen, zoals een werkbare DBC-productstructuur, een juiste DBC-registratie in het ziekenhuis, interne en externe controles op de ziekenhuisregistratie, een juiste facturering naar de verzekeraar en een controle door zorgverzekeraar en patiënt. Deze maatregelen worden per 1 juli 2004 wettelijk verankerd. In het huidige bekostigingssysteem is het moeilijk om een goede relatie te leggen tussen de kwaliteit van de geleverde zorgprestatie en daarvoor gemaakte kosten. De FB-systematiek geeft weinig inzicht in prijs, volume en kwaliteit, omdat het budget wordt vastgesteld op basis van parameters, die geen goede afspiegeling (meer) geven van de reële kosten. De nieuwe situatie wordt transparanter. De kosten per DBC, uitgedrukt in de verkoopprijs van het ziekenhuis aan de zorgverzekeraar, worden bepaald via de onderhandelingen tussen genoemden. De relatie tussen de prestatie en de daarvoor betaalde prijs is voor het eerst getoetst in het experiment Ruimte voor Resultaat. Gebleken is dat in het experiment aanzienlijke verschillende prijzen zijn afgesproken. De transparantie van het DBC-systeem maakt het mogelijk voor verschillende zorgzwaarte verschillende prijzen in rekening te brengen. 151 In de begroting wordt gesproken over een besparing van € 30 miljoen inzake IVF-behandelingen. Kan dit bedrag worden onderbouwd? Op welke cijfers is dat gebaseerd? Van hoeveel eerste IVF-behandelingen is uitgegaan? Wat zijn de kosten van deze eerste behandeling en wat zijn de kosten van de bijbehorende medicatie? Van hoeveel IVF-behandelingen
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
56
wordt totaal per jaar uitgegaan? Wat zijn de financiële consequenties van het aantal meerzwangerschappen? Wat kost het ondergaan van een IVF-behandeling in het buitenland, en telt in dat geval de behandeling dan ook als een eerste behandeling? De besparing van € 30 miljoen is opgebouwd uit twee onderdelen: € 5 miljoen op de subsidieregeling IVF/ICSI en € 25 miljoen op de geneesmiddelen voor vruchtbaarheidsbevordering. Het huidige subsidiebedrag voor de subsidieregeling IVF/ICSI bedraagt op dit moment € 9 miljoen en ongeveer de helft (schattingen: 48–66%) van de IVF/ICSI-behandelingen betreft de eerste behandeling. De raming van € 25 miljoen voor de geneesmiddelen is gebaseerd op het uitgangspunt dat een verzekerde alleen nog recht behoudt op vergoeding van geneesmiddelen voor vruchtbaarheids-bevordering indien deze worden toegepast in het kader van de tweede en derde IVF/ICSI behandeling. Vergoeding van geneesmiddelen voor alle overige vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen vervalt. Uit cijfers van de database van de stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) blijkt dat er in 2002 circa € 40 miljoen aan hormonale preparaten is uitgegeven voor vruchtbaarheidsbehandeling. Hiervan is maximaal € 15 miljoen toegepast in het kader van een tweede of derde IVF/ICSI behandeling. In 2001 zijn er circa 14 000 IVF (waarvan 4 596 maal de ICSI-variant) behandelingen gestart. Uit onderzoek in de VS is gebleken dat tweelingen 4x en drielingen 10x zoveel kosten als een gewone zwangerschap. Aangezien IVF leidt tot meer problematische zwangerschappen (meerlingen en ontwikkelingsproblemen) is het in Europa thans gebruikelijk om maximaal twee embryo’s terug te plaatsen. Op dit moment is er een tendens om 1 in plaats van 2 embryo’s terug te plaatsen. Juist om deze ontwikkeling niet te zeer onder druk te zetten, heb ik besloten om de tweede en derde IVF-behandeling wel te vergoeden. Ik ga er echter van uit dat de gynaecologen hun verantwoordelijkheid zullen nemen en niet snel zullen bezwijken voor druk van patiënten. Een behandeling in het buitenland kan als een eerste behandeling gelden indien de zorgverzekeraar hiervoor toestemming heeft verleend. 152 Wat wordt precies verstaan onder eerste fertiliteits- en kunstmatige bevruchtingstechnieken? Welke andere behandelingen dan IVF worden bedoeld? Wat is dan een eerste behandeling? Is dat een cyclus, of een aantal cycli? Zo ja, hoeveel cycli? Onder fertiliteitsbehandelingen worden vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen bedoeld. Onder kunstmatige bevruchtingstechnieken wordt verstaan vruchtbaarheidsbevordering met een kunstmatige voortplantingstechniek, namelijk IVF of ICSI. In de zinsnede fertiliteits- en kunstmatige bevruchtingstechnieken wordt met «fertiliteits-» geduid op alle vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen die niet gepaard gaan met een kunstmatige techniek. Hieronder valt ovulatie-inductie al dan niet met een vorm van inseminatie. Bij IVF en ICSI is er nu sprake van vergoeding op basis van de subsidieregeling IVF/ICSI. In de subsidieregeling IVF/ICSI wordt niet gesproken over een cyclus, maar over een IVF-behandeling. Deze behandeling op basis van de IVF-techniek omvat 4 voor de bekostiging relevante fasen, namelijk: a. het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw; b. het afnemen van de eicellen;
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
57
c. de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo’s in het laboratorium; d. de implantatie van een of meer in fase c ontstane embryo’s in de baarmoederholte om een zwangerschap tot stand te brengen. Een afgebroken IVF-behandeling wordt ook als een volledige IVF-behandeling beschouwd. 153 Maakt het schrappen van de eerste IVF-behandeling deel uit van de subsidietaakstelling op de premiesubsidies? Neen. 154 Hoe groot zijn de kosten van de invoering van het DBC-traject voor het ministerie? Zie het antwoord op vraag 21. 155 Welke kosten moeten ziekenhuizen maken bij de invoering van de DBC-systematiek? Bij de evaluatie van het experiment is aandacht geweest voor de wijze waarop de ziekenhuizen de DBC-systematiek voor de eigen organisatie hebben ingevoerd. Gebleken is dat met name de initiële fase investeringen vergt. De investeringen hangen samen met aanpassingen van de ICT en tijd van vooral de administratieve afdeling(en). Vanuit de overheid is hierin tot nu toe reeds € 89 miljoen beschikbaar gesteld. Voor wat betreft de ICT moet de nu al gebruikte software worden aangepast of worden vernieuwd en soms is extra hardware noodzakelijk. Voor wat betreft de tijd gaat het om het «inregelen» van de aangepaste software en het gebruik daarvan verankeren in de werkprocessen. Verder moeten de gebruikers leren werken met de DBC-systematiek. 156 Hoe gaat u voorkomen dat afschaffing van de contracteerplicht gaat leiden tot een wirwar van contracten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders en daarmee de transparantie in het geding komt? Er kan inderdaad sprake zijn van een diversiteit aan overeenkomsten na het afschaffen van de contracteerplicht. De afgesloten contracten weerspiegelen echter de onderlinge verhoudingen tussen verzekeraar(s) en ziekenhuis(zen). Met de introductie van contracteervrijheid dragen de partijen zelf de verantwoordelijkheid voor een transparant contractenstelsel, dat inzichtelijk is voor hun cliënten/patiënten. In het wetsvoorstel Herziening overeenkomstenstelsel zorg is wel voorzien in een verplichting voor partijen om afspraken te maken over de wijze waarop de verzekerden van informatie worden voorzien over de afgesloten (en daarmee impliciet ook over de niet-afgesloten) contracten. Ik ben niet voornemens om de vrijheid die door het afschaffen van de contracteerplicht ontstaat, vervolgens weer op een andere wijze aan banden te leggen. 157 Hoe gaat u de toegankelijkheid van zorg waarborgen indien de contracteerplicht wordt opgeheven? Zullen de verzekeraars zich moeten gaan houden aan bereikbaarheidseisen in hun onderhandelingen met de zorgaanbieders?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
58
Voor de ziekenfondsen blijft de zorgplicht bestaan. Daartoe moet men een genoegzaam aantal overeenkomsten sluiten, waarmee de zorg voor de verzekerden in natura wordt gegarandeerd. Het ziekenfonds kan daarnaast nog altijd aan een verzekerde toestemming verlenen, eventueel achteraf, om zorg in te roepen bij een niet gecontracteerde aanbieder/instelling wanneer dat voor zijn geneeskundige verzorging noodzakelijk is. Ik voeg daaraan toe dat hij daartoe ook verplicht is wanneer er onverhoopt geen gecontracteerde aanbieder voorhanden zou zijn. Wat betreft de bereikbaarheid van de zorg wijs ik op de gedragsregels «Aanpak tijdige zorgverlening zorgverzekeraars», een beleidsregel van het College voor zorgverzekeringen van 2 december 2002. Deze gedragsregels bepalen dat de verzekeraar zorg moet inkopen die op tijd geleverd kan worden. De verzekeraar is daarop aanspreekbaar. Voor de bereikbaarheidseisen die ik stel aan acute zorg verwijs ik naar mijn brief van 10 oktober jl. (Tweede Kamer 2003 -2004, 29 247 nr. 1). 158 Hoe kan het dat in de begroting vermeld staat dat de Orde van Medisch Specialisten gesubsidieerd wordt terwijl in de Nota Subsidiebeleid VWS (d.d. 22 september 2003) gemeld wordt dat deze organisatie 100% wordt gekort op haar subsidie? De Orde van Medisch Specialisten heeft twee subsidiestromen. De VWS-begroting vermeldt de subsidie voor wat betreft het kwaliteitsbeleid van de Orde. Bij de vormgeving van het nieuwe subsidiebeleid zal kwaliteitsbeleid in de zorg een belangrijke plaats innemen. Ik zal binnenkort met de beroepsgroeporganisaties die op dat terrein activiteiten verrichten een gesprek aangaan over hun mogelijke rol in dat nieuwe kwaliteitsbeleid. De andere subsidie van de Orde van Medisch Specialisten die in de Nota Subsidiebeleid VWS is weergegeven betreft een ondersteuningsstructuur waarvan ik vind dat het de verantwoordelijkheid van de beroepsgroep zelf is. Deze structurele subsidie wordt inderdaad met 100% gekort. 159 Zullen patiënten- en consumentenorganisaties betrokken worden bij de maatregelen ter bevordering van de transparantie? Welke minimumeisen voor zorgaanbieders en verzekeraars met betrekking tot de verstrekking van de nodige informatie gaat u stellen? Ter bevordering van de transparantie heb ik een kwartiermaker de opdracht gegeven de mogelijkheden voor een portalorganisatie te bezien. De portalorganisatie zou burgers informatie over preventie en zorg kunnen gaan bieden, waaronder vergelijkende informatie over zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Patiënten- en consumentenorganisaties worden bij dit proces betrokken. In eerste instantie denk ik niet aan het stellen van minimumeisen aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Om te komen tot voor burgers toegankelijke vergelijkende informatie over zorgaanbieders en zorgverzekeraars worden in onderling overleg met betrokken partijen afspraken gemaakt. 160 Is het de intentie verplichte prestatie-indicatoren te gaan instellen of wordt als uitgangspunt genomen de door de ziekenhuizen te hanteren benchmark? Wie gaat deze benchmark ontwikkelen en wat zijn hiervan de kosten? Het Kabinet streeft naar een verantwoorde mate van verzelfstandiging van de zorgsector. Hiertoe introduceren wij elementen van marktwerking en
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
59
vraagsturing. Het is voor de zorgconsument van belang om dan te kunnen beschikken over relevante keuze- en beslisinformatie, en benchmarking is een goed instrument om deze informatie boven tafel te halen. Uitgangspunt is dat de ziekenhuizen zelf gaan benchmarken, maar wij willen dit proces stimuleren en versnellen. In overleg met de NVZ, de VAZ en de Orde gaan wij vooralsnog uit van bestaande registraties in ziekenhuizen, en denken samen met de ziekenhuizen aan een beperkt aantal indicatoren. De raming van de kosten voor benchmark curatieve zorg, in het bijzonder benchmark ziekenhuizen, ziet er als volgt uit: (bedragen x € 1 000
Benchmark ziekenhuizen Waarvan benchmark ziekenhuizen
2004
2005
2006
2007
2008
50
300
265
185
185
50
100
100
161 Krijgen ziekenfondspatiënten die zonder verwijzing van de huisarts een beroep doen op de spoedeisende hulp in ziekenhuizen daadwerkelijk een rekening die zij zelf moeten betalen? Is bekend hoeveel geld daarmee wordt gefactureerd? Spoedeisende hulp in ziekenhuizen is onderdeel van de ziekenfondsverstrekking medisch-specialistische zorg verleend door of vanwege een ziekenhuis. Om deze medisch-specialistische zorg ten laste van de ziekenfondsverzekering verstrekt te krijgen, is een verwijzing door een huisarts of een andere medisch specialist noodzakelijk. Deze verwijzing kan bij echte spoedeisende gevallen, dus in noodgevallen, achterwege blijven. De voorwaarde daarbij is wel dat die spoedhulp zodanig urgent was dat verwijzing door een huisarts redelijkerwijs niet mogelijk was. In de praktijk vindt in die situaties waarbij achteraf gezien geen sprake was echte spoedeisende hulp, veelal alsnog een verwijzing achteraf plaats. Hierdoor krijgen ziekenfondsverzekerden, voor zover bekend, praktisch nooit een rekening. 162 Hoe kan de spoedeisende huisartsenzorg verbeterd worden als daar geen extra geld voor is? Uit een inventarisatie begin 2001 door zorgverzekeraars bleek dat in totaliteit voor het opzetten van grootschalige dienstenstructuren voor geheel Nederland een bedrag van € 68 miljoen noodzakelijk is. Het Kabinet heeft op basis daarvan ingestemd met de verhoging van het kader met € 68 miljoen en heeft daarnaast nog eens extra € 45 miljoen op macro basis beschikbaar gesteld voor de bekostiging van het honorariumdeel van in de dienstenstructuur deelnemende huisartsen. Via het CTG vernam ik bij brief van 15 april 2003 dat er bij de dienstenstructuren forse overschrijdingen zijn en dat er grote verschillen bestaan in kosten die niet verklaard kunnen worden door een verschil in grootte. Omdat het beginsel van een sobere en doelmatige uitvoeringsorganisatie van de door de dienstenstructuren te leveren huisartsenzorg kennelijk niet is nageleefd, heb ik het College voor Zorgverzekeringen in augustus 2003 verzocht op korte termijn te onderzoeken op welke wijze ziekenfondsen efficiënt sturing kunnen geven aan de dienstenstructuren. De achterliggende gedachte daarbij is dat het zaak is dat ziekenfondsen werk maken van een doelmatige zorginkoop en zich ervoor inspannen over de uitvoering van de dienstenstructuren goede afspraken te maken. Ziekenfondsen gaan hier momenteel zeer verschillend mee om, hetgeen verschillende uitkomsten –
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
60
onder andere financieel – tot gevolg heeft. De resultaten van het onderzoek zullen zij dan ook moeten benutten bij de (toekomstige) inrichting van de eigen doelmatige zorginkoop. M.a.w. extra geld is niet aan de orde. Overigens heb ik CVZ tevens gevraagd genoemd onderzoek te willen plaatsen in het perspectief van een betere regionale afstemming en samenhang tussen de avond-, nacht- en weekenddiensten (ANWdiensten), de spoedeisende hulpafdelingen van ziekenhuizen (SEH) en de regionale ambulancevoorzieningen (RAV). Die samenhang kan immers ook leiden tot efficiencyvoordelen en dus betaalbaarheid van de hulpverlening in de ANW-diensten. Bovenstaande is opgenomen in de aanwijzing aan het CTG over huisartsendienstenstructuren die eerdaags in het Staatscourant zal worden gepubliceerd (Besluit VWS oktober 2003, Z/P-2420 993, houdende aanpassing en normering in bekostiging van huisartsendienstenstructuren). 163 Waaraan wordt de € 5 miljoen die is gereserveerd voor het onderhoudsorgaan DBC’s en voor het experiment Benchmark ziekenhuizen en huisartsen besteed? In totaal is het volgende beschikbaar: x € 1 000
2004
2005
2006
2007
2008
Benchmarking Onderhoud DBC’s
50 3 000
300 5 000
265 5 000
185 5 000
185 5 000
totaal
3 050
5 300
5 265
5 185
5 185
Het bedrag voor onderhoud en de informatievoorziening DBC’s is in 2004 € 3 miljoen en € 5 miljoen structureel. In mijn brief «Gefaseerde invoering van DBC’s per 2004» van 10 oktober (Tweede Kamer 2003–2004, 29 248, nr. 1) heb ik aangegeven dat ten behoeve van de informatievoorziening een TTP/datawarehouse zal worden ingericht. Voor het publieke onderhoud aan DBC’s (wettelijke verankering en beoordeling ten behoeve van opname in het verzekerde pakket) zal een samenwerkingsverband van CVZ en CTG worden opgericht. Het geraamde bedrag voor benchmarking ziekenhuizen en huisartsen is bestemd voor de verwerking van gegevens voor de duur van het experiment, voor de bijeenkomsten van de stuurgroep, en voor de begeleiding door expertteams. 164 Kan het advies van het CTG dat invoering van DBC’s in 2004 te risicovol is, doordat de kosten daardoor teveel oplopen al worden weerlegd? Zo ja, waar blijkt dit uit? Het CTG heeft mij afgelopen voorjaar bericht dat zij invoering van de DBC’s volgens het zogenoemde Gemeenschappelijk Plan van Aanpak (GPvA) van februari 2003 te risicovol achtte, onder andere doordat de kosten teveel zouden oplopen. Het GPvA ging uit van integrale vrije prijsvorming voor alle DBC’s per 1 januari 2004. Gelet op het advies van het CTG – en gelijkluidende signalen uit het veld van de gezondheidszorg – heb ik in overleg met de veldpartijen een invoeringsmodel met drie fasen opgesteld, voorzien van een realistischer planning (zie ook mijn brief van 10 oktober jl. aan uw Kamer, kenmerk CZ/B-2419 299). Het CTG heeft mij in algemene zin positief geadviseerd over de nu ingezette lijn en het gekozen scenario, omdat hiermee een geleidelijke invoering van de DBC-systematiek bewerkstelligd wordt en de risico’s ten aanzien van de kostenontwikkeling enerzijds en de continuïteit van het zorgaanbod ander-
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
61
zijds worden beperkt. Het CTG heeft aangegeven van mening te zijn dat een dergelijke gefaseerde invoering de voorkeur geniet en kan dan ook instemmen met de geschetste invoeringsstappen. Dat neemt niet weg dat het CTG aandacht heeft gevraagd voor de tijdige invulling van een aantal noodzakelijke randvoorwaarden, onder andere van juridische aard. Deze randvoorwaarden hebben de komende acht maanden (tot 1 juli 2004) mijn aandacht. 165 Wie ontwikkelt de indicatoren voor de eerste en tweede lijn? Hoe verhouden deze indicatoren zich tot de DBC-systematiek? Welke kosten moeten zorgwerknemers en zorgverzekeraars maken om de gegevens aan te leveren aan een derde partij? De indicatoren voor de 1e en 2e lijnszorg zullen worden ontwikkeld in samenspraak met de zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Uiteraard zal hierbij worden gekeken naar de informatie die zal voortkomen uit de invoering van de DBC-systematiek. Een raming van de kosten, en de verdeling over de genoemde initiatieven, vind u bij het antwoord op vraag 163. Voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn door de projectorganisatie DBC 2003 diverse instrumenten ontwikkeld om DBC-gegevens aan te leveren bij een derde partij/trusted third party (TTP). Op het gebied van de administratie gaat het om bijvoorbeeld een rapport waarin is aangegeven hoe de DBC-registratie moet plaatsvinden. Via CTG beleidsregels zullen deze instrumenten worden verankerd. Verder zal VWS voor eind 2003 duidelijkheid geven over de dataset die vastgelegd moeten worden in de administraties van instellingen. Door deze standaardisatie is het mogelijk om zonder noemenswaardige meerkosten onderling gegevens uit te wisselen. 166 Kunt u aangeven hoe het afwegingskader van nieuwe medicijnen er uit zal gaan zien met het oog op de door u genoemde criteria van medische noodzaak, kwaliteit en betaalbaarheid? Criteria die worden toegepast bij de besluitvorming over opname van een geneesmiddel in het verzekerde pakket zijn gebaseerd op de trechter van Dunning, de methode die is ontwikkeld door de Commissie Dunning. Deze criteria zijn noodzakelijkheid, werkzaamheid, doelmatigheid en eigen rekening en verantwoording. In het verstrekkingenbesluit zijn deze criteria verder uitgewerkt. Het criterium doelmatigheid zal in de nabije toekomst verder worden geoperationaliseerd. Per 1 januari 2005 is een zogenaamde farmacoeconomische evaluatie verplicht voor nieuwe geneesmiddelen die niet onderling vervangbaar zijn met al in het pakket opgenomen geneesmiddelen en dient te worden aangetoond welke gezondheidswinst per euro wordt behaald. Alleen die middelen die voldoende waar voor hun geld leveren zullen worden opgenomen in het vergoede pakket. 167 Hoe kunnen de kwaliteit, doelmatigheid en betaalbaarheid van geneesmiddelen worden gegarandeerd als de geneesmiddelenvoorziening voor een groot deel overlaat aan commerciële partners? De FTO’s, die aangehaald worden als instrument voor de doelmatigheid functioneren op dit moment in de meeste regio’s ondermaats. Daarmee zijn ze onbruikbaar als instrument. De sturing in de geneesmiddelenmarkt wordt voor een belangrijk deel overgeheveld van overheid naar zorgverzekeraars. Waarborgen voor kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijk-
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
62
heid / betaalbaarheid (zullen) worden vervat in randvoorwaarden die aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders worden gesteld. Hoe deze randvoorwaarden in de farmacie vorm krijgen heb ik toegelicht in mijn brief van eind oktober over het (middel)lange-termijn-beleid inzake prijzen van en vergoedingen voor geneesmiddelen. Overigens zie ik FTO’s nog altijd als een zeer bruikbaar instrument in het streven naar meer kwaliteit, doelmatigheid en betaalbaarheid van geneesmiddelen (zie antwoord op vraag 184). Uit onderzoek van de District Huisartsen Vereniging (DHV) Zuidoost Brabant en DGV (Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik) blijkt een duidelijke relatie tussen een goed FTO en doelmatig geneesmiddelengebruik. Uit een studie van het NIVEL blijkt dat het snel voorschrijven van nieuwe, duurdere geneesmiddelen samenhangt met het vaker ontvangen van artsenzoekers en het minder frequent bezoeken van het FTO. Ook deze uitkomst sterkt mij in de overtuiging dat het eerstelijns FTO een bruikbaar instrument is in het streven naar meer doelmatigheid en rationaliteit. 168 Het geneesmiddelengebruik is, in internationale vergelijking niet hoog in Nederland. Dat is zo ondanks het feit dat van patiënten geen eigen bijdrage is verschuldigd. Is de conclusie juist dat andere middelen, zoals het bevorderen van zinnig en zuinig voorschrijfgedrag van veel groter belang is bij het beperken van de consumptie van geneesmiddelen dan financiële prikkels voor de consument? Het bevorderen van zinnig en zuinig voorschrijfgedrag speelt een grote rol bij het beperken van de consumptie van geneesmiddelen. Het feit dat de geneesmiddelenuitgaven per hoofd van de bevolking in Nederland lager zijn dan in diverse andere Europese landen heeft immers onder meer te maken met de terughoudende opstelling van Nederlandse artsen om geneesmiddelen voor te schrijven. Echter, de geneesmiddelenuitgaven per hoofd van de bevolking stijgen in Nederland wel sterk: in 1998 besteedde de Nederlander gemiddeld € 190,in de apotheek aan geneesmiddelen, in 2001 was dat al € 250,-. Eén van de oorzaken hiervan is dat patiënten mondiger worden en meer op de hoogte zijn van nieuwe geneesmiddelen. Het voorschrijfgedrag van artsen wordt mede beïnvloed door druk die uitgaat van patiënten. Door middel van het inbouwen van financiële prikkels krijgen consumenten een groter besef van de kosten van zorgvoorzieningen, waardoor zij zich naar verwachting kostenbewuster gaan gedragen. Uit recent onderzoek is gebleken dat een groot deel van de chronische geneesmiddelengebruikers (tientallen procenten) de therapie niet trouw volgt. Ook worden geneesmiddelen vaak nog te kort, te lang of «gewoon» verkeerd gebruikt. Dit leidt tot fors gezondheidsverlies en verkwisting van geneesmiddelen. Een verhoogd kostenbewustzijn van patiënten zal helpen dit probleem te verminderen. 169 In hoeverre gaat u de verzekeraars binden aan een wettelijk kader van minimumeisen en gedragsregels, indien een groot deel van de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van de geneesmiddelenvoorziening aan de verzekeraars wordt overgedragen? Naar mijn overtuiging biedt de huidige wetgeving voldoende aan waarborgen dat op de kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid van de geneesmiddelenvoorziening kan worden vertrouwd. Het belangrijkste is wellicht dat de verzekeraar zorgdraagt voor goede informatie voor zijn verzekerden. Vervolgens, dat hij zich er steeds van bewust is over welke aspecten van de verzekeringsuitvoering hij zich moet verantwoorden op het punt van de geneesmiddelenvoorziening.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
63
Als een verzekeraar de bevoegdheid krijgt om geneesmiddelen aan te wijzen waarop aanspraak bestaat, zal zijn keuze daarvoor alleen betrekking kunnen hebben op een selectie van geneesmiddelen. Het gaat om geneesmiddelen die na beoordeling zijn toegelaten tot de Nederlandse markt en die na afwegingen over noodzaak zijn opgenomen in het verzekerd pakket van de ziekenfondsverzekering. Een ander uitgangspunt is dat de verzekeraar niet alle apothekers behoeft te contracteren. Deze mogelijkheid bestaat reeds. De zorgverzekeraar heeft evenwel de verplichting door middel van voldoende overeenkomsten te waarborgen dat zijn verzekerden de zorg kunnen krijgen waar zij recht op hebben, dus ook voor de geneesmiddelenvoorziening. Daarbij heeft een verzekeraar zich te houden aan het hetgeen de wet BIG voorschrijft inzake de bevoegdheid en bekwaamheid van de apotheker, aan de vereisten die de wet stelt aan de aflevering van geneesmiddelen en aan de algemene eisen inzake de kwaliteit van zorg. Dit geheel aan wetten en regels zorgt voor voldoende waarborgen als we een aantal beslisbevoegdheden langs de weg van het verzekeringssysteem overhevelen naar de zorgverzekeraar. 170 Ziektekostenverzekeraars hebben hun verantwoordelijkheid genomen in hun pogingen apothekers te vragen indien mogelijk het goedkoopst werkzame medicijn af te leveren. Die pogingen zijn tot nu toe gestrand, onder meer omdat apothekers geen contracten willen sluiten met verzekeraars waarin bepalingen zijn opgenomen over het voorschrijfgedrag. Welke instrumenten staan ziektekostenverzekeraars tot hun beschikking om hun invloed aan te wenden indien apothekers of andere aanbieders weigeren contacten te sluiten? Welke verantwoordelijkheid heeft de overheid in deze? Het sluiten van zorgovereenkomsten is allereerst een civiele aangelegenheid. Een zaak van de direct betrokken partijen dus. Allereerst kunnen zorgverzekeraars met die apothekers waarmee wél tot een contract kan worden gekomen een groter verzorgingsgebied afspreken (met uitdeelposten). Een andere mogelijkheid is dat er afspraken worden gemaakt met nieuwe initiatieven, zoals de Etosapotheek in Den Bosch (een drogisterijketen die ook een apotheek exploiteert), over de farmaceutische zorg voor verzekerden. Uiteraard dienen daarvoor de overige wettelijke voorwaarden in acht te worden genomen. Wanneer apothekers bijvoorbeeld op grote schaal zouden weigeren om met een of meerdere verzekeraars overeenkomsten te sluiten, kan er sprake zijn van kartelvorming en wordt er mogelijk gehandeld in strijd met de Mededingingswet. Verzekeraars kunnen daarover klagen bij de NMa. De Nma is zeer actief op dit terrein. Ook kunnen verzekeraars de civiele rechter inschakelen wanneer er van de zijde van apothekers bijvoorbeeld onredelijke eisen zouden worden gesteld. Er is vaak sprake van duurcontracten, die ook verplichtingen scheppen van de zijde van de apotheker jegens de verzekeraar. Mocht de farmaceutische zorg aan verzekerden werkelijk in gevaar komen dan kan de minister in uiterste instantie op grond van artikel 11 van de Ziekenfondswet een restitutiebesluit nemen. De verzekerden krijgen dan wel de geneesmiddelen die zij nodig hebben, maar zij moeten in dat geval de kosten voorschieten en vervolgens declareren bij het ziekenfonds. 171 Kan worden aangegeven wat de kostenopbouw is van een IVF-behandeling? De kosten van een IVF behandeling bestaan uit een deel geneesmiddelen en een deel ziekenhuiskosten. De geneesmiddelenkosten komen ten laste
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
64
van het extramurale geneesmiddelenbudget en de overige kosten ten laste van het ziekenhuisbudget.
Geneesmiddelen Per IVF behandeling zijn meerdere geneesmiddelen nodig. De meeste kosten worden uitgegeven aan het geneesmiddel dat gebruikt wordt om meerdere eitjes te laten rijpen (FSH-preparaat). De kosten per behandeling voor dit geneesmiddel zijn gemiddeld ongeveer € 1 200 voor het product dat met recombinant technieken (rFSH; 91% van de markt) is geproduceerd of gemiddeld ongeveer € 900 indien het hooggezuiverde urinaire product (HP-hMG; 9% van de markt) wordt toegepast. De kosten van de resterende middelen (waaronder middelen om een vroegtijdige eisprong te voorkomen en middelen om de eisprong te initiëren) kunnen oplopen tot enkele honderden euro’s per behandeling, dit is sterk afhankelijk van het gekozen en benodigde schema. Inclusief deze geneesmiddelen zijn de kosten voor geneesmiddelen per behandeling € 1 200 – € 1 900.
Behandeling Het ziekenhuis brengt de kosten voor de behandeling in rekening bij de ZFW (deels subsidie) c.q. de particuliere verzekering. In de subsidieregeling IVF/ICSI, is voor de bekostiging onderscheid gemaakt in 4 fasen, namelijk: a. het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw; b. het afnemen van de eicellen; c. de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo’s in het laboratorium; d. de implantatie van een of meer in fase c ontstane embryo’s in de baarmoederholte om een zwangerschap tot stand te brengen. Voor elk van deze fasen gelden aparte tarieven die in totaal voor het ziekenhuisdeel en het specialistendeel circa € 1 200 bedragen. 172 Werkt het overdragen van de inkooprol van geneesmiddelen aan verzekeraars niet in de hand dat prijs belangrijker wordt dan innovatie en doeltreffendheid? Hoe kan dit worden gecontroleerd? Zolang de inkooprol van zorgverzekeraars betrekking heeft op patentloze middelen – zoals nu het geval is – zijn innovatie en doeltreffendheid niet of nauwelijks een issue. Het gaat immers om groepen geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof en dan is de nadruk op prijs gerechtvaardigd. In dit verband is van belang dat de voorgenomen wijziging van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering – waarmee zorgverzekeraars de mogelijkheid krijgen de aanspraak van verzekerden in een groep geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof te beperken – de breedte van het geneesmiddelenpakket in stand houdt. Bovendien worden patiënten voor wie sprake is van medische noodzaak gevrijwaard van deze beperking van de aanspraak. Als in de toekomst de inkooprol van zorgverzekeraars zou worden uitgebreid naar patentgeneesmiddelen, moeten additionele randvoorwaarden waarborgen dat innovatie en doeltreffendheid voldoende meetellen. Ik ben op deze punten ook ingegaan in mijn brief van eind oktober over het (middel)lange-termijn-beleid inzake prijzen van en vergoedingen voor geneesmiddelen. 173 Er wordt alleen gesproken over geneesmiddelen in de eerste lijn, terwijl keer op keer blijkt dat in de tweede lijn veel duurdere geneesmiddelen
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
65
worden voorgeschreven en dat er veel fouten worden gemaakt bij het afleveren van het juiste medicijn bij de juiste patiënt. Wat wordt hieraan gedaan? Het is mij bekend dat in de tweedelijn veel duurdere geneesmiddelen worden voorgeschreven. Het is dan ook belangrijk dat de medisch specialist – veelal de voorschrijver in eerste aanleg – vooral zoveel mogelijk een integrale afweging maakt bij zijn voorschrijfbeleid. Om dit zoveel mogelijk te bevorderen is dan ook wel door VWS het zgn. FTTO, het transmuraal farmacotherapeutisch overleg bevorderd waarbij zowel huisartsen, specialisten als ziekenhuisapotheker en openbare apothekers waren betrokken. Ook langs de weg van de Diagnose behandelcombinaties wordt het maken van integrale afwegingen door de medisch specialist bevorderd. Immers, de vervolgkosten die gedurende een jaar uit de diagnose c.q. behandeling voorvloeien, worden in financiële zin toegerekend aan het ziekenhuis c.q. medisch specialist. Het is de bedoeling dat de geneesmiddelen die op de polikliniek worden voorgeschreven te zijner tijd ook onderdeel uitmaken van deze systematiek. Voor wat betreft de fouten die worden gemaakt bij het afleveren van geneesmiddelen binnen de ziekenhuizen, heeft de ziekenhuissector diverse locale en regionale initiatieven ontplooid ter verbetering van de situatie. De laatste tijd komen steeds meer gegevens uit onderzoek naar dergelijke risico’s beschikbaar. Van belang is ook dat de ontwikkeling van de ICT in de zorg het nu mogelijk maakt bepaalde oplossingen te realiseren. Daarnaast blijft aandacht nodig voor de procedures ten aanzien van de geneesmiddelenstroom binnen het ziekenhuis en wie welke verantwoordelijkheden daarbinnen heeft. Geneesmiddelveiligheid is op dit moment een bijzonder aandachtspunt van de IGZ. 174 Worden de voorgenomen bezuinigingen op geneesmiddelen het komende jaar gehaald? Kan de regering nogmaals concreet uiteenzetten welke besparingen zij op welke wijze wenst te verwezenlijken in de komende jaren? De regering treft de volgende maatregelen met bijbehorende opbrengsten: Maatregel
Ingangsdatum
2004
2005
2006
Anti-conceptie vergoed tot 21 jaar Fertiliteitsbehandelingen vergoed na 1e IVF (zowel geneesmiddelen als de behandeling) Zelfzorggeneesmiddelen niet meer vergoed Prijsmaatregel geneesmiddelen
1 januari 2004
70
70
70
1 januari 2004 1 januari 2004 1 september 2003
30 115 432
30 115 495
30 115 495
In de VWS-begroting 2004 stond nog het voornemen om een eigen betaling te introduceren. Op verzoek van de Tweede Kamer wordt hiervan afgezien. In plaats daarvan worden de zelfzorggeneesmiddelen niet meer vergoed en zal het eigen risico voor de Ziekenfondswet worden verhoogd. Bij de begrotingsvoorbereiding 2005 zal worden bepaald hoe groot de verhoging van het eigen risico moet zijn om het besparingsverlies van € 210 miljoen op te vangen. Alle maatregelen zullen op de voorgenomen ingangsdatum in werking treden. In de media wordt gewezen op een mogelijk lagere opbrengst van de prijsmaatregel geneesmiddelen. Dit is echter gebaseerd op slechts 1 maand en is vooralsnog geen reden om te verwachten dat dit significante effecten zal hebben op de ingeboekte opbrengst voor 2004. Conform mijn toezegging op dinsdag 28 oktober jl. zal ik nog voor de begrotingsbehandeling met een toelichtende brief komen.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
66
175 Wat is de kortst mogelijke termijn waarop merkloze of patentloze geneesmiddelen onder de Wet geneesmiddelen prijzen kunnen worden gebracht, en de laagste in plaats van de gemiddelde prijs in de ons omringende landen uitgangspunt wordt voor het bepalen van de maximumprijs in Nederland? Welke besparing kan daarmee op jaarbasis worden gerealiseerd? Welke besparing kan daarmee alsnog in 2004 worden gerealiseerd? Patentloze en merkloze geneesmiddelen vallen reeds onder de werkingssfeer van de Wgp. De andere voorgestelde veranderingen vereisen een wijziging van de Wgp en kosten minimaal een jaar. In mijn brief van eind oktober over het (middel)lange-termijn-beleid inzake prijzen van en vergoedingen voor geneesmiddelen heb ik uiteengezet welke maatregelen het Kabinet zal nemen. 176 Wat is het beste instrument voor effectieve prijsverlaging van (merkloze of patentloze) geneesmiddelen en kan dit alsnog leiden tot besparingen in 2004? Wat zijn de financiële gevolgen? In mijn brief van eind oktober over het (middel)lange-termijn-beleid inzake prijzen van en vergoedingen voor geneesmiddelen is het antwoord op deze vragen aan bod gekomen. 177 Hoe gaat u waarborgen dat de apothekers de artsen, de voorschrijvers van medicijnen, bij de keuze van voor te schrijven geneesmiddelen niet worden beïnvloed door de farmaceutische industrie? In nauwe samenwerking met de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR) heb ik afspraken gemaakt over de nadere invulling van de normen voor gunstbetoon. Deze afspraken zijn vastgelegd in beleidsregels. In deze normen komt duidelijk tot uiting welke vorm van gunstbetoon nog maatschappelijk acceptabel is en welke niet. De Inspectie voor de Gezondheidszorg hanteert de beleidsregels bij het toezicht op de ongewenste beïnvloeding van voorschrijvers en afleveraars van geneesmiddelen door de farmaceutische industrie. 178 Wat is de stand van zaken met betrekking tot de ingevoerde prijsmaatregel geneesmiddelen? Hoeveel heeft deze reeds opgebracht, en hoeveel moet deze nog opbrengen in 2003? Welke factoren zijn in deze bepalend? De tariefbeschikkingen van het College tarieven gezondheidszorg (CTG) zijn op 1 september 2003 in werking getreden. In de laatste maanden van het jaar 2003 moeten deze tariefbeschikkingen nog € 115 miljoen extra opbrengen bovenop de opbrengst van al bestaande clawback van 6,82 %. Vooralsnog zijn de declaraties van de zorgverzekeraars over de maanden september en oktober nog niet ingediend bij het Geneesmiddeleninformatie project van het CVZ, zodat de opbrengsten van de tariefbeschikkingen van het CTG tot op dit moment nog niet bekend zijn. Factoren die van invloed kunnen zijn op de hoogte van de opbrengst van de tariefbeschikkingen van het CTG zijn bijvoorbeeld een mogelijke verschuiving van de afzet van multi source geneesmiddelen naar de afzet van single source geneesmiddelen (of omgekeerd) en een eventuele stijging of daling van de per recept voorgeschreven hoeveelheid geneesmiddelen.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
67
179 In welke gevallen leidt een lagere vergoeding voor geneesmiddelen tot bijbetaling door de consument? Hoe kan dit worden voorkomen? De vergoeding van een geneesmiddel kan veranderen wanneer het geneesmiddelen-vergoedingensysteem (GVS) wordt herijkt of wanneer een nieuw cluster wordt gevormd van farmacotherapeutisch onderling vervangbare geneesmiddelen. In 1998 heeft de laatste herijking plaatsgevonden. Als de vergoedingslimiet van een geneesmiddel wordt verlaagd, hangt het af van de prijsstelling door de fabrikant of er sprake is van een bijbetaling. Als de vergoeding wordt verlaagd, kan bijbetaling worden voorkomen als de fabrikant de prijs verlaagt tot het niveau van de vergoedingslimiet. 180 Hoe hebben de geneesmiddelenprijzen zich de laatste vijf jaar ontwikkeld? De uitgaven per gestandaardiseerde dagdosis en de uitgaven per voorschrift hebben zich in de afgelopen vijf jaar op de volgende manier ontwikkeld.
uitgaven per gestandaardiseerde dagdosis uitgaven per voorschrift
1998
1999
2000
2001
2002
2003
€ 0,58 € 23,04
€ 0,61 € 23,27
€ 0,61 € 25,59
€ 0,63 € 27,12
€ 0,66 € 28,61
€ 0,67 € 29,60
Door overheidsmaatregelen zijn de prijzen van geneesmiddelen in de afgelopen jaren gedaald. Dit lijkt in tegenstelling met de cijfers in bovenstaande tabel. De kostengroei van de uitgaven aan geneesmiddelen wordt echter niet veroorzaakt door prijsstijgingen maar door het gebruik van meer en andere, duurdere, geneesmiddelen. De belangrijkste oorzaken zijn in volgorde van afnemende belangrijkheid: 1 volumegroei; 2. verschuiving van het gebruik van goedkopere middelen naar duurdere middelen; 3. hoge prijzen van nieuwe innovatieve geneesmiddelen. 181 Waardoor worden de hoge kortingen en bonussen veroorzaakt? Zijn deze niet het gevolg van het immens complexe geneesmiddelenvergoedingssysteem dat vergoeding van gepatenteerde en merkloze medicijnen op hetzelfde niveau stelt? Zo niet, waarom niet? Kortingen en bonussen komen voort uit een samenspel van het gedrag van marktpartijen en de complexe regelgeving, waaronder het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Gebleken is dat van het huidige GVS en de WTG-tariefsystematiek inderdaad een prijsverstarrend effect uitgaat zoals ook al geconstateerd door de Begeleidingscommissie uitvoering geneesmiddelenbeleid (Commissie de Vries) en de MDW werkgroep geneesmiddelen. Merkgeneesmiddelen worden veelal geprijsd op het niveau van de vergoedingslimiet, de prijs van merkloze geneesmiddelen is doorgaans slechts enkele procenten lager dan die van het merkgeneesmiddel om zo veel mogelijk ruimte te creëren om kortingen en bonussen te kunnen verlenen aan apotheekhoudenden. Met de per 1 september jl. aangescherpte CTG-tariefbeschikkingen voor apotheekhoudenden worden de inkomsten uit kortingen en bonussen verder afgeroomd. Er ontbreken thans structurele prikkels om merkloze geneesmiddelen lager te prijzen. In het recent uitgebrachte kabinetsstandpunt inzake het
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
68
langetermijnbeleid geneesmiddelen worden voorstellen gedaan om juist die prikkels te introduceren. 182 Wat betekent de nu hogere claw-back voor single sourcegeneesmiddelen voor het assortiment van apotheekhoudenden? Zijn er aanwijzingen, en zo ja welke, dat deze single-source middelen niet langer in het assortiment worden opgenomen? Er zijn mij vooralsnog geen aanwijzingen bekend dat het verhoogde clawbackpercentage op singlesource geneesmiddelen heeft geleid tot wijzigingen in het assortiment van apotheekhoudenden, in die zin dat singlesource geneesmiddel niet langer meer in het assortiment worden opgenomen. Overigens is slechts sprake van een beperkte verhoging van de clawback: 8% (met een aftopping van € 9,-) vs. 6,82% (met een aftopping van € 6,80). Deze verhoging is gebaseerd op het onderzoek van de Boston Consulting Group (BCG) naar de omvang van de kortingen en bonussen die apotheekhoudenden van groothandels en producenten ontvangen. 183 Al enkele jaren is bekend dat het huidige prijs en vergoedingssysteem voor geneesmiddelen niet werkt. Waarom dan toch pas in 2005 een nieuw systeem? Dat de Wet geneesmiddelenprijzen (WGP), het Geneesmiddelenvergoedingensysteem (GVS) en WTG-beleidsregels op het gebied van de farmacie – waaronder de recente kortingsmaatregel – niet zouden werken, vind ik een verkeerde voorstelling van zaken. WGP en GVS worden algemeen beschouwd als succesvolle instrumenten en datzelfde gaat mijns inziens op voor de kortingsmaatregel. Wel is waar dat het prijs- en vergoedingssysteem ongewenste neveneffecten heeft en een aantal knelpunten in de sector ongemoeid laat. In mijn brief van eind oktober over het (middel)lange-termijn-beleid inzake prijzen van en vergoedingen voor geneesmiddelen heb ik aangegeven hoe het Kabinet deze neveneffecten en additionele knelpunten wil aanpakken. Hierbij is ook het tijdspad aan de orde gekomen. 184 Tabel 23.3 Kwaliteit van het fto in de Nederlandse regio’s. Het percentage fto’s dat een redelijk tot goed oordeel krijgt is schrikbarend laag. Hoe komt dat? Er wordt gestreefd naar 80 tot 100% in 2007, (daarin valt momenteel maar 1 (!) fto. Wat gaat u doen om deze enorme kwaliteitsslag te bewerkstelligen? Is de lage beoordeling van het functioneren van fto’s geen symptoom van het feit dat er geen/te weinig incentives zijn om dit overleg tot een succes te maken? Is er in dit overleg niet gewoon sprake van belangentegenstellingen, waardoor het niet van de grond komt? Wie bekostigt het eerstelijns-farmacotherapieoverleg? Om hoeveel geld gaat het? Het percentage groepen dat een redelijk tot goed oordeel krijgt (niveau 3 of 4) ligt in deze peiling op ongeveer 34%, meer dan één op de drie groepen dus. Er is op dit moment slechts één regio waar meer dan 80% van de groepen op dit hoogste niveau functioneert. Daarbij is vanaf 1999 de doelstelling van het stimuleren van het FTO door het Nederlands Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (NIVM) vroeger de Stichting Doelmatig Geneesmiddelenvoorziening (DGV) veranderd: in plaats van een informerend en adviserend overleg moet het een bindend overleg worden, waarin afspraken worden gemaakt waaraan de deelnemers zich houden. De tabel kwaliteit van het FTO heeft betrekking op de wijze zoals
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
69
het FTO thans gestimuleerd wordt. Overigens is in vergelijking met 1999 dankzij de inspanningen het percentage groepen dat afspraken maken en toetsen benoemt als zijn belangrijkste doelstelling gestegen van 19% naar 37%. De doelstelling voor 2007 is inderdaad ambitieus. Met name de regio Zuidoost-Brabant, de regio die nu al voldoet aan de eis van 2007 en die vanaf 1999 proeftuin is geweest voor intensief FTO, is een voorloper geweest. Dit project laat zien dat de doelstelling voor 2007 haalbaar is. Ik heb het NIVM gevraagd om het intensief FTO onder de bijna 850 FTO-groepen te implementeren. NIVM maakt daarvoor ook in toenemende mate gebruik van middelen bij de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars zien steeds meer het nut van FTO in mits daarin daadwerkelijk afspraken worden gemaakt, en nemen in hun beleid doelmatigheidsmodules op gericht op het stimuleren van FTO. De relatie tussen incentives en kwaliteit van functioneren is er mogelijk wel. In verschillende regio’s wordt momenteel geëxperimenteerd met incentives, die door de zorgverzekeraar beschikbaar worden gesteld. Er is inderdaad sprake van belangentegenstellingen, en dat was ook in het verleden juist een belangrijke reden om met eerstelijns FTO te starten. Immers: door belangentegenstellingen in gezamenlijkheid te bespreken, komen oplossingen en werkbare afspraken veel sneller dichterbij. Het eerstelijns FTO wordt door de deelnemende huisartsen en apothekers zelfstandig georganiseerd. Daarvoor zijn geen collectieve middelen beschikbaar. In het tarief voor de huisartsen is een bedrag vastgesteld als tegemoetkoming voor de tijd die aan het FTO wordt besteed (€ 0,20 per ingeschrevene ZFW-verzekerde per jaar; een normpraktijk telt 2350 ziekenfondspatiënten). Voor apothekers geldt een dergelijke tariefbijdrage niet. 185 Wanneer is sprake van een echt innovatief geneesmiddel? Is de toedieningsvorm een aspect dat de therapeutische waarde van een geneesmiddel mede kan bepalen? Zo niet, waarom niet? Er is geen definitie van een «echt innovatief» geneesmiddel. Belangrijk bij de besluitvorming over opname in het pakket is de vraag of een geneesmiddel een therapeutische meerwaarde heeft ten opzichte van geneesmiddelen die al in het pakket zijn opgenomen. De therapeutische waarde wordt bepaald op basis van alle voor de behandeling relevante eigenschappen van een geneesmiddel. De belangrijkste eigenschappen die bij de therapeutische waarde een rol spelen zijn de werking van het geneesmiddel en het bijwerkingprofiel. De toedieningsvorm speelt doorgaans slechts een beperkte rol bij de toekenning van een therapeutische meerwaarde, en derhalve voor de vraag op plaatsing op bijlage 1B van de Regeling farmaceutische hulp is aangewezen, omdat de toedieningsvorm slechts zelden van invloed is op de werking en bijwerkingen van een middel. Wel kan sprake zijn van een groter gebruikersgemak. Indien vaststaat dat dit gebruikersgemak zich vertaalt in een toename van de therapietrouw en daarmee succes van de behandeling, kan wel sprake zijn van een meerwaarde. 186 Om voor toelating tot het pakket in aanmerking te komen wordt een vaste procedure gevolgd. Zijn er, na een besluit tot toelating tot het pakketvaste momenten waarop opnieuw per medicijn wordt beoordeeld of nog aan alle voorwaarden voor toelating wordt voldaan? Nieuwe vergoede geneesmiddelen worden niet structureel herbeoordeeld na een vaste periode. In toenemende mate wordt bijgehouden of nieuwe geneesmiddelen doelmatig worden ingezet. Indien mij signalen bereiken dat geneesmiddelen ondoelmatig worden ingezet, kan ik besluiten tot het
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
70
stellen van passende nadere voorwaarden aan de verstrekking van dergelijke middelen. 187 Welke gevolgen zal het niet langer vergoeden van anticonceptie vanaf 21 jaar hebben voor de abortuscijfers en het aantal ongewenste zwangerschappen? Kunt u aangeven welke extra kosten dit op de lange termijn met zich meebrengt? Uitgangspunt voor deze maatregel is dat vrouwen van 21 jaar en ouder de verantwoordelijkheid kunnen dragen voor de keuze van anticonceptie. Daarbij is uitgegaan dat, gezien de lage kosten van anticonceptie, zij – indien van toepassing samen met hun partner – de financiële consequenties kunnen dragen. Of, en zo ja in welke mate er gevolgen kunnen zijn voor de abortuscijfers is een louter theoretische exercitie: er moet dan immers verondersteld worden of het langer vergoeden van anticonceptie tot vermindering in het pilgebruik leidt en niet gekozen wordt voor andere vormen van anticonceptie. Dan moet vervolgens weer verondersteld worden of en in welke mate dit weer leidt tot ongewenste zwangerschappen en vervolgens weer in welke mate dit leidt tot abortussen. Hierover zijn op voorhand geen cijfers beschikbaar. Ik zal de ontwikkeling van het aantal abortussen laten monitoren. In 2002 ondergingen 29 450 vrouwen een abortus of overtijdsbehandeling ten laste van de bestaande subsidieregeling. Vrouwen woonachtig buiten Nederland die in Nederland een abortus of overtijdsbehandeling ondergaan betalen de zwangerschapsafbrekende behandeling zelf (in 2002: 4 518 behandelingen). Het subsidiebedrag voor abortus en overtijdsbehandeling was in 2002 € 8,35 miljoen. 188 Worden bij de beperking van de vergoeding van zelfzorgmiddelen de mensen die in verband met chronische klachten, of een zeer slechte gezondheid zelfzorgmedicijnen gebruiken ontzien? Hoe worden die mensen gecompenseerd, die de kosten van medisch noodzakelijke zelfzorgmiddelen niet zelf kunnen opbrengen? Welk deel van de kosten (welk bedrag) van zelfzorggeneesmiddelen wordt betaald door chronisch zieken en gehandicapten , als de vergoeding voor deze geneesmiddelen komt te vervallen? In hoeverre wordt de betaalbaarheid en beschikbaarheid gegarandeerd van medisch noodzakelijke zelfzorgmiddelen? Zelfzorggeneesmiddelen zijn bestemd voor eenvoudige aandoeningen met een relatief geringe ziektelast, waarbij tussenkomst van de arts niet noodzakelijk is. Het gaat om aandoeningen als roos, hoofdpijn, aambeien, lichte huidaandoeningen, geringe maagklachten, diarree en moeilijke stoelgang. Indien deze aandoeningen een zo ernstige vorm aannemen dat een arts wordt geconsulteerd, dan kan de arts tot het oordeel komen dat de ernst van de aandoening zo groot is dat een sterker werkzaam geneesmiddel noodzakelijk is. De vergoeding van deze sterker werkzame, receptplichtige geneesmiddelen blijft onveranderd. De gemiddelde kosten voor patiënten die chronisch (langer dan 3 maanden) één of meerdere zelfzorggeneesmiddelen gebruiken zijn € 52 per jaar. De maatregel treft chronische gebruikers van zelfzorgmedicijnen, hoewel in de praktijk ook nietchronische zieken voor de vergoeding zullen zijn geïndiceerd. De inkomensgevolgen van het niet langer vergoeden van de zelfzorgmedicijnen kunnen in de praktijk worden verlicht door doelmatiger inkoop en consumptie en ook valt een grotere concurrentie op de markt niet uit te sluiten. Daarnaast bestaan mogelijkheden tot fiscale compensatie (zie het antwoord op de vragen 375 en 385).
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
71
189 Het CVZ zal bezien of het geneesmiddelenpakket kan worden gecategoriseerd op basis van ziektelast. Wat wordt hiermee bedoeld? Heeft dit betrekking op de koppeling vergoeding en indicatie? Met het oog op beperking van het verzekerde pakket heeft het CVZ eerder advies uitgebracht over de toepassing van het in de trechter van Dunning gehanteerde criterium «noodzakelijkheid» voor de geneesmiddelen. In het eerste advies1 stelt het CVZ voor om het begrip noodzakelijkheid als relatief criterium toe te passen in termen van ziektelast: een behandeling is meer noodzakelijk naarmate de ziektelast groter is. In het tweede advies van het CVZ2 wordt de methodiek uitgewerkt om de ziektelast te meten. Daarbij wordt een dertigtal aandoeningen aangemerkt als aandoeningen met een minimale ziektelast. Aangezien de toegepaste methode nogal wat onzekerheden met zich meebrengt, is het CVZ gevraagd nader te onderzoeken in hoeverre het mogelijk is de aanspraak op geneesmiddelen te beperken wanneer deze bij aandoeningen met een minimale ziektelast worden voorgeschreven. In de laagste categorie ziektelast, de minimale ziektelast, wordt dus bezien of geneesmiddelen voor deze indicaties uitgesloten kunnen worden van vergoeding. Indien uitvoerbaar biedt deze methode een geschikt instrument om rechtvaardige en geaccepteerde keuzes te maken in het geneesmiddelenpakket. Daarnaast zal het CVZ bezien of het gehéle geneesmiddelenpakket kan worden gecategoriseerd, uitgaande van de ziektelast van de aandoeningen waarvoor de middelen zijn bestemd. Een dergelijke categorisering is nuttig en noodzakelijk met het oog op toelating van nieuwe geneesmiddelen tot het pakket, waarbij de ernst van de aandoening meeweegt in de beoordeling van de doelmatigheid van een middel. Vanaf 2005 is een doelmatigheidstoets op grond van farmaco-economisch onderzoek verplicht onderdeel van de aanvraagprocedure voor vergoeding van nieuwe geneesmiddelen. Hierin past een objectieve maat voor de ernst van de aandoening in de vorm van een ziektelastcategorie. Het CVZ zal een inventarisatie op hoofdlijnen maken van systemen die in het buitenland worden toegepast om geneesmiddelen te categoriseren met als doel om hieruit een voor Nederland geschikt systeem van categorisering af te leiden. 190 In hoeverre zullen patiënten met zeldzame ziekten profijt hebben van de voorgestelde wijzigingen in wet- en regelgeving en subsidies voor wat betreft de vergoeding van hun medicijnen? Er zijn geen nieuwe maatregelen getroffen die specifiek gericht zijn op patiënten met zeldzame ziekten. Om de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen voor zeldzame en ernstige ziekten te stimuleren zijn in het verleden zowel op Europees niveau als op nationaal niveau diverse maatregelen getroffen. Naast financiële steun, advisering en de mogelijkheid tot het volgen van een versnelde procedure voor het verkrijgen van een marktvergunning bestaat in Nederland ook een versnelde procedure voor het verkrijgen van vergoeding. Deze maatregelen blijven gehandhaafd. Daarnaast worden sommige geneesmiddelen voor dergelijke zeldzame aandoeningen gefinancierd vanuit premiegefinancierde subsidieregelingen indien de middelen nog niet in het verstrekkingenpakket kunnen worden opgenomen. Voor deze subsidieregeling heb ik jaarlijks € 34 miljoen gereserveerd. Voor weesgeneesmiddelen blijft deze subsidie bestaan totdat een andere financieringswijze is ontwikkeld.
1
Breedte geneesmiddelenpakket. CVZ, 2001 Vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket. CVZ, 2002
2
191 Welke beleidsdoelstellingen liggen ten grondslag aan het plan de farmacotherapie voor kinderen te verbeteren?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
72
De Europese Commissie zal in de loop van 2004 met een voorstel komen voor een Verordening ten einde de ontwikkeling van effectieve en veilige geneesmiddelen voor kinderen te bevorderen. Nederland neemt actief deel aan voorbereidende besprekingen hierover. Anderzijds zullen ook de lidstaten aangespoord worden in eigen land activiteiten te stimuleren die de kennis van, en informatie over, de toepassing van geneesmiddelen bij kinderen kunnen bevorderen. Nederland zal gedurende het voorzitterschap van de EU een «High-level Conference» organiseren op 18 november 2004 met als onderwerp «Priority Medicines for the Citizens of Europe». De conferentie loopt vooruit op het 7e Kader Programma, waarin, naar de mening van Nederland, meer dan voorheen aandacht gegeven moet worden aan de ontwikkeling van geneesmiddelen. De ontwikkeling van geneesmiddelen voor kinderen behoort hiertoe. Op ambtelijk niveau wordt momenteel overleg gevoerd met betrokkenen uit het veld (kinderartsen, kinderpsychiaters en ziekenhuisapothekers) over maatregelen om de kennis over de toepassing van geneesmiddelen bij kinderen te bevorderen. Aanleiding hiervoor zijn rapporten van het College voor de zorgverzekeringen en van GGZ Nederland. 192 In hoeverre gaan patiënten- en consumentenorganisaties een rol spelen in het streven naar een meer transparante geneesmiddelenvoorziening? Patiënten- en consumentenorganisaties worden nauw betrokken bij de voorbereiding en uitvoering van het nieuwe (middel)langetermijn geneesmiddelenbeleid. Zo zijn de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) en de Consumentenbond in juni en september geconsulteerd in het kader van de voorbereiding van het kabinetsstandpunt ten aanzien van dit nieuwe beleid, dat eind oktober aangeboden zal worden aan de Tweede Kamer. Ook bij de beoogde aanpassing van de prijs- en vergoedingssystematiek – zowel voor als na implementatie – zullen deze organisaties naar mijn mening een rol kunnen spelen, in het bijzonder bij de informatievoorziening rondom deze nieuwe systematiek. 193 Leidt de beperking tot maximaal 30 zittingen psychotherapie niet tot onacceptabel verlies van zorg voor de doelgroep in de GGZ? Is er onderzoek gedaan naar alternatieve behandelingsvormen? Hoe verhouden deze alternatieve behandelvormen zich tot het ingezette VWS beleid richting verdergaande ambulantisering? Uit het rapport «Doelmatigheid van langdurige psychotherapie» (Gezondheidsraad, 2001, nr.18) blijkt dat korter durende psychotherapieën (tot maximaal 25 à 30 zittingen) een (kosten-)effectieve behandeling kan zijn bij een aantal veelvoorkomende psychische stoornissen, zoals depressies en angststoornissen. In deze gevallen leidt de beperking van het aantal te vergoeden zittingen psychotherapie en de daaruit voortvloeiende beoogde verschuiving van langer durende vormen van psychotherapie naar korter durende psychotherapievormen, niet tot een verlies van kwaliteit in de GGZ-zorg, wel tot een toename van doelmatigheid. Uiteraard kunnen er bij deze ziektebeelden bijkomende omstandigheden of complicaties zijn die een andere behandeling wenselijk maken, zoals een combinatie van psychotherapie en medicatie of een andere vorm van psychotherapie Een alternatief vormt psychiatrische deeltijdbehandeling of een klinische opname. Gezien de beperkte omvang van de groep die hiervoor in aanmerking komt, zal opname als alternatief het ingezette ambulantiseringsproces in de geestelijke gezondheidszorg niet wezenlijk beïnvloeden.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
73
194 Wat is de reden dat bij de versterking van internationale samenwerking en uitwisseling op het gebied van onderzoek, monitoring, preventie, voorlichting en behandeling de nadruk ligt op de Verenigde Staten en Frankrijk?
Frankrijk Vanaf de midden jaren negentig heeft Nederland veel geïnvesteerd om een goede relatie op te bouwen met Frankrijk. Dit gezien de openlijk geuite kritiek van de Franse regering op onze aanpak van de drugsproblematiek. De contacten met Frankrijk zijn sedertdien sterk verbeterd en geïntensiveerd. Van Franse zijde is tijdens de veertiende bijeenkomst van de Nederlands-Franse drugwerkgroep op hoog niveau (juni 2003) uitdrukkelijk de wens op tafel gelegd om op de deelterreinen, zorg, preventie en onderzoek de samenwerking verder te intensiveren. Binnen de EU hebben beide landen, gezien hun niveau van ontwikkeling op de drie deelterreinen, elkaar het nodige te bieden. Nederland is graag bereid om deze samenwerking tussen Parijs en Den Haag verder uit te breiden.
Verenigde Staten De Verenigde Staten zijn leidinggevend op het gebied van onderzoek naar en monitoring van de drugsproblematiek, drugspreventie en drugsverslaving. Naar schatting vindt 80% van het drugsonderzoek in de wereld plaats in de Verenigde Staten. Samenwerking en uitwisseling met de Verenigde Staten is vanuit dit perspectief zeer relevant. Op het gebied van de bestrijding van XTC wordt tussen Nederland en de Verenigde Staten reeds zeer intensief samengewerkt. Van beide zijden is de wens geuit ook op het gebied van vraagbeperking ervaringen uit te wisselen. Dergelijke samenwerking kan een positief effect hebben op de kennis over en het begrip voor elkaars wijze van benaderen van de drugsproblematiek. 195 De evaluatie van Commissie Invoeringsaspecten behandeling heroïneverslaving is positief: er moeten twintig behandelcentra komen. Op welke termijn en op welke wijze worden de heroïneverstrekkingsprojecten uitgebreid? De planning is dat het kabinetsstandpunt op het CIBH-advies in de ministerraad van 21 november wordt besproken. Zo spoedig mogelijk daarna wordt het kabinetsstandpunt over behandeling met heroïne naar de Kamer gestuurd. In de GSB-ramingen zijn de middelen voor de behandeling met heroïne niet terug te zien om twee redenen: Het geld voor de behandeling met heroïne is de afgelopen jaren rechtstreeks van de VWS-begroting naar de zes betrokken steden gegaan, op basis van convenanten. Bovendien waren de onderhandelingen over de inzet van de middelen uit de enveloppe jeugd / preventie nog niet afgerond. De genoemde enveloppe is bestemd voor preventie en jeugd. Bekostiging van behandeling met heroïne is vanuit het oogpunt van preventie te verdedigen. 196 Wat wordt er verstaan onder het tijdig verstrekken van de juiste hulp in de GGZ? Is er onderzoek gedaan naar de juiste hulp? Zijn er voldoende opleidingsmogelijkheden om de juiste hulp te verwezenlijken? Onder het tijdig verstrekken van de juiste hulp wordt verstaan het zo vroeg mogelijk signaleren van psychische problematiek, waardoor een betere behandeling in een vroegtijdig stadium mogelijk is. Een groot deel
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
74
van de psychische stoornissen is enkelvoudig en relatief licht van aard. Deze stoornissen kunnen daardoor heel goed kortdurend en generalistisch behandeld worden in de eerstelijn door de huisarts, maatschappelijk werker of eerstelijns psycholoog. Hiermee worden onnodige verwijzingen naar de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg voorkomen. Er wordt doorlopend onderzoek gedaan naar (nieuwe) behandelmethoden en interventies voor psychische stoornissen. Voor wat betreft de eerstelijns geestelijke gezondheidszorg wordt daarnaast geïnvesteerd in verbetering van de kwaliteit van de hulpverlening en in deskundigheidsbevordering van de hulpverleners (onder meer door bij- en nascholing, protocollen en richtlijnen). 197 De regering wil een toenemend draagvlak creëren bij andere landen voor een drugsbeleid volgens de Nederlandse benadering. Wat verstaat de regering precies onder deze benadering? Dit betreft de gebalanceerde Nederlandse aanpak van de drugsproblematiek, gericht op de bescherming van de volksgezondheid. Dit betekent het voorkomen dan wel beperken van de risico’s van druggebruik voor het individu, zijn directe omgeving en de samenleving. De vraag naar drugs wordt ontmoedigd en de risico’s van drugsgebruik voor het individu en zijn directe omgeving worden verminderd door een professioneel zorg- en preventiebeleid. Het aanbod wordt tegengegaan door actieve bestrijding van de georganiseerde criminaliteit. Het beleid is tevens gericht op het handhaven van de openbare orde en het bestrijden van overlast rond druggebruik. Het beleid is allereerst gericht op het voorkomen van drugsgebruik, met name onder jongeren. De verantwoordelijkheid blijft echter niet beperkt tot het voorkomen van gebruik en de genezing van verslaafden, maar strekt zich ook uit tot het beperken van risico’s die gebruikers, hun familie en bekenden en de samenleving als geheel lopen. Dit betekent dat de Nederlandse regering uitdraagt dat een goed stelsel voor preventie, behandeling, zorg én «evidence based harm reduction» maatregelen onontbeerlijk is om de gezondheid, veiligheid en het welzijn van de burgers – en met name de jongeren – te beschermen. 198 Op welke wijze gaat de regering een hoog THC gehalte in cannabis bestrijden? Het THC-gehalte in cannabis is de afgelopen jaren sterk gestegen. Dit is een ongewenste ontwikkeling. De mogelijkheden van het reguleren of limiteren van het THC-gehalte in cannabis worden verkend. Over de uitkomsten van deze verkenning en de eventueel te nemen maatregelen wordt u met de interdepartementale cannabisbrief geïnformeerd. Deze brief zal voor het einde van het jaar aan u worden aangeboden. 199 Om drugsgebruik te voorkomen subsidieert de regering een aantal projecten zoals de Drugsinfolijn. Welke projecten zullen nog meer gesubsidieerd worden? Waar is de keuze voor bepaalde projecten op gebaseerd? De vraag naar drugs en de risico’s van gebruik worden verminderd door een sterk en actief preventiebeleid. Dit is in eerste instantie een verantwoordelijkheid van gemeenten, scholen, ouders en instellingen, ondersteund door een landelijke infrastructuur en door landelijke projecten. De landelijke projecten die ik de komende periode zal ondersteunen vinden hun meerwaarde juist in de samenwerking met lokale en regionale initia-
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
75
tieven. De Landelijk Steunfunctie Preventie (LSP) heeft hierbij een faciliterende rol. Als onderdeel van de ontmoedigingsstrategie die is ingezet door dit Kabinet zal in de komende jaren de ontmoediging van cannabisgebruik worden geïntensiveerd. In het kader daarvan zal ik volgend jaar, naast de drugsinfolijn en de website www.drugsinfo.nl, de landelijke publiekscampagne ondersteunen. Deze campagne zal de komende jaren volledig gericht zijn op de ontmoediging van cannabisgebruik en zal ondersteund en aangevuld worden door de regionale instellingen voor verslavingszorg. Naar aanleiding van de nota «samenspannen tegen XTC» zijn extra gelden ter beschikking gesteld voor intensivering van preventie, monitoring en onderzoek van uitgaansdrugs. Er wordt gewerkt aan verschillende projecten die de preventie van XTC-gebruik en het voorkomen van schade als gevolg van gebruik tot doel hebben. Daarnaast zal het programma De gezonde school en genotmiddelen worden voortgezet. Dit programma is gericht op leerlingen van het voortgezet onderwijs, met als doel dat jongeren zich verantwoordelijk gaan gedragen met het oog op hun eigen gezondheid en die van anderen. Dit project wordt op driekwart van de scholen voor voortgezet onderwijs uitgevoerd, in samenwerking met GGD-en en instellingen voor verslavingszorg. Ook het programma Resultaten Scoren, dat als doelstelling heeft de versterking van de kwaliteit en de innovatie van de verslavingszorg en preventie, zal voortgezet worden. 200 Wat is de inzet van de Nederlandse regering wat betreft de drugsstrategie, die onder Nederlands voorzitterschap van de Europese Unie, moet worden vastgesteld? De EU drugsstrategie (2000–2004) loopt af tijdens het Nederlandse voorzitterschap. Belangrijk element voor het kunnen opstellen van een nieuwe drugsstrategie is de uitkomst van de door de Europese Commissie uit te voeren eindevaluatie van de huidige strategie en het huidige actieplan. Deze evaluatie is nog niet voorhanden. Voorts vinden er op dit moment nog consultaties plaats tussen Nederland en een aantal, voor het EU drugsbeleid, belangrijke lidstaten over de mogelijke hoofdlijnen van de nieuwe drugsstrategie. Het streven is om reeds begin volgend jaar, onder het Ierse voorzitterschap de hoofdlijnen van de nieuwe drugsstrategie aan de EU-lidstaten voor te leggen. 201 Wat is de inhoud van het verbeteringstraject dat ingezet gaat worden voor de Pompidou-groep van de Raad van Europa? De inhoud van het verbetertraject door de Pompidougroep zal onder mijn voorzitterschap het komende half jaar een concrete invulling krijgen. Met de uitbreiding van de EU ontstaat de situatie dat de werkzaamheden van de Pompidou groep van de Raad van Europa een sterke overlap gaan vertonen met die van het Europese Waarnemingscentrum voor Drugs en Drugsverslaving (EMCDDA) in Lissabon. De meeste lidstaten van de Pompidou groep zijn dan immers ook lid van de EU. Het verbetertraject richt zich op een goede afbakening van taken en werkzaamheden met het EMCDDA. De bedoeling is dat de Pompidou groep zich ontwikkelt tot een multidisciplinair platform waarop deskundigen kennis en ervaringen kunnen uitwisselen om een kwaliteitsverbetering te bewerkstelligen. Het zal daarbij met name gaan om verbanden te leggen tussen het beleid, de wetenschap en de alledaagse praktijk van het drugsbeleid. Voorts zal het grote aantal thema’s in het werkprogramma worden beperkt en zal er
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
76
ruimte worden geschapen voor regionale projecten of projecten waar slechts enkele lidstaten in zullen participeren. In de Pompidou groep is afgesproken dat medio 2005 een grondige evaluatie van het functioneren van de groep zal plaatsvinden; de uitkomst daarvan zal bepalend zijn voor de toekomst van de groep. 202 Wat zijn de concrete streefcijfers als het gaat om het vergroten van productie in de GGZ en verslavingszorg? Per 1 januari 2003 geldt voor de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg het actieplan Zorg Verzekerd. Dit betekent dat de zorgaanbieders vanaf dat moment alle verzekeringsaanspraken kunnen honoreren. Het streven is om alle geïndiceerde zorgvragen binnen redelijke termijn in productie om te zetten en niet om een bepaald vooraf gestelde verhoging van de productie te realiseren. Naar verwachting zal de intramurale productie in 2004 met ruim een half procent stijgen. Extramuraal wordt volgend jaar naar verwachting ruim 5 procent meer zorg geleverd. 203 Is u bekend of er een verband is tussen de afgenomen gemiddelde opnameduur en de stijging van de ambulante contacten? Is het aannemelijk dat door het maximum aantal ambulante behandelingen voor de GGZ op 30 te zetten, de gemiddelde opnameduur weer zal stijgen? Het begrip ambulante contacten heeft een brede inhoud. Zo kan er bijvoorbeeld sprake zijn van psychiatrische thuiszorg, case-management, ondersteunende begeleiding, medicatie, psychiatrische deeltijdbehandeling, alsmede psychotherapie. Alleen de vergoeding van het aantal behandelingen voor ambulante psychotherapie wordt beperkt tot maximaal 30. Deze maatregel geldt dus niet voor alle andere ambulante behandelingen. Psychotherapie is een specifieke behandelmethode en één van de vele vormen van ambulante behandeling of begeleiding in de geestelijke gezondheidszorg. Het is dan ook niet aannemelijk dat een beperking van het aantal zittingen psychotherapie invloed zal hebben op de gemiddelde opnameduur in de toekomst. 204 Hoeveel patiënten ondergaan in Nederland een psychoanalytischpsychotherapeutische behandeling? Is het waar dat voor deze behandeling een strikt geprotocolleerd indicatie- en selectiesysteem bestaat? Is het waar dat momenteel onderzoek wordt gedaan naar de effectiviteit en doelmatigheid van langdurige psychoanalytische psychotherapie? Is het waar dat de groep patiënten die een psychoanalytisch-psychotherapeutische behandeling volgt, volgens de Gezondheidsraad (2001) minder een beroep doet op andersoortige medische voorzieningen? Is het waar dat patiënten die deze behandeling volgen een eigen bijdrage betalen? Verwacht de regering dat (het merendeel) van deze patiënten de kosten van een psychoanalytisch-psychotherapeutische behandeling, die uiteenlopen van € 280 tot € 1 400 per maand, zelf zullen kunnen dragen? Zo nee, betekent dit niet in feite het einde van deze behandelwijze? Hoe verhouden uw antwoorden zich tot het voornemen om het aantal psychotherapeutische behandelingen te beperken tot 30 zittingen? Volgens informatie van Het Nederlands Psychoanalytisch Instituut (NPI) ondergaan circa 600 personen voor rekening van de AWBZ een psychoanalytische-psychotherapeutische behandeling, van wie circa 400 bij het NPI en circa 200 bij de zgn. psychoanalytische kernen van enkele instellingen voor geestelijke gezondheidszorg.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
77
In de huidige praktijk worden indicaties voor psychoanalytischepsychotherapeutische behandeling gesteld op basis van een landelijk geldend protocol; het NPI ondersteunt en monitort de kwaliteit van die indicatiestelling en selectie. Voor zover bekend wordt er op dit moment geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit en doelmatigheid van psychoanalytische-psychotherapeutische behandeling. Wel is door de Erasmusuniversiteit en het NPI een voorstel voor een dergelijk onderzoek ingediend bij ZonMw; over de uitvoering van dit voorstel is nog niet beslist. Uit bedoeld rapport «Doelmatigheid van langdurige psychotherapie» van de Gezondheidsraad (2001) komt meer in zijn algemeenheid de suggestie naar voren dat effectieve psychotherapie kan leiden tot een verminderd gebruik van andersoortige medische voorzieningen. Dat zou dus niet alleen gelden voor de specifieke psychonalytische-psychotherapeutische behandelingen. Alle gebruikers van ambulante psychotherapie betalen een eigen bijdrage van € 10,40 per zitting (met een maximum van € 468 per jaar); dus ook de gebruikers van psychoanalytische-psychotherapeutische behandeling. Als gevolg van de pakketmaatregel zullen alleen de eerste 30 zittingen psychoanalytische-psychotherapeutische behandeling nog ten laste van de AWBZ komen. De kosten van eventueel meerdere zittingen komen dan voor eigen rekening van de burger. Niet uit sluiten valt dat als gevolg van deze pakketmaatregel het gebruik van psychoanalytische-psychotherapeutische behandelingen in Nederland aanmerkelijk zal teruglopen. 205 Wie voert het project Psychiater en Kwaliteit uit? Waaruit bestaan de concrete activiteiten? Dit project wordt uitgevoerd door een projectorganisatie die is aangehangen bij de Orde van Medisch Specialisten. Doel van het project is verbetering en borging van de kwaliteit van zelfstandig gevestigde psychiaters. Het project kent de volgende activiteiten: – ontwikkeling, toetsing en implementatie van concrete kwaliteitsinstrumenten op een viertal gebieden (intervisie en intercollegiale toetsing; voorschrijven van geneesmiddelen en farmacotherapeutisch overleg; consultatie aan de 1e lijn; indicatiestelling en -toetsing). – effectmeting van de kwaliteitsinstrumenten en zonodig bijstelling daarvan per ultimo 2004.; – ontwikkeling, toetsing, implementatie en «uitrol» van een Elektronisch Medisch Dossier (EMD). Als prestatie-indicator is afgesproken dat ultimo 2004 500 zelfstandig gevestigde psychiaters gebruik maken van het EMD. – opzet en inrichting van een infrastructuur (incl. de daarvoor noodzakelijke randvoorwaarden, financieringsstructuur en service-organisatie) die de continuïteit van het kwaliteits- en doelmatigheidsbeleid vanaf 2005 borgt. 206 Op welke wijze zullen instellingen gestimuleerd worden voorzieningen voor patiënten met verslaving en psychiatrische stoornissen tot stand te brengen? Instellingen moeten in principe zelf het initiatief nemen om deze voorzieningen tot stand te brengen. VWS heeft hen daartoe nadrukkelijk uitgenodigd. Ook de zorgkantoren hebben op dit punt een belangrijke verantwoordelijkheid (zorgplicht). De voorzieningen voor deze dubbele diagnose-cliënten komen wel tot stand, maar de ontwikkeling gaat langzaam (zie het antwoord op vraag 207). Binnenkort zal ik met de koepel
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
78
GGZ Nederland overleggen hoe de ontwikkeling van deze initiatieven verder gestimuleerd kan worden. 207 Wat is de streefwaarde van de regering van het aantal plaatsen in voorzieningen voor verslaafden met psychiatrische problemen en hoe verhoudt zich dat tot de huidige situatie? In elke regio dient de daar aanwezige GGZ-instelling samen met de instelling voor verslavingszorg een gezamenlijk aanbod te leveren voor deze groep, zowel klinisch als ambulant. Dat is nu nog maar in enkele regio’s het geval: bijvoorbeeld in Rotterdam, Utrecht en Den Haag. In andere regio’s zijn er al wel initiatieven tot samenwerking, maar duurt het enige tijd totdat er daadwerkelijk een gezamenlijk en geïntegreerd zorgaanbod tot stand komt. Ik hanteer geen bepaalde streefwaarden wat betreft het aantal plaatsen. Uitgangspunt is dat het aanbod zich richt naar de zorgvraag. Sedert begin dit jaar is er ook voor de GGZ en de verslavingszorg sprake van het «boter-bij-de-vis» principe, zodat er geen financiële belemmeringen zijn voor instellingen om de noodzakelijke zorg ook te leveren. 208 Bestaat volgens de regering, vooruitlopend op het komende kabinetsstandpunt over het project heroïneverstrekking onder medisch toezicht, de noodzaak dit project uit te breiden? Zie het antwoord op vraag 195. 209 Er is in de begroting rekening gehouden met een behandelcapaciteit van max. 300 ten behoeve van heroïneverstrekking. Tevens geeft u aan in het najaar van 2003 met een kabinetsstandpunt te komen over heroïneverstrekking. Is het aannemelijk dat het aantal plaatsten ten behoeve van heroïneverstrekking nog wordt uitgebreid? Zie het antwoord op vraag 195. 210 Betekent de handhaving van de plaatsen ten behoeve van heroïneverstrekking dat het gaat om structureel beleid? Zie het antwoord op vraag 195. 211 Er ligt al een uitgebreid plan van het Comité Onderdak, het zogenaamde plan «Onderdak» over de organisatie van de maatschappelijke opvang van dak- en thuislozen. Dit plan is in de begroting van VWS van 2003 opgenomen. Wordt dit plan gebruikt in de ontwikkeling van beleid op dit gebied? Hoe wordt dit gedaan? Het Actieplan Onderdak is meegenomen in het Interdepartementaal beleidsonderzoek (IBO) maatschappelijke opvang. Kort voor de begrotingsbehandeling ontvangt de Kamer het kabinetsstandpunt op het IBO. 212 Een groot aandeel van de vrouwen in de vrouwenopvang is van allochtone afkomst. In hoeverre is dit van invloed op het te vormen standpunt van de regering over de verbetering van de vrouwenopvang?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
79
Er komen in de vrouwenopvang steeds meer vrouwen die geen Nederlands spreken en vrouwen van wie onduidelijk is met welke status zij in Nederland zijn. Bij de uitwerking van maatregelen die nodig zijn om de toegang van de vrouwenopvang te verbeteren wordt hieraan aandacht geschonken. In het IBO-standpunt maatschappelijke opvang, dat u kort voor de begrotingsbehandeling ontvangt, kom ik hier op terug. 213 Wanneer kan de Tweede Kamer het kabinetsstandpunt over het IBO-rapport maatschappelijke opvang verwachten? Het standpunt verschijnt kort voor de begrotingsbehandeling. In dat standpunt wordt aangegeven hoe de extra middelen voor de maatschappelijke opvang worden ingezet. 214 Waaraan wordt de € 1,2 miljoen voor vrouwenopvang en huiselijk geweld concreet besteed? Het bedrag van € 1,2 miljoen in 2004, dat oploopt tot € 4 miljoen in 2007, wordt ingezet voor capaciteitsuitbreiding in de vrouwenopvang. In het kabinetsstandpunt over het IBO-rapport maatschappelijke opvang wordt ingegaan op de inzet van de middelen voor huiselijk geweld. 215 Hoe worden de middelen die beschikbaar zijn voor maatschappelijke opvang in brede zin verdeeld over de verschillende onderdelen? Zie het antwoord op vraag 213. 216 Wat is de streefwaarde van de regering wat betreft de capaciteit in de maatschappelijke opvang in brede zin? Hoe verhoudt zich dat tot de doelstelling van de regering dat mensen die de aansluiting met de samenleving hebben verloren worden opgevangen en verzorgd? De inzet van het Kabinet is dat mensen niet tegen hun wil op straat of in gewelddadige thuissituaties verblijven. Het Kabinet hanteert geen streefwaarden voor de capaciteit van de MO. Niet alleen de omvang van de capaciteit, maar ook de door gemeenten te creëren doorstroommogelijkheden bepalen of er voldoende opvangplaatsen zijn voor mensen die in een acute noodsituatie verkeren. 217 Hoe verhoudt de doelstelling voor de GGZ om het zorgaanbod beter bij de zorgvraag te laten aansluiten voor specifieke groepen zich tot de voorgenomen bezuinigingen op de subsidies (van bijvoorbeeld de Stichting Pharos)? In het kader van de doorlichting van de VWS-subsidies wordt de Stichting Pharos met 10 % gekort. De omvang van deze korting brengt de realisatie van de doelstelling niet in gevaar. Onlangs is het Voortgangsbericht Huiselijk Geweld mede namens mij door de minister van Justitie naar de Kamer is gezonden. Als één van de speerpunten staat vermeld de verbetering van hulp aan slachtoffers van seksueel misbruik en huiselijk geweld door de GGZ. Uitkomsten van een onderzoek door de Rutgers Nisso Groep van maart 2003 geven aan dat gemiddeld genomen 20 tot 30% van de cliënten te maken heeft gehad met dit type geweld. Gezien het (nog) zeer hoge klachtenniveau bij de cliënten na behandeling zijn vraagtekens te zetten bij de effectiviteit van de behan-
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
80
deling. In antwoord op kamervragen van het Kamerlid Tonkens (2020310470) gaf ik aan met de sector afspraken te zullen maken over de verbetering van de hulpverlening. Het gaat daarbij om brede en structurele implementatie van reeds ontwikkelde instrumenten en om aanpassingen in beleid en hulpverlening. 218 De kwaliteit van de vrouwenopvang moet beter worden afgestemd. De toegang moet verbeterd worden. Instroomprocedures worden aangepast. Wie gaat dat doen? Hoe gaat dat gebeuren? En welk budget is er voor uitgetrokken? Primair is de vrouwenopvang zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit. In het binnenkort te verschijnen kabinetsstandpunt over het IBO-rapport maatschappelijke opvang zal ik ingaan op de ondersteuning die ik de sector vanuit mijn verantwoordelijkheid wil bieden. 219 Wat houdt het traject in om de kwaliteit van de hulp cliënten in de GGZ te verbeteren? Om welke cliënten in de GGZ gaat het? Zie het antwoord op vraag 217. 220 Wanneer verwacht het Kabinet het project «korting projectsubsidies» ter besluitvorming aan de Tweede Kamer aan te bieden? De hoofdlijnen van het nieuwe subsidiebeleid zijn neergelegd in de nota «Kennis, Innovatie, Meedoen» beleid begrotingssubsidies VWS» die op 22 september jl. aan de Tweede Kamer is aangeboden. In dat rapport alsmede de begeleidende brief (nr. DBO/PDS/2408486) heb ik gesteld dat ik niet zal korten op lopende (reeds toegezegde) projectsubsidies. Ik kort slechts op toekomstige projectsubsidies of anders gezegd, budgetten voor projectsubsidies. In de nadere schriftelijke toelichting op het nieuwe subsidiebeleid die u uiterlijk 14 november a.s. toegezonden wordt, zal ik nader ingaan op de door mij ten aanzien van die budgetten genomen besluiten. 221 Welke nieuwe aspecten met betrekking tot de vergrijzingsgolf, die zullen leiden tot een sterke stijging van de AWBZ-uitgaven, hebben de regering ertoe gebracht het beleid ten aanzien van de AWBZ te wijzigen? Waarin verschillen de aannames ten aanzien van de vergrijzing ten opzichte van die ten tijde van de start van de modernisering van de AWBZ? In de modernisering van de AWBZ staat – los van de vergrijzing – de omslag van aanbodsturing naar vraagsturing centraal. Er zijn geen nieuwe aspecten of nieuwe aannames ten aanzien van de vergrijzingsgolf ten opzichte van circa 5 jaar geleden, toen de modernisering startte. De sterke stijging van de kosten heeft geleid tot een herbezinning op doelmatige aanwending van collectieve middelen. In het perspectief van vergrijzing is de houdbaarheid van de AWBZ op termijn aan de orde. Daarbij zijn keuzes onontkoombaar en noodzakelijk. 222 Systeemprikkels zijn in het huidige systeem niet altijd voldoende om te komen tot «doelmatige uitvoering». Wat wordt in dit verband bedoeld met «doelmatige uitvoering»? Leiden verkeerde systeemprikkels ook tot onnodig geachte groei van de vraag? Welke systeemprikkels zijn inde AWBZ denkbaar, anders dan de eigen bijdrage voor zorgvragers? Kan
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
81
specifiek worden ingegaan op theoretische denkbare systeemprikkels voor indicatiestellers en voor zorgkantoren en aanbieders? Doelmatige uitvoering betekent dat de zorgverlening in de AWBZ zo efficiënt mogelijk plaatsvindt en zo goed mogelijk tegemoet komt aan de wensen en de objectief vastgestelde (geïndiceerde) behoeften van verzekerden. De afgelopen jaren is duidelijk sprake van een groei van zorguitgaven in de AWBZ als gevolg van een toename van de vraag naar zorg. Deze groei van de vraag naar zorg wordt niet veroorzaakt door verkeerde systeemprikkels, maar door ontwikkelingen als dubbele vergrijzing en de toenemende mondigheid van burgers die – terecht – hun rechten op zorg willen verzilveren. De brief aan de Tweede Kamer van 15 september 2003 (Tweede Kamer 2002–2003, 26 631, nr. 56) over de «stappen naar een betaalbare, solidaire en doelmatige AWBZ» gaat nader in op de maatregelen die als gevolg van deze ontwikkelingen op de korte en lange termijn nodig zijn om de houdbaarheid van de AWBZ zeker te stellen. Zoals in de brief is aangekondigd, zal het Kabinet in maart 2004 met concrete voorstellen komen. Welke systeemprikkels in de AWBZ (theoretisch) mogelijk zijn, hangt af van de taken, bevoegdheden/instrumenten en verantwoordelijkheden die de verschillende partijen – zorgkantoren, zorginstellingen, regionale indicatieorganen – in het systeem van de AWBZ nu en in de toekomst (zie hiervoor) hebben. Met de modernisering van de AWBZ – functiegerichte aanspraken en daarop toegesneden tarieven en maatregelen in de overeenkomstensfeer – worden deze partijen in staat gesteld èn ertoe aangezet beter in te spelen op de vraag van de klant. Zorgkantoren hebben daarbij tot taak via de zorginkoop het zorgaanbod op de vraag af te stemmen. Zij zullen hierop door verzekeraars die het mandaat voor de AWBZ-uitvoering hebben verstrekt, en door het formeel geregelde toezicht worden aangesproken. Ook wordt door het College voor zorgverzekeringen een benchmarkonderzoek uitgevoerd om zorgkantoren beter inzicht te geven in hun prestaties en hen zodoende tot verbetering aan te zetten. Zorginstellingen zullen door de ruimte die ontstaat in de functiegerichte bekostiging worden geprikkeld om zorgproducten te ontwikkelen waar klanten om vragen, omdat zij anders de kans lopen hun klanten te verliezen en hun omzet te zien dalen. De brief aan de Tweede Kamer van 29 augustus 2003 over functiegerichte bekostiging in de AWBZ (Tweede Kamer 2002–2003, 26 631, nr. 55) gaat op deze aspecten van de AWBZ-uitvoering nader in. Wat betreft de regionale indicatieorganen heb ik moeten constateren dat er onder de huidige bestuurlijke verantwoordelijkheid van gemeenten onvoldoende mogelijkheden zijn om de kwaliteit van de indicatiestelling en van de bedrijfsvoering van indicatieorganen te sturen. Daarom heeft het Kabinet in de genoemde brief aan de Tweede Kamer van 15 september 2003 aangekondigd dat de indicatiestelling zal worden gecentraliseerd. In de reactie op het recente advies van de zogenoemde «Commissie Buurmeijer» zal dat aan de orde komen. 223 Met welke prognoses in zorgbehoefte rekent de regering op langere termijn? Kunnen desbetreffende rapportages worden vermeld? Het Kabinet baseert zich op ramingen van het CPB, gepubliceerd in De Economische Verkenning 2004–2007 van december 2002 (http://www.cpb.nl/nl/pub/document/26/doc26.pdf). Aan de zorguitgavenraming die daarin gepresenteerd is, heeft het Kabinet een bedrag oplopend tot € 1 miljard in 2007 toegevoegd. Bij de verdeling van de groeiruimte over de sectoren is gebruik gemaakt van een RIVM-studie (zie pag. 286 van de VWS-begroting) en het rapport Financiële Bouwstenen
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
82
Zorg d.d. februari 2003 (vws0300119, zie ook www.minvws.nl/documents/ fez/Rapport/bouwstenen-zorg.pdf). 224 Wanneer komt het kabinetsstandpunt over het advies van de commissie Buurmeijer naar de Tweede Kamer? Begin november wordt het advies van de commissie Buurmeijer, vergezeld van het standpunt van de Staatssecretaris, aan de Tweede Kamer voorgelegd. 225 Hoe is de procedure voor het vaststellen van beleidsregels? Wie stelt ze op? Worden ze aan de Tweede Kamer voorgelegd? Is er een beleidsregel die zegt dat indicatie voor dagbesteding voor kinderen met handicap in de regel maximaal 9 dagdelen omvat? De Minister van VWS kan op grond van artikel 11 van het Zorgindicatiebesluit beleidsregels stellen over de wijze waarop het indicatieorgaan zijn activiteiten uitvoert. Beleidsregels worden niet aan de Tweede Kamer voorgelegd. Indien de Minister gebruik maakt van bovenstaande bevoegdheid wordt de zakelijke inhoud medegedeeld via de Voortgangsrapportage groot project. De Tweede Kamer kan zich dan een oordeel vormen over de wijze waarop de Minister van VWS zijn bevoegdheden gebruikt. Tot op dit moment heeft de Minister niet van deze bevoegdheid gebruik gemaakt. Er is geen beleidsregel die bepaalt dat een indicatie voor dagbesteding maximaal 9 dagdelen bevat. Het Besluit zorgaanspraken AWBZ laat een dergelijke beperking niet toe. De indicatieorganen hanteren één landelijk protocol indicatiestelling. Tot het protocol behoort de zogenoemde formulierenset. In de formulierenset zijn de klassen genoemd, waarmee de omvang van de geïndiceerde zorg wordt uitgedrukt. De klassen kennen per functie een maximum, waarbinnen het overgrote deel van de indicaties zal passen. Indien de indicatiesteller van opvatting is dat méér zorg noodzakelijk is, kan de indicatiesteller, mits gemotiveerd, afwijken van de maximum klasse. 226 Om wat voor een soort regelgeving gaat het inzake normering en uniformering van de indicatiestelling en op welke wijze draagt deze regelgeving bij aan doelmatiger zorg? Het Zorgindicatiebesluit regelt dat de indicatieorganen werken volgens een landelijk vastgesteld protocol met een daarbij behorende formulierenset. De Minister kan via beleidsregels onderdelen van het protocol wettelijk voorschrijven. Vooral de afwegingskaders, hoeveel zorg in welke situatie, komen daarvoor in aanmerking. De afwegingskaders moeten er toe leiden dat ook doelmatigheidsoverwegingen een belangrijke rol spelen bij het vaststellen van de benodigde zorg. 227 Wat zijn de voor- en nadelen van zelfindicering versus de huidige indicatiestelling? Tot op dit moment vindt er geen zelfindicering plaats. Onder zelfindicering wordt verstaan dat een verzekerde op basis van een vastgesteld protocol zelf aangeeft voor welke zorg in welke mate hij of zij in aanmerking komt. Aangezien het bij de AWBZ gaat om collectieve middelen, ligt het niet voor de hand zelfindicering toe te staan. Wel wordt gewerkt aan vergaande vereenvoudiging door de te indiceren zorg voor een aantal
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
83
zorgvragen te standaardiseren, zodat de doorlooptijd en de bureaucratie tot een minimum kan worden beperkt. Invoering zal in het eerste kwartaal van 2004 plaatsvinden. 228 Hoe verhouden zich de toekomstplannen AWBZ met de doelstellingen van modernisering van de AWBZ? Kan een uitgebreide toelichting worden verschaft? Zorg op maat thuis of dicht bij huis en keuzevrijheid voor de klant staan en stonden centraal in de modernisering van de AWBZ. Met de invoering van de amvb per 1 april 2003 waarin de aanspraken in de AWBZ in functies in plaats van zorginstellingen zijn gedefinieerd is de modernisering onomkeerbaar geworden. De AWBZ-brede pgb-regeling heeft de 4 sectorale regelingen vervangen en zorgaanbieders kunnen AWBZ-breed zorg leveren. In de komende periode moet de functiegerichte bekostiging resulteren in een adequate prestatiebekostiging en zorgvragers en zorgverleners ruimte bieden zorgarrangementen op maat te bieden. De afronding in 2004 van de AWBZ-brede zorgregistratie geeft op cliëntniveau inzicht in de geïndiceerde en geleverde zorg en daarmee is een belangrijk instrument beschikbaar voor informatie aan de cliënt, voor de partijen in de keten en de verantwoording. Implementatie van de modernisering laat onverlet dat zich nieuwe vragen aandienen die om antwoord vragen. De modernisering is een budgettair neutrale operatie, maar dat wil niet zeggen dat in de periode van de modernisering de inzet van middelen gelijk gebleven is. De afgelopen jaren zijn als gevolg van de toenemende vraag naar zorg en de wachtlijstaanpak de uitgaven in het kader van de AWBZ fors toegenomen. De vraag is nu actueel hoe de AWBZ, gegeven de groei, toegankelijk kan blijven voor cliënten die langdurig van zorg afhankelijk zijn. Daarnaast zijn er vragen over de verdeling van verantwoordelijkheden en inhoudelijke ontwikkelingen, zoals de extramuralisering, die nieuw beleid nodig maken. Daarvoor is in de brief van 15 september jl. aan de Tweede Kamer een koers uitgezet met het oog op een toegankelijke, betaalbare, solidaire en doelmatige AWBZ. Deze koers wordt in de komende maanden uitgewerkt en zal in maart 2004 aan de Kamer worden voorgelegd. 229 Over het stimuleringsprogramma voor lokale loketten. U zegt deze te stimuleren, maar de subsidie voor vraagwijzer is gestopt. Zijn er nog andere stimuleringsprogramma’s? VraagWijzer is het enige stimuleringsprogramma voor lokale loketten. Het project heeft bruikbare producten, ervaringen en netwerken opgeleverd, die bedoeld zijn om gemeenten en lokale organisaties te stimuleren en te ondersteunen bij de ontwikkeling en implementatie van lokale loketten op het brede terrein van zorg en welzijn. Momenteel zijn er meer dan 250 deelnemende gemeenten. VraagWijzer wordt in 2003 afgerond, rekening houdend met de wenselijkheid om de verworvenheden veilig te stellen en aan anderen over te dragen. 230 Wordt het sofi-nummer gebruikt voor de zorgregistratie? Zo niet, waarom niet? Voor de zorgregistratie wordt het sofi-nummer niet gebruikt. Het zorgkantoor is als uitvoerder van de AWBZ wettelijk gerechtigd om dit nummer voor de interne administratie te gebruiken. Het gebruik van het sofi-nummer voor uitwisseling van gegevens met andere partijen is alleen
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
84
mogelijk bij of krachtens de wet. Deze grondslag ontbreekt in het geval van de zorgregistratie. Op dit moment wordt door de AZR gebruik gemaakt van het nummer dat het indicatieorgaan aan de cliënt toekent. In de toekomst zal het Zorg Identificatienummer (het sectorale persoonsnummer voor de zorg) in de zorgregistratie worden ingevoerd. 231 Het PGB-nieuwe stijl zal uitgebreid worden gemonitord; kwaliteit en veiligheid worden hierbij niet als relevante aspecten beschouwd. Waarom niet? Uitgangspunt van het PGB is dat de budgethouder zelf redelijkerwijs in staat is te oordelen over de kwaliteit van de zorg (consumentensoevereiniteit). Vervolgens zijn op de desbetreffende beroepsgroepen en/of instellingen die zorg aan budgethouders verlenen onverkort de wet BIG en de Kwaliteitswet zorginstellingen van kracht. Toezicht daarop verloopt via de in die wetten geregelde normen. Daarnaast is de budgethouder verplicht de arbeidsomstandigheden, waaronder de veiligheid van de zorgverlener, goed te regelen. De SVB heeft een collectieve wettelijke aansprakelijkheidsverzekering afgesloten waarop alle budgethouders zonodig een beroep kunnen doen voor schade veroorzaakt door de zorgverlener onder werktijd. Gelet op het bovenstaande worden kwaliteit en veiligheid niet als relevante aspecten voor de monotoring beschouwd. De monitoring betreft punten zoals uitvoerbaarheid, kostenontwikkelingen, groei, hoogte van de budgetten en de gevolgen van de overgang van oude naar nieuwe stijl. Na 1 april 2004, wanneer het PGB nieuwe stijl een jaar werkt, zal aan de hand van de nogmaals in de brief van 15 september jl. aangekondigde evaluatie worden bekeken of aanpassingen nodig zijn. 232 Kan de regering, aan de hand van de normatieve kostprijzen en de invoering van de functiegerichte bekostiging, aangeven wat de maximale financiële consequenties zijn van de waardebepaling PGB-nieuwe stijl zowel voor een individuele budgethouder als voor de rijksuitgaven in totaal? Waarom worden overigens de aspecten kwaliteit en veiligheid van het PGB-nieuwe stijl niet meegenomen in de uitgebreide monitor van de regering? Het is niet exact te voorspellen hoeveel budgethouders er op vooruit – of juist achteruitgaan, omdat het PGB nieuwe stijl een andere berekeningssystematiek kent dan het PGB oude stijl. Het PGB-VG kent bijvoorbeeld voor budgethouders acht budgetcategorieën. Het PGB nieuwe stijl kent daarentegen een op maat gesneden benadering, waarbij voor elke budgethouder per functie de omvang in klassen en het budget worden vastgesteld. Het budget kan hierdoor in de nieuwe situatie hoger of lager uitvallen. Daarnaast kent de regeling PGB-V&V nu een zeer gedetailleerde uren/minutensystematiek, terwijl het PGB nieuwe stijl juist uitgaat van klassen met een zekere bandbreedte. (Her)indicatie is daarom voor huidige budgethouders een noodzakelijke voorwaarde om in aanmerking te komen voor het PGB nieuwe stijl. Het uitgangspunt bij de modernisering van de AWBZ is altijd geweest dat bij gelijkblijvend volume er geen uitgavenstijgingen zijn. Zie verder het antwoord op vraag 231. 233 De SVB verzorgt de administratie van alle budgethouders oude stijl. Is het denkbaar dat de SVB op verzoek van budgethouders ook de administratie kosteloos verzorgt voor diegenen die niet volledig werkgever zijn?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
85
Uitgangspunt van het PGB nieuwe stijl is dat de administratie dermate eenvoudig is dat deze niet noodzakelijk hoeft te worden uitbesteed aan professionele derden zoals de SVB. Budgethouders die niet volledig werkgever zijn hebben geen fiscale en sociale werkgeversverplichtingen. Door aanreiking van standaardformulieren van het zorgkantoor is de administratie voor hen redelijk eenvoudig uit te voeren. Daarom kunnen alleen budgethouders die te maken hebben met volledig werkgeverschap of opting-in kosteloos en op vrijwillige basis gebruik maken van uitbesteding van de administratie door de SVB. De keuzevrijheid voor een verzekerde om te kiezen tussen zorg in natura en het PGB betekent ook dat bij een keuze voor het PGB eigen verantwoordelijkheid wordt genomen voor het bijhouden van een administratie. 234 Waaruit bestaat de bestuurlijke gebondenheid? Met wie zijn er al afspraken gemaakt? De term bestuurlijke gebondenheid heeft betrekking op de afspraken met gemeenten over de financiering van de indicatiestelling. Gemeenten zijn op grond van de AWBZ verantwoordelijk voor de indicatiestelling en dragen daarvan de kosten. 235 Mensen met een handicap moeten zoveel mogelijk gebruik kunnen maken van reguliere voorzieningen, is het uitgangspunt voor beleid. Soms is daarbij een aanpassing of voorziening nodig. Wie is eerstverantwoordelijke voor het verwezenlijken van de aanpassing of voorziening? In het voorbeeld van kinderopvang zal het zo kunnen zijn dat een kind met handicap kan worden opgevangen indien er een aanpassing of voorziening wordt getroffen. Is de kinderopvangorganisatie verantwoordelijk? Mag een kinderopvangorganisatie een kind weigeren vanwege de handicap of vanwege het gebrek aan budget voor aanpassing of ondersteuning? Is in politiek zin de bewindspersoon verantwoordelijk die de kinderopvang onder zijn of haar hoede heeft? Of is het de zorgsector die moet zorgen dat er een aanpassing komt? Hoe is de verantwoordelijk in het voorbeeld van een leerling met handicap die beroepsonderwijs volgt (op bijvoorbeeld MBO of ROC)?. Is de onderwijsinstelling verantwoordelijk voor aanpassing aan de handicap? Kan een opleiding een leerling weigeren met het argument dat geen of ontoereikend budget beschikbaar is voor aanpassing? Zo nee, hoe kan een leerling het recht op toegang effectueren? De primaire verantwoordelijkheid voor (wettelijke) regelingen op het gebied van aanpassingen en voorzieningen ligt bij het betreffende vakdepartement, waarbij afstemming met andere sectoren noodzakelijk kan zijn. Bij de genoemde onderwerpen heeft de staatssecretaris van VWS een coördinerende rol. Dit betekent meedenken over de manier waarop de betreffende onderwerpen tot een oplossing kunnen worden gebracht en bevorderen van informatie-uitwisseling hoe binnen verschillende beleidssectoren oplossingen zijn gevonden voor vergelijkbare problemen en het onder de aandacht brengen van problemen bij betrokken departementen. De primaire verantwoordelijkheid voor het betreffende onderwerp blijft echter liggen bij het vakdepartement. Wat betreft de kinderopvangorganisatie geldt dat deze zelf verantwoordelijk is voor de eventuele aanpassingen en voorzieningen. Binnen de kinderopvang kan er geen sprake zijn van het mogen weigeren op grond van een handicap of budget voor een aanpassing, omdat er geen wettelijk kader is. Het kabinetsbeleid is er op gericht te stimuleren dat kinderen met en zonder beperkingen gelijkwaardig mee kunnen doen binnen de kinder-
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
86
opvang. De eerstverantwoordelijke op dit beleidsterrein is de minister van SZW. Wanneer er sprake is van een combinatie van zorg en kinderopvang dan is er sprake van een gedeelde verantwoordelijkheid. Het Kabinet streeft ernaar dat alle onderwijsgebouwen toegankelijk zullen zijn. Nieuwe gebouwen en gebouwen die ingrijpend worden verbouwd moeten voldoen aan de voorschriften over toegankelijkheid (ook voor mensen met een handicap) zoals vastgelegd in het Bouwbesluit (primaire verantwoordelijkheid VROM). Daarnaast zijn er specifieke aanwijzingen voor de toegankelijke inrichting. Bij het beroepsonderwijs geldt dat er bovendien per 1 december van dit jaar een wettelijk kader is dat de gelijke behandeling van mensen met beperkingen waarborgt: de wet gelijke behandeling op grond van handicap of chronische ziekte. Wanneer een leerling aan de vereisten van de opleiding voldoet, mag deze leerling niet geweigerd worden op grond van zijn beperkingen. Dit kan betekenen dat een beroepsonderwijs instelling doeltreffende aanpassingen moet treffen om de leerling op gelijke wijze aan het onderwijs te laten deelnemen, tenzij dat een onevenredige belasting vormt. Het is, indien hierover zaken worden voorgelegd aan de commissie gelijke behandeling, aan de rechter om deze redelijkheidsafweging te maken. De financiële situatie van de school en de beschikbare tegemoetkomingen kunnen een rol spelen bij deze afweging. 236 Wanneer komt de nota knelpunten Gelijke behandeling (actieplan) naar de Tweede Kamer? De planning is dat de definitieve versie van het Actieplan in het kabinetsberaad van 21 november zal worden besproken. Zo spoedig mogelijk daarna wordt het aan de Tweede Kamer aangeboden. 237 «Hierbij zal steeds een kosten-batenafweging moeten worden gemaakt», aldus de toelichting. Wie maakt deze afweging en wat wordt er precies gewogen? Waar het de verantwoordelijkheid van de overheid betreft wordt de afweging door het Kabinet gemaakt. Hierbij spelen niet alleen materiële overwegingen een rol, maar ook immateriële. Het Kabinet streeft naar openheid over de gemaakte keuzes, zodat de afwegingen voor de Tweede Kamer inzichtelijk zijn. 238 Wat zijn de effecten op wachtlijsten in de AWBZ (uitgesplitst naar sectoren ouderen, gehandicapten en psychiatrie) van de inzet van de extra middelen? Zie het antwoord op vraag 91. 239 Hoeveel is de wachttijd gedaald voor ondersteuning bij wonen en dagbesteding? Zie het antwoord op vraag 93. 240 Wat zijn de meest recente rapportages over de verwachte groei van vraag naar zorg? Is puur uitgaande van demografische ontwikkeling een schatting te maken van de verwachte groei en is in meerjarenramingen voldoende rekening gehouden met de demografische factor? Wat is het effect op wachtlijsten in de gehandicaptenzorg van de inzet van
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
87
genoemde middelen? Mag worden verwacht dat de vraag naar zorg op korte termijn nu al groter is dan het extra aanbod dat met de extra middelen wordt verwezenlijkt? Welke maatregelen worden genomen om te zorgen dat de wachtlijsten en wachttijden voor ondersteuning en zorg, zoals dagbesteding, verder afneemt? De meest recente rapportage over de verwachte groei van vraag naar zorg is het rapport «Modellering van de care-sectoren in het Ramingsmodel Zorg» van het SCP uit januari 2003. Het voorlaatste rapport is het rapport «Wachtlijstontwikkelingen in de zorg voor verstandelijk gehandicapten – nieuwe scenario’s» van het RIVM uit 2000. Op dit moment wordt binnen de gehandicaptensector dit ramingsmodel aangepast door SCP en RIVM samen. Het is niet mogelijk om alleen uitgaande van de demografische ontwikkelingen een schatting te maken van de verwachte groei van de vraag. Dit komt doordat er naast demografische ontwikkelingen ook andere factoren, zoals de ontwikkeling van de latente zorgvraag, technologische ontwikkelingen, sociaal-culturele ontwikkelingen en organisatorische ontwikkelingen in de zorg van invloed zijn op de zorgvraag. Zo zien we binnen de gehandicaptenzorg dat veel jeugdige cliënten hun zorgcarrière eerder beginnen dan voorheen het geval was. Ook zien we dat zorgvragers vaker een hernieuwd beroep doen op zorg, bijv. omdat er een zorgverzwaring plaatsvindt of omdat nieuwe zorgvormen eerder of beter aansluiten bij de behoefte. Dit maakt het inschatten van de vraag erg lastig. Het is dan ook niet mogelijk om nu al af te wegen of de zorgvraag op korte termijn groter zal zijn dan het aanbod dat met de extra middelen kan worden geschapen. De aanpassing van het ramingsmodel kan aan deze moeilijkheid tegemoetkomen. Omdat de gegevens in dit ramingsmodel gebaseerd zijn op de zorgvraag over de afgelopen jaren, worden de veranderingen in vraagpatronen zo veel mogelijk geïncorporeerd, en kan een zo accuraat mogelijke zorgvraagvoorspelling gemaakt worden. Binnen de meerjarenramingen is wel voldoende rekening gehouden met de demografische factor. De normale populatiegroei wordt meegenomen en er wordt gecorrigeerd voor het optreden van de dubbele vergrijzing in de gehandicaptenpopulatie. Voor wat het verwachte effect van de inzet van extra middelen op de wachtlijsten in de gehandicaptenzorg wil ik verwijzen naar het antwoord op vraag 238. Ook voor 2004 wordt het boter-bij-de-vis principe gehandhaafd en zijn er extra middelen beschikbaar om de productie binnen de gehandicaptenzorg te vergroten. Daarnaast worden bestaande maatregelen, zoals de carebrede regionale wachtlijstaanpak, voortgezet (zie ook blz. 112 VWS-begroting). 241 Leidt de regionale wachtlijstaanpak zoals beschreven tot een samenhangend landelijk overzicht van wachtlijsten in de caresector? Is in die wachtlijstoverzichten nog onderscheid te zien tussen gehandicapten jonger dan 65 jaar en ouderen? Wanneer is een landelijk overzicht beschikbaar? Ja, de AWBZ-brede Zorgregistratie (AZR) wordt namelijk de landelijke uniform opgezette bron voor de carebrede wachtlijstaanpak. Met behulp van regionale AZR-gegevens worden landelijke AWBZ-brede wachtlijsten samengesteld, waarbij in principe uitsplitsingen naar leeftijd en type beperkingen (waaronder verstandelijke beperkingen) van personen zijn te maken. Deze gegevens worden namelijk bij de indicatiestelling vastgelegd. Een eerst landelijk carebreed overzicht wordt gepubliceerd in het Jaarbeeld Zorg over 2004.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
88
Op dit moment zijn de achtergronden en overzichten over de wachtlijsten in de verschillende regio’s te vinden op of via de internetpagina www.wachtlijstaanpak.nl. Deze overzichten staan los van de carebrede regionale wachtlijstaanpak. 242 Als indicator voor gelijke behandeling in het onderwijs kan het aantal klachten gelden dat wordt ingediend bij de Commissie Gelijke Behandeling. Zijn er voornemens om de ontwikkelingen ook te volgen aan de hand van onderzoeken naar deelname van mensen met een handicap aan onderwijs? In de SCP rapportage Gehandicapten komt ook de participatie van mensen met een handicap in het onderwijs aan de orde. De SCP rapportage Gehandicapten wordt tweejaarlijks uitgebracht. 243 Welke plannen zijn er bij de coördinerende bewindsvrouw voor wat betreft de gelijke behandeling in het reguliere openbaar vervoerssysteem? Is de regering van mening dat het streven om het busvervoer in 2010 en het treinvervoer in 2030 toegankelijk te maken ook realistisch is? Zijn er mogelijkheden om het proces te versnellen? Waarom ligt de doelstelling om het spoorvervoer toegankelijk te laten zijn voor gehandicapten in 2030? Is er garantie dat alle nieuwe treinstations, en busstations, de bussen zelf en de treinen die op dit moment worden aangeschaft of gebouwd, volledig toegankelijk zijn? Het streven van het Kabinet om te komen tot toegankelijk openbaar vervoer over de weg in 2010 en over rails in 2030 behoort primair tot de beleidsverantwoordelijkheid van de minister van Verkeer en Waterstaat. In de wet gelijke behandeling op grond van handicap of chronische ziekte zijn artikelen opgenomen, waarmee gelijke behandeling van mensen met een handicap of chronische ziekte in het openbaar vervoer wordt geregeld. Per 1 februari 2004 geldt dat alle nieuwe stadsbussen moeten voldoen aan Europese regelgeving, waarin de toegankelijkheid is geregeld. De inwerkingtreding van deze artikelen zal plaats vinden als aan een aantal voorwaarden is voldaan: als duidelijk is dat het openbaar vervoer over de weg, over rails en de bijhorende infrastructuur aan de verplichtingen kan voldoen. De toegankelijkheid van het treinvervoer is pas in 2030 geregeld in verband met de economische levensduur van het rollend materieel en het aanpassen van overige infrastructuur. Dit wil overigens niet zeggen dat de inwerkingtreding pas in 2010 respectievelijk 2030 hoeft plaats te vinden. In overleg met het ministerie van VenW wordt thans bezien welke mogelijkheden er zijn om processen te versnellen. 244 Is er garantie dat alle nieuw te bouwen schoolgebouwen, zowel in primair onderwijs, voortgezet onderwijs als beroepsonderwijs volledig toegankelijk zijn? Zie het antwoord op vraag 235. 245 Wij zijn systeemverantwoordelijk.. Hoe rijmt u de door het fonds PGO opgelegde bezuiniging van 20% op de Gehandicaptenraad met uw coördinerende rol. Bent u bereid het fonds opdracht te geven deze voorgenomen – extra bezuiniging van 10 % – ongedaan te maken? De door mij aan het Fonds PGO opgelegde korting is door het Fonds doorvertaald in de subsidies die het Fonds aan organisaties verstrekt. Het
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
89
Fonds heeft mij daartoe een voorstel gedaan, waarin bij mijn benadering is aangesloten. Organisaties van patiënten, gehandicapten en ouderen zijn daarin ontzien. Met betrekking tot de CG-Raad (de koepel van organisaties van Chronisch zieken en Gehandicapten) paste het Fonds als criteria toe: a. Alle organisaties die niet rechtstreeks werken ten behoeve van de doelgroepen ontvangen een specifiek korting van 10% b. Bij organisaties die goede mogelijkheden hebben om doelmatiger te werken door nauwer samen te werken en af te stemmen, wordt een specifieke korting van 10% doorgevoerd. In totaal wordt de CG-Raad daarom met 20% gekort. Ik heb met deze criteria en het voorstel voor 2004 ingestemd. 246 Wanneer kan de Tweede Kamer een eerste voortgangsrapportage verwachten van de pilotsamenwerkingsprojecten voor kinderdagcentra en cluster III scholen? Met betrekking tot de pilot samenwerkingsprojecten voor kindercentra en cluster III-scholen is geen voortgangsrapportage vanuit VWS voorzien. Vanuit het ministerie van OCenW zal in december 2003 in de voortgangsrapportage Zorg, waarin betrokken de wet Leerlinggebonden Financiering en Weer samen naar school, de pilot samenwerkingsprojecten kinderdagcentra en cluster III-scholen als onderdeel aan de orde komen. 247 «Elk kind kan, ongeacht niveau, het leerrecht afdwingen binnen de kaders die de wet gesteld heeft». U geeft aan samen te (willen) werken met OC&W om dit leerrecht zoveel mogelijk in te vullen. U verwijst naar pilots voor kinderen met een bijzonder laag IQ. Zijn er ook initiatieven speciaal bedoeld voor kinderen met een gemiddeld of bovengemiddeld IQ met bijvoorbeeld een autistische stoornis, die door hun hoge zorgbehoefte niet in het regulier onderwijs terecht kunnen? Voor zover ons bekend zijn er geen vergelijkbare initiatieven voor bijvoorbeeld autistische kinderen. 248 Hoeveel projectsubsidie is er beschikbaar voor de pilotsamenwerkingsprojecten voor kinderdagcentra en cluster III scholen? Voor 2004 is vanuit VWS als projectsubsidie voor de pilots kinderdagcentra en cluster III scholen een verplichting aangegaan van € 0,4 miljoen. Vanaf 2005 dienen de KDC’s de samenwerking en inzet zelfstandig zonder extra middelen te kunnen voortzetten. 249 Hoe verhoudt de doelstelling voor de gehandicaptenzorg «opheffen gescheiden leefsituatie» zich tot de ontwikkelingen die gaande zijn omtrent het verwezenlijken van zorgboerderijen? De doelstelling «opheffen gescheiden leefsituatie» gaat over een gescheiden leefsituatie vanwege de handicap die mensen hebben. Wanneer mensen kiezen om op een zorgboerderij te werken of te wonen is geen sprake van een gescheiden leefsituatie vanuit de handicap. 250 Hoe worden de te ontwikkelen zorgmodellen geïmplementeerd en wie gaat dat financieren?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
90
Een van de deelprojecten van het lopende onderzoek voor de ontwikkeling van zorgmodellen voor kinderen met meervoudige complexe problematiek, heeft als doelstelling medewerkers vaardigheden aan te reiken, waardoor zij optimaal gebruik kunnen maken van eigen ervaringskennis en (nieuwe) wetenschappelijke ontwikkelingen. In dit deelproject zal medewerkers ook worden geleerd de nieuwe wetenschappelijke inzichten praktisch over te dragen aan andere zorgdeskundigen, medische professionals en ouders. De financiering van instellingen voor gehandicapte kinderen met meervoudig complexe problematiek is ten laste van de AWBZ. 251 Hoe groot is de vraag naar de mogelijkheid om buiten het instellingsterrein te kunnen wonen? Van de wachtlijst per 1 januari 2003 in de gehandicaptenzorg wachten 3 800 mensen op een extramurale vorm van ondersteuning bij wonen. Van de wachtenden op intramuraal wonen (2 200 mensen) heeft ook nog een deel voorkeur voor het wonen buiten instellingsterreinen, hoeveel precies is niet bekend. (Bron Zorgregistratiesysteem ZRS) Ook zijn geen landelijke cijfers bekend over hoeveel mensen, die nu op een instellingsterrein wonen, de wens te kennen hebben gegeven om buiten het instellingsterrein te wonen. 252 Kan de regering, gezien haar bewering dat het volledig wegwerken van de wachtlijsten in 2004 niet realistisch is, aangeven wat in dat opzicht wel een realistische doelstelling is? Hoe wordt die doelstelling gerealiseerd? De wachtlijst is een resultante van zorgvraag en zorgaanbod (productie). Omdat de zorgvraag naast demografische ontwikkelingen ook onder invloed staat van diverse andere factoren zoals de zogeheten latente vraag, technologische ontwikkelingen, sociaal culturele ontwikkelingen en organisatorische ontwikkelingen in de zorg, is het moeilijk om een accurate raming van de vraagontwikkeling te maken. Als gevolg van de extra beschikbaar gestelde middelen en de volumebouw, verwachten we dat de productie in de ouderenzorg met 5,9% stijgt (uitgaande van de samenstelling van het wettelijk pakket in 2002). De extra productie wordt door middel van «boter bij de vis» via de CTG-beleidsregels bekostigd. Gezien de onzekerheden in de vraagontwikkeling is het niet goed in te schatten in hoeverre de extra productie daadwerkelijk leidt tot vermindering van de wachtlijsten, maar het lijkt gezien de omvang van de wachtlijsten wel realistisch om te veronderstellen dat er in 2004 nog sprake zal zijn van wachtlijsten. 253 Wat bedoelt de regering precies met zowel het kwalitatieve als het kwantitatieve evenwicht tussen zorgvraag en zorgaanbod? Aan welke geeft de regering prioriteit? Het kwantitatieve evenwicht tussen zorgvraag en zorgaanbod is gerealiseerd als er in aantallen gemeten evenveel vraag naar zorg is als dat er aanbod van zorg aan personen is. In aantallen staan er dan geen (grote aantallen) mensen op de wachtlijst en ook is er in een dergelijke situatie geen sprake van een overschot aan zorgaanbod. Van een kwalitatief evenwicht is sprake als mensen datgene geleverd krijgen waarop ze gezien hun indicatie ook recht hebben. Het streven naar een kwalitatief evenwicht hoeft het kwantitatieve evenwicht niet uit te sluiten. Zo zal het streven naar een gevarieerd aanbod van woon-, zorg en welzijnsarrangementen dat aansluit bij de wensen van de
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
91
cliënten ook een bijdrage leveren aan het verminderen van de kwantitatieve spanning tussen vraag en aanbod. 254 Waarom heeft de regering er voor gekozen om bovenop de al aangekondigde bezuiniging van € 1 miljard aan pakketmaatregelen, extra te bezuinigen? Het Kabinet heeft in het Hoofdlijnenakkoord (Balkenende II) vastgelegd dat € 1 miljard wordt bespaard via pakketmaatregelen met het oog op de hogere zorguitgaven ten opzichte van de meerjarencijfers. Daarnaast zijn maatregelen genomen om de resterende taakstelling (Balkenende I) op de geneesmiddelen te realiseren. Na het sluiten van het Hoofdlijnenakkoord bleek dat de uitgaven in 2003 opnieuw hoger zouden zijn dan verwacht. Om dit op te vangen zijn conform de begrotingsregels van het Hoofdlijnenakkoord nieuwe maatregelen genomen. Door deze nieuwe maatregelen komt tevens geld vrij voor compensatiemaatregelen en intensiveringen voor kleine ziekenhuizen, ambulances en ICT (ter dekking van de taakstelling Commissie De Beer). 255 Kan de regering aangeven op welke wijze de macro-opbrengst van € 180 miljoen door de verhoging van de eigen bijdragen voor intra- en extramurale AWBZ-zorg zijn vertaling vindt in de verhoging van de eigen bijdragen op micro-niveau? Bevat de eigen bijdrage voor thuiszorg volgens de regering een «drempelwaarde» vanaf waar mensen met een indicatie afzien van thuiszorg? Zie het antwoord op vraag 51. 256 Op welke wijze vergroten de aangekondigde bezuinigingen de doelmatigheid van de AWBZ? Is de regering van oordeel dat de middelen voor zorgvernieuwing ondoelmatig werden ingezet? Bestedingsafspraken, waaronder zorgvernieuwing, zijn onvoldoende transparant. We weten niet exact wat er voor geproduceerd wordt. Derhalve is het dan ook niet duidelijk of de middelen thans ondoelmatig worden ingezet. Omgekeerd zullen verdere doorvoering van het «boter bij de vis» principe, waarbij afgerekend wordt op daadwerkelijk geleverde productie, en de verhoging van de eigen bijdrage bij zowel de zorgaanbieder als zorgvrager tot een doelmatige afweging leiden. 257 Waarom is een accurate raming van de vraagontwikkeling in de ouderenzorg niet goed mogelijk? Zie het antwoord op vraag 94. 258 Klopt het dat de verhoging van de eigen bijdragen intra- en extramurale AWBZ-zorg beperkt blijft tot de thuiszorg (p.324)? Indien dit niet het geval is, hoe hoog worden de eigen bijdragen, voor welke functies worden eigen bijdragen geheven en wie gaat deze bijdragen innen? Zie het antwoord op vraag 51.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
92
259 Wat wordt er precies verstaan onder een kwalitatief hoogstaande en goed toegankelijke voorziening in de ouderenzorg? Is er vastgesteld waar het bovenstaande aan moet voldoen? Wie is er verantwoordelijk voor de uitvoering? Bij het kwaliteitsbeleid staan de patiënt en diens gezondheid centraal. De Kwaliteitswet vormt een kader voor de voorzieningen in de zorg (niet alleen de ouderenzorg). De Kwaliteitswet stelt dat instellingen gehouden zijn «verantwoorde zorg» te leveren. In alle sectoren is men aan de slag gegaan met het ontwikkelen van kwaliteitssystemen en -methodieken. Verantwoorde zorg betekent het scheppen van een zo goed mogelijke gezondheidstoestand voor de patiënt. De zorgaanbieder is hiervoor verantwoordelijk. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de volksgezondheid, zowel op de manier waarop de zorg georganiseerd is als op de kwaliteit van de geleverde zorg. De IGZ rapporteert hierover aan VWS en aan de zorginstellingen. De toegankelijkheid heeft betrekking op de mate waarin de voorzieningen voor de burger in financiële zin bereikbaar zijn, maar ook op de wijze waarop de toegang tot de zorg (via bijvoorbeeld de indicatiestelling) geregeld is. Verantwoordelijk voor de uitvoering zijn zorgaanbieders, indicatieorganen en zorgkantoren. 260 Waaruit bestaat precies de «aanjaagfunctie» die de regering heeft ten aanzien van de bouw? Hoe krijgt die vorm in 2004? De aanjaagfunctie dient twee doelen. Ten eerste heeft de aanjaagfunctie tot doel het bouwprogramma voor de intramurale gezondheidszorg, zoals dat is vastgelegd in bouwprioriteitenlijsten, te bespoedigen. Het komt regelmatig voor dat het bouw voorbereidingsproces wordt vertraagd of zelfs stagneert. Het aanjagen houdt in het ondersteunen van instellingen, het analyseren van de problematiek, het aandragen van oplossingen en eventueel het bemiddelen tussen (plaatselijke) partijen. Deze functie wordt uitgevoerd door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen via de inzet van zogenoemde aanjaagteams. Daarnaast beschikt het departement over het «operationeel team wachtlijsten» (Otw). Dit team bevordert de totstandkoming van bouwprojecten die een bijdrage leveren aan het oplossen van de wachtlijstproblematiek. Het gaat daarbij niet in de eerste plaats om projecten uit het staande bouwprogramma die betrekking hebben op capaciteit, maar om het entameren van nieuwe initiatieven. In 2004 zullen de activiteiten van zowel de aanjaagteams en het Otw worden voortgezet. 261 Hoe verhoudt het extra geld voor productie in 2004 zich tot de gestegen vraag? Zie het antwoord op vraag 91. 262 Komen de kleinschalige initiatieven voor verpleeghuiszorg te vervallen nu geen geld meer is voor zorgvernieuwing? Zo nee, waarom niet? De regering bevordert de mogelijkheden om zelfstandig te wonen met zorg en diensten. Daarnaast hecht de regering voor mensen die zijn aangewezen op verblijf aan het totstandkomen van kleinschalige voorzieningen. De regering stimuleert dat door er bij diverse gelegenheden zoals
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
93
de regionale aanpak voor productieverhoging bij locale partijen op aan te dringen rekening te houden met variëteit in woon- en verblijfsvormen ook voor mensen met een zwaardere zorgbehoefte. Om juist ook in de intramurale sfeer kleinschalig te kunnen bouwen, zijn de beleidsregels ex artikel 3 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen met ingang van 1 april 2003 gewijzigd. Thans zijn de minimumcapaciteiten van instellingen verlaten en wordt in de beleidsregels een voorkeur uitgeschreven voor kleinschalige voorzieningen. Daarnaast stimuleert de regering deze ontwikkeling ten behoeve van een specifieke groep mensen met een aandoening, de dementerenden, door op tal van plaatsen en op allerlei manieren bekendheid te geven aan kleinschalig wonen en kleinschalige zorg voor dementerenden. Zo is een bijdrage geleverd aan de Week van de kleinschalige zorg voor dementerenden. Ook in het Innovatieprogramma wonen en zorg (IWZ) wordt aandacht geschonken aan het opzetten van kleinschalige woonvormen, onder meer door bekendheid te geven aan best practises. De zorgvernieuwingsgelden kennen een bepaalde historie. Deze middelen waren aanvankelijk bedoeld om, met het oog op bestaande wachtlijsten, extra capaciteit buiten de muren te realiseren. Gebleken is dat met die middelen niet alleen meer capaciteit is gerealiseerd, maar dat ook initiatieven, niet leidend tot een verhoogde productie, daaruit worden gefinancierd. Het schrappen van de zorgvernieuwingsgelden heeft met name ten doel deze niet productiegerelateerde inzet van middelen een halt toe te roepen. Als capaciteit vanuit de zorgvernieuwingsmiddelen is gefinancierd, dan zal daarvoor moeten worden gezocht naar aansluiting bij de huidige bekostigingssystematiek zoals het maken van productieafspraken of het gebruikmaken van de zorginfrastructuurregeling. 263 Welke verantwoordelijkheid ziet de regering voor zichzelf bij het wegwerken van de wachtlijsten? De regering is systeemverantwoordelijk. De zorgverzekeraar is als eerste verantwoordelijk voor de adequate inkoop van zorg. De zorgaanbieders zijn verantwoordelijk voor het leveren van de zorg. Wij faciliteren de uitvoerende partijen door het beschikbaar stellen van middelen die extra productie mogelijk maken. De aanpak van de wachtlijsten wordt vormgegeven door het verhogen van de productie. De carebrede wachtlijstaanpak, waarover de Tweede Kamer bij brief is geïnformeerd (TK 2002– 2003, 28 600 XVI, nr. 43) houdt in dat regionale partijen een plan met toetsbare resultaten opstellen om de productie te verhogen. Dit proces wordt gefaciliteerd door de zorgkantoorregio’s te voorzien van een prognose van de te verwachten vraag naar zorg. VWS stimuleert op deze wijze dat zorgkantoren voldoende productie inkopen en in overleg treden met regionale partijen opdat er een adequaat aanbod komt op het terrein van wonen, zorg en welzijn. Als er concrete knelpunten zijn met betrekking tot het realiseren van aanbod via bouw wordt het Operationeel Team Wachtlijsten ingezet om die knelpunten op te lossen. 264 Hoe verhoudt de doelstelling de burger meer keuzemogelijkheden en keuzevrijheid te geven, met de in het regeerakkoord verwoorde doelstelling de zorguitgaven binnen het budgettair kader te houden en met de verhoging van de eigen bijdrage en de verkleining van het AWBZ-pakket? Door de functionalisering van de aanspraken en het slechten van grenzen tussen sectoren worden de keuzemogelijkheden vergroot. Door het mogelijk te maken dat aanbieders van zorg op elkaars terrein kunnen werken ontstaat meer keuzevrijheid voor de burger. Het feit dat we daarbij de zorguitgaven binnen het budgettair kader trachten te houden acht ik
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
94
hiermee niet strijdig. Om de burgers meer aan te spreken op de eigen verantwoordelijkheid wordt de eigen bijdrage voor zorg verhoogd. Op 15 september 2003 heb ik u geïnformeerd (zie TK 2003–2004, 16 631, nr. 56) over mijn visie op een op langere termijn houdbare AWBZ, waarbij ook de pakketdiscussie aan de orde is. Het gaat daarbij zowel om de bestuurlijke ordeningsvraag van zorg, welzijn en wonen, als om zorginhoudelijke afwegingen. 265 Is de regering zich ervan bewust dat welzijnsvoorzieningen een preventief effect kunnen hebben op het (duurdere) beroep op de volksgezondheid? Is de regering bereid dit effect te onderzoeken? Ja, het is zeer aannemelijk dat welzijnsvoorzieningen een preventief effect hebben op het beroep op de gezondheidszorg. Aangetoond is dat sociaal vaardige personen minder snel een beroep doen op de formele zorg. Het ondersteunen van sociaal minder vaardige mensen bij het opbouwen van een informeel netwerk kan daarom het beroep op de formele zorg door deze mensen doen afnemen. Het beleid is reeds gericht op het sterker en beter benutten van voorliggende welzijnsvoorzieningen. Ik zie daarom geen aanleiding om dit nader te onderzoeken. 266 Waarop is de stijging van het aantal gemeenten waar ouderenadviseurs aanwezig zijn van 50% in 2003 tot 75% in 2006 gebaseerd? Wat is de verantwoordelijkheid van de regering voor deze stijging? Hoeveel geld komt hiervoor beschikbaar? Het NIZW rapporteert in «Indicatie vraagontwikkeling ouderenadvisering 2002–2007» dat 35 % van de welzijnsinstellingen nog geen ouderenadviseur in dienst heeft. Ervan uitgaande dat dit landelijk percentage gelijkelijk over gemeenten verdeeld is zijn in circa 65 % van de gemeenten ouderenadviseurs werkzaam. Bij deze raming zijn ouderenadviseurs in dienst van woningcorporaties en ouderenadviseurs van ouderenbonden voor zover die niet samenwerken met welzijnsinstellingen buiten beschouwing gelaten. Gelet op het belang dat gemeenten en welzijnsinstellingen aan ouderenadviseurs hechten is het waarschijnlijk dat hun aantal stijgt. Ouderenadvisering is een vorm van uitvoerend welzijnswerk, waarvoor gemeenten – ook financieel – verantwoordelijk zijn. Voor zover deze advisering plaats vindt ten behoeve van voor verblijf geïndiceerde ouderen kan een beroep gedaan worden op de «Subsidieregeling diensten bij wonen met zorg», welke de zorgkantoren maar verwachting per 1 januari 2004 zullen uitvoeren. Gelet op de eigen verantwoordelijkheid van gemeenten zal ik in 2004 geen extra middelen voor uitvoerend werk van ouderenadviseurs aan hen beschikbaar stellen. Bij brief van 2 oktober, kenmerk DBO-CB-U-2411141 heb ik u een afschrift gestuurd van mijn brieven aan het CSO en de MO-groep over dit onderwerp. Eén van de conclusies uit het stimuleringsprogramma ouderenadvisering is dat het werk van vrijwilligers als ouderenadviseurs verder ontwikkeld moet worden. Ik overleg met de ouderenbonden om daarvoor een project op te zetten. Welke bedragen daarmee gemoeid zijn is afhankelijk van dit overleg dat naar verwachting voor het eind van 2003 zal zijn afgerond. Het gaat daarbij nadrukkelijk om werkontwikkeling en niet om financiering van uitvoerend welzijnswerk. 267 Hoe stimuleert de regering de uitbreiding van kleinschalige woonvormen? Hoe verhoudt zich dit tot het schrappen van de zorgvernieuwingsgelden? Zie het antwoord op vraag 262.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
95
268 Hoe verhoudt het schrappen van zorgvernieuwingsgelden in thuiszorg en verpleeghuizen zich met het handhaven van subsidies voor woonzorgdienst-arrangementen en andere programma’s voor vernieuwing van zorg? Kan een overzicht worden gegeven van alle middelen die via de begroting van VWS en via premiegefinancierde afspraken worden aangewend voor het verwezenlijken van een zorginfrastructuur en andere ondersteunende arrangementen die niet direct productie gerelateerd zijn en wel tot vernieuwing en verbetering van zorg en ondersteuning leidt van ouderen , mensen met een handicap en mensen met een chronisch psychiatrische aandoening? De relevante regelingen betreffen de subsidieregeling Diensten bij wonen met zorg die – als opvolger van de subsidieregeling extramurale dienstverlening – naar verwachting per 1 januari 2004 in werking treedt en de Tijdelijke woonzorgstimuleringsregeling (WZSR). Zij verschillen van de zorgvernieuwingsgelden omdat daarvan niet duidelijk was welke activiteiten daarmee werden bekostigd en in hoeverre dat tot productie heeft geleid. Bij de subsidieregeling Diensten bij wonen met zorg en de WZSR is duidelijk welke concrete projecten zijn gefinancierd, waarbij bij de subsidieregeling er bovendien een directe relatie bestaat met de productie, te weten het aantal mensen dat van de voorziening gebruik maakt. Overigens geldt voor beide regelingen dat ze een tijdelijk karakter hebben: de Tijdelijke woonzorgstimuleringsregeling was bedoeld om innovatie te stimuleren en is inmiddels geëxpireerd en de tijdelijke subsidieregeling Diensten bij wonen met zorg is bedoeld als opmaat naar de Wet maatschappelijke zorg. Met het inwerkingtreden van deze wet, naar planning per 1 januari 2006, vervalt de subsidieregeling. Voor zorgvernieuwing zijn wij voornemens in 2004 voor de sector V & V geen middelen meer beschikbaar te stellen. Voor de sectoren gehandicaptenzorg en GGZ is nog niet bekend hoeveel in 2004 er exact beschikbaar wordt gesteld. In 2003 betrof het € 77,7 miljoen aan zorgvernieuwingsmiddelen voor de sector GGZ en € 385 miljoen voor de sector gehandicaptenzorg. Verder noem ik de middelen in het kader van de Tijdelijke woonzorgstimuleringsregeling ten bedrage van € 7,8 miljoen in 2004. Bij de middelen voor zorginfrastructuur geldt dat er een directe relatie bestaat met de productie, i.c. het aantal personen dat van de voorziening gebruik maakt. Bij alle hierboven gemelde middelen gaat het om premiemiddelen met uitzondering van de middelen voor de woonzorgstimuleringsregeling. Hierbij ging het om begrotingsmiddelen. 269 Hoe leiden de communicatie-activiteiten tot voldoende en gevarieerde arrangementen? In de brief van VROM/VWS van 15 september 2003 over de kwantitatieve opgave op het terrein van wonen en zorg is aangegeven welke aantallen nultredenwoningen (en daarbinnen de categorie verzorgd wonen) gerealiseerd moeten worden tot het jaar 2015. In deze brief is geconstateerd dat het noodzakelijk is dat alle partijen betrokken bij de totstandkoming van woon-zorg-welzijnarrangementen bewust worden van de sense of urgency van deze forse taak. Door middel van een aantal communicatieactiviteiten willen VROM en VWS partijen aansporen om in beleid en uitvoering rekening te houden met deze opgave. Uiteraard is communicatie slechts één middel; in de brief van 15 september zijn ook andere stimulerings- en faciliteringsactiviteiten genoemd.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
96
270 Wanneer houdt volgens de regering de eigen verantwoordelijkheid van de burger om zelfstandig te leven op en begint de ondersteuning door de overheid? De vraag waar de eigen verantwoordelijkheid van de burger om zelfstandig te leven ophoudt is afhankelijk van verschillende factoren. Van groot belang is daarbij of de burger überhaupt fysiek en/of psychisch in staat is deze verantwoordelijkheid «waar te maken». Ook de inzetbaarheid van mantelzorg speelt een rol. Daarnaast kan een onderscheid gemaakt worden tussen «verantwoordelijkheid om (een deel van) de voorzieningen in je leven zelf te organiseren» enerzijds, en «verantwoordelijkheid om die voorzieningen zelf te betalen» anderzijds. Iemand met lichte problemen betreffende de regie over het eigen leven kan bijvoorbeeld niet meer in staat zijn om een voor het zelfstandig leven noodzakelijke voorziening zelf te organiseren (en heeft daarmee recht op ondersteuning door de overheid), maar kan gelet op zijn of haar financiële positie heel wel in staat geacht worden de financiële aspecten daarvan geheel voor zijn rekening te nemen. Anderzijds kan iemand met fysieke problemen goed in staat zijn deze voorziening zelf te regelen, terwijl zijn financiële situatie aanleiding kan geven tot ondersteuning van overheidswege. Deze zaken grijpen veelal op lokaal niveau, op vrij complexe wijze, in elkaar. Het Kabinet zal deze kwestie in het kader van de voor maart 2004 toegezegde brief over de contouren van een voorstel van Wet maatschappelijke zorg nader uitwerken. 271 Hoe verhoudt zich de beleidsdoelstelling «Keuzemogelijkheden bevorderen voor wonen, zorg en dienstverlening voor mensen op basis van hun indicatie» tot de bezuinigingen op de zorgvernieuwingsgelden, het aflopen van subsidieregelingen en de bescheiden verhoging van het budget voor extramurale dienstverlening met € 19 miljoen? Bij de zorgvernieuwingsgelden was niet transparant welke activiteiten met deze middelen werden bekostigd. Voor een deel kunnen deze een plek krijgen binnen de productieafspraken. Binnen de huidige bekostigingssystematiek is er voldoende ruimte om variëteit te bewerkstelligen op het terrein van wonen, zorg en dienstverlening. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 262 heb aangegeven zullen initiatieven die voorheen gebruik hebben gemaakt van zorgvernieuwingsgelden, nu gebruik moeten maken van reguliere middelen. De Tijdelijke woonzorgstimuleringsregeling (WZSR) was bedoeld als tijdelijke impuls voor samenwerking en innovatie op het terrein van wonen, zorg en welzijn. Dit heeft bevredigende resultaten opgeleverd. Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 273 wordt het bedrag van de subsidieregeling diensten bij wonen met zorg in 2004 met € 19 miljoen verhoogd. Er zal op basis van het aantal aanvragen worden bezien of het bedrag per 2005 verder kan worden verhoogd. 272 Waarom is de eerder toegezegde care-brede subsidieregeling extramurale dienstverlening vervangen door de beperkte regeling Diensten bij wonen en zorg? Waarom wordt de toegang tot de toekomstige regeling Diensten bij wonen met zorg beperkt tot mensen met een verblijfsindicatie? De Subsidieregeling diensten bij wonen met zorg waarover de staatssecretaris van VWS op 8 juli 2003 een brief aan het College voor Zorgverzekeringen heeft gestuurd zal wel degelijk care-breed geldig zijn. De doelgroep bestaat uit mensen met fysieke, verstandelijke, zintuiglijke en/of psychische beperkingen die zijn geïndiceerd voor de functie verblijf, maar
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
97
die alternatieve mogelijkheden krijgen aangeboden waardoor zij hun zelfstandigheid langer kunnen behouden of eerder terug kunnen krijgen. Deze subsidieregeling beoogt extramuralisering te stimuleren. De subsidie is dan ook uitsluitend bestemd voor instellingen die hun intramurale capaciteit extramuraliseren of voor initiatieven voor uitbreiding van de capaciteit voor verblijfsgeïndiceerden in extramurale vormen van wonen met zorg en diensten. Door doel en doelgroep aldus te beperken is (tijdelijke) bekostiging vanuit AWBZ-middelen verdedigbaar. Tevens is hierdoor de afbakening van deze subsidieregeling met de gemeentelijke verantwoordelijkheid duidelijk. De gemeente heeft op grond van de Welzijnswet de taak voor zelfstandig wonende ouderen en gehandicapten algemene maatschappelijke voorzieningen te organiseren. Door op deze wijze verantwoordelijkheden af te bakenen en afwentelingsgedrag te voorkomen, wordt vormgegeven aan de systeemverantwoordelijkheid van het Rijk. De subsidieregeling is tijdelijk, met de inwerkingtreding van de Wet Maatschappelijke Zorg zal de subsidieregeling komen te vervallen. 273 Waarom moet de extramuralisering budgettair neutraal geschieden? Wat gebeurt er met het geld dat overblijft als het thuis wonen voor de overheid goedkoper blijkt dan het wonen in een instelling? Kan de regering concreet aangeven wat er met de extra € 19 miljoen voor extramuralisering gaat gebeuren? Hoeveel ouderen worden hier bijvoorbeeld mee bediend? Aan hoeveel instellingen en hoeveel woningen moet worden gedacht? Is de regering van oordeel dat met het extra budget van € 19 miljoen de beleidsdoelstelling goed kan worden gerealiseerd? Zo ja, op grond waarvan vindt zij dat? Als randvoorwaarde aan de extramuralisering wordt gesteld dat dit budgettair neutraal geschiedt. Als blijkt dat extramurale zorg en dienstverlening inclusief het wonen goedkoper is dan verblijf in een instelling, kunnen met de beschikbare middelen (totaal van de premie-uitgaven) meer mensen worden geholpen. De extra subsidie van € 19 miljoen is bestemd voor diensten, voor instellingen die hun intramurale capaciteit extramuraliseren of voor initiatieven om de capaciteit voor verblijfsgeïndiceerden uit te breiden in extramurale vormen van wonen met zorg en diensten. Gedacht moet daarbij worden aan de volgende diensten (niet een limitatieve opsomming): alarmeringsservice en sociale alarmopvolging, organisatie van sociaal culturele activiteiten, waaronder ondersteuning bij de vrijetijdsbesteding, maaltijdverstrekking, hand- en spandiensten en specifieke cliëntondersteuning. Het gaat hier alleen om diensten omdat de kosten van de zorginfrastructuur via de CTG-beleidsregel «overgangsregeling kapitaalslasten extramurale zorgverlening» kunnen worden bekostigd. De benodigde zorgkosten worden dan op de gebruikelijke wijze via de CTG-beleidsregels bekostigd. Deze kosten komen dus niet voor rekening van de genoemde € 19 miljoen. Niet alle diensten zullen in alle gevallen worden aangeboden, dit hangt onder andere af van de lokale omstandigheden. Per extramurale cliënt en per extra gerealiseerde «extramurale plaats» wordt een bedrag beschikbaar gesteld van maximaal € 2 000 per jaar. Met het extra bedrag van € 19 miljoen per jaar kunnen bij het maximale bedrag van € 2 000 per jaar 9 500 personen worden geholpen. Als er een groot beroep op de regeling wordt gedaan door initiatieven die voldoen aan de gestelde doelen en eisen, kan bij de besluitvorming over de VWS-begroting 2005 worden bezien of verruiming van het beschikbare budget mogelijk en wenselijk is. 274 Is de regering van oordeel dat welzijnsvoorzieningen die vroeger onderdeel waren van intramurale dienstverlening, ook in de extramurale omge-
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
98
ving moeten worden gehandhaafd? Zo ja, is zij van mening dat dit op dit ogenblik al voldoende gebeurt? Hoeveel geld stelt de regering hiervoor structureel beschikbaar? Hoe krijgt de systeemverantwoordelijkheid van de rijksoverheid in dit geval vorm? Ja, (welzijns)diensten zijn een belangrijke voorwaarde voor mensen met een beperking om zelfstandig te kunnen wonen. Overigens zijn de welzijnsfuncties in een intramurale setting niet perse dezelfde als in een extramurale setting. In een extramurale setting wordt meer een appèl gedaan op wat de burger zelf, al dan niet met behulp van zijn omgeving, nog kan. Gemeenten zijn op grond van de Welzijnswet verantwoordelijk voor de welzijnsvoorzieningen van hun burgers. Financiering vindt plaats uit de middelen van het Gemeentefonds. De gemeente beslist op welke wijze zij vorm geeft aan welzijnsvoorzieningen. Om de beschikbaarheid van (welzijns)diensten voor de doelgroep met een indicatie voor verblijf die zelfstandig woont, te vergroten en daarmee de extramuralisering een extra impuls te geven is het subsidiebedrag van de regeling opgehoogd, zodat per 1 januari 2004 een totaal bedrag van € 50 miljoen beschikbaar is. In het antwoord op vraag 272 heb ik aangegeven hoe ik inhoud geef aan de systeemverantwoordelijkheid van de rijksoverheid. 275 Wat acht de regering in een dienstenstelsel een aanvaardbaar percentage ouderen dat zoveel moet gaan betalen voor wonen, zorg en welzijn, dat zij dat niet van hun AOW-uitkering kunnen betalen? De regering staat geen percentage voor ogen op grond waarvan een normatief antwoord kan worden gegeven op de vraag naar de betaalbaarheid in relatie tot het inkomen. Er is immers ook een relatie tussen de prijs en de kwaliteit. Wanneer het totaal aan ziekte gerelateerde kosten meer dan 11,2% van het verzamelinkomen bedraagt, biedt de fiscale buitengewone uitgavenregeling compensatie. Daarnaast wordt een nieuwe tegemoetkomingsregeling als aanvulling op de buitengewone uitgaven aftrek geïntroduceerd om de inkomenspositie van de chronisch zieken/gehandicapten en ouderen te beschermen. Huishoudens met hoge zorguitgaven kunnen deze nu al via de buitengewone uitgaven regeling aftrekken van de belasting. Buitengewone uitgaven zijn in de fiscale wetgeving omschreven kosten die iemand maakt met name in verband met ziekte, invaliditeit en bevalling. Deze kosten kunnen, voor zover zij de inkomensafhankelijke drempel overschrijden, in mindering worden gebracht op het fiscale inkomen zodat men minder belasting betaalt. Aldus vindt gedeeltelijke compensatie van deze kosten plaats, namelijk tegen het marginale belastingtarief van betrokkene. De regeling vormt daarmee een buffer voor te grote inkomensgevolgen ten gevolge van hoge zorguitgaven. Indien een persoon geen of te weinig belasting betaalt om de aftrek te kunnen effectueren, voorziet de beoogde regeling erin dat de fiscaal niet verzilverde buitengewone uitgaven aan de betrokkene worden uitbetaald. Van deze maatregel zullen vooral chronisch zieken, gehandicapten en ouderen met een laag inkomen profiteren. De tegemoetkoming wordt hoger naarmate de buitengewone uitgaven toenemen, en lager met het stijgen van het verzamelinkomen. Voor echtparen ouder dan 65 en zonder aanvullend pensioen zal de subsidie in 2004 een voordeel opleveren van minimaal € 330 (21⁄2 % koopkracht). Deze subsidie loopt op naarmate het huishouden meer ziektekosten heeft of nieuwe zorguitgaven moet maken. 276 Hoe gaat de regering de bestaande wachtlijst voor intramurale respijtzorg van 6 000 personen wegwerken?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
99
Het vraagstuk van het volume van respijtzorg binnen intramurale voorzieningen wordt langs diverse wegen aangepakt. In de eerste plaats heeft overleg plaatsgevonden met Arcares over de wijze waarop de branche van de verpleeg- en verzorgingshuizen een rol kunnen spelen bij het ondersteunen van mantelzorgers. Het versterken van respijtzorg was een van de onderwerpen die zijn besproken. Dit heeft geleid tot het oprichten van een werkgroep die is belast met het inventariseren van «best practices» op dit terrein en het op basis daarvan stimuleren van instellingen meer aandacht te besteden aan respijtzorg. Aan deze werkgroep wordt deelgenomen door Arcares, LVT, LOT, Xzorg, het NIZW en VWS. In de tweede plaats vindt overleg plaats met Zorgverzekeraars Nederland waarbij medewerking zal worden gevraagd bij het contracteren van meer capaciteit voor respijtzorg binnen de onderscheiden regio’s. In de derde plaats ligt het in de bedoeling bij de regionale aanpak van de wachtlijsten aandacht te vragen voor dit vraagstuk. 277 In welke mate worden mantelzorgers concreet ontlast door de oppas- en toezichtfunctie? Kan de regering toelichten welke pilots in 2004 worden gedaan om de mantelzorgers te verlichten? In het kader van de functie ondersteunende begeleiding is het -als vorm van mantelzorgondersteuning- mogelijk een indicatie af te geven voor toezicht/oppas voor thuiswonende mensen met een langdurige, ernstige zorgvraag. Het gaat daarbij met name om planbare en kortdurende activiteiten. Voor niet-planbaar en langer durend toezicht zijn andere verstrekkingen mogelijk (noodzorg, tijdelijke opname). Oppas/toezicht thuis is met name bedoeld om mantelzorgers in staat te stellen een nader vast te stellen aantal dagdelen per week/maand op verhaal te komen. Het gaat hier om een nieuwe functie waardoor het nog niet mogelijk is een antwoord te geven op vragen als hoeveel mensen hiervan gebruik maken, en hoeveel uren van deze functie wordt geleverd. Daardoor is het tevens niet mogelijk een beeld te schetsen van het daadwerkelijke profijt dat mantelzorgers van deze vorm van ondersteuning hebben. In 2004 wordt een en ander wel gemonitord. In 2004 worden een of meer pilots opgezet om te bezien door wie en in welke situaties toezicht/oppas thuis het best kan worden geboden. Deze activiteit kan zowel door vrijwilligers als door professionals worden geboden. Met behulp van een handreiking van het NIZW die binnenkort verschijnt kunnen daaromtrent goede afwegingen worden gemaakt. Tijdens de pilot zal de werking van dit instrument worden getoetst. 278 Welke beleidsinstrumenten kunnen er worden ingezet om ongediplomeerde helpenden en verzorgenden op te leiden voor de ondersteuning van de mantelzorg? Scholing van medewerkers is een verantwoordelijkheid die primair bij de zorgaanbieder thuis hoort. Wel kan dezerzijds aandacht worden gevraagd voor de ondersteuning van mantelzorgers door helpenden en verzorgenden in instellingen. In antwoord 276 heb ik aangegeven dat met de brancheorganisatie afzonderlijk gesprekken over mantelzorg plaatsvinden. 279 Welke rol spelen lokale actoren bij de verbetering in de samenwerking tussen mantelzorgers en professionele zorg? Over welke lokale actoren gaat het hier?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
100
Het is belangrijk mantelzorgers te bereiken. Dit vereist niet alleen dat het vraagstuk van de mantelzorg(ondersteuning) een beleidstopic van de professionele aanbieders op het terrein van zorg en welzijn moet zijn maar ook dat zij in hun dagelijkse werkzaamheden op actieve wijze «op zoek» gaan naar de mantelzorgers. Dit vereist een actieve opstelling van de professionele instelling op het terrein van zorg en welzijn. Daarbij is kennis van de sociale kaart belangrijk. Instellingen moeten weten met wie zij samen moeten werken om de mantelzorger zo goed mogelijk te kunnen ondersteunen of door te verwijzen. Verder is een actieve rol van gemeenten belangrijk. Een aantal gemeenten heeft netwerken opgezet waarin instellingen participeren die op enigerlei wijze te maken hebben met mantelzorgers. Dit is van belang om gewenste activiteiten te initiëren en te coördineren. Lokale actoren kunnen zijn: gemeenten, instellingen voor welzijn en zorg, steunpunten mantelzorg, belangenbehartigers voor mantelzorgers, huisartsen etc. 280 Welke producten worden in het kader van de CVTM regeling gesubsidieerd? Op basis van de CVTM regeling worden de volgende activiteiten gesubsidieerd: – steunpunten mantelzorg: verlenen van informatie/advies, praktische en emotionele ondersteuning etc. – coördinatiepunten vrijwillige thuiszorg: het overnemen van zorgactiviteiten van mantelzorgers door vrijwilligers. Op basis van de regeling worden de coördinatiekosten vergoed. – instellingen voor vrijwilligers terminale zorg: de kosten van de coördinatie van de activiteiten van vrijwilligers gericht op begeleiding van terminale patiënten en hun naasten. Hieronder vallen ook de coördinatoren van de vrijwilligers van een hospice of bijna-thuishuis. – de coördinatoren van netwerken palliatieve zorg. 281 Is de regering, gelet op haar stelling dat het belangrijk is dat de sector verpleging en verzorging doelmatig werkt, van oordeel dat dit op dit moment niet het geval is? We zijn van mening dat er in de sector verpleging en verzorging mogelijkheden zijn om de doelmatigheid te vergroten. Het is immers uit benchmarkonderzoek bekend dat er tussen instellingen sprake is van verschillen in doelmatigheid. 282 Hoeveel geld is in 2004 beschikbaar voor de aangekondigde investeringen in de ICT? Vooralsnog heb ik voor de modernisering informatievoorziening en Maatschappelijke verantwoording in de sector verpleging en verzorging een bedrag van € 1,5 miljoen begrotingsmiddelen gereserveerd. Daarnaast is voor de zorgsector als geheel € 42 miljoen aan premiemiddelen beschikbaar. 283 Waaruit bestaat precies de «aanjaagfunctie» die de regering als systeemverantwoordelijke heeft om de doelmatigheid te verbeteren? Het ministerie van VWS heeft in overleg met de branche organisaties Arcares en LVT een aantal jaren geleden gekozen voor het ontwikkelen
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
101
van een benchmarkinstrumentarium dat handvatten biedt aan instellingen om te komen tot een betere bedrijfsvoering en bedrijfsvergelijking tussen instellingen. Voor de ontwikkeling van het benchmarkinstrumentarium heeft het ministerie middelen ter beschikking gesteld. Daarnaast heeft het ministerie geparticipeerd in de begeleidingscommissie die was belast met deze ontwikkeling. Dit heeft ertoe geleid dat voor de sector verpleging en verzorging – zowel voor verpleeghuizen en verzorgingshuizen als voor de thuiszorg – een volwaardig benchmarkinstrument is ontwikkeld en ingevoerd. Op basis van de uitkomsten van de benchmark bepalen instellingen welke verbeteracties ter hand moeten worden genomen en hoe zij dit inbedden in hun bedrijfsvoering. VWS heeft periodiek overleg met de branche-organisaties over de voortgang. 284 Kan de regering toelichten wat het benchmark instrument inhoudt? Wie draagt de verantwoordelijkheid voor de implementatie van het bedrijfsvoeringsysteem waar benchmarkgegevens uit de instellingsformatie kunnen worden gegenereerd? Het benchmarkinstrument is ingezet ten einde de transparantie in deze sector te vergroten. Het instrument geeft de instelling en de sector meer inzicht over zaken als de kosten van de zorg, de kwaliteit van de geboden zorg, de vraag van de cliënten en het antwoord daarop, de visie van cliënten en medewerkers ten aanzien van het functioneren van de instelling. De benchmark is een belangrijk hulpmiddel voor instellingen om te komen tot het vergelijken van de eigen prestaties met andere instellingen en biedt ook aanknopingspunten voor verbeteringen van de interne bedrijfsvoering. De verantwoordelijkheid voor de invoering van het bedrijfsvoeringsysteem waar benchmarkgegevens uit de instellingsinformatie kunnen worden gegenereerd ligt primair bij de instelling. Arcares – de branche organisatie voor verpleeg- en verzorgingshuizen – begeleidt instellingen hierbij en informeert VWS over de voortgang. Het ministerie van VWS ondersteunt en faciliteert in overleg met de branche-organisatie vanaf 2002 het traject van de modernisering van de informatievoorziening bij verpleeg- en verzorgingshuizen. In dit traject is de integratie en verbetering van de informatietrajecten verder vormgegeven. De inzet is erop gericht dat het bedrijfsvoeringsysteem niet alleen het genereren van benchmarkinformatie mogelijk maakt en bijdraagt aan de interne sturing, maar ook in de informatiebehoefte voorziet die (potentiële) cliënten, verzekeraars en overheid stellen. 285 Wat is de rol van de overheid in de verbetering, vereenvoudiging en uniformering van de informatievoorziening binnen de sector Verpleging en Verzorging en de verantwoording die daarover wordt afgelegd? Onder Paars 2 is in het kader van de Meerjarenafspraken Verpleging en Verzorging gezamenlijk met partijen (LOC, NPCF, ZN, CVZ, CTG, CBZ, CBS, IGZ, Arcares, LVT, BTN en VWS) het initiatief genomen om te komen tot een vereenvoudiging en uniformering van de jaarlijkse verantwoording door zorgaanbieders. Dit initiatief sluit goed aan bij de modernisering van de verantwoording/jaarverslaglegging en doet tevens recht aan de maatschappelijke ontwikkeling om (potentiële) cliënten en de samenleving te informeren. Het ministerie van VWS stelt middelen ter beschikking voor de uitvoering van activiteiten die nodig zijn in dit kader en de invoering van het Jaardocument verantwoording. Tevens draagt het ministerie van VWS zorg voor de uiteindelijke borging van deze manier van verantwoorden in weten regelgeving. Dit betekent concreet dat ongeveer 30 verantwoordingsdocumenten worden geïntegreerd in één document voor verantwoording.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
102
Door het ministerie van VWS is in overleg met (bovengenoemde) partijen een convenant opgesteld en inmiddels ondertekend met het doel partijen te committeren om voor de jaarlijkse informatie-uitwisseling dit stramien te hanteren en niet te vervallen in aanvullende of afwijkende jaarlijkse bevragingen c.q. gegevensleveringen. De afgelopen maanden hebben een 10-tal instellingen proefgedraaid met de nieuwe manier van verantwoorden. Vast is komen te staan dat het stramien in de praktijk beantwoordt aan de voorgestane lastenverlichting en met gebruik van ICT klaar gemaakt kan worden voor een brede verspreiding/toepassing binnen de V&V sector. In de brief aan de Tweede Kamer over «Maatregelen voor een doelmatige, toegankelijke, betaalbare en solidaire AWBZ» is opgenomen dat VWS er naar streeft om de nieuwe manier van verantwoorden in 2005 care-breed geïmplementeerd te hebben. 286 Hoe gaat de regering zijn aanjaagfunctie en de benodigde voorwaarden voor het verbeteren van de kwaliteit van de bedrijfsvoering concreet vormgeven? Zie het antwoord op vraag 284. 287 Hoe is de geraamde sterke daling van de programma-uitgaven na 2004 te verklaren, mede gelet op de verwachte stijgende zorgvraag? Hierbij is het onderscheid tussen de programma-uitgaven (gefinancierd via de begroting) en de zorgvraag en daaruit resulterende zorgverlening (gefinancierd via de premiemiddelen) van belang. Een deel van de daling van de programma-uitgaven wordt verklaard door de oplopende kortingen op instellings- en projectsubsidies. Daarnaast is het zo dat in de bedragen t/m 2004 ook uitgaven voor oude verplichtingen vanuit de woonzorgstimuleringsregeling (onderdeel zorginfrastructuur) zijn voorzien. Voor 2004 is € 7,8 miljoen aan uitgaven voorzien voor de woonzorgstimuleringsregeling. 288 Zijn in de uitgaven voor verpleeghuizen en verzorgingshuizen de bijdragen voor de bouw van deze instellingen inbegrepen? Zo nee, onder welk begrotingsartikel zijn deze terug te vinden? In de premie-uitgaven voor de verpleeghuizen en de verzorgingshuizen, zoals deze op pagina 137 zijn weergegeven, zijn de uitgaven die voortkomen uit de bouw van instellingen verwerkt. In de verdiepingsbijlage op pagina 324, behorend bij het beleidsartikel Verpleging, Verzorging en Ouderen, worden de jaarlijkse kostenmutaties die voortkomen uit de bouw van verpleeg- en verzorgingshuizen afzonderlijk weergegeven. 289 «Door het dalende ziekteverzuim nemen de kosten door ziekteverzuim in de instellingen af. Deze kostenreductie zal in de instellingsbudgetten worden doorvertaald middels een oplopende korting». Kan de regering concreet aangeven wat zij met deze passage precies bedoeld? Kan de regering dit illustreren met voorbeelden van budgetten van diverse instellingen? Op welke wijze is in het verleden in zijn algemeenheid extra budget beschikbaar gesteld aan instellingen met een hoog ziekteverzuim? Welk bedrag was hiermee gemoeid? Zie het antwoord op vraag 97.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
103
290 In hoeverre wordt de ruimte voor incidentele loonontwikkeling beperkt? In 2003 is voor de loonkostenpost «incidenteel» 0,5% verdisconteerd in de ova (de overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling). Het is de intentie van het Kabinet dat de vergoeding van dat element binnen de ova met ingang van 2004 op een lager niveau uitkomt dan de 0,5% uit 2003. Het Kabinet gaat er in de overheidsfinanciën van uit dat de vergoeding in de ova voor deze post in 2004 op 0% uitkomt. Daartoe is VWS, conform de procedure die daarover in het ova-convenant is vastgelegd, in overleg met de betrokken werkgeversorganisaties in het VWS-veld. 291 Wordt de oplopende korting op de instellingsbudgetten teruggedraaid wanneer de daling in ziekteverzuim niet doorzet of zelfs weer oploopt? Zie het antwoord op vraag 97. 292 Kan de regering aangeven in hoeverre de arbeidsmarkt van de zorg- en welzijnssector in de afgelopen jaren is verbeterd en hoe deze verbeteringen tot stand zijn gekomen? De ontwikkelingen op de arbeidsmarkt worden afgemeten aan een vijftal indicatoren. Deze indicatoren laten voor de zorg- en welzijnssector duidelijke verbeteringen zien, zoals uit onderstaande tabel blijkt.
Openstaande vacatures Instroom in zorgopleidingen Verloop uit de zorgsector Ziekteverzuim Instroom WAO
1998
1999
2000
2001
2002
1,3%
1,6%
1,9%
2,2%
1,8%
19 171 6,1% 7,3% 1,9%
21 472 –– 7,8% 1,8%
20 685 7,0% 7,8% 1,8%
25 144 5,8% 7,5% 1,9%
26 309 4,7% 7,0% 1,7%
Het is niet mogelijk om precies aan te geven waardoor de verbeteringen op de arbeidsmarkt zijn opgetreden, omdat ontwikkelingen op de arbeidsmarkt van vele factoren afhankelijk zijn, die elkaar ook nog eens wederzijds beïnvloeden. In globale termen kan gesteld worden dat de gezamenlijke aanpak van sociale partners en Kabinet (middels CAZ- en CAWJconvenanten) zeker zijn vruchten heeft afgeworpen. Daarnaast hebben ook de extra investeringen van het Kabinet (op basis van het rapport van de commissie Van Rijn) invloed gehad. Ontegenzeggelijk heeft echter ook de stagnerende werkgelegenheidsontwikkeling in de marktsector bijgedragen tot de bovenstaande verbeteringen. 293 Betekent de korting op onder andere het sectorfonds Zorg dat voortzetting van het Arboconvenant Ziekenhuizen in gevaar is? In 2003 is voor de sectorfondsen in totaal een bedrag beschikbaar van € 194 miljoen. Na de kortingen uit het strategisch akkoord en het Hoofdlijnenakkoord is voor de sectorfondsen in 2004 nog een budget beschikbaar van € 122 miljoen. Indien de sectorfondsen de activiteiten concentreren op de speerpunten arbeidsomstandigheden, ziekteverzuim, behoud van personeel en instroom in de zorgopleidingen, kunnen de in de VWS-begroting voor 2004 geformuleerde doelstellingen worden behaald. Van de sectorfondsen zal een activiteitenplan op hoofdlijnen worden gevraagd om de concrete invulling daarvan door sociale partners zo ruim mogelijk te laten. Hiermee
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
104
wordt beoogd dat sociale partners zullen anticiperen op de gevolgen van de verdere daling van het budget van de sectorfondsen naar € 37 miljoen in 2005 en naar € 33 miljoen in 2006. Het arboconvenant Ziekenhuizen is in december 2000 ondertekend en loopt tot medio 2004. Omdat het arboconvenant Ziekenhuizen binnen de bovengenoemde speerpunten valt en gezien de hoogte van het resterende budget voor 2004, lijkt de voortzetting ervan verzekerd. Het zijn echter de sociale partners uit deze branche die verantwoordelijk zijn voor de prioritering van het arboconvenant binnen het activiteitenplan 2004 van het sectorfonds Zorg. Over de voortzetting van de activiteiten van de sectorfondsen wordt op dit moment met sociale partners gesproken. Het voornemen om de subsidierelatie van VWS met de sectorfondsen te beëindigen is reeds aan de sectorfondsen bekendgemaakt. De wijze van afbouwen en de beëindiging van de subsidierelatie zal per sectorfonds verschillend zijn en zal met de besturen afzonderlijk worden besproken. De lange termijnmaatregelen ter versterking van de arbeidsmarkt zijn gericht op toename van de arbeidsproductiviteit door middel van arbeidsbesparende innovaties. Dit beleid zal in 2004 worden geconcretiseerd zoals in de VWS-begroting 2004 reeds is aangegeven. Omdat de wijze van werken gericht zal zijn op het realiseren van incidentele stimulering in plaats van door middel van structurele subsidies is over de bijdrage van de sectorfondsen daaraan, mede gezien het voornemen tot beëindiging van de subsidierelatie, nu nog niets te zeggen. 294 Wat betekent de taakstelling concreet voor de voortzetting van de activiteiten van de sectorfondsen? Zie het antwoord op vraag 293. 295 In hoeverre dragen de sectorfondsen bij aan lange termijnmaatregelen ter versterking van de arbeidsmarkt? Zie het antwoord op vraag 293. 296 Op basis waarvan verwacht de minister een verdere daling van het ziekteverzuim? Zie het antwoord op vraag 97. 297 De maatregelen op lange termijn (commissie Van Rijn) hebben een innovatief karakter en dragen bij aan een vergroting van de productiviteit en de kwaliteit. Deze innovatieve maatregelen dienen plaats te hebben op het terrein van management en sturing, ICT en personeelsbeleid. Kan worden aangegeven of – en zo ja hoeveel – geld hiervoor beschikbaar wordt gesteld? Indien geen geld beschikbaar wordt gesteld voor ICT-investeringen, hoe denkt de regering dan dat deze investeringen wel tot stand komen? Zijn er prikkels die tot procesinnovatie zullen leiden? Waarom komt procesinnovatie in de gezondheidszorg dan toch zo traag van de grond? Is het Kabinet voornemens de sturing ter zake aan te passen? In artikel 29 arbeidsmarktbeleid is een bedrag begroot voor innovaties die in het bijzonder zijn gericht op verhoging van de productiviteit. In verband met de korting op projectsubsidies, waarover u nog voor de begrotings-
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
105
behandeling wordt geïnformeerd, is echter nog niet duidelijk welk bedrag exact beschikbaar zal zijn. De inrichting van bedrijfsprocessen is een zaak van instellingen zelf. Het ministerie kan stimuleren en faciliteren, zorgen dat er in het systeem meer prikkels tot innovatie komen en partijen aanspreken op hun verantwoordelijkheden, maar neemt niet de verantwoordelijkheid van het veld over. De prikkels voor procesinnovatie zijn op dit moment nog niet voldoende. Met de introductie van gereguleerde marktwerking en prestatieafhankelijke honoreringssystemen als de DBC’s, zullen die prikkels groter worden. In de VWS-begroting 2004 zijn middelen opgenomen om procesinnovatie te stimuleren: artikel 29 arbeidsmarktbeleid en nietbeleidsartikel 99 (42 miljoen) stimulering ICT/beperking administratieve lasten. 298 Wat zijn de vereisten voor de verhouding gekwalificeerd en nietgekwalificeerd personeel in een zorginstelling? Is bekend in hoeverre zorginstellingen zich aan die vereisten (kunnen) houden? De zorginstellingen zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg die wordt geleverd. De zorginstellingen dienen derhalve te zorgen voor voldoende gekwalificeerd personeel. Er bestaan echter geen formeel vastgelegde vereisten ten aanzien van de verhouding gekwalificeerd en niet-gekwalificeerd personeel in een zorginstelling. 299 Welke maatregelen wil de regering nemen om de arbeidsproductiviteit in de AWBZ-sectoren te verhogen? Het Kabinet wil met name in de AWBZ-sectoren innovaties gericht op verhoging van de arbeidsproductiviteit stimuleren. Daartoe wordt de noodzaak om te komen tot een verhoging van de arbeidsproductiviteit op de agenda gezet, worden arbeidsbesparende innovaties opgespoord en wordt het ontwikkelen en verspreiden van deze innovaties gestimuleerd. 300 Wat wordt bedoeld met het geven van gelegenheid aan de sociale partners te anticiperen op de gevolgen van het afbouwen van de subsidie aan de sectorfondsen? Zie het antwoord op vraag 293. 301 Hoe wordt de voortzetting van het beleid voor het terugdringen van de WAO-instroom, het ziekteverzuim, het verloop van personeel en het vergroten van de instroom in de zorgopleidingen vormgegeven? Welke instrumenten worden daarbij ingezet? Zie het antwoord op vraag 293. 302 Een aantal zorgopleidingen heeft inmiddels een leerlingenstop ingevoerd vanwege een tekort aan stageplaatsen. Dit kan een gevaar betekenen voor de doelstelling van de regering om de instroom in de zorgopleidingen te vergroten met 5% in 2004. Hoe gaat de regering dit oplossen? Zorginstellingen zijn zelf verantwoordelijk voor voldoende personeel dat goed is opgeleid en voor voldoende stageplaatsen. Het Kabinet wil wel komen tot een nieuw systeem van bekostiging van opleidingen dat op prestaties is gebaseerd. Op dit moment wordt bezien of de vergoeding
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
106
voor BPV-plaatsen voor initiële opleidingen daarin zal worden meegenomen. In het standpunt van het Kabinet op (ondermeer) het rapport van de commissie Le Grand dat uw Kamer binnenkort ontvangt, wordt nader ingegaan op een nieuw bekostigingssysteem voor opleidingen. 303 Op welke wijze zullen de arbeidsbesparende werkprocessen en arbeidsbesparende technische ontwikkelingen tot stand gaan komen en hoe staat dit in relatie tot de budgetten voor zorgvernieuwing? Arbeidsbesparende innovaties zullen tot stand komen door enerzijds het introduceren van gereguleerde marktwerking en anderzijds het bevorderen van het ontwikkelen, bekend maken en verspreiden van innovaties. Overigens gebeurt er in het veld en bij verschillende instituten al het nodige op dit gebied. Het Kabinet wil alleen een extra impuls geven aan vernieuwingen die in het bijzonder gericht zijn op verhoging van de arbeidsproductiviteit. Zie voorts de antwoorden op de vragen 49, 55, 56, 58 voor de relatie met de zorgvernieuwingsbudgetten. 304 Welke maatregelen neemt de regering om de instroom en behoud van (allochtone) mannen in verzorgende en verplegende beroepen te vergroten? Het aandeel van de mannen in de verzorgende en verplegende beroepen is licht dalend. Dit wordt echter niet veroorzaakt door een daling van het aantal mannen, maar doordat het aantal vrouwen nog harder stijgt. Het blijkt verder dat een toenemend deel van de mannelijke beroepsbevolking voor een verzorgend of verplegend beroep kiest. Er zijn nauwelijks gegevens beschikbaar over allochtone mannen in deze beroepen. Het is overigens niet aan het Kabinet om te zorgen voor de instroom en behoud van (allochtone) mannen in verzorgende en verplegende beroepen. Sociale partners en zorginstellingen zijn zelf verantwoordelijk voor een goede afspiegeling van de bevolking in het personeelsbestand. Overigens wordt vanuit de ministeries van SZW en BZK wel beleid gevoerd om de arbeidsparticipatie van allochtonen te verbeteren, maar dat is niet specifiek gericht op de verzorgende en verplegende beroepen. 305 Welke maatregelen neemt de regering om de instroom en behoud van vrouwen in de medisch specialistische zorg te vergroten? Vrouwelijke artsen kunnen evenals hun mannelijke collega’s gebruikmaken van de toegenomen opleidingscapaciteit voor de medische specialistische vervolgopleidingen. De Vereniging van Nederlandse Vrouwelijke Artsen (VNVA) heeft in opdracht van de voormalige minister van VWS onderzoek laten doen naar behoud of herintreden van vrouwelijke artsen. Daaruit komt naar voren dat vooral de werktijden en de combinatie werk en privé-leven een rol spelen bij het actief blijven in het beroep. Op basis van het onderzoek wil de VNVA nu gerichte activiteiten ondernemen om vrouwelijke artsen te stimuleren om hun beroep opnieuw op te pakken en hen te ondersteunen bij het herintreden. De VNVA, de KNMG en het ministerie zijn in gesprek over dit vervolginitiatief. Het ministerie heeft de andere partijen verzocht om een concreet plan in te dienen. Dit initiatief betreft overigens niet alleen medisch specialisten. Dat is wel het geval bij het programma «deeltijd werken onder medisch specialisten», ondergebracht bij ZonMW. Dit programma loopt nog gedurende
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
107
2005 en is gericht op activiteiten en instrumenten die het werken in deeltijd door medische specialisten ondersteunen. Overigens loopt de instroom van vrouwen in de medisch specialistische zorg snel op, omdat het aandeel vrouwen onder basisartsen sterk toeneemt. 306 Binnen welke termijn zullen indicatoren geformuleerd worden om het beleid ter vergroting van de arbeidsproductiviteit te concretiseren? In 2004 zullen indicatoren worden geformuleerd, zodat daarover in de VWS-begroting 2005 (te verschijnen in september 2004) èn in het Jaarverslag VWS 2004 (te verschijnen in mei 2005) wordt gerapporteerd. 307 Hoeveel gesubsidieerde banen bestaan er op dit moment in de sectoren zorg en welzijn en hoeveel van deze banen blijven behouden per sector? De meest recente cijfers hebben betrekking op eind 2002. Op dat moment waren er ongeveer 19 000 ID-banen in zorg en welzijn en ongeveer 8 000 WIW-dienstbetrekkingen. Bij deze aantallen moet worden opgemerkt dat van lang niet alle gesubsidieerde banen duidelijk is aan welke sector deze zijn toe te rekenen en dat de sectorindeling zodanig is dat deze niet precies aansluit bij de sector «zorg en welzijn». Hoeveel van deze banen behouden blijven is moeilijk te zeggen. Om te zorgen dat mensen in gesubsidieerde arbeid doorstromen naar reguliere banen – Is er de Tijdelijke stimuleringsregeling regulier maken 10 000 ID-banen van SZW voor ID-banen die in 2003 worden omgezet in reguliere banen. Voor 2554 omzettingen in de zorgsector en 907 omzettingen in de welzijnssector zijn aanvullingen van VWS beschikbaar. Hoewel de 10 000 omzettingen nog zeker niet gerealiseerd zijn, doen de sectoren zorg en welzijn het relatief goed. Circa 45% van alle omzettingen vindt plaats in zorg en welzijn. Het aanjaagteam dat is geformeerd in dit kader zet in op een eindspurt. – In het Convenant gesubsidieerde arbeid zorgsector is afgesproken dat er in 2004 een doorstroompremie komt voor werkgevers die een gesubsidieerde medewerker aanstellen in een vaste baan. 2004 is een aanloopjaar, structureel zijn er middelen beschikbaar voor 2500 doorstromingen per jaar. Daarnaast is in het Convenant gesubsidieerde arbeid zorgsector afgesproken dat de dertig grote gemeenten met zorgwerkgevers afspraken maken over het behoud van een evenredig aandeel aan gesubsidieerde banen en loonkostensubsidies voor de zorgsector. De VNG zal de overige gemeenten dringend adviseren hetzelfde te doen. Door de maatregelen gericht op doorstroom is het voor gemeenten aantrekkelijk telkens nieuwe gesubsidieerde medewerkers in de sector zorg te plaatsen. 308 De regering zal in de begroting 2005 indicatoren formuleren om de doelstelling van de beleidsvoornemens ten aanzien van de arbeidsproductiviteit in de zorg en welzijnssector de kwantificeren. Op welke wijze en op welke termijn gaat de regering de beleidsvoornemens op dit terrein voor 2004 kwantificeren? Zie het antwoord op vraag 306.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
108
309 Kan worden ingegaan op de beleidsinzet van de regering t.a.v. ICT? Wat zijn de stimulerende randvoorwaarden die de regering kan bieden? Waarom zal het gebruik van ICT in de gezondheidszorg in de komende jaren wel toenemen, waar dat in de afgelopen jaren sterk is achtergebleven bij andere sectoren? Het NICTIZ wordt tot en met 2006 gefinancierd. Hoe wordt de implementatie gefinancierd? Wie zitten in het bestuur van NICTIZ? Worden werkgevers van nieuwe toetreders betrokken? VWS werkt – in nauwe samenwerking met het veld – al enkele jaren actief aan het wegnemen van belemmeringen om ICT in te zetten en stimuleert het toepassen van innovaties en taakherschikking. Dit is conform een verklaring van de ministers van Volksgezondheid van de EU lidstaten afgelopen mei. Daarin is tevens onderschreven dat de problemen in de zorg – achterblijvende kwaliteit en te hoge kosten – moeten worden aangepakt door een combinatie van slimme interventies en het inzetten van de juiste vaardigheden, waarbij ICT de veranderingen mogelijk maakt. VWS werkt aan de randvoorwaarden voor veilige communicatie in de zorg. Wetgeving is in voorbereiding voor zowel de invoering van het Zorg Identificatie Nummer (ZIN) als voor een veilige wijze van informatieuitwisseling met alle noodzakelijke waarborgen voor de privacy van patiënt en zorgverlener. Naast een uniek nummer voor iedere Nederlander wordt ook een uniek nummer ontwikkeld voor iedere zorgverlener die in Nederland werkt, het Unieke Zorgverleners Identificatienummer (UZI). Ook in de sector wordt het belang van ICT ingezien. Onlangs ontvingen wij een brief van de voorzitter van het bestuur van NICTIZ die namens de sector vraagt om het gebruik van een patiëntnummer bij elektronische informatie-uitwisseling verplichtend op te leggen. Wij zien dat als een sterke aanwijzing voor een toenemend gebruik van ICT. De IGZ heeft bij instellingen die werden bezocht in verband met een ICT onderzoek, een stijging van de uitgaven geconstateerd. De inrichting en financiering van bedrijfsprocessen is een zaak van instellingen zelf. Het NICTIZ-bestuur wordt gevormd door bestuurders namens de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT), Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), Leveranciers ICT in de zorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Geneeskunst (KNMG), Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), NVZ Vereniging van ziekenhuizen. Mr. drs. L.C. Brinkman is onafhankelijk voorzitter. Het voormalige ICT Platform in de Zorg vormt tegenwoordig de Raad van Advies van NICTIZ. Hierin hebben nagenoeg alle partijen uit de zorg zitting. Het staat partijen vrij om zich aan te melden als deelnemer. 310 Het NICTIZ wordt tot en met 2006 gefinancierd door VWS door middel van subsidiëring. Wat gebeurt er daarna met deze organisatie? NICTIZ ontvangt op grond van een ministeriële regeling een bijdrage via de VWS-begroting. De regeling heeft een looptijd van 5 jaar zodat NICTIZ de kans heeft voldoende eigen inkomsten te genereren. De veronderstelling daarbij is dat NICTIZ in staat is om de meerwaarde van een sectorinstituut aan te tonen en op eigen benen kan staan. 311 Welke middelen komen er beschikbaar voor zorginstellingen om het vereiste kwaliteitsbeleid vorm te geven? Momenteel wordt nagegaan hoe versnelling tot stand gebracht kan worden van invoering van best practices, te beginnen in de ziekenhuizen. In de afgelopen jaren zijn succesvolle resultaten aangetoond, waarbij de
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
109
zogenaamde Doorbraak-methode werd toegepast. Deze versnelling zou zich vooral dienen te richten op de hoofdthema’s patiëntveiligheid, patiëntlogistiek en bevordering zeggenschap. Op deze terreinen blijken zich de grootste knelpunten in de zorg voor te doen. Tevens zien we dat er grote verschillen bestaan tussen de in een best-practice te behalen resultaten en de praktijk van alledag. De verantwoordelijkheid voor het leveren van kwalitatief verantwoorde zorg ligt primair bij de aanbieders zelf. Dat geldt ook voor de borging hiervan. Er worden geen middelen uitgetrokken om instellingen te ondersteunen bij het proces van certificeren en accrediteren. De ervaring leert dat dit wel een initiële inspanning en daarbij horende kosten vergt, maar dat zich dit door een grotere efficiëntie van de organisatie en effectiviteit van de zorg, terugverdient. Hetzelfde geldt voor succesvol doorgevoerde procesinnovaties. Wij richten ons op de bevordering van een gericht en tijdelijk programma, om te bereiken dat succesvolle innovaties sneller in de sector ingevoerd en verspreid gaan worden. 312 Wat is de inhoud van de nieuwe bekostigings- en financieringssystematiek die ervoor zal zorgen dat zorginstellingen voldoende prikkels krijgen om op te leiden? De Kamerheb ik recent het standpunt toegezonden op het rapport van de commissie LeGrand. Daarin heb ik aangekondigd u binnen enkele maanden te informeren over de plannen voor een nieuwe bekostigingssystematiek voor opleidingen. De zorgsector is primair zelf verantwoordelijk voor goede brancheopleidingen, waartoe de medische vervolgopleidingen behoren. De overheid dient de publieke belangen te borgen: de kwaliteit, beschikbaarheid en betaalbaarheid. De minister van OCenW is daarbij verantwoordelijk voor de opleidingen die in het reguliere onderwijs (WO/HBO/MBO) zijn ondergebracht. De Minister van VWS voor de branche opleidingen. De doorstroom van basisartsen naar de vervolgopleidingen verliep de afgelopen jaren niet optimaal. Voor sommige vervolgopleidingen bestond een wachttijd, omdat het aanbod aan basisartsen groter was dan de beschikbare opleidingsplaatsen. Hierin is met de uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen voor huisartsen en medisch specialisten verandering gekomen. Bij de opleiding tot huisarts, verpleeghuisarts, sociaal geneeskundige en een groot deel van de klinisch specialisten is het aanbod aan opleidingsplaatsen en het aantal sollicitanten hiervoor vrijwel gelijk. Dat geldt ook voor populaire opleidingen als interne geneeskunde, waarvoor voorheen altijd veel meer gegadigden dan plaatsen waren. Slechts bij enkele kleine populaire specialismen (neuro-chirurgie, kindergeneeskunde) ligt de verhouding nog zo, dat de kans te worden aangenomen bijv. 1 op 3 is. De opleider heeft steeds meer moeite om geschikte assistenten te vinden dan dat er sprake is van wachttijden voor basisartsen. De wachttijd voor vervolgopleidingen wordt niet geregistreerd. 313 Hoe gaat de regering het imago van de verplegende en verzorgende beroepen verbeteren? Tot op heden zijn de sectorfondsen Zorg en Welzijn actief op het terrein van beeldvorming en imago. Ook in 2004 zal er weer een open dag zijn in de zorgsector (op 20 maart). Deze dag gaat gepaard met de nodige publiciteit. In 2001 en 2002 heeft het Kabinet met de Van Rijn middelen een groot bedrag structureel beschikbaar gesteld om de positie van verzorgenden en verplegenden op de arbeidsmarkt te verbeteren. Verder is cruciaal voor het imago van de beroepsgroep dat de medewerkers
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
110
tevreden zijn over hun werk en dat ook uitstralen in hun omgeving. In de branches waarin dat is onderzocht is de arbeidstevredenheid in de afgelopen jaren toegenomen. 314 Wanneer treedt de nieuwe bekostigingssystematiek in werking? Hoe ziet deze nieuwe systematiek er uit? De overheid is verantwoordelijk voor vervolgopleidingen tot huisarts, medisch specialist, etc. Is het waar dat zich hier grote knelpunten voordoen? Hoeveel basisartsen wachten momenteel op een vervolgopleiding? Hoe lang is de gemiddelde wachttijd voor de vervolgopleiding, uitgesplitst naar specialisme? Zie het antwoord op vraag 312. 315 Wanneer worden de effecten van de inzet van PA’s en NP’s in de huisartsenpraktijk geëvalueerd? De evaluatie naar de effecten van de inzet van PA’s en NP’s in de huisartsenpraktijk start bij de aanvang van de twee experimentele opleidingen in november 2003 en zal worden afgerond één jaar nadat de opleidingen zijn voltooid. De opleiding tot NP duurt 24 maanden en de opleiding tot PA 30 maanden. Er is in de evaluatie voorzien in tussentijdse (halfjaarlijkse) rapportage’s. 316 Wat is de functie van het Capaciteitsorgaan? De numerus fixus wordt stapsgewijs afgeschaft. Wat betekent dat voor het Capaciteitsorgaan? Wat is de belemmering om dit orgaan af te schaffen en de opleidingscapaciteit te laten reguleren door vraag en aanbod? Het Capaciteitsorgaan voor medische en tandheelkundige vervolgopleidingen is in 1999 opgericht om ramingen op te stellen voor veld en overheid voor de noodzakelijke capaciteit van de medische en tandheelkundige (vervolg)opleidingen. De numerus fixus heeft betrekking op de initiële opleiding tot basisarts. Het Capaciteitsorgaan geeft aan hoeveel artsen er nodig zijn voor het vullen van de vervolgopleidingen, opdat er op termijn voldoende gespecialiseerde artsen zijn. Het Capaciteitsorgaan geeft dus een indicatie voor de gewenste instroom in de opleiding tot basisarts. Geleidelijke afschaffing van de numerus fixus is daarbij niet van invloed; de ramingen van het Capaciteitsorgaan blijven een indicatie geven van de gewenste hoeveelheid basisartsen, ook als de instroom niet langer begrensd wordt door een numerus fixus. Onlangs heb ik u het rapport van de commissie LeGrand toegezonden. De commissie-LeGrand benadrukt het belang van goede samenhang tussen de ontwikkeling van nieuwe beroepen en de bestaande medische en gezondheidszorgopleidingen. De commissie ziet een belangrijke taak voor het Capaciteitsorgaan in de nieuwe aanpak van het capaciteitsbeleid en stelt voor dat het Capaciteitsorgaan bij zijn ramingen rekening houdt met het inzetten van de nieuwe professionals in de zorg. Deze ramingen zijn nodig als basis voor de bekostiging van opleidingen die in de toekomst centraal moeten worden bekostigd. De in te stellen stuurgroep Modernisering van Opleidingen en Beroepen in de Gezondheidszorg moet wat mij betreft een vernieuwde raming van capaciteit in gang zetten (waarin niet alleen de cure maar ook de care en de preventie worden betrokken) en daarbij een passende structuur realiseren, al dan niet door uitbreiding van de taken van het huidige Capaciteitsorgaan.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
111
317 Wat zijn de criteria op basis waarvan er wordt besloten wie structureel gaat meten en vergelijken en wie zorgdraagt voor de publicatie van de gegevens? De criteria waarmee VWS gesprekken met partijen in het veld wil aangaan zijn: structurele metingen, integrale aanpak, heldere verantwoordelijkheidsverdeling, uitkomsten op toegankelijke wijze voor burgers beschikbaar, keuze-ondersteunende informatie voor burgers, voor burgers relevante indicatoren, feitelijke gegevens over de kwaliteit van de zorg, maar ook «experience based», naast achteraf meten ook pro-actief, follow-up/ vervolgmetingen, ook instellingsoverschrijdend/ketenzorg. De partij die metingen en vergelijkingen uitvoert moet deskundig zijn, heeft inhoudelijke kennis van de zorg en met name van de zorgaanbieders en zorgverzekeraars. 318 Waarom zet de regering in op een ZBO-status van het Fonds PGO? Is er een alternatief voor de ZBO-status? Waarom kiest de regering hier niet voor? Wat betreft het Fonds PGO gaat het om een stichting die blijkens recente jurisprudentie aangemerkt moet worden als zelfstandig bestuursorgaan. Nu sprake is van een ZBO is het ook juist om de ZBO-status van het orgaan te formaliseren, zodat helderheid wordt verschaft over zijn positie. Dit geschiedt door middel van een delegatie-amvb. 319 Zorggebruikersorganisaties dienen representatief te zijn voor hun achterban. Wat houdt die representativiteit in? Wordt daarbij ook gelet op de sekse en etniciteit van de achterban? VWS heeft aan het Fonds PGO de bevoegdheid gedelegeerd voor het subsidiëren van landelijke patiëntenorganisaties. Het Fonds gebruikt de richtlijn dat gesubsidieerde organisaties moeten kunnen optreden namens de mensen die zelf met de ziekte of problematiek te maken hebben en hun direct betrokkenen. Het Fonds PGO kijkt ook naar het aantal leden en donateurs ten opzichte van het aantal mensen met de ziekte of problematiek en naar het draagvlak bij de achterban. Het Fonds PGO heeft in haar meerjarenbeleidsplan aangegeven in de komende jaren meer aandacht te besteden aan de betrokkenheid van vrouwen en allochtonen bij de zorggebruikersbeweging. Onder meer via het stimuleren van de interculturalisatie van de besturen van de patiëntenorganisaties. 320 Kan worden toegelicht waaruit de financiële taakstelling van € 113 miljoen bestaat? Hoeveel wordt er bespaard op het declaratieverkeer? In 2003 is er n.a.v. de voorstellen van De Beer een taakstelling opgelegd van € 136 miljoen. Van deze taakstelling is in 2003 een eerste tranche van € 23 miljoen gerealiseerd. Er resteert aldus een taakstelling van € 113 miljoen. De voorstellen van De Beer beoogden een totale reductie van de kosten van naleving (administratieve lasten) en uitvoering voortvloeiend uit de ZFW, WTZ, WZV, WTG en de AWBZ van maximaal € 302 miljoen. De belangrijkste drijvers van deze besparingen waren het hergebruik van informatie en een meer efficiënte uitwisseling van informatie door bijvoorbeeld het gebruik van ICT- toepassingen. De besparing op het declaratieverkeer valt vooral in laatste genoemde categorie.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
112
De commissie De Beer becijferde de opbrengst van de zogenaamde declaratiecasus destijds op maximaal € 147 miljoen. Inmiddels is er een herevaluatie beschikbaar waaruit blijkt dat het besparingpotentieel lager moet worden ingeschat op circa € 80 – € 130 miljoen. Uit beide becijferingen blijkt het gewicht van een efficiënter declaratieverkeer tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. 321 De subsidiëring van het fonds PGO verloopt met ingang van 2003 via begrotingsartikel 21 (pag. 135). Bij begrotingsartikel 30 zijn de uitgaven aan het fonds PGO onder de juridische verplichtingen geplaatst (pag. 163). Uit welke artikelen van de begroting wordt het fonds PGO gesubsidieerd? Wat is in 2004 het budget van het fonds PGO? Hoe verhoudt zich dat tot het budget in 2003? Welk deel van het budget is structureel en welk deel projectmatig? De subsidiëring van het fonds PGO verloopt grotendeels via begrotingsartikel 30. In 2004 is het budget van het Fonds € 26,1 miljoen voor de structurele subsidies en € 4,6 miljoen voor de projectmatige subsidies. Dit is het budget voor 2003 inclusief de opgelegde korting van in totaal € 1,9 miljoen de OVA 2003 voor de structurele subsidies en de afgesproken afbouw van een project managementondersteuning. 322 Is er inmiddels al meer duidelijkheid over de uitbreiding van de kring van vrijwillig AWBZ- verzekerden met echtgenoten van vrijwillig verzekerden, gezinsleden en vutters? Kan de regering aangeven welke invloed de stelselherziening heeft op de uitbreiding van de kring van verzekerden? Is er budgettaire ruimte in de begroting om de uitbreiding in de lijn van de adviezen van SVB en CVZ te verwezenlijken? In mijn brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer van 5 september 2003, kenmerk DBO-K-U-2403809, betreffende de beantwoording van de vragen van het Kamerlid Van Loon-Koomen (CDA) over een mogelijke uitbreiding van de vrijwillige AWBZ (2020314770) heb ik medegedeeld dat ik, gezien het kostenaspect van de uitbreiding van de vrijwillige AWBZverzekering, mij beraad over de mogelijkheden, waarbij ik de uitbreiding zal afwegen tegen eventuele ombuigingen op andere terreinen van de sociale ziektekostenverzekering, en dat ik na de behandeling van de VWS-begroting hierover een beslissing verwacht te nemen. Ter toelichting: uit de uitvoeringstoets van het College voor zorgverzekeringen is gebleken dat de huidige premieopbrengsten uit de vrijwillige AWBZverzekering de uitvoeringskosten van deze verzekering dekken. De kosten van de zorg zelf worden echter niet gedekt door de premieopbrengsten. De kosten van de zorg komen ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. Op grond van dit gegeven zouden de kosten van de zorg die betrekking hebben op de uitbreiding van de vrijwillige AWBZ-verzekering ook ten laste moeten komen het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. Daarvoor zie ik op dit moment geen ruimte in mijn begroting. Alternatieve mogelijkheid is dat bij uitbreiding van de vrijwillige AWBZverzekering de premie zodanig hoog is dat deze ook de kosten van de zorg dekt. De premie dekt dan zowel de uitvoeringskosten van de verzekering als de zorg zelf. Dat betekent voor de verzekerden dat zij een zodanig hoge premie voor deze vrijwillige AWBZ-verzekering zouden moeten betalen dat voor hen de afweging zich niet te verzekeren gunstig kan uitvallen. Immers, zij zijn goedkoper uit wanneer zij zich niet verzekeren en zelf de kosten voor alleen de zorg dragen. De stelselherziening hoeft niet van invloed te zijn op de (uitbreiding van de kring van verzekerden van de) vrijwillige AWBZ-verzekering.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
113
Ervan uitgaand dat een nieuwe verzekeringswet onderdeel uitmaakt van het stelsel van sociale zekerheid, zullen mensen die buiten Nederland wonen in een EU-lidstaat, een lidstaat behorende tot de Europese Economische Ruimte, Zwitserland of een land waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarvan de verlening van medische zorg aan wederzijdse verzekerden deel uitmaakt, en die een langlopende Nederlandse sociale verzekeringsuitkering of pensioen hebben in de zin van die internationale sociale zekerheidsinstrumenten, recht op zorg hebben zoals geregeld in de wetgeving van het woonland. Afhankelijk van hoe die wetgeving is ingericht, zullen hiertoe ook in meerdere of mindere mate vormen van zorg behoren die in Nederland door de AWBZ worden gefinancierd. De vrijwillige AWBZ-verzekering lijkt dan niet langer noodzakelijk te zijn voor mensen die in zo’n EU-, EER-, of verdragsland wonen. Mensen die niet in zo’n land wonen hebben geen verdragsaanspraken en zullen dan ook niet verzekerd zijn ingevolge de nieuwe wet. Voor die categorie blijft de vrijwillige AWBZ-verzekering relevant. 323 «... er zullen ook veel werkzaamheden moeten worden verricht om EU-verordeningen, internationale afrekeningsakkoorden aan te passen». Kan hierop een toelichting worden gegeven. Welke verordeningen en akkoorden betreft het? De verordeningen waaraan in de tekst wordt gerefereerd, zijn de Europese sociale zekerheidsverordening (EEG) nr. 1408/71 en de uitvoeringsverordening (EEG) nr. 574/72. De afrekeningakkoorden zijn de bilaterale overeenkomsten tussen Nederland en de andere lidstaten in de Europese Unie waarbij wordt afgeweken van de afrekeningsystematiek die in de uitvoeringsverordening is neergelegd. Deze overeenkomsten bevatten de afrekeningmodaliteiten van de kosten van de medische zorg die aan elkaars verzekerden wordt verleend in de lidstaten die partij zijn bij het akkoord. Voor Nederland is afwijking van de uitvoeringsverordening gewenst omdat de inrichting van ons stelsel in de weg staat aan het afrekenen overeenkomstig de bepalingen van de uitvoeringsverordening. Wijzigingen in de genoemde verordeningen kunnen alleen worden gerealiseerd met medewerking van de Europese Commissie en de instemming van alle andere lidstaten in de Europese Unie. Voor het wijzigen van de genoemde afrekeningakkoorden is de instemming nodig van de verdragspartner. In de regel gaan aan het wijzigen van een dergelijk akkoord bilaterale besprekingen vooraf. 324 Hoe hoog worden de eigen bijdragen voor extramurale zorg? Wie gaat deze bijdragen innen? Zie het antwoord op vraag 51. 325 In welke sectoren van de AWBZ bestaat volgens de regering de noodzaak meer eigen verantwoordelijkheid te introduceren en in welke sectoren is sprake van onnodig gebruik? Waarom verwacht de regering geen effect op de uitgaven als gevolg van de verhoging van de eigen bijdrage thuiszorg (p. 324)? Omvat de introductie van een AWBZ-brede eigen bijdrage in 2005 ook de ambulante GGZ (psychiatrie)? In alle sectoren bestaat de noodzaak om meer eigen verantwoordelijkheid te introduceren. In alle sectoren kan zich onnodig gebruik voordoen. Er is geen algemeen onderzoek bekend naar de effecten van de huidige eigen bijdrage op de AWBZ-zorg. Van een eigen bijdrage gaat wel een prikkel tot
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
114
kostenbewust zorggebruik uit. Ook een verhoging kan dus een dergelijk effect hebben. De invoering van de AWBZ-brede extramurale eigen bijdrage heeft betrekking op alle sectoren, dus ook op de psychiatrie, niet echter op de functie behandeling. 326 Betekent het «zorgen voor een wettelijke regeling die eigen betalingen voor zorg als gevolg van arbeidsongevallen en beroepsziekten» dat de regering overweegt een «risk professional» in te voeren? Is dit beleidsvoornemen afgestemd met de beleidsvoornemens van het Ministerie van SZW? Mijn collega van Sociale Zaken en Werkgelegenheid heeft in zijn brief van 16 september 2003 aan de voorzitter van de Tweede Kamer de contouren toegelicht van een nieuw stelsel van arbeidsongeschiktheidsregelingen. In het Strategisch Akkoord en in het Hoofdlijnenakkoord waren de hoofdlijnen daarvoor al geschetst. Hij noemt in zijn brief de Extra Garantie Regeling Beroepsrisico’s, die ziet op schadevergoeding bij arbeidsongeval of beroepsziekte, waartoe ook eigen betalingen ter zake van medische zorg behoren. Er vindt derhalve afstemming met SZW plaats. 327 «De markt van zorgverlening wordt uiterlijk per 1 januari 2006 gereguleerd door een marktregulator voor de zorg». Waarom pas in 2006? Is het voor de hervorming van het stelsel niet doorslaggevend dat deze regulator met spoed op de kortst mogelijke termijn actief wordt? Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik u naar een separate brief over de oprichting van een zorgautoriteit die u voor de begrotingsbehandeling zult ontvangen. 328 Welk concreet verschil bestaat er tussen de beoogde taken van de zorgautoriteit en de taken zoals het CTG die nu uitvoert? Welke concrete taken gaat de zorgautoriteit anders uitvoeren dan het CTG nu doet? Over de zorgautoriteit ontvangt u op korte termijn een separate brief. 329 Hoeveel wordt er bespaard door het bestrijden van de fraude? De omvang van fraude in de zorg is niet bekend. Daarmee is de besparing, door bestrijding van fraude, evenmin bekend. In het kabinetsstandpunt van 17 april 2003 op de frauderisico-analyse is over de omvang van de fraude het volgende opgenomen: «Ik ben er van overtuigd dat het geen zin heeft om een groot onderzoek naar de totale omvang van fraude in de zorgsector te (laten) verrichten. Daarvoor zullen zoveel aannames en speculatieve benaderingen moeten worden gehanteerd, dat het risico groot is dat opnieuw geen gezaghebbende uitspraken zullen kunnen worden gedaan. Ik acht het wel mogelijk dat zinvol onderzoek wordt gedaan waarin, bijvoorbeeld aan de hand van steekproeven, dieper wordt gekeken naar het daadwerkelijk voorkomen van fraude op terreinen die in de tot nu toe uitgevoerde analyse als risicovol zijn aangemerkt.» Het uitvoeren van dergelijk onderzoek zal onderdeel vormen van het uitvoeren van een plan van aanpak Bestrijding fraude in de zorg, waaraan thans wordt gewerkt.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
115
330 Kan worden toegelicht waaraan de uitgaven voor stelselherziening concreet worden besteed? De stelselherziening leidt ertoe dat per 1 januari 2006 een verplichte standaardverzekering voor curatieve zorg wordt ingevoerd voor de hele bevolking. Vooruitlopend daarop vinden de komende jaren al uiteenlopende voorbereidende werkzaamheden plaats, zoals: – de totstandkoming, respectievelijk de noodzakelijke aanpassing van wet- en regelgeving (zo is de indiening van het voorstel voor de zorgverzekeringswet bij het parlement voorzien in 2004) – het bewerkstelligen dat de belanghebbende partijen in de zorg, in het bijzonder de bestaande ziekenfondsen en private ziektekostenverzekeraars, voldoende en tijdig zijn voorbereid op hun toekomstige rol. – (mede in het licht van het voorafgaande) de uitwerking van de organisatorische en financiële inrichting van het toekomstig zorgstelsel en daarmee gepaard gaande maatregelen (zoals de introductie van een zorgtoeslag en de aanpassing van de vereveningssystematiek t.b.v. de huidige particulier verzekerden). – de noodzakelijke communicatie over de aard van de stelselherziening en de gevolgen die dit heeft voor verschillende partijen in de zorg. Voor een deel is deze communicatie al van start gegaan, met als doel nadere gedachtebepaling en bewustwording van de naderende stelselherziening en de gevolgen die dit met zich meebrengt. Dit gebeurt onder meer via de website www.zorgaanzet.nl. 331 Kan worden toegelicht waarom de uitgaven ten behoeve van de communicatie stelselherziening complementair noodzakelijk zijn in 2004? Zie het antwoord op vraag 330. 332 Het financieel kader bij invoering van de Wet op de jeugdzorg was in eerste instantie geraamd op een bedrag van € 30 miljoen oplopend tot € 100 miljoen in 2007. Het huidige kader is geraamd op € 12 miljoen oplopend tot € 40 miljoen in 2007. Acht u deze aanzienlijk lagere raming voldoende om de nieuwe wet adequaat uit te voeren? In het Hoofdlijnenakkoord is voor de gehele enveloppe «Preventie/ jeugdzorg» een bedrag aan intensiveringen gereserveerd van € 30 miljoen in 2004, oplopend tot € 100 miljoen vanaf 2007. Deze enveloppe is voor meer doelstellingen bestemd dan enkel de jeugdzorg en wordt verdeeld over de begrotingen van VWS en Justitie. Het Kabinet is voornemens uit de enveloppe voor opvoedondersteuning, jeugdzorg, jeugdbescherming en jeugdreclassering in 2004 ruim € 22 miljoen extra beschikbaar te stellen, oplopend tot € 77 miljoen vanaf 2007. Daarnaast worden uit de enveloppe middelen beschikbaar gesteld voor maatschappelijke opvang, de aanpak van huiselijk geweld en heroïne-experimenten. Van de extra middelen uit de enveloppe wordt voor jeugdreclassering en aanbod jeugdzorg in 2004 € 14,7 miljoen toegevoegd aan de doeluitkeringen voor de provincies, oplopend tot tenminste € 47,9 miljoen vanaf 2007. Daarnaast wordt bij invoering van de Wet op de jeugdzorg vanaf 2004 structureel € 25,0 miljoen, in plaats van de eerder berekende € 7,0 miljoen, uit de AWBZ overgeheveld naar het budget voor de uitkeringen bureau jeugdzorg om de toegangstaak tot de jeugd-ggz uit te kunnen voeren. In het landelijk beleidskader dat eind november naar de Tweede Kamer zal worden verzonden, wordt ingegaan op de onderbou-
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
116
wing van dit bedrag. Dit betekent dat de omvang van de uitkeringen aan provincies/grootstedelijke regio’s de komende jaren in totaal 8% stijgt. Dit financieel kader acht ik voldoende om de nieuwe Wet op de jeugdzorg adequaat uit te voeren. 333 Een landelijke en provinciale cliëntvertegenwoordiging geeft advies over het provinciaal en landelijke beleidskader, uitvoeringsprogramma en voortgangsrapportages. Wie heeft hierin zitting en wie bepaalt de samenstelling van deze organen? Welk gewicht heeft het advies van deze organen? De wet op de jeugdzorg schrijft niet voor wie zitting hebben in landelijke en provinciale cliëntenvertegenwoordiging. Op landelijk niveau bestaat de huidige vertegenwoordiging deels uit vertegenwoordigers van zowel provinciale als landelijke cliëntenvertegenwoordigers. Deze vertegenwoordigers zitten tezamen in de landelijke cliëntentafel jeugdzorg. Deze cliëntentafel heeft de opdracht om medio 2004 met een advies te komen over de structurele invulling van landelijke cliëntenparticipatie envertegenwoordiging. Adviezen van de landelijke cliëntentafel worden door mij zeer serieus genomen. De mate waarin en de wijze waarop op provinciaal niveau invulling is gegeven aan cliëntenvertegenwoordiging wisselt sterk per provincie. Provincies zijn zich ervan bewust dat zij deze wettelijke taak per 2004 dienen in te vullen. Uit signalen vanuit verschillende provincies blijkt duidelijk dat zij dit serieus nemen en goed willen invullen. 334 Kan worden toegelicht wanneer sprake is van zulke «ernstige problemen» dat lokale voorzieningen niet langer toereikend zijn? Wie beslist dat deze niet toereikend zijn? Indien de lokale voorzieningen niet (meer) toereikend zijn, kan een beroep worden gedaan op de jeugdzorg. Echter, bureau jeugdzorg indiceert waar de cliënt aanspraak kan maken. Op welke wijze komen de definitieve indices tot stand op basis waarvan wordt besloten of de cliënt aanspraak kan maken op een bureau jeugdzorg? Wat kan de cliënt doen indien over het indicatiebesluit en het hulpverleningsplan geen overeenstemming wordt bereikt? Bij beantwoording door het bureau jeugdzorg van de vraag of opgroei- en opvoedingsvragen zo ernstig zijn dat zij moeten leiden tot een aanspraak op jeugdzorg – en dus niet meer opgelost kunnen worden door lokale voorzieningen – is niet alleen de aard van de problemen, de concrete diagnose, van belang, maar ook en vooral de mate waarin het probleemoplossend vermogen (de draagkracht) van de ouders, het kind en de omgeving overschreden is en ouders de greep op de opvoeding kwijt zijn of het kind belemmerd wordt in het opgroeien. Met andere woorden, er kan dus alleen door het bureau jeugdzorg een aanspraak op jeugdzorg gegeven worden als een analyse heeft plaatsgevonden van de aard en ernst van de problemen in relatie tot het probleemoplossend vermogen van het gezin en de sociale (familie en vrienden) of professionele steunbronnen van het gezin. In welke gevallen de analyse zal leiden tot een aanspraak is deels objectief en deels subjectief. Met gebruikmaking van objectieve diagnostiek, ligt er altijd een beoordeling aan ten grondslag. Van belang is dat de analyse van de problemen en de beoordeling daarvan transparant geschiedt met gebruikmaking van dezelfde wegingsfactoren. Hiervoor worden protocollen ontwikkeld, die het indicatieproces zodanig inhoudelijk vastleggen dat er duidelijkheid ontstaat in welke gevallen er aanspraak bestaat op jeugdzorg en daarmee ook aangeven dat lokale voorzieningen niet langer toereikend zijn.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
117
Tevens is er een traject in gang gezet om de taken van gemeenten ten aanzien van de lokale jeugdzorg te benoemen. Hiermee moet ook duidelijkheid ontstaan welk voorzieningenniveau er binnen gemeenten moet zijn, zodat niet onnodig een beroep op jeugdzorg waarop aanspraak bestaat wordt gedaan. Indien een cliënt het niet eens is met een indicatiebesluit – bedacht moet overigens worden dat de cliënt intensief betrokken is bij het indicatieproces – bestaat voor hem de mogelijkheid van bezwaar en beroep op grond van de Algemene wet bestuursrecht. De Wet op de jeugdzorg regelt dat het op te stellen hulpverleningsplan een afgeleide dient te zijn van het indicatiebesluit. Het bureau jeugdzorg heeft in deze een toetsende taak. Het hulpverleningsplan behoeft in het geval van vrijwillige hulp instemming van de cliënt. De cliënt moet zich immers kunnen vinden in de doelen en de voorgestelde aanpak. Indien er over het hulpverleningsplan een meningsverschil tussen de cliënt en de zorgaanbieder ontstaat, kan het bureau jeugdzorg een bemiddelende rol spelen. Blijft de cliënt zorg op basis van het hulpverleningsplan weigeren dan is de uiteindelijke consequentie dat de cliënt ervoor kiest geen hulp te aanvaarden. De cliënt zou dan mogelijkerwijs een andere zorgaanbieder kunnen benaderen. Ook in het geval dat er sprake is van een jeugdbeschermingsmaatregel, is alles er op gericht instemming van de cliënt te verkrijgen, maar is die instemming van de cliënt niet vereist. 335 Op welke wijze is de algemene doelstelling van beleidsartikel Sociaal beleid nog in overeenstemming met het gewijzigde subsidiebeleid, op grond waarvan fors wordt bezuinigd op de subsidiering van welzijnsactiviteiten, omdat die niet tot de verantwoordelijkheid van VWS zouden behoren? De algemene doelstelling van het beleidsartikel Sociaal Beleid is Versterking van de leefsituatie in Nederland. Dit is uitgewerkt in vijf operationele doelstellingen, die een nadere toespitsing daarvan inhouden en die aangeven welke bijdrage aan de verwezenlijking van de algemene doelstelling wordt geleverd. Uiteraard is daarbij reeds rekening gehouden met het nieuwe subsidiebeleid zodat een en ander volledig met elkaar in overeenstemming is. Het verstrekken van subsidies is bovendien niet de enige manier om beleidsdoelstellingen te realiseren. 336 Wat zijn de gevolgen van de bezuinigingen op het welzijnswerk voor de werkgelegenheid in deze sector? Wat zijn de gevolgen hiervan voor de kwaliteit van het welzijnswerk? De bezuinigingen hebben betrekking op de landelijke instellingen. De kwaliteit van het uitvoerend welzijnswerk op lokaal niveau is niet in het geding. Bovendien zijn de bezuinigingen gericht op efficiencyverbetering: nauwere samenwerking en betere afstemming ter voorkoming van overlap. Hoeveel arbeidsplaatsen hiermee gemoeid zijn is op voorhand niet te zeggen. Ik ga er vanuit dat een aantal organisaties kans zal zien elders financiering te verwerven. In dat verband is relevant dat de meeste organisaties die met meer dan 10% worden gekort, tijd wordt gegund om die financiering te verwerven. De korting wordt namelijk over een periode van 2 jaar uitgesmeerd. 337 Is het waar dat door de regering plannen worden voorbereid of uitgevoerd om het aantal ambtenaren dat op de verschillende ministeries betrokken is bij de ontwikkeling en uitvoering van het homoemancipatiebeleid sterk te doen afnemen? Zo ja, om hoeveel ambtenaren
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
118
gaat het en waarom heeft de regering hiertoe besloten? Hoe verhoudt een eventuele reductie van het aantal Rijksambtenaren dat bij de ontwikkeling en uitvoering van homo-emancipatie beleid betrokken is zich percentueel tot de voorgenomen reductie van het aantal Rijksambtenaren in het algemeen? Mij zijn, als coördinerend bewindspersoon voor het homoemancipatiebeleid, bij de verschillende departementen geen voornemens bekend. Overigens zal ik u in de binnenkort uit te brengen voortgangsrapportage over de Beleidsnota Homo-emancipatiebeleid (d.d. 13 februari 2001, Kamerstuk 27 017, nr. 2) informeren over de VWS-besluitvorming in deze. 338 Waarom zijn in deze begroting geen voornemens ten aanzien van het homo-emancipatiebeleid opgenomen? Welke voornemens bestaan er op dit terrein? Wanneer volgt de evaluatie van de homo-emancipatienota Paars over Roze? In de afgelopen jaren is veel ontwikkeld op dit terrein. Het accent ligt nu op de implementatie van ontwikkelde inzichten en handreikingen vooral door instellingen en gemeenten. Voor dit doel wordt het kenniscentrum homoseksualiteit en lokaal sociaal beleid gesubsidieerd. Voornemens op dit beleidsartikel zijn derhalve beperkt tot het subsidiëren van de overige lopende verplichtingen: het instellingssubsidie voor ILHIA, bijdrage aan Europese bijeenkomst over de toekomst van artikel 13 (EG-verdrag) en de projectsubsidie voor de brede maatschappelijke dialoog respectievelijk voor een vijftal kleine landelijke homo-organisaties. Op 3 september 2003 is in het Algemeen Overleg met de Tweede Kamer over de Planningsbrief 2003–2004 een brede notitie over homoemancipatiebeleid toegezegd ter bespreking in het voorjaar 2004. Tevens is toegezegd aan de hand van een brief met de Kamer te bespreken hoe deze notitie zou moeten worden ingericht. Deze brief zal u binnenkort worden toegezonden. 339 In welk opzicht hangt volgens de regering een dienstverleningsstelsel samen met zelfredzaamheid van burgers? Een dienstverleningsstelsel (sinds de brief van 15 september over de toekomst van de AWBZ, DBO-U-2412 236, spreken we van een Wet maatschappelijke zorg) doet enerzijds een beroep op de eigen verantwoordelijkheid en de zelfredzaamheid van de burger, en is anderzijds een instrument om die zelfredzaamheid te vergroten. De gemeente, die deze wet met binnen wettelijke kaders ruime beleidsvrijheid zal uitvoeren, zal de burger met problemen in eerste instantie stimuleren die problemen zélf op te lossen, eventueel met behulp van de inzet van zijn naasten. Voor die gevallen dat dat niet lukt, zal de Wet maatschappelijke zorg de gemeenten instrumenteren om hun burgers het nodige te verschaffen om hun zelfredzaamheid op peil te brengen. Van een Wet maatschappelijke zorg mag dus, direct én indirect, een positief effect op de zelfredzaamheid van burgers worden verwacht. 340 In hoeverre kunnen organisaties die hun instellingssubsidie met dertig procent zien teruglopen, zoals het NIZW en het Verwey-Jonker Instituut, nog een bijdrage leveren aan het verwezenlijken van de beleidsdoelstellingen?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
119
Voorop gesteld zij dat de vermindering van de subsidie in 2004 10% bedraagt, waarna in 2005 nog eens een vermindering van 20% zal plaats vinden. Zoals ook in de nota «Kennis, Innovatie, Meedoen» die op 22 september aan de Tweede Kamer is aangeboden, is opgemerkt is uit onderzoeken van de B&A groep en BMC gebleken dat er sprake is van versnippering en overlappen. Beide rapporten bevatten voldoende aanknopingspunten voor doelmatigheidswinst, met name door nauwere onderlinge samenwerking en betere afstemming ter voorkoming van overlap. Het feit dat de gehele korting in 2005 zijn beslag zal krijgen biedt de desbetreffende instellingen ruime kansen om deze samenwerking en afstemming tijdig gestalte te geven en daarmee te garanderen dat zij hun bijdrage aan het verwezenlijken van de beleidsdoelstellingen kunnen leveren. Bij de uitwerking van het nieuwe subsidiebeleid waarover de Tweede Kamer in het voorjaar van 2004 geïnformeerd zal worden, zal hier nader op worden ingegaan. 341 Is er een eerste projectverslag beschikbaar van het project Welzijn Informatie Lokaal en Landelijk (WILL)? Zo nee, wanneer kan de Tweede Kamer deze verwachten? Het WILL-project is begin 2003 van start gegaan. Het verslag over het eerste projectjaar zal in maart 2004 aan de Tweede Kamer worden aangeboden. 342 Hoeveel instellingssubsidie is er beschikbaar voor het WILL-project in 2004 en verder? Voor het WILL-project wordt gedurende de jaren 2003 t/m 2006 per jaar € 510 000 projectsubsidie verleend aan het NIZW, waar het project is ondergebracht. 343 Wanneer kan de Tweede Kamer een eerste voortgangsrapportage verwachten van projecten om de achterstand van het kwaliteitsbeleid van het sociaal cultureel werk en ouderenwerk in te halen? Hoeveel projectsubsidie is er beschikbaar voor het wegwerken van de achterstand van het kwaliteitsbeleid van het sociaal cultureel werk en ouderenwerk? Het kwaliteitsverbeteringsproject sociaal-cultureel werk en ouderenwerk zal in januari 2004 van start gaan. De eerste voortgangsrapportage zal in april 2005 aan de Tweede Kamer worden aangeboden. In 2004 is vooralsnog € 200 000 gereserveerd. Het budget voor 2005 en volgende jaren is mede afhankelijk van de ervaringen in het eerste projectjaar. 344 Wanneer beoogt de regering een wetsvoorstel ten aanzien van een dienstverleningsstelsel aan de Kamer voor te leggen, wanneer zou de wet in werking moeten treden en hoe is het overleg met betrokken partijen, zoals de VNG, gevorderd? Zoals aangegeven in de brief van 15 september over de toekomst van de AWBZ, DBO-U-2412 236, is de regering voornemens in maart 2004 de contouren van een voorstel van Wet maatschappelijke zorg aan de Tweede Kamer te doen toekomen. Inwerkingtreding van de wet is voorzien voor 2006. Met betrokken partijen wordt geregeld overleg gevoerd.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
120
345 Hoeveel geldt stelt de regering ter beschikking voor projecten in het kader van het Europees Jaar van Opvoeding door Sport? In totaal is er, door de ministeries van OCenW en VWS gezamenlijk, een bedrag van € 2 miljoen vrijgemaakt voor projecten die in het kader van het Europees Jaar van Opvoeding door Sport worden uitgevoerd. 346 Kunt u aangeven waarom er pas in 2006 € 5 miljoen «terug» wordt gegeven aan de sport en in niet in 2004? Het bedrag van € 5 miljoen dat in 2006 beschikbaar wordt gesteld voor projecten, hangt nauw samen met de (100%) korting van € 10 miljoen op de instellingssubsidie voor het algemeen functioneren. Deze subsidie wordt vanaf 2004 stopgezet. Voor organisaties, die voor meer dan 10% van hun exploitatiebegroting afhankelijk waren van instellingssubsidies is er een afbouwperiode die de jaren 2004 en 2005 beslaat. Dit betekent dat er pas in 2006 de budgettaire ruimte is om de € 5 miljoen beschikbaar te stellen. 347 Is de regering zich bewust van het feit dat sportbeoefening op lokaal niveau ook al wordt geraakt door de korting op het gemeentefonds? De regering verwacht geen effect van bezuinigingen op de sportdeelname en de kwaliteit van activiteiten in het kader van de breedtesportimpuls. Of sportbeoefening op het lokale wordt geraakt hangt af van prioriteitsstelling op gemeentelijk niveau. De regering blijft prioriteit geven aan de Breedtesportimpuls. In de onderstaande tabel is weergegeven wat de absolute en procentuele verschillen zijn tussen het programmabudget 2003 en 2004. Programma uitgaven (in € mln) Topsport Breedtesport Totaal:
2003
2004
Verschil
Verschil (%)
24 346 54 628 78 974
18 038 46 578 64 616
6 3088 05014 358
26% 15% 18%
De verschillen tussen 2003 en 2004 zijn als volgt te verklaren. Verklaring verschil (in € mln):
Topsport:
Breedtesport:
Totaal:
a) Kortingen op instellingssubsidies b) Kortingen op projectsubsidies c) Incidentele ophoging in 2003 d) Overige wijzigingen e) Uitkering OVA
5212 6373 304277431
6 4202 637-
6 9415 2743 304-
2341 241
1 672
Totaal
6 308-
8 050-
14 358-
a) Dit betreft de bezuinigingen op de diverse instellingen die door VWS worden gesubsidieerd. Voor dit artikel betreft het de kortingen op de subsidies voor het algemeen functioneren (€ 5,7 miljoen), topsport, sportmedisch beleid en deskundigheidsbevordering, alsmede de kortingen op het NISB, NeCeDo, DoCoNed, de levensbeschouwelijke koepels en enkele bijzondere landelijke sportorganisaties. b) Dit betreft de «technische» verwerking van de kortingen die op de projectsubsidies zullen worden doorgevoerd. Over de uiteindelijke omvang en plaats waar deze kortingen zullen neerslaan in de
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
121
VWS-begroting vindt nog verdere besluitvorming plaats waarbij prioriteiten en posterioriteiten zullen worden aangegeven. De Kamer zal hier per brief over worden geïnformeerd. c) Bij eerste suppletore wet is uit de eindejaarsmarge incidenteel een bedrag van (per saldo) € 3,3 miljoen beschikbaar gekomen voor het topsportbeleid. Dit bedrag is in 2004 daarom niet geraamd. d) Dit betreft een aantal kleine mutaties gericht op de aanpassing van de ontvangstenraming evenals invulling van de taakstelling op inhuur van externen. e) Dit betreft de bijboeking van de gelden die aan instellingen beschikbaar worden gesteld voor loon- en prijsontwikkeling. De omvangrijkste korting voor 2004 betreft het vervallen van de instellingssubsidie voor algemeen functioneren (€ 5,7 miljoen). Ik acht de instandhouding van de landelijke infrastructuur op basis van een systematiek die gerelateerd is aan het ledental geen verantwoordelijkheid van VWS. De overige kortingen op de instellingssubsidies bedragen 10% ofwel het stopzetten van subsidies aan organisaties die ik uit oogpunt van versnippering van beleid ondoelmatig acht. De daling van € 8 miljoen Breedtesport betreft de al eerder genoemde korting van 100% op het subsidie voor algemeen functioneren en van 10% op deskundigheidsbevordering en sportmedisch beleid. Het budget voor de Breedtesportimpuls blijft zoals hiervoor gezegd, intact. Ten aanzien van topsport streeft de overheid naar een gunstig topsportklimaat waarbinnen niet alleen gouden medailles gehaald en goede prestaties bereikt kunnen worden, maar waar ook gestreefd wordt naar een situatie waarbinnen topsporters zich op een verantwoorde manier met topsport kunnen bezig houden. De stipendiumregeling, de bijdrage aan de topsportbeleidsplannen van de sportbonden, talentherkenning/talentontwikkeling en het Accommodatie en Evenementenbeleid zijn nog steeds belangrijke peilers van het topsportbeleid. 348 Welke effecten hebben de forse bezuinigen (via zowel instellings- als projectsubsidies) op de sportbonden op de deelname aan en de kwaliteit van de breedtesport? Hoe beoordeelt de regering deze effecten? Hoe verhoudt de bezuiniging op de sportbonden zich tot de regeringsdoelstelling ter stimulering van de breedtesport en het Hoofdlijnenakkoord, waarin sport «een grote maatschappelijke betekenis» wordt toegekend? Zie het antwoord op vraag 347. 349 Wat zijn de effecten van de bezuinigen in de sport voor de werkgelegenheid in de sector? Effecten van bezuinigingen in de Sport op de werkgelegenheid in de sector, zijn op dit moment niet goed in te schatten. Dat hangt samen met de keuzes die sportbonden maken om de bezuinigingen op de instellingssubsidies op te vangen. Efficiëntere bedrijfsvoering, samenwerking, bundeling en voortgaande automatisering kunnen het korten op personeelsformatie voor een deel voorkomen. Bovendien is de subsidiekorting als percentage van de totale exploitatie per sportbond verschillend, maar in de meeste gevallen niet hoog.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
122
350 Vindt de regering de doelstelling van 50% mensen die de «bewegingsnorm» halen en 10% «inactieven» in 2010 niet te voorzichtig? Zo nee, waarom niet? De in de nota Sport, Bewegen en Gezondheid opgenomen doelen op het gebied van de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) zijn: – Voldoende bewegen, uitgedrukt in een toename van de normactiviteit, van 40% in 1998 naar 45% in 2005 (tussendoel) en 50% in 2010; – Bewegingsarmoede, uitgedrukt als afname van inactiviteit, daalt van 12% in 1998 naar 10% in 2005 (tussendoel) en 8% in 2010. – De kennis bij burgers over voldoende bewegen neemt toe van 0% in 1998 naar 50% in 2005 (tussendoel) en 75% in 2010, uitgedrukt in toename van kennis over de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Als basisgegevens bij het formuleren van de doelen zijn de cijfers uit 1998 uit de monitor «Ongevallen en Bewegen in Nederland (OBiN)» gebruikt. Deze zijn gepresenteerd in het in Trendrapport «Bewegen en Gezondheid in Nederland» (2000). Op basis van deze cijfers zijn specifiek en meetbare doelen geformuleerd en vastgelegd in de nota Sport, Bewegen en Gezondheid. Door experts zijn deze in door VWS georganiseerde meetings bij het opstellen van de nota als realistisch en haalbaar betiteld. In het in september 2002 verschenen trendrapport bleek uit de OBiN cijfers dat in 2000 zo’n 45% van de Nederlanders aan de NNGB voldeed. Daarnaast was het aantal inactieven van 12% naar 14% gestegen. De periode tussen de cijfers van 1998 en 2000 is te kort om op basis daarvan (nog niet behaalde) doelen bij te stellen. In september 2004 verschijnt het trendrapport met daarin de cijfers bijgewerkt tot 2002. Op basis van deze cijfers, zal opnieuw naar de in 2001 vastgelegde doelstelling worden gekeken. 351 Wat zijn de gevolgen van de omvorming van de breedtesportimpuls naar een beleid dat zich vooral richt op de grote steden en vijftig geselecteerde wijken, voor breedtesportactiviteiten in de rest van het land? Sinds de start van de stimuleringsregeling breedtesport hebben 208 gemeenten een project gestart. In 2004 komen daar nog ruim vijftig gemeenten bij. Deze projecten zullen de komende jaren doorlopen en worden na beëindiging ingebed in regulier beleid. De met de projecten opgedane ervaring zullen via voorlichting en kennisoverdracht aan alle gemeenten ter beschikking worden gesteld. In grote steden zijn momenteel veel problemen met de leefbaarheid in de wijken. De regering is van mening dat er op gemeentelijk niveau een extra inzet nodig is om te komen tot een effectief aanbod van sport- en beweegactiviteiten voor jeugdigen in wijken om die jeugdigen nieuwe kansen te bieden en een bijdrage te leveren aan het oplossen van maatschappelijke problemen. Bovendien zal een passend sport- en bewegingsaanbod ook kunnen bijdragen aan de noodzakelijke bewegingsbevordering van grote groepen jongeren. Vanwege zowel het grotere bereik als de intensiteit van de knelpunten is vooralsnog het accent op de grote gemeenten gelegd. Dat was ook het geval met de start van de bestaande Breedtesportimpuls. 352 Wat zijn de taken van het NISB en uit hoeveel personen bestaat het NISB? De taken van het NISB liggen op het gebied van de ontwikkeling van instrumenten, methodieken en strategieën, de uitvoering en evaluatie van projecten, product- en marktontwikkeling en deskundigheidsbevordering
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
123
voor de georganiseerde sport, de anders georganiseerde sport en de ongebonden vormen van sport en bewegen. Uiteraard worden die taken verricht binnen de prioriteiten in het rijkssportbeleid en ondergebracht in de volgende programmalijnen: – participatie en toegankelijkheid, – kwaliteit sportaanbod en breedtesportimpuls, – buurt-onderwijs-sport – gezondheid en actieve leefstijl De personeelsformatie van het NISB beslaat 38 fte. 353 Welke bedragen zijn beschikbaar gesteld in het kader van de breedtesport impuls in 2003 en om welke projecten gaat het? In 2003 zijn de volgende bedragen beschikbaar gesteld voor projecten in het kader van de Breedtesportimpuls: – Projecten ingediend door gemeenten – Projecten ingediend door provincies – Projecten ingediend door sportbonden
(aantal: 208)
€ 7 857 620
(aantal: 10)
€ 1 036 435
(aantal: 30)
€ 2 694 572
Hoewel de breedtesportimpuls de gemeenten veel ruimte gaat bij het kiezen van de thema’s, blijkt uit de monitoring dat de meeste projecten van de gemeenten betrekking hebben op: – Verenigingsondersteuning – Sportstimulering ouderen – Sportbuurtwerk – Sportoriëntatie onderwijs – Sportservicepunt – Bewegingsconsulenten De rol van de provincies is een ondersteunende en coördinerende bij de projecten van met name de kleinere gemeenten. Projecten bij sportbonden hebben vooral betrekking op: – Jeugd en onderwijs – (Vrijwillig) kader – Samenwerking met gemeenten Het totaal van de beschikbaar gestelde middelen in 2003 bedraagt € 11 588 627. 354 Hoeveel geld draagt de regering bij aan de sociaal-preventieve projecten die erop gericht zijn voetbalvandalisme terug te dringen? In het kader van het sociaal-preventieve supportersbeleid is voor projecten in 2004 vooralsnog een bedrag van ruim € 0,4 miljoen gereserveerd. Dit bedrag is bedoeld voor activiteiten van de KNVB, SOVS, het Landelijk Informatiepunt Supportersprojecten en ten behoeve van monitoring. 355 Hoeveel geld draagt de regering bij aan de Nederlandse deelname aan de Olympische Spelen in Athene? De regering draagt niet direct bij aan de deelname van Nederlandse sporters aan de Olympische Spelen. Wel draagt zij bij aan de voorbereiding hierop, via een jaarlijkse bijdrage van € 1,1 miljoen aan het Olympisch
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
124
voorbereidingsprogramma van NOC*NSF, genaamd Performance 2004. De projectperiode loopt van 2001 tot en met 2004. Daarnaast heeft de regering in 2000 een bedrag van € 9 miljoen gestort in het Fonds voor de Topsporter ten behoeve van het stipendium. 356 Welke topsportevenementen zijn toegekend aan Nederland of worden mogelijk naar Nederland gehaald in 2004, 2005 en 2006? In 2004 gaat het om de volgende evenementen: – Europees Kampioenschap langebaan schaatsen – Europees Kampioenschap meerkamp atletiek – Europees Kampioenschap squash – Europees Kampioenschap Yngling (zeilen) – Europees Kampioenschap turnen vrouwen – Europees Kampioenschap indoor hockey vrouwen – Europees Kampioenschap shorttrack – Europees Kampioenschap cricket – Europees junioren kampioenschap judo – FBK Games – Wereldkampioenschap snooker – Wereldkampioenschap Ten Pin bowling – Wereldkampioenschap junioren kunstrijden – Wereldkampioenschap fietscross – Wereldkampioenschap voetbal voor dames – 19 jaar In 2005: – Europees Kampioenschap judo mannen en vrouwen – Europees Kampioenschap futsal – Europees Kampioenschap junioren synchroon zwemmen – Europees jeugdkampioenschap badminton – FBK Games – Wereldkampioenschap honkbal – Wereldkampioenschap bridge – Wereldkampioenschap trampoline – Wereldkampioenschap junioren voetbal – Wereldkampioenschap roeien – 23 jaar (Nations Cup) – Wereldkampioenschap hockey – 21 jaar (dames/heren) Voor 2006: – Europees Kampioenschap badminton (landen/individueel) – Europees Kampioenschap op de weg voor beloften (- 19 jaar ) (wielrennen) – Wereldkampioenschap rolstoelbasketbal (dames/heren) – Wereldkampioenschap junioren roeien – Wereldkampioenschap cyclo cross – Wereldkampioenschap touwtrekken outdoor – Haalbaarheidsonderzoek wereldkampioenschappen atletiek gehandicapten – Haalbaarheidsonderzoek wereldkampioenschap jiu jitsu Bovenstaande evenementen zijn aan Nederland toegewezen. Naar de haalbaarheid van een aantal evenementen wordt nog onderzoek verricht, terwijl naar een paar evenementen reeds een bid (het document waarin een Nederlandse sportorganisatie aanbiedt om een evenement in Nederland te organiseren) is gedaan. Verwacht mag dan ook worden dat voor 2005 en 2006 nieuwe initiatieven zullen worden aangemeld. Volgens de E&A regeling kunnen aanvragen tot 1 oktober voorafgaand aan het jaar van handeling worden ingediend.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
125
357 Kunt u ten aanzien van het Topsportevenementen en -accommodatie Fonds aangeven hoeveel geld hier naar toe is gegaan, op welke wijze dit geld is gebruikt en wat hiermee is bereikt? Er is geen sprake van een Topsportevenementen en Accommodatie Fonds. Alhoewel dat in een eerdere fase als optie is genoemd, is er uiteindelijk voor gekozen om het budget, dat voor de uitvoering van de regeling beschikbaar is, in de VWS-begroting op te nemen. Dit betreft een structureel bedrag van circa € 9 miljoen. In 2003 zijn vooralsnog subsidies beschikbaar gesteld tot een bedrag van circa € 4,8 miljoen. Hiervan is circa € 2,12 miljoen beschikbaar gesteld voor A- en B-accommodaties, € 2,54 miljoen voor het organiseren van evenementen en € 0,13 miljoen voor het uitbrengen van bids (het document waarin een Nederlandse sportorganisatie aanbiedt om een evenement in Nederland te organiseren) en het doen van haalbaarheidsonderzoeken. 358 Hoe kan een sportbond worden gekort op zijn subsidie voor algemeen functioneren – zoals bij overtreding van de dopingregels – als die subsidie volledig wordt afgeschaft, zoals de regering van plan is? Aan het dopingbeleid van een sportorganisatie worden door VWS eisen gesteld. Tot op heden werd een sportorganisatie, bij het in gebreke blijven hiervan, gesanctioneerd met een korting op de subsidie voor het algemeen functioneren. Uiteraard is, bij het afschaffen van deze subsidie een dergelijke sanctie niet meer toe te passen. Naast de subsidie voor algemeen functioneren zijn er, in beginsel, nog 3 andere instellingssubsidies welke aan sportorganisaties kunnen worden verstrekt (voor topsport, deskundigheidsbevordering en sportmedisch beleid). Omdat ik belang hecht aan een instrument voor het waarborgen van een adequaat dopingbeleid bestaat de sanctie er nu uit dat er (aanvullend) gekort kan worden op de drie overige instellingssubsidies tot een maximum van 10%. 359 Is bij de stipendiumregeling topsporters sprake van niet-gebruik? Zo ja, hoe hoog is dat? Wat onderneemt de regering om dit niet-gebruik tegen te gaan? Dat is niet bekend. De stipendiumregeling is een regeling voor A-topsporters met een inkomen dat lager is dan het minimumloon. A-sporters die een inkomen hebben dat hoger is dan het minimuminkomen kunnen geen gebruik maken van de stipendiumregeling. De regeling is expliciet bedoeld voor sporters die niet of niet voldoende in hun eigen inkomen kunnen voorzien. Het aantal A-topsporters dat geen gebruik maakt van de regeling fluctueert per periode. A-sporters die voldoende inkomen hebben hoeven niet gestimuleerd te worden om gebruik te maken van de regeling. De regering onderneemt derhalve geen actie om het aantal niet gebruikers tegen te gaan. 360 Waarom wordt in 2004 meer dan acht miljoen euro minder uitgegeven aan de breedtesport dan in 2003? Hoe verhoudt zich deze daling tot het belang dat de regering blijkens het Hoofdlijnenakkoord en de toelichting op de begroting toekent aan de breedtesport? Zie het antwoord op vraag 347.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
126
361 Waarom dalen de uitgaven aan topsport in 2004 met 25% ten opzichte van de uitgaven in 2003? Hoe verhoudt deze daling zich tot de regeringsdoelstelling met topsport, onder andere het verwerven van (gouden) medailles en de impuls voor de breedtesport die hier vanuit kan gaan? Zie het antwoord op vraag 347. 362 Kunt u aangeven wat de uitkomsten zijn van de rekeningen van het onderdeel Sport afgezet tegen de begroting vanaf 1997? Zie onderstaand overzicht; (in € mln) 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Begroting
Rekening
20 688 22 623 30 753 35 466 58 367 72 268 73 994 64 616
23 551 25 564 28 269 61 205 63 653 67 076
De stijgende lijn in de begrotingen tussen 1997 en 2003 is vooral het gevolg van de volgende ontwikkelingen. In de periode 1999–2002 is fasegewijs de, bij het vorige regeerakkoord overeengekomen, verdubbeling van het sportbudget doorgevoerd. Hiervan is 75% besteed aan breedtesport (met name de breedtesportimpuls) en 25% voor topsport (onder andere talentherkenning- en ontwikkeling). In 2001 zijn structureel middelen toegevoegd aan de VWS-begroting voor het terugsluizen van door de sportsector betaalde energieheffing (destijds een bedrag van circa € 14 miljoen). Tenslotte is zijn er in 2002 structureel middelen (van € 2 miljoen oplopend tot circa € 4,5 miljoen) toegevoegd voor de uitvoering van de nota «sport, bewegen en gezondheid». 363 Wat is uw mening over de criteria die worden gesteld aan ex-dwangarbeiders om in aanmerking te komen voor een schadeloosstelling uit het Duitse fonds voor dwangarbeiders? De criteria die Duitsland stelt zijn helaas dusdanig streng dat weinig ex-dwangarbeiders uit Nederland of andere Westerse landen voor een schadeloosstelling uit het Duitse fonds in aanmerking komen. Met mijn brief van 21 oktober 2003, in reactie op de vragen van het Kamerlid Verbeet (PvdA) over dwangarbeiders en vergoedingen (2030400490), heb ik u geïnformeerd over de ervaringen van de afgelopen jaren ten aanzien van deze kwestie. Deze leiden tot de conclusie dat de Nederlandse regering geen invloed kan uitoefenen op de criteria van het fonds en de toepassing ervan. 364 Welke gevolgen zullen de gehanteerde criteria hebben voor de schadeloosstelling van de circa 113 000 voormalige Nederlandse dwangarbeiders? Zie het antwoord op vraag 363.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
127
365 Wat is de «rijksbrede problematiek» op grond waarvan de taakstelling voor de PUR is verhoogd? Waarom is deze verhoogd? In het Kabinet is eind augustus een aanvullend pakket maatregelen overeengekomen ter dekking van de rijksbrede budgettaire problematiek voor een bedrag van € 4 miljard. Om de gevolgen voor de VWS-begroting op te vangen is de taakstelling bij de Pensioen- en uitkeringsraad (PUR) verhoogd met € 1 miljoen in 2007. De reden om een extra taakstelling bij de PUR neer te leggen hangt samen met de demografische ontwikkeling bij de populatie oorlogsgetroffenen en de lagere apparaatskosten van de PUR die daaruit de komende jaren zullen resulteren. 366 Hoe verhoudt het schrappen van de instellingssubsidie voor de Landelijke Sinti Organisatie (LSO) zich tot de beleidsdoelstelling om de infrastructuur van de Sinti- en Romagemeenschap te versterken en om zorg te dragen voor een goede hulp- en dienstverlening aan WOII-getroffenen? Op grond waarvan komt de regering tot het oordeel dat de LSO aansluiting bij Forum moet zoeken? De instellingssubsidie aan de LSO is bestemd voor concrete activiteiten gericht op jongeren en vrouwen, op onderwijs, educatie, scholing en werk en op voorlichting. De subsidie is niet gericht op de versterking van de infrastructuur van de Sinti- en Romagemeenschap noch op hulp- en dienstverlening aan oorlogsslachtoffers. Daarvoor zijn andere instrumenten beschikbaar. Zo heeft het Kabinet in 2000 in het kader van het naoorlogs rechtsherstel een eenmalig bedrag (van € 13 613 406) ter beschikking gesteld voor individuele uitkeringen en collectieve doelen. De projectgelden worden verstrekt op basis van aanvragen die zoveel mogelijk uit de Sinti- en Romagemeenschap zelf afkomstig zijn. Deze meest kleine en locale projecten kunnen bijdragen aan de versterking van de sociale infrastructuur. Voorts zijn voor de Roma en Sinti, die op grond van de wetten voor oorlogsgetroffenen zijn erkend, hulp- en dienstverlening beschikbaar. Het gaat daarbij om financiële voorzieningen die door de Pensioen- en Uitkeringsraad worden verstrekt (periodieke uitkeringen en bijzondere voorzieningen) en om hulpverlening door de zogeheten begeleidende instellingen. De regering is niet van oordeel dat de LSO aansluiting bij FORUM móét zoeken. Wel ziet de regering daar mogelijkheden toe. Immers, de praktijk is dat FORUM al sedert 1995 activiteiten uitvoert om de positie van de Sintien Romagemeenschap te versterken, waaronder de ondersteuning van de LSO. 367 Waarom wordt de subsidie aan de Stichting Joods Maatschappelijk Werk genoemd als instrument voor de verwezenlijking van de beleidsdoelstelling, terwijl deze subsidie wordt afgeschaft? Op grond waarvan is de regering van oordeel dat deze stichting haar maatschappelijk werk aan oorlogsgetroffenen wel kan voortzetten?
1
Onder oorlogsgetroffenen WOII worden verstaan personen die erkend zijn op grond van de Wet uitkeringen vervolgingsslachtoffers 1940–1945 (Wuv) of één van de andere wetten voor oorlogsgetroffenen.
De stichting Joods Maatschappelijk Werk (JMW) ontvangt zowel subsidie voor specifiek maatschappelijk werk aan joodse oorlogsgetroffenen WOII1 als voor algemeen maatschappelijk werk voor de joodse gemeenschap die niet tot de oorlogsgetroffenen WOII worden gerekend. De subsidie ten behoeve van oorlogsgetroffenen continueer ik (met inachtneming van de eerdergenoemde korting van 10%). Dit is in lijn met de bijzondere positie van oorlogsgetroffenen binnen het kabinetsbeleid en de nota «Kennis, Innovatie, Meedoen».
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
128
Ik beëindig uitsluitend de subsidiestroom ten behoeve van het algemeen maatschappelijk werk. Ik ben van mening dat het algemeen maatschappelijk werk ook voor de joodse gemeenschap (die niet tot de oorlogsgetroffenen worden gerekend) toegankelijk behoort te zijn. De afbouwsubsidie kan gebruikt worden voor deskundigheidsbevordering binnen de reguliere hulpverlening. Bij de vaststelling van de subsidiekorting zijn de gegevens die door het JMW in de subsidieaanvragen en subsidieverantwoordingen zijn geleverd als uitgangspunt gebruikt. Het JMW stelt nu dat een groot deel van de subsidie voor het algemeen maatschappelijk werk ingezet wordt voor hulpverlening aan oorlogsgetroffenen Tweede Wereldoorlog. Ik heb om een nadere onderbouwing gevraagd. Indien dit nieuwe informatie oplevert, zal ik bezien of dit aanleiding vormt om mijn besluit te heroverwegen. 368 Hoe verhoudt de door de regering gestelde prioriteit dat er speciale aandacht dient te blijven bestaan voor de kwetsbare groep van oorlogsgetroffenen en dat de hulpverlening aan oorlogsgetroffenen moet worden ontzien tot de beëindiging van subsidie aan het Joods Maatschappelijk Werk, daar immers deze instelling met een cijfermatige onderbouwing is gekomen dat het overgrote merendeel van zijn cliënten voor 1945 is geboren? Zie het antwoord op vraag 367. 369 Hoe verhoudt de beëindiging van de subsidie van het Joods Maatschappelijk Werk zich tot de uitspraken van uw ambtsvoorgangster gedaan in het Algemeen Overleg op 19 juni 1996: «Voor het JMW wordt een uitzondering gemaakt, omdat de doelgroep inderdaad gelijk is aan de populatie en de integratie met het algemeen maatschappelijk werk al een feit is». Met deze uitspraak stelde de minister dat JMW – gezien zijn specifieke situatie- haar werkzaamheden niet hoefde, c.q. kon overdragen aan het algemeen maatschappelijk werk daar de doelgroep – oorlogsgetroffenen –, samen viel met de populatie, nl. de Joodse gemeenschap? Zie het antwoord op vraag 367. 370 Hoe verhoudt de beëindiging van subsidie van het Joods Maatschappelijk Werk zich tot de toezegging de toenmalige minister d’Ancona, bij de sluiting van de Wet Uitkeringen Vervolgingsslachtoffers 1940–1945 voor de tweede generatie in 1994 dat de hulpverlening voor deze groep gegarandeerd zou blijven? Zie het antwoord op vraag 367. 371 Hoe verhoudt de argumentatie van de regering dat de hulpverlening die het Joods Maatschappelijk Werk biedt aan de Joodse gemeenschap kan worden overgenomen door het algemeen maatschappelijk werk door gemeenten zich met de brief van de MO-groep d.d. 9 oktober 2003 (de werkgeversorganisatie in de sector) dat de algemene hulpverlening noch de benodigde expertise, noch de menskracht heeft dit werk over te nemen? Zie het antwoord op vraag 367.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
129
372 Bent u bereid in uw afweging de subsidie voor het maatschappelijk werk aan de Joodse gemeenschap de groeiende onrust mee te wegen die ontstaat door een toename van antisemitische reacties in de maatschappij, culminerend in de recente uitspraken van burgemeester Cohen en van een groot aantal leerkrachten dat zij zich bij het bespreken van onderwerpen als de holocaust en de ontstaansgeschiedenis van de staat Israël, bedreigd voelen en niet meer in staat zijn deze onderwerpen in de klas te durven te behandelen? De subsidie aan het Joods Maatschappelijk Werk is uitsluitend bedoeld voor het specifiek maatschappelijk werk aan oorlogsgetroffenen Tweede Wereldoorlog. Zie verder ook het antwoord op vraag 367. 373 De apparaatskosten van de PUR en het totaal van de pensioenen uitkeringen zal geleidelijk dalen. De apparaatskosten in procenten van de totale pensioenen en uitkeringen laten een lichte stijging zien. Dit wordt onder andere veroorzaakt door de toenemende afbouwkosten van de PUR. Welke kosten moeten precies onder «afbouwkosten» worden verstaan? Zoals in de toelichting bij tabel 36.5 is vermeld betreft het hier de kosten van het sociaal plan van de PUR. De komende jaren zal als gevolg van de lagere werklast bij de PUR een personele inkrimping plaatsvinden. Over de kosten daarvan zijn afspraken gemaakt met het ministerie. Het betreft wachtgeldkosten, kosten van onvermijdbare overcapaciteit, mobiliteitskosten en kosten voor binding en motivatie. 374 Inspectie (IGZ) Hoe kan de IGZ goed toezicht houden op zorgaanbieders als deze niet verplicht zijn zich te registreren. Is het Kabinet voornemens deze verplichting in te stellen? Zo nee, waarom niet? Zorgaanbieders, zoals de medici, paramedici en verpleegkundigen zijn op grond van de wet BIG verplicht zich te registeren om hun titel te mogen voeren. De IGZ heeft op grond van het BIG-register een overzicht van de beroepsuitoefenaars in de zorg en kan zo haar toezicht uit oefenen. Daarnaast zijn zorginstellingen verplicht op basis van de Kwaliteitswet een kwaliteitsjaarverslag te sturen aan de IGZ. Dit verslag gebruikt de IGZ mede als basis voor het toezicht. 375 Kan de regering concreet aangeven hoe de regeling «Tegemoetkoming buitengewone uitgaven» er uit komt te zien? Kan de regering een overzicht geven van alle uitgaven die aanmerking komen voor zowel de bestaande fiscale aftrek als de nieuwe tegemoetkomingsregeling? Hoe gaat de regering om met budgettaire overschrijdingen als gevolg van de hoeveelheid aanvragen die de prognose overschrijden? Belastingplichtigen met een laag verzamelinkomen en hoge buitengewone uitgaven, overschrijden al snel de drempel voor de buitengewone uitgaven. Wanneer deze belastingplichtigen effectief weinig tot geen belasting betalen, is het niet mogelijk om deze aftrekpost (volledig) te verzilveren. Dit is het zogenoemde verzilveringsprobleem waarvoor de voorgestelde tegemoetkomingsregeling in dit specifieke geval een oplossing biedt. De voorgestelde regeling voorziet erin dat fiscaal niet verzilverbare buitengewone uitgaven aan de betrokkene worden uitbetaald. Berekening en uitbetaling gebeuren door de Belastingdienst. Alle kostenposten die nu in aanmerking komen voor de aftrekregeling buitengewone uitgaven komen ook in aanmerking voor de tegemoetkomings-
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
130
regeling. De tegemoetkoming binnen de nieuwe regeling wordt bepaald op grond van de aftrekpost buitengewone uitgaven. De belastingplichtige hoeft derhalve niet nogmaals zijn kosten in verband met ziekte op te geven. Voor een antwoord op de overige vragen verwijs ik u naar het antwoord op vraag 64. 376 Hoeveel belastingplichtigen zullen profiteren van de uitbreiding van de tegemoetkomingsregeling buitengewone Uitgaven. Betreffen de genoemde bedragen de totale kosten van de regeling tegemoetkoming Buitengewone uitgaven of alleen de uitbreiding. Wat is het gemiddelde bedrag per persoon of huishouden dat beschikbaar komt? Gaat de belastingdienst deze regeling uitvoeren? De tegemoetkomingsregeling is geen uitbreiding van de binnen de fiscaliteit opgenomen buitengewone uitgavenregeling maar een nieuwe subsidieregeling op de VWS-begroting. Zie het antwoord op vraag 64. 377 Premies ziektekostenverzekering vormen, macro gezien, meer dan de helft van de buitengewone uitgaven die worden opgevoerd als aftrekpost. Is ooit overwogen en nagerekend of het haalbaar is een regeling voor aftrek van ziektelasten te hanteren waarbij de ziektekostenpremies niet meetellen en waarbij dan een navenant lagere drempel wordt gehanteerd? Premies voor een ziektekostenverzekering behoren tot de uitgaven voor ziekte binnen de buitengewone uitgavenregeling omdat het betalen van deze premies onlosmakelijk samenhangt met uitgaven voor ziekte en door middel van de vergoedingen op grond van deze verzekeringen een deel van de ziektekosten gedekt kan worden. Wanneer het niet meer zou voorkomen dat personen met een hoger ziekterisico hogere premies betalen zou ervoor gekozen kunnen worden de premies ziektekosten niet langer als uitgaven wegens ziekte aan te merken binnen de buitengewone uitgavenregeling. Een dergelijke maatregel zou echter betekenen dat het vrijwillig nemen van een hoger eigen risico bij de ziektekostenverzekering aantrekkelijker wordt. De ziektekosten die niet worden vergoed omdat sprake is van een eigen risico blijven namelijk aftrekbaar, terwijl de extra premies die betaald worden om uitgaven in verband met een eigen risico te voorkomen niet aftrekbaar zijn. Overigens is het zo dat voor de aanvullende verzekeringen, die afgesloten kunnen worden voor vormen van zorg die niet tot het noodzakelijke standaardpakket behoren, het aan de verzekeraars wèl is toegestaan om de premies te differentiëren op grond van kenmerken van de verzekerde. Hierdoor ligt het eveneens minder voor de hand om premies ziektekostenverzekering niet meer aan te merken als ziektekosten binnen de buitengewone uitgavenregeling. Binnen de buitengewone uitgavenregeling wordt voor de definitie van de drempel op dit moment uitgegaan van het verzamelinkomen. Door aan te sluiten bij het verzamelinkomen kan op praktische en zo eenduidig mogelijke wijze de «draagkracht» van de belastingplichtige(n) worden bepaald. Bij fiscale partners worden de buitengewone uitgaven samengevoegd en wordt in het verlengde daarvan als grondslag voor de drempel uitgegaan van het gezamenlijke verzamelinkomen. Van belang is derhalve de fiscale draagkracht van het gehele gezin. Op deze manier wordt onderscheid gemaakt tussen uitgaven voor ziektekosten die «normaal» worden geacht en uitgaven die «buitengewoon» worden geacht. Dit onderscheid varieert naar inkomen. Achterliggende gedachte is dat mensen met een hoger inkomen meer uitgaven voor ziektekosten kunnen doen voordat sprake is van een «buitengewone» uitgave. Het verzamelinkomen, en daarmee de drempel voor buitengewone uitgaven, wordt neerwaarts beïnvloed door
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
131
een groot aantal aftrekposten. Voor de definitie van de drempel is bewust gekozen voor een fiscaal inkomensbegrip. Er is geen principiële onderbouwing te leveren waarom sommige aftrekposten wel en andere aftrekposten niet van het hiervoor relevante fiscale inkomensbegrip zouden worden uitgezonderd. Bovendien komt een correctie op het verzamelinkomen die moet worden uitgevoerd voordat de drempel binnen de buitengewone uitgavenregeling kan worden toegepast de uitvoerbaarheid van de regeling voor belastingplichtigen niet ten goede. Naar aanleiding van bovenstaande vragen over mogelijke wijzigingen in het stelsel van buitengewone uitgaven wil ik graag verwijzen naar de brief van de staatssecretaris van Financiën van 16 september jl. (Tweede Kamer 2003–2004, 28 608, nr. 65). Hierin wordt aangegeven dat het Kabinet voornemens is in 2006 de zorgtoeslag in te voeren waarbij huishoudens gecompenseerd zullen worden voor (te) hoge zorgkosten in relatie tot hun inkomen. Aangezien zowel de buitengewone uitgavenregeling in de inkomstenbelasting en de nieuw voorgestelde tegemoetkomingsregeling hier ook in voorzien zal op dat moment bezien worden welke gevolgen de invoering van de zorgtoeslag heeft voor de vormgeving van deze twee regelingen. De door de leden gedane suggesties zullen hierbij meegenomen worden. 378 In allerlei standaardsituaties blijkt dat het met standaardziektekosten snel mogelijk is de drempel te halen voor aftrek buitengewone lasten. Met name gehuwden met een eigen huis kunnen met geringe ziektekosten de drempel halen en zo na twee jaar in aanmerking komen voor de chronisch zieken aftrek. Huurders en alleenstaanden hebben meer moeite om de drempel te halen. Is het juist dat daardoor een scheeftrekking ontstaat in die zin dat belastingplichtigen in aanmerking komen voor aftrek ziektekosten die eigenlijk tot de standaarduitgaven behoren terwijl grote groepen chronisch zieken en gehandicapten hoge lasten hebben en niet in aanmerking komen voor aftrek. Schiet de regeling buiten gewone uitgaven zo niet zijn doel voorbij? Is het technisch mogelijk de regeling aftrek buitengewone uitgaven zo in te richten dat uitsluitend de hoogte van de ziektekosten van invloed is en niet het hebben van een eigen huis met aftrekmogelijkheid voor hypotheekrente of het al dan niet gehuwd zijn? Zie het antwoord op vraag 377. 379 De premies voor ziektekostenverzekeringen kunnen op dit moment uiteenlopen, afhankelijk van ziekterisico en leeftijd, en gezinssamenstelling. Voor verzekerden met een particuliere polis is ook de hoogte van het eigen risico bepalend voor de polisprijs. Tegelijkertijd geldt dat diegenen met een chronische ziekte of handicap die zich particulier verzekeren, doorgaans alleen voor de wettelijke standaardpakketpolis worden geaccepteerd. Zullen dergelijke verschillen in de te betalen polisprijs verminderen indien het nieuwe verzekeringsstelsel, zoals door de regering beoogd, wordt ingevoerd? In het nieuwe ziektekostenverzekeringsstelsel dat in 2006 zal worden ingevoerd gelden een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie. Dit wil zeggen dat verzekeringsmaatschappijen geen verschillende premie meer mogen vragen op basis van persoonlijke kenmerken van de verzekerde. Uiteraard kunnen er wel premieverschillen bestaan tussen verzekeringsmaatschappijen. Daarnaast kan de keuze van een hoger eigen risico eveneens leiden tot premieverschillen. Een en ander zal worden meegenomen wanneer bekeken wordt of de introductie van de standaard-
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
132
verzekering, in combinatie met de zorgtoeslag, aanleiding geeft tot aanpassing van de buitengewone uitgavenregeling. 380 Zal de beoogde acceptatieplicht door verzekeringsmaatschappijen ertoe leiden dat ziekterisico geen rol meer speelt in de te vragen polisprijs? Zo ja, is het dan meer voor de hand liggend om de premies ziektekostenverzekering niet langer op te nemen als aftrekpost buitengewone uitgaven, onder gelijktijdige verlaging van de drempel? Is het juist dat langs die weg beter zicht wordt verkregen op ziektekosten die werkelijk uitgaan boven het gemiddelde en die rechtstreeks samenhangen met een hogere ziektelast dan gebruikelijk? Zie het antwoord op vraag 377. 381 Is in tabel 3 bij de opgevoerde bedragen voor ziektekostenpremies bij particulier verzekerden uitgegaan van standaardpakketpolisprijs? In tabel 3 van de brief van de staatssecretaris van Financiën 16 september jl. (Tweede Kamer, 2003–2204, 28 608, nr. 65) aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal wordt uitgegaan van de standaardpakketpolisprijs bij particulier verzekerden. Dit bedrag, dat ook als input voor de koopkrachtberekeningen van het CPB gebruikt wordt, bestaat uit de kale (polis)premie, de wettelijke heffingen en een gemiddeld bedrag aan eigen betalingen. 382 Acht de regering het voorstelbaar dat chronisch zieken en gehandicapten, in het bijzonder diegenen die jonger zijn dan 65 jaar, regelmatig meer dan gemiddeld hogere ziektelasten hebben maar de drempel niet halen of niet elk jaar waardoor ze hooguit incidenteel gebruik kunnen maken van de aftrekmogelijkheid en in ieder geval geen beroep kunnen doen op de vermenigvuldigheidsfactor. Hoe groot is deze groep? Is het waar dat in deze categorie zich vooral alleenstaanden bevinden en huurders? Heeft de regering overwogen om voor 65-minners een chronisch ziekenforfait vast te stellen dat een tegemoetkoming garandeert voor de extra kosten van ziek zijn en gehandicapt zijn en die wel worden aangeduid als «ongrijpbare kosten»? Uit recent onderzoek is gebleken dat de groep chronisch zieken en gehandicapten met hogere kosten van levensonderhoud die rechtstreeks samenhangen met ziekte en handicap voor het overgrote deel is te identificeren door uit te gaan van een combinatie afgegeven indicaties voor bijvoorbeeld TOG-regeling, thuiszorg en WVG-hulpmiddelen. Is het fiscaal technisch mogelijk een forfait te introduceren voor de groep chronisch zieken en gehandicapten uitgaande van zo’n combinatie van indicaties? Met de drempel binnen de buitengewone uitgavenregeling wordt op praktische wijze een kwantitatief onderscheid aangebracht tussen «normale» uitgaven (niet aftrekbaar) en «buitengewone» uitgaven (wel aftrekbaar). Het verschil tussen uitgaven voor ziektekosten die als «normaal» worden gezien en uitgaven die als «buitengewoon» worden gezien, wordt niet bepaald door een vaste grens, maar varieert naar inkomen. De drempel die wordt gehanteerd is 11,2% van het verzamelinkomen. Zoals ook uit de brief van de staatssecretaris van Financiën van 16 september jl. (Tweede Kamer, 2003–2004, 28 608, nr. 65) naar voren komt is het gebruik van de buitengewone uitgavenregeling de laatste jaren fors in omvang toegenomen. Zowel het aantal personen als de gemiddelde aftrekpost per persoon is de laatste jaren fors gestegen. Dit heeft mede te
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
133
maken met beleidsmaatregelen ten behoeve van voornamelijk chronisch zieken en gehandicapten zoals de verlaging van de drempel, verhoging van de forfaits en de introductie van de vermenigvuldigingsfactoren. Voor alleenstaanden met een minimuminkomen bedragen de standaardziektekosten zoals de nominale en procentuele ZFW premie al circa 9,5% van het inkomen. Om in aanmerking te komen voor aftrek van buitengewone uitgaven dient deze persoon nog circa € 200 aan extra kosten te maken om in aanmerking te komen voor de buitengewone uitgaven. Wanneer deze persoon door een ziekte of gebrek niet in staat is ten minste 55% te verdienen van wat een andere overigens vergelijkbare belastingplichtige kan verdienen, komt deze persoon tevens in aanmerking voor het arbeidsongeschiktheidsforfait. Wanneer deze persoon de afgelopen twee jaren buitengewone uitgaven heeft gehad komt deze persoon in aanmerking voor het chronisch ziekenforfait. Het ouderdomsforfait, arbeidsongeschiktheidsforfait en chronische ziekenforfait voorzien in een tegemoetkoming voor dezelfde kosten, per belastingplichtige kan slechts een van deze forfaits in aanmerking worden genomen. Het is mogelijk dat een persoon met een handicap of chronische ziekte wel hoge ziektegerelateerde uitgaven heeft, maar dat deze (grotendeels) vergoed worden op grond van een ziektekostenverzekering of een andere regeling. Voor de buitengewone uitgavenregeling worden ziektekosten alleen in aanmerking genomen wanneer zij «drukken» op het inkomen van de belastingplichtige. Deze problematiek is eerder aan de orde gekomen in het IGCZrapport (Inkomenspositie Gehandicapten en Chronisch Zieken) dat op 18 juni 2001 door de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal is aangeboden (kenmerk SZW0000565). Voor 65-plussers voorziet het ouderdomsforfait in een forfaitaire tegemoetkoming voor kosten die wel de draagkracht aantasten maar niet altijd benoembaar zijn. Voor 65-minners die door een ziekte of gebrek niet in staat zijn ten minste 55% te verdienen van wat een andere overigens vergelijkbare belastingplichtige kan verdienen biedt, zoals hierboven opgemerkt, het arbeidsongeschiktheidsforfait een tegemoetkoming voor deze kosten. In 1998 is naast het op dat moment bestaande ouderdomsforfait en het arbeidsongeschiktheidsforfait het chronisch ziekenforfait ingevoerd. Met het chronisch ziekenforfait is beoogd chronisch zieken en gehandicapten (die niet in aanmerking komen voor het ouderdoms- of het arbeidsongeschiktheidsforfait) een compensatie te geven voor extra kosten wegens arbeidsongeschiktheid en chronische ziekte die de draagkracht aantasten, maar niet altijd benoembaar zijn (de zogenoemde verborgen kosten). In aanmerking voor het chronisch ziekenforfait komt iedereen die de voorgaande twee jaren de drempel buitengewone uitgaven heeft overschreden. Door deze pragmatische wijze van afbakening komt de compensatie door middel van het chronisch ziekenforfait in ieder geval terecht bij mensen die twee jaren buitengewone uitgaven hebben gehad. Dit zijn in ieder geval de belastingplichtigen die in relatie tot hun inkomen over een langere periode hogere ziektegerelateerde uitgaven hebben. Wat betreft de fiscaal technische mogelijkheid om een forfait te introduceren voor de groep chronisch zieken en gehandicapten uitgaande van een combinatie van indicaties voor bijvoorbeeld de TOG-regeling, thuiszorg en WVG-hulpmiddelen wijzen wij op de brief van 10 maart 2003 (VWS0300302) waarmee aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal rapport van het NIVEL-onderzoek «Mogelijkheden van bestaande indicaties ter identificatie van chronisch zieken en gehandicapten met hoge ziektegerelateerde uitgaven» is aangeboden. Wij concluderen dat op basis van de onderzochte bestaande indicaties geen afbakening van zowel de groep chronisch zieken als gehandicapten kan worden verkregen, die de groep met hoge ziektegerelateerde uitgaven onderscheidt. U ontvangt
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
134
hierover op korte termijn een brief van de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. 383 Wordt het ouderdomsforfait gerekend tot de Buitengewone uitgavenregeling? Is het waar dat het overgrote deel van de 65-plussers in aanmerking komt voor de ouderdomsforfait, in ieder geval vrijwel alle ouderen met een aanvullend pensioen tot € 34 000? Is de conclusie dan juist dat de ouderdomsforfait vooral een algemene inkomensmaatregel is voor ouderen met lage en middeninkomens en niet een maatregel die specifiek een tegemoetkoming geeft voor kosten die samenhangen met ziekte of handicap? Ja, alle belastingplichtigen die bij het begin van het kalenderjaar de leeftijd van 65 jaar hebben bereikt mogen bij de berekening van de buitengewone uitgaven het ouderdomsforfait (€ 757) in aanmerking nemen. Het ouderdomsforfait is onderdeel van de buitengewone uitgavenregeling, waardoor het afhankelijk is van andere factoren, zoals de hoogte van de drempel en andere in aftrek te brengen kosten, of het forfait effectief in aftrek kan worden gebracht. Aansluitend wordt gevraagd het ouderdomsforfait vooral een inkomensmaatregel is voor ouderen met een laag en middeninkomen en niet specifiek een tegemoetkoming is voor kosten die samenhangen met ziekte of handicap. Buitengewone uitgaven zijn er niet alleen voor kosten wegens een ziekte of handicap maar ook voor bijvoorbeeld kosten wegens overlijden, adoptie, bevalling en ouderdom. Het ouderdomsforfait is een tegemoetkoming voor kosten die niet direct aan de ouderdom kunnen worden gerelateerd of niet goed kunnen worden gekwantificeerd. Zowel het ouderdomsforfait als het arbeidsongeschiktheidsen het chronisch ziekenforfait zijn ingevoerd en later verhoogd om de inkomens van desbetreffende groepen te ondersteunen. Het onderscheidende element is dus arbeidsongeschiktheid of chronische ziekte, en niet het inkomen. Het zijn geen algemene inkomensmaatregelen vanwege de plaats van deze forfaits binnen de buitengewone uitgavenregeling. 384 Zal de regering in de aangekondigde Tegemoetkomingsregeling Buitengewone Uitgaven (waarmee aftrek kan worden verzilverd) rekening houden met gezinssamenstelling zodanig dat niet vooral gehuwden maar ook alleenstaanden met hoge ziektekosten en een laag inkomen er gebruik van kunnen maken? De tegemoetkomingsregeling is van toepassing op alle belastingplichtigen die in aanmerking komen voor aftrek buitengewone uitgaven en te maken hebben met een verzilveringsprobleem. 385 De kostenstijging in de zorg zullen doorwerken naar de buitengewone uitgavenregeling. Kan een gedetailleerde schatting van het extra beroep (macro) op de buitengewone uitgavenregeling worden verschaft, uitgaande van de huidige regels als gevolg van achtereenvolgens het schrappen van fysiotherapeutische hulp uit het fondspakket, het schrappen van tandartshulp, het beperken van de vergoeding van IVF-behandeling en de anticonceptiepil, het beperken van psychotherapie en de invoering van eigen bijdrage geneesmiddelen, c.q. het schrappen van de vergoeding van zelfzorgmiddelen. Daarbij komt nog dat medicijnen die niet vergoed worden door het ziekenfonds niet kunnen worden afgetrokken via de buitengewone uitgaven? Deze medicijnen vallen dan onder de huisapotheek van € 23 per persoon per jaar. Heeft de regering zich dit gerealiseerd? Welke compensatie krijgen chronisch zieken hiervoor?
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
135
Zie vraag 59 voor een antwoord op de eerste subvraag. Medicijnen die niet vergoed worden door het ziekenfonds kunnen worden afgetrokken via de buitengewone-uitgavenregeling indien een voorschrift van een arts kan worden getoond. Daarnaast kan zonder bewijsstukken een bedrag van € 23 voor de huisapotheek worden afgetrokken. De compensatie voor niet vergoede medicijnen voor chronisch zieken verloopt dus via de buitengewone-uitgavenregeling en de tegemoetkomingsregeling op de VWS-begroting. 386 Kunnen enkele rekenvoorbeelden worden gegeven van het theoretische extra beroep op de regeling voor een aantal standaardhuishoudens met verschillende inkomens (minimum, modaal, anderhalf keer modaal), uitgesplitst naar samenlevingsvorm (gehuwd, ongehuwd, al dan niet met kinderen) en tevens naar leeftijd (onder en boven 65 jaar)? Per huishouden zullen de diverse maatregelen in de zorg gemiddeld leiden tot een stijging van de direct betaalde kosten. Voor voornamelijk de lage inkomens en ouderen zal dit resulteren in een hoger beroep op de buitengewone uitgavenregeling. Door de werking van de zogenaamde vermenigvuldigingsfactoren zullen ouderen en chronisch zieken tot 150% van de extra kosten als buitengewone uitgaven van de belasting kunnen aftrekken. Aangezien het effect van de diverse maatregelen sterk individueel afhankelijk is, zou een gemiddelde doorrekening geen representatief beeld geven van de werkelijk optredende effecten op de buitengewone uitgaven. Om die reden neemt het CPB in de koopkrachtcijfers voor standaardhuishoudens deze maatregelen ook niet mee. Wel kan voor een overzicht van de cumulatie van maatregelen met inkomenseffecten die gelden voor specifieke groepen verwezen worden naar de inkomensbijlage bij de begroting van het ministerie van SZW. 387 Kan worden aangegeven wat het enkele effect van de introductie van eigen risico is in 2005 op het beroep op de buitengewone uitgavenregeling opnieuw macro en voor microsituaties zoals boven genoemd, zowel bij een eigen risico van € 200 per verzekerde per jaar als voor een eigen risico van € 250? Aangezien de introductie van het eigen risico gepaard gaat met een daling van de premie zal per saldo het effect van deze maatregel op de buitengewone uitgaven beperkt worden. De precieze vormgeving van het eigen risico en het effect op de premie moet nog nader worden uitgewerkt. Pas dan wordt duidelijk wat het effect op de buitengewone uitgaven wordt. 388 Hoeveel geld is er gereserveerd voor de inhuur van externen, na aftrek van de taakstelling uit het Hoofdlijnenakkoord? Waarvoor worden deze externen nog ingehuurd? Waarom? Inhuur van externen vindt binnen VWS plaats vanuit verschillende beleids- en apparaatsbudgetten. De middelen zijn hiervoor in de begroting niet specifiek gereserveerd. De rijksbrede taakstelling op inhuur externen uit het Hoofdlijnenakkoord is dan ook gebaseerd op de gemiddelde inhuur over 4 jaar (periode 1998–2001). Per 1 november zal een bureau inhuur externen binnen VWS zijn bemenst. Het doel van dit bureau is om te bezien of er interne inzetbaarheid van beschikbare medewerkers mogelijk is, dan wel inhuur van een betere kwaliteit te krijgen voor een scherpere prijs. Het bureau zal intern ondersteunen en adviseren bij de inhuur van externen. Daarnaast zal het centraal de inhuur van externen documenteren en evalueren.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
136
389 Zal het, na volledige invoering van functiegerichte aanspraken en bekostiging in de AWBZ nog mogelijk zijn een dergelijke uitsplitsing te maken in BKZ-uitgaven naar verpleging en verzorging van ouderen en mensen met een handicap? Zo nee, op welke manier zal het dan mogelijk zijn inzicht te krijgen in de besteding van middelen via de AWBZ naar doelgroepen? Na volledige invoering van de functiegerichte bekostiging in de AWBZ is het niet meer mogelijk de uitsplitsing in BKZ-uitgaven te maken naar de genoemde doelgroepen. Dat is het gevolg van bewust beleid: de introductie van de functiegerichte aanspraken is bedoeld om de schotten tussen de «klassieke» sectoren te slechten, en vraagsturing door cliënten mogelijk te maken. Daarbij is het van belang welke zorg de cliënt nodig heeft (ofwel voor welke functie hij/zij geïndiceerd is) en niet tot welke doelgroep de cliënt behoort. Voor de persoonsgebonden budgetten nieuwe stijl, die sinds 1 april van dit jaar toegekend kunnen worden, is de ontschotting al een feit. Daardoor is dus niet meer zichtbaar voor hoeveel er aan welke doelgroep toegekend wordt. Uiteindelijk zullen de zorguitgaven voor de AWBZ naar alle waarschijnlijkheid in de begroting in één hoofdstuk ondergebracht worden, in plaats van – zoals nu – in drie sectorale hoofdstukken. Andere manieren om inzicht te krijgen in de besteding van middelen via de AWBZ naar doelgroep worden niet ontwikkeld. Dat zou een overdaad aan administratieve lasten voor de veldpartijen betekenen. 390 Tabel 8 Verdeling van de BKZ-uitgaven per sector. Op «Aanvullende post» staat € 0,9 miljard geboekt. Wat valt daaronder? Op de aanvullende post staan gelden die niet direct gerelateerd kunnen worden aan sectoren. Het betreft voornamelijk reserves voor nominale bijstellingen en (nominale) instandhoudingsbouw. 391 De beheerskosten van het Algemeen Fonds AWBZ bedragen voor 2003 € 165,1 miljoen, voor 2004 € 170 miljoen (blz. 292). De beheerskosten ZFW bedragen € 466,9 miljoen voor 2003 en € 472,6 miljoen voor 2004. Wat doet het Kabinet om deze aanzienlijke beheerskosten te reduceren? De ZFW en de AWBZ worden voor een belangrijk deel uitgevoerd door ziekenfondsen en zorgkantoren. Dit brengt onvermijdelijk beheerskosten met zich mee. Zeker in een vraaggestuurd systeem waarin de ziekenfondsen en de zorgkantoren een sleutelrol vervullen. Dit neemt niet weg dat de ontwikkeling in de beheerskosten van ziekenfondsen en zorgkantoren op noodzaak wordt bezien. Dit geldt in het bijzonder voor het deel van de kosten dat valt onder de administratieve lasten. Het terugdringen van de administratieve lastendruk is één van de speerpunten van dit kabinet. Ook binnen VWS wordt het nodige gedaan om dit te bereiken. De Commissie terugdringing administratieve lasten zorgsector (de Commissie De Beer) heeft in 2002 over de administratieve lasten een rapport uitgebracht. Het rapport bevat een aantal voorstellen op het gebied van o.m. prijzen, bouw en financiering waarmee reductie van administratieve lasten bereikt zou kunnen worden. Eén van de grootste besparingmogelijkheden die de Commissie De Beer heeft aangegeven ligt op het gebied van het declaratieverkeer tussen zorgverleners en zorgverzekeraars. Voor dit traject is onlangs door het College voor zorgverzekeringen (CVZ) een plan van aanpak opgesteld. (CVZ-Rapport Resultaatgericht de administratieve lasten reduceren; aanpak van de declaratiecasus). Het project zal naar verwachting begin
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
137
2004 van start gaan. De Kamer zal hierover bij Voorjaarsbrief Zorg 2004 worden geïnformeerd. Voorts kan worden opgemerkt dat het afgelopen jaar veel voortgang is geboekt bij het voorstel van de Commissie De Beer om het inschrijvingsen mutatieproces bij de Ziekenfondswet te automatiseren. Zo zijn per 1 juli 2003 de uitzendbureaus (voor zover aangesloten op het Reflexsysteem) als eerste werkgevers vrijgesteld van het papieren VVW-bericht. Zij maken, met betrekking tot de aan- en afmelding van ziekenfondsverzekerden door de werkgever aan de ziekenfondsen, gebruik van het zogenaamde RINIS-netwerk. Door deze uitwisseling kan de werkgever met betrekking tot het oorspronkelijke gegeven dat iemand in of uit dienst is getreden en ziekenfondsverzekerd is, volstaan met één melding aan het UWV. Het UWV leidt deze gegevens, via het RINIS-netwerk, door naar het sectoraal aanspreekpunt van de zorgverzekeringssector. Op deze wijze kunnen de noodzakelijke gegevens volautomatisch naar het juiste ziekenfonds worden geleid. Het ligt in het voornemen een volledig elektronische gegevensuitwisseling eind 2003 gerealiseerd te hebben. 392 Is het daadwerkelijk bewezen dat vergrijzing leidt tot een toename van de kosten in de zorg? Zo ja, waar blijkt dit dan uit? Uit diverse studies van het RIVM naar zorgkosten per leeftijdsgroep blijkt dat de kosten duidelijk toenemen met de leeftijd. In onderstaande tabel zijn op basis van cijfers uit 1999 de gemiddelde zorgkosten per leeftijdsklasse en geslacht weergegeven: Geslacht Alle leeftijdsklassen 0 jaar 1–14 jaar 15–24 jaar 25–44 jaar 45–64 jaar 65–74 jaar 75–84 jaar 85+ Totaal
Man
Vrouw
Totaal
3 060 913 1 028 1 337 2 018 4 104 7 662 16 042 1 934
2 722 726 1 223 1 807 2 170 4 116 8 851 19 723 2 616
2 895 822 1 124 1 568 2 093 4 110 8 408 18 774 2 279
Bron: RIVM
Duidelijk is dat ook binnen de groep 65-plussers de kosten sterk toenemen met de leeftijd; de uitgaven voor een 85-plusser zijn 4,5 hoger dan voor iemand tussen de 65 en 74 jaar. Hiermee is aannemelijk te maken dat een toename van het aantal 65-plussers leidt tot meer zorgkosten. Het zorggebruik in het laatste levensjaar ligt inderdaad aanzienlijk hoger dan in andere levensjaren. Tevens is het duidelijk dat de kosten in het laatste levensjaar lager liggen naarmate men op hogere leeftijd overlijdt. Een stijgende levensverwachting leidt dan tot minder zorgkosten in het laatste levensjaar. Overigens is dit effect kwantitatief erg beperkt. Het valt in het niet bij een ander gevolg van de stijgende levensverwachting, er komen namelijk «dure» zorgjaren bij. Zie bijvoorbeeld: J. Takken et al., Kosten van Ziekten in Nederland, RIVM 2002. 393 Forse stijging MOOZ-omslagbijdrage en WTZ-omslagbijdrage. Wat betekent dat voor de premie van de particulier verzekerde? Ziet de particulier verzekerde nog in zijn premie dat de overheid zich in heeft gezet voor premiematiging? In hoeverre wordt de kostenstijging in de gezondheids-
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
138
zorg eenzijdig op de particulier verzekerde afgewenteld? Doet de overheid – naast de algemene premiematigende maatregelen – nog iets extra om deze stijgingen voor de particulier verzekerden te matigen? De premie voor een maatschappijpolis wordt door een particuliere ziektekostenverzekeraar bepaald. De particuliere ziektekostenverzekeraar kijkt daarbij naar een aantal factoren zoals de ontwikkeling van zijn eigen schadeportefeuille en zijn concurrentiepositie. De MOOZ- en WTZ-omslagbijdrage worden door de overheid bepaald en door de ziektekostenverzekeraar bij de verzekerde in rekening gebracht. Om de premie te matigen heeft het Kabinet pakketmaatregelen genomen in de ziekenfonds-verzekering en de polissen die onder de WTZ vallen genomen. Particuliere verzekeraar bepalen zelf of zij dit beleid willen volgen in hun polisvoorwaarden. 394 Zijn ook binnen de groep 65-plussers nadere verbijzonderingen te maken? Is het juist te veronderstellen dat zorgkosten vooral toenemen in de laatste levensfase en is het daarmee ook juist te veronderstellen dat het zinnig is om niet alleen naar het aandeel 65plussers in de bevolking te kijken, maar naar het aandeel bejaarden dat in de laatste, qua zorgkosten, dure levensfase verkeert? Zie het antwoord op vraag 392. 395 «Opvallend is dat in Nederland de care-uitgaven relatief snel toenemen». Is deze toename geheel te verklaren op basis van demografische ontwikkelingen? Zo niet, wat verklaart de relatief snelle groei dan nog meer? Is het mogelijk dat de landen waarmee Nederland wordt vergeleken een vergelijkbare uitgavengroei hebben, maar dat die anders worden betaald? Zie het antwoord op vraag 40. 396 Tabel 13 wachttijden in 2000 zegt weinig over de vergelijkende prestatie van Nederland, omdat alle landen die beter «scoren» (Duitsland, België, Frankrijk en VS) niet in de tabel zijn opgenomen. Kan daarop worden ingegaan? Zie het antwoord op vraag 31. 397 Hoe worden afspraken tussen Kabinet en sociale partners verwerkt in de begroting? Waaruit worden deze afspraken gefinancierd (wat is de dekking)? In het najaarsakkoord is afgesproken dat het Kabinet een extra rijksbijdrage stort in de Algemene Kas van de ziekenfondswet van 200 miljoen ter verlaging van de nominale premie. Dit bedrag is verwerkt in het macroverstrekkingen budget 2004. De rijksbijdrage wordt gefinancierd uit de algemene middelen. 398 Is het waar dat met het schrappen van de resterende middelen, naast de zorgvernieuwingsgelden, van de bestedingsafspraken aan thuiszorginstellingen eveneens de € 80 miljoen ten behoeve van de vermindering van de werkdruk vervalt? Is het juist dat met deze maatregel alleen de thuiszorg wordt gekort op de werkdrukmiddelen terwijl alle andere sectoren deze middelen mogen behouden? Wil de regering nog eens
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
139
aangeven waarom hiertoe is besloten en waarom de thuiszorg in het verleden op een afwijkende manier geld heeft ontvangen voor de vermindering van de werkdruk? Het klopt dat ook de € 80 miljoen werkdrukmiddelen voor de thuiszorg vervallen. In andere sectoren in de verpleging en verzorging zijn de werkdrukmiddelen opgenomen in de dagtarieven, waardoor de verpleeghuizen en verzorgingshuizen naar eigen inzicht de werkdruk konden aanpakken. Dit eigen inzicht werd door alle betrokkenen belangrijk gevonden. Immers werkdrukaanpak is niet alleen meer personeel voor dezelfde cliënt, maar ook meer hulpmiddelen bij de zorgverlening en dergelijke. Bij de thuiszorg is er voor gekozen deze werkdrukmiddelen als bestedingsafspraak op te nemen. Meer inzet van personeel per uur werd niet nodig bevonden en een tariefverhoging per uur leidt niet tot meer uren zorg. Toen eind 1999 het recht op AWBZ-zorg uitgangspunt voor de productie werd kon in de thuiszorg meer productie gemaakt worden; niet alleen voor nieuwe cliënten van de wachtlijst, ook de cliënten, die voorheen gerantsoeneerde zorg kregen, konden nu de op basis van de indicatie volledige zorg ontvangen. Hiervoor waren dus geen werkdrukmiddelen meer noodzakelijk. 399 Hoe is het te verklaren dat niet alle productieafspraken met verpleeg- en verzorgingshuizen zijn gerealiseerd? Hoe wordt de hieruit ontstane structurele meevaller van € 105 miljoen per jaar aangewend? De raming 2002 voor V&V was bij Voorjaarsbrief Zorg 2003 bijgesteld met € 480 miljoen aan de hand van de gemaakte productieafspraken. Er is gewacht tot het moment dat een eerste inzicht in de realisatie van de productieafspraken bestond alvorens de raming met € 105 miljoen neerwaarts bij te stellen. Instellingen krijgen in hun budget uiteindelijk alleen de daadwerkelijke productie vergoed (het zogenaamde «boter bij de vis» principe). Bij het verwerken van de realisatiegegevens is het uitgavenniveau voor de sector V&V met € 105 miljoen neerwaarts bijgesteld. Deze structurele meevaller binnen de sector V&V is aangewend om structurele tegenvallers elders binnen het BKZ te compenseren. 400 Is er sprake van overheveling van AWBZ-middelen naar de doeluitkering jeugdzorg in verband met de introductie van de Wet op de jeugdzorg? Zo ja, waar in de begroting is deze overheveling terug te vinden? Ja, er is sprake van overheveling van € 25 miljoen in plaats van de eerder berekende € 7,0 miljoen AWBZ-middelen naar de doeluitkering bureau jeugdzorg in verband met de introductie van de Wet op de jeugdzorg. In het landelijk beleidskader dat eind november naar de Tweede Kamer zal worden verzonden, wordt ingegaan op de onderbouwing van dit bedrag. Deze overheveling zal, na invoering van de Wet op de jeugdzorg, bij Voorjaarsnota zijn beslag krijgen. 401 Staat het verder beperken van de loonontwikkeling niet op gespannen voet met de uitgangspunten van marktwerking in de zorg? Op dit moment, en ook in 2004 en 2005, bestaat er nog geen zodanige marktwerking in alle delen van het VWS-veld dat op voorhand verwacht kan worden dat daar als vanzelf een verantwoorde loonontwikkeling tot stand zal komen. In de beoogde eindsituatie na de herziening van het zorgstelsel is het huidige beheersingsmechanisme voor de loonkosten in
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
140
principe niet meer nodig (zie ook het IBO-rapport: Gepast betalen! Beheersing arbeidsvoorwaardenontwikkeling in de zorgsector, mei 2002). Maar zover is het op dit moment nog niet. Trouwens, ook in de sectoren waar wel marktwerking bestaat, blijkt een gematigde loonkostenontwikkeling niet altijd vanzelf tot stand te komen. Vandaar dat het Kabinet voor die sectoren de weg bewandelt van het afsluiten van een Centraal Akkoord met de Stichting van de Arbeid. En omdat sociale partners in het VWS-veld zijn vertegenwoordigd in de Stichting van de Arbeid hebben zij zich uit dien hoofde ook gecommitteerd aan de afspraken. Op dit moment wordt dus via twee passende en elkaar ondersteunende wegen in het VWS-veld toegewerkt naar een gematigde loonkostenontwikkeling. 402 Wat is de reden dat de regering de doelstelling voor de gehandicaptenzorg 2003 «fysiek en sociaal toegankelijke samenleving» heeft geschrapt uit de doelstellingen voor 2004? De doelstellingen van het gehandicaptenbeleid uit de VWS-begroting 2003 zijn onder verantwoordelijkheid van het vorige Kabinet opgesteld. Deze doelstellingen hebben een te brede reikwijdte en vallen slechts gedeeltelijk onder de verantwoordelijkheid van VWS. Slechts dat deel van de oorspronkelijke reikwijdte dat onder de directe beleidsverantwoordelijkheid van VWS valt wordt in deze nieuwe doelstellingen verwoord. 403 Is het bedrag voor de heroïneverstrekking kostendekkend om de bestaande heroïneverstrekking te continueren of wordt een extra financiële inzet van de verslavingszorg verwacht? Waarom ontbreken in de GSB-ramingen de middelen voor voortzetting van de heroïneverstrekking? Wat is de argumentatie achter het gebruik van middelen uit de enveloppe jeugd/preventie voor de bekostiging van de heroïneverstrekking? Zie het antwoord op vraag 195.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
141
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
142
IJSSELLAND REINIER DE GRAAF GROEP DELFZICHT ZIEKENHUIS GEMINI ZIEKENHUIS STG, DEVENTER ZIEKENHUIZEN
LIEVENSBERG HET RODE KRUIS ZIEKENHUIS ZIEKENHUIS GOOI-NOORD MAASZIEKENHUIS AMPHIA
MEDISCH CENTRUM ALKMAAR ZIEKENHUISGROEP TWENTE FLEVO ZIEKENHUIS MEANDER MEDISCH CENTRUM ZIEKENHUIS AMSTELVEEN BOVENIJ ZIEKENHUIS SINT LUCAS ANDREAS ZIEKENHUIS ONZE LIEVE VROUWE GASTHUIS SLOTERVAART ZIEKENHUIS GELRE ZIEKENHUIZEN ALYSIS ZORGGROEP LOCATIE RIJNSTATE WILHELMINA ZIEKENHUIS ASSEN
Naam
BIJLAGE 1
DEVENTER
156 303
89 472
226 680
DELFT
DEN HELDER
132 502
54 368
123 887 79 038 336 905
BLARICUM BOXMEER BREDA CAPELLE A/D IJSSEL
DELFZIJL
113 448
252 889
ARNHEM
BEVERWIJK
172 969
APELDOORN
100 119
120 616
AMSTERDAM
85 847
196 091
AMSTERDAM
ASSEN BERGEN OP ZOOM
158 787
83 872
AMSTELVEEN
AMSTERDAM
230 274
AMERSFOORT
105 064
115 137
ALMERE
AMSTERDAM
*
91 035 074
45 715 977
27 571 127
112 168 307
58 860 527
62 413 197 27 010 203 204 864 000
58 100 383
48 125 750
45 318 047
131 720 000
*
88 631 727
161 026 870
112 486 690
42 004 917
33 500 227
*
48 332 276
*
140 300 000
2001
2001
284 092
Budget
Adherentie
ALMELO
ALKMAAR
Plaats
582
511
507
495
444
504 342 608
512
481
528
521
*
735
821
708
400
399
*
420
*
494
2001
Budget/ adh
88 871
41 213
42 056
134 050
75 367
72 121 37 351 *
68 167
57 614
52 484
125 389
54 319
*
115 041
111 191
54 332
43 726
*
63 517
63 464
125 867
2000
88 370
*
35 869
130 446
79 310
71 617 38 621 225 074
70 088
56 984
53 141
128 071
*
*
118 937
108 952
59 915
47 944
*
68 529
*
126 135
2001
93 050
46 659
37 634
135 870
75 940
74 407 41 691 227 531
72 683
59 550
58 629
158 333
159 365
66 334
122 089
103 201
60 551
50 329
150 173
72 987
167 032
131 839
2002
Eerste polibezoeken
9 444
3 384
3 607
15 064
7 302
5 436 4 261 *
5 740
5 820
4 353
11 959
4 972
*
6 996
9 742
5 710
4 696
*
4 450
7 720
12 882
2000
10 543
*
4 111
14 890
8 672
5 696 4 234 21 755
6 246
6 476
4 270
12 725
*
*
8 604
10 556
6 523
5 021
*
5 472
*
13 086
2001
11 720
4 014
4 653
16 563
9 282
6 071 5 350 24 921
6 850
7 383
4 842
20 500
20 664
9 175
9 259
10 871
7 872
5 409
21 353
6 079
20 092
15 600
2002
Dagverpleging
Overzicht naar aanleiding van kamervraag 144
14 512
9 282
5 714
19 097
12 056
12 363 7 553 *
11 059
9 623
9 682
22 849
8 932
*
16 759
15 133
8 074
7 520
*
10 190
12 916
24 160
2000
13 652
*
5 478
18 014
12 688
12 202 7 649 36 524
10 700
9 754
8 226
22 871
*
*
16 414
13 568
8 797
7 292
*
11 043
*
23 858
2001
15 042
9 779
5 589
18 560
13 206
12 354 8 206 37 221
11 632
10 475
10 577
24 944
26 720
11 129
17 843
14 243
9 855
7 387
25 057
11 447
28 619
25 113
2002
Opnamen
124 857
71 375
45 438
151 033
115 440
94 585 50 810 *
92 813
90 142
73 461
191 153
75 006
*
139 060
128 312
65 572
61 837
*
59 131
103 985
190 490
2000
106 933
*
43 726
134 667
119 233
81 412 45 107 307 780
90 083
78 639
65 732
181 771
*
*
136 769
110 722
66 439
57 394
*
64 711
*
192 946
2001
109 694
68 567
43 307
132 771
119 152
81 021 46 288 288 489
92 364
80 473
74 679
189 642
183 324
77 829
137 240
106 333
66 452
54 224
161 076
64 922
211 694
189 217
2002
Verpleegdagen
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
143
VAN WEELBETHESDA ZIEKENHUIS SLINGELAND ZIEKENHUIS TALMA SIONSBERG ZIEKENHUIS ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS CHR,ZHS, NIJ SMELLINGHE ZIEKENHUIS DE GELDERSE VALLEI CATHARINA ZIEKENHUIS MAXIMA MED,CENTRUM LOC, DIACONESSENHUIS ZORGGROEP SUYDEVELT, SCHEPER ZIEKENHUIS MEDISCH SPECTRUM TWENTE ST, ANNA ZIEKENHUIS STG, OOSTERSCHELDE ZIEKENHUIZEN RIVAS ZORGGROEP, BEATRIXZIEKENHUIS HET GROENE HART ZIEKENHUIS RODE KRUIS ZIEKENHUIS/ JULIANA KINDERZHS, HET BRONOVO ZIEKENHUIS STG, ZIEKENHUIS LEYENBURG MEDISCH CENTRUM HAAGLANDEN MARTINI ZIEKENHUIS
Naam
119 657
263 100 113 203
113 425
117 901 176 512
114 868 99 661 144 380
210 308 262 482
EMMEN
ENSCHEDE GELDROP
GOES
GORINCHEM GOUDA
GRAVENHAGE ’S GRAVENHAGE ’S GRAVENHAGE ’S
GRAVENHAGE ’S GRONINGEN
85 482
EINDHOVEN
219 700
EDE 204 721
103 492
DRACHTEN
EINDHOVEN
282 345
37 741
DORDRECHT
DOKKUM
130 804
DOETINCHEM
122 271 388
131 769 492
104 966 375
53 886 323
68 408 801
85 605 000
46 546 572
52 540 400
53 077 326
163 800 000
65 192 998
53 381 493
138 108 077
99 630 000
46 248 135
162 005 907
17 324 380
61 614 317
22 412 770
2001
2001
53 911
Budget
Adherentie
DIRKSLAND
Plaats
466
627
727
541
596
485
395
463
469
623
545
624
675
453
447
574
459
471
416
2001
Budget/ adh
117 873
136 376
115 186
64 026
76 948
97 024
61 894
63 087
67 373
141 038
67 489
*
98 166
105 101
58 290
160 837
20 244
70 816
28 998
2000
119 699
128 689
116 076
65 883
77 171
97 172
60 419
63 959
70 090
140 643
66 884
59 195
*
112 761
59 716
173 143
21 027
73 394
30 896
2001
123 055
160 439
117 324
69 978
77 891
99 135
63 180
64 346
71 289
141 017
70 179
59 414
103 230
116 563
60 502
167 629
22 166
75 723
31 533
2002
Eerste polibezoeken
10 064
12 782
8 114
4 070
6 600
11 306
5 090
6 040
8 782
14 686
6 882
*
8 513
11 251
5 134
21 751
1 839
6 745
3 606
2000
10 275
16 671
9 405
5 065
6 927
11 010
5 896
8 469
9 323
16 314
7 005
6 191
*
12 527
5 458
22 123
1 838
7 297
3 942
2001
11 395
16 829
11 766
6 380
8 588
11 519
6 536
7 566
11 703
16 909
7 416
6 611
13 314
13 509
6 039
24 839
2 264
7 672
4 356
2002
Dagverpleging
23 124
18 941
12 265
9 142
10 570
15 472
9 713
10 554
10 519
25 723
12 571
*
18 465
17 272
10 285
25 977
3 773
12 636
4 660
2000
23 413
19 296
12 620
9 169
10 119
15 222
9 351
10 250
10 434
24 966
12 911
8 276
*
18 038
10 259
24 194
3 617
12 547
4 907
2001
23 299
20 223
12 969
10 960
11 785
16 185
9 784
10 380
10 307
24 649
13 068
8 627
21 300
19 370
10 698
24 754
3 771
12 799
5 004
2002
Opnamen
189 668
163 100
135 042
88 431
86 370
137 483
71 446
85 930
79 299
229 589
106 734
*
138 535
136 687
82 826
208 263
32 305
115 577
32 963
2000
189 679
153 057
127 210
79 421
81 979
123 999
71 292
82 483
72 898
212 546
97 791
56 983
*
142 204
74 926
177 324
29 808
106 884
33 668
2001
175 588
143 477
131 766
75 451
81 179
122 176
71 659
79 930
67 555
200 036
101 322
63 878
144 876
141 042
73 704
172 312
28 926
103 475
34 292
2002
Verpleegdagen
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
144
KENNEMER GASTHUIS STREEKZIEKENHUIS COEVORDENHARDENBERG ST, JANSDAL HET SPAARNE ZIEKENHUIS DE TJONGERSCHANS ATRIUM MEDISCH CENTRUM ELKERLIEK ZIEKENHUIS JEROEN BOSCH ZIEKENHUIS ZIEKENHUIS HILVERSUM BETHESDA ZIEKENHUIS WESTFRIES GASTHUIS ZORGGROEP NOORDERBREEDTE HET DIACONESSENHUIS RIJNLAND ZIEKENHUIS IJSSELMEER ZIEKENHUIZEN NED, HERV, DIAKONESSENINRICHTING ST, ANTONIUS ZIEKENHUIS ZIEKENHUIS CANISIUSWILHELMINA WATERLAND ZIEKENHUIS ST, LAURENTIUS ZIEKENHUIS ST, FRANCISCUS ZIEKENHUIS IKAZIA ZIEKENHUIS
Naam
97 926
HEERENVEEN
125 485 173 725 118 155
LEIDEN LEIDERDORP LELYSTAD
225 806
237 366 101 511 111 667 132 485 118 064
NIEUWEGEIN
NIJMEGEN PURMEREND ROERMOND ROOSENDAAL ROTTERDAM
85 238
235 797
LEEUWARDEN
MEPPEL
175 906
HOORN
64 297
HOOGEVEEN
48 847 015
56 807 383
59 461 876
49 324 775
117 349 284
135 989 000
38 717 814
61 889 584
75 570 008
44 675 382
130 391 126
76 237 925
35 013 131
68 401 138
*
98 505 114 277
70 283 013
161 033 893
46 768 079
80 433 256
30 069 737 50 819 582
133 744
HILVERSUM
HELMOND HERTOGENBOSCH ’S
274 495
167 704
HEEMSTEDE
HEERLEN
68 911 131 657
HARDENBERG HARDERWIJK
121 612 832
2001
2001
184 318
Budget
Adherentie
HAARLEM
Plaats
414
429
532
486
494
602
454
524
435
356
553
433
545
599
*
526
587
478
480
436 386
660
2001
Budget/ adh
63 622
73 865
67 519
60 034
113 561
104 406
39 585
61 181
87 649
54 672
120 568
75 707
34 132
74 685
*
85 273
166 205
59 889
98 601
32 377 64 075
125 767
2000
65 261
73 607
67 381
62 441
115 981
109 853
42 357
62 179
90 009
54 276
121 036
78 734
34 821
74 244
*
84 470
162 571
59 808
89 987
33 217 66 395
127 533
2001
67 551
73 787
71 592
63 045
116 172
113 056
43 639
66 921
93 034
56 039
121 741
82 982
34 607
75 260
199 675
85 933
166 728
61 632
99 864
35 372 67 188
126 075
2002
Eerste polibezoeken
6 230
6 574
5 462
5 351
10 408
8 997
4 355
6 031
7 744
4 898
10 774
6 422
4 937
6 068
*
6 007
14 090
5 672
9 000
2 581 8 216
10 530
2000
6 745
6 924
6 513
6 066
10 617
10 507
3 887
6 255
8 289
5 404
11 270
6 798
4 822
6 732
*
6 769
15 530
6 013
9 152
2 816 9 946
10 683
2001
7 659
7 680
7 360
7 415
11 789
12 008
5 189
6 678
10 307
5 897
12 336
11 753
5 066
7 416
19 199
7 600
17 948
6 118
9 733
3 290 10 973
11 633
2002
Dagverpleging
11 279
12 135
11 846
9 264
22 234
18 708
8 490
10 462
14 195
10 041
23 546
16 554
6 612
11 382
*
13 107
28 607
9 840
13 636
7 219 11 130
17 131
2000
11 311
11 998
11 204
9 932
21 689
19 160
9 062
10 559
14 202
9 842
23 682
16 188
6 584
11 091
*
13 050
26 876
10 238
13 926
7 135 11 925
16 668
2001
11 901
12 310
12 115
9 948
22 312
19 790
9 701
10 503
14 577
10 529
24 584
16 071
6 726
11 742
28 138
14 229
27 298
10 416
16 044
7 746 11 808
17 402
2002
Opnamen
90 683
103 878
106 711
69 010
187 261
175 487
68 565
82 397
118 015
73 286
204 477
110 887
54 569
99 473
*
113 205
269 256
81 793
132 170
51 353 81 302
174 861
2000
90 342
102 702
91 662
65 789
170 889
162 292
64 680
71 564
108 332
69 131
201 268
99 172
51 635
92 185
*
102 684
261 398
76 983
126 498
47 913 83 160
150 531
2001
92 774
101 869
92 260
65 568
163 801
151 019
66 110
71 359
101 717
68 453
193 760
100 434
47 157
93 398
214 801
106 776
243 432
74 415
121 041
47 020 83 859
142 021
2002
Verpleegdagen
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
145
ST, FRANCISCUS GASTHUIS MEDISCH CENTRUM RIJNMOND-ZUID HAVEN ZIEKENHUIS VLIETLAND ZIEKENHUIS ORBIS MEDISCH EN ZORGCONCERN ANTONIUS ZIEKENHUIS RUWAARD VAN PUTTEN ZIEKENHUIS PROT, CHR, ZIEKENHUIS REFAJA ZORGSAAM ZEEUWSVLAANDEREN ZIEKENHUIS RIVIERENLAND TWEESTEDEN ZIEKENHUIS ST, ELISABETH ZIEKENHUIS CENTRAAL MILITAIR HOSPITAAL MESOS MEDISCH CENTRUM STICHTING DIAKONESSENHUIS ZIEKENHUIS BERNHOVEN MAXIMA MEDISCH CENTRUM LOC, SINT JOSEPH VIECURI,STG, ZIEKENHUIZEN NOORD-LIMBURG ZIEKENHUIS WALCHEREN ST, JANS GASTHUIS
Naam
161 687 211 370
12 231 *
152 510 186 051
162 586
189 674 103 419
TILBURG TILBURG
UTRECHT UTRECHT
UTRECHT VEGHEL
VELDHOVEN
VENLO VLISSINGEN
83 120
100 601
TIEL
WEERT
105 600
64 758
TERNEUZEN
STADSKANAAL
101 269
105 520
SNEEK
SPIJKENISSE
172 600
SITTARD
*
68 269
ROTTERDAM SCHIEDAM
258 956
ROTTERDAM
37 441 232
49 896 348
*
84 240 000
74 570 000
*
64 861 100
*
109 195 059
88 170 049
46 536 871
51 689 789
32 123 188
40 484 000
51 216 066
97 638 796
79 166 171
31 458 303
157 178 144
94 246 746
2001
2001
166 312
Budget
Adherentie
ROTTERDAM
Plaats
450
482
*
518
401
*
*
*
517
545
463
489
496
400
485
566
*
461
607
567
2001
Budget/ adh
45 265
*
*
*
105 900
*
99 676
15 867
102 037
113 953
55 602
65 584
38 394
54 103
59 152
103 232
102 250
*
*
78 694
2000
46 751
61 702
*
89 748
106 695
*
76 077
14 843
103 257
114 665
54 108
64 898
40 248
54 843
60 524
110 573
109 909
39 701
151 639
86 086
2001
49 887
60 952
131 983
89 105
107 006
*
76 718
15 179
109 266
112 802
57 959
66 403
41 153
55 287
62 024
110 104
104 409
40 516
140 271
89 789
2002
Eerste polibezoeken
6 515
*
*
*
10 509
*
7 497
911
10 229
9 050
7 058
5 902
7 135
5 484
6 839
12 935
8 104
*
*
8 472
2000
5 199
4 653
*
7 089
11 706
*
10 152
980
10 887
10 366
5 859
6 575
7 498
6 016
7 244
12 904
8 928
3 164
16 116
11 011
2001
5 509
5 161
10 566
8 236
12 020
*
10 479
1 129
12 893
12 247
6 641
7 507
8 222
6 264
8 116
13 898
9 354
3 531
18 511
11 694
2002
Dagverpleging
8 469
*
*
*
17 457
*
12 192
1 239
20 585
17 786
9 759
10 232
6 396
8 881
10 427
16 269
16 413
*
*
16 950
2000
8 468
9 604
*
13 524
16 828
*
12 129
1 236
20 097
15 956
9 323
9 544
6 648
8 736
10 833
15 755
15 487
7 175
24 047
16 616
2001
9 239
9 570
18 141
14 284
17 801
*
13 003
1 255
20 789
15 523
10 704
10 495
7 019
8 824
10 718
16 139
15 550
7 390
23 533
18 372
2002
Opnamen
71 744
*
*
*
123 501
*
101 013
8 219
155 712
148 274
79 517
101 650
50 783
76 705
79 472
150 261
142 832
*
*
138 787
2000
66 401
72 744
*
112 929
117 482
*
82 050
5 553
141 858
133 446
68 139
85 472
48 941
73 572
75 040
129 009
130 579
57 530
220 956
130 307
2001
67 916
71 214
127 455
110 626
120 483
*
81 322
5 722
140 204
121 534
69 990
82 624
50 427
71 434
74 709
118 575
122 756
57 747
192 064
129 408
2002
Verpleegdagen
Tweede Kamer, vergaderjaar 2003–2004, 29 200 XVI, nr. 27
146
118 834
71 559
ZAANDAM
ZEVENAAR 94 706 404 363
87 856
WOERDEN
ZOETERMEER ZWOLLE
87 747
WINTERSWIJK
35 074 519 223 367 017
27 547 757
67 949 817
34 329 817
44 033 484
29 930 262
2001
2001
61 955
Budget
Adherentie
WINSCHOTEN
Plaats
370 552
385
572
391
502
483
2001
Budget/ adh
47 685 166 687
*
79 622
43 461
42 989
36 794
2000
* data niet bekend vanwege fusie of niet aanleveren van de betreffende instelling.
ST, LUCAS ZIEKENHUIS STREEKZIEKENHUIS KONINGIN BEATRIX HOFPOORT ZIEKENHUIS ZAANS MEDISCH CENTRUM DE HEEL ALYSIS ZORGGROEP LOCATIE ZEVENAAR ZIEKENHUIS ’T LANGE LAND ISALA KLINIEKEN
Naam
51 235 *
35 230
76 788
45 394
46 517
39 480
2001
55 216 168 698
37 655
77 358
47 367
47 368
36 391
2002
Eerste polibezoeken
4 833 16 998
*
8 378
4 017
6 303
4 269
2000
5 032 *
3 557
9 318
4 523
6 574
5 549
2001
5 648 20 715
3 424
9 933
5 428
6 822
4 522
2002
Dagverpleging
7 790 36 047
*
10 941
7 091
7 755
6 512
2000
7 737 *
7 064
11 335
7 573
7 711
6 491
2001
8 294 39 633
7 248
12 151
7 931
7 896
6 550
2002
Opnamen
58 568 293 380
*
88 381
48 031
68 437
41 297
2000
59 687 *
49 485
79 415
48 798
62 604
39 792
2001
59 431 299 413
50 106
82 022
49 263
64 913
41 125
2002
Verpleegdagen