Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 1991-1992

22459

Gezondheidsbeleid 1992

Nr. 2

NOTA I nhoudsopgave Samenvatting 1 Inleiding 1.1 Doel van de nota 1.2 De positie van de nota in relatie tot overige (beleids)documenten: de plaats in de beleidscyclus 1.3 Bestuurlijke vernieuwing 1.4 Hoofdlijnen en opzet van de nota 1.5 Internationale aspecten

4 6 7 8 9 9 10 12 14 21 21 23 25

2.7

Gezondheidsbeleid in de jaren '90 Inleiding Signalement Kwaliteit van leven bij chronisch zieken en chronisch zieke ouderen Gezondheidsbeleid t.a.v. ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid Verdeling van gezondheid a. Algemeen b. Allochtonen c. Dak– en thuislozen Terugdringing van vermijdbaar gezondheidsverlies en vroegtijdige sterfte a. Kanker b. Hart– en vaatziekten c. Ongevallen Alcoholmatigingsbeleid

3 3.1 3.2 3.3

Beleidsevaluatie Inleiding Aanpak van de beleidsevaluatie De evaluatie van het alcoholmatigingsbeleid

30 30 31 32

2 2.1 2.2 2.3

2.4 2.5

2.6

Bijlage 1 Uitwerking doelstellingen 1. Verantwoording 2. Chronisch psychiatrische patiënten 3. Gezondheidsbeleid t.a.v. arbeidsongeschikten 4. Verdeling van gezondheid: allochtonen 5. Verdeling van gezondheid: dak– en thuislozen 6. Terugdringing van vermijdbaar gezondheidsverlies en vroegtijdige sterfte: kanker 7. Terugdringing van vermijdbaar gezondheidsverlies en vroegtijdige sterfte: hart– en vaatziekten 8. Terugdringing van vermijdbaar gezondheidsverlies en vroegtijdige sterfte: ongevallen 9. Alcoholmatigingsbeleid Bijlage 2 Samenvatting reacties ontwerp-kerndocument gezondheidsbeleid

110088F ISSN0921 -7371 Sdu Uitgeverij Plantijnstraat 's-Gravenhage 1991

2 3 3

Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 459, nr. 2

26 26 27 27 28

39 39 39 40 43 45 45 53 55 59 60

SAMENVATTING

De nota «Gezondheid met beleid» geeft de hoofdlijnen van het gezondheidsbeleid voor de jaren '90. Uitgangspunt is de gezondheids– toestand van de inwoners van Nederland. Deze ontwikkelt zich nog steeds in een gunstige richting. De accenten komen meer te liggen op chronische ziekten en ziekten die frequenter voorkomen op oudere leeftijd. Als gevolg hiervan is een geleidelijke verschuiving gewenst in beleid en zorgverlening naar behoud en verbetering van de kwaliteit van leven voor deze categorie patiënten. De in de nota «Werken aan zorgver– nieuwing» reeds aangekondigde accentverschuiving van «cure» naar «care» vindt in deze nota dan ook een logisch vervolg. De nota geeft een samenhangend beleidskader voor het chronisch ziekenbeleid en plaatst daarmee het arbeidsmarkt en –voorwaardenbeleid in de zorgsector in een inhoudelijk kader. De gesignaleerde gezondheidswinst is echter niet gelijk over de bevolking verdeeld. Een tweede hoofdlijn van de nota betreft dan ook de verschillen in gezondheid. Er ontstaat steeds meer inzicht in het verschijnsel gezondheidsverschillen op basis van sociaal-economische verschillen. De nota geeft een zestal aandachtsgebieden, binnen het lopende beleid waarop het aspect «gelijke verdeling» meer expliciet aandacht zal krijgen. Tevens wordt dieper ingegaan op en worden doelstellingen geformuleerd t.a.v. twee categorieën die duidelijk achter– blijven in algehele verbetering van de gezondheidssituatie, te weten: allochtonen en dak– en thuislozen. Op het eerste gezicht vormt de groeiende groep arbeidsongeschikten eveneens een voorbeeld van «achterblijvers». Deze kwalificatie gaat echter maar ten dele op omdat het hier maar voor een deel om een gezondheidsprobleem gaat. Toch neemt de betrokkenheid van WVC bij het terugdringen van het «volume» WAO'ers snel toe. De nota gaat in op een aantal specifieke volksgezondheidsaspecten, te weten: de preventie van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid, de verbetering van de sociaal-medische begeleiding en van de bijdrage van de curatieve sector daaraan en tenslotte het ziekteverzuim en de arbeidsongeschiktheid in de zorgsector. Weliswaar is reeds veel gezondheidswinst behaald, maar kennis van (een deel van) de determinanten van de belangrijkste doodsoorzaken (hart– en vaatziekten, kanker en ongevallen) maakt het mogelijk om vermijdbaar gezondheidsverlies en vroegtijdige sterfte verder terug te dringen. De derde hoofdlijn van de nota is dan ook versterking van de preventie op een groot aantal gebieden. Gezondheidsdoelen geven hierbij als het ware richting aan de beleidsinspanningen en als concreet voorbeeld hiervan is het alcoholmatigingsbeleid uitgewerkt. De bestuurlijke filosofie van de nota kent twee accenten. In de eerste plaats wordt in overeenstemming met de stelselherziening een beroep gedaan op partijen in het veld gedaan om de acties die nodig zijn om de doelstellingen van de nota te halen, metterdaad te ondernemen. In bijlage 1 wordt een en ander concreet uitgewerkt. Deze acties dienen derhalve te worden opgevat als punten van overleg met partijen in het veld. Een tweede accent betreft de beleidsevaluatie. De nota schetst een belangrijke uitbreiding van de inhoudelijk georiënteerde beleidsevaluatie en rapporteert als concrete uitwerking hiervan over het alcoholmatigings– beleid van de afgelopen jaren. In komende jaren zal o.a. in het FOZ het inhoudelijke aspect meer aandacht krijgen; zo zal over de voortgang van


het beleid, zoals in deze nota gepresenteerd, worden gerapporteerd in het FOZ. HOOFDSTUK1 Inleiding 1.1. Doel van de nota Behoud en verbetering van de gezondheid, genezing van ziekten en verlichting van de last van handicaps zijn zaken die iedere inwoner van Nederland aangaan. Gezondheidsbeleid speelt daarop in. Deze nota wil dan ook, zoals de staatssecretaris eerder heeft aangegeven', een inhou– delijk beleidskader bieden dat voor de Tweede Kamer en het Kabinet kan fungeren als een oriëntatie bij de hoofddoelstellingen van het volksge– zondheidsbeleid. Het gaat daarbij vooral om aandacht voor gezondheids– vraagstukken, vraagstukken derhalve die niet alleen een antwoord vergen in de sfeer van zorgvoorzieningen, maar ook te maken hebben rnet gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming en preventie. Juist nu de grenzen van de zorg zichtbaar worden, wordt steeds duidelijker dat buiten het beleidsterrein van de volksgezondheid nog veel gezondheids– winst te behalen valt. Daarom willen wij met deze nota ook een hernieuwde impuls geven aan het facetbeleid, ook wel intersectoraal beleid genoemd. Behalve op de reeds bestaande terreinen van facet– beleid, zoals alcohol en tabaksbeleid, voedingsbeleid en ongevallenpre– ventiebeleid, wordt in deze nota uitgebreid ingegaan op een voor WVC betrekkelijk nieuw terrein van intersectorale samenwerking: de gezond– heidsaspecten van het ziekteverzuim en de arbeidsongeschiktheid. De nota biedt een inzicht in ontwikkelingen in de gezondheidstoestand en geeft indicaties van wenselijke veranderingen in de gezondheidstoe– stand door middel van gezondheidsdoelen. Het gaat hierbij niet, zoals de staatssecretaris eerder aangaf 2 , om het presenteren van een blauwdruk voor nieuw beleid, maar om indicaties van gewenste situaties die werke– lijkheid kunnen worden via een proces van open overleg met en gedeelde verantwoordelijkheid van partijen. In dit opzicht vormt de nota derhalve ook een agenda voor dit overleg. Tenslotte willen wij met de nota een uitbreiding geven aan de systema– tische beleidsevaluatie in de sector volksgezondheid. Daarmee willen wij tot uitdrukking brengen dat wij de interesse in de uitvoering van beleid naast de ontwikkeling van beleid - uiterst wezenlijk vinden. Zoals in hoofdstuk 3 van deze nota wordt uiteengezet, willen wij de informatie over het gebruik van zorg en over de uiteindelijke gezondheidseffecten in het FOZ versterken. In deze nota wordt reeds een concreet beleidson– derdeel geëvalueerd, te weten het alcoholmatigingsbeleid.

1 Brief van 15 oktober 1990. Tweede Kamer. 1990-1991, 21 545 nr 6. 2 Brief van 15 oktober 1990, Tweede Kamer, 1990-1991, 21 545 nr. 6.

De nota vormt een stap in de ontwikkeling van het gezondheidsbeleid in Nederland. Met het uitbrengen van de Nota 2000 in 1986 werd de eerste stap gezet in een proces van ontwikkeling van het gezondheids– beleid. Dit beleid is bedoeld om de gezondheidstoestand van de bevolking te verbeteren en is daartoe gericht op de determinanten van gezondheid, waaronder biologische factoren, de maatschappelijke en fysieke omgeving, de leefwijzen van de burgers en het zorgsysteem. In de praktijk betekent een dergelijk beleid een versterking van de preventie (waaronder het facetbeleid) en een afstemming van het zorgbeleid op ontwikkelingen in de gezondheidssituatie van de bevolking. De Tweede Kamer heeft bij de behandeling van de Nota 2000 de toenmalige staats–

Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22459, nr. 2

secretaris verzocht de ideeën van de nota in concrete beleidsvoorstellen uit te werken. Het ontwerp-Kerndocument Gezondheidsbeleid (1989) was hiertoe een aanzet. Deze nota gezondheidsbeleid betekent een volgende stap in het proces van ontwikkeling van het gezondheidsbeleid. Ook nu weer worden nadrukkelijk de ontwikkelingen in de gezondheids– toestand van (delen van) de bevolking als startpunt gekozen. De nota is een aanvulling op de nota Werken aan Zorgvernieuwing (WAZ), waarin het accent vooral ligt op het aanbod van de zorg en preventie, zowel in bestuurlijke als inhoudelijke zin. In déze nota staan vraagstukken van gezondheid en ziekte bij de bevolking, ofwel de vraagkant van de gezondheidszorg centraal. In z'n uitvoeringsaspecten sluit de nota echter geheel bij de WAZ-nota aan. De beleidsvoornemens betreffende het ouderenbeleid, zoals verwoord in de nota «Ouderen in tel»3 en het chronisch ziekenbeleid, als weergegeven in de «Notitie chronisch ziekenbeleid»4 zijn als vertrekpunt genomen voor het in deze nota gestelde t.a.v. chronisch zieken. Overige onderwerpen uit het zorgbeleid, zoals het kwaliteitsbeleid en het beleid t.a.v. de thuiszorg, worden in andere beleidsdocumenten behandeld. Samengevat is het doel van de nota drieledig: * het aangeven van de grote lijnen van het inhoudelijk beleid voor de jaren 1990; * het bieden van een agenda voor overleg met partijen in het veld; * het introduceren van de systematische inhoudelijke beleidsevaluatie. 1.2. De positie van de nota in relatie tot overige (beleids)documenten: de plaats in de beleidscyclus Het gezondheidsbeleid baseert zich op beschrijvingen van de gezond– heidstoestand van de bevolking en ontwikkelingen daarin alsmede op een analyse van de determinanten van gezondheid. De beschrijvende gegevens zijn afkomstig uit registraties (CBS en SIG bijvoorbeeld), uit wetenschappelijk onderzoek en uit toekomstverken– ningen zoals de scenariorapporten van de Stuurgroep Toekomstsce– nario's Gezondheidszorg (STG). Elk geven zij deel-aspecten van die gezondheidstoestand weer. Deze bouwstenen moeten samengevoegd worden tot één overzichtelijk beeld van de gezondheidstoestand van de inwoners van Nederland. Het integreren van afzonderlijke gegevens tot één consistent beeld vereist een aparte benadering die tot nog toe niet is gevolgd. Wij hebben het RIVM opdracht verleend in deze lacune te voorzien, in samenwerking met andere wetenschappelijke instituten. Het RIVM is, als rijksinstituut voor de volksgezondheid, bij uitstek geschikt om deze integrerende taak op zich te nemen. Dit zal leiden tot een document Volksgezondheidstoe– komstverkenningen (VTV). Het doel van het document is: 1. Het beschrijven van de gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in zo breed mogelijk perspectief. 2. Het aangeven van de factoren (determinanten), die bepalend zijn voor de huidige gezondheidstoestand. 3. Het aangeven van trends uit het verleden en van mogelijke toekom– stige ontwikkelingen in de gezondheidstoestand en in de determinanten daarvan. 4. Het integreren en evalueren van de verzamelde informatie. 3

Tweede Kamer, 1990-1991, 21 814, nrs. 1 en 2. " Tweede Kamer, 1990-1991, 22025 nr 1

Het document VTV dient derhalve bruikbaar te zijn: 1. als een (kwalitatieve en kwantitatieve) basis voor het stellen van prioriteiten in het gezondheidsbeleid;


2. voor het aangeven van nieuwe aandachtsgebieden voor het beleid inzake behoud of verbetering van de gezondheidstoestand; 3. als basis voor aanbevelingen ten aanzien van signalering, monitoring en onderzoek inzake de gezondheidstoestand; 4. voor de evaluatie van lopend beleid; 5. als basis voor de kwantificering van de toekomstige zorgontwik– keling. Het document VTV zal voor het eerst in 1993 verschijnen. Op grond van de objectieve informatie uit o.a. het document VTV en van de resultaten van maatschappelijke discussies en politieke overwe– gingen, kan het departement vervolgens beargumenteerde keuzes maken voor het bepalen van beleidsstandpunten en deze verwerken in haar beleidsontwikkeling, –uitvoering en –evaluatie. Hiermee is de beleids– cyclus rond. Immers, volksgezondheidsbeleid is, zoals elk beleid, een min of meer continu en cyclisch proces. Verschillende fasen kunnen, ideaal– typisch weergegeven, worden onderscheiden in dit proces. De eerste fase bestaat uit twee onderdelen. De ene is objectief en onderzoeks– matig van karakter. De gezondheidstoestand, het volksgezondheids– systeem of delen daarvan worden in kaart gebracht. Het tweede onderdeel is beleidsmatig van aard. Hierin wordt een waarde-oordeel geveld over datgene wat in de eerste fase in beeld is gebracht. Wanneer een aspect van de gezondheidstoestand of het volksgezondheidssysteem als ongewenst of niet-optimaal wordt beoordeeld, dient er een keuze te worden gemaakt met betrekking tot de aard van de gewenste veran– dering. In de tweede fase, die der beleidsontwikkeling, wordt vervolgens een afweging gemaakt met andere (veelal financiële en economische) belangen en wordt de voorgestelde verandering getoetst op haalbaarheid in maatschappelijke zin. Deze tweede fase regardeert bij uitstek de bewindslieden en het kabinet. Nadat aldus een keuze is gemaakt wordt in de derde fase de voorgestelde verandering omgezet in daadwerkelijk beleid dat wordt uitgevoerd door de rijksoverheid en anderen. De vierde fase behelst de evaluatie van het beleid. Hierna is de cyclus rond. De eerste fase gaat in zodra kan worden vastgesteld in hoeverre het gevoerde beleid daadwerkelijk tot de bedoelde verandering heeft geleid. Bij de verschillende fasen horen verschillende beleidsdocumenten en tijdstermijnen. Eén maal per 3 a 4 jaren zullen een document VTV en nota gezondheidsbeleid verschijnen. De nota's gezondheidsbeieid fungeren dan als het regeringsstandpunt bij het document VTV; zij bieden een meerjarig, integraal beleidskader. Jaarlijks kan over de voortgang worden gerapporteerd in het FOZ.


Onderstaand schema vat een en ander samen. beleidsfase

docutnent

1 beleidsvoorbereiding: - VTV (en andere a. beschrijving rapportages en adviezen) b analyse en - nota beoordeling gezondheidsbeleid - incidentele beleidsnota's 2. beleidsontwikkeling - nota gezondheidsbeleid - FOZ

3 beleidsuitvoering

4. beleidsevaluatie

- incidentele beleidsnota's - regelgeving waaronder wetgeving - programma's en projectbeschrij– vingen - VTV (voor 1 a) - nota gezondheidsbeleid (voor 1 b) - FOZ - jaarverslag staatstoezicht

wanneer

verantwoordelijke instantie/persoon

- om de 3 a 4 jaar. (resp.: continu)

- RIVM (i.s.m. anderen)

- om de 3 a 4 jaar

- de staatssecre– taris van WVC - de staatssecre– taris van WVC - de staatssecre– taris van WVC - de staatssecre taris van WVC - de staatssecre taris van WVC de staatssecretaris van WVC en partijen in het veld

- ad hoc - om de 3 a4 jaar - jaarlijks

- ad hoc - periodiek - continu - om de 3 a 4 jaar - om de 3 a 4 jaar - jaarlijks - jaarlijks

- RIVM - de staatssecre– taris van WVC - de staatssecre– taris van WVC - de staatssecre– taris van WVC

Het volksgezondheidsbeleid kenmerkt zich enerzijds door een continue stroom van beleidsvoorbereiding, –ontwikkeling, –uitvoering en –evaluatie voor de verschillende deelsectoren; deze processen verlopen meestal niet synchroon. Aan de andere kant kent het volksgezondheidsbeleid een aantal op vaste tijdstippen terugkerende beleidsinitiatieven, die hun uitdrukkmg vmden in bijvoorbeeld het jaarlijkse FOZ en de begroting. Mèt de ontwikkeling van het bovengenoemde VTV en de daaraan gekoppelde nota's gezondheidsbeleid wordt het beleidsproces meer overzichtelijk, voorspelbaar en geïntegreerd. Als zodanig markeert deze nota gezond– heidsbeleid de overgang naar een nieuwe vorm van beleidspresentatie. 1.3. Bestuurlijke vernieuwing Met het verschijnen van het rapport van de commissie-Dekker (1987) is een discussie in gang gezet over een noodzakelijk proces van herstruc– turering en deregulering in de gezondheidszorg. Bestuurlijke vernieuwing vinden ook wij gewenst en noodzakelijk. De centrale overheid kan terug– treden voorzover dat nuttig is voor de probleemoplossing door partijen in het veld. Zij gaat daarbij verantwoord en selectief te werk en blijft de opdracht uit de Grondwet trouw: het treffen van maatregelen ter bevor– dering van de volksgezondheid.

5

Handelingen Tweede Kamer 1990-1991, UCV 6. d.d. 29-10-1990, p 6-19

Zoals de staatssecretaris tijdens de UCV over de nota Werken aan Zorgvernieuwing5, heeft opgemerkt, dient de politiek een eigen verant– woordelijkheid te nemen voor de vaststelling van die voorzieningen en activiteiten in de sfeer van de volksgezondheid die wij als samenleving willen garanderen. De nota is getiteld «Gezondheid met beleid» aangezien systematisch werken aan de gezondheid beleid veronderstelt. Echter, dit «beleid» slaat bepaald niet alleen op overheidsbeleid. Zo zal het merendeel der acties op het terrein van het zorgbeleid ondernomen dienen te worden door partijen in het veld. Het hiervóór gepresenteerde schema geeft dat ook aan.


Ons streven naar bestuurlijke vernieuwing vergt niet alleen open overleg met partijen in het veld, maar ook duidelijkheid over de rol van de rijksoverheid in dat proces. Wij gaan daarbij uit van een ministerie met kerntaken. In het kader van deze nota willen wij die taken op het gebied van het gezondheidsbeleid als volgt omschrijven: 1. het signaleren van belangrijke ontwikkelingen in de gezondheidstoe– stand van (categorieën van) de bevolking op (middel)lange termijn; 2. het formuleren van doelstellingen in de sfeer van de zorg en de preventie (inclusief gezondheidsbevordering en –bescherming) zodat beleidsevaluatie mogeiijk wordt; 3. het treffen van maatregelen die tot de verantwoordelijkheid van de centrale overheid behoren, zoals het stimuleren van zorgvernieuwing en (delen van) het preventie– en facetbeleid; 4. het doen van een appèl op patiënten/consumenten, zorgaanbieders en verzekeraars maar ook: andere overheden, werkgevers en werknemers om hun verantwoordelijkheid te nemen voor het verwerkelijken van de doelstellingen; 5. het regelmatig rapporteren opdat zichtbaar wordt of de ontwikke– lingen in de gewenste richting gaan. De uitvoering van de nota zai langs verschillende lijnen verlopen. De doelstellingen zijn in kwalitatieve termen geformuleerd. De realisering van de doelstellingen zal worden gevolgd door middel van epidemiolo– gische rapportages en beleidsevaluatie. In verband hiermee zijn in bijlage 1 ijkpunten geformuleerd waaraan de voortgang van de doelverwezen– lijking kan worden afgemeten. De uitvoering van de maatregelen die tot de verantwoording van de rijksoverheid behoren vindt reeds grotendeels plaats in het kader van het actieprogramma van de WAZ-nota. De in bijlage 1 aangegeven acties van de rijksoverheid houden dan ook groten– deels een nadere specificatie in van het beleid uit dat actieprogramma. De in de bijlage beschreven acties te ondernemen door partijen in het veld, andere overheden, werkgevers en werknemers vormen een agenda voor overleg dat wij met hen zullen voeren. De voortgang van het beleid zal in het FOZ worden gerapporteerd. 1.4. Hoofdlijnen en opzet van de nota De hoofdlijnen en prioriteitsstelling van de nota zijn als volgt. (De paragrafen waar het desbetreffende onderwerp wordt behandeld, zijn tussen haakjes aangegeven.) De gezondheidstoestand van de inwoners van Nederland is, over 't geheel genomen, gunstig te noemen. Vermijdbaar gezondheidsverlies en vroegtijdige sterfte bij mensen van middelbare leeftijd zijn dankzij inspanningen van burgers, de zorgsector en overheden belangrijk terug– gedrongen (2.2). Hieruit volgt een aantal ontwikkelingen die een beleids– antwoord vergen. Dit is in 3 hoofdlijnen samen te vatten.


Ontwikkeling

leidt tot

1. vermindering van vermijdbaar gezondheidsverhes, vroegtijdige sterfte en de na-oorlogse geboortegolf leiden tot toename chronisch zieken en ouderen (2.2)

1. een verschuiving in 1 - chronisch ziekenbeleid maatschappelijke - verschuiving cure-care behoeften naar: behoud en (WAZ-nota en notitie verbetering van de kwaliteit Thuiszorg) van leven en meer zorg - arbeidsmarkt en («care») (22) –voorwaardenbeleid - stelselherziening (toegankelijkheid) - keuzen in de zorg - deze nota (2.3) 2. een streven de gezonde 2. - voortzetting levensverwachting verder preventiebeleid, (2.6) te doen stijgen; dit brengt voorbeeld: echter ook dilemma's met alcoholmatigingsbeleid (2.7), zich mee (2.2) maar ook: WCPV en facetbeleid (vele voorbeelden in bijlage 1) en preventiebeleid voor ouderen («Ouderen in tel»). 3. maatschappelijke 3. - speerpunten gezondheidsbeleid t.a.v. behoefte om gezondheid meer gelijk te verdelen en sociaal-economische arbeidsongeschiktheid gezondheidsverschillen (2.5) terug te dringen - gezondheidsbeleid voor allochtonen en dak– en thuislozen (2.5) - gezondheidsbeleid t.a.v. arbeidsongeschikten (2.4). - maar ook: - stelselherziening - kwaliteitsbeleid

2. verder terugdringen van vermijdbaar gezondheidsverlies en vroegtijdige sterfte is nog mogelijk

3. echter: de verbetering van de algemene gezondheidstoestand geldt niet voor ledereen

beleidsantwoord

De nota is sterk beleidsgericht: inhoudelijke doelstellingen en actie– punten worden gekoppeld aan het signalement van de gezondheidspro– blemen in de jaren '90. In overeenstemming met de systematiek van beleidsevaluatie worden bij de doelstellingen verschillende ijkpunten genoemd zodat het mogelijk wordt de voortgang van de beleidsuit– voering vast te stellen. In bijlage 1 is e.e.a. gedetailleerd weergegeven, daarbij aansluiting gevend aan actieprogramma van de WAZ-nota. Gelet op het eerder aangegeven karakter van de in de nota omschreven doelstellingen (1.3) en het uitgangspunt dat het merendeel van de acties op het terrein van de zorg door partijen in het veld ondernomen dienen te worden, bevat de nota geen financiële paragraaf. Voor de door WVC te realiseren actiepunten zal er echter wel een financiële dekking zijn. Deze actiepunten zullen in het reguliere FOZ-kader van de komende jaren worden opgenomen, afhankelijk van de financiële ruimte en de beleids– prioriteiten. Bijlage 2 tenslotte bevat een samenvattend overzicht van de reacties op het ontwerp-Kerndocument Gezondheidsbeleid, zoals door de staats– secretaris toegezegd.6 Aan de hand hiervan kan worden vastgesteld dat het gezondheidsbeleid, zoals dat gevoerd wordt sinds de Nota 2000 (1986), een breed draagvlak heeft. 1.5. Internationale aspecten

6

Zie noot 1.

De Nota 2000, het ontwerp-Kerndocument Gezondheidsbeleid en deze nota kunnen worden beschouwd als Nederlandse uitwerkingen van de «Health for all by the year 2000-strategy» (HFA) van de Wereldgezond– heidsorganisatie (WHO). Hierin spelen onder meer de gezondheids– doelen of health targets een cruciale rol. Nederland neemt met een vijftal andere Europese landen een vooraanstaande positie in bij de ontwik–


8

keling van gezondheidsbeleid in termen van de mate van concreetheid van de voorstellen. In september 1984 heeft de Regionale (Europese) Commissie van de WHO in een resolutie 38 gezondheidsdoelen aanvaard; zij moeten in het jaar 2000 zijn gerealiseerd. Tijdens een vergadering van de Regionale Commissie van de WHO in september jl. zijn de Europese doelstellingen bijgesteld, o.m. op voorstel van Nederland. De doelstellingen weerspiegelen nu een grotere aandacht voor chronisch zieken, psychische problematiek en kwaliteit van zorg. Door in 1984 de bovengenoemde resolutie unaniem aan te nemen hebben de lid-staten, waaronder Nederland, besloten uitvoering te geven aan de afspraak de 38 doelstellingen te realiseren in of vóór het jaar 2000. Deze afspraak is niet juridisch bindend. Praktijk is echter dat de lid-staten een inspanningsverplichting hebben deze uit te voeren, waarbij het overigens is toegestaan een bij de gezondheidssituatie van het land passende selectie te maken. Dat gebeurt o.m. in deze nota. In het licht van genoemde verplichting past eveneens de driejaarlijkse rapportage aan de WHO over de vorderingen van op deze doelstellingen gericht beleid. Oe Tweede Kamer ontvangt deze rapportages (laatstelijk op 10 juni 1991). Zowel deze rapportages als de epidemiologische rapportages en beleidsevaluaties welke uit deze nota gezondheidsbeleid voortvloeien, passen derhalve in de Nederlandse bijdrage aan het WHO-beleid. Een ander internationaal aspect dat van belang is voor het Nederlandse gezondheidsbeleid is het volledig van kracht worden van de Europese markt in 1992. Het is vooral op het gebied van producten en productvei– ligheid, het vrije verkeer van beroepsbeoefenaren en ten aanzien van het accijnsbeleid dat consequenties zijn te verwachten voor de in deze nota geformuleerde beleidsvoornemens. In het kader van het Nederlandse voorzitterschap van de EG heeft op 8 tot 10 oktober jl. een conferentie plaats gevonden van de Europese ministers van volksgezondheid over het thema «Critical choices in health policy». De conferentie, die een informeel karakter had, aanvaardde een resolutie waarbij o.m. werd afgesproken om het onderwerp «Keuzen in de zorg», qua methodiek verder te bespreken en relevante informatie uit te wisselen. HOOFDSTUK 2 Gezondheidsbeleid in de jaren '90 2.1. Inleiding In het gezondheidsbeleid staat de gezondheid van de inwoners van Nederland centraal. Niet alleen het behoud van de gezondheid van «gezonde» mensen, maar ook het herstel of de bevordering van de gezondheid van zieken en gehandicapten. Het gaat in het gezondheids– beleid als het ware om de vraagkant van het zorgsysteem. Om tot beleid te kunnen komen, moeten de determinanten van die gezondheid bekend zijn. In navolging van de Nota 2000 worden als zodanig onderscheiden: biologische factoren, het fysieke milieu, de maatschappelijke omgeving, leefstijl en het zorgsysteem. Het daar gepresenteerde beleidsmodel heeft nog niets aan actualiteitswaarde verloren. De gerichtheid op de determinanten van gezondheid betekent in concreto een versterking van de preventie (inclusief facetbeleid), want daarmee kunnen het fysieke milieu, de maatschappelijke omgeving en de


9

leefstijl worden beïnvloed. Het houdt ook in, dat in het zorgbeleid de gezondheidstoestand van de bevolking en de voorzienbare ontwikke– lingen daarin, worden verdisconteerd. 2.2. Signalement Sterftedaling en z'n consequenties De gezondheid van de Nederlandse bevolking is, grosso modo, het laatste decennium verbeterd en verbetert nog steeds. Dit geldt vooral als men let op de gestandaardiseerde sterftecijfers voor hart– en vaatziekten, kanker en ongevallen, die tezamen 72% van de totale sterfte uitmaken. De ontwikkelingen hierin voor jongvolwassenen en mensen van middelbare leeftijd zijn duidelijk gunstig. In bijlage 1 zijn daarover beschrijvende gegevens opgenomen. Deze sterftevermindering kan worden toegeschreven aan verbeterde zorgverlening en aan de talrijke preventieve activiteiten binnen en buiten de gezondheidszorg. Zowel in zorg als preventie is in de jaren '70 en '80 prioriteit gegeven aan het terugdringen van de grote «killers». De na-oorlogse «epidemie» van hart– en vaatziekten beleefde in 1972 z'n hoogtepunt en sindsdien dalen de sterftecijfers ook bij de mannen. Van de verschillende soorten kanker kan een teruggang van de sterftecijfers worden geconstateerd t.a.v. onder meer baarmoederhalskanker en zeer recent ook t.a.v. iongkanker bij mannen. De gerichte preventieve maatre– gelen in de vorm van respectievelijk bevolkingsonderzoek en anti-rookcampagnes, hebben hier zeker aan bijgedragen. De sterfte aan ongevallen tenslotte, neemt nog steeds af, hoewel de spectaculaire daling van de jaren '70 en '80 zich de laatste jaren minder sterk voortzet. Wat zijn nu de consequenties van de ziekte– en sterftevermindering bij mensen van middelbare leeftijd? Het ligt voor de hand dat dit een effect heeft op het aantal mensen van oudere leeftijd. Inderdaad neemt de vergrijzing toe als gevolg hiervan. Maar de belangrijkste oorzaak van de toekomstige vergrijzing wordt gevormd door de na-oorlogse geboor– tegolf die in Nederland groter en langduriger is geweest dan in de ons omringende landen. Dilemma 's Voorgaande ontwikkelingen leiden tot, wat men zou kunnen noemen, dilemma's voor het gezondheidsbeleid. In de eerste plaats is er sprake van «vervangende sterfte»: de daling van de sterfte aan vooral hart– en vaatziekten en ongevallen bij mensen op middelbare leeftijd leidt tot de toename van de sterfte aan mogelijke andere doodsoorzaken bij ouderen. In de tweede plaats roept de nog voortdurende stijging van de levensver– wachting de vraag op of het mogelijk zal zijn de ziektelast aan het eind van het leven «samen te drukken» («compressie van morbiditeit») tot een korte periode vóór de dood of dat juist bij of door het ouder worden de mensen ook een langere periode ziek en gebrekkig zullen zijn («decom– pressie van morbiditeit»). Beide dilemma's zijn niet eenvoudig uit de wereld te helpen. Voor het gezondheidsbeleid betekenen ze vooralsnog dat onze pogingen om vroegtijdige sterfte te verminderen, wel geconti– nueerd dienen te worden, maar dat bij het stellen van prioriteiten de verschillende gezondheidseffecten gewogen dienen te worden. Zo zullen met name voor chronisch zieken en ouderen het behoud en de verbe– tering van de kwaliteit van leven in de afweging van prioriteiten een grotere rol moeten gaan spelen. Hiertoe zijn wel meer en betere gegevens nodig.


10

De maatschappelijke consequenties van bovenstaande ontwikkelingen zijn op dit moment nog verre van duidelijk. Zo zal enerzijds de druk op de collectieve lasten kunnen toenemen als gevolg van de vergrijzing, terwijl anderzijds een uitstel van afhankelijkheid en gebrek bij ouderen in het belang is niet alleen van de betrokkenen, maar ook - vanwege de gunstige financiële effecten - van de maatschappij als geheel. Dit illus– treert het belang van preventie-activiteiten waarvan ook ouderen profijt hebben. Daarnaast kan de vraag gesteld worden naar de grenzen van het preventiebeleid. Hoever kan en mag de overheid gaan in het al dan niet stellen van normen voor de leefstijl van burgers. Aan het vraagstuk betreffende de relatie tussen individuele verantwoordelijkheid en onder– linge solidariteit heeft de Commissie «Keuzen in de Zorg» in haar recent uitgebrachte rapport een aantal belangwekkende beschouwingen gewijd. In het regeringsstandpunt op dit rapport zal aan dit vraagstuk uitgebreid aandacht worden besteed. Vergrijzing brengt mee dat het aantal chronisch zieken za! stijgen. Tezamen met de hernieuwde aandacht voor een aantal chronische ziekten die minder voorkomen of beleidsmatig minder aandacht kregen, zoals verwoord in de recente Notitie chronisch-ziekenbeleid7, leidt dit tot een streven de kwaliteit van leven te verbeteren en het aantal gezonde levensjaren te vergroten. Hiermee wordt aangesloten bij de wens van de Tweede Kamer, zoals verwoord in een recente motie - Van Otterloo c.s.8 De onderstaande figuur toont hoe het op dit moment staat met de verdeling van de levensjaren die in gezondheid, in een toestand van mindere gezondheid, dan wel in een instelling worden doorgebracht. De komende decennia zal de levensverwachting voor vrouwen en mannen volgens een schatting van de Gezondheidsraad nog verder kunnen toenemen tot ruim 85 jaar. Figuur 1 Levensverwachting met en zonder invaliditeit

gezond

80

ml nder ggzorti in iiBtelling

60

mannen

Bron: Van Ginneken JKS, Bannenberg AFI, Dissevelt AG Gezondheidsverlies ten gevolge van een aantal belangrijke ziektecategorieën in 1981-1985 Leiden NIPG-TNO/CBS, 1989.

7

Tweede Kamer, 1990-1991, 22025, nr. 1. UCV Ouderenbeleid 28-1-1991 Hande– lingen Tweede Kamer, 1990-1 991, pagina 26-34 8

Achterblijvers Het voorgaande laat een gezondheidswinst zien bij mensen van middelbare leeftijd. De laatste tijd beginnen echter signalen door te dringen dat deze positieve ontwikkelingen niet gelijk over de bevolking zijn verdeeld. Verschillen in gezondheid en het gebruik van voorzieningen


11

worden geconstateerd bij de verschillende sociaal-economische groepe– ringen. Ook regionale verschillen doen zich voor. Vervolgens zijn er toenemende gezondheidsproblemen te verwachten bij allochtonen en bij dak– en thuislozen. En tenslotte zou het nog te hoge aantal arbeidsonge– schikten kunnen leiden tot de conclusie dat hier sprake is van een ernstig gezondheidsprobleem bij mensen van middelbare leeftijd - de realiteit toont een ander beeld, zoals in 2.4 wordt aangetoond –. Prioriteiten van gezondheidsbeleid Na het voorgaande signalement valt het gezondheidsbeleid voor de jaren '90 in de volgende vijf prioriteiten samen te vatten: 1. Versterking van het beleid gericht op behoud en verbetering van de kwaliteit van leven bij chronisch zieken. 2. Versterking van het gezondheidsbeleid t.a.v. ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid 3. Versterking van het beleid gericht op het verminderen van verschillen in gezondheid bij die categorieën van de bevolking die in vergelijking met andere categorieën onvoldoende delen in de verbetering van de algemene gezondheidstoestand. 4. Continuering van het beleid gericht op het terugdringen van vermijdbaar gezondheidsverlies en vroegtijdige sterfte. 5. Meer aandacht voor psychosociale problematiek en versterking van de preventie ten aanzien van deze problematiek. In het vervolg van dit hoofdstuk worden deze prioriteiten, op de laatste na, toegelicht. De staatssecretaris zal in het aanstaande Ontwikke– lingsplan Preventie onder meer ingaan op versterking van de preventie van psychosociale problematiek. 2.3. Kwaliteit van leven bij chronisch zieken inclusief chronisch zieke ouderen Recent heeft de staatssecretaris zijn beleid met betrekking tot chronisch zieken uiteengezet9. Omdat het hier om een beiangnjk accent in het beleid gaat, willen wij de hoofdzaken daarvan ook in deze nota weergeven. Wij doen dat tegen de achtergrond van de hiervóór geschetste ontwikkelingen in de gezondheidstoestand van de bevolking. Wanneer het streven naar levensverlenging geleidelijk aan aangevuld wordt met verbetering van de kwaliteit van leven, dan vereist dit andere maten voor succes van interventies dan de afnemende sterfte. Beleids– doelstellingen zullen dan ook in toenemende mate moeten worden gefor– muleerd in termen van verbetering van de «levensverwachting in gezondheid» of van de verbetering van de kwaliteit van leven. Dat dit niet impliceert dat daarmee voor chronisch zieken levensverlenging een niet meer na te streven doel zou zijn, zij duidelijk. Wel betekent het dat meer dan voorheen ook aandacht besteed moet worden aan vormen van preventie en zorg die niet primair levensverlengend zijn, zoals revalidatie, pijnbestrijding, humane verpleging en verzorging.

9

Zie noot 7 bij dit hoofdstuk

Een direct gevolg van deze verschuiving in de zorgvraag is vergroting van de werkdruk binnen de gezondheidszorg. De gemiddelde leeftijd van ziekenhuispatiënten stijgt. In verpleeghuizen gaat de zorgbehoefte van de bewoners steeds verder omhoog. Dit is mede een gevolg van het substi– tutiebeleid van de afgelopen jaren. Hierdoor is het gelukt minder ernstige patiënten buiten de intramurale zorg te houden. Verlichting van de werkdruk en verbetering van de arbeidsomstandigheden zijn dan ook speerpunten van het beleid. De staatssecretaris heeft daarover reeds met de Tweede Kamer gesproken o.a. naar aanleiding van de Nota arbeids– marktsituatie in diverse WVC-sectoren en het Beleidskader arbeidsmarkt gezondheidszorg.


12

Bij beslissingen over de stelselwijziging en bij de allocatie van finan– ciële middelen zal speciale aandacht gegeven worden aan die groep van chronisch zieken, en gehandicapten die aangewezen is op langdurige intramurale zorg. Wij denken daarbij bijv. aan zwakzinnigen en psychoge– riatrische patiënten. Deze groep patiënten verdient het dat de samen– leving zorgt voor een verzorging van hoge kwaliteit. Dat geldt ook voor chronisch psychiatrische patiënten. Daarom wordt daaraan aparte aandacht besteed in bijlage 1. Ook in het wetenschappelijk onderzoek ontstaat meer belangstelling voor de verschuivende zorgbehoefte. Fundamenteel onderzoek naar de risicofactoren voor chronisch invaliderende aandoeningen verdient aandacht. Verbetering van de meetinstrumenten betreffende de «levens– verwachting in gezondheid» is essentieel voor het maken van keuzen. Een gericht onderzoekprogramma naar de zorgbehoefte van chronisch zieken en naar de huidige knelpunten in de zorgverlening aan deze groep patiënten is dan ook wenselijk. Ook in de diverse opleidingen in de gezondheidszorg zal meer aandacht aan deze groep patiënten moeten worden gegeven. In de Nota Ouderen in tel is daar reeds uitvoerig op ingegaan. Samengevat luiden onze uitgangspunten voor het beleid t.a.v. chronisch zieken inclusief chronisch zieke ouderen: 1. Genezing van chronische ziekten wordt waar mogelijk nagestreefd. Er bestaat geen tegenstelling tussen «cure» en «care». Vaak kunnen chronisch zieken door middel van een medisch-specialistische behan– deling nog langere tijd buiten de langdurige «care» blijven. Maar ook vaak is genezing onmogelijk. Daarom is op een gegeven moment, zeker wanneer er sprake is van verschillende ziekten tegelijkertijd, humane verpleging en verzorging het meest aangewezen. 2. Zorg voor chronisch zieken («care») dient voor iedereen die daar behoefte aan heeft aanwezig en toegankelijk te zijn. 3. Zorg voor chronisch zieken heeft niet alleen aandacht voor medische en verpleegkundige aspecten, maar ook oog voor sociale aspecten, zoals behoud van zelfstandigheid en sociale integratie. Medische en niet-medische zorg dienen nauw samen te werken. Patiën– tenverenigingen spelen hierin een belangrijke rol. De Nationale Commissie Chronisch Zieken zal naar verwachting vooral aan dit aspect grote aandacht geven. Met het oog op het mogelijk achterblijven van aandacht voor chronisch psychiatrische patiënten hebben wij in bijlage 1 een aantal specifieke doelstellingen hiervoor opgenomen. 4. In de zorg voor chronisch zieken spelen behoud van zelfstandigheid en autonomie een relatief grote rol; een voorbeeld hiervan: het clintge– bonden budget. Maar ook reïntegratie van arbeidsongeschikten van middelbare leeftijd kan vanuit dat oogpunt worden bekeken. 5. Zorgverlening aan hulpbehoevende chronisch zieken dient zoveel mogelijk professionele zorg te zijn voorzover het gaat om huishoudelijke hulp en lichamelijke verzorging. In het algemeen kan in de psycho– sociale aspecten worden voorzien door middel van zelfzorg en informele zorg. Zonodig dienen die te worden ondersteund. 6. Zorg voor chronisch zieken stelt hoge eisen aan de continuïteit van zorg en zorgcoördinatie. De functionele omschrijving van verpleging en verzorging in het kader van de stelselwijziging schept ruimte voor zorgin–


13

novatie. Hierdoor kan in principe flexibel op de zorgvraag worden ingespeeld. Wel vereist de noodzakelijke zorgcoördinatie duidelijke afspraken. 7. Zorg gericht op behoud en verbetering van de kwaliteit van leven, verdient meer aandacht. Het houdt o.a. in het scheppen van voorwaarden voor een zo groot mogelijke zelfstandigheid en sociale integratie. Hiervoor is facetbeleid t.a.v. bijvoorbeeld aangepaste arbeid, aangepast wonen, vervoer, recreatiesport en bewegen essentieel. In het kader van facetbeleid t.a.v. arbeidsongeschikten dient aan de positie van chronisch zieken extra aandacht te worden gegeven. 8. Door middel van een accentverschuiving in het wetenschappelijk onderzoek worden zorgbehoeften voor chronisch zieken beter in kaart gebracht. Wij verwachten dat het door de Raad voor Gezondheidson– derzoek eind 1991 uit te brengen advies over onderzoek op dit terrein, aanknopingspunten zal bieden voor concreet onderzoeksbeleid. 9. De deskundigheid bij zorgverleners kan verbeterd worden. Gebruik van de ervaringsdeskundigheid van patiënten is hierbij essentieel. Ook hier achten wij de inbreng van de Nationale Commissie Chronisch Zieken van groot belang. Wij verwachten dat de uitwerking van voorgaande uitgangspunten plaatsvindt in het binnenkort vast te stellen Werkplan van nationale Commissie Chronische Zieken. Grote delen van het beleid t.a.v. chronisch zieken behoren tot de verantwoordelijkheid van partijen in het ve!d, danwel kunnen pas worden gerealiseerd op middellange termijn. Op korte termijn hebben wij ons voorgenomen om de voorwaarden voor het chronisch ziekenbeleid, in het licht van de mogelijkheden die de Tussenbalans '91 ons verschaft, zo gunstig mogelijk te laten zijn. Derhalve blijft de extra aandacht voor wachtlijsten, werkdruk en kwaliteit van zorg gehandhaafd. In het FOZ 1992 is hiermee op verschillende plaatsen rekening gehouden. 2.4. Gezondheidsbeleid ten aanzien van ziekteverzuim en arbeidsonge– schiktheid Probleemomschrijving De in 2.2 beschreven algehele verbetering van de gezondheidssituatie van mensen onder de 65 jaar lijkt in tegenspraak te zijn met de ontwik– keling van een toenemend aantal arbeidsongeschikten en een toenemend ziekteverzuim. Het «volume» arbeidsongeschikten (mensen met een WAO– of AAW-uitkering) nam toe van 164 000 in 1968 tot 814000 in 1988 (exclusief het aantal arbeidsongeschikten in het Algemeen Burgerlijk Pensioenfonds). De mogelijkheid dat al vóór 1994 meer dan een miljoen Nederlanders een uitkering zullen ontvangen in verband met (gedeelte– lijke) arbeidsongeschiktheid baart de regering en de sociale partners zorgen. Met name het lange verzuim is daarbij verontrustend. De kans op herintreden in de arbeidssituatie neemt af met de duur van het ziekte– verzuim en het lange verzuim bepaalt het grootste deel van de kosten (uitkeringen, begeleiding). Verklaringen voor de groei Een groot deel, 44%, van de volumegroei van het langdurig verzuim, wordt in het Sociaal Cultureel Rapport 1990 toegerekend aan sociaal-demografische factoren, zoals groei en wijziging van de samen– stelling van de beroepsbevolking en aan de uitbreiding van de arbeidson–


14

geschiktheidsregeling met de AAW (1976). Tevens wordt in dit rapport gewezen op de toename van de categorie psychische klachten. De groei van deze categorie is uit onderstaand figuur goed af te leiden. Figuur 2 Het aandeel van enige diagnosegroepen op het jaarlijks beroep op de arbeidsongeschiktheidswetten, 1967 - 1990.

aanöeel (ï) 35— locomotoor — psychisch tardlovasculiilr —• Droncnopulmonaal

1967

1970

1975

1960

1985

1990

Bron: Ned.Tijdschr.Geneeskd. 1991; 135 nr. 7.

De groei van de categorie psychische klachten wordt onder andere verklaard door de toenemende complexiteit van de arbeid en groeiende werkdruk en tempo. In het STG-rapport «Zorgen voor geestelijke gezond– heidszorg in de toekomst» wordt uitvoerig ingegaan op de achtergronden van arbeidsongeschiktheid op grond van psychische klachten. In een aantal scenario's worden mogelijke toekomstige ontwikkelingen beschreven. Achtergronden van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid De factoren die ten grondslag liggen aan ziekteverzuim en arbeidson– geschiktheid zijn onder te brengen in de volgende categorieën: 1. 2. 3. 4. 5.

arbeidsomstandigheden; sociaal-economische situatie; privé-omstandigheden en persoonsgebonden factoren; gezondheidszorg; regelgeving en organisatie van de sociale zekerheid.

Activiteiten ten behoeve van het terugdringen van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid waren tot nu toe vooral gericht op de categorieën 1 en 5. Regeringsbeleid voor volumebeheersing Vanaf het eind van de jaren zeventig werd in het regeringsbeleid de groei van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid als probleem onderkend. De eerste beleidsactiviteiten, gericht op werkhervatting en arbeidsomstandighedenbeleid stopten de groei niet. Vanaf het midden van de jaren tachtig werden diverse maatregelen getroffen, waarvan de verlaging van het uitkeringspercentage en de afschaffing van de verdiscontering van de werkloosheid in het percentage arbeidsongeschiktheid de belangrïjkste waren. Ook deze


15

zogeheten Stelselherziening sorteerde slechts een beperkt effect. De Wet Arbeid Gehandicapte Werknemers (WAGW, 1986) kan ook beschouwd worden als een vorm van volumebeleid. Deze wet remt de uitstoot af en bevordert deelname aan het arbeidsproces van gehandi– capte werknemers en stimuleert voorzieningen in bedrijven ten behoeve van behoud, herstel of bevordering van arbeidsgeschiktheid. In 1988 stelde de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgele– genheid dat een en ander niet resulteerde in het terugdringen van ziekte– verzuim en arbeidsongeschiktheid. Het regeerakkoord van 1989 besteedde opnieuw aandacht aan de volume-ontwikkeling van de arbeidsongeschiktheidsverzekering. In het Najaarsoverleg 1990 hebben werkgevers, werknemers en de centrale overheid afspraken gemaakt met betrekking tot preventie en een intensivering van de gevalsbehandeling. Op grond daarvan en op basis van het Kabinetsstandpunt over de voorstellen van de Tripartite Werkgroep Volumebeleid Arbeidsonge– schiktheidsregelingen (1989/1990) heeft het kabinet een voorstel van een Wet Terugdringing Arbeidsongeschiktheidsvolume voor advies aan de Tweede Kamer gezonden. Daarin wordt onder meer premiedifferen– tiatie voor de Ziektewet en een bonus/malussysteem voor de WAO/AAW geregeld De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid concludeert in haar rapportage over arbeidsparticipatie (1990) dat enkelvoudige maatregelen geen effect sorteren en dat een samenhangend pakket van maatregelen nodig is om het ziekteverzuim en de arbeidsongeschiktheid terug te dringen.10 In het kader van de Tussenbalans 1991 worden van de hele samen– leving forse inspanningen verwacht om het ziekteverzuim en de arbeids– ongeschiktheid terug te dringen. Het kabinet wenst in de collectieve sector een voorbeeldfunctie te vervullen. Voor het geval verdergaande wettelijke maatregelen nodig zijn vroeg het kabinet aan de SER advies over het vergroten van het eigen risico van de werknemer en de werkgever. Op basis van dit in juli 1991 uitge– brachte advies heeft het kabinet voorstellen gedaan inzake uitkerings– hoogte en uitkeringsduur bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Deze maatregelen zijn aanvullend op het volumebeleid zoals dit in het najaarsoverleg '90 is afgesproken.

10

Een werkend perspectief Arbeidspartici patie in de jaren '90.

Volksgezondheid en het terugdringen van ziekteverzuim en arbeidsonge– schiktheid De betrokkenheid van de bewindspersonen van WVC bij het terug– dringen van het ziekteverzuim en de arbeidsongeschiktheid is in het verleden beperkt geweest. Het regeringsbeleid concentreerde zich voornamelijk op twee van de vijf bovengenoemde categorieën: arbeids– omstandigheden en de organisatie/regelgeving van de sociale zekerheid. Nu de zorg om het volume arbeidsongeschikten toeneemt, zullen wij eveneens een grotere bijdrage leveren, met name aan de ontwikkeling en invulling van het zgn. volumebeleid. Onze inzet sluit aan bij de verant– woordelijkheid voor de gezondheid van de Nederlandse samenleving en de uiteenlopende beleidsinspanningen op dit terrein. Een waardevolle bouwsteen voor de beleidsontwikkeling op dit terrein vormt het recent gepubliceerde STG-rapport «Arbeid, gezondheid en welzijn in de toekomst». Onderstaand een overzicht van de betrokkenheid van WVC bij de verschillende achtergrondsfactoren: * Uit een oogpunt van facetbeleid wordt door de staatssecretaris aandacht besteed aan de risico-factoren in de arbeidssituatie (categorie 1: arbeidsomstandigheden). In samenwerking met het ministerie van szw worden projecten ontwikkeld, gericht op de preventie van stress en klachten aan het bewegingsapparaat in de werksituatie.


16

* De verschillen in sociaal-economische positie in de Nederlandse samenleving hebben een weerslag op de gezondheid (sociaal-econo– mische gezondheidsverschillen), hetgeen doorklinkt in het ziekteverzuim en de arbeidsongeschiktheid (categorie 2: sociaal-economische situatie). In de analyse van de sociaal-economische gezondheidsverschillen wordt aan de relatie gezondheid arbeid aandacht besteed. * Het algemene preventie-beleid van WVC, gericht op het voorkomen van ziekten, het vroegtijdig opsporen en behandelen van ziekten en het behoud van de kwaliteit van leven, zal indirect gevolgen hebben op het ziekteverzuim en de arbeidsongeschiktheid van de individuele Neder– lander (categorie 3: privé-omstandigheden en persoonsgebonden factoren). * Ook de gezondheidszorg heeft invloed op de omvang van het ziekte– verzuim en de arbeidsongeschiktheid (categorie 4: gezondheidszorg). In dit verband worden als belangrijkste knelpunten in het curatieve circuit genoemd: I de wachttijden in de curatieve sector (o.a. voor bezoek aan sommige specialisten, voor operaties en voor orthopedische hulpmiddelen) waardoor het ziekteverzuim onnodig verlengd wordt. Ten aanzien van de wachttijden van specialisten heeft de staatssecretaris advies gevraagd aan het College van Ziekenhuisvoorzieningen. Het advies betreffende orthopeden is onlangs uitgebracht. Inzake rheumatologen en pijnbe– strijding worden de adviezen binnenkort verwacht. In de nieuwe Richt– lijnen WZV (1990) is al een verlaging van de norm voor revalidatie-artsen ingevoerd, hetgeen de druk in deze sector zal verlichten. Tegenover deze verlichtende maatregelen staat evenwel dat maatre– gelen inzake de wachttijden bij specialisten altijd kosten zullen genereren. Een zelfde kanttekening betreft de wachttijden voor operaties. Uitbreiding van operatiecapaciteit (operatiekamers verpleegkundigen) gaat gepaard met hogere kosten in de gezondheidszorg; II de beperkte kennis van en aandacht voor de relatie arbeid en gezondheid en de betreffende sociale zekerheidswetten in het curatieve circuit. De verschillende beroepsbeoefenaren betrekken de arbeidssi– tuatie of het mogelijke verzuim van de persoon die zij behandelen te weinig in hun behandelplan, waardoor verzuim soms onnodig en onterecht voortduurt. Om de deskundigheid en de betrokkenheid van de curatieve sectorte verhogen wordt in december 1991 een conferentie gehouden over de rol van het curatieve circuit bij het ziekteverzuim en de arbeidsonge– schiktheid. De organisatie van deze conferentie ligt bij de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst, in opdracht van de staatssecretaris. * De organisatie en uitvoering van de sociaal-medische begeleiding bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid is tot op heden ontoereikend gebleken (categorie 5: regelgeving en organisatie van de sociale zekerheid). In 1983 verzochten de toenmalige staatssecretarissen van SZW en WVC de Nationale Raad voor de Volksgezondheid hen te adviseren over de verschillende mogelijke modellen voor sociaal-medische begeleiding. Naar aanleiding van het uitgebrachte advies is, in overleg tussen SZW en WVC een kabinetsstandpunt in voorbereiding. Sociaal-medische begeleiding van de zieke of arbeidsongeschikte werknemer is op verschillende wijzen te organiseren. In het algemeen wordt belang gehecht aan het beperken van het aantal betrokken


17

begeleidende personen of instanties en aan een grotere verantwoorde– lijkheid voor de werkgever. Daarnaast wordt, naast het belang van meer preventieve benaderingen, waarde gehecht aan koppeling van preven– tieve en verzuimbegeleidende inspanningen. Deze overweging bepaalt mede de bijdrage van WVC aan genoemd kabinetsstandpunt. Deze bijdrage wordt voorts geleverd vanuit gezond– heidskundig perspectief met nadruk op en de communicatie tussen de begeleidende arts en de hulpverlener uit het curatieve circuit. * Als coördinerend bewindspersoon voor het gehandicaptenbeleid is de staatssecretaris betrokken bij het beleid en de maatregelen ten behoeve van de reïntegratie van gehandicapten in het arbeidsproces. In de onlangs verschenen Notitie Chronisch Ziekenbeleid speelt die integratie eveneens een rol. In veel gevallen is bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid sprake van medicalisering. De ZW en WAO zijn in het verleden door zowel werkgevers als werknemers aangegrepen als relatief eenvoudige oplossing bij arbeidsconflicten, reorganisaties of andere vormen van beëindiging van arbeidsrelaties, zonder dat hierbij duidelijk sprake was van medische gronden voor arbeidsongeschiktheid. De curatieve sector draagt door haar werkwijze en organisatie eveneens bij aan deze vorm van medicalisering. Vanuit een oogpunt van volksgezondheid is de medicalisering van arbeids– en sociale problemen ongewenst. Het leidt immers tot onnodige en soms langdurige medische consumptie, hetgeen eveneens de druk op de collectieve middelen verhoogd. Uiteindelijk is de ontwikkeling ten nadele van de gezondheid en het welbevinden van de individuele werknemer. Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid in de zorgsector Behalve dat de bewindspersonen van WVC betrokken zijn bij het algemene arbeidsongeschiktheidsbeleid, bestaat er specifieke aandacht voor het ziekteverzuim en de arbeidsongeschiktheid in de zorgsector. Volgens de Bedrijfsvereniging voor de gezondheidszorg (BVG)' 1 is werkdruk de oorzaak van tenminste 20% tot maximaal 40% van het ziekteverzuim in de zorgsector en van het aantal uitkeringen ingevolge de AAW en WAO. De stijging van het verzuim blijkt overeen te komen met indicatieve gegevens over de stijging van de werkdruk in de afgelopen vijf jaar. De meest forse stijging van het verzuim heeft zich voorgedaan in de intramurale sector, in het bijzonder bij de verpleeghuizen. Bij de toedeling van middelen in 1990-1992 zijn de verpleeghuizen, bejaarden– oorden en zwakzinnigenzorg relatief meer werkdrukmiddelen toegekend. Het stabiele, maar zeer hoge niveau van verzuim bij de gezinsverzorging en het kruiswerk is een gegeven dat ook van betekenis is bij de voorge– nomen integratie in de sector thuiszorg, die als doel heeft de toege– nomen en nog toenemende zorgvraag met een betere organisatie– structuur op te vangen.

„,,.... ; " H K Knol, Hoge werkdruk, stijgmg ziekte– verzuim in: Het Ziekenhuis 2 augustus 1990

Volgens de BVG vormen binnen de groep AAW/WAO-uitkeringen de «psychische diagnoses» met ruim 38 procent de grootste groep «nieuwkomers», direct gevolgd door degenen met ziekten van bewegingsorganen (ruim 35 procent). Beide diagnosegroepen hebben een directe relatie met de werkdruk. Overigens zijn er binnen de zorgsec– toren verschillende bewegingen. Zoals de vermindering van werkdruk in de instellingen maatwerk is, zo zal ook iedere sector en instelling toege– sneden maatregelen moeten nemen om het verzuim tegen te gaan. De maatregelen in de sector gezinszorg zullen voor een deel van andere a ard moeten zijn dan m de sector ziekenhuizen. Dit geldt zowel voor vermindering van werkdruk als het verminderen van ziekteverzuim en


18

arbeidsongeschiktheid. Er zal dan ook per sector en per instelling een samenhangend beleid moeten worden gevoerd. De rol van de instellingen zelf is derhalve in overeenstemming met de uitkomsten van het Najaarsoverleg 1990, van groot belang. Zowel in preventieve zin (bijvoorbeeld technische hulpmiddelen en cursussen voor fysieke belasting van verpleegkundigen) als bij de sociaal-medische begeleiding dient de betrokkenheid van de instelling zelf, in samen– werking met de bedrijfsgezondheidszorg, de BVG en de sociale partners verhoogd te worden. Ervaring met de gezamenlijke inzet van deze partijen in de bestrijding van ziekteverzuim in de sector gezinsverzorging heeft tot een stabilisering van dit verzuim in 1990 geleid.12 Overigens wordt de rol van de instellingen gestimuleerd zowel door algemene maatregelen van het ministerie van Sociale Zaken en Werkge– legenheid als door de budgettaire taakstellingen. De bewindspersonen van WVC zijn geen directe werkgever in deze sectoren. De geschetste problemen hebben echter consequenties voor de kosten, de omvang en de kwaliteit van de geboden zorg. Deze worden mede tot de verantwoordelijkheid van de bewindspersonen van WVC gerekend. Het Beleidskader arbeidsmarkt zorgsector, afgesloten 28 juni 1990, bevat afspraken tussen overheid en organisaties van werkgevers en werknemers over gemeenschappelijke meerjarige inspanningen gericht op een structurele aanpak van de arbeidsmarktsituatie in de zorgsector. Het begrip arbeidsmarktsituatie wordt daarin zeer breed opgevat. Onder meer zijn extra gelden beschikbaar gesteld voor extra personeel om de werkdruk te verminderen. Uitgangspunt is een gerichte toedeling naar sectoren, zo mogelijk naar regio's en een gerichte aanwending voor personeel in de directe zorg (handen aan het bed). Met behoud van de primaire verantwoordelijkheid van sociale partners zijn tevens afspraken gemaakt over eigen inspanningen voor zaken als imagoverbetering, behoud van personeel (bijvoorbeeld door betere kinderopvang), aanboren van nieuwe doelgroepen op de arbeidsmarkt (zoals herintreders en werkzoekenden), opleiding en scholing, functiedif– ferentiatie en organisatievernieuwing, experimenten en onderzoeken. Al deze maatregelen zijn bijdragen aan een beleid dat mensen motiveert om te komen en te blijven werken in de zorgsector. Ze hebben relatie met het streven ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid tegen te gaan, waarvoor sociale partners een eigen verantwoordelijkheid hebben. Het kabinet zal een beleid blijven voeren om binnen krappe financiële kaders werklastontwikkelingen te laten meewegen bij de toedeling van financiële ruimte naar de verschillende zorgsectoren. Hierbij wordt uitgegaan van een evaluatie van afspraken die uitwijst dat de middelen in de periode 1990-1992 goed zijn besteed. De overheid en sociale partners doen in de intramurale sector en de bejaardenoorden voorts een onderzoek naar de relatie tussen bedrijfsvoering en werkdruk, teneinde de allocatie van (financiële) middelen binnen instellingen te verbeteren. Het onderzoek dient praktische instrumenten op te leveren om de werkdruk te verminderen als onderdeel van beleid en management binnen instellingen.

12 Ziekteverzuim in de gezinsverzorging Onderzoek door het NIA. i.o.v. de BVG (1991) Dit rapport was de basis voor de gemeenschappelijke aanpak in deze sector.

De staatssecretaris heeft een aantal doelstellingen met betrekking tot het terugdringen van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid geformu– leerd. Bij een aantal doelstellingen ligt de verantwoordelijkheid voor de beleidsuitvoering geheel of gedeeltelijk bij de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Het spreekt vanzelf dat de doelstellingen in nauw overleg met deze minister zijn opgesteld en zullen worden uitgevoerd.


19

Doelstellingen 1993 A Met betrekking tot het helpen terugdringen van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid in het algemeen: 1. een toegenomen aandacht en inspanning voor preventie van ziekte– verzuim en arbeidsongeschiktheid gericht op privé-omstandigheden, leefstijl en persoonsgebonden factoren; 2. een maximaal gebruik van de preventie-mogelijkheden die geboden worden in de Arbowet, de Ziektewet (art. 30), de WAO/AAW, de WAGW en het voorstel van Wet terugdringing arbeidsongeschiktheidsvolume (TAV); 3. de sociaal-medische begeleiding bij ziekteverzuim en arbeidsonge– schiktheid zal worden verbeterd waarbij de taakverdeling en samen– werking tussen sociaal-geneeskundigen (bedrijfsartsen en verzekerings– artsen) en de curatieve sector heroverwogen worden; 4. knelpunten in de curatieve sector die bijdragen aan de duur van het verzuim of anderszins in negatieve zin bijdragen aan ziekteverzuim en arbeidsorigeschiktheid worden bestreden; 5. actoren in de arbeidssituatie en in het curatieve circuit dienen zich bewust te worden van de tendens van ongewenste medicalisatie van arbeids– en sociale problemen en van de risico's van deze medicalisatie. 6. met behulp van de bestaande mogelijkheden van de WAGW en het wetsvoorstel TAV wordt de (re)integratie van moeilijk bemiddelbare, gedeeltelijk arbeidsgeschikten en chronisch zieken maximaal gestimu– leerd. Deze inspanning richt zich tevens op gehandicapten die nog nooit toegang tot de arbeidsmarkt hebben gehad (zoals bijvoorbeeld gehandi– capte schoolverlaters); 7. er dient een registratie WAGW ingevoerd te worden bij bedrijven en overheidsdiensten. Het aantal WAGW-geregistreerden, waaronder de zgn. vroeggehandi– capten, dat deelneemt aan het arbeidsproces dient toe te nemen. 8. verbetering van relevante informatievoorziening. Enerzijds zal dit plaatsvinden in de vorm van analyses van bestaande informatie met het doel determinanten van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid als aangrijpingspunten voor WVC-beleid bloot te leggen. Voor dit doel wordt tevens overwogen één of meer getalsmatig belangrijke diagnosegroepen (zoals aandoeningen aan het bewegingsapparaat) diepgaand te onder– zoeken. Anderzijds moet een analyse van bestaande informatiesystemen leiden tot inzicht in de mogelijke structurele verbeteringen in de informa– tievoorziening. B Met betrekking tot het helpen terugdringen van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid in de zorgsector: 9. Op grond van de Tussenbalans, algemene wetgeving terzake ziekte– verzuim en arbeidsongeschiktheid en mede op basis van het Beleids kader arbeidsmarkt zorgsector worden maatregelen genomen voor het terugdringen van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid van werknemers in de zorgsectoren. Bij deze maatregelen speelt de verantwoordelijkheid van de instel– lingen zelf een grote rol. Daarnaast wordt ervan uitgegaan dat voor de instellingen in de zorgsector de (eventueel aangepaste) algemene


20

wetgeving ten aanzien van ziekte en arbeidsongeschiktheid, waarvoor het ministerie van SZW de eerste verantwoordelijkheid draagt, van toepassing is. In Bijlage 1 worden deze doelstellingen uitgewerkt. 2.5. Verdeling van gezondheid a. Algemeen Zo langzamerhand bestaat er ook in Nederland voldoende materiaal om te kunnen vaststellen dat gezondheid niet gelijk over de bevolking verdeeld is. Gezondheidsverschillen bestaan tussen mannen en vrouwen, tussen regio's, tussen autochtone en allochtone bevolkingsgroepen en tussen rijkere en armere buurten, om maar een paar voorbeelden te noemen. Sommige van deze verschillen zijn onvermijdbaar. Andere zouden kunnen verminderen indien de blootstelling aan determinanten van gezondheid, zoals woon– en arbeidsomstandigheden en leefstijlfactoren meer gelijk over de bevolking gespreid zou zijn. Veel van deze determi– nanten liggen buiten het beleidsterrein van volksgezondheid en een meer gelijke verdeling zou dus een kwestie van facetbeleid moeten zijn. Men moet zich daarbij wel bewust zijn van het feit dat gezondheid niet het enige belang is dat nastrevenswaard is. Ook onderwerpen zoals werkge– legenheid, economische groei, betaalbare woningbouw etc. zijn zaken die maatschappelijk en politiek beiangrijk worden gevonden. Bij het terugdringen van de mede door deze factoren veroorzaakte gezondheids– verschillen zal dus steeds een afweging van de verschillende belangen een rol spelen. Overigens geldt t.a.v. dit verdelingsvraagstuk zeer nadruk– kelijk het gestelde in het Regeerakkoord dat belangrijke voorzieningen in de gezondheidszorg op peil moeten worden gehouden en dat zwakke plekken zo nodig gerepareerd moeten worden. Dat is ook precies waar het bij de sociale vernieuwing om draait. In de discussie over het zogenaamde publiek bestel, waarin de rol van provincies en grote gemeenten ter discussie staat - een notitie daarover zal de Tweede Kamer binnenkort bereiken - dient dit o.i. een rol te spelen. Op basis van door GGD'en op te stellen gezondheidsprofielen kan de provinciale of gemeentelijke overheid regionale problematische situaties, bijvoorbeeld gezondheidsverschillen, aan de orde stellen. De constatering dat er nog steeds sprake is van gezondheidsver– schillen die wellicht mede door de gezondheidszorg in stand gehouden worden, is voor de staatssecretaris aanleiding om juist de verdelings– aspecten bij preventieve interventies, medische zorg, paramedische zorg, verpleging en verzorging in het gezondheidsbeleid centraal te stellen. In het navolgende wordt daartoe een aantal onderdelen van het lopende beleid weergegeven waar de verdelingsaspecten expliciet aandacht krijgen. Aandacht voor de verdeling van de effecten staat centraal bij de ontwikkeling van GVO programma's. De wetenschap dat de algemene campagnes niet bij alle bevolkingsgroepen aanslaan, heeft er toe geleid dat er steeds vaker gedifferentieerde campagnes over één onderwerp gevoerd worden. De recente campagnes gericht op alcoholmatiging en AIDS zijn voorbeelden daarvan. Een dergelijke differentiatie zal verder worden bevorderd. Ook bij screeningsprogramma's heeft de sociaal-economische status invloed op de effectiviteit. Bij de baarmoe– derhalskankerscreening is de opkomst niet bij alle groepen vrouwen even groot gebleken. Recent onderzoek doet evenwel vermoeden dat de risicogroepen beter door de huisartsen dan door de GGD'en worden bereikt. Bij de opzet van de borstkankerscreening zal ten aanzien van de


21

keuze voor de organisatievorm en uitvoering expliciet met verdelings– aspecten rekening gehouden worden. Een derde vorm van collectieve preventie waarbij aandacht besteed kan worden aan sociaal econo– mische gezondheidsverschillen is de jeugdgezondheidszorg. Deze voorziening is in principe voor ieder kind toegankelijk en in Nederland is, in tegenstelling tot de ons omringende landen, het bereik erg hoog. Toch moet aan sommige kinderen extra aandacht besteed worden om een goed resultaat te bereiken. De allochtone kinderen zijn daarvan een goed voorbeeld. Gestreefd wordt om niet een aparte voorziening te creëren, maar om binnen het bestaande beleid uitdrukkelijk aandacht te geven aan de gelijke verdeling van de interventies. Dit geldt natuurlijk niet alleen voor preventie. Ook bij zorgvoorzie– ningen komen verdelingsaspecten kijken. De zorg is in principe voor iedereen toegankelijk. Het financierings– stelsel van de zorg is hierop gebaseerd. Wanneer nu echter blijkt dat niet iedereen in gelijke mate van de zorg profiteert, dan moeten we ons afvragen of die op zich eerlijke verdeling van de gezondheidszorg geen gevaar loopt. Bij een gezondheidszorgstelsel dat er op gericht is om niet alleen de toegankelijkheid maar ook de kwaliteit van de zorg te waarborgen, hoort een gelijke verdeling van de zorg op de agenda te staan. Immers alle patinten dienen kwalitatief acceptabele zorg te krijgen. Steeds meer wordt er bovendien gestreefd naar zorg op maat, waarbij de geboden zorg aangepast wordt aan de behoefte van de patiënt. De verdeling van de effectiviteit van zorg is in feite een aspect van kwaliteitsbeleid. Sociaal-economische status is daar maar één invalshoek van. Regionale verschillen, man/vrouw verschillen etc. vallen hier ook onder. Instellingen die kwaliteit van zorg monitoren of instanties die aan beleidsevaluatie doen, zouden ook de verdeling van de effecten van de zorg over de verschillende bevolkingsgroepen kunnen belichten. Dit is temeer belangrijk omdat verschillen soms veel meer zeggen over kwaliteit dan gemiddeldes. Een ander onderdeel van het lopende beleid waarbij de verdelings– aspecten een rol spelen betreft de stelselherziening. De inkomensef– fecten worden hierbij uitdrukkelijk in beschouwing genomen. Een recht– vaardige verdeling van de lasten, inkomensolidariteit, is een hoofddoel– stelling van de nieuwe financieringsstructuur. Het verdeelstelsel van de Centrale Kas (de normuitkeringen) beoogt impliciet een rechtvaardige, verdeling van de baten te bewerkstelligen. Zoals in de Nota naar aanleiding van het Eindverslag Wet stelselwijziging ziektekostenverze– kering tweede fase al werd aangegeven dient het verdeelstelsel er immers toe om een element van risico-solidariteit in de verzekerings– structuur te incorporeren. Risicoverschillen welke veroorzaakt worden door gezondheidsverschillen bij diverse (groepen van) verzekerden worden door het stelsel van normuitkeringen verevend. Het gaat hierbij wel om systematisch verdeelde gezondheidsverschillen: dat wil zeggen verschillen welke voortvloeien uit relevante achtergrondskenmerken van verzekerden en welke leiden tot een bepaalde schadeverwachting. Het verdeelstelsel van de Centrale Kas dient prikkels tot risicoselectie van de kant van de zorgverzekeraars (het weren van bepaalde (groepen van) verzekerden op grond van de verwachting dat dezen een ongunstig risico vormen) weg te nemen. Zo wordt bereikt dat iedereen toegang heeft tot die vormen van zorg waaraan behoefte bestaat. Een laatste onderdeel van het beleid waarbij de verdelingsaspecten een rol spelen, betreft de keuze problematiek.


22

Op het moment dat wij niet meer in staat zijn om alle voorzieningen die mogelijk zijn aan iedereen aan te bieden, met andere woorden wanneer er keuzes gemaakt zouden moeten worden, dan weer is de verdeling van de gezondheid een overweging die bij de besluitvorming een rol zal spelen. Bij de ons standpunt t.a.v. de aanbevelingen van de Commissie Keuzen in de Zorg zullen we hierop terugkomen. Bij de verschillen in gezondheid nemen sociaal-economische gezond– heidsverschillen een bijzondere plaats in. Velen veronderstellen dat zij mede ten grondslag liggen aan andere geconstateerde gezondheidsver– schillen. Omdat dit zo'n belangrijke invalshoek is, heeft de vorige staats– secretaris de zgn. commissie-Ginjaar geïnstalleerd. De commissie coördineert een onderzoekprogramma dat meer inzicht moet geven in de onderliggende oorzaken van deze verschillen. De staatssecretaris heeft met de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, in november 1991 een conferentie georganiseerd met maatschappelijke organisaties en politieke partijen waarin expliciet aandacht besteed zal worden aan de mogelijkheden om die verschillen terug te dringen. In het Ontwikke– lingsplan Preventie, dat in de eerste helft van 1992 aan de Tweede Kamer zal worden gezonden, zullen de beleidsconsequenties van deze conferentie worden opgenomen. Daarnaast is de staatssecretaris ook voornemens om op dit gebied een aantal interventiestudies te laten verrichten. Wij zijn van mening dat behalve aan het terugdringen van verschillen in het algemeen, specifieke aandacht dient te worden gegeven aan een aantal groepen, waarvan blijkt dat ze achterblijven bij de algemene verbetering van de volksgezondheid. Dit is in het verleden bijvoorbeeld voor sommige onderdelen van de gezondheidszorg met succes gedaan voor de allochtone bevolking. Op een vergelijkbare manier wordt extra aandacht besteed aan de gezondheidsbehoeften van vrouwen in het kader van het beleid vrouwenhulpverlening. Deze vorm van positieve discriminatie zou, mits zij geen aanleiding is tot stigmatisering, bij kunnen dragen aan een betere verdeling van gezondheid. Zoals in 1.4 werd uiteengezet, is de prioriteitskeuze van deze nota weloverwogen geweest. De eerste prioriteit betreft de chronisch zieken en chronisch zieke ouderen. Een probleem dat mede dankzij de algemene verbetering van de gezondheidstoestand van mensen op middelbare leeftijd is ontstaan. Die algemene verbetering is echter niet gelijk verdeeld over de bevolking. Vandaar onze belangstelling voor verschillen in gezondheids(zorg). Tot diegenen die op dit moment opvallend achterblijven behoren de allochtonen en dak– en thuislozen. Gegevens van het Sociaal en Cultureel Planbureau tonen aan dat zowel in kwalitatief als kwantitatief opzicht de gezondheidssituatie van deze categorieën verslechterd. Om die reden worden zij speciaal in de volgende paragrafen behandeld13. b. Allochtonen

» De voigende paragrafen zijn mede gebaseerd op gegevens van het Sociaai en Cuitureei Pianbureau

Probleemomschrijving Het is bekend, dat de leefsituatie van allochtonen om verschillende redenen in ongunstige zin afwijkt van die van autochtone Nederlanders. Dit feit moet voor een deel worden toegeschreven aan de in het algemeen lage sociaal-economische status van migranten: zij zijn meestal niet hoog opgeleid, hun beroep is veelal laag gekwalificeerd en Z z n 'J 'J a^ankelijk van een laag inkomen. Het arbeidsverleden van migranten in het land van herkomst is doorgaans niet voldoende toege– sneden op de Nederlandse arbeidsmarkt; ook bevinden zich onder hen


23

relatief veel jongeren. Allochtonen zijn eveneens oververtegenwoordigd onder arbeidsongeschikten. Wat in deze nota over ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid wordt opgemerkt geldt daarom nog sterker voor allochtonen. Daarnaast hebben allochtonen soms te kampen met aanpassingsmoei– lijkheden en heimwee. De frequent voorkomende splitsing van hun gezin in bepaalde fasen van de migratie is belastend. Taalproblemen, cultuur– conflicten en ondervonden discriminatie vormen verdere handicaps. De cumulatie van deze negatieve factoren en de ongunstige aspecten van de leefsituatie geven een verhoogd risico voor de gezondheid. In het onder– staande spitst de aandacht zich toe op de Nederlanders van Turkse en Marokkaanse en (in mindere mate) van Surinaamse en Antilliaanse afkomst omdat hun aantal relatief gezien het sterkst is gestegen: in de laatste 20 jaren van 0.8% tot ruim 4.3% van de gehele bevolking. De sterfte van Turkse en Marokkaanse Nederlanders is hoger dan die van autochtone Nederlanders van dezelfde leeftijd. Dat geldt vooral voor 0-14 jarigen. De voornaamste reden hiervan is, dat kinderen van Turkse en Marokkaanse Nederlanders vaker overlijden ten gevolge van infectie– ziekten en (verkeers)ongevallen dan autochtone Nederlandse kinderen. Ook komen erfelijke aangeboren afwijkingen vaker voor. Ongeveer vanaf het veertigste jaar is de sterfte van Nederlanders van Turkse en Marok– kaanse afkomst wat lager dan die van autochtone Nederlanders, vooral omdat bij hen relatief weinig kwaadaardige nieuwvormingen optreden. Daar staat tegenover dat de sterfte onder vrouwen van Marokkaanse afkomst van middelbare leeftijd om nog onbekende redenen 50% hoger is dan die bij autochtone Nederlandse vrouwen. Met het toenemen van de gemiddelde leeftijd en een langer verblijf in Nederland moet op termijn echter rekening worden gehouden met een toename van de incidentie van hart– en vaatziekten en kanker bij allochtonen. Sterfte ten gevolge van infectieziekten en door opzettelijk door anderen toegebracht letsel komt zowel bij Nederlanders van Turkse en Marokkaanse afkomst vaker voor dan bij autochtone Nederlanders. Onlangs heeft het CBS een gezondheidsenquête uitgevoerd onder de Turkse bevolkingsgroep in Nederland. Ook hieruit blijkt een minder goede ervaren gezondheid dan bij autochtone Nederlanders. Onderzoek maakt verder duidelijk, dat allochtonen meer gezondheids– klachten hebben dan autochtone Nederlanders. Dat geldt voor alle leeftijdsgroepen. Deze verschillen blijven bij Nederlanders van Turkse en Marokkaanse afkomst ook bestaan als men werkenden respectievelijk werklozen onderling vergelijkt, waarmee eventuele sociaal-economische gezondheidsverschillen gedeeltelijk zijn uitgeschakeld. Voor Neder– landers van Surinaamse en Antilliaanse afkomst zijn die verschillen wat kleiner. Hun gezondheidstoestand lijkt - afgemeten aan zelfgerappor– teerde klachten en gebruikscijfers - meer op die van autochtone Neder– landers. Het is opvallend, dat de klachten van allochtonen lijken toe te nemen, naarmate zij langer in Nederland verblijven. Dit kan vermoedelijk worden toegeschreven aan het feit, dat van migranten steeds opnieuw aanpassing wordt gevraagd, bijvoorbeeld na overkomst van het gezin en dat de wens om naar het moederland terug te keren, op den duur steeds meer een illusie wordt. In principe zijn gezondheidszorgvoorzieningen voor allochtonen evenzeer toegankelijk als zij voor autochtone Nederlanders zijn. Migranten maken er ook veelvuldig gebruik van. Maar, gemeten aan de zorgbehoeften, blijft het feitelijk gebruik nogal eens achter. Dit geldt voor alle zorgvoorzieningen en in het bijzonder voor specialistische zorg en


24

screeningsprogramma's. De voornaamste verklaring hiervoor is het gebrek aan informatie bij de allochtonen en gebrek aan deskundigheid bij de hulpverlening. Taal– en cultuurverschillen spelen hierbij een grote rol. Bijzondere aandacht vragen personen, die illegaal in Nederland verblijven, omdat zij niet tegen ziektekosten zijn verzekerd. Hun situatie is, voorzover op basis van indrukken kan worden beoordeeld, vaak nog slechter dan van allochtonen in het algemeen. Voor hulp bij hun gezond– heidsklachten zijn zij afhankelijk van de goedwillendheid van huisartsen, GGD'en (tbc, SÓA) en van enkele ideële hulporganisaties zoals de Kruispost in Amsterdam. Doelstellingen 1993 - Verschillen in gezondheid en sterfte tussen autochtone Nederlanders en allochtone Nederlanders moeten (binnen leeftijds– en sociaal econo– mische groepen) worden teruggedrongen, zodanig dat de sterfte en ziekte bij allochtonen verminderen. - Preventie moet zich toespitsen op voor migranten begrijpelijke en toegankelijke gezondheidsvoorlichting. - Bij de hulpverlening aan migranten moet rekening worden gehouden met de specifieke omstandigheden waarin zij in Nederland verkeren. In bijlage 1 zijn deze doelsteliingen uitgewerkt. c. Dak– en thuislozen Probleemomschrijving De opvang van dak– en thuislozen krijgt uitgebreid aandacht in de nota's «Maatschappelijke opvang in crisissituaties»14, «Maatschappelijke opvang van thuislozen»15. In deze nota wordt de problematiek nader belicht vanuit het gezondheidsbeleid. Het gaat hier om een heterogene groep van maatschappelijk kwetsbare personen zonder vaste woon– en verblijfplaats en zonder noemenswaardige sociale relaties. De omvang van deze groep varieert van 25 000 tot 30 000 mensen. Bij ongewijzigde ontwikkelingen moet er rekening mee worden gehouden dat er binnen 10 jaar ruim 50 000 personen dak– en thuisloos zijn. Het merendeel van hen is alleenstaand, werkloos en leeft op of onder het bestaansminimum. Thuisloosheid geeft aanleiding tot lichamelijke en psychische stoor– nissen, maar deze stoornissen kunnen er tevens toe bijdragen dat iemand thuisloos raakt. Deze cirkel van oorzaak en gevolg vraagt om doorbreking. Het gezondheidsbeleid kan daarbij een cruciale rol spelen. De gezondheidstoestand is over het algemeen slecht: veel huidafwij– kingen, ziekten van de luchtwegen, alcohol–, drugs– en medicijnen verslaving. Steeds meer van hen hebben psychische stoornissen. In toenemende mate maken jongeren deel uit van deze groep. Ongeveer de helft van de groep is ooit opgenomen geweest in een algemeen psychia– trisch ziekenhuis (APZ). Daarnaast is er een groep jongere thuislozen met psychische problemen die geen gebruik wenst te maken van de GGZ. Dit past bij het algemene beeld van zich willen onttrekken aan behandeling.

14

Tweede Kamer, 1988-1989, 21 094, nr

2

15

Tweede Kamer, 1989-1990, 21 509, nr.

De thuislozenzorg wordt gezien als «laatste echelon». In toenemende mate worden zorgbehoeftigen ernaar verwezen: thans circa 80% van de gebruikers van internaten voor thuislozen en passantenbedrijven tegenover ongeveer een vijfde tien jaar geleden. In de instellingen voor thuislozenzorg wordt onderdak, bewassing en voedsel verstrekt, alsmede


25

mogelijkheden tot dagbehandeling en activiteiten gericht op resociali– satie. In veel gevallen worden ook vormen van verzorging en verpleging geboden. Men is er tolerant ten opzichte van de gebruikers en stelt zo goed als geen eisen aan hen. Vele van deze voorzieningen dreigen echter dicht te slibben door de toename van verplegingsbehoevende en psychiatrische patiënten. Daarmee komt de eigenlijke functie onder druk te staan: voorzieningen bedoeld voor tijdelijke opvang en als een tussenstop op weg naar reïntegratie en zelfstandigheid, worden eindstation. Doelstellingen 1993 - Preventie van dak– en thuisloosheid moet zoveel mogelijk in de eerste lijn en door de basisgezondheidszorg plaatsvinden. - Het tegengaan van substitutie vanuit verslavingszorg en geestelijke gezondheidszorg naar dak– en thuislozencircuit. - Bevordering van uitstroom uit het circuit van dak en thuislozenvoor– zieningen door maatregelen gericht op herstel van zelfstandig functio– neren. In bijlage 1 wordt deze doelstellingen uitgewerkt. 2.6. Terugdringen vermijdbaar gezondheidsverlies en vroegtijdige sterfte In het signalement van gezondheidsproblemen in de jaren '90 (2.2) luidde een conclusie dat het beleid gericht op het verder terugdringen van vermijdbare ziekten en letsels en vroegtijdige sterfte aan de grote «killers» - hart en vaatziekten, kanker en ongevallen - dient te worden gecontinueerd. Van deze ziektecategorieën (voor kanker: een beperkt aantal kankers) zijn intussen determinanten bekend en het is dus mogelijk om in positieve zin t.a.v. die determinanten te interveniëren. Dit geldt zowel voor preventieve interventies als voor interventies vanuit de curatieve gezondheidszorg. Dit betekent dat het mogelijk moet zijn om ten aanzien van deze ziektecategorieën en ongevallen ook in de toekomst nog gezondheidswinst te boeken. Hierna hebben wij doelstellingen geformuleerd met betrekking tot kanker, hart– en vaatziekten en ongevallen. In bijlage 1 is één en ander uitgewerkt. a. Kanker Kanker is een veelomvattende en diverse groep ziektes, waarover niet altijd voldoende bekend is. Het heeft dan ook weinig zin om een algemene doelstelling ten aanzien van kanker te formuleren. Een beperking ligt voor de hand tot een drietal vormen van kanker waarvan kennis over de determinanten bestaat. Op grond hiervan kunnen preven– tieve maatregelen worden getroffen. Met betrekking tot enkele vormen van kanker worden de volgende doelstellingen geformuleerd. 1. Het gestandaardiseerde sterftecijfer voor longkanker bij mannen zal de komende jaren verder moeten dalen. 2. De huidige stijging van het gestandaardiseerde sterftecijfer voor longkanker bij vrouwen zal tot staan moeten worden gebracht.


26

3. Het gestandaardiseerde sterftecijfer voor borstkanker zal de komende jaren in belangrijke mate dienen te dalen. 4. Het gestandaardiseerde incidentiecijfer voor baarmoederhalskanker (invasief plaveiselcelcarcinoom) zal de komende jaren in belangrijke mate dienen te dalen. b. Hart– en vaatziekten Hart– en vaatziekten vormen, ondanks de in 2.2 beschreven gunstige ontwikkelingen, nog steeds de grootste doodsoorzaak. Een ongezonde leefstijl - ongezonde voeding, roken, alcoholmisbruik, stress en bewegingsarmoede - vormen belangrijke achtergrondfactoren. Een verdere daling is wenselijk en mogelijk. Gezondheidsdoel met betrekking tot hart– en vaatziekten Een verdere vermindering van ziekte en sterfte als gevolg van hart– en vaatziekten dient de komende jaren te worden bereikt. Om dit doel te bereiken zal een voortzetting van het preventiebeleid noodzakelijk zijn. In bijlage 1 wordt dit uitgewerkt. c. Ongevallen Gerichte beleidsmaatregelen zijn nodig om de tot voor kort aanwezige gunstige trend van de jaren '80 voort te zetten. In de totale sterfte nemen ongevallen 3% voor hun rekening. Jaarlijks worden ca. 136 000 personen jaarlijks ten gevolge van ongevallen in ziekenhuizen opgenomen (ca. 7% van het totaal aantal opnamen). In totaal worden in Nederland bijna 3 miljoen personen per jaar voor ongevalsletsels medisch behandeld. Ongevallen dragen dus substantieel bij aan de instroom van patiënten in de zorg en hebben dientengevolge grote economische consequenties voor de maatschappij. Aangezien echter in de preventieve sfeer nog vele mogelijkheden bestaan om het aantal ongevallen terug te dringen, dienen de beleidsinspanningen te worden geïntensiveerd. Met het oog hierop zijn de volgende doelstellingen gefor– muleerd. Algemeen gezondheidsdoel met betrekking tot ongevallen De sterfte ten gevolge van ongevallen dient de komende jaren in belangrijke mate te verminderen. Met betrekking tot de specifieke categorieën ongevallen worden de volgende doelstellingen geformuleerd. 1. Ongevallen in de privé-sfeer 1.1 Het aantal dodelijke en medische behandelde ongevallen bij kinderen onder de 15 jaar zal drastisch dienen te worden terugge– drongen. 1.2 Het aantal dodelijke ongelukken bij ouderen zal dienen te worden gereduceerd. 1.3 Het aantal ongevallen bij huishoudelijke, doe-het-zelf en onder– houdsactiviteiten zal in belangrijke mate moeten afnemen. 1.4 Het aantal klinisch en poliklinisch behandelde sportongevallen zal de komende jaren in zeer belangrijke mate moeten afnemen.


27

2. Ongevallen in het verkeer In overeenstemming met het beleid van het ministerie van Verkeer en Waterstaat dient het aantal verkeersslachtoffers (doden en gewonden) sterk af te nemen. Om de doelen te bereiken zal een sterke daling van de ongevalsfre– quentie moeten worden nagestreefd. Ook verbetering in de zorg voor ongevalspatiënten kan een substantiële bijdrage leveren. In bijlage 1 zijn de doelen uitgewerkt. 2.7. Alcoholmatigingsbeleid Aan de alcoholproblematiek willen wij in deze nota speciale aandacht geven. In de eerste plaats omdat overmatig alcoholgebruik een deter– minant is van een groot aantal in deze nota behandelde gezondheidspro– blemen. In de tweede plaats omdat de vaste Commissie voor de volksge– zondheid van de Tweede Kamer de staatssecretaris bij brief van 26 oktober 1990 heeft verzocht een regeringsstandpunt ten aanzien van het onderzoeksrapport «Maatschappelijke kosten alcoholmisbruik en tabaks– gebruik»16 op een zodanig tijdstip in te dienen dat het kan worden betrokken bij de behandeling van de nota gezondheidsbeleid In het onderstaande is dit standpunt opgenomen betreffende alcoholmisbruik. Het regeringsstandpunt ten aanzien van het gedeelte «tabaksgebruik» in bedoeld onderzoeksrapport is inmiddels verwoord in de op 16 oktober 1991 aan de Tweede Kamer aangeboden notitie «Evaluatie en voortgang tabaksontmoedigingsbeleid»17. Overigens zijn in bijlage 1 concrete doelstellingen en actiepunten betreffende het tabaksgebruik opgenomen. Probleemomschrijving De nota Alcohol en samenleving18 bevat een uitvoerige analyse van de alcoholproblematiek en een samenhangend geheel van beleidsmaatre– gelen op het terrein van voorlichting en preventie, hulpverlening, alsmede wetgeving en zelfregulering. Verder wordt het belang van het accijnsinstrument onderkend. Wat de probleemanalyse betreft, blijft de nota actueel zodat hier kan worden volstaan met een korte samenvatting. Wel is er sinds 1986 een groter maatschappelijk bewustzijn van de alcoholproblematiek ontstaan en worden de problemen adequater aangepakt (zie ook 3.3). Verder is het alcoholvrije bier sterk in opkomst; nu al 7% van de totale biermarkt. Voor zover er hierbij sprake is van substitutie voor alcoholhoudende dranken is dit een gunstige ontwik– keling. Op de voorgenomen en reeds genomen beleidsmaatregelen zal hieronder uitvoeriger worden ingegaan.

'• Tweede Kamer, 1990-1991. 19243, nr. 14.

" Tweede Kamer, 1991-1992, 22 300 XVI. nr 7. 15 Tweede Kamer. 1986-1987. 19 243. nrs 2-3.

Het alcoholverbruik per hoofd van de bevolking van 15 jaar en ouder is sinds 1960 meer dan verdrievoudigd. Sinds 1985 vertoont het gebruik een lichte daling. In 1990 nuttigde een gemiddelde alcoholgebruiker 967 glazen bier, wijn of gedistilleerd. Het percentage alcoholgebruikers is in de afgelopen decennia niet gestegen, maar meer gebruikers zijn vaker en meer per keer gaan drinken. Dit geldt vooral voor vrouwen en jongeren, groepen met vanouds een lagere alcoholconsumptie. De 10% zwaarste drinkers consumeren bijna de helft van alle alcohol. Het drinkgedrag van een bevolking kent velerlei gradaties die zijn gelegen op een continuüm, dat loopt van niet drinken en incidenteel matig gebruik via frequent matig gebruik en incidenteel alcoholmisbruik tot chronisch overmatig drinken en alcoholverslaving. Naast individueel bepaalde factoren (lichaamsgewicht, sekse, leeftijd, medicijngebruik) zijn vooral de context (verkeer, werk) en de redenen voor het overmatig gebruik van invloed op de ernst en omvang van de hierbij optredende schade. «Gebruik» en «misbruik» van alcohol zijn in het algemeen dan


28

ook niet scherp te onderscheiden, maar lopen in elkaar over en worden beïnvloed door de omstandigheden. Als gevolg van de hiervóór beschreven ontwikkelingen is er in ons land sinds geruime tijd sprake van een toename van de problematiek die samenhangt met het gebruik en het misbruik van alcohol, zij het dat de recente, lichte daling van de totale consumptie voor een stabilisering zorgt. Enkele cijfers illustreren de ernst van het probleem: - 8 a 10% van de Nederlanders boven 15 jaar heeft problemen door of met alcohol; - meer dan 600 000 mensen drinken gemiddeld meer dan 8 glazen alcohol per dag, vrijwel de helft van hen drinkt minstens 12 glazen per dag; - in de algemene ziekenhuizen is in 1989 ruim 12 000 maal een alcoholziekte als diagnose gesteld; - bij de Consultatiebureaus voor Alcohol en Drugs staan 15 000 alcoholcliënten ingeschreven; - er zijn elk jaar ruim 2 600 doden als direct gevolg van alcoholmis– bruik, waaronder ongeveer 1 500 doden ten gevolge van alcohol-gerela– teerde ziekten; - er zijn jaarlijks 5 800 opnamen in psychiatrische ziekenhuizen en verslavingsklinieken in verband met alcoholverslaving; - 40% van alle agressie-delicten wordt onder invloed gepleegd; - in 1989 is meer dan 35 000 keer «rijden onder invloed» geconsta– teerd. Op grond van het onderzoek «Maatschappelijke kosten alcoholmisbruik en tabaksgebruik» van het Nederlands Economisch Instituut kan worden vastgesteld dat de maatschappelijke kosten van alcoholmisbruik tenminste 2 miljard gulden per jaar bedragen. Zoals de staatssecretaris in zijn brief van 18 oktober 199019 heeft aangegeven, is dit een minimumraming. De werkelijke kosten van alcoholmisbruik zijn aanmer– kelijk hoger. Deze conclusies wettigen een intensivering van het alcohol– matigingsbeleid. Een illustratie van de breedtewerking van de alcoholproblematiek is óók de constatering dat de meeste van de in de voorgaande paragrafen van dit hoofdstuk behandelde gezondheidsaandoeningen mede veroor– zaakt worden door alcoholmisbruik. Zo hangt 3% van de sterfte aan kanker samen met alcoholmisbruik, en ook op het ontstaan van bepaalde hart– en vaatziekten heeft alcoholmisbruik een negatieve invloed. Verder ontstaat een aanzienlijk deel van de ongevallen in de privè-sfeer en ongeveer een derde van de verkeersongevallen door alcoholmisbruik. Bovendien heeft een substantieel deel van de chronisch psychiatrische patiënten ook verslavingsproblemen. Daarnaast is alcoholmisbruik een factor bij de toename van de arbeidsongeschiktheid. Tenslotte speelt alcohol een negatieve rol bij dak– en thuislozen. 19

14

Tweede Kamer, 1990-1991,19 243, nr.

Kortom, preventie van alcoholmisbruik zal een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het realiseren van de in deze nota gestelde doelen.


29

De conclusie in de nota «Alcohol en samenleving»20 dat de alcoholpro– blematiek een maatschappelijk verschijnsel is geworden dat de volksge– zondheid bedreigt en dat op een breed maatschappelijk niveau om maatregelen vraagt, heeft niets aan actualiteitswaarde ingeboet. Voor de ingezette beleidsinstrumenten en concrete beleidsinitiatieven zij verwezen naar die nota. Wat het toekomstig beleid betreft, blijft het uitgangspunt gelden dat de dosis de giftigheid bepaalt Met andere woorden: hoe meer er gedronken wordt, des te meer problemen zijn er te verwachten, en omgekeerd. Doelstellingen 1. Gezondheidsrisico's en maatschappelijke problemen door alcohol– misbruik dienen zoveel mogelijk voorkomen te worden. 2. De gemiddelde alcoholconsumptie zal belangrijk moeten vermin– deren. Dit is in belangrijke mate te realiseren door vermindering van het alcoholmisbruik. 3. Voor nsicosituaties en kwetsbare groepen zullen specifieke preven– tiemaatregelen dienen te worden getroffen. Voor een uitwerking van deze doelstellingen zij verwezen naar bijlage 1. HOOFDSTUK3 Beleidsevaluatie 3.1, Inleiding Beleid bestaat uit meer dan plannen maken. Het gaat er ook en vooral om daadwerkelijk het voorgenomene tot stand te brengen. Dat vergt aandacht voor de uitvoering van het beleid en maakt het zeer gewenst periodiek «eens terug te kijken». In de inleiding gaven wij reeds aan dat wij met deze nota een uitbreiding willen geven aan de systematische beleidsevaluatie in de sector volksgezondheid. Het Jaarverslag 1990 van de Algemene Rekenkamer21 vestigt o.i. terecht de aandacht op het feit dat beleidsevaluatie een stiefkind is in de rijksdienst. Wel groeit de laatste jaren de aandacht voor de uitvoering en de evaluatie van beleid. Steeds vaker, zoals bijvoorbeeld bij «horizonwet– geving», wordt besloten vooraf de mogelijkheden te scheppen om de uitvoering van het beleid te toetsen aan de resultaten. Daarmee is de beleidsevaluatie een onderdeel geworden van het totale beleidsproces. Beleidsevaluatie zorgt ervoor, dat men greep houdt op de beleidsont– wikkelingen en kan bijsturen. Ook kan beter verantwoording over het gevoerde beleid worden afgelegd. De resultaten van de beleidsevaluatie maken nieuwe afwegingen van beleidsprioriteiten mogelijk. Beleidsactivi– teiten kunnen worden verminderd of gestopt teneinde ruimte te geven aan nieuwe beleidsinitiatieven («nieuw voor oud»).

20

Tweede Kamer, 1986-1997, 19 243. nrs. 2en3. " Tweede Kamer. 1990-1991. 22032 nrs. 1 en 2 Het Jaarverslag beperkt zich tot specifiek evaluatie onderzoek.

Beleidsevaluatie omvat al die activiteiten die het mogelijk maken een uitspraak te doen over het al of niet welslagen van het beleid. Het gaat hierbij om vragen naar de mate waarin beleidsintenties zijn gerealiseerd, beleidsintenties volgens voorgenomen tijdschema's en met de geplande middelen zijn uitgevoerd en de beleidsinstrumenten voldoen aan de verwachtingen.


30

Evaluatie van het beleid kan zich op velerlei zaken richten. Zo kan het gaan om de evaluatie van het financieel beleid in de gezondheidszorg; bijv.: heeft de budgettering geleid tot de verwachte kostenbesparing; zijn de financiële taakstellingen gehaald? Op dit punt is reeds veel informatie voorhanden in het jaarlijkse FOZ. Ook kan de evaluatie zich in verband met gezondheidsdoelstellingen richten op ontwikkelingen in morbiditeit of mortaliteit, waarover in de verschillende scenariorapporten van de Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg en in de publikatie «Gezondheid, Ziekte en Sterfte in Nederland 1988» is gerapporteerd. In de nabije toekomst zal, zoals in hoofdstuk 1 werd toegelicht, het door het RIVM te produceren document Volksgezondheidstoekomstverkenningen ontwikkelingen schetsen. Een volgende mogelijkheid is de evaluatie aan de hand van bepaalde doelstellingen zoals geformuleerd in het kader van het programma «Health for All by the Year 2000» van de Wereldgezondheidsorganisatie of doelstellingen die in de nota «Werken aan Zorgvernieuwing» of in deze nota zijn beschreven. Idealiter gaat beleidsevaluatie gepaard met nauwkeurig gespecifi– ceerde - zo mogelijk kwantitatieve - beleidsdoelstellingen, met de aanduiding van geldige en betrouwbare indicatoren, met de vaststelling van ijkpunten en metingen op verschillende momenten en met de daarbij behorende statistische analyses. In de beleidspraktijk van alledag is dat lang niet altijd haalbaar en ook niet altijd noodzakelijk. Zo is het mogelijk om bepaalde onderdelen van het beleid op een meer kwalitatieve manier te evalueren, of een zgn. proces-evaluatie uit te voeren. Dit is vaak een goede oplossing omdat een nul-meting of kwantitatieve doelstelling niet altijd haalbaar is. De beschikking over betrouwbare gegevens speelt bij de evaluatie van het gezondheidsbeleid een essentiële rol. Nodig is een efficiënte infor– matievoorziening die in staat is de feitelijke ontwikkelingen zo goed mogelijk - en waar dat kan kwantitatief - in beeld te brengen. Aan de ontwikkeling van een informatiebeleid wordt om deze reden groot belang gehecht. Eén van de oogmerken van het informatiebeleid is de verbe– tering van de bruikbaarheid, toegankelijkheid en volledigheid van de bestaande informatiebronnen en - waar dit tegen de achtergrond van de informatiebehoefte van het beleid nodig is - de ontwikkeling van nieuwe gegevensbronnen. Hierbij dient nadrukkelijk te worden aangesloten bij de beleidsontwik– keling. Zo is het van belang om in de fase van de beleidsvoorbereiding en de vaststelling van nieuwe wet– en regelgeving (zoals de stelselher– ziening) oog te hebben voor de informatie die voor een goede uitvoering en evaluatie van het beleid noodzakelijk is. Het is beter hier van te voren naar te kijken, dan pas in de uitvoeringsfase de benodigde voorzieningen te treffen. 3.2. Aanpak van de beleidsevaluatie Beleidsevaluatie maakt gebruik van een drietal soorten gegevens: a. inputgegevens: gegevens over de middelen die voor de zorgsector ter beschikking worden gesteld. b. outputgegevens: gegevens over de prestaties die met deze middelen worden geleverd (bijv. in termen van medische produktie). c. outcomegegevens: gegevens over de effecten van de geleverde prestaties op de ontwikkeling van gezondheid, ziekte en sterfte. Het gaat bij beleidsevaluatie vooral om de relatie van de output– en outcome-gegevens enerzijds met inputgegevens anderzijds. Anders geformuleerd: hoe heeft de gezondheidssituatie (c) zich ontwikkeld in


31

relatie tot de ingezette middelen (a) en de daarvoor geleverde zorg (b). Wanneer het echter niet goed mogelijk is om een rechtstreekse relatie te leggen tussen de outcome (gezondheidssituatie) enerzijds en de ingezette middelen en geleverde prestaties anderzijds, dan moet noodge– dwongen worden volstaan met het aangeven van de relatie tussen ingezette middelen (a) en geleverde prestaties (b). Het gaat daarbij niet alleen om het bepalen of een bepaald beoogd resultaat is behaald maar ook hoe dat is bereikt. Met andere woorden: ook het proces van beleids– vorming en –uitvoering kan object van evaluatie zijn. Samenvattend kan het evaluatieproces in het volgende schema in beeld worden gebracht met als voorbeeld het vaccinatieprogramma. Figuur 3 De samenhang tussen input, output en outcome. Input Kosten vaccinatie

Outcome Incidentie |besmettelijke |ziekten waartegen |wordt ingeënt

De resultaten van bovenbedoelde analyses zullen worden gepresen– teerd in periodieke rapportages zoals bijvoorbeeld in vervolgnota's van deze nota, dan wel in andere evaluatieve documenten zoals het jaarlijkse FOZ. Ook kunnen jaarlijks onderwerpen worden gekozen waaraan een bijzondere rapportage wordt gewijd. Het ligt in de bedoeling van de staatssecretaris om bij de jaarlijkse keuze van onderwerpen voor beleidsevaluatie aan te sluiten bij de belangrijkste terreinen van zijn beleid. Dit betekent dat in deze kabinets– periode vooral de hoofdthema's uit de nota «Werken aan Zorgver– nieuwing» centraal zullen staan. In het FOZ 1992 zal in het bijzonder aan de evaluatie van onderdelen van het preventiebeleid aandacht worden geschonken. Voorts zal de organisatie en financiering van de versla– vingszorg worden geëvalueerd. Tenslotte houden ook de doelstellingen die in deze nota zijn geformu– leerd (zie bijlage 1) een omvangrijk programma van beleidsevaluatie in. De doelstellingen en ijkpunten zijn zo concreet mogelijk geformuleerd, zodat de rapportage in 1993 ook inderdaad mag worden opgevat als een beleidsevaluatie. In de hierna volgende paragraaf komt als eerste onderwerp aan de orde het alcoholmatigingsbeleid. Hiervoor is gekozen vanwege de grote betekenis van het alcoholgebruik voor de ontwikkeling van een aantal van de in deze nota genoemde ziektecategorieën en maatschappelijke problemen. 3.3. De evaluatie van het alcoholmatigingsbeleid De preventie van alcoholmisbruik is een belangrijk thema van het gezondheidsbeleid. De maatschappelijke effecten van alcoholmisbruik doen zich op velerlei terreinen voelen: openbare orde en criminaliteit, arbeidsproduktiviteit, verkeersveiligheid en diverse andere sectoren. Alcoholmatigingsbeleid is dan ook bij uitstek een voorbeeld van intersec– toraal beleid.


32

Evaluatie is een breed begrip. Het krijgt pas inhoud door evaluatiecri– teria te benoemen. Hierna worden drie criteria gehanteerd: 1. Zijn de beleidsvoornemens uit de nota «Alcohol en samenleving»22 daadwerkelijk gerealiseerd? 2. Is dat zo doelmatig mogelijk gebeurd? 3. Hoe is het gesteld met de effectiviteit van het alcoholmatigings– beleid? Ad 1 De be/eidsvoornemens uit de nota «Alcohol en Samenleving» Het voornemen om de voorlichting en preventie te intensiveren is in belangrijke mate gerealiseerd. Zo wordt sinds 1986 het Alcohol Voorlichtings Plan uitgevoerd. De campagnes onder het motto «DRANK maakt meer kapot dan je lief is.» zijn daarvan het duidelijkste bewijs. Verder is de alcoholpreventie onder werknemers geïntensiveerd. Bovendien is de voorlichting tegen het rijden onder invloed uitgebreid. Daarnaast is er nu ook schooltelevisie en lesmateriaal over alcohol beschikbaar voor het voortgezet onderwijs. En er is voortgang geboekt bij de integratie van alcoholvoorlichting in de algemene gezondheids– voorlichting. Voorts doen de landelijke categoriale en een aantal algemene koepelorganisaties méér aan alcoholvoorlichting en zijn er ruim 60 lokale, regionale en sectorale preventieprojecten uitgevoerd. Tot slot besteedt óók de alcoholbranche meer aandacht aan voorlichting over verantwoord alcoholgebruik en heeft zij initiatieven genomen voor probleemgerichte projecten, zoals het discobusproject. De belangrijkste resterende lacune in de alcoholvoorlichting is het jeugd– en jongerenwerk en allochtonen. Daarvoor zijn nu ook initiatieven in gang gezet. In aanvulling op deze projectmatige initiatieven is structurele aandacht voor (alcohol) preventie op lokaal en regionaal niveau verzekerd door de eis in de Tijdelijke financieringsregeling verslavingszorg dat minstens 15% van het budget besteed moet worden aan preventie en consultatie. Verder biedt de Wet collectieve preventie volksgezondheid een goed kader voor méér alcoholpreventie door onder meer de GGD'en. Bij het beleidsvoornemen om tot een doelmatiger alcoholhulpverlening te komen is óók goede voortgang geboekt. Zo is de integratie van onderwijs over verslaving in de medische en andere relevante oplei– dingen in gang gezet. Bovendien is de decentralisatie van de ambulante verslavingszorg via de Tijdelijke financieringsregeling verslavingszorg een adequate basis voor een doelmatiger afstemming van het regionale aanbod aan alcoholhulpverlening op de vraag. Daarentegen is de integratie van méér alcoholhulpverlening in de algemene zorgkaders, zoals bij huisartsen, regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg, het algemeen maatschappelijk werk en de algemene en psychiatrische ziekenhuizen, nog onvoldoende van de grond gekomen.

22

Tweede Kamer. 1986-1987.19 243, nrs 2 en 3.

Het beleidsvoornemen om te komen tot een nieuwe alcoholwetgeving is tot op heden nog niet gerealiseerd. Sinds juni 1989 vormt een concept-Alcoholwet, ter vervanging van de huidige Drank– en Horecawet, onderwerp van interdepartementaal overleg. Alcoholmatiging, decentrali– satie en deregulerlng zijn de belangrijkste uitgangspunten. De complexiteit van de Drank– en Horecawet en de aanzienlijke belangen, zowel voor de gemeenten die de wet uitvoeren als voor de alcohol– branche (bijna 10 miljard gulden consumentenbestedingen aan alcohol– houdende dranken per jaar) bemoeilijken een snelle voortgang.


33

Vorig najaar heeft de Tweede Kamer met algemene stemmen een motie aangenomen die de regering vraagt om uiterlijk op Prinsjesdag 1991 een voorstel voor een Alcoholwet in te dienen. Naar aanleiding hiervan is onlangs een brief en notitie met de hoofdlijnen en uitgangs– punten van een nieuwe Alcoholwet aan de Tweede Kamer aangeboden23. Daarin wordt verslag gedaan van de voortgang en de interdeparte– mentale overeenstemming. Er wordt naar gestreefd dat in het najaar van 1991 een wetsvoorstel voor advies aan de Raad van State kan worden aangeboden. De zelfregulering van de alcoholreclame is in 1990 gerealiseerd. Binnen de alcoholbranche en met de overheid werd overeenstemming bereikt over een nieuwe code voor alcoholhoudende dranken. Die is per 1 september 1990 in werking getreden. De alcoholbranche verplicht zich in de code om bij alle audio-visuele reclame (met uitzondering van televisie) en bij 40% van de televisiereclame een educatieve slogan te plaatsen. Voorts zal zij zich in reclame-uitingen onder meer onthouden van het leggen van een verband tussen alcohol en werk of sport die een lichamelijke inspanning vereist. Ook bij het verkoopgedrag zal er meer terughoudendheid zijn. Tot slot legt de code beperkingen op aan het gebruik van nieuwe reclametechnieken. Met het prijs– en accijnsbeleid is sinds 1986 geen voortgang geboekt. Minimumprijzen voor alcoholhoudende dranken verdragen zich slecht met het mededingingsbeleid op basis van de Wet economische mededinging (Stb.1958, 413). Evenmin zijn de alcoholaccijnzen sinds 1986 verhoogd. Dit zou vanuit volksgezondheidsoogpunt een belangrijke matigende optie zijn. Wèl is en wordt in het kader van de fiscale harmonisatie binnen de Europese Gemeenschap, mede uit volksgezondheidsoverwegingen, gestreefd naar «opwaartse accijnsharmonisatie», maar dit biedt vooralsnog weinig perspectief. Ad 2 De doelmatigheid

" Tweede Kamer 1991-1992 21 800 nr 127.

In het algemeen is er sprake van een doelmatige uitvoering van het alcoholmatigingsbeleid. De uitvoering kenmerkt zich door een project– matige aanpak en intersectorale actie. Daarbij wordt veel samengewerkt met diverse overheidslagen en particuliere instellingen. Het Alcohol Voorlichtings Plan bestaat uit voorlichtingscampagnes via de massamedia, lokale, regionale en sectorale preventieprojecten, een centraal punt voor telefonische en schriftelijke informatie, distributie van voorlichtingsmateriaal en public relations, alsmede voorlichtingson– derzoek. Met een naar verhouding beperkt budget en geringe personele inzet is er veel gebeurd en het nodige bereikt. Vanuit de Coördinatiecommissie Alcohol en Werk, waarin onder meer het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, de Stichting van de Arbeid, de Stichting Verantwoord Alcoholgebruik van de alcohol– branche en een aantal alcoholpreventie-organisaties zitting hebben, is de Stichting Alcohol Consultancy Nederland opgericht. Deze adviseert arbeidsorganisaties over alcoholpreventie, verzorgt cursussen en distri– bueert voorlichtingsmateriaal. Daarbij wordt samengewerkt met andere alcoholpreventie-organisaties. In het bedrijfsleven en de overheid bestaat een toenemende behoefte aan alcoholpreventie, omdat zodoende ziekte– verzuim (lagere arbeidsproduktiviteit) en arbeidsongeschiktheid (kennis/ deskundigheid gaat verloren) kan worden voorkomen. Bij het tegengaan van rijden onder invloed wordt intensief samenge– werkt met het Ministerie van Verkeer en Waterstaat en Veilig Verkeer Nederland. Oók is er een project met de ANWB. De alcoholvoorlichting voor het voortgezet onderwijs is samen met het Ministerie van Justitie en de Nederlandse Onderwijs Televisie gereali–


34

seerd. Daarnaast is het Nederlands Instituut voor Alcohol en Drugs gestart met een meerjarig project voor de structurele integratie van alcohol–, drugs– en tabaksvoorlichting in het voortgezet onderwijs. Bovendien lopen er via de gemeentelijke gezondheidsdiensten en de Consultatiebureaus voor Alcohol en Drugs velerlei onderwijsprojecten. Vroegtijdiger signalering van alcoholproblemen in de eerstelijns voorzieningen en de algemene zorgkaders, een versterking van de ambulante alcoholhulpverlening en in het algemeen een betere afstemming van het aanbod op de zorgvraag blijven de voornaamste benaderingen bij het doelmatiger maken van de alcoholhulpverlening. Vooral de gemeenten en de instellingen zullen daar nu concreet gestalte aan moeten geven. Zij kunnen daarbij gebruik maken van de ervaringen die zijn en worden opgedaan met landelijke voorbeeldprojecten. Een oordeel over de doelmatigheid van de nieuwe Alcoholwet laat zich nu nog niet vormen, omdat deze nog niet is gerealiseerd. De zelfregulering door de alcoholbranche heeft óók lange tijd op zich laten wachten. Wel wordt de nieuwe code voor alcoholhoudende dranken nu door de gehele branche gedekt: van fabrikant en importeur tot tapper en slijter. De Stichting Reclame Code is verantwoordelijk voor het toezicht op de naleving en de sanctionering. Over de evaluatie van de code wordt nog overleg gevoerd met de betrokkenen. De doelmatigheid van het accijnsinstrument is niet aan de orde, nu hiervan vooralsnog geen gebruik is gemaakt in verband met de fiscale harmonisatie in het kader van de Europese Gemeenschap. Ad 3 De effectiviteit De effectiviteit van het alcoholmatigingsbeleid kan in algemene zin worden afgeleid uit de cijfers over de ontwikkeling van de alcoholcon– sumptie en de alcoholproblematiek. Deze geven immers aan in hoeverre de doelstellingen zijn benaderd. Uitspraken over de effectiviteit van afzonderlijke beleidsinstrumenten zijn soms wel en soms minder goed mogelijk. Meer in het algemeen moet ook terdege worden bedacht dat er diverse externe, vanuit alcohol– matigingsbeleid zo goed als onbeïnvloedbare factoren zijn, die een belangrijke invloed uitoefenen. De koopkrachtontwikkeling, demogra– fische trends en leefstijlpatronen moeten hier met name worden vermeld. Uit evaluatie-onderzoek in het kader van het Alcohol Voorlichtings Plan, dat in september 1986 van start is gegaan, blijkt dat door de alcoholvoorlichtingscampagnes de kennis bij de bevolking over de risico's van alcohol is toegenomen, de houding tegenover alcohol drinken aan het veranderen is en er in de afgelopen jaren iets minder wordt gedronken, zoals uit onderstaande figuur kan worden afgeleid.


35

Figuur 4 Alcoholverbruik per hoofd van de bevolking (15 + ), in liters alcohol ad. 100%, 1985-1990.

LITERS 10.75-

•B.71D.65-

1)61D.55-

t).5H.45 •

VA– 11 35t).310.25-

•D.210.15D.11985

1986

1987

1986

1989

1990

JAREN

Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek (bewerkt)

De daling betreft vooral gedistilleerde drank. Door de warme zomers van 1989 en 1990 steeg het bierverbruik enigszins, zodat de ingezette daling van het totale alcoholverbruik per saldo leidde tot een stabiliseririg in de laatste jaren. Binnen de biermarkt, die meer dan de helft van alle alcohol omvat, is er overigens een positieve trend richting alcoholvrij bier, nu al zo'n 7% van alle bier. Daarnaast is de respons op de jongeren– en onderwijscampagne 1990-1991 enorm hoog en positief. Een nadere evaluatie hiervan wordt momenteel door het ministerie van WVC uitgevoerd. Evaluatie-onderzoeken over de alcoholpreventie in arbeidsorganisaties en de voorlichting tegen rijden onder invloed laten óók een positief beeld zien. Tabel 1 Verkeersongevallen met geconstateerd alcoholgebruik, 1985 — 1990 jaar

verkeersongevallen met persoonlijk letsel totaal A

1985 1986 1987 1988 1989 1990

42348 43581 42655 41 859 44061 44892

met geconstateerd alcoholgebruik abs

in % van A

3684 3561 3082 2721 2910 2864

8,7 8,2 7,2 6,5

6,6 6,4

verkeersongevallen met dodelijke afloop totaal B

1323 1401 1355 1258 1342 1241

met geconstateerd alcoholgebruik abs

in % van B

185 175 145 118 150

14,0 12,5 10,7 9,4 11,4 10

123

(Bron: CBS)


36

Figuur S Aantal verkeersongevallen met geconstateerd alcoholgebruik 1985 - 1990.

AANTAL 10000 :

TOTAAL

1000

100

MET DODELIJKE AFLOOP

1985

1986

198B

1987

1989

1990

De effectiviteit van de alcoholvoorlichting in het onderwijs, via de gezondheidsvoorlichting en –opvoeding en op lokaal niveau wordt onder– zocht. Het beroep op de categoriale ambulante hulpverlening is sinds 1986 afgenomen. De alcoholproblematiek in psychiatrische ziekenhuizen en verslavingsklinieken neemt af. Figuur 6 Jaarlijks nieuw wegens alcoholproblemen bij CAD's ingeschreven cliënten, 1985-1990

AAWUL CLIENTBJ 12BOD • 12EQD • 124DO • 12200 12DDO 11BOO • 11600 11400 • 11200 • 11000 • 10BDD • 10600 • 1MOO

•

1985

1986

1987

1988

1989

JUBi

(Bron: CBS/LADIS)

Of decentralisatie van de verslavingszorg leidt tot een doelmatiger hulpverlening en of de effectiviteit toeneemt, moet alsnog worden afgewacht. De evaluatie van de Tijdelijke financieringsregeling versla– vingszorg kan hierin enig inzicht verschaffen.


37

Over de effectiviteit van een nieuwe alcoholwetgeving zijn nu vanzelf– sprekend nog geen uitspraken mogelijk. De effectiviteit van de zelfregulering zal worden bepaald door middel van de jaarlijks uit te voeren evaluatie. Onlangs heeft de branche een intern evaluatierapport aangeboden. De Tweede Kamer zal vóór 1 januari 1992 worden geïnformeerd over het standpunt van de regering in deze. De beperkingen voor reclame en distributie in de nieuwe code zijn vooral gericht op het voorkomen van nieuwe reclametechnieken en distri– butiemethoden. Afgezien van onder meer een educatieve slogan bij 40% van de televisiereclames is het nu nog onduidelijk of er verder verande– ringen in de dagelijkse praktijk van reclame en verkoopgedrag zullen optreden. De daadwerkelijke effectiviteit van alcoholaccijnsverhogingen in termen van alcoholmatiging is naar verwachting hoog, maar kan hier niet nader worden bepaald, omdat er sinds 1986 geen verhogingen zijn geweest. Samenvattend kan het volgende worden gesteld: - Het alcoholgebruik daalt licht. - Het rijden onder invloed is afgenomen. - Diverse Indicatoren van de alcoholproblematiek geven een kentering te zien. Het eindoordeel kan luiden dat we op de goede weg zijn, maar dat de medische en maatschappelijke problemen te groot zijn om de beleidsin– tensivering niet voort te zetten. Hierbij moet worden bedacht dat de beleidsinstrumenten wetgeving en accijnsverhoging nog niet zijn ingezet. Dit betekent geenszins dat de noodzaak hiervan zou zijn afgenomen. Integendeel, om de trendbreuk in het alcoholverbruik en de ontwikkeling van de alcoholproblematiek definitief in neerwaartse richting te doen ombuigen, moet het totale samenhangende pakket van beleidsinstrumenten worden gerealiseerd. Indien bovendien de tot nu toe gerealiseerde effecten worden afgezet tegen de doelstelling van een forse daling van het alcoholverbruik dan dient het alcoholmatigingsbeleid als geheel verder te worden geïntensi– veerd. Méér voorlichting en preventie bieden dan op korte termijn wellicht het meeste perspectief. Op grond van deze evaluatie kunnen dan ook voor het beleid de volgende conclusies worden getrokken. 1. De alcoholvoorlichting en preventie moet op korte termijn worden geïntensiveerd. 2. De doelmatigheid en effectiviteit van de alcoholhulpverlening in het kader van de verslavingszorg dient zo snel mogelijk te worden verhoogd. 3. Conform de wens van de Tweede Kamer moet er op korte termijn een nieuwe Alcoholwet komen. Meer matigingselementen, alsmede vereenvoudiging en decentralisatie (bestuurlijke vernieuwing), zullen daarvan de meest wezenlijke elementen zijn. 4. De accijnstarieven voor alcoholhoudende dranken behoeven uit volksgezondheidsoogpunt een verhoging.


38

BIJLAGE 1

UITWERKIIMG DOELSTELLINGEN 1. Verantwoording In deze bijlage vindt een uitwerking plaats van de in de nota omschreven doelstellingen. Zoals in de inleiding werd aangegeven gaat het deels om een specificatie van het actieprogramma van de nota Werken aan Zorgvernieuwing, deels om nieuwe onderwerpen. De doelstellingen zijn in kwalitatieve termen geformuleerd. Kwanti– tatief geformuleerde, op de gezondheidstoestand van de bevolking betrekking hebbende, doelen achten wij minder wenselijk omdat er teveel omstandigheden bestaan omtrent de haalbaarheid van dergelijke doelstellingen. Wel menen wij dat een epidemiologische, i.c. kwantita– tieve, rapportage t.a.v. de gestelde doelen, voorzover mogelijk, wenselijk is. Een dergelijke rapportage maakt het immers mogelijk om de ontwik– kelingen t.a.v. een bepaald gezondheidsprobleem te volgen. Hierbij kunnen bepaalde grenswaarden worden gehanteerd. Deze grenswaarden fungeren dan als ijkpunten voor metingen achteraf en niet als kwantita– tieve doelstellingen die vooraf zijn opgesteld en derhalve als inspan– ningsverplichting voor o.a. de rijksoverheid zouden moeten worden opgevat. Deze grenswaarden zijn derhalve de onderbouwing van de doelstellingen. De uitvoering van de doelstellingen vergt intussen wel een uitspraak over de wijze van uitvoering. In het kader van de bestuurlijke vernieuwing is in hoofdstuk 1 aange– geven wat wij als taken voor de rijksoverheid zien en wat naar ons idee tot de verantwoordelijkheid behoort van partijen in het veld. Tegen de achtergrond van die omschrijving is in het hiernavolgende bij de actie– punten vermeld wie, naar ons idee, de eerstverantwoordelijke voor de uitvoering zou zijn. Voorzover het daarbij om partijen in het veld gaat, kan die aanduiding niet anders zijn dan een door ons uitgesproken wenselijkheid en een agendapunt voor overleg. In 1993 zal over de voortgang worden gerapporteerd. Dit zal gebeuren aan de hand van de bij de doelstellingen geformuleerde ijkpunten. Deze maken het mogelijk om concreet aan te geven of voortgang is gemaakt en zo ja in hoeverre met de verwezenlijking van de doelstellingen. 2. Chronisch psychiatrische patiënten Van chronisch psychiatrische problematiek is sprake bij een min of meer blijvende «psychische invaliditeit». Het aantal mensen dat hieraan lijdt wordt geschat op 60 a 70 000: ongeveer 14 000 in APZ'en verblijvend, 3000 in RIBW'en, 25 a 30000 in behandeling bij RIAGG'en en overige zonder behandeling. Het gaat veelal om meervoudige proble– matiek van psychische aard, vaak gepaard gaande met verslavingsver– schijnselen, somatische problemen en een zwakke sociale integratie. In het STG-rapport «Zorgen voor geestelijke gezondheidszorg in de toekomst» wordt dit nader toegelicht. Hoewel psychische symptomen tegenwoordig vaak redelijk tot goed te behandelen zijn, is er geen goede en effectieve behandelingsvorm voor de bij veel patiënten optredende invaliditeit in het functioneren. Conti– nuïteit van zorg («case-management»), een gevarieerd aanbod aan dagbesteding, thuiszorg, beschermd of begeleid wonen dienen een zelfstandig en zinvol bestaan van patiënten mogelijk te maken. Het is duidelijk dat hiermede een belangrijke taak ligt van lokale overheden in het kader van de sociale vernieuwing.


39

In de Notitie chronisch ziekenbeleid' heeft de staatssecretaris de hoofdlijnen van het toekomstige beleid met betrekking tot onder meer chronisch psychiatrisch zieken uiteengezet. In aansluiting volgt hier een beleidsdoelstelling. Met het per 1 januari 1990 ingezette zorgvernieu– wingsbeleid in de GGZ beoogt de staatssecretaris enerzijds recht te doen aan een aantal ontwikkelingen van de laatste jaren op het gebied van samenhang en samenwerking binnen de GGZ en anderzijds enigszins te anticiperen op de voorgenomen stelselherziening en de (mogelijke) gevolgen daarvan voor de GGZ. Tegen deze achtergrond wordt gedurende een periode van drie jaar een vijftiental projecten gesubsidieerd door middel waarvan een beeld verkregen moet worden van een in de toekomst, mede in het licht van genoemde stelselherziening, optimaal functionerende GGZ. Deze zorgvernieuwingsprojecten richten zich onder meer op case-management, begeleid wonen, arbeidsrehabilitatie, coördinatie en zorgarrangementen. Deze projecten worden begeleid via een evaluatie-onderzoek. Dit onderzoek moet inzicht bieden in de effecten van de met de projecten beoogde verbetering van de kwaliteit van de zorg ten behoeve van met name chronische psychiatrische patiënten. Doelstelling De kwaliteit van zorg rond de chronisch psychiatrische patiënt wordt verbeterd. Ukpunten 1993 In 1993 bestaan er binnen de geestelijke gezondheidszorg voor chronische psychiatrische patiënten zorgcircuits die werken met een samenhangend programma. Actiepunten 1. In de functionele ordening van de zorg in het kader van de stelsel– herziening zijn elementen opgenomen die het mogelijk maken om zorg op maat en continuïteit in het hulpverleningsproces te waarborgen (WVC). 2. Stimuleren en bevorderen van case-management in de GGZ (WVC, zorginstellingen, zorgverzekeraars, consumenten). 3. Substantiële uitbreiding van capaciteit van beschut, beschermd en begeleid wonen (zorginstellingen, zorgverzekeraars, WVC). 4. Bevorderen, zowel in kwantitatieve als in kwalitatieve zin van dagbestedingscentra (ZFR, WVC, instellingen). 5. Stimuleren van arbeidsrehabilitatie (SoZaWe, WVC, zorginstel– lingen). 3. Gezondheidsbeleid ten aanzien van ziekteverzuim en arbeids– ongeschiktheid Doelstellingen 1993 A Met betrekking tot het helpen terugdringen van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid in het algemeen:

Tweede Kamer, 1990-1991, 22025 nr 1.

1. een toegenomen aandacht en inspanning voor preventie van ziekte– verzuim en arbeidsongeschiktheid gericht op privé-omstandigheden. leefstijl en persoonsgebonden factoren;


40

2. een maximaal gebruik van de preventie-mogelijkheden die geboden worden in de Arbowet, de Ziektewet (art. 30), de WAO/AAW, de WAGW en het voorstel van Wet terugdringing arbeidsongeschiktheidsvolume (TAV); 3. de sociaal-medische begeleiding bij ziekteverzuim en arbeidsonge– schiktheid zal worden verbeterd waarbij de taakverdeling en samen– werking tussen sociaal geneeskundigen (bedrijfsartsen en verzekerings– artsen) en de curatieve sector heroverwogen worden; 4. knelpunten in de curatieve sector die bijdragen aan de duur van het verzuim of anderszins in negatieve zin bijdragen aan ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid worden bestreden; 5. actoren in de arbeidssituatie en in het curatieve circuit dienen zich bewust te worden van de tendens van ongewenste medicalisatie van arbeids– en sociale problemen en van de risico's van deze medicalisatie. 6. met behulp van de bestaande mogelijkheden van de WAGW en het wetsvoorstel TAV wordt de (re)integratie van moeilijk bemiddelbare, gedeeltelijk arbeidsgeschikten en chronisch zieken maximaal gestimu– leerd. Deze inspanning richt zich tevens op gehandicapten die nog nooit toegang tot de arbeidsmarkt hebben gehad (zoals bijvoorbeeld gehandi– capte schoolverlaters); 7. er dient een registratie WAGW ingevoerd te worden bij bedrijven en overheidsdiensten. Het aantal WAGW-geregistreerden, waaronder de zgn. vroeggehandi– capten, dat deelneemt aan het arbeidsproces, dient toe te nemen. 8. verbetering van relevante informatievoorziening. Enerzijds zal dit plaatsvinden in de vorm van analyses van bestaande informatie met het doel determinanten van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid als aangrijpingspunten voor WVC-beleid bloot te leggen. Voor dit doel wordt tevens overwogen één of meer getalsmatig belangrijke diagnosegroepen (zoals aandoeningen aan het bewegingsapparaat) diepgaand te onder– zoeken. Anderzijds moet een analyse van bestaande informatiesystemen leiden tot inzicht in de mogelijke structurele verbeteringen in de informa– tievoorziening. B Met betrekking tot het helpen terugdringen van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid in de zorgsector: 9. Op grond van de Tussenbalans, algemene wetgeving terzake ziekte– verzuim en arbeidsongeschiktheid en mede op basis van het Beleids– kader arbeidsmarkt zorgsector worden maatregelen genomen voor het terugdringen van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid van werknemers in de zorgsectoren. Bij deze maatregelen speelt de verant– woordelijkheid van de instellingen zelf een grote rol. Daarnaast wordt ervan uitgegaan dat voor de instellingen in de zorgsector de (eventueel aangepaste) algemene wetgeving ten aanzien van ziekte en arbeidsonge– schiktheid, waarvoor het ministerie van SZW de eerste verantwoorde– lijkheid draagt, van toepassing is. Ukpunten 1993 1. De op bedrijven en instellingen gerichte leefstijl/ arbeidsomstandig– hedenprogramma's zijn geëvalueerd en bijgesteld. Ten behoeve van de implementatie van deze projecten in bedrijven zijn richtlijnen opgesteld.


41

2. In samenwerking met SZW is aan de preventieve maatregelen in de verschillende wetten een nieuwe impuls gegeven. 3. a. Er bestaat meer inzicht in de verdere ontwikkeling in de arbeids– omstandigheden zorg en sociaal-medische begeleiding b. Het regeringsstandpunt inzake sociaal-medische begeleiding is uitgebracht. c. Met de uitwerking en implementatie van het regeringsstandpunt sociaal-medische begeleiding is een begin gemaakt. d. De conferentie over de rol van de curatieve sector in sociaal-medische begeleiding is afgerond. De aanbevelingen van de conferentie zijn uitgewerkt. 4. a. Er zijn standpunten geformuleerd aanzien van de wachtlijstpro– blematiek bij verschillende specialisten en t.a.v. de operatiecapaciteit. b. Er zijn maatregelen geformuleerd ten behoeve van de deskundig– heidsbevordering van huisartsen, specialisten en andere professies in de curatieve sector inzake ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. 5. Een registratie-WAGW is ingevoerd bij bedrijven en overheids– diensten. 6. Er zijn maatregelen geformuleerd voor een samenhangende aanpak van arbeidsmarktproblematiek in de zorgsector, waar het terugdringen van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid een onderdeel van uitmaakt. In samenwerking tussen de instellingen, bedrijfsgezondheidszorg, BVG en de sociale partners is een pakket van maatregelen en activiteiten ontwikkeld ten behoeve van preventie, sociaal-medische begeleiding en (re)integratie. Door een aantal sectoren is een sector-aanpak terzake opgesteld. Actiepunten 1. Het leefstijl-beleid, gericht op de Nederlandse samenleving wordt gecontinueerd (roken, sport) (WVC). 2. Bij de beïnvloeding van leefgewoonten zal de arbeidssituatie nadrukkelijker als ingang worden gekozen. Daarbij zal koppeling plaatsvmden met het arbeidsomstandigheden– beleid van SZW (WVC, SZW, Landelijk centrum GVO, AGGZ, ANW, categoriale preventie-organisaties). 3. In samenwerking met het ministerie van SZW wordt een kabinets– standpunt over sociaal-medische begeleiding geformuleerd (WVC, SZW). 4. Naar aanleiding van de adviezen van het College van Ziekenhuis– voorzieningen inzake de capaciteit orthopeden, rheumatologen en pijnbe– strijding wordt een standpunt geformuleerd (begin 1992) (CvZ, WVC). 5. In 1991 zal een conferentie plaatsvinden over de rol van de curatieve sector in het proces van medicalisatie, in de onnodige verlenging van ziekteverzuim en in de sociaal-medische begeleiding bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid (KNMG, WVC). 6. Op 1 januari 1992 zal de wettelijke verplichting voor een registratie– systeem in het kader van de WAGW in werking treden. Mocht uit feite– lijke ontwikkelingen in de bedrijfstakken en de werkloosheidsontwikkeling van gehandicapten blijken dat het nu voorgenomen beleid onvoldoende


42

succes heeft, dan rest het kabinet geen andere mogelijkheid dan de quoteringsbepaling van de WAGW in werking te doen treden. 7. Ten behoeve van het terugdringen van zv en ao van werknemers in de zorgsectoren worden de volgende maatregelen ondernomen: 1. Overleg met de werkgevers– en werknemersorganisaties over gerichte aanwending van werkdrukmiddelen (WVC-Sociale partners). 2. Overleg met werkgeversorganisaties over plannen tot vermindering van het ziekteverzuim en het financieel ondersteunen van de maatregelen uit de intensiveringsruimte van het FOZ (WVC-werkgeversorganisaties). 3. Onderzoek naar de relatie tussen bedrijfsvoering en werkdruk, gericht op concrete handvaten voor het instellingsmanagement (WVC-werkgeversorganisaties). 4. Streven naar invoering van een gemoderniseerd werktijdenbesluit voor verplegings– en verzorgingsinstellingen op grond van Arbeidswet 1919 (SZW-WVC). 5. Overleg met de sociale partners over gerichte inspanningen voor een reductiebeleid, waaronder het doen bezien van financiële prikkels in de bekostigingsregels van het COTG (COTG-WTG-partijen). 6. Een voor de zorgsector en g– en g-sector juiste toepassing en evaluatie van de maatregelen op grond van de Wet Terugdringing arbeidsongeschiktheidsvolume en mogelijke nadere regelgeving op grond van adviezen van de SER (SZW-WVC-Sociale partners). 7. In het kader van het arbeidsvoorzienings–, onderzoeks– en oplei– dingsbeleid aandacht voor die aspecten die direct of indirect bijdragen aan verbetering van organisatie en functievernieuwing, instroom, behoud en vermindering of beheersing van werkdruk en in het algemeen het imago van de zorgsector (WVC-Sociale partners). 8. Overleg over de (voor)financiering van investeringen in preventie, waaronder bedrijfsgezondheidszorg, (WVC, SZW, ministerie van Financiën). 9. Ondersteunen van ziekte(preventie)programma's (WVC, Sociale partners, BGD, BVG). 10. Aanwenden van een deel van de intensiveringsruimte van het FOZ ter ondersteuning van maatregelen tot vermindering van het ziekte– verzuim door werkgeversorganisaties (WVC). 4. Verdeling van gezondheid: allochtonen Doelstellingen 1. Verschillen in gezondheid en sterfte tussen autochtone Neder– landers en allochtone Nederlanders moeten (binnen leeftijds– en sociaal-economische groepen) worden teruggedrongen. 2. Preventie moet zich toespitsen op voor migranten begrijpelijke gezondheidsvoorlichting. 3. Bij de hulpverlening aan migranten moet rekening worden gehouden met de specifieke omstandigheden waarin zij in Nederland verkeren.


43

Subdoelstellingen 1. Gezondheidsvoorlichting dient meer en beter afgestemd te worden op allochtonen. Daarbij dient de voorlichting met name gericht te zijn op de vraag van vrouwen, ouderen en jongeren. Wat de laatste categorie betreft is in een aantal situaties de voorlichtmg inzake het gebruik van alcohol en drugs van belang. Voorts is te denken aan specifieke terreinen zoals sexuele voorlichting, tandheelkundige voorlichting en ongevallen– preventie. 2. Bij gezondheidsvoorlichting dient meer gebruik te worden gemaakt van de voorlichtingsprojecten der landelijke en bovenlocale steunfuncties voor minderheden, van de ervaringsdeskundigheid der allochtonen en hun eigen organisaties, evenals van hun netwerken van voorzieningen (moskeeën, videotheken en horeca-voorzieningen). Ukpunten 1993 De gezondheidsvoorlichting voor allochtonen is aantoonbaar aangepast. Actiepunten 1. Continuering steun aan het Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders (WVC). 2. Het verder ontwikkelen van voorlichting aan migrantenouders over de gezondheidsriciso's van hun kinderen. (Consultatiebureau's voor zuigelingen en kleuters en de jeugdgezondheidszorg Stichting Consument en Veiligheid). Eveneens voorlichting aan vrouwen betref– fende bevolkingsonderzoeken (GGD'en) en jongeren betreffende alcohol, drugs en tabak (WVC, gemeenten). 3. Voortzetting van deskundigheidsbevordering op het gebied van hulp aan allochtonen van vooral werkers in de eerstelijn en GGZ (LHV; O&O; NIVEL; NVAGG; RIAGG'en; NcGv; NZR). 4. In concentratiegebieden van allochtonen wordt de gezondheidszorg dichter bij de doelgroepen gebracht, zowel in geografisch als cultureel opzicht (grote en middelgrote steden). 5. Schakelcursussen voor allochtonen met opleidingen voor de zorgsector (zorginstellingen). 6. Bij bevolkingsonderzoeken kanker - en in de toekomst wellicht andere bevolkingsonderzoeken - specifieke aandacht voor allochtone vrouwen (IKC'en en GGD'en). 7. Onderzoek naar het gebruik van alternatieve geneeswijzen door allochtonen (WVC). 8 Verdere stimulering van opleidingen voor de zorgsector voor alloch– tonen (zorginstellingen) (WVC). 9. Intensiverïng van het projectenbeleid gericht op zorginnovatie, preventie en voorlichting (WVC).


44

5. Verdeling van gezondheid: dak– en thuislozen Doelstellingen 1. Preventie van dak– en thuisloosheid moet zoveel mogelijk al in de eerste lijn en door de basisgezondheidszorg plaatsvinden. 2. Het tegengaan van substitutie vanuit verslavingszorg en geestelijke gezondheidszorg naar dak– en thuislozencircuit. 3. Bevordering van uitstroom uit het circuit van dak– en thuislozen– voorzieningen door maatregelen gericht op herstel van zelfstandig functioneren. Ukpunt 1993 Gemeenten die het aangaan hebben de capaciteit van de woonvoorzie– ningen voor dak-en thuislozen substantieel opgevoerd. Actiepunten 1. Wij sturen in 1991 een brief naar de Tweede Kamer betreffende dak– en thuislozen met psychische problemen (WVC). 2. Casemanagement op lokaal/regionaal niveau waarbij netwerk– vorming wordt bevorderd tussen AMW, RIAGG's, verslavingszorg en dak– en thuislozenzorg (AMW). 3. Aparte opvangvoorzieningen voor zwaar verslaafden (Versla– vingszorg). 4. Onderzoek naar de wachtlijsten en opname en ontslagbeleid in de GGZ (APZ'en). 5. Uitbreiding «begeleid wonen» als tussenstap voor zelfstandig functioneren (Gemeenten). 6. Terugdringing vermijdbaar gezondheidsverlies en vroegtijdige sterfte: kanker Zoals in 2.2 is aangegeven heeft het gezondheidsbeleid zich tot nu toe in eerste instantie gericht op kankers die mede veroorzaakt worden door roken zoals longkanker en verder op borst– en baarmoederhalskanker. Voor de grote groep zeer diverse kankersoorten is het moeilijk om één beleidslijn uit te zetten. Immers oorzaken, behandelingsmogelijkheden en gezondheidseffecten lopen voor de verschillende soorten sterk uiteen. Voor een aantal kankersoorten wordt in het STG-scenariorapport kanker geschetst hoe vooruitgang in de behandelingsmogelijkheden en de prognose geleid heeft tot een veel positiever toekomstbeeld voor kanker– patiënten. Echter voor een groot aantal kankersoorten is over oorzaak en ontstaan onvoldoende bekend om reeds een gericht beleid t.a.v. preventie te kunnen voeren. Uitzondering daarop vormen de kanker– soorten die (mede) door tabaksgebruik veroorzaakt worden. Longkanker is daarvan verreweg de belangrijkste. Gelukkig kan men constateren dat sinds de jaren zeventig het aantal rokers in ons land gestaag is afgenomen. Vooral voor mannen die na de oorlog geboren zijn is het aantal dat nooit gerookt heeft sterk toegenomen. Langzamerhand worden hiervan de effecten op de longkankersterfte zichtbaar. Onderstaand enige figuren betreffende de sterfte ten gevolge van enkele kwaadaardige nieuwvormingen naar geslacht, indexcijfers van gestandaardiseerde sterfte, 1972-1989.


45

Figuur 1 Totale sterfte aan kanker. 1972 - 1989 (1972 = 100%). ITEHFTE INDICES CTIF

SlandaardJMr: 1972 ICO cod«
109.00 – –

100.00 - -

«s.oo – –

72

73 74 75 7* 77 78 7» 80 II 82 83 14 83 86 87 8* 89

& Mannan

£ Urouuan

JMR

Figuur 2 Sterfte aan baarmoederhalskanker 1972—1989 (vrouwen) (1972 - 100%) ITERFTE INDICES CtlF Standaardjur: 1972

ICO codi
140.00 – – 13O.OO – . 12O.OO – . 110.00 – .

100.00 – –

9D.OO – – 80.00 – – 7O.OO – – 60.110 – – 50.00 – – 40.00 – – 3O.OO – – 2O.OO – – 1O.OO – – 0.00 – – 72 73

74 73 7«

77 78 7» 80 81 82 83 84 *3 86 87 88 8* Ö Urouuan JMft


46

Figuur 3 Sterfte aan long– en pleura kanker 1972-1989 (1972 - 100%). STE

FTt INDICCS CHF

Standurdjur: 1972 ld>-coita
73 74 73 76 77 7* 7* *Q 81 82 83 84 t3 86 87 8* 8* A Manrwn

O Urouucn

JOAR

Figuur 4 Sterfte aan borstkanker, 1972-1989 (vrouwon) (1972 = 100%). STEHFTE INDICES CHF

Standurdjaar: 1972 ICD-codcCrO: 174 130.00 –, 140.00 130.00 12O.OO -

110.00 100.00 90.00 80.00 70.00 -

«o.oo 5O.OO 40.00 3O.OO 2O.OO 10.00 0.00 -

72

7»

74

73

76

77

7*

7*

«0

81

82

83

84

83

O Urouuan

86

87

8*

8»

JMR

Figuur 3 laat zien dat na 1978 een einde gekomen is aan de toename in longkankersterfte voor mannen. In 1989 was er zelfs sprake zijn van een duidelijke daling. Voor vrouwen echter vertoont zich een ander beeld. Hoewel in de algemene cijfers over het rookgedrag sprake is van een geleidelijke daling in het percentage rokende vrouwen sinds 1970, zal in eerste instantie het aantal longkankergevallen nog blijven toenemen als gevolg van de sterke toename van het percentage rokende vrouwen in de jaren zestig.


47

Figuur 5 Percentage rokers, 15 jaar en ouder, 1958-1990

percentjge 100 T annen

60-

20

1958

1963

1968

1973

1978

1983

1988

1990

Bron 1. Gadourek: «Riskante gewoonten» (1958); NOP, TON Enquêtes, Stichting Volksgezondheid en Roken; NIPO-Enquêtes (1979-1989) Figuur 6 Percentage jonge rokers (10-14 jaar), 1978-1990

1978 1979 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990

Bron: Stichting Volksgezondheid en Roken. Nipo-enquêtes naar rookgewoonten onder jeugd: 1978-1989 • In 1980 is geen onderzoek verricht. •• Voor de leeftijdsgroep 10-14 was de vraagstelling tot 1982: «rook je wel eens of rook je helemaal niet?» Vanaf 1982 is de vraagstelling: «Heb je in de afgelopen 4 weken gerookt?»

Voor baarmoederhalskanker is reeds sinds een aantal jaren een bevol– kingsonderzoek opgezet. Evaluatie heeft getoond dat zich knelpunten in de organisatie voordoen. Inmiddels (april 1991) is de Ziekenfondsraad verzocht de nodige maatregelen te treffen ter verbetering van de organi– satie van dit bevolkingsonderzoek. Aan deze ziekte overlijden jaarlijks ongeveer 300 vrouwen. De gestandaardiseerde sterfte aan baarmoeder– halskanker laat reeds vele jaren een dalende trend zien.


48

Voor borstkanker is het sterftepatroon veel minder gunstig. Daar kan men door de verouderende bevolking in de komende jaren alleen maar een toename van het aantal gevallen verwachten. Het bevolkingson– derzoek zal er naar verwachting toe bijdragen dat de prognose van het aantal gediagnostiseerde gevallen zal verbeteren en op termijn zal leiden tot een daling in het aantal sterftegevallen. Om de in deze nota geformuleerde gezondheidsdoelen voor kanker te bereiken zal in de komende jaren een krachtig beleid gevoerd moeten worden gericht op een vermindering van het aantal rokers en op goed georganiseerd bevolkingsonderzoek voor baarmoederhals– en borst– kanker. Doelstellingen m.b.t. kanker 1. Het gestandaardiseerde sterftecijfer voor longkanker bij mannen zal de komende jaren verder moeten dalen. Uitgangspunt (1985): 103 per 100000. Ukpunt 1993 : sterftecijfer : 100 per 100000. Subdoelstellingen: 1. Vermindering van het percentage rokende mannen van 15 jaar en ouder. 2. Vermindering van het percentage rokende mannen van 10-14 jaar. Epidemiologische rapportage De sterfte aan longkanker bij mannen is zijn top voorbij. Met uitzon– dering van de allerhoogste leeftijdsgroepen, dalen nu alle leeftijdspeci– fieke sterftecijfers. Voor de gestandaardiseerde sterftecijfers is een daling te verwachten. Dit cijfer bedroeg 97 per 100000 mannen in 1989. sub 1. Extrapolatie van de huidige ontwikkeling (periode 1979 t.m. 1990) geeft aan dat het percentage rokende mannen van 15 jaar e.o. in 1992 uitkomt op 32, dus precies wat het ijkpunt aangeeft (zie figuur 7). Figuur 7 Percentage rokende mannen van 15 jaar en ouder, 1983 — 1993, wenselijke ontwikkelingen en waarnemingen.

47 45-

— wenssi ijtó ontr

43

O «aarnetningen 41

39 37 35 33 31 ^1963 84

85

87

BB

89

90

1993


49

sub 2. Voor jongens lijkt de doelstelling haalbaar: alle vier waarne– mingen na 1985 liggen onder of op de lijn die recht op het doel afgaat (zie figuur 8). Figuur 8 Percentage rokende mannen (10 — 14 jaar), 1983-1993, wenselijke ontwik– kelingen en waarnemingen.

— wnsel ijke ontw. O vearnemingen

1983 84

85

86

87

89

90

1993

Aktiepunten 1. Voortzetting anti-rookcampagnes met 4 doelgroepen: jongeren, risicogroepen, rokers die willen stoppen en niet-rokers (bescherming tegen rookhinder) (WVC). 2. Tabakswet: algemene maatregelen van bestuur ter beperking van de reclame, voor een beter toezicht op invoering en naleving van de rook– en verkoopverboden in openbare gebouwen en ter uitvoering van EG-richtlijnen (etiketteringseisen/gezondheidswaarschuwing en eisen t.a.v. samenstelling/reductie teergehalte) (WVC). 3. In het kader van de WCPV een actief anti-rookbeleid (Gemeenten/GGD'en). 4. Zelfregulering tabaksreclame: aanzienlijke aanscherping recla– mecode sigaretten en shag (méér verboden) en wettelijke maatregelen in kader van de Tabakswet (Tabaksindustrie/WVC). 5. Actieplan voor intensievere samenwerking met maatschappelijke organisaties/intermediairs met parallelle belangen (WVC). 6. Tabaksaccijns: verhogingen, mede uit volksgezondheidsoogpunt en in het licht van de fiscale harmonisatie binnen de Europese Gemeen– schap (WVC). 7. Voortzetting bijdrage aan EG-programma «Europa tegen kanker» en aandrang binnen de EG tot sterke vermindering van de landbouwsub– sidies ten behoeve van tabaksproducenten (WVC). 8. Adviesaanvraag aan Raad voor de Arbeidsomstandigheden ter invoering van meer rookvrije ruimten op het werk (WVC/SZW). 9 Actieprogramma «Gebouwen en binnenmilieu» (WVC/VROM).


50

2. De huidige stijging van het gestandaardiseerde sterftecijfer voor longkanker bij vrouwen zal tot staan moeten worden gebracht. Uitgangspunt: bijna een verdubbeling in de periode vanaf 1975, tot een niveau van 12,7 per 100000 in 1985. Ukpunt 1993: sterftecijfer: max. 18 per 100000. Subdoelstellingen 1. Vermindering van het percentage vrouwelijke rokers van 15 jaar en ouder. 2. Vermindering van het percentage vrouwelijke rokers van 10-14 jaar. Epidemiologische rapportage. Voortzetting huidige trend (i.c. een onverminderde toename) voor de gestandaardiseerde sterfte aan longkanker bij vrouwen leidt niet tot een lagere waarde dan 18 per 100000 in 1993 (het ijkpunt). Figuur 9. Gestandaardiseerde sterfte van vrouwen ten gevolge van longkanker, per 100 000, 1975—1993, wenselijke ontwikkelingen an waarnemingen.

O vearnemingen (stanetoar$cp.i985)

75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 67 88 89 90

1993

JÏBl * Uiteraard wordt in het geheel geen toename gewenst! Echter met «wenselijk» wordt hier bedoeld: een wenselijke bovengrens voor de - onontkoombare - toename in de komende jaren.

sub 1. Voortzetting huidige trend in het percentage rokende vrouwen komt uit boven het ijkpunt in 1993 van 25%.


51

Figuur 10 Percentage rokende vrouwen, 15 jaar en ouder. 1983 — 1993, wenselijke ontwikkelingen en waarnemingen.

43 41

— wenwlijkeorrt».

39

0 warnemlngen

37 3H 33

31 29 27 25

^1983 84

85

B6

87

88

89

90

1993

sub 2.

Figuur 11 Percentage rokende vrouwen, 10-14 jaar, 1983 - 1993, wenselijke ontwik– kelingen en waarnemingen.

14

— *enselijke ont».

12

O nearnemlngen

10

1983 84

85

85

87

88

89

90

1993

Aktiepunten Zie 1. 3. Het gestandaardiseerde sterftecijfer voor borstkanker zal de komende jaren in belangrijke mate dienen te dalen. Uitgangspunt (1985) :42 per 100000 vrouwen. Subdoelstellingen 1. Rond eind 1993 is overal in Nederland begonnen met bevolkingson– derzoek naar borstkanker.


52

2. Deelnamegraad van vrouwen in de ieeftijdsgroep van 50-70 jaar aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker zal in 1993 voldoende hoog moeten zijn. Epidemiologische rapportage. Het is niet reëel voor de doelstelling met betrekking tot borstkanker een ijkpunt in 1993 op te nemen in termen van effecten, omdat pas eind 1993 het bevolkingsonderzoek landelijk moet zijn ingevoerd, en er nog nauwelijks effect op de sterfte kan zijn. De haalbaarheid van de doelstelling is uitvoerig verantwoord in de kosteneffectiviteitsanalyse, uitgevoerd door de Erasmus Universiteit (1990). De eerste cijfers wijzen op een deelnamegraad van minstens 80 procent. Aktiepunten Effect mag worden verwacht van goed georganiseerd bevolkingson– derzoek (samenwerkingsverbanden tussen GGD'en, en integrale kanker– centra). 4. Het gestandaardiseerde incidentiecijfer voor baarmoederhalskanker (invasief plaveiselcelcarcinoom) zal de komende jaren in belangrijke mate dienen te dalen. Uitgangspunt (1985): circa 10 per 100000 vrouwen. Ukpunt 1993: incidentiecijfer : circa 7,5 per 100000 Subdoelstellingen 1. deelnamegraad van vrouwen aan bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker zal in 1993 voldoende hoog moeten zijn. Epidemiologische rapportage. Haalbaarheid doelstelling met betrekking tot baarmoederhalskanker is onderbouwd in de evaluatie van het proefbevolkingsonderzoek door de EVAC, o.m. in het rapport «Registratie van cervixcarcinoom in de proef– regio's Nijmegen, Rotterdam en Utrecht». Ministerie van WVC, Leid– schendam 1986. Aktiepunten 1. Het bevolkingsonderzoek wordt in een beter georganiseerde vorm voortgezet (Ziekenfondsraad). 2. Terugdringen van onnodige uitstrijken buiten het bevolkingson– derzoek om (Ziekenfondsraad, in overleg met betrokken beroepsgroepen en voorlichtingsinstanties). 7. Terugdringing vermijdbaar gezondheidsverlies en vroegtijdige sterfte: hart– en vaatziekten Ischemische hartziekten vormen hiervan de belangrijkste sub-groep. Bij de ischemische hartziekten is sprake van een «epidemie» die na de tweede wereldoorlog alle westerse landen heeft getroffen en nu Oost-Europa treft. Interessant hierbij is het feit dat uit recent onderzoek duidelijk is geworden dat de «epidemie» zelfs in een klein land als Nederland duidelijk regionale verschillen vertoont. De daling van de sterfte aan ischemische hartziekten was het eerst duidelijk in de Randstad en is toen geleidelijk doorgedrongen naar het noorden, zuiden en oosten van ons land. De top van de «epidemie» voor Nederland als


53

geheel, valt in 1972. Vooral bij mannen zien we sindsdien een indruk– wekkende daling in de gestandaardiseerde sterfte aan ischemische hartziekten. Figuur 12 Sterfte ten gevolge van ichemische hartziekten naar geslacht, per 100 000 van de mannalijke resp. vrouwelijke bevolking, 1960-1988

250 i

200-

UANNEN

— truto sterfte gestaru.stertte

150-

100

50

1960

1965

1970

1975

1980

1995

1990

Bruto en gestandaardiseerde sterfte (standaardbevolking: gemiddelde mannelijke resp. vrouwelijke bevolking van Nederland, 1960). 1960-1968 ICD 1955 nrs. 420+422.1; vanaf 1969en 1975 nrs. 410-414. Bron: CBS.

In hoeverre deze daling toe te schrijven is aan het verminderen van de risicofactoren in de bevolking of door een verbeterde zorg of is niet met zekerheid te zeggen. Waarschijnlijk dragen beide bij. Met betrekking tot risicofactoren voor ischemische hartziekten kan men enkele gunstige ontwikkelingen constateren: het aantal rokers neemt af en de alcoholconsumptie begint na een lange stijging licht te dalen. Wel wordt uit onderzoek duidelijk dat deze gunstige ontwikke– lingen niet voor alle groepen in de bevolking gelden. Zo blijkt uit het onderzoek naar sociaal-economische gezondheidsverschillen dat het aantal rokers bij mensen met een lage opleiding duidelijk hoger is dan bij mensen met een hogere opleiding. Doelstellingen m.b.t. hart– en vaatziekten Een verdere vermindering van ziekte en sterfte als gevolg van hart– en vaatziekten dient de komende jaren te worden bereikt. Uitgangspunt (1985) : 375 per 100000 inwoners. Ukpunt 1993 : Sterftecijfer : 345 per 100000. Epidemiologische rapportage Alle waarnemingen in figuur 9 liggen tot dusver (na 1985) onder de lijn van de gewenste ontwikkeling. Zelfs is al drie jaar (1987, 1988 en 1989) het ijkpunt 1993 voorbijgestreefd.


54

Figuur 13 Gestandaardiseerde sterfte van ziekten van de bloedsomlooporganen, mannen en vrouwen tezamen, per 100000, 1982 - 1993, wenselijke ontwikkalingen en waarnemingen.

390380— wenselijke ont*. 0

310 •

«arnemlngen

360 •

350340-

1982 B3

84

85

86

87

88

89

1993

Subdoelstellingen 1. Vermindering van het aantal rokers: zie doelstellingen kanker. iJkpunt: zie doelstellingen kanker. 2. Aanzienlijke vermindering van de gemiddelde vetconsumptie. Ukpunt 1987: 40 energieprocenten (eerste voedselconsumptiepeiling). 1992: 38 energieprocenten (tweede voedselconsumptiepeiling). 3. Vermindering van het aantal probleemdrinkers. Ukpunt 1985:650000 1993: 550000 Aktiepunten 1. Anti-rookcampagnes: zie aktiepunten kanker. 2. Voeding: Stuurgroep Goede Voeding «Let op Vet» campagne, regionale voorlichting, voorlichting in horeca en diverse activiteiten van de deelnemende organisaties, waaronder het Voorlichtingsbureau voor de Voeding. 3. Alcoholmatigingsbeleid: zie paragraaf 9 van deze bijlage. 4. In het kader van de WCPV wordt een actief alcoholmatigingsbeleid gevoerd (Gemeenten, GGD»en). 8. Terugdringing vermijdbaar gezondheidsverlies en vroegtijdige sterfte: ongevallen De sterfte aan ongevallen neemt nog steeds af, hoewel de spectacu– laire daling uit het begin van de jaren tachtig zich de laatste jaren niet voortzet en 1989 zelfs een stijging te zien geeft. De signaleringsrap– porten van het STG Scenario project ongevallen laten in de verkeers– en bedrijfsongevallen een stabilisatie zien sinds 1985, die gepaard gaat met


55

een lichte stijging van het aantal ongevallen in de jongste leeftijdsklasse tot 24 jaar. Voor de ongevallen in de privésfeer zet de daling echter nog steeds door. Figuur 14 Geregistreerde gewonden en ovarladenan ten gevolge van verkeers–, badrijfs– an privé ongevaüen. per 100000, 1984-1989.

6000 •

—

5000 •

— r–

JH varkeer H 1*'jf

4000 • 3000 • 2000 • 1000 -

0J

Ml

1984

B 1985

B 1986

• 1987

É

m

1988 1989

Figuur 15 Geregistrearde sterfte als gevolg van verkeers, bedrijfs– en privé– ongevallen. per 100000, 1984- 1989.

m vertceer

^ tetijf Qjprive

1984

1985

1986

1987

1988

1989

' Hierbij is sprake van verschillende registratieprocedures en –criteria per deelterrein. In het verkeer vormt contact met de politie een voorwaarde voor registratie, bij bedrijfsongevallen ziekteverzuim, en bij privé-ongevallen contact met de polikliniek van een ziekenhuis.


56

1. Algemeen gezondheidsdoel met betrekking tot ongevallen De sterfte ten gevolge van ongevallen dient de komende jaren in belangrijke mate te verminderen. Uitgangspunt (1985) : 3 601 doden. Ukpunt (1993) : sterfte : 3 121 Met betrekking tot de specifieke categorieën ongevallen worden de volgende doelstellingen geformuleerd.

2. Ongevallen in de privè-sfeer 1. Het aantal dodelijke en medische behandelde ongevallen bij kinderen onder de 15 jaar zal drastisch dienen te worden terugge– drongen. Uitgangspunt (1985) : 10374 klinische behandelde kinderen, 122 doden Ukpunten (1993) : - sterfte : 90 - klinische behandelingen : 7 608 2. Het aantal dodelijke ongelukken bij ouderen zal dienen te worden gereduceerd. Uitgangspunt (1985) : 1 491 doden Ukpunt(1993) : sterfte : 1 412 3. Het aantal ongevallen bij huishoudelijke, doe-het-zelf en onder– houdsactiviteiten zal in belangrijke mate moeten afnemen. Uitgangspunt (1985) : huishoudelijk: 36000, doe-het-zelf 24 000 klinisch en/of poliklinisch behandelde slachtoffers Ukpunt (1993) : incidentie huishoudelijk : 32 400. 4. Het aantal klinisch of poliklinisch behandelde sportongevallen zal de komende jaren in zeer belangrijke mate moeten afnemen. Uitgangspunt (1985) : 204000 klinisch en/of poliklinisch behandelde slachtoffers. Ukpunten (1993) : klinisch en/of poliklinisch behandelde slachtoffers : 174250 Epidemiologische rapportage De epidemiologische rapportage zal referentiepunten kunnen vinden in de WHO-doelstelling welke een reductie van ongevalsletsels met 25% inhoudt. Zo blijkt o.a. uit gegevens (t.m 1988) van de Stichting Consument en Veiligheid dat het aantal ongevalsletsels bij kinderen en het aantal letsels t.g.v. doe het zelven significant te dalen, terwijl t.a.v. ongevallen bij ouderen helaas nog een licht stijgende tendens moet worden geconsta– teerd. E.e.a. heeft, in combinatie met hetgeen terzake door de STG in haar basisrapport en de daarop volgende signaleringsrapporten is gesteld, geleid tot de vorenstaande (sub)doelen. Aktiepunten 1. Verbetering van productveiligheid door regelgeving, actieve bijdragen aan ontwikkeling EG-productveiligheidsrichtlijnen, uitvoering normalisatieprogramma en ondersteuning voorlichtingsactiviteiten van anderen dan de Stichting Consument en Veiligheid. (\AA/C).


57

2. Registratie en analyse van gegevens over ongevalsslachtoffers (alle ongevallen) (WVC). 3. Uitvoering van actieprogramma van Stichting Consument en Veiligheid (in samenwerking met andere instituten) waaronder met name: - intensivering voorlichting op lokaal niveau, inzake sportongevallen en aan beroepsgroepen i.v.m. veiligheid ouderen en - intensivering onderzoek naar oorzaken ongevallen en naar langdurige gevolgen ongevallen (Stichting Consument en Veiligheid). 4. Vaststellen en uitvoeren van een programma van onderzoek naar verbetering van de zorg voor sportongevalpatiënten (Nationaal Instituut voor de Sportgezondheidszorg; in samenwerking met andere instituten). 3. Ongevallen in het verkeer In overeenstemming met het beleid van het ministerie van Verkeer en Waterstaat dient het aantal verkeersslachtoffers (doden en gewonden) sterk af te nemen. Uitgangspunt (1985): 1438 doden: 48 450 gewonden, waarvan 14 520 ziekenhuisgewonden (bron CBS/VOR). Ukpunten (1993) : - sterfte : 1 250 - gewonden: 42 000 Actiepunten 1. Rijden onder invloed: Versterken van de bewustwording t.a.v. alcoholgebruik in het algemeen en rijden onder invloed in het bijzonder d.m.v. publiekscampagnes. Zo intensief/effectief mogelijk politietoezicht. In het kader van de nieuwe Wegenverkeerswet (WVW) wordt voorzien in een versnelde en meer gestroomlijnde procedure van vordering van het rijbewijs (VenW en Justitie). 2. Beveiligingsmiddelen: Bevorderen van het gordelgebruik in de auto d.m.v. campagnes. Verbeteren van de draaggewoonten van valhelmen. Stimuleren van het gebruik van (goedgekeurde) kinderzitjes (VenW). 3. Gevaarlijke situaties: Extra inspanning waar het gaat om de inrichting van 30 km-zones en de aanpak van verkeersongevallenconcen– traties (black spots) (Gemeenten). 4. Rijsnelheden: Handhaving, gecombineerd met voorlichting. Kennisoverdracht naar gemeenten over mogelijke infrastructurele maatregelen. Aandacht voor snelheidsgedrag binnen rij-opleidingen en verkeerseducatie. Invoering van snelheidsbegrenzers op vrachtauto's en bussen indien het aantal snelheidsovertredingen door het wegvervoer niet substantieel daalt (VenW). 5. Jongeren en ouderen: Verbeteren van rijvaardigheden en verkeers– gedrag van jongeren en van anticiperend gedrag door conflictpartners d.m.v. verkeerseducatie, voorlichting en via de rij-opleiding. Aandacht voor verbetering van de infrastructurele inrichting van m.n. schoolroutes. Verkeerseducatie aan ouderen en voorlichtingscampagnes gericht op de conflictpartners van ouderen (Gemeenten en VenW). 6. Fietsers: extra inspanning waar het gaat om de aanleg van verkeers– veilige fietsvoorzieningen (Gemeenten).


58

7. Zorgvoorzieningen: advies van het College van ziekenhuisvoorzie– ningen betreffende de ontwikkeling van traumacentra (CvZ).

9. Alcoholmatigingsbeleid Verwezen zij naar par. 2.7 van hoofdstuk 2 en 3.3 in hoofdstuk 3. Op basis daarvan zijn de volgende doelstellingen m.b.t. alcoholgebruik geformuleerd. 1. Gezondheidsrisico's en maatschappelijke problemen door alcohol– gebruik dienen zoveel mogelijk voorkomen te worden. 2. De gemiddelde alcoholconsumptie zal belangrijk moeten vermin– deren. 3. Voor risicosituaties en kwetsbare groepen zullen specifieke preven– tiemaatregelen dienen te worden getroffen. Epidemiologische rapportage. De tweede doelstelling wordt haalbaar geacht gezien de navolgende factoren. De trend van het alcoholgebruik is licht dalend (zie 3.3), afgezien van 1989 en 1990 (mooie zomers). Toch is het alcoholmisbruik nog veel te hoog. Daarom zal het beleid verder worden geïntensiveerd. De alcoholbranche is bereid tot zelfregulering. Er is sprake van een autonome, demografische trend (ontgroening en vergrijzing) die een licht reducerend effect heeft. Aktiepunten 1. Continuering en intensivering van de voorlichtingscampagne «DRANK maakt meer kapot dan je lief is.»: massamedia, lokale/ regionale/sectorale preventieprojecten, public relations/centraal informa– tiepunt/distributie voorlichtingsmateriaal en voorlichtingsonderzoek (WVC). 2. Intensivering van het lokale en regionale preventiebeleid in het kader van de WCPV en de Tijdelijke Financieringsregeling Versla– vingszorg (Gemeenten, GGD'en). 3. Kwaliteitsbevordering van de verslavingszorg (bevorderen interdisci– plinaire en protocollaire zorg, informatievoorziening, opleidingen en methodiekontwikkeling, evaluatie-onderzoek, samenhang intramurale– ambulante zorg) (Verslavingszorg). 4. Nieuwe Alcoholwet ter vervanging van de Drank– en Horecawet (WVC/EZ). 5. Evaluatie van de code voor alcoholhoudende dranken (zelfregu– lering) (WVC/EZ/alcoholbranche). 6. Opwaartse harmonisatie in EG-kader, accijnzen van alle alcoholhou– dende dranken en studie naar de mogelijkheid of (zware) drinkers een grotere bijdrage kunnen leveren aan de kosten die zij op de samenleving afwentelen (WVC/Financiën). 7. Stimulering alcoholpreventie onder werknemers (Werkgevers en werknemers/WVC/SoZaWe). 8. Vermindering alcoholgerelateerde verkeersongevallen in samen– werking met het Mii isterie van Verkeer en Waterstaat/Veilig Verkeer Nederland: (zie ook onder 8 van deze bijlage).


59

BIJLAGE 2

SAMENVATTING VAN DE REAKTIES OP HET ONTWERP– KERNDOCUMENT GEZONDHEIDSBELEID 1. Inleiding Ter voldoening aan een toezegging van de staatssecretaris2 volgt hieronder een samenvattend overzicht van de reakties op het ontwerp– Kerndocument Gezondheidsbeleid (KDG). In april 1989 werd het stuk naar een groot aantal maatschappelijke organisaties in de zorgsector, andere ministeries, universiteiten, de grote steden, de VNG, het IPO en de adviesorganen gestuurd. In mei 1989 vond, onderwerpsgewijs, mondeling overleg plaats met ongeveer 80 maatschappelijke organisaties. Dit overleg was bedoeld om van de zijde van het ministerie toelichting te geven op de nota en om de organisaties in de gelegenheid te stellen een voorlopig standpunt te formuleren. Het overleg had dan ook een informeel karakter. In de loop van de daarop volgende maanden werd van ruim 100 organisaties een formele, schrifte– lijke reaktie ontvangen. Bij deze samenvatting is een lijst gevoegd van organisaties die gereageerd hebben. 2. Samenvatting van de reakties Onderstaand zijn de reakties samengevat in drie rubrieken: - algemene reakties op de inhoud van het ontwerp-KDG; - algemene reakties op de systematiek/methodiek van het ontwerp-KDG; - belangrijkste deelkritiek per hoofdstuk. a. Algemene reakties op de inhoud Organisaties

Weergave van de reactie

1 Bijna alle organisaties, maar vooral: NRV 2. Patiënten organisaties LP/CP Gehandicapten organisaties 3. NRV, KNMG, GR, NIZW, NVAGG, VNZ

Waardering voor het centraal stellen van de «mhoud» in het beleid

4. NRV. LOB/PRV, LP.CP. NIZW.NcGv 5 Alle organisaties, maar vooral: NZR, NRV 6. Ned.ver JGZ NRV, Stichting Voedmg

Definitie «gezondheid» moet ook ruimte bieden voor belevingsaspecten, redzaamheid en welzijn van chronische zieken/gehandicapten Oisharmonie doelen - middelen: enerzijds stelt de rijksoverheid mhoudehjke doelen, anderzijds dereguleert ze aan de kant van de middelen om die doelen te bereiken. Ontbreken samenhang KDG «Dekkem– FOZ. Overheid treedt te sterk terug en vertrouwt te veel op zelfregulering Ontbreken financiële onderbouwmg Meer financiële groei nodig voor het bereiken van de doelen. Toe te voegen onderwerpen: a. Jeugd(beleid) b. Zorgbeleid ouderen c. Tandheelkundige zorg d. Voeding e. Emancipatie

2

Brief van 15 oktober 1990. Tweede Kamer, 1990-1991, 21 545, nr. 6.


60

b. Algemene kritiek op da systematiek/methodiek Organisaties


1. LG/GVO NRV

Te weinig samenhang hoofdstuk 2 (Determinanten van gezondheid enige trends) met hoofdstuk 3 (Gezondheidsdoelen) en hoofdstuk 4 (Instrumenten voor gezondheidsbeleid). Uitwerking acties/maatregelen niet uniform. Groeperen volgens determinanten. Termmologie gezondheidsdoelen niet consistent. Ten aanzien van de taakverdeling zijn het tijdpad en actoren onduidelijk (wie doet wat wanneer?) Prioritering doelen, acties en maatregelen ontbreken.

2. EUR/MGZ 3. KNMG, NIP 4. KNMG, NZR, Ned. Ver. GVO 5. LC/GVO, NIZW NVAGG

Relatie KDG-Basisdocument/categorale nota's is wisselend. Soms veel overlap, afstemming is onvoldoende.

c. Belangrijkste deelkritiek Organisaties


Hoofdstuk 2 1. NcGv

(Determinanten van gezondheid: enige trends). Determinant «multi-cultureel» toevoegen Psychische gezondheid meer opnemen Arbeidssituatie meer opnemen. Autonome zorgontwikkeling is niet zo autonoom (Gezondheidsdoelen). Keuze doelen onduidelijk of onvolledig

2. LP/CP Hoofdstuk 3 1. LC/GVO, LP/CP NVAGG 2. LP/CP Hoofdstuk 4 1. LC/PC, NcGv, NRV 2. NRV, LOB/PRV LC/GVO, NZR Pat. Org. GGZ, NcGV 3. 4 Grote Steden LOB/PRV NRV, 4 Grote Steden

Rol patiênt/consument uitwerken (Instrumenten voor gezondheidsbeleid.) Zorg: rol/patiènt/consument uitwerken samenhang zorg preventie Thuiszorg: verder invullen Definitie preventie herzien en uitbreiden. Facetbeleid uitbreiden (psychiatrische patinten) + concretiseren (tijdpad e.a.) Lokaal: Gemeenten kunnen taken waarmaken indien ze bevoegdheden, instrumenten en financiën krijgen. Meer aandacht voor de problematiek in de grote Steden.


61

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents