Tweede Kamer der Staten-Generaai

Tweede Kamer der Staten-Generaai

2

Vergaderjaar 1987-1988

20345

Preventie Aangeboren Afwijkingen

Nr. 2

NOTA

INHOUDSOPGAVE Blz. 1.

Inleiding 1.1. Aangeboren afwijkingen als probleem 1.2. Voorgeschiedenis 1.3. Inhoud van de nota

5 5 6 7

2

Samenvatting en beleidsvoornemens

9

3.

Doelstellingen en indicatoren 31 Het programma «Health for All by the Year 2000» van de Wereldgezondheidsorganisatie 3.2 Nationale doelstellingen 3.3. Samenwerking op regionaal niveau

19 21 22

Stoffen en straling 4.1 Inleiding 4.2. Geneesmiddelen 4 2 1 Toelatingsbeleid 4.2.2. Evaluatie 4.3. Kruiden 4.4. Voeding 4.5. Alcohol, tabak en drugs 4.6. Overige stoffen, milieubeheer en arbeidsomstandigheden 4.7. Straling 4.7.1. Ioniserende straling 4.7.2. Niet-ioniserende straling

22 22 22 23 23 24 25 25 25 26 26 28

4.

19

5. Ziektebestrijding 5.1. Infectieziekten 5.1.1. Hepatitis-B 5.1.2. Rubella (rode hond) 5.1.3. Toxoplasmose 5.1.4. Cytomegalie 5.1 5. Geslachtsziekten 5.2. Niet-infectieuze ziekten en bloedgroepen antagonisme 5.2.1. Stofwisselingsziekten 5 2 2 Onverenigbaarheid van bloedgroepen

29 29 29 30 30 31 32 32 32 33

6. Gezondheidsvoorlichting en opvoeding 6.1. Inleiding 6.2. Specifieke gedragingen 6 2,1 Voortplantingsgedrag, klinische genetica 6.2,2 Alcohol, drugs- en tabaksgebruik 6 2.3. Geneesmiddelengebruik 6 2 4 Voeding 6.3. Arbeidssituatie

33 33 34 34 35 36 36 36

Tweede Kamer, vergaderjaar 1987-1988, 20345, nrs. 1-2

Blz 7.

Prenatale diagnostiek (secundaire preventie)

37

8

Vorming en opleiding van professionele zorgverleners

38

9. Wetenschappelijk onderzoek en informatievoorziening 9 1 Inleiding 9.2. Fundamenteel onderzoek 9.3. Onderzoek naar de oorzaken van aangeboren afwijkingen 9 4. Onderzoek ten behoeve van de bewaking van de volksgezondheid 9.5 Effectiviteitsonderzoek en planning 9.6 Overige onderwerpen

39 39 40 44 45 49 50

10 Kosten en financiering

51


4

1. INLEIDING In deze inleiding wordt eerst de omvang van het probleem aangeboren afwijkingen beschreven, vervolgens wordt op de voorgeschiedenis ingegaan, waarna de inhoud van deze nota nader wordt omschreven. Daarbij wordt aangegeven wat in het licht van deze nota onder aangeboren afwijkingen wordt verstaan. 1.1. Aangeboren afwijkingen als probleem De omvang van het probleem dat aangeboren afwijkingen met zich meebrengen voor de gezondheidszorg en de samenleving kan op verschillende manieren worden aangegeven. Frekwentie van aangeboren afwijkingen De Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid (1986) schat dat 4-6% van de levendgeborenen een aangeboren afwijking heeft. Jaarlijks worden er dus in ons land 7000 tot 10 000 kinderen met een dergelijke afwijking geboren. Exacte cijfers zijn op landelijk niveau echter niet voorhanden. Sinds 1981 zijn die wel beschikbaar voor de regio van EUROCAT (European Registration of Congenital Anomalies and Twins) in Nederland. Het onderzoeksgebied strekte zich uit over de gehele provincie Groningen en over Noord-Drenthe. Per 1 januari 1986 is dit onderzoeksgebied uitgebreid tot de gehele provincies Groningen en Drenthe. Op basis van deze registratie komt men voor Nederland op een schatting van 2 a 3% aangeboren afwijkingen, dus jaarlijks ongeveer 4000 kinderen, waaronder: 260 met ernstige chromosomale afwijkingen; 130 met een open ruggetje; 800 met aangeboren hartafwijkingen; ruim 310 met een spleet van lip of gehemelte. Vergeleken met andere EUROCAT-registraties in Europa neemt Groningen/ Drenthe wat het vóórkomen van aangeboren afwijkingen betreft een middenpositie in. De verkregen cijfers zijn echter minimumcijfers omdat ze gebaseerd zijn op gevallen van aangeboren afwijkingen die herkend zijn binnen één jaar na de geboorte. Verder worden de afwijkingen die tot een vroege miskraam leiden niet meegerekend. Intramurale zorg In 1985 bedroeg het aantal ziekenhuisopnames met als hoofddiagnose aangeboren afwijkingen bij 0- tot 14-jarigen 15 566. Dit is 6% van het totaal aantal ziekenhuisopnames. Voor de gehele bevolking zijn deze getallen 23 327 respectievelijk 1,5% (Landelijk Medisch Registratie, jaarboek 1985). In kringen van intramurale zwakzinnigenzorg gaat men er vanuit dat de geestelijke handicaps van de ongeveer 3 0 0 0 0 bewoners van de zwakzinnigeninrichtingen voor het overgrote deel berusten op een aangeboren aandoening. Doodsoorzaken De sterfte aan aangeboren afwijkingen neemt sinds geruime tijd af, echter minder dan aan de andere doodsoorzaken bij pasgeborenen en zuigelingen. In 1985 werd 33,2% van de sterfte gedurende het eerste levensjaar in Nederland veroorzaakt door aangeboren afwijkingen (CBS). Dit betrof 475 kinderen. Het aantal kinderen dat in 1985 voor het tiende levensjaar overleed aan aangeboren afwijkingen was 539. Bij een gemiddelde levensverwachting van 75 jaar gaat het om ongeveer 40 000 «verloren levensjaren».

Tweede Kamer, vergaderjaar 1987-1988, 20 345, nrs. 1-2

5

Voor een goed begrip van de ziekte- en sterftecijfers dient men zich te realiseren dat aanzienlijk minder dan de helft van de bevruchte eicellen zich ontwikkelt tot het foetale stadium. Met name in de eerste weken na de bevruchting gaan een groot aantal vruchten wegens ernstige afwijkingen te gronde; zowel vóór de innesteling in de baarmoeder, tijdens de innestelingsfase als in de eerste weken daarna. Bovendien vindt door het groeiend gebruik van prenatale diagnostiek een toenemend aantal zwangerschapsafbrekingen plaats indien aangeboren afwijkingen worden vastgesteld. De aangeboren afwijkingen die zich voordoen bij pasgeborenen vormen dan ook het topje van de ijsberg van ontwikkelingsstoornissen die bij de menselijke vrucht voorkomen. Inzet van preventieve voorzieningen en maatregelen Het belang van de preventie van aangeboren afwijkingen wordt eveneens aangegeven met de reeds bestaande maatregelen die met succes gericht zijn op het laag houden van de ziekte- en sterftecijfers. Het gaat met name om het landelijk vaccinatieprogramma tegen rubella (rode hond), het opsporingsprogramma van aangeboren stofwisselingsziekten en de erfelijkheidsadvisering. Over de oorzaken van aangeboren afwijkingen ontbreekt nog veel specifieke kennis. De Gezondheidsraad geeft in haar «Advies inzake teratogeniteit van chemische stoffen»' (1985) voorzover bekend een helder overzicht van de wijze waarop aangeboren afwijkingen kunnen ontstaan. Daaruit blijkt ondermeer dat de rol van de vader in dit verband niet mag worden onderschat. Over het aandeel van de diverse groepen van oorzaken lopen de schattingen nog uiteen. Onderstaande tabel staat vermeld in de EUROCAT-rapportage «Registratie van aangeboren afwijkingen in Nederland» (naar H. Kalter en J. Warkany, Etiologic factors and their role in prevention, New England Journal of Medicine 1983; 3 0 8 : 4 2 4 - 4 3 1 , 4 9 1 - 4 9 7 ) . Het gaat in deze tabel om structurele afwijkingen die de levensvatbaarheid of het lichamelijk welzijn van het kind belangrijk beperken. Chromosomale afwijkingen Enkelvoudige erfelijke oorzaken Combinatie van oorzaken van buitenaf en van erfelijke oorsprong Omgevingsfactoren — infectie van de moeder — suikerziekte van de moeder — gebruik van geneesmiddelen tegen epileptische aanvallen — andere omgevingsfactoren Onbekend

+ +

6% 7,5%

+ 20% 5% + + +

2% 1,4%

+ +

1,3% 0,3%

Totaal

+ 61,5% 100%

... Uit deze gegevens wordt vooral duidelijk dat voor ruim de helft van de aandoeningen de kennis over de primaire oorzaak ontbreekt waardoor een preventieve aanpak niet mogelijk is. 1.2. Voorgeschiedenis

1 Stoffen zijn teratogeen als zij gedurende de vorming van voortplantingscellen, de bevruchting, zwangerschap of de periode van het zogen een zodanige invloed hebben dat onherstelbare of langdurige ontwikkelingsstoornissen ontstaan bij het nageslacht.

Bij het begin van de jaren zestig werd de omvang van de zogenaamde Softenon-affaire op pijnlijke wijze duidelijk. Sindsdien zijn aangeboren afwijkingen regelmatig als beleidsmatig onderwerp naar voren gekomen. De aandacht concentreerde zich vooral op de vroege opsporing van deze afwijkingen en de vormgeving van het geneesmiddelenbeleid. Met het oog op de bewaking van de volksgezondheid zijn door de Gezondheidsraad en de Centrale Raad voor de Volksgezondheid reeds


6

twintig jaar geleden adviezen uitgebracht over de registratie van aangeboren afwijkingen. Het voorstel voor een landelijke gegevensverzameling op wettelijke basis strandde rond 1970. Problemen in verband met de privacybescherming en grote administratieve lasten waren hiervan de oorzaak. In 1980 heeft de Commissie Melding Aangeboren Afwijkingen (COMELA) het toenmalige Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne geadviseerd een eenvoudig landelijk meldingssysteem op vrijwillige basis in te voeren. Ook dit advies is niet opgevolgd. In 1985 richtten diverse overheidsinstanties uit de Kempen zich tot de bewindslieden van het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Zij vroegen om de ontwikkeling van een geschikt registratiesysteem van aangeboren afwijkingen. Men wil daarmee ongewenste ontwikkelingen in de volksgezondheid gaan signaleren en analyseren. Ten aanzien van de gezondheidsbescherming (geneesmiddelen, waren, milieuhygiëne en arbeidsomstandigheden) zijn aanzetten gegeven om te komen tot minder aangeboren afwijkingen door chemische stoffen. Omdat ioniserende straling wat zijn schadelijke werking betreft relatief goed in kaart is gebracht kan men op dat gebied zelfs goed onderbouwde normen vaststellen. Voor niet-ioniserende straling (zoals ultrageluid) geldt dit overigens weer niet. In de sfeer van opleiding en onderzoek is nog te weinig van de grond gekomen. Omdat slechts fragmentarisch iets bekend is van de oorzaken van aangeboren afwijkingen is het slechts op een aantal deelgebieden mogelijk specifiek gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (g.v.o.) te bedrijven. Daarentegen heeft de laatste tien jaar de erfelijkheidsadvisering zich sterk ontwikkeld. Niet in het minst door de waardevolle adviezen die de Gezondheidsraad hierover heeft uitgebracht. Moderne technologie maakt het vaststellen van afwijkingen zelfs tot op het niveau van de genen mogelijk. De Gezondheidsraad heeft in 1985 het «advies inzake teratogeniteit van chemische stoffen» aanbevelingen geformuleerd die liggen op de beleidsterreinen van verschillende departementen. 1.3. Inhoud van de nota Het advies inzake teratogeniteit van chemische stoffen van de Gezondheidsraad (1985) is de directe aanleiding geweest om het tot dusver gevoerde beleid ten aanzien van de preventie van aangeboren afwijkingen in kaart te brengen en aan te vullen met beleidsvoornemens. Het doel is te komen tot een meer samenhangende benadering van het beleid. Dit gezondheidsbeleid wordt ondermeer door de Wereldgezondheidsorganisatie gepropageerd en is verwoord in de Nota 2000. Bij een brede aanpak van het preventiebeleid dienen naast chemische stoffen ook de aanknopingspunten aan bod te komen die niet in het Gezondheidsraadadvies zijn behandeld zoals: - erfelijke aandoeningen; - straling; - infectieziekten; - overige relevante ziektes of condities van de ouders. Bovendien wordt ingegaan op de vraagpunten op het gebied van wetenschappelijk onderzoek, informatievoorziening en opleiding. In de voorliggende nota wordt het beleidsterrein preventie aangeboren afwijkingen als volgt afgebakend: - met het begrip «aangeboren afwijkingen» wordt gedoeld op die afwijkingen die vóór de geboorte bestaan en die niet omkeerbaar zijn. Erfelijke aandoeningen worden hier dus mede onder begrepen. Gevolgen door blootstelling tijdens en na de geboorte vallen hier niet onder. Wel wordt besmetting met schadelijke micro-organismen die de moeder

Tweede Kamer, vergaderjaar 1987-1988, 2 0 3 4 5 , nrs. 1-2

7

tijdens de baring op het kind overdraagt hiertoe gerekend. De afwijkingen kunnen zowel lichamelijk van aard zijn, als zich in de vorm van gedragsof functiestoornissen uiten. De Gezondheidsraad spreekt over teratogeniteit en blijvende, soms ook over onherstelbare, of langdurige ontwikkelingsstoornissen. Hoewel het in het bijzonder gaat om afwijkingen die voor de geboorte worden opgewekt wijst de Gezondheidsraad erop dat de ontwikkeling van het organisme zich feitelijk ook na de geboorte voortzet. - behandeling en begeleiding van patiënten met aangeboren afwijkingen vormen geen onderwerp van deze nota; - vroegtijdige opsporing van ontwikkelingsstoornissen (VTO) is eveneens buiten de nota gehouden aangezien hieraan al ruimschoots aandacht wordt gegeven in het kader van de werkzaamheden van een interdepartementale landelijke commissie. - op de ethische aspecten van de preventie van aangeboren afwijkingen wordt niet specifiek ingegaan. Aandacht voor de ethische aspecten zou zeker op zijn plaats zijn vanwege de aard en inhoud van de problematiek en de brede opzet van de nota. Een aantal activiteiten en omstandigheden die zich voordoen bij of rond de preventie van aangeboren afwijkingen roepen immers vragen op van ethische aard. Prenatale diagnostiek biedt enerzijds de mogelijkheid ouders (gezonde) kinderen te laten krijgen die anders van nageslacht hadden afgezien. Dit geldt met name indien uit eerder onderzoek is gebleken dat er een aanzienlijke kans bestaat op het doorgeven van erfelijke aandoeningen. Anderzijds kunnen de uitkomsten van prenataal onderzoek leiden tot zwangerschapsafbreking. Door de sterke ontwikkeling van de technologie kunnen steeds meer erfelijke aandoeningen door prenataal onderzoek worden opgespoord. En dit zijn niet alleen ernstige aandoeningen. Er kan zelfs gescreend worden op genetisch bepaalde eigenschappen, die niet van medische aard zijn. Daarnaast bestaan er vraagstukken ten aanzien van genetische screening na de geboorte. De screeningstechnieken kunnen immers niet alleen voor de voortplanting maar ook bij keuringen voor sollicitaties of verzekeringen gebruikt en misbruikt worden. De gegevens over aangeboren afwijkingen, met name de erfelijk bepaalde, blijven generaties lang relevant. Voor individuele erfelijkheidsadvisering en ook wetenschappelijk onderzoek dient dan ook een goede privacy regeling te worden gehanteerd ten aanzien van de geregistreerde persoonsgegevens. Bij de preventie van aangeboren afwijkingen rust een zware verantwoordelijkheid op ouders niet op de laatste plaats door het aanhouden van een gezonde levensstijl. In hoeverre mag de overheid hier intreden, dan wel grenzen stellen ten behoeve van de pasgeborenen? In hoeverre dient de overheid te treden in vraagstukken betreffende het onderzoeken van donors van geslachtscellen op infecties zoals AIDS? Hoewel deze vragen aktueel zijn, is gekozen voor behandeling van deze ethische aspecten langs andere wegen. Binnenkort zal over een reeks van medisch-etische aangelegenheden een brief aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal worden gezonden. Daarnaast is reeds in de Regeringsverklaring de toezegging gedaan dat over het experimenteren met embryo's een beleidsmatig standpunt zal worden bepaald. In dit verband kan worden gewezen op de komende notitie over kunstmatige bevruchting. Ten aanzien van gendiagnostiek en gentherapie in het kader van erfelijkheidsadvisering wordt aan de Gezondheidsraad een advies gevraagd (zie hoofdstuk 7). Daarin worden betrokken de medisch-ethische implicaties van de vergaande mogelijkheden die de technieken van pre- en postnataal genetisch onderzoek bieden, alsmede het behoefte- en capaciteitsaspect van het erfelijkheidsonderzoek voor de komende jaren. De implicaties van


8

genetische screening voor het aanstellingsbeleid in het bedrijfsleven heeft de aandacht van de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Tenslotte mag niet verheeld worden dat de discussie over deze specifieke onderwerpen nog in het beginstadium verkeert. Terughoudendheid van de overheid bij het doen van beleidsuitspraken is dan ook op dit moment gerechtvaardigd. Voor de opzet van de nota moet een keuze gemaakt worden uit een aantal verschillende invalshoeken voor de indeling van het beleid: 1. De onderwerpen voorkomend in de vermelde adviezen en in de gestelde vragen gericht aan de regering; 2. De diverse (groepen) aandoeningen; 3. De aard van de oorzaken; 4. De instanties die verantwoordelijkheid dragen voor de uitvoering van de diverse vormen van preventie; 5. De bestaande indeling van de beleidsterreinen van de Rijksoverheid. Om praktische redenen heb ik gekozen voor de laatste optie. In de nota wordt allereerst ingegaan op de doelstellingen van het gezondheidsbeleid zoals de Wereldgezondheidsorganisatie die in het programma «Health for All by the Year 2000» heeft geformuleerd. Vervolgens komen de schadelijke factoren aan bod waartegen de bevolking moet worden beschermd. Daarna wordt achtereenvolgens aandacht besteed aan ziektebestrijding, aan gezondheidsvoorlichting en -opvoeding en aan prenatale diagnostiek (secundaire preventie). De vorming en opleiding van professionele zorgverleners vormen een belangrijke basisvoorwaarde voor de preventie van aangeboren afwijkingen. Dit geldt ook voor het wetenschappelijk onderzoek en de informatievoorziening. De uiteenzetting van het beleid eindigt met een overzicht van de kosten die in het geding zijn en de financiering.

2. S A M E N V A T T I N G EN BELEIDSVOORNEMENS Het belang van de preventie van aangeboren afwijkingen kan op verschillende manieren zichtbaar gemaakt worden. Door middel van frequentiecijfers, het aantal gehandicapten en ziekenhuisopnames, de omvang van de sterfte en door de inzet van preventieve voorzieningen en maatregelen. De belangrijkste aanleiding tot deze beleidsnota vormde het «Advies inzake teratogeniteit) van chemische stoffen» van de Gezondheidsraad (1985). Daarnaast bestaat de noodzaak om te komen tot een standpunt over de registratie van aangeboren afwijkingen. In 1980 stelde de Commissie Melding Aangeboren Afwijkingen voor een eenvoudig landelijk meldingssysteem op vrijwillige basis te ontwikkelen. Diverse overheidsinstanties uit de Kempen vroegen de bewindslieden van het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur in 1985 om een adequaat registratiesysteem ten behoeve van de bewaking en analyse van de volksgezondheid. Gezien de keuze voor gezondheidsbeleid zoals neergelegd in de Nota 2000 en het grotendeels onoverzichtelijke patroon van oorzaken van aangeboren afwijkingen is besloten tot een brede aanpak van het beleid. Hierin zijn ook erfelijke factoren, straling, infectieziekten en bepaalde relevante ziektes of condities van de ouders opgenomen. Dientengevolge komen ook ziektebestrijding en prenatale diagnostiek (secundaire preventie) aan de orde. De reikwijdte van de nota is beperkt tot de preventie van de onomkeerbare ontwikkelingsstoornissen die in de prenatale periode zijn ontstaan. Vroegtijdige opsporing van ontwikkelingsstoornissen (VTO) alsmede behandeling, opvang en revalidatie vallen erbuiten. Ook de ethische kwesties rond de preventie van aangeboren afwijkingen worden niet specifiek behandeld. Ze worden aangeduid en waar mogelijk wordt aangegeven hoe de beleidsvorming zal plaatsvinden.


9

Uit de diverse invalshoeken die mogelijk zijn voor de opzet van deze nota heb ik voor een indeling gekozen die aansluit bij de hoofdelementen van het beleid van de Rijksoverheid. Achtereenvolgens komen aan de orde: - doelstellingen van gezondheidsbeleid; - bescherming van de bevolking tegen schadelijke factoren; - ziektebestrijding; - gezondheidsvoorlichting en opvoeding; - prenatale diagnostiek (secundaire preventie); - vorming en opleiding van de professionele zorgverleners; - wetenschappelijk onderzoek en informatievoorziening, - kosten en financiering. Duidelijk komt naar voren dat van het merendeel van de afwijkingen de kennis over de oorzaken ontbreekt en daarmee ook over de aangrijpingspunten van preventie. Het beleidsaccent ligt voor die aandoeningen dan ook op het wetenschappelijk onderzoek. Op de deelterreinen waar wel min of meer voldoende kennis bestaat worden in toenemende mate preventieve voorzieningen geschapen of maatregelen getroffen. Het beleid spitst zich daarbij toe op een verantwoorde inhoudelijke en bestuurlijke vormgeving van de zorg, op de effectiviteit en de doelmatigheid van het (preventief) medisch handelen en van de gezondheidsvoorzieningen. Van het bestaande beleid kan de nota vanzelfsprekend slechts een momentopname geven. Hier volgen de belangrijkste constateringen, conclusies en beleidsvoornemens: DOELSTELLINGEN VAN GEZONDHEIDSBELEID 1. In 1984 zijn door Nederland 38 beleidsdoelstellingen aanvaard in het kader van de strategie «Health for All by the Year 2000» van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO). Met betrekking tot de preventie van aangeboren afwijkingen zijn, hiervan uitgaande, op nationaal niveau de volgende doelstellingen vastgesteld. Zij moeten mede worden beschouwd als een nadere uitwerking van de in de Nota 2000 genoemde doelstellingen. - Doelstelling A : Bij gebleken verschillen tussen groepen in het vóórkomen van aangeboren afwijkingen zullen maatregelen moeten volgen om deze verschillen te verkleinen. Bij de registratie van aangeboren afwijkingen zal aandacht moeten worden geschonken aan verschillen in etniciteit, sociaal-economische situatie, arbeids- of milieubelasting. - Doelstelling B.\ Het beleid gericht op de preventie van aangeboren afwijkingen zal er aan bijdragen dat omstreeks het jaar 2000 een toename van 10% zal zijn gerealiseerd van het gemiddeld aantal jaren dat mensen vrij zijn van ernstige ziekten en invaliditeit. Een indicator voor dit streven is het optreden van een aantal erfelijke ziekten en andere genetische afwijkingen. - Doelstelling C: Het uitbannen van het congenitale rubella syndroom (aangeboren afwijkingen ten gevolge van rode hond) en van congenitale syphilis wordt nagestreefd. De verwachting is dat dit zeker omstreeks het jaar 2000 bereikt zal zijn door het tot dusver gevoerde beleid en het in deze nota voorgestelde beleid. Om het bereiken van deze doelstelling te kunnen meten, zullen onder meer gegevens over het voorkomen van het congenitale rubella syndroom en congenitale syphilis verkregen en gevolgd dienen te worden. Doelstelling D.\ Het beleid ten aanzien van de preventie van aangeboren afwijkingen richt zich met name op de daling van de morbiditeit. Wel zullen ook relevante sterftegegevens nauwlettend worden gevolgd.


10

Doelstelling E.. Getracht zal worden het gezondheidsgedrag te verbeteren van zwangere vrouwen en van vrouwen die zwanger wensen te worden. Tevens zal ik het tot stand komen van indicatoren bevorderen om de ontwikkeling ten aanzien van verbetering van het gezondheidsgedrag te meten. Doelstelling F.: Er wordt naar gestreefd meer inzicht te krijgen in de omgevingsrisico's voor aangeboren afwijkingen. Een alomvattend systeem met betrekking tot bewaking, beoordeling en beheersing van omgevingsrisico's in verband met de preventie van aangeboren afwijkingen is echter niet haalbaar. Voor zover men iets weet over teratogene effecten is bewaking/beheersing aanwezig, maar voor veel factoren tast men in het duister. Doelstelling G.: Bescherming tegen gezondheidsrisico's welke verband houden met de arbeidssituatie zal ook ter voorkoming van aangeboren afwijkingen worden nagestreefd. 2. Ter ondersteuning van de doelstellingen van gezondheidsbeleid in verband met de preventie van aangeboren afwijkingen zal ik een informatieplan doen opstellen. Hierin zal worden aangegeven welke indicatoren nodig zijn om de ontwikkelingen te kunnen volgen van de gestelde beleidsdoelen. Op die manier kan, indien gewenst, het beleid worden bijgesteld. Tevens zal bepaald worden welke ontbrekende indicatoren dienen te worden verzameld en op welke wijze. SAMENWERKING OP REGIONAAL NIVEAU 3. Op regionaal/lokaal niveau zijn op het terrein van preventie van aangeboren afwijkingen diverse instellingen en beroepsbeoefenaren werkzaam. Het lijkt geboden om op regionaal niveau meer samenhang te bewerkstelligen door middel van overleg en samenwerking. Ik zal bezien hoe een en ander kan worden bevorderd. Het kan gewenst zijn één of meer bepaalde instellingen in de regio (zoals klinisch-genetische centra of basisgezondheidsdiensten) een stimulerende en ondersteunende taak te laten vervullen ten behoeve van de beoogde samenwerking. Voor de samenwerkingsvorm gaat vooralsnog de voorkeur uit naar een zo licht mogelijke constructie. Er dient immers rekening mee te worden gehouden dat voor diverse terreinen van gezondheids- en welzijnszorg reeds samenwerkingsstructuren bestaan of worden opgezet. Voor zover wenselijk dient daarvan gebruik te worden gemaakt dan wel de aansluiting daarbij te worden nagestreefd. BESCHERMING TEGEN SCHADELIJKE FACTOREN 4. De instelling van een evaluatiecommissie voor de extrapolatie van dierproefresultaten naar de mens zal niet geschieden voordat er meer toetsingsmogelijkheden zullen zijn. Het lijkt nodig te zijner tijd te komen tot één algemene toxicologische evaluatiecommissie (dus inclusief mutageniteit, carcinogeniteit en teratogeniteit). 5. Het is van belang dat waar mogelijk een internationale harmonisatie van testmethodes tot stand komt voor het bepalen van teratogene effecten. Dit gebeurt via de daartoe geëigende kaders van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO), de Europese Gemeenschappen (EG) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO). 6. Bij de ontwikkeling van testmethoden van chemische stoffen dient ondermeer aandacht te worden besteed aan geneesmiddelen, diergeneesmiddelen, bestrijdingsmiddelen en additieven. 7. Aandacht van de EG (Groep Gezondheidsvraagstukken) zal worden gevraagd voor het gebruik van een goede en hanteerbare definitie van teratogeniteit. Dit is van belang voor een goede internationale harmonise-


11

ring en uniformering van het beleid. Aan het opstellen van een definitie wordt momenteel gewerkt in de 'ad hoc working group on evaluation of reproductive toxicology'. GENEESMIDDELEN 8. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen wordt verzocht na te gaan welke in gebruik zijnde geneesmiddelen prioriteit verdienen om op teratogene aspecten te worden onderzocht. 9. Het registratiebeleid met betrekking tot geneesmiddelen en het daaraan verbonden onderzoeksbeleid laat zich leiden door de richtlijnen van de Europese Gemeenschappen (EG). Het registratiebeleid voor geneesmiddelen kan alleen gewijzigd worden in internationaal verband. 10. Zoals de Gezondheidsraad aangeeft dient informatie over de teratogene werking van geneesmiddelen die bij de bevolking optreedt zo adequaat mogelijk te worden verzameld. Er zal worden bezien in hoeverre de systemen van medicatiebewaking hierbij een rol kunnen spelen. Geregistreerde geneesmiddelen die vrijgegeven zijn voor zelfmedicatie, en die ook zijn toegelaten voor de behandeling van ziekte en stoornissen tijdens de zwangerschap, dienen in voorkomende gevallen van overheidswege gevolgd te worden op het eventueel veroorzaken van aangeboren afwijkingen. Dit kan al dan niet in samenwerking met de fabrikant of importeur gebeuren. Bij vergrote blootstelling van de bevolking aan bepaalde geneesmiddelen (zonder betrokkenheid van de arts) zouden afwijkingen aan het licht kunnen komen, die niet waargenomen zijn in het kader van eerdere voorschrijving door artsen. 11. Het is nuttig om na te gaan of de informatie gericht op het gebruik van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap zoals vermeld in de bijsluiters, voldoende in overeenstemming is met de stand van de wetenschap. Dit geldt vooral voor de geneesmiddelen die worden gebruikt voor aandoeningen die geregeld tijdens de zwangerschap voorkomen. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen heeft ter verbetering van de informatie aan arts en patiënt een nieuwe categorieindeling voor zwangerschapswaarschuwingen geaccepteerd, geënt op een indeling die in andere landen (Australië, Zweden) al is aanvaard. Invoering hiervan in Nederland hangt af van Europese samenwerking dienaangaande. KRUIDEN 12. Ik acht het noodzakelijk inzicht te krijgen in de toxicologische eigenschappen van voor zelfmedicatie gebruikte kruiden, waaronder de eventuele teratogene eigenschappen. Een commissie binnen mijn Ministerie zal een begin maken met de inventarisatie van de beschikbare gegevens en adviseren over de verdere aanpak van deze problematiek. COSMETICA EN HUISHOUDCHEMICALIËN 13. Voor bestanddelen van cosmetica en huishoudchemicalieën zal ik, met inachtneming van het toxicologisch profiel, prioriteiten voor nader onderzoek op teratogeniteit vaststellen. MILIEUBEHEER 14. Ten aanzien van bestaande stoffen stelt de Minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer na overleg met de Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur krachtens de Wet Milieugevaarlijke stoffen een lijst vast van stoffen en preparaten die wegens hun mogelijk effecten op mens of milieu in het bijzonder aandacht behoeven.


12

Deze lijst zal jaarlijks worden bijgesteld. Een eerste versie is gepubliceerd in het Indicatief Meerjaren Programma Milieubeheer 1987-1991. Prioriteitstelling vindt plaats aan de hand van de blootstelling en de toxicologische eigenschappen, waaronder teratogene effecten. Naar deze prioritaire stoffen zal zo nodig nader onderzoek worden verricht. STRALING 15. Per 1 januari 1986 is een EURATOM-richtlijn van kracht voor toepassing van ioniserende straling, en wel «tot vaststelling van fundamentele maatregelen met betrekking tot de stralingsbescherming van personen, die medisch worden onderzocht of behandeld» (PbL265/1). Over de implementatie van de richtlijn is advies gevraagd aan de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, waarbij gewezen is op de reeds bestaande adviezen van de Gezondheidsraad ter zake. Onderwerpen als protocollering van het medisch handelen en kwaliteitsbewaking met betrekking tot de apparatuur zullen daarbij aan de orde komen. Beleidsonderbouwend onderzoek zal naar verwachting plaats moeten vinden. 16. In het voorstel van Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg wordt het toepassen van ioniserende straling bij medisch onderzoek en therapie voorbehouden aan artsen, tandartsen, mondhygiënisten. En wel uitsluitend voor zover zij voldoen aan de krachtens de Kernenergiewet gestelde eisen. Hiermee blijft het gebruik van straling aan met name genoemde beroepsgroepen gebonden; waarbij ook eisen zijn gesteld voor het gebruik bij zwangeren. 17. Aan het beleid met betrekking tot niet-ioniserende straling wordt met voorrang gewerkt. Allereerst komen de medische toepassingen (ultra- violet licht, laser-techniek, ultrageluid, ultra korte golf, diathermie en kernspin-resonantie) voor verdere uitwerking in aanmerking. Recent is een advies door de Gezondheidsraad uitgebracht inzake de deskundigheidseisen met betrekking tot gebruik van ultrageluid in de diagnostiek en therapie. Beleidsonderbouwend onderzoek is gaande en de mogelijkheden voor uitbreiding hiervan zullen nader worden bezien. INFECTIEZIEKTEN 18. Een door de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid ingestelde werkgroep van deskundigen heeft nieuwe voorstellen gedaan ten aanzien van vaccinatie tegen hepatitis-B om overdracht van het virus van moeder op kind te beperken. Ik heb in maart 1987 over dit onderwerp een adviesaanvraag aan de Ziekenfondsraad gericht. 19. Het vaccinatieprogramma heb ik onder meer in verband met de preventie van het congenitaal rubellasyndroom per 1 januari 1987 gewijzigd. Meisjes en jongens zullen nu in hun tweede en tiende levensjaar worden ingeënt tegen bof, mazelen en rode hond. Tevens is voorzien in een inhaalaktie. 20. Ten aanzien van de bestrijding van toxoplasmose vallen de volgende initiatieven te melden: a. Het ontwikkelen van een wiskundig model dat beter inzicht geeft in zowel de epidemiologie van toxoplasmose als in de aangrijpingspunten voor preventie. Het onderzoek is met financiële ondersteuning van mijn departement van start gegaan. De effecten van eventueel te treffen maatregelen kunnen met het model beter worden gekwantificeerd. b. Bij de bestrijding van toxoplasmose wordt prioriteit gegeven aan het ontwikkelen van een vaccin dat een beschermende immuniteit geeft voor de mens. c. Door de Wereldgezondheidsorganisatie wordt erop aangedrongen een landelijk screeningsprogramma op te stellen (European Meeting on the Prevention of Toxoplasmosis: Graz 5-6 December 1984).


13

Het instellen van een werkgroep toxoplasmose acht ik dan ook noodzakelijk om te rapporteren resp. te adviseren over de beleidsvragen in verband met screening. 2 1 . Omdat steeds duidelijker wordt dat aan kunstmatige donor-inseminatie (KID) bepaalde gevaren verbonden zijn in verband met de overdracht van factoren die leiden tot aangeboren afwijkingen (zoals AIDS), wordt overwogen KID-voorzieningen tot voorzieningen van gezondheidszorg te maken en te onderwerpen aan erkennings- en kwaliteitseisen. De commissie van de Gezondheidsraad die heeft geadviseerd over kunstmatige voortplanting heeft zich in november 1986 eveneens in dergelijke zin uitgelaten. AANGEBOREN STOFWISSELINGSZIEKTEN 22. Ondergetekende meent dat op dit moment uitbreiding van het opsporingsprogramma met betrekking tot aangeboren stofwisselingsziekten niet zinvol is. In de huidige situatie wordt het massale bloedonderzoek van pasgeborenen op phenylketonurie en aangeboren hypothyreoidie (hielprik) gefinancierd krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Dit geldt ook voor de centrale registratie van en rapportage over beide screeningen door het Nederlands Instituut voor Preventieve Gezondheidszorg. GEZONDHEIDSVOORLICHTING EN -OPVOEDING 23a. Onderscheid dient te worden gemaakt tussen mogelijkheden van publieksgerichte voorlichting en individuele c.q. groepsvoorlichting. Onder de eerste valt die voorlichting die qua boodschap en de benadering van de doelgroep een breed en algemeen karakter heeft. De laatstgenoemde betreft voorlichting aan personen/groepen die een bijzonder risico dragen of zich lenen voor een aparte benadering. Van belang is dat in de voorlichting de aspecten van een gezonde leefstijl worden benadrukt. Vanuit deze optiek subsidieer ik momenteel een voorlichtingsproject dat is gericht op specifieke gedragingen. 23b. De volgende voornemens bestaan er met betrekking tot specifieke stoffen: 1. Alcohol: In de komende jaren zal er in het kader van het alcohoivoorlichtingsplan extra aandacht worden besteed aan het risico van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. 2. Roken: het is van belang dat in voorlichtingscampagnes met betrekking tot tabaksgebruik rekening wordt gehouden met gerichte voorlichting over de negatieve invloed van roken op de gezondheid van moeder en kind. De Stichting Volksgezondheid en Roken is reeds aktief op dit terrein. 3. Drugs: In de algemene drugsvoorlichting wordt met name het gevaar van druggebruik tijdens de zwangerschap benadrukt. 4. Geneesmiddelen: In de voorlichting moet worden geaccentueerd dat een vrouw, die het voornemen heeft zwanger te worden of als zij zwanger is of zoogt, geneesmiddelen met de grootste terughoudendheid dient te gebruiken. Zij moet advies aan haar arts vragen alvorens een bepaald geneesmiddel te (blijven) gebruiken. VOORLICHTING IN DE ARBEIDSSITUATIE 24. De voorlichting aan bepaalde beroepsgroepen over de teratogene werking van stoffen ressorteert onder de verantwoordelijkheid van bedrijfsdirecties en de bedrijfsgeneeskundige diensten. Vanuit het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SoZaWe) wordt voorlichting gegeven aan deze directies en diensten. Binnen


14

SoZaWe wordt aan een beleidsplan gewerkt met betrekking tot voorlichting gericht op toxische stoffen. Overleg is gaande met het Landelijk Centrum Dienstverlening Gezondheidsvoorlichting en opvoeding inzake het opstarten van een project GVO in de arbeidssituatie. Dit mede naar aanleiding van het inwerkingtreden van de Arbeidsomstandighedenwet. VOORTPLANTINGSGEDRAG, KLINISCHE GENETICA, SECUNDAIRE PREVENTIE 25. Verantwoord ouderschap, ook ten opzichte van het voorkomen van erfelijke aandoeningen, is in de Nederlandse verhoudingen een particuliere aangelegenheid waarbij de samenleving de overheid slechts in zeer beperkte mate wil laten sturen. Ik onderschrijf dit uitgangspunt. Wel voorziet de overheid in een via de Wet Ziekenhuisvoorzieningen geregelde adekwate infrastructuur ten aanzien van klinisch-genetische voorzieningen waar men voor professionele advisering terecht kan. Onlangs is door mij een planningsbesluit ex art 18 WZV vastgesteld, waarin de behoefte aan klinisch-genetisch onderzoek voor de komende jaren is geraamd en op basis hiervan de gewenste groei en spreiding van de voorzieningen wordt aangegeven. De meer algemene voorlichting, zoals die van de patiëntenvereniging VSOP die daarvoor samenwerkt met de Stichting Ideële Reclame (SIRE), levert een belangrijke bijdrage aan een verantwoord ouderschap. 26. Wat de klinische genetica betreft heeft de afgelopen periode in het teken gestaan van het realiseren van een sluitend netwerk van klinischgenetische voorzieningen, het bewerkstelligen van een adequate financiering en het ontwikkelen van een model van informatievoorziening, bestaande uit een landelijke en een regionale component. Aan de privacybescherming van de geregistreerden is veel aandacht besteed. De begeleidingscommissie klinische genetica van de Ziekenfondsraad heeft hiertoe goede diensten bewezen. Met behulp van nieuwe technologie is het mogelijk tot het niveau van de genen diagnostiek te bedrijven. De verwachting is gewettigd dat steeds meer erfelijke aandoeningen op die wijze kunnen worden herkend en toegankelijk gemaakt voor diagnostiek tijdens de zwangerschap. De Ziekenfondsraad zal ik vragen in hoeverre hij een taak ziet ten aanzien van de verdere ontwikkeling van de voorzieningen, de kwaliteitsbevordering en de evaluatie hiervan. 27. Ik zal de Gezondheidsraad om advies vragen over de stand van wetenschap inzake nieuwe ontwikkelingen op het gebied van diagnostiek en therapie op het terrein van de klinische genetica. Tevens zal ik de Raad daarbij verzoeken de eerder uitgebrachte adviezen inzake post- en prenataal onderzoek te actualiseren. VORMING EN OPLEIDING VAN PROFESSIONELE ZORGVERLENERS 28. Ik heb een nader onderzoek gestart naar de vraag of de huidige (basis- en beroeps-)opleidingen en de na- en bijscholingsmogelijkheden voor de beroepsbeoefenaren voldoende kennis overdragen ten aanzien van de problematiek van aangeboren en/of erfelijke afwijkingen. COÖRDINATIE WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK 29. Ik zie geen taak voor de rijksoverheid om nieuwe structuren te scheppen voor coördinatie van onderzoek op het gebied van aangeboren afwijkingen. Ik zal de Raad voor Gezondheidsonderzoek over de coördinatie van dit onderzoek een oordeel vragen.


15

FUNDAMENTEEL WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK 30. Het is noodzakelijk om ten behoeve van het preventiebeleid meer inzicht te krijgen in het (afwijkend) verloop van de prenatale ontwikkeling. Het gebrek hieraan heeft tot gevolg dat het momenteel niet mogelijk is eenvoudige en snelle testen te ontwikkelen die voldoende specifiek en gevoelig zullen zijn. 3 1 . In het kader van het Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek is aan het Instituut Genetica en het Instituut Celbiologie I van de Erasmus Universiteit een bedrag van in totaal f5,75 miljoen als steun toegekend. Onder meer vanwege het hoogstaande onderzoek ten behoeve van de preventie van geestelijke handicaps en op het terrein van de «zogenaamde nieuwe embryologie». 32. Het belang wordt erkend van fundamenteel onderzoek naar de oorzaken van teratogeniteit door chemische stoffen, dat zowel door universiteiten als niet-universitaire instituten wordt verricht. De financiering van dit onderzoek zal plaatsvinden via de reguliere geldstromen. 33. De Bijzondere Afdeling Teratologie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne neemt zich voor een inventarisatie te verrichten van het basaal en toegepast onderzoek in Nederland op het betreffende gebied. 34. In het kader van het Stimuleringsprogramma toxicologisch onderzoek dat wordt gecoördineerd door de Minister van Onderwijs en Wetenschappen, zal tot 1992 zeker f 15,3 miljoen worden uitgetrokken voor het onderzoek naar giftige stoffen rond een viertal centrale thema's. De teratologie vormt een belangrijk onderdeel van de toxicologie. 35. De door de Wereldgezondheidsorganisatie ontwikkelde neurotoxicologische testbatterijen ten behoeve van de mens worden met financiële steun van de Ministeries van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer en van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur door het Medisch Biologisch Laboratorium-TNO (in samenwerking met andere instituten) voor epidemiologisch onderzoek in Nederland toepasbaar gemaakt. Hiermee wordt gehoopt gedrags- en functiestoornissen beter te kunnen meten. 36. Met betrekking tot het fundamentele onderzoek op het terrein van teratogeniteit van chemische stoffen merkt de Gezondheidsraad op, dat het op multidisciplinaire basis zal moeten plaatsvinden in samenwerking tussen onderzoeksinstituten (en ook tussen universitaire vakgroepen), klinieken en industrieën. Ik sluit me hierbij aan maar zal echter geen nadere daarop toegespitste stimulerende activiteit ontplooien. PATHOLOGISCHE-ANATOMIE 37. Het is voor de kwaliteitscontrole van het eigen medisch handelen onmisbaar zich zekerheden te verschaffen die alleen via obducties kunnen worden verkregen. In dat opzicht vormen obducties, een voorwaarde voor het verantwoord functioneren van ziekenhuizen. De daaraan verbonden kosten worden dan ook als overheadkosten beschouwd. Naar de mogelijkheden van obducties ondermeer voor de extramurale sector wordt door de het Instituut voor Huisartsengeneeskunde van de Rijksuniversiteit te Groningen een proefonderzoek verricht. 38. De betekenis van de pathologische anatomie strekt zich uit tot het wetenschappelijk onderzoek naar de ontstaanswijze van aangeboren afwijkingen. De conclusies terzake uit het structuurrapport van de Werkgroep Kinderpathologie der Lage Landen zal ik afwachten. 39. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne heeft vanaf 1987 voor de komende jaren geld gereserveerd voor het uitvoeren van obducties, waarmee ook met name foetale pathologie en kinderobducties kunnen worden uitgevoerd. Deze obducties dienen op grond van een gerede aanleiding en volgens vaste protocollen te worden uitgevoerd. Het betreft hier obducties die niet op andere wijze, zoals onder punt 37 beschreven, gefinancierd kunnen worden.


16

ONDERZOEK NAAR DE OORZAKEN VAN AANGEBOREN AFWIJKINGEN 40. De Gezondheidsraad meent dat voorrang dient te worden gegeven aan het epidemiologisch onderzoek van geneesmiddelen die noodzakelijkerwijs tijdens de zwangerschap moeten worden gebruikt. Ik meen dat prioriteit moet worden gegeven aan die geneesmiddelen die al geruime tijd en veelvuldig tijdens de zwangerschap gebruikt worden zonder dat zij diepgaand op teratogeniteit zijn getoetst. In het bijzonder geldt dit de middelen die voor zelfmedicatie worden gebruikt. 4 1 . Een zorgvuldige ontwikkeling en beheersing van de epidemiologie is van belang. Zoals ik reeds in de Memorie van Toelichting bij de Rijksbegroting van 1987 heb vermeld zal een beleidsnotitie Epidemiologie tot stand komen. Daarbij zal ook het in 1987 afgeronde eindrapport van het Projekt Epidemiologie in de Basisgezondheidsdiensten worden betrokken. 42. Met betrekking tot de registratie van de aanwezigheid van gevaarlijke (toxische) stoffen per bedrijf wordt binnen het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid een beleidsstandpunt voorbereid. 43. Er is in de loop van 1986 door het Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer een informatiesysteem over milieugegevens gerealiseerd. Doel van de Centrale Ingang Milieu Informatie (CIMI) is verstrekking van milieu-informatie. In verband met onderzoek naar de relatie tussen het milieu en het optreden van aangeboren afwijkingen kan deze voorziening van betekenis zijn. BEWAKING VAN DE VOLKSGEZONDHEID 44. Het Staatstoezicht op de volksgezondheid en de basisgezondheidsdiensten dragen een wettelijke verantwoordelijkheid voor de bewaking van de volksgezondheid. De arbeidsinspectie en de bedrijfsgezondheidszorg dragen zorg voor de arbeidshygiëne. De diverse verantwoordelijkheden dienen op elkaar te worden afgestemd om te komen tot een informatievoorziening geschikt voor onderling gebruik. REGISTRATIE 45. Ten behoeve van de preventie is systematische registratie naar het voorkomen van aangeboren afwijkingen in Nederland noodzakelijk. Registratie ondersteunt de volgende aktiviteiten: 1. het wetenschappelijk onderzoek naar het (afwijkend) verloop van de ontwikkeling van de (humane vrucht) en naar de ontstaansmechanismen van aangeboren afwijkingen; 2. het wetenschappelijk onderzoek naar de oorzaken van aangeboren afwijkingen; 3. de bewaking van de volksgezondheid (monitoring/surveillance); 4. de planning van (gezondheidszorg)voorzieningen, 5. het onderzoek naar de effectiviteit en doelmatigheid van het medisch handelen en van de voorzieningen gericht op preventie (klinische epidemiologie, gezondheidszorgonderzoek, beleidsevaluatie). Sinds 1981 wordt de EUROCAT-registratie te Groningen door de Rijksoverheid gesteund. De registratie is onderdeel van de European Registration of Congenital Anomalies and Twins en beslaat de provincie Groningen en sinds kort de gehele provincie Drenthe. Vanwege het unieke karakter is de registratie van speciale betekenis. In dat kader is na overleg met de Ziekenfondsraad een onderzoeksopdracht geformuleerd die een nadere onderbouwing moet leveren van de beleidsalternatieven die in het EUROCAT-rapport «registratie van aangeboren afwijkingen in Nederland - meervoudige toepassing van EUROCAT» zijn gepresenteerd. De uitkomsten van dit onderzoek zullen in het begin van 1988 ter beschikking komen.


17

46. Ongeveer gelijkertijd met de besluitvorming over de verdere ontwikkeling van registratie van aangeboren afwijkingen zullen de conclusies worden getrokken uit het Projekt Epidemiologie Basisgezondheidsdiensten (PEB) dat dit jaar is afgesloten. Dit projekt is uitgevoerd ter ontwikkeling van de epidemiologische taakstelling van de basisgezondheidsdiensten zoals die in de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg is neergelegd. Mede aan de hand van de resultaten van het PEB en de vervolgopdracht in verband met EUROCAT zal worden bezien op welke wijze de basisgezondheidsdiensten hun epidemiologische taak op het gebied van aangeboren afwijkingen kunnen vormgeven. Over de registratie van aangeboren afwijkingen heb ik nog geen definitief besluit genomen. De continuïteit voor EUROCAT heb ik inmiddels voor 1988 zeker gesteld. 47. Ik zal opdracht geven tot een onderzoek naar de mogelijkheden om uit de nu reeds bestaande patiëntgebonden gegevensverzamelingen met een landelijke reikwijdte en die zich (mede) op het terrein van aangeboren afwijkingen bewegen, een bruikbaar systeem af te leiden ten behoeve van de landelijke beeldvorming over het voorkomen van aangeboren afwijkingen. 48. Omdat bij een belangrijk deel van de miskramen sprake is van ontwikkelingsstoornissen, is het van belang om zowel de frequentie van miskramen als het daarbij vóórkomen van ontwikkelingsstoornissen te volgen. De Werkgroep Kinderpathologie der Lage Landen buigt zich in het kader van het structuurrapport over de kinderpathologie onder meer over dit punt. 49. De Gezondheidsraad stelt een registratie van alle zwangerschappen voor. Daarin zouden ook de medische gebeurtenissen tijdens de zwangerschap en andere relevante blootstellingen dienen te worden vastgelegd. Ik ben van oordeel dat een dergelijke registratie op haalbaarheid en verwacht rendement dient te worden onderzocht. Indien een gefundeerd onderzoeksvoorstel wordt aangeboden zal ik dit met het oog op ondersteuning welwillend ontvangen. In dit verband is het relevant dat op Europees niveau op dit terrein eveneens initiatieven genomen worden, waaruit onderzoeksvoorstellen kunnen voortkomen. EFFECTIVITEIT PREVENTIEVE VOORZIENINGEN 50. Een bijzonder onderzoek op het terrein van de preventie aangeboren afwijkingen wordt in Groningen uitgevoerd. Het richt zich op de omvang en achtergronden van een eventueel tekort schieten van de voorzieningen die in het kader van de klinische genetica zijn gerealiseerd en van eventueel andere preventieve mogelijkheden. Met dat doel worden de registraties van enerzijds het klinisch-genetisch centrum en anderzijds van EUROCAT aan elkaar gerelateerd. Ik beschouw de ontwikkeling van initiatieven op het terrein van de effectiviteit en de kosten-effectiviteit van het medisch handelen van groot belang. DATABANK TERATOGENE AGENTIA 5 1 . Een initiatief vooreen nieuwe databank over teratogene eigenschappen van stoffen wordt niet voorgestaan. Internationaal zijn er een aantal databanken, gericht op toxische stoffen, waarin ook teratogeniteit wordt meegenomen. Accent zal dienen te liggen op eventuele bijstelling van regelgeving ten aanzien van de verplichtingen voor het bedrijfsleven van de melding van schadelijke werking van door hen geproduceerde stoffen, op het toezicht op de naleving van deze regels, op het volgen van ontwikkelingen van technologie en wetenschap en op het naar elkaar laten toegroeien van de beleidsmatige aanpak van de diverse departementen.


18

TERATOLOGIE INFORMATIE CENTRUM 52. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne heeft een Teratologie Informatie Centrum ontwikkeld, waar de medische professie met vragen op het terrein van teratogene gevaren van medicamenteuze behandeling of expositie aan andere stoffen terecht kan. BEVOLKINGSADMINISTRATIE 53. WVC zal met alle betrokken Departementen onderzoeken in hoeverre knelpunten voorkomen in verband met de burgerlijke stand en de bevolkingsregistratie. Hierbij wordt gedacht aan het verzuimen van geboorteaangifte of het onjuist of onvolledig verstrekken van administratieve gegevens rond de geboorte. Indien de knelpunten aanleiding geven tot het treffen van maatregelen waaraan algemene aspecten van persoonsinformatiebeleid zijn verbonden, zal hierover via de Minister van Binnenlandse Zaken de Voorlopige Raad voor de Persoonsinformatievoorziening worden gehoord.

3. DOELSTELLINGEN EN INDICATOREN Om het preventiebeleid ten aanzien van aangeboren afwijkingen in termen van gezondheid te formuleren zijn kengetallen van morbiditeit, mortaliteit en functiebeperking van belang. Het volksgezondheidsbeleid op internationaal niveau en in eigen land (zie Nota volksgezondheidsbeleid bij beperkte middelen en de Nota 2000) maken hiervan steeds meer gebruik. Het beleid richt zich vooral op het formuleren van doelstellingen, het verduidelijken van verantwoordelijkheden en het daarover maken van eenduidige afspraken. Ook richt het zich op de keuze van maatregelen en een adequate informatievoorziening om de ontwikkelingen van de inzet van middelen en de resultaten te meten. Bij de keuze dient gestreefd te worden naar het inpassen in het bestaande algemene kader van wet en regelgeving op het gebied van planning, uitvoering van zorg, toezicht en financiering. Slechts waar specifieke maatregelen nodig zijn dienen deze te worden genomen. Aandacht voor een duidelijk kader van het beleid alsook voor de bestuurlijke inbedding is gewenst. 3 . 1 . Het Programma « H e a l t h for All by the Year 2000» van de Wereldgezondheidsorganisatie In september 1984 heeft Nederland in het Regionaal Comité van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) (Regio Europa) de regionale doelstellingen (targets) en indicatoren aanvaard, die zijn vastgesteld in het kader van het programma «Health for All by the Year 2000». De doelstellingen en indicatoren zijn opgesteld om de lidstaten een richtsnoer te bieden voor de nationale gezondheids(zorg)politiek. Het is de bedoeling dat elke lidstaat uitgaande van nationale prioriteiten de doelstellingen nastreeft in de huidige of in een nader gepreciseerde vorm. Deze paragraaf geeft een opsomming van doelstellingen en delen uit de daaraan gekoppelde toelichting, waarbij een verband bestaat met aangeboren afwijkingen (Bron: Regional targets in support of the regional strategy for health for all, EUR/RC 34/7, 14 July 1984). Eveneens zijn de aanvaarde indicatoren (bijgesteld in 1987) vermeld die van belang zijn voor het onderwerp aangeboren afwijkingen en die een maat zijn voor de ontwikkeling ten aanzien van de te bereiken doelstellingen (Bron: Revised list of indicators and procedure for monitoring progress towards health for all in the European region (1987-1988), EUR/RC 37/8, 31 July 1987). De uitwerking hiervan op nationaal niveau komt in paragraaf 3.2 aan bod.


19

De volgende doelstellingen hebben direct of indirect betrekking op het onderhavige onderwerp: Doelstelling 1: Omstreeks het jaar 2000 dienen de bestaande verschillen in gezondheidstoestand tussen landen en groepen binnen landen met ten minste 25% te zijn teruggedrongen door het verbeteren van het gezondheidsniveau van de minder bevoorrechte naties en groepen. Doelstelling 4: Omstreeks het jaar 2000 dient het gemiddeld aantal jaren, dat mensen vrij zijn van ernstige ziekte en invaliditeit, met ten minste 10% te zijn toegenomen. Deze doelstelling kan worden bereikt indien ondermeer erfelijkheidsadvisering voor meer mensen beschikbaar komt. Een indicator voor deze doelstelling is het optreden van een aantal erfelijke ziekten en andere genetische afwijkingen. Hierbij kan aan de volgende ziekten worden gedacht: thalassemie en andere bloedziekten, syndroom van Down, Duchenne musculaire dystrofie en andere spierdystrofieën, phenylketonurie, spina bifida (open ruggetje) en anencefalie (gedeeltelijke afwezigheid van de hersenen). Doelstelling 5: Omstreeks het jaar 2000 dienen er geen endemische mazelen, poliomyelitis, neonatale tetanus, congenitale rubella, difterie, congenitale syphilis of endemische malaria meer te zijn in de Regio. Deze doelstelling kan worden bereikt door een goed georganiseerde basisgezondheidszorg met een effectieve epidemiologische surveillance, bescherming door vaccinatie, voorlichting over de gevaren van syphilis, screening en indien nodig behandeling van aanstaande moeders. Voorgestelde indicatoren zijn onder meer cijfers over het optreden van het congenitale rubella syndroom en van congenitale syphilis. Doelstelling 7: Omstreeks het jaar 2000 dient de zuigelingensterfte in de Regio minder te zijn dan 20 per 1000 levendgeborenen. Voor landen die in 1980 al onder dit niveau lagen (o.a. Nederland), geldt een aantal van 15 per 1000 levendgeborenen. Extra aandacht wordt gevraagd voor verschillen tussen geografische gebieden en sociale-economische groepen. Meer nadruk moet worden gelegd op de preventie van een laag geboortegewicht door verbeterde voeding en het uitbannen van roken en alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Voorgestelde indicatoren zijn zuigelingensterfte (overledenen beneden 1 jaar), neonatale sterfte (overledenen beneden 4 weken), post-neonatale sterfte (overledenen vanaf 4 weken tot 1 jaar) en perinatale sterfte (doodgeborenen en overledenen beneden 1 week), waarbij splitsing naar geboortegewicht wordt aanbevolen. Doelstelling 16: Omstreeks 1995 dient er in alle lid-staten een belangrijke toename te zijn van gezond gedrag, zoals een evenwichtige voeding, nietroken, juiste lichaamsbeweging en een goed omgaan met stress. Gewezen wordt op de negatieve invloed op de foetus als zwangere vrouwen roken. Als een indicator wordt ondermeer het percentage rokers en het percentage pasgeborenen met een gewicht van tenminste 2500 gram gehanteerd. Doelstelling 19. Omstreeks 1990 dienen alle lidstaten te beschikken overvoldoende methoden voorde bewaking, beoordeling en beheersing van milieugevaren, welke een bedreiging vormen voor de gezondheid van de mens, zoals potentieel giftige chemische stoffen, straling, schadelijke consumptiegoederen en biologische agentia. Aangeboren afwijkingen worden hier als mogelijk effect van milieugevaren genoemd. Doelstelling 25: Omstreeks 1995 dient de bevolking van de Regio Europa effectief te zijn beschermd tegen gezondheidsrisico's die verband houden met de arbeidssituatie. Ook hier wordt gewezen op het gevaar van teratogene effecten door chemische stoffen. Doelstelling 35: Voor 1990 dienen de lid-staten te beschikken over informatiesystemen met betrekking tot de gezondheidszorg, die hun nationale strategieën voor «Health for All» kunnen ondersteunen.


20

3.2. Nationale doelstellingen Met betrekking tot het beleid preventie aangeboren afwijkingen zijn, uitgaande van deze doelstellingen, de volgende nationale doelstellingen geformuleerd. Zij moeten mede worden beschouwd als een nadere uitwerking van de in de «Nota 2000» genoemde doelstellingen. Deze nota is vorig jaar door mijn voorganger uitgebracht en volgt eveneens de strategie van de Wereldgezondheidsorganisatie. Tevens is aangegeven hoe ontwikkelingen ten aanzien van deze doelstellingen kunnen worden gevolgd. Doelstelling A: Bij gebleken verschillen tussen groepen in het vóórkomen van aangeboren afwijkingen zullen maatregelen moeten volgen om deze verschillen te verkleinen. Bij de registratie van aangeboren afwijkingen zal aandacht moeten worden geschonken aan verschillen in etniciteit, sociaal-economische situatie, arbeids- of milieubelasting. Het registratiebeleid wordt besproken in paragraaf 9.4. Doe/stelling B. Het beleid gericht op de preventie van aangeboren afwijkingen zal er aan bijdragen dat omstreeks het jaar 2000 een toename van 10% zal zijn gerealiseerd van het gemiddeld aantal jaren dat mensen vrij zijn van ernstige ziekten en invaliditeit. Een indicator voor dit streven is het optreden van een aantal erfelijke ziekten en andere genetische afwijkingen. Doelstelling C: Het uitbannen van het congenitale rubella syndroom (aangeboren afwijkingen ten gevolge van rode hond) en van congenitale syphilis wordt nagestreefd. De verwachting is dat dit zeker omstreeks het jaar 2000 bereikt zal zijn door het tot dusver gevoerde beleid en het in deze nota voorgestelde beleid. Om het bereiken van deze doelstelling te kunnen meten zullen gegevens over het vóórkomen van het congenitale rubella syndroom en congenitale syphilis verkregen en gevolgd dienen te worden. Doelstelling D: Het beleid met betrekking tot preventie aangeboren afwijkingen richt zich met name op de daling van de morbiditeit. Wel zullen ook relevante sterftegegevens nauwlettend worden gevolgd. Doelstelling E: Getracht zal worden het gezondheidsgedrag te verbeteren van zwangere vrouwen en van vrouwen die zwanger wensen te worden. Tevens zal ik de ontwikkeling van indicatoren bevorderen om de ontwikkeling ten aanzien van verbetering van het gezondheidsgedrag te meten. Deze moeten aansluiten bij het beleid zoals beschreven in hoofdstuk 6. Doelstelling F. Er wordt naar gestreefd meer inzicht te krijgen in de omgevingsrisico's voor aangeboren afwijkingen. Een alomvattend systeem met betrekking tot bewaking, beoordeling en beheersing van omgevingsrisico's in verband met preventie aangeboren afwijkingen is echter niet haalbaar. Voor zover men iets weet over teratogene effecten is bewaking/beheersing aanwezig, maar voor veel factoren tast men in het duister. Doelstelling G. Bescherming tegen gezondheidsrisico's welke verband houden met de arbeidssituatie zal ook ter voorkoming van aangeboren afwijkingen worden nagestreefd. Ter ondersteuning van deze doelstellingen zal ik een informatieplan doen opstellen. Hierin zal worden aangegeven welke indicatoren nodig zijn om de ontwikkeling te kunnen volgen van de gestelde beleidsdoelen. Op die manier kan, indien gewenst, het beleid worden bijgesteld. Tevens zal worden bepaald welke ontbrekende indicatoren dienen te worden verzameld en op welke wijze.


21

3.3. Samenwerking op regionaal niveau Op regionaal/lokaal niveau zijn op het terrein van preventie van aangeboren afwijkingen diverse instellingen en beroepsbeoefenaren werkzaam. Het lijkt geboden om op regionaal niveau meer samenhang te bewerkstelligen door middel van overleg en samenwerking. Ik zal bezien hoe een en ander kan worden bevorderd. Het kan gewenst zijn één of meer bepaalde instellingen in de regio (zoals klinisch-genetische centra of basisgezondheidsdiensten) een stimulerende en ondersteunende taak te laten vervullen ten behoeve van de beoogde samenwerking. Voor de samenwerkingsvorm gaat vooralsnog de voorkeur uit naar een zo licht mogelijke constructie. Er dient immers rekening mee te worden gehouden dat voor diverse terreinen van gezondheids- en welzijnszorg reeds samenwerkingsstructuren bestaan of worden opgezet. Voor zover wenselijk dient daarvan gebruik te worden gemaakt dan wel de aansluiting daarbij te worden nagestreefd.

4. STOFFEN EN STRALING 4 . 1 . Inleiding In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens de geneesmiddelen, de kruiden, de verslavende stoffen en de voeding besproken. Daarna komen de overige stoffen aan de orde, het milieubeheer en de arbeidsomstandigheden. Vervolgens wordt een paragraaf aan de ioniserende en aan de niet-ioniserende straling gewijd. De instelling van een evaluatiecommissie voor de extrapolatie van dierproefresultaten naar de mens zal niet geschieden voordat er meer toetsingsmogelijkheden zullen zijn. De Gezondheidsraad heeft een dergelijke extrapolatiecommissie voorgesteld. Het lijkt nodig te zijner tijd te komen tot één algemene toxicologische evaluatiecommissie (dus inclusief mutageniteit, carcinogeniteit en teratogeniteit). Ik onderschrijf de aanbeveling van de Gezondheidsraad «om de bedrijven die nieuwe stoffen produceren aan te sporen, voor zover dit niet reeds geschiedt, van hun produkten alle resultaten van het toegepast toxicologisch onderzoek te overleggen». Dit zal vergezeld moeten gaan van een toelichting op het gevolgde onderzoeksprogramma (en de gebruikte doseringen), van een extrapolatie en van een samenvattende conclusie. Ook kan ik instemmen met de aanbeveling om de registratieautoriteiten aan te moedigen (door bedrijven) voorgestelde en gemotiveerde onderzoeksprogramma's vooraf te bespreken en desgewenst daarover te adviseren. Aandachtvan de Europese Gemeenschappen (Groep Gezondheidsvraagstukken) zal worden gevraagd voor het gebruik van een goede en hanteerbare definitie van teratogeniteit. Dit is van belang voor een goede internationale harmonisering en uniformering van het beleid. Aan het opstellen van een definitie wordt momenteel gewerkt in de «ad hoc working group on evaluation of reproductive toxicology». 4.2. Geneesmiddelen Ofschoon het niet bekend is welk percentage van de aangeboren afwijkingen veroorzaakt wordt door farmaca is het duidelijk dat therapeutisch nuttig geachte stoffen dit soort afwijkingen kunnen teweeg brengen. Het schoolvoorbeeld hiervan is SoftenonR (thalidomide). De DES-prob!ematiek is eveneens een goed voorbeeld. Dit op twijfelachtige gronden in de zwangerschap voorgeschreven medicament heeft problemen veroorzaakt voor de volgende generatie (aangeboren afwijkingen en tumoren).


22

Er is weinig van bekend hoe geneesmiddelen aangeboren afwijkingen veroorzaken en effecten op de voortplanting hebben. Gezien het feit dat enkele geneesmiddelen teratogeen zijn en bij zeer veel geneesmiddelen onduidelijkheid bestaat over de teratogene werking, is het nodig om het gebruik van geneesmiddelen vóór (in geval van beoogd ouderschap) en tijdens de zwangerschap zoveel mogelijk te beperken (zie paragraaf 6.2.3). 4.2.1.

Toelatingsbeleid

Het College ter beoordeling van geneesmiddelen geeft richtlijnen uit waaraan het onderzoek op teratogeniteit van een nieuw geneesmiddel moet voldoen voordat dit geneesmiddel in Nederland kan worden toegelaten. Het gaat er hierbij vanuit dat dierproeven slechts een beperkte prognostische waarde hebben voor de effecten bij de mens. Het is noodzakelijk om de beschikking te krijgen over betere testmethoden, gebaseerd op meer fundamenteel inzicht in het (afwijkend) verloop van de prenatale ontwikkeling. Het gebrek hieraan heeft tot gevolg dat het momenteel niet mogelijk is testen te ontwikkelen die voldoende specifiek en gevoelig zullen zijn. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne en andere instituten (zoals CIVO/TNO) blijven zich op deze terreinen inzetten. Voor de in gebruik zijnde geneesmiddelen (denk hierbij aan de voorlopig geregistreerde geneesmiddelen die nog niet of onvoldoende geëvalueerd zijn op hun teratogene effect), dient een lijst opgesteld te worden welke geneesmiddelen met prioriteit onderzocht dienen te worden. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen wordt verzocht deze lijst op te stellen. De Gezondheidsraad adviseert om de klinische toepassing van nieuwe essentiële geneesmiddelen bij zwangeren onder gecontroleerde omstandigheden en volgens gestandaardiseerde methoden te laten plaatsvinden. Hij gaat hierbij niet in op de ethische aspecten die hieraan zijn verbonden. Gelet op de wens van volksvertegenwoordiging en regering om het experimenteren met mensen wettelijk te regelen mogen deze niet uit het oog worden verloren. Het registratiebeleid met betrekking tot geneesmiddelen en het daaraan verbonden onderzoeksbeleid laat zich leiden door de richtlijnen van de Europese Gemeenschappen (EG). Het registratiebeleid voor geneesmiddelen kan alleen gewijzigd worden in internationaal verband. Zoals de Gezondheidsraad aangeeft dient informatie over de teratogene werking van geneesmiddelen die bij de bevolking optreedt zo adequaat mogelijk te worden verzameld. Er zal worden bezien in hoeverre de systemen van medicatiebewaking hierbij een rol kunnen spelen. Geregistreerde geneesmiddelen die vrij gegeven zijn voor zelfmedicatie en die ook zijn toegelaten voor de behandeling van ziekte en stoornissen tijdens de zwangerschap dienen in voorkomende gevallen van overheidswege gevolgd te worden op eventuele teratogeniteit. Dit kan al dan niet in samenwerking met de fabrikant of importeur gebeuren. Bij vergrote blootstelling van de bevolking aan bepaalde geneesmiddelen (zonder betrokkenheid van de arts) zouden teratologische afwijkingen aan het licht kunnen komen, die niet waargenomen zijn in het kader van eerdere voorschrijving door artsen. 4.2.2. Evaluatie Voor de evaluatie van bijwerkingen van geneesmiddelen fungeren een aantal instanties die onderling samenwerken. Zo bestaat er sinds vele jaren een uitstekende samenwerking tussen het Bureau Bijwerkingen Geneesmiddelen van de Hoofdinspectie voor de Geneesmiddelen en de Bijzondere Afdeling Teratologie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne te Bilthoven.


23

De volgende activiteiten kunnen worden onderscheiden: A. Informatieverstrekking aan artsen, verloskundigen en apothekers (zowel op verzoek als door middel van aktieve kennisoverdracht). Het kan hierbij gaan om het schatten van het risico wanneer toediening van geneesmiddelen wordt overwogen, of als toediening reeds heeft plaatsgevonden, of om meer te horen over de mogelijke relatie met geneesmiddelengebruik als een geval van aangeboren afwijkingen is opgetreden. Deze dienstverlening strekt zich eventueel ook uit tot andere chemische stoffen. Er bestaat vanaf 1977 binnen de Bijzondere Afdeling Teratologie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne het Teratologie Informatie Centrum, dat nauw samenwerkt met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum. Aan artsen wordt informatie verstrekt over de mogelijke effecten van stoffen (inclusief geneesmiddelen). B. Registratie van bijwerkingen van geneesmiddelen. Het Bureau Bijwerkingen Geneesmiddelen is de centrale instantie waaraan de artsen geacht worden in de praktijk waargenomen bijwerkingen te melden. Deze meldingen zijn vrijwillig en vertrouwelijk van aard; het verband met het verdachte geneesmiddel is doorgaans onbewezen. Met een jaarlijks totaal aantal meldingen van rond de 1000 bestaat een grote onderrapportage. De ervaring leert desondanks, dat een aantal nieuwe bijwerkingen in een vroeg stadium kon worden gesignaleerd. In dit systeem spelen ontwikkelingsstoornissen slechts een ondergeschikte rol: de 40 meldingen van stoornissen bij de foetus en pasgeborene in de periode 1982 t/m 1984 vormen ca 1 % van het totaal. C. Registratie en follow-up van prenatale blootstelling aan geneesmiddelen. In een belangwekkend initiatief van het Teratologie Informatie Centrum wordt van alle daar bekende gevallen van zwangere vrouwen die daadwerkelijk een geneesmiddel hebben gebruikt en waarover in het kader van (mogelijke) bijwerkingen kontakt is geweest, nagegaan hoe de zwangerschap is afgelopen. Indien tot zwangerschapsafbreking wordt overgegaan tracht men te bewerkstelligen dat het materiaal wordt onderzocht door één van de kinderpathologen, waarmee wordt samengewerkt. Indien de zwangerschap doorgang vindt wordt na de berekende geboortedatum navraag gedaan over het verloop van de zwangerschap en de gezondheid van het kind. Zodoende kan doelmatig en prospectief zeer nuttige informatie worden verzameld. Wanneer de gegevens daartoe aanleiding geven kan in het laboratorium experimenteel teratologisch onderzoek worden verricht en kunnen voorstellen worden gedaan voor verdere epidemiologische evaluatie. D. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen. Dit College stelt in overleg met de deskundigen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne de reproductietoxiciteit (giftigheid t.o.v. het voortplantingsproces) van geneesmiddelen aan de orde en heeft richtlijnen opgesteld voor de formulering van de passage in de bijsluiters die gaat over het gebruik tijdens de zwangerschap. Het is nuttig om na te gaan of de informatie gericht op het gebruik tijdens de zwangerschap zoals vermeld in de bijsluiters, voldoende in overeenstemming is met de stand van de wetenschap. Dit geldt vooral de geneesmiddelen die worden gebruikt voor aandoeningen die geregeld in de zwangerschap voorkomen. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen heeft ter verbetering van de informatie aan arts en patiënt een nieuwe categorie-indeling geaccepteerd, geënt op een indeling die in andere landen (Australië, Zweden) al is geaccepteerd. Invoering hiervan in Nederland hangt af van Europese samenwerking dienaangaande. 4.3. Kruiden Aandacht verdienen ook de kruiden, met name die welke in de handel worden gebracht om bepaalde fysiologische effecten te bewerkstelligen


24

zoals gewichtsvermindering of ter voorkoming van ouderdomsverschijnselen. Dergelijke kruiden worden veelal gebruikt voor zelfmedicatie. Kruiden zijn slechts geneesmiddelen in de zin van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening, indien ze uitdrukkelijk worden aangeprezen als geneesmiddel. In de huidige situatie heeft dit tot gevolg dat kruiden niet aan een specifiek wettelijk regime zijn onderworpen. Gelet op het gebruik van bedoelde kruiden voor zelfmedicatie acht ik het noodzakelijk inzicht te krijgen in de toxicologische eigenschappen ervan, waaronder de eventuele teratogene eigenschappen. Een binnen het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur functionerende commissie op het gebied van waren en geneesmiddelen zal een begin maken met de inventarisatie van de beschikbare gegevens en adviseren over de verdere aanpak van deze problematiek. 4.4. Voeding Bij de toelating van hulpstoffen in de voeding wordt aandacht besteed aan reproduktie-onderzoek. Dit gebeurt eveneens in het merendeel van de gevallen bij het vaststellen van maximaal toelaatbare residuen van contaminanten zoals bestrijdingsmiddelen. In het experimentele onderzoek dat in het kader van het toelatingsbeleid wordt gevraagd vormt reproduktie-toxiciteitsonderzoek (inclusief teratogeniteit) een onderdeel. In het advies inzake teratogeniteit van chemische stoffen van de Gezondheidsraad worden voedselschaarste, chronische ondervoeding en vitaminetekort genoemd als teratogene factoren. Uit dierproeven blijkt dat aangeboren afwijkingen door onvoldoende voeding kunnen worden veroorzaakt, maar bij de mens kan geen toename worden aangetoond door onvoldoende opname van voedingsstoffen. Toevoeging van vitaminen zou in bepaalde gevallen (spina bifida) het aantal afwijkingen verminderen waarbij moet worden opgemerkt dat het bepalen van de exacte opname van voedingstoffen echter niet zonder problemen is. 4.5. Alcohol, tabak en drugs Van verslavende stoffen zoals alcohol, tabak en drugs (heroine, methadon, LSD, cocaine) zijn teratogene eigenschappen bekend. Er zijn echter voor de verschillende stoffen nog veel vragen over de grootte van het risico, de ernst en de duur van de effecten en de frequentie van het gebruik in Nederland. Er is dan ook behoefte aan meer epidemiologische gegevens ever de frequentie van de gevolgen van het gebruik van verslavende stoffen en de invloed op de ontwikkeling van de kinderen. Momenteel worden op enkele plaatsen zwangere vrouwen die aan drugs verslaafd zijn begeleid, ook lange tijd na de bevalling. Deze activiteiten zullen worden gevolgd om te bezien of het gewenst en mogelijk is de gegevens uit deze projekten systematisch te gaan verzamelen. 4.6. Overige stoffen, milieubeheer en arbeidsomstandigheden Ten aanzien van bestanddelen van in de particuliere sfeer gebruikte chemische produkten - met name cosmetica en huishoudchemicaliën zijn inventarisatie en prioriteitstelling voor uit te voeren teratogeniteitsonderzoek geïndiceerd. Gegevens over het gebruik, de blootstellingsweg en het toxicologisch profiel, voor zover aanwezig, van de stoffen dienen in de beoordeling te worden betrokken. Bij de hiertoe te volgen procedure zal rekening moeten worden gehouden met reeds bestaande EG-richtlijnen ter zake. Van de vele overige stoffen, waarmee de consument, al dan niet via preparaten of produkten, in aanraking komt, ontbreken in wisselende mate gegevens. Dit geldt met name voor stoffen die reeds geruime tijd


25

geleden voor het eerst in de handel zijn gebracht, de zogenaamde «bestaande stoffen». Over stoffen die vanaf 18 september 1981 binnen de EG voor het eerst in de handel zijn gebracht, dienen volgens de richtlijn 67/548/EEG gegevens met betrekking tot de fysisch-chemische en toxicologische eigenschappen te worden verschaft. Afhankelijk van de binnen de EG jaarlijks in de handel gebrachte hoeveelheid, behoren hiertoe teratogeniteitsgegevens. In Nederland zijn deze bepalingen geïmplementeerd via de Wet Milieugevaarlijke Stoffen (WMS). Ten aanzien van eerder bedoelde «bestaande stoffen» wordt door de Minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer na overleg met de Ministervan Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur krachtens artikel 22 van de WMS jaarlijks een lijst vastgesteld van stoffen en preparaten die wegens hun mogelijke effecten op mens of milieu in het bijzonder aandacht behoeven. Een eerste versie is gepubliceerd in het Indicatief Meerjaren Programma Milieubeheer (1987-1991). Prioriteitstelling vindt plaats aan de hand van de blootstelling en de toxicologische eigenschappen, waaronder teratogene effecten. Naar deze prioritaire stoffen zal zo nodig nader onderzoek worden verricht. Het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid voert een aktief beleid met betrekking tot het voorkomen van schadelijke effecten als gevolg van blootstelling aan chemische stoffen tijdens beroepsarbeid. Dit geldt zowel voor de gezondheid van de werknemer als van zijn of haar nageslacht. In dit kader valt te vermelden: - het beleid inzake vervanging van een stof door een stof die een lager risico vertegenwoordigt dan de eerste; - het beleid inzake het vaststellen van grenswaarden; - het beleid met betrekking tot het instellen van specifieke verbodsbepalingen; - het uitvoeringsbeleid dat arbeidshygiënische en gezondheidkundige maatregelen inhoudt. Indien blootstelling niet kan worden voorkomen dient blootstelling zoveel mogelijk beperkt te worden door: a. beperken van de uitstoot; b. afvoeren van de verontreinigde lucht; c. beperking van de blootstelling; d. persoonlijke beschutting. 4.7. Straling Met betrekking tot straling wordt onderscheid gemaakt tussen ioniserende en niet-ioniserende straling. Straling die voldoende energie bezit om atomen te ioniseren heet ioniserende straling in tegenstelling tot niet-ioniserende straling. 4.7.1. Ioniserende

straling

A. Algemeen De bronnen van straling kunnen verdeeld worden in twee groepen: natuurlijke stralingsbronnen en kunstmatige stralingsbronnen. Voor de stralingsbelasting, die de Nederlandse bevolking ondergaat komt 79% voor rekening van de natuurlijke achtergrondstraling; 2 1 % wordt toegekend aan de kunstmatige straling. Van de kunstmatige stralingsbelasting wordt 95% ingenomen door stralingsbelasting als gevolg van toepassingen in de geneeskunde (hiervan is 98% röntgendiagnostiek en nucleaire geneeskunde). Alleen de kunstmatige straling is door de mens te beheersen. B. Biologische effecten Genetische en laat-somatische effecten (kankerverwekking) worden tot de stochastische effecten (relatie dosis-kans op effect) gerekend. «Acute»


26

of vroeg-somatische effecten (erytheem, staar, beenmergschade, verlies van vruchtbaarheid) zijn niet-stochastische effecten (relatie dosis-ernst van effect). De teratogene effecten worden over het algemeen tot de niet-stochas tische effecten gerekend. Ioniserende straling kan bij zwangeren leiden tot vruchtbeschadiging, hetgeen zich na de geboorte kan manifesteren in teratogene afwijkingen, een verhoogde kankerfrequentie en genetische beschadiging in de eerste twee generaties. C. Stralingshygiëne In de stralingshygiëne wordt vastgehouden aan drie uitgangspunten: 1. Justificatie. Elke activiteit die blootstelling aan ioniserende straling met zich meebrengt, mag alleen plaatsvinden als zij nut heeft. 2. ALARA (As Low As Reasonably Achievable). Elke blootstelling moet zo beperkt worden gehouden als redelijkerwijs mogelijk is. Sociale en economische factoren worden hierbij betrokken. 3. Individuele dosislimieten. Alleen bij medische toepassingen wordt het derde uitgangspunt niet gehanteerd. Over het algemeen blijft hierbij de individuele blootstelling binnen de limieten, zodat geen schade is te verwachten. De radiotherapie vormt hierop een uitzondering, omdat aanbrengen van selectieve schade juist doel van de therapie is. Aanbevelingen voor het beleid met betrekking tot medische toepassingen worden dan ook alleen gegeven vanuit de uitgangspunten justificatie en ALARA. D. Bestuurlijk-juridisch instrumentarium De bescherming tegen straling is geregeld bij de Kernenergiewet die in januari 1970 in werking is getreden. E. Internationaal kader Op basis van de aanbevelingen van de International Commission on Radiation Protection (ICRP) vindt harmonisatie van regelgeving plaats, zoals tot uitdrukking is gekomen in de basisnormen van de Europese Gemeenschappen voor Atoomenergie (EURATOM). Hierin is het stelsel van de dosislimieten opgenomen dat is gebaseerd op individuele doses en gericht op de volgende groepen: 1. Radiologische werkers (werkers in het algemeen, beneden de 18 jaar, vruchtbare, zwangere en zogende vrouwen) 2. Leerlingen en studerenden in het kader van beroepsopleiding of studie (de leeftijdscategorieën jonger dan 16 jaar, van 16-18 jaar en van 18 jaar en ouder) 3. Leerlingen en studerenden, niet in het kader van beroepsopleiding of studie 4. Individuele personen 5. Bevolkingsdosis (afgeleide limieten). Van belang is de aanbeveling van de ICRP over de zogenaamde «10-day rule». Deze geeft aan alleen buikonderzoek bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd uitte voeren binnen 10 dagen volgend op de eerste dag van de menstruatie. Deze regel is gericht op het voorkomen van teratogene effecten. In een latere aanbeveling vult de ICRP deze regel aan: wanneer bij een vrouw in de vruchtbare leeftijd enige onregelmatigheid in de cyclus is geconstateerd, wordt zij als zwangere beschouwd, tenzij het tegendeel is bewezen. De Gezondheidsraad heeft de ICRP aanbeveling overgenomen. (Gezondheidsraad-advies inzake Richtlijnen voor stralingsbeveiliging in ziekeninrichtingen en poliklinieken, 1985). Wel acht de Raad nader onderzoek op dit terrein gewenst.


27

F. Toekomstig beleid Per 1 januari 1986 is een EURATOM-richtlijn van kracht «tot vaststelling van fundamentele maatregelen met betrekking tot de stralingsbescherming van personen, die medisch worden onderzocht of behandeld» (Pb L265/1). De tot nu toe gehanteerde normstelling, die alleen gericht is op de toepassing als zodanig, wordt door deze richtlijn ook gericht op elke blootstelling via deze toepassing (dus gericht op de individuele patiënt). Verder wordt de medische toepassing voorbehouden aan artsen, en worden strengere eisen gesteld aan de vereiste deskundigheid en aan de apparatuur. Ten aanzien van de implementatie van de richtlijn is advies gevraagd aan de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, waarbij gewezen is op de reeds bestaande adviezen van de Gezondheidsraad ter zake. Onderwerpen als protocollering van het medisch handelen en kwaliteitsbehandeling met betrekking tot de apparatuur zullen daarbij aan de orde komen. Beleidsonderbouwend onderzoek zal naar verwachting plaats moeten vinden. In het voorstel van Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg is het toepassen van ioniserende straling bij medisch onderzoek en therapie voorbehouden aan artsen, tandartsen en mondhygiënisten. En wel uitsluitend voor zover zij voldoen aan de krachtens de Kernenergiewet gestelde eisen. Hiermee blijft het gebruik van straling aan met name genoemde beroepsgroepen gebonden, waarbij ook eisen zijn gesteld voor het gebruik bij zwangeren. G. Knelpunten Hoewel de zogenaamde «10-day rule» op praktische gronden niet door te voeren is, blijft deze aanbeveling van kracht. De in de praktijk geldende eisen dat in iedere röntgenafdeling waarschuwingen aanwezig behoren te zijn (in wachtkamers, kleedkamers etc.) en dat vrouwen die in verwachting zijn of kunnen zijn daarvan melding moeten maken is op zich niet voldoende. Zo beveelt de Gezondheidsraad verder aan: «Speciale terughoudendheid is geboden bij het onderzoek van zwangere vrouwen of van vrouwen die zwanger kunnen zijn. Niet alleen de verwijzende arts, maar ook de röntgenoloog informere naar de datum van de laatste menstruatie en laten deze noteren op het aanvraagformulier. Slechts op deze wijze kan men zeker zijn dat de vraag is gesteld.» 4.7.2. Niet-ioniserende

straling

A. Algemeen Een goede indeling voor het gebied van de niet-ioniserende straling is niet te maken. De schadelijkheid is verschillend al naar gelang de stralingssoort. Er zijn zowel medische, industriële als particuliere toepassingen (diathermie, ultra korte golf-behandelingen, microgolfovens, radar, ultra violet licht, lasers, infra rood zichtbaar licht, ultrageluid, kernspin-resonantie). Vanwege de onbekendheid ten aanzien van de schadelijkheid is nog geen duidelijke filosofie opgebouwd ten aanzien van de stralingshygiëne en is nog geen regelgeving voorhanden. Ook in het internationale vlak bevinden de activiteiten zich nog in een inventariserende fase. B. Biologische effecten Alleen de toepassingen van ultrageluid (echografie), van ultra korte golf (UKG) en van kernspin-resonantie (NMR) zouden eventueel voor de intra-uterine vrucht schadelijk kunnen zijn. Tot nog toe is dit echter nog niet overtuigend aangetoond; wij moeten echter wel bedenken dat de observatietijd daarvoor nog relatief kort is.


28

C. Toekomstig beleid Aan het beleid met betrekking tot niet-ioniserende straling wordt met voorrang gewerkt. Allereerst komen de medische toepassingen (ultra violet licht, laser-techniek, ultrageluid, ultra korte golf, diathermie en kernspin-resonantie (NMR)) voor uitwerking in aanmerking. Recent zijn door de Gezondheidsraad adviezen uitgebracht inzake het toepassen van ultrageluid in de geneeskunde en inzake de deskundigheidseisen met betrekking tot gebruik van ultrageluid in de diagnostiek en therapie. Beleidsonderbouwend onderzoek is gaande en de mogelijkheden voor uitbreiding hiervan zullen nader worden bezien. D. Knelpunten Echografie wordt als diagnostische procedure zeer veel en bijna standaard toegepast. Gezien de mogelijke schadelijke effecten is er reden om terughoudend te zijn met uitvoering van echografisch onderzoek. Een medische indicatie behoort doorslaggevend te zijn. In een schrijven van de Geneeskundig Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid van november 1984 aan de huisartsen, verloskundigen en obstetrici in Nederland wordt hierop nog eens de nadruk gelegd.

5. ZIEKTEBESTRIJDING Zowel ziekten van infectieuze als niet-infectieuze aard van zwangeren kunnen aangeboren afwijkingen veroorzaken bij de vrucht. Infecties als Hepatitis-B, rubella (rode hond), toxoplasmose, cytomegalie en sommige geslachtsziekten zijn in dat opzicht bekend. Ook niet-infectieuze ziekten als suikerziekte, schildklierafwijkingen, verhoogde bloeddruk en bepaalde (erfelijke) stofwisselingsziekten dienen te worden genoemd. Andere bedreigingen voor de vrucht betreffen bijzondere omstandigheden zoals onverenigbaarheid van bloedgroepen (Rhesus-antagonisme), vitaminegebrek of het niet goed werken van de placenta. 5 . 1 . Infectieziekten Infectieziekten dragen slechts in geringe mate bij aan de ziekte en sterfte van vruchten en pasgeborenen. Dit is in grote mate het gevolg van de hygiëne die in deze eeuw is toegenomen. Zowel de overheid als het individu is zich meer bewust geworden van zijn verantwoordelijkheid. Ook het inzicht in de relatie tussen infectieziekten enerzijds en zwangerschapsstoornissen en aangeboren afwijkingen anderzijds is verbeterd. 5.1.1.

Hepatitis-B

De besmetting van pasgeborenen met hepatitis-B virus (HBV) door moeders die met hepatitis-B virus zijn besmet (HBsAg dragers), is een belangrijke schakel in de verspreiding van hepatitis-B. De incidentie van HBsAg dragerschap bij zwangere vrouwen is 0,9%. Bij 170000 geboorten per jaar zullen er naar schatting 1500 HBsAg-positieve zwangeren zijn. Hieruit zullen ongeveer 450 zuigelingen geboren worden die met HBV zijn besmet. Ongeveer 250 daarvan zullen een chronische infectie krijgen. Het hepatitis-B vaccin voor kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap met hepatitis-B virus besmet blijken te zijn, is sinds 1 mei 1985 als verstrekking geregeld in het kader van de Ziekenfondswet. Vorig jaar heeft een werkgroep van deskundigen ingesteld door de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid het advies uitgebracht om alle zwangeren op HBsAg te controleren en de kinderen van positieve moeders een gecombineerde passieve en aktieve immunisatie


29

te geven tegen hepatitis-B. Volgens ramingen van de werkgroep zullen de kosten van het interventieprogramma ruim 1,8 miljoen gulden bedragen en gunstig afsteken tegen de geschatte baten (2 miljoen gulden). Hieromtrent heb ik in maart 1987 een adviesaanvraag aan de Ziekenfondsraad gericht. 5.1.2. Rubella (rode hond) Zijn er in 1984 bijna 850 gevallen van rubella (inclusief congenitale aandoeningen) bij de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid gemeld, in 1985 zijn dit er 128. Het aantal met congenitale rubella syndroom wordt geschat op enkele tientallen per jaar. Het is een beleidsdoelstelling deze ziekte uit te bannen. Vanaf 1974 tot 1987 heeft de bestrijding van rubella geleid tot vaccinatie bij meisjes op 11-jarige leeftijd. Op 15 juni 1984 heeft een commissie van de Gezondheidsraad een advies uitgebracht over vaccinatie tegen onder andere rubella. Gezien ook de ervaring in een aantal andere landen adviseert de commissie tot wijziging van de vaccinatiestrategie en stelt zij voor om zowel jongens als meisjes tegen rubella te vaccineren. Deze vaccinatie zou dan tweemaal moeten worden uitgevoerd, namelijk op de leeftijd van 1 en 9 jaar. Met een dergelijke aanpak wordt de circulatie van het rubella virus onder de bevolking zo sterk teruggedrongen dat rubella in feite wordt geëlimineerd en daarmede de gevallen van het congenitale rubella syndroom. Anders dan met de huidige vaccinatiestrategie, waarbij de maximale effecten eerst rond het jaar 2005 worden bereikt, zal de door de Gezondheidsraad voorgestelde strategie het maximale effect binnen 5 a 10 jaar hebben. Naar aanleiding van voornoemd advies van de Gezondheidsraad heeft mijn voorganger op 10 september 1985 advies gevraagd aan de Ziekenfondsraad over het aanpassen van het vaccinatieprogramma. De Ziekenfondsraad heeft positief geadviseerd, waarna ik besloten heb het nieuwe programma (inclusief een inhaalaktie) op 1 januari 1987 te laten starten. De vaccinatie tegen rubella wordt vanaf die datum gecombineerd met de vaccinatie tegen bof en mazelen. De productie en controle van het rubella vaccin is aan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne opgedragen. 5.1.3.

Toxoplasmose

Toxoplasmose is een infectieziekte die veelvuldig bij mens en dier voorkomt. Voor de mens zijn exacte en recente epidemiologische gegevens echter in Nederland niet bekend. Bij landbouwhuisdieren komt toxoplasmose zeer frequent voor. In de bio-industrie is de besmettingsgraad verwaarloosbaar klein. Bij dieren die conventioneel gehouden worden neemt de besmettingsgraad met de leeftijd toe. In december 1983 verscheen een rapport van een commissie van de Gezondheidsraad, waarin uitvoerig aandacht werd besteed aan toxoplasmose. Men ging in op de klinische en subklinische gevolgen van de infectie, op het risico van congenitale toxoplasmose en op de kosten die daar mee gemoeid zijn voor de maatschappij: diagnostiek, behandeling, ziekenhuisopname, gespecialiseerde scholen en inrichtingen voor visueel en dubbel gehandicapten. Uit dit rapport blijkt dat van de 800 nieuwe gevallen per jaar, 750 visusstoornissen met zich meebrengen waarvan ongeveer de helft tot (bijna) blindheid leidt. De ongeveer 60 meest ernstige gevallen zijn te verdelen in 40 gevallen van perinatale sterfte en in 20 gevallen van blindheid en mentale stoornissen. De bron voor verkregen toxoplasmose is óf consumptie van rauw (ongaar) vlees óf besmetting via het milieu door middel van zogenaamde


30

oöcysten van T.gondii die worden uitgescheiden met kattefaeces. Preventie betekent derhalve ook voorlichting over levensmiddelenhygiëne, voedingsgewoontes en het voorkomen dat besmette kattefaeces in de buitenwereld terecht komt (zandbakken). Preventie geldt in het bijzonder tijdens de zwangerschap, omdat dan de kans bestaat op een besmetting van de nog ongeboren vrucht. In een aantal landen in Europa worden zwangere vrouwen regelmatig gescreend. Een tijdige behandeling kan veel schade (economisch en emotioneel) voorkomen. Een groep van deskundigen, bijeengeroepen door de Wereldgezondheidsorganisatie (European Meeting on de Prevention of Toxoplasmosis: Graz 5-6 December 1984), beveelt aan om preventie en controle van toxoplasma infecties in te voeren in het basispakket van gezondheidsprogramma's. Daarin horen zowel voorlichting en educatie, milieuhygiëne, levensmiddelenhygiëne, controle van zoönosen, en moeder en kind-zorg. In dit verband meld ik dat het RIVM het initiatief heeft genomen voor een veldonderzoek (Zuid-Holland) ter bestudering van het voorkomen van toxoplasma-infecties in de zwangerschap en de mogelijkheden van preventie en behandeling. Gezien de vraagpunten die rond screening leven acht ik het noodzakelijk dat een werkgroep toxoplasmose wordt ingesteld om te rapporteren resp. te adviseren over de volgende beleidsvragen: 1. Moet een landelijk bevolkingsonderzoek worden gerealiseerd? 2. Hoe ziet het protocol t.a.v. methodieken, frequentie van onderzoek, aanvullende diagnostiek, therapie en psycho-sociale maatregelen er uit? 3. Op welke laboratoria moet het onderzoek op toxoplasmose worden verricht en wie vergoedt de kosten? 4. Hoe ziet de kosten-effectiviteitsanalyse er uit? Het is nodig een wiskundig model te construeren van het optreden van toxoplasmose. Hier dienen de bekende gegevens te worden ingepast. Zo kan inzicht worden verkregen in nog ontbrekende schakels, maar ook bijvoorbeeld in het effect dat verwacht mag worden van verschillende interventie maatregelen. Voor de ontwikkeling van dit model is door mijn Ministerie f 160000 ter beschikking gesteld. Veel onderzoeksgroepen zoeken intensief naar bruikbare antigenen ten behoeve van een vaccin tegen toxoplasma infecties. Hoewel het er niet naar uit ziet dat op korte termijn een bruikbaar vaccin ter beschikking komt, wordt hoge prioriteit gegeven aan het ontwikkelen van een vaccin dat een beschermende immuniteit geeft voor de mens. Een belangrijk deel van de activiteiten rond toxoplasmose wordt binnen het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne uitgevoerd. Het Laboratorium voor Parasitologie en Mycologie van dit instituut verricht diagnostiek van toxoplasmose; hier worden de mogelijkheden bestudeerd ten aanzien van de ontwikkeling van een toxoplasma vaccin. 5.1.4.

Cytomegalie

Cytomegalie is een ziektebeeld veroorzaakt door een herpesvirus (CMV). Deze ziekte wordt reeds in de prenatale periode van moeder op kind overgedragen (verticale transmissie). Ongeveer 1% van de pasgeborenen is CMV-drager. De verschijnselen van de ziekte kunnen zich bij het kind op latere leeftijd voordoen (doofheid en (lichte) hersenbeschadiging); een veel ernstiger vorm is de congenitale CMV-infectie met leverbeschadiging en ernstige hersenafwijkingen (b.v. microsefalie). De kans op deze aandoening is het grootst als de moeder tijdens de zwangerschap een eerste infectie doormaakt. Minder ernstige symptomen doen zich voor als de moeder de ziekte sluimerend bij zich draagt. Preventie van verticale transmissie is moeilijk. De ziekte voorkomen is de beste methode, maar een geschikt vaccin is nog niet beschikbaar.


31

5.1.5.

Geslachtsziekten

De gevallen van aangeboren geslachtsziekten blijven vooralsnog zeer beperkt, en zullen in de toekomst uitgebannen worden. Vooralsnog wordt er vanuit gegaan, dat dit wordt bereikt via een sluitend stelsel van zwangerschapscontrole, moederschaps- en zuigelingenzorg. Daarbij bestaan uitgekristalliseerde procedures voor verwijzing, onderzoek en nader onderzoek. In dit verband kan nog worden vermeld dat de bepaling besmetting met lues (syphilis) bij zwangere vrouwen geschiedt voor rekening van het Rijk. Spermabanken vormen sinds korte tijd een probleem i.v.m. het mogelijk overbrengen van aangeboren afwijkingen. AIDS kan bijvoorbeeld met zaad worden overgebracht op embryo's. Dit betekent dat bepaalde maatregelen nodig zijn om de overdracht via de donores te belemmeren. Men kan in eerste instantie denken aan het toepassen van de AIDS-test bij de donor. Onderzoek van het zaad op «AIDS»-virus is nauwelijks mogelijk. Ook moeten aan de traceerbaarheid van donor en zaad eisen worden gesteld. De Gezondheidsraad adviseert hieromtrent in het 2e AIDS-advies. Overigens is in Nederland slechts één geval bekend van vertikale transmissie met het AIDS-virus (stand per 30 september 1987). Het cumulatieve aantal AIDS-gevallen bedroeg toen 370. In de Verenigde Staten van Amerika is 10% van het totaal aantal gevallen van AIDS te wijten aan vertikale transmissie. Mede met het oog hierop wordt overwogen de voorzieningen van kunstmatige donor-inseminatie (KID) tot voorzieningen van gezondheidszorg te maken en te onderwerpen aan erkennings- en kwaliteitseisen. De commissie van de Gezondheidsraad die heeft geadviseerd over kunstmatige voortplanting heeft zich in november 1986 in dezelfde zin uitgelaten. 5.2. Niet-infectieuze ziekten en bloedgroepen antagonisme Een aantal chronische ziekten staan bekend om de problemen die zij veroorzaken bij het optreden van zwangerschap, vanwege het gevaar voor de zich ontwikkelende vrucht. Suikerziekte, aandoeningen van de schildklier, aangeboren (vaak erfelijke) stofwisselingsziekten en vaataandoeningen (bijv. hoge bloeddruk, afwijking van de placenta) kunnen in dit verband worden genoemd, evenals vitaminegebrek. Een complicatie wordt hierbij gevormd door het feit dat vaak geneesmiddelen moeten worden gebruikt om de ziekte, juist in de zwangerschap, onder controle te houden. Ook deze bijzondere omstandigheden eisen extra inspanningen van de vrouw in kwestie en de behandelende geneeskundigen. Deze kunnen grotendeels worden opgevangen in het kader van de individuele patiëntenzorg en met hulp van patiënten- en ouderverenigingen. In de hoofdstukken 4, 6 en 8 wordt ingegaan op relevante punten als geneesmiddelen, geneesmiddelengebruik en de vorming en opleiding van professionele zorgverleners. 5.2.1.

Stofwisselingsziekten

Met betrekking tot de vroege opsporing van aangeboren stofwisselingsziekten is, in navolging van het advies van de Gezondheidsraad uit 1979, besloten om met ingang van 1981 het massale bloedonderzoek van pasgeborenen op phenylketonurie (m.b.v. de zgn. hielprik) op kosten van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten uit te breiden met onderzoek naar aangeboren hypothyreoidie (te lage schildklier werking). Deze beide aandoeningen kunnen bij te late ontdekking en behandeling onomkeerbare gevolgen hebben. Een landelijke begeleidingscommissie volgt de resultaten van dit bevolkingsonderzoek en brengt daar jaarlijks verslag van uit. De centrale


32

registratie en rapportage van beide screeningen worden door een bureau, gevestigd bij het Nederlands Instituut voor Preventieve Gezondheidszorg, uitgevoerd (eveneens op kosten van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten). De coördinatie van de screening zelf berust bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne. De Gezondheidsraad kwam destijds tot de conclusie dat er geen andere aangeboren stofwisselingsziekte in aanmerking kwam voor massale vroege opsporing bij pasgeborenen. Wel achtte de Raad, gezien de ontwikkelingen in de wetenschap, een heroverweging op termijn zinvol. Van belang bij de afweging tot vroege opsporing van ziekten zijn de betrouwbaarheid en uitvoerbaarheid van de testmethode, de ernst van de aandoening, de frequentie van de aandoening en de behandelbaarheid d.m.v. speciale diëten of toediening van geneesmiddelen. Ik meen dat op dit moment uitbreiding van het opsporingsprogramma niet zinvol is. 5.2.2. Onverenigbaarheid

van bloedgroepen

Het mogelijk optreden van aangeboren afwijkingen ten gevolge van onverenigbaarheid van bloedgroepen (b.v. Rhesus-antagonisme) van moeder en vrucht vereist een anticiperende houding. Daarom hoort bij de prenatale zorgverlening bloedonderzoek van de moeder (en eventueel vader) en indien noodzakelijk preventieve maatregelen, zoals bloedonderzoek van de vrucht en behandeling van de moeder na de baring. Financiering van de vaccinatie met rhesus anti D-immunoglobuline aan de groep rhesus negatieve vrouwen die bevallen zijn van een rhesus positief kind geschiedt voor rekening van het Rijk. Een landelijke werkgroep van deskundigen heeft een rapport aan mij uitgebracht waarin voorstellen worden gedaan om de toediening van immunoglobuline efficiënter te laten verlopen.

6. GEZONDHEIDSVOORLICHTING EN

OPVOEDING

6 . 1 . Inleiding Gezondheidsvoorlichting en opvoeding (g.v.o.) is een belangrijk instrument om de doelstellingen van het volksgezondheidsbeleid te verwezenlijken. In het advies van de Gezondheidsraad wordt terecht bijzondere nadruk gelegd op de voorlichting over teratogene stoffen aan zowel bevolking als hulpverlener. Bij voorlichting aan de bevolking zijn diverse en uiteenlopende instellingen, groeperingen en beroepsbeoefenaren betrokken. De mogelijkheid van toepassing van het instrument voorlichting kan vooral worden bepaald door de betrokken beleidsvelden. In dit hoofdstuk zal worden aangeduid op welke wijze het instrument voorlichting thans wordt ingezet en hoe de op preventie van aangeboren afwijkingen gerichte voorlichting daarin is in te passen. Dit geldt zowel voor de aanbieder van de inhoudelijke thematische boodschap (b.v. categorale organisaties) als voor degenen die de boodschap als onderdeel van de zorgverlening over moeten dragen (verloskundige, huisarts, etc). Gelet op de nog grote onbekendheid ten aanzien van de teratogeniteit van stoffen is op korte termijn niet op alle onderdelen een heldere eenduidige voorlichtingsboodschap te verwachten. Doelgerichte en op de huidige inzichten toegesneden voorlichting aan, en via, de diverse categorieën hulpverleners lijkt dan ook vooralsnog het meest op zijn plaats. Daarnaast kan voorlichting via de massamedia in principe bijdragen aan het globale bewustwordingsproces onder de bevolking t.a.v de teratogeniteit van stoffen. Gelet evenwel op de diverse onzekerheden zal daarbij de benodigde terughoudendheid in acht moeten worden genomen. Het terrein van de informatie, voorlichting en educatie is veelomvattend.


33

Onderscheid dient te worden gemaakt tussen mogelijkheden van publieksgerichte voorlichting en individuele c.q. groepsvoorlichting. Onder de eerste valt die voorlichting die naar boodschap en doelgroepbenadering een breed en algemeen karakter heeft. De tweede betreft voorlichting aan bepaalde groepen die een (bijzonder) risico hebben of zich lenen voor een aparte benadering. Met het oog op de preventie van aangeboren afwijkingen kan onderscheid worden gemaakt tussen: 1. algemene publieksvoorlichting; 2. voorlichting en educatie gedurende de basisvorming van jeugdigen in het onderwijs; 3. voorlichting aan personen die kinderen willen krijgen (intentionele ouders); 4. voorlichting aan bepaalde beroepsgroepen, waar blootstelling aan teratogene stoffen in het geding is; Ad. 1. De publieksvoorlichting zou vooral zijn toe te spitsen op diverse produktgroepen zoals genees- en genotmiddelen. Ad. 2. De voorlichting binnen het onderwijs over oorzaken met betrekking tot aangeboren afwijkingen kan in principe aan bod komen binnen de aandacht van het (middelbaar) onderwijs voor gezondheidseducatieve activiteiten. Ad. 3. Veelal is de voorlichting over het nageslacht beperkt tot erfelijkheidsvoorlichting. Dit terrein zou verbreed kunnen worden tot voorlichting aan ouders die van plan zijn kinderen te krijgen over andere dan genetisch-bepaalde teratogene risico's (onder meer genotmiddelen, infecties, ioniserende straling, milieu verontreinigende factoren). In dit kader subsidieer ik momenteel een voorlichtingsproject, dat is gericht op de preventie van aangeboren afwijkingen, voorzover een gezonde leefstijl voorafgaande en tijdens de zwangerschap, daaraan kan bijdragen. Het project omvat ten minste het realiseren van een brochure, een affiche en een film. Deze voorlichtingsmiddelen zijn in eerste instantie bestemd voor mensen, die het voornemen hebben kinderen te krijgen. Ad. 4. De voorlichting aan bepaalde beroepsgroepen ressorteert in principe onder de verantwoordelijkheid van bedrijfsdirecties en de bedrijfsgeneeskundige diensten. De ervaring leert dat bij het overbrengen van de gewenste boodschap rekening dient te worden gehouden met de verscheidenheid in de doelgroepen. Wat dit betreft spelen onder meer taalkundige, sociaal-culturele en sociaal-economische aspecten van bevolkingsgroepen een Delangrijke rol. Dit heeft repercussies voor zowel het informatiemateriaal als de organisatorische inbedding. Het toenemend aandeel van allochtone moeders in de Nederlandse samenleving vereist bijzondere aandacht, zowel wat betreft voorlichting, als ten aanzien van het inlevingsvermogen van artsen, verloskundigen en verpleegkundigen. Van belang is tevens het onderscheid in medische risicogroepen zoals zwangeren lijdend aan bepaalde chronische ziekten (infectieziekten, diabetes mellitus en erfelijke aandoeningen). Hierbij ligt de nadruk op individuele benadering via de patiëntenzorg en categorale patiëntenverenigingen. 6.2. Specifieke gedragingen 6.2.1. Voortplantingsgedrag

en klinische

genetica

Verantwoord ouderschap is in de Nederlandse verhoudingen een particuliere aangelegenheid, waarbij de samenleving de overheid slechts in zeer beperkte mate wil laten sturen. Ik onderschrijf dit uitgangspunt. Niettemin wordt onderkend dat voor de samenleving aanmerkelijke lasten (niet alleen financieel) in het geding zijn, om de kans op een goede


34

uitkomst van het voorplantingsgdrag te optimaliseren. Dit kan zeer intensieve begeleiding van de bevruchting, van de zwangerschap en van de baring inhouden, maar ook zwangerschapsafbrekingen. De Stichtingen Klinisch Genetische Centra hebben als taak aanstaande ouders in staat te stellen verantwoord ouderschap uit te oefenen ten aanzien van de overdracht van erfelijk bepaalde aandoeningen. Erfelijkheidsadvisering met behulp van stamboom-onderzoek, klinisch-chemische en chromosoom analyses is daarbij uitgangspunt. Ook kan onderzoek nodig zijn bij pasgeborenen, eerdere kinderen en tijdens de zwangerschap. Deze hulpverlening is per 1 januari 1985 als verstrekking opgenomen in het verstrekkingenpakket ingevolge de Ziekenfondswet. De centra hebben een erkenning nodig op grond van artikel 8.a. van de Ziekenfondswet ten behoeve van een zo doelmatig mogelijk gebruik van de thans aanwezige faciliteiten en van kwaliteitsbewaking. Ook is een vergunning vereist ingevolge artikel 18 van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV). Een planningsbesluit ex artikel 18 WZV, waarin de behoefte aan klinisch-genetisch onderzoek voor de komende jaren is geraamd en op basis hiervan de gewenste groei en spreiding van voorzieningen wordt aangegeven, is op 22 juli 1987 door mij vastgesteld. In de pers wordt in het kader van de ideële reclame (SIRE) in samenwerking met de VSOP (de vereniging van samenwerkende ouder- en patiëntenorganisaties betrokken bij erfelijke en/of aangeboren afwijkingen) een campagne gevoerd om aanstaande ouders op het nut en de toegankelijkheid van deze voorzieningen te wijzen. Ook het Informatie en Documentatie Centrum ten behoeve van het kind met een handicap en zijn ouders is in voorlichtende zin aktief. De voorlichting van VSOP en IDC levert een belangrijke bijdrage aan het verantwoord ouderschap. Ik zal de Gezondheidsraad om advies vragen over de stand van wetenschap inzake nieuwe ontwikkelingen op het gebied van diagnostiek en therapie op het terrein van de klinische genetica. Tevens zal ik de Raad daarbij verzoeken de eerder uitgebrachte adviezen inzake post- en prenataal onderzoek te actualiseren. 6.2.2. Alcohol, drugs- en tabaksgebruik De negatieve effecten van alcohol, tabaksrook en drugs op de gezondheid van de zwangere vrouw en haar ongeboren kind staan vast. Zo verhoogt roken de kans op pre- en neonatale sterfte ten gevolge van loslating van de placenta, grote infarcten in de placenta en bloedingen tijdens de zwangerschap. Bovendien tonen tal van binnen- en buitenlandse studies een ongunstige relatie aan tussen het roken van de moeder tijdens de zwangerschap en het geboortegewicht van het kind. Vergelijkbare situaties doen zich voor bij alcohol- en druggebruik. Gerichte voorlichting over de negatieve invloeden van roken, alcohol- en druggebruik is dan ook geboden. Voorlichting terzake krijgt reeds de aandacht van de Consultatiebureaus voor Alcohol en Drugs, van de Federatie van Instellingen voor Alcohol en Drugs (FZA), van de Nationale Commissie tegen alcoholisme en andere verslavingen, van de Volksbond tegen Drankmisbruik, van basisgezondheidsdiensten en van de Stichting Volksgezondheid en Roken. Er zijn echter nog diverse andere instanties in de gezondheidszorg (en daarbuiten), die met meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd in kontakt komen, zoals de jeugdgezondheidszorg, huisartsen, bedrijfsgezondheidszorg, verpleegkundigen, het kruiswerk, en het onderwijs. Om meer kennis te verspreiden over het ontstaan en het hanteren van verslavingsproblematiek dient informatie hieromtrent een vastere plaats te krijgen in de algemene opvoeding, onderwijs- en hulpverleningskaders. Hiervoor is onder meer deskundigheidsbevordering van intermediairen nodig, zowel van intermediairen in de gezondheidszorg als van intermediairen die regelmatig in kontakt komen met leden van risicogroepen.


35

Het accent moet niet alleen op de verslavingsproblematiek worden gelegd, maar ook op het feit dat sociaal aanvaardbare hoeveelheden hun effect hebben op de vrucht. Ook dit aspect krijgt in het beleid met betrekking tot de voorlichting van alcohol en roken de nodige aandacht. Dit komt onder meer tot uiting in de nota «Alcohol en samenleving», die in december 1986 door mij aan de Tweede Kamer is aangeboden. In het kader van het beleid preventie aangeboren afwijkingen valt met betrekking tot voorlichting ten aanzien van specifieke stoffen het volgende op te merken: 1. Alcohol: In de komende jaren zal er in het kader van het alcoholvoorlichtingsplan extra aandacht worden besteed aan het risico van alcoholgebruik tijdens zwangerschap. 2. Roken: Het is van belang dat in voorlichtingscampagnes met betrekking tot tabaksgebruik rekening wordt gehouden met gerichte voorlichting over de negatieve invloed van roken op de gezondheid van moeder en kind. De Stichting Volksgezondheid en Roken is reeds aktief op dit terrein. 3. Drugs: In de algemene drugsvoorlichting wordt met name het gevaar tijdens de zwangerschap benadrukt. 6.2.3.

Geneesmiddelengebruik

De informatie en voorlichting betreft zowel die aan de gebruiker (de patiënt) als aan de arts en de apotheker. Mensen in de vruchtbare leeftijd dienen erop gewezen te worden dat geneesmiddelen teratogeen kunnen zijn gedurende de zwangerschap, het zogen en zelfs voor de conceptie. Geneesmiddelen dienen in die periode met de grootste terughoudendheid gebruikt te worden. Om dit te bereiken zullen voorlichtingsakties noodzakelijk zijn. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen heeft een nieuwe categorie-indeling voor zwangerschapswaarschuwingen geaccepteerd, geënt op een indeling die in andere landen (Australië, Zweden) al is aanvaard. Invoering hiervan in Nederland hangt af van Europese samenwerking dienaangaande. De werkgroep die de richtlijn heeft voorbereid, denkt daarbij aan het gefaseerd informatie leveren over de schadelijkheid per stof ten behoeve van de arts. De patiënte kan als zij dit wenst altijd beschikken over de op de arts gerichte bijsluiter. Ook is in dit verband aandacht voor de zelfmedicatie van belang. 6.2.4.

Voeding

Zoals in de Nota voedingsbeleid reeds staat vermeld is de voedselkeuze in Nederland een belangrijke factor bij het ontstaan van aan voeding gerelateerde gezondheidsstoornissen dan de aanwezigheid van hulpstoffen en contaminanten in voedingsmiddelen. Dit geldt zeker ook voor het onderhavige terrein. De voedingsvoorlichting is gericht op het verbeteren van deze voedselkeuze ter bevordering van een gezonde voeding. Specifieke voorlichting over teratogene effecten in verband met in de voeding aanwezige chemische stoffen is gezien het onder paragraaf 4.4. vermelde niet nodig. Wel zal, zoals onder paragraaf 5.1.3. vermeld, aandacht worden besteed aan de voorlichting over levensmiddelenhygiëne ter preventie van toxoplasmose-infecties. 6.3. Arbeidssituatie Vanuit het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid wordt voorlichting gegeven aan deskundige diensten, werkgevers en werknemers in de vorm van speciaal op onderwerpen toegesneden voorlichtingsbladen en publikatiebladen over de gevaren van stoffen waarmee men in het werk in aanraking komt en studies etc.


36

Het voornemen bestaat naar aanleiding van de studie «Risico's van chemische stoffen voor vrouwen in het beroep» een populaire versie te laten verschijnen. Tenslotte worden voorbereidingen getroffen om een voorlichtingsbeleid gericht op toxische stoffen te ontwikkelen. De werkgever dient er krachtens de Arbeidsomstandighedenwet voor te zorgen dat de werknemer de nodige informatie krijgt met betrekking tot de risico's en gevaren van stoffen waarmee men in het werk in aanraking komt c.q. te maken heeft. Overleg is gaande met het Landelijk Centrum Dienstverlening Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (LCDGVO) inzake het opstarten van een project GVO in de arbeidssituatie. Dit mede naar aanleiding van het inwerkingtreden van de Arbeidsomstandighedenwet.

7. PRENATALE DIAGNOSTIEK (SECUNDAIRE PREVENTIE) Prenatale diagnostiek vindt in de regel plaats bij elke zwangere vrouw en bij elke vrucht en is onderdeel van de reguliere prenatale zorg die door huisartsen, verloskundigen en/of gynaecologen wordt verleend. De prenatale zorg in Nederland staat kwalitatief op hoog niveau, afgemeten aan onder andere het lage perinatale sterftecijfer. De prenatale zorg op zich valt echter buiten het bestek van deze nota. Wel is reeds gewezen op de zorg ten aanzien van het niet geïndiceerd toepassen van echografie. Daarnaast bestaat de specialistische prenatale diagnostiek die door klinisch-genetische centra wordt verleend. Over deze vorm van gezondheidszorg heeft de Gezondheidsraad diverse adviezen uitgebracht. Zo vormde het advies inzake genetic counseling in 1977 een belangrijke mijlpaal. Verder zijn te noemen het advies over cytogenetische laboratoria in 1979 en inzake de ethiek van erfelijkheidsadvisering in 1980. De specialistische prenatale diagnostiek is zowel gericht op preventie als waar mogelijk op behandeling. Wat betreft preventie kan onderscheid gemaakt worden tussen primaire en secundaire preventie. Van primaire preventie spreekt men in dit verband als het niet komt tot een zwangerschap omdat men een vrucht met aangeboren afwijkingen verwacht. Zo kunnen paren op basis van de informatie die hen desgevraagd door een klinischgenetisch centrum wordt gegeven afzien van zwangerschap. Daarnaast kan prenatale diagnostiek gericht zijn op het onderkennen van al dan niet erfelijke stoornissen bij de vrucht in de baarmoeder. Afbreken van de zwangerschap na de ontdekking van een ernstige aangeboren aandoening valt dan te beschouwen als secundaire preventie. In de inleiding is reeds aangegeven dat de ethische problematiek op dit terrein langs andere wegen zal worden behandeld. Wat de klinische genetica betreft heeft de afgelopen periode in het teken gestaan van het realiseren van een sluitend netwerk van klinischgenetische voorzieningen (zie ook 6.2.1), het bewerkstelligen van een adequate financiering en het ontwikkelen van een model van informatievoorziening, bestaande uit een landelijke en een regionale component. Aan de privacybescherming van de geregistreerden is veel aandacht besteed. Op basis van de eerder genoemde adviezen en gefinancierd krachtens de AWBZ en de Ziekenfondswet is deze ontwikkeling gerealiseerd. Vanaf 1985 is het erfelijkheidsonderzoek, dat chromosoomonderzoek en biochemische diagnostiek omvat, de erfelijkheidsadvisering en eventuele rechtstreeks daaraan verbonden tijdelijke psychosociale hulp als verstrekking krachtens de Ziekenfondswet geregeld. De begeleidingscommissie klinische genetica van de Ziekenfondsraad heeft hiertoe goede diensten bewezen. De ontwikkelingen gaan echter verder en roepen zowel vragen als ongerustheid op. Met behulp van nieuwe technologie is het mogelijk tot het niveau van de genen diagnostiek te bedrijven (gendiagnostiek). De verwachting is gewettigd dat steeds meer erfelijke aandoeningen op die


37

wijze kunnen worden herkend en toegankelijk gemaakt voor diagnostiek tijdens de zwangerschap. De Gezondheidsraad vraag ik daarom om advies over de stand van wetenschap inzake nieuwe ontwikkelingen op het gebied van erfelijkheidsdiagnostiek. In eerste instantie om de mogelijkheden en de behoefte aan te geven voor diagnostiek in verband met erfelijkheidsadvisering. Tegelijkertijd is nader advies van belang over gentherapie, de mogelijkheid om in te grijpen op het niveau van de genen. Tenslotte is het gewenst ingelicht te worden over de ethische, juridische, en maatschappelijke implicaties, voorzover die aanvulling behoeven na eerdere adviezen. De Ziekenfondsraad zal ik vragen in hoeverre hij een taak ziet ten aanzien van de verdere ontwikkeling van de voorzieningen, de kwaliteitsbevordering en de evaluatie hiervan. Op 22 juli heb ik het planningsbesluit postnataal chromosoomonderzoek en prenatale diagnostiek krachtens artikel 18 van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen vastgesteld. Hiermee is tot 1990 aangegeven wat de voorziene groei is van de daarin genoemde onderdelen van de klinische genetica. Hiermee zal een jaarlijks bedrag voor exploitatie van maximaal 4 miljoen gulden zijn gemoeid. Zeer binnenkort verwacht ik advies van de Gezondheidsraad over de screening op neurale buisdefecten, aangeboren afwijkingen van het centrale zenuwstelsel zoals spina bifida («open ruggetje») en anencefalie (vrijwel ontbreken van hersenaanleg).

8. V O R M I N G EN OPLEIDING V A N PROFESSIONELE ZORGVERLENERS Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden in de praktijk op verschillende manieren geconfronteerd met de problematiek van erfelijke en/of aangeboren afwijkingen. Ze hebben de taak in een zo vroeg mogelijk stadium een ontwikkelingsstoornis te onderkennen, de (mogelijke) oorzaken daarvan vast te stellen, de behandeling en begeleiding te verzorgen en voorlichting te geven. Voor het vervullen van deze taken dienen zij met kennis ter zake toegerust te zijn. Deze wordt in de eerste plaats verkregen door scholing. Daarbij valt te denken aan de basisartsopleiding, de relevante beroepsopleidingen, waaronder de huisartsopleiding, de opleiding tot bedrijfsgeneeskundige en consultatiebureau arts, de desbetreffende (pre)klinische (sub)specialistenopleidingen, de opleiding verloskunde, alsmede aan bijen nascholing. De Gezondheidsraad heeft zich in zijn advies kritisch uitgelaten over het aandeel dat in de scholing/opleiding van een aantal zorgverleners wordt besteed aan de problematiek van aangeboren en/of erfelijke afwijkingen en de teratologie in het bijzonder. Hij acht de mate waarin huisartsen door hun opleiding in staat zijn voorlichting en informatie te geven aan hun patiënten omtrent de mogelijke complicaties bij zwangerschap onvoldoende. Ook stelt de Gezondheidsraad dat in de opleidingen en nascholing van huisartsen, verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen, jeugdartsen en klinisch genetici te weinig aandacht wordt besteed aan teratologie. De stellingname van de Gezondheidsraad heeft er toe geleid dat de bestaande opleidingsprogramma's van een aantal opleidingen zijn onderzocht op de hiervoor genoemde punten. De opleidingen betroffen onder meer de basisartsopleiding, de verloskunde-opleiding en een aantal medisch specialistische opleidingen. Gebleken is dat een globale inhoudelijke toets van de opleidingen geen duidelijk antwoord geeft op de vraag of de beroepsbeoefenaren door hun opleiding voldoende kennis verkrijgen omtrent genoemde problematiek. Dit houdt allereerst verband met het feit dat de problematiek van aangeboren afwijkingen «horizontaal» verweven is met een aanzienlijk


38

aantal basisdisciplines binnen de opleidingen van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Gedoeld wordt onder meer op de vakgebieden antropogenetica, farmacologie, toxicologie, kindergeneeskunde (neonatologie), anatomie/embryologie, gynaecologie/obstetrie, pathologie en epidemiologie. Een inhoudelijke toets van de basisartsopleiding wordt bemoeilijkt doordat tussen de medische faculteiten die deze opleiding verzorgen, verschillen bestaan wat betreft de studiebelasting en onderwijsvorm ten aanzien van deze vakgebieden. Ook ten aanzien van de keuzeprogramma's die specifiek aandacht besteden aan de onderhavige problematiek, vertonen de faculteiten aanzienlijke verschillen. Daarnaast is de verscheidenheid van het aantal opleidingen (nog afgezien van de na- en bijscholingsmogelijkheden) die aandacht besteden aan de problematiek van aangeboren en/of erfelijke afwijkingen indrukwekkend. Naast de basisartsopleidingen kunnen in dit verband genoemd worden de verloskunde-opleiding, de opleidingen voor de erkende medische specialismen gynaecologie/obstetrie, kindergeneeskunde en - in verband met de binnenkort te verwachten erkenning - klinische genetica, de opleidingen op het gebied van zgn. subspecialismen zoals kinderpathologie, de sociaal geneeskundige opleidingen voor consultatiebureau arts en voor bedrijfsgeneeskundige, de experimentele universitaire studierichting medische biologie. Ten aanzien van deze laatste opleiding is van belang te vermelden dat binnen deze studierichting bij de Medische Faculteit van de Rijksuniversiteit van Utrecht onlangs een onderwijsprogramma op het vakgebied teratologie van start is gegaan. Dit programma wordt verzorgd in samenwerking met het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne In het licht van het bovenstaande heb ik een nader onderzoek gestart waarin de vraag centraal staat of de huidige (basis- en beroepsopleidingen en de na- en bijscholingsmogelijkheden voor de beroepsbeoefenaren voldoende kennis overdragen ten aanzien van de problematiek van aangeboren en/of erfelijke afwijkingen.

9. WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK EN INFORMATIEVOOR ZIENING 9 . 1 . Inleiding Over de oorzaken en de ontstaansmechanismen van aangeboren afwijkingen ontbreekt veel kennis. Dit heeft uiteraard gevolgen voor de mogelijkheden deze afwijkingen effectief te bestrijden. Het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de preventie van aangeboren afwijkingen kent een spectrum dat loopt van het fundamentele laboratoriumonderzoek op het niveau van genen tot het onderzoek naar de effectiviteit van getroffen voorzieningen op het terrein van preventie. Daarnaast is het uiteraard van belang de relevante kennis die wel aanwezig is optimaal ter beschikking te krijgen en toe te passen. In hoofdstuk 6 is vooral ingegaan op de voorlichting aan de bevolking. In het onderhavige hoofdstuk wordt met name de informatievoorziening aan de professionele hulpverlening behandeld. De resultaten van de diverse sectoren van onderzoek lenen zich in verschillende mate voor directe toepassing in de praktijk. Dit is van belang voor de verschillende instanties die belang hebben bij de onderzoeksresultaten. Te denken valt aan de overheden, de gezondheidszorg, de industrie, maar ook de bevolking en de onderzoekswereld zelf. Bij de Rijksoverheid ligt een bijzondere verantwoordelijkheid voor de ontwikkeling van het wetenschappelijk onderzoek. Zij vervult basisvoorwaarden, stelt randvoorwaarden en stuurt indien aangewezen ook programmatisch.


39

Zij realiseert zich daarbij dat de infrastructuur en instrumenten die ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek en informatievoorziening worden gecreëerd vaak meer dan één specifiek doel dienen. Zo kan een gegevensverzameling over patiënten met aangeboren afwijkingen zowel ten dienste staan van de bewaking van de volksgezondheid (algemene gezondheidszorg), van specifiek epidemiologisch onderzoek naar bepaalde oorzaken, van onderwijs en van de uitvoerende patiëntenzorg. De Gezondheidsraad onderstreept het belang van het wetenschappelijk onderzoek inzake teratogeniteit. Deze stellingname kan ook betrokken worden op het onderzoek inzake aangeboren afwijkingen in het algemeen. Ik meen echter dat voor de coördinatie van onderzoek inzake aangeboren afwijkingen vooralsnog geen nieuwe coördinatiestructuren in het leven geroepen behoeven te worden. Enerzijds kan deze coördinatie door samenwerking van de betreffende onderzoeksinstanties plaatsvinden. Daarnaast besteden onderzoeksfondsen in toenemende mate gelden in het kader van een door hen opgesteld onderzoeksprogramma, waarvan een zekere sturende werking uitgaat. Het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur heeft tot taak prioriteiten te bepalen voor beleidsonderbouwend onderzoek. Tenslotte is onlangs de Raad voor Gezondheidsonderzoek ingesteld. Een van de eerste opdrachten aan de Raad zal zijn het vaststellen van haar werkwijze en het aangeven van prioriteitengebieden voor onderzoek. Ik zal de Raad tevens vragen om een overzicht van het onderzoek op het terrein van de aangeboren afwijkingen alsmede om een oordeel over eventuele verbeteringen in de coördinatie van dit onderzoek. Na deze inleiding gaat de rest van dit hoofdstuk over de huidige hiaten in onze kennis en over het onderzoek dat nodig is om deze kennis te vergroten. Op de eerste plaats wordt het fundamenteel onderzoek behandeld, vervolgens het veelal epidemiologisch getint onderzoek naar de oorzaken van aangeboren afwijkingen. Daarna komt het onderzoek ten behoeve van de bewaking van de volksgezondheid. Het doel is tijdig te ontdekken wanneer en in hoeverre maatregelen dienen te worden getroffen ter bestrijding van aangeboren afwijkingen. Dit veronderstelt dat tenminste voor een deel feitelijke kennis bestaat om de maatregelen op te baseren. De begrippen die hier meestal worden gehanteerd zijn monitoring (beeldvorming) en surveillance (bewaking). In de betreffende paragraaf worden ook de diverse registraties besproken. Een volgend cluster betreft het effectiviteitsonderzoek en de planning van voorzieningen. Hier hebben we derhalve te maken met interventies en voorzieningen die bewust worden getroffen respectievelijk tot stand worden gebracht om het optreden van aangeboren afwijkingen te verminderen. Het onderliggende kennisniveau is kennelijk voldoende om aKtieve preventie te bedrijven. Het hoofdstuk wordt afgesloten met de behandeling van enkele overige onderwerpen die de directe informatievoorziening betreft aan hen die beroepsmatig in de preventie van aangeboren afwijkingen zijn geïnteresseerd. 9.2. Fundamenteel onderzoek In paragraaf 4.2.1 is reeds gewezen op het belang van kennis over de normale ontwikkeling van de vrucht. Daarnaast bestaat dringende behoefte aan inzicht in het teratogene werkingsmechanisme, zowel in algemene zin als specifiek van bepaalde agentia. De ontwikkeling van geschikte testmethoden om omvang en aard van teratogene werking van bepaalde agentia te bepalen is een volgende stap in het fundamenteel onderzoek. Bij dit fundamenteel onderzoek spelen zowel moluculair-biologische, chemische, micro-biologische, proefdierexperimentele als op de mens gerichte onderzoeksmethoden (zoals de embryologie en pathologische anatomie) een rol. De universiteiten en wetenschapsinstituten moeten in staat worden gesteld om dit onderzoek te verrichten.

Tweede Kamer, vergaderjaar 1987- 1988, 2 0 3 4 5 , nrs. 1-2

40

In het kader van het Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek is aan het Instituut Genetica en het Instituut Celbiologie I van de Erasmus Universiteit een bedrag van in totaal f5,75 miljoen als steun toegekend onder meer vanwege het onderzoek ten behoeve van de preventie van geestelijke handicaps en op het terrein van de zogenaamde «nieuwe embryologie». De Bijzondere Afdeling Teratologie van het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieuhygiëne neemt zich voor een inventarisatie te verrichten van het basaal en toegepast onderzoek in Nederland op het betreffende gebied. Teratogene werkingsmechanismen Dit onderzoek is voornamelijk reproductie-toxicologisch van aard en vindt met name plaats in het laboratorium. Door de regering wordt onderkend dat resultaten uit dit onderzoek onmisbaar zijn om de ontwikkeling van testmethoden op te funderen. Eind mei 1986 is het Stimuleringsprogramma toxicologisch onderzoek van start gegaan (Tweede Kamer, vergaderjaar 1985-1986, 19 206, nr. 6). Tot 1992 zal, gecoördineerd door de Minister van Onderwijs en Wetenschappen met bijdragen van andere departementen, minimaal 15,3 miljoen gulden worden uitgetrokken voor het onderzoek naar giftige stoffen. Vier thema's staan centraal: Arbeid en Gezondheid, Ontwikkeling van nieuwe testmethoden, Ecotoxicologie en Voeding en Leefgewoonten in relatie tot chronische ziekten (Wetenschapsbudget 1988, Tweede Kamer, vergaderjaar 19871988, 20 2 1 1 , nrs. 1-2). De teratologie vormt een belangrijk onderdeel van de toxicologie. Onderzoek naar testmethoden Het dierexperimentele en in-vitro-onderzoek naar de teratogeniteit van stoffen moet worden bezien in het licht van de maatschappelijke toepassing van deze stoffen. De bemoeienis van de centrale overheid ligt met name op het terrein van de toelating en controle. Er zal onder meer aandacht moeten worden besteed aan geneesmiddelen, diergeneesmiddelen, bestrijdingsmiddelen en additieven. Met financiële ondersteuning van het Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer en mijn departement loopt thans een projekt betreffende de ontwikkeling van een batterij van in vitro testsystemen. Deze kunnen worden toegepast voor de identificatie van teratogene stoffen en voor de analyse van hun werkingsmechanisme. Met betrekking tot de studie van effecten van exogene stoffen op de reproductie en de ongeborene wordt binnen de Bijzondere Afdeling Teratologie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne fundamenteel onderzoek in diverse stadia van reproductie uitgevoerd: - effect van stoffen op aanleg en migratie van oerkiemcellen; - in vitro embryotoxiciteitstesten ter opsporing van het werkingsmechanisme van teratogene stoffen; - gestandaardiseerd onderzoek volgens richtlijnen in verband met veiligheidsinschatting van stoffen; - bestudering van hersenschorsontwikkeling bij foetale expositie aan stoffen. Ik wil benadrukken dat waar mogelijk een internationale harmonisatie van testmethodes moet worden nagestreefd via de daartoe geëigende kaders van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling, de Europese Gemeenschappen en de Wereldgezondheidsorganisatie. De Gezondheidsraad merkt op dat behalve misvormingen ook functionele stoornissen kunnen worden veroorzaakt door teratogene stoffen. Daarom is het raadzaam testmethoden te ontwikkelen voor het aantonen van functiestoornissen op zowel biochemisch, fysiologisch, immunologisch als gedragsniveau.


41

De aanbeveling stoelt op de lacune in kennis over functionele effecten van teratogene stoffen. Te lang is de aandacht overwegend of zelfs uitsluitend op morfologische misvormingen gericht geweest. Zowel uit proefdieronderzoek als uit epidemiologische studies is gebleken dat funktionele effecten niet mogen worden veronachtzaamd. In het advies van de Raad worden vier categorieën functiestoornissen onderscheiden, nl. biochemische, fysiologische, immunologische en gedragsstoornissen. De gedragsteratologie richt zich in sterke mate op proefdieronderzoek; bruikbare meetmethoden van gedragsstoornissen bij de mens zijn nauwelijk voorhanden. In Nederland wordt hieraan in het kader van de neurotoxicologie wel aandacht besteed. In feite staat de methodologie van het gedragsonderzoek bij de mens nog in de kinderschoenen. Het ligt in rede vooral dit type onderzoek daar waar mogelijk te stimuleren. De ontwikkeling van testmethoden in het algemeen is primair een uitdaging voor de onderzoekswereld. Indien het teratogeniteitsonderzoek methodes betreft die in het kader van wetgeving, zoals ten aanzien van bestrijdingsmiddelen, milieugevaarlijke stoffen en arbeidsomstandigheden zullen worden voorgeschreven is betrokkenheid van de ministeries van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, van Volkshuisvesting, Ruimelijke Ordening en Milieubeheer, en van Sociale Zaken en Werkgelegenheid gewenst. Uit het voorafgaande volgt dat de aanbeveling voor het ontwikkelen van testmethoden op functioneel terrein wordt onderschreven. In Nederland zijn met name het Nederlands Instituut voor Hersenonderzoek en CIVO/TNO betrokken bij gedragsteratologisch onderzoek. Op het gebied van de neurotoxicologie kunnen de volgende instituten genoemd worden: het Medisch-Biologisch Lab-TNO (MBL/TNO) in Rijswijk, de Vakgroep Funktieleer en Methodeleer van de Subfaculteit Psychologie (Vrije Universiteit, Amsterdam) en de Vakgroep Psychofysiologie (Rijksuniversiteit Utrecht). In het verband van de Wereldgezondheidsorganisatie zijn neurotoxicologische testbatterijen, ten behoeve van de mens, ontwikkeld, die toepasbaar gemaakt zouden moeten worden voor epidemiologisch onderzoek in Nederland. De Ministeries van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, en van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer hebben het MBL-TNO subsidie verleend om in samenwerking met de instituten van VU en RUU deze vertaalslag te maken en de waarde van de testen in de praktijk te toetsen. Vooralsnog kan hiermee worden volstaan. Het zal van de uitkomsten van deze studie afhangen of nader onderzoek dient te worden geëntameerd. Pathologisch anatomisch onderzoek Dit onderzoek kent twee kanten. Aan de ene kant wordt het als dianostisch instrument gebruikt in het kader van de individuele patiëntenzorg. Aan de andere kant vormt het een belangrijke wetenschappelijke aanvulling op de embryologie en dierpathologie waar reeds elders over wordt gesproken. Als diagnostisch instrument is het voor de kwaliteitscontrole van het eigen medisch handelen onmisbaar. Vaak leveren obducties daartoe nieuwe gegevens. In dat opzicht vormen obducties, een voorwaarde voor het verantwoord functioneren van ziekenhuizen. De daaraan verbonden kosten worden dan ook als overheadkosten beschouwd. Het verrichten van obducties in de eerstelijnsgezondheidszorg, in verpleeginrichtingen en in zwakzinnigeninrichtingen zijn tot dusverre in financieel opzicht uitgesloten. Teneinde te bezien of het wenselijk is de bestaande obductie mogelijkheden uit te breiden, is er op 1 januari 1987, voor de tijdsduur van 18 maanden, een onderzoek obducties in de eerstelijnsgezondheidszorg, verpleeginrichtingen en in zwakzinnigeninrichtingen, van start gegaan, dat wordt uitgevoerd door het Instituut voor Huisartsengeneeskunde van


42

de Rijksuniversiteit te Groningen. Financiering van dit onderzoek geschiedt door middel van subsidiëring ex artikel 52, lid 1, onder d, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Bij het bevorderen van de pathologische anatomie gaat het in dit bestek om vruchten, doodgeborenen en jonge kinderen. De factoren die de beschikbaarheid en benutting van de pathologische anatomie beïnvloeden verschillen op een aantal punten van die welke spelen bij oudere personen. De beschikbare specialistische deskundigheid is tot nu toe beperkt. Ook spelen sociale en psychologische omstandigheden een rol die het verrichten van pathologisch-anatomisch onderzoek negatief kunnen beïnvloeden. Het verbaast dan ook niet dat hoewel van de 1060 doodgeborenen in 1986 (vruchten ouder dan 28 weken) slechts 60 niet in een inrichting ter wereld kwamen, het aantal obducties laag is. Er is sprake van een relatief ongunstige situatie vergeleken met het obductiepercentage op oudere leeftijd. Ten aanzien van het pathologisch-anatomisch onderzoek bij vroege miskramen en bij ontijdige geboortes kan men stellen dat naarmate de vrucht later wordt geboren de kans groter is dat de vrucht kan en zal worden onderzocht. Bij zwangerschapsafbrekingen liggen de zaken verdeeld. Ten eerste kan men de afbrekingen onderkennen die op indicatie, voortvloeiend uit prenatale diagnostiek, worden verricht. Deze groep is in hoge mate afwijkend. De pathologische anatomie die daarbij wordt verricht lijkt in het kader van kwaliteitsbewaking financieel voldoende te zijn geregeld. De overige zwangerschapsafbrekingen hebben betrekking op een andere categorie vruchten, vanuit het oogpunt van de pathologische anatomie meer lijkend op de normale populatie. Pathologisch-anatomisch onderzoek is hier voornamelijk wetenschappelijk interessant en dient in dat kader te worden beschouwd. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne heeft vanaf 1987 voor de komende jaren geld gereserveerd voor het uitvoeren van obducties, waarmee ook met name foetale pathologie en kinderobducties kunnen worden uitgevoerd. Deze obducties dienen op grond van een gerede aanleiding gezondheidsprobleem en volgens vaste protocollen te worden uitgevoerd. Het betreft hier obducties die niet op andere wijze, zoals onder punt 37 beschreven, gefinancierd kunnen worden. Met belangstelling wacht ik het initiatief af dat door de werkgroep Kinderpathologie der Lage Landen is genomen om een structuurrapport over foetale, perinatale en kinderpathologie op te stellen. Daarbij zullen o.a. behoefte aan onderzoekingen, opleiding, kwalificatie-eisen, superspecialisatie, ondersteunende faciliteiten en financiering aan de orde komen. Coördinatie Met betrekking tot het fundamentele onderzoek op het terrein van teratogeniteit van chemische stoffen merkt de Gezondheidsraad op, dat het op multidisciplinaire basis zal moeten plaatsvinden in een samenwerking tussen onderzoeksinstituten (ook tussen universitaire vakgroepen), klinieken en industrieën. Ik sluit me hierbij aan, maar ik zal echter geen nadere daarop toegespitste stimulerende activiteit ontplooien. Of altijd sprake zal moeten en kunnen zijn van samenwerking tussen de genoemde partijen, wordt betwijfeld en een actieve coördinatie, die zich ook tot het door de industrie verrichte onderzoek zou moeten uitstrekken, wordt als een weinig realistische doelstelling beschouwd. Wel zou onderzocht kunnen worden of de informatie-uitwisseling tussen de verschillende partijen verbeterd kan worden, bijvoorbeeld door de industrie in de gelegenheid te stellen op vrijwillige basis te participeren in de door de overheid geïnitieerde databanken voor lopend onderzoek.


43

9.3. Onderzoek naar de oorzaken van aangeboren afwijkingen Voor de verschillende terreinen is in wisselende mate kennis over de relatie tussen aangeboren afwijkingen en oorzaken beschikbaar. Over genetische/erfelijke factoren en microbiele oorzaken is relatief veel bekend. Gevolg daarvan is dat de preventie zich sterk heeft kunnen ontwikkelen (erfelijkheidsadvisering, vaccinatie). Dit geldt in mindere mate voor straling. Ten aanzien van chemische stoffen ligt de situatie nog ongunstiger. Tenslotte blijft er een groot aantal afwijkingen over, waarvan men de oorzaken niet kent, maar waar een interactie van verschillende factoren niet onwaarschijnlijk is. Onderzoek naar de oorzakelijke factoren vindt voor een belangrijk deel plaats in het laboratorium en wel door middel van experimenten met proefdieren. Het hiervoor behandelde fundamentele onderzoek, inclusief het dierexperimenteel onderzoek, biedt een noodzakelijke basis dan wel speelt een aanvullende rol. Het Rijksinstituut voor Volkgezondheid en Milieuhygiëne vervult op deze terreinen een belangrijke rol en zal die blijven vervullen. Bij de mens kan voornamelijk onderzoek verricht worden naar de oorzaken van aangeboren afwijkingen door middel van epidemiologisch onderzoek. Het komt erop neer dat, op wetenschappelijk verantwoorde wijze gegevens over blootstelling in relatie tot het al dan niet aanwezig zijn van afwijkingen worden geanalyseerd. In tegenstelling tot het dier-onderzoek zijn de mogelijkheden van blootstellingsexperimenten bij de menselijke vrucht in de regel ethisch niet verantwoord; veel hangt dan ook af van observationeel onderzoek en het onderkennen van zgn. «natuurlijke experimenten» die ons iets kunnen leren. Hierbij moet men denken aan ongevallen of rampen waarbij groepen aan hoge doses schadelijke factoren zijn blootgesteld of lange tijd aan lage doses. De mogelijkheden van epidemiologisch onderzoek hangen dan ook sterk af van het ter beschikking krijgen van adequate gegevens, zowel uit bestaande bronnen als in het kader van primaire gegevensverzameling bij oorspronkelijk wetenschappelijk onderzoek. Registraties van aangeboren afwijkingen en allerlei registraties van blootstellingen aan (mogelijke) schadelijke factoren zullen een belangrijke instrumentele rol spelen bij de ontwikkeling van het epidemiologisch onderzoek. Sterfte- en ziekteregistraties bieden de epidemioloog voor het onderzoek naar oorzaken een aantal mogelijkheden. Ten eerste leveren zij descriptief epidemiologische (medisch-statistische) gegevens voor bewaking van de volksgezondheid (zie paragraaf 9.4). Daarnaast kunnen voor studies over aandoeningen, waarbij vaak geruime tijd verloopt tussen blootstelling en ziekte-effect, de ziektegevallen uit de registratie op tweeërlei wijze gebruikt worden. Om achteraf gegevens over de ziekteverwekkende factoren te kunnen opsporen, of als eindpunten van allerlei studies die begonnen zijn met het vastleggen van relevante blootstellingsgegevens bij een gedefinieerde onderzoeksgroep. Soms kan ook volstaan worden met het gericht creëren van deze gegevensbronnen die voor één studie een beperkte tijd worden onderhouden. Uit doelmatigheids- en kostenoverwegingen zal dit echter vaak onhaalbaar blijken te zijn. Hoe hoger de kwaliteit van de registraties des te beter en des te meer kunnen ze voor allerlei epidemiologische studies gebruikt worden. Tenslotte kunnen zij van grote betekenis zijn bij effectiviteitsstudies. Deze registraties zullen in paragraaf 9.4 nader worden behandeld. Ik zie erop toe dat de epidemiologie zorgvuldig wordt ontwikkeld dan wel beheerst. Basisvoorwaarden zijn onder meer de opleiding van bekwame onderzoekers en andere scholing in de epidemiologie. Zoals reeds in de Memorie van Toelichting 1987 staat vermeld zal nu een beleidsnotitie Epidemiologie uitbrengen. Ik ben van mening dat bij het onderbrengen van epidemiologisch onderzoek bij ziektegericht onderzoek in het kader van het stimuleren van


44

het epidemiologisch onderzoek, zoals dat in de discussienota «Stimuleringsprogramma Gezondheidszorgonderzoek» staat vermeld, bedacht moet worden dat het gebied erfelijke aandoeningen dient te worden opgevat als het gehele terrein van aangeboren afwijkingen. Volgens de Gezondheidsraad is het aan te bevelen om voorrang te geven aan epidemiologisch onderzoek van geneesmiddelen en wel aan die geneesmiddelen welke noodzakelijkerwijs tijdens de zwangerschap gebruikt moeten worden. Ik meen dat prioriteit moet worden gegeven aan die geneesmiddelen die al geruime tijd en veelvuldig tijdens de zwangerschap gebruikt worden zonder dat zij diepgaand op teratogeniteit getoetst zijn. Belangrijk is het ook dat die geneesmiddelen onderzocht worden waarvan het bekend is dat zij veel voor zelfmedicatie worden gebruikt. Over de wijze van prioriteitstelling en de basis- en randvoorwaarden die daarbij in het geding zijn kan op dit moment nog geen uitsluitsel worden gegeven; overleg hieromtrent is inmiddels gestart. Een van de problemen betreft een jonge onderzoekstraditie in dit terrein. De universiteiten en hogescholen hebben wat betreft de prioriteitstelling binnen de medische en andere faculteiten een grote mate van vrijheid die de regering als zodanig wenst te respecteren. Wat betreft de blootstellingsregistraties verdienen die op het terrein van de milieuhygiëne en van de arbeidsomstandigheden apart te worden vermeld. Centrale Ingang Milieu-Informatie (CIMI) Bij proefnemingen met milieu-effectrapportage in de zeventiger jaren is gebleken dat de toegankelijkheid van de voor het maken van milieu-effectrapporten benodigde informatie te wensen overliet. In 1982 is door de toenmalige staatssecretaris voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne aan het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid advies gevraagd over de mogelijkheid van oprichting van een centrale ingang voor milieudatabestanden. Het RIVM heeft daarop in 1984 geadviseerd op experimentele wijze de bruikbaarheid van een CIMI voor de verbetering van de toegankelijkheid van milieu- informatie te onderzoeken. De belangrijkste doelstelling van CIMI (dat in de loop van 1986 is gerealiseerd) is verstrekking van milieu-informatie. Hiertoe zal een informatiesysteem over milieugegevens worden ontwikkeld dat een breed terrein zal beslaan en derhalve meerdere ingangen zal kennen. Te denken valt aan informatie over: - bronhouders; - literatuur; - lokatiegebonden gegevens; - onderzoekprojekten; - deskundigen; - meetgegevens; - juridische milieu-informatie; - chemische stoffen. In forma tie voorziening arbeidssitua tie Met betrekking tot registratie van de aanwezigheid van gevaarlijke (toxische) stoffen per bedrijf wordt binnen het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid een beleidsstandpunt voorbereid. 9.4. Onderzoek ten behoeve van de bewaking van de volksgezondheid Uit het advies van de Gezondheidsraad komt duidelijk de behoefte naar voren aan prospectieve en longitudinale onderzoeksinformatie en aan gegevens over het misgaan van zwangerschappen in de vroege fases.


45

Uit brieven van regionale en lokale instanties uit de Kempen, in verband met de mogelijke effecten van milieuverontreinigende stoffen op de gezondheid, spreekt de wens dat er een model van een prospectief gericht registratiesysteem op het gebied van aangeboren afwijkingen wordt ontwikkeld, mede voor toepassing in die regio. Ook de Gezondheidsraad pleit voor een registratie, uiteindelijk zelfs op landelijke basis. Voor het onderzoek ten behoeve van de bewaking van de volksgezondheid worden de begrippen «monitoring» en «surveillance» gebruikt. Het begrip monitoring houdt in dat een beeld wordt gevormd van de ontwikkeling van de volksgezondheid. Afhankelijk van de (neven)doelstellingen •en gewenste nauwkeurigheid zal het daarvoor noodzakelijke informatiesysteem min of meer uitgebreid zijn. Vanzelfsprekend heeft dit ook een relatie tot het beslag op middelen. Surveillance is één van de mogelijke doelstellingen van een monitoringssysteem. Met surveillance wordt hier bedoeld: bewaking ter handhaving van de volksgezondheid. Monitoring en surveillance zijn in die zin model en doel; essentieel is hierbij dat ze aan tijd en plaats zijn gebonden. Van grote betekenis bij monitoring en surveillance is de verantwoordelijkheid die wettelijk aan het Staatstoezicht op de Volksgezondheid en de basisgezondheidsdiensten is gegeven. Dit geldt in zekere mate ook voor de bedrijfsgezondheidzorg en de arbeidsinspektie. Deze instanties hebben de taak inzicht te hebben en te houden in de volksgezondheid van het hen toegewezen gebied dan wel de aan hen toegewezen categorie personen. Epidemiologische werkzaamheden zijn daarbij het aangewezen middel. De instrumenten die deze overheidsinstanties ten dienste staan, zijn in de praktijk van marginale betekenis hoewel de wettelijke mogelijkheden in beginsel ruim zijn te noemen. Het afbakenen en afstemmen van verantwoordelijkheden en het in gezamenlijk overleg ontwikkelen van een samenhangende informatievoorziening die ten dienste staat van de betrokken instanties is een uitdaging voor de komende periode. Teneinde landelijk inzicht te verkrijgen in het voorkomen van aangeboren afwijkingen zal een stelsel nodig zijn van systematische verzameling en (epidemiologische) analyse van de geregistreerde gegevens. In 1980 heeft de Commissie Melding Aangeboren Afwijkingen (COMELA) hierover advies uitgebracht. Er zou een eenvoudig landelijk meldingssysteem van aangeboren afwijkingen moeten komen op vrijwillige basis. Daarmee zouden zowel de privacyproblematiek als de administratieve belasting beperkt blijven, zeker vergeleken met het stelsel dat eerder door de Gezondheidsraad en de Centrale Raad voor de Volksgezondheid zonder succes was aanbevolen en dat uitging van een medische geboorteverklaring. Het toenmalige Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne heeft ook de aanbeveling van COMELA niet uitgevoerd. Hiervoor waren 3 redenen. Ten eerste was inmiddels uit publikaties naar voren gekomen dat het twijfelachtig is of met de beoogde beperkte personele en organisatorische inzet de gegevensverzameling op voldoende kwalitatief niveau zou kunnen worden gehouden om te kunnen dienen voor betrouwbare monitoring en surveillance. Ten tweede blijken de resultaten van monitoring/surveillance systemen, zelfs van de systemen op het gebied van de aangeboren afwijkingen die goed werken, hoewel erg belangrijk, weinig spectaculair. Echte signalen die leiden tot ingrijpen zijn er in de loop van tientallen jaren bij al de bestaande systemen niet of nauwelijks geweest, hoewel men soms wel reële frequentieverhogingen heeft kunnen constateren. De meeste waarde ligt in het kunnen ontzenuwen van vermoedens of geruchten betreffende frequentieverhogingen ten gevolge van bepaalde blootstellingen, met name in het milieu of arbeidssituatie. Het zou derhalve vanuit mijn beleidsterrein een dubieuze investering zijn, zeker gezien de moeite die het kost de melders gemotiveerd te houden bij afwezige resultaten. De derde reden ligt bij het feit dat het COMELA-systeem zich slechts richt op monitoring/surveillance en niet bruikbaar is voor andere doel-


46

einden. Een systeem dat ook bruikbaar is voor het dieper gravend epidemiologisch onderzoek dat in paragraaf 9.3 is behandeld is veel aantrekkelijker. Daarom is sinds 1981 aktief in een andere richting gezocht. De Rijksuniversiteit Groningen (Antropogenetisch Instituut) werd gevraagd een regionale registratie te ontwikkelen als Nederlandse bijdrage aan het zogenaamde EUROCAT projekt van de EEG (de regio besloeg vrijwel de gehele provincie Groningen en Noord-Drenthe; sinds 1986 beide provincies geheel). De registratie van aangeboren afwijkingen te Groningen is in 1981 van start gegaan en werkt adequaat. Het onderhouden van een kwalitatief goede registratie vereist een relatief grote inspanning. Verder is de geografische reikwijdte met een groot aantal vaak extramuraal werkende berichtgevers die op vrijwillige basis meewerken, beperkt. Dit regionaal werkend registratiesysteem is in Nederland de enige informatiebron op populatie niveau en heeft derhalve een speciale betekenis. Na het aflopen van twee subsidieperioden (1981 t/m 1985) als onderzoeksprojekt concludeer ik dat registratie als van EUROCAT vooralsnog beantwoordt aan een blijvende behoefte. De doelstellingen van EUROCAT blijven immers voor onbeperkte duur relevant; ze zijn gericht op het onderzoek dat alle paragrafen van dit hoofdstuk beslaat. Vanaf 1985 is steeds op ad-hoc basis financiering veilig gesteld. De tijd is nu rijp voor besluitvorming voor langere tijd. Ten behoeve van het besluitvormingsproces is in 1985 EUROCAT gevraagd te rapporteren over de mogelijkheden/wenselijkheden van een meervoudige toepassing van EUROCAT (projekt EUROCAT 1986). Daarbij speelt het eerder vermelde verzoek uit de Brabantse Kempen een nadrukkelijke rol. De rapportage «registratie van aangeboren afwijkingen in Nederland - meervoudige toepassing van EUROCAT» heeft de nodige achtergrondinformatie opgeleverd en de onderzoekers komen tot een aantal relevante overwegingen. In het rapport wordt het belang van het voortbestaan van de regionale registratie onderstreept, en beschouwt men een beperkte uitbreiding van de regio als haalbaar. Afhankelijk van het belang dat aan surveillance wordt gehecht moet een groter deel van het land worden bediend met registraties. Wil men ook iets weten van regionale verschillen dan is een gespreide opzet aangewezen. Aan de vorming van één centrale registratie wordt niet de voorkeur gegeven. Ik acht het niettemin van belang dat een onderzoek wordt verricht naar de mogelijkheden die bestaande, soms recent ontstane, patiëntgebonden registraties met landelijke reikwijdte bieden ten aanzien van voornoemde doelstellingen. De gegevensverzamelingen die zeker zullen worden betrokken zijn: - doodsoorzaakverklaringen; - meldingen Wet Infectieziektenbestrijding; - Landelijke Medische Registratie; - Informatiesysteem Pathologische Anatomie (PALGA); - Landelijke Verloskundige Registratie; - Landelijke Neonatale Registratie; - Registraties Klinische Genetica; - Registratie Erfelijke Tumoren; - De gegevensverzamelingen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne, het Bureau Bijwerkingen Geneesmiddelen en het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum. EUROCAT geeft zelf de wens te kennen deze bronnen voor de regionale registratie aan te boren. Een belangrijk bijkomend vraagpunt blijft de meest gewenste organisatievorm van registraties zoals EUROCAT. Het rapport wekt duidelijk de indruk dat een klinisch-genetisch centrum (ondergebracht bij een academisch centrum) als uitvoerende instantie de voorkeur verdient. Daar is de vereiste medische diagnostische kennis aanwezig en berusten toch al veel relevante patiëntgebonden gegevens.


47

Daarentegen geeft de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg duidelijk een regionaal epidemiologische taak aan de basisgezondheidsdiensten. Naast de basisgezondheidsdienst van Valkenswaard heeft ook de GG en GD van Utrecht gerichte belangstelling voor een dergelijke registatie. In het kader van de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg is in 1987 een ontwikkelingsprojekt afgerond dat gericht is op de ontwikkeling van de epidemiologische taakstelling van de basisgezondheidsdiensten (het Projekt Epidemiologie Basisgezondheidsdiensten (PEB)). Mede aan de hand van de resultaten van het Projekt Epidemiologie Basisgezondheidsdiensten en de hieronder beschreven vervolgopdracht *in verband met EUROCAT zal worden bezien op welke wijze de basisge zondheidsdiensten hun epidemiologische taak op het gebied van aangeboren afwijkingen kunnen vorm geven. Na het EUROCAT-rapport «registratie van aangeboren afwijkingen» had ik behoefte aan een nadere studie toegespitst op een systematische onderbouwing van de diverse beleidsalternatieven voor de registratie van aangeboren afwijkingen. De opdracht tot de studie die moet leiden tot de vervolg-rapportage is na overleg met projektleiding en Ziekenfondsraad geformuleerd. Sterke nadruk wordt gelegd op de effectiviteit, de doelmatigheid en de kwaliteitsbevordering in verband met de gezondheidszorg. De uitkomsten van dit onderzoek zullen in het begin van 1988 ter beschikking komen. EUROCAT-Groningen wordt op deze wijze voor 1987 financieel gegarandeerd. en wel tot de hiervoor bedoelde besluitvorming over verdere invoering (omvang en organisatie) is afgerond. De financiering vindt plaats krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Over de registratie van aangeboren afwijkingen heb ik nog geen definitief besluit genomen. De continuïteit van EUROCAT heb ik inmiddels voor 1988 zeker gesteld. Het Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer heeft zich overigens in beginsel bereid verklaard voor de lange termijn 10% van de kosten voor registratie voor zijn rekening te nemen. Met de beleidsnotitie epidemiologie zal ik nader op deze beleidszaken ingaan. Doorgaans worden in registers voor aangeboren afwijkingen geen gegevens opgenomen over miskramen. Omdat bij een belangrijk deel van de miskramen (spontane abortus) sprake is van ontwikkelingsstoornissen, is het van belang om zowel de frequentie van miskramen als het daarbij vóórkomen van ontwikkelingsstoornissen in deze zwangerschapsprodukten te volgen. Wat de spontane abortus betreft, blijkt uit de publikatie van de continue morbiditeitsregistratie van de peilstations Nederland, dat het gaat om een moeilijke materie. De Werkgroep Kinderpathologie der Lage Landen zal in een structuurrapport onder meer aan dit punt aandacht besteden. Het is te vroeg om een registratie van alle zwangerschappen te implementeren zoals de Gezondheidsraad voorstelt. Daarin zouden tevens de medische gebeurtenissen tijdens de zwangerschap en andere relevante blootstellingen dienen te worden opgenomen. Een nadere beoordeling van haalbaarheid en verwacht rendement zou wenselijk zijn. Indien een gefundeerd onderzoeksvoorstel op dit terrein wordt aangeboden zal ik dit met het oog op ondersteuning welwillend ontvangen. Daarbij dient men in het oog te houden dat op Europees niveau op dit terrein eveneens initiatieven genomen worden waaruit onderzoeksvoorstellen kunnen voortkomen. Met betrekking tot Minimal Brain Dysfunction (MBD) concludeert de Gezondheidsraad in haar eerste deeladvies dat het longitudinaal volgen van groepen individuen van wie wordt aangenomen dat zij een verhoogd ontwikkelingsrisico lopen en die vanaf het prenatale stadium grondig zijn onderzocht, van groot belang is. Het verband tussen complicaties in de zwangerschap die leiden tot neurologische problemen bij kinderen, die op hun beurt weer kunnen leiden tot MBD problematiek is tot dusver


48

onvoldoende waarschijnlijk gemaakt. Daar zal dan ook de eerste aandacht naar uit moeten gaan. Een bewakingssysteem heeft verder weinig zin als niet duidelijk is waar aangrijpingspunten van preventie liggen. Voor de herkenning van functionele ontwikkelingsstoornissen ligt dit iets anders; hierbij gaat het echter meer om opvang, behandeling en begeleiding. In die zin valt het onderwerp buiten het bestek van deze nota. Genetische registratie Van bijzondere betekenis is het recent ontstaan van een netwerk van Stichtingen voor Klinische Genetica. De financiering daarvan is destijds geregeld onder de voorwaarde dat de centra een uniforme registratie zouden ontwikkelen ten behoeve van de kwaliteit, evaluatie en efficiency van de zorgverlening. De totstandkoming van deze registratie is nog steeds niet voltooid. De zorgvuldigheid die betracht moet worden ten aanzien van de privacybescherming bij de landelijke registratie van erfelijke gegevens heeft veel voorbereidingstijd in beslag genomen. Door de Ziekenfondsraad is met de Stichting Klinische Genetica gekozen voor een samenhangend netwerk van regionale registraties die uniform werken. Ten aanzien van de privacybescherming is onder auspiciën van de Ziekenfondsraad een uitgebreide reglementering vastgesteld, die ook mogelijkheden laat voor epidemiologisch onderzoek. De landelijke component van de registratie zal uit twee gescheiden gegevensverzamelingen gaan bestaan, nl. één met identificeerbare gegevens van patiënten/ cliënten waarin geen medische gegevens zijn opgenomen, en een register voor medische gegevens van individuele, doch niet identificeerbare, personen. 9.5. Effectiviteitsonderzoek en planning In hoeverre de diverse inspanningen zowel in de beleidsmatige sfeer als in de uitvoerende preventieve (patiënten)zorg het gewenste resultaat opleveren is uiteraard een belangrijke vraag. In het verlengde daarvan ligt het gebruik van de gegevens ten behoeve van de planning van gezondheidszorgvoorzieningen. In paragraaf 2.1. wordt in het kader van het WGO-programma «Health for All by the Year 2000» het een en ander over de te bereiken doelstellingen gezegd. Een onderscheid dient te worden gemaakt tussen de effectiviteitsstudie van experimentele inspanningen en van de reguliere patiëntenzorg. In feite wordt bij een experiment een omschreven vraagstelling beantwoord. Bij de lopende zorg is de effectiviteitsmeting een element van kwaliteitsbevordering. In toenemende mate wordt het belang van de evaluatie van medisch handelen onderkend zoals door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst en door de wettelijke adviesorganen op het gebied van de gezondheidszorg. De systematische evaluatie is echter nog lang niet overal ingeburgerd. Met name in de uitvoerende gezondheidszorg zelf komen initiatieven moeizaam van de grond. Een bijzonder initiatief op het terrein van de preventie aangeboren afwijkingen is dan ook het onderzoek in Groningen naar de omvang en achtergronden van een eventueel tekort schieten van de voorzieningen die in het kader van de preventie van aangeboren afwijkingen (met name de klinische genetica) zijn gerealiseerd. Met dat doel worden de registraties van enerzijds het klinisch-genetisch centrum en anderzijds die van EUROCAT aan elkaar gerelateerd. Dit element en dan mogelijk uitgebreid tot kosten-effectiviteit zal in de studie «onderbouwing beleidsalternatieven registratie aangeboren afwijkingen» worden opgenomen.


49

9.6. Overige onderwerpen Databank teratogene agentia De Gezondheidsraad suggereert om een databank te ontwikkelen waarin al de bekende gegevens over de teratogene eigenschappen van stoffen worden bijeen gebracht. Nu bestaan er, met name in internationaal verband, reeds uitgebreide databanken gericht op toxische stoffen waarin het aspect teratogeniteit is opgenomen. Ook Nederlandse instanties maken hier gebruik van. De regering ziet geen aanleiding om voor Nederland het initiatief te nemen voor een nieuw informatiesysteem. Een bekend probleem dat in dit verband wordt opgevoerd is het openbaar maken van bedrijfsgegevens over de schadelijke werking van chemische stoffen. Er bestaan hieromtrent wettelijke regels in verband met de bescherming van de volksgezondheid. De regering gaat ervan uit dat de wettelijke regels ten aanzien van het ter kennis brengen van deze schadelijke werking worden nageleefd. Het accent voor de overheid zal derhalve moeten liggen op het eventueel bijstellen van regelgeving, op het toezicht op de naleving van de verplichtingen, en op het volgen van de ontwikkelingen in de technologie en wetenschap. Ook het naar elkaar toe groeien van de beleidsmatige aanpak van schadelijke stoffen op de departementen van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer en Sociale Zaken en Werkgelegenheid is een toe te juichen ontwikkeling. Op die manier kan de onderlinge informatie-uitwisseling beter plaatsvinden. Teratologie Informatie Centrum Naast de voorlichting aan de bevolking stel ik belang in goede mogelijkheden voor de professionele gezondheidzorg om informatie te verkrijgen over teratogene stoffen. Drie instanties bewegen zich reeds direct of indirect op dit terrein. Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum is gespecialiseerd in de directe informatieverschaffing bij vergiftigingen. Teratogene effecten doen zich in de regel niet als acute verschijnselen voor maar verdienen toch de nodige aandacht. Om deze reden bestaat een hechte samenwerking met de Bijzondere Afdeling Teratologie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Het Bureau Bijwerkingen Geneesmiddelen tenslotte vervult in eerste instantie een signalerende taak ten behoeve van de volksgezondheid, maar heeft niet alle expertise op het terrein van de aangeboren afwijkingen ten gevolge van geneesmiddelengebruik. Vandaar dat ook al jarenlang wordt samengewerkt met het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne in een Teratologie Informatie Centrum. Artsen kunnen hier ook voor specifieke en individuele vragen terecht over teratogene gevaren van medicamenteuze behandeling of van blootstelling aan andere stoffen. Bevolkingsadministratie Belangrijke preventieve maatregelen zoals de uitvoering van het rijksvaccinatieprogramma en de vroege opsporing van aangeboren stofwisselingsziekten zijn zonder een sluitende burgerlijke stand en bevolkingsadministratie niet goed uitvoerbaar. In de registers van de burgerlijke stand wordt de geboorte-akte opgenomen. Verder wordt een kind in het persoonsregister van een gemeente opgenomen. Wanneer een kind levenloos ter wereld is gekomen of overleden is voordat aangifte is gedaan, wordt een akte ex artikel 20, boek I BW in het register van overlijden opgenomen. Tevens wordt in dat geval ten behoeve van de statistiek een doodsoorzakenverklaring krachtens de Wet Uitoefening Geneeskunst via de ambtenaar van de burgerlijke stand aan het CBS gezonden. Een mogelijk knelpunt wordt gevormd door onjuiste toepassing van de wettelijke regels door artsen, waardoor een correct statistisch overzicht ontbreekt over vruchten die vóór dan wel na 28 weken worden geboren, en die al dan niet levenstekenen hebben vertoond.


50

Een tweede knelpunt vormen wellicht de kinderen van illegaal in Nederland verblijvende moeders. Deze personen dragen een bijzonder risico indien de moeders of zij zelf geen toegang krijgen tot de voor hen geëigende voorzieningen van gezondheidszorg. Indien geen geboorte-aangifte wordt gedaan en het kind niet in de bevolkingsregistratie wordt opgenomen ontvalt een middel voor collectieve preventie. Gezien de plannen om te komen tot een gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA) en tot de automatisering van de bevolkingsadministratie, is het van belang knelpunten op het gebied van met name de burgerlijke stand en de bevolkingsregistratie op te sporen en op te lossen. Dit onderzoek zal uitgevoerd moeten worden in samenwerking tussen alle betrokken departementen. Het Ministerie van WVC neemt hiertoe het initiatief. Indien de gesignaleerde knelpunten aanleiding geven tot het treffen van maatregelen waaraan algemene aspecten van persoonsinformatiebeleid zijn verbonden, zal hierover via de Minister van Binnenlandse Zaken de Voorlopige Raad voor de Persoonsinformatievoorziening worden gehoord.

10. KOSTEN EN FINANCIERING In dit hoofdstuk wordt een globaal inzicht gegeven in de kosten en financiering van bestaande preventieve maatregelen. De financiering van wetenschappelijk onderzoek wordt hier niet beschreven, met uitzondering van het op de WVC-begroting staand onderzoek naar toxoplasmose. Van de overige projekten op dit gebied, wordt een aanzienlijk deel door het Praeventiefonds gefinancierd. Voor wat betreft de bestaande maatregelen op het gebied van de preventie van aangeboren afwijkingen die reeds door het Rijk, in het kader van de Ziekenfondswet of in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten gefinancierd worden zijn de volgende van belang.

1. Rubella De vaccinatie tegen rubella is opgenomen in het vaccinatieprogramma, dat geregeld is in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Tot 1 januari 1987 bedroegen de vaccinkosten ongeveer f 5 0 0 0 0 0 per jaar. Met ingang van 1 januari 1987 is de vaccinatie tegen rubella uitgebreid (zie 5.1.2). Tevens wordt de vaccinatie tegen rubella vanaf die datum gecombineerd met de vaccinatie tegen bof en mazelen. In verband hiermee is niet aan te geven, wat thans de afzonderlijke kosten zijn van de vaccinatie tegen rubella. 2. PKUen CHT Onderzoek naar het voorkomen van de aangeboren stofwisselingsziekten Phenylketonurie (PKU) en Congenitale Hypothyreoidie (CHT) bij zuigelingen wordt gefinancierd op grond van het Besluit uitvoering onderzoek aangeboren stofwisselingsziekten Bijzondere Ziektekostenverzekering (AWBZ) (Stcrt. 1974, 129). Ook hiervan zijn de kosten niet aan te geven. Alleenlaboratoriumkosten voor CHT/PKU-onderzoek zijn afzonderlijk bekend. Deze bedroegen in 1986 ruim 2,8 miljoen gulden. Hier bovenop komen onder meer administratiekosten. De kosten van de hielprik zijn verwerkt in het abonnement of tarief dat geldt voor degene die de bevalling heeft geleid. 3. Hepatitis-B Vaccinatie tegen hepatitis-B (na toestemming van het ziekenfonds) vindt onder meer plaats bij: 1. kinderen van HBsAg positieve moeders, welke al dan niet ook HBsAg positief zijn; 2. vaste sexuele partners van HBsAg positieve personen, welke al dan niet ook HBsAG positief zijn.


51

Financiering geschiedt doordat de verstrekking van het vaccin op grond van het Besluit farmaceutische hulp ziekenfondsverzekering (Stcrt. 1982, 139) sinds 1 mei 1985 als verstrekking is geregeld in het kader van de Ziekenfondswet. Bij benadering zijn de jaarlijkse kosten, gebaseerd op gegevens uit de jaren 1978 tot en met 1982, te ramen op f 700000. 4. Erfelijkheidsonderzoek Onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van chromosoomonderzoek en biochemische diagnostiek, erfelijkheidsadvisering en daarmee verband houdende tijdelijke psychosociale begeleiding is sinds 1 januari 1985 geregeld als verstrekking in het kader van de Ziekenfondswet. Door de Ziekenfondsraad zijn de jaarlijkse kosten voor rekening van de ziekenfondsverzekering geraamd op ongeveer f 12 000 000. Als gevolg van de in het Planningsbesluit postnataal chromosoom onderzoek en prenatale diagnostiek voorziene uitbreiding van het aantal prenatale onderzoeken wordt voor de komende jaren een toename van de kosten van maximaal f 4 0 0 0 0 0 0 per jaar (exploitatie) geraamd. 5. Rhesus anti-D-immunoglobuline Immunisatie met rhesus anti-D-immunoglobuline van de groep rhesus negatieve vrouwen die bevallen zijn van een rhesus positief kind geschiedt voor rekening van het Rijk. Op de begroting van 1987 is voor de aankoop van sera een bedrag van bijna 1,5 miljoen gulden en voor bloedonderzoek 2,6 miljoen gulden gereserveerd. 6. Luesdiagnostiek De bepaling van lues (syphilis) bij zwangere vrouwen geschiedt eveneens voor rekening van het Rijk. Op de begroting van 1987 is hiervoor f 9 0 0 000 gereserveerd. 7. Toxoplasmose Het onderzoek: gericht op de ontwikkeling van een wiskundig model dat zowel inzicht geeft in de epidemiologie van toxoplasmose als in aangrijpingspunten voor preventie staat voor 1986/87 op de onderzoeksbegroting van het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (f 160000). Een groot deel van het overig onderzoek op dit gebied wordt binnen de begroting van het departement uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne. 8. Pathologische anatomie Bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne is voor het uitvoeren van obducties, zoals beschreven in paragraaf 9.2 onder pathologisch-anatomisch onderzoek, vanaf 1988 voor de komende jaren maximaal f 2 0 0 000 beschikbaar. 9. Voorlichting Het voorlichtingsprojekt (zie 6.1) gericht op het voorkomen van aangeboren afwijkingen, voorzover gezonde leefstijl voorafgaand en tijdens de zwangerschap daaraan kan bijdragen, wordt gesubsidieerd door mijn departement. Voor de jaren 1986 en 1987 is hiervoor in totaal een bedrag van f 2 4 0 0 0 0 gereserveerd. 10. Registratie EUROCAT Voor 1987 zal de financiering (geraamd op f 3 0 0 000, inclusief vervolgonderzoek) geschieden door een subsidie ex artikel 52 lid 3 van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Ik zal me beraden op de financiële mogelijkheden voor een structurele ondersteuning van de registratie van aangeboren afwijkingen. In ieder geval draag ik zorg voor de continuering van EUROCAT in 1988.


52

Tweede Kamer der Staten-Generaai

Recommend Documents