TUSSEN SERVET EN TAFELLAKEN

TUSSEN SERVET EN TAFELLAKEN

Op zoek naar de optimale schaal voor een zorgorganisatie

Don Olthof [email protected]

INHOUDSOPGAVE

1

VOORWOORD 1. INLEIDING: ACHTERGRONDEN VAN SCHAALVERGROTING Er gaat een verhaal……. 3 Schaalvergroting in de commerciële bedrijfssector Schaalvergroting als maatschappelijk proces 3 Proces zonder eind? 5 Vraagstelling 7 Routebeschrijving 7

3

3

Regionaal intermezzo I : de geschiedenis

9

2. CONCEPTUALISERING VAN SCHAALVERGROTING IN DE GEZONDHEIDSZORG

12

Schaalgrootte: omvang en/of complexiteit 12 Schaalvergroting 13 Typologie van schaalvergroting 14 Schaalverkleining en kleinschaligheid 17 (de)concentratie en/of (de)centralisatie 18

3. SCHAALGROOTTE EN BESTURINGSMODELLEN

21

Bestuurlijk juridische integratie 22 De organisatorische integratie 23 Ruimtelijke integratie 24 Zorgconcerns? 28

I

4. MOTIEVEN VOOR EN TEGEN SCHAALVERGROTING Wat, hoe en waarom? 30 Waarom groeien organisaties 30 Wetten bij schaalvergroting? 31 'Elk schaalvoordeel heb z'n nadeel' P5-model 35

30

34

Regionaal intermezzo II: de analyse

38

5. EFFECTEN VAN SCHAALVERGROTING

41

Werkt schaalvergroting? 41 Primair proces en product 41 Personeel 43 'Poen' 44 Positie 46 Politiek 47 Fusie als interveniërende of bepalende variabele

47

6. EEN QUICK SCAN OF OPINION: OPVATTINGEN OVER SCHAALVERGROTING BIJ MANAGERS Constructie van een quick scan of opinion Werkwijze 50 Doelgroep 51 Response 51 Wijze van analyse 51 Beschrijving van de resultaten 52 Evaluatie 57

49

49

7. SLOTBESCHOUWING: DE OPTIMALE SCHAAL?

59

Regionaal intermezzo III: de toekomst

63

8. LITERATUUR

65

Bijlage: 1: Overzicht voor- en nadelen groot- en kleinschaligheid zoals overgenomen uit Van Zijp (1997) 69 2: Uitnodigingsbrief voor Deelname aan Quick Scan 71 3. A Quick Scan of opinion 72 4: Scores managers op uitspraken Quick Scan of opinion 75 COLOFON

78

II

VOORWOORD

'We zijn te groot voor het servet, maar te klein voor het tafellaken'. Dit statement heeft mijn collega-directeur de afgelopen jaren op verschillende momenten herhaaldelijk geuit. Een uitspraak waarmee ik het in die situaties hartgrondig eens was. Vaak hebben we met onze organisatie1 een (tot voor kort ambulante) verslavingszorginstelling in Gelderland - de omvang van onze instelling als een (te) beperkende factor gezien voor ons (organisatie)-handelen. Opvallend is dat we dit zeiden op het moment dat de organisatie zo'n 60 FTE in dienst had en over 5 miljoen gulden budget beschikte, maar dat we deze mening nog steeds waren toegedaan - recentelijk heeft hij het statement vol overtuiging weer geuit - op het moment dat de instelling beschikt over een budget van 35 miljoen gulden en bijna 400 medewerkers. Hoe de organisatie ook gegroeid is, in onze ogen blijkt hij vaak te klein. Maar klopt die blik eigenlijk wel?

'How big should a hospital be? This question is similar to the classic conundrum 'how long is a piece of string? ' The short answer is: large enough to meet the objectives for which it exists.' BRIAN A FERGUSON (IN: FERGUSON, 2000)

In de gezondheidszorg heeft ontegenzeggelijk de afgelopen decennia een proces van schaalvergroting plaatsgevonden. Harde cijfers laten zien dat de geografische kaart van bijvoorbeeld algemene ziekenhuizen in Nederland drastisch is veranderd. Het aantal algemene ziekenhuizen is de afgelopen dertig jaar met de helft verminderd, van 202 in 1970 tot 101 in 1999. In mijn eigen sector, de verslavingszorg is het niet anders. In 1970 waren er nog 60 instellingen voor categorale verslavingszorg. Op dit moment zijn er nog twintig. Het budget is in die jaren meer dan verdubbeld. Het proces van schaalvergroting is niet uniek voor de gezondheidszorg. Ook in sectoren als onderwijs, politie, accountancy en gemeente vind een zelfde proces plaats. Op vele plaatsen in onze maatschappij lijkt 'Big is Beautiful' het adagium. Aangezien het proces van schaalvergroting zich in de gezondheidszorg nog steeds verder voltrekt, is het niet vreemd dat in een van de studiebijeenkomsten van de opleiding Strategisch management voor de gezondheidszorg de vraag aan de orde kwam of, en zo ja, waar en wanneer, dit proces zou stoppen. De door mij spontaan gestelde, en ogenschijnlijk simpele vraag: 'Is er eigenlijk iets te zeggen over een optimale schaalgrootte voor

1

een zorginstelling', werd door docent prof. A. de Roo - na enig denken adequaat beantwoord met: Dat is een prachtonderwerp voor een scriptie!' Nadat vlak daarna mijn eerder genoemde collega weer eens - volgens mij wederom terecht! - verzuchtte over het servet en het tafellaken, liet de vraag naar de optimale schaal mij niet meer los. Temeer omdat ik de nadelen van een te kleine schaalgrootte inderdaad vaak in mijn werk ervaar, maar ook gezond sceptisch sta tegenover een steeds maar voortschrijdend proces van schaalvergroting. Die scepsis heeft bij mij zijn oorsprong zo'n kwart eeuw geleden toen ik mij tijdens mijn studie cultuur- en godsdienstpsychologie aan de Katholieke Universiteit te Nijmegen bezighield met kleinschaligheid in de geestelijke gezondheidszorg. Schaalvergroting hangt nauw samen, in een oorzaak- dan wel gevolg- relatie, met zaken als fusie, concentratie en centralisatie. Over fusies is in de managementliteratuur en organisatieleer veel geschreven. Over het thema optimale schaalgrootte is echter nauwelijks literatuur. Er blijkt weinig onderzoek gedaan naar dit thema. In deze scriptie ga ik op zoek naar die optimale schaal. Ik ga er daarbij vanuit dat er niet zoiets bestaat als een objectief vast te stellen optimale schaalgrootte voor zorginstellingen. In zekere zin ga ik dus op zoek naar iets waarvan ikzelf niet geloof dat het bestaat. Waarom dan toch die zoektocht? Omdat die tocht mij langs de oorzaken, motieven en effecten van (het proces van) schaalvergroting, concentratie en fusie brengt. Ik ben daarbij vooral ook geïnteresseerd in de opvattingen die managers op strategische posities binnen zorginstellingen hebben over de 'optimale schaal' en deze confronteren met hetgeen uit de (wetenschappelijke) literatuur naar voren komt over schaalvergroting. De managers aan de top van de zorginstellingen zijn zelf vaak de drijvende kracht achter processen van concentratie en fusie. Juist in de gezondheidszorg, waarvoor evidencedbased handelen zo van belang wordt gevonden, is het nuttig het gehalte van evidentie van opvattingen proberen te toetsen2.

'Ook in Nederland is men ernstig tekortgeschoten in het onderzoeken van de effectiviteit van de indertijd ingezette fusies. Dit heeft me, in een land waar de beleidsmakers in de gezondheidszorg zwaar inzetten op evidence-based handelen, zeer verbaasd.' DR. G.J.H.M. RUIJS, ARTS-MICROBIOLOOG (IN: RUIJS, 2000)

1

In deze tekst worden de begrippen organisatie en instelling als synoniemen van elkaar gebruikt. 2 Vrij naar Ruijs (2000) die na lezing van het boek Concentration and Choice in Healthcare van Ferguson e.a. (1997) bij het verschijnsel fusies in de gezondheidszorg pleit voor meer évidenced based management (zie citaat in kantlijn).

2

1. INLEIDING: ACHTERGRONDEN VAN SCHAALVERGROTING.

Er gaat een verhaal………….. In de Nederlandse gezondheidszorg volstrekt zich de afgelopen decennia een proces van schaalvergroting en concentratievorming. Wie de vaktijdschriften bijhoudt treft, zeker de laatste vijf jaar wekelijks aankondigingen aan van fusies, overnames en strategische samenwerkingsverbanden. Er is zelfs sprake van een 'klonter-euforie' volgens Boonekamp en Huijsman (1998). Zij stellen dat 'de Nederlandse gezondheidszorg in een 'klontereuforie' verkeert van horizontale en verticale samenwerkingsverbanden van wisselende intensiteit tot aan fusies toe'. Voor een instelling in de gezondheidszorg is het moeilijk, zo niet onmogelijk om buiten die ontwikkeling, die door sommigen als trend of hype wordt bezien (Van Wijnen en van Zijp, 1997), te blijven. Als manager van zo'n instelling loop je het gevaar 'de boot te missen'. Er gaat nu eenmaal een verhaal…. Schaalvergroting: it's in the air. Schaalvergroting in de commerciële bedrijfssector De gezondheidszorg volgt met het proces van schaalvergroting een ontwikkeling die in het bedrijfsleven in Nederland al vroeg in de vorige eeuw op gang kwam. Gedurende de hele eeuw is er sprake geweest van bedrijfsconcentratie waarbij er steeds minder maar omvangrijkere bedrijven overbleven met uiteraard een groter marktaandeel. Wildenberg (1990) spreekt in een studie naar fusies en overnames van vier fusiegolven in de vorige eeuw. Schematisch staan deze fusiegolven getypeerd in schema 1. We zullen in hoofdstuk 5 zien dat veel van de motieven in de verschillende fusiegolven ook een rol spelen bij de schaalvergroting in de gezondheidszorg. Schaalvergroting als maatschappelijk proces De gezondheidszorg staat daarbij in de not-for-profit-sector duidelijk niet alleen. Ook in andere sectoren van professionele dienstverlening zoals het onderwijs, bij de politie, welzijnswerk, advocatuur, sociale verzekeringen is schaalvergroting en concentratievorming in zwang (Van Heijningen, 1996).

3

Het proces van schaalvergroting moet dan ook in eerste instantie zeker beschouwd worden als een breed maatschappelijk proces dat op een aantal terreinen, bijvoorbeeld in de advocatuur en de accountancy zeker te maken heeft met processen van internalisering. Periode Naam 1895 - 1905 The Great Merger Movement

Kenmerken Samengaan van kleine directe concurrenten (vaak meerdere ondernemingen tegelijk) gericht op massaproductie van standaardproducten. 1920 - 1929 Zichtbare Hand Overnames door grote bedrijven, gericht op zichtbaarheid in de markt en beheersing van totale bedrijfskolom.

1950 - 1970 Big is Beautiful Na beurscrash (1929) en WO II hernieuwde ideologie dat horizontale en verticale integratie oplossing is voor organisatorische problemen.

1983 - ?

Merger mania

Gerichte acquisities; strategisch gedrag gericht op internationalisering ('open grenzen Europa')

Motieven - beperken concurrentie - monopolievorming - behalen schaalvoordelen -

-

-

'De alom tegenwoordige trend tot schaalvergroting en concentratie lijkt op zichzelf een autonoom proces, maar is in werkelijkheid het resultaat van complexe uiteenlopende beleidsinvloeden van verschillende actoren in de gezondheidszorg, waarvan positie, rol en strategisch gedrag ook nog eens in de loop der tijd varieerden.' J. MELOEN, P. GROENEWEGEN EN L. HINGSTMAN (IN: MELOEN E.A., 2000)

vergroten marktaandeel beheersen totale bedrijfskolom (verticale integratie) synergie-effecten internationalisering spreiding van risico's toegang tot kapitaalmarkt diversificatie optimaal benutten van management en marketingcapaciteit 'waarde creëren' koop en verkoop bedrijven onderdeel van core business

Schema 1 : Schematische weergaven fusiegolven in het bedrijfsleven.

Voor de not-for-profit sector moet daarbij ook het typisch Nederlandse proces van ontzuiling worden betrokken. Bij vele fusies op lokaal niveau zijn na de jaren zestig algemene welzijns- en zorgvoorzieningen ontstaan voortkomend uit combinaties van katholieke, protestants-christelijke en algemene instellingen. Bij ziekenhuizen is dat zeker ook het geval. Het proces van ontzuiling verklaart in ieder geval de clustering op regionaal niveau van gelijksoortige instellingen met een verschillende levensbeschouwelijke achtergrond. Daar waar in het bedrijfsleven fusies vaak de concurrentiepositie als enige of voornaamste motief hebben, is in de dienstverlenende not-for-profit sec-

4

tor de schaalvergroting ook het gevolg van het dereguleringsbeleid van de overheid in het kader van de hervorming van de verzorgingsstaat.3 Vanaf de jaren tachtig in de vorige eeuw is door de centrale overheid fors ingezet op het afslanken van de overheid door bezuinigingen en het afstoten van overheidstaken. Van organisaties die afhankelijk waren van overheidsgeld en andere collectieve middelen werd verwacht dat zij meer zelfstandig zouden gaan functioneren en zelf volledig zouden zorgdragen voor een efficiënte bedrijfsvoering. In een aantal sectoren, bijvoorbeeld in het Hoger Onderwijs stelden de overheid harde omvangnormen als voorwaarde voor financiering (Van Heijningen, 1996). Fusies werden daarbij dus min of meer afgedwongen door de overheid. Dit is ook het geval in de gezondheidszorg. Zo zorgt de financieringssystematiek van ziekenhuizen - de zogenaamde Functiegerichte Budgettering of FB-systematiek, ervoor dat het budget van een fusieziekenhuis groter is dan de som van de afzonderlijke budgetten van de ziekenhuizen voor de fusie. Deze 'fusiebonus' heeft volgens Meloen e.a. (2000) een krachtige stimulans gegeven aan de schaalvergroting van ziekenhuizen in de jaren vanaf 1980. Internationalisering, ontzuiling, hervorming van de verzorgingsstaat zijn factoren die zonder twijfel bijdragende tot de algemene tendens tot schaalvergroting in de quartaire sector. Voor ieder specifiek terrein binnen die quartaire sector komen daar specifieke factoren bij. Deze zullen in deze scriptie met name in de hoofdstukken 2 en 4 worden verkend en geanalyseerd.

Proces zonder eind? Het proces van schaalvergroting oogt als een proces zonder eindpunt. Aan de golf van fusies in de gezondheidszorg lijkt geen einde te komen. Wel lijkt er een verandering op te treden in het type fusies binnen die sector. Waar eerst vooral gelijksoortige organisaties (bijvoorbeeld ziekenhuizen) 'horizontaal' samengingen zien we nu ook 'verticale' fusies van ongelijksoortige instellingen (bijvoorbeeld thuiszorg - ziekenhuis -verpleeghuis).

'Het begrip kleinschaligheid is niet iets nostalgisch, maar zegt simpelweg iets over de schaal waarop mensen optimaal betekenis kunnen geven aan het bestaan. (…) Welzijns-, onderwijs-, zorginstellingen maar ook woningbouwcoöperaties zijn - niet in de laatste plaats door de grote reorganisatieprocessen waaraan zij het laatste decennium zijn onderworpen - vooral gericht op de bureaucratische vereisten van de overheid.' ESSAY VAN CDA EN GROENLINKS WETHOUDERS

(IN: VOLKSKRANT, 24-03-01)

3

In vele westerse democratische landen is de hervorming van de verzorgingstaat gepaard gegaan met het verzelfstandigen, privatiseren of uitbesteden van uitvoering van beleid waardoor een scala aan organisatievormen in de publieke sector is ontstaan, die wel worden aangeduid met de internationale term 'quango', een acroniem voor quasi-a-utonome nongouvernementele organisaties. Voorbeelden zijn Zelfstandige Bestuursorganen (ZBO's) als de Kamers van Koophandel, de (voormalige) Ziekenfondsraad, en universiteiten. Van Thiel (2000) ziet de toename van het aantal quango's als een van de meest recente fasen in de ontwikkeling van westerse staten.: 'Na de fase van de bureau-cratisering volgt nu de quango-cratisering. De gezondheidszorg bevindt zich zeker midden in het domein van de quango-cratisering. De huidige Zorgkantoren zijn te beschouwen als quango's. De vraag of gezondheidszorgaanbieders ook gezien moeten worden als quango's wordt niet duidelijk.

5

Ook zien we binnen de gezondheidszorg ogenschijnlijk tegenovergestelde bewegingen. Zo is er binnen de geestelijke gezondheidszorg sprake van concentratievorming en schaalvergroting maar zien we ook vorming van Multi Functionele Eenheden (MFE's) waarbij meer en meer zorg juist gedeconcentreerd wordt aangeboden. Soms worden daarbij uiteindelijk die nieuwe MFE's ontvlecht van de (moeder)organisatie en vindt er dus op organisatieniveau schaalverkleining plaats. Schaalvergroting is zeker niet alleen een louter kwantitatief proces in de zin van 'in omvang groter worden'. Bij het ontstaan van nieuwe samenwerkingsverbanden en fusies is altijd het vraagstuk van de besturing van het geheel aan de orde. Juist over die besturing en de daarmee verband houdende organisatiemodellen is de afgelopen jaren veel gesproken en geschreven. Concernvorming lijkt daarbij het toverwoord. Binnen grote zorgconcerns zouden daarbij 'relatief autonome' divisies bestaan, vaak ook aangeduid met RVE (Resultaat Verantwoordelijke Eenheden) of Strategische Business Units (SBU). Concernvorming en decentralisatie (zowel in geografische zin: zorg dicht bij de cliënt, als in de betekenis van decentraliseren van verantwoordelijkheden en bevoegdheden in de organisatie) dienen - zo luidt veel populaire besturingsfilosofie - samen op te gaan (De Vries en Breedveld, 2000). Het proces van schaalvergroting gekoppeld aan het vraagstuk van besturing van organisaties roept de vraag op naar de meest optimale schaalgrootte. Dit is een ingewikkelde vraag. Neemt men de vraag 'Is er een optimale schaalgrootte voor een zorgorganisatie' letterlijk dan kan alleen een ontkennend antwoord gegeven worden. Het is niet mogelijk om in termen van zoveel budget, personeel, verzorgingsgebied, inwoners, bedden of verrichtingen in algemene zin de optimale schaalomvang voor een zorgorganisatie te definiëren. Omdat echter ook niet vaststaat dat per definitie een grotere schaal een optimalere schaal geeft, is een analyse van de thematiek van schaalvergroting in relatie tot vraagstuk van de optimale schaalomvang zinnig en interessant. Zeker nu meer recent er ook kritische kanttekeningen gemaakt worden bij verdere schaalvergroting in de zorg (o.a. De Waal, 1999; Ferguson, 2000; Ruijs, 2000; Tak en Meijer, 2001). Bij een verkenning van het antwoord op de hierboven gestelde vraag naar de optimale schaalgrootte komt ook het verschil tussen het vraagstuk van de optimale schaal van de zorgorganisatie en van de optimale organisatieschaal van de zorg naar boven. Ofwel, optimale schaal van wat eigenlijk? Van de (zorg)organisatie of van de zorg zelf? In de discussie over schaalvergroting worden deze twee vraagstukken te weinig onderscheiden.

6

Vraagstelling In deze scriptie ligt de focus op de eerste vraag. De verkenning richt zich daarbij op schaalvergroting als proces, maar vooral ook op het (organisatorisch) resultaat van dat proces. Net zoals vermaatschappelijking van de zorg alleen maar concreet gemaakt kan worden door te omschrijven hoe 'vermaatschappelijkte zorg' er nu precies uit ziet, moet het oordeel over schaalvergrotingprocessen gebaseerd zijn op uitspraken over de ideale schaal. Schaalvergroting in de vorm van fusies overnames en concentratievorming lijkt in de gezondheidszorg een vanzelfsprekendheid te zijn geworden. Langzamerhand zijn er ook geluiden te horen waarbij de al maar voortschrijdende schaalvergroting voorzichtig vraagtekens worden gezet. Termen als 'logge mammoetorganisaties' en 'molochen' (de Waal, 1999) worden in de mond genomen. Zelfs Van Lieshout, directeur-generaal Zorg van het ministerie van VWS - het ministerie dat lange tijd de schaalvergroting heeft gestimuleerd - spreekt van het ongebreideld doorschieten van de schaalgrootte van instellingen. 'Die grootte is nu al in sommige situaties inhoudelijk niet logisch meer te motiveren' (Claessens, 2000). In deze scriptie wordt die motivering exploratief onderzocht. Tevens vindt een confrontatie plaats tussen de motieven en de wetenschappelijke en praktijkkennis over de vraag hoe gefundeerd die motieven zijn. Dit zou moeten blijken uit de effecten van die schaalvergroting. Eenvoudiger gezegd: Waarom doet men aan schaalvergroting en kloppen die motieven wel? De vraagstelling van deze scriptie is dan ook tweeledig:

' Dat instellingen samenhang in de zorg bevorderen, is door de overheid ook toegejuicht en bevorderd. Dat is allemaal winst. Wat her en der echter dreigt, is dat de ontwikkeling omslaat in een mechanisme waarbij het vooral de niet te bevredigen ego's van de directies zijn die naar groeiende schaalgroottes streven die inhoudelijk niet meer te motiveren zijn.' PROF. DR. P. A. VAN LIESHOUT, DIRECTEUR-GENERAAL ZORG VWS (IN: CLAESSENS, 2000)

(1) Wat zijn de belangrijkste oorzaken, factoren, motieven en effecten van schaalvergroting in de gezondheidszorg, en (2) is er vanuit die motieven en effecten enige uitspraak te doen over de optimale schaal van een zorgorganisatie?

routebeschrijving De zoektocht in deze scriptie volgt de volgende route. Allereerst is in dit eerste hoofdstuk de achtergronden van het proces van schaalverandering in de gezondheidszorg beschreven en verkennend geanalyseerd. In hoofdstuk 2 wordt vanuit de beschikbare literatuur en theorie ingegaan op de oorzaken en factoren bij schaalvergroting. Verschillende theoretische concepten zullen daarbij worden geïntroduceerd. Aldus ontstaat een conceptueel kader. In hoofdstuk 3 wordt specifiek ingegaan op de consequenties van de schaalverandering vanuit het perspectief van de organisatie. Centraal staat

7

in dat hoofdstuk het thema hoe organisaties omgaan in termen van besturingsmodel en interne organisatie met schaalverandering. Modellen van besturing in relatie tot schaalomvang worden beschreven. Wat de motieven zijn voor schaalvergroting is de vraag die aan de orde komt in hoofdstuk 4. De motieven worden aan de hand van enkele begrippen en modellen beschreven en uitgewerkt. Duidelijk zal worden dat bij schaalvergroting een breed scala aan motieven aan de orde is, of kan zijn. In hoofdstuk 5 gaan we in op het centrale thema hoe gefundeerd de motieven voor schaalvergroting, zoals besproken in het vorige hoofdstuk, eigenlijk zijn. We voeren een (beperkte) confrontatie uit tussen de motieven en de wetenschappelijke en praktijkkennis over de effecten van die motieven. Welke opinies hebben managers op strategische posities binnen de zorgsector over schaalvergroting en de vraag naar de optimale schaal? Om een indruk over deze opvattingen te krijgen is een zeer beperkt exploratief ('quick and dirty') onderzoek uitgevoerd onder een dertigtal managers van gezondheidszorginstellingen. Aan deze managers is schriftelijk - in de vorm van a quick scan of opinion - een vijftigtal statements voorgelegd. In hoofdstuk 6 worden de resultaten van deze quick scan gepresenteerd. De scriptie wordt in hoofdstuk 7 afgesloten met een slotbeschouwing waarin de verschillende invalshoeken vanuit de voorgaande hoofdstukken opnieuw leiden tot de fascinerende vraag naar de optimale schaalgrootte van een zorgorganisatie Op drie plaatsen in de scriptie wordt u een regionaal intermezzo aangeboden. In het eerste intermezzo, meteen hierop volgend, wordt een korte biografie geschetst van een instelling voor verslavingszorg in Gelderland. Het tweede intermezzo illustreert schematisch deze Gelderse casus van schaalverandering aan de hand van het begrippenapparaat, zoals dat in de daar aan voorafgaande hoofdstukken is gepresenteerd. Het derde intermezzo biedt een blik op de toekomst: verdere schaalvergroting van de Gelderse verslavingszorg of niet?

' Gelet op het feit dat door allerlei omstandigheden sedert1968 geen verslag werd geproduceerd en in de loop van het 1980 het Consultatiebureau 25 jaar bestond is ook aan vóór 1980 liggende activiteiten aandacht besteed. ' JAARVERSLAG 1980 CONSULTATIEBUREAU NIJMEGEN

8

REGIONAAL INTERMEZZO I: DE GESCHIEDENIS

Een halve eeuw schaalvergroting van de Gelderse verslavingszorg in vogelvlucht Slechts 19 dagen is de zelfstandige ambulante verslavingszorg in de regio Arnhem-Nijmegen verwijderd gebleven van een vijftig jarig bestaan. Met de bestuurlijke fusie tussen de ambulante instelling Gelders Centrum voor Verslavingszorg en de kliniek voor verslavingszorg De Grift op 2 juli 1999 is een zelfstandige ambulante en klinische verslavingszorg opgehouden te bestaan: de instelling De Grift, Gelders centrum voor verslavingszorg was een feit. De start 4 Op 21 juli 1949 werd de 'Vereniging tot instandhouding van het Medisch Consultatiebureau voor Alcoholisme te Arnhem' opgericht. Tot dan toe had het al langer bestaande Medisch Consultatiebureau voor Alcoholisme gefunctioneerd als een onderafdeling van het Arnhemse Drankweer Comité, een bundeling van drankbestrijdingsorganisaties. Met de oprichting van een aparte vereniging werd de eerste stap naar een zelfstandige en professionele organisatie voor 'raad en hulp aan drankzuchtigen'. Ook werd besloten de (nog onbezoldigde) leider van het bureau in oprichting voor een beperkt aantal uren aan te stellen: het eerste professionele personeel. 4

De informatie in de intermezzo's in deze scriptie is gebaseerd op een uitgave in voorbereiding over een halve eeuw Gelderse verslavingszorg van de hand van onder anderen de auteur van deze scriptie. Dat de uitgave nog niet verschenen is heeft te maken met de recursieve Wet van Hofstadter (1979): Iets duurt altijd langer dan je denkt, ook al houd je rekening met de Wet van Hofstadter (p.177).

In Nijmegen bestond sinds 1918, als afdeling van de Dr. Ariënsvereniging, het Roomsch Katholieke Medisch Maatschappelijk Consultatie Bureau voor Alkoholisme 'Petrus Canisius' en werd in 1953 het 'R.K. Medisch-Maatschappelijk Consultatiebureau voor Alcoholisten te Arnhem-Nijmegen. Opgericht. Ook in Nijmegen gaat men er evenals in Arnhem toe over een bezoldigd bureauleider aan te stellen. Vanaf 1955 waren er in de ressorten Arnhem en Nijmegen twee bureaus voor de alcoholzorg. Deze zouden uitgroeien tot twee professionele organisatie voor ambulante verslavingszorg in het arrondissement Arnhem. In de eerste vijf en twintig jaar was de zelfstandige verslavingszorg heel overzichtelijk: er was een algemeen Consultatiebureau Arnhem en een Katholiek bureau te Nijmegen. Beide werkten voor, en in, het hele Arrondissement Arnhem maar zouden in 1983 fuseren tot CAD Zuid- en Oost Gelderland. Met de fusie van de ambulante en klinische verslavingszorg in 1999 is deze fusie de belangrijkste in de halve eeuw verslavingszorggeschiedenis in de regio Arnhem en Nijmegen. Een van de belangrijke drijfveren achter deze fusie was het gegeven dat beide instellingen werkzaam waren in één arrondissement. Vanuit perspectief van de reclasseringstaakstelling landelijk een unicum. Met de fusie is de interne organisatie meteen ook sterk op z'n kop gezet en is er een model met vijf min of meer volledige regiocircuitsen bureaus neergezet. Tien jaar later zouden nog de sporen van de fusie in de organsatie makkelijk terug te vinden zijn. Zo hadden lange tijd de

' Nu het Medisch Consultatiebureau voor Alcoholisme (…) meer en meer in het middelpunt van de belangstelling komt te staan en de werkzaamheden zich steeds uitbreiden werd besloten de (nog onbezoldigde leider van ons Bureau voor een beperkt aantal uren aan te stellen. ' JAARVERSLAG 1948 MEDISCH CONSULTATIEBUREAU VOOR ALCOHOLISME

9

Nijmeegse medewerkers met de vrijdag van de Vierdaagse vrij. Situatie Arnhem Midden jaren zeventig met de opkomst van de harddrugproblematiek kwamen er verschillende lokale initiatieven bij. Dit resulteerde begin jaren tachtig in een zestal organisaties die zich als zelfstandige instelling volledig bezig hielden met verslavingszorg. Daarnaast waren er ook allerlei samenwerkingsprojecten tussen organisaties, die juridisch en personeelstechnisch ondergebracht waren bij het CAD, zoals het project Matjan, later Samenwerkingsproject Drughulpverlening Rivierenland (SDR) te Tiel, de 'Pool' te Ede en het Dagprogramma in Arnhem. In 1977 nemen enkele sleutelfiguren uit de Arnhemse Surinaamse gemeenschap het initiatief om specifieke hulpverlening voor Surinaamse verslaafden te realiseren. De stichting Ba-anansi wordt daartoe in het leven geroepen. De gemeente Arnhem ziet deze wat verbrokkelde situatie aan en besluit in 1986 een reorganisatie door te voeren van het totale ambulante verslavingszorgcircuit in Arnhem tot een geïntegreerd geheel. Het CAD stelt zich zeer actief op en komt met een voorstel voor invulling van deze integratie. Eind 1990 stelt de gemeenteraad van Arnhem Vanaf 1988 tot 1993 zijn deze lokale initiatieven alle via overnames en fusies in het toenmalige CAD Zuid- en OostGelderland opgegaan. 'Bovenstaande ontwikkelingen betekenen voor het CAD in Arnhem een hele omwenteling. Van een 'klassiek ' regiobureau wordt men onderdeel van een centrum voor ambulante verslavingszorg met verschillende functies', vermeldt het jaarverslag van 1990. situatie Nijmegen Ook in Nijmegen speelde zich, weliswaar minder omvangrijk, een vergelijkbare ontwikkeling af. Al in 1972 ontstaan er specifiek gefinancierd door de gemeente Nijmegen initiatie-

ven op het terrein van drugshulpverlening: 'een 'doegroep opvangcentrum' en een 'doegroep voorlichting' bestaande uit vele vrijwilligers. Een jaar lang fungeerde in een aparte lokaliteit een zogenaamd drugsopvangcentrum dat - zo dacht men toen - tot diep in de nacht voor hulpzoekenden (vooral mensen die 'flipten' op het gebruik van middelen open diende te zijn.' Dit initiatief leidde tot het ontstaan van de Stichting Actie en Informatie en Dienstverlening Jongeren (AID); het locale JAC. In oktober 1980 besluit de gemeenteraad tot het oprichten van een methadonpost en een project outreachend veldwerk. Ook worden middelen gevonden voor een inloopcentrum. Op 1 maart 1983 wordt de stichting inloopcentrum Nijmegen opgericht (SIN). Vier jaar later ontstaat de stichting Begeleid Wonen voor Harddrugsgebruikenden (SBWH), een door kerkelijke fondsen gefinancierd project. Per begin 1991 wordt dit project overgedragen aan het CAD. Een ander lokaal project, stichting De Cirkel, een opvangvoorziening voor verslaafde straatprostituees, ontstaan in 1987 vind in 1992 onderdak bij de SIN, inmiddels SDN geheten. Vanaf begin jaren 1990 zij er 'integratie-besprekingen' tussen CAD en SDN die uiteindelijk leiden tot een juridische overname door het CAD eind 1993. Per eind 1993 waren daarmee alle zelfstandige voorzieningen op het terrein van de ambulante verslavingszorg in de regio's Arnhem en Nijmegen, Rivierenland West-Veluwe geïntegreerd in één organisatie. Bij het tienjarig bestaan van het CAD Zuid- en Oost-Gelderland in oktober 1993 werd de naam gewijzigd in Gelders Centrum voor Verslavingszorg. Ambulant - klinisch Ondertussen was er naast de ambulante verslavingszorg in de gezond-

10

heidsregio Arnhem vanaf 1980 specifieke klinische verslavingszorg ontstaan. Op 1 april 1980 startte 'De Schuur' als afdeling van psychiatrisch ziekenhuis Wolfheze een Hiërarchisch Therapeutische Gemeenschap (HTG) met tien bedden voor verslaafden. Al snel bleek dat daarbij een soort voorportaal voor detoxificatie nodig was: op 1 januari 1981 opende 'de Klino' (klinische opname). De Klino en de Schuur hebben zich in tien jaar tijd ontwikkeld tot een aparte verslavingskliniek. De eerste stap daartoe was de uitplaatsing van het terrein van Wolfheze van de verslavingszorgbedden naar een statig pand genaamd het Oolgaardthuis in Arnhem. Niet veel later werden de eerste plannen gesmeed om, ook voor het verzorgingsgebied van Psychiatrisch Centrum Nijmegen een nieuwe kliniek te bouwen. In dit bouwproces van ongeveer tien jaar is niet alleen een nieuwe gebouw neergezet in Arnhem zuid maar heeft de klinische verslavingszorg in dit gebied zich inhoudelijk verder ontwikkeld en uitgebreid; er kwamen nieuwe afdelingen zoals de Afdeling Deeltijd en de Afdeling Kortdurende behandeling, die beide tijdelijk in Arnhem aan de Sonsbeeksingel werden ondergebracht in afwachting van de nieuwbouw. Ook ontstond er een polikliniek en resocialisatie-afdeling. In die tien jaar werd deze verslavingskliniek in opbouw conform het overheidsbeleid feitelijk en in juridische zin langzaam aan ontvlecht van het psychiatrisch Ziekenhuis Wolfheze en werd de Stichting De Grift, kliniek voor verslavingszorg opgericht. De naam de Grift, verwijzend naar een inmiddels gedempte vaart tussen Nijmegen en Arnhem, zou al snel een andere uitgebreidere functie krijgen.

Over de naamgeving was men het snel eens: de beide bestaande namen werden, net zoals de organisaties, aan elkaar gekoppeld: De Grift, Gelders centrum voor verslavingszorg.

Op 1 juli 1999 vond de fusie plaats tussen de ambulante verslavingszorg (inmiddels Gelders Centrum voor Verslavingszorg geheten) en De Grift, kliniek voor verslavingszorg.

11

2. CONCEPTUALISERING VAN SCHAALVERGROTING5 IN DE GEZONDHEIDSZORG

Overnames, fusies, concernvorming en vorming van veelsoortige strategische allianties in de gezondheidszorg zijn zichtbare resultaten van een al langer lopend proces dat we meestal aanduiden met de algemene term schaalvergroting. Organisaties veranderen van schaal en zijn daarbij op zoek naar de meest passende schaal. Om uitspraken te doen over die meest geschikte schaal is het nodig stil te staan bij de vraag wat we precies bedoelen met schaalgrootte en schaalvergroting? In dit hoofdstuk wordt een begripsbepaling gegeven van deze termen. Wie zich verdiept in de thematiek van schaalgrootte van zorgorganisaties zal onmiddellijk ontdekken dat er vele termen en begrippen zijn die sterk samenhangen met het concept van schaalvergroting. In dit hoofdstuk zullen enkele van dergelijke begrippen worden geïntroduceerd en geanalyseerd. Zodoende ontstaat een conceptueel kader van waaruit de vraag naar de meest passende schaalgrootte kan worden geanalyseerd.

Schaalgrootte: omvang en/of complexiteit De meest concrete manier om schaalgrootte van een organisatie te definiëren is door schaalgrootte synoniem te stellen aan omvang van een organisatie. In het Engels wordt hiervoor de term size of an organisation gebruikt. Op deze wijze wordt de term schaalgrootte veel gebruikt en vervolgens in de gezondheidszorg geoperationaliseerd in termen van aantal bedden, personeelsleden of budget. Deze definitie wordt veelal aangeduid met de betekenis van schaalgrootte 'in engere zin'. Schaalgrootte wordt ook vaak in een bredere betekenis gebruikt; het verband tussen de omvang, de interne structuur, en de besturing van een organisatie. Het gaat dan niet alleen om de omvang, de size maar om de 5

Bewust wordt hier, en verder in deze scriptie, de term schaalvergroting gebruikt en niet de meer 'neutrale' term schaalverandering. Dit heeft te maken met de opvatting, die in dit hoofdstuk expliciet aan de orde komt, dat schaalvergroting als een procesterm moet worden beschouwd. In de gezondheidszorg is de schaalverandering die op dit moment optreedt, een proces van schaalvergroting. Een tweede, meer praktische reden, om over schaalvergroting en niet over schaalverandering in deze scriptie te spreken is dat bij de term schaalverandering de beschrijving steeds in twee richtingen (schaalvergroting en schaalverkleining) moet worden gesproken. In dit hoofdstuk wordt wel nog ingegaan op de begrippen schaalverkleining en kleinschaligheid.

12

complexity van de organisatie. Bij deze invalshoek staat de wijze van organiseren van activiteiten centraal. Of zoals Meijer en Van Zijp (1999) het illustreren: 'We zeggen dan dat een organisatie de activiteiten op grote of kleine schaal heeft georganiseerd'. Het onderscheid in de aspecten omvang en complexiteit wordt in iets wisselende varianten door meerdere auteurs gemaakt (o.a. Van de Krogt e.a. , 1987). In zowel wetenschappelijke als in management-literatuur worden deze twee facetten van schaalgrootte regelmatig door elkaar gebruikt. De genoemde twee aspecten van schaalgrootte sluiten nauw aan bij het onderscheid tussen de thematieken van de optimale schaal van de zorgorganisatie en van de optimale organisatie-schaal van de zorg, zoals in het inleidend hoofdstuk naar voren is gekomen. Van Zijp (1997) wijst in navolging van onder meer Potter (1995) op het belang om ook een onderscheid te maken tussen absolute grootte en relatieve grootte. Absolute grootte is dan de statische omvang van een organisatie of organisatieonderdeel. Relatieve grootte geeft dan de omvang weer in verhouding andere meetmomenten ('de organisatie is in tien jaar tijd in omvang met 20% gestegen') of in verhouding tot andere organisaties ('de organisatie is 20% groter dan de gemiddelde omvang van soortgelijke organisaties in de sector'). We zullen later zien dat met name de relatieve omvang in relatie tot de eigen sector een belangrijk motief is bij processen van schaalvergroting.

' Wat is groot? 3000 personeelsleden? Hoeveel heeft een concern als Vendex er in Nederland, of IBM wereldwijd? 3000 veel? Laat me niet lachen' 'ANONIEME' MANAGER OP RADIO 1, 2000

In deze scriptie wordt schaalgrootte opgevat in de brede betekenis: het verband tussen de omvang, de interne structuur, en de besturing van een organisatie. Schaalgrootte (in de zorg) is daarmee niet alleen in termen van budget, personeel en bedden te vangen, als gevolg en resultaat van grotendeels externe factoren, maar ook een keuze van een instelling. Daarmee wordt het schaalbegrip een strategisch instrument van management en bestuur van een organisatie, een middel waarmee bepaalde strategische doelen kunnen worden bereikt. Schaalgrootte in deze betekenis heb je, maar kun je vooral ook kiezen!

Schaalvergroting Het is opvallend dat in de literatuur de term schaalvergroting veel gebezigd wordt zonder dat deze term gedefinieerd wordt. Gezien de genoemde aspecten van de term schaalgrootte is het van belang bij het gebruik van het begrip schaalvergroting aan te geven op welk aspect bij schaalvergroting gedoeld wordt. Alleen Van Zijp (1997) komt met een definitie: 'Onder schaalvergroting wordt verstaan het op een grotere schaal gaan produceren van de onderne-

13

mer of zorgverlenen door gezondheidsmanagers, met als doel efficiencyvoordelen en soms ook effectiviteitverbetering' (p.47). Deze definitie is om twee redenen problematisch. Allereerst bijt de definitie min of meer in zijn eigen staart: schaalvergroting is het op grotere schaal …… Ook blijft in deze definitie onduidelijk om welk aspect van schaalvergroting het gaat. Ten tweede wordt in deze definitie aan de schaalvergroting doelen gekoppeld en sluit daarmee schaalvergroting vanwege andere doeleinden uit. Het is van belang te benadrukken dat het bij schaalvergroting om een proces gaat en niet om een 'toestandsbeeld'. Bij de definitie van Van Zijp komt dat ook tot uiting in de formulering 'gaan produceren'. Door het procesmatige karakter van de term schaalvergroting is deze vergelijkbaar met termen als verzakelijking, vermaatschappelijking, professionalisering en juridisering. Van der Laan (1990) heeft er op gewezen dat veel begrippen die eindigen op ‘……ering’ procestermen zijn die 'tevens een domein suggereren waarop iets in eerste instantie niet werkzaam is, maar wat er na het proces wel is.' Zo is juridisering een proces waarin een specifiek domein onder een bepaalde jurisdictie gaat vallen dat er voordien niet onder viel. Een dergelijke begripsvoering, aldus van der Laan, roept een beeld op van constante beweging. Zo suggereert ‘democratie’ een toestand van evenwicht; democratisering’ daarentegen een sociale beweging. De toestand waar het begrip (bijvoorbeeld democratie) naar verwijst is over het algemeen makkelijker te omschrijven dan het proces (democratisering). Het is daarom zinvol om niet alleen te spreken over schaalvergroting maar ook te formuleren wat 'schaalvergrootte organisaties' of 'schaalvergrootte zorg' precies is?

' Je moet ook niet vergeten dat die hele reorganisatie een bijbaantje is geweest. Het gewone werk moest intussen wel doorgewoon doorgaan' DE VRIES, HOOFD POLITIEBELEID (IN: VAN HEIJNINGEN , 1996)

Typologie van schaalvergroting Verschillende auteurs op het terrein van organisatieontwikkeling maken een onderscheid in verschillende vormen van schaalvergroting. Een eerste ruw onderscheid dat gemaakt kan worden is schaalvergroting op basis van interne groei dan wel externe groei. Interne groei is de groei die een organisatie zelf kan realiseren. Externe groei is de groei die bereikt wordt door met andere organisaties een vorm van binding (fusie, strategische samenwerking etc) aan te gaan. Vanuit de algemene organisatieleer bekeken is groei van een organisatie vaak het strategische antwoord op onzekerheden die de organisatie ervaart in de markt. Bij de motieven voor schaalvergroting komen we hierop, en daarmee op het onderscheid tussen externe en interne groei, nog terug.

14

Een inmiddels klassieke driedeling in vormen van schaalvergroting is gemaakt door De Groot (geciteerd in Van Dam, 1995). Gebruikmakend van de beschrijving door Van Zijp (1997) kan deze driedeling beknopt als volgt worden weergegeven. - fysieke schaalvergroting Van fysieke schaalvergroting is sprake wanneer er verandering plaats vindt in de omvang van sociale en ruimtelijke eenheden. Er is dan sprake van een 'lichamelijke' vergroting. - structurele schaalvergroting Onder structurele schaalvergroting wordt het proces, waardoor zowel individuele als sociale systemen worden opgenomen in meeromvattende interactiepatronen en communicatiepatronen, verstaan. De term structurele schaalvergroting refereert sterk aan hetgeen bedoeld wordt met de eerder omschreven begrip schaalgrootte in brede zin, waarbij niet de omvang maar de complexiteit centraal staat. - mentale schaalvergroting Mentale schaalvergroting is een verandering in het cultuurpatroon van een historisch-geografische groep, waardoor de emotionele band van de leden met de groep als geheel afneemt. Wanneer we praten over de schaalvergroting in of van de samenleving bedoelen we vaak deze mentale schaalvergroting. Het proces waarbij Nederlanders zich meer Europese identiteit aanmeten dan een Nederlandse ('ik voel mij meer Europeaan dan Nederlander') is een voorbeeld van mentale schaalvergroting.6 Bij voorzieningen in sectoren zoals de gezondheidszorg zijn volgens Van Dam (1995) verschillende verschijningsvormen van fysieke schaalvergroting aan te wijzen. Hij maakt allereerst daarbij een onderscheid tussen organisatorische en bestuurlijke fysieke schaalvergroting. Van organisatorische schaalvergroting is sprake als er een toename van de omvang van de organisatie is. Wanneer een aantal organisaties onder een bestuur gaan vallen, zonder dat deze losse organisaties in omvang groeien is er sprake van louter bestuurlijke schaalvergroting. Bij strategische allianties en netwerkvorming kan bijvoorbeeld van louter bestuurlijke schaalvergroting sprake zijn. Vervolgens deelt Van Dam de organisatorische schaalvergroting op in twee belangrijke verschijningsvormen, namelijk elementaire en functionele schaalvergroting. Wanneer organisaties in omvang groeien maar op geen enkele wijze van structuur veranderen kunnen we spreken van elementaire schaalvergroting.

15

Bij functionele schaalvergroting gaan verschillende organisaties samen en versmelten tot een nieuwe, grotere organisatie. Als de losse eenheden voorheen dezelfde functie hadden spreken we van gelijksoortige (ook wel genoemd horizontale) functionele schaalvergroting. Bij organisaties met verschillende functies is er bij samenvoeging sprake van ongelijksoortige (verticale) functionele schaalvergroting. Deze laatste verschijningsvorm wordt ook wel aangeduid met de term conglomeraatvorming. Terecht merkt Van Zijp (1997) op dat in de praktijk 'de grenzen tussen de verschillende vormen van schaalvergroting (…) moeilijk te trekken zijn en het onderscheid tussen de verschillende vormen (…) dan ook gezien moet worden als een typologie'. De verschillende typologieën kunnen we schematisch weergegeven (zie schema 2). De Groot (1972) - Fysiek

Van Dam (1995) Organisch

'typologie v., 2. Leer der typen, in 't bijz. in wijsgerige zin met betr. tot den aard der wereldbeschouwing;' (VAN DALE , 1963)

Elementair (groei zonder structuurwijziging) Functioneel Gelijksoortig (horizontaal) Ongelijksoortig (verticaal)

Bestuurlijk (Aantal organisaties onder één bestuur) - Structureel - Mentaal Schema 2 : Typologieën van schaalvergroting op basis van begrippen De Groot (1972 ) en Van Dam (1995)

De hierboven in schema weergegeven typologieën van schaalvergroting weerspiegelen de complexiteit van het begrip schaalvergroting. In schema 3 staat een meer grafische voorstelling van deze vormen van schaalvergroting. Een eenduidig sluitende definitie van dit begrip wordt hier dan ook niet voorgesteld. Wel is het van belang nogmaals het procesmatige karakter van het begrip te benadrukken. Bij de verdere analyse van de fysieke schaalvergroting in de zorg moet de genoemde typologie van de Groot steeds in het 6

Kossmann (1996) ) heeft overigens laten zien dat zo'n proces zeer ambigu verloopt. Weliswaar vindt een dergelijke mentale schaalvergroting wel plaats binnen Europa maar is er tegelijkertijd een tegenbeweging, waarbij van een 'nieuw nationaal besef' sprake is.

16

blikveld gehouden worden om de invloed van algemene maatschappelijk processen van schaalvergroting ('mentale en structurele schaalvergroting') op die organisatorische schaalvergroting in beeld te houden. Meloen e.a. (2000) beschrijven aan de hand van de typologie van elementaire, functionele en bestuurlijke schaalvergroting de historische ontwikkeling van de ziekenhuizen in Nederland. Zij laten zien dat alle drie de genoemde vormen in verschillende, wel overlappende, fasen in de geschiedenis van het ziekenhuiswezen (in genoemde volgorde) voorkomen. De relatie tussen verschijningsvormen van schaalvergroting bij ziekenhuizen en de maatschappelijk context komt daaruit sterk naar voren. Daarmee wordt impliciet voor de manager of bestuurder een relatievering gegeven van de aanwendbaarheid van wat we hierboven hebben aangeduid als schaalgrootte als managementinstrument en wordt ook duidelijk - zoals we in hoofdstuk 4 zullen zien - waarom een belangrijk motief voor organisatorische schaalvergroting imitatiegedrag is ('we kunnen niet achter blijven met…).

Schaalvergroting:

Elementaire

Functionele: Gelijksoortig

Functionele: ongelijksoortig

Schema 3 : Grafische weergave van elementaire en functionele schaalvergroting (gelijksoortig en ongelijksoortig)

Schaalverkleining en kleinschaligheid Zoals eerder opgemerkt (zie voetnoot 4) kan het proces van schaalvergroting ook (om)gekeerd worden: we spreken dan van schaalverkleining. De typologie zoals hierboven gegeven voor schaalvergroting is zonder meer

'Ongetwijfeld zullen we de komende jaren weer een tegenbeweging gaan zien naar kleinschaliger organisaties en die constatering is iets harder dan koffiedik kijken.' C. KOUDIJS (IN: KOUDIJS, 2000)

17

ook van toepassing op schaalverkleining. Het schematisch overzicht (schema 2) kan zonder problemen ook van rechts naar links gelezen worden. Schaalverandering kan per definitie twee richtingen uit: groeien of krimpen. In de vertogen, zoals die uit beleidsnota's en andere documenten naar voren komt, binnen belangrijke sectoren van de gezondheidszorg (verpleging en verzorging, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg) speelt het begrip kleinschaligheid al decennia lang een belangwekkende rol. Hoe verhoudt deze term zich tot schaalverkleining. De term kleinschaligheid wordt vooral gebruikt als een aanduiding van de organisatie van de zorg en niet zozeer als schaalbegrip voor de zorgorganisatie. We spreken dan vooral over het kleinschalig aanbieden van zorg. Zo speelt in de verpleging en verzorging het vraagstuk van de mogelijkheid om kleinschalige woonvoorzieningen aan te bieden. Het gaat dus om de schaal van het zorgaanbod. In termen van De Groot's typologie refereert het begrip kleinschaligheid sterk aan structurele en mentale schaalverkleining.7 Wanneer we, zoals we dat in deze scriptie doen, schaalgrootte opvatten als het verband tussen de omvang, de interne structuur, en de besturing van een organisatie is het van belang om enkele termen die met name betrekking hebben op de interne structuur en -besturing aan te geven en te omschrijven. In hoofdstuk 3 zullen we expliciet ingaan op besturingsmodellen en de daarmee samenhangende begrippen.

(De)concentratie en/of (de)centralisatie Sinds er historisch sprake is van geïnstitutionaliseerde gezondheidszorg is het thema van de bereikbaarheid van de zorg, in geografische en sociale zin, aan de orde in gezondheidszorgbeleid. Veel gezondheidszorginstellingen zijn als kleine lokale initiatieven ontstaan vanuit particulier initiatief of gemeenten, waardoor een brede geografische spreiding van voorzieningen ontstond. De bereikbaarheid in sociale zin werd met de opkomst van ziekenfondsen in de loop van de vorige eeuw sterk vergroot (Jaspers, 1985; Können 1984a) De bereikbaarheid van de zorg is voor de overheid altijd speerpunt in beleid geweest, en daarmee object van sturing. De afgelopen drie decennia heeft

' De invoering van een divisiestructuur, die in de laatste jaren in veel gezondheidszorginstellingen heeft plaatsgevonden, is eerder te beschouwen als een vorm van interne decentralisatie dan als een stimulans tot extern ondernemersschap. De mogelijkheid is dan ook reëel dat de zorgconcerns eigenlijk niet meer inhouden dan sterk vergrote 'normale' divisieorganisaties.' C. KOUDIJS (IN: KOUDIJS, 2000)

7

Medecursist Joop Oomens heeft voor zijn scriptie als thematiek kleinschalige woonzorgvormen in de ouderenzorg genomen. Wij hadden oorspronkelijke het idee om gezamenlijk een scriptie te schrijven over de thematiek van schaalverandering. Bij een nadere oriëntatie van de thematiek bleek dat hij zich vooral wilde richten op het thema kleinschaligheid van inhoud en organisatie van de zorg (toegespitst op woonvormen in de ouderenzorg) terwijl ik me vooral wilde toeleggen op het schaalvraagstuk van een zorgorganisatie. Hiermee zijn beide scripties, hoewel inhoudelijk volstrekt anders, op conceptueel niveau complementair (Oomens, 2001).

18

die zelfde overheid vanuit het motief van kostenbesparing, efficiency en kwaliteitsverbetering bij vele sectoren binnen de gezondheidszorg echter gestreefd naar schaalvergroting en concentratievorming. Zo hebben in de ziekenhuiszorg overheidsmaatregelen zoals beddenreductie en budgettering een sterke stimulans gegeven aan fusies tussen ziekenhuizen. (Alkemade en Hagen, 1995). Daarmee is een spanning ontstaan met het uitgangspunt van bereikbaarheid en spreiding. Meloen e.a. (2000) merken op dat 'concentratie en spreiding in de meeste gevallen als tegenpolen kunnen worden gezien' (p. 23). Concentratie in letterlijke zin is 'samentrekking in één punt' (v. Dale, 1961) Bij concentratie in de gezondheidszorg wordt een schaalvergroting verstaan die niet alleen een kwantitatief aspect heeft (bijvoorbeeld meer personeel of bedden) maar ook gevolgen voor de structurering van de zorg en de besturing van het systeem. Hoewel de term (de)concentratie inmiddels in het beleidsjargon binnen de gezondheidszorg (met name binnen de GGZ) gemeengoed is geworden, komt men in de bekende organisatiehandboeken het begrip niet tegen. De Gooijer (1987) wijst erop dat met deze term 'nogal slordig wordt omgesprongen'. Hij definieert (de-)concentratie (van een algemeen psychiatrisch ziekenhuis) als 'een wijziging in de schaalgrootte c.q. beddencapaciteit (…) die niet alleen gevolgen heeft voor de verdeling van de beslissingsbevoegdheden maar die tevens van invloed is op de kosten per eenheid product.' Het laatste deel van de definitie is daarbij essentieel en verwijst naar de economische convergentietheorie van Tinbergen die stelt dat economisch gezien 'deconcentratie van activiteiten slechts zo lang plaatsvindt als de gemiddelde kosten per eenheid dalen' (De Gooijer , 1987, p. 28). Is er uitsluitend sprake van wijziging in de verdeling van de bevoegdheden dan wordt gesproken over decentralisatie. De bestuurlijke term decentralisatie loopt hiermee parallel. Bedoeld wordt dan het verplaatsen van verantwoordelijkheden (en vaak financiering) van de centrale overheid naar regionale of lokale overheden. Zo is in 1996 de verantwoordelijkheid voor de ambulante verslavingszorg in Nederland gedecentraliseerd van de rijksoverheid naar 23 centrumgemeenten. In deze scriptie zal de term (de)centralisatie louter gebruikt worden in de strikte betekenis van wijziging in de verdeling van bevoegdheden. Koudijs (1999) definieert deconcentratie als 'het verplaatsen van (centrale) accommodaties en activiteiten zodat er meer sprake is van kleinschaligheid en spreiding.' Hij wijst erop dat veel schaalvergroting (door fusies) gecombineerd wordt met (geografische) deconcentratie en spreiding van locaties.

19

Koudijs' opmerking nodigt impliciet uit tot de vraag: (de)concentratie van wat? Er kunnen dan - uitgaande van de richting concentratie - drie verschijningsvormen worden onderscheiden. Allereerst concentratie van de organisatie. Hiervan spreken we als meerdere organisaties tot een nieuwe organisatie worden gevormd. De reductie van het aantal zorgorganisaties wordt dan aangeduid met de term concentratie. De vormgeving waarin deze concentratie plaatsvindt is dan meestal een fusie. Wanneer de organisatie niet veranderd maar wel het aantal locaties van waaruit de organisatie werkt spreken we van concentratie van locaties. Een derde vorm is de concentratie van functies. Hiervan is sprake als bepaalde functies die in alle locaties worden uitgevoerd worden teruggebracht naar een of minder locaties. Dit wordt ook wel categoralisatie genoemd. Wanneer alleen de hoogst noodzakelijke diensten bijeen worden geplaatst spreekt men van reallocatie. Meloen e.a. (2000) wijzen erop dat deze vormen van concentratie in fusieprocessen bij ziekenhuizen alledrie aan de orde zijn, maar meestal niet gelijktijdig. In dit hoofdstuk hebben we laten zien dat ogenschijnlijk simpele begrippen als schaalvergroting en schaalgrootte in feite hybride termen zijn die niet alleen zorgvuldig gedefinieerd moeten worden maar vooral ook in relatie tot elkaar moeten worden bezien. We hebben vanuit de beschikbare literatuur een dergelijke 'conceptual framework' gemaakt van waaruit een verdere analyse van de vraag naar de optimale schaal kan worden gemaakt. Centraal staat in dit conceptueel kader het procesmatige karakter van schaalvergroting en de wisselwerking tussen (kwantitatieve) schaalomvang, interne structurering van die schaal en interne en externe besturing. Op de relatie tussen schaalomvang en besturing gaan we in het komende hoofdstuk in. We beantwoorden dan mede met gebruikmaking van het algemene begrippenapparaat dat in dit hoofdstuk aan de orde is geweest de vraag wat de consequenties van schaalvergroting zijn voor zorgorganisaties. We verschuiven daarbij de aandacht enigszins van het vraagstuk van de optimale schaal van de zorgorganisatie naar de thematiek van de optimale organisatie en besturing van de zorg(organisatie).

20

3. SCHAALVERGROTING EN BESTURINGSMODELLEN

De gezondheidszorg in Nederland heeft de afgelopen halve eeuw een sterke groei doorgemaakt. De uitgaven in de gezondheidszorg bedroegen in 1970 ruwweg 4 miljard gulden. In 2000 is dit bedrag gegroeid 74,8 miljard in 2000. Deze groei lijkt minder spectaculair wanneer de uitgaven in de zorgsector worden afgezet als percentage van het Bruto Binnenlands Product. (BBP) In 1970 waren de uitgaven aan de gezondheidszorg 6 procent van het BBP in 2000 gegroeid tot 8,8 procent.8 (Boot en Knapen (1996); Zorgnota, 2000). Jaar

Uitgaven gezondheidszorg

1970 1975 1990 1995 2000

4 miljard 7 miljard 50 miljard 60 miljard 75 miljard

Percentage van BBP 6 7,6 8,1 8,5 8,9

Schema 4: Uitgaven in de gezondheidszorg

Deze groei heeft de afgelopen decennia geleidt tot een duidelijke uitbreiding in de zorg in termen van budgetten, aantallen formatieplaatsen en bedden. Maar naast deze interne groei (elementaire schaalvergroting ) heeft er ook een externe groei plaatsgevonden. De groei in omvang van instellingen wordt vooral gerealiseerd door het samenwerken en samengaan van organisaties. Er zijn verschillende vormen van externe groei - door de Koning (1994) aangeduid met de algemene term strategische samenwerking - aan te wijzen.

'Er is alle reden om kritisch met het streven naar samenwerking om te gaan. Het streven zelf is van een uitzonderlijke vaagheid. Vraag pleitbezorgers van samenwerking wanneer zij hun doel hebben bereikt en ze schilderen een Utopia (…) Bij elkaar dringt zich een beeld op van beleidsmakers, besturen en managers die zich vol goede bedoelingen achter mooie idealen scharen zonder al te veel aandacht voor de realiteit van alle dag' PROF. DR. A. DE ROO (IN: DE ROO , 1999)

8

Scheerder (2000) wijst erop dat het relateren van de uitgaven in de zorgsector aan het BBP een gevaarlijke is. Zeker de gedachte zoals in kringen van de Partij van de Arbeid recent naar voren is gebracht om de volksgezondheidsuitgaven in een vast percentage te koppelen aan het BBP wijst hij af, met de gedachten dat het goed wel mogelijk is dat in een tijdperk van conjuncturele daling van de economie er juist meer uitgaven in de zorg nodig zijn. Verder stelt hij dat de 'koppeling ook onzinnig (is) omdat de groei van het BBP door heel andere factoren wordt bepaald dan de groei van de zorguitgaven' (p.1) Hij benadrukt dat het zogenaamde 'noemer-effect'(de absolute omvang) een belangrijke rol speelt.

21

Deze verschillende vormen hebben te maken met het niveau waarop samenwerking of samengaan plaats moet vinden. Hij onderscheidt daarbij drie vormen: - Bestuurlijk juridisch: in welke mate worden verantwoordelijkheden gedeeld? - Organisatorisch: ten aanzien van wat worden verantwoordelijkheden gedeeld? - Ruimtelijk: in hoeverre is er sprake van concentratie van huisvesting? Bestuurlijk juridische integratie Bij bestuurlijk juridische integratie maakt De Koning een hoofdonderscheid tussen strategische allianties, waarbij de partners juridisch zelfstandig blijven en daarmee hun eigen verantwoordelijkheid behouden, en stelsels als vormen van samenwerking waarbij de zelfstandigheid verloren gaat. Bij beide hoofdonderscheidingen maakt hij nog verdere indelingen, die in het kader van deze scriptie minder van belang zijn. Van Zijp (1997) vat deze als volgt samen: 'Strategische allianties kunnen betrekking hebben op een deelgebied, het transactienetwerk of op integrale besturing, het besturingsnetwerk. Transactienetwerken kunnen voorkomen in de vorm van affiliaties (werkovereenkomsten) en functionele samenwerkingsovereenkomsten. Affiliaties komen voor bij de opleidingen tot arts: de universiteiten sluiten overeenkomsten met bepaalde specialismen in algemene ziekenhuizen om zo te kunnen garanderen dat r voldoende klinische opleidingsplaatsen voor de studenten zijn. Een functionele samenwerkingsovereenkomst wil zeggen dat nauw verwante diensten gezamenlijk uitgevoerd worden bijvoorbeeld in de vorm van een joint venture. Een joint venture wil zeggen dat twee zelfstandige ondernemingen samen een aparte juridische eenheid oprichten waarin ze beide deelnemen. Vormen van een besturingsnetwerk zijn het kartel, het consortium, de bestuurlijk personele unie en het federatief samenwerkingsverband. Een kartel is een overeenkomst tussen verschillende partijen om de wederzijdse concurrentie geheel of gedeeltelijk op te heffen, door bijvoorbeeld prijs- productie- of regioafspraken te maken. Het consortium heeft het doel om tussen organisaties tot planning, taakafbakening en coordinatie te komen. Bij een bestuurlijk personele unie bestaan de besturen van de verschillende stichtingen uit dezelfde personen, om zo de samenwerking te sturen. In het federatief samenwerkingsverband, is er een relatief vrijblijvende en omkeerbare samenwerking doordat er geen afdwingbare sancties bestaan.

22

De holdingconstructie en de fusie zijn vormen van stelsels, waarbij de individualiteit overgaat in gedeelde verantwoordelijkheid. In beide gevallen ontstaat er een nieuwe organisatie. Een holdingconstructie wil zeggen dat de participanten een juridisch zelfstandige 'dochteronderneming' oprichten. Buiten het terrein waarop de holding van toepassing is, blijft de organisatie dus zelfstandig. Bij een fusie daarentegen, verliest de organisatie haar zelfstandigheid volledig. De voorheen gescheiden ondernemingen slaan de handen ineen en gaan onder één vlag verder ' (p.18-19). Schematisch kunnen de bestuurlijk juridische vormen als volgt worden weergegeven: Strategische allianties (netwerken)

Transactienetwerk Besturingsnetwerk

Stelsels

Affiliaties (werkovereenkomsten) Functionele samenwerkingsovereenkomsten Kartel Consortium Bestuurlijk personele unie Federatief verband Holding Fusie

Schema 5: Vormen van bestuurlijk juridische integratie volgens De Koning (1994)

De organisatorische integratie Vietsch en Mercx (1986) hebben voor wat betreft een ziekenhuisorganisatie een eenvoudig schillen model ontwikkeld dat in beeld brengt hoe de activiteiten rond een patiënt zich tot elkaar verhouden9. Zij maken onderscheid in 4 schillen rond de patiënt: de primaire zorgfuncties (kliniek en polikliniek), medisch ondersteunende functies (o.a. radiodiagnostiek), algemeen ondersteunende diensten (o.a. de hotelfunctie) en coördinerende functies (o.a. personeelszaken, financiële zaken). Volgens van der Lee (2000) is bij de inrichting van ziekenhuis, fysiek en organisatorisch vaak uitgegaan van dit grove model. Door diverse anderen is dit schillenmodel bewerkt en minder ziekenhuisspecifiek gemaakt om de verschillende processen in een zorginstelling in 9

Het is opvallend dat veel auteurs (bijvoorbeeld van der Lee (2000) het schillenmodel toeschrijven aan Hoorn (1997). Hoorn noemt nadrukkelijk de oorspronkelijke auteurs.

23

kaart te brengen. De Koning (1994) onderscheidt in zijn schillenmodel vier hoofdprocessen: 1 Direct-cliëntgebonden processen 3. Indirect- clientgebonden processen 4. Voorwaardescheppende processen 5. Bestuurlijke processen In Schema:

Schema 6: De vier organisatieschillen volgens De Koning (1994). Bij integratieprocessen wordt meestal van 'buiten naar binnen' gewerkt. Eerst wordt op bestuurlijk niveau samengewerkt, het laatst op de directcliëntgebonden processen10. De ruimtelijke integratie Integratie van twee of meer organisaties heeft veelal gevolgen voor de huisvesting. In het vorige hoofdstuk hebben we al bij concentratievorming van locaties de verschillende vormen van ruimtelijk integratie aangegeven. Wanneer we de drie niveaus van strategische samenwerking beschouwen als assen in een driedimensionaal assenstelsel kan een kubus gecreëerd worden. In de kubus wordt diagonaal de mate van bindingsintensiteit weergegeven met als lichtste vorm een transactienetwerk op alleen bestuurlijk niveau

10

Bij de meer recentere vormen van zogenaamde verticale integratie (in zorgketens) zien we deels het omgekeerde en ontstaat integratie vanuit de direct-cliëntgebonden processen.

24

zonder ruimtelijke consequenties en als zwaarste vorm een fusie op alle niveaus van de organisatie met ruimtelijke concentratie. Bij de schaalvergroting die in de gezondheidszorg heeft plaatsgevonden en nog plaatsvindt, zijn in ruime mate voorbeelden van de verschillende niveaus van strategische samenwerking te vinden. De hieronder geschetste kubus kan per blokje met voorbeelden nader worden geïllustreerd.

Schema 7 : Kubus samenwerkingsvormen naar ‘bindingsintensiteit’ (op basis van de Koning (1994).

Meloen e.a. (2000) hebben voor de algemeen ziekenhuizen schematisch de mogelijkheden bij fusie voor locatie, organisatie en afstandseffect (geografische afstand tussen patiënt en ziekenhuis) op een rij gezet. Zonder gedetailleerd op deze matrix in te gaan, wordt wel duidelijk dat de verschillende uitwerkingen noodzaken tot verschillende besturingsvormen. Bij externe schaalvergroting ontstaan niet alleen grotere, maar juist ook meer complexere organisaties die een daaraan aangepaste bestuurs- en beheersvorm nodig hebben (De Vries en Breedveld 2000).

25

Als twee ziekenhuizen fuseren 1. beide naar 1 nieuwe locatie (2 locaties gesloten) 2. beide naar 1 bestaande locatie (1 locatie gesloten) 3. beide blijven op 2 locaties (geen gesloten Als twee ziekenhuizen niet fuseren 1. beide blijven op hun locatie zelfstandig bestaan 2. een of beide worden gesloten 3. een of beide verhuizen naar nieuwbouw 4. nieuwbouw ziekenhuis

Locatie-effect

Organisatie-effect

Afstands-effect (patiëntziekenhuis

Concentratie

Concentratie

Groter of gelijk

Concentratie

Concentratie

Groter

Geen concentratie

Concentratie

Gelijk

Geen concentratie

Geen concentratie

Gelijk

Concentratie Geen concentratie

Geen concentratie Geen concentratie

Groter Gelijk of groter

spreiding

spreiding

Kleiner

Schema 8 : Fusiemogelijkheden en effecten voor locatie, organisaties en afstand voor ziekenhuizen volgens Meloen e.a. (2000).

Deze bestuursvormen zijn niet alleen afhankelijk van het niveau van strategische samenwerking en van de bindingsintensiteit. De geschiedenis van waaruit de samenwerking is ontstaan, het type werkveld (sector of branche) waarin men opereert en de (regionale) context zijn daar zeker ook bij van belang. Koudijs (1996, 1999) heeft vanaf 1995 onderzoek gedaan naar de besturingsmodellen die aan de orde zijn bij concentratievorming in de ouderenzorg. Hij komt op basis van dit onderzoek tot twee hoofdmodellen: het Raad van Bestuur-model en het Concern-model. Bij beide modellen zijn ieder weer onder te verdelen in drie specifieke modellen, op basis van verschillen in de mate van (de)centralisatie, (de)concentratie en van zelfstandige resultaatgerichtheid. Koudijs ziet de Raad van Bestuur-modellen als centralistische en/of concentratiemodellen. Er is sprake van vergaande integratie van functies en organen met een verhoudingsgewijs sterke centralistische 'top'. Ze kenmerken zich door een sterke top-down-structuur, met een grote nadruk op beheersbaarheid, efficiency en financiële controle. De door hem gevonden en beschreven concernmodellen zijn veelal ontstaan uit zorginhoudelijke motieven en hebben een meer decentraal van karakter, waarbij de gedeconcentreerde units veel beleidsvrijheid hebben, tot in het

'Fusie begint vrijwel altijd bij de directies en bestuur. Het feit dat hier naast de instellingsbelangen ook de direct betrokkenen ('wie komt er in het bestuur?') een rol spelen, maakt dat een rationele afweging ('wat is voor de toekomst het beste model?' nog wel eens lastig is. De totstandkoming van een fusiemodel is altijd het resultaat van onderhandelingen. De keuze voor een Raad van Bestuur-model kan dan voortkomen uit de behoefte alle directeuren een plaatsje onder de zon te geven.' C. KOUDIJS (IN: KOUDIJS, 1996)

26

uiterste geval behoud van eigen identiteit van de oorspronkelijke instellingen. De organisatie is minder bureaucratisch maar niet altijd even efficiënt. Koudijs wijst erop dat het uiteindelijk gekozen fusiemodel altijd het resultaat is van onderhandeling, waarbij in de beginfase de instellingsbelangen en de belangen van de direct betrokken bestuurders en directeuren een rol spelen. De vragen 'wie komt er in directie en bestuur?' en 'wat is voor de toekomst het beste model?' lopen dan door elkaar. Uit een vervolgonderzoek in de ouderenzorg in 1999 blijkt dat het Raad van Bestuurmodel in al zijn varianten sterk terrein heeft gewonnen in de ouderenzorg ten koste van de concernmodellen. Concernconstructies blijken vaak overgangsmodellen naar meer centralistische besturingsvormen binnen het Raad van Bestuur-model (Koudijs, 1999). I ) RAAD VAN BESTUURMODELLEN Naam en kenmerken 1) geïntegreerd clustermodel - Meerdere disciplines, diensten of organisaties zijn samengevoegd tot één autonome resultaatgerichte eenheid - Deze eenheden vallen rechtstreeks onder één Raad van bestuur

Voorbeeld Grafische weergave Een fusie tussen een ziekenhuis en twee verRaad van pleeghuizen, die geografisch verspreid zijn. Er Bestuur zijn drie disciplinegerichte en geïntegreerde clusters, te weten klinische zorg, verpleeghuiszorg en ambulante zorg, met elk eigen Clusters (zorg)ondersteunende afdelingen. Er zijn 3 Of divisies directeuren c.q. leden van de Raad van Bestuur. De directeuren doen zelf de directievoering van de clusters

2) Produktdivisiemodel - Een productdivisie betreft een organisatorische dienst of eenheid van één product. - Eenheden vallen rechtstreeks onder de Raad van bestuur, met veelal een centrale staf.

Een fusie van drie gezinszorginstellingen en één kruiswerkorganisatie. De raad van bestuur kent twee leden. Er zijn twee (geïntegreerde) productdivisies met aan het hoofd een divisiemanager te weten Thuiszorg en jeugdgezondheidszorg. Daarnaast zijn er twee centrale stafafdelingen, te weten sociale zaken en algemene zaken.

3) Integratiemodel - Hierbij zijn verschillende producten en diensten of instellingen geintegreerd en qua organisatorische vormgeving in elkaar geschoven. - Volledige aanbod is op meerdere locaties beschikbaar - Per locatie een manager - Managers rapporteren rechtstreeks aan Raad van Bestuur

Vier (ideologische) verzorgingstehuizen zijn een fusie aangegaan, met een nieuwe tweehoofdige Raad van Bestuur. De hoofden verzorging vervullen op het specifieke zorgterrein de functie van locatiehoofd. Er is een centrale facilitaire dienst keuken, economische dienst, secretariaat en afdeling personeelszaken

Raad van Bestuur

Centrale Staf ProductDivisies

Raad van Bestuur Centrale Staf Lokatiemanagers

27

B) CONCERNMODELLEN 1) Concernmodel, zonder aparte topstructuur - De instellingen behouden eigen directies, die tot beleidsmatige afstemming komen in een directieberaad. - Er is geen overkoepelende Raad van bestuur. - Elke directie heeft zelfstandig overleg met de eigen managementteams

2) Concernmodel, met aparte topstructuur - Iedere locatie heeft eigen directie met tamelijk grote beleidsvrijheid - Daarboven is er een centrale directie die verantwoordelijk is voor de hoofdlijnen van beleid.

Directieberaad

Twee verpleeghuizen - een somatisch en een psychogeriatrisch huis. Beide huizen zijn resultaatverantwoordelijk. Er zijn twee hoofden verpleging, twee medische hoofden en drie centrale stafdiensten, te weten interne dienst, administratie en personeelszaken. Er zijn twee managementteams, maar er is één ondernemingsraad.

Management Team

OndernemingsRaad

Vier gezinsverzorgingsinstellingen en één kruiswerkorganisatie hebben hier een decentraal fusiemodel gevormd, waarbij drie regio's onder leiding staan van regiodirecteur, en elke regio een managementteam heeft Daarboven is er een topstructuur met algemene directie en een centraal bureau. Er zijn twee vier ondernemingsraden.

Centrale Directie

LokatieDirectie /MT

Ondernemingsraad

3) Vrij concernmodel - Intensief samenwerkingsverband van instellingen. - De besturen van de instellingen vormen samen een federatiebestuur. - De directies treffen elkaar in een federatief overleg. - Er is hier geen sprake van fusie

Een federatie van zeven verzorgingstehuizen en Federatie Dagelijks Bestuur één verpleegtehuis. Er is een organisatiestruc- Bestuur tuur met vier bestuursorganen te weten: de besturen van de afzonderlijke instellingen (vetorecht), een nieuw federatiebestuur (consensus), een directieberaad (alle directeuren) en een zogenaamde dagelijks directieberaad (afvaardiging van enkele directies)

Instellings- DirectieBesturen beraad

Schema 9: Besturingsmodellen (enigszins vrij naar) Koudijs (1996)

Zorgconcerns? Het is opvallend dat in een periode waarin het Raad van Bestuurmodel het lijkt te winnen van vormen van concernmodellen juist de term zorgconcerns sterk opkomt. Ook hier geldt, evenals bij termen als schaalvergroting en concentratie, dat er sprake is van 'conceptual indistincness' In de internationale organisatieliteratuur wordt het begrip 'concern' gereserveerd voor een grote, veelal multinationale, onderneming met zelfstandige onderdelen (met eigen markten en of producten) een hoofdkantoor, van waaruit het concern op hoofdlijnen wordt bestuurd. Het hoofdkantoor houdt

28

zich vooral bezig met strategische kwesties als ver en aankoop van bedrijfsonderdelen. In termen van Johnson en Scholes (1999) gaat het dan om een 'Holding Company'- structuur. Wanneer in de gezondheidszorg wordt gesproken over zorgconcerns of zorgholdings hebben deze zowel kenmerken van een multidivisionele structuur als van een holdingstructuur. Het begrip concern of holding slaat dan vooral terug op de schaalgrootte van de organisatie en het feit dat de organisatie opgedeeld is in divisies c.q. organisatieonderdelen op basis van producten/diensten, bedrijfsprocessen of geografische gebieden. Door die opdeling ontstaat er altijd een meer complexe organisatie. Wanneer in de gezondheidszorgpraktijk in Nederland gesproken wordt over zorgconcerns- of holdings kunnen alle vormen van modellen zoals Koudijs die heeft aangegeven aan de orde zijn. Anders geformuleerd: de aanduiding holding of concern geeft niet meteen uitsluitsel over de interne organisatie of besturingswijze.11

11

Overigens geven Johnson en Scholes aan dat ook in de commerciële sector nauwelijks organisaties te vinden zijn die precies gestructureerd zijn volgens een van de theoretische modellen. 'In reality, few organisations operate entirely like one of the pure structural types discussed (…) (p.411).

29

4. MOTIEVEN VOOR EN TEGEN SCHAALVERGROTING

Wat, hoe, en waarom? In de vorige hoofdstukken hebben we het fenomeen schaalvergroting in de gezondheidszorg conceptueel uitgewerkt aan de hand van theoretische kaders en begrippen. Ook hebben we de consequenties van schaalvergroting voor de inrichting en besturing van organisaties onder de loep genomen. We hebben daarmee min of meer de vragen 'Wat is het?' en 'Hoe vindt het plaats?' geanalyseerd. In dit hoofdstuk staat het 'Waarom?' centraal. Het gaat dan om de vraag 'Waarom vindt schaalvergroting plaats?' Met andere woorden, wat zijn de motieven voor schaalvergroting? Al eerder hebben we aangegeven dat schaalverandering geen eenduidig proces is; processen van schaalvergroting en schaalverkleining kunnen tegelijkertijd plaatsvinden. Zo is het mogelijk dat bij een fusie tussen instellingen (schaalvergroting) de organisatie zo wordt ingericht dat er meer en kleinschaligere zorgvoorzieningen ontstaan (schaalverkleining). Bij fusies wordt veelvuldig als een van de doelstellingen geformuleerd om de zorg dichter bij de klant te brengen in meer kleinschalige verbanden. Bastiaansen (1993) noemt dit 'het paradoxale karakter van processen van schaalverandering'.

Waarom groeien organisaties? In hoofdstuk 2 hebben we al aangegeven dat schaalvergroting gezien kan worden als een proces van groeien, waarbij twee manieren van groei aan de orde kunnen zijn: interne groei en externe groei. We hebben daarbij aangegeven dat de 'drive to growth' van een organisatie doorgaans het strategisch antwoord is op de onzekerheden die de organisatie ervaart in de markt. Johnson en Scholes (1999) geven aan dat er voor groei geredeneerd vanuit een product/markt matrix12 (Ansoff, 1988) vier strategische opties te onderscheiden zijn. Deze kunnen als volgt worden weergegeven: 12

De product - markt combinaties zou men naar de dienstverleningssector zoals de gezondheidszorg kunnen transponeren in diensten - doelgroep combinaties.

30

MARKT

Huidig

Nieuw

PRODUCT Huidig Terugtrekken Consolideren Marktpenetratie Marktontwikkeling

Nieuw Productontwikkeling

Diversificatie

Schema 10 : Product/markt matrix volgens Ansoff (1988)

Vertalen we dit schema naar de gezondheidszorg dan kunnen bij schaalverandering een viertal strategische opties aan de orde zijn:

DOELGROEP

DIENST Huidig Huidig Terugtrekken Consolideren Groter bereik doelgroepen Nieuw Nieuwe doelgroepen

Nieuw Nieuwe diensten ont0/+ wikkelen voor bestaan+ de doelgroepen + Nieuwe diensten voor nieuwe doelgroepen

+

+

Schema 11 : Dienst/doelgroepmatrix naar analogie van Ansoff (betekenis van de symbolen: - :inkrimping ; 0 : nog inkrimping noch groei + : groeipotentieel)

We zien dat er bij elke strategische optie mogelijkheden zijn om tot groei te komen. Zelfs bij een consolidatie van het (relatieve) bereik binnen een doelgroep is groeipotentieel mogelijk, indien bijvoorbeeld de doelgroep in omvang groeit.

Wetten bij of van schaalvergroting? In het vertoog over schaalvergroting in profit en non-profit sector worden motieven aangegeven die ontleend worden aan algemene principes of wetmatigheden uit de economie en econometrie. Zo schrijft de bedrijfs- en gezondheidseconoom, en bestuurder in de gezondheidszorg, de Gooijer (1987) stellig dat 'ter zake dit verband (het verband tussen schaalgrootte en kosten, DO) een economisch wetmatigheid betrekking hebbend op de absolute omvang van de productiefactoren een belangrijke rol speelt.' Hij doelt hiermee op het gegeven dat de 'absolute omvang van de productiefactoren (kapitaal en arbeid) leidt tot voordelen voor het grootbedrijf. Zo heeft het grootbedrijf meer mogelijkheden tot arbeidsverdeling waarvoor werknemers zich op onderdelen kunnen specialise-

31

ren, ten gevolge waarvan de productie kan worden opgevoerd'. Hij voegt er aan toe dat hoewel deze wetmatigheid van oorsprong werd geconstateerd in productiehuishoudingen er geen reden is om haar geldigheid voor een algemeen psychiatrisch ziekenhuis te betwijfelen. Waar de Gooijer over spreekt is het principe van 'economies of scale'. In de literatuur ( o.a. Fergusson, Sheldon en Posnett, 1997) komen we een vijftal van dergelijke economische wetmatigheden - door anderen meer aangeduid als organisatieprincipes (Meloen e.a. 2000) - tegen, die bij de motivering van schaalvergroting een belangrijke rol spelen. (1) Economies of scale Alestras e.a. (1997) definieert economies of scale als 'a situation in which long-run average cost fall as the scale or volume of activity rises and fixed costs are spread over greater levels of activity, the long-run being a period sufficiently long to permit all inputs (even number of beds) to be variable.' Bij dit principe gaat het er dus om dat een grotere schaal leidt tot meer efficiëntie en kostenbesparing door meer mogelijkheden voor arbeidsdeling en specialisatie, meer routinevorming, goedkopere inkoop, en grotere volumes van verrichtingen op meer efficiëntere wijze kunnen worden uitgevoerd. Als kenmerkend voorbeeld vanuit de industrie wordt de grootschalige invoering in de vorige eeuw van de lopende band genoemd, die tot enorme productieverhogingen heeft geleid bij de productie van materiële goederen. Bedrijfseconomisch gezien zou dit principe ook in de dienstverlenende en dus ook in de gezondheidszorg moeten gelden. (2) Economies of scope Gerelateerd aan economies of scale, en door sommige auteurs ook als onderdeel ervan genoemd (o.a. Van Zijp, 1997), is het principe van economies of scope. Bij dit principe wordt er van uit gegaan dat er voor de organisatie voordelen te behalen zijn als het dienstenpakket van de organisatie wordt verbreed. De strikt economische definitie luidt: 'De kosten van gecombineerde productie van verschillende producten in vergelijking met de (totale) kosten voor de afzonderlijke productie van dezelfde producten (Blank e.a.,1998). De term economies of scope wordt wel in het Nederlands vertaald met 'kostenverlaging in verband met breder toepassingsgebied', maar kan beter omschreven worden als 'de diversiteit van het dienstenaanbod' (Meloen e.a. , 2000). Naast de hierboven omschreven economische definitie van economies of scope, wordt in de literatuur regelmatig economies of scope ruimer opgevat in de zin van in de organisatie verspreidt uitgevoerde (gelijksoortige of ongelijksoortige activiteiten binnen een (groter) organisatieonderdeel. Op deze wijze gedefinieerd komt de term economies of scope dicht in de buurt van hetgeen we in hoofdstuk 2 hebben gedefinieerd als interne concentratie-vorming.

' In alle drie de instellingen staan nieuwe efficiencyonderzoeken op stapel, omdat de kostenontwikkeling na de fusies is tegengevallen (…) Schaalvergroting van instellingen is een kwestie van kilometerslange adem.' VAN HEIJNINGEN, JOURNALIST OVER FUSIE VAN DRIE ZIEKENHUIZEN (IN: VAN HEIJNINGEN, 1996)

32

(3) Law of diminishing Returns De 'wet van de afnemende meeropbrengst' stelt dat er een optimale combinatie van productiefactoren bestaat, waarbij de gemiddelde productiviteit het hoogst is en de gemiddelde variabele kosten per eenheid product het laagst zijn. Er is dus een optimale situatie te bereiken. Wordt de capaciteit verder verhoogd dan stijgen de gemiddelde kosten per eenheid. Deze wetmatigheid stelt in feite een beperking aan de economies of scale; er is een moment waarop het economisch schaalvoordeel omslaat in diseconomies of scale. (4) Economies of quality Naast economies of scale and scope is er ook de veronderstelling dat schaalvergroting leidt tot schaalvoordelen op het terrein van kwaliteit van het productieproces en producten. Dit zou te maken hebben met het feit dat grotere organisaties beter in staat zijn deskundigheid aan te trekken en zich dus beter kunnen specialiseren en professionaliseren. (Meijer en Van Zijp, 1999). Of de wet van de afnemende meeropbrengst ook van toepassing is op de kwaliteit en er dus bij een sterke schaalvergroting sprake is van diseconomies of quality laten alle auteurs onbesproken. Wel wordt veelvuldig aangegeven dat te grote organisaties makkelijk prooi worden van bureaucratisering en daardoor kostenineffectiever kunnen gaan opereren (Van der Lee, 2000; Koudijs, 1996). (5) Economies of power Het vijfde principe kan beknopt worden omschreven als 'Big is powerful'. Wie groot is heeft meer macht en kan een sterkere positie innemen met name in onderhandelingen met externe stakeholders. Men staat als grotere organisatie sterker ten opzichte van financiers, leveranciers en afnemers van diensten. Bovenstaande 5 principes zijn inhoudelijk van verschillende orde, maar komen sterk overeen in het feit dat ze leiden naar schaalvergroting. De wet van de afnemende meeropbrengst - theoretisch toepasbaar op de vier andere principes - biedt een rem aan ongebreidelde schaalvergroting. Anders gezegd: op basis van deze wetmatigheid zou er voor een organisatie in een specifieke situatie een optimum aan schaalgrootte vastgesteld moeten kunnen worden. Dit optimum kan op verschillende domeinen echter op een andere schaalgrootte liggen. De keuze welk domein(en) daarbij dominant zou moeten zijn is afhankelijk van strategische opties die een organisatie voorstaat, en daarmee onderdeel van strategisch beleid. Hiermee komt wederom naar voren, zoals we ook al in hoofdstuk 2 hebben betoogd, dat schaalgrootte als begrip een strategisch instrument is.

' De opkomende marktwerking is een bedreiging die men wil reduceren door te groeien. De sectorale omging blijkt hierbij een grote rol te spelen; de sector legt zichzelf normen op voor omvang (waar men dus ook gevoelig voor is) en stuurt in die zin op efficiency en effectiviteit. Opgemerkt werd wel dat er nog veel zorginstellingen zijn die zo intern gericht zijn dat de economies of power voor hen een blinde vlek zijn.' DRS. A.W.M. MEIJER EN DRS. C. VAN ZIJP IN: (MEIJER EN VAN ZIJP, 1999)

33

'Elk schaalvoordeel heb z'n nadeel' Bij elke verandering in schaalgrootte, in welke vorm dan ook, kunnen voordelen en nadelen aan de orde zijn. Om de voetballer Johan Cruyff te parafraseren: 'elk schaalvoordeel heb z'n nadeel'. Daarbij geldt bij de thematiek van schaalvergroting dat wat als voordeel van schaalvergroting kan worden gezien, veelal een nadeel van kleinschaligheid is, en omgekeerd. Door verschillende auteurs (o.a. van Zijp, 1997; Meijer en van Zijp, 1999; Bodes de Vries, 1999) zijn de voor- en nadelen van schaalverandering voor organisaties geïnventariseerd. Van Zijp heeft de literatuur gescand op schaalverandering van bedrijven in den brede. Zij maakt daarbij een onderscheid tussen voor- en nadelen die betrekking hebben op de interne organisatie, of op een outputkenmerk (prestatiemaatstaf) van de organisatie. In bijlage 1 hebben wij dit algemene overzicht overgenomen. In schema 12 geven we enkele algemene voorbeelden van voor- en nadelen van groot- en kleinschaligheid. Voorbeelden ! (niet volledig) Intern organisatie

Voordelen Grootschaligheid meer mogelijkheden voor innovatie flexibeler inzet personeel relatief mindere voorraad nodig

Output-maatstaf

-

Interne organisatie

Output-maatstaf

meer kwaliteit samenhangend aanbod status

Voordelen Kleinschaligheid verhoogde managementmotivatie meer ondernemersschap en innovatie geborgenheid korte lijnen betere spreiding van voorzieningen toegankelijkheid herkenbaarheid

Nadelen grootschaligheid -

trage besluitvorming lagere ondernemingsgeest complexiteit / bureaucratie duurder management noodzakelijk gevaar voor kartelvorming slechtere geografische bereikbaarheid identiteitsverlies Nadelen Kleinschaligheid weinig planningsmogelijkheden niet kunnen omgaan met budgetfinanciering te persoonlijke benauwde organisatie smal productenpakket kwetsbare financiële positie

Schema 12 : Voorbeelden van voor- en nadelen groot- en kleinschaligheid zoals genoemd in de literatuur (ontleend aan Van Zijp, 1997)

Uit bovenstaand schema komt al naar voren dat over voor- en nadelen niet eenduidig kunnen worden toegeschreven aan klein- dan wel grootschaligheid. Zo wordt de mogelijkheid tot (meer) innovatie zowel een voordeel voor kleinschaligheid als grootschaligheid genoemd. Dit heeft zeker te maken met het feit dat, zoals we in hoofdstuk 2 hebben aangetoond, de begrippen klein- en grootschaligheid op verschillende wijze worden gedefinieerd. De genoemde algemene voor- en nadelen van schaalverandering kunnen nader worden ingevuld voor gezondheidszorgorganisaties, waarbij sommige aspecten een groter of juist kleiner belang hebben dan in de profit-sector.

34

Er zijn uiteraard ook voor- en nadelen te benoemen van schaalvergroting die specifiek zijn voor gezondheidszorgorganisaties. We zullen hieronder aan deze specifieke factoren speciaal aandacht besteden. De in de literatuur genoemde (vermeende) voordelen van schaalvergroting dienen, evenals de hierboven genoemde vijf 'wetmatigheden' als argumentatie, als onderbouwing, van de motieven tot schaalvergroting. Ook is een aantal voordelen te beschouwen als een nadere precisering van de genoemde wetmatigheden. Zo is het genoemd voordeel bij grootschaligheid 'de relatief minder benodigde voorraad' een aspect van economies of scales. 'P5-model' Johnson en Scholes (1999) geven een overzicht van analysemodellen die als nuttig instrument gebruikt kunnen worden bij een strategische analyse. Daarbij wordt onderscheid gemaakt in de interne analyse en de analyse van de omgeving. Voor analyse van de externe omgeving van een organisatie geven zij naast, Porter's vijf-krachten-model voor analyse van de bedrijfstak, als vrij eenvoudig instrument, een zogenaamde PEST-analyse. Bij een PEST-analyse gaat het om het identificeren van de invloeden op een organisatie op politiek, economisch, sociaal en technologisch gebied. Met een dergelijke analyse kan de diversiteit vastgesteld worden van factoren. De PEST-indeling biedt een handvat om een veelheid aan omgevingsfactoren van een complexe thematiek te beschrijven en te ordenen.13 De thematiek van schaalvergroting noodzaakt tot een zelfde type handvat als de PEST-analyse om de veelheid aan aspecten en motieven rond schaalvergroting te ordenen. Wanneer een combinatie wordt gemaakt van de eerder genoemde 5 principes en de vele in de literatuur genoemde voordelen van schaalvergroting kunnen deze grofweg in 5 domeinen worden onderverdeeld. Deze domeinen kunnen worden aangeduid met vijf P's, en aldus ontstaat het P5-model. Deze domeinen zijn: - Primair proces en product - Personeel - Poen14 - Positie - Politiek. 13

Johnson en Scholes wijzen er terecht op dat een interne en/of externe analyse niet mag blijven steken in een louter opsomming en/of beschrijving van invloeden: 'However, although a great deal of information can be generated in this way, it will be of limited value if it remains merely a listing of influences' (p.104). 14 De term poen duidt uiteraard op geld. Helaas is er geen 'nettere' benaming voor geld te vinden beginnend met een P. Desgewenst kan poen vervangen worden door poet of pegel. (Volgens van Dale (1964) een volkse aanduiding van een gulden; Pegelen is volgens diezelfde van Dale onder meer overmatig drinken!).

35

Als we vervolgens de verschillende principes en genoemde schaalvoordelen indelen in de 5 P-domeinen ontstaat het volgende overzicht. 5P's Primair proces/product

Personeel

Poen

Positie

Politiek

Principes

Motieven bij schaalvergroting; (veronderstelde) voordelen schaalvergroting Economies of qual- - Breder dienstenpakket ity - Meer innovatie mogelijkheden Professionaliteit - Meer specialisatie - Meer deskundigheid - Meer (professionele) routine - Beter inspelen op (wettelijke) kwaliteitseisen - Betere ondersteunende diensten t.b.v. primair proces - flexibelere inzet personeel - ontplooingsmogelijkheden personeel: interne loopbaan, jobrotation - meer opleidingsmogelijkheden - multifunctioneel werken - mogelijkheid van superspecialismen Economies of scale - relatief kleinere voorraadbehoefte Economies of scope - goedkopere inkoop - besparing op overheadkosten - doelmatigheid - mogelijkheden voor-investering - goedkoper - betere financiële controle - beter betaald management Economies of power - marktpositie (countervailing power) - professionalisering management en bestuur: integrale bestuurbaarheid - meer (strategische) macht Economies of power - meer PR mogelijkheden - Calimero-effect ('Wij zijn te klein om zelfstandig te overleven') - beter imago - 'band wagon merger' ('iedereen doet het, wij kunnen niet achterblijven') - status ('reputation enhancement') - beter inspelen op overheidsbeleid - beter inspelen op wet- en regelgeving - schaalvergroting/ fusie als 'redding' organisatie - volgen maatschappelijke trend

Schema 13: Motieven schaalvergroting volgen P5-indeling

In dit hoofdstuk hebben we tot dusverre vanuit enkele invalshoeken de verschillende motieven bij schaalvergroting in kaart gebracht, waarbij we tevens ook de (vermeende) voordelen van grootschaligheid zoals die in de literatuur worden genoemd, hebben beschreven. Daarmee hebben we, teza-

36

men met hetgeen in hoofdstuk 2 en 3 aan de orde is gekomen, min of meer het eerste deel van onze vraagstelling naar de belangrijkste oorzaken, factoren en motieven van schaalvergroting in de gezondheidszorg beantwoord. De vraag wat de effecten ervan zijn - ofwel 'kloppen die motieven wel?' dringt zich nu op. In het volgende hoofdstuk gaan we hier op in aan de hand de motieven geordend naar het P5-model.

37

REGIONAAL INTERMEZZO I: DE ANALYSE

Een halve eeuw schaalvergroting van de Gelderse verslavingszorg getypeerd. Op 21 juli 1949 werd met de oprichting van de 'Vereniging tot instandhouding van Het Medisch Consultatiebureau voor Alcoholisme te Arnhem' en de aanstelling van een eerste betaalde hulpverlener, de eerste guldens uitgegeven aan een zelfstandige en professionele organisatie

voor verslavingszorg in de regio Arnhem en Nijmegen. Hoeveel guldens die medewerker verdiende, vermeldt het jaarverslag over dat jaar helaas niet. Ruim vijftig jaar later is dat budget gestegen tot bijna 35 miljoen gulden.

geindexeerd budget

2000

1997

1994

1991

1988

1985

1982

1979

1976

1973

1970

1967

1964

1961

1958

1955

budget

35.000.000 30.000.000 25.000.000 20.000.000 15.000.000 10.000.000 5.000.000 0

Grafiek 1: Budget en geindixeerd budget (volgens CBS index) van De Grift en voorgangs van 1949 tot 2000. (Bron jaarverslagen 1949 - 2000)

Zowaar in vijftig jaar een spectaculaire stijging. Bij correctie voor inflatie over deze vijftig jaar ziet de stijging er minder spectaculair uit: van nul naar ruim zes miljoen gulden. De geschiedenis van Stichting De Grift, en zijn rechtsvoorgangers, zoals beschreven op p.12 laat zien dat deze verschillende manieren tot stand is gekomen: deels door verschillende soorten fusies en overna-

mes, maar voor het merendeel toch door elementaire schaalvergroting, waarbij vaak wel budgetverruiming plaats vond door uitbreiding van nieuwe taken en functies. In onderstaand twee schema's laten we de tien schaalvergroting op wijzigingen die zich in die halve eeuw in termen van fusies en overnames de revue passeren en geven daar enkele kenmerken bij die de begrippen uit de

38

vorige hoofdstukken aardig illustreren. Allereerst een sterk vereenvoudigd stroomdiagram waarmee die tien gebeurtenissen in de tijd en in sa-

menhang worden geplaatst. Daarna een schema waarin deze gebeurtenissen worden omschreven en getypeerd.

Gebeurtenis Oprichting 'Vereniging tot instandhouding van het Medisch Consultatiebureau voor Alcoholisme te Arnhem'. Oprichting “Stichting R.K. MedischMaatschappelijk Consultatiebureau voor Alcoholisten te ArnhemNijmegen.

Kernmerken Oprichting stichting.

Datum 22 juli 1949

Oprichting stichting.

23 december 1993

3

Start klinische verslavingszorg met opening van HTG 'De Schuur op het terrein van psychiatrisch ziekenhuis Wolfheze.

4.

Oprichting specialisatie - concentratie van deskundigheid (aanzet tot functionele schaalverkleining (vanuit het perspectief van APZ Wolfheze). Geografische schaalvergroting.

Fusie CB Arnhem en CB Nijmegen: ontstaan Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs Zuid- en Oost-Gelderland. Overdracht van de stichting Begeleid Functionele schaalvergroting op Wonen voor Harddruggebruikenden zeer beperkte schaal. aan CAD Zuid- en Oost-Gelderland. Overname Hulppost voor DrugsverFunctionele schaalvergroting slaafden van de GG en GD Arnhem door CAD Zuid- en Oost-Gelderland.

1. 2.

5. 6.

Oktober 1953

30 september 1983 1990 1 april 1991

39

7. 8. 9. 10. 11.

12

Overname budget en medewerkers stichting Ba-Anansi. Fusie stichting De Cirkel en Stichting Inloopcentrum Nijmegen tot Stichting Drughulpverlening Nijmegen Overname van bureau Groenlo van het CAD De IJsselstreek. Overname Stichting Drughulpverlening Nijmegen door CAD Zuid- en OostGelderland. Bestuurlijke fusie Stichting Gelders Centrum voor Verslavingszorg en Stichting De Grift; oprichting Stichting De Grift, Gelders centrum voor verslavingszorg. Juridische fusie Stichting Gelders Centrum voor Verslavingszorg en Stichting De Grift.

Functionele schaalvergroting.

1 januari 1992 1 januari 1992

Functionele schaalvergroting. Geografische schaalvergroting. Functionele schaalvergroting.

23 december 1993 31 december 1993

Functionele schaalvergroting.

Verticale Functionele Schaalvergroting.

2 juli 1999

1 januari 2001

Schema 14: Stroomschema en toelichting van 'fusiegebeurtenissen'van 1949 tot 2000.

In de jaren negentig van de vorige eeuw is in korte tijd alle ambulante verslavingszorg samengeklonterd in een organisatie. De klinische verslavingszorg heeft zich in die tijd losgemaakt van de psychiatrie en is vervolgens geïntegreerd aan het eind van de eeuw met de ambulante zorg. Met die laatste stap is de gehele categorale (ambulante en klinische)

verslavingszorg in het grootste deel van Gelderland in een organisatie ondergebracht. Een stap die overigens in de meeste regio's in Nederland al veel eerder tot stand is gekomen. Daarmee is in het Gelderse het landelijke overheidsbeleid om tot een dergelijke integratie te komen gerealiseerd en is er op regionaal niveau een monopolist ontstaan. Of dat zo in de toekomst zal blijven?

40

5. EFFECTEN VAN SCHAALVERGROTING.

Werkt schaalvergroting? In dit hoofdstuk gaan we in op de vraag hoe gefundeerd de motieven voor schaalvergroting, zoals besproken in het vorige hoofdstuk eigenlijk zijn. We voeren een (beperkte) confrontatie uit tussen de motieven en de wetenschappelijke en praktijkkennis over de effecten van die motieven. Beperkt, niet alleen omdat deze scriptie geen uitputtend wetenschappelijk onderzoek is, maar vooral omdat het empirisch onderzoek naar schaalvergroting in de gezondheidszorg 'nog in de kinderschoenen staat'.15 Dat er weinig onderzoek naar schaalvergroting en fusies ook in Nederland wordt gedaan. komt volgens Meloen e.a. (2000) mede voort uit vigerende belangen, waaronder de angst van managers en beleidsmakers voor slechte onderzoeksresultaten die het fusieproces in gevaar brengen. Wij zullen de effecten bespreken, thematisch geordend aan de hand van het in het vorige hoofdstuk beschreven P5-model.

'Voor een deel is dit gebrek aan adequaat onderzoek aan methodologische problemen toe te schrijven, maar voor een deel ook aan vigerende belangen, Fusies zijn immers niet terug te draaien en onderzoek na totstandkoming van de fusie of de fusie eigenlijk wel wat heeft opgeleverd, heeft daarom weinig praktische waarde. Bovendien zijn veel managers en beleidsmakers gecommitteerd aan de fusie, die vaak grote financiële en organisatorische gevolgen heeft, en daarbij past eventueel slecht nieuws niet erg goed' J. MELOEN, P. GROENEWEGEN, L. HINGSTMAN. (IN: MELOEN E.A., 2000)

1. Primair proces en product Het is evident dat bij schaalvergroting in de gezondheidszorg, meestal in de vorm van fusies of concernvorming, als hèt motief 'het is beter voor de patient c.q. cliënt' naar voren wordt gebracht. Persberichten bij fusieaankondigingen staan vol van statements als: de 'cliënt heeft er baat bij', de kwaliteit van de zorg neemt toe', 'we bieden meer integrale zorg' en 'hierdoor kunnen we meer cliëntgericht werken'. Kortom, er wordt een relatie gelegd tussen volume van de zorg en de kwaliteit ervan. Sowden e.a. (1997) stellen zich de vraag of er wel een relatie is tussen het volume van primaire activiteiten en de kwaliteit van de gezondheidszorg. Is het statement 'more results in doing better' ofwel de 'practice makes perfect' -hypothese wel waar? Let wel, zij richtten zich op het volume van (primaire) activiteiten, ongeacht het 'volume' van de organisatie. Op basis van een review over 220 studies, voornamelijk gericht op algemene ziekenhuizen in Engeland en de VS komen zij tot enkele opvallende con15

citaat afkomstig van Meloen e.a. (2000). Zij hebben een redelijk uitvoerige inventarisatie uitgevoerd naar onderzoeksliteratuur op het gebied van schaalvergroting en fusies in de gezondheidszorg, vooral gericht op ziekenhuizen. De meest uitgebreid overzicht is te vinden bij Ferguson, Sheldon en Posnett (1997) gebaseerd op Engels en Amerikaans onderzoek. Meloen e.a., maar ook andere recente auteurs, baseren zich sterk op deze review. Ook wij nemen deze review in dit hoofdstuk als richtsnoer.

41

clusies, waarbij zij wel aangeven dat er op een groot aantal van de onderzoeken veel is aan te merken, en dat nogal wat studies maar betrekking hebben op deelaspecten van kwaliteit. Samengevat komen de conclusies van Sowden e.a. op het volgende neer: - In een grote minderheid van de studies wordt een overtuigend positieve correlatie - (hetgeen nog iets anders is dan causale relatie - tussen volume en kwaliteit aangetoond. Duidelijk is ook dat de 'kwaliteitscurve' veelal bij niet eens zo'n hoge volumes weer afneemt. - Bij bepaalde (super)specialismen is er eerder sprake van een verband tussen volume en kwaliteit. Ruijs (2000) wijst erop dat hierbij 'de dokter' mogelijk een interveniërende of zelfs causale variabele kan zijn: 'Het kan zijn dat de beste en meest enthousiaste gespecialiseerde dokters de meeste patiënten van een bepaalde categorie aantrekken, of dat de grootste ziekenhuizen de beste dokters kunnen aantrekken' (p.55). - Voor verschillende (type) activiteiten, waar een positief verband wordt gevonden tussen kwantiteit en kwaliteit van die activiteiten, kan het kwantitatief optimum sterk verschillen. Uit de studie van Sowden e.a. kunnen niet makkelijk harde conclusies worden getrokken. Wel worden op zijn minst vraagtekens gezet bij de stelling dat een groter volume van activiteiten leiden tot kwaliteitsvoordelen. Dit gecombineerd met het feit dat er nauwelijks tot geen onderzoek gedaan is in andere sectoren van de gezondheidszorg naar de relatie tussen volume en kwaliteit pleit voor meer wetenschappelijk onderzoek op dit terrein. Dit zou het streven naar schaalvergroting vanuit het perspectief van kwaliteit van de zorg een stevigere onderbouwing geven. Schaalvergroting specifiek voortkomend uit verticale integratie (van ongelijksoortige organisaties) heeft veelal het bieden van continuïteit van zorg als 'Leitmotiv'. Door verticale integratie kan een breder dienstenpakket vanuit de organisatie worden geboden aan de patiënt of cliënt. Hiermee zou niet alleen een bedrijfseconomisch voordeel in termen van economies of scope worden behaald maar ook kwaliteit bevordering in termen van continuïteit van zorg worden gerealiseerd. Meijer en van Zijp (1999) stellen in hun onderzoek bij gecombineerde verpleeg- en verzorgingshuizen dat inderdaad in bepaalde mate het continuüm van zorg wordt gerealiseerd. Zij wijzen er op basis van interviews met managers van betrokken verpleegen verzorgingshuizen wel op dat 'dit niet alleen maar een voordeel hoeft te zijn; de kerncompetentie van de instelling mag niet uit het oog worden verloren' (p.20). 16

'In de kwartaire sector is het niet ongebruikelijk dat beleidsmakers 'geloven' in schaalvergroting. De uitkomsten van ons onderzoek doen vermoeden dat de schaalvergroting bij ziekenhuizen te ver is doorgeschoten: niet de grote ziekenhuizen, maar de ziekenhuizen met 200 tot 300 bedden zijn het meest productief.' JOHNNY STEVENS EN FRANK VAN TULDER,WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEKERS SCP (IN: STEVENS EN TULDER, 1995)

16

Onduidelijk blijft daarbij waarom? Zou het niet zo zijn dat de kerncompetentie van de nieuwe gefuseerde organisatie meer bevat, of in ieder geval anders is, dan de optelling van de kerncompetenties van de oorspronkelijke instellingen?

42

Bij het realiseren van continuïteit van zorg gaat het in feite om wat De Vries en Breedveld (2000) omschrijven als het creëren van horizontale synergie (synergie tussen divisies of bedrijfskolommen). De vraag is dan: profiteert de afnemer van het feit dat beide of meer bedrijfskolommen behoren tot een organisatie? Zij wijzen erop dat uit het bedrijfsleven is gebleken dat horizontale synergie slechts met de grootste moeite wordt bereikt en sterk afhangt van hoe de organisatie intern is opgebouwd. Een fusie tussen een thuiszorgorganisatie en een verpleeghuis garandeert zeker nog geen kwalitatief synergie-effect, bijvoorbeeld in termen van continuïteit van zorg. Managers zijn daar, aldus De Vries en Breedveld veel te positief over! Een derde - vanuit het klantperspectief rond het primair proces- belangrijk thema bij schaalvergroting is de bereikbaarheid en toegankelijkheid van de zorg. Diverse auteurs signaleren bij schaalvergroting een spanningsveld tussen de toegankelijkheid van de zorg en de mate van bundeling van specialisme (vanuit het perspectief van economies of scope). (Ferguson e.a. 1997). Daar waar schaalvergroting leidt tot bundeling van activiteiten meer geografisch gecentreerd neemt de bereikbaarheid van de zorg af. Voor ziekenhuizen geldt dat bij fusie en concentratie de geografische afstand voor de patiënt meestal groter wordt (Meloen e.a., 2000). In hoofdstuk 2 hebben we laten zien dat schaalvergroting echter zeer verschillend kan uitwerken op locaties en daarmee op geografische afstand. Door schaalvergroting kunnen er wijzigingen ontstaan in de spreiding en concentratie van de zorgverlening, maar ook van het verzorgings- of adherentiegebied, Hierdoor kunnen patiëntenstromen zich wijzigingen. Meloen e.a. (2000) wijzen erop dat de meeste fusies plaatsvinden binnen gezondheidszorgregio's en dat veelal het totale zorgaanbod en de totale zorgvraag daardoor niet veranderd. Voor wat betreft de cliënttevredenheid meldden Meijer en Van Zijp (1990) dat in een onderzoek bij verpleeghuizen de cliëntsatisfactie noch positief noch negatief door schaalgrootte werden beïnvloed. 2. Personeel Wat zijn de effecten van schaalvergroting voor het personeel? Van Zijp (1997) analyseerde in een beperkt onderzoek bij gecombineerde verpleeghuizen de invloed van schaalgrootte (door fusie) op een aantal interne organisatiefactoren. Op het terrein van personeel vond zij vijf factoren waarop schaalvergroting een effect had: - aantal FTE's / personeelsleden (groter bij verticale fusie; kleiner bij horizontale fusie)

43

- verloopcijfer (lager na fusie)17 - ziekteverzuim (hoger) - professionalisering (hoger: relatief meer professionals) - ratio management / totaal personeel (gedaald) In het algemeen wordt in de literatuur aangenomen dat grotere organisaties leiden tot (de mogelijkheid van) een beter, en uitgebreider personeelsbeleid, waarin meer mogelijkheden zijn voor loopbaanbegeleiding, opleiding en deskundigheidsbevordering. Hiermee hebben de grotere instellingen betere mogelijkheden om te voldoen aan allerlei kwaliteitseisen die door overheid of andere externe partijen als beroepsverenigingen worden gesteld. Of dit ook in de praktijk gerealiseerd wordt is onduidelijk. Op dit terrein is nauwelijks onderzoek naar effecten op langere termijn. Bij onderzoek op de kortere termijn (na fusie) speelt altijd het effect van het fusieproces zelf (veranderingsonrust, reorganisatie, integratie van organisatieculturen) een vertroebelende factor. Onderzoek naar medewerkertevredenheid voor en na schaalvergroting is niet gevonden. 3. 'Poen' Hoe valide is het economisch principe van economies of scale in de gezondheidszorg? Kunnen inderdaad door schaalvergroting besparingen worden gerealiseerd doordat bij een groter volume van activiteiten deze op een meer efficiëntere wijze kunnen worden gerealiseerd? Aletras e.a. (1997) stellen dat het principe van economies of scale bij schaalvergroting, fusies en concentratie als een van de belangrijkste drijvende krachten moet worden beschouwd. De 'wetmatigheid' klinkt ook zo logisch en heeft zijn kracht bewezen als bedrijfsmatig principe in de profitsector. Uit de review-studie van Aletras e.a. blijkt de natuurlijke evidentie echter veel minder aanwezig. Veel van de geanalyseerde studies tonen min of meer aan dat van echte financiële schaalvoordelen bij schaalvergroting nauwelijks sprake is. Ook hier geldt dat de kwaliteit en vergelijkbaarheid van de onderzoeken erg mager is. De onderzoekers stellen dan ook: 'all evidence reported in this chapter should be interpreted with a degree of caution (p.33). Uit het onderhavige onderzoek komt naar voren dat - althans voor ziekenhuizen - de schaalvoordelen bij schaalvergroting al snel aan een optimum zitten en omslaan in schaalnadelen. '(..) as the research evidence suggests economies of scale are exhausted at relatively low levels, mergers

17

In het onderzoek wordt aangegeven dat hier sprake kan zijn van een zogenaamde confounding factor: de verloopcijfers werden gemeten één jaar voor fusie, een jaar waarin de onrust in de instelling vanwege de fusie hoog kan zijn en daardoor het verloop groter is op dat moment dan normaal.

44

cannot be expected to offer opportunities for improvements in efficiency when the constituent hospitals are already above the threshold level' (p.33) Meloen e.a. (2000) geven een verklaring waarom economies of scale niet automatisch opgaat in de gezondheidszorg. Zij stellen dat alleen routinematige handelingen bij grotere aantallen en een efficiëntere aanpak tot gunstige resultaten kunnen leiden. De diensten in de gezondheidszorg zijn meer abstractere producten die niet altijd te standaardiseren en te kwantificeren zijn. Dit sluit aan bij hetgeen Breedveld en De Vries (2000) - hierboven bij punt 1 in dit hoofdstuk kort besproken - zeggen over de ingewikkeldheid om synergie te bereiken. Vanuit deze redeneringen kunnen twee hypothesen worden opgesteld: Allereerst zal een verdere standaardisering (onder meer in de vorm van protocollering) van het primaire proces in de zorg bij grootschaligere instellingen alsnog mogelijk tot economies of scale leiden. Er ontstaat immers een eenduidiger product en productieproces. Dit proces van protocollering en standaardisering is in de zorgsector sterk aan de gang. Verder is het te verwachten dat horizontale schaalvergroting, tussen gelijksoortige organisaties eerder tot economische schaalvoordelen leiden dan verticale schaalvergroting. De tendens die onder meer door Koudijs (1996) wordt waargenomen dat er thans sprake is van een verschuiving van horizontale naar verticale schaalvergroting zou tot betekenen dat economies of scale als effect bij schaalvergroting zal afnemen. Stevens en Van Tulder (1995) hebben in Nederland onderzoek gedaan naar schaalomvang in relatie tot productiviteit van ziekenhuizen. Zij hebben de productiviteit van ziekenhuizen econometrisch geoperationaliseerd op twee manieren: vanuit de patiëntenfilosofie en vanuit de verrichtingenfilosofie. Bij patiëntenfilosofie wordt gekeken naar de uitkomst van het productieproces (de 'genezen' patiënt). In feite spreken ze dan over de gezondheidswinst. De verrichtingenfilosofie richt zich op het productieproces (het aantal 'behandelingen'). Beide manieren leverden dezelfde resultaten. Zij vonden een toename in productiviteit bij ziekenhuizen tot 200 tot 300 bedden. Naarmate ziekenhuizen groter werden nam de productiviteit af. Het aldus gevonden optimum lag aldus bij ziekenhuizen tussen de 200 en 300 bedden. Dit komt sterk overeen met de onderzoeksresultaten van Sowden e.a. (1997) die vanuit de relatie tussen volume en kwaliteit van activiteiten ook regelmatig bij onderzoeken een optimum vonden bij ziekenhuizen tussen de 200 en 300 bedden. Het is opvallend dat in de door ons bestudeerde literatuur, die gericht is op de gezondheidszorg, op geen enkele wijze expliciet wordt ingegaan op de economische schaalvoordelen van schaalvergroting voor wat betreft de ondersteunende diensten (in termen van het schillenmodel de voorwaardenscheppende processen). Juist daar zou verwacht mogen worden dat er bij

'Toen aan een Delftse ingenieur naar het verschil gevraagd werd tussen een product en een dienst, antwoordde die 'een product zegt plof als je het laat vallen. Een dienst niet. Als je een dienst laat vallen, hoor je niets' M.athieu Weggeman (In: Weggeman, 1999)

45

schaalvergroting schaalvoordelen zijn te behalen. De processen zijn daar vaak meer routinematig en gestandaardiseerd en lijken meer, of zijn soms gelijk, aan die in de profit-sector. In de meer algemene bedrijfskundige literatuur zal ongetwijfeld hierover meer bekend zijn. Wij hebben deze literatuur buiten beschouwing gelaten. Tot slot kan een schaalvoordeel niet onvermeld blijven. Ook al mag het dan zijn dat schaalvergroting niet altijd aan de kant van de kosten economisch voordeel geeft, aan de batenkant kan dit zeker wel het geval zijn. Zo heeft lange tijd de financieringswijze van ziekenhuizen via de zogenaamde functionele budgettering de grotere ziekenhuizen sterk bevoordeeld. Dit is een van de drijfveren geweest van de fusiegolf tussen ziekenhuizen vanaf 1983. (Alkemade en Hagen, 1995). 4. Positie Hoe effectief is schaalvergroting als instrument om een sterke positie te verkrijgen? Duidelijk is dat schaalvergroting bij een gelijkblijvende omvang van de markt uiteindelijk leidt tot minder spelers op de markt en aldus tot een sterkere marktpositie. In sommige regio's tot een monopoliepositie. Zorgaanbieders zijn daarmee niet zozeer trendsettend, maar volgen daarmee het concentratieproces dat bij de andere partij in de gezondheidszorg (de ziekenfondsen en zorgverzekeraars) al jaren aan de gang is.. Schaalvergroting van aanbieders in de gezondheidszorg is daarmee wellicht niet zozeer een bewuste strategische actie ('intended strategy') als wel een strategische reactie, deels bijna opgelegd ('emerged strategy'.) Meerdere auteurs (o.a. Moen, 2000) spreken over de effectiviteit van schaalvergroting, met name in de vorm van concernvorming bij schaalvergroting. De externe wereld wordt letterlijk kleiner gemaakt en de complexe externe wereld wordt geïnternaliseerd, en kan dan vanuit het interne machtscentra worden aangepakt. Schaalvergroting in de vorm van een fusie kan uiterst effectief zijn in een situatie waarin het de enige denkbare reddingsoperatie van een organisatie is. Dit zou onder meer het geval zijn geweest bij enkele kleine ziekenhuizen die niet meer aan strikte overheidseisen voldeden. Van Zijp (1997) vond op basis van literatuur- en praktijkonderzoek bij verpleeghuizen dat de schaalgrootte voornamelijk van invloed lijkt te zijn op de besturingslaag van de organisatie. De 'machtspositie' lijkt in de verpleeghuizen de belangrijkste drijfveer om de schaal te veranderen, terwijl de kostenen kwaliteitsvoordelen een veel minder belangrijke rol spelen (…)' (p.9).

46

5. Politiek . Wie de geschiedenis van de gezondheidszorg in Nederland bestudeert zal vrij snel duidelijk worden dat de afgelopen dertig jaar de overheid veel invloed heeft gehad, en veel (bedoelde en onbedoelde) effecten heeft te weeg gebracht op de zorg. Veel auteurs nemen de structuurnota van Hendriks uit 1974 als startpunt van grotere overheidsbemoeienis met de gezondheidszorg (Boot en Knapen 1996). In feite heeft er een soort schommelbeweging plaatsgevonden aantrekken en afstoten door overheid. Het voert te ver hier deze geschiedenis te beschrijven. Duidelijk is wel dat het proces van schaalvergroting in de zorg niet alleen, zoals we in het eerste hoofdstuk hebben laten zien, een algemene maatschappelijke tendens volgt, maar ook rechtstreeks gestuurd is door de overheid. We hebben al gewezen op de financiële voordelen van schaalvergroting bij ziekenhuizen als gevolg van de Functionele Budgetteringssystematiek Ook in wet- en regelgeving heeft de politiek rechtstreeks invloed op het thema van schaalvergroting. Alkemade en Hagen (1995) noemen een aantal voorbeelden waarbij schaalvergroting voortkomt uit de noodzaak om aan wettelijk gestelde eisen te voldoen. In het kader van deze scriptie is geen literatuur gezocht die specifiek ingaat op de effecten van de overheidsbemoeienis op schaalvergroting. Door bijna alle auteurs die over het proces van schaalvergroting schrijven wordt de rol van de politiek en de overheid als belangrijk omschreven. Specifieke onderzoeken daarnaar worden echter niet of nauwelijks vermeld. Sommige auteurs (Meloen e.a., 2000) stellen overigens dat die rol van de overheid ook niet moet worden overdreven.

Fusie als interveniërende of bepalende variabele? Externe schaalvergroting18 in de gezondheidszorg heeft de afgelopen jaren bijna alleen plaatsgevonden via fusies. In die zin moet er bij het leggen van een relatie tussen schaalvergroting en de effecten ervan, zeker gekeken worden naar de vormgeving waarin die schaalvergroting is gegoten: veelal fusie. In tegenstelling tot het thema schaalvergroting en optimale schaal is er over fusies, met name in commerciële bedrijfssector, veel onderzoek verricht. De vraag naar de effecten van (motieven voor) schaalvergroting is daarmee onmiddellijk gekoppeld naar de vraag naar de effectiviteit van fusies. 18

Naast externe schaalvergroting heeft er natuurlijk ook de afgelopen jaren groei plaatsgevonden door interne schaalvergroting, onder meer door het uitzetten van beschikbare budgetten (zie verder hoofdstuk 2) .

47

Schenk (1996) stelt dat de fusieliteratuur een ontnuchterend beeld geeft over de resultaten van fusies. Op basis van grootschalige studies naar fusies in de commerciële sector laat hij zien dat fusies vaker mislukken dan slagen. Op basis van zijn review van de fusieliteratuur komt hij tot de conclusie dat er sprake is van een fusieparadox: 'ondernemingen spenderen miljarden aan activiteiten die niet leiden tot een verbetering van hun economische prestaties (p.250). De Vries en Breedveld (2000) stellen: 'Er bestaan schattingen dat 50% van de fusies op een mislukking uitdraait' (p.6). Het klaarblijkelijk gegeven dat externe schaalvergroting door fusie dus niet automatisch op succes uitdraait en het feit dat er in de gezondheidszorg de afgelopen decennia volop gefuseerd, maakt nieuwsgierig naar de opvattingen van die 'fusiemakers' in de gezondheidszorg: de strategisch managers van zorginstellingen. Daarover gaat het volgende hoofdstuk.

48

6. QUICK SCAN OF OPINION: OPVATTINGEN OVER SCHAALVERGROTING BIJ MANAGERS

In voorgaande hoofdstukken hebben we de oorzaken, motieven en effecten van (het proces van) schaalvergroting in kaart gebracht. Dit heeft een brede waaier aan definities, concepten, theorieën, motieven en resultaten uit onderzoek opgeleverd. Maar hoe kijken nu eigenlijk degene die in de praktijk belangrijke invloed hebben of zelfs beslissingen nemen over schaalverandering van hun organisatie aan tegen het fenomeen schaalvergroting. Welke opinies hebben managers op strategische posities binnen de zorgsector over schaalvergroting en de vraag naar de optimale schaal. Het grondig beantwoorden van een dergelijke vraag vereist een uitgebreid onderzoek. Dit gaat de scope van deze scriptie te boven. Om toch een indruk over deze opvattingen te krijgen is een zeer beperkt exploratief ('quick and dirty') onderzoek uitgevoerd onder een dertigtal managers van gezondheidszorginstellingen. Aan deze managers is schriftelijk in de vorm van a quick scan of opinion - een vijftigtal statements voorgelegd over schaalvergroting in de zorg, waarbij 'dichotoom' (eens of oneens) gevraagd is te scoren. De statements zijn ontleend aan de literatuur en praktijk over schaalvergroting. In dit hoofdstuk wordt verslag gedaan van dit exploratief onderzoek. Constructie van een quick scan of opinion Tijdens het verzamelen en bestuderen van de literatuur over schaalvergroting hebben we een lijst aangelegd van zinnen waarin een normatieve uitspraak wordt gedaan over schaalvergroting (bijvoorbeeld: (37. Differentiatie en specialisatie in de zorg dwingen tot schaalvergroting en 44. In mijn sector zijn veel fusies niet echt een succes)19. Daarnaast zijn oneliners verzameld die een opvatting over schaalvergroting weergeven gebaseerd op onderzoek (bijvoorbeeld: 35. De winst van fusie is niet eerder dan na drie jaar zichtbaar en 30. De chemie tussen topmanagers van organisaties is bepalend voor het succes van een fusie). Ook zijn op basis van beide soorten uitspraken, nieuwe uitspraken gecreëerd waarin een toekomstverwachting wordt uitgesproken (10. Het aantal fusies tussen organisaties in de gezondheidszorg zal de komende drie jaar sterk verminderen en 47. Mijn organisatie zal binnen vijf jaar onderdeel zijn van een groter concern). De 19

Het nummer verwijst naar het nummer van de uitspraak in de vragenlijst (zie bijlage 3).

49

uitspraken die vooral een beoordeling zijn van de huidige of toekomstige situatie (zijn vervolgens waar mogelijk toegespitst op drie niveaus: de gezondheidszorg in het algemeen (32. Schaalvergroting van organisaties door fusies en overnames zal de komende vijf jaar gepaard gaan met deconcentratie van de zorg), de eigen sector (42. Het aantal verticale fusies (fusies tussen ongelijksoortige organisaties) zal in mijn sector de komende vijf jaar fors toenemen), en de eigen organisatie (47. Mijn organisatie zal binnen vijf jaar onderdeel zijn van een groter concern). Uiteindelijk ontstond een lijst van bijna honderd uitspraken. Omdat veel uitspraken een redelijke overlap met andere uitspraken hadden is een verdere selectie gemaakt en bleven er een vijftigtal uitspraken over, waarbij ook is gekeken of de uitspraken de verschillende thema's die bij schaalvergroting aan de orde zijn (5P-model, zie hoofdstuk 4) redelijk afdekken. Tot slot zijn de vragen in willekeurige volgorde in de quick scan opgenomen. Vooraf aan de statements zijn drie vragen opgenomen over de positie van de respondent en de kenmerken van de organisatie waarvoor de respondent werkzaam is. Deze vragen hebben betrekking op: - functie van respondent in organisatie; - type organisatie waar respondent in werkt; - omvang van de organisatie in termen van budget, aantal personeelsleden en full time equivalenten (FTE) en (indien van toepassing) aantal bedden. De Quick Scan, zoals die is verspreid, bevat 51 uitspraken die gescoord moesten worden. Per ongeluk is één statement twee maal in de lijst terecht gekomen (24 en 43) en bevat één item twee uitspraken (41). Dit laatste item is verder buiten beschouwing gelaten.

Werkwijze Het was de bedoeling om een vragenlijst te maken die snel kon worden ingevuld (maximaal 15 minuten). Aan de respondenten is nadrukkelijk de instructie meegegeven de vragen snel en zonder al te lang nadenken in te vullen. Geen mening of genuanceerde meningen kennen we in dit kader even niet' luidt een zin uit de brief waarin verzocht wordt om deelname (zie bijlage 2). De vragenlijst is met name verspreid via E-mail (als Worddocument).20 20

Oorspronkelijk was het de bedoeling de vragenlijst als 'internet-pagina' (in HTML opmaak) te verspreiden waarbij men via aanklikken van opties en onderaan een optie versturen de vragenlijst kon retourneren. Een dergelijke variant is ook gemaakt en verspreid maar bleek problemen te geven met bepaalde browsers. Leve de standaardisering bij automatisering!

50

Doelgroep Zoals al aangegeven, was het de bedoeling om een exploratief opinieonderzoek te doen onder strategisch managers in de gezondheidszorg. Managers die meestal rechtstreeks betrokken zijn bij processen van schaalvergroting. De quick scan is voorgelegd aan 19 medecursisten van de opleiding, in het kader waarvan deze scriptie wordt geschreven, allen op twee na, directeur of sectordirecteur van een gezondheidszorginstelling. Daarnaast is de quick scan voorgelegd aan 15 andere directeuren van een zorginstelling. De selectie van deze 15 is tot stand gekomen via de ' sneeuwbal methode'. Zowel via het netwerk van de onderzoeker als via de medecursisten. De steekproef is dan ook op geen enkele wijze representatief voor de gezondheidszorg en sterk willekeurig (maar niet at random) samengesteld. Naar representativiteit is verder ook niet gekeken. Wel is nadrukkelijk gepoogd om in ieder geval vanuit de verschillende sectoren in de gezondheidszorg respondenten te krijgen. Response Door 15 van de 19 benaderde medecursisten is de quick scan ingevuld. Alle 13 managers van buiten de opleiding hebben die voor de quick scan Zijn benaderd hebben deze ingevuld en geretourneerd. Daarmee is de totale response op 28 ingevulde vragenlijsten (87,5%) Slechts 12 keer (van de 28 maal 51 = 1428) werd één item niet gescoord op eens of oneens, maar open gelaten of voorzien van een vraagteken. wijze van analyse De quick scan biedt, gezien het exploratieve karakter ervan, vele mogelijkheden van beschrijving van de resultaten.21 Om toch een richting aan, en inperking van, die beschrijving en analyse te geven zijn vooraf enkele concrete thema's benoemd die aan de orde zouden moeten komen. Deze zijn: - beschrijving van de respons naar functie, type organisatie, en omvang organisatie - Over welke uitspraken bestaat bij de totale response consensus (bijna allen eens of oneens)? - Over welke uitspraken is er bij de totale response volstrekt geen consensus?

21

Gezien het exploratieve karakter van dit onderzoek en de omvang en selectie van de steekproef is van een statistische toetsing van verschillen afgezien. Wel is er gekeken of de uitspraken tussen de managers van twee groepen organisaties ( kleine en grote) statistisch significante verschillen opleveren (zie voetnoot 22).

51

-

Bij welke uitspraken zou er sprake kunnen zijn van een relatie tussen de schaalomvang van de organisatie (van de manager) en de opvatting van de manager?

Beschrijving van de resultaten De resultaten worden beschreven aan de hand van de hierboven genoemde thema's. In bijlage 4 is de lijst met uitspraken van de quick scan opgenomen met daarbij vermeldt de percentages eens - oneens. functie, type organisatie, en omvang organisatie Het merendeel van de respondenten is eindverantwoordelijk manager voor de organisatie. Bijna een kwart is onderdeel- of sectordirecteur in een instelling waar desbetreffend persoon in alle gevallen een Raad van Bestuur boven zich heeft. Alle hoofdsectoren in de gezondheidszorg zijn vertegenwoordigd. Er is een oververtegenwoordiging van de geestelijke gezondheidszorg gezien de omvang van deze sector in het totaal van de gezondheidszorg (ongeveer 7% volgens Boot en Knapen, 1986). Dit heeft te maken met het feit dat we vanuit het eigen netwerk (verslavingszorg) geworven hebben voor deelname. De verslavingszorg wordt hier beschouwd als onderdeel van de GGZ.

Functie in de organisatie Type organi- satie -

N % CEO/Raad van Bestuur/Directeur 8 (64%) Onderdeel/sectordirecteur 6 (21%) Hoofd organisatieonderdeel 3 (11%) Anders 1 ( 4%) Algemeen ziekenhuis 5 (18%) Categoraal ziekenhuis 2 ( 7%) Verpleeghuis en/of verzorgingshuis 4 (14%) Thuiszorg 3 (11%) Geestelijke gezondheidszorg 7 (25%) Openbare gezondheidszorg (GGD) 2 ( 7%) Overig 1 ( 4%) Gemiddeld Minimum Maximum budget 89 miljoen 10 miljoen 350 miljoen personeelsleden 1149 110 3500 Full time equiva745 75 2900 lenten Bedden *) 422 77 1819 *) Indien van toepassing

Tabel 1: Verdeling response naar functie, type en omvang.

52

De organisaties variëren sterk in omvang. Het gemiddelde budget is 89 miljoen, met een minimum van 10 miljoen en maximum van 350 miljoen. Navenant varieert de personeelsomvang van 110 tot 2900 personeelsleden Bij 21 van de 26 organisaties is sprake van bedden of verpleeghuis of verzorgingshuisplaatsen. 22 Consensus in opvatting Gemiddeld zijn de respondenten het met 28 van de 51 uitspraken eens en met 23 ervan oneens. Er is echter een grote spreiding in de mate waarin respondenten het met de 51 uitspraken eens (van 16 tot 40) of oneens (van 11 tot 35) zijn. Over welke uitspraken bestaat bij de alle respondenten (bijna allen eens of oneens)? Er is geen enkele uitspraak waarover alle respondenten het volledig eens of oneens zijn. Slechts één uitspraak wordt door de grootst mogelijke meerderheid (allen min één) onderschreven: (8) Schaalvergroting van organisaties in de gezondheidszorg is alleen succesvol als de zorg kleinschalig wordt aangeboden. Vraag

1 2 2 3 4 5 5

5 5

8. Schaalvergroting van organisaties in de gezondheidszorg is alleen succesvol als de zorg kleinschalig wordt aangeboden. 9. Small is beautiful, but big is powerful. 30. De chemie tussen topmanagers van organisaties is bepalend voor het succes van een fusie. 31. Het huidige overheidsbeleid bevordert verdere schaalvergroting in de gezondheidszorg 24. De winst van fusies is niet eerder dan na drie jaar zichtbaar. 19. Instellingen in de gezondheidszorg fuseren vooral om een sterkere machtspositie te verkrijgen naar concurrenten en financiers 25. Schaalvergroting en concentratievorming in de gezondheidszorg wordt vooral ingegeven door algemene maatschappelijke processen van schaalvergroting 27. Schaalvergroting hoort bij de manager; kleinschaligheid bij de cliënt. 32. Schaalvergroting van organisaties door fusies en overnames zal de komende vijf jaar gepaard gaan met deconcentratie van de zorg.

Percentage eens 96% 89% 89% 86% 82% 79% 79%

79% 79%

Tabel 2: Lijst met uitspraken die door meer dan 75% van respondenten worden beoordeeld met EENS.

53

Beoordelen we de lijst met uitspraken waarbij een grote mate van consensus bestaat - we noemen die de EENS-uitspraken - dan vallen enkele zaken op: - Vier EENS-uitspraken (8, 9, 27, 32) hebben betrekking op wat we eerder in hoofdstuk twee het ambigue of paradoxale karakter van het proces van schaalvergroting hebben genoemd: het streven is om door organisatorische schaalvergroting, de zorg meer en beter kleinschaliger te kunnen aanbieden. Deze drijfveer van schaalvergroting, zoals we die in de literatuur aantreffen wordt door de managers sterk bevestigd. - Onverlet alle 'rationele' theorieën over schaalvergroting en concernvorming speelt de meer toevallige en irrationele factor chemie tussen managers volgens onze respondenten een belangrijke rol in schaalvergrotingsprocessen. Dit sluit aan bij moderne opvattingen over managementstrategieën, waarbij gedrag van organisaties en managers daarbinnen maar in beperkte mate een rationele basis hebben en sterk worden beinvloed door het gehele 'repertoire van vaardigheden, mogelijkheden, overtuigingen en waarden' (Moen e.a., 2000, p. 104) van de manager. Twee van de negen uitspraken waarover (redelijke) consensus bestaat hebben te maken met de machtspositie (9 en 19). Blijkbaar is de 'machtsfactor', ook in de opvatting van managers zelf, een belangrijke dimensie. Over een beperkter aantal uitspraken bestaat ook redelijke consensus dat men het ermee oneens is (ONEENS-uitspraken). Deze spreken min of meer voor zich.

'Een manager is als een hand in een emmer met water. Als je hem eruit trekt, kun je aan het water niet zien dat die hand er ooit was' COR BOONSTRA EX-TOPMAN PHILIPS (IN: VISSCHER, 1999)

Vraag

1 2 2 4

Percentage Oneens 18. Schaalvergroting is positief van invloed op tevredenheid van de cliënt 86% 28. Focus op kerncompetenties leidt tot schaalverkleining 79% 7. Mijn organisatie heeft op dit moment minder organisatieonderdelen 79% dan vijf jaar geleden 4. 50% of meer van de fusies in de gezondheidszorg moet als mislukt 75% worden beschouwd

Tabel 3: Lijst met uitspraken die door meer dan 75% van respondenten worden beoordeeld met ONEENS

Opvallend is dat men de stelling dat schaalvergroting positief van invloed is op de tevredenheid van de cliënt niet onderschrijft. De vraag of dit komt omdat men denkt dat er een negatief verband is, of dat schaalvergroting 22

De 28 respondenten zijn werkzaam in 26 organisaties. Vanuit twee organisaties hebben twee managers deelgenomen.

54

überhaupt geen effect heeft op de tevredenheid van de cliënt blijft uiteraard binnen dit onderzoek onbeantwoord. Verder beoordeelt men blijkbaar ondanks het negatieve beeld dat uit veel fusieonderzoek naar voren komt (Schenk 1996) - de fusies in de gezondheidszorg toch redelijk positief.

Geen consensus Over welke uitspraken is er bij de totale response volstrekt geen consensus? 15 uitspraken vallen in de bandbreedte van 40 - 60% scores EENS. 7 uitspraken in de range 45 - 55%. Over drie vragen (26, 43, 48) is er optimaal verschil van mening: 50% is het met de stelling eens en een zelfde percentage oneens. Een overzicht: Vraag

26. Veel schaalvergroting van organisaties in de zorg komt voort uit het gevoel van managers en bestuurders niet achter te willen blijven 43. Om in mijn sector een kwalitatief betere zorg te realiseren is meer concentratie van uitvoerende functies onvermijdelijk. 48. Als mijn organisatie in omvang (budget, personeel) groter zou zijn, zou deze kwalitatief betere zorg kunnen leveren

Percentage eens 50% 50% 50%

13. Vergroting van de omvang van een gezondheidszorgorganisatie leidt zelden in de praktijk tot economische schaalvoordelen 11. Over vijf jaar zal het aantal instellingen in de gezondheidszorg in Nederland met meer dan eenderde zijn afgenomen

54%

3.

46%

Het aantal fusies binnen mijn sector in de gezondheidszorg zal de komende drie jaar drastisch afnemen. 15. Een gezondheidszorg organisatie in Nederland met meer dan 2000 personeelsleden is te groot

54%

46%

Tabel 4: Lijst met uitspraken waarover geen consensus bestaat (range 46 - 54%)

Uit het overzicht komt naar voren dat een aantal uitspraken waar geen consensus over bestaat zich richt op de eigen instelling (48) of sector (43, 3). Globaal is gekeken over er bij de vragen 43 en 3 wel consensus is binnen sectoren. Dit lijkt niet het geval, al moet hierbij opgemerkt worden dat de omvang van de steekproef per sector erg klein is.

55

Interessant is dat er blijkbaar over het effect van de economische schaalvoordelen (economies of scale) wisselend wordt gedacht. Blijkbaar is deze 'wetmatigheid' niet voor iedereen evident. Het gebrek aan consensus roept de vraag op of de schaalgrootte van de instelling (waarin de manager werkzaam is) een factor is bij ontbreken van consensus. Ofwel: bij welke uitspraken zou er sprake kunnen zijn van een relatie tussen de schaalomvang van de organisatie (van de manager) en de opvatting van de manager? We hebben daartoe de totale responsgroep opgedeeld in twee gelijke groepen, op basis van de schaalgrootte: managers vanuit grote en kleine instellingen. Schaalgrootte is voor dit doel geoperationaliseerd in omvang van de organisatie in termen van budget. De mediaan ligt bij 40 miljoen gulden budget. Verschil in consensus tussen 'groot' en 'klein'

51. De organisatie waarvoor ik werk is vaak 'te groot voor het servet, maar te klein voor het tafellaken'. 19. Instellingen in de gezondheidszorg fuseren vooral om een sterkere machtspositie te verkrijgen naar concurrenten en financiers. 22. Een van de belangrijkste redenen voor schaalvergroting zijn de ontwikkelingen op het terrein van wetgeving en overheidsinvloed. 26. Veel schaalvergroting van organisaties in de zorg komt voort uit het gevoel van managers en bestuurder niet achter te willen blijven. 43. Om in mijn sector een kwalitatief betere zorg te realiseren is meer concentratie van uitvoerende functies onvermijdelijk. 45. Schaalvergroting in mijn sector komt veel voort uit zich spiegelen aan andere sectoren.

KLEIN

GROOT

eens 64%

eens 14%

64%

93%

79%

43%

64%

36%

64%

36%

57%

29%

Tabel 5 : Lijst met uitspraken waar verschil van beoordeling bestaat tussen manager van grote organisaties en kleinere organisaties (verschil in percentage groter dan 25).

Het is niet verbazingwekkend dat de uitspraak waaraan de titel van deze scriptie is ontleend, door de managers van grotere organisaties niet wordt onderschreven. Bij organisaties groter dan 50 miljoen (10 miljoen hogere grens dan de mediaan) is dit - behalve voor één manager van een organisatie van 145 miljoen en 1500 werknemers - geen thema.23

23

Deze uitspraak is ook de enige die een statistisch significant verschil oplevert tussen de beide groepen (Fisher's exact test, p = 0.018)

56

De opvatting dat fusies vooral plaatsvinden om een sterkere machtspositie te verkrijgen wordt vaker ondersteund door managers van grote instellingen dan die van de groep kleine instellingen. Hierbij kan voor een deel sprake zijn van een soort zelfselectie. De managers van kleinere instellingen hebben de schaalvergroting niet opgezocht omdat zij daarbij motieven als machtspositie minder belangrijk inschatten. Dit kan natuurlijk ook gelden voor andere motieven waar we verschillen hebben gevonden. Door de managers van kleinere instellingen wordt blijkbaar meer gewicht toegekend aan de invloed van wetgeving en overheid. Ook geldt dit voor het 'band wagon' motief: schaalvergroting vanuit het motief niet achter te willen lopen (item 26 en 45). Managers van kleinere instellingen zien sterker dan die van grotere instellingen de noodzaak van concentratie van uitvoerende functies om tot kwaliteitsverbetering van de zorg te komen. Dat managers de noodzaak hiervan minder inzien kan natuurlijk te maken hebben met de mogelijkheid dat in de grotere organisaties die interne concentratievorming al heeft plaatsgevonden.

Evaluatie De quick scan is bedoeld om oriënterend een beeld te krijgen over de opvattingen van managers in de gezondheidszorg over schaalvergroting. Zoals te verwachten was bij zo'n complexe thematiek, komt er niet een eenduidig beeld uit naar voren. Nogmaals moet gezegd worden dat gezien de omvang van de steekproef, de wijze waarop deze tot stand is gekomen en de aard van de quick scan alle voorzichtigheid in acht moet worden genomen om (harde) conclusies te trekken. Om toch een beeld te schetsen, aanvullend en deels samenvattend op hetgeen hierboven al is aangegeven, willen we de volgende opmerkingen maken. - Allereerst kunnen we stellen dat de thematiek van schaalvergroting een thematiek is die de managers in de zorg duidelijk bezig houdt. Dat blijkt niet alleen uit de hoge respons, maar ook uit de spontane en positieve reacties die we verder van de respondenten kregen. Inderdaad, zoals we in de inleiding al hebben aangegeven: Schaalvergroting: it's in the air. - Verder zijn de managers redelijk unaniem in hun opvatting dat schaalvergroting niet louter een kwantitatief proces is. De consensus over uitspraken die de verhouding tussen schaalvergroting van de organisatie en de wenselijk kleinschalige wijze waarop de zorg voor de cliënt of patiënt wordt aangeboden is sterk (8). Hier ligt getuige de consensus die er ook

57

-

-

-

is over het statement dat concentratie en grootschaligheid van organisaties mogelijk wel de professionaliteit van de organisatie bevordert (37, 43), maar niet automatisch de cliënttevredenheid (18), duidelijk een problematiek, of beter een 'managementuitdaging' (De Roo, 1999) voor het hoger management. Schaalvergroting hoort blijkbaar inderdaad bij de manager, kleinschaligheid bij de cliënt (27). Schaalvergroting wordt niet zozeer (meer) gezocht in horizontale fusies met vergroting van het verzorgingsgebied (46) maar eerder in verticale verbanden waarbij de (geografische) bereikbaarheid van de zorg niet zal afnemen (12). Dat bij schaalvergroting onbetwist factoren van machtsvorming een rol spelen wordt door de respondenten erkend. Dat het daarbij vaak niet alleen kan gaan om de machtspositie van de organisatie in totaal, maar ook om de machtspositie van de manager zou men uit de bevestiging van enkele statements voorzichtig kunnen opmaken (bijvoorbeeld 33). Opvallend vinden we dat over de louter economische motieven om tot schaalvergroting te komen (economies of scale en scope) wisselend wordt gedacht. Dat externe schaalvergroting door fusies vaak, zeker in eerste termijn meer kosten dan ze aan financiële schaalvoordelen opleveren is bekend uit alle fusie-onderzoek. Het feit dat veel grotere fusies in de gezondheidszorg zich de afgelopen jaren hebben afgespeeld, en dat fusies elkaar snel opvolgen, zou kunnen betekenen dat de echte fusiewinst nog in de toekomst ingeboekt moet worden. De managers zijn er in ieder geval wel redelijk over eens dat de winst van fusie pas na enkele jaren zichtbaar wordt (24).

Tot slot: terug naar de oorspronkelijke vraag die aan het begin van deze scriptie is gesteld: Is er een optimale schaalgrootte voor zorginstellingen? Bij dit statement (21) - gesteld in de vorm of er per sector een optimale schaal is - antwoordt tweederde van de respondenten met ja. Helaas, hebben we verzuimd ze te vragen hoe die schaal er dan uitziet. In het slothoofdstuk zullen we bekijken of de zoektocht in deze scriptie het antwoord op deze vraag geeft.

58

7. SLOTBESCHOUWING: DE OPTIMALE SCHAAL?

Is er eigenlijk iets te zeggen over een optimale schaalgrootte voor een zorginstelling? Deze vraag vormde het startpunt van de zoektocht die in deze scriptie is afgelegd. We hebben daarbij allerlei paden bewandeld, zijpaden, soms zelfs doodlopende weggetjes, ingeslagen en zijn nu bijna bij het eindpunt uitgekomen. Het eindpunt waar de gestelde vraag weer angstaanjagend groot opdoemt. (Over schaalvergroting gesproken!) Is er eigenlijk iets te zeggen over een optimale schaalgrootte voor een zorginstelling? Onmiskenbaar kan deze vraag met Ja beantwoord worden. Deze scriptie is daarvan het, hopelijk aansprekende, bewijs. Er is inderdaad veel te zeggen over schaalgrootte van zorginstellingen. We hebben in deze scriptie de thematiek van optimale schaalgrootte geplaatst in de ontwikkeling van schaalvergroting, die zich maatschappelijk, maar juist ook in de zorgsector, afspeelt. Verschillende manieren van toenadering van het thema zijn gevolgd. Allereerst zijn we vanuit theoretische concepten en kaders helderheid gaan scheppen over de vraag waar het eigenlijk over gaat als we spreken over schaalgrootte en schaalvergroting. Daarom hebben we veel literatuur de revue laten passeren. Het antwoord op de vraag van optimale schaalgrootte hebben we vervolgens proberen te vinden door na te gaan wat de motieven voor een grotere schaal, voor schaalvergroting zijn. Om verder over een optimum te kunnen spreken zijn we vervolgens nagegaan hoe evidenced based die motieven zijn; kloppen ze eigenlijk wel? Daarnaast hebben we een exploratief onderzoek gedaan via een Quick scan of opinion naar opvattingen van managers in de gezondheidszorg naar de thematiek van schaalvergroting en optimale schaalgrootte. Bij elkaar genomen is daarmee een veelzijdig en kleurrijk beeld ontstaan over de geschetste thematiek en hebben we onze eerste onderzoeksvraag naar de belangrijkste oorzaken, factoren, motieven en effecten van schaalvergroting in de gezondheidszorg van een antwoord voorzien, maar…

' How big should a hospital be? (…) Politicians would, of course, like a simple formula to provide the answer: for example, H(1+a)/S, where H = optimum hospital size (beds), a = proportion of emergency/intensive care beds, and S = optimum number of clinical specialities. Let H=400, a = 0,05 and S = 10: surprisingly, the answer is……' BRIAN A. FERGUSON (IN: FERGUSON, 2000)

59

Is er eigenlijk iets te zeggen over een optimale schaalgrootte voor een zorginstelling? In de betekenis van de tweede vraagstelling van deze scriptie: 'Is er vanuit de motieven en effecten enige uitspraak te doen over de optimale schaal van een zorgorganisatie' ligt deze vraag nog onbeantwoord op tafel. Het makkelijke antwoord daarbij is, gelet op alles wat in de voorgaande hoofdstukken de revue is gepasseerd het volgende. De optimale schaal ligt (inderdaad) tussen servet en tafellaken! Servet-organisaties hebben charme, zijn wendbaar, nabij, hebben korte lijnen, een informele, vaak voor cliënt en medewerker aangename cultuur, maar zijn wel snel vuil of vallen om of op de grond en zijn na een aantal wasbeurten aardig versleten. Tafellaken-organisaties zijn, als ze eenmaal zijn neergelegd, redelijk onbewegelijk, maar hebben stevigheid en een hoog absorptievermogen. De kunst is om als organisatie de juiste verhouding te krijgen tussen servet- en tafellaken eigenschappen. In deze scriptie hebben we laten zien dat schaalgrootte, een complex begrip met vele dimensies en (beïnvloeding)factoren. Al die dimensies en factoren zijn in principe in kaart te brengen, en worden grotendeels weerspiegeld in de motieven die er zijn om de schaal van een organisatie te veranderen. Voor het overgrote deel van deze dimensies geldt, zoals we hebben laten zien, de wet van de afnemende meeropbrengst en is er - op z'n minst in theorie - een optimum vast te stellen. Het gaat hierbij uitdrukkelijk niet om louter de financieel economische schaalvoordelen die bij een bepaald punt omslaan in schaalnadelen. Het lastige is dat waarschijnlijk de optima van al die dimensies op een andere schaal liggen en waarschijnlijk ook per sector en specifieke omgeving waarin een organisatie opereert verschillen. Ook zullen die optima gezien de algemeen maatschappelijke context waarin een zorginstelling functioneert in de tijd bezien veranderen. In die zin is er - zelfs per sector of type organisatie niet eenduidig één optimum van schaalgrootte te formuleren. We hadden dit bij aanvang van deze studie al uitgesproken, zoals verwoord in de inleiding. Maar dat er op verschillende dimensies sprake kan zijn van een specifiek optimum maakt duidelijk dat een proces van schaalvergroting zich niet zomaar 'onproblematisch' door kan zetten. Ongetwijfeld zal , zoals de managers in ons onderzoek ook aangeven, schaalvergroting zich de komende jaren in de gezondheidszorg nog verder doorzetten. Niet zozeer als een autonoom proces, maar zoals Meloen e.a. (2000) het formuleren als 'het resultaat van complexe uiteenlopende beleids-

In alle gevallen blijft de waarschuwing van Mechanic valide, dat er juist in organisaties betreffende de geestelijke gezondheidszorg voor moet worden gewaakt dat 'clear lines of authority' en daarmee centralisatie in de besluitvorming, succesvolle behandeling van patiënten niet frustreert' W. J. DE GOOIJER, BEDRIJFS- EN GEZONDHEIDSZORGECONOOM (IN: GOOIJER 1987)

'Wie heeft er voldoende verstand van zowel algemeen maatschappelijk werk als hartchirurgie? Wie kan zowel de strategische kansen in regio X als in regio Y en Z voldoende uitbuiten? CEES KOUDIJS (IN KOUDIJS, 2000)

60

invloeden van verschillende actoren in de gezondheidszorg, waarvan de positie, rol en strategisch gedrag ook nog eens in de loop der varieren.' We hebben gezien dat in dit strategisch proces allerlei motieven een belangrijke rol spelen waar op z'n minst vraagtekens bij gezet moeten Zo blijkt bij veel schaalvergroting de realisatie van economies of scale in termen van lagere kosten en uiteindelijk goedkopere dienstverlening meestal meer wens dan werkelijkheid. Niet alleen kost de meeste vormen van externe schaalvergroting (fusie, concernvorming) in eerste instantie meer, maar levert het uiteindelijk ook niet zozeer geld op maar leidt het tot een specifieke vorm van kwaliteitsverbetering: betere (interne) service. (facilitaire voorzieningen e.d.) We zouden dit als onderdeel van economies of quality de term economies of services kunnen meegeven. In de gezondheidszorg anno 2001 staat de thematiek van ketenzorg en vorming van zorgketens sterk in de belangstelling. Dit betekent dat de schaalvergroting zich meer dan voorheen via verticale samenwerkingsverbanden en fusies zal gaan ontwikkelen en noodzaakt tot meer aandacht voor de besturing van dergelijke 'ketensystemen'. Om echte ketens te vormen is een integratie, in termen van het schillen model van De Koning (1994) alleen op het niveau van de schil van bestuurlijke processen onvoldoende. Helaas blijkt veel integratie in de vorm van concernvorming zich daartoe (nog) te beperken. In deze scriptie hebben we het vraagstuk van de schaalgrootte bekeken vanuit het perspectief van de zorgorganisatie. Hier kunnen we in ieder geval twee kritische kanttekening bij maken. Het perspectief vanuit de (zorg)organisatie maakt dat we het thema van de schaalgrootte van de zorg onvoldoende beschouwen vanuit de optiek van spreiding en toegankelijkheid, en kwaliteit van die zorg. We mogen immers niet uit het oog verliezen dat juist die toegankelijkheid en geografische spreiding van de zorg altijd een belangrijk speerpunt is geweest en zal blijven in het gezondheidszorgbeleid van de overheid. Vaak wordt er vanuit gegaan dat samenwerking in de gezondheidszorg een vorm van fusie tussen twee of meer organisaties vereist. Ruijs (2000) vraagt zich terecht af of het wel noodzakelijk is om 'het eigendom van de faciliteiten en de dienstverlening in één hand te hebben. In toenemende mate zijn voorbeelden aan te wijzen dat er juist een scheiding van infrastructuur en dienstverlening wordt doorgevoerd'. Hij verwijst daarbij (voor dit moment, anno voorjaar 2001 met alle NS problemen wat ongelukkig) naar onder meer De Nederlandse Spoorwegen en luchthavens.

61

Waar Ruijs in feite op doelt is dat er vanuit schaalvergroting nieuwe en andersoortige inhoudelijke ordeningen kunnen ontstaan die uiteindelijk mogelijk weer tot opdeling leiden en daarmee tot schaalverkleining. Daarbij is het ook de vraag of het denken in termen van omlijnde organisaties niet meer plaats gaat maken voor wat wel genoemd wordt netwerkconfiguraties. De vergelijking met de computerontwikkelingen dringt zich daarbij, niet alleen taalkundig, op. Al is het zeker zo dat er op dit moment nog erg modieus over netwerkorganisaties wordt gedacht en geschreven, het is zeker niet ondenkbaar dat het belang van de (juridische) organisatie in de vormgeving van de zorg afneemt of diffuser wordt. De vorming van allerlei transmurale verbanden boven, tussen, en door instellingen heen zijn daar eerste tekenen van. De zorg als een groot internet, zonder specifieke eigenaar? Welke kant de schaalvergroting ook opgaat, en hoe deze ook vorm krijgt, de belangrijkste les uit deze scriptie wordt weergegeven in de stelling waarover, en dat is geruststellend, in ons onderzoek onder managers ook de hoogste consensus bestond: Schaalvergroting van zorgorganisaties in de gezondheidszorg is alleen succesvol als de zorg kleinschalig wordt aangeboden.

De optimale schaalgrootte van een zorginstelling? En het antwoord? Het antwoord is: 274! Maar 274 wat? Miljoen guldens of Euro? FTE's , m², bedden, stakeholders, vestigingen of zullen we fusies nemen? DON OLTHOF (IN: DEZE SCRIPTIE, 2000)

62

REGIONAAL INTERMEZZO III : DE TOEKOMST

Toekomstige schaalvergroting van de Gelderse verslavingszorg? De geschiedenis van vijftig jaar ontwikkeling van de verslavingszorg in Gelderland laat zien dat organisaties continue in verandering zijn. Met de voltooiing van de integratie van de gehele categoriale verslavingszorg in Zuid- en Midden-Gelderland is aan het begin van deze eeuw een nieuwe fase ingegaan. Welke strategische opties liggen er daarbij voor die verslavingszorg? Verslavingszorg begeeft zich op (minimaal) drie terreinen van zorg: de welzijnszorg en maatschappelijke opvang, de geestelijke gezondheidszorg en de reclassering(szorg). Rond die drie domeinen doen zich (uiteraard) allerlei ontwikkelingen voor. Binnen de maatschappelijke opvang, die momenteel erg in de belangstelling staat wegens de 'problematiek op straat', vindt landelijk maar zeker ook regionaal een duidelijke horizontale schaalvergroting plaats en ontstaan er instellingen die een groter geografisch gebied bestrijken dan voorheen, tot over de provinciegrenzen heen. De verslavingszorg heeft, zeker voor wat betreft haar laagdrempelige opvang en zorg taken veel gemeen met die opvangorganisaties. Van belang is daarbij ook dat de ambulante verslavingszorg en de maatschappelijke opvang sinds kort in één financieringsregeling terecht zijn gekomen. Verticale integratie in die richting, - in welk organisatorisch verband dan ook - is duidelijk een optie, waarbij de geografische ordening, vanuit de huidige organisaties bezien, een probleempunt is. De verslavingszorg is in bijna heel het land organisatorisch los van de

GGZ komen te staan. Op koepelniveau is de verslavingszorg echter geïntegreerd in GGZ Nederland want de verslavingszorg vindt zichzelf (terecht) 'ook GGZ'. Op enkele plaatsen in het land integreert de verslavingszorg 'terug' in de GGZ. Een voorbeeld daarvan is de Haagse regio waar de gehele verslavingszorg (als apart circuit) onderdeel uitmaakt van de GGZ- instelling Parnassia. De Grift trekt duidelijk zijn banden aan met de GGZ in de regio. Daar opereren echter twee GGZ instellingen. De Gelderse Roos (ontstaan uit fusies van RIAGG's en APZ Wolfheze) in de gezondheidszorgregio Arnhem, en het veel kleinere GGZ Nijmegen in de gezondheidszorgregio Nijmegen. Integratie in welk organisatorisch verband met de GGZ dan ook. is duidelijk daarbij een optie, maar ook hier is de geografische ordening een probleem. Integratie op dit moment zou vanuit het perspectief van de Grift betekenen opdeling en versnippering van de categoriale deskundigheid en is daarmee geen reële optie. Over de reclasseringsfunctie vindt met name landelijk discussie plaats. Op dit moment zijn er drie spelers: de algemene reclassering (RN), de verslavingszorg, en het Leger des Heils. RN en Leger des Heils zijn landelijk georganiseerd. Verdere integratie met die instellingen is daarmee geen optie. Wel is er - maar dat geldt eigenlijk al sinds er reclassering bestaat - de discussie of Leger des Heils en verslavingszorg een aparte reclasseringsfunctie moeten houden dan wel de gehele reclassering ondergebracht moet worden in één landelijke organisatie. In 1995 is

63

opnieuw niet gekozen voor één landelijke organisatie, maar die discussie steekt toch steeds de kop op. De huidige tendens van integratie van TBS-klinieken in de GGZ biedt argumentatie om de loskoppeling van de verslavingsreclassering van de verslavingszorg te voorkomen. Naast deze opties van verdere verticale integratie c.q. schaalvergroting zijn er nog twee strategische opties. Allereerst de mogelijkheid om horizontaal verder te integreren. De Grift heeft samen met de verslavingszorg instellingen 'in de buurt' een Federatie in oprichting om gezamenlijk een aantal zaken te ontwikkelen en te regelen. Deze Federatie zou zeker een voertuig kunnen zijn om tot verdere integratie te komen, al is dat op dit moment expliciet geen doelstelling. Toch zou vanuit een dergelijke federatie een verdere concernstructuur kunnen worden ontwikkeld, al is het maar voor een aantal ondersteunende taken zoals de zeer kostbare en kennisintensieve ICT trajecten. Trajecten die op dit moment iedere instelling zelfstandig doorloopt.

Tot slot is het een zeer reële optie om van verdere schaalvergroting, anders dan via elementaire groei, (voorlopig) af te zien. De huidige omvang van de organisatie biedt zeker voldoende mogelijkheden om allerlei ontwikkelingen op het terrein van innovatie en kwaliteit van het primaire proces vorm te geven en van daaruit met allerlei 'partners in zorg' inhoudelijke en functionele samenwerking aan te gaan. Of zou de toekomst misschien wel een geheel andere strategische optie gaan geven: schaalverkleining?

'Maar burgers moeten ook terecht kunnen bij instellingen die hen letterlijk aanspreken. Dat gebeurt steeds minder. Om dat te veranderen zullen we in kleinschaliger organisaties moeten leren denken. Er is alle reden om 'kleinschaligheid' opnieuw te munten als een centraal ordenend begrip, dat het tegenwicht biedt aan grote ontwikkelingen als globalisering, informatisering en commercialisering' CDA EN GROENLINKS WETHOUDERS

IN: TAK, S E.A.2000)

64

LITERATUUR Alestras, V., Jones, A., Sheldon, T.A. (1997) Economies of scale and scope. In: Ferguson, B., Sheldon, T., Posnett, J., (1997) Concentration and Choice in Healthcare. RSM/Press/Hoddle Doyle Meadows, Cambridge, UK. Ansoff, H. (1988) Corporate Strategy, Penguin. Alkemade, N.O.E., Hagen, J.H. (1995). Ontwikkeling in de spreiding van ziekenhuisvoorzieningen. ZM Magazine, 7/8, 13-16. Bastiaansen, J. en anderen. (1993) Visies op schaalvergroting. Jeugdhulpverlening, jeugdbescherming, jeugdgezondheidszorg. Utrecht, SWP. Blank, J.L.T., Eggink, E., Merkies, A.H.Q.M. (1998). Tussen bed en budget. Den Haag, SCP. Berkhout, L., Hartemink, L., Steenbergen, W., Swagerman, T., Weelden, G. van (1997) Verticaal of horizontaal, wat maakt het uit? Afstudeerscriptie TIAS, KUB, Tilburg. Bodes de Vries, J. (1999) Ketenzorg & zorgconcerns Afstudeerscriptie TIAS, KUB, Tilburg. Boonekamp, L.C.M., Huijsman, R. (1998) Bouwen aan een transmuraal zorgconcern, Elsevier/De Tijdstroom, Maarsen Boot, J.M., Knapen, M.H.J.M., (1996) De Nederlandse gezondheidszorg, Aula Boeken, Spectrum, Utrecht. Claessens, B. (2000) VWS: wakend oog over herordeningsprocessen. Health Management Forum. 3, 18-21. Dale, Van, (1961) Groot woordenboek der Nederlandse Taal, Nijhoff, Den Haag. Dam, F. van (1995) Meer voor minder. Schaalverandering en bereikbaagheid van voorzieningen in landelijke gebieden in Nederland. Dissertatie. Utrecht, Nederlandse Geografische Studies. Ekert, A. van, Smissen, H. van de, (1999) Wat beoogen verticale fusieprocessen? Een studie naar de visie op en realisering van integrateprocessen binnen één bedrijfskolom, Afstudeerscriptie TIAS, KUB Tilburg. Ferguson, B., Sheldon, T., Posnett, J. eds. 1997) Concentration and choice in Healthcare. RSM Press/Hoddle Doyle Meadows, Cambridge UK. Ferguson, B., Shelton, T., Posnett, J. (1997) Introduction. In: Ferguson, B., Sheldon, T., Posnett, J. eds. (1997). Concentration and choice in Healthcare. RSM Press/Hoddle Doyle Meadows, Cambridge UK. Ferguson, B., Goddard, M. (1997) The case for and against mergers. In: Ferguson, B., Sheldon, T., Posnett, J. eds. (1997) Concentration and choice in Healthcare. RSM Press/Hoddle Doyle Meadows, Cambridge UK. Ferguson, B.A. (2000) Questions and Answers: How big should a hospital be? Journal of Health Services and Research Policy, 5, 3, 196. Gooijer, W.J. de (1987) Vernieuwingsdrang en schaalomvang. Acta Hospitalia, 1, 15-30. Heijningen, B. van (1996) Fusies zonder eind: Twaalf jaar schaalvergroting in onderwijs, gezondheidszorg en bij de politie. Intermediair, 32, 20, 1521. Hofstadter, D. (1979), Gödel, Escher, Bach: een eeuwige gouden band, Contact, Amsterdam.

65

Hoorn, J.W., Lettink, J. Tuijl, H. van, Vissers, J., Vries, G. de, (1991) Sturing van zorgprocessen. Lochem, De Tijdstroom Hoorn, J.W., (1991) Beheersing van zorgprocessen, ontwerpprincipe bij organisatiestructurering. In: Hoorn, J.W., Lettink, J. Tuijl, H. van, Vissers, J., Vries, G. de, (1991) Sturing van zorgprocessen. Lochem, De Tijdstroom. Jaspers, J.B. (1985) Het medisch circuit: een sociologische studie van de ontwikkeling van het netwerk van afhankelijkheid tussen cliënten, artsen, centrale overheid, ziekenfondsen en ziekenhuizen in Nederland (18651980). Utrecht, Bohn, Scheltema en Holkema. Johnson, G., Scholes, K. (1999) Exploring Corporate Strategy, 5th edition, Prentice Hall Europe, Hemel Hempstead. Koch, K, Scheffer, P. (1996) Het nut van Nederland, opstellen over soevereiniteit en indentiteit, Uitgeverij Bert Bakker, Amsterdam. Koning, P. de (1994), Samenwerking met verschillende aanbieders in variërende bindingsintensiteiten. Ziekenhuis Management Magazine,2, 11-14 Können, E.E. (1984a) Ziekenhuissamenwerking, fusie en regionalisatie, diss. Rotterdam. Können, E.E. (1984b) De concernformule voor geregionaliseerde gezondheidszorg, blz. 61-81 in M&O nr. 1. Koudijs, C. (1996). Centralisme levert gevaar op voor de slagvaardigheid. Schaalvergroting en fusiemodellen in de ouderenzorg. Zorgvisie, 9, 2426. Koudijs, C. (1999). De verticale fusie wint terrein: schaalvergroting en fusiemodellen. Zorgvisie, 29, 7, 24-27. Kossmann, E.H. (1996) Verdwijnt de Nederlandse identiteit? Beschouwing over natie en cultuur.In: Koch, K, Scheffer, P. (1996) Het nut van Nederland, opstellen over soevereiniteit en indentiteit, Uitgeverij Bert Bakker, Amsterdam. Krogt, T.P.W.M. van der, Boorsma, P.B., Deth, J.W. van, Ruiter, D.W.P. (1987) Big is beautiful? Schaalverandering in overheid en samenleving. Den Haag: VUGA Laan, G. van der, (1990) Legitimatieproblemen in het maatschappelijk werk, proefschrift, SWP, Utrecht. Lee, K. van der, (2000) Ziekenhuisfusies, procesgang en resultaten, proefschrift, Labyrinth Puplication Capelle a/d IJssel Meloen, J.D., Groenewegen, P.P., Hingstman, L. (2000). De toekomst van het algemene ziekenhuis. Een achtergrondstudie naar de criteria voor spreiding van het ziekenhuisaanbod. Nivel, Utrecht. Meyer, A.W.M., Zijp, C. van (1999). Zorgorganisaties op maat. Een onderzoek naar de effecten van schaalgrootte in de ouderenzorg. ZM Magazine, 9, 18-21 Moen, J. Ansems, P. Hanse, J., Vintges, M, (2000) Leiden of lijden? Het handelingsrepetoire van de manager, Van Gorcum, Assen Oomens, J. (2001) Kleinschalige woon-zorgcombinaties voor Ouderen, Heusden, Afstudeerscriptie TIAS, KUB, Tilburg. Posnett. J. (1999) Is bigger better? Concentration in the provision of secondary care. Britisch Medical Journal, 319, 1063-1065. Potter, D.V. (1995) Overleven in een vijandige markt. PEMselect, 1, 75-82.

66

Roo, A. de. (1999) van Motieven, vormen en valkuilen samenwerking. Lezing TIAS, KUB, Tilburg. Ruijs, G.J.H.M. (2000). Fusies in de gezondheidszorg: langetermijneffecten onvoldoende onderzocht. Medisch Contact, 55,21, 771-772. Scheerder, R. (2000) Gezondheidszorgbeleid in de volgende eeuw. Lezing voor Themadag 'Bij de Tijd', TIAS, Tilburg. Schenk, H. (1996) Fusies of innoveren? ESB, jrg. 81, nr. 4050, pp. 248-252. Sowden, A.J., Watt, I., Sheldon, T., (1997) Volume of activity and healthcare quality: is there a link? In: Ferguson, B., Sheldon, T., Posnett, J. eds. (1997). Concentration and choice in Healthcare. RSM Press/Hoddle Doyle Meadows, Cambridge UK. Stevens, J., Tulder, F. van (1995). Grootste ziekenhuizen zijn niet het meest productief. ESB, 26 april 1995. Tak, S. van der, Meijer, H. en anderen, (2001) Afzijdige overheid staat ons tegen, Volkskrant 24-3-2001. Tak, S. van der, Meijer, H. en anderen (2001) Nieuwe Lente, Rotterdam. Thiel, S van (2000). Quangocratization: trends, causes and consequences, proefschrift, ICS, Utrecht. Vereniging van klinische psychotherapie (2001), website: www.klinischepsychotherapie.nl Vietsch en Mercx, (1986) Samenhang tussen organisatie en gebouw bij de bouwvoorbereiding van een algemeen ziekenhuis Acta Hospitalia ,4 p. 47-60 Visscher, K.J., (1999) Managers zijn nooit modern geweest, Filosofie in bedrijf, nr. 32, 29-36. Vries, B.J. de, (1999) Ketenzorg & zorgconcerns, bedrijfskundig- strategische verkenning naar twee actuele thema's in de gezondheidszorg. Afstudeerscriptie TIAS, KUB Tilburg Vries, B.J. de, Breedveld, E.J. (2000). Concernvorming in de Nederlandse gezondheidszorg. Let's make people better. ZM Magazine, 6, 2-6. VWS, (2000) Zorgnota 2000, Ministerie van VWS, Den Haag Waal, S. de (1999) Schaal en schaamte (column), Zorgvisie 29, 9 Weggeman, M., (1997). Kennismanagement, Inrichting en besturing van kennisintensieve organisaties. Scriptum Management, Lannoo Wildenberg, I.W. (1990) De revolte van de kapitaalmarkt. Over fusies, overnames en de terugkeer van de eigenaar-ondernemer. Schoonhoven, Academic Service. Zijp, C. van (1997) Zorg(organisaties) op maat. Een zoektocht naar de gevolgen van schaalgrootte in gecombineerde verpleeghuizen. Moret & Young, Utrecht.

67

BIJLAGEN

68

Bijlage 1: Overzicht voor- en nadelen groot- en kleinschaligheid zoals overgenomen uit Van Zijp (1997). GROOT

Voordelen grootschaligheid

Nadelen grootschaligheid -

Interne organisatie

- betere (prijzen) beheersing - meer mogelijkheden benutten tot innovatie - optimaal benutten van de managementcapaciteiten, mogelijk om een kostbaar management/ superspecialismen en een completere staf te hebben - specialisatie, mogelijkheden tot arbeidsverdeling en routinevorming - een grotere organisatie heft meer mogelijkheden om gelijksoortige functies samen te voegen - relatief minder voorraad nodig - betere afstemming van de productiecapaciteit/ synergie-effecten - flexibeler inzet personeel - multifunctioneel werken - meer mogelijkheden voor personeelsbeleid - betere (financiële) controle en integrale bestuurbaarheid - educatie en ontplooiingsmogelijkheden - appelleert aan het groeistreven

-

-

-

Outputmaatstaf

-

betere toegang (kapitaal)markt hogere rentabiliteit door het behalen van efficiencyvoordelen, doelmatigheid besparing op overheadkosten/ gemeenschappelijke diensten lagere productiekosten betere beheersing van de omgeving/ countervailing power onafhankelijkheid breder productiepakket/ differentiatie meer kwaliteit samenhang in aanbod doeltreffendheid status 'reputation enhancement'

-

-

trage besluitvorming een bureaucratische organisatie toename van interne afstanden en daardoor moeilijker bestuurbaar lage ondernemingsgeest, creativiteit wordt ingedamd, en minder plezier in werk leidend tot lagere resultaten doel verschuift naar ongedifferentieerd streven naar groei complexiteit en duurder management noodzakelijk mechanistische en starre functieverdeling coördinatieproblemen gebrekkig kostenbewustzijn informatieverlies doel van de organisatie en persoonlijk doel van de werknemers liggen verder uiteen minder flexibel, inertie erosie persoonlijke en informele banden, onmisbare en waardevolle aspecten gaan verloren risico-aversiviteit over-reglementering overspecialisatie van werkzaamheden centraal beheersingssysteem onhoudbaar scheiding functionele en hiërarchische aansturing gevaar voor kartelvorming/ trustvorming; minder concurrentie en daardoor hogere prijzen en minder kwaliteit voor de consument slechtere geografische bereikbaarheid voor klant/patiënt grotere afstand 'werk-woning' voor het personeel onmenselijkheid, anonimiteit van de organisatie, institutionalisering identiteitsverlies minder klantgericht minder keus voor klant

69

KLEIN

Voordelen kleinschaligheid -

Interne organisatie

-

Nadelen kleinschaligheid

geborgenheid en intieme omge- ving (sociale behoeftenbevreding) verhoogde managementmotivatie meer ondernemerschap en innovatie -

Outputmaatstaf

-

betere spreiding van voorzienin- gen en dus verbeterde toeganke- lijkheid voor de burger tijden aandacht voor de klant

weinig planningsmogelijkheden, geen speelruimte in de werkverdeling, beperkte personele capaciteit en flexibiliteit niet kunnen omgaan met de budgetfinanciering beleidsbepaling te duur te persoonlijke organisatie om de kwaliteit te kunnen beheersen en om effectief leiding te kunnen geven te persoonlijke, benauwende, organisatie 'provincialisme', versterking van de eigen cultuur hoge leegloop minder uitdaging en ontplooiningsmogelijkheden voor werknemers beperktere (contact) mogelijkheden het ontbreken van structurering smal produktpakket kwetsbare financiële positie

70

Bijlage 2: Uitnodigingsbrief voor Deelname aan Quick Scan Beste, In deze periode ben ik de masters-opleiding Strategisch management in de gezondheidszorg aan het afronden met het schrijven van een scriptie. Mijn onderwerp daarbij is schaalvergroting, of beter gezegd, gaat over het vraagstuk van de "optimale schaalgrootte voor een zorgorganisatie". Aan het slot van mijn scriptie wil ik explorerend ingaan op opinies die er op dit moment leven bij managers in de gezondheidszorg over de thematiek van schaalvergroting. Ik heb daartoe een "quick scan of opinion" samengesteld bestaande uit een vijftigtal uitspraken over dit thema. Deze quick scan leg ik voor aan managers in een eindverantwoordelijke functie binnen de gezondheidszorg. Ik zou het zeer op prijs stellen als u die quick scan zouden willen invullen en aan mij retourneren. Dit kost minder dan een kwartier. De quick scan begint met enkele vragen over uw positie en kenmerken van de organisatie waarvoor u werkzaam bent. Daarna 51 uitspraken waarvan u - liefst snel, en na niet te lang nadenken alleen hoeft aan te geven of u er mee eens of oneens bent. Geen mening, of genuanceerde meningen kennen we in dit kader even niet. Ik stuur u de quick scan met deze mail als attachment in een Word-document. Als u deze gebruikt dan graag achter eerste drie vragen het antwoord typen en achter de uitspraken "eens" of "oneens" typen. Vervolgens het bestand naar mij terug mailen. U kunt uiteraard ook het Worddocument printen, invullen en naar mij per post retourneren. Mijn postadres is: D. Olthof, het Meertje 10, 6522 KR Nijmegen. Uiteraard zal ik op geen enkele wijze naar personen of instellingen herleidbare uitspraken doen in de scriptie of anderszins en zeg ik toe u van de resultaten van de quick scan op de hoogte te brengen. Mocht u nog nader vragen hebben, Hieronder staat mijn telefoonnummers en email weergegeven. Bij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking. Met vriendelijke groet, Don Olthof. 't Meertje 10 6522 KR Nijmegen telefoon privé : 024-3223587 telefoon werk : 024-3551454

71

Bijlage 3: A Quick Scan of Opinion:

Opvattingen over schaalverandering A Quick Scan of Opinion © D. Olthof , Nijmegen 2001

versie 2.1

Hieronder worden eerst een drietal vragen gesteld over uw positionering in de organisatie waarvoor u werkzaam bent, en over kenmerken van die organisatie. Daarna volgen 51 uitspraken waarover uw mening wordt gevraagd. 1. Wat is uw functie in de organisatie?

2. In wat voor type organisatie werkt u ?

O CEO / Raad van Bestuur / directeur O Onderdeel/sectordirecteur O hoofd organisatieonderdeel O anders, namelijk O algemeen ziekenhuis O categoraal ziekenhuis, namelijk: O verpleeghuis en/of verzorgingshuis O thuiszorg O geestelijke gezondheidszorg O openbare gezondheidszorg (GGD) O overig, namelijk:

3. Wat is de ( schatting van) de omvang van uw organisatie in termen van: - budget: - personeelsleden:

Gulden Personen

- Full time equivalenten

FTE

- (indien van toepassing) bedden

Bedden

Hieronder staan een aantal uitspraken weergegeven over schaalverandering. U wordt per uitspraak gevraagd aan te geven of u het eens of oneens bent met de uitspraak. Bent u het niet geheel eens of oneens met de uitspraak dan wordt u gevraagd toch een keuze te maken voor het meest passende antwoord. Het gaat hierbij niet om een genuanceerd oordeel maar juist om uw snelle eerste keuze: eens of oneens. Het dringende verzoek altijd een keuze te maken en deze aan te geven. PER UITSPRAAK IN DE KOLOM EENS OF KOLOM ONEENS EEN KRUIS ZETTEN. UITSPRAAK 1. Schaalvergroting van organisaties in de gezondheidszorg leidt tot een betere kwaliteit van de zorg.

EENS ONEENS

72

UITSPRAAK 2. Het huidige proces van schaalvergroting van zorgorganisaties zal gevolgd worden door een periode van schaalverkleining. 3. Het aantal fusies binnen mijn sector in de gezondheidszorg zal de komende drie jaar drastisch afnemen. 4. 50% of meer van de fusies in de gezondheidszorg moet als mislukt worden beschouwd

EENS ONEENS

5. Mijn organisatie heeft op dit moment minder organisatieonderdelen dan vijf jaar geleden. 6. Concentratievorming in de zorg leidt tot monopolievorming op regioniveau en daarmee uiteindelijk tot slechtere zorg. 7. Kleinschaligheid in de zorg leidt tot betere zorg. 8. Schaalvergroting van organisaties in de gezondheidszorg is alleen succesvol als de zorg kleinschalig wordt aangeboden. 9. Small is beautiful, but big is powerful. 10. Het aantal fusies tussen organisaties in de gezondheidszorg zal de komende drie jaar sterk verminderen. 11. Over vijf jaar zal het aantal instellingen in de gezondheidszorg in Nederland met meer dan eenderde zijn afgenomen. 12. Het aantal locaties van waaruit gezondheidszorg (exclusief huisarts) wordt aangeboden in Nederland zal de komende jaren fors afnemen. 13. Vergroting van de omvang van een gezondheidszorgorganisatie leidt zelden in de praktijk tot economische schaalvoordelen. 14. Veel fusies in de gezondheidszorg komen voort uit het motief van managers en bestuurders om een sterkere machtsposities te hebben. 15. Een gezondheidszorg organisatie in Nederland met meer dan 2000 personeelsleden is te groot. 16. Grotere organisaties zijn beter in staat de professionaliteit en deskundigheid van het personeel te versterken dan kleinere organisaties. 17. De innovatieve mogelijkheden van een kleinschalige organisatie zijn groter dan van een grootschalige organisatie. 18. Schaalvergroting is positief van invloed op tevredenheid van cliënt. 19. Instellingen in de gezondheidszorg fuseren vooral om een sterkere machtspositie te verkrijgen naar concurrenten en financiers. 20. Om in de gezondheidszorg regionale zorgketens te realiseren, zijn meer fusies tussen ongelijksoortige organisaties nodig. 21. Elke sector in de gezondheidszorg kent een optimale schaal voor een zorgorganisatie. 22. Een van de belangrijkste redenen voor schaalvergroting zijn ontwikkelingen op het terrein van wetgeving en overheidsinvloed. 23. Schaalvergroting is een "managementnorm". 24. De winst van fusies is niet eerder dan na drie jaar zichtbaar. 25. Schaalvergroting en concentratievorming in de gezondheidszorg wordt vooral ingegeven door algemene maatschappelijke processen van schaalvergroting. 26. Veel schaalvergroting van organisaties in de zorg komt voort uit het gevoel van managers en bestuurders niet het niet achter willen blijven. 27. Schaalvergroting hoort bij de manager; kleinschaligheid bij de cliënt.

73

UITSPRAAK 28. Focus op kerncompetenties leidt tot schaalverkleining.

EENS ONEENS

29. Bij fusies spelen persoonlijke motieven een grotere rol dan inhoudelijke motieven. 30. De chemie tussen de topmanagers van organisaties is bepalend voor het succes van een fusie. 31. Het huidige overheidsbeleid bevordert verdere schaalvergroting in de gezondheidszorg. 32. Schaalvergroting van organisaties door fusies en overnames zal de komende vijf jaar gepaard gaan deconcentratie van de zorg. 33. Veel fusies in de gezondheidszorg komen voort uit het motief van managers en bestuurders om een sterkere machtsposities te hebben. 34. De beoogde winst van veel fusies in de gezondheidszorg wordt zelden gerealiseerd. 35. De winst van fusies is niet eerder dan na drie jaar zichtbaar. 36. De invloed van de schaalgrootte van een organisatie op het primaire proces ("wat in de spreekkamer gebeurt") is zeer beperkt. 37. Differentiatie en specialisatie in de zorg dwingen tot schaalvergroting. 38. Schaalvergroting leidt tot meer flexibiliteit in personele inzet. 39. Een ideale organisatie van hetzelfde type als waar ik werkzaam ben heeft een grotere omvang dan mijn organisatie op dit moment heeft. 40. Over vijf jaar zal het aantal instellingen in mijn sector in Nederland met meer dan eenderde zijn afgenomen. 41. De schaalvergroting van organisaties in de gezondheidszorg leidt tot een meer efficiëntere, kosteneffectievere zorg. Mijn organisatie zal de komende drie jaar betrokken zijn bij een of meer fusies. 42. Het aantal verticale fusies ( fusies tussen ongelijksoortige organisaties) zal in mijn sector de komende vijf jaar fors toenemen. 43. Om in mijn sector een kwalitatief betere zorg te realiseren is meer concentratie van uitvoerende functies onvermijdelijk. 44. In mijn sector zijn veel fusies niet echt een succes. 45. Schaalvergroting in mijn sector komt veel voort uit zich spiegelen aan andere sectoren. 46. Om mijn organisatie optimaler te laten functioneren zou deze een groter verzorgingsgebied moeten hebben. 47. Mijn organisatie zal binnen vijf jaar onderdeel zijn van een groter concern. 48. Als mijn organisatie in omvang (budget, personeel) groter zou zijn, zou deze kwalitatief betere zorg kunnen leveren. 49. Het aantal fusies tussen organisaties in de gezondheidszorg zal de komende drie jaar sterk verminderen. 50. Mijn organisatie zou een grotere omvang moeten hebben om ondersteunde activiteiten kosteneffectiever te kunnen organiseren. 51. De organisatie waarvoor ik werk is vaak "te groot voor het servet, maar te klein voor het tafellaken".

Hartelijk dank voor uw medewerking !

Emailen naar: [email protected] Of sturen per post naar: Olthof , 't Meertje 10, 6522 KR Nijmegen.

74

Bijlage 4: Scores managers in procenten van totaal) op uitspraken Quick Scan (N=28) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

UITSPRAAK EENS Schaalvergroting van organisaties in de gezondheidszorg leidt tot een 43 % betere kwaliteit van de zorg. Het huidige proces van schaalvergroting van zorgorganisaties zal 64 % gevolgd worden door een periode van schaalverkleining. Het aantal fusies binnen mijn sector in de gezondheidszorg zal de 46 % komende drie jaar drastisch afnemen. 50% of meer van de fusies in de gezondheidszorg moet als mislukt 25 % worden beschouwd Mijn organisatie heeft op dit moment minder organisatieonderdelen 18% dan vijf jaar geleden. Concentratievorming in de zorg leidt tot monopolievorming op regi29 % oniveau en daarmee uiteindelijk tot slechtere zorg. Kleinschaligheid in de zorg leidt tot betere zorg. 43 %

8. Schaalvergroting van organisaties in de gezondheidszorg is alleen succesvol als de zorg kleinschalig wordt aangeboden. 9. Small is beautiful, but big is powerful. 10. Het aantal fusies tussen organisaties in de gezondheidszorg zal de komende drie jaar sterk verminderen. 11. Over vijf jaar zal het aantal instellingen in de gezondheidszorg in Nederland met meer dan eenderde zijn afgenomen. 12. Het aantal locaties van waaruit gezondheidszorg (exclusief huisarts) wordt aangeboden in Nederland zal de komende jaren fors afnemen. 13. Vergroting van de omvang van een gezondheidszorgorganisatie leidt zelden in de praktijk tot economische schaalvoordelen. 14. Veel fusies in de gezondheidszorg komen voort uit het motief van managers en bestuurders om een sterkere machtsposities te hebben. 15. Een gezondheidszorg organisatie in Nederland met meer dan 2000 personeelsleden is te groot. 16. Grotere organisaties zijn beter in staat de professionaliteit en deskundigheid van het personeel te versterken dan kleinere organisaties. 17. De innovatieve mogelijkheden van een kleinschalige organisatie zijn groter dan van een grootschalige organisatie. 18. Schaalvergroting is positief van invloed op tevredenheid van cliënt.

ONEENS 57 % 36 % 54 % 75 % 82 % 71 % 57 %

96 %

4%

89 %

11 %

39 %

61 %

54 %

46 %

36 %

64 %

54 %

46 %

64 %

36 %

46 %

54 %

82 %

18 %

32 %

68 %

14 %

86 %

79 %

21 %

19. Instellingen in de gezondheidszorg fuseren vooral om een sterkere machtspositie te verkrijgen naar concurrenten en financiers. 20. Om in de gezondheidszorg regionale zorgketens te realiseren, zijn meer fusies tussen ongelijksoortige organisaties nodig. 21. Elke sector in de gezondheidszorg kent een optimale schaal voor een zorgorganisatie. 22. Een van de belangrijkste redenen voor schaalvergroting zijn ontwikkelingen op het terrein van wetgeving en overheidsinvloed. 23. Schaalvergroting is een "managementnorm".

61 %

39 %

68 %

32 %

61 %

39 %

68 %

32 %

24. De winst van fusies is niet eerder dan na drie jaar zichtbaar.

82 %

18 %

25. Schaalvergroting en concentratievorming in de gezondheidszorg wordt vooral ingegeven door algemene maatschappelijke processen

79 %

21 %

75

UITSPRAAK van schaalvergroting.

EENS

ONEENS

26. Veel schaalvergroting van organisaties in de zorg komt voort uit het gevoel van managers en bestuurders niet het niet achter willen blijven. 27. Schaalvergroting hoort bij de manager; kleinschaligheid bij de cliënt.

50 %

50 %

79 %

21 %

28. Focus op kerncompetenties leidt tot schaalverkleining.

21 %

79 %

29. Bij fusies spelen persoonlijke motieven een grotere rol dan inhoudelijke motieven. 30. De chemie tussen de topmanagers van organisaties is bepalend voor het succes van een fusie. 31. Het huidige overheidsbeleid bevordert verdere schaalvergroting in de gezondheidszorg. 32. Schaalvergroting van organisaties door fusies en overnames zal de komende vijf jaar gepaard gaan deconcentratie van de zorg. 33. Veel fusies in de gezondheidszorg komen voort uit het motief van managers en bestuurders om een sterkere machtsposities te hebben. 34. De beoogde winst van veel fusies in de gezondheidszorg wordt zelden gerealiseerd. 35. De winst van fusies is niet eerder dan na drie jaar zichtbaar.

57 %

43 %

89 %

11 %

86 %

14 %

79 %

21 %

61 %

39 %

57 %

43 %

79 %

21 %

61 %

39 %

68 %

32 %

61 %

39 %

36 %

64 %

43 %

57 %

54 %

46 %

57 %

43 %

50 %

50 %

29 %

71 %

43 %

57 %

25 %

75 %

57 %

43 %

50 %

50 %

36 %

64 %

36. De invloed van de schaalgrootte van een organisatie op het primaire proces ("wat in de spreekkamer gebeurt") is zeer beperkt. 37. Differentiatie en specialisatie in de zorg dwingen tot schaalvergroting. 38. Schaalvergroting leidt tot meer flexibiliteit in personele inzet. 39. Een ideale organisatie van hetzelfde type als waar ik werkzaam ben heeft een grotere omvang dan mijn organisatie op dit moment heeft. 40. Over vijf jaar zal het aantal instellingen in mijn sector in Nederland met meer dan eenderde zijn afgenomen. 41. De schaalvergroting van organisaties in de gezondheidszorg leidt tot een meer efficiëntere, kosteneffectievere zorg. Mijn organisatie zal de komende drie jaar betrokken zijn bij een of meer fusies. 42. Het aantal verticale fusies ( fusies tussen ongelijksoortige organisaties) zal in mijn sector de komende vijf jaar fors toenemen. 43. Om in mijn sector een kwalitatief betere zorg te realiseren is meer concentratie van uitvoerende functies onvermijdelijk. 44. In mijn sector zijn veel fusies niet echt een succes. 45. Schaalvergroting in mijn sector komt veel voort uit zich spiegelen aan andere sectoren. 46. Om mijn organisatie optimaler te laten functioneren zou deze een groter verzorgingsgebied moeten hebben. 47. Mijn organisatie zal binnen vijf jaar onderdeel zijn van een groter concern. 48. Als mijn organisatie in omvang (budget, personeel) groter zou zijn, zou deze kwalitatief betere zorg kunnen leveren. 49. Het aantal fusies tussen organisaties in de gezondheidszorg zal de komende drie jaar sterk verminderen.

76

UITSPRAAK 50. Mijn organisatie zou een grotere omvang moeten hebben om ondersteunde activiteiten kosteneffectiever te kunnen organiseren. 51. De organisatie waarvoor ik werk is vaak "te groot voor het servet, maar te klein voor het tafellaken".

EENS 64 % 39 %

ONEENS 36 % 61 %

77

COLOFON

Tussen servet en tafellaken? Op zoek naar de optimale schaal voor een zorgorganisatie Don Olthof Katholieke Universiteit Brabant April 2001 Met dank aan: Ron Borkent (voor de internetpoging) Peter Groenewegen (voor de kritische reflectie) Jack Hutten (voor Fisher's Exact ) Bert Kuijf, (voor de aanleiding) Jan Moen, ( voor het vertrouwen: 'Dat komt goed!') Medecursisten SMOG -8 (voor humor en inzet) Aad de Roo, (voor grenzeloos enthousiasme (Leve Kaashuis van Leeuwen!)) Nolly Toenders, (voor het gevecht met Bill Gates) maar vooral: Nardy Welling, (voor 'love and understanding') en Anne en Luuk Olthof (voor het geduld; de PC is soms weer voor jullie!)

© Humor et Emergo, 2001

78