Trombotické mikroangiopatie v intenzivní péči – prvních 48h komentovaná kazuistika
Kateřina Rusinová, VFN a 1.LFUK, Praha
Střet zájmů • Alexion • Avast
Den 1: 27-letá žena… 14 dní po spontánním porodu: bolest břicha Hb 58, PLT 39, krea 189, CRP 126, PCT 6,3
sono: volná tekutina v dutině břišní
Den 1: 27-letá žena… 14 dní po spontánním porodu: bolest břicha NA SÁL! Hb 58, PLT 39, krea 189, CRP 126, PCT 6,3
sono: volná tekutina v dutině břišní
Den 1: 27-letá žena… 14 dní po spontánním porodu: bolest břicha NA SÁL! Hb 58, PLT 39, krea 189, CRP 126, PCT 6,3
HELLP syndrom
sono: volná tekutina v dutině břišní
Den 1: 27-letá žena… 14 dní po spontánním porodu: bolest břicha NA SÁL! Hb 58, PLT 39, krea 189, CRP 126, PCT 6,3
HELLP syndrom
sono: volná tekutina v dutině břišní krvácení / infekce ?
Operační revize peroperačně: krvácení 0 (!!!), čirý výpotek
po operaci: horečka, hypertenze
Operační revize peroperačně: krvácení 0 (!!!), čirý výpotek typ anémie? proč kreatinin 180..290?
po operaci: horečka, hypertenze
Dif dg. anémie
Matoušek, Vokurka, Živný – přednáška z patofyziologie
Odběry: • • • • •
schistocyty Coombs bilirubin retikulocyty LDH
• • •
haptoglobin D dimery fibrinogen
21 promile neg 45 51 promile,
2662 N
Trombotická mikroangiopatie = TMA • Anémie hemolytická Coombs neg. mechanická hemolýza s fragmentací erytrocytů (schistocty)
• Trombocytopenie bez DIC, s normálním fibrinogenem • Orgánové postižení (ledviny 50-70%, CNS 50-75%, srdce, GIT, plíce, kůže..)
Než potvrdíme diagnózu, ještě moment:... • cestování/exotika? • poslední menstruace? • Coombs?
• parainfekční (HIV?) • mechanická chlopeň? / maligní hypertenze?
Trombotická mikroangiopatie - historie 1924: Moschowitz Petechiae and pallor followed rapidly by paralysis in a 16yo girl with thrombosis of the terminal arterioles and capillaries
1936: Baehr TTP u dospělého (neurologické postižení) acute febrile anemia and thrombocytopenic purpura with diffuse platelet thromboses of capillaries and arterioles
1955: Gasser: HUS-D+ (dítě, typické renální postižení)
Trombotická mikroangiopatie = TMA
Trombotická mikroangiopatie = TMA 1. tromby v drobných cévách 2. hemolytická anémie s trombocytopenií 3. poškozené erytrocyty v periferní krvi
Klasifikace TMA 2016 primární
sekundární
Campistol, Nefrologia 2015
Primární TMA TTP
aHUS
STEC-HUS
závažný deficit aktivity ADAMTS13 (≤5%)
vazba na komplement
Shiga-toxin
Lübeck 2011
Významný deficit (<5%) nebo zcela chybějící aktivita ADAMTS13 = dlouhé (aktivní) multimery vWF
genetické defekty aktivátorů a/i inhibitorů vedou k chronické nekontrolované aktivaci komplementu
Caprioli, Blood 2006; Zheng, Blood 2010; Moake, N Engl J Med 2002; Ruggenenti, Kidney Int 2001;
E.coli alimentární nákaza hemoragický průjem u dětí ren.selhání
ADAMTS13: a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13
Moake , NEJM 2002
TTP
aHUS = glomerulární TMA klasická cesta
lektinová cesta
alternativní cesta
C3 Trombomodulin přirozený inhibitor FH,I,MCP
C3b Gain of Function
+ of Gain function Mutations: C3, CFB C3, CFB mutace
C5-convertase
C5 C5b
C5a
C6
C7
C8
C9
C5b-9 Membrane attack complex
Anaphylaxis Inflammation Thrombosis
Noris, NEJM 2009
• • • • • •
Potent anaphylatoxin Chemotaxis Pro-inflammatory Leukocyte activation Endothelial activation Pro-thrombotic
• • • • • •
Cell lysis Pro-inflammatory Platelet activation Leukocyte activation Endothelial activation Pro-thrombotic
Cell destruction Inflammation Thrombosis
19
Zpět ke kazuistice….. • 1. krok: dg. TMA • 2. krok: konzultace konzultace hematologa/nefrologa/laboratoře screen sekundárních příčin odběry: ADAMTS13!/kultivace stolice
• 3. krok: neodkladná léčba neprodleně plasmaferéza/FFP!!! CAVE: nepodávat trombocyty
Zpět ke kazuistice….. • 1. krok: dg. TMA
mezioborová spolupráce
Usual suspects: SLE, polékové, mlg, Tx, těhotenství…
• 2. krok: konzultace konzultace hematologa/nefrologa/laboratoře screen sekundárních příčin odběry: ADAMTS13!/kultivace stolice
• 3. krok: neodkladná léčba neprodleně plasmaferéza!!! CAVE: nepodávat trombocyty
2 koagulační zkumavky, 9ml krve, stočit a zamrazit k vyšetření ADAMTS13 mechanismus účinku: TTP: dodá ADAMTS13 aHUS: dodá chybějící fa PEX u TTP+aHUS: odstraní protilátky/dysfunkční fa
postmortem 3-D CT-koronární angiogram – okluze všech koronárních arterií
Zpět ke kazuistice….. – 1. krok: dg. TMA – 2. krok: konzultace /sek.příčina/ADAMTS13 odběr+kultivace stolice – 3. krok: neodkladná léčba plazmafereza (KI trombocytů)
• 4. krok: dif. dg: TTP nebo aHUS?
Zpět ke kazuistice….. – 1. krok: dg. TMA – 2. krok: konzultace /sek.příčina/ADAMTS13 odběr+kultivace stolice – 3. krok: neodkladná léčba plazmafereza (KI trombocytů)
• 4. krok: dif. dg: TTP nebo aHUS? • Výsledky: ADAMTS13 40% – zpracovány většinou do týdne – TTP aHUS
Léčba = 1. plazmafereza… a dál? TTP - Imunosuprese
aHUS eculizumab
eculizumab anti-C5 monoklonální protilátka
Kremer Hovinga JA, Blood 2010
Legendre, NEJM 2013
kazustika • hemodialýza: D2- D60 • plazmaferéza: D3 – D8 denně, pak 2x týdně do PLT>150 • steroidy: methylprednisolon 500mg (5dní), 80mg (5dní), postupná detrakce • eculizumab (Soliris): D19 (+ Avelox 14 dní + tetravax) 4 x 900 mg týdně, pak 1200 mg 2x měsíčně • antihypertenziva: metoprolol 200 mg, perindopril 4mg, furosemid 250 mg, doxazosin 4mg
• heparin, ASA 100 mg
Follow-up D120 – diuréza 2,4l/den, bez diuretik Lab:
kreatinin 118umol/l, PLT 122x10^9/l, Hb 116g/l, LD 4 hypertenze (perindopril)
Závěr 1 vzácné onemocnění v prostředí ICU TMA vůbec pomyslet… • chybí v klinické rozvaze – dg. stanovena často pozdě
• nespecifické symptomy – podobné u řady jiných onemocnění
• složitá cesta k dg. – není specifický biomarker
nejdůležitější je na
Závěr 2 • TMA je život ohrožující onemocnění – – –
mikroangiopatická hemolytická anémie trombocytopenie orgánová dysfunkce
• časná plazmaferéza= lepší prognóza • specifická léčba pro aHUS (eculizumab)
Algoritmus na víkendovou službu • 1. krok: dg. TMA KO, aPTT, INR, schistocyty, Coombs, LD, bili, haptoglobin • • •
anémie hemolytická Coombs neg trombocytopenie orgánové postižení: CNS, ledviny, myokard…
trombotická mikroangiopatie
• 2. krok: konzultace • •
hematolog/nefrolog/laboratoř screen sekundárních příčin (systémové choroby, polékové, mlg., Tx, těhotenství…)
•
odběry: ADAMTS13!/kultivace stolice
• 3. krok: léčba • neprodleně plasmaferéza!!! •
CAVE: nepodávat trombocyty
