Trombose, een bloedstollend probleem Marija Vidakovic, internist i.o. & Camilla Winterkorn Duodagen Malta 2007
10 Stellingen 1. Een verhoogde d-dimeer is specifiek voor een longembolie. 2. Roken is een risicofactor voor veneuze trombo-embolieën
10 Stellingen 3. Aspirine is zinvol als preventie voor een vliegreis naar Australië 4. Ik adviseer mijn patiënten steunkousen te dragen tijdens hun vliegreis naar Australië
10 Stellingen 5. Na een DVT is het advies om minstens 2 jaar een steunkous te dragen 6. Bij patiënten met een maligniteit en trombose prefereer ik coumarines boven LMWH
10 Stellingen 7.
De meeste trombosebenen bij zwangeren treden op in het rechter been
8. Een nog niet goed op antistolling ingestelde patient met DVT dient bedrust te houden.
10 Stellingen 9. Coumarines in de zwangerschap zijn altijd gecontraindiceerd 10. echo-doppler onderzoek van de venen van het been en bekken is de gouden standaard in de diagnostiek van DVT.
Groene kaart informatie
Mevrouw Theunissen, 37 jaar,werkzaam als systeemontwerper is u bekend met epilepsie & pollenallergie. Drie jaar geleden is zij kortdurend opgenomen geweest in de PAAZ ivm een depressie. Ze heeft pas een nieuwe vriend, een LAT relatie. Uit haar eerdere relatie heeft ze geen kinderen.. Vorig jaar heeft u haar behandeld voor een chlamydiainfectie. Medicatie: Carbamazepine 600 mg, Cetirizine10 mg en Cyproteron/ethinylestradiol
Groene kaart informatie
In haar familie komt factor V Leiden deficiëntie voor evenals hyperhomocysteïnemie voor. Zij rookt 20 sigaretten per dag, heeft een BMI van 29 kg/m2, Er is een lichte hyperlipidaemie (chol + TG iets verhoogd) U heeft haar regelmatig gewezen op haar ongunstige cardiovasculaire risicoprofiel en het stoppen met roken besproken, echter zonder veel succes te nu toe.
consulatie Zij komt bij u op het spreekuur met het verzoek om “echte aspirine” waarvan ze vernomen heeft dat dit goed werkt tegen bloedproppen. Zij gaat n.l. binnenkort op vakantie naar Malta en is bang dat ze door de warmte eerder kans op “bloedproppen” heeft. Ze heeft immers altijd last van dikke enkels als het heet is.
Vraagstelling 1 Welke factoren bevorderen bij Mw. T de kans op DVT? Welke invloed heeft acetylsalicylzuur op de preventie van DVT? Zijn er anamnestisch aanwijzingen voor chronisch veneuze insufficiëntie?
Consulatie Welke adviezen geeft u haar mee voor de vakantie? Krijgt zij ASA van u?
Theorie
Getallen VTE VTE: jaarlijks 2-3/ 1000 inwoners Gemiddeld life-time risico 2% Jaarlijks 4 DVT patiënten per praktijk sympt DVT 50% asympt PE sympt PE 80% asympt DVT 25% van verdenkingen is positief Bij 80% kan oorzaak worden gevonden
Oorzaken VTE Virchow’s triade (1859) hypercoagulabiliteit vaatwandschade bloedstase
Verworven Risicofactoren VTE Maligniteit CVC Operatie Trauma Zwangerschap Kraambed Orale anticonceptie Immobiliteit Tamoxifen obesitas
Varicosis leeftijd Antifosfolipiden antilichaam syndroom Myeloproliferatieve ziekte IBD Hyperviscositeit Sickelcelanemie Hyperhomocysteïnemi e Nefrotisch syndroom
Erfelijke Risicofactoren VTE Factor V Leiden mutatie Protrombine gen mutatie Proteïne S deficiëntie Proteïne C deficiëntie Antitrombine deficiëntie Verhoogde factor VIII, IX, XI dysfibrinogenemie
Risicofactor
Incidentie onder VTE
Relatief Risico
Factor V Leiden
20% heterozygoot 5-7 x 1-2% homozygoot 80 x
Factor VIII
20-25 %
5-6 x
Proteine C
5-10%
0.5 – 3.6x
Proteine S
5-10%
0.4 - 3.1x
Protrombine mut
6-20%
2-3 x
Hyperhomocyst.
20%
2-3 x
Antitrombine
1%
1.3 – 9.1x
orale anticonceptie
4x
oac+ factor V
35x
(heterozygoot)
Vervolg casus: De volgende week vertrekt ze met het vliegtuig naar Malta. Het is warm en droog in het vliegtuig en ze drinkt een stevig glas alcohol. De reis duurt langer dan verwacht en wankel stapt ze op warme Maltezer bodem. Eenmaal in het hotel valt ze als een blok in slaap. Pas laat ontwaakt ze met droge keel en bonzend hoofd. Ze merkt dat haar linker been ”slaapt”. Het is tijd voor het Maltezer nachtleven…..
Vraagstelling Welke invloed heeft alcohol op DVT? Is het lang in een vliegtuig zitten van invloed? Welke preventieve maatregelen zijn er te nemen? Is een “slapende been” nog van invloed op de kans op DVT?
THEORIE
Vliegen en trombose “the economy class syndrome” Lange reizen 2-4x verhoogd risico Studies Charles de Gaulle en Madrid: PE onder 0,4 per 1 miljoen arrivals 1 per honderd miljoen indien < 5000 km 4,8 per miljoen indien> 10.000 km Oorzaken: stase, hypobare hypoxie?, dehydratie?
Vliegen en trombose
Mediane vliegduur 24 uur Ultrasonografie 10% asympt DVT zonder steunkousen 0% asympt DVT met steunkousen
Preventie VTE bij vliegen Review van 10 gerandomiseerde studies: steunkousen op vlucht > 4 uur geeft reductie op incidentie asympt DVT en oedeem Mensen at risk: -steunkousen (onder knie) -profylactische dosis LMWH - geen evidence voor aspirine
Maltezer nachtleven…. Mevrouw Theunissen weet al snel de bloemetjes buiten te zetten. De sfeer is de disco is zwoel en ze gaat van hand tot hand. Drank is aan haar zijde en als ze tegen de kleine uurtjes vertrekt, is haar gang onvast. Bij het hotel besluit ze tot night swimming. Helaas glijdt ze bij de luxueuze pool uit en verzwikt haar rechter enkel. Hevige pijn houdt haar uit de slaap.
The day after… Op aanraden van de reisleider bezoekt mevr. T. het lokale hospitaal. Haar enkel is blauw gezwollen en ze kan er niet op staan. De foto wijst gelukkig niet op een fractuur. Ze krijgt een gipsspalk, krukken en ziet zichzelf vervolgens de resterende dagen liggend onder een palmboom genieten van cocktails en naproxen….
Vragen:
Is bij een enkeldystorsie de kans op DVT verhoogd? Zijn bij deze immobilisatie preventieve maatregelen noodzakelijk?
THEORIE
Profylaxe bij immobilisatie Nadroparine 2850 IE sc 1dd Fracturen van onderste extremiteiten, bekken of wvk, of buik- of thoraxtrauma: nadroparine (of acenocoumarol) tot voldoende mobilisatie of verwijdering gips.
Het noodlot… Na twee dagen rust gaat haar gips vreselijk knellen.De pijn neemt helaas ook weer toe. Mevr. T vertrouwt het niet en meldt zich op aanraden van de receptionist van het hotel bij een Maltezer huisartsenpost, waar ze zich door een jonge engelse arts uitvoerig laat onderzoeken…
Lichamelijk onderzoek…
Welk lichamelijk onderzoek is zinvol bij verdenking van DVT?
In goede handen… Het lichamelijk onderzoek geeft geen uitsluitsel en besloten wordt tot een echo doppler onderzoek van de diepe kuitvenen op de polikliniek. Hierbij worden geen afwijkingen gezien en gerustgesteld neemt ze de taxi terug naar het Hotel, waar de palmboom wacht…
Maltezer mijmeringen… Is DVT met echo doppler uitgesloten? Welk beleid zou u voorstaan? Zijn er nog andere onderzoeken noodzakelijk?
THEORIE
Differentiaal diagnose DVT Musculair (bloeding, ontsteking) Lymphangitis (hemolytische streptococ) lymfodeem Veneuze insufficiëntie Geruptureerde Bakerse cyste Cellulitis erysipelas Tromboflebitis Gewrichtsafwijkingen Arteriële afsluiting
Diagnostiek DVT in huisartspraktijk Man Orale anticonceptie Maligniteit Recente operatie Geen trauma Uitgezette venen Kuitomvang ∆ 3 cm Verhoogde d-dimeer
1 1 1 1 1 DVT (Oudega et al 2005) 1Prevalentie •Score 0-3 0,7 (geen echo)
2 6
•Score 4-6 •Score 7-9 •Score 10-13
4,5 (echo) 21,7 (echo) 51,3 (echo)
Indien echo negatief, herhalen na 1 week
Maltagroep aanvraag d-dimeer D-dimeer 8 7 6 5 D-dimeer
4 3 2 1 0 1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Wells score en DVT
Wells score… niet in eerste lijn 2e lijn: 55% laag risico, prevalentie van DVT 3% 1e lijn: 28% laag risico, prevalentie van DVT 12% Wells en d-dimeer: Oudega:1% gemist
2e lijn 1% gemist, 1e lijn 3% gemist
D-dimeren XIa
IXa+VIII
TF-VIIa
Xa
IIa XIIIa
fibrinogeen
fibrine cross-linked fibrine
plasminogeen
plasmine fibrine degradatie producten (D-dimeer)
Oorzaken verhoogd d-dimeer Veneuze trombo-embolie Arteriële trombo-embolie (MI, CVA, AF) DIS (pre-) eclampsie Trombolytica gebruik Infectie, sepsis, inflammatie Operatie, trauma Ernstig leverfalen Maligniteit Nefrotisch syndr. Nierfalen Zwangerschap Vaso-occlusie bij sikkelcelziekte
Vervolg diagnostiek Compressie-Echografie Doppler-echografie (stroomrichting en –snelheid) Duplex (grijswaarde echografie en dopplerultrageluid) (tijdrovend, vereist veel ervaring) negatief en sterke verdenking? Na 1 wk herhalen Contrast venografie (pijn, invasief, reactie op contrast, procedure geïnduceerde DVT)
Home sweet home… Omdat de pijn eigenlijk steeds erger wordt, meldt mevr. T. zich in Nederland na een week bij haar huisarts. Deze laat direct een echodoppler vervaardigen, waarop een daverende trombus in een diepe kuitvene zichtbaar is. Het been is inmiddels sterk verdikt, rood en voelt warm aan.
Compressie echografie li: geen compressie Re: gecomprimeerd
Vervolg Beleid… Wat is nu uw therapeutisch beleid? Welke adviezen met betrekking tot activiteiten geeft u? Met welke medicatie start u en voor hoe lang stelt u in?
THEORIE
Behandeling tromboflebitis Tgv infuus: heparinoïdcreme, NSAID-gel, nitroglycerinezalf 2-6 dg diclofenac(gel) 2 dg Spontaan: v saph magna: NSAID 6-12 dg, LMWH 6-30 dg onderbeen: expectatief of zie boven
Behandeling DVT
Low Molecular Weight Heparine activeert antitrombine→ inactivatie Xa (profylactische dosering) en IIa (therapeutische dosering) dierlijk materiaal minstens 5 dagen staken indien INR 2 achtereenvolgende keren > 2.0
Low Molecular Weight Heparine Dalteparine (Fragmin) 200 IE/kg sc 1dd Enoxiparine (Clexane) 1,5 mg/kg sc 1dd Nadroparine (Fraxiparine, Fraxodi) 85,5 IE/kg sc 2dd Tinzaparine (Innohep) 175 IE/kg sc 1dd (geregisteerd voor behandeling PE)
XIa
IXa+VIII
TF-VIIa
Xa
IIa XIIIa
fibrinogeen
fibrine cross-linked fibrine
plasminogeen
plasmine fibrine degradatie producten (D-dimeer)
Coumarinederivaten Remmen vit k afhankelijke stollingsfactoren in lever ( II, VII, IX,X) 20% in NL fenprocoumon: 68.000 80% in NL acenocoumarol: 273.000 Voeding, lichamelijke aktiviteit van invloed op INR 44-50% van de tijd in goede INR range
Behandelingsduur
steunkousen Preventie posttrombotisch syndr. Zonder steunkousen 47-60% posttrombotisch syndroom, met kousen (2 jr) 28% na 5 jaar. Elastische kousen, drukklasse 3 (pijn: klasse II) Acute fase:kous afh van hoogte trombose, event na 3 mnd kous onderbeen Minstens 2 jaar Mobilisatie geen verhoogde kans op PE tov bedrust
Toekomst profylaxe en behandeling VTE Pentasacchariden (Xa inhibitie) synthetisch, consistenter, reproduceerbaar -fondaparinux (Arixtra) 1dd sc. -idraparinux 1x/wk 2,5 mg sc. Trombine inhibitoren lepirudine (Refludan) iv, bivalirudine (Angiox) dabigatran po Danaparoïde (Orgaran) -versterkt effect antitrombine -profylaxe DVT indien contr-indicatie heparine (bv HIT) -sc 2dd
Screening maligniteit bij idiopathische VTE? 10% van idiopathische VTE: binnen 1 jaar diagnose maligniteit (bij arm DVT 15%) Mn long-, prostaat-, colon en borstkanker Screening maligniteit geen verbeterde maligniteit gerelateerde overleving Mn 60 plussers D-dimeer> 4000 g/L
Beckers et al. J Thromb Haemost 2006
Maligniteit en trombose Maligniteit; 6x zoveel kans op VTE Metastasen; 20x zoveel kans op VTE 20% kans op recidief Behandeling bij VTE en maligniteit:LMWH Coumarine derivaten: meer recidief VTE, moeilijk goed INR te houden, meer grote bloedingen (13%) Anti-neoplastisch effect
Een ongeluk komt nooit alleen… Ontgoocheld meldt zij zich weer bij haar huisarts voor verdere behandeling. In de wachtkamer wordt zij plots niet lekker, transpireert en voelt een scherpe pijn in de linker zijde van haar borst. Een klein kwartier later is zij met loeiende sirene onderweg naar het nieuwe ziekenhuis in Leidsche Rijn. Ondanks 5 l zuurstof per minuut blijft haar saturatie bedenkelijk…
Epiloog… Wat voor een waarschijnlijkheidsdiagnose stelt u? Welke diagnostiek moet worden gedaan? Welke therapeutische opties zijn er?
THEORIE
Differentiaal diagnostiek longembolie Pneumothorax Pleuritis Pneumonie Pleuravocht Myocardinfarct Aandoening huid (herpes zoster), spier, rib ( fractuur, metastase,Tietze)
Mortaliteit longembolie Mortaliteit 2-8 % Zonder behandeling mortaliteit 30 % Indien overlijden, dan meestal in eerste uren.
Diagnostiek longembolie
Behandeling longembolie
LMWH en coumarinederivaten minstens 5 dagen staken indien INR > 2.0 (2x) Tinzaparine (Innohep) 175 IE/kg sc 1dd geregisteerd voor behandeling PE Fenprocoumon en acenocoumarol Minstens 6 mnd behandelen Indien recidief: levenslang Opname tot klinisch goed en INR 2 achtereen volgende dagen> 2.0 Toekomst: THUISBEHANDELING
Trombolytica Lossen gevormde trombi op Bevorderen omzetting plasminogeen in plasmine Streptokinase, urokinase, tissue plasminogeen activator Alleen bij bewezen massale PE (RR syst< 90) Lange termijn voordeel onduidelijk Geen verbetering overleving Complcaties: bloeding (3% intracranieel)
Vena cava filter
Embolectomie Massale longembolie met hemodynamische of respiratoire instabiliteit waarbij trombolyse gecontraïndiceerd is of faalt. Chronische longembolie met pulmonale hypertensie
En dan… Terwijl de artsen en verpleegkundigen om haar heen rennen en vliegen, realiseert mevr. T zich dat ze niet eens heeft kunnen melden dat de zwangerschapstest die ochtend tot haar verbazing positief was….
Wat nu? Welke invloed heeft deze informatie op de diagnostiek en behandeling? Welke stollingsparameters veranderen in de zwangerschap? Zijn er nu absolute contra-indicaties?
THEORIE
Zwangerschap en trombose RR 5-50x 1/500 tot 1/2000 zwangerschappen PE meest voorkomende oorzaak overlijden tijdens zwangerschap postpartum > antepartum Antepartum gelijke verdeling trimesters risico: sectio, vroeggeboorte, hartziekten, obesitas, leeftijd, meerling, immobilisatie
Zwangerschap en trombose 1.
2. 3.
Stase ∆ veneuze capacitance compressie grote venen door uterus Endotheelschade (tijdens partus) Hypercoagulabiliteit: toename stollingsfactoren (I, II, VII, VIII, IX, X) afname proteïne S
Zwangerschap en trombose DVT 60 zwangeren - 58 links - 2 bilat - 0 rechts Vnl stase li; compressie v iliaca door a iliaca in combinatie met compressie v cava inf door uterus
Therapie VTE in zwangerschap Eerste trimester en na 36 wk: LMWH 16-36 wk: eventueel acenocoumarol (kortere halfwaardetijd dan fenprocoumon) 6mnd, hele zwangerschap en 6 wk postpartum LMWH niet door placenta Altijd partus in ziekenhuis Borstvoeding en coumarines: baby vit k geven 1x/wk
Geen DVT, wel bekende afwijking in trombofilie onderzoek Afwijking
Zwangerschap
Kraambed
OAC/HST
Chirurgie /Immobilisatie
Factor V Leiden homozygoot
LMWH/VKA
LMWH/VKA
Ontraden
LMWH
Factor V Leiden heterozygoot
-
LMWH
2e generatie
LMWH
Lupus Anticoagulans
LMWH/VKA
LMWH/VKA
Ontraden
LMWH
Factor VIII
-
LMWH
2e generatie
LMWH
Proteine C
-
LMWH
Ontraden
LMWH
Proteine S
-
LMWH
Ontraden
LMWH
Protrombine mut homozygoot
LMWH/VKA
LMWH/VKA
2e generatie
LMWH
Protrombine mut heterozygoot
-
LMWH
2e generatie
LMWH
Hyperhomocysteine
-
-
2e generatie
LMWH
Antitrombine
LMWH/VKA
LMWH/VKA
Ontraden
LMWH
Doorgemaakte VTE Afwijking
Zwangerschap
Kraambed
OAC/HST
Chirurgie /Immobilisatie
Factor V Leiden homozygoot
LMWH/VKA
LMWH/VKA
Ontraden
LMWH
Factor V Leiden heterozygoot
LMWH/VKA
LMWH/VKA
Ontraden
LMWH
Lupus Anticoagulans
LMWH/VKA
LMWH/VKA
Ontraden
LMWH
Factor VIII
LMWH/VKA
LMWH/VKA
Ontraden
LMWH
Proteine C
LMWH/VKA
LMWH/VKA
Ontraden
LMWH
Proteine S
LMWH/VKA
LMWH/VKA
Ontraden
LMWH
Protrombine mut homozygoot
LMWH/VKA
LMWH/VKA
Ontraden
LMWH
Protrombine mut heterozygoot
LMWH/VKA
LMWH/VKA
Ontraden
LMWH
Hyperhomocysteine
-
LMWH/VKA
Ontraden
LMWH
Antitrombine
LMWH/VKA
LMWH/VKA
Ontraden
LMWH
