Een omvangrijk esthetisch probleem

GESTRUCTUREERDE AANPAK VAN EEN BEHANDELING

Een omvangrijk esthetisch probleem Een man van 58 jaar wenst esthetische verbetering van zijn bovenfront. In het verleden is hij hiervoor verwezen naar een orthodontist, maar dat leidde niet tot behandeling. Een later door een praktijk voor cosmetische tandheelkunde opgesteld plan bestaande uit extracties en kroon- en brugwerk sprak de patiënt evenmin aan. Zijn huistandarts verwijst hem deze keer naar het CEPCD-programma van de Oisterwijkkliniek (zie kaderstuk in dit artikel). Het intakeconsult met een toelichting op de werkwijze in dit programma geeft een nieuwe invalshoek voor de patiënt en hij reageert positief op het voorstel om een behandelplan op te stellen, waarmee we meteen aan de slag gaan. verslag: Jan van Hoeve, tandarts, documentatie: Mieke van Hout, tandarts

B

IJ HET EXTRAORALE ONDERZOEK VALT NAAST HET storende bovenfront en de geprononceerde kin de iets naar achter liggende bovenkaak op zoals bij een Angle klasse III-kaakrelatie het geval is. Er worden geen symptomen van craniomandibulaire dysfunctie gevonden (afb. 1–2). Het intraorale onderzoek toont direct de esthetische problemen van de patiënt; verder vinden we (afbeeldingen 3–8): – matige, gelokaliseerde adulte parodontitis met gegeneraliseerd lichte recessies; – enkele pockets van 5-6 mm; – slijtagefacetten in het bovenfront; – abfracties en cervicale cariëslaesies in zowel boven- als onderkaak; – diverse restauraties die aan verbetering toe zijn; – omgekeerde beet van de 12,21 en 22; – ontbreken van de de elementen 14,15,46 en 36; – diasteem van 9 mm in de premolaarstreek rechtsboven; – progene dwangbeet; – gekipte, naar mesiaal gemigreerde molaren in de onderkaak.

J.P. van Hoeve heeft jarenlang praktijk uitgeoefend met de nadruk op parodontologie. Sinds 1998 publiceert hij regelmatig in TP. Onder auspiciën van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie is in 2008 een selectie van zijn publicaties gebundeld in het boek ‘Parodontologie in de Praktijk’. Mw. M. van Hout is tandarts/algemeen practicus te Dessel (B) en deelnemer aan het CEPCD-programma.

Afb. 1 De patiënt en face met het weinig fraaie bovenfront. Afb. 2 En profile zien we het typische beeld van progenie.

Röntgenonderzoek Bij het röntgenonderzoek zien we in de molaren grote restauraties die deels

28

TANDARTSPRAKTIJK | JULI 2012

1

2

3

4

5

6

7

8

Afb. 3 De mondopname in maximale occlusie met een duidelijke progene dwangbeet. Afb. 4-8 Duidelijke beelden van de klinische toestand van de dentitie met de standsafwijkingen, slijtfacetten, abfractieletsels, restauraties, diastemen en de gingivarecessies. Afb. 9 De OPT laat geen dramatische zaken zien. Er is weinig parodontaal botverlies.

9

aan vervanging toe zijn en onvoldoende endodontische behandelingen in de elementen 26 en 27. Er is licht tot matig parodontaal botverlies (afbeeldingen 9–11).

Modelonderzoek Voor het modelonderzoek worden de gebitsmodellen met behulp van een facebowregistratie en het vastleggen van de centrale relatie in een articulator geplaatst (afbeelding 12). Bevindingen :

– – – – – – – – –

retrognatie van de bovenkaak; prognatie van de onderkaak; mesiorelatie; omgekeerde beet 12,21 en 22; licht naar labiaal gekipte 13 en 23; verschuiving van de mediaanlijn in de bovenkaak; diastemen in onder- en bovenkaak; abrasieletsels; ongelijkmatige incisaallijnen.

JULI 2012 | TANDARTSPRAKTIJK

u

29

10a

10b

10c

10d

11 Afb. 10a-d De solofoto’s van de zijdelingse delen ter beoordeling van de restauraties en de endodontische status. Afb. 11 Rö-foto van de 22 met een referentiestift om het bot-

12 niveau te beoordelen. Afb. 12 Het bovenmodel met de standsafwijkingen en het ongunstige diasteem 13-16.

Diagnose Een korte diagnose is in de tandheelkunde dikwijls niet te stellen. Het meest voor de hand liggend is daarom het benoemen van de te behandelen problemen. In dit geval zijn dat: – progene dwangbeet met crowding in het bovenfront; – enkele lokale pockets van 5 à 6 mm; – incisale slijtage; – diverse cervicale defecten; – cariëslaesies / onvoldoende restauraties 17,16,13,25,26,46,47,32; – onvoldoende endodontische behandeling 26,27; – diastemen 1e, 3e en 4e kwadrant.

Behandelplan Bij het opstellen van het behandelplan gaan we uit van het

30

TANDARTSPRAKTIJK | JULI 2012

verrichten van optimale tandheelkunde. Het doel van de restauratie is het realiseren van een voorspelbaar, duurzaam en stabiel herstel met een esthetisch optimaal resultaat. Hierbij wordt gestreefd naar: 1. Angle klasse I-occlusie. 2. Stabiele verticale afsteuning. 3. Optimale hoektand- en frontgeleiding. 4. Microbiologisch stabiele toestand. Het optimale behandelplan omvat in onze filosofie: – parodontale behandeling van de aanwezige pockets; – behandeling van de carieuze laesies; – een orthodontische voorbehandeling van ongeveer 1,5 jaar; – chirurgische bimaxillaire correctie; – een orthodontische nabehandeling van 6 maanden; – een restauratief vervolg met kroon en brugwerk/implantaten of een combinatie van beide.

13

14

15

16

17

18

Afb. 13 De orthodontische apparatuur in situ aan het einde van de behandeling. Afb. 14 Klinisch beeld na de summiere orthodontische behandeling. De progene dwangbeet is opgeheven. Stabilisatie van de occlusie en articulatie en de correctie van de esthetiek komen nu aan de orde. Afb. 15 Bovenmodel na orthodontische behandeling. Het front is uitgelijnd, er zijn enige restdiastemen en het diasteem 13-16 is iets

vergroot. Afb. 16 De ruimte tussen de 13 en 16 is met 11 mm te klein voor het plaatsen van twee implantaten. Afb. 17 Het bovenmodel met opwas ten behoeve van de restauraties in de bovenkaak. Afb. 18 Siliconensleutel op model. De sleutel is een hulpmiddel bij het opbouwen van het bovenfront.

Bespreking van het optimale plan

Alternatief plan

Zoals op grond van de voorgeschiedenis te verwachten is blijkt bij de presentatie van het plan dat een dergelijke aanpak de patiënt te veel is. Hij begrijpt de problemen en het toegelichte hoe en waarom, maar vindt de voorgestelde gecombineerde orthodontisch-chirurgische behandeling te ingrijpend en vraagt om een minder belastende aanpak. Hij wil vooral een fraaie esthetische oplossing voor het bovenfront en accepteert daartoe orthodontische behandeling van de bovenkaak, mits niet te uitgebreid. De onderkaak kan volgens patiënt best zo gelaten worden, hij wil daarin alleen de benodigde restauratieve behandeling.

Het alternatieve plan behelst het met summiere orthodontie opheffen van de dwangbeet en het zo goed mogelijk uitlijnen van het bovenfront. Eventueel kan hierbij het diasteem tussen de 13 en 16 iets verbreed worden. Na de orthodontische behandeling moet vervolgens de esthetiek van het bovenfront verder verbeterd worden door middel van het uitbouwen, opbouwen en restaureren van de elementen met composiet. Op deze manier kan de asrichting zonodig gecorrigeerd worden, de vorm verbeterd en de restdiastemen kunnen gesloten worden. Een en ander in combinatie met correctie van de incisaallijnen waarbij eerst die van de onderkaak door inslijpen gecorrigeerd moet worden.

Om aan de wensen van de patiënt te kunnen voldoen is het noodzakelijk compromissen te sluiten ten aanzien van het ideale behandeldoel.

Na de orthodontische behandeling is evaluatie met modellen nodig om het verdere restauratieve programma te bepalen. u JULI 2012 | TANDARTSPRAKTIJK

31

19

20

21

22

23 Afb. 19 Klinisch beeld na de composietrestauraties in het front en een noodbrug rechtsboven. Afb. 20 De behandeling heeft tot een een fraai esthetisch resultaat geleid. Afb. 21 De brug rechtsboven met iets kleinere premolaardummy’s. De functieloze, uitgegroeide 47 moet nog geëxtraheerd worden. Afb. 22 De stabiele afsteuning aan de linkerzijde. Afb. 23 De retentiespalk in de bovenkaak valt nauwelijks op. Afb. 24 De patiënt na de behandeling. 24

Naast de esthetische behandeling is verder restauratief/prothetisch herstel nodig om de gewenste stabiele occlusie en articulatie te realiseren. Hiervoor zal in de bovenkaak kroonen brugwerk nodig zijn. Met dit behandelplan gaat de patiënt akkoord.

Behandeling, fase 1 De initiële behandeling bestaat uit parodontale behandeling en extractie van de 17 wegens ernstige pijnklachten. De functieloze 47 wordt voorlopig behouden. De 16 wordt gerestaureerd en de 13,24,25,37,45 en 47 krijgen nieuwe restauraties. De 26 en 27 worden endodontisch behandeld.

32

TANDARTSPRAKTIJK | JULI 2012

Vervolgens wordt de beperkte orthodontische behandeling uitgevoerd. Het resultaat is zoals verwacht: de dwangbeet is opgeheven en het bovenfront is zoveel mogelijk uitgelijnd (afbeeldingen 13–14). Bij de evaluatie van de orthodontische behandeling zien we op de modellen duidelijk het verschil tussen vóór en na: het bovenfront is uitgelijnd en de ruimte tussen de 13 en 16 is iets vergroot maar kleiner dan twee premolaarbreedtes (afbeelding 15). Bij de 16 is mesiaal nog een te diepe pocket, die chirurgisch gecorrigeerd wordt.

Behandelplan 2e fase – opwassen van bovenkaaksmodel na correctie van de curve op onderkaaksmodel; – curveherstel door middel van inslijpen van het onderfront en de 44,45; – met composiet opbouwen en uitbouwen boven- en onderfront; – esthetiek verbeteren, hoektandgeleiding realiseren en sluiten diasteem 23–24 mesiaal; – cervicale composietrestauraties voor herstel van de defecten en verkleuringen; – brug 13-16; geen implantaten wegens onvoldoende ruimte (afbeelding 16); – kronen 25-26-27; – nieuwe restauraties 37 en 46; extractie 47.

Behandeling, fase 2 Op de modellen wordt een inslijpplan gemaakt; in de articulator wordt ingeslepen. Vervolgens wordt een opwas gemaakt als richtlijn voor de benodigde opbouw voor het verkrijgen van de gewenste occlusie en articulatie plus de esthetische verbeteringen. Ten behoeve van de restauratie van de frontelementen wordt een siliconensleutel vervaardigd (afbeeldingen 17,18). Volgens plan wordt ingeslepen en de curve en de beet worden hersteld door met tijdelijke voorzieningen in de zijdelingse delen van de bovenkaak en definitieve composietrestauraties in de regio 12–24. Ook worden in deze fase de andere cervicale laesies in de mond hersteld (afbeelding 19). Na een evaluatieperiode van zes maanden, waarin gecontroleerd wordt of parodontaal alles stabiel blijft, gaan we over tot het vervaardigen van definitief kroon- en brugwerk. Er wordt een keramische brug 13–16 geplaatst en de 25,26 en 27 krijgen solitaire keramische kronen.

Om zeker te zijn van voldoende stabiliteit van de beet krijgt de patiënt een esthetisch aanvaardbare spalk die de eerste drie maanden continu gedragen moet worden en daarna ‘s nachts. Het resultaat van de behandeling is een uitermate acceptabele esthetische verbetering met een stabiele occlusie en articulatie. De bereikte goede hoektand- en frontgeleiding en de aanwezigheid van voldoende occlusale eenheden waarborgen stabiliteit op lange termijn (afbeeldingen 20–23).

Beschouwing Hoewel de in eerste instantie voorgestelde ‘koninklijke weg’ van behandelen, met onder meer bimaxillaire chirurgie, niet is gevolgd blijkt deze compromisbehandeling voor de patiënt de ideale oplossing te zijn. Een theoretisch optimaal plan hoeft in de praktijk niet altijd het beste te zijn voor de patiënt, maar het moet wel eerst opgesteld worden voordat tot compromissen kan worden gekomen. Gedegen onderzoek en goede diagnostiek moeten voorafgaan aan het opstellen van behandelplannen en de uiteindelijke keuze van de therapie. Duidelijk overleg dat leidt tot een behandelplan waarin beide partijen zich kunnen vinden is essentieel voor het welslagen van uitgebreide reconstructieve tandheelkunde. Dat voorkomt afname van de zo voortdurend nodige adherence van de patiënt. Een compromisplan als van deze casus is mogelijk beter dan het ideale plan, zeker als alle risico’s die chirurgische ingrepen en implantaatoperaties met zich meebrengen meegerekend worden. Wat betreft deze casus kunnen beide partijen tevreden zijn met het bereikte resultaat. De patiënt is het zeker (afbeelding  24).

UITREIKING VAN HET EERSTE CEPCD-CERTIFICAAT VAN DE OISTERWIJKKLINIEK denkwaardige dag voor zowel de geslaagde als voor Peter Thoolen en Jan Smeekens. In zijn toespraak gaf Smeekens als programmacoördinator de visie van de opleiding duidelijk weer door de nadruk te leggen op de samenwerking van diverse tandheelkundige disciplines die nodig is om tot optimale behandelresultaten te komen. Gezamenlijke planbesprekingen en behandelingsevaluaties zijn hierbij onmisbaar.

Op 15 juni 2012 werd het eerste getuigschrift van het CEPCD uitgereikt aan collega Geert Bruins uit Alkmaar (op de foto midden, links Peter Thoolen, rechts Jan Smeekens), die als eerste met goed gevolg het examen als afronding van het CEPCD heeft afgelegd. Ongeveer zes jaar geleden gingen Peter Thoolen en Jan Smeekens van start met het opzetten van hun Continuing Education Program in Comprehensive Dentistry. Hun doel was een cursusprogramma te ontwikkelen om tandartsen te leren omgaan met de benadering en behandeling van patiënten met complexe tandheelkundige problematiek. Inmiddels is er een gestructureerde 3-jarige opleiding op basis van één dag per week gerealiseerd. De cursist kan na het volgen van het CEPCD complexe tandheelkundige problematiek analyseren en onder zijn leiding in teamverband met meerdere specialisten behandelen. De opleiding wordt afgesloten met het schrij-

Namens de examencommissie gaf Jan van Hoeve uiting aan de waardering voor zowel de geslaagde als de opleiding.

ven van een scriptie en een schriftelijk en mondeling examen. Het examen wordt afgenomen door een commissie bestaande uit twee interne en drie externe examinatoren. De uitreiking van het getuigschrift was een ge-

Aan het slot van de bijeenkomst onthulden Thoolen en Smeekens iets over ontluikende samenwerking met de Radboud Universiteit en enige wetenschappelijke verenigingen. In hun beider dankwoorden werden de medewerkers van de kliniek en die van het inpandige tandtechnische laboratorium niet vergeten.

JULI 2012 | TANDARTSPRAKTIJK

33