Draaien na Drinken Inzicht van vochtinname vergroten bij patiënten met een vochtbeperking: een vernieuwend instrument Carlijn de Haan,
[email protected] Afgestudeerd verpleegkundige febr. 2013 Samenvatting Een vochtbeperking als medisch advies voor patienten met nierinsufficiëntie en ernstig hartfalen blijkt in de praktijk meer dan eens knelpunten met zich mee te brengen waardoor patienten deze inadequaat hanteren. Veelal houdt de vochtbeperking 1500 ml per dag in. Er is sprake van dorstbeleving, onvoldoende inzicht in de vochtinname en kennistekort. Terwijl zelfmanagement, self-efficacy en sociale steun bijdragen aan therapietrouw ten aanzien van de vochtbeperking. Evenals kennis en inzicht. Een vernieuwend instrument in de vorm van een draaischijf lijkt op deze gebieden te anticiperen. Na drinken draait de patiënt aan een schijf waardoor hij tot inzicht komt in zijn drinktempo. Een betere verdeling over de dag en daarmee dorstvermindering zal een positief gevolg zijn en onder andere zelfmanagement wordt hiermee gestimuleerd. Het instrument zal uiteindelijk kunnen zorgen voor een adequate hantering van de vochtbeperking.
Trefwoorden Vochtbeperking, dorst, inzicht, zelfmanagement, self-efficacy, sociale steun, instrument. Inleiding Zowel patiënten met nierinsufficiëntie die hemodialyse ondergaan als patiënten met ernstig hartfalen krijgen het medisch advies van een dagelijkse vochtbeperking voorgelegd. Dit betekent voor patiënten met ernstig hartfalen veelal een hoeveelheid van 1500 ml per 24 uur (1), patiënten die hemodialyse ondergaan mogen 800 ml per 24 uur plus de hoeveelheid urineproductie (2,3,4). Verpleegkundigen merken op dat patiënten vaak niet adequaat met de vochtbeperking omgaan ofwel niet therapietrouw zijn aan de vochtbeperking. Verpleegkundigen observeren dat patiënten hinder ondervinden (voornamelijk dorst-beleving) en bemerken het ontbreken van inzicht van vochtinname bij de patiënten. In de namiddag zitten zij aan de dagelijkse taks en ‘mogen’ zij de hele avond niets meer. Deze observaties zijn aanleiding geweest voor het bedenken van een oplossing voor de patiënt die zijn vochtbeperking niet adequaat hanteert. Dit artikel is gebaseerd op een afstudeerscriptie uit 2013 (5).
interviews onder diverse deskundigen. Details staan beschreven in de afstudeerscriptie ‘In gevecht met vocht’ (5).
Methode Buiten praktijkobservaties en het analyseren en conceptualiseren van oplossingsrichtingen, is er in het kader van de afstudeerscriptie literatuur- en praktijkonderzoek gedaan. Zowel naar de probleemstelling als naar wetenschappelijk effectieve facetten. Literatuuronderzoek is gedaan via Pubmed en gerenommeerde websites. Praktijkonderzoek is uitgevoerd in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam via meerdere
Bij hartfalen is het hart onvoldoende in staat om het bloed door het lichaam te pompen en houden de nieren niet alleen natrium maar ook vocht vast. Het lichaam raakt overvuld. Er ontstaat stuwing bij het hart en in de vaten. Naast de (medicamenteuze) behandeling zijn leefregels van belang waarvan de vochtbeperking onderdeel is om overvulling te voorkomen (1). De prevalentie in het voorkomen van hartfalen was in 2007 naar schatting 120.000, dat houdt in alle vier
Achtergrond Bij nierinsufficiëntie functioneren de nieren niet goed en hopen afvalstoffen en water zich in het lichaam op, waardoor het chemisch evenwicht van het bloed verstoord raakt (6). De onderliggende oorzaak wordt opgespoord en behandeld en daarnaast wordt medicamenteuze behandeling ingezet om de resterende nierfunctie te behouden (7,8). Wanneer medicatie niet voldoende is en de nierfunctie zo ver afneemt dat dialyse (nierfunctievervangende therapie) noodzakelijk wordt, is er sprake van terminale nierinsufficiëntie (7). Over het algemeen wordt op dat moment een vochtbeperking van belang. Bij hemodialyse is deze altijd geïndiceerd, bij peritoneale dialyse wordt deze geïndiceerd bij een moeilijk regelbare bloeddruk en bij overvulling (3,4). Begin januari 2012 zijn er in Nederland 6.370 patiënten die dialyseren (9,10).
1
gradaties: NYHA-klasse I t/m IV (11). Een vochtbeperking is in de meeste gevallen van belang bij hartfalen klasse III en IV (1).
Voorkomen wordt dat de patiënt negatieve gevoelens en gedachten ontwikkeld en in een negatieve vicieuze cirkel terecht komt (20).
Verschillende studies die besproken worden in het Dialyse en Nefrologie magazine van de VenVN (12) en studies gericht op patiënten met hartfalen (13,14) bevestigen de observaties van verpleegkundigen: een vochtbeperking brengt knelpunten met zich mee. Dorst, een gevoel van een droge mond en keel, is een stressvol en frequent ervaren symptoom bij mensen met hemodialyse (15) en bij patiënten met hartfalen en een vochtbeperking (14). Volgens Nederlands onderzoek hangt dit probleem nauw samen met het niet adequaat omgaan met de vochtbeperking, het versterkt elkaar (16). Uit literatuur blijkt dat dorst voorkomen of verminderd kan worden door de vochtinname beter te verdelen over de dag (13,17). Ook het bijhouden van de vochtinname kan helpen (15,17). Er bestaan veel praktische adviezen zoals het gebruik van pepermunt, karnemelk (13), water met citroensap (17), kauwgom (15,16,18) en kleine glazen. Er is hierbij een sterke individuele voorkeur aanwezig (16).
Daarnaast is sociale steun van invloed op het hanteren van de vochtbeperking (23,24). Patiënten met veel sociale steun hebben 55% meer kans op therapietrouw ten aanzien van de vochtbeperking dan patiënten met weinig sociale steun (p<0.005)(24). Familie of directe naasten dienen ten eerste begrip te hebben, ten tweede dienen zij te kijken hoe zij het de patiënt minder lastig kunnen maken en ten derde dienen zij samen met de patiënt te kijken hoe zij hem kunnen helpen zich aan de vochtbeperking te houden (25). Patiënten geven in een Nederlandse studie aan dat zij sociale steun waarderen maar niet vaak krijgen (13). Zo blijkt uit praktijkervaring van de verpleegkundigen dat de sociaal betrokkenen tijdens een ziekenhuisopname geregeld pakken drinken meenemen voor de patiënt, dit maakt het medisch advies des te moeilijker om te hanteren.
Bij beide patiëntengroepen komt naar voren dat zelfmanagement van belang is om adequaat met de vochtbeperking om te gaan (17,18,19,20,21). Zelfmanagement is het bewust zelf nemen van beslissingen om een ziekte (en de gevolgen ervan) zo goed mogelijk in het dagelijkse leven in te voegen en de ziekte onder controle te houden (17). Uit een systematic review van 35 studies die betrekking heeft op patiënten met hartfalen blijkt dat educatieve interventies van belang zijn om zelfmanagement te stimuleren of te behouden. Deze educatieve interventies dienen gericht te zijn op kennis bij de patiënt, voorlichting en toepassing van bruikbare of tastbare materialen (21). Daarnaast concludeert een systematic review van negen onderzoeken onder hemodialysepatiënten dat zelfcontrole een veelbelovende strategie lijkt ten behoeve van zelfmanagement (22). Zo geeft een studie uit 2007 aan dat door zelfcontrole de patiënt meer betrokken raakt bij de behandeling en daardoor de kans op therapietrouw wordt vergroot (15). Self-efficacy, het geloof in eigen kunnen, wordt in de literatuur neergezet als effectief bij de hantering van een vochtbeperking. Wanneer de patiënt er in slaagt om zich aan de maximale hoeveelheid te houden, is de kans groter dat self-efficacy toeneemt (17).
In een systematic review van negen studies staat dat het voor de meeste patiënten een uitdaging is om de verschillende voedingsmiddelen te beoordelen op wat wel en niet bij de vochtbeperking behoort (22). Daarnaast zijn er meerdere studies die aangeven dat kennis van de patiënt de therapietrouw beïnvloed (14,25,26). In een Europese studie onder 501 patiënten met hartfalen staat dat patiënten met een hoog kennisniveau een drie keer grotere kans hebben op therapietrouw ten aanzien van de vochtbeperking (OR=3.15) (14). Kennis is van belang ter behoud van zelfmanagement (27). Analyse Om patiënten minder knelpunten van de vochtbeperking te laten ervaren, zou met name dorst voorkomen of verminderd moeten worden (16). Patiënten dienen daarvoor bijvoorbeeld een betere verdeling van de vochtinname aan te moeten houden (13,17). In de praktijk zijn er tot nu toe diverse hulpmiddelen of interventies beschikbaar voor het bijhouden van de vochtinname waardoor een betere verdeling gerealiseerd zou moeten worden. Het gebruik van een fles water die patiënten gedurende de dag leegmaken aan de hand van hetgeen zij gedronken hebben of een dagboek/formulier wordt ingevuld om de vochtinname bij te houden. Deze voorbeelden van bestaande interventies voorzien in een deel van de problemen maar er ontbreekt een integrale benadering wat praktisch toepasbaar is.
2
Een draaischijf voor vochtinname zal hier een mogelijke oplossing voor zijn. Deze zal naar verwachting bijdragen aan het vergroten van inzicht en kennis bij de patiënt doordat hij na iedere vochtinname de stand in ml’s gedurende de dag kan aflezen op de schijf. Daarnaast kan hij op de achterzijde lezen hoeveel vocht bepaalde voedingsmiddelen (of -groepen) bevatten, kennis is belangrijk ter vergroting van de therapietrouw (14,25,26). Praktische adviezen om dorst te voorkomen of verminderen zullen hier ook aangegeven worden. De draaischijf kan de patiënt helpen bij het managen van zijn vochtbeperking. Dit sluit aan bij zelfmanagement. Wanneer een patiënt namelijk vocht tot zich neemt en hij deze betreffende hoeveelheid ml’s draait, kan hij in combinatie met het tijdstip zien of hij op schema ligt. De aangegeven kleur in het raamwerk is rood of groen. Op deze manier weet de patiënt of hij dit tempo mag voortzetten (groen) of teveel vocht heeft ingenomen (rood) ten opzichte van het tijdstip op de dag. In het tweede geval dient de patiënt het tempo van vochtinname te verminderen. Een betere verdeling van de vochtinname kan hiermee gerealiseerd worden. Tevens is de draaischijf een tastbaar instrument wat aansluit bij één van de educatieve interventies ter vergroting van zelfmanagement (21). Waar een mogelijke verbetering kan liggen door het gebruik van de draaischijf, is selfefficacy. Wanneer de patiënt door het draaien meer inzicht krijgt en erin slaagt om zich aan de maximale hoeveelheid vocht te houden, zal het geloof in eigen kunnen toenemen en de kans op therapietrouw vergroten. Verder zal de draaischijf ook een bijdrage kunnen leveren aan het vergroten en verbeteren van de sociale steun. De draaischijf heeft een visueel en open karakter en door de directe naasten van de patiënt bij de vochtbeperking te betrekken zullen zij de patiënt uiteindelijk beter kunnen ondersteunen. Door mee te laten kijken en draaien zullen zij inzien hoeveel vocht 1500 ml per 24 uur daadwerkelijk is. In onderstaand conceptueel model is schematisch weergegeven op welke gebieden de draaischijf anticipeert.
Conclusie Een draaischijf lijkt een praktisch toepasbaar instrument voor patiënten die inadequaat met een vochtbeperking omgaan. Het anticipeert op knelpunten die patiënten ervaren en verpleegkundigen observeren. Het sluit aan op wetenschappelijk effectieve facetten zoals het vergroten van inzicht, kennis (14,25,26,27), sociale steun (23,24), zelfmanagement (17,18,19,20,21) en self-efficacy (17). Deze integrale benadering ontbrak tot noch toe in de zorg voor deze patiënten en is vernieuwend. Een meer adequate hantering van de vochtbeperking is het doel en daarmee het voorkomen van verslechtering van de gezondheidstoestand. Discussie De draaischijf is een vernieuwend instrument. Het gebruik zal alleen van toegevoegde waarde kunnen zijn als de patiënt enigszins gemotiveerd is om zich aan de dagelijkse maximale hoeveelheid vocht te houden. Er is bij het onderzoek geen aandacht besteed aan screening van therapietrouw, hier ligt nog een opening voor verder onderzoek. Het literatuuronderzoek had een primaire focus op nierinsufficiëntie waardoor aanvullend onderzoek op het gebied van hartfalen nog aanvullende inzichten kan opleveren. De draaischijf is nog niet toegepast in de praktijk en daarmee nog niet effectief gebleken. Vanaf april 2013 start een pilotperiode op de afdeling Nefrologie van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. In het ontwerp van de draaischijf is rekening gehouden met informatie op de achterzijde. Dit is nog niet verder uitgewerkt. Verder zal de draaischijf niet alleen in de klinische setting toepasbaar zijn maar ook in de thuissituatie. Een vochtbeperking is tenslotte ook geen tijdelijk advies maar een langdurige leefregel.
3
Referenties 1. Hartfalen, Nederlandse Hartstichting. Uitgave november 2012, versie 3.4. 2. Spijker A, Struijk-Wielinga T. Eten met plezier: dieet informatie en recepten voor nierpatiënten. Hans Mak Instituut. Inmerc, Naarden; 2006. 3. Spijker JG. Nierfunctievervangende therapie en dieet. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek; 2005. 4. Droop A, Sikkes E. Richtlijn Terminale nierinsufficiëntie: hemodialyse en peritoneaal dialyse. Dieetbehandelingsrichtlijnen; 2005. 5. Haan de C, Ligtenberg T. Verbeterplan: In gevecht met vocht. Afstudeerscriptie HBO-Verpleegkunde duaal. Hogeschool van Amsterdam, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, januari 2013. 6. Kiesbeter. www.kiesbeter.nl/ziekte-en gezondheid/artikelen/nierinsufficiëntie/default.aspx. Geraadpleegd 4 oktober 2012. 7. Heuvelen van A, Griffioen P, Jans I, diëtist DNN, Ho-dac-Pannekeet MM, nefroloog NfN, Boeschoten E, nefroloog n.p. HMI. Multidisciplinaire richtlijn chronische nierinsufficiëntie in de predialysefase, patiëntenversie. Hans Mak Instituut; 2009 versie 2. 8. Nierstichting. www.nierstichting.nl/nieren/nierziekten/welke-nierziekten-zijn-er. Geraadpleegd op 4 oktober 2012. 9. Stichting Renine Registratie Nierfunctievervanging Nederland. www.renine.nl/static?id=prev_years&var=dg&style=line&render=png. Geraadpleegd op 30 oktober 2012. 10. Verzekeringsgeneeskundig protocol Chronische nierschade. Hans Mak Instituut. www.hansmakinstituut.nl/nl/kwaliteitssysteem-dialyse/richtlijnen. Geraadpleegd op 30 oktober 2012. 11. Nationaal Kompas. www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/hartvaatstelsel/hartfalen/cijfers-hartfalen-prevalentie-incidentie-en-sterfte-uit-de-vtv-2010/, geraadpleegd 11 maart 2013. 12. Smeets G. Tussen weten en doen. Patronen in vochtinname bij hemodialysepatiënten ‘Is dit nog normaal en wat vindt u er zelf van?’ Dialyse en Nefrologie magazine 2007;25(3). 13. Wal van der MHL, Jaarsma T, Debra K. Moser, Gilst van WH, Veldhuisen van DJ. Qualitative examination of compliance in heart failure patients in The Netherlands. Elsevier inc. Heart&Lung 2010;39(2):121-130. 14. Wal van der MHL, Jaarsma T, Moser DK, Veeger NJGM, Gilst van WH, Veldhuisen van DJ. Compliance in heart failure patients: the importance of knowledge and beliefs. European Heart Journal 2006;27:434– 440. 15. Porcu M, Fanton E, Zampieron A. Thirst distress and interdialytic weight gain: a study on a sample of hemodialysis patients. Journal of Renal Care 2007;XXXIII4:179-181. 16. Mistiaen P. Dorst en interdialytische gewichtstoename. Onderzoek bij de hemodialysepatiënten van het LUMC. Lvdt, 2001;19(1):11-13. 17. Grypdonck MHF, Litjens MJM, Weldam SWM. Richtlijn. Ter bevordering van adequaat zelfmanagement bij hemodialysepatiënten met betrekking tot de vochtbeperking, een behoeftegestuurde benadering. Utrecht: Universiteit Utrecht; 2004. 18. Welch JL, Davis J. Self-Care strategies to reduce fluid intake and control thirst in hemodialysis patients. Nephrology Nursing Journal 2000;27(4):393-395. 19. Iborra-Moltó C, López-Roig S, Pastor MA. Prevalence of adherence to fluid restriction in kidney patients in haemodialysis: objective indicator and perceived compliance. Nefrologia 2012;32(4):477-85. 20. Sharp J, Wild MR, Gumley AI, Deighan CJ. A cognitive behavioral group approach to enhance adherence to hemodialysis fluid restrictions: A randomized rontrolled trial. American Journal of Kidney Diseases June 2005;45(6):1046-1057. 21. Boren SA, Wakefield BJ, Gunlock TL, Wakefield DM. Heart failure self-management education: a systematic review of the evidence. Int J Evid Based Healthc 2009;7:159-168.
4
22. Welch JL, Thomas-Hawkins C. Psycho-educational strategies to promote fluid adherence in adult hemodialysis patients: a review of intervention studies. International Journal of Nursing Studies 2005:42;597-608. 23. Visser A, Griendt van de J, Tuinstra J, Ranchor A. Bevorderen van de zelfstandigheid bij mensen met een nierziekte. Een inventarisatie van resultaten van wetenschappelijk onderzoek en de toepassingen van deze resultaten in de zorgpraktijk. Toegepast Gezondheids Onderzoek, UMCG; 2008. 24. Christensen AJ, Smith TW, Turner CW, Holman JM, Gregory MC, Rich MA. Family Support, Physical Impairment, and adherence in hemodialysis: An investigation of main and buffering effects. Journal of Behavioral Medicine 1992;15(4). 25. Dewettinck I. Leven met een vochtbeperking: een moeilijke opdracht. Orpadt forum 2001; 2(1). 26. Baraz S, Parvardeh S, Mohammadi E, Broumand B. Dietary and fluid compliance: an educational intervention for patients having haemodialysis. Journal of Advanced Nursing 2010;66(1),60–68. 27. Schipper K, Nierse C, Hené R, Zadelhoff van E, Griendt van de J, Abma T. Leven met een nierziekte. Ervaringen van nierpatiënten en hun naasten. VUMC. LEMMA Den Haag; 2010.
Bijlagen 1. Draaischijf / Vocht inname assistent (VIA) 2. Beschrijving werking draaischijf / VIA
5
1. Draaischijf / Vocht inname assistent (VIA)
Draaischijf welke bestaat uit twee delen: voorzijde en draaicirkel
6
Voorzijde
Draaicirkel (welke achter de voorzijde vastzit)
7
2. Beschrijving werking draaischijf / VIA Hulpmiddel ter bevordering van het inzicht in de dagelijkse vochtinname bij de patiënt. Het geeft de patiënt houvast gedurende de dag. Op de achterzijde kan voorlichting gegeven worden over hoeveelheden vocht in voedingsmiddelen(groepen). Naast gebruik in klinische setting ook in thuissituatie te gebruiken. Werking: De patiënt draait de schijf na vochtinname en telt na ieder gedronken glas de hoeveelheid op. De patiënt kijkt vervolgens hoe laat het is en ziet bij de kleurstelling bij het tijdstip of hij in de rode of groene zone zit: - Groene zone betekent op schema: Continueer dit tempo; - Rode zone betekent teveel gedronken ten opzichte van het tijdstip van de dag. ACTIE: vochtinname in lijn brengen. Het tempo van de vochtinname zal beperkt moeten worden. Indien de patiënt niet in staat is om de hoeveelheden ml bij elkaar op te tellen, kan hij ook gebruik maken van de binnenste schaal: het aantal glazen. De voorwaarde hierbij is dat er consequent gebruik wordt gemaakt van glazen met inhoud van 150 ml, het maximaal 10 glazen bij een vochtbeperking van 1500 ml. Voorwaarde van de werking: De patiënt dient de inhoud van het glas te weten en minimaal in staat te zijn tot tien te tellen. Voorbeeld werking: De patiënt heeft om 13.00 uur 950 ml gedronken en geeft dit aan op de draaischijf onder de pijl. Bij dit tijdstip zal de vochtschijf rood aangeven als indicatie dat de patiënt teveel vocht heeft ingenomen.
8
