TRAUMATOLOGIE VE SCHÉMATECH A RTG OBRAZECH

��

��

��

��

��

TRAUMATOLOGIE VE SCHÉMATECH A RTG OBRAZECH Editoři: MUDr. Ivo Žvák, MUDr. Jan Brožík, MUDr. Jaromír Kočí, doc. MUDr. Alexander Ferko, CSc. Autorský kolektiv: MUDr. Ivo Žvák, Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové MUDr. Jan Brožík, Radiologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové a Lékařské fakulty UK v Hradci Králové MUDr. Jaromír Kočí, Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové a Lékařské fakulty UK v Hradci Králové Doc. MUDr. Alexander Ferko, CSc., Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové MUDr. Tomáš Dědek, Ph.D., Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové a Lékařské fakulty UK v Hradci Králové Recenzenti: Doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc. MUDr. Jiří Fousek, Ph.D. Nakladatelství děkuje firmě Generali Pojišťovna, a.s., Synthes, s.r.o., Hradecká lesní a dřevařská společnost, s.r.o., a Fomei, s.r.o., Hradec Králové za finanční podporu, která umožnila vydání této knihy. Vydání publikace bylo podpořeno Výzkumným záměrem Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové MO0FVZ0000503. © Grada Publishing, a.s., 2006 Kresby a schémata (str. 30 až 174): Mgr. Martina Vítková Fotografie dodali autoři. Cover Photo © MUDr. Pavel Žáček, 2006 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 2633. publikaci Odpovědný redaktor Mgr. Luděk Neužil Grafická úprava, sazba a zlom Anna Benešová Počet stran 208 1. vydání, Praha 2006 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 80-247-1347-0 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6737-6 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

5

Obsah Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1 Základní principy RTG diagnostiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Role zobrazovacích metod v traumatologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Rentgenový obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Zlomeniny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 11 12 14

2 Obecná traumatologie skeletu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Klasifikace zlomenin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Dislokace zlomenin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Principy vyšetřování zlomenin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Principy terapie zlomenin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Repozice zlomenin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Fixační techniky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Faktory určující způsob léčení zlomenin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 17 17 20 20 22 22 26

3 Poranění hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Neurokranium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Zlomeniny klenby lební . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Zlomeniny spodiny lební . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Zlomeniny v oblasti obličeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Poranění dolní obličejové etáže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Poranění střední obličejové etáže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Poranění horní obličejové etáže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27 27 33 33 34 39 39 43

4 Poranění páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.1 Krční páteřř . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 4.2 Hrudní a bederní páteřř . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5 Poranění hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Poranění bezprostředně ohrožující život . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.1 Tenzní pneumotorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2 Otevřený pneumotorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.3 Masivní hemotorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.4 Nestabilní hrudní stěna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.5 Srdeční tamponáda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Poranění potenciálně ohrožující život . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Ruptura hrudní aorty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Tracheobronchiální poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.3 Kontuze plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59 63 63 65 66 67 68 69 69 71 71

6

Obsah

5.2.4 Ruptura bránice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.5 Kontuze myokardu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Závažná poranění hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1 Pneumotorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.2 Hemotorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.3 Zlomeniny žeberr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

72 73 73 73 74 75

6 Poranění pánve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 6.1 Zlomeniny pánve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 6.2 Zlomeniny acetabula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 7 Poranění horní končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 7.1 Ramenní kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 7.1.1 Sternoklavikulární luxace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 7.1.2 Akromioklavikulární luxace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.1.3 Zlomeniny klíční kosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 7.1.4 Zlomeniny lopatky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 7.1.5 Luxace ramenního kloubu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 7.1.6 Zlomeniny proximálního konce humeru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 7.2 Diafý f za pažní kosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 7.3 Loketní kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 7.3.1 Distální humerus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 7.3.2 Luxace lokte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 7.3.3 Zlomeniny processus coronoideus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 7.3.4 Zlomeniny hlavičky radia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 7.3.5 Zlomeniny okovce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 7.4 Předloktí a zápěstí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 7.4.1 Diafyzární zlomeniny radia a ulny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 7.4.2 Izolované zlomeniny radia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 7.4.3 Izolované zlomeniny ulny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 7.4.3.1 Izolované zlomeniny ulny bez postižení hlavičky radia . . . . . 116 7.4.3.2 Izolované zlomeniny ulny s postižením hlavičky radia . . . . . . 117 7.4.4 Zlomeniny distálního radia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 7.4.5 Zlomeniny a luxace zápěstí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 7.4.5.1 Specifická poranění zápěstí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 7.4.5.2 Zlomeniny člunkové kosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 7.4.5.3 Poranění ostatních zápěstních kůstek k . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 7.5 Ruka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 7.5.1 Zlomeniny a luxace ruky a prstů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 8 Poranění dolní končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Kyčelní kloub a proximální femurr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.1 Luxace a zlomeniny hlavice stehenní kosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2 Zlomeniny krčku femuru (intrakapsulární) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

137 137 137 141

Obsah

8.2 8.3

8.4 8.5

8.6

8.1.3 Pertrochanterické a intertrochanterické zlomeniny femuru (extrakapsulární) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.4 Subtrochanterické zlomeniny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zlomeniny diafý f zy femuru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kolenní kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1 Zlomeniny distálního femuru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2 Zlomeniny čéšky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.3 Luxace kolenního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.4 Zlomeniny proximální tibie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zlomeniny diafý f zy tibie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distální tibie a hlezenní kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.1 Zlomeniny pilonu tibie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.2 Zlomeniny hlezenního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Noha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.1 Zlomeniny talu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.2 Zlomeniny patní kosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.3 Poranění přednoží, středonoží a prstců . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.3.1 Zlomenina báze pátého metatarzu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.3.2 Tarzometatarzální luxace (luxace v Lisfrankově kloubu) . . . .

Apendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 AO klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 AO klasifikace – lokalizace zlomeniny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 AO klasifikace – charakter lomné linie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Jednotlivé lokalizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Klasifikace poranění měkkých tkání (MT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Klasifikace poranění měkkých tkání – Oestern a Tscherne . . . . . . . . . . 2.2 Klasifikace poranění měkkých tkáníí u otevřených zlomenin – Gustilo, Mendoza a Williams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Gardenova klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Systematické hodnocení skiagrafických nálezů na páteři podle Daffnera – ABCS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Hodnocení stability páteře podle Denise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Klasifikace poranění krční páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Klasifikace poranění páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Neerova klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Pauwelsova klasifikace zlomenin krčku stehenní kosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Principy repozice velkých kloubů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Principy sádrování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

145 148 149 151 151 152 154 156 159 160 160 161 165 165 166 169 172 172 175 175 175 176 177 190 190 190 191 191 192 193 193 194 195 196 200

Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Seznam použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

7

8

Předmluva

Předmluva

Vážení kolegové, tato kniha navazuje na dílo akademika Jana Bedrny „Úrazy kostí a kloubů“, která je doposud poslední učebnicí traumatologie z okruhu hradeckých chirurgů. Byla vytvořena k orientaci v problematice traumatologie na chirurgické nebo ortopedické ambulanci a je určena především studentům medicíny a absolventům lékařských fakult v atestační přípravě. Kniha přináší přehled běžných a dostupných projekcí při klasickém rentgenologickém vyšetření a měla by pomoci při výběru vhodných projekcí na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření. Těžiště knihy je v diagnostice a v klasifikaci jednotlivých poranění, léčení je zmíněno pouze v principech. Součástí je bohatá obrazová dokumentace, rentgenové snímky a schémata, které by měly pomoci ke správné interpretaci rentgenologických nálezů i méně zkušeným chirurgům nebo ortopedům. Upozorňuje rovněž na méně časté nálezy, na druhé straně pak na zdroje častých omylů a chybných interpretací. Zdánlivá nevyváženost jednotlivých statí je úmyslná, větší důraz a prostor jsou věnovány problematickým kapitolám. Naopak oblasti, ve kterých diagnostika nečiní obtíže, jsou stručnější (např. zlomeniny diafýz dlouhých kostí). Tato kniha si nečiní nárok být komplexním učebním textem nebo náhradou za učebnice traumatologie, ale je určena k dennímu použití a k základní orientaci v problematice diagnostiky úrazů. Při zpracování jednotlivých kapitol byli autoři vedeni snahou o možnou největší aktuálnost uvedených poznatků, ale zároveň i snahou o stručnost a přehlednost. Doufáme, že v knize každý čtenář nalezne praktický přínos pro svou práci, který bude ku prospěchu jak jemu samému, tak především pacientům. Kolektiv autorů

9

10

1

Základní principy RTG diagnostiky

1.1 ROLE ZOBRAZOVACÍCH METOD V TRAUMATOLOGII V současnosti se v traumatologii běžně využívá více zobrazovacích metod. Tato kniha se zabývá pouze skiagrafickými nálezy, ostatní radiologické metody jsou uvedeny pouze pro úplnost. Skiagrafie

Konvenční skiagramy ve dvou na sebe kolmých rovinách jsou obvykle první a většinou i jediné diagnostické zobrazení potřebné pro zhodnocení traumatu. Skiagrafie je základní diagnostickou zobrazovací metodou při vstupním vyšetření u nemocných v těžkém stavu s podezřením na poranění krční páteře, hrudníku a pánve. S rozvojem elektronických zobrazovacích systémů jsou konvenční skiagramy nahrazovány digitalizovaným RTG obrazem. Digitální radiografie přináší ve srovnání s konvenční radiografií mnoho výhod. Poskytuje kvalitnější zobrazení, umožňuje následné úpravy obrazu, jeho archivaci a zasílání mimo rentgenové pracoviště v elektronické podobě. Nespornou výhodou jsou i nižší provozní náklady a snížení dávky ionizujícího záření. Nevýhodou zůstávají vyšší pořizovací náklady. Ultrasonografie (UZ)

Ultrasonografie se v traumatologii využívá k vyšetření poranění svalů, šlach a kloubů. U tupého poranění břicha a hrudníku umožňuje detekovat s vysokou senzitivitou volnou tekutinu v dutině břišní, pohrudničních dutinách a perikardu, zatímco senzitivita detekce poranění parenchymatózních orgánů a trávicí trubice je nízká. Výpočetní tomografie (CT)

Výpočetní tomografie přináší důležité informace o zlomeninách zejména v anatomických oblastech, které jsou na skiagramu hůře přehledné (např. pánev, acetabulum, zápěstí, hlezenní kloub a patní kost). Spolu se skiagrafií patří k základním vyšetřovacím metodám u poranění páteře. CT je suverénní metodou v diagnostice kraniocerebrálních traumat. Spirální CT, případně multidetektorové spirální CT (MSCT) s intravenózní aplikací kontrastní látky je dnes neoddělitelnou součástí diagnostického algoritmu u dutinových poranění.

1

12


Magnetická rezonance (MR)

Magnetická rezonance se v současnosti uplatňuje v diagnostice některých zlomenin (stresové zlomeniny), poranění šlach, svalů (intramuskulární hematom) a kloubů (poranění měkkých tkání ramene a kolene). U poranění mozku může MR zobrazit léze nezjištěné na CT (difuzní axonální poranění). U traumat páteře je hlavní úlohou MR zobrazení poškození míchy, páteřních vazů a meziobratlových disků.

1.2 RENTGENOVÝ OBRAZ

1

RTG záření při průchodu hmotou (tělem nemocného) je zčásti absorbováno a rozptýleno a pouze jeho část hmotou projde a dopadne na film, na němž po vyvolání vytvoří obraz. Fotografický film působením rentgenového záření tmavne, místa záření nevystavená jsou světlá až bílá. Různé tkáně absorbují rentgenový paprsek různou měrou a podle toho se zobrazí na RTG snímku. Kosti absorbují většinu fotonů, a proto jsou na snímku bílé. Měkké tkáně absorbují jen část fotonů záření a jsou na snímku šedé. Tuk absorbuje ještě méně záření a na snímku je tmavě šedý. Tkáně obsahující vzduch (např. plíce) absorbují velmi málo fotonů, a jsou proto na snímku nejtmavší (tab. 1.1). Správné vyhodnocení diagnostické informace je podmíněno prohlížením snímku na kvalitním negatoskopu. Hodnocení snímku proti nedostatečnému zdroji světla není vhodné a může vést k falešně negativnímu závěru.

a

b

Obr. 1.1 Princip dvou projekcí. Skiagram lebky v předozadní projekci (a). Sponky do vlasů nejsou lokalizovány intrakraniálně, ale na temeni ve vlasech, jak je zřejmé ze skiagramu lebky v boční projekci (b)


13

1 a

b

Obr. 1.2 Skiagram hlezna v předozadní projekci (a) – diskrétní zdvojení kontury mediálního kotníku (viz šipka), jinak zdánlivě normální nález; skiagram hlezna v boční projekci (b) – fraktura zadní hrany tibie a zadní části vnitřního kotníku, subluxační postavení v talokrurálním kloubu (viz šipka)

Tab. 1.1 Absorpce RTG záření jednotlivými tkáněmi Tkáň

Absorpce

RTG obraz

kost měkká tkáň tuk tkáně obsahující vzduch (plíce)

vysoká střední nízká velmi nízká

bílý šedý tmavě šedý velmi tmavý

Princip dvou projekcí

Pouze jedna projekce ke správnému vyhodnocení diagnostické informace nestačí (obr. 1.1). Jde totiž jen o dvojrozměrný obraz trojrozměrného objektu, RTG obraz je tedy sumační. Snímkování anatomických struktur ve dvou na sebe kolmých projekcích poskytuje informaci o prostorovém uložení zobrazovaných struktur. Druhá projekce může zobrazit patologický proces, který není viditelný v první projekci (obr. 1.2). K dostatečnému zobrazení některých anatomických struktur (např. člunková kost, C-Th přechod) je někdy nutné doplnit i speciální projekce (viz jednotlivé kapitoly).

14


Poloha nemocného při snímkování a směr RTG paprsku

V některých případech je hladina tekutiny (rozhraní plyn-tekutina) jedinou RTG známkou závažného traumatického postižení nebo jiného patologického děje (ileus, fluidotorax). Vzhled hladiny je ovlivněn polohou nemocného. Platí, že hladina tekutiny se zobrazí pouze v případě, kdy je snímek proveden metodou horizontálního chodu paprsku. To znamená, že u pacienta vstoje paprsek prochází paralelně s horizontálou, a tedy i hladinou. Vertikální průběh paprsku (RTG paprsek je kolmý k hladině) hladinu nezobrazí. Znalost polohy nemocného při snímkování je zásadní, protože snímek může být proveden vstoje, vleže na zádech nebo na boku.

1.3 ZLOMENINY

1

Zlomenina se na RTG snímku jeví jako průsvitná (černá) nebo denzní (bílá) linie v kosti. V případě, že zlomenina vede k oddělení úlomků kosti, RTG paprsek prochází prostorem mezi úlomky a není kostí absorbován. Na snímku se zobrazí tmavá (průsvitná) linie. V opačném případě se úlomky kosti mohou překrývat nebo navzájem zaklínit a RTG paprsek se pak absorbuje více. Výsledkem je světlejší (více denzní) okrsek nebo linie. Porovnání s klinickým stavem

Při posuzování závažnosti nálezu na RTG snímku je důležité srovnání s klinickým vyšetřením. Často je k ověření závažnosti RTG obrazu nutné vyšetřit zraněného ještě jednou (zjištění otoku nebo bolestivosti určité oblasti). Cévní kanálky v kosti

Nutritivní cévy kosti se mohou zobrazit jako tmavá (průsvitná) linie v kortikalis diafýzy dlouhé kosti. Tato linie může simulovat linii lomu. Přídatné (akcesorní) kůstky

Existuje řada kůstek, které mohou napodobovat fragment kosti. Tyto kůstky se vyskytují zejména na noze a v oblasti hlezenního kloubu. Nejpodstatnější jsou následující rozdíly: 1. Akcesorní kůstky se vyskytují nejčastěji v průběhu šlach, mají dobře ohraničený sklerotický (na snímku bílý) okraj. Kosti v okolí mají obvyklý vzhled (obr. 1.3). 2. Čerstvý úlomek kosti má nejméně jednu hranu, na které chybí dobře ohraničený sklerotický okraj, některá z okolních kostí má často podobně nepravidelný okraj, tj. místo, odkud byl fragment odlomen (viz obr. 1.2). V případě pochybností lze oblast porovnat se snímkem druhé končetiny (srovnávací snímek).


15

Epifýzy a růstové ploténky

Růstová linie (obr. 1.4) může být zaměněna za zlomeninu a její odlišení od zlomeniny může být obtížné. K odlišení růstové ploténky od zlomeniny mohou přispět znalosti doby uzávěru jednotlivých růstových štěrbin a srovnávací snímek s druhou stranou. V případě trvající nejistoty je dobré porovnat snímek s některým z atlasů RTG anatomie a variet skeletu. Normální anatomie

Správná interpretace RTG snímků na traumatologické ambulanci závisí z velké části na dobré znalosti základní anatomie skeletu.

1

Obr. 1.3 Skiagram nohy v předozadní projekci – akcesorní kůstka laterálně od kalkaneokuboidálního skloubení (os peroneum)

16


1

Obr. 1.4 Skiagram hlezna v předozadní projekci – normální fyzární linie na distální tibii a fibule (viz šipky) u adolescenta

2 Obecná traumatologie skeletu

Zlomeninu můžeme charakterizovat jako porušení kontinuity kosti. K popisu zlomenin se stále častěji používá AO klasifikace, která je komplexní a umožňuje popis jakékoliv zlomeniny. Nicméně u některých zlomenin je doposud používaná již zažitá popisná klasifikace nebo klasifikace podle jednotlivých autorů.

2.1 KLASIFIKACE ZLOMENIN 1. Podle porušení kožního krytu (viz Apendix) a) zavřené – bez porušení kontinuity kůže b) otevřené – s porušením kožního krytu 2. Podle charakteru lomné linie – AO klasifikace (viz Apendix) Diafyzární zlomeniny: A – jednoduché – příčné, šikmé, spirální (obr. 2.1 a 2.2) B – s jedním meziúlomkem – příčné, šikmé, spirální; hlavní fragmenty jsou po repozici osy, délky a rotace v kontaktu C – tříštivé – hlavní fragmenty nejsou v kontaktu ani po repozici (obr. 2.3). Juxtaartikulární zlomeniny: A – extraartikulární – zlomenina nezasahuje do kloubu B – jednoduché nitrokloubní – jednoduchá nitrokloubní linie C – komplexní nitrokloubní – vícečetné nitrokloubní linie Porušení kožního krytu a charakter lomné linie patří mezi nejdůležitější faktory, které ovlivňují způsob léčby. Otevřené zlomeniny jsou zatíženy větším rizikem rozvoje infekce (ranné nebo kostní) a poruchou hojení, charakter lomné linie určuje, zda úlomky po repozici zůstanou v požadovaném postavení nebo zda budou vyžadovat další léčebná opatření.

2.2 DISLOKACE ZLOMENIN Dislokace zlomenin označuje vzájemný posun úlomků (neplatí u páteře): 1. Posun do strany – ad latus, periferní úlomek je posunut do strany, podélná osa kosti je zachována (obr. 2.4).

2

18

*

Obecná traumatologie skeletu

2

Obr. 2.1 Jednoduchá příčná zlomenina tibie, typ A podle AO klasifikace. Současně je přítomná nedislokovaná nitrokloubní zlomenina proximální části

Obr. 2.2 Spirální zlomenina distální části tibie a šikmá zlomenina zevního kotníku. Typ A podle AO klasifikace

2. Posun v podélné ose – cum contractione – zkrácení, cum distractione – prodloužení (obr. 2.5). 3. Úhlový posun – ad axim – úhlová dislokace dlouhé osy kosti (obr. 2.6). a) valgozita – osová odchylka ve frontální rovině, periferní úlomek směřuje zevně od osy b) varozita – osová odchylka ve frontální rovině, periferní úlomek však směřuje vnitřně od osy c) antekurvacee – osová odchylka v sagitální rovině, periferní úlomek směřuje vzad d) retrokurvace – osová odchylka v sagitální rovině, periferní fragment směřuje vpřed 4. Rotační odchylka – ad peripheriam – rotace periferního fragmentu v transverzální rovině.


Obr. 2.3 Tříštivá zlomenina diafýzy tibie – hlavní fragmenty, tj. proximální a distální, nejsou v kontaktu. Typ C podle AO klasifikace

Obr. 2.4 Dislokace ad latus ve frontální rovině

Obr. 2.5 Dislokace ad latus a cum contractione

Obr. 2.6 Dislokace ad axim ve frontální rovině, v tomto případě valgózní postavení

19

2

20


2.3 PRINCIPY VYŠETŘOVÁNÍ ZLOMENIN

2

1. Anamnéza a) čas a okolnosti úrazu b) mechanismus úrazu do značné míry určuje charakter poranění. Důležitá je energie, místo a směr působícího násilí. Jde o diagnosticky cennou známku, v některých případech je možné stanovit předběžnou diagnózu již na základě znalosti mechanismu vzniku úrazu I – síla (energie) působícího násilí: – vysokoenergetický mechanismus – jde o působení velkého násilí, např. při dopravních nehodách, pádech z výšky, průmyslových a zemědělských úrazech, sportovních úrazech apod. Následkem bývají tříštivé zlomeniny s významným postižením měkkých tkání – nízkoenergetický mechanismus – násilí způsobující poranění je malé, např. prosté pády při chůzi, zakopnutí apod. Následkem bývají spíše jednoduché zlomeniny, postižení měkkých tkání nebývá tak významné II – směr působícího násilí – torze, ohyb, přímý náraz na kost apod. Směr působícího násilí je významný pro repozici, která se nejčastěji provádí v opačném směru, než jakým zlomenina vznikla. 2. Klinické vyšetření Při klinickém vyšetření sledujeme následující známky: a) nepřirozená poloha končetiny, netypický tvar b) lokalizace bolesti c) omezení pohybu, resp. rozsahu pohybu d) patologická pohyblivost, krepitace fragmentů e) inervace a prokrvení periferně od zlomeniny f) stav měkkých tkání – otok, hematomy, oděrky, otevřené rány 3. RTG a) základní projekce – snímky ve dvou navzájem kolmých projekcích (zadopřední, boční) b) speciální projekce – v případech, kde jsou základní projekce nedostačující (patní kost, člunková kost apod.) Léčí se pacient, ne RTG snímek! 4. Dokumentace a informovanost – pečlivá dokumentace stavu pacienta při prvotním vyšetření a informovanost pacienta, případně rodiny jsou nutné.

2.4 PRINCIPY TERAPIE ZLOMENIN 1. Cíle terapie: a) obnovení délky a osy končetiny ve všech třech rovinách a obnovení kongruence kloubních ploch b) zhojení zlomeniny c) obnovení funkce


21

2. Principy terapie zlomenin: a) ochrana cévního zásobení kostních fragmentů a okolních měkkých tkání b) repozice zlomeniny – nitrokloubní zlomeniny – nutná anatomická repozice k obnovení kongruence kloubní plochy – diafyzární zlomeniny – obnovení délky a osy kosti ve všech třech rovinách (frontální, sagitální, transverzální) c) stabilní fixace zlomeniny d) časná rehabilitace 3. Způsoby léčení: a) konzervativní – zavřená repozice, fixace sádrovým nebo jiným fixačním obvazem (obr. 2.7) – skeletální trakce (Kirschnerova extenze, náplasťová extenze, Crutschfieldova svorka) (obr. 2.8) b) funkční – používá se u stabilních zlomenin – fixace ortézami, tj.objímkami udržujícími tvar poraněné končetiny – sádrová fixace Sarmientova typu c) operační – osteosyntéza

2

Obr. 2.7 Nepřímá repozice zlomeniny, princip spočívá v tahu a protitahu

Obr. 2.8 Kirschnerova extenze – skládá se z Braunovy dlahy, podkovy a závaží. Tah musí vždy působit v ose končetiny

22


2.5 REPOZICE ZLOMENIN Jde o napravení kostních fragmentů do postavení obnovujícího tvar kosti. Repozici můžeme provádět: 1. Otevřeně – kostní fragmenty jsou po chirurgickém obnažení manipulovány rukou nebo nástrojem. Na otevřenou repozici zpravidla navazuje osteosyntéza. 2. Zavřeně – fragmenty jsou manipulovány bez chirurgického obnažení z místa mimo oblast zlomeniny, nejčastěji tahem. Používá se jak u konzervativní léčby, tak při operačním řešení (např. nitrodřeňové hřebování). 3. Interferenčně – napravení úlomků pomocí částečně fixovaného implantátu nebo nástrojů perkutánně zavedených do kosti mimo zlomeninu.

2.6 FIXAČNÍ TECHNIKY

POZOR

2

1. Fixační obvazy (pryskyřičné, laminátové) jsou v principu dvojího typu: a) elastické – umožňují limitovaný pohyb fixovaných částí b) rigidní – plní funkci jako sádrový obvaz 2. Ortézy – objímky udržující tvar kosti a současně umožňující pohyb v přilehlých kloubech. 3. Sádrové obvazy – jde o nejčastěji používané tuhnoucí obvazy k fixaci zlomenin. Pro dostatečné zajištění mechanického klidu ke zhojení zlomeniny je nutná imobilizace dvou sousedních kloubů. Výjimkou jsou pouze zlomeniny distálního radia a hlezenního kloubu, kde se loket, resp. kolenní kloub neimobilizují. Sádrové obvazy dělíme na: a) sádrové dlahyy – používají se u nedislokovaných zlomenin, dislokovaných stabilních zlomenin, u poranění měkkých tkání (např. distorze) nebo jako přídatná fixace po osteosyntézách. V případě použití dlahy u dislokovaných zlomenin je nutné, aby zaujímala alespoň polovinu, lépe 2/3 obvodu končetiny b) cirkulární sádrové obvazy – používají se k udržení repozice u dislokovaných nestabilních zlomenin. Pokud je cirkulární sádrový obvaz použit primárně, je nutné jej podélně rozříznout, aby nedošlo k útlaku končetiny. Zvláštní pozornost je potřeba věnovat prokrvení a inervaci končetiny Oba typy sádrových obvazů je možné použít buď jako podložené, nebo nepodložené. Rozhodujícím faktorem pro výběr typu sádrové fixace je stav měkkých tkání. Při velkém otoku je nutné použít fixaci podloženou vatou, či pouze imobilizační dlahu. Teprve po opadnutí otoku lze přistoupit k naložení cirkulárního sádrového obvazu. Každý pacient musí být důkladně poučen o polohování končetiny a o nutnosti kontroly klinického stavu při zvyšující se bolestivosti ve fixaci, zvyšujícím se otoku a při poruchách prokrvení a inervace končetiny. Při bolesti v sádrové fixaci má pacient vždy pravdu, vždy je nutné provést sejmutí fixace a kontrolu stavu měkkých tkání.


23

Indikace k aplikaci sádrových dlah 1. Dočasná imobilizace poranění, zahrnujících jak zlomeniny, tak poranění měkkých tkání do doby definitivního ošetření (cirkulární sádrový obvaz, ortézy, osteosyntézy). 2. Ochrana poraněné končetiny při poranění, které je pravděpodobné, ale není radiograficky prokázáno. Ponechává se do doby, než je zranění potvrzeno, nebo vyloučeno. 3. Analgetická imobilizace u dekompenzovaných artritid, kontuzí a lacerací měkkých tkání, včetně nehojících se ran. Kontraindikace sádrových dlah 1. Nutnost otevřené repozice nestabilních nebo otevřených zlomenin. 2. Obavy ze vzniku kompartment syndromu na poraněné končetině. 3. Stav kůže, kdy hrozí vysoké riziko infekce: – oděrky, otevřené zlomeniny – distenční buly při významném otoku – ulcerace, např. bércové vředy při chronické žilní insuficienci – špatná trofika kůže při ischemické chorobě dolních končetin I za těchto okolností může být sice sádrová dlaha použita, ale je nutná zvýšená obezřetnost. Osteosyntéza Jde o stabilizaci kostních fragmentů implantáty fixovanými ke skeletu při operaci. Kostní fragmenty jsou osteosyntézou (OS) znehybněny tak, že je umožněn volný pohyb přilehlých kloubů. Implantát eliminuje svalové síly, které způsobují dislokaci úlomků. 1. Stabilita osteosyntézy: a) absolutní stabilita – při funkčním zatěžování přilehlých kloubů nedochází působením svalové síly k žádnému pohybu fragmentů (tahová cerkláž, kompresní dlahová OS, staticky zajištěný nitrodřeňový hřeb) b) relativní stabilita umožňuje určitý definovaný minimální pohyb fragmentů, který potencuje kostní hojení svalkem (dynamicky zajištěný nitrodřeňový hřeb, přemosťující dlaha) c) adaptační osteosyntéza – úlomky jsou stabilizovány v potřebném postavení, pohyb fragmentů není definován, k eliminaci síly svalů přilehlých kloubů je nutná přídatná fixace (zevní fixátor, sádrová fixace apod.) 2. Typy osteosyntézy: a) zevní osteosyntéza (obr. 2.9) – montáž se provádí mimo kožní kryt. Zevní fixátory se skládají ze Schanzových šroubů, Steinmannových hřebů nebo Kirschnerových drátů zavedených do kosti a ze zevní konstrukce. Podle konstrukce se dělí na svorkové a rámové. Ty mohou být jednorovinné nebo vícerovinné. Indikací jsou otevřené zlomeniny O III, dočasná stabilizace

2

24

2


Obr. 2.9 Zevní fixace zlomeniny stehenní kosti u polytraumatizovaného pacienta

b Obr. 2.10 Dlahová osteosyntéza zlomeniny tibie a zlomeniny zevního kotníku v předozadní (a) a boční (b) projekci


25

zlomenin u polytraumat a sdružených poranění, léčení pakloubů a kostních infektů, léčení kostních defektů (kalotaxe, segmentární transport), juxtaartikulární zlomeniny a přídatná fixace u adaptační osteosyntézy b) vnitřní osteosyntéza vyžaduje operační přístup, implantát je kryt měkkými tkáněmi nebo je uložen v kosti – dlahová OS – podle funkce se dlahy dělí na kompresní, neutralizační, přemosťující a podpůrné, podle tvaru na široké, úzké, samokompresní, nízkokontaktní, úhlové, T a L dlahy. Zvláštní skupinou jsou LCP dlahy, které pracují na jiném biomechanickém principu, a to na principu tzv. vnitřního fixátoru. Indikací použití jsou zlomeniny diafýz dlouhých kostí, metafyzární zlomeniny a nitrokloubní zlomeniny (obr. 2.10) – nitrodřeňová OS – používají se Kirschnerovy dráty, Enderovy pruty, nitrodřeňové hřeby (v současnosti téměř výhradně zajištěné) buď s předvrtáním nebo bez předvrtání dřeňové dutiny, rekonstrukční hřeby pro ošetření zlomenin proximálního konce stehenní kosti, retrográdní hřeby pro dolní konce stehenní kosti. Indikací jsou především diafyzární zlomeniny dlouhých kostí a metafyzární zlomeniny (obr. 2.11) – ostatní OS – osteosyntézy samostatně zavedenými šrouby, cerkláž, tahová cerkláž, transfixace Kirschnerovými dráty (obr. 2.12)

2

Obr. 2.11 Nitrodřeňová osteosyntéza zlomeniny tibie

Obr. 2.12 Zlomenina okovce ošetřená tahovou cerkláží

26


2.7 FAKTORY URČUJÍCÍ ZPŮSOB LÉČENÍ ZLOMENIN 1. Závažnost poranění – monotrauma, mnohočetná nebo sdružená poranění, polytrauma a závažnost patofyziologické odezvy organismu na úraz. 2. Lokalizace zlomeniny a stav měkkých tkání. 3. Celkový stav pacienta a přidružená onemocnění – kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus apod. 4. Věk a mobilita před úrazem – týká se především gerontologických pacientů. 5. Sociální anamnéza – schopnost spolupráce, abúzus alkoholu, sociální zázemí.

2

Poranění hlavy

27

3 Poranění hlavy

3.1 NEUROKRANIUM Obecná charakteristika: Úrazy hlavy jsou nejčastější příčinou úmrtí u osob mladších 40 let. Izolovaná poranění se vyskytují méně, častěji jsou sdružena s poraněním ostatních orgánových systémů. Rentgenové známky poranění neurokrania jsou snadno zjistitelné, existuje pět základních známek, dvě z nich jsou velmi vzácné. K pochybnostem při popisu může dojít při záměně normálních struktur za patologické změny (tab. 3.1). Negativní RTG lebky neznamená absenci nitrolebního poranění. V současnosti hraje hlavní roli v diagnostice poranění hlavy CT vyšetření. Tab. 3.1 Diferenciální diagnóza fraktury kalvy a cévních kanálků v diploe Zlomenina

Cévní kanálek

až černá – porušení lamina externa a interna šedá – zeslabení pouze lamina interna diploe větvení se nezužuje rovnoměrně

větvení se do periferie zužuje

chybí ohraničení sklerotickou kostí

sklerotické ohraničení

1. Základní projekce: a) boční (horizontální chod paprsku) (obr. 3.2) b) předozadní (obr. 3.1) c) Townova projekce v případě poranění kosti týlní 2. RTG anatomie: Zlomeniny mohou být často zaměněny za švy (obr. 3.3) a cévní kanálky (obr. 3.4). Akcesorní švy jsou nejčastější u dětí, ale mohou přetrvávat i v dospělosti. Mohou být i jednostranné, a tak mohou být zaměněny za fisuru. V odlišení pomohou RTG atlasy variant. 3. Systematický postup popisu – důležité je podrobné prohlédnutí snímku. Hledáme tři podstatné abnormality: a) linii lomu – fisuru (obr. 3.5, 3.6 a 3.7) b) impresivní zlomeninu, která se vlivem překrytí úlomků projeví jako denzní (bílý) okrsek c) hladinku tekutiny ve sfenoidální dutině, která je patrná pouze na bočním snímku provedeném s horizontálním chodem paprsku. Hladinka tekutiny svědčí pro zlomeninu báze lební a může být jedinou abnormalitou na snímku

3

28

Poranění hlavy

K vzácným abnormalitám patří: a) intrakraniální přítomnost vzduchu (pneumocefalus) – jde o neobvyklé projasnění v bazálních cisternách, v mozkových závitech nebo postranních komorách, svědčí pro pronikající poranění b) dislokace kalcifikace v epifýze – epifýza by neměla být dislokována laterálně více než 3 mm od střední čáry ve frontální nebo Townově projekci. Dislokace svědčí o rozsáhlém intrakraniálním krvácení, tato známka je velmi vzácná

sutura sagittalis sutura lambdoidea

sinus frontalis

3

strop očnice sinus sphenoidalis septum nasi sinus maxillaris

angulus mandibulae

protuberantia mentalis

Obr. 3.1 Skiagram lebky v předozadní projekci – normální nález

Poranění hlavy

29

celullae ethmoidales kanálek a. meningea media

sinus sphenoidalis

sutura coronalis

palatum durum

os petrosum sutura lambdoidea

sella turcica

sinus frontalis

3

Obr. 3.2 Skiagram lebky v boční projekci – normální nález

30

Poranění hlavy

sutura frontonasalis et frontomaxillaris sutura coronalis sutura ntozygom

sutura squamosa sutura nasomaxillaris

3 sutura zygomaticomaxillaris sutura temporozygomatica sutura squamosa sutura parietomastoidea sutura coronalis

sutura lambdoidea

sutura sagittalis

sutura lambdoidea

Obr. 3.3 Schéma lebečních švů u dospělého při pohledu zpředu (a), zleva (b) a shora (c)

Poranění hlavy

31

b c a

Obr. 3.4 Řez kalvou, schematicky znázorněný cévní kanálek (a), sagitální sutura (b) a fisura (c)

3

a

b

Obr. 3.5 Skiagram lebky v boční projekci (a) a předozadní projekci (b) – transverzální fisura (viz šipky), která začíná temporálně a pokračuje parietálně na druhou polovinu lebky, je lépe viditelná na snímku v boční projekci (CT vyšetření prokázalo malý epidurální hematom vlevo temporoparietálně a malou kontuzi mozku frontotemporálně vlevo a frontálně vpravo)

32

Poranění hlavy

a

b

Obr. 3.6 Skiagram lebky v předozadní (a) a boční projekci (b) – dvě fisury (viz šipka) parietální kosti, dobře viditelné jen v boční projekci (CT vyšetření mozku prokázalo malý subdurální hematom frontotemporoparietálně a příčnou fisuru levé pyramidy)

3

a

b

Obr. 3.7 Skiagram lebky v předozadní (a) a boční projekci (b) – pneumocefalus (viz šipky) v postranních komorách, v subarachnoidálních prostorech mezi gyry a ve větším množství pod konvexitou kalvy (CT vyšetření potvrdilo pneumocefalus a frakturu stropu očnice vpravo, nitrolební krvácení bylo vyloučeno)

Poranění hlavy

33

3.1.1 Zlomeniny klenby lební Zlomeniny klenby lební (fisury), vznikají většinou nárazem na větší plochu, imprese vzniká působením větší energie na malou plochu. Diagnostika: 1. Fyzikální vyšetření – palpačním vyšetřením pátráme po hematomech a otevřených ranách. 2. RTG – obraz fisury nebo impresivní zlomeniny. Principy terapie: 1. Konzervativní – většina poranění se léčí konzervativně. 2. Operační – indikace k operační léčbě a) imprese větší než 1/2 tloušťky diploe b) imprese s ložiskovým neurologickým nálezem c) otevřené zlomeniny d) skrytě pronikající zlomeniny s přetrvávající likvoreou

3.1.2 Zlomeniny spodiny lební Většinou jde o poranění vzniklé tupým nebo deceleračním mechanismem s deformací celé lebky. Nejčastěji nalézáme zlomeninu spodiny lební v oblasti přední a střední jámy. Diagnostika: 1. Fyzikální vyšetření – periorbitální hematom, rinorea, otorea, hematom v oblasti proc. mastoideus. 2. RTG – obtížně detekovatelné, je nutné CT vyšetření.

SOUHRN

Principy terapie: 1. Konzervativní – ATB (jde o pronikající poranění), vitaminoterapie (hlavové nervy). 2. Operační – chirurgický uzávěr defektu tvrdé pleny, výkony na okohybných svalech (n. VI). Cévní kanálky v diploe kalvy jsou častým zdrojem omylů. Hledáme tři hlavní známky poranění neurokrania: – lineární zlomeninu – transparentní (černá) – impresivní frakturu – denzní (bílá) – hladinku tekutiny v sinus sphenoidalis Hledáme dvě velmi vzácné známky poranění: – vzduch intrakraniálně – posun kalcifikované epifýzy

3

34

Poranění hlavy

3.2 ZLOMENINY V OBLASTI OBLIČEJE Obecná charakteristika: Poranění obličeje nepatří mezi život ohrožující poranění, nicméně nerozpoznaná nebo nesprávně reponovaná zlomenina může mít závažný kosmetický dopad. Při poranění obličeje je vždy nutné vyloučit poranění hlavy a krční páteře. Při ošetřování těchto poranění je nutná mezioborová spolupráce specialistů – ORL, oční lékař, stomatochirurg. Diagnostika: 1. Anamnéza – mechanismus úrazu je vždy přímý – pád na obličej, úder o palubní desku vozu či volant, kriminální činy s úderem do tváře, sportovní úrazy (tenisový a basebalový míček, puk apod.). 2. Fyzikální vyšetření – je nutné postupovat podle zásad ABC a vždy je nutné myslet na zabezpečení dýchacích cest. Na zlomeninu v oblasti tváře nás upozorní otok obličeje, periorbitální hematom, postavení dolní čelisti, poruchy skusu, poruchy pohybu očních bulbů, diplopie, neprůchodnost nosu, stav chrupu a dutiny ústní. Při chybějícím zubu je nutné myslet na jeho aspiraci a je nutné provést RTG snímek plic. 3. RTG – úplné zhodnocení poranění obličeje vyžaduje více projekcí nebo CT vyšetření (zobrazení nejen skeletu, ale i stavu měkkých tkání).

3 frontální dutina orbita etmoidální dutiny maxilární dutina sfenoidální dutina

Obr. 3.8 Skiagram paranazálních dutin ve Watersově projekci – normální nález

Poranění hlavy

35

Obr. 3.9 Skiagram obličejového skeletu v boční projekci u nemocného s frakturou báze očnice a hemosinem vpravo, které nejsou ze snímku zřejmé

Základní projekce: a) obličej – Watersova projekce – semiaxiální, okcipitomentální (obr. 3.8) – semiaxiální se sklonem 30° – boční projekce (obr. 3.9) – v této projekci dochází k překrývání skeletu a odlišení jednotlivých kostních struktur je obtížné b) dolní čelist – ortopantomogram (OPG) (obr. 3.10), toto vyšetření není dostupné na každém RTG pracovišti – kde není OPG dostupný, jsou nutné tři snímky – předozadní projekce a dvě šikmé projekce. V předozadní projekci se zobrazí tělo mandibuly včetně krčků a kondylů. V šikmé projekci se zobrazí tělo a raménko mandibuly jedné nebo druhé strany c) nosní kůstky, skelet nosu – boční snímek nosu měkký (obr. 3.11) – Watersova projekce (obr. 3.12) d) hodnocení snímku: – všímáme si okrajů orbit, frontálních dutin, jařmových oblouků a čelistních dutin, které jsou dobře přehledné s pouze minimálním překrytím dalších kostí – jařmové oblouky, místo častých zlomenin, jsou snadno rozpoznatelné. Lze je přirovnat k chobotům dvou slonů, hledících vlevo a vpravo (viz obr. 3.12) – semiaxiální projekce umožňuje srovnání s druhou (neporaněnou) stranou. V semiaxiální projekci sledujeme průběh tří McGrigoryho linií (obr. 3.13). Důležité je jejich stranové srovnání se současným hodnocením měkkých tkání v jejich okolí. Hladinka tekutiny nebo jiná abnormalita měkkých tkání může svědčit pro zlomeninu okolního skeletu

3

36

Poranění hlavy

hlavice mandibuly krček mandibuly protuberantia mentalis tělo mandibuly

rameno mandibuly

Obr. 3.10 Ortopantomogram – normální nález

úhel mandibuly processus coronoideus

3 nazofrontální sutura kost nosní nazomaxilární sutura maxila nosní chrupavka

spina nasalis anterior

Skiagram skeletu nosu v boční projekci – normální nález

Poranění hlavy

37

Obr. 3.12 Schematické znázornění jařmových oblouků ve Watersově projekci, které připomínají sloní chobot

3

Obr. 3.13 Schematické zobrazení McGrigoryho linií při popisu snímku obličejového

38

Poranění hlavy

McGrigoryho čáry 1. McGrigoryho čára – frontozygomatická sutura (synchondróza) jdoucí po laterální hraně orbity, přes čelo, horní hranu orbity k frontální dutině. Hledáme: – lomné linie – rozšíření zygomatickofrontálního švu – hladinku tekutiny (známka krvácení) ve frontální dutině. Šíře normálního zygomatickofrontálního švu je variabilní. Nutnost porovnat s neporaněnou stranou 2. McGrigoryho čára – okraj jařmového oblouku (po sloním chobotu), kříží střed os zygomaticum a pokračuje na dolní okraj očnice k nosu. Hledáme: – zlomeniny jařmového oblouku – frakturu dolního okraje orbity je možné pozorovat jako měkkotkáňové zastínění v horní části čelistní dutiny (viz „blow-out fracture“) 3. McGrigoryho čára – podél dolního okraje jařmového oblouku (pod sloním chobotem) a dolů po laterální stěně čelistní dutiny, pokračuje podél dolního okraje čelistní dutiny a kříží alveolární výběžek maxily (nutno prohlížet pečlivě, zlomeniny této části maxily jsou velmi obtížně detekovatelné). Hledáme: – zlomeninu jařmového oblouku a laterálního okraje dutiny čelistní – hladinku tekutiny v dutině čelistní (obr. 3.14), u traumatu je známkou krvácení ze zlomeniny, u neúrazové anamnézy je přítomna u akutní sinusitidy

3

c

b a

Obr. 3.14 Skiagram obličeje v semiaxiální projekci – hladinka tekutiny v pravé maxilární dutině (a), zastření maxilární dutiny nad hladinkou (b), spodina očnice bez zřejmé fraktury (c). Suspektní blow-out fraktura spodiny očnice s herniací měkkých tkání do maxilární dutiny. Nález ověřen CT vyšetřením

SOUHRN

Poranění hlavy

39

Na snímku obličeje v semiaxiální projekci sledujeme: – jařmový oblouk, který připomíná sloní chobot – kostní a měkkotkáňové abnormality podél tří McGrigoryho linií – symetrii poraněné strany se zdravou – měkkotkáňové zastínění při stropě čelistní dutiny svědčí pro frakturu blow-out

3.2.1 Poranění dolní obličejové etáže Dolní obličejová etáž je vymezena linií kaudálně od okluzní roviny zubů, z kostry obličeje sem patří pouze dolní čelist. Luxace dolní čelisti Diagnostika: 1. Anamnéza – mechanismus úrazu, většinou jde o násilné otevření úst. 2. Fyzikální vyšetření – fixované postavení dolní čelisti se široce otevřenými ústy. 3. RTG (k vyloučení zlomeniny). Principy terapie: Repozice Hippokratovým manévrem.

Zlomeniny dolní čelisti Zlomeniny dolní čelisti vznikají v důsledku přímého úderu na dolní čelist (obr. 3.15). Diagnostika: 1. Anamnéza – mechanismus úrazu, obvykle přímý úder. 2. Fyzikální vyšetření – bolestivost, případně deformita, patologická hybnost. 3. RTG – snímek lebky v předozadní a boční projekci. Pokud je zřejmá pouze jedna lomná linie, je nutno snímek pečlivě zhodnotit, protože 50 % zlomenin dolní čelisti je oboustranných. Principy terapie: Vždy je nutná anatomická repozice, stabilizace mezičelistní fixací nebo dlahovou osteosyntézou.

3.2.2 Poranění střední obličejové etáže Tato etáž je vymezena kaudálně okluzní rovinou zubů a kraniálně dolním okrajem nadočnicových oblouků. Patří sem zlomeniny zygomatikofaciálního komplexu, zlomeniny typu LeFort I, II, III (obr. 3.16), izolované zlomeniny nosu a „blow-out“ fraktury očnice.

3

40

Poranění hlavy

3 a

b Obr. 3.15 Skiagram lebky v předozadní projekci (a) s frakturou mandibuly v úrovni ramus mandibulae vlevo, vpravo fraktura corpus mandibulae paramediálně (viz šipky); ortopantomogram (b) s frakturou corpus mandibulae vlevo (viz šipka)

Poranění hlavy

41

III.

II.

I.

Obr. 3.16 Schéma zlomenin obličejového skeletu podle LeForta při pohledu zpředu (a) a zboku (b): I. – odlomení tvrdého patra od ostatního skeletu, II. – oddělení maxily, III. – lomná linie mezi lební spodinou a celým obličejovým skeletem

rozšíření zygomatickofron

zlomenina těla kosti lícní, která prochází okrajem oč a laterální stěnou maxilár dutiny

zlomenina jařmového oblo

Obr. 3.17 Schematické znázornění zlomeniny zygomatikomaxilárního komplexu

3

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

TRAUMATOLOGIE VE SCHÉMATECH A RTG OBRAZECH

Recommend Documents