1
Traumatische ervaringen bij kinderen: De beleving en verwerking van psychologische trauma’s
Martin Engelen
Bachelorthesis Kinder- & Jeugdpsychologie
Universiteit van Tilburg Faculteit der Sociale Wetenschappen Departement Psychologie en Gezondheid
Begeleider: K. Rijk Januari 2008
ANR: 281720
2 Samenvatting Deze thesis vormt een overzicht van de beleving, de symptomen en de verwerkingsprocessen naar aanleiding van een traumatische ervaring bij kinderen. Ook wordt ingegaan op factoren die hierop invloed uitoefenen. Een traumatische ervaring bij een kind brengt een breed scala aan gevolgen met zich mee. Allereerst zijn er de drie symptoom-assen van de Post-Traumatische Stress Stoornis (PTSS), namelijk het herbeleven van de gebeurtenis, het vermijden van stimuli die aan de gebeurtenis herinneren en de overmatige prikkelbaarheid. Daarnaast komen vaak symptomen van depressie en angst voor, en lijken in mindere mate klachten als AHDH, ODD, en bordeline vaker voor te komen bij slachtoffers van een traumatische gebeurtenis. Doordat het kind niet meer het gevoel heeft op de bescherming van de ouder te kunnen vertrouwen, lijdt het hechtingsgedrag onder de gevolgen van een trauma, en kan een kind scheidingsangst gaan ontwikkelen. Het verstoorde gevoel van afhankelijkheid kan de autonomieontwikkeling beperken. Het geschonden vertrouwen kan ook andere sociale relaties belemmeren, waardoor de sociale ontwikkeling wordt geremd. Ook kan het zelfbeeld van het kind geschonden raken. Het blijkt dan ook dat slachtoffers van een traumatische ervaring op de lange termijn verschillen van anderen op de persoonlijkheids-traits neuroticisme en openheid voor nieuwe ervaringen. Bij het verwerken van een trauma zijn de reacties van de ouders erg belangrijk. Kinderen kijken hun copingsvaardigheden in de eerste plaats af van hun ouders. Factoren die het verloop van de verwerking kunnen beïnvloeden zijn o.a. de subjectieve ervaring van de gebeurtenissen, geslacht, cognitieve vaardigheden, autonomie en het al dan niet gescheiden zijn van ouders ten tijde van de gebeurtenis. Tenslotte wordt de gevonden informatie als geheel bekeken, en wordt er gekeken wat belangrijke onderzoeksconcepten voor de toekomst zouden kunnen zijn.
3 Inhoudsopgave Inleiding .............................................................................................................. 4 Methode .............................................................................................................. 6 Resultaten ........................................................................................................... 7 Wat maakt een gebeurtenis traumatisch? ............................................... 7 De reacties van het kind ......................................................................... 9 Psychologische stress-reacties: Overview .............................................. 10 PTSS, de symptoomassen ....................................................................... 11 Angst, depressie, ADHD, ODD en Borderline ....................................... 13 Invloed op autonomieontwikkeling: Hechting, scheidingsangst, autonomie, sociaal functioneren en zelfbeeld, en persoonlijkheid ........................................................................................ 15 Verloop van traumaverwerking ............................................................... 18 Factoren die invloed hebben op het verloop: ………….......................... 19 Subjectieve ervaring/appraisal ................................................................ 20 Geslacht ................................................................................................... 21 Een onderzoek naar resilience ................................................................. 21 Factoren in de gebeurtenis ...................................................................... 23 Overige factoren ...................................................................................... 23 Discussie ............................................................................................................. 24 Referenties .......................................................................................................... 25
4 Het meemaken van een traumatische gebeurtenis grijpt diep in op het gevoel van veiligheid van een persoon. Voor kinderen heeft een dergelijke ervaring echter een extra dimensie. De kans is groot dat kinderen anders tegen de gebeurtenissen zullen aankijken dan volwassenen, en er anders op zullen reageren. Daarbij bestaat de kans dat het normale verloop van de ontwikkeling verstoord wordt. Een van de belangrijkste aspecten van de gevolgen van het meemaken van een schokkende gebeurtenis zijn de stress-symptomen die de Post-Traumatische Stress Stoornis (PTSS) vormen. Dat traumatische ervaringen een belangrijke rol kunnen spelen bij het ontstaan van psychische stoornissen was al langer bekend, een specifieke DSM-classificatie voor post-traumatische symptomen kwam er echter pas nadat er een drietal assen van symptomen (herbeleving, vermijding en opwinding) waren vastgesteld die de Post-Traumatische Stress Stoornis (PTSS) kenmerken (Perrin, Smith, & Yule, 2000). Sinds die erkenning van PTSS als klinische stoornis is er veel onderzoek gedaan naar de gevolgen van een traumatische ervaring, wat ertoe leidde dat de DSM-criteria voor PTSS zowel voor de DSM-III-R als voor de DSM-IV zijn aangepast. De belangrijkste kenmerken van PTSS zijn dat de gebeurtenis in het hoofd van het slachtoffer herhaaldelijk opnieuw word beleefd, wat gepaard gaat met dezelfde heftige emoties als op het moment zelf. Bij kinderen uit dit zich ook wel in zogenaamd posttraumatisch spel, waarin gebeurtenissen of thema’s van de gebeurtenis worden uitgespeeld (Yule, 1999). Dit herbeleven van de gebeurtenis wordt vaak getriggerd door dingen die het slachtoffer herinneren aan de gebeurtenis. Als reactie hierop gaat het slachtoffer dingen die aan de gebeurtenissen herinneren vermijden (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Dit kan in de zin van het vermijden van plaatsen, personen, gedachten en gevoelens zijn, maar ook in de zin van emotionele vervlakking (numbing) (Yule, 1999). Ten slotte zijn slachtoffers van een traumatische ervaring vaak overgeprikkeld (hyperarousal), waardoor zij vaak concentratie- en slaapproblemen hebben, vaker woede-aanvallen kunnen hebben en over het algemeen meer gespannen zijn. Uniek voor PTSS is het feit dat een van de diagnostische criteria is dat er een ingrijpende ervaring aan vooraf is gegaan (Yule, 1999). Op dit moment handhaaft de DSM-IV-TR een drie-factoren model met herbeleving, vermijding/numbing en opwinding (American Psychiatric Association, DSM-IV-TR, 2000).
5 Bij mensen met PTSS wordt in veel gevallen ook andere psychopathologie gevonden. Met name angststoornissen en depressie blijken vaak voor te komen bij mensen met PTSS (Thabet, Vostanis, & Karim, 2005). Traumatische gebeurtenissen kunnen in vele vormen voorkomen. Van natuurrampen en ongelukken tot seksueel misbruik en geweld. Er wordt vaak onderscheid gemaakt tussen eenmalige traumatisering en langdurige traumatisering. Er wordt hier ook wel naar verwezen als type I trauma (trauma veroorzaakt door een eenmalige traumatische ervaring) en type II trauma (veroorzaakt door herhaald en vaak langdurig geweld of misbruik) (Eland, de Roos, Kleber, 2000). In dit onderzoek richten wij ons voornamelijk op de eerste vorm, namelijk het trauma door een enkele ingrijpende gebeurtenis. Het verschil tussen de impact van een traumatische gebeurtenis op kinderen en op volwassenen, heeft te maken met verschillende aspecten. Ten eerste zullen kinderen de aard van een gebeurtenis niet altijd even goed kunnen inschatten. Zo zullen hele jonge kinderen (van rond de 2 of 3 jaar) nog niet hetzelfde besef hebben van eindigheid als iets oudere kinderen (van bijvoorbeeld 7 of 8 jaar). Het is te verwachten dat zij daarom anders tegen de dood aan zullen kijken (Osofsky, 2004). Ten tweede zijn de gevolgen van een trauma tijdens de ontwikkeling veel groter. Kinderen zijn nog volop in ontwikkeling, en zij zullen ervaringen die zij opdoen onthouden en deze kennis gebruiken om om te gaan met toekomstige situaties. Kinderen ontwikkelen zich door constant interne en externe informatie te gebruiken om zich aan te passen aan de wereld om hen heen. Wanneer de ontwikkeling op bepaalde punten hapert, is dit vaak een teken dat een kind verhoogd risico loopt om later probleemgedrag te gaan vertonen. Hoe langer een kind op de verkeerde weg doorgaat, hoe moeilijker het wordt de normale ontwikkeling weer op te pakken (Wilson, 2006). In deze thesis wordt onderzocht hoe kinderen traumatische gebeurtenissen ervaren en verwerken. De reden dat we ons in dit literatuuronderzoek beperken tot de gevolgen van traumatische gebeurtenissen bij kinderen, zijn de verschillen in de beleving van trauma’s tussen kinderen en volwassenen zoals die zojuist zijn beschreven. Dergelijk onderzoek is zowel belangrijk voor de ontwikkeling van het theoretische kader, zo zijn de DSM-criteria van PTSS naar aanleiding van onderzoek zowel voor de DSM-III-R als voor de DSM-IV nog aangepast (Yule, 1999), als voor
6 de praktijk, waarin het voor hulpverleners belangrijk is een zo goed mogelijk begrip te krijgen van de gevolgen van traumatische gebeurtenissen, om de kinderen hier zo goed mogelijk mee te helpen. De hoofdvraag van het onderzoek luidt: “Hoe reageren kinderen psychologisch gezien op een trauma?”. Hierbij word antwoord gezocht op de vragen waarom een gebeurtenis als traumatisch word ervaren, welke verwerkingsfasen zij doorlopen, welke gevolgen een trauma op de lange termijn kan hebben en welke factoren hierop invloed hebben.
Methode In Tabel 1 wordt weergegeven in welke catalogibestanden is gezocht naar literatuur en welke trefwoorden hiervoor zijn gebruikt.
Tabel 1. Overzicht van de gebruikte catalogibestanden en zoektermen. Catalogus
Trefwoorden
Aantal gevonden
Aantal gebruikt
PsychInfo
“trauma children”
23
0
“trauma childhood”
1312
1
“traumatic child”
100
2
“child trauma”
102
0
“trauma and child”
32
1
“borderline and trauma”
11
0
“theory and trauma”
60
2
“trauma and depression”
46
1
“children traumatic”
4489
0
“children trauma”
7793
1
“child traumatic”
1777
0
“child trauma”
3272
0
“PTSD ADHD”
21
2
“PTSD attachment”
82
1
“PTSD autonomy”
6
1
“child and trauma”
88404
1
“children and trauma”
89429
0
“children traumatic”
14900
0
“psychological trauma
2058
0
Online Contents Tijdschriftartikelen UvT
Web of Science
Pubmed
7 child” “children trauma”
89444
0
“child trauma”
88418
0
n.v.t.
n.v.t
4
“child trauma”
8602
2
“child traumatic”
4939
2
Springerlink (zoeken in:
“The effects of childhood
9
0
Journal of Traumatic
trauma”
Pubmed (via referentielijst ander artikel) Springerlink
Stress) 5
Boeken Catalogus Uvt
Hoewel PTSS een belangrijke rol speelt bij de beleving van traumatische gebeurtenissen is dit aanvankelijk niet gebruikt als zoekwoord, omdat het onderwerp van deze thesis eigenlijk breder is dan PTSS. Nadeel van het zoeken op een trefwoord als “trauma” was dat in de resultaten vaak gesproken werd over fysieke trauma’s (bijvoorbeeld hersentrauma). Eén van de belangrijkste redenen om een artikel niet te gebruiken was dan ook dat het artikel niet over het juiste soort trauma ging. Vaak richtten de gevonden artikelen zich meer op langdurig (type II) trauma, terwijl deze thesis gericht is op type I trauma’s. Naar aanleiding van de gevonden literatuur is later op specifiekere trefwoorden gezocht.
Resultaten Waarom is een gebeurtenis traumatisch? De eerste vraag wanneer we het hebben over de beleving van trauma’s bij kinderen, is de vraag waarom een gebeurtenis als traumatisch wordt ervaren. Eland, Kleber, & de Roos (2000) hebben in hun boek een theorie uitgewerkt over de vraag waarom een traumatische gebeurtenis zulke ingrijpende gevolgen heeft voor de psyche van een kind. Zij stellen dat kinderen een “intern model” van de wereld hebben (een term van Bowlby), waarin de ideeën liggen opgeslagen die een kind heeft van zichzelf en van anderen. Hieraan ontleent het kind de verwachtingen die het heeft over de betrouwbaarheid en de veiligheid die de omgeving het kind bied. Dit interne model bepaalt de kijk op de wereld. Wanneer een kind getroffen wordt door een ingrijpende
8 gebeurtenis, kunnen deze verwachtingen in een klap onderuit gehaald worden. Hierdoor raakt het kind het gevoel van controle kwijt, en moet het op zoek naar nieuwe betekenissen waarmee het interne model kan worden aangepast. Zij stellen dan ook dat het verwerken van de gebeurtenis kan worden gezien als een zoektocht naar nieuwe betekenissen (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Dit is weliswaar een geloofwaardige theorie, maar hij is weinig specifiek. Meer specifieke en invloedrijke theorieën zijn de cognitieve theorieën die zich richten op de informatie verwerkingsprocessen. Deze theorieën zijn veelal gebaseerd op de theorie dat emoties zijn opgeslagen in een netwerk dat informatie over stimuli, betekenissen en reacties bevat. Wanneer iemand een traumatische gebeurtenis meemaakt wordt er een netwerk gemaakt van stimuli die verband houden met de bedreigende situatie. Omdat de dreiging van de situatie zo sterk is worden veel stimuli sterk met de dreiging geassocieerd, wat leidt tot angstgevoelens na het trauma. Volgens deze theorie zouden de angstreactie na een trauma kunnen worden behandeld door het herhaaldelijk activeren van deze netwerken om habituatie te bewerkstelligen, en daarnaast correctieve informatie aan te bieden voor het aanmaken van adaptieve schema´s (Bryant & Salmon, 2002). Een andere theorie is de dual representation theorie. Hierbij word onderscheid gemaakt tussen het verbale toegankelijke geheugen (VAM) en het situationele toegankelijke geheugen (SAM). Het VAM is het ‘normale’ geheugen, hierin zijn dingen opgeslagen die goed verwerkt zijn en daarom gemakkelijk verbaal te communiceren zijn, en het SAM is een meer basaal geheugen waarin visuele beelden en lichaamsreacties onverwerkt binnenkomen. Voor het verwerken van binnenkomende prikkels is aandacht nodig. Door de hoge mate van arousal tijdens een traumatische gebeurtenis kan niet voldoende aandacht geboden worden aan alle prikkels waardoor het VAM de informatie niet kan verwerken. De informatie wordt dan opgeslagen in het SAM, welke tevens verantwoordelijk is voor de levendige flashbacks bij PTSS. Deze theorie zou betekenen dat het ophalen en navertellen van de ervaring genoeg is om de informatie naar het VAM te kunnen overbrengen, en zo de klachten te verminderen (Brewin, 2001). Hoewel de theorieën verschillen vertonen, komt uit alle theorieën het idee naar voren dat de ervaring onverwerkt is gebleven, en dat pas na het succesvol betekenis te kunnen geven aan de gebeurtenissen de ervaring verwerkt zal kunnen worden.
9 De reactie van het kind Hoe kinderen reageren ten tijde van een schokkende gebeurtenis verschilt per leeftijd. Peuters en kleuters zullen zich ten tijde van een ingrijpende gebeurtenis vooral op de ouders richten. De reacties van de ouders bepalen voor een belangrijk deel in hoeverre het jonge kind dreiging ervaart en angstig word. Schoolkinderen hebben meer mogelijkheden om zelf te reageren op cognitief, emotioneel en gedragsmatig niveau. Zij begrijpen beter wat er aan de hand is en wat de dreiging inhoud. Slechts een klein deel van de kinderen raakt meteen in paniek of boos wanneer zich een ingrijpende gebeurtenis voordoet. Meestal komen de gevoelens naar boven als de gebeurtenis voorbij is. Kinderen reageren soms op een manier die ze van zichzelf niet kennen; ze handelen bijvoorbeeld koelbloedig naar wat nodig is om zichzelf, of anderen, te redden, of voelen zich achteraf juist schuldig over het feit dat zij juist niet te hulp zijn geschoten. Kinderen van deze leeftijd hebben al een geweten ontwikkeld, waardoor zij zich erg schuldig kunnen voelen over hun eigen reactie of gebrek aan actie tijdens de gebeurtenis. Zij kunnen hun eigen mogelijkheden om hulp te bieden soms verkeerd inschatten, ze denken vaak dat ze meer kunnen dan zij in werkelijkheid kunnen doen. (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Adolescenten hebben inmiddels een goed vermogen om de situatie te analyseren. Hierdoor kunnen zij achteraf erg hard zijn tegen zichzelf en zich zeer schuldig voelen. Voor adolescenten kunnen de gevoelens van kwetsbaarheid en afhankelijkheid van de ouders naar aanleiding van de gebeurtenis, erg frustrerend zijn, omdat zij juist in een ontwikkelingsfase zitten waarin zij bezig zijn zich los te maken van de ouders en zich meer op de vriendengroep te richten. Zij zijn net aan het leren op eigen benen te staan, en voor hen houd een traumatische ervaring in dat ze worden teruggeworpen in deze ontwikkeling. Zij kunnen zich dan ook gaan schamen voor het gevoel van kwetsbaarheid en afhankelijkheid van de ouders. De heftige emoties worden vaak onderdrukt en uitten zich vervolgens in lastig gedrag. (Eland, Kleber, & de Roos, 2000).
Psychologische stress-reacties: Overview Naar de psychologische gevolgen van traumatische gebeurtenissen zoals oorlogen en (natuur)rampen is al veel onderzoek gedaan (zie Tabel 2). Uit deze onderzoeken blijkt duidelijk de impact van dergelijke ervaringen. Een breed scala van symptomen is in meerdere of mindere mate te vinden bij kinderen die een traumatische ervaring
10 hebben meegemaakt. Hoewel een meerderheid van de kinderen die een traumatische ervaring hebben beleefd geen psychopathologie laat zien, ontwikkelt een groot deel wel post-traumatische stress reacties (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Kenmerkende post-traumatische stress-reacties zijn de volgende: Herbelevingen van de gebeurtenis. Bij kinderen komen deze meestal voor in de vorm van indringende terugkerende gedachten en beelden van de gebeurtenis. Zulke gedachten of beelden komen meestal op tijdens een rustig moment, zoals voor het inslapen of tijdens een stil moment in de klas, en kunnen worden getriggerd door dingen die het kind aan de gebeurtenis herinneren. Flashbacks komen meer bij volwassenen voor dan bij kinderen. Tijdens een flashback herbeleeft het kind de gebeurtenis alsof het opnieuw plaatsvind (Yule, 1999; Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Als reactie op de heftige emoties die gepaard gaan met de zich steeds opdringende herinneringen, gaat het kind stimuli die aan de gebeurtenis herinneren vermijden. Dit kan zich behalve in fysiek gedrag ook uiten in emotionele vervlakking (het vermijden van gevoelens). Als derde ziet men bij kinderen die een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt een verhoogde arousal, wat zich kan uiten in prikkelbaarheid en woede uitbartingen, maar ook in concentratieproblemen, slaapproblemen, etc., wat weer leid tot een verslechtering van de schoolprestaties (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Deze symptomen vormen de essentie van de PTSS. Daarnaast ontwikkelen kinderen na een trauma vaak angstreacties en hebben zij meer last van depressies (Tabel 2). Ook komt ADHD vaker voor bij kinderen die een traumatische ervaring hebben beleefd (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). In Tabel 2 staan verschillende onderzoeken weergegeven waarin de prevalentie van symptomen na traumatische gebeurtenissen uiteen is gezet. Daarna zal dieper ingegaan worden op de gevolgen van een trauma-ervaring.
Tabel 2 Kenmerken van
Leeftijden
het onderzoek
PTSS
Andere klachten
Herbeleving, Numbing/vermijding, Arousal
Ulvik & Winje
Tijdens het onderzoek 1
82 % gem-hoog op
78 % Angsten
(1998). Onderzoek
jaar na het ongeluk was
intrusion
46,4 % Depressie
bij 23 kinderen
de gemiddelde leeftijd
75 % gem-hoog op
61 % hoofdpijn
een jaar en drie
13,2 jr.
vermijding
20-40 % slaapproblemen,
jaar na een
verminderde eetlust, buikpijn.
11 busongeluk in Zweden Axia et. al. (2006)
6-14 jr. tijdens het
27, 3 % gem.
Onderzoek bij 22
onderzoek dat plaats vond
72,7 % hoog
kinderen na
drie maanden na de
77 % diagnostische PTSS
terroristische
gebeurtenis
22 % subdiagnostische
aanval in Beslan.
PTSS (te weinig vermijdingssymptomen)
Carole et al,
Gemiddelde leeftijd 17,5
87 % volgens DSM-III
(1992) Onderzoek
jr. tijdens het onderzoek,
criteria
bij 47
ongeveer 10 jaar na het
37 % volgens DSM-III +
Cambodjaanse
einde van het regime.
DSM-III-R criteria (bevat
adolescenten die
twee extra symptomen
als kind onder het
van verhoogde arousal)
Pot Pol regime hadden geleefd.
Awadb, et. al.
Leeftijden van 10-12 jr.
60 % van de kinderen met
(1998).
tijdens het eerste
PTSS vertoonde ook
Effecten van de
onderzoek in 1991. In
symptomen van angst, depressie
Golf oorlog op 60
1996 werden zij nogmaals
en hyperactiveit
kinderen in
onderzocht.
Koeweit. Goenjian et. al.
Tijdens het onderzoek
(2005). Onderzoek
drie maanden na de
bij 1685 kinderen
aardbeving leeftijden van
na een aardbeving
9 tot 18 jr.
4,5 %
13,9 % depressie
in Griekenland. Bal & Jensen,
Leeftijden tussen de 8 en
10,9 % geen PTSS
(2007). Onderzoek
15 jr. ten tijde van het
29,7 % mild PTSS
na een aardbeving
onderzoek drie jaar na de
31,4 % moderate PTSS
in Turkije onder
aardbeving.
24,2 % severe PTSS
293 kinderen.
3,8 % very severe PTSS
De symptoom-assen van PTSS Tabel 2 laat verschillende onderzoeken zien waarin kinderen net of net niet aan PTSS voldoen. Zo hebben 22 % van de kinderen in het Beslan-onderzoek te weinig symptomen van vermijding, maar voldoen zij wel aan de rest van de symptomen. Een
12 ander voorbeeld is het andere onderzoek van de kinderen in Beslan, waarbij 87 % wel aan de DSM-III criteria voldoen, maar niet aan de DSM-III-R criteria. Hier is het verschil te verklaren doordat deze kinderen te weinig hyperarousal-symptomen vertonen. Carole et. al. (1992) noemen als mogelijke verklaring hiervoor de mogelijkheid dat traumatische ervaringen leiden tot herbeleving en vermijdingssymptomen, en dat hyperarousal-symptomen gemedieerd worden door factoren zoals temperament, persoonlijkheid, etc. Slechts een deel van de slachtoffers zou dan last hebben van hyperarousal-symptomen, terwijl ze wel last hebben van andere trauma-symptomen. Hyperarousal periodes zouden dan veroorzaakt kunnen worden door herinneringen, stress en biochemische oorzaken (Carole, et. al., 1992). PTSS lijkt zich dus niet altijd op dezelfde manier te manifesteren. Anthony, Hecht, & Lonigan (1999), onderzochten m.b.v. factor analyse of de drie assen van symptomen die de DSM aanhoud (herbeleving,numbing/vermijding, arousal) ook bij kinderen en adolescenten een getrouwe weergave vormen van de gevolgen van trauma-ervaringen. Zij toetsten negen al bestaande modellen en voegden na statistische analyses hier zelf nog vier modellen aan toe. De negen getoetste modellen waren allen verschillende configuraties van de assen herbeleving, numbing, vermijding en arousal (bijv. “herbeleving/numbing, vermijding, arousal”, of “herbeleving, vermijding/arousal, numbing”, etc) op een model na, welke bestond uit intrusiveness/numbing/avoidance, fear/anxiety en slaap/concentratieproblemen. Van de getoetste modellen, waaronder het model dat voor de DSM-IV-TR gebruikt wordt (herbeleving,numbing/vermijding, arousal), bleek het model bestaande uit herbeleving/vermijding, arousal en numbing het best te passen. Dit model werd m.b.v. statistische analyses nog verder aangepast en zo kwamen zij tot een model met een 2e graads factor die “PTSS” werd genoemd, en drie 1e graads factoren; “intrusion1/active avoidance”, “numbing/passive avoidance” en “arousal”. In figuur 1 is het gevonden model schematisch weergegeven. (Anthony, Hecht, & Lonigan, 1999).
1
“Intrusion” kan gezien worden als een vergelijkbare term als herbeleving. “Intrusion”, (vertaalt “indringing”), verwijst naar de zich opdringende en steeds herhalende gedachten en beelden van de gebeurtenissen, waar herbeleving meer verwijst naar flashbacks van de gebeurtenis, waarbij het kind het gevoel heeft alsof de gebeurtenis opnieuw plaatsvind. In de praktijk worden deze twee betekenissen niet altijd even strikt gescheiden gehouden, hoewel het gebruik hier in strikte zin wel op zijn plaats is, omdat flashbacks meer bij volwassenen voorkomen dan bij kinderen (Yule, 1999).
13
Figuur 1. 2e-graads factor “PTSS”, drie 1e-graads factoren “intrusion/active avoidance”, “numbing/passive avoidance” en “arousal”.
Comorbiditeit: Angst, Depressie, ADHD, ODD en Borderline Zoals in de tabel te zien is, vertonen veel van de ondervraagden angstreacties en depressie (Tabel 2). Verschillende studies hebben aangetoond dat er een significante comorbiditeit bestaat tussen PTSS en angststoornissen, met name agorafobie en de “algemene angstoornis”. Hetzelfde geld voor depressieve stoornissen. (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Ehlers, Ehring, & Glucksman (2006) onderzochten het verband tussen PTSS, depressie en angst bij slachtoffers van motorongelukken. Wat opviel was dat het voorkomen van alleen depressieve klachten zeldzaam was. Van de mensen met depressieve klachten had 82% ook PTSS en 91% ook angstklachten. Dit
14 komt overeen met het idee dat depressieve klachten vaak een bijprodukt zijn van de beklemmende angstgevoelens die men ervaart. Ook vertoonden vrijwel alle deelnemers met PTSS ook angstklachten, wat overeenkomt met het vermijdingsgedrag kenmerkend voor PTSS. Men zou kunnen denken dat deze symptomen horen bij de manifestatie van PTSS. Ehlers, Ehring, & Glucksman (2006) onderzochten dit door middel van het toetsen van verschillende cognitieve predictoren voor PTSS, angst en depressie. Hieruit bleek dat er inderdaad een aantal nonspecifieke predictoren waren, die voor alle drie de stoornissen voorspelden, maar dat er voor elk van de stoornissen ook specifieke predictoren waren. Dit betekent dat de angst- en depressieve reacties als gevolg van een trauma geen onderdeel zijn van de PTSS symptomologie, maar dat PTSS, angst en depressie met elkaar samenhangende, maar aparte stoornissen zijn. Een andere problematiek die vaak geassocieerd wordt met PTSS is ADHD. Het is een bekend feit dat PTSS bij kinderen vaak ten onrechte gediagnosticeerd word als ADHD. Het probleem van deze twee stoornissen is het feit dat de kenmerkende symptomen van PTSS zich bij kinderen kunnen uiten in symptomen die erg lijken op die van ADHD. Concentratieproblemen, rusteloosheid, impulsiviteit en prikkelbaarheid zijn symptomen van PTSD die gemakkelijk kunnen worden aangezien voor ADHD (Biaggio, Weinstein, & Staffelbach, 2000). Of er naast de gelijkenis van de symptomen van de twee stoornissen nog een verband is tussen de stoornissen, is moeilijk te zeggen. Eland, Kleber, & de Roos (2000) opperen dat kinderen met een aanleg voor ADHD misschien kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen PTSS dan andere kinderen. Een andere problematiek die veel overlap kent met ADHD is het Oppositional Defiant Disorder (ODD). Daviss et al. (1999) vonden dat een trauma-ervaring niet voorspelde voor ADHD, maar dat trauma wel een risicofactor was voor de ontwikkeling van ODD na ADHD. Onder de participanten met comorbide ADHDODD kwam vroegere traumatisering het meest voor, en zij vertoonden ook de meeste sociale beperkingen. Dit wijst erop dat traumatisering kan bijdragen aan het verergeren van de gedragsproblemen (Daviss et al., 1999). Ook zijn er aanwijzingen dat externaliserende gedragsproblematiek en oppositioneel gedrag samen kunnen gaan met PTSS (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Hoewel er nog maar weinig empirisch onderzoek naar is verricht, bestaat het vermoeden dat er comorbiditeit bestaat tussen PTSS en de borderline
15 persoonlijkheidsstoornis, met name bij seksueel misbruikte adolescenten. Onderzoeken hebben laten zien dat 60 tot 80 % van een populatie volwassen vrouwen met de diagnose BPS in hun jeugd slachtoffer zijn geweest van seksueel misbuik. Er is wel gesuggereerd dat BPS een ernstige vorm van PTSS zou kunnen zijn (Eland, Kleber, & de Roos, 2000).
Invloed op autonomieontwikkeling: gehechtheid, scheidingsangst, autonomie, sociale ontwikkeling, zelfbeeld en persoonlijkheid. Aan het begin van dit artikel werd al duidelijk dat een traumatische ervaring voor een kind een extra impact had. Kinderen zitten midden in hun ontwikkeling en deze kan danig verstoord raken door een traumatische ervaring. Niet de gebeurtenis zelf, maar vooral de veranderingen in de relatie met de ouders kunnen consequenties hebben voor de ontwikkeling van het kind (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Gehechtheid Een veilig gehecht kind ontleent een gevoel van zekerheid en steun aan de relatie met de verzorger, waardoor het kind een gevoel van veiligheid heeft waarmee het de omgeving exploreert, relatief snel met vreemde volwassenen kan omgaan en cognitieve competenties ontwikkelt (Wilson, 2006; Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Wanneer de verzorger zelf getraumatiseerd is of met andere problemen kampt, is hij of zij soms niet in staat om het kind de nodige veiligheid te bieden. Door hun problemen kunnen zij minder sensitief en responsief reageren op signalen van het kind. Het kind heeft dan niet meer het gevoel dat het kan rekenen op de verzorger. Er kan dan een “angstige” hechting ontstaan (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Bij onderzoek van Cohen, Dekel, & Solomon (2002) onder overlevenden van de holocaust, bleek dat degenen met de meeste voortdurende klachten ook degenen waren die de meest onveilige hechting vertoonden. Hoe de gebeurtenissen en het hechtingsgedrag het verloop van de klachten precies beïnvloeden, is moeilijk te zeggen, maar het lijkt er niet alleen op dat vermijdend gehechte kinderen minder bestand zijn tegen de impact van een traumatische ervaring, maar dat tegelijkertijd de hechting van het kind te lijden heeft onder de ervaring van een traumatische gebeurtenis (Cohen, Dekel, & Solomon, 2002). Het gevolg van een angstige hechtingsstijl is dat kinderen meer scheidingsangst gaan vertonen. Zij hangen erg aan hun opvoeder en komen hierdoor minder toe aan het exploreren van de buitenwereld. Dit heeft ook weer gevolgen voor het cognitieve functioneren van de kinderen. Ze zijn
16 minder goed in staat om problemen op te lossen, snel ontmoedigd en stellen zich passief en afhankelijker op (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Scheidingsangst doet zich na een trauma niet alleen voor bij kinderen. Ook adolescenten vertonen na een ingrijpende gebeurtenis soms tekenen van scheidingsangst (Yule, 1999). Uit onderzoek blijkt dat scheidingsangst zich vooral voor doet als een kind van zijn ouders gescheiden is geweest tijdens de traumatische gebeurtenis. De introductie van angst in de relatie met de ouders blijkt bepalend voor het ontwikkelen van gedesoriënteerde gehechtheidrelaties (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Autonomieontwikkeling We zagen dat de verandering in relatie met de ouders door het onstaan van een angstige hechting kan leiden tot een beperking van de exploratie door het kind. De seperatie-individualisatie-ontwikkeling kan hierdoor erg beperkt worden. Twee belangrijke punten van de autonomieontwikkeling bevinden zich op de leeftijd van ruim een jaar, ook wel de “reprochementstage” genaamd, en aan het begin van de adolescentie. Net als in de reprochementsfase wisselen losmakingsbewegingen en afhankelijkheid elkaar af. Het ene moment willen adolescenten volledig op eigen benen staan, het andere moment zoeken zij weer steun bij de ouders. Wanneer adolescenten getraumatiseerd zijn, kan de balans doorslaan naar afhankelijkheid van de ouders. Als deze ontwikkeling lang duurt kan de autonomieontwikkeling stagneren (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Ook kan de autonomieontwikkeling bemoeilijkt worden door traumagerelateerd vermijdingsgedrag. Het vermijdingsgedrag beperkt de exploratie en zorgt ervoor dat minder sociale activiteiten buitenhuis worden ondernomen. Ook het tegenovergestelde kan voor komen; een versnelling van de autonomieontwikkeling waarbij het slachtoffer een autonomieontwikkeling vertoond die niet bij de leeftijd hoort, het gaat bijvoorbeeld het huis uit of maakt een wereldreis in een poging om zo de controle over zijn/haar leven te hernemen (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Uit onderzoek blijkt dat beide typen, zowel het vastklampen aan en afhankelijk zijn van anderen (sociotropy), als de overdreven autonomie, samenhangen met zowel PTSS-symptomatologie en depressie. De samenhang tussen sociotropy, autonomie, en verschillende post-traumatische cognitiestijlen lijkt erop te wijzen dat een versterkte autonomie duid op negatievere gedachten over de wereld ten tijde van een trauma, en sociotropy duid op negatievere gedachten over zichzelf (Kolts, Robinson, & Tracy, 2004).
17 Sociale ontwikkeling Na een traumatische ervaring gaan kinderen zich vaak meer teruggetrokken gedragen. Het vertrouwen in de wereld en in anderen kan ernstig beschadigd zijn (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Interpersoonlijk vertrouwen is erg belangrijk voor het sociaal functioneren en zonder dit vertouwen zal een kind snel minder zelfverzekerd, minder populair en meer eenzaam raken. Een gebrek aan vertrouwen staat de groei van relaties met anderen in de weg, waardoor sociale relaties oppervlakkig blijven. Kinderen die veel interpersoonlijk wantrouwen vertonen zijn vaak minder populair en het gebrek aan vertrouwen kan bij anderen juist onwaardig gedrag uitlokken. Om goed te functioneren is het noodzakelijk om een gezond vertrouwen te hebben in anderen. Het functioneren zal het sterkst zijn wanneer iemand de kracht vind anderen te vertrouwen ongeacht de betrouwbaarheid van de ander. Juist het gevoel van kwetsbaarheid kan de kwetsbaarheid vergroten (Wilson, 2006). Zelfbeeld Een laag zelfvertrouwen kan de kans op traumatisering na een gebeurtenis verhogen. Andersom kan een traumatische ervaring het zelfvertrouwen van een kind ook ernstig beschadigen. Een traumatische ervaring kan het beeld wat een kind heeft van zichzelf helemaal omver gooien. Het kind herkent zichzelf vaak niet in het gedrag tijdens de gebeurtenis, waardoor het zich vragen kan gaan stellen bij zijn of haar zelfbeeld. Gebeurtenissen waarbij het kind wordt gedemoraliseerd en gedegradeerd, zoals bij misbruik of geweld, zijn met name schadelijk voor het zelfvertrouwen van een kind (Wilson, 2006). Persoonlijkheid Zoals al eerder is gezegd kan een traumatische ervaring tijdens de ontwikkeling een belangrijke invloed hebben op de levenshouding van het kind. Allen & Lauterbach (2007) onderzochten volwassenen die als kind traumatische gebeurtenissen hadden meegemaakt op de persoonlijkheidskenmerken neurotiscisme, extraversie, openness to experience, interpersonal dependancy, en (internal) locus of control. Zij maakten hierbij onderscheid tussen type I en type II trauma. Zij vonden dat mensen die een trauma hadden meegemaakt hoger scoorden op de schalen van neuroticisme en openheid voor nieuwe ervaringen. Dit wijst er op dat spanning, nervositeit, irritabiliteit, onzekerheid en emotionaliteit meer voorkomen bij mensen die een trauma hebben meegemaakt. Daarnaast wijst het erop dat kinderen die een trauma hebben meegemaakt hoger scoren op nieuwsgierigheid, creativiteit, open-mindedness
18 en cleverness. We zagen al eerder dat depressie en angst vaak samengaan met PTSS. Dit lijkt naar voren te komen in de hogere scores op neuroticisme. De hogere score op openheid voor nieuwe ervaringen lijkt op het eerste gezicht misschien een positiever gevolg van het meemaken van een trauma-ervaring. Allen & Lauterbach (2007) schrijven echter dat Bak (2005) erop heeft gewezen dat dit ook kan duiden op verhoogd risico-gedrag bij mensen die een trauma hebben meegemaakt, waarmee zij de kans op herhaling bij zichzelf vergroten. Dit is een bekend fenomeen bij slachtoffers van seksueel misbruik (Allen & Lauterbach, 2007). Opvallend onderscheid is dat personen in de Type I-groep vertoonden minder interpersoonlijke afhankelijkheid dan de Type II- en de controle-groep. Deze groep is dus onafhankelijker en laat zich minder beïnvloeden door de mening van anderen (Allen & Lauterbach, 2007). Ook is er onderzoek gedaan naar het verband tussen trauma-ervaringen en latere psychosen of schizofrenie. Hiervoor is echter geen sluitend bewijs gevonden (Fisher, & Morgan, 2007).
Verloop van traumaverwerking Het verloop van PTSS kan voor iedereen verschillend zijn. Soms kunnen klachten vrij snel na de gebeurtenis optreden, maar het is ook mogelijk dat klachten pas jaren later de kop op steken (American Psychiatric Association, DSM-IV-TR, 2000). In de DSM wordt onderscheid gemaakt tussen acute PTSS (waarbij de symptomen minder dan drie maanden duren) en chronische PTSS (waarbij symptomen drie maanden of langer duren) (American Psychiatric Association, DSM-IV-TR, 2000). Over het precieze verloop van PTSS is dus weinig definitiefs te zeggen. Bij het verwerken van traumatische gebeurtenissen speelt het voorbeeld van de ouders een grote rol. Kinderen verwerven hun copingstrategien door observationele processen (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Uit onderzoek blijkt dat er een correlatie bestaat tussen klachten bij de ouders en klachten bij het kind (Ahmad, von Knorring, Sofi, & Sundelin-Wahlsten, 2000). Onderzoek naar stresshantering bij kinderen wijst erop dat vaardigheden voor probleemgerichte- en emotiegerichte coping zich op verschillende leeftijden ontwikkelen. Probleemgerichte copingsstrategien lijken al op kleuterleeftijd te ontstaan waarbij imitatie van gedrag van de ouders een grote rol speelt. Veel van zulk probleemoplossend gedrag is namelijk openlijk gedrag en is daarom voor jonge kinderen gemakkelijk waar te nemen. Emotieregulerende
19 stresshantering ontstaat pas later, tegen het begin van de adolescentie. Jonge kinderen hebben nog minder toegang hebben tot hun emoties, en het besef dat emoties onder controle gebracht kunnen worden nog niet aanwezig is. Emotieregulerende strategieën zijn niet af te kijken aan uiterlijke gedragingen van de ouders waardoor ze minder snel overgenomen worden (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Wanneer ouders een actieve copingstijl hebben, gericht op het oplossen van het probleem, zullen kinderen dit waarschijnlijk overnemen. Hebben ouders een passieve, afwachtende copingstijl, zal het voor het kind moeilijker zijn om een actieve copingstijl te ontwikkelen. Ook kunnen bepaalde gewoonten binnen een gezin, zoals het niet uiten van emoties, invloed hebben op het succes van de coping/ traumaverwerking (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Posttraumatisch spel Voor kinderen zijn spel en tekenen de expressiemiddelen bij uitstek. Hierin brengen zij naar voren wat zij hebben meegemaakt, en hoe zij dat hebben beleefd. Een specifieke herbelevingreactie bij kinderen is dan ook het posttraumatische spel. Hierbij worden de gebeurtenissen of thema’s die te maken hebben met de gebeurtenis steeds herhaald in spel. In de eerste indruk lijkt dit spel onproductief, maar het blijkt dat kinderen na verloop van tijd spontaan thema’s in het spel gaan veranderen, bijvoorbeeld van hulpeloosheid naar controle. Zo wordt het spel gebruikt om de gebeurtenis te verwerken door er in het spel actief mee om te gaan. Men ziet dan een afname van angst. (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Net als de jongere kinderen, hebben ook adolescenten vaak de neiging om de gebeurtenissen in hun gedrag te herhalen. Bij hen uit dit zich echter niet in spel, maar in meer serieus risicogedrag. (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). We zien dat mensen die een trauma hebben meegemaakt vaak meer risico-gedrag gaan vertonen, waardoor ze de kans op herhaling bij zichzelf vergroten (Allen & Lauterbach, 2007).
Factoren die invloed hebben op het verloop Bij het onderzoek naar de psychologische impact van traumatische ervaringen is het belangrijk om erbij stil te staan dat niet iedereen dezelfde symptomen ontwikkeld naar aanleiding van de gebeurtenissen. Onderzoek heeft verschillende, zowel externe als interne factoren naar boven gebracht die invloed hebben op de verwerking van de gebeurtenissen.
20 De subjectieve ervaring/appraisal Een belangrijke factor in het ontstaan van post-traumatische klachten is de subjectieve waarneming van de gebeurtenissen. Als voorbeeld hiervan noemen we het onderzoek van Carole et. al. (1992) onder Cambodjaanse vluchtelingen. Zij onderzochten adolescenten die als kind de oorlog hadden meegemaakt. Zoals te verwachten was, rapporteerden de respondenten die ten tijde van de gebeurtenissen jonger waren minder traumatische incidenten te hebben meegemaakt dan oudere respondenten. Toch rapporteerden zij niet minder trauma-symptomen. De ernst van de symptomen bleek niet afhankelijk te zijn van leeftijd. Iedereen bleek een eigen grens (threshold) te overschrijden, zelfs de jongere kinderen die minder gebeurtenissen hadden meegemaakt. De individuele verschillen in symptomen zijn mogelijk meer afhankelijk van tussenkomende en current-life-symptomen dan van de oorspronkelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen (Carole, et. al., 1992). Onderzoek van Goenjian et. al. (2005) toont vergelijkbare resultaten. Zij vonden dat de subjectieve ervaring van de ernst van de gebeurtenis de op één na meeste variantie in ernst van PTSS verkaarde, namelijk 11 %. Als enige belangrijkere voorspeller voor de ernst van PTSS vonden zij depressie, die 27 % van de variantie verklaarde. Een derde voorbeeld van vergelijkbare resultaten is een onderzoek van Başoğlu et al, (2004). Zij vonden dat de hoeveelheid angst tijdens de aardbeving 10 % van de variantie in PTSS verklaarde. Het karakter van de aardbeving samen met de angst tijdens de beving verklaarden samen 23 % van de variantie, twee keer zoveel als persoonlijke, demografische en familiale factoren. Het meemaken van de aardbeving op een locatie dichter bij het epicentrum was op zichzelf geen voorspeller van PTSS of depressie. (Başoğlu, Kıhç, Livanoul & Şalcıoğlu, 2004). Wat deze “subjectieve ervaring” precies inhoudt, kan wellicht iets duidelijker gemaakt worden aan de hand van onderzoek bij volwassenen. In de DSM-III-TR word een traumatische gebeurtenis beschreven als een gebeurtenis die angst, hulpeloosheid en afgrijzen teweeg brengt. De samenhang tussen deze emoties en PTSS is bij volwassenen onderzocht en bevestigd. Daarnaast zijn ook de emoties woede en schaamte gevonden als factoren die bij volwassenen PTSS voorspellen. (Wilson, 2006). Het is niet moeilijk voor te stellen dat deze emoties het kind kunnen doen twijfelen aan zichzelf en anderen en zodoende een aanval kunnen doen op het “interne model”; het wereldbeeld van het kind.
21 Geslacht Uit een onderzoek bij kinderen die de golfoorlog in Koeweit meegemaakt hadden bleek dat traumatische gebeurtenissen op meisjes iets meer invloed hadden dan op jongens. (Awadb, EI-Beblawi, Pumariega, & Vance, 1998). Ook andere onderzoeksresultaten bevestigen dit. In het onderzoek van Başoğlu et al (2004) hadden de vrouwen 2,4 to 4 keer zo veel last van PTSS en 4 tot 5 keer zovaak last van depressie bovenop PTSS dan mannen (Başoğlu, Kıhç, Livanoul & Şalcıoğlu, 2004). In onderzoek van Ulvik & Winje (1998) bleken meisjes/vrouwen hoger te scoren op intrusion. Ook vertoonden zij bij het eerste onderzoek meer depressieve klachten dan jongens. Bij de follow-up na drie jaar was dit verschil grotendeels verdwenen. Hoewel deze verschillen vrij consistent gevonden worden, is het niet duidelijk wat deze verschillen precies betekenen. Het is de vraag of dit culturele of biologisch bepaalde verschillen zijn (Yule, 1999).
Een onderzoek naar Resilience Sommige kinderen vertonen een indrukwekkende veerkracht bij het meemaken van trauma’s. Buchanan en Cortes (2007) deden onderzoek onder 23 voormalige kindsoldaten van tussen de 12 en 18 jaar oud, die geen traumasymptomen vertoonden. Zij vonden verschillende factoren die waarschijnlijk bijdroegen aan de resiliencekracht van de voormalige kindsoldaatjes. 1. Als eerste leken de kinderen een hoge mate van zelfbeschikking te hebben. Zij waren vaak creatief en initiatiefrijk met het maken van nieuwe plannen voor de toekomst, zowel op het moment dat ze zich bij het leger aansloten (de meesten hadden zichzelf aangesloten bij de groep) als op het moment dat ze deze verlieten. Ook leken zij minder onder invloed te zijn geraakt van de psychologische dominantie van de legerleiders. Zij leken een bepaalde mate van controle te houden door zichzelf constant aan hun roots te herinneren (Buchanan & Cortes, 2007). 2. Ten tweede noemen Buchanan en Cortes (2007) sociale intelligentie, empathie en affect regulation. De participanten bleken allemaal goed te zijn in het lezen van sociale codes en zich hiernaar te gedragen. Dit hielp ze uit de problemen te blijven en te overleven. Vrouwelijke leden gingen vaak relaties aan met mannelijke leden, om niet als seksslaaf te gaan fungeren voor de rest van de troepen. Door een relatie aan te gaan waren ze veiliger omdat de mannen gerespecteerd werden. Het International
22 Resilience Project (IRP, Grotberg, 1997) noemde sociale vaardigheden, zoals het zoeken van vertrouwensrelaties en goede communicatieve vaardigheden ook als vaak voorkomende verdedigingsmechanismen (resilience factors). Interpersoonlijke awareness is volgens Buchanan en Cortes ook een typisch kenmerk van resilience. De vaardigheid om de situatie van verschillende perspectieven te bekijken gaf de kindsoldaten meer inzicht in hun eigen situatie, en gaf hen de mogelijkheid gebeurtenissen in context te plaatsen zonder ze te personaliseren. De vaardigheid om de eigen emoties op een gezonde manier te hanteren hielp de kindsoldaten ook te overleven. De IRP noemt dit ‘impuls control’, maar dit is niet gebruikelijk in de resilience literatuur. Wel word affect dysregulation genoemd als trauma-gerelateerd symptoom (Buchanan & Cortes, 2007). 3. Als derde thema noemen Buchanan en Cortes (2007) het delen van ervaringen, het hebben van caregiving figures en community connection. De participanten wezen erop dat het delen van de ervaringen met lotgenoten in het re-integratieprogramma een van de belangrijkste factoren was die hen geholpen hadden met het verwerken van de ervaringen. Hierdoor voelden ze zich geaccepteerd en serieus genomen, i.p.v. veroordeeld en afgewezen. Daarnaast hadden alle participanten minstens een goede band met een verzorger. De herinnering aan deze persoon gaf niet alleen een vertrouwd gevoel, maar de relatie werkte ook als voorbeeld voor latere relaties met vrienden. Ook de reactie van de omgeving op de terugkeer van de kindsoldaten was belangrijk voor het succes van het verwerken van de ervaringen (Buchanan & Cortes, 2007). 4. Als vierde thema noemen Buchanan en Cortes (2007) het hebben van een gevoel voor de toekomst, hoop en groei. Na een traumatische ervaring is het systeem van eigenwaarde, vertrouwen in anderen, en geloof in de wereld vaak ontregeld. Het lijkt erop dat mensen die in staat zijn na een traumatische gebeurtenis hun hoop voor de toekomst te behouden minder post-trauamatische stress ontwikkelen. Dit zag men ook bij participanten in het onderzoek van Buchanan en Cortes. Zij werden gedreven door plannen om een goede toekomst op te bouwen. In tegenstelling tot andere exkindsoldaten, spraken de participanten uit het onderzoek in de verleden tijd over hun ervaringen. Ook ervoeren zij hun geschiedenis niet als traumatisch, maar eerder onfortuinlijk en pijnlijk. Dit leek in de eerste plaats te komen doordat zij in zichzelf waren blijven geloven, en hoop voor de toekomst hadden blijven houden. In de
23 periode dat zij als kindsoldaat hadden geleefd, hadden zij vaak aan hun familie, hun dromen en aan wat belangrijk voor hun was gedacht om hoop te houden. 5. Als vijfde thema wordt genoemd spiritualiteit (Buchanan & Cortes, 2007). Hoewel niet alle deelnemers lid waren van een bepaalde spirituele stroming, gaven zij wel aan dat het vertrouwen in God hen op moeilijke momenten had geholpen de kracht te krijgen om door te gaan. 6. Ten slotte blijken de voormalig kindsoldaten een goed gevoel voor moraal te hebben. Ze hadden, ondanks hun ervaringen, respect gehouden voor het leven. Het moorden was noodzakelijk om te overleven, ook al waren ze zich ervan bewust dat het verkeerd is. Zij hielden respect voor het mensenleven (Buchanan & Cortes, 2007).
Factoren in de gebeurtenis We hebben al gezien dat de subjectieve ervaring van een gebeurtenis belangrijker is dan de objectieve gebeurtenis. Toch zijn er wel aspecten aan de gebeurtenis die invloed kunnen hebben op de ernst van de posttraumatische klachten van het kind. Zo blijken kinderen die tijdens de gebeurtenis gescheiden waren van hun ouders meer posttraumatische klachten vertonen, met name scheidingsangst. Verder lijkt de mate van blootstelling aan geweld en levensbedreiging invloed te hebben op de mate van klachten. Dit kan directe blootstelling zijn, maar ook bijvoorbeeld het net ontsnappen aan de dood, of het verliezen van een dierbare of getuige zijn van verminkingen (Eland, Kleber, & de Roos, 2000).
Overige factoren die invloed hebben op het verloop Andere factoren die invloed lijken te hebben op de verwerking van trauma’s zijn persoonlijke eigenschappen van het kind, zoals slechtere cognitieve capaciteiten en hogere mate van neuroticisme (Qouta, 2000). Ook is in onderzoek aandacht geweest voor de samenhang tussen PTSS symptomen bij ouders en bij hun kinderen. Ahmad, von Knorring, Sofi, & SundelinWahlsten (2000) onderzochten 25 families waarvan de jongsten niet jonger waren dan 2 jaar ten tijden van de militaire operatie, en vonden een significante correlatie tussen PTSS bij de ouders en de kinderen. PTSS bij de ouder was echter geen voorspeller voor PTSS bij het kind. Het lijkt erop dat de individuele ervaring belangrijker is voor het ontwikkelen van PTSS dan de invloed van PTSS van andere leden binnen het gezin.
24
Discussie Als er een ding duidelijk is geworden uit deze literatuurstudie, is het wel de breedte van de gevolgen van een trauma. Het meemaken van een traumatische gebeurtenis doet een aanval op de meest elementaire facetten van de psychologische ontwikkeling van het kind. Het is dan ook bijna ondoenlijk om een in alle opzichten compleet beeld te geven van de gevolgen van een trauma. In deze thesis is gepoogd een breed beeld te geven van de traumabeleving, waaruit de omvang van de problemen duidelijk zou worden. Voor een goed begrip van PTSS is het noodzakelijk om in te gaan op de psychologische systemen die aan grondslag liggen van de symptoom-assen van PTSS. Hoewel we gezien hebben dat de huidige manier van kijken naar PTSS zoals in de DSM-IV-TR beschreven wordt nog steeds niet onbetwistbaar is, is het duidelijk dat een traumatische ervaring een belangrijke impact heeft op essentiële ontwikkelingsaspecten zoals hechting, gevoel van veiligheid en autonomie. Op deze manier grijpt een traumatische ervaring in in het wereldbeeld van het kind. Hoewel we niet moeten vergeten dat er ook kinderen zijn, die een indrukwekkend incasseringsvermogen aan de dag stellen, moeten we erkennen dat een traumatische gebeurtenis op deze manier tot diep in het wezen van het kind kan doordringen, en de gevolgen ervan tot lang na de gebeurtenis een stempel achter kunnen laten op het leven van het slachtoffer. Wanneer we kijken naar de factoren die bescherming lijken te bieden tegen de gevolgen van traumatische ervaringen, lijkt het erop dat personen die een “ideale” persoonlijkheid hebben, d.w.z. goed gehecht zijn, intelligent, sociaal vaardig, zelfstandig en extravert, een goede prognose hebben in het geval van een ingrijpende gebeurtenis. Hiertegenover staat dat slachtoffers van een traumatische gebeurtenis, vaak aan de negatieve consequenties lijden op deze gebieden. Dit maakt dat zij later minder goed aangepast zijn en sneller in de problemen zullen komen. Hoewel er een substantiële hoeveelheid onderzoek is verricht naar de gevolgen van traumatische gebeurtenissen, is er nog weinig grootschalig onderzoek gedaan met als doel de theorievorming over dit onderwerp te perfectioneren. Dit is onder andere te verklaren doordat rampen meestal niet te voorspellen zijn, en dat bovendien ten tijde van een ramp men andere dingen aan het hoofd heeft dan theoretisch onderzoek. Dergelijk onderzoek zou voor het begrip van de gevolgen van trauma’s erg waardevol kunnen zijn.
25 Een ander onderzoeksonderwerp zou kunnen gaan over de verschillende effecten van verschillende soorten van traumatische gebeurtenissen. Het lijkt mij bijvoorbeeld heel aannemelijk dat seksueel misbruik, in zowel eenmalige als chronische vorm, bepaalde psychologische gevolgen zal hebben voor het slachtoffer, terwijl het meemaken van een natuurramp of ongeluk, bijvoorbeeld een overstroming, busongeluk, brand, etc. weer andere consequenties zal hebben. Het nu gebruikelijke onderscheid tussen type I en type II trauma heeft hier geen aandacht voor. Voor het praktijkwerk met slachtoffers van traumatische gebeurtenissen zou een dergelijk onderscheid erg waardevol kunnen zijn. Een van de duidelijkste beperkingen van deze literatuurstudie is de omvang van het beschreven probleem. Eigenlijk is het onderwerp te groot om helemaal te kunnen behandelen. Dit onderzoek is daarom vooral geschreven met het oog op het kind. Voor de volledigheid zou het goed zijn om ook te kijken naar bijvoorbeeld de gevoelens van de ouders. In dit artikel is dit niet behandeld, omdat het artikel anders nog groter zou zijn geworden en de verschillende facetten dan minder diep hadden kunnen worden belicht. Een van de dingen die ik heb gemerkt bij het literatuuronderzoek, is dat er veel onderzoeken zijn verricht naar de prevalentie van PTSS en de comorbiditeit met met name depressie. Veel van de onderzoeken houden hier echter op, wat naar mijn mening vaak een gemiste kans is. Er zou door middel van meer kwalitatief ingesteld onderzoek een schat aan informatie kunnen worden opgedaan. Voortdurend onderzoek naar de aard van PTSS zal voorlopig nodig zijn, om tot een goed begrip te komen van wat een trauma werkelijk betekent.
26
Referenties Ahmad, A., von Knorring, A.-L., Sofi, M.A., & Sundelin-Wahlsten, V. (2000). Posttraumatic stress disorder in children after the military operation "Anfal" in Iraqi Kurdistan. European Child & Adolescent Psychiatry, 9, 235-243. Allen, B., & Lauterbach, D. (2007). Personality Characteristics of Adult Survivors of Childhood Trauma. Journal of Traumatic Stress, 20(4), 587–595. American Psychiatric Association: Diagnostic criteria and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision, International Version. Washington, DC, American Psychiatric Association. Anthony, J.L., Hecht, S.A., & Lonigan, C.J. (1999). Dimensionality of Posttraumatic Stress Disorder Symptoms in Children Exposed to Disaster: Results From Confirmatory Factor Analyses. Journal of abnormal psychology, 108(2), 326336. Awadb, A.M., EI-Beblawi, V., Pumariega, A.J., & Vance, B. (1998). Effects of Trauma of the Gulf War on Kuwaiti Children. Journal of Child and Family Studies, 7(4), 493-498. Axia, G., Capello, F., Moscardino, U., Pynoos, R.S., Scrimin, S., & Steinberg, A.M. (2006). Posttraumatic reactions among injured children and their caregivers 3 months after the terrorist attack in Beslan. Psychiatry Research, 141, 333–336. Başoğlu, M., Kıhç, C., Livanoul, M., & Şalcıoğlu, E. (2004). Prevalence of Posttraumatic Stress Disorder and Comorbid Depression in Earthquake Survivors in Turkey: An Epidemiological Study. Journal of Traumatic Stress, 17(2), 133-141. Bal, A., & Jensen, B. (2007). Post-traumatic stress disorder symptom clusters in Turkish child and adolescent trauma survivors. European Child & Adolescent Psychiatry, 16(7), 449-457. Biaggio, M., Staffelbach, D., & Weinstein, D. (2000). Attention-deficit hyperactivity disorder and posttraumatic stress disorder: Differential diagnosis in childhood sexual abuse. Clinical Psychology Review, 20(3), 359-378. Brewin, C.R. (2001). A cognitive neuroscience account of posttraumatic stress disorder and its treatment. Behaviour Research and Therapy, 39, 373–393. Bryant, R.A., & Salmon, K. (2002). Posttraumatic stress disorder in children the influence of developmental factors. Clinical Psychology Review, 22, 163–188. Buchanan, M.J., & Cortes, L. (2007). The Experience of Columbian Child Soldiers from a Resilience Perspective. International Journal for the Advancement of Counselling, 29, 43–55.
27 Bulut. S., Bulut, S., & Tayli, A. (2005). The Dose of Exposure and Prevalence Rates of Post Traumatic Stress Disorder in a Sample of Turkish Children Eleven Months After the 1999 Marmara Earthquakes. School Psychology International, 26, 55-70. Carole, L.F., Chhun, B., Groteluschen, A., Hubbard, J., Masten, A., & Realmuto, G.M. (1992). Adolescent Survivors of Massive Childhood Trauma in Cambodia: Life events and Current Symptoms. Journal of Traumatic Stress, 5(4), 589599. Cohen, E., Dekel, R., & Solomon, Z. (2002). Long-term adjustment and the role of attachment among holocaust child survivors. Personality and Individual Differences, 33, 299-310. Daviss, W.B., Ellis, C.G., Ford, J.D., Racusin, R., Reiser, J., Rogers, K., Sengupta, A., Thomas, J., & Schiffman, J.(1999). Trauma exposure among children with oppositional defiant disorder and attention deficit-hyperactivity disorder. Journal Of Consulting And Clinical Psychology, 67(5), 786-789. Ehlers, A., Ehring, T., & Glucksman, E. (2006). Contribution of cognitive factors to the prediction of post-traumatic stress disorder, phobia and depression after motor vehicle accidents. Behaviour research and therapy, 44(12), 1699-1716. Eland, J., Kleber, R. & de Roos, C. (2000). Kind en trauma: een opvangprogramma. Lisse: Swets & Zeitlinger. Fisher, H., & Morgan, C. (2007). Environmental Factors in Schizophrenia: Childhood Trauma—A Critical Review. Schizophrenia Bulletin, 33(1), 3–10. Grotberg, E. (1997). The International Resilience Project: Findings from the research and the effectiveness of interventions. In B. Bain (Ed.), Psychology and education in the 21st century: Proceedings of the 54th Annual Convention of the International Council of Psychologists (pp. 118–128). Edmonton: IC. Goenjian, A.K., Kabakos, C., Kakaki, M., Karagianni, S., Manouras, V., Roussos, A., Sotiropoulou, C., & Steinberg, A.M. (2005). Posttraumatic Stress and Depressive Reactions Among Children and Adolescents After the 1999 Earthquake in Ano Liosia, Greece. American Journal of Psychiatry, 162, 530– 537. Harris, W.W., Lieberman, A.F. & Marans, S. (2007). In the best interests of society. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48(3/4), 392–411. Kolts, R.L., Robinson, A.M., & Tracy, J.J. (2004). The relationship of sociotropy and autonomy to posttraumatic cognitions and PTSD symptomatology in trauma survivors. Journal Of Clinical Psychology, 60(1), 53-63. Osofsky, J.D. (2004). Young children and trauma: intervention and treatment. New York: Guilford Press.
28 Perrin, S., Smith, P., & Yule, W. (2000). Practitioner Review: The assesment and Treatment of Post-traumatic Stress Disorder in Children and Adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41(3), 277-289. Qouta, S.R.I. (2000). Trauma, violence and mental health : the Palestinian experience. (PhD. Thesis). Amsterdam: Al-Jarrah Printing Press Co., Ltd. Ulvik, A., & Winje, D. (1998). Long-term Outcome of Trauma in Children: The Psychological Consequences of a Bus Accident. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39(5), 635-642. Wilson, J.P. (2006). The posttraumatic self: restoring meaning and wholeness to personality. New York: Routledge. Yule, W. (1999). Post-traumatic stress disorders: concepts and therapy. Chichester: Wiley.
