TRAUMA KEPALA PADA ANAK Erny, Darto Saharso Kelompok Studi Neuro-Developmental
1
Pendahuluan • USA : Trauma kepala : mortalitas utama pada anak > 1 tahun • Trauma kepala : >80% dari seluruh kasus trauma • Kematian seketika : 5%. • Dampak : - Emosi - Psikososial - Ekonomi keluarga
2
EPIDEMIOLOGI • • • •
♂>♀ Puncak kejadian : bayi % 15 tahun 50% kasus : usia < 5 tahun. USA : 1,6 juta kasus /tahun (anak & remaja) • 250.000 kasus : perawatan di RS. • Kasus kematian : 60.000 dari seluruh kasus/tahun. • 70.000 – 90.000 : kecacatan permanen. 3
• Morbiditas/mortalitas : Hasil akhir lebih baik daripada dewasa. Tetapi waktu pulih anak lebih lama National Centre for Health Statistic - Mortalitas : 75-97% - 10-20% cedera kepala sedang - berat - GCS 6-8 + koma ≥ 3 minggu : gangguan : * Ingatan jangka pendek * Respon lambat - >50% GCS 3-5 : Defisit neurologi permanen. 4
• Morbiditas jangka panjang / kerusakan otak ireversibel : 1. Perubahan kepribadian, emosi & kemampuan mental 2. Gangguan bicara dan bahasa 3. Hilangnya fungsi sensasi, pendengaran, pengelihatan, merasa atau penciuman. 4. Kejang 5. Kelumpuhan 6. Penurunan kesadaran hingga koma 5
Faktor penyebab trauma kepala : usia & jenis kelamin -
Kendaraan bermotor (27-37%) Jatuh dari ketinggian > 15 kaki (24% pd usia <4 th) Aktivitas rekreasi (21% pada usia 10-14 th) Kekerasan pd anak (child abuse) (24% pada usia < 2 th) Kejang Proses persalinan operatif (VE & FE) Kecelakaan rumah tangga
6
7
Patofisiologi trauma kepala Cedera primer aselerasi-deselerasi Benturan otak dg protuberans tulang calvaria
Penetrasi bagian tulang / benda asing
Coup injury ICH
Parenkim otak Sepanjang traktus white-matter
Robeknya traktus white-matter
8
Cedera sekunder cedera primer gangguan ditingkat mikrosirkulasi
Coup injury
Proses inflamasi ICH
disintegrasi neuronal
Robeknya traktus white-matter Hipotensi hipoksia hiperkapnea
CBF ↓
gangguan sistemik
Radikal bebas zat besi bebas neurotransmiter eksitatori (glutamat, aspartat)
edema cerebral peningkatan TIK hyperemia iskemia 9
mekanisme autoregulasi Otak metabolisme aerobik
proses kerja optimal
stabil
tekanan arteri 60-150 mmHg
produk metabolik komponen gas darah arterial Myogenic Neurogenic endothelium-dependent factors
CBV
CBF
diameter pembuluh darah intrakranial
perubahan tekanan parsial O2 atau CO2
tekanan darah rata-rata tekanan intrakranial viskositas darah produk metabolik diameter pembuluh darah 10
Trauma penetrasi
Trauma scalp
Fr tl basilar Trauma difus axonal
Fr os calvaria
Hem epidural
Trauma primer
Perdrh subarach
Hem subdural
ICH
Contusio
Concusion 11
Subdural hematoma
epidural
Intracerebral hemorrhage 12
Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Benda asing Laserasi fasial Deviasi trakea sianosis circumoral
Pola nafas
Apnea sekunder s/d paralise diafragma Cheyne-stokes periode alternating hiperpnea - apnea Hiperventilasi Apnea memanjang dg jeda akhir ekspirasi sekunder
Sirkulasi darah
Cushing triad Bradikardi hipertensi Gangguan respirasi
Neurologi
Kesadaran PGCS
Ukuran pupil reflek cahaya Retina papil optikus Fungsi motorik sensorik Kepala
13
Pemeriksaan fisik 1. Pernafasan * Identifikasi : - Benda asing, gigi tanggal, - Laserasi fasial & tidak stabilnya tulang, - Deviasi trakea & sianosis circumoral * Menunjukkan : Hipoksia krn obstruksi saluran nafas atas
2. Pola nafas : • Apnea sekunder s/d paralise diafragma : trauma tulang belakang superior • Cheyne-stokes / periode alternating hiperpnea - apnea : hemisfer cerebri / diencepalon • Hiperventilasi : rostral batang otak / tegmentum • Apnea memanjang dg jeda akhir ekspirasi sekunder : pontine medial / kaudal 14
3. Sirkulasi darah : Identifikasi :
Menunjukkan Penyebab :
- Cushing triad - Bradikardi, hipertensi - Gangguan respirasi : Manifestasi lambat herniasi - Perdarahan intrakranial - Perdarahan internal - Trauma pada tulang belakang - Contusio kardiak - Disritmia sekunder akibat gangguan cardiac output 15
4. Neurologi : a. Kesadaran b. Kemampuan verbal, nyeri c. Pediatic GCS (PGCS) : < 5 tahun * 13-15 : trauma ringan * 8-12 : trauma sedang *<8 : trauma berat
16
d. Ukuran pupil & reflek cahaya : 1. Dilatasi pupil ipsilateral, refleks cahaya (+) - herniasi transtentorial - kompresi serabut parasimpatik N III
2. Dilatasi bilateral, refleks cahaya (-) kompresi bilateral NIII / anoksia global cerebral & iskemia
3. Pin-point : kerusakan pontine 4. Posisi tengah & refleks cahaya (-) R akomodasi (+) : trauma tectum midbrain.
5. Sindroma horner (konstriksi pupil ipsilateral, ptosis & anhidrosis) : - hipotalamus & disrupsi jalur simpatetik - Tanda awal herniasi transtentorial
6. Nystagmus : cerebelar / vestibular 7. Deviasi mata terjadi sekunder akibat : - Lesi kortikal - Disfungsi saraf otak - Bangkitan kejang
17
e. Retina & papil optikus : 1. Perdarahan retina: trauma kepala non-acidental/TIK ↑ 2. Papil bendung, pulsasi vena (-) : TIK ↑ 3. Refleks kornea, muntah & oculovestibular & nafas spontan : menunjukkan lokasi tingkat kerusakan f. Fungsi motorik & sensorik : 1. Refleks tendon profundus : simetris & hiperaktif : trauma kepala / tulang belakang asimetris : lesi unilateral 2. Refleks babinski : tingkat traktus piramidalis 18
3. Pergerakan spontan & simetris atau dengan penekanan pd nail bed / sternum : - pergerakan spontan ↓ dengan / tanpa flasiditas : trauma tulang belakang - Postur decerebrasi : kerusakan pada otak tengah - Postur decortikasi : kerusakan cortex cerebral, white matter / basal ganglia
19
g. Kepala : - Deformitas cervical, pembengkakan - Nyeri perabaan - Berpindahnya bagian tubuh : tdk stabil os cervical - Laserasi & depresi - Benda asing & disrupsi tulang & duramater - Tanda battle / ekimosis retroaurikuler & mastoid : tanda patognomonis fr. Os basiler. - Mata racoon / ekimosis periorbita : fr.os basiler - Hemotipanum : fr. os temporal, berhubungan dg distrupsi N VII & VIII - Otorhea CSS rhinorea : fr. os basiler, akibat disrupsi leptomeningen & os cribiformis. - Fontanella cembung : TIK ↑ 20
Resume Pemeriksaan fisik dan status neurologis Pemeriksaan umum Tanda vital Tanda fraktur tulang kepala Hematotympanum Ekimosis periorbital atau postauricular otorrhea atau rhinorrhea CSS Fraktur impresi atau cedera penetrasi Pemeriksaan Neurologi GCS/PGCS Refleks cahaya pupil Pemeriksaan nervi cranialis Gerakan ekstremitas Respon plantar 21
Klasifikasi derajat cedera intrakranial
Ringan
Asimptomatis Nyeri kepala ringan Muntah < 3 kali GCS 15 Penurunan kesadaran < 5 menit
Sedang
Letargi progresif Nyeri kepala progresif Amnesia pasca-trauma Kejang pasca-trauma Multiple trauma Cedera fasial GCS 11 – 14 Tanda fraktur basis Penurunan kesadaran ≥ 5 menit Kemungkinan cedera penetrasi / fraktur impresi tulang kepala Muntah sering (>3 kali) / bersama dengan gejala lainnya
Berat
GCS ≤ 10 / penurunan ≥2 poin tidak jelas penyebabnya Tanda neurologi fokal cedera tulang kepala penetrasi Teraba garis fraktur impresi skull Compound skull fracture
22
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan imaging
Laboratorium DL serial
CT Scan
MRI
ECG
USG
Foto kepala
Profil koagulasi Golongan darah BGA
kejang post trauma Amnesia nyeri kepala progresif anamnesa tidak jelas penurunan kesadaran > 5 menit muntah berulang > 8jam pasca trauma keadaan tidak stabil pasca trauma multiple.
lebih sensitif estimasi mekanisme awal cedera lanjut prediksi hasil akhir
< 1 tahun ↓ kesad ≥ 3 menit. Penetrasi tl kepala post shunt Hematoma Scalp depresi skalp Otorrhea rhinorrhea Hemotympanum Tanda Battle Mata Raccoon Perub status mental Kel neurologis fokal 23
Hal yang dievaluasi pada CT Scan : - Integritas jaringan lunak - Fontanella, garis sutura - Benda asing - Gambaran struktur - Perdarahan - Tanda pembengkakan - Infark - efek massa : pergeseran garis tengah - ventrikel & kista * Kompresi ventrikel : efek masa * Pembesaran ventrikel : hidrosefalus * Edema cerebral : hilangnya demarkasi white matter
24
Tindakan pada trauma kepala Trauma kepala ringan
Cedera sedang
diobservasi di rumah
observasi ketat minl 6 jam pasca-trauma
Cedera berat Harus dirawat di RS dg fasilitas lengkap supervisi dokter NS.
72 jam I RS
progresif membaik
Perilaku aneh Disorientasi nama & tempat Tidak dapat dibangunkan Nyeri kepala progresif Kejang berdiri tegak (-) Tidur & mengantuk berlebihan Muntah ≥ 2-3 kali provokasi (-)
belum baik
di rumah Perawatan diperpanjang hingga 24 jam CT scan
bedah saraf 25
Terapi gawat darurat peningkatan TIK
Kontrol hiperventilasi ( Pa CO2 pada 25 - 30 mm Hg) Elevasi kepala dari tempat tidur derajat 30° - 45° Menempatkan kepala & tubuh pada posisi tengah Meminimalisasi stimulus (mis menghisap lendir dengan alat ) Restriksi cairan s/d 60% dari kebutuhan (kecuali dalam keadaan shock) Memberi diuretik (mannitol 0.5 - 1 g/kg iv, atau furosemide 1 - 2 mg/kg iv) pada kasus yang mengalami perburukan 26
Penanganan Gawat darurat : 1. External Ventrikuler Drain (EVD) : - Tujuan : * monitoring TIK * evakuasi CSS selama TIK ↑ * evakuasi darah - Harus dilakukan pada fase awal - sisterna basiler harus di evaluasi dg CT Scan untuk mengevaluasi ujung drain - Indikasi: * Trauma kepala berat (GCS < 8) * Kelainan CT Scan saat MRS & mengalami deteriorasi cepat pemeriksaan neurologi * Dugaan TIK ↑. 27
2. Lumbar drain : Indikasi : - TIK ↑ refrakter, - mengikuti pembuangan CSS berikutnya 3. Monitoring subarachnoid & epidural : - Indikasi : pemasangan kateter intraventrikuler - Secara teoritis : * pemasangannya mudah * menurunkan resiko infeksi * menurunkan resiko perdarahan * kurang mampu untuk ↓ CSS yang berlebih.
28
Penatalaksanaan trauma kepala : 1. Terapi medis Tujuan utama : - menemukan & menangani kondisi kritis - menghilangkan / meminimalkan cedera sekunder Brain Trauma Foundation : Landasan : - Resusitasi jantung paru - tanda TIK ↑ tidak jelas : terapi propilaksis ↑ TIK tidak boleh dilakukan karena bertentangan dengan proses resusitasi optimal.
29
Penatalaksanaan Medis : - Managemen saluran pernafasan :
* pernafasan stabil * Stabilisasi tulang cervical - Cardiovascular management : * Tujuan : Mencapai normotensi & euvolemia * variabel fisiologis: Cranial perfusion pressure (CPP) : 70-80mmhg * Monitoring kardiak secara terus menerus 30
- Peningkatan
TIK & managemen perfusi cerebral * pengaturan posisi tidur * cegah agitasi & ↑ aktivitas motorik * ↓ produksi CSS, memperbaiki kompliance cerebral, ↓CBF & ↓ CBV * Cara : - diuretika : menjaga status euvolemia - Hiperventilasi - Barbiturat - CSS drainage
- Managemen kejang post trauma : 10% anak : antikonvulsan - Managemen perdarahan : DIC - Terapi bedah : - Dekompresi bedah - Elevasi fr kompresi 31
•
Managemen nutrisi Tujuan : 1. Cegah hipoglikemia / hiperglikemia 2. Cegah katabolisme & balans negatif nitrogen Cara : 1. Enteral 2. Parenteral
32
• Kriteria perawatan poliklinis: 1. Cedera kepala ringan (PGCS 14-15) dgn instruksi observasi ketat oleh orang yang dapat diandalkan 2. - Penurunan kesadaran <5 menit - status neurologi normal - gejala peningkatan TIK (-) mis muntah atau nyeri kepala - tanda fraktur basis (-) - CT scan normal - skul foto normal 33
• Terapi pada perawatan poliklinis: 1. Imunisasi Tetanus harus diperiksa & diperbaharui, jika laserasi (+) atau kontaminasi pada luka. 2. Antikonvulsan untuk profilaksis kejang. 3. NSAIDs : kontrol nyeri yang ringan. 4. Beta-blockers : migren yang diinduksi oleh trauma.
34
Komplikasi • • • • • • • •
Kejang Kista Leptomeningeal Meningitis sekunder Cedera N Cranial sekunder Post-traumatic syndrome Buta Cortical Migren Hydrocephalus 35
Prognosis • • • • •
PGCS 3-5 : mortalitas 6-35%, 50-60% PGCS 3 : mortalitas 50-60% PGCS 3-5 : morbiditas 90% perlu rehabilitasi & sebagian besar dapat membaik. PGCS 3 : prognosa neurologis buruk. PGCS 6-8 : 1/3 kasus deficit neurologis fokal & kesulitan belajar, terutama penderita dengan koma yang persisten <3 minggu.
36
37
