TINJAUAN PUSTAKA
Indikasi Pembedahan pada Trauma Kapitis Andika Surya Atmadja Dokter Umum di Wilayah Pulomas, Jakarta Timur, Indonesia
ABSTRAK rauma merupakan pen ebab terban ak kematian pada usia di bawah 45 tahun dan lebih dari 50 merupakan trauma kapitis. rauma kapitis merupakan salah satu masalah kesehatan an dapat men ebabkan an uan isik dan mental an kompleks. eskipun demikian tidak semua trauma kapitis memerlukan perawatan di rumah sakit pencitraan CT-scan ataupun tindakan pembedahan. leh karena itu diperlukan pen etahuan men enai indikasi bedah pada trauma kapitis. Kata kunci: Indikasi bedah klasi kasi trauma kapitis
ABSTRACT rauma is the most common cause o death or those under 45 ears old and more than 50 is head trauma. ead trauma can cause complex ph sical and mental disturbances but not ever head trauma needs hospitali ation C -scan ima in nor sur ical mana ement. here ore it s necessar to know the indications or sur er in head in ur . Andika Surya Atmadja. Surgical Indications in Head Trauma. Keywords: ead trauma sur ical indications t pes
PENDAHULUAN rauma merupakan pen ebab terban ak kematian pada usia di bawah 45 tahun dan lebih dari 50 merupakan trauma kapitis.1 rauma kepala merupakan salah satu masalah kesehatan an dapat men ebabkan an uan sik dan mental an kompleks 2 de isit ko niti psikis intelektual dan lain-lain an dapat bersi at sementara ataupun menetap.3 Di Indonesia tidak terdapat data nasional men enai trauma kepala. ada tahun 2005 di SC terdapat 434 pasien trauma kepala rin an 315 pasien trauma kepala sedan dan 2 pasien trauma kepala berat.3 Di umah Sakit Siloam pada tahun 2005 terdapat 34 kasus trauma kepala.2 Di umah Sakit tma Ja a pada tahun 200 umlah pasien trauma kepala mencapai 125 oran dari 256 pasien rawat inap ba ian sara .3 Salah satu cara untuk men uran i kematian adalah tindakan bedah. Di merika setiap tahunn a terdapat 100.000 pasien an memerlukan tindakan operasi seba ai penatalaksanaan post-traumatic intracranial hematoma.1 2 Alamat korespondensi
Di lain pihak tidak semua trauma kepala memerlukan perawatan di rumah sakit pencitraan den an CT-scan ataupun tindakan pembedahan. erdapat indikasi tertentu untuk dilakukan tindakan-tindakan tersebut.
Seba ian besar 93 pasien trauma kapitis memiliki CS 15 han a sekitar 1 an memiliki CS .1 Sekitar 0 pasien cedera kepala akan mencari pertolon an pertama pada dokter umum dan han a 20 pasien an membutuhkan intervensi bedah sara .1
Klasifikasi Trauma Kapitis rauma kapitis trauma kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara lan sun maupun tidak lan sun an men ebabkan an uan un si neurolo is aitu an uan sik ko niti un si psikososial baik temporer maupun permanen.3 ada trauma kapitis perlu diperhatikan adan a perubahan kesadaran setelah trauma. Kesadaran dapat dinilai men unakan Glasgow Coma Scale CS abel 1 . tas dasar nilai tersebut trauma kapitis dapat diklasi kasikan men adi trauma kapitis minimal rin an sedan dan berat abel 2 . Klasi kasi trauma kapitis selain bedasarkan CS u a dari ambaran klinis dan hasil CT - scan otak.3 4
asil studi terbaru men enai trauma kapitis menun ukkan bahwa hipoksia dan hipotensi an ter adi sesaat setelah trauma dapat men akibatkan kerusakan otak sekunder. ntuk mence ah hal tersebut san at diperlukan penan anan awal an tepat.5
Jika pada CT-scan otak terlihat abnormalitas berupa perdarahan intrakranial penderita di olon kan dalam trauma kapitis berat.
Pemeriksaan Awal pada Trauma Kapitis idak semua trauma kapitis perlu dibawa ke rumah sakit untuk pemeriksaan lebih lan ut. Indikasi ke rumah sakit adalah:4 - Nilai CS 15 pada pemeriksaan awal ika didu a karena alkohol observasi selama 2 am dan bawa ke rumah sakit bila nilai CS tetap 15. erdapat post-traumatic seizure. erdapat tanda-tanda de sit neurolo i. erdapat tanda raktur ten korak adan a cairan serebrospinal dari hidun atau telin a hemotimpani memar di belakan aurikula memar di periorbital .
email:
[email protected]
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
29
TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1. Glasgow Coma Scale.2 Fungsi
Respons
ata 4
icara 5
uka spontan
4
uka ika diperintah
3
uka den an ran san n eri
2
idak ada respons
1
Normal
5
in un
4
Kata-kata kacau
3
Suara tidak menentu
2
idak ada respons otorik 6
Skor
1
Dapat men ikuti perintah
6
Dapat menun uk tempat n eri
5
Dapat men hindari n eri
4
Dekortikasi
3
Deserebrasi
2
idak ada respons
1
Tabel 2. Klasi kasi trauma kepala.3 Kategori inimal in an
-
GCS 15
Gambaran Klinik
Normal
13-15
in san 10 menit de sit neurolo i -
Normal
Sedan
9-12
in san 10 menit 6 am de sit neurolo i
bnormal
erat
3-
in san 6 am de sit neurolo i
bnormal
enurunan kesadaran. asa baal pada tubuh. N eri kepala berat dan persisten. untah berulan 2 kali . dan a amnesia post-traumatik 5 menit . erdapat amnesia retro ard 30 menit . ekanisme trauma an berisiko besar seperti kecelakaan lalu lintas atuh dari ketin ian.
emeriksaan penun an pada trauma kapitis antara lain: 1. oto polos kepala. oto polos kepala memiliki sensitivitas dan spesi sitas rendah dalam mendeteksi perdarahan intrakranial oleh karena itu se ak ditemukann a CT-scan oto polos kepala sudah mulai ditin alkan. 2. CT-scan kepala. CT-scan kepala merupakan standar baku untuk mendeteksi perdarahan intrakranial. Semua pasien den an CS 15 sebaikn a men alani pemeriksaan CT-scan. Indikasi CT-scan:4 6 ata han a membuka bila ada ran san sakit nilai CS 12 . erdapat penurunan kesadaran nilai CS 14 dan tidak membaik dalam
30
CT-scan Otak
in san - de sit neurolo i -
1 am setelah diobservasi ataupun 2 am setelah trauma. erdapat raktur atau depresi pada dasar ten korak atau trauma penetrasi. erdapat penurunan kesadaran atau tanda de sit neurolo i baru. - Kesadaran penuh CS 15 tanpa raktur tetapi n eri kepala berat dan persisten terdapat setidakn a 2 kali muntah pada selan waktu an berbeda. da riwa at an uan pembekuan darah seperti men unakan obat antikoa ulan dan penurunan kesadaran amnesia dan tampak e ala de sit neurolo i. 4. Magnetic resonance imaging I kepala. eknik pencitraan ini lebih sensiti dibandin kan CT-scan namun pemeriksaan I membutuhkan waktu lebih lama dibandin kan CT-scan.6 DIAGNOSIS YANG MEMERLUKAN TINDAKAN BEDAH Hematoma Epidural ematoma epidural adalah suatu hematoma an terakumulasi di antara
tulan ten korak dan duramater. Sumber utama perdarahan hematoma epidural adalah rupturn a arteri menin ea media. okasi perdarahan epidural an palin serin adalah daerah temporoparietal dan daerah temporal pada 2-5 pasien dapat ter adi bilateral. uncak insidens adalah antara usia 20 sampai 30 tahun.6 Sekitar 2256 pasien den an hematoma epidural dibawa ke rumah sakit dalam keadaan tidak sadar. e ala klinis hematoma epidural seba ai berikut: 1. Lucid interval , awaln a pasien tidak sadar kemudian sadar dan kembali tidak sadar. 2. Kesadaran makin menurun. 3. Late hemiparesis. 4. upil anisokor. 6. e eks abinski satu sisi. . raktur di daerah temporal. 9. ada saat pasien sadar dapat ditemukan e ala de sit okal deserebrasi ke an a asia . 10. N eri kepala pro resi . 11. Saat pasien kembali tidak sadar serin ter adi spastisitas tun kai bilateral. 12. Kadan ditemukan bradikardi 60 x/menit kenaikan tekanan darah sistolik.1 6 asil CT-scan otak pada pasien hematoma epidural adalah ambaran hiperdens perdarahan bikonveks di tulan ten korak dan dura umumn a di daerah temporal ambar 2 .3 Hematoma Subdural ematoma subdural adalah hematoma akibat robekn a vena di antara duramater dan parenkim otak bridging vein . ematoma subdural dapat akut terdia nosis 14 hari setelah trauma dan kronik 14 hari setelah trauma . ada lan ut usia dapat tidak berkaitan den an trauma atau den an trauma rin an. Sekitar 3 - 0 pasien hematoma subdural mempun ai nilai CS . e ala klinis hematoma subdural adalah n eri kepala dapat ter adi penurunan kesadaran dan de sit neurolo is.1 Dia nosis hematoma subdural dite akkan den an CT-scan kepala. asil CT-scan akan
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
TINJAUAN PUSTAKA memperlihatkan ambaran hiperdens perdarahan di antara duramater dan araknoid tampak seperti bulan sabit ambar 2 .
TINDAKAN BEDAH erapi pembedahan pada trauma kapitis memerlukan beberapa pertimban an dan berbeda pada setiap enis trauma kapitis.
Fraktur Kranial Terdepresi dan Fraktur Basis Kranii ada kasus raktur kranial terdepresi perlu terapi a resi men in at risiko in eksi ke an dan de ormitas kosmetik. enelitian pada 359 pasien raktur kranial terbuka mendapatkan 10 6 ke adian in eksi intrakranial. In eksi menin katkan ke adian de sit neurolo i persisten ke an sampai lebih dari 1 min u setelah trauma serta kematian.
ada umumn a pembedahan untuk evakuasi hematoma perlu dipertimban kan apabila ditemukan hematoma den an volume melebihi 25 cm3 pada hasil CT-scan. eskipun demikian indikasi pembedahan pada cedera kepala tidak han a berdasarkan hasil CT-scan sa a tetapi u a adan a perburukan klinis dan lokasi lesi.
ada raktur basis kranii den an lokasin a.
Hematoma Epidural Indikasi bedah pada hematoma epidural adalah: olume hematoma 30 cm3 pada hasil
-
-
e ala klinis sesuai
ada raktur ba ian anterior e ala dan tanda klinisn a adalah: 1. Keluarn a cairan likuor melalui hidun / rhinorrhea 2. erdarahan ecchymosis periorbital bilateral/raccoon eye 4. nosmia
Semua luka penetrasi/tembus merupakan indikasi pembedahan.5
ada raktur ba ian media e ala dan tanda klinisn a adalah: 1. Keluarn a cairan likuor melalui telin a/ otorrhea 2. an uan N. II dan III
Gambar 1. CT-scan untuk melihat midline shift.
Perdarahan Subaraknoid erdarahan di ruan subaraknoid biasan a disertai hilan n a kesadaran n eri kepala berat dan perubahan status mental an cepat. e ala klinis perdarahan subaraknoid adalah kaku kuduk n eri kepala dan bisa didapati an uan kesadaran. asil CTscan adalah adan a ambaran perdarahan hiperdens di ruan subaraknoid.6 ambar 5
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
ila volume hematoma 30 cm3 ketebalan 15 mm dan midline shift 5 mm pada pasien den an CS dan tanpa de sit neurolo i dapat diterapi konservati den an pemeriksaan CT-scan serial. an perlu diperhatikan adalah risiko pembesaran lesi. CT-scan untuk follow up pada pasien an tidak dioperasi harus dilakukan dalam 6am.2 Sekitar 23 kasus hematoma epidural men alami pembesaran palin serin dalam am setelah trauma. embesaran tidak ter adi la i 36 am setelah trauma.9 asil operasi biasan a baik kecuali pada raktur an pan an dan laserasi sinus venosus. revalensi hematoma epidural bilateral adalah 2-5 . ada pasien koma biasan a terdapat re eks abinski bilateral spastisitas ri iditas menun ukkan kompresi mesense alon dan pro nosisn a buruk. ada pasien seperti ini pembedahan tidak boleh ditunda.1 ortalitas operasi evakuasi hematoma epidural adalah 10 . Data perbandin an antara terapi operati dan non-operati pada epidural hematoma belum ada.
ada raktur ba ian posterior e ala dan tanda klinisn a adalah ecchymosis mastoid bilateral/Battle sign.3 Hematoma Intraserebral ematoma intraserebral adalah perdarahan parenkim otak akibat pecahn a arteri intraserebral biasan a karena cedera kepala berat. Ciri khas hematoma intraserebral adalah hilan kesadaran dan n eri kepala berat ika pasien sadar kembali.6
CT-scan den an CS berapapun. ada pasien den an CS 9 harus dilakukan evakuasi pembedahan secepatn a. ematoma epidural an pro resi .3
Ket: ika
didu a ter adi midline shift
Gambar 2. ematoma epidural.1
Hematoma Subdural Indikasi pembedahan pada hematoma subdural adalah: ada hasil CT-scan ditemukan ketebalan hematoma 10 mm atau midline shift 5
Gambar 3. ematoma subdural.1
31
TINJAUAN PUSTAKA
-
-
mm den an nilai CS berapapun. ada nilai CS 9 perlu monitoring tekanan intrakranial secara hati-hati. ila tekanan intrakranial melebihi 20 mm atau pupil anisokor atau terdilatasi tetap diperlukan pembedahan. ada pasien den an nilai CS 9 den an ketebalan hematoma 10 mm dan midline shift 5 mm harus dilakukan pembedahan evakuasi hematoma bila nilai CS turun setidakn a 2 nilai dari saat ke adian sampai tiba di rumah sakit.
ortalitas pasien hematoma subdural an memerlukan tindakan pembedahan adalah 40-60 . ortalitas pasien koma an dioperasi adalah 5 -6 . in in a mortalitas ini karena seba ian besar kasus hematoma subdural berkaitan den an cedera arin an intrakranial ataupun ekstrakranial. Kelainan intrakranial an palin serin ditemui adalah kontusio serebri dan hematoma intraserebral. Kelainan ekstrakranial an palin serin adalah raktur asial ekstremitas dada dan trauma abdomen. erbandin an an ka mortalitas pasien an dioperasi den an an tidak masih belum tersedia karena keban akan pasien akhirn a memerlukan tindakan operasi. Faktur Kranial Terdepresi raktur kranial terdepresi terbuka an melebihi ketebalan kranium harus dioperasi untuk mence ah in eksi. Setiap tindakan untuk men atasi raktur kranial terdepresi terbuka harus diberi antibiotik. raktur kranial terdepresi terbuka masih dapat diterapi tanpa operasi bila baik klinis maupun radiolo i tidak menun ukkan adan a penetrasi duramater hematoma intrakranial keterlibatan sinus rontalis dan luka in eksi.
-
Cushing reflex hipertensi bradikardi tanda-tanda an uan napas . Nilai CS 6- den an kontusio 20 cm3 di daerah rontal atau temporal den an midline shift 5 mm dan ukuran lesi 50 cm3.
asien den an lesi massa parenkim tetapi tidak memperlihatkan tanda-tanda de sit neurolo is tekanan intrakranial terkontrol dan tidak ditemukan kelainan pada CT-scan, dapat diterapi secara non-operati dan den an monitoring pencitraan serial.3
Gambar 4. raktur kranial terdepresi
akan menin katkan insidens in eksi sebesar 36 5 .1
Salah satu indikasi utama pembedahan pada hematoma intraserebral adalah untuk menurunkan tekanan intrakranial. alaupun belum ada data perbandin an mortalitas antara pasien an dioperasi dan tidak beberapa penelitian menun ukkan penurunan tekanan intrakranial an si ni kan pasca-operasi. perasi pada 4 am pertama u a menun ukkan perbedaan hasil an si ni kan dibandin kan den an operasi an dilakukan lebih dari 4 am setelah trauma. asil lebih buruk didapatkan 3 kali lebih ban ak pada pasien an han a mendapatkan terapi obat-obatan dibandin kan den an an dioperasi.
Hematoma Intraserebral Indikasi operasi pada lesi parenkim otak akibat trauma adalah: erdapat de sit neurolo is an pro resi . erdapat penin katan tekanan intrakranial an re rakter.
Perdarahan Subaraknoid erdarahan subaraknoid non-traumatik serin ter adi pada mal ormasi arteri-vena. Namun perdarahan subaraknoid traumatik ter adi pada sekitar 26-53 pasien den an cedera kepala. erdarahan traumatik subaraknoid traumatik biasan a ter adi bersamaan den an perdarahan intrakranial lainn a seperti hematoma epidural
Gambar 5. erdarahan intraserebral
Gambar 6. erdarahan subaraknoid
raktur kranial terdepresi tertutup tidak memerlukan tindakan operasi. Se umlah 10 6 ke adian in eksi berhubun an den an de sit neurolo i an lebih ban ak dan persisten ter adin a late epilepsy ke an ter adi 1 min u setelah trauma dan kematian. indakan operati untuk debridemen menurunkan ke adian in eksi sebesar 4 6 . indakan operasi an ditunda lebih dari 4 am setelah trauma
32
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
TINJAUAN PUSTAKA hematoma subdural ataupun hematoma intraserebral. al ini men ebabkan indikasi operasi pada perdarahan subaraknoid traumatik men ikuti indikasi operasi pada perdarahan intrakranial lainn a an ter adi. an a sa a pro nosis perdarahan intrakranial lainn a seperti hematoma epidural hematoma subdural dan hematoma intraserebral akan mempun ai hasil an
lebih buruk ika disertai den an perdarahan subaraknoid.5 SIMPULAN rauma merupakan pen ebab tertin i kematian pada usia di bawah 45 tahun dan lebih dari 50 trauma merupakan trauma kapitis. rauma kapitis diklasi kasikan menadi rin an sedan dan berat berdasarkan
Glasgow Coma Scale untuk menentukan penatalaksanaann a. idak semua pasien trauma kapitis perlu dirawat inap di rumah sakit dilakukan pemeriksaan CT-scan ataupun dioperasi. erdapat kriteria ter tentu untuk tindakan operasi masin -masin enis trauma kapitis. Indikasi pembedahan ditentukan berdasarkan pemeriksaan klinis dan radiolo i.
DAFTAR PUSTAKA 1.
opper
Samuels
. dams and ictor s: rinciples o neurolo . 9th ed. S :
c raw- ill Co Inc 2009: 46- 1.
2.
Scottish Intercolle iate uidelines Network. arl mana ement o patients with a head In ur . dinbur h 2009.
3.
Dewanto . Suwono J. i anto . urana . Dia nosis dan tatalaksana pen akit sara . Jakarta: enerbit buku kedokteran
4.
Indrawan
5.
ullock
6.
erdossi. Konsensus nasional penan anan trauma kapitis dan trauma spinal. 2006.
Dewi Dewanto
C 2009.
Setiawan . erbandin an las ow coma scale dan revised trauma score dalam memprediksi disabilitas pasien trauma kepala di umah Sakit tma Ja a.
a alah Kedokteran Indonesia. 2010 60 10 : 43 -42. Chesnut
ha ar J
ordon D artl
Newell D
et al. Sur er
uideline. Sur ical
ana ement o
.
Servadei Compa none C Sahu uillo J. he role o sur er in traumatic brain in ur . ippincott illiams
.
Shima K
ru a
9.
Sullivan
Jarvik J
numa Shi emori . JSN - uidelines or the mana ement o severe head in ur Cohen
I uthor roup: Neurosur er 2006 5 3 : 2-1 2-3.
ilkins 200 13: 163- .
brid ed dition . sian J Neurosur . 2010 5 1 : 15-23.
. ollow up o conservativel mana ed epidural hematomas: Implications or timin o repeat C . m J Neuroradiol. 1999 20: 10 -13.
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
33
