Transkraniální duplexní sonografie v akutní medicíně Michal Bar Fakultní nemocnice Ostrava
Možnosti využití TCCS • • • • •
Diagnostika akutní cévní okluze Sonotrombotripse (sonotrombolýza) Diagnostika vasospasmů při SAH Monitorování nitrolební hypertenze Diagnostika mozkové smrti
TCCS – normální nález (Willis)
TCCS- normální nález ACM
TCCS diagnostika akutní cévní okluze u iCMP Přímé známky okluze Nepřímé známky okluze
Okluze M1
Okluze ACM M1 , sonovue
Okluze M1 úseku
CTA- okluze M1 ACM
Cíl práce • Cílem práce bylo zjisti shodu mezi nálezy CTA a TCCS v akutní fázi CMP (do 3 hodin od vzniku CMP) • Celkem vyšetřeno 45 pacientů
Shoda CTA versus TCCS Publikované práce hodnotící shodu TCCS s ostatními metodami.
Studie
Pacienti,n
Čas od CMP do TCCS (hodiny) Zlatý standard
Baumgartner et al. (1997) Kenton et al. (1997) Goertler et al. (1998) Gahn et al. (1999) Gerriets et al. (1999) Postert et al. (1999) Gerriets et al. (2002) Bar et al(2008)
33 39 23 34 47 90 58 45
n.a. <24 <5 <21 <12 <12 <6 <3
DSA MRA DSA CTA DSA/MRA CTA MRA/CTA/DSA CTA
Pacienti vyšetření dvěma metodami ,n
6 30 1 34 29 39 32 39
Závěr • Pomocí CTA i TCCS lze detekovat uzávěr intrakraniálních arterií ve vysokém procentu do 3 hodin od vzniku CMP( 71% resp. 77%). • Korelace mezi nálezy obou vyšetřovacích metod byly vysoké • Obě metody lze doporučit pro iniciální vyšetření pacientů v akutním stádiu mozkového infarktu .
Sonotrombotripse a sonotrombolýza • Sonotrombotripse -rekanalizace pomocí kontinuálního TCD monitoringu bez použití trombolýzy • Sonotrombolýza – potenciace IVT pomocí kontinuálního TCD • Kontinuální monitoring pomocí diagnostické sondy v celkové délce do 45 minut nebo do rekanalizace cévy
Okluze ACM M1
TCCS CM mode
Diagnostika vasospazmů pomocí TCCS
Cíl práce • Prediktivní význam ultrazvukového nálezu vasospazmů na rozvoj odloženého ischemického deficitu • Vyšetřeno 60 pacientů s diagnózou spontánního subarachnoidální krvácení Bar et al. Prediktivní význam TCCS v diagnostice odloženého ischemického deficitu u pacientů se SAH. Čes a slov Neurol a Neurochir. 68/101,2005,No4.p212-217.
Vazospasmus TCCS
Vazospasmus – TCD
Aneuryzma – barevný mód
Sledované hemodynamické parametry maximální systolická rychlosti (PSV) konečná diastolická rychlost (EDV) rezistenční index (RI) průtokový objem krve v oblasti odstupu ACI z karotické bifurkace (Q/ACI) 1.-3., 4.-13., 14.-21. a 90. den od vzniku SAH
Závěr práce rozdíly v RI v symptomatických cévách versus asymptomatické cévy (p<0.05) rozdíly maximální systolické rychlosti v symptomatických cévách versus ostatní (p<0.05) : 163cm*s +- 76 versus 133+-60cm*s ve 2. měření patologické hodnoty rezistenčních indexů (RI>0.65) zhoršily výsledný klinický stav 90 den od vzniku SAH (p<0.001) - Rankin 3-6 v 69%
Monitorování nitrolební hypertenze • Sledování posunu střední čáry pomocí transkraniální duplexní sonografie • Ultrazvuk optického nervu v B obraze • Sledování vývoje PI pomocí TCD • Diagnostika mozkové smrti
Indikace dekompresní kraniektomie • Do 48 hodin • Do 60 roků • Klinický nález odpovídající syndromu nitrolební hypertenze
.
Cut-off value of midline shift
Gerriets T et al. Stroke 2001;32:442-447
Copyright © American Heart Association
UZ optického nervu • Rozšíření optického nervu retrobulbárně v závislosti na rozvoj intrakraniální hypertenze
Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure: a systematic review and meta-analysis Julie Dubourg et al. Intensive Care Medicine. ESICM 201110.1007/s00134-011-2224-2Review
UZ optického nervu • Cut off 5-6 mm • pooled sensitivity was 0.90 [95% confidence interval (CI) 0.80–0.95; • pooled specificity was 0.85 (95% CI 0.73– 0.93, p het = 0.13), • odds ratio was 51 (95% CI 22–121).
Br J Ophthalmol. 2011 Feb;95(2):217-21. Epub 2010 Aug 1. Distal enlargement of the optic nerve sheath in the hyperacute stage of intracerebral haemorrhage. Skoloudík D, Herzig R, Fadrná T, Bar M, Hradílek P, Roubec M, Jelínková M, Sanák D, Král M, Chmelová J, Herman M, Langová K, Kanovsky P. Abstract AIMS: Optic nerve sheath diameter (ONSD) enlargement is detectable in patients with increased intracranial pressure. The aim was to detect an enlargement of the ONSD using optic nerve sonography in patients with acute intracerebral haemorrhage (ICH) within 6 h of the onset of symptoms. METHODS: Thirty-one acute ICH patients, 15 age-matched acute ischaemic stroke patients and 16 age-matched healthy volunteers were enrolled consecutively in this prospective bi-centre observational study. All acute stroke patients underwent brain CT, optic nerve sonography and transcranial colourcoded duplex sonography (TCCS) at admission within 6 h of stroke onset. The ONSD both 3.0 and 12.0 mm behind the globe using optic nerve sonography were recorded and statistically evaluated, as were age, sex, haemorrhage volume and midline shift measured by CT, and blood flow velocities in both middle cerebral arteries using TCCS. RESULTS: In acute ICH patients, a significant enlargement of ONSD was detected (p < 0.0083). The best cut-off point to predict ICH volume >2.5 cm³ was the relative ONSD enlargement of > 0.66 mm (> 21 %), with 90.3% accuracy and kappa coefficient 0.760 (95% CI 0.509 to 1.000). CONCLUSIONS: Sonographically measured enlargement of the ONSD may already be detectable in the hyperacute stage of increased intracranial pressure.
Děkuji za pozornost
TCCS a hodnocení intrakraniální hypertenze • Invazivní monitorování ICP (intraventikulární nebo intraparenchymové čidlo) • Měření hemodynamických parametrů střední mozkové tepny oboustranně • Goslingův index pulzatility PI = 0,75 +/0,15 (norma) • PI= PSV-EDV/mFV
TCCS a hodnocení intrakraniální hypertenze • Balnerova rovnice: 10.9 x PI -1.284 = ICP • Korelační koeficient 0,82 (p=0,002)
• Johan Bellner Transcranial Doppler sonography pulsatility index (PI) reflects intracranial pressure (ICP) Surg Neurol. 2004 Jul;62(1):45-51; • Giovanna Brandi. Acta Neurochir (2010) 152:965–972 Transcranial color-coded duplex sonography allows to assess cerebral perfusion pressure noninvasively following severe traumatic brain injury
TCD a mozková smrt
Závěr TCCS je neinvazivní, rychlá a levná metoda Využití v intenzivní medicíně: 1. Diagnostika akutní cévní okluze 2. Diagnostika monitorování vasospazmů při SAH 3. Diagnostika a monitorování ICP 4. Diagnostika mozkové smrti
Literatura • • •
•
•
• • •
ŠKOLOUDÍK, David – ŠKODA Ondřej - BAR, Michal, [et al.] Neurosonologie. 1.vydání. Praha : Galén, 2003. XV, 304 s. ISBN 80-7262-245-5. BAR, Michal - ŠKOLOUDÍK, David - ROUBEC, Martin, et al. Transcranial duplex sonography and CT angiography in acute stroke patients. Journal of Neuroimaging. 2010, vol. 20, no. 3 , p. 240-245. ISSN 1051-2284. BAR, Michal - MIKULÍK, Robert - ŠKOLOUDÍK, David, et al. Nationwide study of decompressive surgery for malignant supratentorial infarction in the Czech Republic: utilization and outcome predictors. Journal of Neurosurgery. 2010, vol. 113, no. 4 , p. 897-900. ISSN 0022-3085. ŠKOLOUDÍK, David - HERZIG, Roman - FADRNÁ, Táňa – BAR, Michal, et al. Distal enlargement of the optic nerve sheath in the hyperacute stage of intracerebral haemorrhage. British journal of ophthalmology. 2011, vol. 95, no. 2 , p. 217-221. ISSN 0007-1161. ŠKOLOUDÍK, David - BAR, Michal - ŠKODA, Ondřej, et al. Safety and efficacy of the sonographic acceleration of the middle cerebral artery recanalization: results of the pilot thrombotripsy study. Ultrasound in Medicine & Biology. 2008, vol. 34, no. 11 , p. 1775-1782. ISSN 0301-5629. Julie Dubourg et al. Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure: a systematic review and meta-analysis Intensive Care Medicine. ESICM 201110.1007/s00134-011-2224-2Review Johan Bellner Transcranial Doppler sonography pulsatility index (PI) reflects intracranial pressure (ICP) Surg Neurol. 2004 Jul;62(1):45-51; Giovanna Brandi. Acta Neurochir (2010) 152:965–972 Transcranial color-coded duplex sonography allows to assess cerebral perfusion pressure noninvasively following severe traumatic brain injury
Děkuji za pozornost
