TRANSJUGULÁRNÍ BIOPSIE LEDVIN PO 15 LETECH

přehledné články

TRANSJUGULÁRNÍ BIOPSIE LEDVIN PO 15 LETECH TRANSJUGULAR RENAL BIOPSY AFTER 15 YEARS I. RYCHLÍK 2. interní klinika 3. lékaøské fakulty UK Praha

ABSTRAKT V letošním roce uplynulo již 15 let od publikace prvních zkušeností s transjugulární renální biopsií (TJRB). Pøesto TJRB pøedstavuje stále pomìrnì novou diagnostickou metodu, celosvìtovì zatím málo rozšíøenou, s pøesnì limitovanými indikacemi. TJRB by mìla být použita pøedevším v situacích, kdy je provedení standardní perkutánní biopsie technicky nemožné nebo je zatíženo zvýšeným rizikem. Nejvýznamnìjší indikaci k TJRB pøedstavují nekorigovatelné poruchy hemokoagulace rùzné etiologie. Pøi správném provedení má TJRB malá rizika a je dobøe tolerována. Navíc v posledních letech pøispìlo k dalšímu snížení rizika výkonu zavedení novìjšího typu bioptické jehly, kdy Rossova jehla v Malovì modifikaci byla nahrazena jehlou s boèním øezem (Quick-Core®), a zavedení nových doplòkových technik (sonografická kontrola místa kanylace, embolizace bioptického kanálu, tupá špièka bioptické jehly). I pøes svou technickou nároènost TJRB rozšiøuje možnosti diagnostiky glomerulopatií u komplikovaných pacientù, pøi snížení rizika pøípadných komplikací. V èlánku je podán pøehled prací zabývajících se výsledky TJRB za posledních 15 let. Klíèová slova: transjugulární, biopsie, glomerulonefritida, bioptická jehla ABSTRACT Fifteen years ago, initial experience with transjugular renal biopsy (TJRB) was published. Despite this, TJRB is a relatively new diagnostic technique, not finding worldwide acceptance as yet, with exactly defined indications. TJRB should be used primarily in situations whereby standard percutaneous biopsy is technically unfeasible, or is associated with an extremely high risk. The most important indication for TJRB includes uncorrectable blood coagulation disorders of varying etiology. When performed properly, TJRB carries a low risk and is well tolerated. The risk associated with the procedure has recently been further decreased by the introduction of a new type of the biopsy needle, whereby the Ross needle as modified by Mal was replaced by a side-slant needle (Quick-Core®), a and by the introduction of new adjunct techniques (ultrasound control of cannulation site, biopsy channel embolism, a blunt biopsy needle tip). Although technically demanding, TJRB helps expand the potential of diagnosing glomerulopathies in complicated patients, whereas the risk of potential complications is decreased. The paper provides a review of studies exploring the outcome of TJRB over the past 15 years. Key words: transjugular, biopsy, glomerulonephritis, biopsy needle

ÚVOD Histologické vyšetøení bioptického vzorku tkánì ledviny hraje klíèovou roli v diagnostice a terapii vìtšiny onemocnìní renálního parenchymu. Tradièní metodou odbìru vzorku renální tkánì je punkèní perkutánní biopsie popsaná poprvé v r. 1951 Iversenem a Brunem. Tato metoda byla neustále zdokonalována, až do své dnešní nejmodernìjší podoby pøi použití vystøelovacího zaøízení bioptické jehly (Biopty gun systém) se sonografickým „real-time“ zamìøením. V dnešní dobì jde o standardní, pomìrnì bezpeèný výkon za pøedpokladu respektování daných kontraindikací. Navzdory tomu se však, i když vzácnì, vyskytují situace, které znemožòují její provedení. K tìm patøí pøedevším hemokoagulaèní poruchy provázející nìkterá onemocnìní (napø. hematologická a jaterní). Existují však i další situace, které mohou znemožnit úspìšné provedení perkutánní biopsie. Jde napøíklad o nespolupracující 78

nemocné (v bezvìdomí, v respiraèní insuficienci, pøi nemožnosti zaujmutí polohy na bøiše atd.). Koneènì existují i nìkteré øídce se vyskytující pøípady, kdy uložení ledviny (solitární ledvina, podkovovitá ledvina) nebo okolní anatomické pomìry (napø. extrémní obezita) znemožòují nebo znaènì ztìžují provedení perkutánní biopsie. Novou metodou, která v tìchto pøípadech umožòuje bezpeèné provedení odbìru renální tkánì, je transjugulární renální biopsie (TJRB). V následujícím èlánku je podán pøehled prací zabývajících se výsledky TJRB za posledních 15 let. PRINCIP METODY TJRB byla poprvé popsána Malem (1) v roce 1990 a v souèasné dobì jde o metodu, která sice není dosud široce známá, ale s jejíž aplikací jsou již pomìrnì AKTUALITY V NEFROLOGII

4/2004

přehledné články rozsáhlé zkušenosti (2–10). V podstatì jde o modifikovanou verzi transjugulární jaterní biopsie, která již delší dobu pøedstavuje jednu z rutinních možností odbìru jaterní tkánì (11). Princip TJRB je následující (obr. è. 1): obvyklým zpùsobem se provede punkce pravé v. jugularis interna s místem vpichu mezi sternálním a klavikulárním úponem m. sternocleiodmastoideus. Seldingerovou technikou se zavede Desilets-Hoffmanùv zavadìè a jeho luminem se instiluje katétr, který se za prùbìžné skiaskopické kontroly zavádí cestou v. cava superior pøes pravou síò do v. cava inferior a dále do pravé v. renalis. Katétr se zaklíní do periferie žilního øeèištì, nejlépe smìrem do dolního pólu ledviny, a jeho správná poloha se zkontroluje bìhem aplikace cca 2–10 ml øedìné kontrastní látky. Bioptická jehla se vyplní fyziologickým roztokem, ponechá se spojena pomocí setu s injekèní støíkaèkou a zavede se do katetru tak, že špièka jehly dosahuje ke konci katetru. Poté se provede vlastní bioptický odbìr aspiraèní technikou (briskní vypíchnutí špièky bioptické jehly skrz žilní stìnu do parenchymu ledviny za souèasné intenzivní aspirace pøipojenou injekèní støíkaèkou, kterou provádí asistent). Po vyjmutí bioptické jehly z katetru se provede její propláchnutí fyziologickým roztokem a zachytí se získané váleèky renální tkánì, které jsou vìtšinou v luminu jehly èi støíkaèky. Pokud nejsou zøejmé bezprostøední komplikace, lze tento odbìr provést opakovanì, dokud se nezíská dostateènì vhodná èásteèka tkánì, každopádnì jsou však vícenásobné odbìry spojeny s vyšším rizikem. Pøi správnì provedeném výkonu se zachytí váleèek renální tkánì délky až 15–20 mm. K diagnóze není vždy nutné odebrání velkého poètu glomerulù, zejména u onemocnìní s jejich difuzním postižením – napøíklad k diagnóze amyloidosy postaèí zachycení jen jednoho zmìnìného glomerulu. Samozøejmì však existuje pøímá úmìra mezi poètem odebraných glomerulù a možností

Obr. 1: Princip TJRB – Colapinto-Rosova jehla v Malovì modifikaci AKTUALITY V NEFROLOGII

4/2004

kvalitního odeètení patologem. Morfologické hodnocení vzorku zkušeným nefropatologem je velmi žádoucí. Nejobvyklejší je použití bioptického setu TJR-100® dánské firmy William Cook Europe. Desilets-Hoffmanùv zavadìè má prùmìr 9,0 F, délku 13 cm. Bioptická jehla je dlouhá 68 cm, o prùmìru 16 gauge (G). Jde o upravenou Rossovu transseptální jehlu (která vychází z Colapintovy jehly) v modifikaci podle Mala. Ostøí jehly musí probíhat v konvexitì katetru, aby nedošlo k jeho perforaci. Teflonový katétr, kterým se jehla zavádí, je délky 60,2 cm a prùmìr má 9,0 F. Pøesah špièky jehly pøi úplném zavedení do katetru (t. j. ve fázi vlastního odbìru) je 8 mm. Hlubšího zavedení jehly do tkánì (resp. pøesahu jehly z katétru) asi o 5–7 mm lze dosáhnout odšroubováním kovového kónusu teflonového katétru. V posledních pìti letech došlo k modifikaci instrumentaria zavedením jehly s boèním øezem (4) využívající principu odbìru tkánì technikou jehly typu Tru-cut, resp.Quick-Core® biopsy needle (obr. è. 2). Postup metody je v podstatì stejný, jen technika odbìru tkánì je jiná, vyplývající z principu jehly. Odbìr je proveden semiautomaticky, tj. ruènì provedeným výpichem jehly do tkánì s následným automatickým mžikovým odøíznutím tkánì. Jehla je principu identická s jehlami, které se dnes témìø výluènì používají k perkutánní biopsii ledviny, a už jako semiautomatické (napø. Somatex®) èi plnì automatické (Bard Biopty gun®). K biopsii se sice používá tenèí jehla (prùmìr 18 G), tudíž i získaný váleèek tkánì je tenèí, ale z hlediska technického je odbìr nepochybnì jednodušší a nevyžaduje takovou zruènost a zkušenost jako pøi použití Malovy jehly. Další výhodou, vzhledem k relativnì vìtší flexibilitì zavádìné jehly, je i možnost provedení biopsie levé ledviny. Nejèastìji se používá bioptická jehla LABS-1® vyrábìná firmou William Cook Europe. Další modifikací TJRB pøispívající k bezpeènosti odbìru pøi použití Quickcore jehly pøedstavuje použití jehly s tupou špièkou, popsané Sofocleousem v r. 2002 (8). Je to prakticky nejnovìjší modifikace metody TJRB a publikované výsledky jsou velmi slibné. Provedení biopsie je identické jako pøi použití výše uvedené Tru-cut jehly, ale zaoblení špièky jehly dále omezuje možnost výraznìjší traumatizace tkánì. Koneènì poslední z metod využívajících transvenózního pøístupu k odbìru tkánì ledviny je použití bioptických klíštìk. Tato metoda byla poprvé popsána Bilbaem v r. 1995 (12). Jejím principem je zavedení vodicího katetru pøes femorální žílu a k odbìru tkánì se používají bioptické kl횝ky identické napø. k biopsii myokardu. Na rozdíl od TJRB však tato metoda nedoznala širšího použití a prakticky o ní nejsou další reference. Kombinovanou biopsii ledviny a jater lze provést týmž katétrem a jehlou po jejich pøemístìní do jaterní žíly, vhodnìjší je však zvl᚝ použít bioptický set pro renální a jaterní biopsii, kdy se in situ ponechá zavadìè, jenž je u obou souprav identický. Speciální premedikace pøed výkonem není nutná, doba výkonu se podle obtížnosti pohybuje od 15 do 45 minut. Po ukonèení výkonu je obvyklá péèe jako po bìžné perkutánní bi79

přehledné články opsii s 24-hodinovou observací nemocného. Kontrolní sonografie ledviny (popø. jater) se provádí následující den po biopsii. INDIKACE K TJRB Obecné indikace k provedení TJRB jsou souhrnnì uvedeny v Tab. è. 1. Nepochybnì nejdùležitìjší a nezpochybnitelnou indikaci pøedstavují krvácivé stavy rùzné etiologie, které se nedaøí upravit napø. substitucí plazmy, trombonáplavy, vitaminem K atd. Za kontraindikaci k provedení perkutánní biopsie z dùvodù rizika krvácení je obvykle považován stav definovaný následujícími parametry: Quickùv protrombinový test <50 % normálních hodnot a/nebo poèet trombocytù < 75.000 x 109/l a/nebo krvácivost (Dukeùv èi Ivy test) >10 min. a/nebo laboratorní známky diseminované intravaskulární koagulopatie. Je zøejmé, že v takové situaci je v podstatì nemožné (èi mimoøádnì rizikové) provedení perkutánní biopsie a indikace k TJRB je absolutní.

Tab. 1: Indikace k TJRB – krvácivé stavy – kombinovaná jaterní a renální biopsie – nespolupráce nemocného (nemožnost polohy vleže na bøiše, plicní ventilace…) – morbidní obezita – solitární (pravá) ledvina – selhání perkutánního pøístupu – (nekontrovatelná arteriální hypertenze)

Ostatní indikace lze považovat za relativní, protože obvykle existuje cesta, jak se „vyhnout“ provedení TJRB, a situaci lze øešit za podpory novìjších perkutánních technik (Biopty gun u nespolupracujících nemocných), provedením biopsie jaterní a ledvinné oddìlenì jako dvou výkonù nebo použitím mimoøádnì dlouhé klasické bioptické jehly (u extrémní obesity), event. po pøípravì pacienta (trombonáplavy, mražená plazma). V urèitých situacích se však provedení TJRB jeví jako snadnìjší nebo technicky dosažitelnìjší. Takovým pøípadem je napø. mimoøádnì vzácná situace s nutností provedení biopsie ledviny u ventilovaného pacienta, napø. pulmorenální syndrom pøi Goodpasteurovì chorobì èi pøi multiorgánovém postižení pøi SLE, poprvé referovaná Samem (13). Speciální situací, taktéž již popsanou v literatuøe (7), je biopsie podkovovité ledviny, kdy nástøik kontrastní látkou nepochybnì poskytuje lepší orientaci o cévním zásobení ledviny a tudíž bezpeènìjší provedení biopsie. Zajímavou indikací je použití TJRB u pacientù s extrémní obezitou (10), kdy je obvykle hlavním problémem zhoršené zobrazení ledviny, a již pøi zamìøení sonografickém èi rentgenologickém za použití kontrastní látky, èi dokonce nemožnost použití CT pøístroje pro pøekroèení prostorových èi váhových limitù. Novou oblastí uplatnìní TJRB je diagnostika závažnìjšího, novì zjištìného renálního postižení u pokroèilých fází jaterního onemocnìní, zejména cirhózy (3, 6, 14). Histologické vyšetøení ledvin je zde témìø vždy svízelné pro èastý výskyt t잚ích hemokoagulaèních poruch. Svoji roli mùže hrát i pøítomnost ascitu, snížená mobilita nemocného, popøípadì obecnì zhoršená spolupráce s nemocným. Dosavadní znalosti o postižení glomerulù v této fázi jaterních chorob jsou nedosta-

Quick-Core® biopsy needle Etch mark

Quick-Core® biopsy needle

Cutting cannula

Throw length (20 mm)

Specimen notch 20 mm

Inner stylet

Liver access set assembled with Quick-Core® biopsy needle (RMT -/- LABS Obr. 2: Princip TJRB – jehla s boèním øezem (Quick-core)

80

AKTUALITY V NEFROLOGII

4/2004

přehledné články teèné, opírají se vìtšinou jen o nekroptické nálezy a na léèení pøípadné glomerulopatie u tìchto nemocných se obvykle rezignuje. Pøi dodržení pravidel správnì provedené TJRB je riziko výkonu ménì významné v porovnání s možným neovlivnitelným rozvojem renálního selhání. Speciální postavení TJRB lze oèekávat pøi diagnostice hepatorenálního syndromu (HRS) a dále v situacích, kdy je zvažována transplantace jater a souèasnì jsou pøítomny známky renálního poškození. Rozpoznání etiologie renálního selhání na podkladì funkèního (HRS) versus organického poškození tkánì ledvin hraje zásadní roli a rozhoduje o indikaci k transplantaci jater èi kombinované transplantaci jater a ledvin (14). K nesporným kladùm TJRB patøí i dobrá tolerance výkonu ze strany nemocného pro nízkou bolestivost, na èemž se shoduje vìtšina autorù (13). K problematice indikací k TJRB lze uzavøít, že pøi kritickém pohledu na indikace k TJRB se domníváme, že za pøedpokladu pøísnì dodržovaných indikací k provedení TJRB a za pøedpokladu, že se vìtšinu stavù budeme snažit øešit perkutánní biopsií, se bez TJRB neobejdeme asi u 0,5 až 1,0 % všech nemocných indikovaných k biopsii ledvin. KOMPLIKACE Je zøejmé, že komplikace se vyskytují èastìji než u perkutánní biopsie, a to ze dvou dùvodù. Jednak je TJRB sama o sobì, zejména pro bioptujícího lékaøe, nepochybnì technicky nároèným výkonem. Druhým dùvodem je èasto pøítomná porucha hemokoagulace, která sama o sobì indikuje transjugulární pøístup. Pøehled možných komplikací je uveden v Tab. è. 2. Lze konstatovat, že vznik komplikace pøedstavuje v podstatì následek technické chyby pøi provedení výkonu, protože je obvykle spjata s perforací renální kapsuly pøi pøíliš periferním prùniku bioptické jehly. To vede ke vzniku subkapsulárního, resp. až perirenálního hematomu. Mal (2) tuto komplikaci zaznamenal pouze u 3 % výkonù, my sami (5) jsme ji pozorovali u 9 % výkonù. Naproti tomu Cluzel (4) ji zjistil jen u 0,75 % pacientù. Perforace kapsuly však pravdìpodobnì není tak nebezpeènou komplikací v pøípadì použití Quick-Core® jehly. I když jsou publikované poèty výkonù zatím nízké, prakticky všichni autoøi udávali ve vysokém procentu vznik perforace kapsuly verifikované jako extravazát kontrastní látky. Na druhou stranu k rozvoji hematomu došlo jen zøídka. Napø. Thompsonová (9) referovala

Tab. 2: Pøehled možných komplikací TJRB – krvácení

– perforace renální kapsuly (perirenální hematom) – perforace do dutého systému (hematurie) – arterio-venózní fistula

– komplikace v souvislosti s kanylací centrální žíly – pozdní: – obstrukce moèových cest koaguly (po masivní hematurii) – protrahovaná hematurie pøi a-v fistuli

AKTUALITY V NEFROLOGII

4/2004

o perforaci kapsuly u 74 % pacientù, z nichž byla u 1/3 provedena embolizace bioptického kanálu zavedením coilu. K rozvoji hematomu došlo jen u jednoho pacienta (4 %). Podobné výsledky prezentoval i Abbott (7), kdy došlo k perforaci pouzdra u 90 % pøípadù, ale k rozvoji hematomu jen u 20 % pacientù. Sam (6) zjistil pøítomnost perirenálního hematomu ve 23 %, ale jen v jednom pøípadì (3,5 %) se závažnou klinickou symptomatologií (s nutností podání transfúze). Další èasto udávanou komplikací je vznik hematurie po výkonu, která obvykle ustupuje bez dalších komplikací. Mal (2) ji pozoroval u 8 % výkonù, Fine (10) u 27 % výkonù, Abbott (7) dokonce u 60 % výkonù (ovšem pøi celkovì malém poètu pacientù). V našem souboru (5) se vyskytovala v 6 %. Vyjímeènì ji jiní autoøi zaznamenali pouze u 2 % výkonù (4). S postupnou zkušeností bioptujícího lékaøe by se mìly tyto komplikace eliminovat, jak potvrzují i výsledky z vìtších souborù. Riziko komplikací samozøejmì roste s tíží hemokoagulaèní poruchy, je také vyšší u svraštìlých selhávajících ledvin a u nemocných se ztenèením renálního parenchymu. Spíše teoretická je možnost vzniku srdeèní arytmie. Limitujícím faktorem pro výkon mùže být i provedení punkce centrální žíly, by tento problém není autory pøíliš akcentován, zøejmì vzhledem k místu punkce (viz výše). Zásadní komplikace v souvislosti s punkcí jugulární žíly referoval pouze Cluzel (4) ve dvou pøípadech (0,5 %). Další pøíèinu neúspìchu mohou pøedstavovat nepøíznivé anatomické pomìry odstupu pravé renální žíly èi pøítomnost trombózy v. cava inferior, resp. renální žíly. My sami (5) jsme na tento problém narazili u 2 pacientù (2,8 %), Cluzel (4) u 3 pacientù (0,75 %). Za klinicky závažné komplikace jsou považovány: vznik perirenálního hematomu, protrahovaná makrohematurie, rozvoj hypotenze, event. až hemorhagického šoku. Nutnost podání transfúze kolísá, ale øada autorù ji za pøedpokladu hemodynamické stability pacienta nepovažuje za závažnou komplikaci. Pøehled èetnosti tìchto komplikací je uveden v tab. è. 3. Je patrné, že jejich výskyt kolísal v rozmezí 0–20 %. Z tohoto pohledu je zajímavé, že Cluzel (4), který publikoval nejrozsáhlejší soubor, pozoroval výskyt závažných komplikací jen u 1,3 % pacientù. Nelze vylouèit, že se uplatnil výbìr ménì rizikových pacientù. Dále je zøejmé, že použití Quick-Core jehly je spjato s nižším výskytem komplikací, a to i pøes èasto popisovaný vznik perforace kapsuly, kterou Thompsonová pozorovala v 74 % výkonù a Abbott dokonce v 90 % výkonu! Dùvodem mùže být vlastní konstrukce jehly, ale asi i její menší prùmìr (18–19 G versus 14–16 G u Malovy jehly) a provedení (preventivní) embolizace bioptického kanálu dle úsudku bioptujícího lékaøe èi pøi pøítomnosti extravazátu. Elektivní embolizaci pomocí techniky coilování použila Thompsonová (9) u 6 pacientù (16 %), zatímco Abbott (7) embolizoval pomocí Gelfoamu®. Zajímavou možností, jak dále snížit riziko výskytu komplikací, pak pøedstavuje použití Quick-Core jehly s tupou špièkou. Zkušenosti s tímto instrumentariem 81

přehledné články Tab. 3: Srovnání výsledkù jednotlivých prací Autor [citace]

Rok

Typ jehly

Poèet výkonù

Výtìžnost

� poèet glù

Vážné kompl.

Poèet TJL+ Zásadní RB ovlivnìní th

Mal [2]

1992

Malova

200

73 %

10±6

3,0 %

88

13 %

Bilbao [12]

1995

forceps

16

81 %

12,6

0

0

neuvedeno

Jouet [3]

1996

Malova

70

78 %

10±1

11,0 %

0

38 %

Cluzel [4]

2000

Malova

400

94 %

9,8±7

1,3 %

35

neuvedeno

Rychlík [5]

2001

Malova

67

73 %

10,8

18 %

31

45 %

Sam [6]

2001

Quick-core

29

96 %

19,4±12

3,5 %

25

neuvedeno

Abbott [7]

2002

Quick-core

10

90 %

9±8

20 %

1

neuvedeno

Sofocleous [8]

2002

Blunt-tip

7

100 %

3

0

0

neuvedeno

Thompson [9]

2004

Quick-core

25

84 %

12,1

8%

0

92 %

Fine [10]

2004

Quick-core

37

89,2 %

19,2

2,7 %

0

33 %

popsal Sofoucleous (8), který u 7 provedených výkonù nepozoroval žádné závažnìjší komplikace. Celkovì však lze shrnout, že stran výskytu komplikací u výkonù s použitím Quick-Core jehly je nutné vyèkat výsledkù s vìtšími (resp. srovnatelnými) poèty pacientù. DOSAVADNÍ ZKUŠENOSTI TJRB nemùže být považována za rutinní metodu, je rezervována pro vybrané pøípady, u nichž v døívìjších letech nebylo možné dosažení histologické diagnózy. Navíc jde i o metodu, která je finanènì, materiálnì i odbornì-personálnì nároènìjší a vyžaduje kvalitní rtg zobrazovací techniku zabezpeèující malou radiaèní zátìž. Je proto pravdìpodobné, že TJRB nedosáhne vìtšího rozšíøení, podobnì jako je tomu u transjugulární biopsie jater, která i pøes své výhody, minimální morbiditu a mortalitu, nepatøí mezi metody první volby. Dùkazem je mimojiné skuteènost, že soubor prvních 1000 výkonù byl publikován až v r. 1984 – tedy po dvaceti letech jejího klinického používání. Podobnou situaci lze oèekávat i v pøípadì TJRB. Pro svoji novost, technickou nároènost a úzké indikaèní spektrum TJRB se ve svìtì používá jen na nìkolika málo evropských pracovištích a teprve od r. 2000 jsou publikovány první práce z USA. Nejrozsáhlejší soubor (400 výkonù) publikoval Cluzel (4), který navíc provedl srovnání z hlediska stejného poètu klasických perkutánních biopsií. Pøekvapivì zjistil stejné procento komplikací a lze spekulovat, že indikace k provedení TJRB byly znaènì liberální. Bezkonkurenèní informace poskytuje práce Malovy skupiny (2), který o souboru polovièního rozsahu (200 výkonù) referoval o celých 8 let døíve. Z Malovy skupiny též pochází mimoøádnì zajímavá práce Joueta (3), která se zabývala problematikou TJRB provádìné u pacientù s pokroèilou cirhózou. V Èeské republice byla první TJRB provedena na I. interní klinice 1. LF UK v Praze v øíjnu 1992 (15), o rok pozdìji jsme referovali o prvních 10 výkonech (16). Naše zkušenosti jsme posléze shrnuli v èlánku publikovaném v r. 2001 (5). 82

Práce publikované po r. 2000 již všechny referovaly o menším poètu pacientù, ale výluènì pøi použití jehly Quick-Core. Tato situace pøipomíná zaèátek 90.let, kdy se pøi perkutánní biopsii zaèalo masivnì používat Biopty gunu a sonografického zamìøení ledviny. Zajímavé je i cenové porovnání TJRB, jejíž cena je odhadována na cca 500 USD (14). V pøípadì hemorhagické diatézy pøipadá v úvahu jako alternativní metoda laparoskopicky provedená biopsie ledviny (17). Pak k cenì mimo vlastní operaèní výkon je nutné pøipoèíst ještì cenu hospitalizace, kterou autoøi uvádìli prùmìrnì v délce dvanácti dnù. V tabulce è. 3 jsou pøehlednì uspoøádány a porovnány základní informace vycházející ze všech dosud publikovaných souborù transjugulárnì, resp. transvenóznì bioptovaných pacientù. ZÁVÌR Závìrem lze shrnout následující fakta: 1. Vývoj v posledním desetiletí prokázal, že TJRB je reálnì fungující metoda k získání adekvátního bioptického vzorku, s únosnou mírou rizika spjatého s výkonem. Pøedstavuje i pøes svou nespornou technickou obtížnost metodu, která ve své indikaèní šíøi nepochybnì zlepšuje možnost diagnostiky glomerulopatií pøi snížení rizika pøípadných komplikací. 2. Provádìní TJRB klade vysoké nároky na odbornì-personální a technické vybavení pracovištì, a proto je žádoucí, aby se pacienti soustøedili do jednoho centra specializovaného na tuto metodiku. 3. TJRB pøedstavuje doplòkovou, nikoli konkurenèní metodu k perkutánní renální biopsii, a proto nelze ani dobøe porovnat napø. rizika obou výkonù. Její použití je naprosto nenahraditelné v pøípadì pøítomnosti kontraindikací k perkutánní renální biopsii (pøedevším krvácivé stavy), kdy provedení TRJB, resp. znalost typu nefropatie, mùže zásadním zpùsobem ovlivnit další léèbu a prognózu nemocného. Další významnou indikaci k TJRB pøedstavuje nemožnost provedení perkutánní biopsie z technických pøíèin (anatomické pøekážky, nespolupráce pacienta). 4. Speciální postavení TJRB je u nefropatií se souèasAKTUALITY V NEFROLOGII

4/2004

přehledné články nì pøítomnou chronickou hepatopatií v terminální fázi. Dùvodem je jednak vyšší výskyt krvácivých stavù, jednak reálná možnost ovlivnìní strategie další léèby pøed transplantací jater, pøi podezøení na rychle progredující glomerulonefritidu, pøi definitivní diagnostice HRS a akutní tubulární nekrózy. 5. TJRB poskytuje výhodnou možnost kombinace s dalšími invazivními výkony s kompletní invazivní diagnostikou, pøedevším pøi souèasnì pøítomné hepatopatii. Mimo kombinované transjugulární jaterní a renální biopsie je pøíkladem souèasné provedení katetrizace jaterního øeèištì (urèení portálního gradientu), hemodynamické studie, pravostranná srdeèní katetrizace èi myokardiální biopsie. 6. Je nepochybné, že TJRB je významnì finanènì nároènìjší než klasická perkutánní biopsie, tento rozdíl se však èásteènì stírá pøi sdružení nìkolika typù výše uvedených výkonù provedených bìhem jednoho sezení. 7. Publikovaný soubor našich pacientù z ÈR stále pøedstavuje tøetí nejrozsáhlejší soubor celosvìtovì.

LITERATURA 1. Mal F, Meyrier A, Callard P, Altmann JJ, Kleinknecht D, Beaugrand M, Ferrier JP: Transjugular renal biopsy. Lancet 1990; 335: 1512–1513. 2. Mal F, Meyrier A, Callard P, Kleinknecht D, Altmann JJ, Beaugrand M: The diagnostic yield of transjugular renal biopsy. Experience in 200 cases. Kidney Int 1992; 41: 445–449. 3. Jouet P, Meyrier A, Mal F, Callard P, Guettier C, Stordeur D, Trinchet JC, Beaugrand M: Transjugular renal biopsy in the treatment with cirrhosis and renal abnormalities. Hepatology 1996; 24: 1143–1147. 4. Cluzel P, Martinez F, Bellin MF, Michalik Y, Beaufils H, Jouanneau O, Deray G, Grenier PA: Transjugular versus Percutaneous Renal Biopsy for the Diagnosis of Parenchymal Disease. Radiology 2000; 215: 689–693. 5. Rychlík I, Petrtýl J, Tesaø V, Stejskalová A, Žabka J, Brùha R: Transjugular renal biopsy – our experience with 67 cases. Kidney Blood Press Res 2001; 24: 207–212.

AKTUALITY V NEFROLOGII

4/2004

6. Sam R, Leehey DJ, Picken MM, Borge MA, Yetter EM, Ing TS, van Thiel DH: TJRB in Patients with Liver Diseases. Am J Kidney Dis 2001; 37: 1144–1151. 7. Abbott KC, Musio FM, Chung EM, Lomis NN, Lane JD, Juan CM: Transjugular renal biopsy in high-risk patients: an American case series. BMC Nephrology 2002; 3: 5. 8. Sofocleous CT, Bahramipour P, Mele C, Hinrichs CR, BaroneA, Abujudeh H: Transvenous transjugular renal core biopsy with a redesigned biopsy set including a blunt-tipped needle. C Interv Radiol 2002; 25: 155–157. 9. Thompson B, Kingdon E, Johnston M, Tibballs J, Watkinson A, Jarmulowicz M, Burns A, Sweny P, Wheeler DC: Transjugular kidney biopsy in high-risk patients. Am J Kidney Dis 2004; 43: 651–662. 10. Fine DM, Arepally A, Hofmann LV, Mankowitz SG, Atta MG: Diagnostic utility and safety of transjugular kidney biopsy in the obese patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1798–1802. 11. Lebrec D, Goldafarb G, Degott C, Rueff B, Behamou JP: Transvenous liver biopsy. An experience based on 1000 tissue samplings with this procedure. Gastroenterology 1982; 83: 338–340. 12. Bilbao JI, Idoate F, Joly M, Vazquez C, Sangro B, Larrea Ja, Longo JM, Pardo J. Renal Biopsy with Forceps through the Femoral Vein. J Vasc Interv Radiol 1995; 6: 641–645. 13. Sam R, Ing TS: Transjugular renal biopsy. When to do it and when not to? Int J Artif Organs 2001; 24: 595–597. 14. Abbott KC, Yuan CN: Transjugular Biopsy in Patients With Combined Renal and Liver Disease: Making Every Organ Count. Am J Kidney Dis 2001; 37: 1304–1307. 15. Petrtýl J, Rychlík I, Tesaø V, Dufek V, Mareèek Z: První zkušenost s transjugulární renální biopsií. Èas Lék èes 1993; 132: 219–220. 16. Rychlík I, Tesaø V, Petrtýl J, Stejskalová A: Transjugulární renální biopsie – první zkušenosti. Èas Lék èes 1994; 133: 150–152. 17. Gimenez LF, Micali S, Chen RN, Moore RG, Kavoussi LR, Scheell PJ Jr. Laparoscopic renal biopsy. Kidney Int 1998; 54: 525–529.

Doc. MUDr. Ivan Rychlík, CSc. Šrobárova 50 100 34 Praha 10 tel. a fax: +420/267 162 710 e-mail: [email protected]

83