původní práce
Dětské astma po třiceti letech Childhood asthma – thirty years later VÍT PETRŮ, JAROSLAVA ŠIMONÍČKOVÁ, HANA KOLÁŘOVÁ
Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha SOUHRN Prospektivní studie za účelem longitudinálního sledování souboru bývalých dětských astmatiků vznikla v r. 1985. Pomocí dotazníku a klinického vyšetření byl zjišťován tehdy poprvé a pak vždy v intervalu 5 let zdravotní stav. Z původních 115 nemocných v r. 1985 zůstalo ve studii v r. 2010 celkem 52 lidí s tím, že v průběhu posledních 20 let bylo toto číslo konstantní. Čtyři osoby zemřely na astma. Průměrný věk činí nyní 49,2 roku. Dlouhodobě bez projevů astmatu je 24 lidí (46 %), symptomy astmatu trvají u 28 (54 %), z toho astma intermitentní má 17 procent a astma perzistující 83 procent. S věkem postupně přibývá perzistujících forem nemoci. Klíčová slova: astma u dětí, longitudinální studie, prognóza
SUMMARY The prospective study with the aim of longitudinal monitoring of a cohort of former child asthmatics was launched in 1985. A questionnaire and clinical examination were used to determine health status at the start of the study and then every five years. Of the original 115 patients in 1985, 52 were remaining in the study in 2010; this number has been constant over the last 20 years. Four patients died of asthma. Currently, the average age is 49,2 year. Twenty-four patients (46 %) have had no symptoms of asthma in the long term, asthma symptoms persist in 28 (54%), of this number intermittent asthma in 17 % and persistent asthma in 83 %. The number of the persistent forms of the disease increases gradually with age. Key words: childhood asthma, longitudinal study, prognosis
Úvod
Charakteristika souboru a metodika
V roce 2006 ve třetím čísle časopisu Alergie jsme publikovali výsledky 25 let probíhajícího longitudinálního sledování zdravotního stavu bývalých dětských astmatiků (9). Jednalo se o pacienty, kteří byli jako děti léčeni v 70.–80. letech minulého století na I. dětské klinice v Praze. Tehdy bylo zvykem, že po dosažení 18. roku života byla ukončena jejich pediatrická alergologická péče a tito astmatici byli předání do ordinací alergologů a pneumologů zabývajících se obdobnou problematikou dospělého věku. Proto v roce 1985 vznikla myšlenka retrospektivního zhodnocení jejich zdravotního stavu a současně vytvoření prospektivní studie, kdy každých pět let bude pomocí dotazníků a klinického vyšetření získána informace o dalším vývoji jejich onemocnění. Získané poznatky již byly zveřejněny dříve (7,8). V tomto článku jsou krátce připomenuty některé starší výsledky tohoto dlouhodobého sledování a podrobněji rozebrán soubor, studovaný při posledním hodnocení, které proběhlo v roce 2010.
V roce 1985 poprvé a potom každých pět let byl zhodnocen zdravotní stav skupiny bývalých dětských astmatiků. Pacienti byli požádáni, aby vyplnili dotazník s otázkami zaměřenými na jejich rodinné, bytové a sociální poměry. Další část otázek byla směrována na současný zdravotní stav tak, aby z odpovědí bylo možno vyčíst charakter a intenzitu astmatických i jiných alergických potíží. Poslední část dotazníku se týkala údajů o charakteru antiastmatické a antialergické terapie. Ti, kteří s tím souhlasili, byli následovně vyšetřeni lékařem. Počty sledovaných v létech 1985 až 2010 jsou uvedeny na tabulce 1. V průběhu 30 let se někteří lidé ztratili z evidence a dále již nebylo možno s nimi navázat kontakt (např. z důvodu přestěhování, u žen i díky změně jména provdáním), 4 pacienti s kortikodependentním astmatem na toto onemocnění zemřeli. Z původních 115 členů souboru v r. 1985 se v průběhu prvního pětiletého období vytratilo 37 lidí, v dalších obdobích však se tento počet snižoval už nevýznamně, takže soubor zůstal nadále relativně homogenní.
Alergie 1/2011
11
původní práce Tab.1: Počty sledovaných nemocných v letech 1985–2010
Tab. 2: Charakteristika souboru VI. (2010), AB = astma
Soubor
Rok
Počet vyplněných dotazníků
I
1985
115
82
II
1990
78
53
37
1
III
1995
63
48
15
2
IV
2000
64
44
0
1
V
2005
56
37
8
0
VI
2010
52
27
4
0
Celkem vyšetřeno pacientů
Celý soubor N = 52
Zmizelo z evidence
Zemřelo
Děti má 49 lidí, tj. 94 % Celkem 108 dětí
Projevy astmatu trvají (AB+) N = 34
Astma v klidu (AB-) N = 18
28 (57 %)
21 (43 %)
62
46
- Alergie 67 (62 %)
48 (77 %)
19 (41 %)
- Astma 15 (13 %)
13 (20 %)
2 (4 %)
- Alergická rýma 45 (41 %)
36 (58 %)
14 (30 %)
- Atopický ekzém 17 (15 %)
10 (16 %)
7 (15 %)
Ze zpětného rozboru pediatrické zdravotnické dokumentace v roce 1985 vyplynulo: rodinná alergická zátěž byla přítomna u 74 procent sledovaných. Ve 20 procentech případů začaly jejich první astmatické obtíže už v průběhu prvního roku, mezi prvním a šestým rokem to bylo u 53 procent a nad 6 let věku u zbylých 27 procent. Astma alergické mělo 85 procent dětí, nealergické 15 procent (7). Soubor astmatiků, hodnocený v r. 2010, tj. soubor VI., čítá 52 lidí (32 mužů a 20 žen), jejichž průměrný věk je 49,2 roku. Bližší charakteristika je uvedena v tabulce 2.
Výsledky 1. Dědičnost astmatu a alergie 49 lidí, tj. 94 procent z celého souboru, má celkem 108 dětí, z nichž alergií trpí 67 (62 %). Ta se projevuje nejčastěji jako alergická rýma – u 45 (41 %). Atopický ekzém má 17 dětí (15 %) a bronchiální astma 15 dětí (13 %). Významně vyšší procento alergických dětí i dětí s astmatem mají ti astmatici, u kterých je astma stále aktivní (48, tj. 77 % alergiků, resp. 13, tj. 20 % astmatiků). U lidí bez projevů astmatu je postižení jejich dětí alergií i astmatem nižší (19, tj. 41 % alergiků, resp. 2, tj. 4 % astmatiků), viz tabulku 3. 2. Aktivita astmatu Z celého hodnoceného souboru, tj. z 52 osob, trpí projevy astmatu 34 sledovaných (66 %), zbylých 18 (34 %) astmatické potíže v průběhu posledních 5 let nemělo. Ze skupiny lidí s projevy astmatu má astma intermitentní
12
Astma v klidu (AB-) N = 18
2 (5 %) 18 (52 %) 7 (20 %)
3 (1 %) 13 (72 %) 0 (0 %)
AB intermitentní 6 (17 %) AB perzistující 28 (83 %) lehké 15 středně těžké 7 těžké 6
Tab. 4: Soubor VI. (2010) – jiné projevy alergie
Tab. 3: Dědičnost astmatu a alergií Celý soubor N = 52
Kuřáci Chov domácích zvířat Invalidní důchod pro astma
Projevy astmatu trvají (AB+) N = 34
Celý soubor N = 52
Projevy astmatu trvají (AB+) N = 34
Astma v klidu (AB-) N = 18
34 (65 % z 52)
24 (70 % z 34)
10 (55 % z 18)
Atopický ekzém
7
5
2
Alergie na léky
10
8
2
Alergie na potraviny
10
8
2
Alergie na hmyz
8
3
5
Alergická rýma
Tab. 5: Soubor VI. (2010) – terapie a odborné sledování. ALG,PNEU = sledování u alergologa či pneumologa Celý soubor N = 52
Projevy astmatu trvají (AB+) N = 34
Astma v klidu (AB-) N = 18
Inhalační kortikosteroidy
28
28
0
Systémové kortikosteroidy
6
6
0
Teofyliny
7
7
0
ALG,PNEU
28
22
6
Spirometrie vyšetřena
26
22
4
6 pacientů (17 %) a astma perzistující 28 pacientů (85 %). Z toho 15 (44 %) astma perzistující lehké, 7 (20 %) astma středně těžké a 6 (17 %) astma těžké, léčené systémovými kortikosteroidy (tab. 2). 3. Jiné projevy alergie Velké procento sledovaných je postiženo některými z jiných projevů alergie, někdy i ve vzájemné kombinaci: 34 (tj. 65 %) má alergickou rýmu, většinou sezónní, způsobenou pyly. Výskyt této rýmy je vyšší u lidí s astmatem – v 70 procentech. Tam, kde je astma v klidu, je přítomen údaj o výskytu alergické rýmy v 55 procentech případů. Výčet dalších projevů alergie a rozlišení výskytu alergóz v obou podskupinách je v tab. 4.
Alergie 1/2011
původní práce
Obr. 1: Dlouhodobý vývoj aktivity astmatu v jednotlivých sledovaných obdobích. AB+ astma aktivní, AB- astma v klidu
Obr. 2: Hodnocení tíže astmatu v jednotlivých sledovaných obdobích (procentuální zastoupení jednotlivých forem). Abi = astma intermitentní, Abp = astma perzistující
4. Farmakoterapie a odborné sledování Zajímavý je pohled na léčbu u lidí s aktivním astmatem a také na změnu terapeutického přístupu, k níž došlo za období posledních 5 let. Počet nemocných léčených inhalačními steroidy se nezměnil, významně kleslo užití teofylinů a zcela z terapie vymizely inhalační kromony. Do léčby našich nemocných byly ve velkém počtu případů zařazeny fixní kombinace inhalačních kortikosteroidů s dlouhodobě účinnými beta-agonisty. Tyto léky před 10 roky ještě neužíval nikdo. Počet lidí léčených systémovými steroidy se nezměnil. Ze 34 pacientů s aktivním astmatem je 22, tj. 64 procent, v pravidelné péči u alergologa event. pneumologa. Stejný počet lidí měl v posledních 5 letech provedeno alespoň jednou za tu dobu funkční vyšetření plic (tab. 5). 5. Dlouhodobý vývoj aktivity astmatu a alergie Zatímco v roce 1985 mělo astmatické obtíže 74 procent sledovaných a 26 procent bylo bez potíží, toto číslo se během let změnilo jen málo. V roce 2010 mělo astma-
Alergie 1/2011
tické projevy 66 procent a ve fázi klidu bylo 34 procent lidí (obr. 1). V průběhu sledovaného období ale došlo postupně k nárůstu těžších forem nemoci. Zatímco astma perzistující mělo v r. 1985 jenom 35 procent nemocných, v r. 2010 toto číslo stouplo až na 85 procent (obr. 2). U alergické rýmy se změnil doposud narůstající trend, v současnosti jí trpí 65 procent lidí z celého souboru sledováných (obr. 3), přitom zcela logicky ji má větší procento pacientů s přetrvávajícími projevy astmatu (tabulka 4).
Diskuse Je velmi užitečné studovat odbornou literaturu, která se věnuje problému prognózy dalšího vývoje astmatu vzniklého v dětství (3,4,5,6,11,12). Přehled současných znalostí shrnuje Bisgaard (1). Dle něho tři ze čtyř dětských astmatiků školního věku ze své nemoci „vyrostou“ ve střední dospělosti. Riziko trvání příznaků astmatu vzniklého v dětství narůstá s tíží nemoci, senzibilizací alergeny, kuřáctvím a pohlavím (ženy). Progresi one-
13
původní práce
Obr. 3: Procentuální výskyt alergické rýmy v jednotlivých letech
mocnění příznivě ovlivňují nejen primární preventivní environmentální opatření, ale i sekundární, včetně léčby inhalačními kortikosteroidy. V našem souboru u 20 procent sledovaných byl za počátek jejich onemocnění označen kojenecký věk, tj. do 12 měsíců života. Přitom diagnostika astmatu v raném dětství je obtížná, stejně tak jako predikce dalšího vývoje choroby (2). Problému časného vzniku klinických projevů bronchiální obstrukce se věnuje finská studie Ruotsalainena a spol. (10). Prezentuje stav dotazníkového šetření u 59 lidí (26,3–28,6 let), kteří byli v raném věku (do 24 měsíců) hospitalizováni pro sípavý dech při bronchiolitidě. Z nich v rané dospělosti má astma diagnostikované lékařem 12 lidí, ale dalších 24 tuto diagnózu udává, aniž by ji měli potvrzenou odborným vyšetřením. Uzavírají studii s tím, že bronchiolitis v kojeneckém věku je významným rizikovým fakorem pro astma v dospělosti nezávisle na tom, zda tito lidé jsou kuřáci či alergici. Studie Vonka a spol. (14) hodnotí zdravotní stav 119 astmatiků ve věku 5–14 let, potom v jejich 21–33 letech a nakonec když jim bylo 32–42 let. Kompletní remise astmatu při poslední návštěvě byla definována takto: Pacient zcela bez symptomů, bez léčby inhalačními kortikosteroidy, normální funkce plicní (FEV1 > 90 % normy) a nepřítomnost bronchiální hyperreaktivity při bronchoprovokačním histaminovém testu. Tato kritéria splnilo celkem 22 procent sledovaných. Dalších 30 procent bylo v klinické remisi, tj. bez symptomů a bez nutnosti léčby inhalačními kortikosteroidy. Z těchto pacientů však byl u více než poloviny (57 %) přítomen pozitivní bronchoprovokační test. Z toho autoři vyvozují, že kompletní remise dětského astmatu v dospělosti je dosaženo jen u menší čási nemocných. Lepší prognózu mají ti, u nichž jsou v dětství přítomny lepší funkční parametry. Pouhým hodnocením symptomů a medikace není možno stav označit jako kompletní úzdravu, protože tak mohou být přehlédnuty subklinicky aktivní případy navozené remodelací dýchacích cest. Proto také v naší studii, kde
14
jsme bronchiální hyperreaktivitu nevyšetřovali, používáme termín „astma v klidu“ a ne „pacient uzdraven“. Velmi podobně na tuto problematiku nahlíží i Warke (15). Australští autoři Toelle a spol. (13) hodnotili pravidelně po 2 letech zdravotní stav skupiny 575 astmatiků ve věku 23–27 let, jejichž sledování začalo, když jim bylo 10–12 let. Informace byly získány podobně jako v našem souboru z dotazníků, z hodnocení symptomů nemoci, výsledků kožních prick testů a vyšetření funkce plic včetně histaminového provokačního testu. Jako nepříznivý prognostický znak svědčící pro přetrvávání astmatických projevů i v dospělosti označili v dětství existující obstrukční nález při spirometrii, přítomnost bronchiální hyperreaktivity, průkaz atopie a ženské pohlaví. Podobné jsou i naše poznatky: Horší prognózu mají dětští astmatici s pozitivní rodinnou alergickou zátěží, začátkem jejich choroby do 6 let věku, současnou přítomností atopického ekzému a děti ženského pohlaví (8,9).
Závěr Z našeho dlouhodobého sledování souboru bývalých dětských astmatiků je možno vyvodit tyto závěry: 1. astma je i po 30 letech aktivní u více než 66 procent bývalých dětských astmatiků; 2. s věkem kontinuálně přibývá perzistujících forem nemociů; 3. alergickou rýmou trpí v dospělosti 65 procent těch, co měli v dětství astma; 4. 33 procent astmatiků není sledováno a léčeno odborným lékařem oboru alergologie/klinická imunologie nebo pneumologie; 5. 62 procent dětí bývalých dětských astmatiků má projevy nějaké formy alergie, 13 procent z nich má astma a 41 procent alergickou rýmu.
Alergie 1/2011
původní práce LITERATURA 1. Bisgaard H, Bonnelykke K. Long-term studies of the natural history of asthma in childhood. J Allergy Clin Immunol 2010;126:187-199. 2. Caudri D, Schipper CMA, Hoekstra M, et al. Predicting the long-term prognosis of children with symptoms suggestive of asthma at preschool age. J Allergy Clin Immunol 2009;124:90310. 3. DeMarco R, Marcon A, Jarvis D, et al. Prognostic factors of asthma severity: a 9-year international prospective cohort study. J Allergy Clin Immunol 2006;117:1249-56. 4. Gerritsen J, Koeter GH, Postma DS, et al. Prognosis of asthma from childhood to adulthood. Am Rev Respir Dis 1989;140:1325-30. 5. Grol MH, Gerritsen J, Vonk JM et al. Risk factors for growth and decline of lung function in asthmatic individuals up to age 42 years. A 30 year follow-up study. Am J Respir Care Med 1999;160: 1830-7. 6. Panhuysen CIM, Vonk JM, Koeter GH, at al. Adult patients may outgrow their asthma. A 25 year follow-up study. Am J Respir Care Med 1997;155:1267-72. 7. Petrů V, Honzová S, Barnová A, et al. Pohled na další vývoj asthma bronchiale, které vzniklo v dětství. Čs Pediat 1989;44:463-5. 8. Petrů V, Carbolová A, Sládková S, et al. Vývoj a prognóza alergických onemocnění u dětí. Alergie 1999;1:10-12.
Alergie 1/2011
9. Petrů V, Šimoníčková J, Poláková G. Dětské astma po 25 letech. Alergie 2006; 8:3, 197-204. 10. Ruotsalainen M, Piippo-Savolainen E, Hyvärinen MK et al. Adulthood asthma after wheezing in infancy: a questionnaire study at 27 years age. Allergy 2010;65:503-9. 11. Sly PD. The early origins of asthma: who is really at risk? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011; 11-24-28. 12. Sears MR, Greene JM, Willan Ar, et al. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med 2003;349:1414-22. 13. Toelle GB, XuanW, Peat JK et al. Childhood factors that predict asthma in young adulthood. Eur Respir J 2004; 23:66-70. 14. Vonk JM, Postm DS, Boezen HM, et al. Childhood factors associated with asthma remission after 30 year foloww up. Thorax 2004;59:925-9. 15. Warke TJ, Fitch PS, Brown, et al. Outgrown asthma does not mean no airways inflammation. Eur Respir J 2002;19:284-7.
doc. MUDr. Vít Petrů, CSc. Centrum alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce Roentgenova 2 150 30 Praha 5 e-mail:
[email protected]
15
