Transfuzní lékařství
SEMINÁŘ
Fakultní nemocnice Olomouc
-
komise účelné hemoterapie
Transfuzní oddělení •
příprava transfúzních přípravků
laboratoř
•
skladování transfúzních přípravků
imunohematologické laboratoře
•
expedice transfúzních přípravků
laboratoř infekčních markerů
Jednotlivé kliniky a oddělení
-
transfúzní lékař kliniky
testů slučitelnosti
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků
Předpoklady dárcovství: •
dobrý „zdravotní stav“ dárce
•
věk mezi 18 až 60 lety pro běžné odběry (neplatí pro autologní odběry a dárcovství krvetvorných buněk pro transplantaci mezi pokrevními příbuznými)
•
věk mezi 21 až 45 lety pro odběry technikou aferézy
•
odpovídající kontakt s dárcem - „problém je jazyková bariéra“
•
souhlas dárce
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfuzních přípravků
Předpoklady dárcovství: •
tělesná hmotnost u běžného odběru nad 55 kg u žen, nad 60 kg u mužů
•
pro odběry krevních destiček a plazmy u žen i mužů nad 64 kg a pro odběry červených krvinek nad 70 kg u mužů
•
normální tělesná teplota
•
krevní tlak mezi 100-180 v systole a 60-100 v diastole
•
puls mezi 50-100/min. bez poruchy rytmu
•
laboratorní hodnoty v mezích přípustných pro dárcovství
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků Posouzení anamnézy – trvalé vyřazení dárce •
alergie na léky
•
alkoholismus a toxikománie
•
cukrovka
•
epilepsie
•
pohlavní nemoci
•
tuberkulóza
•
virové hepatitidy
•
nádorová onemocnění
•
další závažná chronická onemocnění
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků Posouzení anamnézy – dočasné vyřazení dárce •
jiné alergie (senná rýma)
•
operace, lékařské zákroky, úrazy
•
očkování
•
tetování, akupunktura, piercing
•
pobyt v rizikových oblastech
•
nachlazení, chřipka, angína, zánět průdušek, ....
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků
Předpoklady dárcovství - laboratorní hodnoty přípustné pro dárcovství krve •
KO
muži (leukocyty 4-10x109/l, Hb 136 – 180 g/l Hct nad 0,42, erytrocyty 4,5 – 6,0x1012/l, trombocyty 130-400x109/l)
ženy (leukocyty 4-10x109/l, Hb 130 – 160 g/l Hct nad 0,38, erytrocyty 4,0 – 5,3x1012/l, trombocyty 130-400x109/l)
•
testy na HIV, HBsAg, HCV, syfilis - negativní
INFEKČNÍ RIZIKA SPOJENÁ S TRANSFUZÍ Téměř každé infekční agens, které se během infekce vyskytuje v krvi infikované osoby může být přeneseno transfuzí ... Preventivní opatření v transfuzní službě: • kontrola dárce / karanténa dle anamnézy a epidemiologické situace ) • laboratorní vyšetření: omezený počet pouze na nejvýznamnějších infekcí
INFEKCE VÝZNAMNÉ Z TRANSFUZNÍHO HLEDISKA •
Dárce je bez výrazných klinických příznaků (inkubace či prodromální stádium nebo rekonvalescence ev. nosičství ....) Jaká je aktuální situace v ČR u nejvýznamnějších infekcí ?
ZÁVĚRY HIV •
incidence má mírně vzestupný trend
•
sexuální přenos dominuje: věk při zjištění diagnozy je u
mužů nejčastěji 25-34 let, u žen 20-34 let •
pohlavní styk mezi muži patří mezi nejvýznamnější rizika,
třetinu nově infikovaných však tvoří ženy •
distribuce nemocných má regionální charakter (Praha,
Ústecký a Karlovarský kraj, JM / Brno, MS / Ostrava..) •
18% nově diagnostikovaných pacientů tvoří cizinci
ZÁVĚRY HBV •
Incidence má klesající trend
•
Snižuje se průměrný věk pacientů s akutní VHB
•
Plošně je proočkovaná populace do 19 let
•
Prevalence nosičů HBsAg výrazně klesla a dá se očekávat dále mírný pokles
•
Počet nosičů v ČR lze odhadnout na 60 tis.
•
IDU jsou významnou rizikovou skupinou SZÚ, dr. Němeček, 2008
Hepatitida C 1000
nově hlášené případy - akutní a chronická onemocnění
900 800
počet případů
700 600 500
akutní chronická
400 300 200 100 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
ZÁVĚRY HCV •
nárůst incidence se zpomaluje
•
nejvyšší výskyt HCV je ve věkové skupině 15-34 let
•
prevalence chronických HCV infekcí v běžné
populaci je kolem 0,2% •
nejvýznamnější rizikovou skupinou isou IDU
INFEKČNÍ MARKERY U DÁRCŮ KRVE V ČR (nemocniční ZTS, konfirmované nálezy, záchyt v promile)
3,0
2,0
1,0
0,0
2001
2002 HBV
2003
2004
2005 HCV
2006
2007
2008 syfilis
počet vzorků (v tisících)
KONFIRMOVANÁ HIV+ U DÁRCŮ KRVE 600,0
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
500,0 400,0 300,0 200,0 100,0 0,0 1997
1998
1999
2000
2001
počet vzorků
2002
2003
2004
2005
počet HIV+
2006
2007
MOŽNOSTI LABORATORNÍHO VYŠETŘENÍ •
přímý průkaz infekčního agens:
- vizualizace, průkaz biologické aktivity - průkaz antigenních struktur - průkaz nukleových kyselin •
průkaz reakce infikovaného organismu protilátková odpověď
TESTOVÁNÍ INFEKCÍ V ČR • •
Závazné: serologické testy: HIV Ag+Ab, HBsAg, anti-HCV, protilátky proti trep. pallidum (pro transf. přípravky)
•
konfirmační vyšetření v NRL ČR
•
Doplňkové:
•
výjimečně testováno anti-HBc u prvodárců
ZAVEDENÍ NAT v ČR FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ROZHODOVÁNÍ: • • •
• • •
zdravotní dopady epidemiologická situace priority zdravotnictví analýza cost / benefit technické / organizační možnosti lobbing výrobců diagnostik
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků Frekvence odběrů a odebraná množství: •
standardní odběr plné krve
-
objem 470 ml 10%
-
minimální interval mezi dvěma s odběry je 8 týdnů (muži 5x ročně. ženy 4x ročně)
•
odběry plné krve k autotransfúzi
-
objem obvykle 405 ml, u dětí 300 ml
-
obvyklý interval mezi dvěma odběry je 7 dní, poslední odběr se provádí maximálně 3 dny před plánovaným operačním zákrokem
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků
Frekvence odběrů a odebraná množství:
•
odběry buněk technikou aferézy – erytrocytaferéza (odběr červených krvinek)
- objem cca 400 ml
- maximální počet odběrů je 2x za kalendářní rok -
interval mezi erytrocytaferézou a běžným odběrem je 6 měsíců, mezi běžným odběrem a erytrocytaferézou 3 měsíce
-
interval mezi erytrocytaferézou a plazmaferézou či trombocytaferézou je v obou směrech 1 měsíc
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků
Frekvence odběrů a odebraná množství:
•
odběry buněk technikou aferézy – plazmaferéza (odběr plazmy)
- objem plazmy je u dárců s hmotností nad 64 kg 643 ml, u dárců s hmotností nad 70 kg možno odebrat 750 ml -
maximální odebraný objem plazmy je 15 litrů ročně
-
interval mezi plazmaferézou a běžným odběrem nebo trombocytyferezou je 1 měsíc v obou směrech
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků
Frekvence odběrů a odebraná množství: •
odběry buněk technikou aferézy – trombocytyferéza (odběr krevních destiček)
-
maximální počet odběrů 8x ročně
-
minimální interval mezi 2 odběry je 4 týdny (výjimečně 2 týdny)
- minimální odstup mezi trombocytaferézou a běžným odběrem jsou 4 týdny v obou směrech
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků
Frekvence odběrů a odebraná množství: •
-
odběry buněk technikou aferézy – granulocytaferéza (odběr bílých krvinek) v Olomouci se neprovádějí
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků
Vlastní odběr plné krve: •
aktivní identifikace dárce
•
kontrola transfúzního setu a štítků
• • •
příprava místa vpichu - dezinfekce vlastní odběr – na první pokus, trvá do 10 minut, nutné promíchávání krve s antikoagulačním roztokem kontrola vaku po odběru
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků
Vlastní odběr technikou aferézy: •
vhodné prostory s pravidelným servisem přístrojů
•
vyškolený personál
•
vlastní odběr trvá asi 1 hodinu
•
sledování dárce během celého odběru
Aferéza
Transfuzní přípravek TBSD - exspirační doba v náhradním roztoku je 5 dnů od odběru PK - skladovat na třepačce - teplota skladování + 20 °C až + 24 °C
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků
Výroba transfúzních přípravků z běžných odběrů: -
centrifugace s oddělením plazmy a jednotlivých krevních elementů
-
manuální nebo automatická separace jednotlivých složek krve z původního vaku do vaků určených pro jednotlivé transfúzní přípravky
-
šokové zamražení plazmy
-
správné označení transfúzních přípravků
-
propuštění ke klinickému použití (nutné výsledky všech vyšetření včetně krevní skupiny dárce)
-
uskladnění
-
1% vyrobených transfúzních přípravků je kontrolováno z hlediska
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků
Výroba transfuzních přípravků z běžných odběrů: -
centrifugace s oddělením plazmy a jednotlivých krevních elementů
-
manuální nebo automatická separace jednotlivých složek krve z původního vaku do vaků určených pro jednotlivé transfúzní přípravky
-
šokové zamražení plazmy
-
správné označení transfuzních přípravků
-
propuštění ke klinickému použití (nutné výsledky všech vyšetření včetně krevní skupiny dárce)
-
uskladnění
-
1% vyrobených transfúzních přípravků je kontrolováno z hlediska
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků
Propuštění transfuzního přípravku ke klinickému použití: •
vyšetření KS, RhD (event. Kell a dalších antigenů – např. MNS, Kidd, ...)
•
vyšetření protilátek
•
negativní infekční markery
•
„samovyloučení dárce“
• •
dodržení standartních operačních postupů (správná výrobní praxe) včetně teplot skladování během celého procesu výroby u univerzální KS O RhD neg. vyšetření hemolyzinů
Transfuziologie 5. přehled jednotlivých transfúzních přípravků Transfuzní přípravek •
lidská krev a její složky a léčivý přípravek vyrobený z lidské krve nebo jejích složek, a to nejvýše od 10 dárců, určené k léčení nebo přechození nemoci u příjemce
•
kompletně vyráběny na transfúzním oddělení z plné krve odebrané dárci nebo na separátorech krevních elementů
Krevní derivát •
průmyslově vyráběný léčivý přípravek pocházející z lidské krve nebo lidské plazmy; tyto léčivé přípravky zahrnují zejména albumin, koagulační faktory a imunoglobuliny lidského původu
•
hromadně vyráběné léčebné přípravky z antivirově ošetřené plazmy
Transfuziologie 5. přehled jednotlivých transfúzních přípravků Skladování transfuzních přípravků Transfuzní přípravek TP erytrocytů včetně autologních odběrů
skladovací teplota +2 °C až +6 °C
exspirační doba 42 dní
TP erytrocytů promytých
+2 °C až +6 °C
TP ozářených erytrocytů pro dospělé
+2 °C až +6 °C
28 dní od dne odběru
TP ozářených erytrocytů pro intrauterinní novorozenecké transfúze
+2 °C až +6 °C
48 hodin po ozáření
24 hodin
TP trombocytů TP ozářených trombocytů pro dospělé i pro intrauterinní či novorozenecké transfuze plazma pro klinické použití TP granulocytů
+20 °C až +24 °C +20 °C až +24 °C
či 5 dní
5 dní
- 25 °C a méně +20 °C až +24 °C
3 roky 24 hodin
Transfuziologie 5. přehled jednotlivých transfúzních přípravků Erytrocytární transfúzní přípravky •
připravují z odběru plné krve nebo metodou aferézy
•
kromě antikoagulačního roztoku CPD obsahují resuspenzní roztok SAGM
•
jedna transfúzní jednotka (TU) erytrocytů musí obsahovat stanovené množství hemoglobinu (Hb) a limitované množství leukocytů (leu), nesmí mít vyšší % hemolýzy na konci expirace než 0,8%
Název
Hb
Hct
leukocyty
exspirace
erytrocyty resuspendované
min.45 g
0,50-0,70
2-4x109
42 dní
erytrocyty bez buffy coatu resusp. min. 43 g 0,50-0,70
<1,2x109
42 dní
erytrocyty z aferézy resusp.
min. 43 g 0,50-0,70
<1,2x109
42 dní
erytrocyty deleukotizované
min.40 g
0,50-0,70
<1,0x106
42 dní
erytrocyty promyté
min.40 g
0,65-0,75
<1,2x109
24 hod.
Transfuziologie 5. přehled jednotlivých transfúzních přípravků Erytrocytární transfuzní přípravky ER
erytrocyty resuspendované
EBR
erytrocyty bez buffy coatu resuspendované
ERD
erytrocyty resuspendované deleukotizované (in line)
EBRD
erytrocyty bez buffy coatu resuspendované deleukotizované
EARD
erytrocyty z aferézy resuspendované deleukotizované
ERD – 1P
erytrocyty resuspendované deleukotizované pediatrické
EBRP
erytrocyty bez buffy coatu resuspendované promyté
ERDP
erytrocyty resuspendované deleukotizované promyté
EBR-AT
erytrocyty bez buffy coatu resuspendované pro autotransfúzi
Kryokonzervované ERY koncentráty • Skladované při teplotě – 80o C. • Po rozmrazení jsou proprané a resuspendované ve vhodném aditivním roztoku určeny k bezprostřednímu podání. • Lze jimi zajistit dostupnost transfuzní léčby pro pacienty s vysokým rizikem tvorby antierytrocytárních protilátek, případně již s vytvořenými, jejichž specifita znemožňuje použití běžného TP. • Vojenské účely • Doporučený postup pro zajištění – ÚVN, NRL pro imunohematologii
POKYNY EVROPSKÉ UNIE PRO PŘÍPRAVU, POUŽITÍ A ZABEZPEČENÍ JAKOSTI TRPMBOCYTŮ • • • •
Obsah krevních destiček: > 2 x 1011 na 1 T.D. Objem: 40 ml plazmy na 0,6 x 1011 krevních destiček pH 6,4 až 7,4 Trombocyty lze uchovávat v krevní plazmě nebo v kombinaci krevní plazmy a vhodného náhradního roztoku • Pro pacienty s opakovanými potransfuzními reakcemi lze připravit promyté trombocyty • Ztráta destiček při promývání může být i více než 20 % • Promyté TROMBO je nutné aplikovat co nejdříve
TO - krizové transfuzní centrum • Postup pro zajištění dostatečného množství transfuzních přípravků v době mimořádné události respektuje metodiku uvedenou ve Věstníku MZ ČR 3/2008, kde jsou definovány principy krizové krevní politiky ČR.
Spádové území KTC v ČR
• Povinností TO FNOL: skladovat a obnovovat potřebné zásoby krevních vaků (odběrových souprav) a diagnostik (2500 odběrů PK) • 200 T.U. erytrocytárních TP, 200 T.U. plazmy • 20 g fibrinogenu (Haemocompletan). • Denní aktualizace stavu TP na internetové stránce Postup při aktivaci transfuzního oddělení jako KTC http://forms.uvn.cz/krev/logout.php, ze strany ÚILC • Účastnit se prověřovacích cvičení
Aktualizace Stavu TP
Krizové transfuzní centrum KTC vždy telefonicky a následně faxem informuje ÚILC – ÚVN, Ministerstvo zdravotnictví Aktivace traumaplánu- KTC situaci zvládne vlastními silami. Aktivace traumaplánu- KTC nezvládne zajištění hemoterapie vlastními silami, žádá o aktivaci systému zajištění distribuce krve a definuje požadavky na dodávku TP a krevních derivátů.
Krizové transfuzní centrum • Externí aktivaci TO jako KTC provádí zaměstnanec ÚILC Ústřední vojenské nemocnice v Praze . • Transfuzní oddělení je povinno nahlásit ÚILC počty transfuzních přípravků dle krevních skupin, které může ihned poskytnout.
