Transfuze a těhotenství v anamnéze dárců a dárkyň krve

MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta

Transfuze a těhotenství v anamnéze dárců a dárkyň krve

Bakalářská práce obor Zdravotní laborant

Vedoucí bakalářské práce:

Autor:

MUDr. Hana Lejdarová

Pavla Hanušovská

Brno, 2013

Jméno a příjmení autora: Pavla Hanušovská Název bakalářské práce: Transfuze a těhotenství v anamnéze dárců a dárkyň krve

Pracoviště: Transfuzní a tkáňové oddělení, Fakultní nemocnice Brno Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Hana Lejdarová Rok obhajoby bakalářské práce: 2013

Souhrn: Předmětem bakalářské práce je popsat výskyt imunizačních podnětů ve sledovaném souboru populace dárců krve. Konkrétně práce zkoumá výskyt transfuze a těhotenství v anamnéze dárců a dárkyň krve na TTO FN Brno. Oba tyto podněty vyvolávají u dárců tvorbu protilátek. Při podání transfuze mohou protilátky dárce u příjemce vyvolat neţádoucí potransfuzní reakci. Praktická část se opírá o studii provedenou ve sledovaném souboru dárců krve, zpracovanou statisticky. Statistická data byla získána od dárců krve pomocí vlastního dotazníku, který zodpovědělo 1000 dárců a dárkyň krve. Dotazník obsahoval 3 jednoduché otázky, zaměřené na detekci imunizačních podnětů v anamnéze jednotlivých osob.

Klíčová slova: transfuze, těhotenství, antigen, protilátka, HLA, hemovigilance

Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Prohlašuji, ţe jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně, pod vedením MUDr. Hany Lejdarové a uvedla v seznamu pouţité literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje.

V Brně dne ……………………….

………………………….. (Pavla Hanušovská)

Ráda bych poděkovala MUDr. Haně Lejdarové za odborné vedení, cenné rady a připomínky, trpělivost, vstřícný přístup a čas, který mi věnovala při zpracování bakalářské práce.

Seznam použitých zkratek: AIN – Autoimunitní neutropenie β2m – β2-mikroglobuliny C2 – Sloţka komplementu C4 – Sloţka komplementu ČR – Česká republika EHN – European haemovigilance network ELISA – Enzyme-linked immunosorbent assay FMAIT – Fetomaternální aloimunitní trombocytopenii FN – Fakultní nemocnice IgA – Imunoglobin třídy A IgG – Imunoglobin třídy G IgM – Imunoglobin třídy M HIV- Human immunodeficiency virus HON – Hemolytické onemocnění novorozence HLA – Human leukocyte antigens HMA – Human monocyte antigens HNA – Human neutrofile antigens HPA – Human platelet antigens MHC – Major histocompatibility komplex SÚKL – Státní ústav pro kontrolu léčiv TA-GvHD – Transfuzí vyvolaná reakce štěpu proti hostiteli TRALI – Transfusion related acute lung injury TSE – Transmisivní spongiformní encefalopatie TTO – Transfuzní a tkáňové oddělení

Obsah 1

ÚVOD .......................................................................................................................... - 8 -

2

TĚHOTENSTVÍ ......................................................................................................... - 9 2.1

3

2.1.1

Imunitní reakce provázející těhotenství ....................................................... - 9 -

2.1.2

Fyziologické těhotenství ............................................................................ - 10 -

2.1.3

Imunitní změny u matky v průběhu těhotenství ......................................... - 10 -

2.1.4

Aloimunizace ............................................................................................. - 11 -

TRANSFUZE ............................................................................................................ - 12 3.1

4

Imunologie těhotenství ............................................................................................ - 9 -

Transfuze krve a její vliv na imunitní systém ....................................................... - 13 -

IMUNOLOGIE KREVNÍCH ELEMENTŮ .......................................................... - 14 4.1

Antigeny erytrocytů .............................................................................................. - 14 -

4.2

Protilátky proti antigenům erytrocytů ................................................................... - 14 -

4.3

Rh systém a aloimunizace ..................................................................................... - 15 -

4.3.1

Rh aloimunizace a tvorba protilátek .......................................................... - 16 -

Hemolytické onemocnění novorozence .......................................................................... - 17 4.4

HLA systém a aloimunizace ................................................................................. - 18 -

4.4.1 4.5

Imunologie HNA = Human neutrofile antigens .................................................... - 24 -

4.5.1 4.6

5

HMA protilátky .......................................................................................... - 26 -

Imunologie trombocytů ......................................................................................... - 26 -

4.7.1 4.8

Protilátky HNA .......................................................................................... - 25 -

Imunologie HMA = Human monocyte antigens ................................................... - 25 -

4.6.1 4.7

Protilátky proti leukocytům........................................................................ - 23 -

HPA protilátky ........................................................................................... - 27 -

Klinický význam protilátek ................................................................................... - 29 -

PODMÍNKY DÁRCOVSTVÍ KRVE ..................................................................... - 33 5.1

Kritéria pro výběr dárců ........................................................................................ - 33 -

5.2

Frekvence odběru a maximální odebrané mnoţství .............................................. - 33 -

5.3

Kritéria pro vyloučení dárců krve a jejich sloţek ................................................. - 34 -

5.3.1

Kritéria pro trvalé vyloučení dárců alogenních odběrů.............................. - 34 -

5.3.2

Kritéria pro dočasné vyloučení dárce ......................................................... - 36 -

5.3.3

Další důvody pro dočasné vyloučení dárce ................................................ - 38 -

6

HEMOVIGILANCE ................................................................................................ - 39 -

7

PRAKTICKÁ ČÁST ................................................................................................ - 41 -

8

ZÁVĚR ...................................................................................................................... - 56 -

9

SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ ........................................................................ - 57 -

1

ÚVOD

Bakalářská práce se zabývá zmapováním výskytu transfuze a těhotenství v anamnéze dárců a dárkyň krve. Dárci i dárkyně s transfuzí v anamnéze a dárkyně s vícečetným těhotenstvím s sebou nesou potencionálně vyšší riziko imunizace krve ve srovnání s dárci bez těchto predispozic. Výše zmíněna riziková skupina dárců si můţe tvořit antierytrocytární protilátky, anti-HLA protilátky, antileukocytární nebo antitrombocytární protilátky. Podáním jejich krve vzniká riziko vzniku potransfuzní reakce u příjemce. Bezpečnou hemoterapii zajišťuje systém hemovigilance. Teoretická část je rozdělena do 6 kapitol. První kapitoly popisují těhotenství a transfuzi, jejich definice a vlivy na imunitní systém člověka. Čtvrtá kapitola vysvětluje problematiku imunologie krevních elementů. V tomto oddíle je popsána imunologie leukocytů, především HLA systému, imunologie neutrofilů, monocytů a krevních destiček a klinický význam jejich protilátek. Pátá kapitola představuje kriteria pro výběr dárce. Poslední část popisuje systém hemovigilance. Praktická část se opírá o dotazníkovou studii, která byla provedena na TTO FN Brno během ledna - února 2013. Dotazník, který obsahoval 3 otázky, byl rozdán 1000 dárcům. Získaná data byla staticky zpracována. Byl vyhodnocen poměr muţů a ţen a výskyt jednotlivých imunizačních podnětů u dárců. Výsledky zodpověděly otázku výskytu transfuze v anamnéze dárců. Při analýze dat u dárkyň byl statisticky zhodnocen výskyt gravidity v anamnéze, počet těhotenství a doby, za jakou se dárkyně po posledním těhotenství vracejí k darování krve. V závěru práce jsou navrţena moţná bezpečnostní opatření k realizaci.

-8-

2

TĚHOTENSTVÍ „Těhotenství neboli gravidita, je stav kdy se v těle matky po oplození vajíčka vyvíjí nový

jedinec. Oplodněné vajíčko niduje v děloze, vyvíjí se v zárodek a později v plod.“ Spojením mezi matkou a plodem je umoţněno prostřednictvím placenty, která předává vyvíjejícímu se jedinci z mateřské krve ţiviny a kyslík a odvádí zplodiny látkové přeměny plodu. Těhotenství trvá 10 měsíců, tzn. 270 dní. Těhotenství členíme do tří trimestrů. V průběhu těhotenství se mění celé ţenské tělo. Nejvíce jsou viditelné změny především na rodidlech, v prsní ţláze, močovém a endokrinním systému. V průběhu těhotenství dochází k řadě imunologických změn. (The free dictionary.com, 2008; Bartůňková, Šedivá, 2000).

2.1 Imunologie těhotenství Celý proces těhotenství je imunologicky podmíněným dějem, při kterém dochází k toleranci a vývoji plodu (Bartůňková, Šedivá, 2000).

2.1.1 Imunitní reakce provázející těhotenství Imunitní reakce podléhá vlivu imunoregulačních mechanismů. Jedním z nejdůleţitějších faktorů je směr, kterým se imunitní reakce bude vyvíjet po jejím spuštění určitým podnětem. Imunitní reakce probíhající v lidském těle se větví do dvou směrů: Th1 nebo Th2. Oba směry jsou spuštěny cytokiny produkované imunitními buňkami. Th1 větev imunitní reakce směřuje ke stimulaci buněčné imunitní odpovědi a aktivaci makrofágů. Th2 odpověď stimuluje tvorbu B lymfocytů a protilátek. Kaţdá z těchto větví imunitní reakce potlačuje ve svém průběhu větev opačnou a díky tomu dochází k výrazné polarizaci jedné nebo druhé větve (Bartůňková, Šedivá, 2000). V průběhu těhotenství převládá větev Th2, směřující k sekreci protilátek. Potlačením cytotoxických reakcí, normálně podporovaných Th1 větví imunitní odpovědi, vede k zdárnému průběhu procesu těhotenství. Kromě buněk a protilátek se v imunitních reakcích uplatňuje řada dalších molekul. Důleţitá je především síť cytokinů. V průběhu celého těhotenství dochází k minimální tvorbě cytokinů stimulující Th1 větvi imunitní odpovědi. Naproti tomu buňky deciduy a přítomné NK buňky produkují růstové cytokiny, které

-9-

podporující růst trofoblastu, jako je např. GM-CSF (granulocyte-macrophages-colony stimulating factor), TGFB (transforming growth factor B) a další (Bartůňková, Šedivá, 2000). Proces imunologické tolerance plodu, jeho podpory, růstu a vývoje probíhá od prvních okamţiků uhnízdění oplozeného vajíčka a je ukončen přibliţně do 10. týdne těhotenství. Tento stav je nadále udrţován aţ do porodu. Obdobné pochody nastupují při následném těhotenství v případě stejného otce. Při rozdílné paternitě jsou všechny imunologické pochody nastolovány opět od začátku (Bartůňková, Šedivá, 2000).

2.1.2 Fyziologické těhotenství

Fyziologický průběh těhotenství je, mimo jiné, aktivně řízen imunoregulačními mechanismy. K jejich aktivaci dochází v okamţiku přichycení embryonálních buněk do děloţní výstelky a v prvotních fázích formování placenty. V průběhu celého těhotenství pak dochází ke změně imunitní odpovědi u matky, především k výraznému potlačení cytotoxické reakce a převaze Th2 reakce. Za tuto změnu je v prvotní fázi těhotenství zodpovědná molekula HLA systému, která je exprimovaná v trofoblastu a nazývá se HLA-G. HLA-G se řadí mezi neklasické molekuly, skládá se z HLA molekuly a beta-2-mikroglobulinu. Oproti klasickým formám HLA molekuly (HLA-A,B nebo C), má HLA-G tkáňově omezenou distribuci, omezený polymorfismus, jinak pro HLA systém typický a tvoří řadu izoforem. Nejvýznamnější funkcí této molekuly je udrţet imunologickou toleranci plodu v průběhu těhotenství (Bartůňková, Šedivá, 2000).

2.1.3 Imunitní změny u matky v průběhu těhotenství

Tělo matky si během těhotenství vytvoří a udrţuje stav imunosuprese pro toleranci plodu. V důsledku toho je během celého těhotenství sníţen počet a funkce NK buněk, dochází k sníţení počtu cytotoxických a aktivovaných lymfocytů T. Během těhotenství si ţeny tvoří aloprotilátky proti paternálním antigenům. Tento stav nazýváme aloimunizace. Vyjma těchto specifických imunitních reakcí jsou celkové změny imunologických parametrů mírné a variabilní. V těle matky dochází ke zvýšení titru protilátek třídy IgM (Bartůňková, Šedivá, 2000).

- 10 -

2.1.4 Aloimunizace Aloimunizace můţeme definována jako stav, kdy je matčin imunitní systém stimulován k tvorbě protilátek typu IgG proti cizím erytrocytárním antigenům. K senzibilizaci matky dochází

nejčastěji

prostřednictvím

krevní

transfuze,

fetomaternálního

krvácení,

prostřednictvím spontánních nebo indukovaných potratů nebo v rámci mimoděloţních těhotenství. Vzniklé mateřské protilátky mohou procházet placentou. Po průchodu placentou se tyto protilátky váţou na erytrocyty plodu a posléze dochází k jejich destrukci. Probíhající destrukce erytrocytů pro plod můţe představovat riziko vývoje anemie různého stupně (Arraut, 1994-2013). Aloimunizace nepředstavuje výhradně tvorbu protilátek proti erytrocytům. Aloprotilátky se vytvářejí i v HLA, HPA nebo HNA systémech. Tyto protilátky se u člověka objevují po transfuzi, po transplantaci nebo v průběhu těhotenství. Pokud se začnou tvořit protilátky v HLA systému, pak tento proces nazýváme HLA aloimunizace (Chaffin, 1998-2013).

- 11 -

3

TRANSFUZE

Transfuzní přípravky jsou léčivé přípravky, vyrobené z lidské krve od jednoho nebo více dárců. Jsou určené pro léčbu nebo profylaktické pouţití. V dnešní době nalezneme různé druhy transfuzních přípravků z plné krve (Řeháček, Masopust, 2013). Příklady transfuzních přípravků z plné krve 1) Erytrocytové transfuzní přípravky a) erytrocyty b) erytrocyty resuspendované c) erytrocyty bez buffy coatu d) erytrocyty promyté e) erytrocyty deleukotizované f) erytrocyty bez buffy coatu resuspendované g) erytrocyty resuspendované, deleukotizované h) erytrocyty resuspendované i) erytrocyty z aferézy j) erytrocyty kryokonzervované 2) Trombocytové transfuzní přípravky a) trombocyty z buffy coatu b) trombocyty z buffy coatu směsné c) trombocyty z buffy coatu směsné deleukotizované d) trombocyty z buffy coatu směsné ozářené e) trombocyty z buffy coatu směsné deleukotizované, ozářené f) trombocyty z buffy coatu deleukotizované g) trombocyty promyté 3) Plazmatické transfuzní přípravky a) plazma z plné krve b) kryoprotein c) plazma z aferézy

- 12 -

3.1 Transfuze krve a její vliv na imunitní systém Krevní elementy, kromě erytrocytů, nesou na svém povrchu molekuly HLA systému. Tyto molekuly se v nemalé míře nacházejí i v solubilní podobě. Při opakované expozici dochází často k výrazné aloimunizaci. Při odběru krve, jejím následném zpracování na transfuzní přípravky a jejich skladování, můţe dojít k aktivaci buněčných sloţek imunitního systému. Výsledkem je uvolnění biologicky aktivních látek, které mohou být odpovědné za potransfuzní reakce. Neméně důleţité se jeví i sledování imunomodulačních účinků transfuzních přípravků na příjemce (Krejsek, Kopecký, 2004). Jedná se o: imununostimulaci (tvorba protilátek) imunosupresi (pokles imunitních odpovědí – reakcí u příjemce) imunomodulaci (TRIM – transfusion related imunomodulation) Transfuzí

krevní

přípravek

má

rozsáhlý

vliv

na

imunitní

systém

příjemce.

Imunomodulační působení mají i humorální komponenty krve např. imunoglobuliny. Jejich působení není tak podstatně významné. Po aplikaci krevní transfuze je imunitní systém příjemce vystaven ohromnému mnoţství podnětů. Máme na mysli molekuly HLA I. a II. třídy, které jsou histokompatibilní vůči příjemci. Při podání krevních transfuze se netestuje kompatibilita HLA systému příjemce a dárce, jak tomu je při všech jiných transplantacích. Alogenní stimulace vede k přímé imunizaci recipienta a způsobuje změny v imunitním systému, jak ve smyslu aktivace, tak ve smyslu suprese. Molekula HLA I. třídy je přítomna na všech jaderných buňkách organizmu. Molekuly HLA II. třídy se vyskytují pouze na buňkách prezentujících antigen. Vyskytují se však i v solubilní formě. Velmi jednoduše lze říct, ţe membránové molekuly HLA stimulují imunitní systém příjemce, zatímco převaţující působení solubilních forem HLA molekul vede k tlumení imunitní odpovědi. K alogenní stimulaci příjemce dochází kromě transfúze, transplantace a fyziologicky v průběhu těhotenství (Krejsek, Kopecký, 2004).

- 13 -

4

IMUNOLOGIE KREVNÍCH ELEMENTŮ

Všechny buňky lidského těla mají na svém povrchu antigenní znaky, které jsou uspořádané do systému. Antigeny mají specifickou funkci v organizmu. Umí zpracovat detekovatelnou odpověď a reagovat pomocí specifických produktů této odpovědi tj. protilátkami nebo ejektorovými buňkami. Nejdříve byly zjištěny antigenní znaky na erytrocytech, postupem času došlo k objevu těchto znaků i na leukocytech a trombocytech (Penka, Tesařová, 2012).

4.1 Antigeny erytrocytů

Antigen - struktura membrány, která je definovaná lidskou aloprotilátkou – tedy protilátkou, produkovanou imunizovanou osobou, které daný znak na membráně chybí. Z biochemického hlediska se jedná o protein, glykoprotein nebo jde o terminální sacharidové, popř. karbohydrátové oblasti glykoproteinů a glykolipidů. V současnosti je pojmenováno 329 antigenů, z nichţ je 292 řazených do 33 systémů krevních skupin, dále do kolekcí a sérií antigenů s nízkou, resp. vysokou frekvencí výskytu (Řeháček, Masopust, 2013).

4.2 Protilátky proti antigenům erytrocytů

Protilátky jsou látky bílkovinné povahy, které nalezneme v plazmě. Tvoří globulární terciální struktury. Vyznačují se svou protilátkovou aktivitou, tj. specificky se váţí na určité látky (antigeny), které bývají pro organizmus cizí. Protilátky zajišťují tzv. humorální imunitu. V séru se nacházejí protilátky, které nazýváme imunoglobuliny (Ig) a řadíme je do 5 skupin: G, M, A, D, E. U kaţdého jedince rozeznáváme dva základní druhy protilátek. První skupinu tvoří přirozené protilátky. Povahou se řadí mezi IgM protilátky, méně časté jsou povahou IgG. Jejich tvorba není poznamenána chorobnými projevy. Přirozené protilátky můţeme rozdělit na pravidelné a nepravidelné protilátky. K pravidelným přirozeným protilátkám řadíme: anti – A, anti – B nebo anti – AB, vyskytující se v krvi u kaţdého jedince v závislosti na tom, který antigen je umístěn na jeho erytrocytech a v jeho tělních tekutinách. Nepravidelné přirozené protilátky se vyskytují nejčastěji ve formě IgM. Příkladem takových protilátek jsou anti – A1, anti – H. Druhou

- 14 -

skupinu tvoří imunizované (získané) protilátky. Vznikají po prodělané nemoci nebo po očkování. Svou povahou se řadí mezi IgG protilátky (McCullough, 2011; Penka, Tesařová, 2012; Šípek, 2010-2013). Protilátky namířené proti konkrétnímu erytrocytárnímu antigenu jsou označovaný jako specifické protilátky. Protilátky nespecifické nebo zkříţené protilátky se vyznačují širokou reaktivitou s podobnými nebo různými antigeny. Podle teploty, při které se protilátky váţnou na antigen, dělíme protilátky na tepelné (reagují při 37 °C) a chladové (reakce v testech při teplotách v rozmezí 20 °C – 23 °C nebo niţších) (Penka, Tesařová, 2013). Tvorba protilátek proti antigenům erytrocytů je vyvolána přítomností příslušného krevně skupinového antigenu, který se do organizmu dostal prostřednictvím transfuze nebo těhotenství (Egbor a kol., 2012).

4.3 Rh systém a aloimunizace

Rh systém je nejpolymorfnější systém, s největší aloimunogenicitou – s částečnou tvorbou IgG protilátek působících těţké hemolytické onemocnění novorozence (HON) a mírné aţ těţké hemolytické potransfuzní reakce (HTR) pozdního typu. Molekulárním podkladem erytroidně specifického systému jsou dva blízké geny, jejichţ produktem jsou dva proteiny, které se účastní výstavby Rh komplexu na membráně erytrocytů. První zmínky o Rh systému se vztahují k roku 1939, kdy byl popsán případ potransfuzní reakce u ţeny, která porodila mrtvý plod. V krvi této pacientky byla nalezena neznámá protilátka. V roce 1940 bylo poprvé pouţito pojmenování Rh odvozené na základě protilátky získané imunizací králíků a morčat krvinkami opice Macacus rhesus. Jedinci, jejichţ krvinky reagovaly pozitivně s anti-Rh protilátkou, byli nazývání Rh pozitivní, ostatní byli pojmenováni jako Rh-negativní. V dnešní době rozeznáváme na základě reakcí polyklonálních protilátek 53 antigenů Rh systémů. Původní označení Rhesus faktor a anti-Rh odpovídá antigenu D a protilátce anti-D. K popisování Rh antigenů vyuţíváme kromě numerické klasifikace i dvě historické nomenklatury (Weinerův faktor – Rh/Hr systém a Fisherův CDE systém – R1/DCe, R2/ DcE, R0/Dce atd.) (Řeháček, Masopust, 2013).

- 15 -

4.3.1 Rh aloimunizace a tvorba protilátek

Mateřská Rh-D aloimunizace je způsobena expozicí mateřského imunitního systému, Rh D-pozitivními červenými krvinkami. Následně dojde k tvorbě anti-D IgG protilátek v krevním oběhu matky, které mohou procházet placentou a negativně působí na plod. Dojde k navázání protilátek

na

fetální

erytrocyty,

které

jsou

posléze

ničeny

makrofágy,

resp.

retikuloendoteliárním systémem. V tabulce č. 1 jsou uvedeny příklady potenciálních senzibilujících událostí (Egbor a kol., 2012). Tab. 1: Příklady potenciálně senzibilujících událostí (Egbor a kol., 2012)

Před porodem Rané těhotenství Potrat (spontánní, vyvolaný)

Během porodu

Po porodu

Císařský porod

Transfuze

Ruční odběr placenty

krve

Transfuze při fetomaternálním krvácení

Pozdní těhotenství Obstrukce placenty Fetomaternální krvácení Trauma Amniocentéza Odběr choriových klků Odběr fetální krve

Frekvence a objem protilátek se zvyšuje v průběhu celého těhotenství a nejvyšších hodnot dosahuje během porodu (Egbor a kol., 2012). Mateřská aloimunizace v Rh systému, v souvislosti s antigenem D, je jedna z nejčastějších příčin vzniku hemolytického onemocnění novorozence (HON). Výjimečně se projevuje uţ při prvním těhotenství. Riziko onemocnění roste s počtem gravidity a porodů, tedy s mnoţstvím fetomaternálního krvácení. Převáţně bývají postiţené děti nikoliv z prvního těhotenství, ale aţ z dalšího. (Penka, Tesařová, 2012).

- 16 -

Hemolytické onemocnění novorozence

Hemolytické onemocnění novorozence (HON) je onemocnění s různě těţkým průběhem a příčinou závaţné fetální a novorozenecké morbidity a mortality. HON se vyznačuje zkráceným přeţíváním erytrocytů plodu a novorozence. Dochází při ní k vazbě mateřských protilátek na specifické antigeny fetálních a novorozeneckých erytrocytů a následně k hemolýze takto senzibilizovaných erytrocytů. V další části procesu dochází k transferu vytvořených protilátek do krevního oběhu fetu a k destrukci jeho erytrocytů. Příčinou je mateřská aloimunizace, kdy fetální erytrocyty, které nesou antigen zděděný od otce, proniknou do krevního oběhu matky a navodí u ní imunitní odpověď. Antigen, který vede k imunizaci, nesmí být přítomen na erytrocytech matky. Nejčastější příčinou HON jsou antigeny z Rh systému D, c, K (skupina Kell). K imunizaci a vzniku HON můţe vést i v případě neshody matky a fetu v AB0 systému (Penka, Tesařová, 2012). Imunitní humorální odpověď má dvě fáze. Pří prvotním kontaktu s cizorodým antierytrocytárním antigenem a po jeho následném rozpoznání, si začne imunitní systém matky tvořit protilátky proti antigenům. Nejdříve vzniknou protilátky třídy IgM, které se během posléze mění na typ IgG. Tuto fázi nazýváme primární imunitní odpověď. Primární imunitní odpověď je především závislá na mnoţství imunizujícího antigenu. V případě D inkompatibility se předpokládá více neţ 0,1 ml D pozitivních erytrocytů. U první fáze vzniká velice malé mnoţství protilátek. Při opakovaném kontaktu (další těhotenství) s původním antigen se vytváří protilátky v mnohem větší koncentraci. Opakované setkání organizmu s původním antigenem nazýváme sekundární, anamnestickou imunitní odpověď. V tomto případě stačí při D inkompatibilitě méně neţ 0.03 ml D pozitivních erytrocytů (Penka, Tesařová, 2012). Vlastní přenos mateřských protilátek se uskutečňuje přes placentu. V placentě probíhají metabolické pochody mezi matkou a plodem. Za normálních okolností jsou krevní oběhy matky a plodu odděleny. V případě výše uvedených senzibilujících událostí dochází k proniknutí malého mnoţství fetální krve do krve matky (tzv. fetomaternální krvácení). Pro HON jsou typické dvě podtřídy protilátek IgG imunoglobulinů: IgG1 a IgG3. Protilátka IgG1 je často spojován s HON u fetu a IgG3 se manifestuje u novorozenců (Penka, Tesařová, 2012).

- 17 -

Mezi matkou s krevní skupinou 0 a novorozencem s krevní skupiny A, méně často se skupiny B, dochází téměř pokaţdé ke vzniku HON. Příčinou je sérum ţen skupiny 0, které neobsahuje protilátky anti-A a anti-B (imunoglobuliny třídy IgG). Tyto imunoglobuliny mohou procházet placentou. V důsledku této inkompatibility se můţe HON projevit jiţ u prvního novorozence. Nelze určit přímou závislost mezi počtem těhotenstvím a projevem onemocnění. HON má v tomto případě má většinou mírnější průběh (Penka, Tesařová, 2012). Zavedením profylaktických opatření (podání anti-RhD imunoglobulinu) došlo ke sníţení HON na 11 případů na 10 000 porodů. Prevalence AB0 inkompatibility tvoří 12 % těhotenství, avšak u méně neţ 1 % se projeví klinicky (Penka, Tesařová, 2012).

4.4 HLA systém a aloimunizace

MHC (Major histocompatibility complex) je sloţitý systém genů, jehoţ produkty hrají důleţitou roli při zprostředkování imunitní odpovědi organizmu. U člověka byl označen jako HLA systém. Dausset, Payne a van Rooda v roce 1950 provedli první studii HLA systému, zaměřenou na leukocytární antigeny, které povaţovali za moţné zdroje autoimunitních onemocnění a febrilních potransfuzních reakcí. Hlavní funkcí HLA molekul je předloţit endogenní nebo exogenní cizorodé antigenní fragmenty, pro zpracování v buněčném kompartmentu T- lymfocytům. HLA systém hraje důleţitou roli při transplantacích (Řeháček, Masopust, 2013; McCullough, 2011). Na povrchu všech buněk orgánů těla a především na buňkách imunitního systému se nacházejí membránové glykoproteiny, které podmiňují tkáňovou neslučitelnost mezi nepříbuznými jedinci. Tyto molekuly byly pojmenovány jako histokompatibilní antigeny. Genetický systém, který určuje charakter těchto molekul, byl nazván MHC (Major Histocompatibility Complex). MHC je obecný termín, který v sobě zahrnuje všechny histokompatibilní systémy ţivočišných druhů včetně člověka. MHC systém se vyznačuje následujícími obecnými vlastnostmi:MHC je systém genů, jejichţ produkty jsou silné transplantační antigeny, neshoda v antigenech MHC mezi dárcem a příjemcem vyvolává akutní rejekci MHC je systém komplexní a polymorfní molekuly MHC se podílí na regulaci imunitní odpovědi

- 18 -

předcházející imunizace dárce proti antigenům příjemce zvyšuje riziko reakce GvHD (graf versus host disease – reakce štěpu proti hostiteli) molekuly MHC patří do rodiny imunoglobin (Krejsek, Kopecký, 2004) U člověka je systém nazýván jako HLA systém ( Human Leukocytes Antigen), protoţe původně byly lidské histokompatibilní antigeny nalezeny právě na buňkách imunitního systému, kde jsou vyjádřeny v nejvyšší denzitě. V tomto systému je lokalizováno více neţ 200 genů. Geny jsou rozděleny do tří tříd. HLA systém není základem pouze tkáňové neslučitelnosti, ale jedná se o rozhodující prvek, který určuje individuální imunologickou reaktivitu. Molekuly HLA obsahují vazebná místa, na která se váţí antigenní peptidy, vznikající z endogenních nebo exogenních cizorodých částic. Pouze antigenní fragmenty navázané na vlastní molekuly HLA jsou rozpoznatelné pro T lymfocyty. Antigenní fragmenty z endogenních cizorodých částic (viry), vznikající ve všech jaderných buňkách, jsou po zpracování ve specializovaných cytosolových organelách prezentovány po vazbě na molekuly HLA I. třídy. Následně jsou rozpoznány subpopulací cytotoxických tlumivých CD8+ T lymfocyty. Exogenní cizorodé částice jsou rozpoznány jenom určitým spektrem buněk, tzv. antigen prezentujícími buňkami, které vzniklé antigenní fragmenty prezentují molekulami HLA II. třídy. Tyto navázané fragmenty jsou rozpoznány pomocnými CD4+ T lymfocyty (Penka, Tesařová, 2012; Krejsek, Kopecký, 2004). Z pohledu populační genetiky je HLA systém vysoce polymorfní. Z toho vyplývá, ţe kaţdý člověk si na povrchu svých buněk nese unikátní sestavu molekul HLA I. a HLA II. třídy. Výjimku tvoří monozygotní dvojčata, která vykazují shodu (Krejsek, Kopecký, 2004). Molekuly HLA systému jsou kódovány z krátkého raménka 6. chromosomu, přibliţně o velikosti 3600 kilobazí DNA. Zde se nachází i dalších zhruba 200 známých genů, které spolu tvoří tzv. HLA komplex. V našem genomu tvoří HLA komplex unikátní oblasti s vysokou koncentrací genů na relativně krátkém úseku DNA. HLA oblast tvoří 128 funkčních genů a 96 pseudogenů. Některé geny, které evolučně nesouvisejí s vlastními HLA geny, se uplatňují při regulaci imunitní odpovědi. HLA systém je vysoce polymorfní. V populaci najdeme mnoho variant genů (alel), které alterují na lokusech pro geny HLA. Geny kódující molekuly HLA rozdělujeme do tří tříd: HLA I. třídy, HLA II. třídy a HLA III. třídy (Krejsek, Kopecký, 2004; Shiina, 2009; Penka, Tesařová, 2012).

- 19 -

HLA antigeny I. třídy

Do této skupiny je zahrnuto zhruba 20 genů. K nejdůleţitějším patří geny umístěné na lokusech HLA-A, HLA-B a HLA-C. Tyto geny jsou pojmenované jako geny klasické a jsou vysoce polymorfní, na chromozomu jsou umístěny nejdále od centromery a jejich produkty jsou tzv. klasické neboli transplantační antigeny. Tyto antigeny nalezneme na všech jaderných buňkách v organizmu, nejvíce v lymfatické tkáni, slezině, thymu méně v jiných vnitřních orgánech a svalech. V této oblasti se nacházejí i další lokusy HLA-E, HLA-F, HLA-G. Produkty těchto genů jsou méně polymorfní, mají nízkou expresivitu, omezenou tkáňovou distribuci a jsou pojmenované jako neklasické HLA antigeny. Vyskytují se např. na trofoblastových strukturách embryonálního původu, jako HLA-G (Penka, Tesařová, 2012; McCullough, 2011). Dále v této oblasti nalézáme i lokusy HLA-H, HLA-J, HLA-K, HLA-L a HLA-X, které jsou obsazeny nefunkčními geny (pseudogeny). Na chromozomu je najdeme kolem lokusu A. Ve své struktuře obsahují mutaci, která zamezuje tvorbě genového produktu – antigenu (Penka, Tesařová, 2012). Molekulu HLA I. třídy tvoří transmembránový glykoprotein I. typu. Jedná se o heterodimer, který seskládá z membránově vázaného řetězce α, který je nekovalentně asociován s řetězcem β (β2-mikroglobulin = β2M). β2-mikroglobulin není pevně upevněn v cytoplazmatické membráně a je kódován z 15. chromosomu. Svou strukturou se podobá molekulám imunoglobulinů a je do této rodiny řazen. K imunoglobulinům se řadí i řetězce α molekuly HLA I. třídy. Z důvodu strukturní podobnosti C proximální domény α3. N-koncové domény α1 a α2 jsou strukturně charakterizovány dvěma α helixy, které prominují nad plošný útvar; tvořený osmi paralelními β řetězci, čtyřmi z domény α1 a čtyřmi z domény α2. Zmíněná struktura vytváří ţlábek, do kterého se navazují antigenní peptidy, viz obr. 1 (Krejsek, Kopecký, 2004; Shiina, 2009). HLA molekuly I. třídy se v různém počtu nachází na površích všech jaderných buněk. Nalezneme je na buňkách imunitního systému, kde jsou nejvíce zastoupeny. Řádově je na nich zastoupeno několik set tisíc molekul HLA I. třídy na jednu buňku. V menším počtu je najdeme na epitelových buňkách, hepatocytech, buňkách CNS, ledvinách aj. Exprese molekul HLA. I. třídy není kontinuální, ale podléhá vlivu cytokinů např. INFγ aj. Molekuly HLA I. třídy najdeme i na nejaderných elementech, tedy trombocytech. Na erytrocytech se molekuly HLA. I třídy nevyskytují (Krejsek, Kopecký, 2004).

- 20 -

Obr. 1: Molekula HLA I. třídy

HLA antigeny II. třídy Nejblíţe k centromeře se nachází tzv. oblast HLA-D, kde jsou umístěny lokusy HLA-DR, HLA-DQ a HLA-DP. Najdeme zde i lokusy HLA-DM nebo HLA-DO, které nejsou exprimovány na buněčné membrány. V této oblasti se nacházejí i geny pro podjednotky velké multifunkční proteázy a proteiny membránového transportu. Tří páry lokusů HLA-DR, -DQ, DP kódují α a β řetězce HLA antigenů II. třídy, které ovlivňují regulaci imunitní odpovědi. Antigeny této třídy se nacházejí na B lymfocytech, monocytech, makrofázích aj (Penka, Tesařová, 2012; McCullough, 2011). Stejně jako molekula HLA I. třídy, patří molekula HLA II. třídy do rodiny imunoglobulinů. Rozdíl je v tom, ţe molekula HLA II. třídy je tvořena heterodimerem, skládajícího se z řetězce α a řetězce β. Jedná se o transmembránové glykoproteiny I. typu. Na kaţdém řetězci rozlišujeme dvě domény. V N-koncové části řetězců α a β (domény α1 a β1) se jednotlivé molekuly HLA II. třídy od sebe odlišují. Společně však tvoří místo, kde se navazuje antigenní peptidový fragment. Strukturně se podobá vazebnému místu na molekule HLA I. třídy. Jeho stavba je podmíněna jak α tak β řetězcem. Tvoří ho osm antiparalelních struktur β skládaného listu, které tvoří dno zářezu a α helixy řetězců α1 a β1, které ho lemují. Vazebné místo na molekule HLA II. třídy je otevřené, oproti vazebnému místu molekuly HLA I. třídy, které je uzavřené (Krejsek, Kopecký, 2004). Molekuly HLA II. třídy jsou nejvýše zastoupeny na dendritických buňkách, B lymfocytech a buňkách monocyto-makrofágového původu. Zmíněné buňky jsou typickým příkladem buněk schopnými prezentovat antigeny T lymfocytům. V klidovém stádiu T lymfocytů je

- 21 -

exprese těchto molekul nízká, ke zvýšení dochází při aktivaci. Molekula antigenu HLA II. třídy je graficky znázorněn na obr. 2 (Krejsek, Kopecký, 2004).

Obr. 2: Molekula HLA II. třídy

HLA antigeny III. třídy Geny nalezené v oblasti mezi HLA I. a II. třídy nazýváme HLA III. třídy. Produkty této skupiny se morfologický liší od HLA antigenů I. a II. třídy a bezprostředně se nepodílejí na funkční aktivitě HLA systému. Patří sem některé cytokiny TNF-α (tumor nekrosis faktor α), lymfocytoxin, sloţky komplementu např. C2, C4 nebo faktor B, jak ukazuje obrázek 1.3. Téměř 50 genů zahrnuje tento genový komplex (Penka, Tesařová, 2012).

Obr. 3: Zjednodušená mapa HLA systému na chromozómu 6

- 22 -

4.4.1 Protilátky proti leukocytům Protilátky vznikají tehdy, obsahuje-li imunizační faktor HLA antigeny odlišné od osoby vystavené jeho účinku. Anti-HLA protilátky se u člověka vytváří po imunizaci podnětu (senzibilizaci), který představuje opakované těhotenství, transfuze nebo transplantace. Cytotoxické HLA protilátky mohou být trvale přítomny aţ u 20 % ţen po opakovaném těhotenství. HLA protilátky patří do třídy IgG, méně často patří do třídy IgM (Penka, Tesařová, 2012; Řeháček, Masopust, 2013). V řadě zemí byly provedeny studie na výskyt leukocytárních protilátek mezi dárci krve v souvislosti s TRALI reakcí. Studie byly zaměřeny především na dárce s transfuzí a těhotenstvím v anamnéze. Několik retrospektivních a prospektivních studií potvrdilo výskyt HLA protilátek u dárců s transfuzí v anamnéze. S četností 50-90 % se vyskytly protilátky anti-HLA u dárců s transfuzí s obsahem leukocytů. S četností 0-28 % byly objeveny protilátky u dárců s transfuzí, ze které byly leukocyty odstraněny. Minimální mnoţství leukocytů, které je schopno vyvolat primární HLA aloimunizaci není známo (Novotný a kol., 1995). . Studie K. Maślanka se zabývala výskytem leukocytárních protilátek mezi dárci, pomocí 5 různých metod. Studie se zúčastnilo 1043 dárců. Leukocytární protilátky byly prokázány u 89 % ţen, avšak ani jednoho muţe. Dárkyně s těhotenstvím v anamnéze byly rozděleny podle počtu těhotenství. U dárkyň s jedním těhotenstvím se anti-HLA protilátky vyskytly v 3-8 % případů. V případě 2 těhotenství byly leukocytární protilátky pozitivní u 5-13 %. Dárkyně, které uvedly 3 a více těhotenství: 1-24 %. U všech imunizovaných ţen byly následně provedeny typizace jednotlivých protilátek pomocí metody ELISA. Protilátky HLA I. třídy byly nalezeny s četností 2-45 %, protilátky HLA II. třídy se vyskytly u ţen v rozmezí 9-33 %. S četností 9-20 % případů ţen byla nalezena kombinace protilátek proti HLA I. a II. třídy. Konkrétně byly mezi imunizovanými dárkyněmi nalezeny tyto protilátky : -A1, -A19, -A9, A2, -B27, -B40, -DR11, -DR7, -DR8 a -DR4 (Maślanka a kol., 2007) Ve Velké Británii v letech 2009 - 2010 byl proveden výzkum, který zkoumal přítomnost antileukocytárních protilátek v transfuzních přípravcích. Výsledky tohoto výzkumu měly vést k zavedení nových bezpečnostních opatření v transfuzní praxi, které by sníţili výskyt TRALI reakce. Ke studii byly pouţity aferetické vzorky krve prvodárkyň, které byly testovány na výskyt HLA protilátek a specifických HNA protilátek. Výsledky ukázaly znatelné zastoupení HLA a HNA protilátek v krvi dárkyň. Studie navrhla řadu opatření ke sníţení této

- 23 -

potransfuzní reakce. Výsledky rovněţ ustanovily nová doporučení pro kritéria výběru dárce krve (Lucas, 2012). Ve Spojených státech amerických v letech 2006 - 2007 proběhla studie na přítomnost antileukocytárních protilátek mezi dárci krve (Leukocyte Antibody Prevalence Study – LAPS I) ve spojitosti se sníţením výskytu TRALI reakce. Konkrétně se studie zaměřila na dárce s transfuzí a těhotenstvím v anamnéze. Studie se zúčastnilo kolem 8 tisíc dobrovolníků. Z výsledků vyplývá, ţe výskyt anti-HLA protilátek byl menší neţ 2 % u muţů s transfuzí v anamnéze i bez ní a u ţen bez těhotenství. Naopak ţeny s 1 těhotenstvím měly výskyt antiHLA protilátek s četností 11.2 %. U ţen s vícečetným těhotenstvím byl výskyt protilátek ještě daleko vyšší. HNA protilátky byly u dárců taky vyšetřovány. Čestnost výskytu byla u obou pohlaví stejná. Podle výsledků by bylo vhodné testovat dárce s transfuzí a těhotenstvím v anamnéze na výskyt antileukocytárních protilátek (Darrell, 2009).

4.5 Imunologie HNA = Human neutrofile antigens HNA antigeny Na cytoplazmatické membráně granulocytů nalezneme 2 typy antigenů: Antigeny společné s buňkami ostatních tkání (AB0 a Rh systém, HLA antigeny I. třídy) Specifické antigeny granulocytů (HNA antigeny) Doposud bylo objeveno a popsáno 5 systémů HNA antigenů. Číslování antigenů odpovídá pořadí, v jakém byly objeveny. Inkompatibilita v HNA antigenech mezi dárcem a příjemcem můţe vyvolat tvorbu aloprotilátek proti neutrofilům, které mají klinický význam (Penka, Tesařová, 2012; Řeháček, Masopust, 2013). První systém – HNA – 1 obsahuje 3 antigeny HNA – 1a, HNA – 1b, HNA – 1c. Celkově jsou tyto antigeny exprimovány pouze na neutrofilech. Druhý systém – HNA – 2 má 2 antigeny HNA – 2a, HNA – 2b. Objevují se pouze na neutrofilech a jejich prekurzorech. Je známo, ţe se antigen HNA – 2a tvoří ve větším mnoţství na neutrofilech u ţen neţ u muţů a je také mnohem více zastoupen u těhotných ţen neţ u zbytku zdravé populace. Exprese HNA – 2a klesá s věkem ţen, u muţů se nemění. Třetí systém – HNA – 3 obsahuje pouze jeden antigen HNA – 3a, který se vyskytuje na neutrofilech, lymfocytech, trombocytech, endotelových buňkách, v ledvině a slezině a na placentárních buňkách. Čtvrtý i pátý systém (HNA – 4, HNA – 5) obsahuje po jednom antigenu resp. HNA – 4a, HNA – 5a. HNA – 4a

- 24 -

nalezneme na granulocytech, monocytech, lymfocytech. Antigen HNA – 5a nalezneme na leukocytech (Penka, Tesařová, 2012; Caruccio, 2003).

4.5.1 Protilátky HNA

Protilátky vzniklé působením HNA antigenů dělíme podle způsobu vzniku. Jedná se o aloimunitní protilátky vznikající v průběhu těhotenství a po transfuzích (granulocyty, erytrocyty, trombocyty), kontaminací leukocyty, po transplantaci kostní dřeně. Dále pak na autoimunitní protilátky způsobující zánik zralých granulocytů v periferní krvi (autoimunitní neutropenie) a nakonec na protilátky, jejichţ tvorba je indukovaná léky např. antibiotiky, nesteroidními antirevmatiky (Penka, Tesařová, 2012). Protilátky proti HNA-2a antigenům jsou příčinou novorozenecké aloimunitní neutropenie, TRALI, autoimunitní neutropenie a selhání štěpu po dřeňové transplantaci. Prevalence HNA2a je velmi variabilní. U bělochů se vyskytuje přibliţně v 97 %, u Afroameričanů je zastoupena v 95 % a 89 – 99 % u Japonců. Byla provedena studie, která se zabývala HNA protilátkami mezi dárci a dárkyněmi krve. Krevní vzorky byly odebrány 30 muţům a 44 ţenám z toho 21 tvořily ţeny v prvním trimestru a 23 ţeny v poslední fázi těhotenství. Vzorky byly testovány pomocí metody průtokové cytometrie. Výsledky ukazují, ţe exprese HNA-2a protilátek byla vyšší u ţen neţ u muţů. Těhotné ţeny produkovaly více HNA-2a protilátky neţ ţeny bez těhotenství. Je moţné, ţe hormony ovlivňují regulaci genu HNA-2a, a ţe hormonální změny spojené s těhotenstvím jsou zodpovědné za zvýšenou expresí HNA-2a (Caruccio, 2003). V séru pacienta postiţeného granulocytárními protilátkami často nalezneme i protilátky proti HLA a trombocytům (Řeháček, Masopust 2013).

4.6 Imunologie HMA = Human monocyte antigens HMA antigeny Na povrchu monocytů najdeme 2 typy antigenů. Antigeny společné s ostatními buňkami (HLA antigeny I. A II. třídy). Antigeny, které jsou specifické pro monocyty (HMA antigeny).

- 25 -

HMA antigeny mají podobnou strukturu jako HLA antigeny I. třídy. Lehký řetězec tvoří β2 – mikroglobulin. Jsou lokalizované na krátkém raménku 6. chromozomu v blízko HLA – B. Mezi HLA a HMA byl prokázán určitý vztah, který byl potvrzen vzájemnou vazbou při dědičnosti. HMA antigeny dělíme do 2 lokusů, HMA – A, HMA – B (Penka, Tesařová, 2012).

4.6.1 HMA protilátky Vzniklé protilátky proti HMA jsou cytotoxiny, slabé s nízkým titrem. HMA protilátky se vyskytují současně s HLA protilátkami především anti-HLA-DR. Méně často se vyskytují s protilátkami proti antigenům HLA I. třídy lokusů HLA-A, HLA-B nebo HLA-C. Monocytární protilátky najdeme u pacientů po provedené transfuzi, kde mohou způsobovat potransfuzní reakce. Dále je nalezneme u těhotných ţen nebo u pacientů po transplantaci. Průkaz monocytárních protilátek je umoţněn pomocí monocytotoxického testu (Penka, Tesařová, 2012).

4.7 Imunologie trombocytů HPA antigeny Trombocytární antigeny dělíme do tří skupin podle místa výskytu. Na antigeny, které jsou společné s buňkami ostatních tkání např. pro erytrocytární systém (AB0,Kell,Duffy) nebo pro HLA systém (systém I. třídy) a granulocytární systém (HNA-3) a na antigeny specifické jenom pro trombocyty - HPA antigeny (Řeháček, Masopust, 2013). Trombotický antigenní systém obsahuje 6 prokazatelných skupin: HPA – 1, HPA – 2, HPA – 3, HPA – 4, HPA – 5 a HPA – 15. Známé jsou i další HPA skupiny (HPA – 6w aţ HPA – 10w), tvoří je jedna alela a jejich výskyt je velice nízký. Většina skupin je lokalizována na glykoproteinovém komplexu IIb-IIIa, který je jako ligand nezbytný pro adhezivní proteiny při agregaci a adhezi destiček. Glykoproteiny přítomné na povrchu trombocytů se vyznačují charakteristickou strukturou a funkcí (Penka, Tesařová, 2012; Řeháček, Masopust, 2013). HPA – 1a antigen se v kavkazské populaci vyskytuje více neţ z 80 %. Znalost těchto antigenů nabývá významu u potransfuzních reakcí nebo u některých krevních chorob (Penka, Tesařová, 2012; Řeháček, Masopust, 2013).

- 26 -

Byla provedena řada studii, která porovnávala výskyt destičkových antigenů v populaci. Ke srovnání došlo pomocí řady sérologických a molekulárně-genetických metod. Data jasně ukazují výrazný rozdíl výskytu destičkových antigenů v populaci. Zjištěné výsledky dokládá tabulka č. 2 (Rožman, 2002). Tabulka č. 2:Frekvence výskytu destičkových aloantigenů v populaci (Rožman, 2002)

HPA

1a

Japonci

1b

4b

5a

0.998 0.002 0.898 0.102 0.594 0.406 0.990

0.010

0.960l 0.040l

Korejci

0.995 0.005 0.870 0.130 0.670 0.330 1.000

0.000

0.970

0.030

Číňané

0.995 0.005 0.975 0.025 0.525 0.475 1.000

0.000

0.965

0.035

Indonésané

0.991 0.009 NT

NT

0.461 0.539 0.997

0.003

0.954

0.046

Afričané

0.920 0.080 0.82

0.18

0.63

0.00

0.79

0.21

Berbeři

0.750 0.250 0.824 0.176 0.695 0.305 NT

NT

0.866

0.134

Němci

0.812 0.188 0.914 0.086 0.523 0.477 1.000 <0.005 0.926

0.074

Dáni

0.831 0.168 0.917 0.082 0.625 0.374 1.000

0.000

0.921

0.078

Finové

0.86

NT

0.95

0.05

Holanďané

0.846 0.154 0.934 0.066 0.555 0.445 1.000

0.000

0.902

0.098

Rakušané

0.852 0.148 0.918 0.082 0.612 0.388 NT

NT

0.892

0.108

0.14

2a

0.91

2b

0.09

3a

0.59

3b

0.37

0.41

4a

1.00

NT

5b

Údaje o prevalenci HPA antigenů v dané populaci jsou důleţité pro diagnostiku imunitní trombocytopenie, pro plánování screeningových programů pro ţeny ohroţené fetomaternální aloimunitní trombocytopenii (FMAIT), pro genetické poradenství a poskytování léčby u pacientů s anti-HPA protilátkou (Rožman, 2002).

4.7.1 HPA protilátky Antitrombocytární protilátky vznikají jako odpověď imunitního systému na HPA antigen. V lidském těle nalezneme tři typy protilátek proti HPA. Aloprotilátky, které se objeví u člověka po transfuzi, po transplantaci nebo v průběhu těhotenství. Do této skupiny se řadí i anti-HLA protilátky transfundovaných destiček. Transfundované destičky mohou způsobit u příjemce aloimunizaci – tvorbu aloprotilátek proti HLA antigenům dárce, které jsou odlišné od HLA antigenů příjemce. Pro takovéto pacienty je nutné zajistit HLA kompatibilní

- 27 -

trombocytové přípravky. Identifikace protilátek HPA je důleţité zejména u těhotných ţen, u kterých je plod ohroţen fetomaternální trombocytopenie (Řeháček, Masopust, 2013; Rožman, 2002). HPA protilátky se tvoří souběţně s HLA protilátkami, jejich výskyt je však niţší. Tvoří se zhruba u 17-25 % příjemců krevní transfuze (Rožman, 2002) V případě fetomaternální aloimunitní trombocytopenie, dochází u těhotných ţen k tvorbě HPA protilátek, na základě imunogenetického rozdílu mezi matkou a plodem. Konkrétně se jedná o protilátky typu anti-HLA I. třídy a méně se tvoří anti-HPA protilátky (Rožman, 2002). Anti-HPA-1a je protilátka, která je nejčastěji spojována s fetomaternální aloimunitní trombocytopenii (FMAIT) u plodu. V kavkazské populaci se vyskytuje u 75 – 95 % případů. 5 – 25 % případů FMAIT je spojováno s jiným typem HPA protilátky. V naší populaci je přibliţně 2 – 2,5 % HPA-1a negativních ţen a asi u 10 % dochází k aloimunizaci (Řeháček, Masopust, 2013). Dalším typem protilátek jsou autoprotilátky, které způsobují destrukci trombocytů (autoimunitní trombocytopenie) nebo se objeví jako léky indukované protilátky. Antitrombocytární protilátky patří do třídy IgG, často také IgM a zřídka IgA (Penka, Tesařová, 2012). Protilátky proti trombocytům jsou zodpovědné za onemocnění: imunitní trombocytopenie, léky indukovaná imunitní trombocytopenie nebo pasivní aloimunitní trombocytopenie (McCullough, 2011).

- 28 -

4.8 Klinický význam protilátek

HLA protilátky Vyšetřování anti-HLA protilátek je klinický významné především u transplantací ledvin a srdce. Přítomnost těchto protilátek u příjemce namířených proti HLA znakům dárce můţe vést k hyperakutní rejekci štěpu. Z tohoto důvodu jsou čekatelé na transplantaci těchto orgánů pravidelně vyšetřováni také na přítomnost anti-HLA protilátek (Řeháček, Masopust, 2013). Neshoda v znacích HLA systému mezi dárcem transfuzního přípravku a jeho příjemcem můţe, zvláště u imunokompromitovaných jedinců (novorozenci, pacienti s hematoonkologickým onemocněním atd.), způsobit transfuzí vyvolanou reakci štěpu proti hostiteli (TA-GvHD). Za reakci jsou zodpovědné mitoticky aktivní T – lymfocyty přítomné v transfuzním přípravku. Zabráněním vzniku této reakce je aplikací ozářených transfuzních přípravků (Řeháček, Masopust, 2013). Lidé s určitými HLA antigeny mají zvýšené riziko vzniku některých onemocnění. Většinou se jedná o onemocnění, které svou etiologii blízce souvisí s imunitním systémem. Příkladem takového typu onemocnění je např. reaktivní artritida, která je spojena s HLA B27 nebo revmatoidní artritida, se kterou souvisí HLA DR4 aj. (Řeháček, Masopust, 2013). HNA protilátky Protilátky proti granulocytům se vytváří po předchozím imunizačním podnětu. Specifické protilátky vyvolávají následující onemocnění: Autoimunitní neutropenii Neonatální aloimunitní neutropenii TRALI Febrilní nehemolytickou potransfuzní reakci (FNHTR) Transfuzí vyvolanou neutropenii Opoţděné přihojení po TKD nebo selhání štěpu (Řeháček, Masopust, 2013) Autoimunitní neutropenii Autoimunitní neutropenii (AIN) se vyskytuje ve dvou formách: primární a sekundární. Primární forma se jeví jako izolovaný symptom a vyskytuje se vzácně. Sekundární forma se objevuje s jiným onemocněním. AIN je způsobena autoprotilátkami proti specifickým

- 29 -

antigenům neutrofilů a je doprovázena zvýšeným rizikem infekčních komplikací. V dětském věku je typicky diagnostikována v kojeneckém věku. V batolecím období se projevuje v chronické a akutní podobě jako primární onemocnění. Ve většině případů dochází k její spontánní remisi. V dospělém věku se AIN projevuje spíše ve své sekundární podobě především u pacientů se systémovým autoimunitním onemocněním (Řeháček, Masopust, 2013). Neonatální aloimunitní neutropenii Neonatální aloimunitní neutropenii způsobují IgG aloprotilátky matky namířené proti antigenům neutrofilů plodu (podobně jako u Rh inkompatibility). Mezi novorozenci se vyskytuje velmi vzácně (1:3000) (Řeháček, Masopust, 2013). Transfusion related acute lung Transfusion related acute lung injury (TRALI) představuje akutní poškození plic transfuzí. Jedná se o závaţnou aţ ţivot ohroţující potransfuzní reakci, která se projevuje těţkou dušností nastupující v průběhu šesti hodin od podání transfuze, těţkým oboustranným otokem plic a hypoxii. Občas se u pacientů objevuje hypotenze a horečka (Penka, Tesařová, 2012). V roce 1957 Brittigham popsal první TRALI reakci u pacienta, kterému byla podána transfuze plné krve. TRALI vzniká z důvodu přítomnosti antileukocytárních protilátek v krvi dárce, které se naváţí na antigeny leukocytů (anti – HLA) nebo neutrofilů (anti – HNA) příjemce krve. Méně často jsou anitelukocytární protilátky nalezeny v krvi příjemce. Za příčinou vzniku TRALI mohou být zodpovědné i biologicky aktivní lipidy přítomny v plazmě dárce, které reagují s leukocyty příjemce. Během reakce dojde k uvolnění zánětlivých cytokinů, které zvyšují propustnost plicních kapilár, a tím se zvyšuje riziko vzniku plicního edému. V současnosti rozeznáváme i neimunitní TRALI, kde dochází ke změně epitelu plicní tkáně. Příčinou vzniku „neimunitního TRALI“ je pravděpodobně předchozí aktivace endotelu mediátory zánětu. V případě dalšího endogenního stimulu leukocytů (např. sepse), dochází u pacienta k adheraci leukocytů a k obstrukci plicních mikrocirkulací s vývojem plicního edému. Na vzniku neimunitního TRALI má vliv i stáří erytrocytárních nebo trombocytárních přípravků. Pokud jsou příjemci podané „staré“ erytrocyty nebo trombocyty, dochází k aktivaci endotelu prostřednictvím biodegradačních substancí buněčných membrán, zejména lysofosfatidylcholinu (Dean, 2005; Sahay, 2012; Penka, Tesařová, 2012).

- 30 -

Při laboratorním průkazu TRALI se v krvi příjemce i dárce transfuze detekuje případná přítomnost antigranulocytární nebo anti – HLA protilátky, následně se hodnotí pozitivita a síla granulocytového „cross-match“ (Řeháček, Masopust, 2013). Výzkumy na zvířatech ukázaly, ţe za TRALI mohou být zodpovědné i aktivované krevní destičky, které reagují s neutrofily. Typickým nálezem pro TRALI reakci na předozadním snímku z rentgenu je oboustranný plicní infiltrát. Výskyt TRALI u muţů a ţen (příjemců transfuze) je stejně častý. Tato potransfuzní reakce je smrtelná asi pro čtvrtinu pacientů, u kterých byla diagnostikována (Sahay, 2012; Penka, Tesařová, 2012). Deleukotizace má smysl jenom tehdy, pokud jsou anti-HLA nebo anti-HNA protilátky přítomny v krvi příjemce. V transfuzní praxi se doporučuje vyuţívat plazmu od ţen pouze na výrobu krevních derivátů a pro kliniku pouţívat výhradně plazmu od muţů-dárců. U ţendárkyň krve je výsky anti-HLA či anti-HNA protilátek častější v důsledku předchozí senzibilizace těhotenstvím (Penka, Tesařová, 2012).

HPA protilátky HPA aloprotilátky jsou klinicky významné protilátky a mohou způsobit: Fetomaternální aloimunitní trombocytopenie Refrakternost na podání trombocytových transfuzních přípravků Pasivní aloimunitní trombocytopenie S transplantací asociovaná aloimunitní trombocytopenie (Řeháček, Masopust, 2013). Fetomaternální aloimunitní trombocytopenie (FMAIT) Fetomaternální aloimunitní trombocytopenie (FMAIT) způsobují mateřské IgG aloprotilátky, které jsou namířené proti trombocytům plodu (přesněji HPA antigenům zděděných od otce). Protilátky procházejí placentou a dostávají se do krevního oběhu plodu, kde indukují trombocytopenii. V důsledku toho můţe být plod ohroţen krvácením do mozku. Anti-HPA-1a je nejčastější protilátkou, která způsobuje FMAIT. Výskyt FMAIT se udává 1:800 aţ 1:1500 (Řeháček, Masopust, 2013).

- 31 -

Pasivní aloimunitní trombocytopenie Pasivní aloimunitní trombocytopenie je způsobena zpravidla specifickými HPA protilátkami (anti-HPA-1a, anti-HPA-5b). Jedná se o potransfuzní reakci, která se objevuje po podání plazmy od imunizovaného dárce (Řeháček, Masopust, 2013).

- 32 -

5

PODMÍNKY DÁRCOVSTVÍ KRVE

5.1 Kritéria pro výběr dárců

Při výběru dárců krve je nutné dbát na jejich bezpečnost i na bezpečnost pacientů (příjemců krve). Darovat krev mohou lidé ve věku 18 aţ 65 let (prvodárci do 60 let). Tělesná hmotnost dárců musí přesáhnout 50 kg. Dárcův zdravotní stav by měl být uspokojivý a dárce by neměl trpět ţádnou závaţnou chronickou nemocí. U dárců vyšetřujeme hemoglobin, který u ţen musí mít hodnotu větší jak 125 g/l a u muţů 135 g/l. Dále se kontroluje krevní tlak, pro systolický tlak platí hodnota ≤ 180 mm Hg a diastolický má mít hodnotu ≤ 100 mm Hg. V rámci předodběrového vyšetření se sleduje pulzová frekvence, která by měla být v rozmezí 50 – 100/min s pravidelným rytmem. V případě dárců plazmy se jednou za rok kontroluje hladina bílkoviny v krvi, která musí mít hodnotu vyšší nebo rovnou 60 g/l (Vyhláška o krvi, 2008; Penka, Tesařová, 2012).

5.2 Frekvence odběru a maximální odebrané množství

Standardní odběr plné krve činí 450 ml. Dárci nemá být odebráno více neţ 13% vypočteného objemu krve. Minimální interval mezi dvěma následujícími odběry je 8 týdnů. Během 1 roku mohou muţi darovat krev nejvýše 5x ţeny 4x. Standardní odběr plazmy bez protisráţlivého roztoku je nejvýše 650 ml. Za jeden týden můţe být dárci odebráno maximálně 1,5 litru. Za rok můţe dárce darovat nejvýše 25 litrů. Přístrojový odběr trombocytů je u dárce moţný maximálně 24x za rok. (Vyhláška o krvi, 2008).

- 33 -

5.3 Kritéria pro vyloučení dárců krve a jejich složek

5.3.1 Kritéria pro trvalé vyloučení dárců alogenních odběrů

Dárci krve, kteří jsou postiţeni některou z následující nemocí, jsou trvale vyřazeni z registru dárců krve. U těchto pacientů by hrozily váţně zdravotní komplikace během odběru nebo po něm. Následně by mohl být ohroţen i příjemce krve. Jedná se o dárce, kteří mají v anamnéze tato postiţení, viz tabulka 2.

Tabulka 3: Seznam postižení, která trvale vyřazují dárce z registru krve

potenciální dárci se závaţným Kardiovaskulární onemocnění

kardiovaskulárním onemocněním probíhajícím nebo minulým, s výjimkou zcela vyléčených vrozených anomálií

Onemocnění centrálního nervového systému Abnormální sklon ke krvácení Opakované příhody náhlé

závaţné onemocnění centrálního nervového systému v anamnéze potenciální dárci, kteří v anamnéze uvádějí koagulopatii s výjimkou křečí v dětství nebo s výjimkou

ztráty vědomí nebo křeče

případů, kdy uplynuly alespoň tři roky po posledním

v anamnéze

podání antikonvulziva

Onemocnění systému gastrointestinálního, urogenitálního, imunitního, respiračního nebo onemocnění

potenciální dárci se závaţným probíhajícím chronickým nebo recidivujícím onemocněním

hematologická, metabolická nebo ledvinová Diabetes

je-li potenciální dárce léčen inzulínem hepatitida B kromě osob s negativním

Infekční onemocnění

výsledkem zkoušky povrchových antigen HVB (dále jen „HBsAg“), u kterých je prokázána imunita

- 34 -

hepatitida C infekce virem lidského imunodeficitu typu 1 a 2 (HIV) infekce lidským T buněčným lymfotropním virem typu I a II (dále jen „HTLV I a II“) babezióza (onemocnění u zvířat, které se na lidi přenáší pomocí klíštěte) kala azar (viscerální leishmanióza) trypanozomiáza druzi (Chagasova nemoc) Zhoubná onemocnění

kromě rakoviny in situ s úplným uzdravením osoby s rodinnou anamnézou, která je vystavuje riziku vyvinutí TSE, nebo osoby, kterým byla

Přenosná spongiformní

transplantována rohovka nebo štěp tvrdé pleny

encefalopatie (TSE), Creutzfeldt –

mozkové, nebo byly v minulosti léčeny léčivými

Jakobova choroba, variantní

přípravky zhotovenými z lidských hypofýz; pobyt ve

Creutzfeldt – Jakobova choroba)

Velké Británii a Francii v letech 1980 – 1996 po dobu delší neţ 6 měsíců; podání transfuze před r. 1996 v zahraničí

Uţití drog intramuskulárně nebo intravenózně

jakékoliv intravenózní nebo intramuskulární uţití nepředepsaného léčiva v anamnéze, včetně hormonů nebo anabolických steroidů

Příjemci xenotransplantátu osoby, jejichţ sexuální chování je vystavuje Sexuální chování

zvýšenému riziku získání závaţných infekčních onemocnění, která mohou být přenášená krví

(Vyhláška o krvi, 2008)

- 35 -

5.3.2 Kritéria pro dočasné vyloučení dárce 5.3.2.1Infekce

Dárce je vyloučen dočasně a po uplynutí doby úplného uzdravení je navrácen zpět do registru dárců. Mezi infekce, které dárce vyřazují, řadíme: I. II.

Brucelóza, dárce se navrací 2 roky po datu úplného uzdravení Osteomyelitida, dárce je navrácen 2 roky po potvrzení vyléčení

III.

Horečka Q – 2 roky po datu potvrzeného vyléčením

IV.

Syfilis – 1 rok po datu potvrzeného vyléčením

V. VI. VII.

Toxoplazmóza – 6 měsíců po datu klinického uzdravení Tuberkulóza – 2 roky po datu potvrzeného vyléčením Revmatická horečka – 2 roky po datu vymizení příznaků, pokud není prokázáno chronické srdeční onemocnění

VIII. IX. X.

Horečka › 38°C – 2 týdny po datu vymizení příznaků Onemocnění typu chřipky – 2 týdny po vymizení příznaků Malárie i. osoby, které ţily v malarické oblasti během prvních pěti let ţivota (3 roky po návratu z poslední návštěvy jakékoliv endemické oblasti za předpokladu, ţe osoba zůstává bez příznaků). Doba návratu se můţe zkrátit na 4 měsíce, pokud je při kaţdém odběru výsledek imunologické nebo molekulárně genomové zkoušky negativní. ii. osoby s malárií v anamnéze (3 roky po ukončení léčby a při absenci příznaků, přijetí pouze pokud je výsledek imunologické a molekulárně genomové zkoušky negativní) iii. návštěvníci endemických oblastí bez příznaků (6 měsíců po opuštění endemické

oblasti,

pokud

není

výsledek

imunologické

nebo

molekulárně genomové zkoušky negativní) iv. osoby s anamnézou nediagnostikovaného febrilního onemocnění během návštěvy nebo v průběhu šesti měsíců po návštěvě endemické oblasti (3 roky po zmizení příznaků, popř. můţe být zkráceno na 4 měsíce, pokud je výsledek imunologické a molekulárně genomové zkoušky

- 36 -

negativní) XI.

Virus západonilské horečky – 28 dní po opuštění oblasti, kde dochází k přenosu západonilské horečky na člověka (Vyhláška o krvi, 2008)

5.3.2.2Očkování

Dárci, kteří byli před odběrem krve očkování, mohou být vyřazeni z registru dárců. Po uplynutí určité doby jsou opět do registru navráceni. Patří sem tyto druhy očkování: I. II.

Oslabené viry a bakterie Inaktivované nebo usmrcené viry, bakterie nebo rickettsie

III.

Toxoidy

IV.

Očkovací látky proti hepatitidě A nebo hepatitidě B

V. VI.

Vzteklina Očkování látky proti klíšťové encefalitidě

Doba návratu je různá. Pohybuje se v rozmezí, kdy pacient není vůbec vyloučen z registru, je-li stav dárce vyhovující aţ po dobu 4 týdnů (Vyhláška o krvi, 2008).

5.3.2.3Vystavení riziku onemocnění přenosného transfuzí

Pokud dárci podstoupí některý z níţe zmíněných zákroků nebo prodělají některé onemocnění, jsou vyloučeni na 6 měsíců (na 4 měsíce za podmínky, ţe výsledek zkoušky na hepatitidu C technikou amplifikace nukleových kyselin je negativní) z registru dárců krve. (Vyhláška o krvi, 2008). I. II.

Endoskopické vyšetření za pouţití flexibilních přístrojů Potřísnění sliznice krví nebo poranění vpichem infekční jehly

III.

Podání transfuzního přípravku

IV.

Transplantace tkáně nebo buněk lidského původu

V. VI.

Velký chirurgický výkon Tetování nebo body – piercing

- 37 -

VII.

Akupunktura, není-li provedena kvalifikovaným lékařem a sterilními jehlami na jedno pouţití

VIII.

Osoby ohroţené těsným kontaktem s osobou s hepatitidou B v domácnosti

5.3.3 Další důvody pro dočasné vyloučení dárce

Dárci mohou být z registru vyloučeni i z jiných příčin. Jednou z nich je těhotenství. Ţeny, které otěhotní, nesmí darovat krev. Do registru se navrací 6 měsíců po porodu nebo přerušení těhotenství, kromě výjimečných okolností nebo dle uváţení lékaře. Pokud dárce před odebráním krve podstoupil malý chirurgický zákrok, je opět dočasně vyloučen z registru (1 týden). Menší ošetření zubním lékařem nebo zubním hygienikem odloţí odběr o jeden den. V případě podání léčiva záleţí na charakteru předepsaného léčiva, způsobu působení a na léčeném onemocnění. Obvykle nastává vyloučení na dobu alespoň dvou biologických poločasů (Vyhláška o krvi, 2008). Z uvedeného vyplývá, ţe imunizační podnět v anamnéze dárce není dle legislativy důvodem k trvalému vyřazení dárce ani ke zvláštním opatřením z hlediska výroby transfuzního přípravku, ačkoliv spojitost mezi případnými protilátkami dárce a potransfuzní reakcí příjemce je zřejmá.

- 38 -

6

HEMOVIGILANCE

Termín hemovigilance vznikl v 90. letech 20. století ve Francii. V roce 1993 vznikla přesná definice pojmu hemovigilance. V roce 1995 byla zařazena do Doporučení Rady Evropy (Faber, 2004; Procházková, 2005). Hemovigilance představuje soubor jasně daných postupů pro dohled nad transfuzními přípravky a surovinami z krve a jejími sloţkami pro další výrobu. Směrnice 2002/98/Es jej definuje jako „Soubor systematických postupů, které zahrnují detekci, shrnutí a analýzu informací o závaţných účincích a příhodách na straně příjemců transfuzí a dárců krve a epidemiologické sledování dárců krve.“ V dnešní době jsou všichni poskytovatelé léčebně preventivní péče povinni hlásit Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) závaţné neţádoucí reakce a závaţné neţádoucí události a výsledky šetření o nich, které směřují k odhalení příčiny závaţné neţádoucí reakce či události. Tuto povinnost jim ukládá zákon o léčivech a vyhláška o lidské krvi (Penka, Tesařová, 2012; Řeháček, Masopust, 2013). Závaţná neţádoucí reakce je nezamýšlená odezva dárce krve nebo příjemce transfuze, související s odběrem krve nebo její sloţky nebo transfuzí, jejichţ následkem je smrt, ohroţení ţivota, poškození zdraví nebo omezení schopnosti dárce či pacienta. Mezi závaţné neţádoucí reakce řadíme také odezvu, která způsobí nezbytné prodlouţení hospitalizace pacienta (Penka, Tesařová, 2012). Pod pojmem závaţná neţádoucí událost se rozumí nepříznivá skutečnost, která souvisí s odběrem, vyšetřením, zpracováním, skladováním, distribucí, výdejem transfuzního přípravku a distribucí suroviny pro další výrobu, která by mohla způsobit smrt, ohrozit ţivot či poškodit zdraví nebo omezit schopnost dárce nebo příjemce transfuze. K závaţné neţádoucí události řadíme i odezvu, která způsobí nezbytné prodlouţení hospitalizace pacienta, i kdyţ se v průběhu poskytnuté léčby jeho stav zlepšil (Penka, Tesařová, 2012). Hemovigilance sleduje i trendy v hemoterapii (spotřebu transfuzních přípravků a krevních derivátů) v daném zdravotnickém zařízení. Zajímá se o dodrţování doporučených indikačních kritérií, sleduje počty nepodaných transfuzních přípravků. Hemovigilance epidemiologicky sleduje dárce krve a studuje výskyt chyb při poskytování hemoterapie. Chybou máme na mysli nedostatek nebo záměnu, která, kdyby nebyla včas odhalena, by mohla poškodit zdraví pacienta. Hemovigilance zároveň poskytuje informace o výskytu neţádoucích reakcí a událostí u dárců krve v příslušném zařízení transfuzní sluţby (Penka, Tesařová, 2012).

- 39 -

Cílem hemovigilance je prevence a odstranění příčin neţádoucích účinků v hemoterapii. Správně fungující systém hemovigilance zahrnuje i oblast výrobní praxe v transfuzním zařízení. V klinické části v sobě zahrnuje indikační kritéria hemoterapie a jejich kontrolu, alternativní postupy, správnou praxi při podávání transfuze. Zásadním procesem systému hemovigilance je funkční hlášení neţádoucích reakcí a událostí, jejich analýza a následná preventivní bezpečnostní opatření v praxi. Sběr dat závisí na vzdělání a disciplíně klinických lékařů a zdravotnického personálu, kteří bývají pravidelně školeni. Hemovigilance představuje systém spojující státní autority, poskytovatele zdravotnické péče a zařízení transfuzní sluţby (Penka, Tesařová, 2012). Celosvětově je patrný trend vyloučit plazmu dárců s rizikem imunizace z klinického pouţití. TTO FN Brno toto opatření zavedeno má, plazma od muţů s transfuzí v anamnéze a plazma od ţen není vyuţívána k výrobě transfuzních přípravků pro klinické účely, ale je určena ke zpracování za účelem výroby krevních derivátů.

- 40 -

7

PRAKTICKÁ ČÁST

Praktická část bakalářské práce je zaměřena na transfuzi a těhotenství v anamnéze dárců a dárkyň krve. Studie imunizace dárců proběhla na Transfuzním a tkáňovém oddělení FN Brno v lednu a únoru 2013. Výběr patřičných dat pro realizaci bakalářské práce byl proveden formou dotazníků. Mezi dárce bylo náhodně rozdáno 1000 dotazníků, všechny otázky byly respondenty řádně zodpovězeny. Statistické zpracování dat bylo provedeno v programu Statgraphics. Tento program umoţňuje vyuţít různé statistické metody a uplatnit je na data získaná z dotazníků. Dárci odpovídali na tyto zadané otázky: 1. Dostal jste někdy transfuzi? ANO/NE/NEVÍM 2. Byla jste někdy těhotná? Kolikrát? ANO/NE (počet) 3. Za jak dlouho po posledním těhotenství jste šla darovat krev? (počet)

- 41 -

Zastoupení mužů a žen ve sledovaném souboru Z odpovědí na dotazník bylo moţné rozdělit respondenty-dárce podle pohlaví a statisticky je zhodnotit. Tabulka 4: Zastoupení pohlaví mezi dárci-respondenty Pohlaví dárců-respondentů Počet dárců-respondentů Počet dárců-respondentů (%) Muži

767

76,70

Ženy

233

23,30

Celkem:

1000

100

Graf č. 1: Sloupcový graf zastoupení muţů a ţen mezi respondenty 900 800

Počet respondentů

700 600 500 400 300 200 100 0 Počet respondetů

Muži

Ženy

767

233

- 42 -

Graf č. 2: Zastoupení pohlaví mezi respondenty zobrazeno pomocí koláčového grafu

23,30%

Pohlavi muž žena

76,70%

Závěr: Na anonymní dotazník odpovědělo 1000 respondentů. Z celkového počtu dotazovaných dárců odpovědělo 767 muţů, coţ představuje 76,70 % a 233 ţen, coţ znamená 23,30 % z celkového počtu dotazovaných. Výsledná data zobrazuje tabulka č. 4. Sloupcový graf (graf č. 1) i koláčový graf (graf č. 2) ukazují grafické znázornění zjištěných dat. Z vyhodnocených dat vyplývá, ţe krev darují více muţi neţ ţeny. Ţeny představují zhruba ¼ populace dárců krve.

- 43 -

Statistické zhodnocení výskytu transfuze v anamnéze dárců a dárkyň krve První poloţená otázka byla zaměřena na výskyt transfuze v anamnéze dárců a dárkyň krve na Transfuzním a tkáňovém oddělení FN Brno. Tabulka č. 5: Zastoupení výskytu transfuze v anamnéze dárců krve Pohlaví

Transfuze v anamnéze 7 10 17

Muži Ženy Celkem

Bez transfuze

Transfuze-neví

760 222 982

0 1 1

Tabulka č. 6: Četnost transfuze v anamnéze dárců krve Počet dárců-

Transfuze

Transfuze v anamnéze

respondentů

v anamnéze

(%)

Muži

767

7

0,9 %

Ženy

232

10

4,3 %

Pohlaví

Graf č. 3: Sloupcový graf zobrazující výskyt transfuze v anamnéze dárců a dárkyň krve

Počet dárců

800 600 400 200 0

Bez transfuze

Neví

Muži

Podaná transfuze 7

760

0

Ženy

10

222

1

- 44 -

Graf č. 4: Sloupcový graf zobrazující výskyt transfuze mezi dárci a dárkyněmi krve

100% 90%

222

80%

Procenta

70%

10

60% 50%

1

40% 20%

muži

760

30%

ženy

7

10% 0% ano

ne

nevím

Transfuze v anamnéze

Graf č. 5: Koláčový graf zobrazující procentuální zastoupení transfuze v anamnéze mezi respondenty-dárci

0,10%

1,70% Transfuze v anamnéze ano ne nevim

98,20%

- 45 -

Tabulka č. 7: Zastoupení výskytu transfuze a těhotenství mezi dárci - respondenty Pohlaví Transfuze v anamnéze Těhotenství v anamnéze ženy 10 10 muži 7 0

Graf č. 6: Sloupcový graf zobrazující zastoupení transfuze a těhotenství v anamnéze dárců a dárkyň krve 12

Počet dárců krve

10 8 6

Transfuze v anamnéze Těhotenství v anamnéze

4 2 0 ženy

muži Pohlaví

Závěr: V anamnéze dárců byla transfuze nalezena v 17 případech z 1000 dotazovaných dárců. U muţů byla zaznamenána v 7 případech s četností 0,9 %. U ţen byla zjištěna v 10 případech s četností 4,3 %. Jen jedna dotazovaná na podanou otázku odpověděla, ţe neví, viz tab. č. 5 a č. 6. a grafy č. 3 a č. 4. Z vyhodnocených dat lze vyčíst, ţe 98,20 % dotazovaných nepotvrdilo transfuzi v anamnéze, viz graf č. 5. Z výsledků jasně vyplývá, ţe u ţen byla transfuze podaná častěji neţ u muţů. Ţeny, které uvedly transfuzi, zároveň potvrdily i těhotenství v anamnéze. Výsledná data poukazují, ţe ţeny jsou vystaveny vyššímu riziku imunizace neţ muţi, viz tabulka č. 7. Tato problematika je zobrazena pomocí sloupcového grafu (graf č. 6). Z tohoto hlediska se pro příjemce ţenská plazma jeví méně bezpečná neţ muţská. V současnosti je patrný trend nepouţívat klinickou plazmu od ţen a muţů s transfuzí v anamnéze.

- 46 -

Statistické zhodnocení výskytu těhotenství v anamnéze dárkyň krve Druhá otázka zkoumala oblast těhotenství v anamnéze oslovených dárkyň krve. Tabulka č. 8: Četnost výskytu těhotenství v anamnéze dárkyň krve Těhotenství

Bez těhotenství

Celkem

109

124

233

46,78

53,22

100

v anamnéze Ženy Četnost (%)

Graf č. 7: Výsečový graf zobrazující výskyt těhotenství v anamnéze dárkyň krve

124; 53%

109; 47%

Počet dárkyň s potvrzeným těhotestvím v anamnéze Počet dárkyň s nepotvrzeným těhotenstvím v anamnéze

- 47 -

Tabulka č. 9: Srovnání dárkyň s těhotenstvím a transfuzí v anamnéze

Počet žen s těhotenstvím

Počet dárkyň

Počet dárkyň bez

Celkem

s transfuzí v anamnéze

transfuze v anamnéze

10

99

109

0

124

124

10

223

233

v anamnéze Počet žen bez těhotenství v anamnéze Celkem

Graf č. 8: Koláčový graf zobrazující četnost výskytu transfuze a těhotenství mezi dárkyněmi

- 48 -

Tabulka č. 10: Celkový počet dárců s imunitními podněty v anamnéze nebo bez nich

Počet dárců

Počet dárců s negativní

Počet dárců s pozitivní

Dárkyně s negativním

transfuzí nebo

transfuzí nebo

těhotenstvím a transfuzí

těhotenstvím

těhotenstvím

– neví

882

117

1

Graf č. 9: Koláčový graf srovnávající celkový počet dárců s imunizačními podněty v anamnéze a bez nich

1 117

Počet dárců s negativní transfuzí nebo těhotenstvím Počet dárců s pozitivní transfuzí nebo těhotenstvím Dárkyně s negativním těhotenstvím a transfuzí – neví 882

- 49 -

Závěr:

Procentuální zastoupení těhotenství v anamnéze dárkyň je zobrazeno pomocí

výsečového grafu (graf č. 7). Na dotazník odpovědělo 233 ţen. Z celkového počtu ţen jich 109 potvrdilo těhotenství v anamnéze, coţ představuje 46,78 %. Zbylých 124 dárkyň (53,22 %) těhotenství v anamnéze nepotvrdilo, jak ukazuje tabulka č. 7. Při srovnání transfuze a těhotenství bylo zjištěno, ţe z celkového počtu 109 ţen, potvrdilo těhotenství i transfuzi v anamnéze 10 dárkyň, coţ představuje četnost 9,2 %. Zbylých 99 ţen potvrdilo pouze těhotenství, viz tabulka č. 9. a graf č. 8. Z výsledných dat vyplynulo, ţe z celkového počtu 1000 dotazových dárců uvedlo pozitivní imunizační podnět 117 respondentů, coţ představuje 12 %. Jedna dárkyně se vyjádřila nerozhodně. Nepotvrdila ani nevyvrátila transfuzi v anamnéze a na otázku týkající se těhotenství odpověděla negativně. Zbylých 882 dotazovaných nepotvrdilo transfuzi ani těhotenství v anamnéze, coţ tvoří 88 %. Výše zmiňovaná data jsou zobrazena v tabulce č. 10. Koláčový graf (graf č. 9) graficky zobrazuje zastoupení celkového počtu dárců s imunitními podněty v anamnéze a bez nich.

- 50 -

Statistické zhodnocení počtu těhotenství v anamnéze dárkyň Dalším sledovaným parametrem byl počet těhotenství mezi dárkyněmi. Tabulka č. 11: Souhrnná statistika počtu těhotenství mezi dárkyněmi

Počet dárkyň

Průměr

Medián

Minimum

Maximum

Rozptyl (min. -max.)

109

1,98165

2,0

1,0

9,0

8,0

Graf č. 10: Sloupcový graf zobrazující počty těhotenství u dárkyň krve

60

Procenta (%)

50 40 30 20 10 0 0

2

4

6

8

10

Četnost

- 51 -

Graf č. 11: Krabicový graf zobrazující počty těhotenství mezi dárkyněmi krve

0

2

4

6

8

10

Počet těhotenství

Tabulka č. 12: Porovnání transfuze s počtem těhotenství u dárkyň krve Počet dárkyň s transfuzí i těhotenstvím v anamnéze Počet těhotenství 3

1

4

2

2

4

1

5

- 52 -

Graf č. 12: Sloupcový graf zobrazující počet těhotenství u dárkyň s transfuzí v anamnéze 6 5 4 Počet těhotensví u 3 dárkyň krve 2 1 0 1

2

3

4

Počet dárkyň s transfuzí i těhotenstvím v anamnéze

Závěr: Sloupcový graf (č. 10) a krabicový graf (č. 11) graficky zobrazují počty těhotenství u dárkyň krve, které odpověděly na tento dotazník. Z celkového počtu 233 ţen jich 109 potvrdilo těhotenství v anamnéze. U těchto ţen byl dále zjištěn počet těhotenství. Z výsledných dat vyplynulo, ţe medián počtu těhotenství je 2. Minimální počet těhotenství u dárkyň krve na Transfuzním a tkáňovém oddělení FN Brno byl 1 a maximální počet těhotenství byl zaznamenán u jedné respondentky-dárkyně, která uvedla v dotazníku, ţe byla 9x těhotná. Výše zmíněná data jsou obsaţena v tabulce č. 11. Tabulka č. 12 ukazuje srovnání transfuze s počtem těhotenství u dárkyň krve. Graficky tuto problematiku zobrazuje sloupcový graf č. 12. Ţeny, které uvedly transfuzi v anamnéze, potvrdily i těhotenství. Celkový počet dárkyň s transfuzí a těhotenství v anamnéze byl 10. Počet těhotenství u těchto ţen je různý. 4 z 10 ţen uvedly 2 těhotenství v anamnéze, 3 ţeny uvedly 1 těhotenství, další 2 ţeny napsaly 4 těhotenství. Jedna ţena potvrdila, ţe byla 5x těhotná. Z výsledných dat můţeme předpokládat, ţe dárkyně dostaly uvedenou transfuzi při porodu.

- 53 -

Statistické zhodnocení darování krve po posledním těhotenství u dárkyň krve Poslední otázka se týkala doby, kdy se ţeny rozhodnou po posledním těhotenství opět darovat krev. Vyhláška o krvi stanovuje „Ţeny, které otěhotní, nesmí darovat krev. Do registru se navrací 6 měsíců po porodu nebo přerušení těhotenství, kromě výjimečných okolností nebo dle uváţení lékaře.“ (Vyhláška o krvi, 2008). V dotazníku byla dárkyním poloţena otázka, za jak dlouho po posledním těhotenství jdou opět darovat krev. Tabulka č. 13: Souhrnná statistika doby návratu dárkyň po posledním těhotenství

Počet dárkyň 109

Průměr Medián Rozptyl Minimum Maximum

8,06881

6,0

41,4142

1,0

Rozpětí (min. max.)

30,0

29,0

Graf č. 13: Histogram zobrazující dobu návratnosti dárkyň po posledním těhotenství

15 12

Četnost

9 6 3 0 0

5

10

15

20

25

30

Čas (roky)

- 54 -

Závěr: Z celkového počtu 233 dotazovaných ţen jich 109 potvrdilo těhotenství v anamnéze. Právě pro tyto ţeny byla připravena poslední otázka. Statistika doby návratu dárkyň je uvedena v tabulce č. 13. Ze 109 ţen uvedlo nejčastěji dobu návratu k darování krve 6 let po posledním těhotenství. Nejdříve se dárkyně vracejí na Transfuzní a tkáňové oddělení FN Brno za 1 rok. Jedna ţena v dotazníku uvedla, ţe přišla darovat krev aţ po 30 letech. Graficky je doba návratu dárkyň zobrazena pomocí histogramu (graf č. 13).

- 55 -

8

ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývá mapováním výskytu transfuze a těhotenství v anamnéze dárců

a dárkyň krve. Dárci s transfuzí v anamnéze si mohou tvořit protilátky. Ţeny jako dárkyně s sebou nesou potencionálně vyšší riziko vzniku protilátek způsobených těhotenstvím. Podáním jejich krve vzniká riziko vzniku potransfuzní reakce. V rámci bakalářské práce byla provedena studie formou dotazníků, která se uskutečnila na TTO FN Brno během ledna - února 2013. Pro dárce-respondenty bylo vytvořeno 1000 dotazníků, které obsahovaly otázky týkající se dané problematiky. Dotazy byly zaměřeny na transfuzi a těhotenství v anamnéze, počet těhotenství a dobu, za kterou se dárkyně vrací na TTO FN Brno k darování krve po posledním těhotenství. Na dotazník odpovědělo celkem 767 muţů a 233 ţen. Studie jasně potvrdila, ţe darovat krev chodí častěji muţi neţ ţeny. U 1000 dotazovaných dárců se transfuze objevila v 17 případech. Z 233 ţen potvrdilo transfuzi v anamnéze 10 dárkyň, coţ představuje výskyt s četností 4,3 %. U 767 dotazovaných muţů se objevila v 7 případech s četností 0,9 %. Ţeny, které uvedly transfuzi v anamnéze, potvrdily i těhotenství. Z počtu těhotenství, které těchto 10 ţen uvedlo, jasně vyplývá, ţe většina z nich byla 2 a vícekrát těhotná. Je pravděpodobné, ţe tyto ţeny dostaly transfuzi v souvislosti s porodem. Z celkového počtu 1000 dotazových dárců potvrdilo 117 dárců (12 %) transfuzi nebo těhotenství v anamnéze. Jedna dárkyně se vyjádřila negativně v případě těhotenství, ale nepotvrdila ani nevyvrátila transfuzi v anamnéze. Zbylých 882 odpovídajících dárců (88 %) nepotvrdilo transfuzi ani těhotenství v anamnéze. Pro zvýšení V rámci hemoterapie navrhuji provést statistické zhodnocení registru dárců TTO FN Brno z hlediska transfuze a těhotenství v jejich anamnéze. U dárců, kteří by potvrdili transfuzi v anamnéze a u dárkyň s vícečetným těhotenstvím doporučuji provedení vyšetření na detekci anti-HLA nebo antileukocytárních protilátek. Srovnáním výsledků nalezených protilátek u vyšetřovaných dárců krve by bylo moţné zhodnotit aktuální stav v registru dárců krve a popřípadě přehodnotit bezpečnostní kriteria k výběru dárce krve.

- 56 -

9

SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ

1. ARRAUT, Amaryllis. Erythrocyte Alloimmunization and Pregnancy. In: Medscape [online]. © 1994-2013 [cit. 2013-09-08]. Dostupné z: http://emedicine.medscape.com/article/273995-overview 2. Česká republika. Vyhláška o stanovení bliţších poţadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidské krve a jejích sloţek: Vyhláška o lidské krvi. In: 143/2008. 2008. Dostupné z: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2008-143 3. CARUCCIO, Lorraine, Maria BETTINOTTI, Kazuhiko MATSUO, Victoria SHARON a David STRONCEK. Expression of human neutrophil antigen-2a (NB1) is increased in pregnancy. Transfusion [online]. 2003, vol. 43, issue 3, s. 357-363 [cit. 2013-08-26]. DOI: 10.1046/j.1537-2995.2003.00320.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1046/j.1537-2995.2003.00320.x 4. CID, Joan, Miguel LOZANO, Francesc FERNÁNDEZ-AVILÉS, Enric CARRERAS, Arturo

PEREIRA,

alloimmunization

Roberto

after

MAZZARA

D-mismatched

a

Antorio

allogeneic

ORDINAS.

hematopoietic

Anti-D

stem

cell

transplantation in patients with hematologic diseases. Transfusion [online]. 2006, vol. 46, issue 2, s. 169-173 [cit. 2013-08-25]. DOI: 10.1111/j.1537-2995.2006.00698.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1537-2995.2006.00698.x 5. CHAFFIN, Joe. HLA Alloimmunization. Blood bank guy [online]. © 1998-2013 [cit. 2013-09-08]. Dostupné z: http://www.bbguy.org/education/glossary/index.aspx?alphabet=H&id=138 6. EDER, Anne F. a Linda A. CHAMBERS. Noninfectious Complications of Blood Transfusion. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2007, roč. 5, č. 131, s. 708-718. Dostupné z: http://www.archivesofpathology.org/doi/pdf/10.1043/15432165%282007%29131%5B708%3ANCOBT%5D2.0.CO%3B2

- 57 -

7. EGBOR, Michael, Peter KNOTT a Amarnath BHIDE. Red-cell and platelet alloimmunisation in pregnancy. Best Practice [online]. 2012, vol. 26, issue 1, s. 119132 [cit. 2013-08-25]. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2011.10.004. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1521693411001532 8. DARRELL, J a KLEINMAN. The Effect of Previous Pregnancy and Transfusion on HLA Alloimmunization in Blood Donors: Implications for a Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI) Risk Reduction Strategy. PubMed [online]. 2009, roč. 49, č. 9, [cit. 2013-03-12]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19453983 9. DEAN L. Blood Groups and Red Cell Antigens [Internet]. Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); 2005. Kap. 3, Blood transfusions and the immune system. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2265/ 10. FABER, Jean-Claude. Worldwide overview of existing haemovigilance systems. Sciencedirect [online]. 2004, roč. 31, č. 2 [cit. 2013-03-26]. ISSN 1473-0502. DOI: 10.1016/j.transci.2004.07.004. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473050204001168 11. KREJSEK, Jan a Otakar KOPECKÝ. Klinická imunologie. 1. vyd. Hradec Králové: Nucleus HK, 2004, 941 s. ISBN 80-86225-50-x. 12. LUCAS, G., N. WIN, A. CALVERT, A. GREEN, E. GRIFFIN, N. BENDUKIDZE, M. HOPKINS, T. BROWNE, A. POLES, C. CHAPMAN a E. MASSEY. Reducing the incidence of TRALI in the UK: the results of screening for donor leucocyte antibodies and the development of national guidelines. Vox Sanguinis [online]. 2012, roč. 103, č. 1, s. 10-17 [cit. 2013-03-08]. ISSN 00429007. DOI: 10.1111/j.14230410.2011.01570.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.14230410.2011.01570.x

- 58 -

13. MAŚLANKA, K., H. MICHUR, B. ŻUPAŃSKA, M. UHRYNOWSKA a J NOWAK. Leucocyte antibodies in blood donors and a look back on recipients of their blood components. Vox Sanguinis [online]. 2007, vol. 92, issue 3, s. 247-249 [cit. 2013-0826]. DOI: 10.1111/j.1423-0410.2007.00890.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1423-0410.2007.00890.x 14. MCCULLOUGH, Jeffrey J. Transfusion medicine. 3rd ed. Chichester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell, 2011, p. ISBN 14-443-3705-X. 15. NOVOTNY, V.M, R VAN DOORN, M.D WITVLIET, F.H CLAAS a A BRAND. Occurrence of allogenic HLA and non-HLA antibodies after transfusion of prestorage filtered platelets and red blood cells: A prospective study. Transfusion Medicine Reviews

[online].

1995,

vol.

9,

issue

4

[cit.

2013-08-26].

DOI:

http://dx.doi.org/10.1016/s0887-7963(05)80088-4. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7703481 16. Operativa.cz: fyziologie: Krev, její složení a funkce [online]. 2006 [cit. 2013-04-08]. Dostupné z: http://operativa.cz/modules.php?name=News&file=article&sid=155 17. PENKA, Miroslav a Eva TESAŘOVÁ. Hematologie a transfuzní lékařství I. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 421 s., 30, 8, 23 s. obr. příl. ISBN 978-802-4734-590. 18. PENKA, Miroslav a Eva TESAŘOVÁ. Hematologie a transfuzní lékařství II. 1, vyd. Praha: Grada, 2012, 192 s. ISBN 978-802-4734-606. 19. PROCHÁZKOVÁ, R. Hemovigilance. Prolekare [online]. 2005 [cit. 2013-02-26]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/pdf?ida=vl_05_08_23.pdf 20.

. Platelet antigens. The role of human platelet alloantigens (HPA) in blood transfusion and transplantation. Transplant Immunology [online]. 2002, vol. 10, 2-3, s. 165-181 [cit. 2013-08-26]. DOI: 10.1016/S0966-3274(02)00063-1. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0966327402000631

- 59 -

21. ŘEHÁČEK, Vít a Jiří MASOPUST. Transfuzní lékařství. 1. vyd. Editor Jiří Masopust. Praha: Grada, 2013, 237 s., xxiv s. obr. příl. ISBN 978-80-247-4534-3. 22. SAHAY M. D, LONEY R. M, TOY P. Transfusion Reactions: Newer Concepts on the Pathophysiology, Incidence, Treatment, and Prevention of Transfusion-Related Acute Lung Injury. Critical Care Clinics, July 2012, vol. 28, no. 3, p. 333-478. 23. SHIINA, Takashi, Kazuyoshi HOSOMICHI, Hidetoshi INOKO a Jerzy K KULSKI. The HLA genomic loci map: expression, interaction, diversity and disease. Ncbi [online]. 2009, roč. 54, č. 1 [cit. 2013-02-16]. DOI: 10.1038/jhg.2008.5. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19158813 24. SCHMIDT, A. E. a J. ADAMSKI. Pathology Consultation on Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI). PubMed [online]. 2009, roč. 138, č. 4, s. 498-503 [cit. 2013-02-08]. ISSN 0002-9173. DOI: 10.1309/AJCPFF6JKXM7BYOI. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23010703

25. ŠEDIVÁ, A a J BARTŮŇKOVÁ. Imunologie těhotenství. FETÁLNÍ MEDICÍNA NA PRAHU NOVÉHO MILENIA [online]. 2000, roč. 9, č. 3 [cit. 2013-08-26]. Dostupné z: http://sfm.gynpor.cz/sediva.htm 26. The free dictionary [online]. The Gale Group, 2008 [cit. 2013-08-26]. Dostupné z: http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pregnancy Obrázky: Obr. 1: Molekula HLA I. třídy, Dostupný z: http://cs.wikipedia.org/wiki/MHC_glykoprotein_I._t%C5%99%C3%ADdy Obr. 2: Molekula HLA II. třídy, Dostupné z: https://cs.wikipedia.org/wiki/MHC_glykoprotein_II._t%C5%99%C3%ADdy Obr. 3: Zjednodušená mapa HLA systému na chromozomu 6, Dostupné z: http://ucebnice.euromise.cz/index.php?conn=0§ion=biostat2&node=51

- 60 -

Tabulka: Tab. 1: : Příklady potenciálně senzibilujících událostí Zdroj: EGBOR, Michael, Peter KNOTT a Amarnath BHIDE. Red-cell and platelet alloimmunisation in pregnancy. Best Practice [online]. 2012, vol. 26, issue 1, s. 119132 [cit. 2013-08-25]. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2011.10.004. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1521693411001532 Tab. 2: Frekvence výskytu destičkových aloantigenů v populaci . Platelet antigens. The role of human platelet alloantigens (HPA) in blood transfusion and transplantation. Transplant Immunology [online]. 2002, vol. 10, 2-3, s. 165-181 [cit. 2013-08-26]. DOI: 10.1016/S0966-3274(02)00063-1. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0966327402000631

- 61 -