Motto: Každá transfuze krve, která není indikovaná, je kontraindikovaná

 Motto:  Každá transfuze krve, která není indikovaná, je

kontraindikovaná.

NOVÉ PŘÍPADY INFEKCE HIV V ČESKÉ REPUBLICE V JEDNOTLIVÝCH LETECH

(jen občané ČR a cizinci s trvalým pobytem) Absolutní údaje ke dni 31.12.2013 260

235

240 220

212 180

180

156 148

160 140

121

120 90 91

100 80 60 40 20

153

23 24 3

35 8

15 13

23 27

38 40

51

62

50

58

51 50

63

72

30

0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

absolutní počet

200

rok Graf 1

VYBRANÉ KATEGORIE PŘENOSU HIV V ČESKÉ REPUBLICE podle roku diagnózy

(jen občané ČR a cizinci s trvalým pobytem) Absolutní údaje ke dni 31.12.2013 200 180 160

120 100 80 60 40 20

rok

homo/bisexuální

Graf 7

injekční uživatelé drog

heterosexuální

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

0

1985

absolutní počet

140

Screeningové testování vzorků krve a plasmy a záchyt HIV v transfuzní službě a plasmaferetických centrech (občané ČR a residenti) 22

700 000

681642 635888

20

591119

18

600 000

534798

533745

16 14

500 000 425 697

431 685

435 196

423 115

402 988

396 732

410 594

425 350

425 234

416 822

418 954

414 433

400 000

12 10

290291

300 000

8

4

6

4

77048

2 0

200 000

4 84512

93451

88751

85480

2

108361

2

1

0

0

0 1

2

2

0 1

2

2

0 1

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

rok

Pozitivní - plná krev

0

Pozitivní - plazmaferéza

Graf 4

3

6 4

3

100 000

4 2

0 2009

2010

Počet vyšetření - plná krev

2011

2012

2013

Počet vyšetření - plazmaferéza

Hepatitidy A,B,C,E - nemocnost/100 000 obyvatel v letech 2004-2013 VHA

Akutní VHB

VHE

VHC

18

nemocnost/100 000 obyvatel

16 14 12

10 8

6 4 2 0

2004 2005 2006 2007 2008 2009

2010

2011

2012

rok

2013

Definice účelné hemoterapie  Terapeutický postup, kdy pacient dostává pouze ty

složky krve, které vzhledem ke své diagnóze potřebuje, nikoliv celou jednotku plné krve.  Smyslem tohoto postupu je minimalizovat rizika

krevního převodu.  Účelná hemoterapie je realizována podáváním:  1. Transfuzních přípravků  2. Krevních derivátů

TRANSFUZNÍ PŘÍPRAVKY  léčiva, která jsou kompletně vyráběna na TO z plné krve       

nebo pomocí aferézy. Aferéza je speciální odběr krevních části nebo plazmy pomocí separátoru. TP: a) plná krev - jen jako meziprodukt b) erytrocytární přípravky c) trombocytární přípravky d) čerstvě zmrazená plazma e) granulocytární přípravky

Erytrocyty  Erytrocyty bez buffy – coatu (leu<1,2 x 10E9/TU)  Erytrocyty deleukotizované (leu<106/TU)  Erytrocyty deleukotizované promyté (CB<0,5g/TU)

+ ozáření gamma paprsky

Přehled jednotlivých transfuzních přípravků Skladování transfuzních přípravků

Transfuzní přípravek

skladovací teplota

expirační doba

TP erytrocytů včetně autologních odběrů +2 °C až +6 °C 42 dní TP trombocytů +20 °C až +24 °C 5 dní Plazma pro klinické použití -25 °C a méně 3 roky TP granulocytů +20 °C až +24 °C 24 hodin

Další zpracování  DELEUKOTIZACE  proces snižování počtu leukocytů v TP pod 1 x 106 v TU  snížení výskytu nehemolytických febrilních reakcí  pacienti chronicky substituovaní TP (dialyzovaní, hematoonkologičtí), před a po transplantacích → snížení rizika aloimunizace  imunosuprimovaní pacienti, pacienti po operacích srdce a velkých cév, těhotné ženy, novorozenci a intrauterinní transfúze  snížení rizika přenosu infekce včetně CMV u CMV negativních příjemců

 PROMÝVÁNÍ  3x promytí fyziologickým roztokem → redukce

plazmatických bílkovin v erytrocytárních TU  OZÁŘENÍ 25- 30 Gy u erytrocytárních přípravků jako

prevence GvHD (graft-versus-host disease)

Erytrocytární přípravky z plné krve  EBR - bez buffy - coatu resuspendované  ERD - resuspendované deleukotizované (in line

filtrace)  EBRP – bez buffy - coatu resuspendované promyté

Erytrocytární přípravky z aferézy

 EARD – erytrocyty z aferézy resuspendované

deleukotizované  EAR – erytrocyty z aferézy resuspendované  Erytrocytaferézou lze od jednoho dárce získat

2 T.U. erytrocytů

Indikace transfuze erytrocytů 

nejen hladina Hb



riziko známek neadekvátní oxygenace      

hemodynamická nestabilita ischemie myokardu extrakce kyslíku nad 50% nové ST deprese nad 0,1 mV n nové ST elevace nad 0,2 mV nové abnormality pohybu stěny myokardu na transesofageální echokardiografii

Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies, Anestesiology, 2006, 105, 198-208

Indikace erytrocytárních transfuzních přípravků 

chirurgické krvácení výjimečně při Hb nad 100 g/l při Hb mezi 70-100 g/l dle klinického stavu, adaptace pacienta, etiologie, možností alternativ, dle zvážení benefitu a rizik vždy při Hb pod 70 g/l

Indikace erytrocytárních transfuzních přípravků 

chronická anémie při dobré toleranci až při

poklesu pod 70 g/l



pacienti s AIM nebo nestabilní AP hladina nad

90 g/l

Erytrocyty  1 TU erytrocytů zvýší hodnotu HB o 10 -12 g

1 TU erytrocytů zvýší hodnotu HCT o 3 -4 %

Erytrocyty  Kompatibilní v AB0 a Rh/D/

 Univerzální dárcovské erytrocyty:  Univerzální příjemce: AB

O

Alternativy transfuzí 

před operací  autologní odběry, erytropoetin



během operace  akutní normovolemická hemodiluce, cell salvage, anestetické a chirurgické techniky, roztoky přenášející kyslík, akceptování nízkých hladin Hb

Madjdpour et al, Risks, benefits, alternatives and indications of allogenic blood transfusions, Minerva Anestesiol 2006, 72, 283-298

Trombocytární transfuzní přípravky  koncetráty z buffy -coatu  trombocytární koncetrát sloučený z buffy -

coatu od 4 - 5 dárců  TBSD – směsné trombocyty deleukotizované  trombocyty ze separátoru  od 1 dárce získáme 1 - 3 T.U. (1 T.U. = 2 – 3 x

1011 trombocytů)

 trombocyty ze separátoru  TA – trombocyty z aferézy

TAD – trombocyty z aferézy deleukotizované – získané separací od jednoho dárce, lze vyrobit 1 - 3 T.U.

Trombocyty  Indikace: klinické známky krvácení a pokles počtu

trombocytů

Transfuze „trombocytů“ 

profylaktické  při poklesu trombocytů pod 10 x 109/l  při rizikových faktorech (febrilie, sepse, aplikace ATB či antimykotik, současná koagulopatie) pod 20x109/l) terapeutické





při krvácení spojeném s trombocytopenií nebo trombocytopatií


chirurgie  extrakce

zubů nad 30-40 x 109/l (tkáňové

lepidlo)  malé invazivní výkony nad 50 x 109/l  operace prostaty nad 70 x 109/l  operace CNS nebo očí nad 100 x 109/l trombocyty nad 50 x 109/l ještě několik dní po výkonu, ideálně do zhojení

 po výkonech

u

DIC s krvácivými projevy nebo u masivních transfúzí erytrocytů nad 50 x 109/l


hematoonkologie 



preventivně u primárního či sekundárního selhání kostní dřeně

při poklesu pod 20 x 109/l

Trombocyty  Cílová hodnota : 50 x 109 /l  Cílová hodnota u traumat a úrazů mozku: 100x109 el/l

 Kontrola počtu trombocytů se doporučuje cca za 1 hod

po jejich podání.

Trombocyty  Očekávané zvýšení počtu trombo po podání 1 TD:

zvýšení o 30-60 x 109 /l

Podání trombocytů z vitální indikace  Neznámá KS:

- AB - Univerzální trombo 0 (nízký titr anti-A, anti-B) - A, B  Známá KS:

- Stejnoskupinové trombocyty - optimální klinický efekt.

Čerstvě zmrazená plazma  Fresh frozen plasma  vzniká při zpracování plné krve s následným šokovým

zmrazením během 1 hodiny  P oddělení plazmy po centrifugaci plné krve  PD – plazma z plné krve filtrované in line  z jednoho odběru 240 ml plazmy

 Source plasma – odebraná aferézou s následným

šokovým zmrazením  PA – separace od jednoho dárce, získání 650- 840 ml plazmy

Transfuze plazmy 

indikace 









krvácení nebo kombinovaná koagulační porucha DIC získaný nedostatek koagulačních faktorů z poruch jejich tvorby (hepatopatie) těžký život ohrožujícím krvácení při deficitu K vitaminu nebo působení antagonistů vitaminu K masivní transfuze (1 TU erytrocytů na 1 TU plazmy)


příčiny krvácení  chirurgická

 pokles

příčina

fibrinogenu pod 1 g/l  prodloužení PT na 1,5 násobek  prodloužení aPTT na 1,5-1,8 násobek


kontraindikace  využití

jako náhradního roztoku při absenci koagulačního deficitu  využití jako zdroje imunoglobulinů  aplikace při deficitu faktorů, je-li dostupný specifický virově inaktivovaný produkt  při intoleranci plazmatických bílkovin


dávka iniciálně 10-15ml/kg  dle klinického stavu a dle výsledků koagulačních vyšetření 



např. 70 kg pacient, dávka 700-1000 ml, vždy více než 1 TU plazmy (1 TU cca 200 ml)

Plazma  Kompatibilní v ABO  Univerzální dárcovská plazma : AB  Univerzální příjemce : 0

Podání plazmy z vitální indikace KS: AB

Transfuze granulocytů 

cíle 

pokrok v léčbě hematoonkologicky nemocných pacientů, neutropenie, riziko bakteriální či mykotické infekce



transfuze granulocytů mají zkrátit dobu neutropenie a napomoci regresi infekce



dávka je 2x1010/m2, většinou 3-5 dní po sobě


terapeutické indikace neutrofily pod 0,5x109 /l nebo poruchou jejich funkce  sepse nebo lokální infekce (bakteriální či mykotickou)  adekvátní ATB či antimykotické terapie alespoň 48 hodin trvající  předpoklad obnovení funkce kostní dřeně v příštích 2 týdnech 


profylaktické indikace  ve světě

(USA, Austrálie)

 po allogenních

transplantacích s cílem zkrácení délky neutropenie, redukce febrilií a délky ATB terapie

Život ohrožující krvácení  Ztráta objemu krve v průběhu 24 hodin (cca 10 TU ery)  Ztráta 50% objemu krve během 3 hodin a/nebo  Pokračující krevní ztráta přesahující objem 150ml/min

a/nebo  Krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení životních funkcí (např. krvácení do CNS)

Poznámky k ŽOK  Upřednostňovat klinický stav před výsledky

laboratorních vyšetření  CAVE! Existence normálních hodnot krevního srážení

nevylučuje možnost závažného krvácení.

Krevní deriváty (KD)  hromadně vyráběné léčebné přípravky z plazmy  odebrané dárcům na TO  Tato plazma je do konečné podoby krevních derivátů

zpracovávána frakcionací ve specializovaných frakcionačních centrech mimo území ČR. Patří sem: a) albumin  b) imunoglobuliny  c) koncentráty koagulačních faktorů  d) koncentráty inhibitorů

Krevní deriváty  Frakcionace – dělení plazmy speciální metodou na jednotlivé složky  Vstupní surovina – čerstvě zmrazená plazma  Výstupní produkt – jednotlivé přípravky  Testování plazmy – HBsAg, anti HCV, HIV  Testování výsledného produktu – PCR test na HCV  Antivirové ošetření – solvent detergent a tepelné

ošetření

ALBUMIN  sterilní roztok obsahující 5% (250 ml, 100 ml, 50 ml) nebo

20% (100 ml, 50 ml) bílkovin  název:  Human Albumin 20%  Human Albumin 5% Indikace:  - úprava objemu cirkulující krve  - ztráta či nedostatečná tvorba albuminu  Dávkování:  100 ml 20% albuminu zvýší objem cirkulující krve o 400 ml.

Imunoglobuliny monomerické a dimerické imunoglobuliny G balení: 2,5 g; 5,0 g; 10,0 g název: Flebogamma IV liquid Kiovig indikace: primární a sekundární protilátkový deficit, prevence a podpůrná léčba infekcí, léčebná odpověď u autoimunitních onemocnění (ITP…)

Prothrombinový komplex Koncentrát koagulačních faktorů II, VII, IX, X, příměs AT III, PC, PS balení: 200 I.U.; 600 I.U.; 1200 I.U. název: Prothromplex indikace: profylaxe a léčba u onemocnění provázených nedostatkem koagulačních faktorů (hepatopatie, DIC, nutnost rychlého zrušení antikoagulační léčby…)

Fibrinogen Koncentrát koagulačního faktoru I balení: 1000 mg, 2000 mg název: Fibrinogen Immuno Haemocompletan indikace: profylaxe a léčba vrozených a získaných deficitů koagulačního faktoru I,  pokles pod 1,0 g/l – substituujeme při sepsi,

invazivních výkonech…  při poklesu pod 0,6 g/l – substituujeme i při nepřítomnosti krvácivých projevů

Antitrombin III Hlavní inhibitor trombinu a jiných aktivovaných koagulačních faktorů balení: 500 I.U.; 1000 I.U. název: Antitrombin III indikace: vrozený nedostatek AT III (prevence a léčba TEN při rizikových situacích operace, úrazy, imobilizace…) získaný nedostatek AT III (hepatopatie, sepse, DIC, polékový deficit…)  substituujeme při poklesu AT III pod 70%

Faktor VIII Vysoce čištěný koncentrát koagulačního faktoru VIII balení: 250 I.U.;500 I.U.; 1000 I.U. název: Fanhdi Immunate Stim Plus indikace: profylaxe a léčba krvácení u hemofilie A Dávkování: 1 I.U. /kg zvýší hladinu f.VIII o 1,5-2% Výpočet dávky : požadovaná hodnota x váha x 0,6

Faktor IX Vysoce čištěný koncentrát koagulačního faktoru IX balení: 200 I.U.; 600 I.U.; 1200 I.U. název: Immunine indikace: profylaxe a léčba krvácení u hemofilie B Dávkování: 1 I.U./kg zvýší hladinu f. IX o 0,8% Výpočet dávky: požadovaná hodnota x váha

Faktor VII Koncentrát koagulačního faktoru VII balení: 500 I.U. název: Faktor VII Baxter indikace: profylaxe a léčba krvácení u deficitu f.VII Cave: kvůli krátkému poločasu nutná častější aplikace

Péče o krvácejícího pacienta v současnosti  zajištění vitálních funkcí (srdeční a dýchací)  zástava krvácení  udržení tělesné teploty  udržení krevního objemu

 zajištění oxygenace tkání  prevence dalšího krvácení

Proč hledání alternativ transfuzí ?  riziko přenosu krví přenosných chorob  imunosuprese, imunomodulace  zvýšení nároků při posuzování způsobilosti dárce

krve  výskyt chyb administrativně - organizačního charakteru  poučený pacient žádá alternativu  neznámé riziko

Jak nahradit transfuzi ?  1 přístroje a výbava pro šetření krve  2 operační postupy

 3 léčiva

Přístroje a výbava pro šetření krve  nástroje pro zástavu krvácení  endoskopická a miniinvazivní chirurgie  neinvazivní a miniinvazivní diagnostika a

monitoring  kyslíková terapie

Nástroje pro zástavu krvácení  elektrický nůž

 laserové nože  mikrovlnný skalpel  ultrazvukový skalpel  argonový koagulátor  radiochirurgie

 Kryochirurgie  Robotická chirurgie

Endoskopická a miniinvazivní chirurgie  gynekologie a porodnictví

 hrudní chirurgie  kardiochirurgie  neurochirurgie  ortopedie (spondylochirurgie)  otorinolaryngologie

 plastická chirurgie  urologie, břišní chirurgie

Neinvazivní a miniinvazivní diagnostika a monitoring  omezení odebírané krve  plán testování  Mikrovzorky  vícečetné testy z jednoho vzorku

 neinvazivní monitorování  pulzní oxymetry  transkutánní monitoring krevních plynů

Operační postupy  postupy používající autologní krev  předoperační odběr  odběr v průběhu operačního výkonu  pooperační sběr

 řízená hemodiluce  autologní fibrinový gel  autologní trombocyty

Operační postupy  vhodná předoperační příprava pacienta  časování operačního výkonu  pečlivá operační technika  chirurgická hemostáza

 řízená hypotenze  řízená hypotermie  obnovení normotermie po operaci

Léčiva  stimulace krvetvorby  látky doplňující objem  látky přenášející kyslík  hemostatika

Stimulace krvetvorby Erytropoeza  antianemika (Fe, foláty, B12)  Růstpvý faktor - erytropoetin  Anabolika Granulopoeza  růstové faktory (G-CSF, GM-CSF) Trombopoeza  růstové faktory (IL-11, trombopoetin)

Látky doplňující objem krystaloidy  Ringer - laktátový roztok  fyziologický roztok  hypertonický roztoky koloidy  hydroxyetylškrob  želatina  dextran

Látky přenášející kyslík  deriváty hemoglobinu - polymerizovaný hemoglobin

 polymerizovaný hemoglobin 

(CH2)8 Cl + HBNH2 = HB (CH2)8HB  sebacyl chlorid hemoglobin polymerizovaný hemoglobin  rekombinantní hemoglobin  Kyslík- mikrobubliny kyslíku ve vysoké koncentraci

Hemostatika  rekombinantní koagulační faktory  antifibrinolytika  (kys. tranexamová, aminometylbenzoová,     

aminokapronová, aprotinin) lokální hemostatika tkáňová adheziva vitamin K vazopresin desmopresin

Novo Seven  rekombinantní faktor Vlla  human plasma free product  v místě poranění aktivuje tvorbou komplexu s tkáňovým    

faktorem rFVIIa-TF léčba krvácení u vrozených deficitů F VII léčba masivního a nekontrolovatelného krvácení v traumatologii účinný při zástavě masivního krvácení u polytraumat včasné užití N7 výrazně snižuje krevní ztráty a následnou léčbu transfúzními přípravky

Motto: Každá transfuze krve, která není indikovaná, je kontraindikovaná

Recommend Documents