Oddělení hematologie a krevní transfuze
Vyšetření krví přenosných nákaz v transfuzní službě v ČR a v zahraničí. pplk.MUDr.Miloš Bohoněk, Ph.D.
8. Střešovický transfuzní den, 26.listopadu 2014
Podání krevní transfuze jje z mnoha příčin nutné považovat za rizikový výkon. Velikost rizika lze minimalizovat, ale nelze jej nikdy zcela vyloučit. Důvodem je specifičnost daného léčiva – transfuzního
přípravku
(erytrocyty, trombocyty, plazma). =
biologické přípravky, které při zachování jejich ý postupy p py léčebného účinku nelze výrobními upravit tak, aby se známá rizika zcela odstranila.
Krev je živá tkáň !
Rizika spojená s podáním transfuze:
• Potransfuzní reakce • Potransfuzní infekce
Přesto, že se testování dárců krve a Přesto bezpečnost krevních transfuzí za posledních 35 let dramaticky zlepšila zlepšila….. …jsou kontaminované krevní transfuze celosvětově stále příčinou • 16 mil. nových infekcí VHB mil. nových infekcí VHC • 5 mil • 160.000 nových infekcí HIV (5 - 10% nákaz ák HIV jje způsobeno ů b přenosem ř kkrevníí transfuzí) t f í) Editorial. Improving Blood Safety Worldwide. Lancet. 2007:370(9603):1879-1974.
Potransfuzní infekce: Z hlediska dlouhodobých ý p potransfuzních rizik a z hlediska forenzního jedná se o nejpalčivější jp j p problém současné transfuzní služby, na nějž je zaměřena většina aktuální výzkumné ý činnosti v oboru. Situaci akcentovala pandemie AIDS, počínaje 2.polovinou 80 let.
Proč jsou potransfuzní infekce takový problém? • není 100% průkaznost screeningových vyšetřovacích technik (imunologické okno, citlivost testů apod.) • nelze vše vyšetřovat • rizikové skupiny (důraz na dotazník dárce)
Postupy k omezení infekčních potransfuzních rizik: • Důsledný výběr dárců krve, důraz na b bezpříspěvkové ří ě k é dá dárcovství t í • Sérologický screening • Deleukotizace přípravků • PCR vyšetřovací techniky (NAT) • Použití patogen-inaktivace (Mirasol, Metylenová modř Intercept) modř, • Hemovigilance
McCluskie et al. The Transmission of Syphilis by Blood Transfusion.The British Med. Journal. Feb. 1939
Laboratorní screening infekčních markerů u dárců krve – historický přehled • • • • •
Syphilis HBsAg Anti-HIV Anti-HCV NAT / PCR
1940 1969 1987 1992 1997
Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2002/98/ES ze dne 27 27. ledna 2003 2003, kterou se stanoví standardy jakosti a bezpečnosti pro odběr, vyšetření, zpracování, skladování a distribuci lidské krve a krevních složek a kterou se mění směrnice 2001/83/ES -------
PŘÍLOHA IV ZÁKLADNÍ POŽADAVKY NA VYŠETŘENÍ ODBĚRŮ PLNÉ KRVE A PLAZMY V případě odběrů plné krve a aferéz, včetně autologních, předem uložených odběrů, musí být provedeno toto vyšetření: - AB0 skupina k i (není ( í požadováno ž d á u plazmy l určené č é pouze pro frakcionaci), f k i i) - RhD skupina (není požadováno u plazmy určené pouze pro frakcionaci), y na následující j infekce u dárců: - vyšetření - hepatitida B (HBs-Ag), - hepatitida C (anti-HCV), - HIV ½ (anti-HIV ( ti HIV ½). ½) Pro specifické krevní složky nebo dárce nebo epidemiologické situace může být požadováno další vyšetření.
Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of Bl d Components Blood C t Reccommendation No R (95)15, Council of Europe
VYHLÁŠKA č. 143/2008 Sb. ze dne 15. dubna 2008 o stanovení bližších žš požadavků ž ů pro zajištění š ě jakosti a bezpečnosti č lidské krve a jejích složek ž (vyhláška o lidské krvi) Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle § 114 odst. 1 zákona č.378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů ák ů (zákon ( ák o léčivech), léči h) dále dál jen j „zákon“): ák “)
§4
Postupy prováděné v souvislosti s odběrem (K § 67 odst. 4 zákona) (3) Při každém odběru se provádí vyšetření diagnostických vzorků získaných od dárce (dále jen „vzorky od dárce“) zahrnující y k pprůkazu známek infekce a)) vyšetření 1. virem lidského imunodeficitu typů 1 a 2 (dále jen „HIV 1 a 2“), a to metodou stanovení protilátky a antigenu p24, 2 virem hepatitidy typu B (dále jen „HBV 2. HBV“)), a to metodou stanovení povrchového antigenu, antigenu 3. virem hepatitidy typu C (dále jen „HCV“), a to metodou stanovení protilátky, a 4. syfilis, a to metodou stanovení protilátky, b) vyšetření krevní skupiny… c) podle epidemiologické situace další imunohematologická vyšetření a další vyšetření známek infekce podle specifikace transfuzního přípravku nebo suroviny pro další výrobu.
Screening dárců krve v ČR: V ČR t.č. p povinné pouze p tzv.sérologické g testy y - imunologické diagnostické okno A ti HIV 1/2 + antigen Antiti p24 24
3 tt.(až ( ž 3 měs.) ě )
Anti HCV Anti-HCV
1 6 měsíců 1-
HBsAg
4 týdny
Syfilis
4 týdny
Význam rozšíření screeningového vyšetření HIV infekce u dárců krve a krevních složek v ČR Masopust J.1, Ročková R.2, Trans. Hemat. dnes, 9, 2003, No. 2, p. 59-64. 1Transfuzní oddělení MN,, Ústí nad Labem 2Transfuzní oddělení FNKV,, Praha Úvod. V České republice (ČR) je u dárců krve a krevních složek od dubna 2003 (s přechodným obdobím do října 2003) povinné i é ttestování t á í HIV HIV-1 1 antigenu ti (HIV p24Ag), 24A ) doplňující d lň jí í dosavadní d d í testování t t á í anti-HIVti HIV 1,2. 12 Výsledky. Z vyšetřených vzorků dárců krve bylo iniciálně reaktivních 6 vzorků v protilátkovém testu a 9 vzorků v kombinovaném testu. Opakovaně reaktivních bylo 5, respektive 8 vzorků. Žádná reaktivita nebyla potvrzena v Národní referenční laboratoři pro AIDS jakožto pozitivní (či nejasná). Výsledky vyšetření obou panelů byly souhlasné a jednoznačné. Specificita kombinovaného testu byla o něco nižší než u protilátkového testu (99,68 %, resp. 99,80 %). Diskuse a závěr. Uvádí se zkrácení diagnostického okna HIV infekce testováním HIV p24Ag oproti testování anti-HIV-1,2 o 4,4-7 dní. Reziduální riziko přenosu HIV infekce transfuzí anti-HIV-1,2 negativního transfuzního přípravku se odhaduje na 0,33 až 2,5 na 1x106 odběrů. Záchyt HIV p24Ag pozitivního anti-HIV-1,2 negativního vzorku u dárců krve a krevních složek v Německu či USA kolísá od 1 na 3,6x106 až 1 na 8x106, v Brazílii 1 na 1x105, v Thajsku až 16 na 1x105 odběrů. V ČR je vzhledem k nízké prevalenci HIV infekce v populaci předpoklad záchytu takového vzorku nejvíce 1x za 40 let při zvýšených nákladech na testování. Prospěch zavedení vyšetření HIV antigenu v ČR bude zřejmě velmi malý, testování HIV-1 metodou PCR (HIV-1 NAT) se také nejeví být za současné situace nezbytné.
„Reziduální riziko“ potransfuzní infekce v ČR • HIV: • VHC: • VHB:
1 / 400 – 500 000 transfuzí 1 / 200 – 300 000 transfuzí 1 / 200 – 300 000 transfuzí
Screening dárců krve v zahraničí • téměř ve 100% sérologie HBsAg, anti-HCV, anti-HIV ½ a syfilis y • od r.1997 (Německo) postupně zaváděny NAT HIV HCV, HIV, HCV HBV • v některých zemích anti-HBc • další infekce (v endemických oblastech) • • • •
anti-HTLV I/II WNV (NAT) malárie lá i (NAT) anti-T.cruzi
Fakultativní vyšetření y a nové hrozby y • • • • • • •
anti-CMV anti-HAV VHA NAT PV-B19 NAT HEV NAT Chik Chikunguny Babesia
Povinné pro zpracovatele plazmy
Appendix 3 (STANAG 2939)
Summary of national infectious disease marker testing The table refers to the routine testing of infectious disease markers of allogeneic blood donors at the time of writing. Screening requirements are subject to change. The reader is advised to refer to current requirements.
Country
ALT
Syphilis
Belgium
0
1
1
1
1
Czech Rep
0
1
1
0
1
Ag p24
AntiHTLV I / II
NAT HBV
NAT HCV
NAT HIV- 1
NAT HTLV I/II
NAT HAV
NAT WNV
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
1
1
0
1*
1*
1*
0
1*
0
1*
*NAT NAT performs only military blood transfusion centre for own donors + Malaria & Chagas for donors at risk. + NAT VHE for lyophilized plasma (military) and Solvent Detregent plasma (civilian) since 2013
HBsAg Anti-HBc Anti-HCV Anti-HIV 1/2
NAT PV-B19 Comments
France
0
1
1
1
1
1
0
1
1*
1
1
0
0
0
0
Germany
0
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
0
1
0
1
It l Italy
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
0
0
0
0
Netherlands
0
1
1
1
1
1
0
2
1
1
1
0
0
0
0
NAT HIV 1/2
Norway
0
2
1
1
1
1
0
0
1
1
1
0
0
0
1
NAT testing performed by plasma fractionation partner
Poland
0
1
1
0
1
1
0
0
1
1
1
0
0
0
0
NAT is perform in each unit of blood
Slovakia
0
1
1
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
UK
0
1
1
3
1
1
1
1
1*
1*
1*
0
0
3
0
*Initial triple NAT for HBV/HIV/HCV
USA
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
0
Test Anti-T.cruzi on every donation
Legend: 0 - Not tested, 1 - Tested on every donation, 2 - Tested only on first time donors
Testování NAT dárců krve v Evropě 2005 Iceland
Ireland
The Netherlands UK
Belgium
France Switz
Spain Slovenia
HCV-RNA HCV and HIV-RNA HCV, HIV, HBV-DNA
Greece
Testování NAT dárců krve v Evropě 2014 Iceland
Ireland
The Netherlands UK
Belgium
France Switz
Spain Slovenia
HCV-RNA HCV and HIV-RNA HCV, HIV, HBV-DNA
Greece
Podíl NAT na screeningu dárců krve – svět celkem 200 států / 61 NAT = 30 % 7,2 mld. / 4,8 mld. NAT = 66 %
Podíl NAT na screeningu dárců krve – světadíly Evropa:
=
61 %
Asie: 4.427 mil. / 3.383 mil. NAT = (vč.Ruska)
76 %
Afrika:
=
13 %
=
39 %
Austrálie a Oceánie
742 mil. / 451 mil. NAT
1.111 mil. / 141 mil. NAT 69 mil. / 27 mil. NAT
S.Amerika
528 mil. / 480 mil. NAT
=
84 %
J.Amerika
378 mil. / 325 mil. NAT
=
84 %
Organizace laboratorního vyšetření dárců krve v zahraničí • Jednoznačný trend konsolidace do jedné nebo několika málo laboratoří v zemi • Laboratorní činnosti jsou k centralizaci ideální: • snadná doprava vzorků i na velké vzdálenosti • on-line přenos výsledků • plně ě automatizované é technologie – výrazná ý áú úspora pracovních sil • další ší výrazná ý áú úspora nákladů á ů při ř • velkých objemech diagnostik a jednotné logistice dodávek na jedno místo • servisu v jednom místě
Děkuji za pozornost !
