HEMATOONKOLOGICKÝ ATLAS KRVE A KOSTNÍ DŘENĚ

��

��

��

��

��

��

HEMATOONKOLOGICKÝ ATLAS KRVE A KOSTNÍ DŘENĚ

Hlavní autoři: MUDr. Petra Kačírková Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha Pořadatelka díla, autorka textů týkajících se cytologie a genetiky, autorka cytologických fotografií MUDr. Vít Campr Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha Autor textů týkajících se histologie a genetiky, autor histologických fotografií Spoluautoři: MUDr. Josef Karban, CSc. 1. interní klinika 1. LF UK a VFN, Centrální hematologická laboratoř VFN, Praha Autor textů týkajících se průtokové cytometrie MUDr. Dana Mikulenková Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha Spoluautorka textů týkajících se cytologie Recenzenti: MUDr. Alena Buliková, Ph.D. Prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc. Prof. MUDr. Lukáš Plank, CSc.

Kniha vychází se spoluúčastí a podporou Ústavu hematologie a krevní transfuze. Autoři i nakladatelství děkují firmám DAKO Czech Republic, s.r.o., Olympus C&S spol. s r. o. a Pfizer, spol. s r. o. za podporu, která umožnila vydání této knihy.

© Grada Publishing, a.s., 2007 Ilustrace, není-li uvedeno jinak, z archivu autorů. Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2007 Fotografie na obálku dodali autoři. Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 3095. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková Sazba a zlom Antonín Plicka Počet stran 304 1. vydání, Praha 2007 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 978-80-247-1853-8 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6775-8 (elektronická verze ve formátu PDF)

© Grada Publishing, a.s. 2011

_Hematoonkologický atlas.indb IV

7.10.2007 19:49:29

Obsah

Přehled použitých zkratek ...................................... VII Předmluvy recenzentů .............................................. XI Úvod ........................................................................ XIII 1 Chronická myeloproliferativní onemocnění .......... 1.1 Chronická myeloidní leukemie ............................... 1.2 Chronická neutrofilní leukemie .............................. 1.3 Chronická eozinofilní leukemie a hypereozinofilní syndrom .................................... 1.4 Polycythaemia vera ................................................. 1.5 Chronická idiopatická myelofibróza ....................... 1.6 Esenciální trombocytemie ....................................... 1.7 Chronické myeloproliferativní onemocnění neklasifikovatelné ................................................... 2 Myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění ............................................................. 2.1 Chronická myelomonocytární leukemie ............... 2.2 Atypická chronická myeloidní leukemie .............. 2.3 Juvenilní myelomonocytární leukemie ................. 2.4 Myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění neklasifikovatelné .............................

1 1 3 3 5 6 8 8

41 41 42 43 43

3 Myelodysplastický syndrom .................................. 3.1 Refrakterní anemie ................................................ 3.2 Refrakterní anemie s prstenčitými sideroblasty .... 3.3 Refrakterní cytopenie s multilineární dysplazií .... 3.4 Refrakterní cytopenie s multilineární dysplazií a s prstenčitými sideroblasty ................................. 3.5 Refrakterní anemie s excesem blastů .................... 3.6 Myelodysplastický syndrom asociovaný s izolovanou del(5q) ............................................. 3.7 Myelodysplastický syndrom neklasifikovatelný ...

55 60 61 61

4 Akutní myeloidní leukemie ................................... 4.1 Akutní myeloidní leukemie s rekurentními genetickými abnormalitami .................................. 4.2 Akutní myeloidní leukemie s multilineární dysplazií ................................................................ 4.3 Postterapeutické akutní myeloidní leukemie a myelodysplastické syndromy ............................. 4.4 Akutní myeloidní leukemie jinak nekategorizované ..................................................

89

61 61 62 62

93 95 95 96

5 Akutní leukemie obtížně klasifikovatelné linie ........................................................................ 5.1 Nediferencovaná akutní leukemie ....................... 5.2 Bilineární akutní leukemie .................................. 5.3 Bifenotypová akutní leukemie ............................

147 147 147 147

6 Malignity z prekurzorových B- a T-buněk ........ 155 6.1 Prekurzorová B-lymfoblastická leukemie/ lymfoblastický lymfom ....................................... 156 6.2 Prekurzorová T-lymfoblastická leukemie/ lymfoblastický lymfom ....................................... 158 7 Malignity ze zralých B-buněk ............................. 167 7.1 Chronická lymfatická leukemie/lymfom z malých lymfocytů ............................................. 169 7.2 B-prolymfocytární leukemie ............................... 170 7.3 Lymfoplazmocytární lymfom/Waldenströmova makroglobulinemie ............................................. 171 7.4 Splenický lymfom z B-buněk marginální zóny ... 171 7.5 Leukemie z vlasatých buněk ............................... 172 7.6 Malignity z plazmatických buněk ....................... 173 7.7 Extranodální lymfom z B-buněk marginální zóny ze slizniční lymfatické tkáně ...................... 176 7.8 Nodální lymfom z B-buněk marginální zóny ..... 176 7.9 Folikulární lymfom ............................................. 176 7.10 Lymfom z plášťových buněk ............................ 177 7.11 Difuzní velkobuněčný B-lymfom ..................... 178 7.12 Mediastinální velkobuněčný B-lymfom ........... 179 7.13 Intravaskulární velkobuněčný B-lymfom ......... 179 7.14 Primární exsudativní lymfom ........................... 179 7.15 Burkittův lymfom/leukemie .............................. 179 7.16 Lymfomatoidní granulomatóza ......................... 179 8 Malignity ze zralých T- a NK-buněk .................. 217 8.1 T-prolymfocytární leukemie ............................... 217 8.2 Leukemie z velkých granulárních T-lymfocytů ... 218 8.3 Agresivní leukemie z NK-buněk ........................ 218 8.4 Leukemie/lymfom z T-buněk dospělých (HTLV-1 pozitivní) ............................................ 219 8.5 Extranodální lymfom z NK/T-buněk nazálního typu ..................................................................... 219 8.6 Intestinální lymfom z T-buněk, enteropatický typ ....................................................................... 219 8.7 Hepatosplenický T-lymfom ................................ 219 8.8 Panikulitický podkožní T-lymfom ...................... 220 V

_Hematoonkologický atlas.indb V

7.10.2007 19:49:29

8.9 Blastický lymfom z NK-buněk ........................... 8.10 Mycosis fungoides a Sézaryho syndrom ........... 8.11 Primární kožní CD30 pozitivní T-lymfoproliferativní onemocnění .................... 8.12 Angioimunoblastický T-lymfom ...................... 8.13 Periferní T-lymfom nespecifikovaný ................ 8.14 Anaplastický velkobuněčný lymfom ................

220 220 220 220 221 221

9 Hodgkinův lymfom .............................................. 233 9.1 Klasický Hodgkinův lymfom .............................. 233 9.2 Nodulární Hodgkinův lymfom s predominancí lymfocytů ............................................................ 234 10 Lymfoproliferativní onemocnění spojená s imunodeficity ................................................... 10.1 Lymfoproliferativní onemocnění spojená s primárními onemocněními imunity ................ 10.2 Lymfomy spojené s infekcí virem HIV ............ 10.3 Potransplantační lymfoproliferativní onemocnění ....................................................... 10.4 Lymfoproliferativní onemocnění spojená s léčbou metotrexatem ......................................

237

11 Malignity z histiocytů a dendritických buněk ................................................................... 11.1 Histiocytární sarkom ......................................... 11.2 Histiocytóza z Langerhansových buněk ........... 11.3 Sarkomy/nádory z dendritických buněk ........... 11.4 Akutní leukemie z dendritických buněk ...........

241 241 241 242 242

12 Mastocytózy ........................................................ 245 12.1 Systémová mastocytóza .................................... 245 12.2 Mastocytární leukemie ...................................... 246 13 Metastatické postižení kostní dřeně ................. 251 Apendix I Metodické poznámky ............................................... 265

237 237

Apendix II Přehled WHO klasifikace nádorů hematopoetické a lymfatické tkáně ........................ 269

237

Literatura .................................................................. 273

237

Rejstřík ...................................................................... 279

VI

_Hematoonkologický atlas.indb VI

7.10.2007 19:49:29

Přehled použitých zkratek

AB ABL aCML AcP AEL AILT ALCL ALIP ALL AML AML-MLD ANAE ANBE AP APL APMF ATLL ATRA BP CAE CALLA CD CEL cHL CIMF CLL CLL/PL CML CMML CMPD CNL CNS CP cy DLBCL DNA DS EBV ECP EDTA EGIL

alciánová modř (alcian blue) akutní bazofilní leukemie atypická chronická myeloidní leukemie kyselá fosfatáza (acid phosphatase) akutní eozinofilní leukemie angioimunoblastický T-lymfom (angioimmunoblastic T-cell lymphoma) anaplastický velkobuněčný lymfom (anaplastic large cell lymphoma) abnormální lokalizace nezralých prekurzorů (abnormal localization of immature precursors) akutní lymfoblastická leukemie akutní myeloidní leukemie akutní myeloidní leukemie s multilineární dysplazií α-naftyl-acetát-esteráza α-naftyl-butyrát-esteráza akcelerovaná fáze (accelerated phase) akutní promyelocytární leukemie akutní panmyelóza s myelofibrózou leukemie/lymfom z T-buněk dospělých (adult T-cell leukaemia/lymphoma) all-trans-retinová kyselina (all-trans-retinoic acid) blastická fáze (blast phase) naftol-AS-D-chloroacetát-esteráza common acute lymphoblastic leukaemia antigen cluster of differentiation chronická eozinofilní leukemie klasický Hodgkinův lymfom (classical Hodgkin lymphoma) chronická idiopatická myelofibróza chronická lymfatická leukemie chronická lymfatická leukemie/prolymfocytární leukemie chronická myeloidní leukemie chronická myelomonocytární leukemie chronická myeloproliferativní onemocnění (chronic myeloproliferative diseases) chronická neutrofilní leukemie centrální nervový systém chronická fáze (chronic phase) cytoplazmatický difuzní velkobuněčný B-lymfom (diffuse large B-cell lymphoma) kyselina deoxyribonukleová (deoxyribonucleic acid) Downův syndrom virus Epsteina-Barrové Evropská klinická a patologická (kritéria) (European Clinical and Pathological) etylen-diamino-tetraacetát Evropská skupina pro imunologickou klasifikaci leukemií (European Group for the Immunological Classification of Leukemias) VII

_Hematoonkologický atlas.indb VII

7.10.2007 19:49:30

Hematoonkologický atlas krve a kostní dřeně

EMA EMS EORTC ET FAB FCM FISH FL FSC G-E, G/E GPA HCD HCL HES HIV HL HLA H-RS HTLV-1 Ig IgH IgL IPSS ITD JMML KD L&H LBL LGL LGLL LCH LPL LYG MALT MCL MDS MDS/MPD MDS-f MF M-FISH MGG MGUS MIC MIC-M ML MLBCL MPO MyF MZL N/C NAP NC NEC

epitelový membránový antigen 8(eight)p11 myeloproliferativní syndrom Evropská organizace pro výzkum a léčení nádorů (European Organization for Research and Treatment of Cancer) esenciální trombocytemie francouzsko-americko-britská (klasifikace) průtoková cytometrie (flow cytometry) fluorescenční in situ hybridizace folikulární lymfom forward scatter granulocyto-erytroidní glykoforin A (glykophorin A) nemoc těžkých řetězců (heavy chain disease) leukemie z vlasatých buněk (hairy cell leukaemia) hypereozinofilní syndrom virus lidského imunodeficitu (human immunodeficiency virus) Hodgkinův lymfom lidský leukocytární antigen (human leukocyte antigen) buňka Hodgkinova/Reedové-Sternbergova virus lidské T-leukemie 1 (human T-cell leukaemia virus 1) imunoglobulin těžký řetězec imunoglobulinů (heavy chain immunoglobulin) lehký řetězec imunoglobulinů (light chain immunoglobulin) Mezinárodní prognostický skórovací systém (International Prognostic Scoring System) interní tandemová duplikace juvenilní myelomonocytární leukemie kostní dřeň lymfoidně histiocytární (buňka) lymfoblastický lymfom velký granulární lymfocyt (large granular lymphocyte) leukemie z velkých granulárních lymfocytů histiocytóza z Langerhansových buněk (Langerhans cell histiocytosis) lymfoplazmocytární lymfom lymfomatoidní granulomatóza slizniční lymfatická tkáň (mucosa-associated lymphoid tissue) lymfom z buněk pláště (mantle cell lymphoma) myelodysplastický syndrom myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění (myelodysplastic/myeloproliferative diseases) myelodysplastický syndrom s fibrotizací myelofibróza mnohobarevná fluorescenční in situ hybridizace May-Grünwald a Giemsa (barvení) monoklonální gamapatie nejasného významu (monoclonal gammopathy of undetermined significance) morfologická-imunologická-cytogenetická (klasifikace) morfologická-imunologická-cytogenetická a molekulárně genetická (klasifikace) maligní lymfom mediastinální velkobuněčný B-lymfom (mediastinal large B-cell lymphoma) myeloperoxidáza mycosis fungoides lymfom z B-buněk marginální zóny (marginal zone B-cell lymphoma) nukleo-cytoplazmatický neutrofilní alkalická fosfatáza jaderná buňka (nucleated cell) non-erytroidní buňka (non-erythroid cell)

VIII

_Hematoonkologický atlas.indb VIII

7.10.2007 19:49:30

Přehled použitých zkratek

NK NLPHL NMZL NSE PAS PCL PCR PDW PEL Ph PK PLL PNH PSA PTCL PTLD PV PVSG RA RAEB RAEB-T RARS RCM RCMD RCMD-RS RDW REAL RS RTG RT-PCR s SBB SLL SLVL SM SM-AHNMD

SMZL SS SSC TCR THRBCL TdT TMD TRAP U vHCL WBC WHO WM

přirozený zabíječ (natural killer) nodulární Hodgkinův lymfom s predominancí lymfocytů (nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma) nodální lymfom z B-buněk marginální zóny (nodal marginal zone B-cell lymphoma) nespecifická esteráza kyselina jodistá a Schiffovo reagens (periodic acid Schiff’s reagens) plazmocytární leukemie polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction) šíře distribuční křivky objemu trombocytů (platelet distribution width) primární exsudativní lymfom (primary effusion lymphoma) Philadelphia chromozom periferní krev prolymfocytární leukemie paroxyzmální noční hemoglobinurie prostatický specifický antigen periferní T-lymfom (peripheral T-cell lymphoma) potransplantační lymfoproliferativní onemocnění (post-transplant lymphoproliferative disorders) polycythaemia vera studijní skupina pro polycythaemia vera (Polycythaemia Vera Study Group) refrakterní anemie refrakterní anemie s excesem blastů refrakterní anemie s excesem blastů v transformaci refrakterní anemie s prstenčitými sideroblasty (refractory anaemia with ringed sideroblasts) celková erytrocytární masa (red cell mass) refrakterní cytopenie s multilineární dysplazií refrakterní cytopenie s multilineární dysplazií a s prstenčitými sideroblasty (refractory cytopenia with multilineage dysplasia and ringed sideroblasts) šíře distribuční křivky objemu erytrocytů (red cell distribution width) Revidovaná evropsko-americká klasifikace lymfomů (Revised European-American Lymphoma (Classification)) Reedové-Sternbergova (buňka) rentgen reverzně transkriptázová polymerázová řetězová reakce povrchový (surface) Sudanová čerň B (Sudan black B) lymfom z malých lymfocytů (small lymphocytic lymphoma) splenický lymfom s vilózními lymfocyty systémová mastocytóza systémová mastocytóza asociovaná s klonálním hematologickým onemocněním jiné než mastocytární linie (systemic mastocytosis with associated clonal, haematological non-mast cell lineage disease) splenický lymfom z B-buněk marginální zóny (splenic marginal zone lymphoma) Sézaryho syndrom side scatter T-buněčný receptor (T-cell receptor) velkobuněčný B-lymfom bohatý na T-lymfocyty/histiocyty (T-cell/histiocyte rich large B-cell lymphoma) terminální deoxynukleotidyl-transferáza tranzientní myeloproliferativní onemocnění (transient myeloproliferative disease) tartarát-rezistentní kyselá fosfatáza (tartrate-resistant acid phosphatase) neklasifikovatelný (unclassifiable) variantní leukemie z vlasatých buněk (variant hairy cell leukaemia) white blood cell (leukocyt) Světová zdravotnická organizace (World Health Organization) Waldenströmova makroglobulinemie

IX

_Hematoonkologický atlas.indb IX

7.10.2007 19:49:30

_Hematoonkologický atlas.indb X

7.10.2007 19:49:30

Předmluvy recenzentů

Hematoonkologický atlas pražských autorů MUDr. Petry Kačírkové a MUDr. Víta Campra je na domácí poměry ojedinělým dílem, a to jak svým zaměřením, tak také rozsahem. V minulosti byl hematologický atlas u nás sestaven vlastně jen Vilémem Hulem v 50. letech minulého století. Jednalo se o publikaci, která poskytovala obecné principy a základní informace cytomorfologické diagnostiky a představovala úvod do hematologické morfologie v celém rozsahu potřeby tehdejší doby. Předkládaná publikace se zaměřuje na hematoonkologickou morfologickou diagnostiku a v tomto směru poskytuje detailní a zároveň komplexní zpracování, a to jak v obrazové, tak i v popisné části. Vychází z dokonalých znalostí problému a odborné literatury, ale i z vlastních bohatých zkušeností a schopnosti jejich využití. Dílo má pozoruhodný obsah v obrazové i popisné části. Zpracovává problematiku cytologickou, histologickou, imunocytologickou, cytogenetickou a molekulárně biologickou. Klasifikace chorob jsou převzaty z posledních literárních odkazů, zároveň však sledují i jejich vývoj a změny. Atlas zahrnuje všechny choroby zařazované v současnosti do kapitoly hematologické onkologie. Publikace je po úvodní části a seznamu zkratek rozdělena do následujících kapitol: 1. Chronická myeloproliferativní onemocnění, 2. Myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění, 3. Myelodysplastický syndrom, 4. Akutní myeloidní leukemie, 5. Obtížně klasifikovatelné akutní leukemie, 6. Malignity z prekurzorových B- a T-buněk, 7. Malignity ze zralých B-buněk, 8. Malignity ze zralých T- a NK-buněk, 9. Hodgkinův lymfom, 10. Lymfoproliferativní onemocnění spojená s imunodeficity, 11. Malignity z histiocytů a dendritických buněk, 12. Mastocytózy, 13. Metastatické postižení dřeně. V apendixech jsou v části I Metodické poznámky a v části II WHO klasifikace

nádorů hematopoetické a lymfoidní tkáně. Na závěr je zpracován podrobný rejstřík. Uspořádání je velmi přehledné, logicky navazující a vyčerpávající. Obrazová část je značně obsažná a popisuje takřka všechny zobrazené buňky, což není úplně běžné. Celé dílo obsahuje téměř 600 obrázků a je doloženo více než 150 literárními odkazy. V naprosté většině využívá vlastního materiálu, pouze z menší části materiálu zapůjčeného spolupracujícími pracovišti. Nebráním se tomu opakovaně zdůraznit, že se jedná o dílo svým zaměřením, obsahem i rozpětím zcela výjimečné, které poskytuje velmi fundovaně, přitažlivě a přehledně detailní informace o laboratorní diagnostice hematoonkologických chorob. Obrazová část je sestavena velmi uvážlivě a je provázena instruktivním popisem a komentářem k buňkám, případně i dalším podrobnostem. Zároveň je třeba velmi vyzvednout kvalitu digitálního zpracování obrazové dokumentace. Dílo je sestaveno nesmírně pečlivě a odráží obrovský kus práce. Pravděpodobně dnes nikde neexistuje dílo podobného charakteru, a proto by asi nebylo neskromné přeložit ho do angličtiny a publikovat rovněž v zahraničí. Je velmi pravděpodobné, že publikace vyvolá velký ohlas a vydobude si i odpovídající ocenění. Bez předbíhání událostem lze však říci už nyní, že předkládaný atlas je mimořádným příspěvkem k obohacení naší odborné literatury. Atlas bude nepochybně sloužit velmi širokému okruhu odborníků – hematologům, onkologům, cytologům, histologům, patologům, ale i studentům a teoretickým a výzkumným pracovníkům. Velmi si vážím toho, že jsem mohl být jedním z prvních, kterým se toto skvělé dílo dostalo do rukou. V Brně 8. září 2007 Prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.

XI

_Hematoonkologický atlas.indb XI

7.10.2007 19:49:30


Dávno sa minuli doby, kedy sa medicínska diagnostika a liečba opierala o individuálne výkony jednotlivcov, hoci medzi nimi boli neraz vskutku výnimočné osobnosti. Dávno sa minuli doby medicínskych polyhistorov, ktorí boli považovaní za všeznalcov. Rovnako sa v postupne v miznúcej minulosti stráca pozícia patológa ako v zásade „neomylného“ diagnostika. Rozvoj modernej medicíny a medicínskych vied priniesol nielen explóziu poznatkov a pochopenie javov na subcelulárnej, génovej až molekulovej úrovni, ale súčasne aj prudký rozvoj nových a donedávna netušených technologických možností, ktoré umožňujú aplikácie nových diagnostických postupov. Je preto viac než logické, že dnešná medicína je tímovou prácou, založenou na multidisciplinárnej spolupráci a vzájomnej výmene a korelácii jednotlivých parametrov. Pritom platí, že v dobrom tíme sa nijako nestráca ani výnimočná individualita, naopak môže tu nájsť ešte lepšie uplatnenie. Multidisciplinárna spolupráca sa opiera nielen o spoluprácu kvalitných odborníkov jednotlivých medicínskych disciplín, ale rovnako aj o prelínanie viacerých diagnostických metód – od morfologických a funkčných cez imunologické až po genetické a molekulovo-biologické. Dnešná moderná hematológia, hematoonkológia a hematopatológia sú snáď najlepším či najnázornejším príkladom pokroku doby, lebo práve výskum a štúdium „ľahko dostupných“ krvných a lymfatických buniek neraz umožnili revolučné zmeny nášho chápania choroby, jej príčiny, diagnos-

tiky a liečby. Veď už len samotná klasifikácia nádorových ochorení krvi, krvotvorných orgánov a lymfatického tkaniva podľa Svetovej zdravotníckej organizácie je tým najlepším príkladom multiparametrického klasifikačného a diagnostického prístupu, ktorý nachádza uplatnenie aj vo fáze voľby vhodnej liečby a monitorovania priebehu ochorenia. Predložený atlas spĺňa požiadavky doby vhodnou voľbou autorského kolektívu, ktorý sa opiera o dlhoročné skúsenosti zainteresovaných špičkových pracovísk a pracovníkov v tejto oblasti. Rovnako viac než spĺňa požiadavky doby aplikáciou klasických morfologických, moderných imunodiagnostických, molekulovo-biologických a ďalších laboratórnych metód na súčasnej úrovni poznania hematológie a hematoonkológie. Je výsledkom dobrej a o recentné vedecké a odborné poznatky sa opierajúcej spolupráce klinika-hematológa a patológa. Táto monografia predkladá návody, návrhy a riešenia, ako postupovať v hematologickej a hematoonkologickej diagnostike, a bude tak určovať normy jak v hematologickej klinickej diagnostike a praxi, ako aj modernej bioptickej diagnostike, vrátane požiadaviek na aplikáciu poznatkov genetiky a molekulovej biológie do dennej praxe v prospech pacienta a liečiteľnosti jeho ochorenia. V Martine 6. septembra 2007 Prof. MUDr. Lukáš Plank, CSc.

XII

_Hematoonkologický atlas.indb XII

7.10.2007 19:49:30

Úvod

Hematologické atlasy vyšly u nás naposledy v 50. letech minulého století (Ławkowicz, W., Krzemińská-Ławkowiczová, I.: Hematologický atlas, Státní zdravotnické nakladatelství, 1953 a Hule, V.: Hematologický atlas, Slovenská akademie věd, 1955). Obsahovaly pouze základní informace a byly úvodem do hematologické cytologie v kontextu potřeby tehdejší doby. Zájemcům o hematologickou morfologii se kromě několika kvalitních zahraničních atlasů nabízí už jen základní obrazová dokumentace v učebnicích hematologie. Po delším rozvažování jsme se proto rozhodli vytvořit atlas věnující se morfologii alespoň hematologických malignit jakožto nejzávažnější skupině hematologických onemocnění. Vodítkem při jeho tvorbě nám byla v současnosti platná klasifikace nádorů hematopoetické a lymfatické tkáně podle Světové zdravotnické organizace (World Health Organization – WHO), která byla publikována v roce 2001. Tato klasifikace standardizovala nomenklaturu a definovala jednotlivé typy hematologických malignit na základě integrace morfologických rysů s výsledky specializovaných vyšetření od imunofenotypizace přes cytogenetiku až po vyšetření molekulární. Tento trend nastolily již předchozí běžně užívané klasifikace (např. tzv. MIC klasifikace leukemií nebo REAL klasifikace lymfomů). Převratnost klasifikace WHO proti předchozím spočívá v tom, že poprvé zahrnuje všechny hematologické malignity. Přes komplexní přístup však diagnostika hematologických onemocnění stále vychází z morfologického obrazu a výsledky speciálních vyšetření se doplňují postupně v delším časovém horizontu. Cytologické vyšetření krve a kostní dřeně, případně histologické vyšetření kostní dřeně jsou u hematologických malignit většinou „prvním kontaktem“ s postiženou tkání. Na základě těchto vyšetření lze někdy udělat pravděpodobnou diagnózu, jindy nasměrovat pacienta ke specializovaným vyšetřením, která je nutno pro jejich často vysokou cenu indikovat velmi uvážlivě. Dobře to lze ilustrovat na příkladu akutní myeloidní leukemie. Cytologický obraz je popsán prakticky v intencích klasické FAB klasifikace, poprvé publikované již v roce 1976 a s jistými modifikacemi přejaté do současného schématu. Doplňuje se vyšetřením imunofenotypu průtokovou cytometrií. Je-li potřeba, indikuje se trepanobiopsie kostní dřeně včetně imunohistologie. V další etapě pak dobíhají časově i finančně náročnější vyšetření cytogenetické a molekulárně genetické, na základě jejichž výsledků se pak jednotka definitivně zařadí do schématu WHO klasifikace.

Celý víceúrovňový diagnostický proces tak může trvat řadu dnů až několik týdnů, většinou je však nutné začít s terapií ještě před jeho definitivním ukončením. Tím v mnoha případech vzrůstá význam klasického morfologického přístupu jakožto „první linie“ v rozpoznání správné diagnózy. A právě pro morfology je určen náš atlas. Žádná klasifikace není definitivní a s postupujícím časem a pokračujícím poznáním etiologie a patogeneze jednotlivých onemocnění především na molekulární úrovni se vyvíjí a modifikuje. My jsme se rozhodli pro přehlednost a lepší orientaci dodržet schéma dosud platné klasifikace WHO a podrobněji ilustrovat jednotlivé nozologické jednotky. Rozhodli jsme se takto přesto, že od její první publikace logicky vznikla celá řada polemik a návrhů na její modifikaci – např. ve skupině chronických myeloproliferativních onemocnění, myelodysplastického syndromu, malignit ze zralých T- a NK-buněk atd. Nicméně jsme se snažili tyto změny a návrhy zachytit a v textu je uvádíme. Volně přiřazujeme kapitolu poslední, zabývající se metastatickým postižením kostní dřeně, neboť se domníváme, že hraje velmi důležitou a neoddělitelnou roli v diferenciální diagnostice primárně dřeňových maligních procesů. Ve stručném úvodním textu uvádíme u každé skupiny onemocnění definici a základní morfologické rysy, některé údaje jsou pro větší přehlednost ve formě tabulek. Pro doplnění a lepší pochopení jsme přiřadili údaje o imunofenotypizačním vyšetření a stručné poznámky o cytogenetickém a molekulárně genetickém vyšetření, aniž bychom je ilustrovali – zde odkazujeme na specializované publikace. Z důvodů prostorových jsou velmi limitované a neúplné poznámky diferenciálně diagnostické, rovněž se nevěnujeme obrazu normální periferní krve a kostní dřeně, které by měly být poučeným čtenářům dobře známé. Rozsah publikace bohužel neumožnil ani podrobnější pojednání vyšetření kostní dřeně po léčbě, včetně potransplantačních kontrolních analýz a diagnostiky iniciálních relapsů chorob. Na základní literaturu musíme odkázat i v případě základní metodiky zpracování a barvení odebraného materiálu. Těžiště našeho atlasu určeného pro morfology logicky leží v části obrazové. Maximum informací je obvykle získáno z cytologického vyšetření periferní krve a aspirátu kostní dřeně, doplněného histologickým vyšetřením trepanobiopsie kostní dřeně, které je diagnosticky rozhodující pouze v některých případech (např. chronické myeloproliferace či lymfomy). Tomu zhruba odpovídá i poměr zastoupení cytologických a histologických obrázků v naší publikaci celkově i v rámci jednotlivých kapitol. Důležitost XIII

_Hematoonkologický atlas.indb XIII

7.10.2007 19:49:30


histologického vyšetření však vzrůstá a ještě více bude zdůrazněna v připravované revizi klasifikace WHO. Popisy k jednotlivým fotografiím jsme se snažili udělat podrobné, tak aby se v nich čtenář snadno orientoval. V cytologii převládají fotografie preparátů v základním, tzv. panoptickém barvení (podle Maye-Grünwalda a Giemsy), doplňující jsou cytochemické metody jako průkaz myeloperoxidázy, nespecifických esteráz, PAS-reakce, průkaz trojmocného železa a další. V histologické části atlasu rovněž převládá základní barvení hematoxylinem a eozinem, méně často je doplněno barvení podle Giemsy, stříbření retikulinových vláken, histochemický průkaz chloroacetát-esterázy či barvení berlínskou modří. Zejména v kapitolách o lymfoproliferacích jsou použity výsledky imunohistologického průkazu základních lymfoidních znaků. Původní zvětšení cytologických obrázků je 1000×, méně často 200× či 600×. Zvětšení však v popisech neuvádíme, neboť při zpracování fotografií jsme přistoupili ke zhotovení různě velkých výřezů a čtenář se může relativně snadno orientovat podle velikosti obligátně přítomných erytrocytů (jejichž průměr je 7–8 μm). V případě složených cytologických obrázků je jejich výsledné zvětšení identické. Původní zvětšení histologických fotografií je obvykle 400× a někdy 1000×, méně často je použito zvětšení menší až přehledné 200× a ojediněle 100× či 40×. Ani v těchto případech zvětšení neuvádíme. Teprve v průběhu psaní atlasu a hlavně při dokumentování jednotlivých jednotek jsme si uvědomili, do jak velkého a náročného úkolu jsme se pustili. Většina případů pochází ze sestavy pacientů léčených a obvykle i diagnostikovaných v Ústavu hematologie a krevní transfuze (ÚHKT) v Praze, bioptické vyšetření bylo prováděno v Ústavu patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole. Děkujeme vedení těchto institucí za podporu, ošetřujícím lékařům a všem pracovníkům, kteří se podíleli na přípravě preparátů a bez jejichž hluboké erudice a zručnosti by jistě nemohla vzniknout ani jedna fotografie tohoto atlasu. Náš dík patří také všem pacientům, fotografie jejichž nálezů v krvi a kostní dřeni jsme pro publikaci použili. Jsme též vděčni sponzorům, díky jejichž pomoci mohlo být toto vysoce výrobně nákladné dílo vydáno. Vzhledem k tomu, že jsme na našich pracovištích neměli příležitost některé nozologické jednotky diagnostikovat – buď proto, že jsou příliš vzácné, nebo proto, že například nejsme zaměřeni na hematologii dětského věku – obrátili jsme se i na další pracoviště v České republice a v zahraničí. Náš velký dík za zapůjčení případů patří prim. MUDr. J. Blatnému, Ph.D., z Oddělení klinické hematologie FN Brno, doc. MUDr. T. Kozá-

kovi, Ph.D., z Hematologické kliniky FN Královské Vinohrady v Praze a vrchní laborantce tohoto pracoviště paní H. Šubrtové, prim. MUDr. I. Hochové z Oddělení klinické hematologie FN Motol a prof. MUDr. J. Starému, DrSc., z Kliniky dětské hematologie 2. LF UK Praha, doc. MUDr. B. Friedmannovi, CSc., in memoriam z 1. interní kliniky 1. LF UK Praha a MUDr. P. Žákovi, Ph.D., z Hematologické kliniky FN Hradec Králové. Za poskytnutí fotografií děkujeme dr. Bridget S. Wilkins z Clinical & Laboratory Sciences, University of Newcastle Upon Tyne, Velká Británie, a prof. MUDr. J. Hastkovi z III. Medizinische Universitätsklinik, Fakultät für Klinische Medizin Mannheim, Universität Heidelberg, SRN. Poděkování patří také prof. ing. K. Michalové, DrSc., a RNDr. J. Březinové, Ph.D., z ÚHKT a Oddělení cytogenetiky VFN Praha za cenné připomínky k cytogenetickým poznámkám v textu. Děkujeme také MUDr. J. Schwarzovi, CSc., z ÚHKT Praha, RNDr. M. Kalinové z Ústavu patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole a doc. MUDr. J. Trkovi, CSc., z Laboratoře molekulární genetiky 2. LF UK Praha za připomínky k molekulárně genetickým poznámkám. Poděkování patří rovněž prof. MUDr. K. Smetanovi, DrSc., z ÚHKT Praha za podporu a cenné rady v oblasti cytologie. Za neocenitelné rady a připomínky k celému textu vděčíme MUDr. Kateřině Benešové, CSc., z ÚHKT Praha. Děkujeme také recenzentům za jejich mimořádně pečlivou práci a podnětné poznámky, které přispěly ke zvýšení úrovně celého díla. Veškeré případné nepřesnosti a omyly v textu ale padají samozřejmě na hlavu autorů. Za výslednou podobu atlasu vděčíme pracovníkům nakladatelství Grada Publishing, bez jejichž nadstandardního přístupu nelze obdobné na grafiku náročné dílo vydat. Zvláštní dík patří panu A. Plickovi za jeho výjimečně zodpovědný, precizní a velkými zkušenostmi podložený přístup při společném zpracování fotografického materiálu. Doufáme, že všem, kteří si náš atlas prolistují, přinese tato kniha snadný a přehledný přístup k základním informacím o morfologické diagnostice hematologických malignit a že se nám podaří na čtenáře přenést alespoň část naší poněkud zvrácené vášně pro mikroskopickou diagnostiku poměrně uzavřené skupiny závažných onemocnění. A pokud si někdo položí tuto knihu na dosah od mikroskopu a v případě pochybností v ní bude listovat, naše nejtajnější sny budou naplněny. Praha, květen 2007 Petra Kačírková a Vít Campr

XIV

_Hematoonkologický atlas.indb XIV

7.10.2007 19:49:30

1

Chronická myeloproliferativní onemocnění

Chronická myeloproliferativní onemocnění (chronic myeloproliferative diseases – CMPD) jsou klonální hematopoetická onemocnění kmenové buňky charakterizovaná proliferací jedné či více myeloidních linií (granulocytární, erytroidní či megakaryocytární) v kostní dřeni (KD). Proliferace je efektivní, spojená se zvýšenými počty granulocytů, erytrocytů či trombocytů v periferní krvi (PK) a vyzrávání je relativně normální. Častá je splenomegalie a hepatomegalie, způsobená sekvestrací nadbytečných krevních buněk, extramedulární hematopoezou, leukemickou infiltrací či kombinací těchto faktorů. Ačkoliv jde o onemocnění chronická a v začátku nenápadná, mají různě silnou tendenci podléhat klonální evoluci a buď progredovat v selhání kostní dřeně spojené s myelofibrózou či inefektivní hematopoezou, nebo většina z nich transformovat do akutní leukemie, označované jako blastická fáze (transformace, zvrat), resp. sekundární akutní myeloidní leukemie. Cytogenetické či molekulární známky klonální evoluce tak ukazují na akceleraci onemocnění a hrozící blastickou transformaci. Nejdůležitější změny oproti dřívějším diagnostickým přístupům přináší klasifikace WHO (2001) zejména ve skupině některých Ph negativních CMPD. Nedávno byla kritéria WHO modifikována v návrhu Evropských klinických a patologických (ECP) kritérií (2002) (viz tab. 1.4, 1.5, 1.8). WHO, event. ECP kritéria jsou užívána převážně ve střední Evropě, nejsou dosud široce uznávána, ale umožňují citlivější záchyt časných stadií onemocnění a rozlišení esenciální trombocytemie (ET), polycythaemia vera (PV) a prefibrotického stadia chronické idiopatické myelofibrózy (CIMF). Přestože tato ECP kritérii definovaná časná stadia nesplňují původní diagnostická kritéria PVSG (Polycythaemia Vera Study Group) ani WHO, mohou být klinicky provázena závažnými komplikacemi, kterým je možné při včasné diagnóze předejít. Diferenciální diagnostika mezi těmito jednotkami je možná pouze histologicky, proto jsou histologická kritéria nedílnou součástí diagnostiky. Pouze v trepanobiopsii kostní dřeně je možno spolehlivě hodnotit přítomnost a stupeň fibrotizace (viz tab. 1.6) a popsat četnost, distribuci a morfologii megakaryocytů jako důležitého diferenciálně diagnostického znaku u Ph negativních CMPD. Je nezbytné indikovat trepanobiopsii KD ještě před zahájením léčby, neboť jakákoli terapeutická intervence může morfologický obraz natolik modifikovat, že se vyšetření může stát nepřínosným a onemocnění se nezdaří přesně klasifikovat. Je nutné zdůraznit, že histolo-

gicky lze ve všech případech odlišit CMPD od reaktivních (sekundárních) erytrocytóz, leukocytóz a trombocytóz. Po stránce genetické jsou CMPD charakterizována chromozomálními změnami postihujícími geny kódující různé tyrozinkinázy. Chronická myeloidní leukemie (CML) je definována přítomností fúzního genu BCR-ABL s tyrozinkinázovou aktivitou, u významné části chronických eozinofilních leukemií (CEL) je detekován fúzní gen FIP1L1-PDGFRα, také s tyrozinkinázovou aktivitou. Zásadním mezníkem se stal nedávný objev bodové mutace V617F genu JAK2 (Janus kinase), lokalizovaného na chromozomu 9p24 u CMPD typu PV, CIMF a ET. Mutace vede k aktivaci tohoto tyrozinkinázového genu s následnou proliferační autonomií postižených buněk a je příčinou trilineární myeloproliferace s rozmanitou klinickou manifestací. CMPD a myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění (viz kap. 2) bez této mutace reprezentují skupinu příbuznou, ale s odlišnou molekulární etiologií. Zcela nedávno byly zjištěny i alternativní typy mutací genu JAK2. Přítomnost mutace JAK2 tak pravděpodobně zásadně ovlivní diagnostiku, klasifikaci i léčebný přístup k těmto onemocněním.

1.1 Chronická myeloidní leukemie (obr. 1.1–1.38) Chronická myeloidní leukemie (CML) je myeloproliferativní onemocnění vycházející z pluripotentní kmenové buňky a je charakterizováno přítomností Philadelphia (Ph) chromozomu a/nebo BCR/ABL fúzního genu. Abnormální fúzní gen je přítomen nejen v buňkách myeloidní řady, ale také v buňkách lymfoidních. Onemocnění probíhá ve dvou až třech fázích – chronická fáze (chronic phase – CP) je následovaná akcelerovanou fází (accelerated phase – AP) a/nebo blastickou fází (blast phase – BP), resp. blastickým zvratem. V chronické fázi je v PK leukocytóza, často velmi výrazná, se „stovkovými“ hodnotami, daná především výrazným zmnožením neutrofilů. Jsou přítomna všechna vývojová stadia (posun doleva), avšak nejvíce jsou zastoupeny segmenty a myelocyty. Častá bývá absolutní bazofilie, případně eozinofilie. Může být mírná absolutní monocytóza. Ve vzácných případech s přítomností p190bcr/abl proteinu (viz níže) bývá výrazná monocytóza absolutní i relativní. Počet trombocytů je normální nebo zvýšený, někdy i na hodnoty kolem 1000 × 109/l. Častá je mírná normochrom1

_Hematoonkologický atlas.indb 1

7.10.2007 19:49:30


ní normocytární nebo makrocytární anemie. Ojediněle lze v nátěru nalézt erytroblasty či holá jádra megakaryocytů. Skóre alkalické fosfatázy v neutrofilech (NAP) je snížené až nulové. Aspirát KD je hypercelulární, s vysokým granulocytoerytroidním (G-E) poměrem, většinou s extrémní proliferací neutrofilní granulopoezy, která vyzrává. Nejsou přítomny dysplastické změny a blasty vždy tvoří méně než 10 %, obvykle však méně než 5 % jaderných buněk (nucleated cells – NC). Zmnoženy bývají také elementy bazofilní a/nebo eozinofilní řady. Časté je zmnožení megakaryopoezy, megakaryocyty bývají poměrně malé, s hypolobulovanými jádry. Erytropoeza bývá zastoupena relativně sníženě. Někdy mohou být zastiženy střádací buňky typu „sea-blue“ makrofágů nebo pseudo-Gaucherových makrofágů, které střádají zbytky buněk a lipidové inkluze pocházející z buněčných membrán granulocytů. Jde o důsledek insuficience enzymatického systému degradujícího glukocerebrosidy při zvýšeném buněčném obratu. Histologie KD: Přestože trepanobiopsie KD není v klasifikaci WHO vyžadována ani jako vedlejší diagnostické kritérium, histologické vyšetření před započetím léčby může přinést prognosticky významné informace. Histologický obraz CML je variabilní a umožňuje rozlišení do tří subtypů – granulocytární, bohatý na megakaryocyty a myelofibrotický (Thiele et al., 2000). V granulocytárním subtypu je KD hypercelulární s převažující proliferací granulocytární řady. Maximum elementů granulocytární řady je lokalizováno peritrabekulárně, s vyzráváním směrem centrálně. Blasty nejsou výrazně zmnoženy. Četné jsou elementy eozinofilní granulopoezy. Poměr mezi granulocytární a erytroidní složkou se zvyšuje i přes hodnoty 10 : 1, ložiskově může červená řada zcela chybět. V subtypu CML bohatém na megakaryocyty jsou megakaryocyty výrazně zmnoženy a někdy se shlukují. Často bývají menší než u ostatních CMPD, popisují se i tzv. trpasličí („dwarf“) megakaryocyty. Vyčlenění myelofibrotického subtypu CML je problematické, neboť přítomnost fibrotizace jde obvykle ruku v ruce se zmnožením megakaryocytární linie, navíc oba předchozí subtypy mohou v průběhu onemocnění do myelofibrózy

přecházet. Nicméně je jisté, že případy s fibrózou v době diagnózy mají horší prognózu. Nález střádacích makrofágů, pseudo-Gaucherových buněk, je v trepanobiopsii častější než v aspirátu KD. Siderofágy nebývají přítomny, není to však známkou nedostatku zásobního železa, nýbrž jeho změněné distribuce. FCM: V diagnostice chronické fáze CML nehraje imunofenotypizace významnou roli. Ve vzorcích PK i KD převažují elementy s fenotypem granulocytů (CD33+ CD13+ CD15+), blasty (CD34+ HLA-DR+ CD33+ CD38+) nejsou zmnoženy. Toto vyšetření nám nepomůže ani v odlišení CML-CP od leukemoidní reakce. Genetika: Standardním cytogenetickým vyšetřením se u naprosté většiny případů nachází specifická chromozomální změna – Philadelphia chromozom, který je většinou výsledkem reciproké translokace mezi chromozomy 9 a 22, t(9;22)(q34;q11). Při této translokaci dochází ke spojení genů BCR a ABL za vzniku fúzního genu, který kóduje chimerický protein bcr/abl o hmotnosti 210 kD (p210bcr/abl). Gen BCR se téměř u všech případů CML láme v oblasti nazývané „major“ (M-BCR). Ve velmi vzácných případech dochází ke zlomu genu BCR v oblasti nazývané „mikro“ (mikro-BCR) a spojením s genem ABL vzniká atypický protein o hmotnosti 230 kD (p230bcr/abl). Zcela výjimečně u CML může v genu BCR dojít ke zlomu v oblasti nazývané „minor“ (m-BCR) za vzniku fúzního genu a následně atypického proteinu o hmotnosti 190 kD (p190bcr/abl). Zlom v této oblasti je však typický spíše pro pacienty s Ph+ akutní lymfoblastickou leukemií. Fúzní gen BCR/ABL pomocí molekulárních metod, event. fluorescenční in situ hybridizace (FISH), nacházíme u všech diagnostikovaných CML, tedy včetně případů, kdy není Ph chromozom detekován cytogeneticky – v těchto případech mluvíme o tzv. kryptické translokaci t(9;22). Akcelerovaná fáze je charakterizovaná přítomností jednoho či více kritérií uvedených v tabulce 1.1. Dysplazie granulopoezy, přítomnost extrémně zmnožených dysplastických megakaryocytů a/nebo retikulinová či kolagenní fibrotizace jsou také často známkou CML-AP. Blastická fáze neboli blastický zvrat odpovídá akutní leukemii a je charakterizována přítomností jednoho či více kritérií uvedených v tabulce 1.2. Ve většině případů

Tab. 1.1 Kritéria WHO pro diagnózu akcelerované fáze CML 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Blasty tvoří 10–19 % WBC v periferní krvi a/nebo 10–19 % NC v kostní dřeni Bazofily v periferní krvi ≥ 20 % Perzistující trombocytopenie < 100 × 109/ nezpůsobená terapií Perzistující trombocytemie > 1000 × 109/l neodpovídající na terapii Zvětšující se objem sleziny a stoupající počet WBC nereagující na terapii Cytogenetický průkaz klonální evoluce

Diagnóza AP-CML vyžaduje splnění alespoň jednoho kritéria.

Tab. 1.2 Kritéria WHO pro diagnózu blastického zvratu CML 1. Blasty tvoří ≥ 20 % WBC v periferní krvi nebo ≥ 20 % NC v kostní dřeni 2. Prokázaná proliferace blastů v extramedulární lokalizaci 3. Velké agregáty nebo clustery blastů v biopsii kostní dřeně Diagnóza BP-CML vyžaduje splnění alespoň jednoho kritéria.

2


7.10.2007 19:49:30


(v 70 %) jde o blasty myeloidního původu v širším smyslu slova – nejčastěji myeloblasty (neutrofilní), méně často blasty eozinofilní, bazofilní, monocytární, megakaryocytární, vzácně erytroidní; může se jednat i o jejich kombinaci. V menší části případů (v 25 %) se jedná o lymfoblasty. Vzácně mohou být přítomny i dvě odlišné populace blastů – myeloidní a lymfoidní. Cytochemický nález je podobný jako u de novo akutních leukemií. V případě myeloblastů je možné prokázat myeloperoxidázu či pozitivitu SBB (Sudan black B – Sudanová čerň B), v případě monocytárního původu blastů pozitivitu nespecifických esteráz (α-naftyl-acetát-esterázy či α-naftyl-butyrát-esterázy). Hrubě granulární PAS pozitivita může být v případech proerytroblastového typu blastické krize či v případě B-lymfoblastů. V případě T-lymfoblastů se může prokázat fokální pozitivita kyselé fosfatázy. Histologie KD: V trepanobiopsii se v této fázi vzhled dřeně blíží akutní leukemii, výraznější však bývá příměs eozinofilů a bazofilů. K transformaci může dojít i extramedulárně či v kosti ve formě myelosarkomu. FCM: Imunofenotypový nález v PK i KD v blastické fázi myeloidního původu v podstatě odpovídá různým typům AML vznikajících de novo. V leukemických buňkách je prokazatelná variabilní pozitivita myeloperoxidázy. Na jejich povrchu jsou detekovatelné znaky spojené s diferenciací do neutrofilní a monocytární řady (CD13, CD14, CD15, CD33, CD64, CD65, CD117 apod.), megakaryocytární řady (CD61, CD41) a/nebo erytroidní řady (glykoforin A). Myeloidní blasty (CD34+ HLA-DR+ CD33+ CD38+) často exprimují i jeden či více lymfoidních markerů, např. CD7. V případě lymfoblastické BP je leukemická populace většinou tvořena prekurzorovými B-lymfoblasty s pozitivitou CD10, CD19, CD34, TdT nebo vzácněji prekurzorovými T-lymfoblasty s pozitivitou CD3, cyCD3, CD7, TdT apod. Podrobnější imunofenotyp odpovídá prekurzorovým B- či T-ALL/LBL. I v těchto případech se můžeme setkat s koexpresí jednoho či více myeloidních markerů. Genetika: V době akcelerace a blastického zvratu CML se objevují (či jim předcházejí) další cytogenetické změny, například +8, duplikace Ph chromozomu, i(17q), +19 apod. Nejčastější další molekulárně genetické změny se týkají genu MYC, může dojít k mutacím RAS genů, bodovým mutacím a amplifikaci BCR-ABL, delecím i mutacím TP53, RB1 apod. Velmi vzácně (a téměř pouze u žen) se vyskytují případy BCR-ABL pozitivních myeloproliferací s izolovanou extrémní proliferací megakaryopoezy s trombocytemií, dříve někdy nazývané Ph+ esenciální trombocytemie (obr. 1.13–1.15), považované za formu časné manifestace chronické fáze CML. V PK nacházíme pouze trombocytemii (někdy extrémní – až kolem 4000 × 109/l), někdy s mírnou anemií a počet leukocytů může být zcela normální nebo jen lehce zvýšený, bez typického posunu doleva a bez bazofilie. Skóre NAP může být normální a často také nebývá přítomna splenomegalie. V aspirátu KD i v trepanobiopsii nacházíme zvýšenou proliferaci pouze megakaryopoezy, morfologie megakaryocytů je však zcela odlišná od esenciální trombocytemie, neboť na rozdíl od ní (viz kap. 1.6) jsou zde megakaryocyty poměrně malé a mají hypolobulovaná jádra. Někdy u těchto forem onemocnění postupně dojde k rozvoji typického obrazu CML s hyperplazií granulopoezy s typickým nálezem v PK. Zdá se, že tyto případy mají vyšší riziko rozvoje myelofibrózy a/nebo časného přechodu do blastické fáze. Z toho vyplývá nutnost vyšetření eventuální přítomnosti BCR-ABL fúzního

genu u všech trombocytóz, u nichž není zřetelný sekundární původ. Totéž platí pro eozinofilie, u nichž byl sekundární původ vyloučen, neboť CML se může, byť velmi vzácně, manifestovat zmnožením pouze eozinofilní granulopoezy do obrazu HES/CEL.

1

1.2 Chronická neutrofilní leukemie (obr. 1.39–1.44) Chronická neutrofilní leukemie (CNL) je vzácné myeloproliferativní onemocnění charakterizované neutrofilií v PK a proliferací neutrofilní granulopoezy v KD, které se rovněž může blasticky transformovat. Dalšími obvyklými místy postižení jsou slezina a játra. Je nutno vyloučit reaktivní neutrofilii – infekce, zánětlivé procesy, tumory, zvláště Hodgkinův lymfom a malignity z plazmatických buněk. Při nápadnějších dysplastických rysech je nutno odlišit onemocnění ze skupiny MDS/MPD, zejména atypickou CML (aCML). V PK je neutrofilie ≥ 25 × 109/l, převahu buněk tvoří segmentované formy. Nezralé formy granulocytů (promyelocyty, myelocyty a metamyelocyty) tvoří maximálně 10 %, blasty nejsou v PK přítomny téměř nikdy. Neutrofily mohou vypadat normálně, často však mají hrubá azurofilní granula, připomínající toxickou granulaci. Nejsou přítomny dysplastické změny granulocytů, stejně tak morfologie erytrocytů a trombocytů je normální. Může být mírná anemie a/nebo trombocytopenie. Je zvýšené skóre alkalické fosfatázy v neutrofilech. Aspirát KD je většinou hypercelulární, se zvýšeným G-E poměrem i 20 : 1 a vyšším – hypercelularita je dána zvýšenou proliferací neutrofilní granulopoezy, avšak s normálním zastoupením blastů a promyelocytů. Nejsou přítomny signifikantní dysplastické změny v žádné z hematopoetických řad. Histologie KD: Kostní dřeň je hypercelulární trilineární, obrazu dominuje granulocytární řada. Převažují vyzrávající neutrofily přiměřeného vzhledu, nedochází ke zmnožení blastů. Někdy může být přítomna i proliferace megakaryocytární a červené řady. Fibrotizace v chronické fázi nebývá zastižena buď vůbec, nebo je jen mírná. FCM a genetika: Nejsou přítomny specifické imunofenotypické ani cytogenetické abnormality, ojediněle byla prokázána V617F mutace genu JAK2.

1.3 Chronická eozinofilní leukemie a hypereozinofilní syndrom (obr. 1.45–1.53) Chronická eozinofilní leukemie (CEL) je relativně heterogenní skupina chronických myeloproliferativních onemocnění charakterizovaných klonální proliferací eozinofilních prekurzorů, která má za následek zvýšené množství eozinofilů v krvi, kostní dřeni a periferních tkáních. Dochází k orgánovému poškození v důsledku leukemické infiltrace nebo jako následek uvolňování cytokinů, enzymů a jiných látek z eozinofilů. CEL je definována jako perzistující eozinofilie ≥ 1,5 × 109/l s prokázanou klonální chromozomální 3


7.10.2007 19:49:30

*


aberací myeloidních buněk (event. je klonalita prokázána jiným způsobem) nebo se zvýšeným podílem blastů v krvi na 2–19 % WBC (white blood cells – leukocytů) či v kostní dřeni na 5–19 % NC. Jako hypereozinofilní syndrom (HES) je definována perzistující eozinofilie ≥ 1,5 × 109/l (přičemž byl vyloučen její sekundární původ), při níž dochází k poškození orgánů a jejich dysfunkci. Není však prokázána klonalita eozinofilů a nejsou zmnoženy blasty. Sekundárními, reaktivními příčinami eozinofilie, které je nutno vyloučit, jsou např. alergická a parazitární onemocnění, granulomatózní a zánětlivé procesy (vaskulitidy), hematologické malignity (zejména T-lymfomy, Hodgkinův lymfom, akutní lymfoblastová leukemie/lymfom, systémová mastocytóza). Je však nutno vyloučit také jiné hematologické malignity, u kterých jsou eozinofily součástí neoplastického klonu (CML, AML vč. AML s CBFβ/MYH11, jiná CMPD, MDS). V neposlední řadě je rovněž třeba vyloučit přítomnost nemaligní populace T-buněk s aberantním fenotypem v PK (CD3- CD4+ nebo CD3+ CD4- CD8-). Ty způsobují proliferaci eozinofilů produkcí interleukinu-5 a pro onemocnění s touto patogenezí se užívá název „lymfocytární varianta HES“. U části pacientů s odstupem dochází ke vzniku malignity z T-buněk. V PK je eozinofilie u HES a CEL dána především zralými eozinofily, které mohou mít morfologické abnormality – poruchy granulace včetně hypogranularity, vakuoli-

zace cytoplazmy, hypo- či hypersegmentace jádra apod. Tyto změny však nejsou specifické, vyskytují se i u reaktivních eozinofilií. Častá je současná mírná neutrofilie, někdy monocytóza, event. bazofilie. U HES tvoří blasty maximálně 2 % WBC, u CEL mohou dosáhnout až 19 %. Aspirát KD je hypercelulární, což je dáno zmnožením eozinofilní granulopoezy. Někdy lze zastihnout Charcotovy-Leydenovy krystaly. Zvýšení počtu blastů na 5–19 % či dysplastické změny v jiných hematopoetických řadách svědčí pro neoplastický proces (nemusí se však nutně jednat o CEL). V eozinofilech lze prokázat kyanid-rezistentní peroxidázu. Eozinofily u CEL mohou být aberantně naftol-AS-D-chloroacetát-esteráza pozitivní. Histologie KD: Kostní dřeň je trilineární hypercelulární s převládající pravidelně vyzrávající eozinofilní řadou. Různě vyjádřená fibróza je následkem působení různých látek uvolněných z eozinofilů při degranulaci. Také mohou být zastiženy Charcotovy-Leydenovy krystaly. Samotná histologie obvykle neumožňuje rozlišit CEL a HES. FCM: Toto vyšetření není diagnosticky přínosné, protože eozinofily nemají specifický imunofenotyp. Kromě znaků typických pro granulocytární linii (CD15, CD33, CD65) eozinofily exprimují i znaky CD9, CD35, CD294, CD193, které se však nacházejí mimo jiné i na povrchu jiných leukocytů. Genetika: U všech pacientů s HES a většiny pacientů s CEL je standardním cytogenetickým vyšetřením nalezen

Tab. 1.3 Kritéria pro diagnózu polycythaemia vera podle PVSG, modifikovaná kritéria PVSG a klasifikace WHO (zdroj: Michiels, JJ., Kvasnicka, HM., Thiele, J. Myeloproliferative disorders. Current perspectives on diagnostic criteria, histopathology and treatment in essential trombocythemia, polycythemia rubra vera and chronic idiopathic myelofibrosis. Verlag ME – Uwe Grunwald, 2005) PVSG

Modifikovaná PVSG

WHO

Hlavní kritéria A1

RCM muž: > 36 ml/kg žena: > 32 ml/kg

RCM > 25 % nad normální hodnotu

RCM > 25 % nad normální hodnotu nebo zvýšený Hb muž: > 185 g/l žena: > 165 g/l

A2

arteriální pO2 > 92 %

vyloučení sekundární polycytemie

vyloučení sekundární polycytemie

A3

splenomegalie palpačně



–

cytogenetický průkaz klonality v buňkách kostní dřeně

průkaz klonality jiný než Ph chromozom nebo BCR/ABL fúzní gen

–

–

spontánní EEC

A4 A5

Vedlejší kritéria B1

trombocyty > 400 × 109/l



B2

leukocyty > 12 × 109/l



B3

zvýšené skóre NAP

splenomegalie na ultrazvuku

biopsie KD s obrazem typickým pro PV (panmyelóza s prominentní erytroidní a megakaryocytární proliferací)

B4

–

spontánní EEC nebo nízký sérový EPO

nízký sérový EPO

A1 + A2 + A3 nebo A4 A1 + A2 + dvě z B

A1 + A2 + kterékoli z dalších A A1 + A2 + dvě z B

Diagnóza PV

A1 + A2 + A3 A1 + A2 + dvě z B

EEC – endogenní tvorba erytroidních kolonií (endogenous erythroid colony formation); EPO – erytropoetin; Hb – hemoglobin; RCM – celková erytrocytární masa (red cell mass)

4


7.10.2007 19:49:31


normální karyotyp. U významné části pacientů s CEL lze molekulárně geneticky prokázat kryptickou del(4)(q12q12) dávající vznik fúznímu genu FIP1L1/PDGFRα s tyrozinkinázovou aktivitou. V některých případech CEL je možné nalézt např. +8, i(17q) a jiné. V případě translokace postihující 8p11 se jedná o tzv. 8p11 myeloproliferativní syndrom (EMS) – agresivní onemocnění, u kterého je eozinofilie spojená s T-lymfoblastovým lymfomem a rychle se transformuje do akutní leukemie, obvykle myeloidního typu.

1.4 Polycythaemia vera (obr. 1.54–1.60) Polycythaemia vera (PV) je myeloproliferativní onemocnění charakterizované zvýšenou produkcí erytrocytů, která je nezávislá na normální regulaci erytropoezy. Často je spojena se zvýšenou proliferací i ostatních myeloidních řad. Existuje několik schémat diagnostických kritérií pro PV – původní a modifikovaná kritéria PVSG (tab. 1.3), kritéria WHO (tab. 1.3) a ECP kritéria (tab. 1.4). Polycythaemia vera probíhá ve více stadiích – iniciálním, polycytemickém a terminálním.

Iniciální (prepolycytemické) stadium, definované podle ECP kritérií, se obvykle projevuje jako mírná až značná klonální trombocytemie bez zvýšení hodnot červeného obrazu a může být mylně považováno za esenciální trombocytemii. K tomuto typu PV lze řadit i případy s mírně zvýšenými hodnotami červeného krevního obrazu, anebo se zvýšenými hodnotami RCM, které ještě nesplňují kritéria PVSG nebo WHO pro diagnózu PV. Stadium proliferativní (polycytemické) je spojeno se zvýšením erytrocytární masy. V PK je zvýšené množství normochromních normocytárních erytrocytů, v případě ztrátové sideropenie hypochromních mikrocytárních. Hemoglobin i hematokrit jsou výrazně zvýšeny. Častá je také současná neutrofilie a bazofilie. Ojediněle mohou být přítomny méně zralé granulocyty, nikoliv však blasty. Velmi častá je trombocytemie. Nátěr krve je nápadně silný. Často bývá zvýšené skóre alkalické fosfatázy v neutrofilech. Aspirát KD bývá normo- či hypercelulární. Někdy bývá zvýšeně zastoupena erytropoeza, avšak často je G-E poměr normální a obraz kostní dřeně se blíží normálnímu nálezu v KD, nebýt často zmnožených megakaryocytů s velmi pestrou morfologií, od malých s hypolobulovaným

1

Tab. 1.4 Evropská klinická a patologická (ECP) kritéria pro diagnózu polycythaemia vera (zdroj: Michiels, JJ., Kvasnicka, HM., Thiele, J. Myeloproliferative disorders. Current perspectives on diagnostic criteria, histopathology and treatment in essential trombocythemia, polycythemia rubra vera and chronic idiopathic myelofibrosis. Verlag ME – Uwe Grunwald, 2005) Klinická kritéria

Histologická kritéria

A1

B1

• zvýšená buněčnost s trilineární myeloproliferací („panmyelóza“) • proliferace a shlukování malých až velkých (pleomorfních) megakaryocytů • absence železa • bez výraznější zánětlivé reakce (plazmocytóza, buněčný detritus, eozinofily)

B2

spontánní tvorba erytroidních kolonií (EEC)

grade 1

RCM Hct Hb

grade 2

RCM

Hct Hb

normální muž: ≤ 0,51 žena: ≤ 0,48 muž: ≤ 185 g/l žena: ≤ 165 g/l zvýšena muž: > 36 ml/kg žena: > 32 ml/kg muž: > 0,51 žena: > 0,48 muž: > 185 g/l žena: > 165 g/l

A2

přetrvávající zvýšení počtu trombocytů (grade I: 400–1500, grade II: > 1500 × 109/l)

A3

splenomegalie palpačně, ultrazvukem nebo na CT (délka > 12 cm)

A4

granulocyty > 10 × 109/l a/nebo zvýšené skóre NAP při absenci horečky nebo infekce a/nebo overexprese PRV-1

A5

nízká plazmatická hladina EPO

A6

vyloučení SP

Grading myelofibrózy u PV: MF-0 prefibrotické stadium PV MF-1 časné fibrotické stadium PV MF-2 manifestní myelofibróza v PV MF-3 pokročilá myelofibróza v PV (postpolycytemická myeloidní metaplazie)

Diagnóza: B1 + kterékoli z A1 až A5 odpovídá PV. EEC potvrzuje PV a vylučuje SP. A1 grade 1: iniciální latentní PV; A1 grade 2: rozvinutá polycytemická PV EEC – endogenní tvorba erytroidních kolonií (endogenous erythroid colony formation); EPO – erytropoetin; Hb – hemoglobin; Hct – hematokrit; RCM – celková erytrocytární masa (red cell mass); SP – sekundární polycytemie (erytrocytóza)

5


7.10.2007 19:49:31


jádrem až po obrovské formy s jádrem extrémně lobulovaným. V žádné z hematopoetických řad nejsou významné dysplastické změny, blasty nejsou zmnoženy. V případě deficitu železa může být erytropoeza mikronormoblastová a lze prokázat absenci zásobního železa a snížení či úplnou nepřítomnost sideroblastů. Případná blastická transformace PV může být předcházena myelodysplastickými změnami. Histologie KD: Histologicky je již v prepolycytemickém stadiu a zejména v proliferativním stadiu dřeň hypercelulární, obvyklá je trilineární („panmyelóza“) ortotopní proliferace s nápadným zmnožením a zvětšením erytronů, které jsou bez podstatnějších dysplastických změn. Poměr granulocytární a erytroidní složky klesá pod 2 : 1. Zmnožené megakaryocyty se shlukují, střídají se formy hyperplastické se silně členěnými jádry i formy menší. Nález mírné dysplazie s nukleocytoplazmatickou asynchronií v megakaryocytární řadě (obraz zhruba mezi ET a CIMF) je tedy pro diagnózu PV přípustný, dysplazie však nebývá v ostatních hematopoetických řadách. Ani histologicky obvykle nelze prokázat železo. Nápadná je síť CD68 pozitivních makrofágů. S přechodem do postpolycytemické fáze se postupně vyvíjí retikulinová, později i kolagenní fibróza. Terminální stadium – „postpolycytemická myeloidní metaplazie“ či „spent“ fáze – je provázeno cytopeniemi (včetně anemie) způsobenými inefektivní hematopoezou, fibrózou KD, extramedulární hematopoezou a hypersplenismem. U významné části pacientů dochází k transformaci do akutní leukemie, častěji tehdy, byl-li v léčbě použit 32P či busulfan, resp. jiná cytostatika. Objem erytrocytární masy se normalizuje a postupně přechází v anemii, následkem myelofibrózy a myeloidní metaplazie dochází ke vzniku tzv. „leukoerytroblastického obrazu“ – vyplavování granulocytárních a erytroidních prekurzorů, s poikilocytózou a kapkovitými erytrocyty („tear drop“, dakryocyty). Aspirát KD bývá vzhledem k fibróze hypocelulární, s příměsí periferní krve, někdy bývají zastiženy velmi polymorfní megakaryocyty. Může však jít také o tzv. „suchou“ punkci. Histologie KD: V terminálním stadiu postpolycytemické myeloidní metaplazie, resp. ve „spent“ fázi, v KD dominuje fibróza retikulinová i kolagenní s poklesem buněčnosti, může být přítomna osteoskleróza. Stav je na podkladě samotného histologického vyšetření obtížně odlišitelný od pokročilé fáze CIMF. Je nezbytné pátrat po zmnožených a shlukujících se blastech, které předznačují možnou transformaci onemocnění. FCM: Imunofenotypizačně nejsou u PV přítomny žádné specifické abnormality. Genetika: Cytogenetické změny nacházíme v době diagnózy asi u 20 % pacientů, s progresí choroby jejich frekvence roste – nejčastěji jde o del(20)(q12), +8, +9, del(13q), parciální duplikaci 1q, změny (především ztráta heterozygocie) na 9p apod. Molekulárně geneticky je téměř u všech pacientů s PV detekována V617F mutace JAK2, na rozdíl od esenciální trombocytemie i v homozygotní formě (která signalizuje pokročilejší onemocnění ve srovnání s běžněji zjišťovanou mutací heterozygotní). Často prokazovaná zvýšená exprese PRV-1 a NF-E2 u těchto pacientů je pravděpodobně následkem této mutace a jejich detekce ztrácí na významu.

1.5 Chronická idiopatická myelofibróza (obr. 1.61–1.81) Chronická idiopatická myelofibróza (CIMF) je klonální myeloproliferativní onemocnění charakteristické především proliferací megakaryocytární a granulocytární řady v KD, spojené primárně s fibrotizací kostní dřeně a s extramedulární hematopoezou. Fibrotizace kostní dřeně je následkem sekundární stimulace fibroblastů KD růstovými faktory produkovanými klonální nádorovou populací. Proces probíhá v několika stadiích. ECP diagnostická kritéria pro CIMF jsou uvedena v tabulce 1.5. Iniciální – prefibrotické stadium je charakterizované hypercelularitou KD bez výraznější fibrotizace. Fibrotické stadium se vyznačuje postupným narůstáním retikulinové a později kolagenní fibrotizace a často i osteomyelosklerózou (hodnocení stupně fibrotizace zachycuje tabulka 1.6) za současného ubývání hematopoezy a progrese extramedulární hematopoezy („myelofibróza s myeloidní metaplazií“) především ve slezině a játrech. U významné části pacientů (10–30 %) dochází k transformaci do sekundární AML. V prefibrotickém stadiu u většinou asymptomatických pacientů dominuje nálezu v PK trombocytemie (až do 3000 × 109/l), často je přítomna jen lehce nadhraniční leukocytóza s absolutní neutrofilií, nikdy však nebývá anemie. Nález ojedinělých kapkovitých erytrocytů, erytroblastů či nezralých granulocytů je možný, avšak krajně vzácný a signalizuje spíše přechod v pokročilejší onemocnění. Mohou být nalezeny atypické trombocyty se značnou anizocytózou. Aspirát KD bývá buněčný, nápadné je zmnožení megakaryocytů. Ty mají abnormální morfologii – jsou většinou abnormálně velké až gigantické, se značnou lobulizací jádra, někdy je naopak jádro obrovského megakaryocytu hypolobulované. Některé megakaryocyty mohou mít výrazné shlukování („clumping“) chromatinu. Častá je také přítomnost holých megakaryocytárních jader. Malé formy megakaryocytů jsou také přítomny, ale jsou mnohem méně časté než formy obrovské. Histologie KD: Histologicky je kostní dřeň v tomto stadiu hypercelulární („panmyelóza“) s minimální retikulinovou fibrotizací centrovanou na cévní struktury nebo dokonce zcela bez fibrotizace (MF-0). Obrazu dominuje proliferace megakaryocytární a obvykle i granulocytární řady, erytropoeza je někdy redukovaná. Nápadné jsou kompaktní (až „kohezní“) shluky zmnožených megakaryocytů s maturačními defekty. Megakaryocyty nabývají různé velikosti (od obrovských až po mikromegakaryocyty), jejich jádra jsou často hyperchromní a jsou méně členěná, takže nabývají až „obláčkovitého“ („cloud-like“) vzhledu, zastihnou se i „nahá jádra“. Vzhled a distribuce megakaryocytů jsou základním diferenciálně diagnostickým znakem při odlišení ostatních Ph negativních CMPD, zejména esenciální trombocytemie. Ve fibrotické fázi se v PK teprve postupně (nejčastěji až ve fázi MF-2) vyvíjí anemie, počet leukocytů může být snížený, normální i zvýšený. Je výrazná anizopoikilocytóza erytrocytů, typické jsou kapkovité erytrocyty, sférocyty, dále mohou být přítomny erytrocyty s Howellovými-Jollyho tělísky, bazofilním tečkováním, event. s Cabotovými prstenci a polychromazie. Typický je tzv. leukoerytroblas-

6


7.10.2007 19:49:31


Tab. 1.5 Evropská klinická a patologická (ECP) kritéria pro diagnózu chronické idiopatické myelofibrózy (zdroj: Michiels, JJ., Kvasnicka, HM., Thiele, J. Myeloproliferative disorders. Current perspectives on diagnostic criteria, histopathology and treatment in essential trombocythemia, polycythemia rubra vera and chronic idiopathic myelofibrosis. Verlag ME – Uwe Grunwald, 2005) Klinická kritéria

Histologická kritéria

A1

bez diagnózy předcházejícího či současného dalšího subtypu CMPD včetně CML nebo MDS

B1

C1

časné klinické stadium Hb normální nebo mírná anemie grade I: Hb > 120 g/l mírná splenomegalie na ultrazvuku nebo CT trombocytóza > 400 × 109/l

C2

intermediární klinické stadium anemie grade II: Hb > 100 g/l leukoerytroblastický obraz a/nebo kapkovité erytrocyty splenomegalie

C3

pokročilé klinické stadium anemie grade III: Hb < 100 g/l splenomegalie trombocytopenie, leukocytóza nebo leukopenie

1

• megakaryocytární a granulocytární proliferace a relativní snížení erytropoezy • abnormální shlukování a zmnožení atypických obrovských až středně velkých megakaryocytů s „obláčkovitými“ hypolobulovanými jádry a zřetelnou poruchou maturace

Grading myelofibrózy u CIMF: MF-0 prefibrotické stadium CIMF: bez retikulinové fibrotizace MF-1 časná CIMF: mírná retikulinová fibrotizace MF-2 manifestní CIMF: výrazná retikulinová a mírná kolagenní fibrotizace MF-3 pokročilá CIMF: výrazná kolagenní fibrotizace +/osteoskleróza

Diagnóza: Kombinace A1 + B1 odpovídá CIMF, každé další kritérium potvrzuje CIMF. C1 je obvykle spojeno s prefibrotickou (MF-0) nebo časnou fibrotickou (MF-1) CIMF. Hb – hemoglobin

Tab. 1.6 Hodnocení stupně fibrotizace v kostní dřeni – hodnocení se provádí pouze v buněčných (krvetvorných) úsecích dřeně (zdroj: Thiele, J., Kvasnicka, HM., Facchetti, F., et al. European consensus on grading bone marrow fibrosis and assessment of cellularity. Haematologica, 2005, 90, 8) Stupeň

Popis

MF-0

nečetná disperzní retikulinová vlákna

MF-1

řídká síť retikulinových vláken, zejména perivaskulárně

MF-2

difuzní a hustá síť retikulinových vláken, někdy s fokálními hrubými svazky kolagenu a/nebo fokální osteosklerózou

MF-3

difuzní a hustá síť retikulinových vláken s hrubými svazky kolagenu, často spojená s výraznou osteosklerózou

tický obraz – jsou přítomny i méně zralé formy granulocytů včetně myeloblastů (pokud přesahují 10 %, jde již o akceleraci onemocnění a blížící se blastickou transformaci) i erytroidní prekurzory – erytroblasty. Počet trombocytů může být různý, v raně fibrotickém stadiu (MF-1, event. MF-2) je většinou ještě zvýšený, ve stadiích pokročilé myelofibrózy (typicky MF-3) bývá jejich počet snížený. Trombocyty jsou velmi různé co do velikosti, jsou přítomny také hypoaž agranulární formy, někdy bizarní a abnormálně velké útržky cytoplazmy megakaryocytů. Bývají nalezena také holá megakaryocytární jádra a mikromegakaryocyty. Dysgranulopoeza může být signálem progrese choroby. Skóre NAP bývá zvýšené. Aspirát KD v této fázi bývá hypocelulární, často se jedná téměř úplně o periferní krev, mohou být zastiženy atypické megakaryocyty. Většinou však jde o „suchou“ punkci. Histologie KD: Typickým histologickým nálezem ve fibrotické fázi je povšechný sklon k fibrotizaci dřeně, nejprve retikulinové jemné (časná CIMF, MF-1), postupně narůstající (plně rozvinutá CIMF, MF-2, 3) s ukládáním kolagenních vláken a osteoplazií až k obrazu osteomyelosklerózy. Zmnožuje se vaskularizace, nápadná je

intrasinusoidální hematopoeza v dilatovaných sinusoidách. Buněčnost postupně klesá, později jsou přítomny i okrsky zcela bez hematopoezy. Poměrně časté jsou drobné reaktivní nodulární infiltráty z malých lymfocytů, v těchto případech je však nutné odlišit autoimunitní formy myelofibrózy. Zmnožení a akumulace blastů naznačuje počínající transformaci procesu do obrazu akutní leukemie. Histologický nález může předcházet klinický obraz či cytologický průkaz transformace. FCM: Nález v periferní krvi i kostní dřeni je u CIMF, stejně jako u jiných CMPD, necharakteristický. V časných fázích onemocnění je v PK prokazatelné zvýšení endoteliálních progenitorových buněk s imunofenotypem CD34+ CD133+ a VEGFR-2+ (vascular endothelial growth factor). Klinicky užitečné může být stanovení hematopoetických progenitorových buněk CD34+ v PK. V pokročilejších stadiích CIMF bývají (na rozdíl od ET) výrazně zmnožené jak relativně, tak i absolutně. Genetika: Více než třetina pacientů nese nespecifické cytogenetické abnormality jako del(13q), del(20q), +8, del(5q), parciální duplikaci 1q, -5, -7, +9 apod. Zhruba u poloviny pacientů je detekována mutace genu JAK2, v některých případech i homozygotní. 7


7.10.2007 19:49:31


1.6 Esenciální trombocytemie (obr. 1.82–1.90) Esenciální trombocytemie (ET) je klonální myeloproliferativní onemocnění charakterizované postižením megakaryopoezy se značnou trombocytemií v PK. Onemocnění striktně diagnostikované podle kritérií WHO (tab. 1.7), resp. ECP (tab. 1.8), nemá tendenci přecházet do myelofibrózy či sekundární AML. Nastane-li tato situace, jde spíše o efekt předchozí léčby cytostatiky. V PK je značná trombocytemie – podle kritérií WHO > 600 × 109/l (podle kritérií ECP > 400 × 109/l), míra anizocytózy trombocytů (PDW) je velká, trombocyty bývají často hypo- či agranulární. Někdy je přítomna mírná neutrofilie. Může být zvýšené skóre alkalické fosfatázy v neutrofilech. U pacientů po infarzaci sleziny mohou být známky hyposplenismu – Howellova-Jollyho tělíska, bazofilní tečkování erytrocytů. Aspirát KD bývá normocelulární, s velkými shluky trombocytů a četnými megakaryocyty, většinou obrovskými až gigantickými, s hyperlobulovaným jádrem a s objemnou cytoplazmou. Častým nálezem je emperipoleza – přítomnost intaktních leukocytů či hematopoetických prekurzorů v cytoplazmě megakaryocytů. Malé formy megakaryocytů se u neléčených případů nenacházejí. Histologie KD: Kostní dřeň je obvykle normocelulární nebo jen lehce hypercelulární (na rozdíl od nápadně buněčné prefibrotické nebo časné CIMF) s nápadnou megakaryocytární proliferací bez retikulinové fibrotizace. Velké megakaryocyty s extrémně (až „parohovitě“) členěným jádrem tvoří rozvolněné shluky (někdy se zastihnou dva velké megakaryocyty v pozici „líbajících se“ megakaryocytů) a jsou přítomny i peritrabekulárně. Malé megakaryocyty s hypolobulovanými a hyperchromními jádry či nukleocytoplazmatickou asynchronií typické pro

CIMF nejsou přítomny, „dysplastické“ změny se objevují až v souvislosti s terapií. Léčbou ovlivněný terén neumožňuje jednoznačné rozlišení mezi jednotlivými typy myeloproliferací. FCM: U esenciální trombocytemie nejsou přítomny žádné specifické imunofenotypové abnormality. Genetika: 95 % pacientů má normální karyotyp, případné chromozomální aberace a genetické změny jsou podobné jako u PV. Asi u poloviny pacientů je detekována mutace genu JAK2 v heterozygotní formě.

1.7 Chronické myeloproliferativní onemocnění neklasifikovatelné Jako chronické myeloproliferativní onemocnění neklasifikovatelné (CMPD,U) se označují pouze případy, kdy klinické, laboratorní a morfologické rysy svědčí pro myeloproliferativní onemocnění, avšak nesplňují kritéria pro žádnou ze specifických jednotek nebo jde o překryv („overlap“) dvou či více jednotek. Vždy musí být jednoznačně vyloučeny reaktivní stavy imitující chronické myeloproliferativní onemocnění. Většinou jde o ještě ne plně rozvinuté formy PV, CIMF či ET či naopak o pokročilá stadia CMPD, kdy myelofibróza, osteoskleróza nebo transformace do agresivnějšího stadia onemocnění nedovolují určit původní onemocnění. Nikdy není přítomen Ph chromozom či BCR/ABL fúzní gen. Mutace genu JAK2 může být přítomna. Naprostá většina případů s trombocytemií dříve nebo později splní kritéria CIMF podle WHO klasifikace. V některých případech může jít o histologicky nerozpoznanou prepolycytemickou fázi PV (ta je totiž definována pouze ECP kritérii, nikoliv WHO klasifikací).

Tab. 1.7 Kritéria WHO pro esenciální trombocytemii Pozitivní kritéria 1. Přetrvávající počet trombocytů > 600 × 109/l 2. Biopticky prokázaná proliferace především megakaryocytární řady se zvýšeným počtem obrovských zralých megakaryocytů Kritéria k vyloučení 1. Vyloučení PV: – normální objem erytrocytární masy nebo hemoglobin < 185 g/l u mužů či < 165 g/l u žen – přítomnost barvitelného Fe v kostní dřeni, normální hladina sérového feritinu nebo normální MCV erytrocytů (při nesplnění tohoto kritéria, resp. sideropenie, musí být PV vyloučena negativním testem léčby železem – nedojde ke zvýšení RCM nebo hladiny hemoglobinu na hodnoty diagnostické pro PV) 2. Vyloučení CML: – nepřítomnost BCR/ABL fúzního genu 3. Vyloučení chronické idiopatické myelofibrózy: – bez kolagenní fibrózy – žádná či jen minimální retikulinová fibróza 4. Vyloučení MDS: – nepřítomnost del(5q), t(3;3)(q21;q26), inv(3)(q21q26) – nepřítomnost granulocytární dysplazie a žádné mikromegakaryocyty 5. Vyloučení reaktivní trombocytemie v souvislosti s: – probíhajícím zánětem nebo infekcí – malignitou – předchozí splenektomií MCV – průměrný objem (mean cell volume) erytrocytů; RCM – celková erytrocytární masa (red cell mass)

8


7.10.2007 19:49:31


Tab. 1.8 Evropská klinická a patologická (ECP) kritéria pro diagnózu esenciální trombocytemie (zdroj: Michiels, JJ., Kvasnicka, HM., Thiele, J. Myeloproliferative disorders. Current perspectives on diagnostic criteria, histopathology and treatment in essential trombocythemia, polycythemia rubra vera and chronic idiopathic myelofibrosis. Verlag ME – Uwe Grunwald, 2005) Klinická kritéria

1

Histologická kritéria 9

A1

přetrvávající zvýšení počtu trombocytů nad 400 × 10 /l

B1

• převažující proliferace disperzních nebo řídce se shlukujících zvětšených až obrovských megakaryocytů s hyperlobulovanými jádry a se zralou cytoplazmou, bez nápadnějších cytologických abnormalit • bez známek proliferace granulopoezy či jejího posunu doleva • bez známek proliferace erytropoezy

A2

normální velikost sleziny nebo mírná splenomegalie zjištěná ultrazvukem

B2

žádné nebo jen hraniční zmnožení retikulinu

A3

normální nebo zvýšené skóre NAP a normální sedimentace erytrocytů

A4

spontánní tvorba megakaryocytárních kolonií (CFU-Meg) a/nebo erytroidních kolonií (EEC)

A5

vyloučení reaktivní trombocytózy

A6

vyloučení diagnózy předcházejícího nebo současného jiného typu CMPD včetně CML nebo MDS

A7

nepřítomnost Ph chromozomu nebo BCR-ABL fúzního genu

Diagnóza: A1 + B1 + B2 odpovídá ET. Jakékoli další kritérium A potvrzuje diagnózu ET. Grade I ET – počet trombocytů 400–1000 × 109/l; grade II ET – počet trombocytů 1000–1500 × 109/l; grade III ET – počet trombocytů > 1500 × 109/l CFU-Meg – jednotka tvořící megakaryocytární kolonie (megakaryocytic colony-forming unit); EEC – endogenní tvorba erytroidních kolonií (endogenous erythroid colony formation)

9


7.10.2007 19:49:31

Obr. 1.1 Chronická myeloidní leukemie, chronická fáze; periferní krev. Výrazná leukocytóza, zastoupená různými vývojovými stadii neutrofilní granulopoezy, typické je výraznější zastoupení myelocytů a segmentů.

Obr. 1.2 Chronická myeloidní leukemie, chronická fáze; periferní krev. Stejný případ jako obr. 1.1. Výrazná leukocytóza, zastoupeny jsou především myelocyty, tyče a segmenty, méně metamyelocyty, ojediněle promyelocyty či myeloblast (v pravém horním kvadrantu). Granulocyty jsou morfologicky normální.

Obr. 1.3 Chronická myeloidní leukemie, chronická fáze; periferní krev. Stejný případ jako obr. 1.1 a 1.2. Jsou zastoupena všechna vývojová stadia neutrofilní granulopoezy – v levém dolním rohu myeloblast, při pravém okraji pod sebou směrem ke středu obrázku jsou tři promyelocyty, dále jsou přítomny četné myelocyty, tyče, segmenty a méně metamyelocyty.

10


7.10.2007 19:49:31

Obr. 1.4 Chronická myeloidní leukemie, chronická fáze; periferní krev, průkaz alkalické fosfatázy v neutrofilech. Pod středem obrázku je neutrofil hodnocený semikvantitativně jako 1, ostatní neutrofily na obrázku jsou negativní. Skóre alkalické fosfatázy v neutrofilech je u CML v chronické fázi typicky snížené až nulové a je dáno pravděpodobně snížením až vymizením aktivity tohoto enzymu. Během případných interkurentních infekcí a s akcelerací onemocnění se skóre alkalické fosfatázy v neutrofilech zvyšuje na normální hodnoty.

1

Obr. 1.5 Chronická myeloidní leukemie, chronická fáze; aspirát KD. Výrazně hypercelulární aspirát, s výraznou proliferací granulopoezy a megakaryopoezy. Megakaryocyty často bývají v koncích nátěru ve shlucích a jsou menší, s hypolobulovanými jádry.

Obr. 1.6 Chronická myeloidní leukemie, chronická fáze; aspirát KD. Výrazná proliferace neutrofilní granulopoezy při malém zvětšení, vlevo nahoře a vpravo dole malé jednojaderné megakaryocyty.

11


7.10.2007 19:49:35

Obr. 1.7 Chronická myeloidní leukemie, chronická fáze; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.6. Kromě proliferace neutrofilní granulopoezy jsou zmnoženy také elementy eozinofilní granulopoezy – na obrázku jsou čtyři eozinofilní myelocyty a jeden metamyelocyt.

Obr. 1.8 Chronická myeloidní leukemie; aspirát KD. Relativně častý je u CML nález střádacích buněk, resp. makrofágů. Na obrázku jsou tři pseudo-Gaucherovy buňky – makrofágy střádající zbytky buněk a lipidové inkluze, jako důsledek insuficience enzymatického systému degradujícího glukocerebrosidy při zvýšeném buněčném obratu. Typická je pro ně přítomnost zde modravých (jindy šedomodrých) fibrilárních struktur v cytoplazmě, jejichž dvojlom v polarizačním světle je odlišuje od pravých Gaucherových buněk. V levém dolním rohu jsou velké modré inkluze, pocházející z rozpadlého sea-blue makrofágu – jiného typu střádacího makrofágu. Střádací buňky nemají u CML (ani jiných CMPD) zvláštní diagnostický ani klinický význam. Uprostřed je shluk promyelocytů.

Obr. 1.9 Chronická myeloidní leukemie; aspirát KD. A: Nahoře je pseudo-Gaucherova buňka, dole sea-blue makrofág s velkými modrými inkluzemi, mezi nimi menší megakaryocyt. B: Sea-blue makrofág s odlišnou morfologií – jasně modré inkluze jsou menší a splývající – cytoplazma se tak barví více homogenně.

A

B

12


7.10.2007 19:49:39

Obr. 1.10 Chronická myeloidní leukemie, chronická fáze; trepanobiopsie KD. Hypercelulární hematopoeza, obrazu dominuje vyzrávající granulocytární řada – granulocytární subtyp. Erytropoeza je minimálně zastoupená a je rozptýlená. Megakaryocyty nejsou přítomny. Bez výraznější fibrotizace či hemosiderózy.

1

Obr. 1.11 Chronická myeloidní leukemie, chronická fáze; trepanobiopsie KD, barvení podle Giemsy. Hypercelulární dřeň s převahou hematopoezy nad tukovou tkání. Převaha vyzrávající granulocytární řady bez zmnožení blastů, zcela nečetné disperzní erytroblasty.

Obr. 1.12 Chronická myeloidní leukemie, chronická fáze; trepanobiopsie KD. Megakaryocyty jsou v tomto případě silně zmnoženy a jeví tendenci ke shlukování – subtyp bohatý na megakaryocyty. Na rozdíl od ostatních myeloproliferací jsou buď poněkud menší, nebo přiměřeného vzhledu, bez výraznějších „dysplastických“ rysů.

13


7.10.2007 19:49:43

Obr. 1.13 Chronická myeloidní leukemie, chronická fáze; aspirát KD. Středně buněčné nátěry se zmnožením megakaryopoezy. Megakaryocyty jsou často menší a mají hypolobulovaná jádra. Granulopoeza není zvýšeně zastoupena. Jde o neobvyklý případ s normální hodnou WBC bez posunu doleva, s lehkou anemií a výraznou trombocytemií – 2400 × 109/l, bez splenomegalie, BCR-ABL pozitivní. Dříve se tyto jednotky označovaly jako Ph+ esenciální trombocytemie.

Obr. 1.14 Chronická myeloidní leukemie, chronická fáze; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.13. Shluk šesti malých megakaryocytů s hypolobulovanými jádry, jejich morfologie je pro CML typická.

Obr. 1.15 Chronická myeloidní leukemie, chronická fáze; trepanobiopsie KD, imunohistologie. Stejný případ jako obr. 1.13 a 1.14. Zhruba normocelulární hematopoeza s extrémním zmnožením shlukujících se megakaryocytů – subtyp bohatý na megakaryocyty. Megakaryocyty zvýrazněné silnou cytoplazmatickou expresí CD61 jsou obvykle přiměřeně velké nebo menší, jádra mají hypolobulovaná, nepravidelná až oválná, většinou nikoli hyperchromní. Červená řada tvoří erytrony, granulocytární řada je vysloveně nenápadná, vyzrává, bez zmnožení blastů. Fibrotizace nebyla prokázána.

14


7.10.2007 19:49:47

Obr. 1.16 Chronická myeloidní leukemie, akcelerovaná fáze; periferní krev. Bazofilie – na obrázku je devět bazofilů – osm segmentů a uprostřed pravděpodobně bazofilní metamyelocyt. Bazofilní segment vlevo je hyperdiploidní. Lehká anizocytóza erytrocytů.

1

Obr. 1.17 Chronická myeloidní leukemie, akcelerovaná fáze; aspirát KD. Zmnožení myeloblastů – na obrázku jsou čtyři, ten horní z dvojice v levé polovině obrázku má v cytoplazmě hrubší azurofilní granula. Mimo ně jsou na obrázku zralejší elementy neutrofilní granulopoezy, tři monocyty (vlevo nahoře dva a napravo od středu pod velkým myeloblastem jeden). Nahoře uprostřed je bazofilní segment s částečně v.s. arteficiálně lyzovanými granuly, dále jsou zde tři erytroblasty (dva bazofilní a jeden pozdní polychromatofilní) s mírně atypickými tvary jader.

Obr. 1.18 Chronická myeloidní leukemie, akcelerovaná fáze; aspirát KD. V levém horním kvadrantu je nahoře atypický neutrofil s hrubými granuly v cytoplazmě a pod ním dva velké blasty III. typu (s četnými jemnými granuly, na pomezí myeloblastu a promyelocytu) s nepravidelným tvarem jádra a s vakuolizací cytoplazmy. V levém dolním kvadrantu jsou dva blasty – ten vlevo obrovský, s nepravidelným tvarem jádra a vakuolizací cytoplazmy i jádra, ten vpravo s bazofi lními granuly. Mezi nimi je nahoře mladý element monocytoidní morfologie s drobnými protruzemi jádra a pod ním velmi mladý element červené řady – ve stadiu na pomezí proerytroblastu a bazofilního erytroblastu. V pravé polovině obrázku je blast, částečně degranulovaný eozinofilní metamyelocyt, neutrofilní segment s vakuolizací cytoplazmy a pozdní polychromatofilní erytroblast s atypickým tvarem jádra. Mimo to jsou na obrázku dvě rozpadající se holá jádra a dole rozpadající se bazofil.

15


7.10.2007 19:49:51

Obr. 1.19 Chronická myeloidní leukemie, akcelerovaná fáze; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.18. V levém horním kvadrantu je atypický promyelomonocytoidní element a zralý eozinofil, v levém dolním kvadrantu dysplastický neutrofilní metamyelocyt s atypickým tvarem jádra a hypogranulární cytoplazmou, neutrofilní segment a bazofilní erytroblast s nepravidelnostmi jaderné membrány, pravděpodobně v profázi. Nahoře uprostřed je bazofilní myelocyt, pod ním téměř degranulovaný bazofilní segment. V pravém horním kvadrantu je eozinofilní a bazofilní segment a dva časné polychromatofilní erytroblasty s mírně nepravidelnými tvary jádra, v pravém dolním kvadrantu je dysplastický neutrofilní metamyelocyt s protruzemi jaderné hmoty, blastický element s bazofilními granuly a vakuolizací a hypersegmentovaný neutrofil s vakuolizací. Dysplastické změny souvisejí nejen s progresí samotné choroby, ale také s předchozí cytotoxickou terapií.

Obr. 1.20 Chronická myeloidní leukemie, akcelerovaná fáze; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.18 a 1.19. Zmnožení většinou těžce abnormálních eozinofilů – na obrázku jsou čtyři: degranulace, vakuolizace cytoplazmy, perzistence tmavě purpurových proeozinofilních granul. Dále jsou zřetelné neutrofilní segment, časný polychromatofilní erytroblast s jaderným fragmentem, časný polychromatofilní megaloblast a atypický bazofil.

Obr. 1.21 Chronická myeloidní leukemie, myeloidní blastický zvrat; periferní krev. Leukocytóza daná přítomností blastů – ty mají v tomto případě nepravidelný tvar jádra s jedním či více nukleoly a světle bazofilní agranulární cytoplazmu. Blast dole uprostřed má četné protruze jaderné hmoty do cytoplazmy. Myeloidní původ blastů byl prokázán imunofenotypizací. Dále jsou na obrázku dvě neutrofi lní tyče, anizocytóza a poikilocytóza erytrocytů.

16


7.10.2007 19:49:54

Obr. 1.22 Chronická myeloidní leukemie, myeloidní blastický zvrat; aspirát KD. Výrazná infiltrace KD myeloblasty (na obrázku je jich osm), jeden z nich má jádro v profázi. Některé z elementů zrající granulocytární komponenty jsou megaloidní – dvě obrovské tyče a segment. Dále je na obrázku eozinofilní myelocyt, bazofilní promyelocyt a segment. Vlevo nahoře je proerytroblast a časný polychromatofilní erytroblast s výraznou N/C asynchronií (opožděným zráním lehce megaloidního jádra), vpravo nad megaloidní tyčí je pozdní polychromatofilní erytroblast s atypickým tvarem již zcela pyknotického jádra.

1

Obr. 1.23 Chronická myeloidní leukemie, myeloidní blastický zvrat; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.22. Kromě pěti myeloblastů je na obrázku erytropoeza s dysplastickými změnami – vpravo nahoře trojjaderný časný polychromatofilní erytroblast s jaderným fragmentem, mírné megaloidní změny časného polychromatofilního erytroblastu dole uprostřed, častá je mírná porucha hemoglobinizace. Výrazné jsou megaloidní změny granulopoezy – dole tři obrovské neutrofilní tyče, nad nimi velký metamyelocyt, neutrofilní segment nahoře uprostřed je hypersegmentovaný. Lehce nalevo a dolů od středu, mezi myeloblastem a megaloidním metamyelocytem je degenerovaná forma neutrofilního metamyelocytu s hyperchromním pyknotickým jádrem – počínající apoptóza.

Obr. 1.24 Chronická myeloidní leukemie, myeloidní blastický zvrat; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.22 a 1.23. Na obrázku jsou tři blasty, ten pod bazofilním erytroblastem je odlišný – malý s velmi vysokým N/C poměrem a hutnějším chromatinem. Myeloblast pod středem obrázku má v cytoplazmě dvě Auerovy tyče, což je nález u myeloidní blastické fáze CML velmi vzácný (na rozdíl od de novo AML). Dále jsou přítomny neutrofilní segment, dva neutrofilní myelocyty (ten vpravo se rozpadá), promyelocyt a neutrofilní tyč. Nahoře mezi bazofi lním erytroblastem a promyelocytem je element „myelomonocytoidní“ morfologie – s abnormálním tvarem jádra – přeloženým a lehce modrošedým zbarvením cytoplazmy, která tvoří ojedinělé puchýřky – „blebs“.

17


7.10.2007 19:49:58

Obr. 1.25 Chronická myeloidní leukemie, myeloidní blastický zvrat; aspirát KD, průkaz myeloperoxidázy. Stejný případ jako obr. 1.22–1.24. Pozitivní jsou zrající elementy neutrofilní a eozinofilní granulopoezy a polovina myeloblastů.

Obr. 1.26 Chronická myeloidní leukemie, myeloidní blastický zvrat; aspirát KD, průkaz myeloperoxidázy. Stejný případ jako obr. 1.22–1.25. Dva ze šesti blastů na obrázku jsou pozitivní, blast nad silně pozitivním neutrofi lním segmentem obsahuje četné pozitivní Auerovy tyče.

Obr. 1.27 Chronická myeloidní leukemie, myeloidní blastický zvrat; aspirát KD. Osm myeloblastů (čtyři jsou ve středu obrázku, jeden v levém dolním rohu a tři v pravém horním kvadrantu) různé velikosti, s různě objemnou cytoplazmou, někdy s jemnou granulací. Vlevo uprostřed je hypogranulární neutrofilní metamyelocyt. V pravé polovině shora pozdní myelocyt (s redukovanou azurofilní granulací), eozinofilní metamyelocyt a neutrofilní promyelocyt. V dolní části obrázku uprostřed je středně zralý granulocyt s eozinofilními i bazofilními granuly (tyto „hybridní“ eozinofilní-bazofilní granulocyty mohou být u CML přítomny, často jde i o zcela zralé elementy). Pod ním je dysplastický hyposegmentovaný neutrofil, nalevo od něj pozdní polychromatofilní ery troblast a nad ním nejspíše degranulovaný bazofil.

18


7.10.2007 19:50:01

Obr. 1.28 Chronická myeloidní leukemie, myeloidní blastický zvrat; aspirát KD. Dominuje infiltrace blasty zvláštní morfologie – jsou kulaté se silně bazofilní agranulární vakuolizovanou cytoplazmou, místy je vakuolizace také v jádrech. Blasty připomínají lymfoblasty typu L3. Imunofenotypizací byla prokázána exprese znaků CD13, CD15, CD7, CD33, CD34, CD117 a CD71. Dále jsou na obrázku neutrofilní tyč, myelocyt a promyelocyt, eozinofilní promyelocyt, tři bazofily a lymfocyt.

1

Obr. 1.29 Chronická myeloidní leukemie, myeloidní blastický zvrat; aspirát KD, barvení toluidinovou modří. Stejný případ jako obr. 1.28. Granula mnoha buněk se barví metachromaticky, což potvrzuje jejich bazofilní původ. Pozitivní je i jeden blast – vpravo nahoře.

Obr. 1.30 Chronická myeloidní leukemie, lymfoidní blastický zvrat; aspirát KD. Mezi elementy neutrofilní granulopoezy a erytropoezy je jedenáct blastů s velmi vysokým N/C poměrem, heterogenních co do velikosti, často s nepravidelným jádrem a někdy se zřetelnými 1–2 nukleoly. Bazofilní cytoplazma je často nerovnoměrně ohraničená, jakoby „otrhaná“. Průtokovou cytometrií byl prokázán imunofenotyp CD10+ CD19+ CD20+ CD34+.

19


7.10.2007 19:50:04

Obr. 1.31 Chronická myeloidní leukemie, lymfoidní blastický zvrat; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.30 při větším zvětšení. Pět lymfoblastů mezi elementy neutrofilní granulopoezy (čtyři promyelocyty a tyč), dále dva erytroblasty s N/C asynchronií (časný a pozdní polychromatofilní), lymfocyt a jaderné stíny. V erytrocytu dole napravo od středu je Howellovo-Jollyho tělísko.

Obr. 1.32 Chronická myeloidní leukemie, lymfoidní blastický zvrat; aspirát KD, průkaz myeloperoxidázy. Stejný případ jako obr. 1.30 a 1.31. Čtyři lymfoblasty uprostřed jsou negativní, elementy granulopoezy jsou pozitivní. Na pozadí jsou pozitivní granula pocházející z rozpadlých elementů granulopoezy.

Obr. 1.33 Chronická myeloidní leukemie, lymfoidní blastický zvrat; periferní krev. Mírná leukocytóza daná přítomností lymfoblastů – na obrázku jsou čtyři, jsou mírně polymorfní co do velikosti i tvaru jádra, mají velmi vysoký N/C poměr a agranulární cytoplazmu. Na obrázku je také neutrofilní tyč a dysplastický pozdní polychromatofilní erytroblast. Lehká anizocytóza, těžká trombocytopenie (na obrázku není žádný trombocyt).

20


7.10.2007 19:50:08

Obr. 1.34 Chronická myeloidní leukemie, lymfoidní blastický zvrat; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.33. Výrazná infiltrace lymfoblasty s tzv. „handmirror“ morfologií, kdy cytoplazma tvoří často pouze výběžek, a buňka tak tvarem připomíná „ruční zrcátko“. Dále jsou na obrázku dva promyelocyty, ten vpravo má laločnaté jádro.

1

Obr. 1.35 Chronická myeloidní leukemie, lymfoidní blastický zvrat; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.33 a 1.34. A: Průkaz myeloperoxidázy – lymfoblasty jsou negativní, pozitivní je pouze neutrofilní segment. B: PAS reakce – lymfoblasty jsou negativní nebo s ojedinělými jemnými granuly, zřetelně difuzně pozitivní je neutrofilní segment.

A

B

Obr.1.36 Chronická myeloidní leukemie, lymfoidní blastický zvrat; trepanobiopsie KD. Stejný případ jako obr. 1.33–1.35. Dřeň je při prakticky 100% buněčnosti v celém rozsahu infiltrována blastickými buňkami, zastižen byl ojedinělý megakaryocyt a nečetné vyzrávající buňky granulocytární řady.

21


7.10.2007 19:50:10

Obr 1.37 Chronická myeloidní leukemie, lymfoidní blastický zvrat; trepanobiopsie KD, imunohistologie. Stejný případ jako obr. 1.33–1.36. Nádorové blasty silně membránově exprimují CD34.

Obr. 1.38 Chronická myeloidní leukemie, megakaryoblastický zvrat; aspirát KD. Na obrázku jsou četné mikromegakaryocyty s velmi hutným hyperchromním chromatinem a megakaryoblasty s jemným chromatinem a úzkým lemem cytoplazmy často tvořící drobné protruze „blebs“. Mezi buňkami jsou shluky trombocytů.

Obr. 1.39 Chronická neutrofilní leukemie; periferní krev. Neutrofilie, výrazná granulace až charakteru tzv. toxické granulace neutrofilů je pro CNL typická. Mírná anizopoikilocytóza erytrocytů a ojedinělé kapkovité erytrocyty, ojedinělé trombocyty (při mírné trombocytopenii v krevním obraze).

22


7.10.2007 19:50:14

Obr. 1.40 Chronická neutrofilní leukemie; periferní krev. Stejný případ jako obr. 1.39. Výrazná granularita neutrofilů, ojediněle jsou přítomny i méně zralé formy – na obrázku je neutrofilní myelocyt a metamyelocyt (ten má abnormálně vyšší N/C poměr), mírná anizopoikilocytóza erytrocytů a jen ojedinělé trombocyty.

1

Obr. 1.41 Chronická neutrofi lní leukemie; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.39 a 1.40. Aspirát je buněčně bohatý, se zmnožením neutrofilní granulopoezy, kromě výrazné azurofilní granulace zralých forem bez jiných atypií. V pravém dolním rohu je monocyt, dole uprostřed je časný polychromatofilní erytroblast, vpravo uprostřed pozdní polychromatofilní erytroblast.

Obr. 1.42 Chronická neutrofi lní leukemie; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.39–1.41. Kromě hyperplazie neutrofilní granulopoezy jsou na obrázku dva makrofágy s velkými modrými inkluzemi – střádací, tzv. sea-blue makrofágy, které bývají relativně častým nálezem u CMPD v důsledku chronicky zvýšeného buněčného obratu. Dále jsou na obrázku ojedinělé elementy eozinofilní granulopoezy.

23


7.10.2007 19:50:17

Obr. 1.43 Chronická neutrofilní leukemie; trepanobiopsie KD. Stejný případ jako obr. 1.39–1.42. Hypercelulární hematopoeza s výraznou převahou granulocytární řady nad červenou, ani megakaryocyty nejsou zmnožené. Obrazu dominují vyzrávající neutrofilní elementy. Bez zmnožení blastů, bez výraznější fibrotizace.

Obr. 1.44 Chronická neutrofilní leukemie, transformace do sekundární AML; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.39–1.43 po třech letech. Masivní infiltrace heterogenními myeloblasty, vlevo dole je promyelocyt pravděpodobně eozinofilní řady (s velkým množstvím proeozinofilních granul v cytoplazmě).

Obr. 1.45 Chronická eozinofilní leukemie; aspirát KD. Výrazná proliferace eozinofilní granulopoezy s mírnými atypiemi (vakuolizace cytoplazmy, perzistence proeozinofilních granul do zralých stadií), vpravo od středu je eozinofilní element s prstenčitým jádrem. Vpravo dole je rozpadající se pravděpodobně mladý monocytoidní element. Molekulárně geneticky byl prokázán fúzní gen FIP1L1/PDGFRα.

24


7.10.2007 19:50:21

Obr. 1.46 Chronická eozinofi lní leukemie; aspirát KD. Proliferace eozinofilní granulopoezy s atypiemi – patrná je perzistence tmavě purpurových proeozinofilních granul někdy až do stadia segmentu, vakuolizace cytoplazmy a částečná hypogranularita zralých forem. Vlevo nahoře je eozinofilní element v metafázi. Molekulárně geneticky byl prokázán fúzní gen FIP1L1/PDGFRα.

1

Obr. 1.47 Chronická eozinofilní leukemie; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.46. Kromě atypií jako na předchozím obrázku jsou některé eozinofily hypersegmentované. Dva eozinofily jsou zastiženy v mitóze – vlevo v metafázi, vpravo dole již v telofázi.

Obr. 1.48 Chronická eozinofi lní leukemie; aspirát KD, průkaz naftol-AS-D-chloroacetát-esterázy. Stejný případ jako obr. 1.46 a 1.47. Pozitivní elementy (červené) jsou elementy neutrofi lní granulopoezy. Elementy eozinofilní granulopoezy jsou v tomto případě negativní.

25


7.10.2007 19:50:24

Obr. 1.49 Chronická eozinofilní leukemie; periferní krev. Eozinofilie – na obrázku jsou čtyři eozinofilní segmenty s jemnou vakuolizací. Cytogeneticky byly prokázány klonální změny na chromozomu 16.

Obr. 1.50 Chronická eozinofilní leukemie; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.49. Eozinofily jsou i v aspirátu KD zmnožené. Uprostřed jsou dva dysplastické megakaryocyty, dolní z nich je mikroforma.

Obr. 1.51 Chronická eozinofilní leukemie; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.49 a 1.50. Na obrázku jsou tři eozinofilní segmenty a jedna tyč, v pravém horním kvadrantu je mikromegakaryocyt zřetelně odštěpující trombocyty a abnormální malý megakaryocyt s oválným jádrem. Dále jsou zde tři erytroblasty, ten pozdní polychromatofilní nahoře uprostřed je dysplastický, s atypickým tvarem jádra a nehomogenním zbarvením cytoplazmy.

26


7.10.2007 19:50:27

Obr. 1.52 Chronická eozinofilní leukemie; trepanobiopsie KD. Stejný případ jako obr. 1.49–1.51. Hematopoeza je hypercelulární trilineární, ale zcela převažují vyzrávající eozinofily přiměřeného vzhledu.

1

Obr. 1.53 Chronická eozinofilní leukemie; trepanobiopsie KD, stříbření podle Gömöriho. Difuzní retikulinová fibrotizace.

Obr. 1.54 Polycythaemia vera, proliferativní (polycytemické) stadium; aspirát KD. Buněčně bohatý aspirát s mírnou převahou normoblastové erytropoezy nad granulopoezou, bez dysplastických změn.

27


7.10.2007 19:50:31

Obr. 1.55 Polycythaemia vera, proliferativní (polycytemické) stadium; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.54. Buněčně velmi bohatý aspirát KD s hyperplastickou mikronormoblastovou erytropoezou a relativně sníženě zastoupenou normální granulopoezou. Erytroblasty mají ojedinělé atypie tvaru jádra, pozdní polychromatofilní erytroblasty mají jádra zřetelně pyknotická. Je patrná lehká nukleocytoplazmatická asynchronie se zpožděním zrání cytoplazmy.

Obr. 1.56 Polycythaemia vera, iniciální (prepolycytemické) stadium; trepanobiopsie KD. Hypercelulární trilineární hematopoeza („panmyelóza“) s nápadným zmnožením shlukujících se nepravidelných megakaryocytů. Oproti chronické idiopatické myelofibróze je stupeň „dysplastických“ změn malý, shluky megakaryocytů nejsou nápadně kohezní.

Obr. 1.57 Polycythaemia vera, proliferativní (polycytemické) stadium; trepanobiopsie KD. Megakaryocyty jsou obvykle větší s velkými výrazně členěnými jádry, bez známek nukleocytoplazmatické asynchronie vyzrávání. Dobře patrná je zmnožená červená řada v objemných erytronech.

28


7.10.2007 19:50:34

Obr. 1.58 Polycythaemia vera, proliferativní (polycytemické) stadium; trepanobiopsie KD, stříbření podle Gömöriho. Stejný případ jako obr. 1.57. Difuzní dosud poměrně jemná retikulinová fibrotizace (MF-1) v hypercelulární trilineární myeloproliferaci se shluky megakaryocytů.

1

Obr. 1.59 Polycythaemia vera, terminální stadium, „spent phase“, postpolycytemická myelofibróza, resp. osteomyeloskleróza; trepanobiopsie KD. Mezi zmnoženými a rozšířenými kostními trámci je dřeňový prostor v celém rozsahu fibrotizován s ukládáním kolagenních vláken. Buněčnost je nízká.

Obr. 1.60 Polycythaemia vera, terminální stadium, „spent phase“; trepanobiopsie KD. Stejný případ jako obr. 1.59. Silně hypocelulární hematopoeza. Při větším zvětšení je nutno v trepanobiopsii pátrat po případném (zde nezastiženém) fokálním zmnožení blastů, které by signalizovalo počínající akceleraci nebo blastickou transformaci onemocnění.

29


7.10.2007 19:50:37

Obr. 1.61 Chronická idiopatická myelofibróza, prefi brotické stadium; periferní krev. Dva neutrofi lní segmenty s hypersegmentovaným jádrem, poikilocytóza (ovalocyty, ojediněle echinocyty a keratocyt), nápadné je zmnožení trombocytů, z hlediska velikosti polymorfních.

Obr. 1.62 Chronická idiopatická myelofibróza; periferní krev, průkaz alkalické fosfatázy v neutrofilech. Na obrázku je pět pozitivních neutrofilů – dva jsou stupně 2, tři stupně 3, při semikvantitativním hodnocení. Skóre alkalické fosfatázy bývá u CIMF zvýšené.

Obr. 1.63 Chronická idiopatická myelofibróza, prefibrotické stadium; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.61. Hypercelulární fragment kostní dřeně v jinak buněčně chudším aspirátu.

30


7.10.2007 19:50:38

Obr. 1.64 Chronická idiopatická myelofibróza, prefibrotické stadium; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.61 a 1.63. Dvě holá megakaryocytární jádra, levé z nich je extrémně velké, hyperlobulované. Nahoře jsou velké shluky trombocytů, dále jsou přítomna různá vývojová stadia granulo- a erytropoezy.

1

Obr. 1.65 Chronická idiopatická myelofibróza, prefibrotické stadium; trepanobiopsie KD. Hypercelulární hematopoeza („panmyelóza“) s nápadným zmnožením shlukujících se nepravidelných megakaryocytů často v blízkosti kostních trámců, červená řada je chudě zastoupená. Retikulinová vlákna nejsou zmnožená (MF-0).

Obr. 1.66 Chronická idiopatická myelofibróza, prefibrotické stadium; trepanobiopsie KD. Stejný případ jako obr. 1.65. Megakaryocyty jsou na rozdíl od ostatních typů myeloproliferací silně nepravidelné, „dysplastické“. Jsou různě velké a jejich jádra jsou hypolobulovaná a hyperchromní a tinkční vlastnosti cytoplazmy se u jednotlivých megakaryocytů liší.

31


7.10.2007 19:50:42

Obr. 1.67 Chronická idiopatická myelofibróza, fibrotické stadium; periferní krev. Leukoerytroblastický obraz – různá vývojová stadia granulocytů (myelocyt, tři metamyelocyty, tyč a dva segmenty), čtyři erytrocytární prekurzory (bazofilní, dva časné polychromatofilní – ten vpravo s karyorhektickým jádrem a ortochromní erytroblast s pyknotickým jádrem a poruchou hemoglobinizace). Mírná anizocytóza, poikilocytóza erytrocytů a polychromazie.

Obr. 1.68 Chronická idiopatická myelofibróza, fibrotické stadium; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.67. Aspirát KD je buněčně chudší, s příměsí periferní krve. Vlevo je velký megakaryoblast, vpravo od něj velký bazofilní segment, částečně degranulovaný, těsně nad ním je mikromegakaryocyt. Dále jsou přítomny: neutrofilní metamyelocyt, dvě tyče, segment, vlevo dole pozdní polychromatofilní erytroblast s pyknotickým jádrem atypického tvaru a několik různě velkých trombocytů.

Obr. 1.69 Chronická idiopatická myelofibróza, fibrotické stadium; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.67 a 1.68. Na obrázku je neutrofi lní myelocyt, menší metamyelocyt, tyč a tři segmenty, ten hypersegmentovaný vlevo nahoře je hypogranulární. Dále jsou zde tři bazofilní segmenty, ten dole uprostřed je atypický – s méně kondenzovaným chromatinem.

32


7.10.2007 19:50:45

Obr. 1.70 Chronická idiopatická myelofibróza, fibrotické stadium; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 1.67–1.69. Na obrázku je neutrofi lní segment a tyč, eozinofilní segment a metamyelocyt, pozdní polychromatofilní erytroblast expuldující pyknotické jádro, lymfocyt a dva mikromegakaryocyty.

1

Obr. 1.71 Chronická idiopatická myelofibróza, fibrotické stadium; periferní krev. Přehledný obrázek při menším zvětšení ukazuje mírnou neutrofilii, anizocytózu a poikilocytózu erytrocytů, ojedinělé kapkovité erytrocyty. Dále je patrná trombocytemie s polymorfií trombocytů co do jejich velikosti a granularity, vpravo dole je makrotrombocyt, vpravo uprostřed je podlouhlý útržek cytoplazmy megakaryocytu.

Obr. 1.72 Chronická idiopatická myelofibróza, fibrotické stadium; periferní krev. Dva neutrofilní segmenty, lymfocyt a vpravo nahoře mikromegakaryocyt. Velmi četné kapkovité erytrocyty, anizocytóza trombocytů.

33


7.10.2007 19:50:49

Obr. 1.73 Chronická idiopatická myelofibróza, fibrotické stadium; periferní krev. Stejný případ jako obr. 1.72. Leukoerytroblastický obraz – zleva časný polychromatofilní erytroblast, lymfocyt, myeloblast, neutrofilní segment. Morfologie erytrocytů je vzhledem k jejich hustotě v tomto místě špatně zřetelná, jsou však přítomny kapkovité erytrocyty.

Obr. 1.74 Chronická idiopatická myelofibróza, fibrotické stadium; periferní krev. Stejný případ jako obr. 1.72 a 1.73. A: Téměř holé megakaryocytární jádro, pouze se zbytkem rozpadající se cytoplazmy. B: Hypogranulární obrovský trombocyt s vakuolizací na periferii. C: Obrovský trombocyt, v dolní části je cytoplazma agranulární a odštěpuje se.

B

A

C

Obr. 1.75 Chronická idiopatická myelofibróza, fibrotické stadium; trepanobiopsie KD. Zmnožené a silně nepravidelné megakaryocyty tvoří „kohezní“ shluky.

34


7.10.2007 19:50:53

Obr. 1.76 Chronická idiopatická myelofibróza, fibrotické stadium; trepanobiopsie KD. Stejný případ jako obr. 1.75. Nápadná intravaskulární hematopoeza ve zmnožených a dilatovaných sinusoidách.

1

Obr. 1.77 Chronická idiopatická myelofibróza, fibrotické stadium; trepanobiopsie KD. Stejný případ jako obr. 1.75 a 1.76. Kromě megakaryocytů výrazněji proliferuje i granulocytární řada, červená řada je chudě zastoupená.

Obr. 1.78 Chronická idiopatická myelofibróza, fibrotické stadium; trepanobiopsie KD, stříbření dle Gömöriho. Difuzní dosud poměrně jemná retikulinová fibrotizace (MF-1). Dobře patrná je již intravaskulární hematopoeza.

35


7.10.2007 19:50:57

Obr. 1.79 Chronická idiopatická myelofibróza, fibrotické stadium; trepanobiopsie KD, stříbření podle Gömöriho. Difuzní intenzivní retikulinová fibrotizace často se širšími „spečenými“ vlákny, bez výraznějšího ukládání kolagenního vaziva (MF-2).

Obr. 1.80 Chronická idiopatická myelofibróza, stadium osteomyelosklerózy; trepanobiopsie KD. Mezi zmnoženými a rozšířenými kostními trámci jsou dřeňové prostory silně fibrotizované s výrazným ukládáním kolagenních vláken (MF-3). Fibrotizace může být ložisková jako u tohoto případu. Celková buněčnost je nízká s relativně vysokým zastoupením lymfocytů a plazmocytů, z hematopoezy jsou nejnápadnější shluky silně nepravidelných megakaryocytů. I pomocí speciálních histologických metod včetně imunohistologie se musí odlišit osteomyeloskleróza z jiných příčin (Hodgkinův lymfom, metastatický karcinom aj.).

Obr. 1.81 Chronická idiopatická myelofibróza, blastický zvrat; trepanobiopsie KD. V dřeňových prostorech převládají nezralé buňky, fibrotizace není výrazná, obraz se prakticky blíží akutní myeloidní leukemii.

36


7.10.2007 19:50:59

Obr. 1.82 Esenciální trombocytemie; periferní krev. Zřetelně zmnožené trombocyty jsou velmi heterogenní z hlediska velikosti i granularity. Mírná neutrofilie se sklonem k hypersegmentaci.

1

Obr. 1.83 Esenciální trombocytemie; aspirát KD. Shluk čtyř obrovských megakaryocytů s extrémně lobulovaným jádrem, vlevo dole je megakaryocyt normální velikosti.

Obr. 1.84 Esenciální trombocytemie; aspirát KD. Gigantický megakaryocyt s extrémně lobulovaným jádrem, jednotlivé lobuly jsou spojeny velmi tenkými můstky chromatinu, vpravo dochází téměř k jejich separaci.

37


7.10.2007 19:51:01

Obr. 1.85 Esenciální trombocytemie; aspirát KD. Obrovský megakaryocyt s výrazně lobulovaným jádrem, pod ním je v cytoplazmě emperipoleza neutrofilního metamyelocytu (spíše než separovaný jaderný lalok megakaryocytu).

Obr. 1.86 Esenciální trombocytemie; aspirát KD. Gigantický mladší megakaryocyt (promegakaryocyt) s jádrem s probíhající polyploidní mitózou, jsou zde zřetelné nesmírně četné chromozomy. Cytoplazma je hypogranulární, slabě bazofilní. Uprostřed megakaryocytu je emperipoleza neutrofilního segmentu.

Obr. 1.87 Esenciální trombocytemie; trepanobiopsie KD. Normocelulární hematopoeza se shlukujícími se velkými megakaryocyty. Granulocytární a červená řada jsou proporcionálně přiměřeně zastoupené. Retikulinová vlákna nejsou zmnožená.

38


7.10.2007 19:51:05

Obr. 1.88 Esenciální trombocytemie; trepanobiopsie KD. Megakaryocyty jsou silně zvětšené a mají nápadně členěná jádra. Na rozdíl od CIMF nejsou přítomny nepravidelné „dysplastické“ formy.

1

Obr. 1.89 Esenciální trombocytemie; trepanobiopsie KD. Shluky velkých megakaryocytů jsou spíše rozvolněné, kompaktní („kohezní“) shluky jako u CIMF se netvoří.

Obr. 1.90 Esenciální trombocytemie; trepanobiopsie KD. Kontrola po léčbě hydroxyureou, interferonem a anagrelidem. Megakaryocyty jsou menší a někdy nabývají dosti dysplastického vzhledu. Morfologické odlišení ET od jiných typů CMPD, zejména CIMF, je v léčbou ovlivněném terénu nemožné.

39


7.10.2007 19:51:08


7.10.2007 19:51:11

2

Myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění

Myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění (myelodysplastic/myeloproliferative diseases – MDS/MPD) jsou klonální hematopoetická onemocnění, která mají klinické, laboratorní i morfologické známky myelodysplastického syndromu a současně i známky chronického myeloproliferativního onemocnění. Kostní dřeň bývá hypercelulární z důvodu proliferace jedné či více myeloidních linií. Proliferace bývá efektivní, takže dochází ke zvýšenému počtu cirkulujících buněk příslušné linie. Ty však bývají morfologicky dysplastické a funkčně abnormální. Současně bývá inefektivní proliferace jedné či více jiných myeloidních linií a dochází tak zároveň k příslušné cytopenii. Zastoupení blastů v krvi a kostní dřeni je vždy < 20 %. Nikdy není přítomen Ph chromozom či BCR/ABL fúzní gen.

2.1 Chronická myelomonocytární leukemie (obr. 2.1–2.16) Chronická myelomonocytární leukemie (CMML) je klonální onemocnění kmenové krvetvorné buňky, jehož dominantním znakem je perzistující monocytóza. Kromě postižení krve a kostní dřeně je obvyklé i extramedulární postižení, především jater, sleziny, kůže a lymfatických uzlin. Diagnostická kritéria CMML jsou uvedena v tabulce 2.1. V PK je hlavním rysem monocytóza > 1 × 109/l, obvykle je 2–5 × 109/l, někdy i mnohem větší. Monocyty tvoří téměř vždy > 10 % WBC. Bývají zralé a mohou být morfologicky normální, často jsou jen větší velikosti. Nebo mohou být abnormální – hyperlobulizace jádra, spongiformní struktura chromatinu, agranularita cytoplazmy či naopak Tab. 2.1 Diagnostická kritéria pro CMML podle WHO 1. Perzistující monocytóza v PK > 1 × 109/l 2. Absence Ph chromozomu a BCR/ABL fúzního genu 3. Počet blastů (včetně promonocytů) je < 20 % WBC PK a NC KD 4. Dysplazie jedné či více myeloidních linií – pokud dysplazie chybí, může být diagnostikována CMML: – je-li detekována získaná klonální cytogenetická abnormalita krvetvorných buněk nebo – monocytóza přetrvává nejméně tři měsíce a jiné příčiny monocytózy byly vyloučeny

přítomnost hrubých azurofilních granul, zvýšená bazofilie cytoplazmy, vakuolizace cytoplazmy (i v nátěru bez expozice EDTA) apod. Součet blastů (myelo- a monoblastů) a promonocytů je menší než 20 %. Celkový počet WBC je nejčastěji zvýšený (nejen v souvislosti s monocytózou, ale také neutrofilií), může být normální, ale také snížený (při současné neutropenii). Bývá posun doleva, počet neutrofilních prekurzorů (promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty) je ale menší než 10 % WBC. Může být mírná bazofilie. Možná je také eozinofilie, která může být někdy i značná (> 1,5 × 109/l) a způsobovat orgánové poškození. Ve většině těchto případů bývá genetická abnormalita – t(5;12)(q33;p13), resp. přítomnost abnormálního fúzního genu TEL/PDGFRβ nebo jiné přestavby genu TEL. Dysplastické změny granulocytů bývají časté, zvláště v případech s normálním či sníženým počtem WBC. Jde o abnormality jádra (abnormální segmentace včetně hyposegmentace) a/nebo poruchy granularity. Bývá mírná normocytární či makrocytární anemie. Počet trombocytů je často snížený, s větší variabilitou jejich velikosti. Aspirát KD bývá hypercelulární, se zvýšenou proliferací především granulopoezy. Monocytární proliferace nemusí být nikterak zřetelná a někdy může být problematické odlišit promyelocyty a promonocyty (promyelocyty mohou mít nepravidelná jádra a naopak promonocyty mohou mít výraznou azurofilní granulaci). Promonocyty jsou velké buňky s nízkým N/C poměrem. Jádro mívají velké, často nepravidelného tvaru – přeložené, cerebriformní či konvolutované. Struktura jejich chromatinu je dosud retikulární, místy však již dochází k jeho kondenzaci a často jsou ještě patrné nukleoly. Cytoplazma je objemná, s různým stupněm bazofilie, někdy šedavá. Může obsahovat jemná růžově se barvící granula, ale může mít i výraznou azurofilní granulaci a často také vakuolizaci.

Monocytární komponentu je vhodné detekovat průkazem NSE (ANAE, ANBE) či kombinovaným průkazem ANAE a CAE, kdy současně prokazujeme monocytární a granulocytární komponentu. Časté jsou dysplastické změny erytropoezy (megaloidie, abnormality tvarů jader, nepravidelnosti jaderné kontury, abnormální Perlsova reakce včetně přítomnosti prstenčitých sideroblastů) i megakaryopoezy (abnormality lobulizace jader, mikroformy). Podle počtu blastů se doporučuje rozdělení na CMML-1 (součet blastů a promonocytů v PK je < 5 % WBC a v KD < 10 % NC bez přítomnosti Auerových tyčí) a CMML-2 (součet blastů a promonocytů v PK je 5–19 % či 10–19 % v KD nebo přítomnost Auerových tyčí v blastech, součet blastů 41


7.10.2007 19:51:12


a promonocytů v PK a KD však musí být < 20 %). Je-li současně přítomna eozinofilie > 1,5 × 109/l, označuje se jako CMML-1, resp. CMML-2 s eozinofilií.

pacientů s CMML má bodovou mutaci genu RAS. Jsou popsány i nečetné případy s heterozygotní formou mutace genu JAK2.

CMML v původní FAB klasifikaci byla dále rozdělována na formu myeloproliferativní s WBC > 13 × 109/l a často se současnou hepatosplenomegalií a na formu myelodysplastickou s WBC ≤ 13 × 109/l. Toto rozdělení však nebylo a není podloženo jasnými biologickými a prognostickými rozdíly.

2.2 Atypická chronická myeloidní leukemie (obr. 2.17–2.22)

Histologie KD: V trepanobiopsii, obdobně jako v cytologickém obrazu, je nález variabilní a kombinuje rysy myeloproliferace a myelodysplazie, na rozdíl od cytologie je však v řezu nápadnější proliferace než dysplazie. Kostní dřeň je obvykle silně hypercelulární (s buněčností pravidelně dosahující až 100 %), s převahou granulopoezy, může však být i normocelulární. Proliferace monocytárních buněk s jemným chromatinem v ledvinovitém nebo někdy naštěpeném jádře bývá v řezu obtížně prokazatelná. Běžné jsou myelodysplastické rysy v jedné nebo více řadách, v řezu nápadné zejména na megakaryocytech, které bývají obdobné jako u CML. Častá je obvykle jemná retikulinová fibrotizace. Buňky jsou CAE a elastáza pozitivní. Role imunohistologie v diferenciální diagnostice ostatních MDS/MPD nebo CMPD je menší. Markery monocytární diferenciace jsou CD68 a CD163. Pozitivita CD123 ozřejmí shluky aktivovaných plazmocytoidních monocytů, které nebývají přítomny u CML. Může se zastihnout přítomnost ALIP fenoménu (viz kap. 3 Myelodysplastický syndrom), který spolu s imunohistologickým průkazem zvýšeného podílu CD34+ anebo CD117+ nezralých buněk ukazuje na transformaci do akutní leukemie. FCM: V PK a KD se detekují myeloidní elementy exprimující znaky CD13, CD33, event. CD15, a populace větších monocytárních elementů, které navíc variabilně exprimují i některé antigeny spojené s monocytární linií (CD14, CD68, CD64, CD11b, CD11c, CD36, CD4). Zpravidla jsou HLA-DR pozitivní a aberantně mohou exprimovat znak NK-buněk CD56. Mladší monocytární elementy mívají imunofenotyp CD14- CD4+ HLA-DR+ CD33+ CD64+ CD11b+. CD34 pozitivní blasty tvoří jen malé procento a jejich vzrůstající počet svědčí pro transformaci do akutní leukemie. Odlišení reaktivních monocytóz od CMML pomocí průtokové cytometrie je obtížné. Monocyty u CMML často exprimují CD56 a současně vykazují sníženou expresi myeloidních znaků. Intenzita exprese jejich znaku CD14 bývá, na rozdíl od reaktivních monocytů, spíše středně silná. Genetika: Přibližně třetina pacientů má cytogenetické změny, nejsou však pro CMML specifické. Nejčastěji jde o +8, -7/del(7q), strukturální změny 12p, del(20q), del(11q). U izolované aberace i(17q) se spojují trilineární dysplastické rysy (zejména dysgranulopoeza se získanou Pelgerovou-Huëtovou anomálií neutrofilů a eozinofilů, malými vakuolizovanými neutrofily a deficitem myeloperoxidázy) s rysy myeloproliferace (monocytóza, neutrofilie s posunem doleva, eozinofilie, bazofilie, trombocytemie) a onemocnění většinou odpovídá CMML či MDS/MPD,U s velmi agresivním průběhem, resp. rychlou transformací do AML. Přítomnost abnormálního fúzního genu TEL/PDGFRβ vznikající následkem t(5;12)(q33;p13) u většiny CMML s eozinofilií byla zmíněna výše. Část

Atypická chronická myeloidní leukemie (aCML) je klonální hematopoetické onemocnění charakterizované postižením především neutrofilní řady s leukocytózou a s vyplavováním zralých i nezralých forem dysplastických neutrofilů. Obvykle je přítomna multilineární dysplazie. Diagnostická kritéria pro aCML jsou uvedena v tabulce 2.2. V PK je leukocytóza s hodnotami 35–100 × 109/l, někdy jsou však hodnoty mnohem vyšší. Nezralé granulocyty (promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty) tvoří 10–20 %, blasty vždy méně než 20 %, většinou pod 5 % WBC. Dysgranulopoeza je zřetelná – získaná Pelgerova-Huëtova anomálie, abnormální kondenzace jaderného chromatinu, jaderné protruze, bizarní segmentace jader, přítomnost polykaryocytů, poruchy granulace apod. Vzácně může být mírná absolutní monocytóza (< 10 % WBC), obvyklá je mírná anemie a trombocytopenie. Aspirát KD je hypercelulární díky proliferaci granulocytární řady s dysplastickými změnami, avšak G/E poměr bývá menší než 10 : 1. Dysplastické změny jsou časté i v řadě erytroidní a megakaryocytární. Histologie KD: V trepanobiopsii se aCML vyznačuje kombinací rysů granulocytární proliferace charakteru CML a multilineární myelodysplazie patrné hlavně na zmnožených a shlukujících se megakaryocytech. Megakaryocyty ale mohou být i chudě zastoupené. Variabilní je přítomnost retikulinové fibrotizace – obvykle mírné, vzácněji může proces přejít až do osteomyelosklerózy. Časté je mírné zmnožení blastů, které u CML v chronické fázi nebývá přítomno. Čistě histologické odlišení CML je však přesto obtížné. FCM: Nebyly prokázány žádné specifické imunofenotypové změny. Genetika: U většiny pacientů lze prokázat cytogenetické změny (např. -7, +8, del(20q), i(17q), del(12p)), žádná Tab. 2.2 Diagnostická kritéria pro aCML podle WHO 1. Leukocytóza v PK daná zvýšením počtu zralých i nezralých neutrofilů 2. Značná dysgranulopoeza 3. Nepřítomnost Ph chromozomu a BCR/ABL fúzního genu 4. Neutrofilní prekurzory (promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty) tvoří ≥ 10 % WBC 5. Žádná nebo minimální absolutní bazofilie, bazofily tvoří < 2 % WBC 6. Žádná nebo minimální absolutní monocytóza, monocyty tvoří < 10 % WBC 7. Histologicky prokázaná hypercelularita KD s granulocytární proliferací, dysplazie granulocytární řady, event. také dysplazie erytroidní a megakaryocytární řady 8. Blasty tvoří < 20 % WBC PK a NC KD

42


7.10.2007 19:51:12

Myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění

z nich však není pro aCML specifická. Nikdy není přítomen fúzní gen BCR-ABL a obvykle se neprokazuje ani mutace JAK2.

tzv. syndrom monozomie 7 považován za samostatnou jednotku. Ani monozomie 7, ani případné jiné změny karyotypu nejsou pro JMML specifické.

2.3 Juvenilní myelomonocytární leukemie (obr. 2.23–2.27)

2.4 Myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění neklasifikovatelné

Juvenilní myelomonocytární leukemie (JMML) je klonální hematopoetické onemocnění vázané na dětský věk charakterizované především proliferací granulocytární a monocytární linie, často současně s dysplastickými změnami v megakaryocytární a erytroidní řadě. Většina dětí je mladších dvou let, u dětí staršího než batolecího věku bývá onemocnění často spojeno s neurofibromatózou 1. typu. Kromě postižení KD a PK jsou časté leukemické infiltráty kůže, plic, jater a sleziny, tvořené „myelomonocytárními“ buňkami. Diagnostická kritéria JMML jsou uvedena v tabulce 2.3. V PK je leukocytóza většinou 25–35 × 109/l, někdy však může přesahovat hodnotu 100 × 109/l. Je dána zmnožením granulocytů, včetně nezralých forem, a monocytů. Tyto elementy bývají dysplastické, často obtížně zařaditelné – „atypické“ monocyty (viz kap. 2.1), granulocyty s perzistencí azurofilních granul a/nebo s abnormální jadernou segmentací. Součet blastů a promonocytů bývá většinou menší než 5 %, vždy však pod 20 % WBC. Anemie je normocytární, mikrocytární nebo i makrocytární, zvláště u pacientů s monozomií 7. Často bývají zastiženy cirkulující erytroblasty. Téměř vždy bývá trombocytopenie. Aspirát KD je hypercelulární se zvýšenou proliferací granulocytární, někdy i erytroidní. Monocyty obvykle tvoří 5–10 % NC, často i více. Součet blastů a promonocytů je < 20 % a nikdy nejsou přítomny Auerovy tyče. Mohou být přítomny dysplastické změny granulocytární, erytroidní i megakaryocytární řady. Monocytární komponentu v PK a KD lze detekovat cytochemicky, průkazem NSE. Histologie KD: Obraz v kostní dřeni připomíná chronickou myeloidní leukemii s obvykle mírnými dysplastickými rysy. Trepanobiopsie KD dnes není při diagnostickém procesu obvykle nutná. FCM: Dosud nebyly u JMML popsány specifické abnormality imunofenotypu, nejvíce se ale podobá nálezu u CMML. Genetika: Většina pacientů s JMML má normální karyotyp, asi u třetiny lze prokázat monozomii 7. Dříve byl Tab. 2.3 Diagnostická kritéria pro JMML podle WHO 1. Monocytóza v PK > 1 × 109/l 2. Součet blastů a promonocytů tvoří < 20 % WBC PK a NC KD 3. Není přítomen Ph chromozom ani BCR/ABL fúzní gen 4. Plus dvě nebo více dalších kritérií: – zvýšení hemoglobinu F vzhledem k věku – přítomnost nezralých forem granulocytů v PK – WBC > 10 × 109/l – klonální chromozomální abnormalita (včetně monozomie 7) – GM-CSF hypersenzitivita myeloidních prekurzorů in vitro

2

Myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění neklasifikovatelné (MDS/MPD,U) je klonální hematopoetické onemocnění, u něhož klinické, laboratorní a morfologické rysy odpovídají současně MDS i CMPD, avšak nesplňují kritéria jiných MDS/MPD. Onemocnění je charakterizováno inefektivní proliferací jedné či více myeloidních linií s dysplastickými rysy a současně efektivní proliferací jiné či jiných myeloidních linií, s nebo bez dysplastických změn. Nemocní s předchozím jasně definovaným chronickým myeloproliferativním onemocněním, u nichž dojde k vývoji dysplastických změn (většinou v rámci progrese onemocnění), nemohou být zařazeni do žádné z jednotek MDS/MPD, včetně MDS/MPD,U. Je však možné, že pod diagnózou MDS/MPD,U jsou případy, kdy předchozí CMPD nebylo diagnostikováno a onemocnění bylo zastiženo až ve fázi akcelerace CMPD s dysplastickými rysy. Diagnostická kritéria MDS/MPD,U jsou uvedena v tabulce 2.4. Do této skupiny je stále zatím provizorně zařazena jednotka refrakterní anemie s prstenčitými sideroblasty asociovaná s výraznou trombocytemií (obr. 2.28–2.33). Onemocnění má kromě rysů RARS (viz kap. 3) navíc trombocytemii ≥ 600 × 109/l a v KD zmnožení megakaryopoezy. Alespoň část megakaryocytů bývá obrovských, s extrémně polyploidním, často značně lobulovaným jádrem. U této jednotky byl až v 70 % popsán výskyt mutace V617F genu JAK2, což potvrzuje překryv myelodysplastických a myeloproliferativních rysů onemocnění. Stejně tak někteří pacienti s MDS s izolovanou del(5q) mohou mít trombocytemii, zatím se však i tyto případy stále řadí k MDS, i když u části z nich byla také prokázána mutace JAK2. Tab. 2.4 Diagnostická kritéria pro MDS/MPD,U podle WHO 1. Klinické, laboratorní a morfologické rysy jedné z kategorií MDS (RA, RARS, RCMD, RAEB) s < 20 % blastů v PK a KD a 2. Jednoznačné myeloproliferativní rysy, např. trombocyty ≥ 600 × 109/l a proliferace megakaryopoezy v KD nebo WBC ≥ 13 × 109/l, se splenomegalií či bez ní a 3. Absence anamnézy předchozího CMPD nebo MDS, absence recentního podání cytotoxických látek či růstových faktorů, vysvětlující případné myelodysplastické či myeloproliferativní rysy, absence Ph chromozomu i BCR/ABL fúzního genu, del(5q), t(3;3)(q21;q26) nebo inv(3)(q21q26) nebo Pacient má smíšené myeloproliferativní a myelodysplastické rysy a nesplňuje diagnostická kritéria MDS, CMPD či jiné MDS/MPD

43


7.10.2007 19:51:12

Obr. 2.1 Chronická myelomonocytární leukemie, CMML-1; periferní krev. Výrazná leukocytóza, resp. monocytóza, zastoupeny jsou také elementy neutrofilní granulopoezy – myelocyt, tři metamyelocyty, tyč a dva segmenty.

Obr. 2.2 Chronická myelomonocytární leukemie, CMML-1; periferní krev. Stejný případ jako obr. 2.1. Na obrázku je devět monocytů, promonocyt (vpravo od středu obrázku, mezi dvěma monocyty, má bazofilnější cytoplazmu a v jádru zřetelný nukleolus) a lymfocyt. Monocyty jsou většinou atypické – často mají v jádru drobné nukleoly, někdy mají atypickou lobulizaci jádra, prostřední monocyt v levém dolním rohu má vysoký N/C poměr. Mírná anizo- a poikilocytóza erytrocytů.

Obr. 2.3 Chronická myelomonocytární leukemie, CMML-1; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 2.1 a 2.2. Zřetelně zmnožená monocytární komponenta – na obrázku je pět monocytů a jeden promonocyt (napravo od středu, s ledvinovitým jádrem se dvěma nukleoly a s mírně bazofilní cytoplazmou). Dále je zde zastoupena neutrofi lní granulopoeza, některé elementy jsou atypické – myelocyt napravo od promonocytu (pod myeloblastem) je značně hypogranulární (obsahuje jen ojedinělá azurofilní granula). Myelocyt pod popisovaným promonocytem má zvýšený N/C poměr a je také značně hypogranulární. Zcela vlevo na obrázku je hypersegmentovaný neutrofi l (se zřetelným paličkovitým výběžkem chromatinu odpovídajícím inaktivovanému X chromozomu – fyziologický nález).

44


7.10.2007 19:51:12

Obr. 2.4 Chronická myelomonocytární leukemie, CMML-1; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 2.1–2.3. Ve shluku buněk vlevo je pět monocytů, mezi nimi uprostřed je hypogranulární přechodná forma mezi neutrofilním metamyelocytem a tyčí, nahoře a dole po jednom neutrofilním segmentu. Ve shluku buněk vpravo je atypický velký neutrofilní myelocyt s podkovovitým tvarem jádra, vpravo od něj atypický neutrofilní metamyelocyt s megaloidními rysy, neutrofilní promyelocyt, dvě tyče (jedna abnormální s drobnými protruzemi jaderné hmoty). Nad tyčemi je nejspíše monocyt s přeloženým jádrem, stlačený okolními buňkami.

2

Obr. 2.5 Chronická myelomonocytární leukemie, CMML-1; aspirát KD. Stejný případ jako obr. 2.1–2.4. A: Průkaz α-naftyl-butyrát-esterázy – zmnožená monocytární komponenta se barví různě intenzivně hnědě. B: Průkaz naftol-AS-D-chloroacetát-esterázy – zmnožená neutrofilní granulopoeza se barví různě intenzivně červeně.

A

B

Obr. 2.6 Chronická myelomonocytární leukemie, CMML-1; periferní krev. Výrazná monocytóza, monocyty jsou zralého charakteru, ale atypické – jsou větší než obvykle a mají silně vakuolizovanou cytoplazmu. Dále jsou na obrázku dva lymfocyty a neutrofilní segment.

45


7.10.2007 19:51:14

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

HEMATOONKOLOGICKÝ ATLAS KRVE A KOSTNÍ DŘENĚ

Recommend Documents