TOXIKOLOGIE: BIGUANIDY THOMAS KARVUNIDIS JIP, I. interní klinika FN Plzeň
X. ČSIM, Brno, 27.05.16
KAZUISTIKA #1 muž – 60 let – hypertenze (ACEi) – T2D (metformin)
elektivní náhrada kolenního kloubu perioperační ATB léčba toxoalergický exantém náhlá deteriorace stavu kardiální dekompenzace?
Den 1
48/min 82%
75/40
135 Den 2
Den 3
Den 4
Den 5
36,4°
KAZUISTIKA #1 muž – 60 let – hypertenze (ACEi) – T2D (metformin) MODS: UPV, CRRT vazopresor: NA 1,6µg/kg/min ATB urea
kreatinin
pH
BE
a-laktát
pCO2
ScvO2
FiO2
32,2
890
6,80
-29,5
23,8
1,9
94
35
leukocyty
CRP
PCT
glykémie
bilirubin
aPTT
INR
13,4
251
2,4
12,2
10
40,7
1,6
Den 1
45/min 92%
97/38
131 Den 2
Den 3
Den 4
Den 5
36,9°
KAZUISTIKA #1 muž – 60 let – hypertenze (ACEi) – T2D (metformin) regrese MODS vazopresor: NA <0,01µg/kg/min ATB urea
kreatinin pH
BE
a-laktát
pCO2
ScvO2
FiO2
16,0
299
-0,6
1,3
5,0
81
40
7,41
leukocyty
CRP
PCT
glykémie
bilirubin
aPTT
INR
17,2
171
1,6
8,7
7
39,9
1,2
Den 1
14/min 97%
119/59
89 Den 2
Den 3
Den 4
Den 5
36,7°
KAZUISTIKA #1 muž – 60 let – hypertenze (ACEi) – T2D (metformin)
vazopresor: 0 ATB urea
kreatinin pH
BE
a-laktát
pCO2
ScvO2
FiO2
13,6
219
5,1
0,7
4,9
77
30
7,48
leukocyty
CRP
PCT
glykémie
bilirubin
aPTT
INR
8,2
93
0,6
6,3
9
44,7
1,2
Den 1
16/min 96%
129/58
96 Den 2
Den 3
Den 4
36,1°
KAZUISTIKA #2 žena – 68 let – hypertenze (ACEi) – T2D (metformin)
ZZS/RLP: hyperlaktatémie >15mmol/l
komunitní infekce – septický šok – akutní respirační selhání
Den 1
45/min 92%
75/35
137 Den 2
Den 3
Den 4
Den 5
37,9°
KAZUISTIKA #2 žena – 68 let – hypertenze (ACEi) – T2D (metformin) MODS: UPV, CRRT (CVVHD), encefalopatie
vazopresor: NA >2,0µg/kg/min ATB urea
kreatinin pH
BE
a-laktát
pCO2
ScvO2
FiO2
31,1
654
-32,1
36,8
1,8
92
40
6,71
leukocyty
CRP
PCT
glykémie
bilirubin
aPTT
INR
23,6
9
0,3
6,1
7
37,1
1,6
Den 1
42/min 90%
89/48
131 Den 2
Den 3
Den 4
Den 5
37,7°
KAZUISTIKA #2 žena – 68 let – hypertenze (ACEi) – T2D (metformin) MODS: UPV, CRRT (CVVHD), encefalopatie
vazopresor: NA 0,5-1,0µg/kg/min ATB urea
kreatinin pH
BE
a-laktát
pCO2
ScvO2
FiO2
9,1
205
-13,5
17,9
3,7
88
45
7,28
leukocyty
CRP
PCT
glykémie
bilirubin
aPTT
INR
14,6
18
2,5
8,4
9
40,1
1,6
Den 1
18/min 96%
102/51
107 Den 2
Den 3
Den 4
Den 5
36,9°
KAZUISTIKA #2 žena – 68 let – hypertenze (ACEi) – T2D (metformin) MODS & komplikace: UPV, CRRT (CVVHD), encefalopatie, polyneuromyopatie, DVT
vazopresor: NA 0,1-0,5µg/kg/min ATB urea
kreatinin pH
BE
a-laktát
pCO2
ScvO2
FiO2
10,6
179
-10,6
2,4
3,9
70
45
7,33
leukocyty
CRP
PCT
glykémie
bilirubin
aPTT
INR
24,4
275
2,4
8,9
11
80,3
1,6
Den 1
18/min 96%
102/51
107 Den 2
Den 3
Den 4
Den 5
36,9°
KAZUISTIKA #2 žena – 68 let – hypertenze (ACEi) – T2D (metformin) MODS & komplikace: UPV, CRRT (CVVHD), encefalopatie, polyneuropatie, DVT, HCA uroinfekce, LVOTDO vazopresor: TER 0,05µg/kg/min + NA <0,01µg/kg/min BB: esmolol 10-50mg/h urea
kreatinin pH
BE
a-laktát
pCO2
ScvO2
FiO2
14,2
169
-3,6
4,6
5,2
68
50
7,48
leukocyty
CRP
PCT
glykémie
bilirubin
aPTT
INR
26,9
219
1,9
5,1
29
65,1
2,4
Den 1
19/min 95%
102/45
124 Den 2
Den 3
Den 4
Den 5
…
37,9° …
Den 12
KAZUISTIKA #2 žena – 68 let – hypertenze (ACEi) – T2D (metformin) refrakterní septický šok & progredující MODS
Den 1
--/min ---%
---/--
--Den 2
Den 3
Den 4
Den 5
---° …
…
Den 12
KAZUISTIKY: debriefing
těžký cirkulační šok & významná vazopresorická podpora akutní poškození ledvin
těžká MAC s hyperlaktatémií (↑AG), ↑ScvO2 systémová infekce/septický šok metformin
KAZUISTIKA: debriefing & dif. diagnostika
septický šok hypovolemický/hemoragický šok
kardiogenní šok obstrukční šok ischemie resp. I/R trauma jiné (malignita, alkoholizmus, starvace, DKA aj.) léky (metformin, propofol, linezolid aj.)
BIGUANIDY
Galega officinalis
BIGUANIDY
fenformin
buformin
metformin
METFORMIN: základní fakta o No. 1 v léčbě T2D; monoterapie + kombinace o zahájení léčby současně se zahájením režimových/dietních opatření o ADA + EASD guidelines (Inzucchi SE. Diabetes Care, 2012;35:1364-79) o 6. nejpředepisovanější lék v USA
o hypoglykemizující efekt (vs. malé riziko hypoglykémie!) ↓glykémii o cca 20%; ↓HbA1c o cca 1,5-2,0% (15-20mmol/mol) o ↓kardiovaskulární morbiditu a mortalitu o ↓incidenci nádorových onemocnění o ↓tělesné hmotnosti
o abdominální dyskomfort, anorexie (<5%) o ↓ absorpce B12 (<30%) o MILA/MALA
METFORMIN: mechanizmus účinku
„direct cellular & mitochondrial energetic stress“
METFORMIN: mechanizmus účinku
Bailey CJ, Therapie for Diabetes, Sherborne Gibbs, Birmingham UK, 2004
Andrzejewski S, Cancer Metabol,2014
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM nejzávažnější komplikace léčby metforminem/biguanidy incidence 3-6/100000/rok vs. T2D = rizikový faktor rozvoje MAC s hyperlaktatémií
Salpeter SR et al. Cochrane Database Syst Rev 2010
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM
MALA vs. MILA mortalita 30-50% (Kirpichnikov D, Ann Intern Med 2002; Seidowski A, Crit Care Med 2009; Friesecke S, Cit Care 2010)
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM rizikové/predisponující faktory
orgánová dysfunkce (ledviny, játra, srdce) šok systémová infekce dehydratace (anamnéza MAC s hyperlaktatémií) (DeFronzo R, Metabolism 2015)
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM
trauma infekce op. výkon
Rx.: metformin
(laktátová) MAC
AKI
ŠOK
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM klinická prezentace nevolnost, zvracení, průjem abdominální bolest
dušnost, polypnoe hypotenze tachykardie
alterace stavu vědomí … cirkulační šok poškození ledvin
MAC s hyperlaktatémií (↑AG) Kraut JA, N Engl J Med 2014
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM vyšetření rutinní laboratorní screening + acidobáze vč. laktatémie glykémie paracetamol
+ EKG + hl. metforminu?
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba komplexní podpůrná léčba vč. náhrad orgánových funkcí + zákl. onemocnění/trigger + ovlivnění MAC NaHCO3: klinický stav pH<7,0 (s cílem pH 7,15) CAVE: „rebound“ MAL, hypernatrémie, změny v kalémii a kalcémii, přetížení tekutinami, snížení myokardiální kontraktility, zvýšení produkce CO2, reflexní vazodilatace, posun disociační křivky hemoglobinu doleva aj.
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba - RRT metformin: MW 165kDa, VD 1-5l/kg, PB 0, BHL 4-20hod., Clmetformin 0-500ml/min Crit Care Med 2015;43(8)
RRT je doporučena (1D): laktát >20mmol/l, pH <7,0, selhání konzervativní terapie
RRT lze zvážit (2D): laktát 15-20mmol/l, pH 7,0-7,1 + (1-D-2D): AKI, šok, alterace vědomí, akutní poškození jater
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba - RRT metformin: MW 165kDa, VD 1-5l/kg, PB 0, BHL 4-20hod., Clmetformin 0-500ml/min
Crit Care Med 2015;43(8)
1. 2. 3. 4.
rychlá, predikovatelná a bezpečná korekce acidózy/acidémie korekce hyperlaktatémie korekce elektrolytových abnormalit RRT
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba - RRT metformin: MW 165kDa, VD 1-5l/kg, PB 0, BHL 4-20hod., Clmetformin 0-500ml/min Crit Care Med 2015;43(8)
IRRT vs. CRRT
IRRT + CRRT
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba - RRT metformin: MW 165kDa, VD 1-5l/kg, PB 0, BHL 4-20hod., Clmetformin 0-500ml/min Crit Care Med 2015;43(8)
RRT antikoagulace
1. regionální citrátová antikoagulace CAVE: toxicita citrátu ↓metabolizmus v hepatocytech Catot/Cai 2,0-2,5
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM léčba - RRT metformin: MW 165kDa, VD 1-5l/kg, PB 0, BHL 4-20hod., Clmetformin 0-500ml/min Crit Care Med 2015;43(8)
RRT antikoagulace 1. regionální citrátová antikoagulace 2. LMWH/UFH (anti-Xa/aPTT) 3. žádná (koagulopatie, trombocytopenie)
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM prognóza …je lepší než prognóza stejně závažné laktátové MAC jiné etiologie
MAC S HYPERLAKTATÉMIÍ ASOCIOVANÁ S METFORMINEM take home message metformin = bezpečný (a potentní) lék eGFR >60ml/min…>45ml/min
prevence: identifikace rizikových faktorů a triggerů dočasné přerušení léčby metforminem
časná diagnostika a léčba (kauzální)
DĚKUJI ZA POZORNOST…
Podpora:Program rozvoje vědních oborů Univerzity Karlovy (PRVOUK - projekt P36); MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806); CZ.1.05/2.1.00/03.0076 Evropský fond pro regionální rozvoj (Biomedicínské centrum LF Plzeň, UK v Praze)
