1
TOVÁBBKÉPZÉS Curiosin kezelés minor amputáció után, diabetes mellitusban Írta: DR. GURZO ZSUZSANNA, DR. ROKSZIN TIBOR
Bevezetés Osztályunkon 4 éve alkalmazzuk a Richter Gedeon Rt. termékét, a Curiosin oldatot. Eleinte vénás, artériás és kevert típusú lábszárfekélyes betegeinknél használtuk. Látva kedvezı hatását, melyet a közben megjelent irodalmi közlemények (1, 2, 3, 4) is megerısítettek, egyéb sebeknél is bevezettük. Jelen dolgozatunk diabeteses betegeknél végzett kis amputációk kezelésére irányul. A diabeteses láb syndroma napjainkban is az egyik legnehezebben kezelhetı elváltozás, melynek kialakulásában a diabetes mellitus mellett vasculáris tényezık is szerepet játszanak (5, 6, 7, 8). Jelentıségét fokozza, hogy az utóbbi 20 évben a cukorbetegek száma több mint megkétszerezıdött (9). A St. Vincenti Deklaráció (l0) célkitőzései között szerepel a diaheteshez társuló nagy amputációk (lábszár és térd fölötti) számának 10 év alatt felére csökkentése, melynek egyik lehetséges módja az érsebészeti kezeléssel (konzervatív eszközökkel, rekonstruktív vagy hyperaemizáló mőtéttel) együtt végzett kis amputáció, vagyis a minor amputáció, ami a lábujj csonkolását, illetve a bokától distalisan végzett csonkolást jelenti. Ez a probléma nagy kihívást jelent a világon mindenütt az érbetegségekkel foglalkozóknak (11). A térd alatti amputációknak csak kevesebb mint 5%-a történik a lábon (12), osztályunkon 1999ben ez 67% volt.
1. ábra. Kisamputáción átesett diabeteses betegeink nem szerinti megoszlása 1999ben.
2
2. ábra. Mőtéti beavatkozások kisamputáción átesett diabeteses betegeinknél 1999-ben. Beteganyag és módszer Betegeink az érsebészeti ambulanciáról, a háziorvostól, kisebb részben kórházunk más osztályairól kerültek felvételre. 1999-ben 67 diabeteses betegnél (49 férfi és 18 nı) végeztünk 59 minor amputációt. (1. ábra.) Életkoruk 67,4 év (nıknél 70,3 év, férfiaknál 66,4 év) volt. 4 esetben rekonstruktív mőtétet, míg 10 ,esetben lumbalis sympathectomiát végeztünk egy ülésben. (2. ábra.) Ezen betegeink azóta is relatíve jól vannak, kórházi tartózkodásuk alatt exitus nem volt. A minor amputációt követıen a betegség progressziója miatt 7 esetben volt szükséges nagy amputáció, de már 2000-ben. A kis amputációkat osztályos ellátás keretében - 4 esetben ambulanter - végeztük. A sebeket nyitva, esetleg 1-2 összehúzó, szituációs öltést behelyezve kezeltük, hiszen a fokozott infectiós veszély miatt a zárt kezelés a láb elvesztéséhez is vezethet. A mőtéti therápiát antibiotikum (iv. vagy per os) adásával, localis desinficiens kezeléssel (3%-os hydrogénperoxyd és Braunol tömény oldata) egészítettük ki. Bekötés elıtt csepegtettünk a sebre Curiosin oldatot annak nagyságától függıen 2-10 cseppet. Miután a felületen egyenletesen eloszlott az oldat helyeztünk fel steril fedıkötést. A napi kötözés a seb nagyságától és váladékozásától függıen 1-4 esetben történt. A betegek belgyógyászati kezelése, cukorháztartásának rendezése folyamatos volt. Az osztályos betegek mindegyike frakcionált inzulint (a mőtét napján GKI - glukózkálium-inzulin - infúzióval) és kis molekulasúlyú heparint kapott a perioperatív szakban. Eredmények és megbeszélés A sebek gyógyulása a kiterjedtségtıl függıen 3 hét - 6 hónap volt. Betegeink otthonukban folytatták a localis sebkezelést. Antibiotikum adására a kórházi kezelést követıen csak 10%ban volt átmenetileg szükség. Egyébként a 3%-os hypermangános lemosást vagy kamillás, illetve ritkán Neomagnolos lábáztatást követıen a teljes sebgyógyulásig folytattuk a Curiosin-kezelést. A hosszan - esetleg hónapokig tartó - terápia során az elsı hónap után az adott területen újabb infekció nem volt (a másik lábon ettıl függetlenül azonban elıfordult).
3 Véleményünk szerint a Curiosin a korábbi irodalomnak megfelelıen (13) csökkenti a már meglévı infekciót, és megvédi a sebet a felülfertızıdéstıl. Általános vélemény volt a betegek részérıl, hogy kezelést követıen csökken a seb fájdalma. Nem tapasztaltunk a seb körül hosszantartó bırszárazságot sem pedig irritatív allergiás jelenséget. Az oldat könnyen kezelhetı, bár néhányan örültek volna a nagyobb volumenő kiszerelésnek, nagyobb sebfelület esetén. Itt jegyezzük meg, hogy a talpi és a sarkon lévı sebeknél a beteg saját magának nem tudja becsepegtetni az oldatot, így az oldat forma mellett a spray vagy gél formátum is szerencsés volna. A színtelen anyag a ruházaton nem hagy eltávolíthatatlan nyomot, szemben a korábban alkalmazott jódos, higanyos szerekkel. Nem észleltünk szövetkárosító hatást a sebekben, sebszéleken. Ha szükséges volt, más dezinficiens szerrel tudtuk. kombinálni, kicsapódást vagy hatástalanságot nem észleltünk. A kezelést felfüggeszteni nem kellett. Bár az alkalmazási elıírat napi 1x-i felvitelt javasol, a kiterjedtebb sebeknél a nagy váladékozás többszöri átkötést igényelt. Ilyenkor a beteg minden kötözésnél kapott Curiosint (a lemosószerekkel eltávolításra került a korábban felvitt Curiosin oldat), de káros mellékhatást ilyenkor sem észleltünk. Eredményeinket néhány fotóval dokumentáljuk. Itt szerepel egy a fenti vizsgálati idın kívül, már korábban kezelt beteg fotója is, akinél közel két évig adtunk Curiosint. Ha kihagytuk, a betegnek égı fájdalma volt, pihenni nem tudott, ezért kérte a kezelés folytatását. A hosszú kezelési idıtartam alatt semmilyen mellékhatást nem okozott a Curiosin oldat. (1. fotósorozat).
1. fotósorozat, a. és b. kép: 1 hónappal az operáció után.
4
1. fotósorozat, c. és d. kép: Fél évvel az operáció után.
1. fotósorozat, e. és f. kép: Másfél évvel az operáció után.
5 Sajnálatos módon talpi sebének teljes gyógyulását nem érhette meg harmadik szívinfarktusának fatális kimenetele miatt. Korábban III-as ujj amputáción átesett betegünk a necrosis terjedése miatt újabb minor amputációra került (2. fotósorozat).
2. fotósorozat, a. kép: a második operáció elıtt; b. kép 2 hónappal késıbb. A 75 éves betegnél 2 hónap alatt értünk el gyógyulást, azóta is panaszmentes. 50 éves férfi betegünknél lumbalis sympathectomiával egy ülésben történt transmetatarsalis amputáció. A csonk lateralis oldalán kialakult necrosist kimetszettük, sebe félév alatt gyógyult (3. fotósorozat.)
6
3, fotósorozat, a. kép: 2 hónappal az operáció után.
3. fotósorozat, b. és c. kép: 4, illetve 6 hónappal az operáció után. 48 éves férfi betegünk II-III-as ujjnecrosissal és talpi phlegmonéval került mőtétre, sebe 4 hónap alatt gyógyult (4. fotósorozat). A betegek a sebgyógyulást követıen is folyamatos ellenırzésre járnak. Jelentıs
7 lábdeformáció esetén diabeteses cipı felírását javasoljuk, rendszeres diabetológiai és orthopaediai (14) gondozás mellett.
4. fotósorozat, a. kép; operáció elıtt; b. kép: oparáció után. Irodalom 1. Papp Zs. és rntsai: I. stádiumú neuropathiás ulcus kezelése Curiosinnal nem inzulin dependens diabetes mellitusos betegeken. Orvostovábbképzı Szemle. Különszám 4-10. (1998. ısz)
8 2. Szili Magdolna: A Curiosin (cink-hyaluronát) oldat alkalmazásával szerzett tapasztalataink különbözı eredető fekélyek kezelésében. Orvostovábbképzı Szemle. Különszám 11-16. (1998. ısz) 3. Szabó Eva és rntsai: Curiosin additív kezelés ulcus cruris transzplantációja során. Érbetegségek 6:1.7-10. (1999) 4. Marton A. és rntsai: Az alsó végtagi vérellátás, a sensoros és autonóm neuropathia, a csont ásványianyag tartalom s a szérum endothelin szint vizsgálata diabeteses betegeken - elsı megfigyelések. Magyar Belorvosi Archívum, 50:4.420-23. (1997) 5. Horváth Andrea, Szalka András: A diabeteses láb. Medicus universalis XXVIIL: l. 11-15. (1995) 6. David, G. et al.: Validation of a Diabetic Wound Classification System. Diabetes Care 21: 5. 855-59. (May 1998) 7. New, J. P. et al.: Amputations in newly diagnosed diabetes - A substantial problem Abstract of the 16-th INternational Diabetes Federation Congress Helsinki 20 - A 262. (525. July 1997). 8. Caputo, G. M. et al.: Assessment and management of foot disease in patients with diabetes New Engl. J. Med. 33 l: 854. (1994) 9. . Dr. Kerényi Zs. és rntsai: A cukorbetegség elıfordulása, gyakorisága Magyarországon. Praxis 5(3). 57-63. (1996) 10. World Health Organization (Europe) International Diabetes Foundation (Europe) Diabetes care and research in Europe: The St. Vincent Declaration. Diab. Med. 7360. (1990) 11. Winkler Gábor: A diabeteses láb - Interdisciplináris feladatok a terápiában. Forum Medicorum 25-7. (1997) 12. Kullman Lajos és rntsai: Az alsóvégtag amputáció kétéves eredményei Magyarországon, országos adatbázis alapján. Orvosi Hetilap 138:(37). 232732. (1997) 13. Bakos Noérni, Szentandrássy Júlia: A Curiosin antibakteriális és antifungális hatásának vizsgálata. Háziorvos Továbbképzı Szemle 4:269-71. (1999) 14. Molnár F. Tamás: A diabetes mellitus orthopaediai vonatkozásai. In: A diabetes láb (Szerk: dr. Rozsos István) Orbán Szolgáltató Bt. Pécs. 1999.3544. Dr. Gurzó Zsuzsanna Pándy Kálmán Kórház, Érsebészet 5700 Gyula, Semmelweis u. l.
9 O6-66-361-833/2315 E-mait;
[email protected]
Érbetegségek: 2001/3.
