Különbözo neuropeptid tartalmú idegelemek változása Sjögren szindrómában és diabetes mellitusban
Dr. Batbayar Bayarchimeg
Semmelweis Egyetem Orális Morfológiai Csoport Fogorvostudományi Kar Anatómiai, Szövet és Fejlodéstani Intézet Budapest, 2004.
Semmelweis Egyetem Doktori Iskola
2/5. Program: Klinikai orvostudományok Fogorvostudományi kutatások Programvezeto: Prof. Dr. Fazekas Árpád Témavezetok: Prof. Dr. Zelles Tivadar és Prof. Dr. Fehér Erzsébet
1
Tartalomjegyzék oldal 1. Rövidítések jegyzéke………………………………………………………………………… …. ………..3 2. Irodalmi háttér…………………………………………………………………………………..……..…4 2. 1. Néhány emlos neuropeptid család………………………………….……… .………….…….......4 2. 2. A neuropeptidekkel együttmuködo anyagok és immunsejtek………………...…………...…10 2. 2. 1. Szabad gyökök……………………………………………………… ….……....10 2. 2. 2. Immunsejtek………………………………………………………. ….…. ……...11 2. 3. A neuropeptid aktivitás szabályozása……………………………………………….……...14 2. 4. Sjögren szindróma és diabetes mellitus……………………………………………….……18 2. 4. 1. Sjögren szindróma…………………………………………….….. ..…….……..18 2. 4. 2. Diabetes mellitus…………………………………………………… .….………23 2. 4. 3. Perifériás neuropathia………………………………………………… ….……..26 3. Célkituzések…………………………………………………………………………………..…….……28 4. Anyagok………………………………………………………………………………………….……..29 4. 1. Humán…………………………………………………………………………. …..….. …. ….29 4. 2. Állat………………………………………………………………………….… …. …….……. 30 5. Módszer…………………………………………………………………………………..…… …....…. ...32 5. 1. Fénymikroszkópos immunvizsgálat....…………………………………………… .….. …....32 5. 2. Elektronmikroszkópos immunvizsgálat....………………………………………. ….....…...33 5. 3. Konfokális mikroszkópos immunvizsgálat.................……………………… ……....……..33 5. 4. Kvantitatív analízis………………………………………………………………… ….……34 6. Eredmények………………………………………………………………………………………. …......35 7. Megbeszélés………………………………………………………………………………………...…...41 8. Új eredményeink………………………………………………………………………………………..59 9. Következtetés…………………………………………………………………………………........…...60 10. Köszönetnyilvánítás……………………………………………………………………………....…...62 11. Irodalomjegyzék………………………………………………………………………………... …….63 12. Táblázatok……………………………………………………………………………………....……..87 13. Ábrák……………………………………………………………………………………….………….90 14. Az értekezés témakörében megjelent saját közlemények jegyzéke………………… ………………..115 15. Eloadások és poszterek……………………………………...…………………………………... …….115 16. Összefoglaló………………………………………………………………………………………….118
2
1. Rövidítések jegyzéke Ach acetilkolin Ag antigén BDNF brain-derived neurotrophic factor cAMP ciklikus adenozin- monofoszfát CGRP calcitonin gene related polypeptid COX ciklooxigenáz Db darab EGF epidermális growth faktor EM elektronmikroszkóp FGF fibroblast growth faktor GABA gamma-aminovajsav GAL galanin Ggl ganglion Gl. glandula HLA humán leukocita antigén Ig immunglobulin IGF insulin like growth faktor IL interleukin Ill. illetve IR immunreaktív MHC major histocompatibility complex NA noradrena lin NEP neurális endopeptidáz NGF nerve growth factor NK natural killer NO nitrogén- monoxid NOS nitrogén- monoxid szintáz iNOS indukálható nitrogén- monoxid szintáz nNOS neurális nitrogén- monoxid szintáz NPY neuropeptid Y NFkB nukleáris faktor kappa B PARP poli- ADP-ribozil polimeráz PDGF platelet-derived growth factor PKC protein kináz C Pl. például SOM szomatosztatin SP P anyag SS Sjögren szindróma TNF tumor nekrózis faktor TH tirozin-? -hidroxiláz TGF transforming growth factor Trk tirozin kináz receptor VIP vazoaktív intesztinalis polipeptid
3
2. Irodalmi háttér A krónikus gyulladás többféle sejt összehangolt muködését magába foglaló események láncreakciójának sorozata, ahol a gyulladást eloidézo inger hosszú ideig megmarad, és a sejtekbol folyamatosan felszabaduló anyagok regulálják a jelenségeket. A szövetekben kialakult gyulladás kontrollálhatósága a lokális gyulladást okozó és a gyulladásellenes faktorok közötti egyensúlytól függ. Ebben a folyamatban számos mediátor közvetlenül vagy közvetett módon vesz részt.
Általánosan elfogadott tény, hogy az idegrendszer a perifériás gyulladás pathofiziológiájában dönto szerepet játszik és számos gyulladásos megbetegedésben vesz részt. Az idegrendszer nemcsak a gyulladás kezdemé nyezésében és fenntartásában játszik szerepet, hanem annak csökkentésében és eliminálásában is. A neuropeptideknek különösen nagy szerepet tulajdonítanak ebben a folyamatban.
2. 1. Néhány emlosökben eloforduló neuropeptid család (Hökfelt és mtsai (159) szerint)
Hypothalamikus hormonok
Neuropeptid K
Oxitocin
P anyag (SP)
Vazopresszin
Opioid peptidek
Hypothalamikus serkento és gátló
Béta endorfin
hormonok
Dinorfin
Kortikotropin releasing hormon
Met- leu-enkefalin
Növekedési hormonserkento hormon
NPY család
Luteinizáló hormon
Neuropeptid Y (NPY)
Szomatosztatin
növekedési
hormon
Pancreas polipeptid
gátló hormon
Peptid tirozin-tirozin
Thyrotropin elválasztó hormon
VIP-glukagon család
Tachykinin
Glikogénszeru peptid-1
Neurokinin alfa (anyag K)
Peptid hisztidin izoleucin
Neurokinin béta
4
Pituitary adenilat cikláz aktiváló peptid
Parathiroid
hormonhoz
tartozó
(PACAP)
fehérje
Vazoaktív intesztinalis polipeptid (VIP)
Nociceptin
Egyéb peptidek
Prolaktin releasing peptid
Brain natriuretic peptid
Kokain és amfetamin reguláló
Calcitonin gene related peptid (CGRP)
transzkript
Cholecisztokinin
Endomorfin
Galanin (GAL)
Nocisztatin
Neurotenzin Melanokortin Neuropeptid FF
A növekvo neuropeptidcsaládba egyre több neuropeptidet lehet sorolni. A neuropeptidek mint neurotranszmitterek az idegrendszerben és hormonként is muködnek a szervezetben, biológiai hatásukat a célsejt extracellularis receptorain keresztül fejtik ki. A neuropeptid-receptorok körülbelül 80%-a G-fehérjéhez kapcsolt receptor. A neuropeptidek jelentoségérol számos irodalmi adat áll rendelkezésre (159, 225, 296). Hosszú filogenetikai történelmük alatt maximálisan fenntartották a szerkezetüket, ami fontos evolúciós szerepükrol tanúskodik (151). A neuropeptidek a perikaryonban termelodnek, axontranszport útján továbbítódnak a célsejtek felé és az idegrost varikózitásaiban és idegterminálisában raktározódnak. Az idegsejtek egy vagy több neuropeptidet termelhetnek, amelyek legalább egy kis molekulasúlyú klasszikus neurotranszmitterrel kolokálizálódnak, és a felszabadulásuk után azok hatását modulálhatják. Megtalálhatók mind a vegetatív pre- és posztganglonáris idegelemekben, mind a szenzoros neuronokban és a központi idegrendszer idegsejtjeiben is (102, 153).
Az immunrendszer szövetei is nagy mennyiségu neuropeptid tartalmú idegrostokat tartalmaznak. Az eddigi irodalmi adatok alapján legalább 27 különbözo neuroendokrin mediátor termelodik centrális és perifériás limfoid szövetben, köztük számos neuropeptid jelenlétét mutatták ki tymuszban, a lépben, nyirokcsomókban (1, 124), a Peyer plackokban (95). Peptid tartalmú idegrostok gyakran immunsejtek közelében találhatók. Számos immunsejt is termel neuropeptideket és expresszálják
5
azok receptorait, ami a neuropeptidek fontos immunmodulátor szerepére utal. Így a neuropeptidek azon kívül, hogy a zsigerek simaizomsejtjeire és mirigyekre hatnak, és részt vesznek az interneuronális kapcsolatokban, számos más immunrendszerben található sejtek funkcióit, különbözo bioaktív mediátorok felszabadulását és hatását is regulálják. A klasszikus neurotranszmitterekhez képest nem szívódnak fel újra (a klasszikus
neurotranszmitterek
“reuptake”
mechanizmussal
visszakerülnek
az
idegrostokba), és lassabban metabolizálódnak a bontó enzimek segítségével (neurális endopeptidáz, aminopeptidáz, karboxipeptidáz), ami egyúttal feltételezi hosszan tartó hatásukat is.
VIP/PACAP
A vazoaktív intesztinalis polipeptid (VIP) egy VIP/glukagon családhoz tartozó 28 aminosavból álló peptid. Fontos szerepet játszik a szövetek beidegzésében és funkciójában, így nagy mennyiségben található a szervezetben. Gyakran kolokálizálódik a kolin acetiltranszferázzal és a paraszimpatikus idegrostok fontos markerének tekintheto. Azonban kimutatható szenzoros idegrostokban is. A hízósejtek és neutrofil granulociták (58, 261) is termelhetik a különbözo immunjelek válaszául, ezért a citokinek közé is sorolandó. 3 különbözo receptoron keresztül a cAMP aktiválásával fejti ki hatását. Bár gyulladás ellenes faktorként tekintik, az irodalomban inkább az immunrendszer homeosztázisának modulátoraként tekintheto (130). Mind gyulladást okozó, mind gyulladás ellenes faktorok termelodését szabályozza (63, 64, 122). Az elmúlt évtizedben a VIP farmakológiai jelentosége is megnövekedett, és terápiás szernek bizonyult számos megbetegedésben, különösen gyulladásos és autoimmun betegségekben, így mint például a szeptikus sokkban, rheumatoid arthritisben, sklerózis multiplexben, Crohn-betegségben és autoimmun diabetesben (130). A VIP G fehérjéhez társult VIPR1 és VIPR2 receptorokon keresztül fejti ki hatását a hízósejtekre, makrofagokra, B és T sejtekre (129).
A pituitary adenilat ciklázt aktiváló peptid (PACAP) egy 27 vagy 38 aminosavból álló peptid, amelyet a limfociták is termelhetnek (65). A peptid N terminális része 68 %-os homológiát mutat a VIP-pel. A PACAP peptidet eloször birka
6
hipotalamuszából izolálták majd késobb a központi idegrendszer számos területén és a gyomor bélcsatorna idegszöveteiben is tudták detektálni (194). Ezen kívül Mulder és mtsai (246) demonstrálták, hogy a PACAP szenzoros neuronokban is megtalálható. Vincze és mtsai (359) azt is kimutatták, hogy a gyomor nyálkahártya fedosejtjei is termelnek PACAP-ot. Számos szövetben a VIP és a PACAP koexpresszálódik, így a lép és nyirokcsomók T és B limfocitákban is együtt találhatók (1). Kimutatták, hogy PACAP potenciális gyulladásellenes faktor, ami regulálja mind gyulladásos és gyulladásellenes mediátorok termelodését (63, 64). Gátolja a gyulladásos médiatorok szintézisét és saját receptorán keresztül fejti ki a hatását hízósejtekre, makrofagokra, B és T sejtekre. Szabályozza azok vándorlását, tapadását, fagocitozisát és szuperoxid termelését valamint az IL-6 szintézisét (61, 62, 123, 162, 233). In vitro adott PACAP 38 a makrofagok mobilitását növelte viszont a limfocitáét csökkentette (123).
SP
A P anyag (SP) egy 11 aminosavból álló szerkezetileg tachykinin családhoz tartozó polipeptid. Foleg a ggl. spinaleban és az agyidegek érzo sejtjeiben termelodik, ahonnan a periféria felé azok idegrostjain keresztül továbbítódik (22, 156, 157, 159). A periférián a vegetatív szimpatikus ganglionban a SP IR idegrostok szinaptikus kapcsolatot alkotnak a perikarionnal és a dendritekkel (216). A SP található a paraszimpatikus idegelemekben is (283). 3 receptor típust különböztetünk meg: neurokinin 1-3 (NK1-3) és ezek ingerlése foszfatidilinozitolon keresztül Ca2+ felszabadulásához vezet (127). A NK-1 receptor a neuronokon, simaizom, nyálmirigy acinus és endothel sejteken, fibroblastokon és számos cirkuláló immunsejteken, T helper és T killer, valamint gyulladás aktiválta immunsejteken expresszálódik (15, 195, 39). A SP-t makrofagok (267) és eozinofil sejtek (368) is termelhetik. Fontos szerepet játszik a neurogén gyulladásban. SP a többi tachykininekhez hasonlóan az erek simaizomzatára hatva vazodilatációt okoz, valamint az erek endothel sejtjeiben a NO termelését fokozza (35, 93, 156). A gyulladásfokozó hatásból nem hiányoznak az immunsejtekre gyakorolt serkento hatások sem. Ilyennek tekinthetok a leukociták, és a monociták endothelhez való megtapadása és a hízósejtek degranulódása is. A granulociták
szuperoxid
anion
képzését
7
fokozza
a
SP
(102).
Számos
proinflammatorikus mediátor, mint Il-1, IL-6, IL-12 és TNF alfa termelodését stimulálja (14, 67, 131, 209). Hatására a T limfocitákból IL-2, IL-4 és IL-10 szabadul fel (215).
NPY
A Neuropeptid Y (NPY) 36 aminosavból álló peptid. A szimpatikus idegelemekben található neuropeptid, foleg a kis szemcsés vezikulumokban fordul elo (81, 116), kolokálizál a noradrenalinnal (NA). A gyomorbélcsatornában lévo intramurális idegelemek egy része szintén tartalmaz NPY-t (92), melynek szerepe a perisztaltika és a mirigyek muködésének szabályozása, és a szerv vérátfolyásának szabályozása (93). A központi idegrendszerben szerepet játszik a cirkadian ritmusban, szexuális funkcióban, stresszválaszban és táplálék-felvételben (168), valamint a szorongásban is (175). Hosszú ideig tartó vazokonstriktor hatású. Immunológiai hatását legalább két úton fejti ki: az immunsejtekre való direkt hatásával és NA receptor specifikus kölcsönhatásaival. Továbbá neuroimmun kotranszmitterként muködve más neurotranszmitterek immunmodulátor hatását képes szabályozni (28). A NPY képes modulálni immunológiai folyamatokat in vivo és in vitro. Szabályozza az immunsejtek migrációját és eloszlását, T helper sejtek differenciációját, monociták mediátor elválasztását, NK sejtek aktivációját (27, 28). Végül, a NPY potenciális érképzo tulajdonsággal rendelkezik; in vitro érelágozást és endothel sejtek proliferációját indít, következetesen fontos szerepet játszhat a szövet fejlodésében és a sebgyógyulásban (393).
CGRP
A calcitonin gene related peptide (CGRP) 37 aminosavból álló peptid, mely mind a központi, mind a perifériás idegrendszerben szélesköruen megtalálható. A primer szenzoros neuronok 50%-a, foleg a kis érzo neuronok tartalmazzák. A CGRP immunreaktivitását kimutatták a motoros végkészülékben (243) és bebizonyosodott, hogy a motoneuronok is termelik és raktározzák (18). A legtöbb SP IR idegrost CGRP-t is tartalmaz. A periférián a CGRP hosszú ideig tartó értágulatot okoz, és így a vérátfolyást növeli. A SP szabályozza a CGRP aktivítását, tehát fontos funkciós
8
jelentosége van e kolokalizációnak (41). A neurogén gyulladásban a CGRP a SP hatását tovább erosíti. A CGRP szerepet játszik a fájdalom érzékelésében is, és a SP okozta hiperalgeziát erosíti. Úgytunik, hogy a CGRP- nek immunszuppresszív hatása is van, és a gyulladásos válaszokat visszaszorítja (334). Csökkenti a proinflammatorikus citokinek termelodését (365).
SOM
A szomatosztatin (SOM) tetradekapeptid szerkezetu peptid hormon, mely szenzoros és paraszimpatikus idegsejtekben, valamint gyomor bélcsatorna endokrin sejteiben termelodik. Foleg gátló funkciója van, csökkenti az endokrin sejtek szekrécióját, így befolyásolja a növekedési hormon, a thirotropin, az inzulin és a bélrenszer hormonjainak elválasztását, valamint a gyomor bélcsatorna muködését (94, 95, 296). A SOM képes befolyásolni a sejtproliferációt. Az utóbbi idoben a SOM és analógjának farmakológiai jelentosége is megnövekedett, és sikeres terápiás szernek bizonyult számos daganat kezelésében. Specifikusan kötodik a monocitákhoz és limfocitákhoz. A SOM képes befolyásolni a citokinek és immunglobulinok termelodését, NK sejtek citotoxikus aktivitását, immunsejtek maturációját és vándorlását (272).
GAL A Galanin (GAL) az agyban a kolinerg monoaminerg neuronokban expresszálódik és perifériás idegrendszerben a szenzoros neuronokban és a vegetatív idegelemekben található. 29 (humán GAL 30 aminosavból áll) aminosavból álló neuropeptid, amely semmilyen neuropeptid családhoz sem tartozik (313). Az ideg- és endokrin rendszerben a különbözo transzmitterek és hormonok szekrécióját általában gátolja. Ezen gátló hatása gamma-aminovajsav (GABA) és NPY hatására emlékeztet. A GAL a GABA- val, NA-nal, 5-hidroxitriptaminnal és NPY-al is kolokálizálódhat. A legújabb irodalmi adatok alapján a GAL agonistákat sikeresen alkalmazták a krónikus fájdalom
kezelésére,
valamint
a
GAL
antagonistákat
is
használnak
egyes
megbetegedésekben, így pl. Alzheimer betegségben, depresszióban és étkezési zavarokban (362).
9
2. 2. A neuropeptidekkel együttmuködo anyagok és immunsejtek
A gyulladásban számos bioaktív anyag közvetlenül vagy közvetett úton befolyásolja a neuropeptidek hatását és muködését.
2. 2. 1. Szabad gyökök
Reaktív oxigén gyökök (superoxid, H2 O2 , NO) normál körülmények között is termelodnek a sejtekben, ahol a sejt fontos hírvivojeként muködnek. Továbbá nélkülözhetetlen szerepet játszanak számos gén expressziójának szabályozásában, amelyek az immunmediatorok valamint sejthalál fehérjeit kódolják (266). A szabad gyökök mennyisége megemelkedhet különbözo kóros folyamatokban, melyet számos infiltráló immunsejtek okozhatnak (56), és így sok betegség pathofiziológiájában játszanak szerepet (101). A Fenton reakció (55) alapján a superoxid (O 2 ?) további reaktív oxigén termékeket, mint például hidrogén peroxid-ot (H2 O2 ) és hidroxil gyököt (?OH) eredményez, ezáltal nagy mennyiségu szabadgyök képzodik, így oxidatív stressz alakul ki. Az egyik kritikus támadáspontja ilyenkor a nukleáris faktor kappa B (NFkB)sejtmag transzkripciós faktora, amely számos sejttípusban található, és a gyulladásos folyamatban termelodo bioaktív anyagok képzodését kontrollálja. Gyulladásos faktorok, mint például proinflammatorikus citokinek (TNF alfa, IL-1béta, IL-2, IL-6 stb.), kemokinek, adhéziós molekulák, kolóniastimuláló faktorok és gyulladásos enzimek (iNOS, COX-2, lipooxigenáz) mind a NFkB által szabályozott gének termékei (19). Tehát ennek a faktornak a disregulációja, abnormális aktivációja a gyulladásos anyagok túltermelodéséhez vezethet, autoimmun és gyulladásos folyamatok indulhatnak el. Sokan feltételezik, hogy a TNF alfa redox-szenzitív citokin, mely szabad gyököt termel, ezáltal az NFkB szintézise fokozódik, és további TNF alfa szintézist eredményezve egy circulus vitiosus áll elo. A képzodött nagy mennyiségu szabad gyök és az oxidánsok által létrehozott DNS-törések hatására a sejtmagban lévo poli- ADP-ribozil polimeráz (PARP) enzim aktiválódik, és sejthalált idéz elo. Mivel szabad gyökök is hatással vannak különbözo immunfaktorok termelodésére és hatására, így befolyásolhatják a neuropeptidek muködését is.
10
A szabad gyökök közül, NO a leginkább vizsgált molekula, mely számtalan folyamatban vesz részt és befolyásolja a neuronok differenciálódását, növekedését, regenerációját. A NO számos neuronban található a perifériás és központi idegrendszerben. A gyomorbélcsatornában általában sphincter régióban található nagy mennyiségu NO tartalmú idegelemek (8). Fontos szerepe van a gyulladásos reakciók kialakulásában és citotoxikus folyamatokban is.
2. 2. 2. A gyulladás sejtjei:
Ma már tényként elfogadott, ho gy az idegrendszer és az immunrendszer sejtjei között kétirányú információ csere van (72, 85, 325). Az immunsejtet éro idegi hatásokat közvetíto információs utak a feltevések szerint több pályán és szervezodési alakzatban biztosítják e kétirányú kommunikációt. Különös jelentosége van az idegi kontaktusnak, az idegrendszer és az immunrendszer közvetlen érintkezésének (206). Neuropeptidek képesek modulálni a limfoid sejtek aktivitását, beleértve differenciálódásukat, migrációjukat, proliferációjukat, citotoxicitásukat és a mediátorok felszabadulását. Az immunsejtek viszont expresszálják a neuropeptidek receptorait, és bizonyos stimulusok hatására neuropeptideket is termelnek. Az általuk termelt citokinek más sejtek aktivációjához, proliferációjához, differenciációjához vezetnek.
Hízósejtek Ezek 20-30 ? m átméroju, magasan specializálódott szekretoros sejtek, amelyek minden szövetben megtalálhatók az erek, idegek és a felszíni hám közelében. A hízósejtek, mint kiderült, egyedi immunsejtek, amelyek számos immunfolyamatban aktiválódnak, részt vesznek a különbözo gyulladásos megbetegedésekben. A véráramlás kontrolljától kezdve a szöveti sérülés és gyógyulás, allergiás gyulladás valamint “host defence”- ig számos szerepük van (336). Különbözo mediátorokat termelnek és szintetizálnak, amelyek aktiválják és modulálják a közeli sejtek funkcióját és komplex fiziológiai elváltozásokat indítanak el. A hízósejtek citoplazmájában hisztamin, heparin, szerotonint
és
proteázokat
tartalmazó
granulumok
vannak.
Prostaglandinokat,
leukotrieneket és citokineket (TNF alfa, IL-1, IL-3, IL-4, IL-6) választanak el, így részt
11
vesznek a gyulladás folyamataiban (46, 56, 276, 344). Szerepük van a fibrin depozícióban és a fehérvérsejtek migrációjában (370). A hízósejt szelektíven választja el a mediátorokat (193, 353). Kimutatták, hogy IL-1 stimulálja a hízósejtekben IL-6 elválasztását a sejt degranulációja nélkül is (169). Újabban leírták, hogy a hízósejtek nagy molekulasúlyú neurotrofinokat is termelnek (312).
Polimorfonuklearis sejtek
Ezek a sejtek jelennek meg legeloször (24-48 óra) a sérülés helyén (54), amelyek fo funkciója a fagocitózis. Adhéziójukat az endothelhez tachykininek indítják el (49, 284, 392).
Monociták és makrofagok
Ezek a sejtek a sérülés helyén 48-96 órán belül jelennek meg (23). Makrofagok a gyulladás kezdetén fagocitózisban vesznek részt, késobb növekedési faktorokat és citokineket (TNF alfa, IL-12, IL-1, IL-6) választanak el (186), és reaktív oxigént valamint nitrogén monoxidot (NO) termelve a gyulladásos folyamatban vesznek részt. A neuropeptidek makrofagokra és monocitákra való hatását számos munkacsoport vizsgálta. Kimutatták, hogy SOM és CGRP gátolják a hidrogén peroxid termelodését makrofagokban (252, 260). SOM direkt úton gátolja a TNF, IL-1, IL-6 termelodést a lipopoliszaharid-aktivált monocitákban (271). A SP viszont indukálja az IL-1, IL-6, TNF alfa termelodését a monocitákban (201, 223). A VIP és PACAP gátolja a proinflammatorikus anyagok termelodését és stimulálja a gyulladás-ellenes citokineket az aktivált makrofagokban, így gátolja a TNF-alfa, IL-6, IL-12 és NO termelodését ill. indukálja az IL-10 termelodését peritoneális makrofagokban (121, 208). A PACAP citokin által aktivált makrofagokban NO termelodését gátolja (305). NPY támogatja NA (noradrenalin) hatását attól függoen, hogy melyik adrenalin receptor aktív. Így a ? 2 receptor aktiválás esetén növeli, viszont ? 2 receptor muködése gátolja az IL-6 elválasztását lép makrofagjaiban (326). Bizonyos pathológiás körülmények között (gyulladás)
egyes
makrofagok
képesek
12
szintetizálni
és
szekretálni
számos
neuropeptidet; például SP-t, SOM-t, valamint VIP-et és PACAP-ot (201, 239). Számos gyulladásos mediátor indukálja SOM képzodését makrofagokban. A SP gátolja ezt a folyamatot (34). Van már bizonyíték arra is, hogy monociták is termelnek NPY-t (86, 301).
Limfociták
Ezek a sejtek is a sérülés helyén a gyulladást követoen jelennek meg (106). Számos kémiai mediátort szabadítanak fel (23, 201). A neuropeptidek specifikusan kötodnek a limfocitákhoz és képesek modulálni azok funkcióját. SP potenciálisan stimulálja a limfociták proliferacióját valamint azok gyulladást okozó citokin- (IL-1, IL6 és TNF) és immunglobulin (Ig)-szintézisét. A CGRP viszont csökkenti az IL-2 termelodését és a T sejtek proliferációját (365). A VIP a humán plazmasejtekben in vivo és in vitro növeli az Ig termelodését és növekedését, vesz részt a limfocita vándorlás szabályozásában (184). A VIP és PACAP a CD4 T sejtekre hatva gátolja mind IL-1 termelodését és T sejtek proliferációját, valamint csökkentik a CD4 és a CD8 T sejtek citotoxicitását (122). A VIP stimulálja a gyulladásellenes citokin, IL-10 termelodését (121, 122). Intravénáson beadott NPY a fehérvérsejt és CD4 T sejt növekedett mobilizációját, csökkent számú keringo IgM+ B sejtet eredményez (27). Patkánylép limfocitáiban az NPY növeli az IL-4, viszont csökkenti az interferon-? termelését (176). Kimutatták a SP mRNS expresszióját emberi limfocitakban (200, 201). In vitro és in vivo humán vizsgálatokban a morfin növeli a SP termelodését és indukálja a SP receptor (NK-1) expresszióját a limfocitákban (217). Tirozin-? -hidroxiláz (TH) immunreaktívitást detektáltak a limfocita citoplazmájában és plazmamembránjában (10). Xing és mtsai (380) kimutatták, hogy patkány limfocitái CGRP-t is termelnek. Különbözo módszerekkel mutatták ki a VIP termelodését T és B limfocitakban (207). NGF által aktiválódott T limfociták in vitro fokozottan termelnek NPY-t (40), ami azt bizonyítja, hogy NPY expressziója az immunrendszerben modulálható.
Végül néhány szót a citokinekrol: Citokinek intercelluláris regulátor fehérjek, melyeket különbözo aktivált sejtek termelnek a gyulladás folyamán, és fo jellemzojük az, hogy a célsejtekben
13
fehérjeszintézist idéznek elo, kiválthatják vagy gátolhatják egymás keletkezését, transzmodulálják egymás sejtfelszíni receptorait. Citokin és neuropeptid hatás kétirányú, ami azt jelenti, hogy neuropeptidek fontos szerepet játszanak a citokinek termelodésében és hatásában, ugyanakkor immunsejtek által termelt citokinek és más anyagok képesek modulálni a neuronok muködését, differenciációját, túléloképességét. Például Kessler és mtsai (180) kimutatták, hogy citokinek szabályozzák a szenzoros neuronokban SP termelodését. Citokinek a VIP elválasztását serkentik (130). CGRP támogatja az IL-1 indukálta neutrofilsejtek akkumulációját (45). Különbözo szövetek sejtjei is képesek termelni citokineket, így a kisnyálmirigyben az acinus és kivezetocso sejtjei normál és patológiás körülmények között is termelnek citokineket (112).
2. 3. A neuropeptid aktivitás szabályozása
Sérülésnél és gyulladásnál szerepet játszó neuropeptidek hatását kémiai mediátorok szabályozzák. Néhány, a természetben található olyan anyagot sorolunk fel, amelyek leginkább befolyásolják a neuropeptidek elválasztását (Schäffer és mtsai (296) táblázatát irodalmi adatokkal bovítve).
Anyagok
Eredete
Primér afferens rostokra való hatás
Kalium
sérült sejtek
serkentés
Szerotonin
vérlemezkék, hízósejtek,
serkentés
bazofilsejtek Bradikinin
vérplasma kininogén
serkentés
Hisztamin
hízósejtek
serkentés
NGF
keratinociták, fibroblasztok,
serkentés
immunsejtek Prostaglandinok
sérült sejtek
szenzitizálás
opioidok
immunsejtek
gátlás
14
Enzimatikus katabolizmus
Mivel neuropeptidek nem tudnak visszaszívódni az idegrostokba, a sejtfelszíni enzimek által lassan metabolizálódnak. A legjobban vizsgált membránhoz kötött felszíni peptidáz - a neurális endopeptidáz (NEP), más néven enkefalináz vagy CD10 olyan enzim, amely számos neuropeptid bontásában vesz részt. Kimutatták az epithel, endokrin és kötoszöveti sejtek, Schwann sejtek, immunsejtek és simaizom sejtek, valamint fibroblasztok felszínén is (179). Ennek az enzimnek a muködése számos gyulladásos folyamatban csökken, amely a neuropeptidek hosszan tartó hatását eredményezheti (37, 160).
Kininek
Kininek a vérben és biológiai folyadékokban képzodo kis peptidek, amelyek résztvesznek a vazodilatációban, az erek permeábilitás növekedésében valamint a vér és a szöveti sejtek mozgásában (253). A kininek a senzoros ideg eros stimulánsai, serkentik a tachykininek felszabadulását (128).
Endogén opioidok
Endogén opioidok is a neuropeptidek közé tartoznak, melyeket idegsejtek és immunkompetens sejtek (T és B limfociták, monociták és makrofagok) termelnek (278, 322, 394). Opioid peptidek a szenzoros neuronok opiát receptoraihoz kötodve csökkentik a neuropeptidek elválasztását, befolyásolják a SP és CGRP mennyiségét, így szerepet játszhatnak a fájdalom csökkentésében (279, 322).
Neurotrofikus anyagok
A neuroendokrin- immun kommunikációs kapcsolatban külön helyet foglalnak el a növekedési faktorok: a legismertebbek a következok: nerve growth faktor (NGF), epidermális growth faktor (EGF), transforming growth faktor (TGF), insulin like growth faktor (IGF) I és II, fibroblast growth faktor (FGF). Ezen faktorok közül a NGF
15
az, amelyet legjobban vizsgáltak, és fontos szerepet játszik a centrális és a perifériás idegrendszer fejlodésében és funkciójában (337). A NGF a neurotrofinok közé sorolható, ahol még 3 faktor is szerepel, brain-derived neurotrofikus faktor (BDNF), neurotrofin-3 (NT-3) és neurotrofin-4 (NT-4) (24, 212). A hatásukat a sejtmembránon lévo receptoraihoz (tirozin kináz A, B, C =trkA, trkB, trkC és TNF alfa családjához tartozó receptorok) való kötodés révén fejtik ki (21, 236). Ezek a faktorok a perifériás szövetekben termelodnek, és az axon terminálison található receptorral komplexet képezve retrográd úton transzportálódnak a neuron testébe és ott szabályozzák azok muködését. A NGF egyik fontos hatása a perifériás idegrendszerben, hogy sérült neuronoknál az axon regenerációját képes indukálni valamint növeli a neuropeptidek, mint például SP és CGRP szintézisét és elválasztását (221, 316). Szerepet játszik a perifériás fájdalomban és gyulladásban (11), azonbelül a perifériás neuropathiákban és Alzheimer
kórban
(303)
valamint
az
öregedéssel
kapcsolatos
idegrendszeri
elváltozásokban (152). Újabban kimutatták, hogy az immunsejtek, így a hízósejtek (211, 255, 379), a limfociták (80, 291, 342), a makrofagok és az eozinofil sejtek (258) is termelnek, raktároznak és elválasztanak NGF-t. Verge és mtsai (357) patkányban in vivo vizsgálták a NGF hatását a különbözo neuropeptidek felszabadítására. A liquorba beadott (intratekálisan) NGF növelte CGRP, SP expresszióját, és gátolta a VIP, NPY és GAL termelodését a ggl. spinaleban. SOM esetén nem volt hatás, ezt azzal magyarázták, hogy SOM pozitív neuronokban nincs magas affinitású NGF receptor. Tehát NGF különbözoképpen hat a peptidek expressziojára. Diabeteses patkányban NGF beadása után SP és CGRP peptidek szintje megemelkedett a n. ischiadikusban (68). Ugyanakkor a többi neurotrofinokkal, pl. BDNF-ral való kezelés nem okozott hatást.
A szájnyálkahártya integritásának fenntartásában és a szájüregi sebgyógyulás elosegítésében meghatározó szerepük van a nyálban található growth faktoroknak: EGF, NGF, TGF ? és ? , insulin like growth factor (IGF) I és II, FGF a legismertebbek. Kimutatták, hogy a növekedési faktoroknak a nyálmirigyek kifejlodésében, a sejtdifferenciálódásban, a sejtproliferációban és a sejttevékenység szabályozásában is alapveto szerepük van (386, 387), lásd a következo oldali sémás ábrát (17. oldal).
16
17
2. 4. Sjögren szindróma és diabetes mellitus
A szájüreg ép állapota nemcsak a fogak és a nyálkahártya épségét valamint funkciójának maradéktalan ellátását jelenti, de az életminoség meghatározó tényezoje. A megfelelo mennyiségu és mínoségu nyálelválasztás fontos szerepet játszik a száj homeosztázisának fenntartásában. Világszerte számos felmérés bizonyítja, hogy a szájszárazság (xerostomia) és a csökkent nyáltermelés (hyposalivatio) igen nagyszámú embert érint (több felmérés szerint a populáció 25% -át, öregkorban 40%-át). A hyposalivatio akadályozza a falatképzodést, nyelést, zavarja a beszédet, fokozódik a cariesképzodés, gyakoribb a gingivitis, parodontitis, gombás fertozés és az elhúzódó sebgyógyulás.
A hyposalivatio oka legtöbbször szisztémás megbetegedés vagy állapot. Ezen általános megbetegedések, állapotok közül a legjelentosebbek a fej-nyak régió sugárkezelés utáni állapotai, bizonyos gyógyszerek mellékhatásai valamint különbözo betegségek, mint pl. Sjögren szindróma és diabetes mellitus. Diabeteses betegek gondozása során gyakran találkoznak különbözo fog- és szájpanaszokkal (5). E két betegség pathogenezisében számos hasonló tényezo játszik szerepet és hasonló elváltozások alakulnak ki.
2. 4. 1. Sjögren szindróma
A Sjögren szindróma (SS) betegséget 1933-ban Henrik Sjögren nevu svéd szemorvos eloször írta le eloször. Számos kutatás folyt ezzel a betegséggel kapcsolatban. Mai tudásunk szerint ez egy ismeretlen etológiájú, több szervrendszert érinto betegség, amely a külso elválasztású mirigyek elorehaladott eseteiben limfocitás (foleg T limfocitás) infiltrációval, a mirigyvégkamrák destrukciójával és azok kóros muködésével jellemezheto. Ennek következtében a könny-, nyál- és egyéb exokrin mirigyek muködése károsodik, váladéktermelo képességük csökken. A nagy nyálmirigyek megduzzadhatnak, fájdalmasak lehetnek. Mindezek mellett egyéb szervrendszeri betegségek, mint polyarthritis, vaszkulitis, myositis, központi és perifériás
idegrendszeri
károsodásra
utaló
18
tünetek,
vese
és
tüdoelváltozások
alakulhatnak ki. Ezt a betegséget “autóimmun exocrinopathia”-nak is ismerik, és primér és szekunder formát különböztetnek. Az utóbbi rheumatoid arthritissel, szisztémás lupus erythematozussal vagy más kötoszöveti autoimmun megbetegedéssel együtt fordul elo (192, 114, 385).
Klinikai tünetek (385)
Szemtünetek (keratoconjunctivitis sicca): A megváltozott könnytermelés miatt a cornea epithelsejtjei elpusztulnak, fekélyek keletkeznek, melyek súlyos esetben szaruhártya perforációhoz vezetnek. Ennek következtében szemszárazságérzet, fájdalom, fényérzékenység alakul ki.
Szájtünetek (stomatitis sicca): A betegeknél szájszárazság, égo nyálkahártya fájdalom, ízérzészavar, súlyos esetben a nyelvszél berepedése észlelheto. A Streptococcus mutans és lactobacillus mennyisége és aránya valamint Candida gyakorisága megnövekszik, így a SS-ás betegeknél gyakrabban figyelhetünk meg cheilitist a szájzugban, illetve mycosisos jelenségeket a szájüregben, akut periodontitist.
Nyálmirigy elváltozások: Jellegzetes a kétoldali, de asszimetrikus parotisduzzanat és a submandibularis mirigyek megnagyobbodása.
Egyéb tünetek: Tracheitis sicca, pharingitis sicca miatt kínzó, improduktív köhögésben és rekedtségben, torokkaparásban, szájszárazságban szenvednek a betegek. Gasztroenteralis tünetetek, mint szilárd ételek lenyelése, atrófiás gastritis, krónikus pancreatitis jelentkeznek. Vaginitis sicca, melynek oka a Bartholin mirigy krónikus gyulladása miatti hypofunkció. Kis- és nagyízületeket érinto, non-erozív jellegu gyulladás, mely elsosorban a kéz, csukló, térd, boka ízületeket támadja meg. A kisízületek tekintetében érvényesül a szimmetriticitás elve. A bor kis ereinek a gyulladása miatt purpurák és urtikáriák alakulnak ki foleg az alsó végtagokon. Idegrendszeri eltérések, így neuritisek
19
valamint perifériás neuropathia is kialakulnak. A nyirokcsomók epizodikusan megduzzadhatnak, melyhez gyakran a lép megnagyobbodása is társul. Kialakulhat malignus limfoma és interstitialis nephritis is. Raynaud szindróma, primér biliaris cirrhózis, krónikus aktív hepatitis, Graves-Basedow kór és Hashimoto thyreoiditis is társul SS-val.
A SS és a malignus limfoma kapcsolata. Irodalmi adatok szerint más betegségekhez képest a malignus limfoma kialakulása 40x gyakoribb a SS-ás betegekben (A SS+ non Hodgkin limfómás esetekre jellemzo, hogy a limfoma évekkel követi az autoimmun betegséget, általában az alacsony malignitású B sejtes formák jelennek meg, melyek 50 % -ában a túlélés eléri az 5 évet).
Epidemiológia
A Sjögren szindróma elofordulása eléri az 1%-ot. Elsosorban 40-50 év körüli nok érintettek ebben a betegségben. A menopauza éveiben lényegesen nagyobb az esély kialakulására, de néhány gyermekkori esetrol is beszámoltak, a nok és férfiak aránya 9: 1.
A SS diagnosztikus kritériumai
A
SS
megállapításánál
használt
diagnosztikus
tesztek
eredményeit
kritériumrendszer formájában értékeljük. Több kritériumrendszer használatos a betegség megállapítására, jelenleg az Amerikai Rheumatológus Társaság által is elfogadott Európai kritériumrendszer a legelterjedtebb (361).
1. Szemtünetek - panaszt okozó, naponta jelentkezo szemszárazság több mint 3 hónapja - idegentest érzés a szemben - mukönny használata naponta több mint 3 alkalommal 2. Szájtünetek - panaszt okozó, naponta jelentkezo szájszárazság több mint 3 hónapja
20
- ismételten jelentkezo, tartósan fennálló nyálmirigyduzzanat - gyakori folyadékfogyasztás száraz ételekhez 3. Szemészeti tesztek - pozitíve Schirmer teszt (kevesebb, mint 5 mm/5 perc) - pozitív Rose-bengal teszt 4. Hisztopathológiai jellegzetességek - a kisnyálmirigy biopsziában legalább egy fókusz (több mint 50 db limfocita a szövet 4 mm2 - ben) 5. Nyálmirigy érintettség - pozitív nyálmirigy scintigrafia - pozitív parotis sialografia - csökkent “nem stimulált nyálszekréció” (<1, 5 ml/15 perc) 6. Autoantitestek - anti-SS-A vagy anti-SS-B - antinukleáris antitest (ANA) - Rheuma faktor (RhF)
A kritérium akkor teljesül, ha legalább egy teszt pozitív. A SS diagnózisa legalább 4 kritérium teljesülésekor állapítható meg. Differenciáldiagnózis: limfoma, AIDS, sarcoidosis, graft-versus- host disease.
Diagnosztikus tesztek A Rose-bengal teszt során a szaruhártya felszínén apró, pontszeru, festodo területek jelzik a hámhiányt. A könnyfilmben hámsodralékok és festodo mikrofilamentumok láthatók. A nagy nyálmirigyekben lezajlott gyulladás mértékét sialografiával vagy a parotis ultrahang vizsgálatával mutathatjuk ki, míg a funkcionális károsodást a parotis scintigrafia jelzi.
Pathomechanizmus
A
SS
a
poliszisztémás
autoimmun
betegségek
csoportjába
tartozó,
multifaktoriális tényezok által kiváltott betegség, melynek a pontos pathomechanizmusa
21
mai napig tisztázatlan (192). A betegség kórtörténetével kapcsolatban számos feltételezés született, genetikai, hormonális és fertozéses faktoroknak tulajdonítanak szerepet. Az exokrin mirigyekben és a parenchymás szervekben autoreaktív, citotoxikus T sejtek szaporodnak fel, melyek szövetpusztulást okoznak. A CD4 pozitív T sejtek a B sejtek aktiválásával lokálisan Ig-, autoantitestek -, és immunkomplexek termelodését idézik elo, mely folyamatban számos citokin vesz részt.
A SS keletkezésében több exogén tényezo szerepét is feltételezik. Bizonyos környezeti behatásokra (vírus, gyógyszerek, UV besugárzás) sajátos genetikai hajlam esetén a kórkép teljes formájában évek alatt alakul ki. Etiopathogenezisében a herpes(EBV, CMV, Herpesvírus 6) és retrovirusoknak (HIV-1, HTLV-1, Humán retrovirus 5) tulajdonítanak szerepet, melyek egy része, mint ubiquiter vírus a nyálmirigyek epithelsejtjeiben és a megfelelo ganglionban perzisztálnak (113, 172, 230, 245, 295, 333, 356, 369).
A
nyálmirigy
kivezetocsövek
epithelsejtjein
a
HLA-DR
molekula
expresszálódik, így az epithelsejtek antigénprezentáló sejtek lesznek (244). Jellegzetes, hogy az érintett nyálmirigyekben, könnymirigyben illetve egyéb szervekben a limfociták intenzív akkumulációja alakul ki. Proinflammatorikus citokinek (TNF alfa, IL-1? ) termelodnek, mely folyamat más citokinek (IL-6, IL-10) termelodéséhez vezet, ami a B sejtek proliferációját és differenciálódását eredményezi. Ennek következtében lokálisan IgM és IgG szintetizálódik, autoantitestek képzodnek. SS- ban az SS-A/Ro és SS-B/La autoant igének ellen figyelheto meg autoantitest képzodés (385).
Néhány kutató a limfociták direkt szerepével magyarázza a SS betegek nyálmirigyében kialakuló acinus- és kivezetocso epithel sejtek károsodását. Eszerint a nyálmirigyekben
kialakuló
autoimmun
gyulladásos
folyamat
periduktálisan,
periacinárisan elhelyezkedo T limfocitás infiltrációval kezdodik (314, 381). A T sejtek azután stimulálják a B limfocitákban lokális Ig termelését (314). A limfociták mértéke egyre fokozódik és kialakul a jellegzetes fokális limfocitás gyülem, mely a duktusok és acinusok pusztulását okozza. Néhány vizsgálatban megállapították, hogy nem minden SS-ás esetben van limfocitás infiltráció és nem minden limfocitás infiltráció hozható
22
összefüggésben a SS-val (269, 273). Wise és mtsai (377) 187 feltételezhetoen SS-ás beteg kisnyálmirigy biópsziát vizsgálva kimutatták, hogy pozitív biópszia nincs összefüggésben a szem- és szájszárazsággal, vagy a pozitív Shirmer testtel. Olyan betegeknél is, akik myasthenia gravisban (218), primér biliáris cirrhosisban (145), diabetes mellitusban (232), sarcoidozisban (238), krónikus “graft-versus host” betegségben (114), leukémiában (33, 114) szenvednek, találtak fokális limfocitás infiltrációt. Az idoskori ajak kisnyálmirigy elváltozások közé tartozik limfocitás infiltráció, degeneráció és fibrozis (302, 330).
Nagy jelentoséget tulajdonítanak az acinus és kivezetocsosejtek Fas-mediált apoptózis károsodásának is (247, 329). E szerint az aktivált T sejtek felszínén expresszálódó és elválasztott szabad Fas-Ligandok mirigysejtek Fas- hoz kötodve sejtközvetített apoptózist eredményezhet. Larsson és mtsai (204) kimutatták, hogy a mirigy kivezetocso sejtekben magas szintu DNS törése és nagy számú Ku fehérje expressziója van. A Ku fehérje olyan molekula, amely nem specifikusan kötodik a DNS szabad végéhez és stimulálja a proteinkináz muködését, DNS javításban vesz részt (91, 348). A kivezetocso sejtekben a p53 és Ki67 reaktivitás is megnövekedett. Larsson és mtsai (204) szerint a SS korai eseményekben ilyen elvá ltozások szabad gyökök miatt történhetnek és a duktus sejtekben történt elváltozások továbbiakban hozzájárulnak a limfociták aktivációjához, valamint a periduktális limfocita infiltrációhoz és mirigy disfunkciójához.
Az egyes kutatók feltételezik, hogy az autoimmun és a gyulladásos betegségek kialakulásában
szerepet
bekövetkezett
változások
játszhatnak
a
(97,
190,
189,
neuropeptid 292),
az
tartalmú
idegelemekben
immunkompetens
sejtek
mennyiségének változása valamint az általuk termelt bioaktív anyagok hatása, melyek visszahathatnak a neuropeptidek termelésére és felszabadulására.
2. 4. 2. Diabetes mellitus
Diabetes mellitus mindazon betegségek összefoglaló neve, melyekben krónikus hyperglikaemia van, továbbá a szénhidrát-, zsir- és fehé rje-anyagcsere egyéb
23
rendellenességei állnak fent. Ez az egyik legelterjedtebb népbetegség. Mérvadó becslések szerint a diabetes mellitusban szenvedo betegek száma a világon a jelenlegi tizenkétmillióról 2010-re 230 millióra nohet. Prevalenciája rohamosan növekszik, amely elsosorban a 2-es típusú cukorbajra vonatkozik, de növekszik az 1-es típusú diabetes elofordulási gyakorisága is, ha nem is ilyen mértékben (141).
A diagnosztikus kritériumai:
Azért, hogy a diabetes mellitus diagnosztikája és ellátása világszerte egységesen történjen, a legkorszerubb ismeretek felhasználásával az Amerikai Diabetes Társaság javaslatára 1999-ben némi módosítással az Egészségügyi Világszervezet (WHO) is elfogadta, így ma a következo felosztás van érvényben. I. 1-es típusú diabetes (inzulinhiány) -
autoimmun forma
-
idiopathias forma
Az elsosorban gyermek, illetve fiatal felnottkorban kialakuló 1 típusú diabetes mellitus oka a hasnyálmirigy béta sejtek inzulintermelés megszunése. Az I. típusú diabetes kezelése minden esetben inzulinnal történik. II. 2-es típusú diabetes (inzulinrezisztencia, inzulinszekréció zavar) Foleg felnotteknél fordul elo. III. Egyéb speciális típusok Idetartoznak a béta sejt- funkció genetikai zavarai, az endokrinopathiák, a pancreas betegségei következtében kialakuló másodlagos cukorbetegség. IV. Gesztációs diabetes Klinikai tünetei:
A legfõbb tünetek: Mikro-
és
makrovaskuláris
szövodményekként
a
szív,
a
coronariák
megbetegedése, csökkent vesefunkció, az érzékelészavara, idegi funkciók károsodása, bor-, kötoszöveti, izületi betegségek, a csontrendszer, a fogágy betegségei, valamint a fertozésre fogékonnyá válnak.
24
A tünetek sokszor igen lassan alakulnak ki, máskor drámaian kerülnek felszínre, vagy csupán szurovizsgálat kapcsán, mint például 2. típusú cukorbetegség esetén számos esetben (141).
A diabetes mellitus száj panaszai: A SS-hoz hasonlóan diabetes mellitusra is jellemzo a szájszárazság és hyposalivatio (135, 318). Az utóbbi években statisztikai vizsgálatok megállapították, hogy a diabetes mellitussal összefüggésben számos más szájbetegségek gyakrabban fordulnak elo: nyelv atrófiás elváltozások, glossitis (5, 89, 378), a fogágybetegség (5), szenzoros elváltozások, például szájégés, ízlelészavar (203), leukoplakia, lichen oris planus (4, 20, 224) és tumorok (350, 351). Az objektív tünetek közül gyakori a diffúz erithema, különösen a nyelven. A nyelv megnagyobbodott, sok esetekben fehéresen bevont Candida albicans fertozés jeleként. A diabeteses betegek szájüregi tumorának lokalizációt vizsgálva kimutatták, hogy a nyelvdaganatosok (19.6%) és ajakdaganatosok (23.2%) száma legmagasabb (350). Albrecht és mtsai (5) szerint legtöbb leukoplakiás eset a diabeteses anyagcserezavar manifesztálódását követo második évben, gyakrabban az inzulinnal kezelt cukorbetegekben figyelheto meg.
Kiváltó okként diabetes anyagcserezavart tételeznek fel, de más tényezok is közvetlenül vagy közvetett úton szerepelhetnek. Nissalo és mtsai (256) azt demonstrálták, hogy az idegrost intenzitása magasabb volt orális lichen planusban mint egészséges nyálkahártyában.
A diabetes késoi szövodményei: Mikro- (retinopathia, nefropathia, neuropathia) és makroangiopathiák (cardiovaskularis, cerebrovaskularis szövodmények, perifériás angiopathia).
Pathomechanizmus
Az 1-es típusú diabetes mellitus kialakulásában számos rizikó faktor, mint genetikai, környezeti ártalom, vírusos infekciók (111, 334) és étrendi, táplálkozási hiány is hozzájárulhatnak (59, 360). Szintén a “gyanúsítottak” listáján szerepelnek a korai
25
tehéntejtáplálás és nitrosamin tartalmú tartósított élelmiszerek és az ivóvíz nitráttartalma. A terhesség alatti anyai vírus- infekciók (Echo 30, Echo 9 és Coxsackie B5 vírusok) szerepe az 1-es típusú cukorbetegség keletkezésében ma már bizonyítottnak tekintheto (141). A kialakulása lényegében autoimmun folyamat, amelyre az antitestek (szigetsejtellenes, inzulin, glutaminsav decarboxiláz ellenes antitestek) megjelenése mutathatók ki közel 80%-ában. Az antitestekrol kimutatták, hogy a T limfocitákat aktiválják, amelyek megtámadják a ß-sejteket, és azokat infiltrálva részben közvetlen pusztulásukat okozzák, részben autoimmun inzulitist váltanak ki (115).
A 2-es típusú cukorbetegek diabetesének kórtörténete általában a felfedezés elott hosszú évekkel kezdodik. E cukorbetegségben az elhízottság a gyakoribb probléma, a betegeknek mindegy 80%-ában észlelheto. A betegek meghatározó molekuláris biológiai sajátossága az inzulinrezisztencia és a - feltehetoen - kompenzatórikus hyperinzulinaemia. Ameddig a hasnyálmirigy képes inzulintermeléssel kompenzálni az inzulinrezisztenciát, addig nem alakul ki cukorbetegség. Ha az kezd kimerülni, kialakul a 2-es típusú diabetes (115). Majdnem minden második frissen felfedezett cukorbeteg esetében a diagnózis pillanatában már fennáll valamilyen szövodmény (141).
Habár az 1-es típusú diabetes mellitust autoimmun betegségnek nyilvánították, a pankreas bétasejtek pusztulásában szabad gyökök is szerepelhetnek (280). Mindkét diabetes mellitusban a betegek antioxidáns védelme legyengül és hyperglikaemia oxidatív stresszt eredményez, amely felelos lehet a diabeteses komplikációk kialakulásáért (26, 47), így az apoptózisért is (358). A szabad gyökök megnövekedett szintje további folyamatokat indíthat el, mind például DNS lánctörés, PARP aktiváció, NFkB transkripciós faktorra való abnormális hatás, gyulladásos faktorok, enzimek, kemotaktikus faktorok szabályzatlan termelodése (150). A folyamat végül gyulladást eredményezhet, amely még további faktorokat és változásokat hozhat létre.
2. 4. 3. Perifériás neuropathia
A perifériás neuropathia gyakori, sokszor a beteg életét megnehezíto, néha csökkent teljesítoképességet vagy akár halált okozó betegség. A prevalencia a
26
populációban 100.000 fore körülbelül 2400 (2.4%), ami az életkor elorehaladtával eléri a 8 %-ot. A perifériás neuropathia akut és krónikus formára, szimmetrikus polyneuropathiára és többszörös mononeuropathiara osztható. Gyakori megbetegedés mind diabetes mellitusban mind Sjögren szindrómában (177).
Sjögren szindrómában Az akut többszörös mononeuropathia neurológiai sürgosségi állapot, mivel leggyakoribb oka a vasculitis, és ez szisztémás kötoszöveti betegségekhez társulhat, mint például rheumatoid arthritis és Sjögren szindróma, ahol a betegek 20-30 % -a klinikailag perifériás neuropathiában (126, 199) és több mint 50% -a szisztémás elektrofiziológiai vizsgálattal kiderítheto subklinikai neuropathiában szenved (12). Neurológiai manifesztációja a betegségnek gyakran megelozi vagy elfedi a primer SS tüneteit (108, 132, 134, 171, 199, 374). Így primer SS diagnózisát meg kell fontolni a perifériás neuropathias betegeknél. A primer SS-ban szimmetrikus szenzomotoros polyneuropathia és a szenzoros neuropathia fordulnak elo a leggyakrabban (50, 134, 199, 237, 242). Az autonóm neuropathiáról SS-ban csak kevés, többségükben eset dokumentációk szólnak (13, 25, 133). Az izoláltan és vegyesen érintett III, IV, V, VI, VII, IX, X. agyideg léziós esetekrol már beszámoltak primer SS-ban (108, 349). Az esetek többségében lassan progrediálnak. Pathológialag a spinális vagy más trigeminalis ganglionok limfocitás gyulladása, a nagy szenzoros neuronok csökkenése és a nagy idegek degenerációja játszhat szerepet a betegség kialakulásában (134, 136, 352). Bebizonyították,
hogy
nekrotizáló
vasculitis
szerepet
játszik
az
idegrostok
degenerációjában és az axonális degeneráció dominálja a demyelinizaciót (237)
27
3. Célkituzések Mivel a neuropeptidek szerepet játszanak gyulladásos folyamatokban, ezért feltételezhetjük, hogy a hyposalivatio, xerostomia valamint szájüregi különbözo gyulladásos elváltozások kialakulásában is részt vehetnek. A tézisekben összefoglalt kutatások célja a szájüregi képletek idegi szabályozásában részvevo neuropeptid tartalmú idegelemek lokalizációjának és funkcióinak pontos megismerése normál és pathológiás körülmények között, a SS-ban és a diabetes mellitusban, humán és állatkísérletes vizsgálattal (2. Táblázat). Vizsgálatainkban a paraszimpatikus, szimpatikus és szenzoros idegrendszer legismertebb neuropeptideket: VIP, SP, CGRP, NPY, SOM, GAL és az enzimek mint tirozin-? -hidroxiláz (TH - a katecholamin szintézisben résztvevo enzim, és a posztganglionáris szimpatikus idegrostok legjobb markerének tekintjük), és a neuronális nitrogén monoxid szintáz (nNOS - nitrogén monoxid képzodésben részvevo enzim) IR idegelemeket mutattuk ki immunhiszto- és immuncitokémiai módszerekkel valamint immunfluoreszcens technikával a normál és SS-ás betegek kis nyálmirigy biópsziás anyagaiban, valamint egészséges és diabeteses patkány nyelvgyökében.
Vizsgálataink során az alábbi célokat tuztük ki:
1. Milyen megoszlásban és lokalizációban találhatók a neuropeptid tartalmú idegrostok a kis nyálmirigyekben, azonbelül az ajakban és nyelvgyökben? 2. Milyen ganglionsejtek találhatók a nyelvgyökben? 3. Megváltozik-e
a
gyulladásos
(pathológiás)
körülmények
között
(Sjögren
szindrómában és diabetes mellitusban) a különbözo neuropeptid tartalmú idegrostok mennyisége? 4. Megváltozik-e a gyulladásos (pathológiás) körülmények között a különbözo immunkompetens sejtek száma és muködése? 5. Kimutatható-e kapcsolat a neuropeptid tartalmú idegrostok és az immunkompetens sejtek között? 6. Inzulinkezelés gátolja-e a gyulladásos folyamatokat, az idegrostok számbeli változását?
28
4. Anyag 4. 1. Humán anyagok:
A humán vizsgálatokat a betegek írásos hozzájárulásával és az illetékes etikai bizottságok engedélyének birtokában végeztük. A biopsziás anyag kivétele megfelel a Helsinki Alapokmánynak (Hong Kong amendment, 1989).
1. Vizsgáltuk a biopsziával kivett (klinikailag és szerológiailag diagnosztizált) Sjögren szindrómás beteg (5 fo) és kontroll (szövettani eltérés nélküli, 3 fo) ajak kis nyálmirigyet. Mivel nagyon kevés humán biopsziás anyag állt rendelkezésünkre, ezért a beidegzés precíz lokalizációjára felhasználtunk patkány kisnyálmirigyeket is (2. táblázat). A fény- és elektronmikroszkópos immunvizsgálatot mind a 8 humán kisnyálmirigy mintáján elvégeztünk.
2. Szenzoros neuropathiát mutató primer SS-ás betegek (3 férfi; 5 no, az életkoruk: 3067) és 9 egészséges kontroll (4 férfi; 5 no, az életkoruk 27-58) ajak kisnyálmirigy biopsziás mintáját vizsgáltuk meg (2. táblázat). Primér SS-ásnak tekintheto az a beteg, ha legalább 4 tesztre pozitív választ kaptunk. Antinukleáris antitest (ANA), SS-A, SS-B antitesteket detektálták a betegek szérumában. Mindenki keratoconjunktivitis siccaban és szájszárazságban szenvedtek valamint száraz szem szubjektív panaszai voltak (egy beteg kivételével). 3 beteg kivételével a “nem stimulált nyálfolyás”-uk ? 1.5 ml/15 min volt. Neurológai vizsgálat kimutatta, hogy a betegek szenzoros neuropathiában (térd és Achilles ínyreflex hiánya (6 beteg), az alsó végtagok csökkent szenzitivitása (2 beteg) szenvedtek. Minden betegnél megfigyelték a szenzoros neuropathiát a SS diagnózisa elott.
Fixálás A humán anyag kivétele helyi érzéstelenítés mellett történt és az anyagokat azonnal 0. 1% -os glutaraldehidet tartalmazó Zambóni fixálóba (pH=7, 4; 4% paraformaldehidet,
29
15 % telített picrinsavat tartalmazott 0, 1 M foszfát pufferben) helyeztük 3-24 óráig 4ºC-on.
4. 2. Állatkísérletes anyagok:
Az eljárásnál a Magyar Állatvédelmi Törvény (243/1998) és a Semmelweis Egyetem állatkísérletekre vonatkozó rendelkezéseinek megfeleloen jártunk el. Az állatkísérleti anyag kivétele a Strasburgi Egyezmény (1986, március 18) alapján történt. A diabetes mellitus kialakulását követoen egy, két, négy héttel vizsgáltuk az IR idegrostok számát. Az eredményt összehasonlítottuk a diabetes mellitus különbözo fázisaiban beadott inzulinnal kapott eredményekkel (2. táblázat).
1. Kontroll állatok
A humán SS-ás nyálmirigyben talált adatok összehasonlítására kontroll patkány kisnyálmirigyet használtunk. Vizsgálatainkhoz fiatal hím albínó Wistar (SE, ÁOK NET Központi Állatház, 230-280 g, 5 db) patkányokat használtunk. A diabeteses kísérlethez 25 db egészséges hím albínó Wistar patkányt használtunk (bovebben az alábbi pontban).
2. Diabeteses állatok
Diabetes indukálása A streptozotocin szelektív béta sejt károsító toxin, amely hiperglikaemiát és inzulinfüggo állapotot hozza létre. A diabetes mellitus kiváltásához az állat farki vénába egyszer 65 mg/testtömeg kg Streptozotocint (Zanosar, Upjohn Company, Kalamazoo MI 49001, USA) adtunk. A kontroll állatok 0. 25 ml fiziológiai só oldatot kaptak. A diabetes mellitus kialakulását a testtömeg csökkenésbol, polyureából és glukózureábol állapítottuk meg. A farki vénából vett vércukor szint >16 mmol/ l esetén az állatot cukorbetegnek nyilvánítottuk.
30
1. Kezeletlen diabetes mellitusos állatok:
A SP és hízósejtek száma valamint azok idegi kapcsolatának vizsgálatra 25 db hím Wistar patkány használtunk. Kontroll állatok (10 db) ugyan olyan súlyúak (330-450 g) voltak, mint a diabeteses csoport. A streptozotocin hatását 2 és 4 hét után vizsgáltuk. Különbözo IR idegelemek vizsgálatára a kísérleteinket 30 db, 120-150 g testsúlyú, hím albínó Wistar patkányon végeztük. A 15 állatot diabetesesé tettük, melyeknek a vércukorszintje 18. 5-25. 9 mmol/l között volt. 15 db kezeletlen kontroll patkány ugyanolyan táplálékot és folyadékat kaptak mint a beteg állatok. 1 (5 db), 2 (5 db) és 4 (5 db) héttel a kezelés után az állatokat véglegesen elaltottuk és perfundáltuk. Kivettük a nyelvgyököt.
2. Inzulinnal kezelt diabetes mellitusos állatok:
10 db diabeteses állat napi kétszeri adagban kaptak intramuscularis Ultralente inzulint (Lilly, Fegersheim, France). 5 patkánnyak ugyanazon napon beadtunk azonnali inzulint, amikor diabetes mellitust nyilvánítottunk. Másik 5 db patkányt diabetes kialakulása után egy héttel késleltetett inzulinnal kezeltünk, amikor diabetes mellitus már manifesztálódott. Az állatok vércukorszintjét (4.5-12.5 mmol/l) az egyénileg szabott inzulin dózissal fenntartottuk.
Anesztézia Az állatok mély altatását Rometar 2%-os (Xylazinum) és Calypsol 500 mg (Ketamin) vagy intraperitonealis pentobarbiton oldattal (60 mg/kg, Sanofi Phylaxia, Budapest) idéztük elo. Fixálás és Mintavétel Az anesztéziát követoen az állatokat az aortán keresztül 100 ml fiziológiás só oldattal (0.9% NACl) történo mosás után 300 ml Zambóni fixáló oldattal (0.1 M foszfát pufferben 4%-os paraformaldehid, 0.1% glutaraldehid és 0.19% picrinsav, pH=7.3) perfundáltuk. A fixálás után a nyelvgyököt kivettük és utófixáltuk glutaraldehidmentes Zambónival egy éjszakára.
31
5. Módszerek 5. 1. Fénymikroszkópos immunvizsgálatok
Utófixálás A mintákat utófixáltuk glutaraldehidmentes Zambóni fixálóval (4% paraformaldehidet, 15 % telített picrinsavat tartalmazott 0, 1 M foszfát pufferben (pH=7, 3) egy éjszakára 4ºC-on. A mintákat másnap 20 %-os glükózoldatba helyeztük ismét egy éjszakára. Metszés 40 mikron vastagságú gyorsfagyasztott metszeteket készítettünk. A metszeteket 0. 1 M PBS (foszfátpuffer salina) 3-szor 10 percig mostuk. A membranpermeábilitás növelése érdekében metszeteket 1 %-os TRITON X 100 oldattal kezeltük egy órá szobahomérsékleten, rázógépen. A szöveti hidrogén peroxidáz blokkolására a mintákat 3 %-os H2 O2 oldatban helyeztünk 10-15 percig. Az aspecifikus kötodést 10%-os normál kecske vagy ló szérummal gátoltuk (1 óra, rázógépen). A primér szérumok specificitását, hígítási arányát és eredetét külön az 1. táblázatban foglaltuk össze. Minden esetben a primér szérumban való inkubálás 48 óráig történt rázógépen 4 Co-on. Szekunder antiszérummal való inkubálás biotinilált nyúlellenes kecske vagy egérellenes ló szérummal történt 1 óráig rázógépen. A jelzett idegrostok kimutatására avidin-biotin-peroxidáz (Vectastain ABC, Vector Laboratories, Peterborough, UK) technikát (1 órára) valamint diamino-benzidint (DAB Vector, 0. 025%, 3,3-diamino-benzidin, 0.0015% H2 O2 , 0.05 M Tris-HCl puffer, pH=7.5) alkalmaztunk 8-10 percre. Ni-el intenzifikáltuk. Minden egyes lépésnél PBS -ben kimostuk 3-szor 10 percig, kívétel a DAB festés után, amikor a metszeteket a 0. 05 M Tris pufferben (pH=7.6) mostuk és tartottuk a derítéshez. A reakciók primér szérum kivételével szobahomérsékleten történtek. Végén a metszeteket a zselatinozott tárgylemezekre terítve Depex-szel fedtük le. A hízósejtek vizualizálásához a 0. 1 %-os toluidinkék festéket (Sigma) vagy hisztamin ellenes primer antiszérumot használtuk.
32
5. 2. Elektronmikroszkópos immunvizsgálat
Fixálás Az elektronmikroszkópos vizsgálathoz az anyagokat 0.1%-os glutaraldehidet tartalmazó Zambóni fixálóba helyeztünk 3-6 órára, majd egy éjszakán át továbbfixáltuk glutaraldehidmentes fixálóban. Metszés és preembedding immunfestés 40 µm vastag metszeteket készítettünk Vibratom segítségével, majd 20%-os glükóz oldatban folyékony nitrogénnel lefagyasztottuk a metszeteket. Innen kezdve a reakció megegyezik az immunhisztokémiaban leírtakkal, kivétel Triton X-100 -t kihagytuk. Utófixálás Azután osmiumban (0. 5 %-os OsO 4 ) utófixáltuk 1 órára. Dehidrálás Dehidráltuk 1%-os uranil-acetátot tartalmazó felszálló alkoholsorral és propilénoxiddal. Beágyazás Propilénoxid-durcupánba polimerizáltuk (1 éjszaka, 56 Co -os termosztatban). Ultravékony metszetek készítése Beágyazott anyagokból félvékony metszeteket készítettük, majd a keresett területbol készített ultravékony metszeteket uranilacetáttal és ólomcitráttal kontrasztoztuk. Az ultravékony metszeteket Jeol 100 elektronmikroszkóppal vizsgáltuk.
5. 3. Konfokális mikroszkópos immunfluorescens vizsgálat
Utófixálás A mintákat utófixáltuk glutaraldehidmentes Zambóni fixálóval egy éjszakára 4ºC-on. A mintákat másnap 20 %-os glükózoldatba helyeztük ismét egy éjszakára. A membranpermeábilitás növelése érdekében metszeteket 0. 3%-os Triton X-100-at és 2%-os normál szérumat is tartalmazó PBS (2NaCl) oldatban 20 percig tartottuk. Azután SP ellenes antiszérummal (1: 5. 000, rabbit DAIFUKU) 24 órán át inkubáltuk. FITC-t tartalmazó szekunder antiszérumba (anti-rabbit donkey, 1:100; Molecular Probes, Eugene, OR, USA) tettük 3 órára.
33
VIP ellenes primer antitesttel (1: 5. 000, Görcs Tamás) inkubáltuk ugyanúgy 24 órára. Szekunder antitesthez kötött Alexa Fluor 59-et (anti-rabbit donkey, 1: 500, Jackson Immunoresearch, West Grove, PA) oldatban 3 órán át inkubálodott. Minden egyes reakció közben 0. 3 %-os Triton X-100-t tartalmazó PBS (2NaCl) oldattal kimostuk 3-szor 10 percig. A reakciók szobahomérsékleten történtek. A metszeteket kimostuk PBS (2NaCl) oldattal és derítettük a megfakulás elleni szerrel (Vectashield, Vector Laboratories, Peterborough, UK) kereteztük és -20 Co -on tároltuk. Detektálás Fluorescens szignálokat (FITC-zöld és Alexa Fluor 594-piros) BioRad Microradiance (Bio-Rad MRC1024) konfokális lézer szisztémával detektáltunk (Nikon Eclipse 800 mikroszkóp, Japan, Radiance 2100, Bio-Rad, Laser Sharp2000 software, Bio-Rad house, Hertfordshire, UK).
Kontroll reakciók: a primer szérumot kihagytuk az inkubálásból, vagy helyette normál szérumot használtunk, egyes esetekben a megfelelo peptiddel immunabszorbeáltuk a primer szérumat az inkubáció elott. A kontroll metszetekben immunjelölés nem volt megfigyelheto.
5. 4. Kvantitatív analízis Az IR idegrostok, hízósejtek és hízósejt - idegrost kapcsolatat 15-20 mm2 szövet területen számoltuk meg és a kapott eredményeket egységnyi területre (1 mm2 ) vonatkoztattuk. A számoláshoz az egész metszetet vizsgáltuk fénymikroszkóppal 40 szeres nagyításban. Minden egyes vizsgált anyagból kb. 15-25 db fényképet készítettünk, majd digitalizáltunk és számítógép alapú képanalizáló software-el (IMAN (béta) 2.0 MFA, Budapest, Hungary) analizáltuk.
Statisztikai módszer Az eredmények statisztikai értékeléséhez két minta esetén a Student féle kétmintás tpróbát, több minta összehasonlítása esetén a variancia analízist (ANOVA) használtuk post hoc Bonferroni és páratlan Student- féle kétmintás t-próba összehasonlításokkal. A p < 0.05 esetén az eredményt szignifikánsnak tekintettük.
34
6. Eredmények 1. A különbözo neuropeptid/transzmitter tartalmú idegrostok lokalizációja/megoszlása a kontroll csoportokban:
A kontroll humán glandulae labiales beidegzése:
Minden általunk vizsgált neuropeptid tartalmú idegrost megtalálható az ajak kis nyálmirigyeiben
különbözo
suruséggel
és
eloszlással.
Az
IR
idegrostok
a
mirigyvégkamrák körül fészekszeruen helyezkedtek el, számos rost található azonban az erek mellett is és a kivezetocsövek adventitiája körül is (3. táblázat). A mirigy egységnyi területére vonatkoztatva legsurubben találhatóak a VIP (1. ábra), NPY, TH (2. ábra) és a nNOS IR idegrostok. A jelzett idegrostok leggyakrabban a mirigyvégkamrák körül fonatszeruen találhatók. Suruségük és elhelyezkedésük nagyjából megegyezik. A TH és a NPY IR idegrostok száma kevesebb és foleg az erek mellett, az artériák és arteriolák adventitiájában találhatók. A SP pozitív idegterminálok (3. ábra ) száma mérsékelt volt és a SOM, CGRP és a GAL jelzett idegrostokat is csak elvétve sikerült kimutatni. Elektronmikroszkópos vizsgálatoknál a jelzett idegrostok számos kis üres és egy-egy nagy szemcsés vezikulát tartalmaztak. A reakció termék minden IR idegrost esetében az axolemma és a vezikulák membrán körül található és enyhén az axoplazmaban difuzzan is megfigyelheto. IR immunkompetens sejteket semelyik kontroll metszetben nem lehetett találni.
Kontroll patkány glandulae linguales beidegzése:
Az IR idegrostok a patkány nyelvgyök minden rétegében megtalálhatóak különbözo mennyiségben (3., 4. táblázat). A SP IR idegrostok foleg a hámban és a hám alatt (4. ábra ) találhatók. Néhány SP IR rost a mucinózus és a szerózus mirigyvégkamrák (Weber mirigy) körül is láthatók. A jelzett idegrostok surusége és a lokalizációja vonatkozásában nem tudtunk különbséget tenni a kontroll humán ajak kisnyálmirigy és a patkány nyelvgyök mirigyeinek beidegzése között. A NPY és TH IR idegrostokat foleg az erek körül figyeltuk meg. A Weber mirigy mucinózus és szerózus
35
acinusai körül nagy mennyiségu VIP (5. ábra), nNOS (6. ábra) és NPY IR idegrostok helyezkednek el, melyeknek egy része a kivezeto csövek körül is megfigyelhetok. Ezen területen az IR idegrostok foleg vastag kötegekben találhatók és csak ritkán figyelhetok meg a vékony varikózus idegterminálisok. A SOM és GAL IR idegrostok mennyisége volt a legkevesebb minden vizsgált állat csoportban. Az immunsejtek mindig immunnegatívak voltak a vizsgált neuropeptidekre a kontroll anyagokban. Nagyon kevés hízósejt található ezen metszetekben és a hízósejt - SP IR idegrost kapcsolatot (3 ? m-en belül) nagyon ritkán tudtuk megfigyelni.
A nyelvgyökben számos kis ganglion figyelheto meg minden rétegben az erek közelében, a mirigyek között, az izomban és a hám alatt. Egy-egy ganglion 2-10 idegsejtbol áll. A sejtek egy része kerek vagy ovális, nagy sejt (30-50 ? m) és más része közepes (20-30 ? m) nagyságú többnyúlvánnyal rendelkezo sejt, néha egy-egy kisebb idegsejt szintén megfigyelheto a ganglionban. IR idegsejteket találtunk NPY, VIP (7. ábra), SOM és SP primér szérum inkubálása után (8. ábra). Csak egy-két GAL-ra IR idegsejtet lehetett látni. A nagy idegsejtek, melyeknek több hosszú nyúlványa is megfigyelheto foleg az izomréteg közelében és a mirigy kötoszövetében találhatók. A SP IR idegsejtek nagy része viszont a tunica propriában helyezkedik el, legtöbbször közvetlenül a hám alatt, a sejtek nagy része viszo nt a közepes és kis idegsejtekhez tartozik, melyeknek egy vagy két nyúlványuk figyelheto meg normál fény- és konfokális mikroszkóppal is. Egy - egy SP pozitív idegsejt azonban az izomrétegben található, ganglionban is elofordul. Kettos immunjelzéssel bizonyítottuk, hogy a hám alatt lévo ganglionsejtekben a SP IR idegsejtek nem mutatttak immunreakciót a VIP-pel (8. ábra). Elektronmikroszkópos vizsgálat kimutatta, hogy a ganglionban lévo SP IR idegrostok nagyon közeli kapcsolatban találhatók mind az immunpozitív mind az immunnegatív perikaryonokkal, néha azokkal valódi szinaptikus kapcsolatot is alkotnak (9. és 10. ábrák).
36
2. A különbözo neuropeptid/transzmitter tartalmú idegrostok elváltozásai a pathológiás körülmények között.
Humán SS-ás glandulae labialesban:
Primer SS-ás kisnyálmirigyben: A Sjögren szindrómás anyagokban a gyulladásos területen az idegrostok száma lényegesen kevesebb, mint a kontroll anyagban. Elektronmikroszkópos vizsgálatoknál a jelzett idegrostok számos kis üres és egy-egy nagy szemcsés vezikulát tartalmaztak a kontroll és az enyhe gyulladásos területeken (11. ábra ). A gyulladásos területen néha egy-egy degenerálódott rost is található, melyekben elektronmikroszkoposan sötét, összecsapzódott mitokondriumok és “myelin-szeru” képletek láthatók (12. ábra). A limfoepithelialis lézió területén, ahol a mirigyvégkamra már teljesen szétesett, ott az összes idegrostok mennyisége szignifikánsan kevesebb a kontrollal összehasonlítva.
Szenzoros neuropathiás SS-ás kisnyálmirigyben: A szenzoros neuropathiában szenvedo SS-ás betegek esetén az ajak kis nyálmirigy struktúrák morfológiája hasonló volt a kontrollhoz. Nem találtunk a mirigyben sejtkárosodást és fibrózist, ugyanakkor egyes helyeken enyhe limfocitás beszurodés figyelheto meg vagy szétszórtán számos gyulladásos sejt helyezkedik el. Klinikailag ezek a betegek sem tudtak nyálat termelni. Az IR idegrostok száma különbözoképpen megváltozott. A SP, NPY IR idegrostok száma csökkent, ahol a NPY IR idegrostok mennyiségének változása szignifikáns eltérést mutatott. A GAL, VIP IR rostok mennyisége viszont kissé emelkedett (13. ábra). Hasonló változást figyeltünk meg a TH IR idegterminálisok mennyiségének eltérésében, ahol ezen rostok száma szignifikánsan növekedett a kontroll csoportho z képest (14. ábra ). A SP, VIP, NPY és TH IR idegrostok megvastagodtak, átmérojük megnövekedett. Elektronmiroszkópos vizsgálattal egyes idegterminálok degenerációs jeleket mutattak.
37
Diabetes patkány nyelvgyök beidegzése:
Kezeletlen diabeteses állatokban: Diabetes mellitusban az IR idegrostok mennyisége megváltozott a nyelvgyökben összehasonlítva a kontrollhoz. 1 héttel a diabetes mellitus kialakulása után az IR idegrostok száma csökkent. Azonban 4 hetes diabetes esetén minden általunk vizsgált IR idegrostok száma szignifikánsan megemelkedett a nyelv összterületén a kontroll állatokéhoz viszonyítva (15. ábra). Nagyon suru SP IR idegrost-hálózatot találtunk a papilla vallatae subepithelialis területén és magában a hámban is (16/a-b. ábrák). A SP, NPY és TH IR idegrostok vastagsága láthatóan megnövekedett. Egyes metszetben az IR idegsejtek száma is megemelkedett. Fény- és elektronmikroszkópos vizsgálattal a finom varikózus idegrostok mellett számos vastagabb rost is található, egyes területen néhány degenerált idegrostot is lehetett megfigyelni a korai diabetes stádiumában. A SP IR idegterminálok nagyszámú nagy szemcsés és kis szinaptikus vezikulákat tartalmaztak; az elektrondenz IR reakciótermék kirajzolta a kis üres és nagy szemcsés vezikulák membránját (10. ábra).
Inzulinnal kezelt diabeteses állatokban: Azonnali inzulinkezelés az IR idegrostok csökkenését kivédte (30/a. ábra). A számuk a kontroll anyagok adataihoz hasonló volt. Azonban, a késleltetett inzulinkezelés (1 héttel késobb adott) még tovább nö velte majdnem az összes általunk vizsgált IR idegrostok mennyiségét (17. ábra ) a nem kezelt állatokhoz képest. Az emelkedés szignifikáns volt a SP, VIP, GAL IR idegrostok esetén. Az inzulin kezelés hatására viszont a TH IR idegrostok száma csökkent. A SP és VIP IR idegsejtek száma is megnövekedett a késleltetett inzulinkezelés hatására (30/b. ábra).
3-4. Az immunkompetens sejtek mennyiségének változása és kapcsolata az IR idegrostokkal pathológiás esetekben.
Humán SS-ás kisnyálmirigyekben:
Primer SS-ás kisnyálmirigyben:
38
A primer SS-ás betegek kisnyálmirigyében az idegrostok mennyisége lecsökkent minden általunk vizsgált neuropeptidre vonatkozóan, a mirigy állomány nekrotizált és egyes
területen
számos
fokális
limfocitás
infiltrációt
figyeltünk
meg.
Elektronmikroszkópos vizsgálatnál egyes esetben az IR idegrostok egy része közvetlen szinaptikus kapcsolatban figyelhetok meg a mellettük található limfocitákkal és a plazmasejtekkel (18. ábra ). A szinaptikus rés az idegrost axolemmája és az immunsejtek membránja között általában 40-200 nm volt, egyes esetben néha még ennél is kevesebb.
Szenzoros neuropathiás SS-ás kisnyálmirigyben: A szenzoros neuropathiában szenvedo SS-ás betegek kisnyálmirigyében igazi limfocitás infiltrációt nem találtuk, de egyes területek különbözo immunkompetens sejtekkel infiltrált, ahol a szövet gyulladás jeleit mutatta. Ezek a sejtek egyrésze kis kerek sejt (6-10 ? m), valószínu limfociták, másrészük nagyobb ovális sejtek (15-20 ? m), melyek egyrésze feltehetoleg plazmasejt és hízósejt lehet. A hízósejtek legnagyobb mennyisége az erek mellett találhatók, de egyrésze az IR idegrostok közelében a mirigy állomány között is megfigyelhetok. A gyulladás területén az immunkompetens sejtek szám emelkedése mellett néhány sejt immunreaktívitást is mutatott SP-re és NPY-ra. Quantitatív elemzés alapján az összes immunkompetens sejtre vonatkoztatva a sejtek 46.2 %-a SP-re (19. és 20. ábrák) volt IR és 34.4%-a NPY-ra volt IR (21. ábra ). Ismételten hangsúlyozzuk, hogy a kontroll anyagunkban soha nem sikerült IR immunsejteket detektálni egyik primér szérum esetében sem (3. ábra). Elektronmikroszkópos vizsgálat igazolta, hogy az elobbi neuropeptidekre IR sejtek limfociták, plasma sejtek (22. ábra) és hízósejtek voltak (23. ábra ). A reakció végterméke a sejtek egész citoplazmájában és membránokon is látható.
Diabeteses patkánynyelvgyökben:
Kezeletlen diabeteses állatokban: Steptozotocinnal való kezelés után a nyelv lamina propria területe diffúzan infiltrálódott gyulladásos sejtekkel (limfociták, plasmasejtek és hízósejtek). Hisztaminés toluidinkékkel való festés kimutatta, hogy a nyelvgyök minden rétegében találhatók a
39
hízósejtek. A diabetes mellitus kialakulása után néhány immunkompetens sejt szintén IR-vá vált SP-re (24. ábra) és NPY-ra (25. ábra). Az összes immunsejtet figyelembe véve quantitatív elemzéssel a sejtek 12.3%-a SP-re IR és 25.4 %-a NPY-ra volt pozitív. A sejtek egy része kicsi, kerek 6-10 ? m nagyságú sejt (limfociták), más része nagy, ovális sejt 15-20 ? m nagyságú plasma sejtek valamint hízósejtek. 4 hetes diabeteses állatoknál a hízósejtek száma szignifikánsan megnövekedett (p < 0.05) a nyelv összterületét figyelembe véve (26. ábra). Legnagyobb mennyiséguk azonban a közvetlenül a hám alatt a lamina propriaban figyelheto meg, ezenbelül is foleg az erek körül. Az IR idegrostok és a hízósejtek közötti kapcsolatok mennyisége szignifikánsan megemelkedett, különösen a SP pozitív idegrost - hízósejt kapcsolata, ahol a növekedés még szignifikánsabb (p < 0.01) (27. ábra) volt. Elektronmikroszkópos vizsgálat kimutatta, hogy a SP IR rostok nagyon közeli kapcsolatban találhatók (20-200 nm, néha 1? m) a hízósejtek membránjához (28/a. ábra). Néha a szinaptikus rés még kisebb is volt (28/b. és 29. ábrák), ugyan olyan mint egy valódi szinaptikus kapcsolat. Ezen immunpozitív sejtek elektronmikroszkópos vizsgálattal
is
igazoltan
limfociták,
plasmasejtek
és
hízósejtek
voltak.
A
reakciótermékek a sejtek egész citoplazmájában és membránjában is megtalálhatók.
Inzulinnal kezelt diabeteses állatokban: Az IR immunkompetens sejtek mennyisége lényegesen csökkent az inzulin kezelés hatására a nyelvgyök minden rétegében (30/b. ábra). Elvétve vagy egyáltalán nem találtunk sem SP-re sem NPY-ra IR immunkompetens sejteket a metszetekben.
40
7. Megbeszélés 7. 1. Az ajak és a nyelvgyök kisnyálmirigyeinek beidegzése
A kisnyálmirigyek fontos szerepet játszanak a szájüreg fiziologiájában és pathológiájában. A mirigyek szekréciója kisebb- nagyobb mértékben folyamatos, váladékaik szabályozzák a nyálkahártya mikrokörnyezetét. A kisnyálmirigyek dominánsan mucinózus jelleguek, így pl. az ajak kisnyálmirigyei. A patkánynyelv hátsó részén kétféle mirigy található: a papilla circumvallata alatt levo szerózus von Ebner mirigy, a másik e mirigy két oldalán és hátrább elhelyezkedo foleg mucinózus komponenseket tartalmazó Weber mirigy (248). A von Ebner kisnyálmirigy érdekessége, hogy feltehetoleg az ízanyagokat tartalmazó nyál kimosásában játszik szerepet, de enzimkomponensei révén az ízérzésben is részt vesz (143). Az állatvilágban a Weber mirigynek fontos funkciója, hogy lehetové teszi a száraz falatok garaton való lecsúszását is. Patkányok kisnyálmirigyeinek morfológiája és szövettana a humán kisnyálmirigyeikéhez hasonló, ezért széles körben alkalmazzák kísérleti modellként (143). Saját fény- és elektronmikroszkópos immunvizsgálataink is azt bizonyítják, hogy nincs különbség a humán és a patkány kisnyálmirigyek beidegzése között. Az általunk vizsgált neuropeptid tartalmú idegrostok megoszlása és mennyisége hasonló volt mindkét szövetben.
A nyálmirigyek beidegzését számos kutató tanulmányozta; muködésüket mind a vegetatív mind az érzo idegrendszer együtt szabályozza. A paraszimpatikus preganglionaris neuronok a nucleus salivatorius superior-ban vagy inferior-ban találhatók. Rostjaik a n. glossopharyngeus-szal és a n. facialis-szal jutnak el a ggl. oticum-ba, vagy a ggl. pterygopalatinum-ba ill. a ggl. submandibulare-ba, ahol átkapcsolódnak. A szimpatikus preganglionaris neuronok a Th1-3 gerincveloi szegmentumaiban helyezkednek el és a ggl. cervicale superius-ban kapcsolódnak át, majd mirigyeket ellátó erek mentén érik el a mirigyeket (98).
A fény- és elektronmikroszkópos immunvizsgálatok kimutatták, hogy az ajak kisnyálmirigyeiben és a nyelvben is különbözo neuropeptidet tartalmazó idegrostok
41
találhatók. A kisnyálmirigyekben a legsurubben a VIP és a NOS IR idegrostok fordulnak elo. Pedersen és mtsai (270) kimutatták, hogy a VIP és a PACAP IR idegrostok foleg az acinusok, kivezetocsövek és erek körül helyezkednek el és kolokalizálnak; tehát ezen peptidek valószínuleg kölcsönhatásban szabályozzák a nyálszekréciót. A VIP tartalmú idegrostok fo muködése feltételezhetoen a mirigy szekréciójának fokozása és a vérátfolyás serkentése. A VIP IR idegrostok közvetlenül az acinussejtekkel állnak kapcsolatban; a bazalis membrán mirigy feloli oldalán találhatók (343), és feltételezik, hogy e neuropeptidnek trofikus hatása is van, melynek hiánya az acinus atrófiáját eredményezheti (189, 190, 292, 343). A nNOS immunjelzett idegrostok legnagyobb része kolokalizál a PACAP-al és a VIP-pel és a számuk az elobbieknél kevesebb (270), ugyanúgy, mint a gl. submandibularis esetén (222). Azt is kimutatták, hogy a nyálmirigyekben SP-t és CGRP-t tartalmazó szenzoros idegrostok is találhatók (82). Állatkísérletekben a SP kezelése megnöveli a nyálszekréciót. A nyálmirigyek szenzoros stimulációja emberben jelentosen emelte a nyáltermelést (60). Ezen rostok foleg az erek körül helyezkednek el, így a vérátfolyás fokozásával szerepet játszhatnak az érzo muködésen túl bizonyos mértékben a mirigyek szekréciós muködésében is. Vizsgálatainkban kimutattuk, hogy a kisnyálmirigyek nagy mennyiségu NPY IR idegrostot tartalmaznak az acinusok és az erek mellett, ezért feltételezzük, hogy nem csak a vérátfolyást szabályozzák, de szerepük lehet a mirigy szekréciójának változtatásában is. A TH pozitív idegrostok nagy része közvetlenül az erek mellett található, ezért feltételezheto, hogy e rostok foleg a vérátfolyás szabályozásában vesznek részt. Ekström és mtsai (83) vizsgálataik alapján feltételezik, hogy a gl. parotidea-ban az NPY kolokalizációban fordul elo vagy dopamin béta hidroxilázzal vagy a VIP-pel. Szimpatektómia után az erek és a kivezetocsövek körüli NPY IR idegrostok mennyisége nagymértékben csökkent, viszont a mirigyvégkamrák körüli NPY IR idegrostok száma nem változott. A SOM és GAL IR idegrostok mennyisége a legkevesebb a kisnyálmirigyekben.
A nyelvgyökben a mirigyek beidegzése mellett az IR idegrostok dönto szerepet játszhatnak a hám és az ízlelobimbók muködésében is (196, 293). Nagyszámú SP IR idegrost foleg a hámban, a hám alatt és az erek körül a tunica propriaban található, ahol egy-egy SP pozitív perikarion is megfigyelheto. Ugyanezen területen egy-egy CGRP,
42
GAL, VIP IR idegrost is kimutatható. A különbözo IR idegrostok összesített eloszlását eloször írtuk le és mutattunk ki a patkánynyelvgyökben. Lokális ganglionokat már korábban kimutatták a nyelvben (107, 119), melyben SP, VIP, NPY, GAL, NADPH-d pozitív idegsejteket tudtak detektálni különbözo speciesekben (149, 196, 263, 293, 347, 384). Egyes kutatók azt állítják, hogy a nyelvben lévo SP IR idegrostok mind a szenzoros mind a paraszimpatikus posztganglionaris sejtekhez is tartozhatnak (196, 234). A nyálkahártyában elhelyezkedo idegrostok foleg az érzo muködésben játszanak fontos szerepet. Ngom és mtsai (257) feltételezik, hogy ezen SP és CGRP IR idegrostok a fájdalomérzo rostokhoz tartoznak a nyelvben is, mivel a betegek kapszaicin-kezelés hatására égo fájdalmat éreztek a nyelvükön. Sbarbati és mtsai (293) azt feltételezik, hogy az intrinsic idegsejtek szerepet játszhatnak azon kemoceptív
folyamatokban,
amelyek
modulálják
az
ízérzo
receptorsejteket.
Elektronmikroszkópos vizsgálatok demonstrálták, hogy a lokális ganglionokban a SP IR idegrostok nagyon közeli kapcsolatban, esetleg szinapszisban találhatók, valamint a kettos jelölésu konfokális mikroszkópos vizsgálatok egyértelmuen bizonyították, hogy a nyelvgyökben lévo SP IR intrinsic perikaryonok nem kolokalizálnak VIP-pel. Ezen eredmények alapján ezért azt feltételezzük, hogy a lokális SP tartalmú idegsejtek és idegrostok képezik az intralingualis reflex afferens szárát. E reflex efferens részét a nyelvben a VIP és NPY IR idegelemek képezhetik, amelyek a mirigyszekréciót és a vérátfolyást befolyásolják.
7. 2. A neuropeptid tartalmú idegrostok változása SS-ban
Számos vizsgálat megállapította, hogy ellentmondás va n a fokális limfocitás infiltráció foka és a csökkent nyálszekréció mértéke között, mely azt feltételezi, hogy számos mechanizmus is felelos lehet a csökkent nyáltermelésért. Morfológiailag ép acinusokat és kivezetocsöveket találták olyan betegeknél is, akiknek csökkent vagy egyáltalán nem volt nyálszekréciójuk (114, 270). Tehát nemcsak a limfocitás infiltráció miatt károsodhat a mirigy funkciója. A korai különbözo elváltozásoknak dönto szerepe lehet, így a környezeti hatások, vírusos infekciók szintén szerepet játszanak (113, 172, 230, 245, 295, 333, 356, 369). Számos irodalmi adat azt is feltételezi, hogy a különbözo neuropeptidek szintén nagyon fontos szerepet játszhatnak autoimmun és gyulladásos
43
folyamatok kialakulásában (65, 99, 296, 306). Vírusinfekciók és idegi károsodás után a perifériás szövetet ellátó ganglionban, valamint az általa beidegzett szövetben a neuropeptidek
mennyisége
megváltozhat
(117),
ugyanúgy,
mint
gyulladás
kialakulásakor (73, 161, 241, 366, 367). Az egyes neuropeptidek mennyiségének változása azonban különbözo lehet, függhet a gyulladás stádiumától, nagyságától, a folyamat tartalmától. Ezért az irodalmi adatok eltéroek az egyes neuropeptidekre vonatkoztatva.
Ismeretes, hogy az emlos ganglion trigeminaleban a primér szenzoros neuronok különbözo neuropeptideket (glutamát, SP, neurokinin A, CGRP, cholecisztokinin, SOM, GAL, VIP és NPY) tartalmaznak (84, 117, 205). Hou és mtsai (154) azt is bizonyították, hogy a nociceptinre érzékeny sejtek CGRP, SP, NOS és PACAP IR neuronok közé tartoznak.
Klinikai megfigyelések alapján ismeretes, hogy e betegség neurológiai manifesztációja gyakran megelozi vagy elfedi a primer SS tüneteit (108, 132, 134, 171, 199, 374). Humán és állatkísérletes vizsgálatok kimutatták, hogy a primer szenzoros neuronok részt vesznek a perifériás gyulladás pathogenezisében (181, 213, 214). Már régóta ismert, hogy a nociceptív idegrostok antidromos stimulációjára SP és CGRP szabadul fel (158) és “axon reflex” útján “neurogén gyulladás”-t eredményez. Tehát a neurogén gyulladásban SP és CGRP fájdalmat, hiperalgeziát és erek vazodilatációját eredményezi (153), következetesen ezen területen borvörösödés és ödéma alakul ki (48, 153, 156, 178, 274). A gyulladásos folyamatokban elsosorban a SP és CGRP - a többi neuropeptid mellett - befolyásolja a mononukleáris és a polimorfonuklearis leukociták kemotaxisát, a makrofagok és limfociták proliferációját és a gyulladásos mediatoraik szekrécióját is. A neuropeptidek mennyiségének változása hozzájárulhat a nyálmirigy fokális infiltráció kialakulásához. Számos vírusfertozés után a SP receptorok száma (NK-1) jelentosen megnövekedett különösen a T limfociták esetén, ami azt jelentheti, hogy a SP szerepet játszik az elsodleges és másodlagos immunválaszban (345). A SP számos proinflammatorikus mediátor, mint Il-1, IL-6, IL-12 és TNF alfa termelodését stimulálja (14, 67, 131, 209). Hatására a T limfocitákból IL-2, IL-4 és IL-10 szabadul fel (215). SP és CGRP a hízósejtekbol hisztamin és prostaglandinok felszabadulását
44
teszi lehetové. Bizonyíték van arra, hogy a neuropeptidek gyulladás és sebgyógyulás folyamán részt vesznek az angiogenezisben, így a SP és CGRP a simaizomsejtek és a fibroblastok proliferációjának serkentése révén befolyásolhatják a szöveti reparációt (87, 88, 167, 254, 390, 391). A gyulladás hatására felszabaduló anyagok visszahatnak az idegterminálisokra, s mivel ezen anyagok egy részük neurotoxikus, ezért a hosszan tartó gyulladás hatására idegrost degeneráció alakulhat ki.
A legutóbbi irodalmi adatok alátámasztják annak a lehetoségét is, hogy a fokális adenitis következtében a helyi idegrostok degenerációja lép fel, kialakul a mirigysejtek atrófiája, ami másodlagosan a nyálelválasztás csökkenését vonja maga után (97, 189, 190, 270, 343). Pedersen és mtsai (270) azt demonstrálták, hogy a SS-ás kisnyálmirigy egyes területén, ahol nem volt fokális limfocitás infiltráció, ott fibrózis és atrófia figyelheto meg és csak néhány IR idegrostot lehetett kimutatni. Vizsgálatainkban a SSás kisnyálmirigyek erosen gyulladt területein nem találtunk IR idegrostokat, csak néhány degenerált rostot sikerült kimutatni elektronmikroszkópos vizsgálattal, ami alátámasztja a többi kutató (97, 270) eredményeit. Mint minden gyulladásnál, az általunk vizsgált szenzoros neuropathiában szenvedo SS-ás betegek ajak kis nyálmirigyben, ahol sem fokális limfocitás infiltráció sem fibrózis nem alakult ki, ott különbözo gyulladásos sejteket lehetett látni – melyek egyrésze szintén immunpozitív volt SP és NPY-ra - és a neuropeptid tartalmú idegrostok mennyisége megváltozott. VIP IR idegrostok mennyiségének emelkedése e neuropeptid nagy vazodilatátor hatása miatt – feltételezheto, hogy a nyálmirigy szekréciós tevékenységét próbálja szintén tartani. Mivel a VIP gyulladás gátló hatással is rendelkezik, ezért feltételezheto hogy kezdetben féken tarthatja a gyulladás kialakulását vagy késlelteti azt. Vazodilatációs hatása miatt befolyásolhatja az immunsejtek migrációját és a különbözo mediátorok elválasztását. Santavirta és mtsai (292) kimutatták, hogy SS-ában a VIP és a NPY kiválasztása (pg/min) a nyálban mindig több volt, mint az egészséges kontrollé.
Ugyan számos szimpatikus idegrost tartalmazza NPY-t, kolokalizálva a NA-nal. A jelen vizsgálatok azt mutatták, hogy a NPY és a TH IR idegrostok mennyisége eltéro mind normál mind SS-ás kisnyálmirigyben. Ez az adat azt feltételezi, hogy ezen IR idegrostok más- más idegsejt csoportból származhatnak.
45
Az irodalmi adatok is a saját eredményeink alapján feltételezzük, hogy neuropeptid szint egyensúlyának felbomlása szerepet játszhat a SS pathogenezésében. A neuropeptidek egyrésze, mint a gyulladás neurogén komponense hatással van az immunkompetens sejtek muködésére (serkentésére), így résztvehetnek a fokális limfocitás infiltráció kialakulásában is. Az idegterminálisokból és az immunkompetens sejtekbol felszabaduló neuropeptidek direkt hathatnak az acinussejtekre, erekre és más immunsejtekre, melyekbol gyulladásos faktorok szabadulhatnak fel, így súlyosbítva a gyulladásos folyamatokat, ennek következményeként idegdegeneráció, acinus atrófia, apoptózis és nekrózis jöhet létre.
7. 3. Az IR idegrostok változása diabetes mellitusban
A diabetesben kialakult elváltozások pathogenezésében számos tényezo szerepel. Kiemelendo a szénhidrát anyagcsere zavara által kialakuló oxidatív stressz. A különbözo szervek másképpen reagálnak az oxidatív károsodásra, egyes szervek érzékenyebbek az elváltozásra, ahol leggyakrabban alakulnak ki a diabetes szövodményei.
A neuropeptid tartalmú idegrostok mennyisége és lokalizációja megváltozik diabetes hatására, melyet számos szerzo különbözo szövetben és speciesben demonstrált, beleértve a gasztrointesztinális traktust, bort, ereket, a központi és a perifériás idegrendszert. A leírt elváltozások a peptid tartalmú idegrostok mennyiségére vonatkozva eltéroek. Az adott szövet beidegzése és funkciós sajátosságától függoen a neuropeptidek szintje és az IR idegrostok mennyisége növekedett, csökkent vagy nem változott (229, 339, 346, 373). Szövettanilag a diabetes kezdeti szakaszán mind a myelinhüvelyes, mind a velotlen idegrostok résztvesznek a neurogén gyulladásban (100, 138, 139). Troger és mtsai (346) megfigyelték, hogy szignifikánsan csökkent SP és CGRP szintet találták a patkány ganglion trigeminaleban rövid ideju diabetes hatására, amelyek expressziója folyamatosan növekedett. A streptozotocin okozta diabeteses patkány ileum submukozában (29) a VIP, NPY tartalmú idegrostok és neuronok immunjelzettsége szintén növekedett, viszont CGRP-é csökkent. SP és dopamin béta hidroxiláz immunreaktivitás azonban nem változott. Adeghate és mtsai (2) a diabeteses
46
patkány hasnyálmirigyében nem tudtak változást kimutatni a VIP és NPY IR idegrostok eloszlásában. Diemel és mtsai (68) 4 és 6 hetes streptozotocinnal indukált diabetes kísérletei azt mutattak, hogy a SP és CGRP szint csökkent a nervus ischiadikusban, amelyet a ganglion spinale-ban a CGRP mRNS szint szignifikáns csökkenése is követett. Milner és mtsai (240) vizsgálatai 8 hetes diabeteses indukció után a NPY IR idegrostok mennyiségének emelkedését demonstrálták a nervus optikus-ban, míg annak a csökkenését mutatták ki a nervus ischiadikus-ban, nervus vagus-ban, szimpatikus idegrostokban. Karanth és mtsai (173) a korai diabetesben a patkányborben nagy mennyiségu CGRP és VIP IR idegrostot találtak, ahol SP és NPY IR idegrostok mennyisége nem változott. Az egymásnak ellent mondó adatok feltételezhetoen a neuropeptidek változásának folyamatos megfigyelésének hiánya, a gyulladás különbözo mínosége (enyhe, súlyos) és ideje (1, 2, 4 és 8 hét), valamint annak lokalizációja (szervspecifikus) miatt lehetséges. Kísérleteinkben a különbözo IR idegrostok száma egy hetes diabetes mellitus esetén csökkent, míg 4 hetes diabetes fennállása esetén szignifikánsan emelkedett. A gyulladás kezdetén a raktározódott neuropeptidek kiürültek, így a neurogén gyulladásban résztvevo neuropeptidek (SP, CGRP) szerepet játszhatnak a gyulladás korai kialakításában. 2 és 4 hetes diabetesben ezen neuropeptidek mennyisége mind a sejtekben mind az idegterminálisokban megemelkedhet. Felszabadulhatnak az intracelluláris raktárukból, majd pótlódnak, és fokozódik a szintézisük, ami peptidenként más- más idoben történik - függ a raktározástól, szintézis mértékétol, poszttranszkripciós szabályozásától stb.(296). Számos szerzo kimutatta, hogy a ganglion spinale neuropeptid termelése nyilvánvalóan megváltozott gyulladás hatására (73, 161, 241). Állatkísérletekben azt is kimutatták, hogy a krónikus gyulladás hatására az érzo dúcokban a különbözo neuropeptidek és azok mRNS termelodése is bizonyos plaszticitást mutattak (48). A gyulladás kezdetén bennük a SP és CGRP immunreaktivitás csökkent. 21 nap múlva viszont szintjük megemelkedett és mRNS-ük is erosen upregulálódott. A NPY termelés növekedését tapasztalták idegsérülésnél is (363). Gyulladás hatására a NPY immunreaktivitás és a NPY IR neuronok száma szintén megnövekedett (164). Egyes szerzok ugyancsak emelkedett neuropeptidszintrol számoltak be a gyógyuló csontszövetben is (16, 288).
47
A szájnyálkahártyában a neurogén gyulladás kialakulásáról elsoként Fazekas és mtsai (90) publikáltak. E szerzok késobbi munkái is azt mutatták, hogy a SP a szájnyálkahártya neurogén gyulladásának a fo mediátora (138, 139, 140). A saját vizsgálati eredményeink azt feltételezik, hogy egyéb más neuropeptideknek (VIP, NPY, GAL) is sze repük lehet a szájüregi gyulladásos folyamatok kialakulásában.
A rövid távú diabetes mellitusos modellünkben eleinte a neuropeptid tartalmú idegrostok mennyisége csökkent, késobb azok száma szignifikánsan emelkedett.
Számos szerzo szintén nagyobb számú SP, CGRP és NPY IR idegrostot talált különbözo gyulladt szövetben (3, 137). Feltételezheto, hogy az idegrostok sérülése beindítja a neuropeptid tartalmú idegrostok regenerációját és esetleg elágazódását (sprouting) (6, 16). Haug és mtsai (147) a fogbél gyulladt szövetében szintén leírtak NPY IR idegrost elágazódásokat. Az akut axonális degeneráció (75) és/vagy regeneráció felelos lehet a fájdalom kialakulásáért (146), az is lehetséges, hogy a fájdalom bizonyos mértékben kapcsolatos lehet az ideg regenerációjával (75). Krónikus neuropathikus fájdalomban a bazális SP elválasztás megemelkedett a perifériás szövetekben, ami a neurogén gyulladáshoz vezethetett, végül az erek és az immunkompetens sejtek SP receptor deszenzitizálást eredményezhette (35, 340, 383). Mindez hatással lehet a késobb kialakuló diabetes szövodmény kialakulásához, így a neuropathiás érzészavar és fájdalom fejlodéséhez.
A hosszan tartó diabeteses modellek esetén a szerzok – az irodalomban leggyakrabban használt modell (6 hónap<) - a perifériás idegrostokban nagyon eros szerkezeti elváltozást írnak le, különösen a mozgató és érzo idegek muködésének kiesését, axon degenerációt, axon zsugorodást, és demyelinizaciót demonstráltak (373). Yasuda és mtsai (382) összefoglaló munkájában, ahol több kísérleti eredményt összegezett: leírta, hogy a hosszú távon tartó diabetesben az idegrostok regenerációs képessége csökkent mind a diabeteses humán mind a kísérleti állatokban. Szerintük a diabetes
mellitusban
valószínu
az
idegrost
regenerációja
a
degenerációval
párhuzamosan folyik, amely befolyásolja az idegfunkciókat és annak pathológiáját. A
48
diabetes mellitus egyik legfontosabb késoi szövodménye a neuropathia diabetica, amely az összes idegrostot érinti, így a mozgató és érzo idegrostokon túl a vegetatív idegrendszer muködése is károsodik (76). Az érzo és vegetatív károsodás mindkéttípusú (I-es, II-es
típus)
cukorbetegségben
szenvedoknél
jelentkezhet.
A
fájdalmas
neuropathiák és mononeuropathiák, radikulopathiak, valamint a motoros neuropathia elofordulása idosebb II-es típusú diabetesesekben gyakoribb, foként a férfiakat érinti. A leggyakrabban eloforduló formája a betegségnek a distalis típusú szimmetrikus szenzomotoros neuropathia. E formán belül az esetek többségében a szenzoros károsodás dominál, gyakoriságát általában 50-70% között adják meg, míg motoros érintettség 10-15%-ban fordul elo. Az esetek többségében Achilles- és patella reflex nehezen váltható ki vagy teljesen kiesett és mindig társult csökkent vibrációs érzéssel. A szenzoros
neuropathia
le ginkább
paraesthesiák
formájában
jelentkezik.
Elorehaladottabb esetekben fonákérzés, bizsergés, ill. zsibbadás egyre kifejezettebbé válik,
és
gyakran
fájdalom
is
megjelenik
(177).
A
neuropathia
diabetica
pathogenezisében az idegi károsodáson túl természetesen szerepelhet a megnövekedett poliol aktivitás, amely szorbitol és fruktóz akkumulációhoz vezet, és a glükóz autooxidációja, amely reaktív oxigén termékeket eredményez, a fehérjék glikációja, abnormális proteinkináz C aktivitása valamint neurotrofikus faktorok hiánya (382). Prechl és mtsai (277) 3 hetes sztreptozotocin kezelés után a diabeteses patkány szabad gyökös reakcióit vizsgálták. A gyökfogó rendszerben találtak szignifikáns eltéréseket a vizsgált szervrendszerek közül a vörösvérsejtekben volt a legmarkánsabb az
eltérés.
Az
utóbbinak
feltehetoleg
köze
lehet
a
diabetesben
gyakori
érelváltozásokhoz. Az utóbbi idoben egyre több irodalom foglalkozik a neuropeptidek oxidatív stressz elleni válaszával. Vaudry és mtsai (354) kimutatták, hogy a kívülrol beadott PACAP a PACAP-1 receptoron keresztül potenciálisan védi az idegrostokat a H2 O2 okozta degenerációtól. Ugyanilyen protektív hatása van a VIP-nek, amely a gliasejtekben termelteti “a szabadgyök okozta toxicitás” elleni fehérjeket (323). CGRP elokezelés szintén megvédte az ér simaizomsejtjeit az oxidatív stressz okozta nekrózistól
(294).
A
NK-1
antagonisták
alkalmazása
(327)
csökkenti
a
vastagbélgyulladást és a nyálkahártya myeloperoxidáz aktivítását. A szabadgyökképzodés fokozódása a csökkent antioxidáns védekezéssel együtt az oxidatív stressz fokozódását eredményezi. Jellemzo rá az axonális atrófia,
49
demyelinizáció, idegrostok eltunése és azok "bimbózott" regenerációja (sprouting) (77, 100, 308, 309). Tehát az ideg regenerációja egyidejuleg létezik annak degenerációjával, és az utóbbi túlsúlyban van. Az idegrostok csökkent regenerációs kapacitása valószínu a károsodott neurotrofikus faktorok hatása miatt következik be. Egyre növekszik azon adatok, bizonyítékok mennyisége, amelyek arról számolnak be, hogy diabetes mellitusban a NGF valamint SP, CGRP neuropeptidek hiánya miatt a kis idegrostok nem tudják ellátni megfelelo funkciójukat, így alakulhat ki a perifériás neuropathia (275).
A perifériás neuropathia feltételezheto pathogenezise a diabetes mellitusban.
Abnormális PKC aktivitás Erek érintettsége Hipoxia Hyperglikaemia
Fehérje glikáció
ideg diszfunkció
Oxidatív stressz
idegdegeneráció
idegregeneráció
Megnövekedett szorbitol aktivitás Csökkent neurotrofikus támogatás
idegregeneráció zavar
Az ideg növekedési faktorok nagyon fontosak a neuropeptid tartalmú idegrostok fennmaradásában, valamint a perifériás idegrendszer regenerációjában (105, 174, 298, 341). A NGF szint magasabb volt számos pathológiás elváltozásánál, így azon területen, ahol a gyulladás és szöveti károsodás elofordul, ott következményként fokozódik az idegrostok regenerációja és a neurotranszmitter szintézise (71, 297, 338, 371). Oxidatív stressz hatására mege melkedhet a szövetben a NGF termelodése (105). Az emelkedett NGF szükségletet a szervezet úgy kompenzálja, hogy számos - nem az idegszövethez tartozó – sejt, így makrofagok, limfociták, eozinofilsejtek, fibroblastok, keratinociták, simaizomsejtek is elkezdenek a neurotrofikus faktorokat termelni (43, 235, 258, 291, 342).
50
A diabeteses patkány irisében mind a NGF tartalom mind annak expressziója megemelkedett (42, 105, 148), ami hatással van a neuropeptid tartalmú idegrostok számára is. A különbözo neuropeptidekre a NGF nem egyformán fejti ki hatását (9, 16, 71, 357). Verge és mtsai (357) a liquorba beadott NGF hatására a macska gyulladt primer szenzoros neuronjaiban a SP és CGRP szintézis emelkedését és a VIP, NPY és GAL szint csökkenését tudták demonstrálni. Jongsma és mtsai (166) azt írták le, hogy exogén NGF növeli a PACAP expresszióját mind normál mind a sérült ganglion spinaleban.
A hosszan tartó diabetesben, a diabeteses betegeknél és a kísérleti állatokban a perifériás szövet NGF szintézise (103, 104, 148, 297), valamint ennek retrográd axonális transzportja csökkent (163, 299). A kísérletes diabetes mellitusban a NGF szint 50 %-ra csökkent a kontroll állatokhoz képest (155), amely a NGF függo szenzoros neuronok csökkent muködéséhez vezethetett. Ezáltal a ganglion spinaleban a neuropeptidek expressziója is csökkent (17, 68). A kialakult elváltozások a humán diabeteses neuropathiában találtakhoz hasonlóak voltak. Apfel és mtsai (17) azt állítják, hogy a NGF megelozi vagy késlelteti szenzoros neuropathia kialakulását a steptozotocinnal indukált diabetes mellitusban. A nerve growth faktort mint terápiás szert már alkalmazták állatkísérletekben is (51). NGF kezelése nem javította az érzés funkciókat, de axon elágazást eredményezett. A glia sejtekbol eredo ne urotrofikus faktorok, valamint neurturin használata viszont javította a borérzést, fokozta az axonok növekedését és elágazását (sprouting). A streptozotocin indukált diabeteses egerek érzo ganglionjaban a NGF kezelése visszaállította a szenzoros neuronok SP és CGRP IR-ását is (290). E kezelés hatására a szerzok megállapították, hogy a neurotrofikus faktorral való kezelés idegi elágózások és különbözo neuropeptidek, enzimek és metabolikus fehérjek szintézisének serkentése miatt idegi funkciózavart okozhat. A NGF okozta hiperalgeziát azzal magyarázzák, hogy e faktor a nociceptív neuropeptidek termelodésére serkento hatással van. Ezért újabban a neuropathia diabetica oki terápiájaként a fehérje glikáció gátló, neurotrofikus hatású benfotiamin és az antioxidáns hatású alfa-liponsav alkalmazását javasolják (177).
51
A 4 hetes diabeteses kísérleti modellben az IR idegrostok számának szignifikáns emelkedése és vastagságbeli növekedése valószínu az idegrostok regenerációjával,
elágozódásával
(sprouting),
proliferációjával
és/vagy
a
neuropeptidek fokozott szintézisével (mRNS upreguláció) magyarázható.
7. 4. Inzulinkezelés
Szisztémás inzulin kezelés kivédi az elektrofiziológiai eltérések kifejlodését a kísérleti diabetes mellitusban (66, 307). Az 1-es típusú cukorbetegek kezelésének legfontosabb eleme a megfelelo inzulinpótlás, amely nélkül a beteg nem maradhatna életben. De elotérbe kerülhetnek a késobb kialakuló - a szemet, veséket, idegrendszert, érrendszert érinto szövodmények, melyek mind az élettartamot, mind az életminoséget hátrányosan befolyásolják. Az elváltozásokat az orvosok legtöbbször rosszul beállított diabetessel hozzák összefüggésben. A 2-es típusú diabetesben ugyan eloször a testtömeg csökkentésén, a diétás kezelésen van a hangsúly, ennek ellenére a 2-es típusú cukorbetegek egyre nagyobb hányadában - az orális antidiabetikus terápia 5-15. évét követoen - szükségessé válik az inzulin alkalmazása. Túlsúlyos betegek a testtömeg 1015 kg-os csökkentésével az inzulinkezelés - legalábbis átmenetileg - csaknem mindig elkerülheto. Viszont mivel ilyen mértéku fogyás nagyon ritkán lehetséges, ezért rövidebb-hosszabb ido után ok is inzulinkezelésre szorulnak (115).
Az utóbbi évtized irodalmi adatai az inzulin kezelés hatásairól ellentétes adatokat és eredményeket dokumentálnak. Albrecht és mtsai (5) megfigyelték, hogy az inzulinnal kezelt betegeknél gyakrabban fordulnak elo szájüregi megbetegedések. Az irodalmi
adatok
alapján
az
inzulinkezelés
megváltoztatja
a
különbözo
neurotranszmitterek mennyiségét: vagy stimulálja a szintézisét a központi idegrendszer különbözo régióiban (197, 226, 300), vagy csökkenti azok termelodését (185, 198). Markle RA és Walker DK (231) vizsgálati eredményei azt mutatták, hogy az inzulinnal kezelt állatok artériafalában a SP immunreaktivitás szignifikánsan megemelkedett a kontrollhoz képest. Noh és mtsai (259) azt feltételezik, hogy inzulin ugyanazon sejtcsoportban eltéro szignálkaszkádokat is aktiválhat, ezáltal neuroprotektív és neurotoxikus hatással is rendelkezhet.
52
Kísérleti modellünkben az azonnali inzulinkezelés (diabetes kialakulásával egyidoben adott inzulin) kivédte az idegrostok degenerációját és a neuropeptid tartalmú idegrostok számának változását. A késleltetett inzulinkezelés (amikor a diabetes már manifesztálódott) hatására az általunk vizsgált minden neuropeptid tartalmú IR idegrostok száma még tovább emelkedett a nem kezelt állatokhoz képest. Az irodalomban eltéro eredményeket találunk az inzulin kezelés idegelemekre kifejtett hatásáról. Az inzulin az inzulinszeru növekedési faktorok (insulin like growth factors IGFs) csoportjában levo fehérjékhez szerkezetileg és funkcionálisan hasonló fehérje, ezért annak a receptoraihoz kapcsolódhat. Az IGF-ok saját receptorokon (1-es és 2-es típusú IGF receptorok) keresztül fejtik a hatásukat, melyek az idegsejttesteken, axonokban és idegterminálisokban is találhatók. Kasayama és mtsai (174) azt is kimutatták, hogy a napi inzulinkezelés helyreállította a károsodott NGF szintet is a streptozotocin indukált diabetes állatokban. Singhal és mtsai (310) kimutatták, hogy a lokálisan adott inzulin a myelinhüvelyes idegrostok számát növeli, sejtkultúrában adva az idegrostok kinövésére és in vivo regenerációjára direkten hat, azt fokozza (311, 79) Leírták azt is, hogy az inzulin neurotrofikus hatással bír (281, 282). Fiziológiás koncentrációban adott inzulin és IGF-II in vitro a nervus ischiadikus érzo rostjainak regenerációját stimulálja és növeli a ganglion sejtekben a fehérje szintézisét (79). Az inzulin rezisztencia miatt a 2-es típusú diabetesben gyakrabban alkalmazzák a nagy dózisú inzulint, amely nemcsak a vércukorszintet normalizálja, hanem az IGF-I-es és IGF-II-es receptorokon keresztül befolyásolhatja idegsejtek muködését is. Az is elképzelheto, hogy inzulin más trofikus faktorok receptorain keresztül fejti ki a hatását (281) és/vagy stimulálhatja más trofikus faktorok termelodését is.
Sajnos a 2-es típusú cukorbetegek diabetesének kórtörténete általában a felfedezés elott hosszú évekkel elindul. És minden második frissen felfedezett cukorbetegek esetében a diagnózis pillanatában már fennáll valamilyen szövodmény (115, 141). Fövényi és mtsai (115) szerint a diabetesesek inzulinkezelése esetén az inzulin soha nem a megfelelo helyen, a megfelelo idoben és a megfelelo mennyiségben van jelen. Ezért az afiziológiás inzulinpótlás nem kívánatos következményei, azaz a hyper- és hypoglikaemia alakulhatnak ki. A hyperglikaemia és hypoglikaemia
53
gyakorisága hosszú távon a fehérjék glikacióját, szabálytalan szabad gyökképzodést valamint immunsejtek kóros muködését eredményezheti, így számos biológiai folyamat megváltozhat, így pl.: NGF szint, neuropeptidszint, citokinek termelodése és hatása stb. Ha már elkezdodött a diabeteses gyulladás, ahol feltételezhetoen szabad gyökhatás, NGF szintváltozás is kialakul, a gyulladásos sejtek elkezdenek infiltrálódni, késoi inzulinkezelésnek valószínu nincs már olyan preventív hatása. “The Diabetes Control and Complications Trial Research Group” (66) összefoglaló (776 beteg) adata alapján a frissen felfedezett (2. 6? 1. 4 éve) 1-es típusú diabeteses betegeknél az inzulinkezelés nagymértékben csökkentette a diabetes szövodményeinek kialakulását. Már többéves (8. 9? 3. 8 éve) 1-es típusú diabeteses betegek esetén viszont intenzív kezelés csak lassította a szövodmények progresszióját. Feltételezik, hogy az inzulin vazodilatációs hatása okozza a neuritist kísérleti és humán diabeteses neuropathiában (183).
Kísérletünkben az inzulin kezelés hatására nemcsak az idegrostok mennyisége, de lokális IR idegsejtek száma is láthatóan megnövekedett a nem kezelt állatokhoz képest, viszont IR immunsejtek száma csökkent. Ezen adatok alapján ezért feltételezzük, hogy az inzulin csökkenti az immunsejtek neuropeptid szintézisét (IR immunsejtek csökkenése), aminek következménye lehet a gyulladás lassulása (így az inzulinnak gyulladás gátló hatása is lehet). Kísérleti modellünkben az azonnali inzulinkezelés kivédi az IR idegrostok mennyiségének változását. A kialakult diabetesben adott inzulin viszont tovább növeli az IR idegelemek számát, de csökkenti
gyulladást
és
az
immunkompetens
sejtek
SP-re
és
NPY-ra
immunreaktivitását. Az eredményeink alapján feltételezzük, hogy a gyulladásban az inzulin tovább emeli a neuropeptidek szintézisét és fokozza az idegelemek proliferációját.
7. 5. Immunkompetens sejtek
Számos szerzo számolt be a hízósejt- idegrost kapcsolat lehetoségérol mind normál mind gyulladásos állapotban (30, 31, 38, 52, 53, 69, 70, 74, 250, 287, 332, 375, 376, 388). Közvetlen kapcsolatot tudtak kimutatni különbözo szövetekben és szervekben, így az artériákban (69, 202), a borben (251), a glomus carotikumban (372),
54
valamint a gyomor-bélcsatornában (319). A hízósejteket legtöbbször a SP és CGRP tartalmú idegrostok mellett tudtak detektálni (38).
A SP és a hízósejtek is részt vesznek az axonreflexben, és ez a reflex felelos a károsító stimulusok hatására bekövetkezett gyulladásos reakciókért (vazodilatáció, neurogén gyulladás) (182, 210). Mind a hízósejtszám mind a hízósejt-idegrost kapcsolat száma megemelkedik különbözo pathológiás körülmények között, mint például rheumatoid arthritisben, perifériás neuropathiában, gyulladásos bél megbetegedésekben és infekciók kapcsán. Naukkarinen és mtsai (249) azt demonstrálták, hogy a betegek psoriázisában a hízósejt és a SP, CGRP IR idegrostok közötti kapcsolat száma megnövekedett, viszont a hízósejt - VIP IR idegrost kapcsolatának mennyisége csökkent. Zhao és mtsai (388) megemelkedett hízósejt számot és hízósejt- idegrost kapcsolatot figyeltek meg lichen orisban. Kísérleti modellünkben a diabeteses patkány nyelvgyök hízósejtjeinek, valamint a hízósejt - SP IR idegrost kapcsolat száma szignifikánsan megemelkedett (4 hetes diabetes esetén). Ebben a folyamatban számos faktor játszhat szerepet. NGF in vivo ismeretlen mechanizmuson keresztül a hízósejtek számát megemeli (7, 30, 304). A hízósejtek által termelt különbözo neurotrofinok (211, 312) és a hisztamin az érzo idegrostokat ingerlik (355), ezáltal aktiválódik az axon reflex, ami további számos hízósejt muködését befolyásolhatja. A folyamat circulus vitiosusként “egymást aktiválva” megemeli mind a hízósejt szám mind a neuropeptid tartalmú
idegrostok
számát,
valamint
NGF
szintet
is.
Mindezen
folyamat
következményeként az IR idegrostok szá ma megemelkedhet. A hízósejt - SP IR idegrost kapcsolat emelkedése egy ido után a diabetes mellitusban szájüregi károsodásokhoz, orális léziókhoz vezethet.
A neurogén gyulladás hatására a hízósejtek degranulálódnak és az általuk termelt számos vazoaktív, proinflammatorikus anyag és nociceptív mediátor, beleértve a hisztamint, citokineket és proteolitikus enzimeket, szöveti gyulladást eredményezhet (78, 109, 120, 187, 227, 336). Stead és mtsai (321) azt is feltételezik, hogy a hízósejtek által termelt bioaktív anyagok sértik a mellettük található idegrostokat is. Ezzel magyarázzák,
hogy
a
gyulladásos
bél
betegségekben
a
fokozott
hízósejtek
degranulációja és a hyperplazia mellett gyakori az axonális nekrózis is (320). A
55
hisztamin felszabadulását ezen kívül még számos más anyag is befolyásolhatja, többek között a NGF autokrin/parakrin hatással dózisfüggoen megváltoztatja a hízósejtek szekrécióját (44, 268, 328). Már régóta ismert, hogy a különbözo neuropeptidek is kötodnek a hízósejtekhez és aktiválják azokat, ami a sejt degranulációját eredményezi (52, 53, 57, 78, 324). Azt is bizonyították, hogy SP, VIP és CGRP in vitro is képes stimulálni a hízósejtekbol a hisztamin felszabadítását (144). A SP és a CGRP hatására nagy mennyiségu, viszont a NPY és VIP hatására kis mennyiségu hisztamin szabadul fel a hízósejtekbol (265). A liquorba beadott PACAP injekció szintén képes a hízósejtekbol hisztamin felszabadítani, de hatása 2-szer gyengébb, mint a SP hatása (262). A SP, a SOM és a VIP borbe juttatása szintén gyulladást okoz (11, 109, 110, 165). A hízósejtek által termelt NGF (211, 312) hatással van a különbözo immunsejtek fejlodésére, hyperplaziára, kemotaxisára és a citokinek felszabadítására is (7, 36, 264). Növeli a neutrofil sejtek kemotaxisát és superoxid termelé sét, a bazofil sejtekbol a hisztamin felszabadulását indítja el és növeli az eozinofil sejtek citotoxikus hatását (32, 118, 125, 142, 170, 317).
Már régóta ismert az a tény, hogy a pszihés állapot és az idegrendszer muködése befolyásolja az immunrendszer muködését. Azt is bizonyították, hogy a hízósejteken kívül más immunsejtek is felelosek a különbözo elváltozásokért. Az immunsejtek és az idegrostok szoros morfológiai kapcsolatban állnak, ami bizonyítja azt a tényt, hogy az immun- és idegrendszer közötti információcsere kétirányú lehet. A hízósejtek indító szerepet is játszanak a gyulladásos folyamatokban, mely tovább aktiválja a többi immunsejtet és azok aggregációjához vezet. A hízósejt és a T limfocita kapcsolatról számos irodalmi adat áll rendelkezésre. Szájüregi nyálkahártya léziókban; gingivitisben, periodontitisben, akut pulpitisben és periapikális gyulladásban a hízósejtek eloszlása és a T sejtek aggregációja, valamint azok együttes elofordulása hasonló (249, 364). A hízósejtek hozzájárulhatnak az immunsejtes infiltráció kialakulásában és a gyulladás krónikussá válásában is. Zhao és mtsai (389) feltételezik, hogy a hízósejtek több úton és módon is befolyásolják a T limfociták bevándorlását, egyrészt az általuk termelt bioaktív anyagok útján, mint pl. a különbözo proteázok és a TNF alfa elokészítik az érendotheliumát és a környezo kötoszövetet a sejtek migrációjára. Másrészt a belolük felszabadult kemokinek, pl. limfotaktin vagy IL-16 közvetlenül indukálják a T sejtek
56
vándorlását (388). A hízósejteknek fontos szerepük van az antigén prezentációban is, így MHC-I és II molekulákat expresszálják, melyek a T limfociták számára immunogén peptideket kötik meg (228). A T limfociták viszont az általuk termelt anyagokon (pl. IL3, Rantes-kemokin) keresztül befolyásolják a hízósejtek szekrécióját és annak migrációját. A gyulladásban a hízósejtek proteáz enzimjei és a T sejtekbol eredo mátrix metalloproteináz-9 hozzájárulhatnak a szájnyálkahártya membrana basalis-ának károsodásához, így a citotoxikus limfociták szabadon átjárhatnak az epitheliumba, kiválthatják az orális lichen planus kialakulását (364). A hízósejtek jelenlétét kimutatták a SS-ás kisnyálmirigyben is, ahol azok heterogén populációból származtak (188, 191, 315, 331). A vizsgálatukban a hisztamin pozitív hízósejtek száma szignifikánsan arányos volt a lokális gyulladás mértékével. A hízósejtek hiányoztak a limfocitás infiltrációban, de a kisnyálmirigy más helyein viszont megfigyelhetok. Saját vizsgálatainkban
is,
a
szenzoros
neuropathiában
szenvedo
SS-ás
betegek
kisnyálmirigyeiben valódi limfocitás infiltrációt nem találtunk, de egyes terület különbözo immunkompetens sejtekkel volt infiltrálva, ahol a hízósejtek mellett limfociták is voltak.
Mindkét gyulladásban (a SS-ás kisnyálmirigyben mind a diabeteses patkány nyelvgyökében) az immunkompetens sejtek egyrésze SP-re és NPY-ra is immunreaktív volt, ami annak aktivált állapotát tükrözi. Az irodalmi adatok alapján ismeretes, hogy számos immunsejt (aktiválódott limfociták és makrofagok) is képes különbözo körülmények (gyulladás és sérülés) között neuropeptideket termelni és ugyanazon peptidreceptorokat is expresszálhatnak (1, 40, 99, 201, 207, 217). Az aktivált immunsejtekbol felszabadult neuropeptidek együtthatva fokozhatják a gyulladást, visszahathatnak a termelodésük helyére (axon, immunsejt) és fokozhatják az idegrostokból
felszabaduló
immunkompetens
sejtek
neuropeptidek további
hatását
gyulladásos
is.
Ezáltal
faktorokat
is
az
aktiválódott
felszabadíthatnak,
szövetkárosodást idézhetnek elo. Kimutatták, ho gy a specifikus citokinek, különösen az IL-1 direkt úton neurodegenerációt, idegsejt elhalást okoz a központi idegrendszerben (285, 286). Az immunsejtekbol termelodo különbözo citokinek az idegrostok leziójában és regenerációjában is fontos szerepet játszhatnak. Az idegrostba adott TNF alfa a Wallerian degenerációt eredményez, míg az IL-1 NGF szintézist indukálja (228). Arra
57
is van bizonyíték, hogy TNF alfa és IL-1béta fontos szerepet játszik a NGF termelodésében (289). Számos citokin (IL-1, EGF, FGF, IL-1béta, PDGF, TGF) képes serkenteni a NGF szintézisét fibroblastokban és keratinocitákban (219, 220, 235). Az IL-6 a fejlodo perifériás szenzoros és szimpatikus idegrostokban termelodik (382).
A vizsgálatunkban az idegrostok és a célsejtek közötti távolság 20nm - 1? m közötti, ami feltételezi, hogy az idegrostokból felszabaduló neuropeptidek közvetlenül “distance synapse” útján hatnak az effektor sejtekre, így az immunkompetens sejtekre is. A neurotranszmitterek és a neuropeptidek az idegrostok szinaptikus vezikulaiban raktározódnak, aktiválásukkor felszabadulnak, és diffúz módon érik el a környezetben található összes effektor sejtet (parakrin funkció). Fiziológiás és morfológiai vizsgálatok alapján a neuroeffektor kapcsolatban a pre- és a posztszinaptikus elemek közötti rés 200 - 300 nm, vagy akár 2 ? m távolság is lehet (321). EM vizsgálattal Sjögren szindrómás anyagoknál
nagyon
közeli
kapcsolatban
találhatók
a
jelzett
idegrostok
az
immunsejtekhez (97), ezért feltételezheto, hogy az idegrostok és az immunsejtek együttesen felelosek az elváltozások kialakulásáért. Vizsgálatainkban a többi kutatóval megegyezoen e közeli kapcsolatban döntoen a SP IR idegrostok vesznek részt és hathatnak az immunsejtekre (96, 97, 99). Többi neuropeptidhez képest a SP-nek nagyobb szerepe lehet a neuroimmun folyamatokban, így a neurogén gyulladásban is. Kísérleti modellünkben és humán szájüregi gyulladásban a neuropeptid tartamú idegrostok és immunsejtek nagyon közeli kapcsolatban (20nm-1? m) találhatók, ami a közvetlen ideg-immunrendszer közötti kapcsolatot támasztja alá. Gyulladás hatására az immunsejtek egyrésze is neuropeptid immunreaktív (SP, NPY) volt, ami azt feltételezi, hogy ezen neuropeptidek tovább fokozzák a pathológiás folyamatot, az idegi elváltozásokat (degeneráció, regeneráció, proliferáció).
58
8. Új eredményeink
1. Humán ajak és patkány nyelvgyök kisnyálmirigyében a vizsgált neuropeptid tartalmú idegrostok mennyisége és lokalizációja hasonló volt. 2. Patkánynyelvgyökben a VIP, SP, NPY, SOM és GAL IR idegsejteket is találtunk. Kettos jelöléssel bizonyítottuk, hogy a SP IR idegsejtek nem mutattak kolokalizációt VIP-el, feltételezzük, hogy ezek intrinsic szenzoros sejtek részt vehetnek az intrinsic intralingualis reflexben. 3. A szenzoros neuropathiában szenvedo SS-ás betegek kisnyálmirigyében a GAL, VIP és TH IR idegrostok száma emelkedett, viszont a SP és NPY IR idegrostok mennyisége csökkent. 4. Különbözo IR idegrostok mennyisége egy hetes diabeteses állatokban csökkent, viszont 4 heteseknél szignifikánsan emelkedett (p<0.05) minden általunk vizsgált neuropeptid esetében. 5. Azonnali inzulinkezelés kivédte az idegrostok mennyiségének változását, viszont késleltetett inzulin beadás még tovább emelte a neuropeptid tartalmú idegrostok számát. 6. A gyulladás korai szakaszában a gyulladásos sejtek száma megemelkedett és ezek egy része immunpozitívvá vált SP-re és NPY-ra. 7. A 4 hetes diabeteses állatok nyelvgyökében a hízósejt - SP IR idegrost kapcsolatok száma még szignifikánsabban emelkedett (p<0.001).
59
9. Következtetés Általánosan elfogadott tény, hogy az idegrendszer a perifériás gyulladás pathofiziológiában dönto szerepet játszik és számos gyulladásos megbetegedésben vesz részt. A neuropeptideknek különösen nagy szerepet tulajdonítanak ebben a folyamatban. A megfelelo mennyiségu és mínoségu nyálelválasztás fontos szerepet játszik a száj homeosztázisának fenntartásában, a hyposalivatio akadályozza a falatképzodést, nyelést, zavarja a beszédet, fokozódik a cariesképzodés, gyakoribb a gingivitis, parodontitis, gombás fertozés és az elhúzódó sebgyógyulás. Sjögren szindróma és diabetes mellitus pathogenesisében is dönto szerepe lehet a neuropeptid tartalmú idegelemek megváltozásának, mely a gyulladásos folyamatok kialakulásában és fenntartásában is résztvehetnek. Következményként az immunkompetens sejtek szintén szintetizálhatnak bizonyos
neuropeptideket,
melyek
tovább
fokozzák
a
gyulladásos
reakciót,
visszahathatnak az idegelemekre. A hatásukra felszabaduló különbözo biogén anyagok a környezo szövetekben apoptózist, nekrózist, idegi regenerációt, proliferációt is eredményezhetnek. Mindez hozzájárulhat a szájüregi pathológiás elváltozásokhoz (lichen oris planus, leukoplakia, tumor). A folyamat messze nem egyszeru, számos más tényezo, így a környezet, nikotin, alkohol és egyéb faktorok is közremuködhetnek. A diabeteses betegek gondozása során gyakran találkoznak a fogorvosok a különbözo fogés szájpanaszokkal. Tehát e két betegség pathogenezisében számos hasonló tényezo játszik szerepet és hasonló elváltozások alakulnak ki.
A legújabb irodalmi adatok alapján azonban a különbözo neuropeptidek potenciális terápiás anyagoknak is tekinthetok, mivel bizonyos gyulladásos és az autoimmun megbetegedésnél már sikerrel alkalmazzák a betegség megfékezésére és a gyógyításában is
60
61
10. Köszönetnyilvánítás Köszönetet szeretnék mondani mindazoknak, akik segítették munkámat. Oszinte köszönettel tartozom Prof. Dr. Fehér Erzsébet Tanárnomnek, az Orális Morfológiai Csoport Vezetojének, aki lehetové tette számomra, hogy PhD hallgatóként nála dolgozzam. Köszönöm, hogy munkámat kiváló tudományos felkészültségével irányította és állandó figyelemmel kísérte, fáradhatatlanul segített a kutatásban, a publikációk és az értekezés elkészítésében. Köszönöm a témavezetomnek Prof. Dr. Zelles Tivadarnak, aki vállalta a PhD témavezetoi szerepet, továbbá köszönettel tartozom a témaválasztáshoz nyújtott értékes javaslataiért, a kutatásban nyújtott segítségéért, értékes tanácsaiért és bizalmáért. Köszönöm Prof. Dr. Fazekas Árpád, egyetemi tanárnak programvezetoi és Prof. Dr. Tulassay Zsoltnak a TDI vezetoi munkáját. Köszönettel tartozom Prof. Dr. Réthelyi Miklósnak és Prof. Dr. Csillag Andrásnak az Anatómiai, Szövet- és Fejlodéstani Intézet volt és jelen igazgatóinak, hogy lehetové tették, hogy Intézetükben a legkorszerubb morfológiai technikákat alkalmazhattam. Hálás vagyok Dr. Gallatz Katalinnak, az értékes szakmai tanácsaiért, Dr. Nagy Gábornak és Dr. Kövesi Györgynek, Dr. Vér Ágotának és Prof. Dr. Somogyi Jánosnak a közös kísérletekhez nyújtott segítségükért. Köszönöm Burka Éva Beatrix asszisztensnomnek, a különbözo kísérleti módszerek elsajátításához és elvégzéséhez nyújtott segítségéért és Dr. Altdorfer Károlynak, kollégámnak a cikkek és a tézisem korrekcióiban nyújtott segítségért. Köszönöm Kiss József intézeti fotósnak a csodálatos fotókat. Deák Szilvinek, az intézeti állatház gondozójának a sikeres állatkísérletek elvégzéséhez nyújtott segítséget. Továbbá az Anatómiai Intézet minden munkatársainak, akik segítették a munkámat. Köszönetet szeretnék mondani a Mongol Állami Orvostudományi Egyetemi Fogorvostudományi Kar munkatársainak, hogy lehetové tették, hogy Magyarországon PhD hallgatóként tanulhassam. Legvégül köszönöm a családomnak: Édesanyámnak és Édesapámnak, akik türelmesen vártak rám, támogattak, biztottak végig a távollétem során. Barátomnak Baatar Arvinbayarnak, aki kezdeményezte és végig biztatott a PhD munkám során.
62
11. Irodalomjegyzék 1.
Abad C, Martinez C, Leceta J, Juarranz MG, Delgado M, Gomariz RP. Pituitary adenilate cyclase activating polypeptide expression in the immune system. Neuroimmunomodulation 2003; 10: 177186.
2.
Adeghate E. Distribution of calcitonin-gene-related peptide, neuropeptide-Y, vasoactive intestinal polypeptide, cholecystokinin-8, substance P and islet peptides in the pancreas of normal and diabetic rats. Neuropeptides 1999; 33: 227-235.
3.
Ahmed M, Bjurholm A, Theodorsson E, Schulzber M, Kreicbergs A. Neuropeptide Y and vasoactive intestinal peptide-like immunoreactivity in adjuvant arthritis: effects of capsaicin treatment. Neuropeptides 1995; 29: 33-43.
4.
Albrecht M, Bánoczy J, Dinya E, Tamás G. Occurence of oral leukoplakia and lichen planus in diabetes mellitus. J Oral Pathol Med 1992; 21: 364.
5.
Albrecht M. Fog- és szájbetegségek diabetes mellitusban. Medicina könyvkiadó, Budapest, 2001.
6.
Aldskogius H, Hermanson A, Jonsson CE. Reinnervation of experimental superficial wounds in rats. Plast Reconstr Surg 1986; 79: 595-599.
7.
Aloe L, Levi-Montalcini R. Mast cells increase in tissues of neonatal rats injected with the nerve growth factor. Brain Res 1977; 133: 358-366.
8.
Altdorfer K, Fehér E, Donáth T, Fehér J. Nitric oxide synthase-containing nerve elements in the pylorus of the cat. Neurosci Lett 1996; 212: 195-198.
9.
Amann R, Sirinathsingji DJ, Donnerer J, Liebmann I, Schuligoi R. Stimulation by nerve growth factor of neuropeptide synthesis in the adult rat in vivo: bilateral response to unilateral intraplantar injections. Neurosci Lett 1996; 203: 171-174.
10. Amenta F, Bronzetti E, Cantalamessa F, El-Assouad D, Felici L, Ricci A, Tayebati SK. Identification of dopamine plasma membrane and vesicular transporters in human peripheral blood lymphocytes. J Neuroimmunol 2001; 117: 133-142. 11. Anand P. Nerve growth factor regulates nociception in human health and disease. Br J Anaesth 1995; 75: 201-208. 12. Andonopoulos AP, Lagos G, Drosos AA, Moutsopoulos HM. The spectrum of neurological involvementin Sjögren's syndrome. Br J Rheumatol 1990; 29: 21-23. 13. Andonopoulos AP, Ballas C. Autonomic cardiovascular neuropathy in primary Sjögren's syndrome. Rheum Int 1995; 15: 127-129. 14. Ansel JC, Brown JR, Payan DG, Brown MA. Substance P selectively activates TNF alpha gene expression in murine mast cells. J Immunol 1993; 150: 4478-4485. 15. Ansel JC, Kaynard AH, Armsstrong CA, Olerud J, Bunnett N, Payan D. Skin - nervous system interactions. J Invest Dermatol 1996; 106: 198-204. 16. Aoki M, Tamai K, Saotome K. Substance P- and calcitonin gene-related peptide-immunofluorescent nerves in the repair of experimental bone defects. Int Orthop 1994; 18: 317-324.
63
17. Apfel SC, Arezzo JC, Brownlee M, Federoff H, Kessler JA. Nerve growth factor administration protects against experimental diabetic sensory neuropathy. Brain Res 1994; 634: 7-12. 18. Arvidsson U, Piehl F, Johnson H, Ulfhake B, Cullheim S, Hokfelt T. The peptidergic motoneurone. Neuroreport 1993; 4: 849-56. 19. Baeuerle PA, Henkel T. Funktion and activation of NFkB in the immune system. Ann Rev Immunol 1994; 12: 141-179. 20. Bagan-Sebastian JV, Milian-Masanet MA, Penarrocha-Diago M, Jimenez Y. A clinical study of 205 patients with oral lichen planus. J Oral Maxil Surg 1992; 50: 116-118. 21. Barbacid M. Nerve growth factor: A tale of two receptors. Oncogene 1993; 8: 2033-2042. 22. Barber R, Vaughn J, Slemmon J, Salvaterra P, Roberts E, Leeman S. The orogin, distribution and synaptic relationship of substance OP axons in rat spinal cord. J Comp Neurol 1979; 184: 331-351. 23. Barbul A. Immune aspects of wound repair. Clin Plast Surg 1990; 17: 433-442. 24. Barde YA. The nerve growth factor family. Prog Growth Factor Res 1990; 2: 237-248. 25. Barendregt PJ, Markusse HM, Man In't Veld AJ. Primary Sjögren's syndrome presenting as autonomic neuropathy Case report. Netherlands J Med 1998; 53: 196-200. 26. Baynes JW. Role of oxidative stress in the development of complications in diabetes. Diabetes 1991; 40: 405-412. 27. Bedoui S, Kuhlmann S, Nave H, Drube J, Pabst R, von Hörstein S. Differential effects of neuropeptide Y (NPY) on leukocyte subsets in the blood: mobilization of B-1-lie B-lymphocytes and activated monocytes. J Neuroimmunol 2001; 117: 125-132. 28. Bedoui S, Kawamura N, Straub RH, Pabst R, Yamamura T, von Horsten S. Relevance of neuropeptide Y for the neuroimmune crosstalk. J Neuroimmunol 2003; 134: 1-11. 29. Belai A, Burnstock G. Changes in adrenergic and peptidergic nerves in the submucous plexus of streptozocin-diabetic rat ileum. Gastroenterol 1990; 98: 1427-1436. 30. Bienenstock J, Tomioka M, Matsuda H, Stead RH, Quinonez G, Simon GT, Couglin MD. The role of mast cells in inflammatory processes: Evidence for nerve/mast cell interactions. Int Archs Allergy Appl Immun 1987; 82: 238-243. 31. Bienenstock J, MacQueen G, Sestini P, Marshall JS, Stead RH, Perdue M. Inflammatory cell mechanisms. Mast cell/nerve interactions in vitro and in vivo. Am Rev Respir Dis 1991;143:s55-s58. 32. Bischoff SC, Dahinden CA. Effect of nerve growth factor on the release of inflammatory mediators by mature human basophils. Blood 1992; 79: 2662-2669. 33. Bloch KJ, Buchanan WW, Wohl MJ, Bunim JJ. Sjögren's syndrome: a clinical, pathological and serologocail study of sixty -two cases. Medicine 1965; 44: 187-231. 34. Blum AM, Elliott DE, Metwali A, Li J, Qadir K, Weinstock JV. Substnace P regulates somatostatin expression in inflammation. J Immunol 1998; 161: 6316-6322. 35. Bolton T, Clapp L. Endothelial-dependent relaxant actions of carbachol and substance P in arterial smooth muscle. Br. J Pharmacol 1986; 87: 713-715. 36. Bonini S, Rasi G, Bracci-Laudiero A, Aloe L. Nerve growth factor: Neurotrophin or cytokine? Int Arch Allergy Immunol 2003; 131: 80-84.
64
37. Borson D, Brokaw J, Sekizawa K, McDonald D, Nadel J. Neutral endopeptidase and neurogenic inflammation in rats with respiratory infections. J Appl Physiol 1989; 66: 2653-2658. 38. Botchkarev VA, Euchmuller S, Peters EM, Pietsch P, Johansson O, Maurer M, Paus R. A simple immunofluorescence technique for simultaneous visualization of mast cells and nerve fibres reveals selectivit and hair cycle-dependent changes in mast cell-nerve fiber contacts in murine skin. Arch Dermatol Res 1997; 289: 292-302. 39. Bowden JJ, Baluk P, Lefevre PM, Vigna SR, McDonald DM. Substance P (NK1) receptor immunoreactivity on endothelial cells of the rat trachela mucosa. Am J Physiol 1996; 270: L404L414. 40. Bracci-Laudiero L, Aloe L, Stenfors C, Tirassa P, Theodorsson E, Lundberg T. Nerve growth factor stimulates production of neuropeptide Y in human lymp hocytes. Neuroreport 1996; 7: 485-488. 41. Brain SD, Williams TJ, Tippins JR, Morris HR, McIntyre I. Calcitonine gene-related peptide is a potent vasodilatator. Nature 1985; 313: 54-56. 42. Brewster WJ, Fernyhough P, Diemel LT, Mohiuddin L, Tomlinson DR. Changes in nerve growth factor and preprotachykinin mRNA levels in the iris and trigeminal ganglion in diabetic rats; effects of treatment with insulin or nerve growth factor. Brain res Mol Brain Res 1995; 29: 131-139. 43. Brown MC, Perry VH, Luna ER, Gordon S, Heumann R. Macrophage-dependence of peripheral sensory nerve regeneration: possible involvement of nerve growth factor. Neuron 1991; 6: 359-370. 44. Bruni A, Bigon E, Boarato E, Mietto L, Leon A, Toffano G. Interaction between nerve growth factor and lysophosphatidilserine on rat peritoneal mast cells. FEBS Lett 1982; 138: 190-192. 45. Buckley TL, Brain SD, Collins PD, Williams TJ. Inflammatory oedema induced by interactions between IL-1 and the neuropeptide calcitonine gene-related peptide. J Immunol 1991; 146: 34243430. 46. Burd PR, Rogers HW, Gordon JR. Interleukin 3-dependent and -independent mast cells stimulated with IgE and antigen express multiple cytokines. J Exp Med 1989; 170: 245-257. 47. Cameron NE, Cotter MA. The relationship of vasular changes to metabolic factors in diabetes mellitus and their role in the development of peripheral nerve complications. Diabetes Metabol Rev 1994; 10: 189-224. 48. Calza L, Pozza M, Zanni M, Manzini CU, Manzini E, Hokfelt T. Peptide plasticity in primary senzory neurons and spinal cord during adjuvant - induced arthritis in the rat: an immunocytochemical and in situ hybridization study. Neurosci 1998; 82: 575-589. 49. Carolan EJ, Casale TB. Effects of neuropeptides on neurotrophil migration through noncellular and endothelial barriers. J Allergy Clin Immunol 1993; 92: 589-598. 50. Chen WH, Yeh JH, Chiu HC. Plasmapheresis in the treatment of ataxic sensory neuropathy associated with Sjögren’s syndrome. Eur Neurol 2001; 45: 270-274. 51. Christianson JA, Riekhof JT, Wright DE. Restorative effects of neurotrophin treatment on diabetesinduced cutaneous axon loss in mice. Experimental Neurology 2003; 179: 188-199. 52. Church MK, Lowman MA, Rees PH, Benyon RC. Mast cells, neuropeptides and inflammation. Agents Actions 1989a; 27: 8-16.
65
53. Church MK, Lowman MA, Robinson C, Holgate ST, Benyon C. Interaction of neuropeptides with mast cells. Int Arch Allergy Appl Immunol 1989b; 88: 70-78. 54. Cioffi WG, Burleson DG, Pruitt BA. Leukocyte responses to injury. Arch Surg 1993; 128: 12601267. 55. Cohen G, Heikkila RE. The generation of hydrogen peroxide, superoxide radical, and hydroxil radical by 6-hydroxidopamine, dialuric acid, and related cytotoxic agents. J Biol Chem 1974; 249: 2447-2452. 56. Coleman JW. Nitric oxide: a regulator of mast cell activation and mast cell-mediated inflammation. Clin Exp Immunol 2002; 129: 4-10. 57. Cross LJM, Beck-Sickinger AG, Bienert M. Structure activity studies of mast cell activation and hypotension induced by neuropeptide Y (NPY), centrally truncated and C-terminal NPY analogues. BR J Pharmacol 1996; 117: 325-332. 58. Cutz E, Chan W, Track NS, Goth A, Said SI. Release of vasoactive intestinal polypeptide in mast cells by histamine liberators. Nature 1978; 275: 661-662. 59. Dahlquist GG, Blom LG, Persson LA, Sandstrom AI, Wall SG. Dietary factors and the risk of developing of inzulin dependent diabetes in childhood. British Med J 1990; 300: 1302-1306. 60. Dawidson I, Angmar-Mansson B, Blom M, Theodorsson E, Lundeberg T. Sensory stimulation (acupuncture) increases the release of vasoactive intestinal polypeptide in the saliva of xerostomia sufferers. Neuropeptides 1998; 32: 543-8. 61. Delgado M, Garrido E, De la Fuente M, Gomariz RP. Pituitary adenilate cyclase activating polypeptide (PACAP 38) stimulates rat peritonela macrophage functions. Peptides 1996; 17: 10971105. 62. Delgado M, Pozo D, Martinez C, Leceta J, Calvo JR, Ganea D, Gomariz RP. Vasoactive intestinal peptide and pituitary adenilate cyclase activating peptide inhibit endotoxin induced TNF-alpha production by macrophages: in vitro and in vivo studies. J Immunol 1999; 162: 2358-2367. 63. Delgado M, Ganea D. VIP and PACAP inhibit NFkB-dependent gene activation at multiple levels in the human monocytic cell line THP-1. J Biol Chem 2001; 276: 369-380. 64. Delgado M, Ganea D. VIP and PACAP inhibit expression of Fas ligand in activated T lymphocytes by regulating c-Myc, NFkB, NF-AT, and early growth factors. J Immunol 2001; 166: 1028-1040. 65. Delgado M, Abad C, Martinez C, Juarranz MG, Leceta J, Ganea D, Gomariz RP. PACAP in immunity and inflammation. Ann NY Acad Sci 2003; 992: 141-157. 66. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977-986. 67. Dickerson C, Undem B, Bullock B, Winchurch RA. Neuropeptide regulation of proinflammatory cytokine respomses. J Leukoc Biol 1998; 63: 602-605. 68. Diemel LT, Brewster WJ, Fernyhough P, Tomlinson DR. Expression of neuropeptides in experimental diabetes; effects of treatment with nerve growth factor or brain-derived neurotrophic factor. Molecular Brain research 1994; 21: 171-175.
66
69. Dimitriadou V, Henry P, Brochet B, Mathiau P, Aubineau P. Cluster headache: ultrastructural evidence for mast cell degranulation and interaction with nerve fibres in the human temporal artery. Cephalalgia 1990; 10: 221-228. 70. Dimitriadou V, Rouleau A, Trung-Tuong MD, Newlands GJ, Miller HR, Luffau G, Schwartz IC, Garbarg M. Functional relationships between sensory nerve fibres and mast cells of dura mater in normal and inflammatory conditions. Neuroscience 1987; 77: 829-839. 71. Donnerer J, Schuligoi R, Stein C. Increased content and transport of substance P and calcitonin generelated peptide in sensory nerves innervating inflamed tissue: evidence for a regulatory function of nerve growth factor in vivo. Neuroscience 1992; 49: 693-698. 72. Downing JE, Miyan JA. Neural immunoregulation: emerging roles for nerves in immune homeostasis and disease. Immunol Today 2000; 21: 281-289. 73. Dubner R, Ruda MA. Activity-dependent neuronal plasticity following tissue injury and inflammation. Trends Neurosci 1992; 15: 96-103. 74. Dvorak, AM, McLeod RS, Onderdonk AB, Monahan-Earley RA, Cullen JB, Antonioli DA, Morgan E, Blair JE, Estrella P, Cisneros RL. Human gut mucosal mast cells ultrastructural observations and anatomical variation in mast cell nerve association in vivo. Int Arch Allergy Immunol 1992; 98: 158168. 75. Dyck PJ, LambertEH, O'Brien PC. Pain in peripheral neuropathy related to rate and kind of fibre degeneration. Neurology 1976; 26: 466-471. 76. Dyck P. The causes, classification and treatment of peripheral neuropathy. N Engl J Med 1982; 307: 283-286. 77. Dyck PJ, Giannini C. Pathologic alterations in the diabetic neuropathies of humans: a review. J Neuropathol Exp Neurol 1996; 55: 1181-1193. 78. Ebertz JM, Hirschman CA, kettlekamp NS, Uno H, Hanifin JM. Substance P induced histamine release in human cutaneous mast cells. I Invest Dermatol 1987; 88: 682-685. 79. Edbladh M, Fex-Svenningsen A, Ekström PAR, Edström A. Insulin and IGF-II, but not IGF-1, stimulate the in vitro regeneration of adult frog sciatic sensory axons. Brain Res 1994; 641: 76-82. 80. Ehrhard PB, Erb P, Graumann U, Otten U. Expression of nerve growth factor and nerve growth factor receptor tyrosine kinase Trk in activated CD-positive T-cell clones. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: 10984-10988. 81. Ekblad E, Edvinsson L, Wahlestedt C, Uddman R, Hakanson R, Sundler F. Neuropeptide Y co-exists and co-operates with noradrenaline in perivascular nerve fibres. Regul Pept 1984; 8: 225-235. 82. Ekstrom J, Ekman R, Hakanson R, Sjogren S, Sundler F. Calcitonin gene-related peptide in rat salivary glands: neuronal localization, depletion upon nerve stimulation, and effects on salivation in relation to substance P. Neuroscience 1988; 26: 933-49. 83. Ekstrom J, Ekman R, Luts A, Sundler F, Tobin G. Neuropeptide Y in salivary glands of the rat: origin, release and secretory effects. Regulatory peptides 1996; 61: 125-134. 84. Elcock C, Boissonade FM, Robinson PP. Neuropeptide expression in the ferret trigeminal ganglion following ligation of the inferior alveolar nerve. Archiv Oral Biol 2001; 46: 729-743.
67
85. Elenkov IJ, Wilder RL, Chrousos GP, Vizi ES. The sympathetic nerve –an integrative interface between two supersystems: the braiun and the immune system. Pharmacol rev 2000; 52: 595-638. 86. Ericsson A, Schalling M, McIntyre KR, Lundberg JM, Larhammar K, seroogy K, Hokfelt T, Persson H. Detection of neuropeptide Y and its mRNA in megakaryocytes: enchanced levels in certain autoimmune mice. Proc Natl Acad Sci USA 1987; 84: 5585-5589. 87. Fan TPD, Hu DE. Modulation of angiogenesis by inflammatory polypeptides. Int J Radiat Biol 1991; 60: 71-76. 88. Fan TPD, Hu DE, Guard S, Gresham GA, Watling KJ. Stimulation of angiogenesis by substance P and interleukin-1 in the rat and its inhibition by NK1 or interleukin-1 receptor antagonists. Br J Pharmacol 1993; 110: 43-49. 89. Farman AG. Atrophic lesions of the tongue: a prevalence study among 175 diabetic patients. J Oral Pathol 1976; 5: 255-264. 90. Fazekas A, Vindisch K, Posch E, Gyorfi A. Experimentally-induced neurogenic inflammation in the oral mucosa. J Periodontal Res 1990; 25: 276-282. 91. Featherstone C, Jackson SP. Ku, a DNA repair protein with multiple cellular functions? Mutation Res 1999; 434: 3-15. 92. Fehér E, Burnstock G. Neuropeptide Y containing nerve elements of the guinea-pig small intestine. Gastroenterology 1986; 91: 956-965. 93. Fehér E, Burnstock G. Ultrastructural localization of substance P, vasoactive intestinal polypeptide, somatostatin and neuropeptide Y immunoreactivity in perivascular nerve plexus of the gut. Blood vessels 1986; 23: 125-137. 94. Fehér E, Görcs T, Burnstock G. Somatostatine immunoreactive nerve fibres in close association with capillaries in the small intestine. Peptides 1989; 10: 945-952. 95. Fehér E, Fodor M, Burnstock. Distribution of somatostatine - immunoreactive nerve fibres in Peyer’s patches. But 1992; 33: 1195-1198. 96. Fehér E, Kovacs A, Gallatz K, Fehér J. Direct morphological evidence of neuroimmunomodulation in colonic mucosa of patients with Crohn's disease. Neuroimmunomodulation 1997; 4: 250-257. 97. Fehér E, Zelles T, Nagy G. Immunocytochemical localisation of neuropeptide containing nerve fibres in human labial glands. Arch Oral Biol 1999; 44: S33-S37. 98. Fehér E. Maxillofacialis anatómia. Budapest, Medicina könykiadó, 2001. 99. Fehér E, Altdorfer K, Bagameri G, Fehér J. Neuroimmune interactions in experimental colitis. An immunelectron microscopic study. Neuroimmunomodulation 2001; 9: 247-255. 100. Fehér E, Gyorffi A, Fazekas Á. Neurogenic inflammation of gingivomucosal tissue in streptozotocininduced diabetic rat. Arch Physiol Biochem 2001; 109: 230-233. 101. Fehér J, Csomós G, Vereckei A. Free radical reactions in medicine. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, 1987. 102. Felten DL, Felten SY, Bellinger DL. Noradrenergic sympathetic neural interactions with the immune system: structure and function. Immunol Rev 1987; 100: 225-258.
68
103. Fernyhough P, Diemel LT, Brewster WJ, Tomlinson DR. Deficits in sciatic nerve neuropeptide content coinside with reduction in target tissue nerve growth factor messenger RNA in streptozotocin induced diabetic rats: effects of insulin treatment. Neuroscience 1994; 62: 337-344. 104. Fernyhough P, Diemel LT, Brewster WJ, Mohiuudin L, Tomlinson DR. Human recombinant nerve growth factor replaces deficient neurotrophic support in the diabetic rat. Eur J Neurosci. 1995; 7: 1107-1110. 105. Fernyhough P, Brewster WJ, Fernandes K, Diemel LT, Tomlinson DR. Stimulation of nerve growth factor and substance P in the iris trigeminal axis of diabetic rats-involvement of oxidative stress and effects of aldose reductase inhibition. Brain Res 1998; 802: 247-253. 106. Fishel RS, Barbul A, Beschorner WE, Wasserkrug HL. Efron G. Lymphocyte participation in wound healing: morphologic assessment using monoclonal antibodies. Ann Surg 1987; 206: 25-29. 107. Fitzgerald MJT, Alexander RW. The intramuscular ganglia of the cats tongue. J Anat 1969; 105: 2746. 108. Font J, Valls J, Cervera R, Pou A, Ingelmo M, Graus F. Pure sensory neuropathy in patients with Sjögren’s syndrome: clinical, immunological, and electromyographic findings. Ann Rheum Dis 1990; 49: 775-778. 109. Foreman JC, Jordan CC, Pietrowski W. Interaction of neurotensin with the substance P receptor mediating histamine release from mast cells and the flare in human skin. Br J Pharmacol 1982; 77: 531-539. 110. Foreman JC, Jordan CC, Oehme P, Renner H. Structure-activity relationships for some substance P related peptides that cause wheal and flare reactions in human skin. J Physiol 1983; 335: 449-465. 111. Foulis AK, McGill M, Farquharson MA, Hilton DA. A search for evidence of viral infection in pancreases of newly diagnosed patients with IDDM. Diabetologia 1997; 40: 53-61. 112. Fox PC, Brennan M, Di Sun P. Cytokine expression in human labial minor salivary gland epithelial cells in health and disease. Arch Oral Biol 1999; 44: S49-S52. 113. Fox RI, Luppi M, Kaang H, Pisa P. Reactivation of Epstein Barr virus in Sjögren's syndrome Springer Semina Immunopathol 1991; 13: 217. 114. Fox RI, Howell FV, Bone RC, Michelson P. Primary Sjögren's syndrome: clinical and immunopathological features. Semin Arthritis Rheum 1984; 14: 77-103. 115. Fövényi József, Halmos Tamás, Pogátsa Gábor. Diabetológia. Budapest, Springer, 2001. 116. Fried G, Terenius L, Hokfelt T, Goldstein M. Evidence for differential localization of noradrenaline and neuropeptide Y in neuronal storage vesicles isolated from rat vas deferens. J Neurosci 1985; 5: 450-458. 117. Fristad I. Dental innervation: functions and plasticity after peripheral injury. Acta Odontol Scand 1997; 55: 236-254. 118. Gadient RA, Cron KC, Otten U. Interleukin-1? and tumor necrosis factor -? synergistically stimulate nerve growth factor (NGF) release from cultured rat astrocytes. Neurosci lett 1990; 117: 335-340. 119. Gairns FW, Garven HSD. Ganglion cells in the mammalian tongue. J Physiol 1952; 118: 53p-54p.
69
120. Galli SJ, Wedemeyer J, Tsai M. Analyzing the roles of mast cells and basophils in host defence and other biological responces. Int J hematol 2002; 75: 363-369. 121. Ganea D, Delgado M. Inhibitory neuropeptide receptors on macrophages. Microbes and Infection 2001; 3: 141-147. 122. Ganea D, Delgado M. Vasoactive intestinal peptide (VIP) and pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide (PACAP) as modulators of both innate and adaptive immunity. Crit Rev Oral Biol Med 2002; 13: 229-237. 123. Garrido E, Delgado M, Marrtinez C, Gomariz RP, De la Fuente M. Pituitary adenilate cyclase activating polypeptide modulates lymphocyte and macrophage functions: stimulation of adherence and opposite effect on mobility. Neuropeptides 1996; 30: 583-595. 124. Gaytan F, Martinez-Fuentes AJ, Gracia -Navarro F, Vaudry H, Aguilar E. Pituitary adenilate cyclase activating polypeptide (PACAP) immunolocalization in the lymphoid tissue of rat. Cell Tissue Res 1994; 276: 233-237. 125. Gee AP, Boyle MDP, Munger Kl, Lawman MJP, Young M. Nerve growth factor: Stimulation of polymorphonuclear leukocyte chemotaxis in vitro. Proc Natl Acad Sci USA 1983; 80: 7215-7218. 126. Gemignani F, Marbini A, Pavesi G, Di Vittorio S, Manganelli P, Cenacchi G, Mancia D. Peripheral neuropathy associated with primary Sjögren's syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 983-986. 127. Gentry SE. Tachykinin receptors mediating airway macromolecular secretion. Life Sci 1991; 48: 1609-18. 128. Geppetti P, Bertrand C, Ricciardolo FML, Nadel JA. New aspects on the role of kinins in neurogenic inflammation. Can J Physio Pharmacol 1995; 73: 843-847. 129. Goetzl EJ, Pankhaniya RR, Gaugo GO, Mu Y, Xia M, Sreedharan SP. Selectivity of effects of vasoactive intestinal peptide on macrophages and lymphocytes in compartmental immune responses. Ann NY Acad Sci 1998; 840: 540-550. 130. Gomariz RP, Martinez C, Abad C. Immunology of VIP: a review and therapeutical perspectives. Curr Pharm Des 2001; 7: 89-111. 131. Gordon DJ, Ostlere LS, Holden CA. Neuropeptide modulation of Th1 and Th2 cytokines in peripheral blood mononuclear leukocytes in atopic deramtitis and non-atopic controls. Br J Dermatol 1997; 137: 921-927. 132. Gorson KC, Ropper AH. Positive gland biopsy, Sjögren syndrome, and neuropathy: clinical implications. Muscle & Nerve 2003; 28: 553-560. 133. Goto H, Matsuo H, Fukudome T, Shibuya N, Ohnishi A, Nakamura H. Chronic autonomic neuropathy in a patient with primary Sjogren's syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 135. 134. Grant IA, Hunder GG, Homburger HA, Dyck PJ. Peripheral neuropathy associated with sicca complex. Neurol 1997; 48: 855-862. 135. Greenspan D. Xerostomia: diagnosis and management. Oncology 1996; 10: 7-11.
70
136. Griffin JW, Cornblath DR, Alexander E, Campbell J, Low PA, Bird S, Feldman EL. Ataxic sensory neuropathy and dorsal root ganglionitis associated with Sjögren's syndrome. Ann Neurol 1990; 27: 304-315. 137. Gronblad M, Korka la O, Konttinen Y, Kuokkanen H, Liesi P. Immunorteactive neuropeptides in nerves in ligamentous tissue: an experimental neuroimmunohistochemical study. Clin Orthoped Relat Res 1991; 265: 291-296. 138. Gyorfi A, Fazekas A, Rosivall L. Neurogenic inflammation and the oral mucosa. J Clin Periodontol 1992; 19: 731-736. 139. Gyorfi A, Fazekas A, Irmes F, Jakab G, Suto T, Rosivall L. Role of substance P in the development of symptoms of neurogenic inflammation in the oral mucosa of the rat. J Periodontal Res 1993; 28: 191-196. 140. Gyorfi A, Fazekas A, Irmes F, Rosivall L. Effect of substance P administration on vascular permeability in th rat oral mucosa and sublingual gland. J Periodontal Res 1995; 30: 181-185. 141. Halmos Tamás, Jermendy György. Diabetes mellitus: Elmélet és klinikum. Budapest, Medicina, 2002. 142. Hamada A, Watanabe N Ohtomo H, Matsuda H. Nerve growth factor enchances survival and cytotoxic activity of human eosinophils. Br J Heamatol 1996; 93: 299-302. 143. Hand AR, Pathmanathan D, Field RB. Morphological features of the minor salivary glands. Arch Oral Biol 1999; 44: s3-s10. 144. Hanf G, Schierhorn K, Brunnee T, Matthias C, Kunkel G. Neuromodulation of mast cells in human nasal mucosa: histamine release by neuropeptides in vitro. Allergologie 1997; 20: 121-127. 145. Hansen BU, Lindgren S, Erikson S, Henricsson V, Larsson A, Manthorpe R, Warfvinge G. Clinical and immunological features of Sjögren's syndrome with emphasis on focal sialadenitis. Acta Med Scand 1988; 224: 611-619. 146. Hartung HP, Toyka KV. Substance P, the immune system and inflammation. Int Rev Immunol 1989; 4: 229-249. 147. Haug SR, Heyeraas KJ. Effects of sympathectomy on experimentally induced pulpal inflammation and periapical lesions in rats. Neuroscience 2003; 120: 827-836. 148. Hellweg R, Hartung HD. Endogenous levels of nerve growth factor (NGF) are altered in experimental diabetes: a possible role for NGF in the pathogenesis of diabetic neuropathy. J Neurosci Res 1990; 26: 258-267. 149. Hino N, Masuko S, Katsuki T. An immunohistochemical study of sensory and autonomic innervation of the dog tongue with special reference to substance P - and calcitonin gene related peptidecontaining fibers in blood vessels and the intralingual ganglia. Arch Histol Cytol 1993; 56: 505-516. 150. Ho E, Bray TM. Antioxidants, NFkB activation, and diabetogenesis. Proc Soc Exp Biol Med 1999; 222: 205-213. 151. Holmgren S, Jensen J. Evolution of vertebrate neuropeptides. Brain Res Bulletin 2001; 55: 723-735.
71
152. Holtzman DM, Li Y, Chen K, Gage FH, Epstein CJ, Mobley WC. Nerve growth factor reverse neuronal atrophy in a Down syndrome model of age related neurodegeneration. Neurology 1993; 43: 2668-2673. 153. Holzer P. Local effector functions of capsaicin-sensitive sensory nerve endings: involvement of tachykinins, calcitonine gene-related peptide and other neuropeptides. Neurosci 1988; 24: 739-768. 154. Hou M, Uddman R, Tajti J, Edvinsson L. Nociceptin immunreactivity and receptor mRNA in the human trigeminal ganglion. Brain Res 2003; 964: 179-186. 155. Hounsom L, Corder R, Patel J, Tomlinson DR. Oxidative stress participates in the breakdown of neuronal phenotype in experimental diabetic neuropathy. Diabetologia 2001; 44: 424-428. 156. Hökfelt T, Kellerth JO, Nilsson G, Pernow B. Substance P: localization in the central nervous system and in some primary senzory neurons. Science 1975; 190: 889-890. 157. Hökfelt T, Johansson O, Ljungdahl A, Lundberg JM, Schultzberg M. Peptidergic neurones. Nature 1980: 284: 515-521. 158. Hökfelt T, Schaibe HG, Schmidt RF. Neuropeptides, Nociception and Pain. Weinheim, Germany: Chapman and hall. 1994. 159. Hökfelt T, Broberger C, Xu ZQ, Sergeyev V, Ubink R, Diez M. Neuropeptides-an overview. Neuropharmacol 2000; 39: 1337-56. 160. Hwang L, Leichter R, Okamoto A, Payan D, Collins S, Bunnett N. Downregulation of neutral endopeptidase in the inflamed rat intestine. Am J Physiol 1993; 264: G735-743. 161. Iadarola MJ, Brady LS, Draisci G, Dubner R. Enhancement of dynorphin gene expression in spinal cord following experimental inflammation: stimulus specificity, behavioural parameters and opioid receptor binding. Pain 1988; 35: 313-326. 162. Ichinose M, Asai M, Imai K, Sawada M. Enhancement of phagocytosis in mouse macrophages by pituitary
adenilate
cyclase
activating
polypeptide
(PACAP)
and
related
peptides.
Immunopharmacology 1995; 30: 217-224. 163. Jakobsen J, Brimijoin S, Skau K, Sidenius P, Wells D. Retrograde axo nal transport of transmitter enzymes, fucose labelled protein, and nerve growth factor in streptozotocin diabetic rats. Diabetes 1981; 30: 797-803. 164. Ji RR, Zhang X, Wiesenfeld-Hallin Z, Hökfelt T. Expression of neuropeptide Y and neuropeptide Y (Y1) receptor mRNA in rat spinal cord and dorsal root ganglia following peripheral tissue inflammation. J Neurosci 1994; 14: 6423-6434. 165. Johnson AR, Erdos EG. Release of histamine from mast cells by vasoactive peptides. Proc Soc Exp Biol Med 1973; 142: 1252-1256. 166. Jongsma Wallin H, Danielsen N, Johnston JM, Gratto KA, Karchewski LA, Verge VM. Exogenious NT-3 and NGF differentially modulate PACAP expression in adult sensory neurons, suggesting distinct roles in injury and inflammation. Eur J Neurosci 2001; 14: 267-282. 167. Kahler CM, Herold M, Reinisch N, Wiedermann CJ. Interaction of substance P with epidermal growth factor and fibroblast growth factor in cyclooxygenase -dependent proliferation of human skin fibroblasts. J Cell Physiol 1996; 166: 601-608.
72
168. Kalra SP, Dube MG, Pu S, Xu B, Horvath TL, Kalra PS. Interacting appetite-regulating pathways in the hypothalamic regulation of body weight. Endocr Rev 1999; 20: 68-100. 169. Kandere-Grzybowska K, Letourneau R, Donelan J, Kempuraj D, Theoharides TC. Interleukin-1induced vesicular secretion of interleukin -6 without degranulation from mast cells. J Immunol 2003; 171: 4830-4836. 170. Kannan Y, Ushio H, Koyama H, Okada M, Oikawa M, Yoshihara T, Kaneko M, Matsuda H. Nerve growth factor enchances survival, phagocytosis, and superoxide production of murine neurotrophils. Blood 1991; 77: 1320-1325. 171. Kaplan JG, Rosenberg R, Reinitz E, Buchbinder S, Schaumburg HH. Invited review: peripheral neuropathy in Sjögren’s syndrome. Muscle& Nerve 1990; 13: 570-579. 172. Karameris A, Gorgoulis V, Iliopoulos A, Frangia C, Kontomerkos T, Ioakeimidis D, Kalogeropoulos N, Sfikakis P, Kanavaros P. Detection of the Epstein Barr viral genome by an in situ hybridization method in salivary gland biopsies from patient with secondary Sjögren's syndrome. Clin Exp Rheumatol 1992; 10: 327-332. 173. Karanth SS, Spingall DR, Francavilla S, Mirrlees DJ, Polak JM. Early increase in CGRP and VIPimmunoreactive nerves in the skin of streptozotocin-induced diabetic rats. Histochemistry 1990; 94: 659-666. 174. Kasayama S, Oka T. Impaired production of nerve growth factor in the submandibular gland of diabetic mice. Am J Physiol 1989; 257: e400-e404. 175. Kask A, Harro J, Von Horsten S, Redrobe JP, Dumont Y, Quirion R. The neurocircuitry and receptor subtypes mediating anxiolytic-like effects of neuropeptide Y. Neurosci Biobehav Rev 2002; 26: 259283. 176. Kawamura N, Tamura H, Obana S, Wenner M, Ishikawa T, Nakata A, Yamamoto H. Differential effects
of
neuropeptides
on
cytokine
production
by
mouse
helper
T
cell
subsets.
Neuroimmunomodulat 1998; 5: 9-15. 177. Kempler P. A diabeteses neuropathia klinikuma, diagnosztikája és terápiája. Motesz magazin. 2003; 3: 8-14. 178. Kenins P. Identification of the unmyelinated sensory nerves which evoke plasma extravasation in response to antidromic stimulation. Neurosci Lett 1981; 25: 137-141. 179. Kenny AJ, Hooper AM. Peptidases involved in the metabolism of bioaktive peptides. In: henricksn JH (Ed). Degradation of biokative substances: Physiology and pathophysiology. Boca raton, Fla: CRC press Inc. 1991: 47-49. 180. Kessler JA, Freidinin MM, Kalberg C, Chandross KJ. Cytokines regulate SP expression in sympathetic neurons. Regul peptides 1993; 46: 70-75. 181. Kidd BL, Mapp PI, Blake DR, Gibson SG, Polak JM. Neurogenic influences in arthritis. Ann Rheum Dis 1990; 49: 649–652. 182. Kiernan JA. A pharmacological and histological investigation of the involvement of mast cells in cutaneous axon reflex vasodilatation. J Exp Physiol 1975; 60: 123-130.
73
183. Kihara M, Zollman PJ, Smithson IL, Lagerlund TD, Low PA. Hypoxic effect of exogenous insulin on normal and diabetic peripheral nerve. Am J Physiol 1994; 266: E980-5. 184. Kimata H, Yoshida A, Ishioka C, Fujimoto M, Furusho K. Vasoactive intestinal peptide enchances immmunoglobulin production and growth in human plasma cells via mechanisms that may involve protein kinase C. J Clin Endocrin Metabolism 1996; 81: 3024-3032. 185. Kino M, Yamato T, Aomine M. Simultaneous measurement of nitric oxide blood glucose and monoamines in the hippocampus of diabetic rat: an in vivo mikrodialysis study. Neurochem Int 2004; 44: 65-73. 186. Knighton DR, Fiegel VD. Regulation of cutaneous wound healing by growth factors and the microenvironment. Invest Radiol 1991; 26: 604-611. 187. Kobayashi H, Ishizuka T, Okayana Y. Human mast cells and basophils as souces of cytokines. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1205-1212. 188. Konttinen YT, Tuominen S, Segerberg-Konttinen M, Jungell P, Malmström MJ, Grönblad M, Guven O, Santavirta S, Panula P. Mast cells in the labial salivary glands of patients with Sjögren's syndrome: a histochemical, immunohistochemical, and electronmicroscopical study. Ann Rheum Dis 1990; 49: 685-689. 189. Konttinen YT, Hukkanen M, Kemppinen P, Segerberg M, Sorsa T, Malmstrom M, Rose S, Itescu S, Polak JM. Peptide-containing nerve fibres in labial salivary glands in Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 1992; 35: 815-820. 190. Konttinen YT, Sorsa T, Hukkanen M, Segerberg M, Kuhlefelt-Sundstrom M, Malmstrom M. Topology of innervation of labial salivary glands by protein gene product 9. 5 and synaptophysin immunoreactive nerves in patients with Sjögren's syndrome. J Rheum 1992; 19: 30-37. 191. Konttinen YT, Hietanen J, Virtanen I, Ma J, Sorsa T, Xu JW, Williams NP, Manthorpe R, Janin A. Mast cell derangement in salivary glands in patients with Sjögren's syndrome. Rheumatol Int 2000; 19: 141-147. 192. Konttinen YT, Kasna-Ronkainen L. Sjogren's syndrome: viewpoint on pathogenesis. One of the reasons I was never asked to write a textbook chapter on it. Scand J Rheumatol Suppl 2002; 116: 1522. 193. Kops SK, Theoharides TC, Cronin CT, Kashgarian MG, Askenase PW. Ultrastructural characteristics of rat petitoneal mast cellsundergoing differential release of serotonin without histamine and without degranulation. Cell Tissue Res 1990; 262: 415-424. 194. Köves K, Arimura A, Vígh S, Somogyvári-Vígh A, Miller J. Immunohistochemical localization of PACAP in the ovine digestive system. Peptides 1993; 14: 449-55. 195. Krause JE, Takeda Y, Hershey AD. Structure, functions, and mechnaism of substance P action. J Invest Dermatol 1992; 98: 2S-7S. 196. Kusakabe T, Matsuda H, Gono Y, Furukawa M, Hiruma H, Kawakami T, Tsikuda M, Takenaka T. Immunohistochemical localisation of regulatory neuropeptides in human circumvallate papillae. J Anat 1998; 192: 557-564.
74
197. Kwok RP, Juorio AV. Facilitating effect of insulin on brain 5-hydroxitryptamine metabolism. Endocrinology 1987; 45: 267-273. 198. Kwok RP, Juorio AV. Effects of insulin on rat brain noradrenaline. Neurochem Res 1988; 13: 88792. 199. Lafitte C. Neuroradiological manifestations of primary Sjögren’s syndrome. Revue Neurologique 2002; 158: 959-965. 200. Lai JP, Douglas SD, Ho WZ. Human lymphocytes express substance P and its receptor. J Neuroimmunol 1998; 86: 80-86. 201. Lai JP, Douglas SD, Shaheen F, Pleasure DE, Ho WZ. Quantification of substance P mRNA in human immune cells by real time reverse transcriptase PCR assay. Clinical & Diagnostic Laboratory Immunology 2002; 9: 138-143. 202. Laine P, Naukkarinen A, Heikkila L, Penttila A, Kovanen PT. Adventitial mast cells connect with sensry nerve fibres in atherosclerotic coronary arteries. Circulation 2000; 101: 1665-1669. 203. Lamey PJ, Darwazeh AM, Frier BM. Oral disorders associated with diabetes mellitus. Diabetic Med 1992; 9: 410-416. 204. Larsson Å, Henriksson G, Manthorpe R, Sallmyr A, Brederg A. Ku protein and DNA strand breaks in lip Glands of normal and Primary Sjögren' syndrome subjects: Lack of correlation with apoptosis. Scand J Immunol 2001; 54: 328-334. 205. Lazarov NE. Comparative analysis of the chemical neuroanatomy of the mammalian trigeminal ganglion and mesencephalic trigeminal nucleus. Prog Neurobiol 2002; 66: 19-59. 206. Lázár I. Pszichoneuroimmunológia. Budapest, Mens Sana Hungarica, Orient-Press, 1991. 207. Leceta J, Martinez C, Delgado M, Garrido E, Gomariz RP. Expression of vasoactive intestinal peptide in lymphocytes: a possible endogenous role in the regulation of the immune system. Advances in neuroimmunol 1996; 6: 29-36. 208. Leceta J, Gomariz RP, Martinez C, Abad C, Ganea D, Delgado M. Receptors and transcriptional factors involved in the anti-inflammatory activity of VIP and PACAP. Ann NY Acad Sci 2000; 921: 92-102. 209. Lee HR, Ho WZ, Douglas SD. Substance P augments tumor necrosis factor release in human monocyte-derived macrophages. Clin Diagn Lab Immunol 1994; 1: 419-423. 210. Lembeck F, Holzer P. Substance P as neurogenic mediator of antidromic vasodilatation and neurogenic plasma extravasation. Arch Pharmacol 1979; 310: 175-183. 211. Leon A, Buriani A, Dal Toso R, Fabris M, Romanello S, Aloe L, Levi-Montalcini R. Mast cells synthesize, store and release nerve growth factor. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91: 3739-3743. 212. Levi-Montalcini R. The nerve growth factor 35 years later. Nobel lecture. Science 1987; 237: 11541162. 213. Levine JD, Moskowitz MA, Basbaum AI. The contribution of neurogenic inflammation in experimental arthritis. J Immun 1985; 135: 843s–847s. 214. Levine JD, Collier DH, Basbaum AI, Moskowitz MA, Helms CA. Hypothesis: the nervous system may contribute to the pathophysiology of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1985; 12: 406–411.
75
215. Levite M. Neuropeptides, by direct interaction with T cells , induce cytokine secretion and break the commitment to a distinkt T helper phenotype. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95: 12544-12549. 216. Léránth C, Fehér E. Synaptology and sources of vasoactive intestinal polypeptide (VIP) and substance P (SP) containing axons of the cat celiac ganglion (An experimental electron microscopic immunohistochemical study). Neuroscience 1983; 10: 947-958. 217. Li Y, Tian S, Douglas SD, Ho WZ. Morphine up-regulates expression of substance P and its receptor ih humán blood mononuclear phagocytes and lymphocytes. Cellular Immunol 2000; 205: 120-127. 218. Lindahl G, Hedfors E. Lymphocytic infiltrates and epithelial HLA -DR expression in lip salivary glands in connective tissue disease patients lacking sicca: a prospective study. Br J Rheumatol 1989; 28: 293-298. 219. Lindholm D, Heumann R, Meyer M, Thoenen H. Interleukin-1 regulates synthesis of nerve growth factor in non neuronal cells of rat sciatic nerve. Nature 1987; 330: 658-659. 220. Lindholm D, Heumann R, Hengerer B, Thoenen H.
Interleukin -1 increases stability and
transcription of mRNA encoding nerve growth factor in cultured rat fibroblasts. J Biol Chem 1988; 263: 16348-16358. 221. Lindsay RM, Harmar AJ. Nerve growth factor regulates expression of neuropeptide genes in adult sensory neurones. Nature 1989; 337: 362-364. 222. Lohinai Z, Székely AD, Soós L, Fehér E. Distribution of nitric oxide synthase containing elemnts in the feline submandibular gland. Neurosci Lett 1995; 192: 9-12. 223. Lotz M, Vaughan JH, Carson DA. Effects of neuropeptides on production of inflammatory cytokines by human monocytes. Science 1988; 241: 1218-1220. 224. Lozada-Nur F, Miranda C. Oral lichen planus: epidemiology, clinical characteristics and associated diseases. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 1997; 16, 273-277. 225. Lundy FT, Linden GJ. Neuropeptides and neurogenic mechanisms in oral and periodontal inflammation. Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15: 82-98. 226. Macaleb Ml, Myers RRD, Singer G, Willis G. Hypothalamic norepinephrine in the rat during feeding and push pull perfusion with glucose, 2-DG or insulin. Am J Physiol 1979; 236: 312-321. 227. MacGlashan DW. Histamine: A mediator of inflammation. J Allergy Clin Immun 2003; 112: s53s59. 228. Malaviya R, Twesten NJ, Ross EA, Abraham SN, Pfeifer JD. Mast cells process bacterial Ags trough a phagocytic route for class I MHC presentation to T cells. J Immunology 1996; 156: 1490-1496. 229. Marfurt CF, Echtenkamp SF. The effect of diabetes on neuropeptide content in the rat cornea and iris. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36: 1100-1106. 230. Mariette X, Agbalika F, Daniel MT. Detection of human T lymphotropic virus type 1 tax gene in salivary gland epithelium from two patients with Sjögren's syndrome. Arthritis Rheum 1993; 36: 1243. 231. Markle RA, Walker DK. Effects of streptozotocin-induced diabetes and insulin treatment on substance P of the rat arterial wall. Life Sci 1996; 58: 1123-1129.
76
232. Markopoulos AK, Belazi M. Histopathological and immunohistochemical features of the labial salivary glands in children with typeI diabetes. J Diabetes Complications 1998; 12: 39-42. 233. Martinez C, Delgado M, Pozo D, Leceta J, Calvo JR, Ganea D, Gomariz RP. Vasoactive intestinal peptide and pituitary adenilate cyclase activating polypeptide modulate endotoxin induced IL-6 production by murine peritoneal macrophages. J Leuk Biol 1998; 63: 591-601. 234. Matsuda H, Kusakabe T, Kohno H, Nagahara T, Furukawa M, Sawada H, Kawakami T, Takenaka T, Tsukuda M. Peptidergic innervation in human von Ebner's glands: An immunohistochemical study. Acta otolaryngol 1997; 117: 447-451. 235. Matsuda H, Koyama H, Sato H, Sawada J, Itakura A, Tanaka A, Matsumoto M, Konno K, Ushio H, Matsuda K. Role of nerve growt factor in cutaneous wound healing: accelerating effects in normal and healing-impared diabetic mice. J Exp Med 1998; 187: 297-306. 236. Meakin SO, Shooter EM. The nerve growth factor family receptors. Trends neurosci 1992; 15: 323331. 237. Mellgren SI, Conn DL, Stevens JC, Dyck PJ. Peripheral neuropathy in primary Sjögren’s syndrome. Neurol 1989; 39: 390-394. 238. Melsom RD, Speight PM, Ryan J, Perry JD. Sarcoidosis in a patient presenting with clinical and histopathological features in primary Sjögren's syndrome. Ann Rheum Dis 1988; 47: 166-168. 239. Metwali A, Blum AM, Elliot DE, Weinstock JV. IL-4 inhibits vasoactive intestinal peptide production by macrophages. American J Physiol-gastrointestinal and Liver physiol 2002; 283: G115G121. 240. Milner P, Appenzeller O, Qualls C, Burnstock G. Differential vulnerability of neuropeptides in nerves of the vasa nervorum to streptozotocin-induced diabetes. Brain Res 1992; 574: 56-62. 241. Minami Y, Kuraishi Y, Kawamura M, Yamaguchi T, Masu Y, Nakanishi S, Satoh M. Enhancement of preprotachykinin A gene expression by adjuvant-induced inflammation in the rat spinal cord: possible involvement of substance P-containing spinal neurons in nociception. Neurosci Lett 1989; 98: 105– 110. 242. Mochizuki H, Kamakura K, Masaki T, Hirata A, Nakamura R, Motoyoshi K. Motor dominant neuropathy in Sjogren's syndrome: report of two cases. Intern Med 2002; 41: 142-6. 243. Mora M, Marchi M, Polak JM, Gibson SJ, Cornelio F. Calcitonin gene-related peptide immunoreactivity at the human neuromuscular junction. Brain Res 1989; 492: 404-7. 244. Moutsopoulos HM, Hooks JJ, Chan CC, Dalavanga YA, Scopouli FN, Detrick B. HLA -DR expression by minor salivary gland tissues in Sjögren's syndrome. Ann Rheum Dis. 1986; 45: 677683. 245. Moutsopoulos HM, Papadopoulos GK. Possible viral implication in the pathogenesis of Sjogren's syndrome. Eur J Med 1992; 1: 219-223. 246. Mulder H, Uddman R, Moller K, Zhang YZ, Ekblad E, Alu mets J, Sundler F. Pituitary adenylate cyclase activating polypeptide expression in sensory neurons. Neurosci 1994; 63: 307-312. 247. Mullighan CG, Heatley S, Lester S, Rischmueller M, Gordon TP, Bardy PG. Fas gene promoter polymorphisms in primary Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2004; 63: 98-101.
77
248. Nagato T, Ren XZ, Toh H, Tandler B. Ultrastucture of Weber’s salivary glands of the root of the tongue in the rat. Anat Rec 1997; 249: 435-440. 249. Naukkarinen A, Harvima IT, Aalto ML, Horsmanheimo M. Mast cell tryptase and chymase are potencial regulators of neurogenic inflammation in psoriatic skin. Int J Dermatol 1994; 33: 361-366. 250. Naukkarinen, A, Harvima IT, Paukkonen, K, Aalto ML, Horsmanheimo M. Immunohistochemical analysis of sensory nerves and neuropeptides, and their contacts with mast cells in developing and mature psoriatic lesions. Arch Dermatol Res 1993; 285: 341-346. 251. Naukkarinen A, Jarvikallio A, Lakkakorpi J, Harvima IT, Harvima RJ, Horsmanheimo M. Quantitative analysis of mast cells and sensory nerves in psoriatic skin. J Pathol 1996; 180: 200-205. 252. Niedermuhlbichler M, Wiedermann C. Suppression of superoxide release from human monocytes by somatostatin-related peptides. Regul Peptides 1992; 41: 39-47. 253. Nielsen OH, Rask-Madsen J. Mediators of inflammation in chronic bowel disease. Scand J Gastroenterol Suppl 1996; 216: 149-159. 254. Nilsson J, von Euler AM, Dalsgaard CJ. Stimulation of connective tissue cell growth by substance P and substance K. Nature 1985; 315: 61-63. 255. Nilsson G, Forsberg-Nilsson K, Xiang Z, Hallbook F, Nilsson K, Metcalfe DD. Human mast cell express functional trkA and are a source of nerve growth factor. Eur J Immunol 1997; 27: 2295-2301. 256. Nissalo S, Hietanen J, Malmstrom M, Hukkanen M, Polak J, Konttinen YT. Disorder specific changes in innervation in oral lichen planus and lichenoid reactions. J Oral Pathol Med 2000; 29: 361-369. 257. Ngom PI, Dubray C, Woda A, Dallel R. A human oral capsaicin pain model to assess topical anesthetic-analgesic drugs. Neurosci Lett 2001; 316: 149-152. 258. Noga O, Englmann C, Hauf G, Grutzlau A, Seybold J, Kunkel G. The production, storage, and release of the neurotrophins NGF, BDNF and NT-3 by human peripheral eosinophils in allergics and non-allergics. Clin Exp Allergy 2003; 33: 649-654. 259. Noh KM, Lee JC, Ahn YH, Hong SH, Koh JY. Inzulin-induced oxidative neuronal injury in cortical culture: mediation by induced N-methyl-D-aspartate receptors. IUBMB Life 1999; 48: 263-269. 260. Nong YH, Titus RG, Ribeiro JMC, Remold HG. Peptides encoded by the calcitonin gene inhibit macrophage function. I Immunol 1989; 143: 45-49. 261. O’Dorisio MS, O’Dorisio TM, Cataland S, Balcerzak SP. Vasoactive intestinal polypeptide as a biochemical marker for polymorphonuclear leukocytes. J Lab Clin Med 1980; 96: 666-672. 262. Odum L, Petersen LJ, Skov PS, Ebskov LB. Pituitary adenilate cyclase activating polypeptide (PACAP) is localized in human dermal neurons and causes histaimne release from mast cells. Inflammation Res 1998; 47: 488-492. 263. Oomori Y, Satoh Y, Ishikawa K, Ono K. Substance P immunoreactivity in rat von Ebner's gland. Histochem J 1995; 27: 395-400. 264. Otten U, Ehrhard P, Peck R. Nerve growth factor induces growth and differentiation of human B lymphocytes. Proc Natl Acad Sci USA 1989; 86: 10059-10063.
78
265. Ottosson A, Edvinsson L. Release of histamine from dural mast cells by substnace P and calcitonin gene-related peptide. Cephalalgia 1997; 17: 166-174. 266. Palmer HJ, Paulson KE. Reactive oxygen species and antioxidants in signal transduction and gene expression. Nutr Rev 1997; 55: 353-361. 267. Pascual DW, Bost KL. Substance P production by P388D1 macrophages: a possible autocrine function for this neuropeptide. Immunology 1990; 71: 52-6. 268. Pearce FL, Thompson HL. Some characteristics of histamine secretion from rat peritoneal mast cells stimulated with nerve growth factor. J Physiol 1986; 372: 379-393. 269. Pedersen AM, Reibel J, Nauntofte B. Primary Sjögren's syndrome (pSS): subjective symptoms and salivary findings. J Oral Pathol Med 1999; 28: 303-311. 270. Pedersen AM, Dissing S, Fahrenkrug J, Hannibal J, Reibel J, Hauntofte B. Innervation pattern and Ca 2+ signaling in labial salivary glands of healthy individuals and patients with primary Sjögren's syndrome. J Oral Pathol Med 2000; 29: 97-109. 271. Peluso G, Petillo O, Melone MAB, Mazzarella G, Ranieri M, Tajana GF. Modulation of citokine production in activated huamn monocytes by somatostatin. Neuropeptides 1996; 30: 443-451. 272. Peluso G, Mansi L. Immunity and somatostatin receptors. Minerva Endocrinologica 2001; 26: 111117. 273. Pennec YL, Leroy JP, Jouquan J, Lelong A, Katsikis P, Youinou P. Comparison of labial and sublingual salivary gland biopsies in the diagnosis of Sjögren's syndrome. Ann Rheum Dis 1990; 49: 37-39. 274. Pham T, Lafforgue P. Reflex sympathetic dystrophy syndrome and neuromediators. Joint, Bone, Spine: Revue du Thumatisme 2003; 70: 12-17. 275. Pittenger G, Vinik A. Nerve growth factor and diabetic neuropathy. Exp Diabesity Res 2003; 4: 271285. 276. Plaut M, Pierce JH, Watson CJ, Hanley-Hyde J, Nordon RP, Paul WE. Mast cell lines produce lymphokines in response to cross linkage of Fc epsilon RI or calcium ionophores. Nature 1989; 339: 64-67. 277. Prechl J, Somogyi A, Pusztai P, Kocsis I, Blazovics A, Boros I, Fehér J. Szabad gyökös reakciók vizsgálata sztreptozotocinnal kezelt fiatal patkányokban. Orvosi Hetilap 1996; 137: 979-982. 278. Prystowsky MJ, Angeletti RH. Preproenkephalin mRNA in T-cells, macrophages, and mast cells. J Neurosci Res 1987; 18: 82-87. 279. Przewlocki R, Hassan AHS, Lason W, Epplen C, Herz A, Stein C. Gene expression and localization of opioid peptides in immune cells in inflamed tissue: functional role in antinociception. Neuroscience 1992; 48: 491-500. 280. Rabinovitch A. Free radicals as mediators of pancreatic islet beta-cell injury in autoimmune diabetes. J Lab Clin Med 1992; 119: 455-6. 281. Recio -Pinto E, Rechler MM, Ishii DN. Effects of insulin, insulin-like growth factor-II, and nerve growth factor on neurite formation and survival in cultured sympathetic and sensory neurons. J Neurosci 1986; 6: 1211-9.
79
282. Recio -Pinto E, Ishii DN. Insulin and insulinlike growth factor receptors regulating neurite formation in cultured human neuroblastoma cells. J Neurosci Res 1988; 19: 312-20. 283. Ribeiro-Da-Silva A, Hökfelt T. Neuroanatomical localization of substance P in the CNS and sensory neurons. Neuropeptides 2000; 34: 256-271. 284. Roch-Arveiller M, Regoli D, Chanaud B. Tachykinins: effects on motility and metabolism of rat polymorphonuclear leukocytes. Pharmacology 1986; 33: 266-273. 285. Rothwell NJ. Cytokines - killers in the brain? J Physiol 1998; 514: 3-17. 286. Rothwell NJ. Show them how it's really done. Nature 2000; 405: 621. 287. Rozniecki JJ, Dimitriadou V, Lambracht-Hall M, Pang X, Theoharides TC. Morphological and functional demonstration of rat dura mater mast cell-neuron interactions in vitro and in vivo. Brain Res 1999; 849: 1-15. 288. Rusanen M, Korkala O, Gronblad M, Partanen S, Nederstrom A. Evolution of substance P immunofluorescent nerves in callus tissue during fracture healing. J Trauma 1987, 27: 1340-1343. 289. Safieh-Garabedian B, Poole S, Allchorne A, Winter J, Woolf CJ. Contribution of interleukin-1 beta to the inflammation-induced increase in nerve growth factor levels and inflammatory hyperalgesia. Br J Pharmacol 1995; 115: 1265-1275. 290. Sango K, Verdes JM, Hikawa N, Horie H, Tanaka S, Inoue S, Sotelo JR, Takenaka T. Nerve growth factor (NGF) restores depletions of calcitonin gene-related peptide and substance P in sensory neurons from diabetic mice in vitro. J Neurol Sci 1994; 126: 1-5. 291. Santambrogio L, Benedetti M, Chao MV. Nerve growth factor production by lymphocytes. Immunology 1994; 153: 4888-4889. 292. Santavirta N, Konttinen YT, Tornwall J, Segerberg M, Santavirta S, Matucci-Cerinic M, Bjorvell H. Neuropeptides of the autonomic nervous system in Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 1997; 56: 737-740. 293. Sbarbati A, Merigo F, Bernardi P, Crescimanno C, Benati D. Ganglion cells and topographically related nerves in the vallate papilla/von Ebner gland complex. J Histochem Cytochem 2002; 50: 709718. 294. Schaeffer C, Thomassin L, Rochette L, Connat JL. Apoptosis induced in vascular smooth muscle cells by oxidative stress is partly prevented by pretreatment with CGRP. Annals of the New York Academy of Sciences 2003; 1010: 733-7. 295. Schattles WR, Venables PJW, Brookes SM, Maini RN. Detection of endogeneous retroviral sequences in salivary gland epithelium in patient with Sjögren's syndrome. Clin Exp Rheumatol 1991; 9: 337. 296. Schäffer M, Beiter T, Becker HT, Hunt TK. Neuropeptides: Mediators of inflammation and tissue repair. Arch Surg 1998; 133: 1107-1116. 297. Schmid H, Forman LA, Cao X, Sherman PS, Stevens MJ. Heterogeneous cardiac sympathetic denervation and decreased myocardial nerve growth factor i streptozotocin induced-diabetic rats: implications for cardiac sympathetic dysinnervation complicating diabetes. Diabetes 1999; 48: 603608.
80
298. Schmidt RE, Plurad SB, Saffitz JE, Grabau GG, Yip HK. Retrograde axonal transport of ?125 I? nerve growh factor in rat ileal mesenteric nerves: Effect of streptozotocin. Diabetes 1985; 34: 1230-1240. 299. Schmidt RE, Grabau GG, Yip HK. Retrograde axonal transport of ?125 I? nerve growh factor in ileal mesenteric nerves in vitro: effect of streptozotocin –diabetes. Brain Res 1986; 378: 325-336. 300. Schubert D, La Corbiere M, Klier FG, Steinbach JH. The modulation of neurotransmitter synthesis by steroid hormones and insulin. Brain Res 1980; 190: 67-79. 301. Schwarz H, Villiger PM, von Kempis J, Lotz M. Neuropeptide Y is an inducible gene in the human immune system. J Neuroimmunol 1994; 51: 53-61. 302. Scott J. Qualitative and quantitative observations on the histology of human labial salivary glands obtained post mortem. J BIOL Buccale 1980; 8: 187-200. 303. Scott SA, Crutcher KA. Nerve growth factor and Alzheimer's disease. Rev Neurosci 1994; 5: 179211. 304. Scully JL, Otten U. NGF: not just for neurons. Cell Biol Int 1995; 19: 459-469. 305. Sekiya K, Nagasaki H, Ozaki N, Suzuki A, Miura Y, Oiso Y. Pituitary adenilate cyclase-activating polypeptide prevents cytokine-induced cytotoxicity via inhibition of inducible nitric oxide synthase expression in béta TC cells. Biochemical and Biophysical Research Communications 2000; 278: 211-216. 306. Shanahan F, Anton PA. Role of peptides in the regulation of the mucosal immune and inflammatory response. In: Gut peptides. Walsh JH, Dockray GJ (Eds). Raven Press, New York, pp. 851-868. 307. Sharma AK, Duguid IG, Blanchard DS, Thomas PK. The effect of insulin treatment on myelinated nerve fibre maturation and integrity and on body growth in streptosotocin–diabetic rats. J Neurol Sci 1985; 67: 285-297. 308. Sima AA, Bril V, Nathanie l V, McEwen TA, Brown MB, Lattimer SA, Greene DA. Regeneration and repair of myelinated fibers in sural-nerve biopsy specimens from patients with diabetic neuropathy treated with sorbinil. N Engl J Med 1988; 319: 548-555. 309. Sima AA, Nathaniel V, Bril V, McEwen TA, Greene DA. Histopathological heterogenity of neuropathy in insulin-dependent and non-insulin dependent diabetes, and demonstration of axo -glial dysfunctin in human diabetic neuropathy. J Clin Invest 1988; 81: 349-364. 310. Singhal A, Cheng C, Sun H, Zochodne DW. Near nerve local insulin prevents conduction slowing in experimental diabetes. Brain Res 1997; 763: 209-214. 311. Sjoberg J, Kanje M. Insulin-like growth factor (IGF-1) as a stimulator of regeneration in the freezeinjured rat sciatic nerve. Brain Res 1989; 485: 102-8. 312. Skaper SD, Pollock M, Facci L. Mast cells differentially express and release active high molecular weight neurotrophins. Mol Brain Res 2001; 97: 177-185. 313. Skofitsch G, Jacobowitz DM. Galanin-like immunoreactivity in capsaicin sensitive sensory neurons and ganglia. Brain Res Bull 1985; 15: 191– 195. 314. Skopouli FN, Fox PC, Galanopoulou V, Atkinson JC, Jaffe ES, Moutsopoulos HM. T cell subpopulations in the labial minor salivary gland histopathologic lesion of Sjögren’s syndrome. J Rheumatol 1991; 18: 210-214.
81
315. Skopouli FN, Li L, Boumba D, Stefanaki S, Hanel K, Moutsopoulos HM, Krilis SA. Association of mast cells with fibrosis and fatty infiltration in the minor salivary glands of patients with Sjogren's syndrome. Clin Exp Rheumatol 1998; 16: 63-65. 316. Snider WD, Johnson EM: Neurotrophic molecules. Ann Neurol 1989; 26: 489-506. 317. Solomon A, Shmilowich R, Shasha D, Frucht-Pery J, Pe'er J, Bonini S, Levi-Schaffer F. Conjunctival fibroblasts enchance the survival and functional activities of peripheral blood eosinophils in vitro. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 1038-1044. 318. Sreebny LM, Yu A, Green A, Valdini A. Xerostomia in diabetes mellitus. Diabetes care 1992; 900904. 319. Stead RH, Dixon MF, Bramwell NH, Riddell RH, Bienenstock J. Mast cells are closely apposed to nerves in the human gastrointestinal mucosa. Gastroenterology 1989; 97: 575-585. 320. Stead RH, Franks AJ, Goldsmith CH. Mast cells, nerves and fibrosis in the appendix: a morphological assessment. J Pathol 1990; 161: 209-219. 321. Stead RH. Innervation of mucosal immune cells in the gastrointestinal tract. Regional Immunol 1992; 4: 91-99. 322. Stein C, Hassan AHS, Przewlocki R, Gramsch C, Peter K, Herz A. Opioids from immunocytes interact with receptors on sensory nerves to inhibit nociception in inflammation. Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87: 5953-5959. 323. Steingart RA, Solomon B, Brenneman DE, Fridkin M, Gozes I. VIP and peptides related to activitydependent neurotrophic factor protect PC12 cells against oxidative stress. J Molecul Neurosci 2000; 15: 137-45. 324. Stewart MJ, Emery DL, McClure SJ, Bendixen T. The effects of four neuropeptides on the degranulation of mucosal mast cells from sheep. Immunol Cell Biol 1996; 74: 255-257. 325. Straub RH, WestermanJ, Schölmerich J, Falk W. Dialogue between the CNS and the immune system in lymphoid organs. Immunol Tuday 1998; 19: 409-413. 326. Straub RH, Schaller T, Miller LE, Von Horsten S, Jessop DS, Falk W, Scholmerich J. Neuropeptide Y contransmission with norepinephrine in the sympathetic nerve-macrophage interplay. J Neurochem 2000; 75: 2464-2471. 327. Stucchi AF, Shofer S, Leeman S, Materne O, Beer E, McClung J, Shebani K, Moore F, O'Brien M, Becker JM. NK-1 antagonist reduces colonic inflammation and oxidative stress in dextran sulfateinduced colitis in rats. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2000; 279: G1298-306. 328. Sugiyama K, Suzuki Y, Furuta H. Histamine-release induced by 7S nerve growth factor of mouse submandibular salivary glands. Archs oral Biol 1985; 30: 93-95. 329. Sumida T, Matsumoto I, Murata H, Namekawa T, Matsumura R, Tomioka H, Iwamoto I, Saito Y, Mizushima Y, Hasunuma T, Maeda T, Nishioka K. TCR in Fas-sensitive T cells from labial salivary glands of patients with Sjogren's syndrome. J Immunol 1997; 158: 1020-5. 330. Syrjänen S. Age related changes in structure of labial salivary glands. Age Aging 1984; 13: 159-165. 331. Syrjänen SM, Syrjänen KJ. Inflammatory cell infiltrate in labial salivary glands of patients with rheumatoid arthritis with special emphasis on tissue mast cells. Scand J Dent res 1984; 92: 557-563.
82
332. Tabakman R, Lecht S, Stephanova S, Arien-Zakay H, Lazarovici P. Interactions between the cells of the immune and nervous system: neurotrophins as neuroprotection mediators in CNS injury. Prog Brain Res 2004; 146: 387-401. 333. Talal N, Dauphinée MJ, Dang H, Alexander SS, Hart DJ, Garry RF. Detection of seum antibodies to retroviral proteins with primary Sjögren's syndromr (autoimmune exocrinopathy). Arthritis Rheum 1990; 33: 774-781. 334. Taylor AW, Yee DG, Streilein JW. Suppression of nitric oxide generated by inflammatory macrophages by calcitonine gene related peptide in aqueous humor. Invest Ophtalmol Vis Sci 1998; 39: 1372-1378. 335. Taylor KW. Conferencia report: CIBA foundation meeting on enteroviruses and early childhood diabetes. Diabet Med 1996; 13: 910-911. 336. Theoharides TC, Cochrane DE. Critical role of mast cells in inflammatory diseases and the effect of acute stress. J Neuroimmunol 2004; 146: 1-12. 337. Thoenen H, Bandtlow C, Heumann R. The physiological function of nerve growth factor in the central nervous system: Comparis on with the periphery. Rev Physiol Biochem 1987; 109: 145-178. 338. Thoenen H. Neurotrophins and neuronal plasticity. Science 1995; 270: 593-598. 339. Thomas PK, Tomlinson DR. Diabetic and hypoglicaemic neuropathy. In: Peripheral Neuropathy. Dyck PJ, Thomas PK, Griffin JW, Low PA, Poduslo JF (Eds). Saunders, Philadelphia, PA, 1992; pp. 1219-1250. 340. Thomas PK. Painful diabetic neuropathy: mechanisms and treatment. Diabet Nutr Metab 1994; 7, 359-368. 341. Tomlinson DR, Fernyhough P, Diemel LT. Role of neurotrophins in diabetic neuropathy and treatment with nerve growth factor. Diabetes 1997; 46: s43-s49. 342. Torcia M, Bracci-Laudiero L, Lucibello M, Nencioni L, Labardi D, Rubartelli A, Cozzolino F, Aloe L, Garaci E. Nerve growth factor is in autocrine survival factor for memory B lymphocytes. Cell 1996; 85: 345-356. 343. Tornwall J, Uusitalo H, Hukkanen M, Sorsa T, Konttinen YT. Distribution of vasoactive intestinal peptide (VIP) and its binding sites in labial salivary glands in Sjögren's syndrome and in normal controls. Clin Exp Rheum 1994; 12: 287-292. 344. Toyoda M, Nakamura M, Morohashi M. Neuropeptides and sebaceous glands. Eur J Dermatol 2002; 12: 422-427. 345. Tripp RA, Barskey A, Goss L, Anderson LJ. Substance P receptor expression on lymphocytes is associated with the immune response to respiratory syncytial virus infection. J Neuroimmunol 2002; 129: 141-153. 346. Troger J, Humpel C, Kremser B, Kralinger M, Teuchner B, Kunze C, Philipp W, Kieselbach G. The effect of streptozotocin-induced diabetes mellitus on substance P and calcitonin gene-related peptide expression in the rat trigeminal ganglion. Brain Res 1999; 842: 84-91. 347. Tsumori T, Ando A, Yasui Y. A light and electron microscope study of the connections between the preganglionic fibers and the intralingual ganglion cells in the rat. Anat Embryol 1996; 194: 559-568.
83
348. Tuteja R, Tuteja N. Ku autoantigén: a multifunctional DNA -binding protein. Crit Rev Biol 2000; 35: 1-33. 349. Urban PP, Keilmann A, Teichmann EM, Hopf HC. Sensory neuropathy of the trigeminal, glossopharingeal, and vagal nerves in Sjögren’s syndrome. J Neurol Sci 2001; 186: 59-63. 350. Újpál, M, Matos O, Bíbok G, Szabó G. A diabetes mellitus elofordulása malignus szájüregi daganatos betegekben. Orvosi Hetilap 2002; 143: 2731-2733. 351. Újpál M, Orsolya M, Bíbok Gy, Somogyi A, Szabó Gy, Suba Zs. Diabetes and Oral tumors in Hungary. Diabetes care 2004; 27: 770-774. 352. Valls -Sole J, Graus F, Font J, Pou A, Tolosa ES. Normal proprioceptive trigeminal afferents in patients with Sjögren's syndrome and sensory neuropathy. Ann Neurol 1990; 28: 786-790. 353. Van Loveren H, Kops SK, Askenase PW. Different mechanisms of release of vasoactive amines by mast cells occur in T cell-dependent compared to IgE-dependent cutaneous hypersensitivity responses. Eur J Immunol 1984; 14: 40-47. 354. Vaudry D, Pamantung TF, Basille M, Rousselle C, Fournier A, Vaudry H, Beauvillain JC, Gonzalez BJ. PACAP protects cerebellar granule neurons against oxidative stress-induced apoptosis. European J Neurosci 2002; 15: 1451-60. 355. Vedder H, Otten U. Biosynthesis and release of tachykinins from rat sensory neurons in culture. J Neurosci Res 1991; 30: 288-99. 356. Venables PJ, Brookes SM, Price EJ. Viruses in the initiation and perpetuation of autoimmunity of Sjögren's syndrome. In: Autoimmune diseases -focus on Sjögren's syndrome. Eds: Isenberg DA, Horsfall AC. Bios Scientific Publishers, Oxford 1994; 77. 357. Verge VM, Richardson PM, Wiesenfeld-Hallin Z, Hökfelt T. Differential influence of nerve growth factor on neuropeptide expression in vivo: a novel role in peptide suppression in adult sensory neurons. J Neurosci 1995; 15: 2081-2096. 358. Vincent AM, Brownlee M, Russel JW. Oxidative stress and programmed cell death in diabetic neuropathy. Ann NY Acad Sci. 2002; 959: 368-383. 359. Vincze É, Kántor O, Kiss A, Gonda G, Gombás P, Kiss J, Juhász M, Arimura A, Köves K. Pituitary adenilate cyclase activating polypeptide (PACAP) is present in human and cat gastric glands. Peptides 1999; 20: 937-941. 360. Virtanen SM, Aro A. Dietary factors in the aetiology of diabetes. Ann Med 1994; 26: 469-478. 361. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE. Daniels TE, Fox PC, Fox RI, Kassan SS, Pillemer SR, Talal N, Weisman MH, and the European study group on Classification Criteria for Sjögren's Syndrome. Classification criteria for Sjögren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61: 554-558. 362. Vrontakis ME. Galanin: a biologically active peptide. Curr Drug Targets CNS Neurol Disord 2002; 1: 531-41.
84
363. Wakisaka S, Kajander KC, Bennett GJ. Effects of peripheral nerve injuries and tissue inflammation on the levels of neuroepptide Y-like immunoreactivity in rat primary afferent neurons. Brain Research 1992; 598: 349-352. 364. Walsh LJ. Mast cells and oral inflammation. Critical Rev in Oral Biology and Medicine 2003; 14: 188-198. 365. Wang F, Millet I, Bottomly K, Vignery A. Calcitonin gene related peptide inhibits interleukin 2 production by murine Z lymphocytes. J Biol Chem 1992; 267: 21052-21057. 366. Weihe E, Millan MJ, Hollt V, Nohr D, Herz A. Induction of the gene encoding pro-dynorphin by experimentally induced arthritis enhances staining for dynorphin in the spinal cord of rats. Neuroscience 1989; 31: 77–95. 367. Weihe E, Schäfer MKH, Nohr D, Persson S. Expression of neuropeptides, neuropeptide receptors and neuropeptide processing enzymes in spinal neurons and peripheral non-neural cells and plasticity in models of inflammatory pain. In: Neuropeptides, Nociception and Pain. Hökfelt T, Schaible HG, Schmidt RF ( eds.) Chapman & Hall, London 1994; pp 43-69. 368. Weinstock JV, Blum A, Walder J, Walder R. Eosinophils from granulomas in murine schistosomiasis mansoni produce substance P. J Immunol 1988; 141: 961-6. 369. Wener MH, Johnson RJ, Sasso EH. Hepatitis C virus and rheumatic disease. J Rheumatol 1996; 23: 953-958. 370. Wershil BK, Mekori YA, Murakami T, Galli SJ. 125 I fibrin depositin in IgE-dependent immediate hypersensitivity reactions in mouse skin: demonstration of the role of mast cell-deficient mice locally reconstituted with cultured mast cells. J Immunol 1987; 139: 2605-2614. 371. Weskamp G, Otten U. An enzyme-linked immunoassay for nerve growth factor: a tool for studying regulatory mechanisms involved in NGF production in brain and peripheral tissue. J Neurochem 1987; 48: 1779-1786. 372. Wiesner-Menzel L, Schulz B, Vakilzadeh F, Czarnetzki BM. Electron microscopical evidence for a direct contact between nerve fibres and mast cells. Acta derm-venerol 1981; 61: 465-469. 373. Willars GB, Calcutt NA, Compton AM, Tomlinson DR, Keen P. Substance P levels in peripheral nerve, skin atrial myocardium and gastrointestinal tract of rats with long term diabetes mellitus. Effect of aldose reductase inhibition. J Neurol Sci 1989; 91: 153-164. 374. Williams CS, Butler E, Roman GC. Treatment of myelopathy in Sjögren syndrome with a combination of prednisolone and cyclophosphamide. Arch Neurol 2001; 58: 815-819. 375. Williams RM, Berthoud HR, Stead RH. Vagal afferent nerve fibres contact mast cells in rat small intestinal mucosa. Neuroimmunomodulation 1997; 4, 266-270. 376. Williams RM, Bienenstock J, Stead RH. Mast cells: the neuroimmune connection. In: Marone G, ed. Human Basophils and Mast Cells: Biological Aspects. vol 61. Basel, Karger, 1995; 208-235. 377. Wise C, Woodruff RD. Minor salivary gland biopsies in patients investigated for primary Sjögren syndrome. A review of 187 patients. J Rheumatol 1993; 20: 1515-1518. 378. Wisocki GP, Daley TD. Benign migratory glossitis in patients with juvenile diabetes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 63: 68-70.
85
379. Xiang Z, Nilsson G. IgE receptor-mediated release of nerve growth factor by mast cells. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1379-1386. 380. Xing L, Hou L, Wang X. Comparison of calcitonin gene-related peptide release from rat lymphocytes and dorsal root ganglia neurons. Brain, Behavior & Immunity 2002; 16: 17-32. 381. Yamamura Y, Onodera K, Ichinohasama R, Ooya K. A histopathological study of lymphoepithelial island formation in labial salivary glands in patients with primary Sjögren’s syndrome. J Oral Pathol 2000; 29: 110-117. 382. Yasuda H, Terada M, Maeda K, Kogawa S, Sanada M, Haneda M, Kashiwagi A, Kikkawa R. Diabetic neuropathy and nerve regeneration. Progress in Neurobiology 2003; 69:229-85. 383. Yohenara N, Yoshimura M. Influence of painful chronic neuropathy on neurogenic inflammation. Pain 2001; 92, 259-265. 384. Yoshida K, Toda N. Clocalization of acetylcholinesterase and vasoactive intestinal peptide (VIP) in nicotinamide adenin dinucleotide phosphate diaphorase (NADPH)-d) positive neurons in the intralingual ganglia and perivascular nerve fibres around lingual arteries in the porcine, monkey and canine tongue. Neurosci Lett 1997; 222: 147-150. 385. Zeher M. MTA Doktori értékezés. Debrecen, 1999. 386. Zelles T. MTA Doktori értékezés. Budapest, 2003. 387. Zelles T. Purushotham KR, Macauley SP, Oxford GE, Humphreys-Beher MG. Saliva and growth factors. J Dent Res 1995; 74: 1826-1832. 388. Zhao ZZ, Savage NW, Pujic Z, Walsh LJ. Immunohistochemical localization of mast cells and mast cell-nerve interactions in oral lichen planus. Oral Dis 1997; 3: 71-76. 389. Zhao ZZ, Savage NW, Sugerman PB, Walsh LJ. Mast cell /T interactions in oral lichen planus. J Oral Pathol Med 2002; 31: 189-195. 390. Ziche M, Morbidelli L, Pacini M, Geppetti P, Alessandri G, Maggi CA. Substance P stimulates neovascularization in vivo and proliferation of cultured endothelial cells. Microvasc Res 1990; 40: 264-278. 391. Ziche M, Morbidelli L, Pacini M, Dolara P, Maggi CA. NK1-receptors mediate the proliferative response of human fibroblasts to tachykinins. Br J Pharmacol 1990; 100: 11-14. 392. Zimmerman BJ, Anderson DC, Granger DN. neuropeptides promote neurotrophil adherence to endothelial cell monolayers. AM J Physiol 1992; 263: G678-G682. 393. Zukowska-Grojec Z, Karwatowska-Prokopczuk E, Rose W, Rone J, Movafagh S, Ji H, Yeh Y, Chen WT, Kleinman HK, Grouzmann E, Grant DS. NeuropeptideY: a novel angiogenic factor from the sympathic nerves and endothelium. Circ Res 1998; 83: 187-195. 394. Zurawski G, Benedik M, Kamb BJ, Amrams JS, Zurawski SM, Lee FD. Activation of mouse Thelper cells induces abundant preproenkephalin mRNA synthesis. Science 1986; 232: 772-774.
86
