Totale heupprothesen Een stap naar kwaliteit? Resultaten van de CM-studie Wat hebben wij ermee gedaan?
Structuur van de presentatie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Welke data? Nieuwe inzichten van de studie in 2011 Wat hebben we met de resultaten gedaan? Wat hebben de ziekenhuizen met de resultaten gedaan? Welke aanbevelingen kunnen we formuleren? Ervaring van St.-Augustinus, Wilrijk Conclusie
2
Welke data? • Geplande ingrepen vooral wegens artrose (= pijn en verlies van mobiliteit wegens sleet op het natuurlijk gewricht) • Patiënten met een enkele ingreep tussen 1990 en 2009 • Exclusie: prothesen voor fractuur • + 54.000 ingrepen • Periode: 1990-2009 • Ziekenhuizen met minstens 30 ingrepen (CM-leden) in 2008-2009 samen • Belangrijkste eindpunt: volledige en partiële revisies • Analyse van de variabiliteit binnen en tussen de ziekenhuizen 3
Structuur van de presentatie 1. Welke data? 2. Nieuwe inzichten van de studie in 2011
3. 4. 5. 6. 7.
Verblijfsduur en totale kosten Verblijfsduur op de dienst orthopedie Prestaties van zorg Overlevingskans van de prothesen Conclusies van de studie
Wat hebben we met de resultaten gedaan? Wat hebben de ziekenhuizen met de resultaten gedaan? Welke aanbevelingen kunnen we formuleren? Ervaring van St.-Augustinus, Wilrijk Conclusie 4
Verblijfsduur en totale kosten (CM 2008-2009)
• Verblijfsduur dienst orthopedie Gemiddelde verblijfsduur: 9 dagen Variatie tussen ziekenhuizen Kortste gemiddelde verblijfsduur: 6 dagen Langste gemiddelde verblijfsduur: 17 dagen
• Kosten per opname Gemiddelde kosten per opname: Variatie tussen ziekenhuizen Laagste gemiddelde totale kost: Hoogste gemiddelde totale kost:
*ZIV: Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
ZIV* 7.661 €
patiënt 1.836 €
5.654 € 10.262 €
1.030 € 3.611 € 5
Verblijfsduur dienst orthopedie (CM 2008/2009)
P90
P75
Gemiddelde Mediaan (P50) P25 P10
6
7
Totale kosten patiënt (CM 2008/2009)
8
Prestaties van zorg (CM 2008/2009) • Prestaties op intensieve zorgen Gemiddelde: 12% van de patiënten Variatie tussen ziekenhuizen: van 0 tot 83% van de patiënten In 65% van de ziekenhuizen is de gemiddelde kost voor deze prestaties < 200 € per patiënt
• Transfusie Gemiddelde transfusiegraad: 25% Variatie tussen ziekenhuizen: van 0 tot 75% 2 zakjes bloed in bijna alle gevallen van transfusie 9
Transfusiegraad (CM 2008/2009)
10
Prestaties van zorg (CM 2008/2009) • Prestaties voor kinesi- en fysiotherapie (hospitaal + ambulante voorschrijvers) Gemiddelde kosten per opname: Variatie tussen ziekenhuizen Laagste gemiddelde totale kost: Hoogste gemiddelde totale kost:
ZIV 775 €
patiënt 150 €
324 € 1.374 €
68 € 303 €
11
Gemiddelde ZIV-kost per THP (CM 2008/2009) 1400
Gemiddelde ziv-kost per ingreep
1200
1000
800
600
400
200
0
Anoniem ziekenhuis Fysio ziekenhuis
Kine ziekenhuis
Fysio ambulant
Kine ambulant
12
Overlevingskans van de prothesen • Overlevingskans van de prothesen is verbeterd met 3% in de laatste tien jaar • Gedetailleerde berekeningen Per type prothese Gecementeerd of niet, resurfacing Wrijvingskoppels Per onderdeel van de prothese Steel Cupula Per ziekenhuis Per chirurg
• Rekening gehouden met volledige en partiële revisies 13
Overleving van de prothese in functie van de periode van de ingreep (met 95 % betrouwbaarheidsinterval)
2000-2009
1990-1999
14
Relatief risico op revisie per type prothese, na correctie voor leeftijd en geslacht (CM 2002-2009)
Hazard ratio (met 99% betrouwbaarheidsinterval)
10,0
9 8 7 6 5
4
3,82
3 2
2,18 1,65 1,37
1,35
1,0
1,25
0,98
1,11
0,9 0,8 0,7 0,6
0,70
04
0,2
0,91
0,75
0,63
0,59
0,5
0,3
0,96
0,43
De beste steel is cementloos. De beste cup is gecementeerd.
0,1
Hybr. cup cement
Cementloos
Cefalisch Resurfacing
Hybr. schacht cement Volledig gecem. 15
Relatief risico op revisie per ziekenhuis, na correctie voor leeftijd en geslacht (CM 2000-2009) 10,0
Hazard ratio met 99% betrouwbaarheidsinterval
9 8 7 6 5 4 3
2
1,0
0,5 0,4 0,3
0,2
Er is nog 1 ziekenhuis met 0 revisies. 0,1
Anoniem ziekenhuis
16
Conclusies van de studie
• Resultaten verbeteren
Reductie van de verblijfsduur en de transfusiegraad Ziekte- en Invaliditeitskosten blijven stabiel Overleving van de prothese verbetert Doeltreffendheid van de implantaten evolueert
• Aandachtspunten Kosten voor de patiënten stijgen Variabiliteit binnen en tussen ziekenhuizen blijft groot Het aantal gebruikte implantaten is heel (veel te) hoog
17
Structuur van de presentatie 1. Welke data? 2. Nieuwe inzichten van de studie in 2011 3. Wat hebben we met de resultaten gedaan?
4. 5. 6. 7.
Samenwerking met de Wetenschappelijke Verenigingen Feedback aan ziekenhuizen Feedback aan chirurgen op hun aanvraag Ziekenhuizen bezoeken
Wat hebben de ziekenhuizen met de resultaten gedaan? Welke aanbevelingen kunnen we formuleren? Ervaring van St.-Augustinus, Wilrijk Conclusie 18
Wat hebben we met de resultaten gedaan? • Samenwerking Wetenschappelijke Verenigingen + CM-team • Individuele feedback naar 84 ziekenhuizen 66 chirurgen op hun aanvraag
• 30 ziekenhuisbezoeken
7 BVOT-SORBCOT 7 ziekenhuizen met gunstige resultaten 12 met minstens één minder gunstig resultaat 4 op aanvraag van het ziekenhuis
• Bespreking, soms multidisciplinair, van de resultaten • Vraag aan de ziekenhuizen om actieplannen op te stellen • Gekruiste bezoeken onder orthopedische teams 19
Verklarende factoren vd resultaten • Factoren in verband met de patiënt Leeftijd en geslacht (verrekend in het relatief risico op revisie) Indicaties en co-morbiditeiten: onbekend, maar mogelijke verschillen in gespecialiseerde ziekenhuizen De vraag van de patiënt verklaart volgens sommige teams een langere verblijfsduur en hogere kosten voor fysio- en kinesitherapie
• Factoren in verband met het ziekenhuis Volume Organisatie van de zorg Standaardisering (klinische paden?) Subspecialisatie binnen het chirurgische team
20
Verklarende factoren vd resultaten • Factoren in verband met het implantaat Geanalyseerd in de studie Resultaten in tegenspraak met sommige (serie-) studies, maar coherent met de meeste registerstudies Grote variabiliteit in gebruik van verschillende implantaten
• Factoren in verband met de chirurg Ervaring Volume Te weinig wetenschappelijke duidelijkheid in de literatuur en dus veel discussies tussen orthopedische teams 21
Structuur van de presentatie 1. 2. 3. 4.
Welke data? Nieuwe inzichten van de studie in 2011 Wat hebben we met de resultaten gedaan? Wat hebben de ziekenhuizen met de resultaten gedaan?
Actieplannen
5. Welke aanbevelingen kunnen we formuleren? 6. Ervaring van St.-Augustinus, Wilrijk 7. Conclusie
22
Actieplannen • De vraag om actieplannen op te stellen heeft in de bezochte ziekenhuizen (ZHen) geleid tot 4 antwoorden /7 BVOT-SORBCOT ZHen 3 antwoorden /7 ZHen met gunstige resultaten 10 antwoorden /12 (83%) ZHen met ten minste één minder gunstig resultaat 1 antwoord /4 ZHen bezocht op eigen aanvraag
• 4/54 niet bezochte ziekenhuizen hebben ook geantwoord op onze aanvraag • 60% van de bezochte ziekenhuizen hebben een actieplan opgestuurd 23
Inhoud van de actieplannen • Volgende acties komen aan bod in de toegestuurde plannen:
Vermindering van bloedtransfusie: 10 plannen Opstellen zorgpad / klinisch pad: 8 plannen Vermindering van verblijfsduur: 7 plannen Vermindering prestaties intensieve zorgen: 5 plannen Vermindering prestaties kinesitherapie : 4 plannen Andere: 11 plannen Meer verantwoording keuze prothese Verbeterde informatie aan de patiënt … 24
Structuur van de presentatie 1. 2. 3. 4. 5.
Welke data? Nieuwe inzichten van de studie in 2011 Wat hebben we met de resultaten gedaan? Wat hebben de ziekenhuizen met de resultaten gedaan? Welke aanbevelingen kunnen we formuleren?
Klinische prestaties Prothesen en ingrepen Nationaal register
6. Ervaring van St.-Augustinus, Wilrijk 7. Conclusie
25
Aanbevelingen van de Wetenschappelijke Verenigingen / CM: klinische prestaties
1. Bloedtransfusies en reanimatieprestaties zijn slechts in uitzonderlijke gevallen nodig. 2. Het voorschrijven van fysio- en kinesitherapie moet verantwoord gebeuren.
Orthopedische teams zouden dus best multidisciplinair en op wetenschappelijke basis, duidelijke richtlijnen uitschrijven voor deze prestaties.
26
Aanbevelingen van de Wetenschappelijke Verenigingen / CM: prothesen en ingrepen
1. Voor nieuwe implantaten moet er een testperiode komen in een beperkt aantal Belgische ziekenhuizen voor ze op de markt gebracht worden. Deze manier van doen wordt al in Zweden met succes toegepast.
2. Revisie-ingrepen zouden moeten gegroepeerd worden bij een klein aantal chirurgen. Zelfs voor de primaire ingrepen, zien we dat een groot aantal interventies per jaar een positieve invloed heeft op het resultaat. Omdat revisies complexer zijn, zou dit effect nog groter kunnen zijn.
27
Aanbevelingen van de Wetenschappelijke Verenigingen / CM: prothesen en ingrepen
3. Alle elementen van een prothese, en niet enkel het wrijvingskoppel, hebben een effect op de overleving van de prothese. 4. De prijs moet ook in overweging genomen worden.
Elke chirurg moet kunnen aantonen dat hij met deze verschillende criteria rekening houdt bij de keuze van implantaten en dat hij gemotiveerde keuzes maakt . 28
Aanbevelingen van de Wetenschappelijke Verenigingen en van CM: nationaal register
• Alle ingrepen moeten opgenomen worden in een nationaal heup- en knieregister. De ervaring van andere reeds bestaande registers is sluitend (Scandinavische registers, Australië, …). Automatisering van delen van dit register op basis van bestaande databanken moet verder verkend worden om de codering te vergemakkelijken. De wetenschappelijke verenigingen zijn voorstander van een verplicht gebruik van een nationaal register. Een onvolledig register heeft inderdaad geen enkele wetenschappelijke waarde. 29
Structuur van de presentatie 1. 2. 3. 4.
Welke data? Nieuwe inzichten van de studie in 2011 Wat hebben we met de resultaten gedaan? Wat hebben de ziekenhuizen met de resultaten gedaan? 5. Welke aanbevelingen kunnen we formuleren? 6. Ervaring van St.-Augustinus, Wilrijk 7. Conclusie
30
Ervaring van St.-Augustinus, Wilrijk • Multidisciplinair klinisch pad • Teamwerk
Goed afgesproken taakverdeling Subspecialisatie Waardering voor elkaars verantwoordelijkheden Taakdelegatie aan zaalarts
• Voornaamste aandachtspunt is de transfusiegraad
Coagulatie gedurende de ingreep Vermindering van de redondrainage Verlaging van de drempelwaarde voor transfusie Epo en ijzer preoperatief toedienen in het kader van het klinisch pad na preoperatieve onderzoeken en afstemming met de internisten.
31
Structuur van de presentatie 1. 2. 3. 4.
Welke data? Nieuwe inzichten van de studie in 2011 Wat hebben we met de resultaten gedaan? Wat hebben de ziekenhuizen met de resultaten gedaan? 5. Welke aanbevelingen kunnen we formuleren? 6. Ervaring van St.-Augustinus, Wilrijk 7. Conclusies
32
Conclusies • Ook al zeggen facturen niet hoe goed een patiënt stapt, partiële gegevens zijn beter dan geen gegevens of„innige overtuigingen‟. De THP studie heeft trouwens de aandacht getrokken van alle ontmoete zorgverstrekkers.
• De praktijken moeten éénduidiger worden. De zorgverstrekkers zouden het meer eens met elkaar moeten worden. Implantaten moeten in België op een strengere manier erkend en getest worden. Zorgprogramma‟s/klinische paden moeten multidisciplinair opgesteld worden. 33
Conclusies • De beschikbaarheid van gegevens heeft de ziekenhuisteams geholpen om op een rationele manier verbeteringen te plannen. • Er moet meer transparantie komen. Ziekenhuizen moeten daarin het voortouw nemen. Dit wordt ondersteund door een verbeteringsaanpak zoals de onze. Ondertussen kunnen leden van CM en huisartsen die meer gerichte informatie nodig hebben over het aanbod in hun omgeving, contact opnemen met de medische directie van CM die hen uitleg zal verschaffen over belangrijke keuzecriteria.
34
Conclusies • Kwaliteit moet concreet ondersteund worden: Bestaande initiatieven moeten versterkt worden. Het orthopedisch register moet verder geactiveerd worden.
• Kwaliteit van zorg, kost dit noodzakelijk meer? De studie van de heupprothesen toont duidelijk aan van niet.
35
Vragen? Getuigenis van een orthopedisch team (5 maanden na het opstellen van een actieplan): “Het bloedverbruik na THP, maar ook na TKP, is ons inziens spectaculair gedaald. Het grootste deel van de patiënten krijgt geen enkele transfusie meer in de loop van het verblijf. Slechts zelden wordt er nog een patiënt postoperatief opgenomen op intensieve zorgen. De voornaamste oorzaak hiervan is het sterk verminderde bloedverlies. We hebben ook de indruk dat de totale verblijfsduur na THP (en ook na TKP) door de invoer van dit actieplan gedaald is.” 36
