Toezichtsonderzoek Thematisch onderzoek mondzorg

Toezichtsonderzoek

Thematisch onderzoek mondzorg Bevindingen van het onderzoek en de voorstellen voor verbetering van preventieveen detectieve maatregelen

november 2011

2

Toezichtsonderzoek Thematisch onderzoek mondzorg

Inhoud

Vooraf

5

Managementsamenvatting

7

1. Inleiding Belang onderzoek Doelstelling Aanpak thematisch onderzoek

13 13 14 14

2. Zorginkoop en beleid 2.1 De verzekering 2.2 Kostenontwikkeling in de mondzorg 2.3 Overeenkomsten 2.4 Informatieverstrekking door ziektekostenverzekeraars 2.5 Interne organisatie van ziektekostenverzekeraars

17 17 18 19 20 21

3. De adviserend tandarts 3.1 Aantal en omvang 3.2 Werkzaamheden

23 23 24

4. Formele controle 4.1 Tarieven en prestaties 4.2 Elementnummer

25 25 26

5. Materiële controle 5.1 Plan van aanpak materiële controle 5.2 Risicoanalyse mondzorg 5.3 Statistische analyse 5.4 Detailcontroles 5.5 Bevindingen materiële controle 5.6 Knelpunten

27 27 28 29 29 29 30

6. Misbruik en oneigenlijk gebruik 6.1 Organisatie van signalen over misbruik 6.2 Aard en omvang van meldingen en onderzoek

33 33 33

7. Klachten 7.1 Afhandeling van klachten 7.2 Aard en omvang van klachten

35 35 35

8.

37

Conclusies en aanbevelingen

3

4


Vooraf

Toezicht houden op de naleving van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is één van de wettelijke taken van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa ziet hierbij toe op de goede werking van de ‘zorgdriehoek’ tussen consument, zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar. Daarnaast is het van belang dat zowel zorgaanbieder alsook ziektekostenverzekeraar de wet naleven zodat de publieke belangen betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg worden gewaarborgd. De NZa houdt risicogedreven toezicht. Het toezicht richt zich op die sectoren waar een verhoogd risico bestaat op overtreding van weten regelgeving. Uit een risicoanalyse gericht op zorgaanbieders blijkt dat de mondzorg zo’n risicosector is. Dit wordt bevestigd door het verhoudingsgewijs grote aantal signalen dat de NZa over de mondzorg ontvangt. Dit is voor de NZa reden om in 2011 extra aandacht te besteden aan de sector mondzorg. Alle betrokken partijen – zorgverzekeraars, zorgaanbieders en consumenten – dienen hun rol op te pakken. Het project mondzorg richt zich op gedragsbeïnvloeding van zorgverzekeraars, zorgaanbieders en consumenten. Op projectbasis heeft de NZa gekozen voor een type toezichtsarrangement, waarbij een mix van formele maatregelen en informele beïnvloeding wordt gebruikt om ongewenst gedrag te beëindigen en te voorkomen. Daarbij wordt ingezet op het verhogen van de weerbaarheid van de consument, helderheid van de zorgaanbieders over prijs en prestatie en betere zorginkoop en controle van de declaraties door ziektekostenverzekeraars. Omdat het in het belang is van de consument dat de diensten die worden aangeboden in de sector mondzorg voor een zo groot mogelijk publiek betaalbaar en toegankelijk blijven, is het ondermeer belangrijk dat de ziektekostenverzekeraar zijn rol van inkoper, uitbetaler en controleur adequaat oppakt. Met dit Rapport ‘thematisch onderzoek mondzorg’ doet de NZa verslag van haar bevindingen over de rol van de verzekeraars. In het bijzonder gaat het over de waarborgen bij de ziektekostenverzekeraars gericht op het minimaliseren van (de kans op) onrechtmatige declaraties binnen de sector mondzorg. Dit rapport beschrijft op hoofdlijnen de bevindingen van het onderzoek en de voorstellen voor verbetering van preventieveen detectieve maatregelen. Het door de NZa opgestelde toezichtsarrangement voor de sector mondzorg wijst ondermeer uit dat er nog substantiële verbeteringen te realiseren zijn in de administratie- en controlesystemen van de ziektekostenverzekeraars. De NZa is hierover met de ziektekostenverzekeraars in overleg. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) geeft aan dat de ziektekostenverzekeraars bereid zijn om meer naar controles te gaan kijken. In de werkgroep controles zullen de suggesties zoals verwoord in het rapport worden meegenomen. Met nieuwe regels voor de prestaties binnen de mondzorg vergroot de NZa de controlemogelijkheden. Eveneens richt de NZa zich binnen haar toezichtarrangement op de zorgaanbieders in de mondzorg om de naleving te bevorderen. Immers, 5

zorgaanbieders zijn als eerste zelf verantwoordelijk voor de naleving van weten regelgeving. De NZa heeft dit jaar dan ook diverse formele maatregelen genomen tegen tandartsen. Ook lopen nog enkele onderzoeken die kunnen uitmonden in het opleggen van boetes. Voor verhoging van de naleving door zorgaanbieders zal ook inzet van de brancheverenigingen worden gevraagd. Met de start van vrije prijzen in de vorm van een driejarig experiment op 1 januari 2012 en de daaraan gekoppelde transparantievereisten, is het des te meer van belang dat alle marktpartijen (consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars) hun verantwoordelijkheid nemen, zodat daardoor een optimale werking van de markt ontstaat.

De Nederlandse Zorgautoriteit

dr. M.E. Homan lid Raad van Bestuur

6


Managementsamenvatting

Inleiding Het risicogedreven toezicht van de NZa richt zich op die sectoren en aandachtsgebieden waar een verhoogd risico bestaat op overtreding van weten regelgeving. In dit kader is de sector mondzorg één van de sectoren waaraan de NZa in 2011 extra aandacht besteedt. Aanleiding daarvoor is een door de NZa uitgevoerde risicoanalyse waarbij binnen de sector mondzorg een verhoogd risico op overtreding van weten regelgeving is geconstateerd. Deze markt kenmerkt zich door een lage contracteergraad, verborgen capaciteit, regionale tekorten en intransparantie voor consumenten. Dit brengt een groot risico mee voor onterecht hoge kosten, die de betaalbaarheid van het stelsel onder druk zet. Dit wordt bevestigd in een groot aantal signalen dat NZa heeft ontvangen in 2010 over overtreding van artikel 35 Wmg (tariefdelicten) in de sector mondzorg. Het toezicht op de mondzorg is gericht op alle betrokken partijen: zorgverzekeraars, zorgaanbieders, consumenten en brancheverenigingen. De NZa heeft als wettelijke taak toe te zien op naleving van artikel 35 en zonodig handhavingsmaatregelen te treffen. Daarbij onderzoekt de NZa het gedrag van aanbieders en treedt zij ook sanctionerend op. Daarnaast kijkt de NZa of ziektekostenverzekeraars hun rol van inkoper, uitbetaler en controleur adequaat oppakken. Daarover gaat dit rapport. Binnen haar toezichtsarrangement heeft de NZa gekozen voor een mix van formele maatregelen en informele beïnvloeding wat wordt ingezet om ongewenst gedrag te doen beëindigen en voorkomen. Het ongewenste gedrag bestaat veelal uit het niet naleven van de tarief- en prestatieregelgeving. Dit zal met de invoering van een experiment vrije prijzen per 1 januari 2012 veranderen in het niet naleven van de prestatieregelgeving, het onvoldoende transparant zijn over de in rekening te brengen tarieven en het niet naleven van de administratie-, declaratie- en transparantievoorschriften (door de zorgaanbieders). Daarbij zal worden ingezet op weerbaarheid van de consument, helderheid van de zorgaanbieders over prijs en prestatie en betere inkoop en controle van het gedeclareerde door de zorgverzekeraars. In deze eindrapportage beschrijft de NZa de mate waarin zeven ziektekostenverzekeraars preventieveen detectieve waarborgen hebben ingebouwd om onrechtmatige declaraties binnen de sector mondzorg tegen te gaan. Dergelijke declaraties zijn onwenselijk omdat daardoor de kans bestaat dat de publieke belangen betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit onvoldoende worden gewaarborgd. Dit kan leiden tot financiële benadeling van de consument. Bij het onderzoek zijn de volgende aspecten beoordeeld: – zorginkoop en beleid (omvang en contractering); – de adviserend tandarts (aantal en werkzaamheden); – formele controles (aard en omvang); – materiële controles (aard en omvang); – klachten (afhandeling); – misbruik en oneigenlijk gebruik (aard en omvang). Dit rapport bevat de bevindingen van het thematisch onderzoek op hoofdlijnen, zonder vermelding van namen van de betrokken ziektekostenverzekeraars. Aan de ziektekostenverzekeraars die hebben 7

deelgenomen aan het onderzoek wordt een terugkoppeling van de resultaten en verbeterpunten verstrekt. Algemene conclusie Als hoofdlijn constateert de NZa dat ziektekostenverzekeraars meer kunnen en moeten doen om de publieke belangen in de mondzorg te beschermen. In het bijzonder draait het hierbij om de betaalbaarheid. Daarbij geldt wel dat er verschil bestaat tussen verzekeraars, de één is er actiever mee bezig dan de ander. Niettemin is over de gehele linie een grotere inzet nodig. Er zijn in de markt wel redenen om te verklaren waarom het probleem zo gegroeid is en waarom de verzekeraars hun rol tot nu toe beperkt hebben ingevuld. Dit is echter geen rechtvaardiging en laat onverlet dat het in toekomst beter moet. Hieronder worden puntsgewijs de conclusies van het onderzoek evenals de daaruit voortvloeiende aanbevelingen weergegeven. Zorginkoop en beleid De door ziektekostenverzekeraars in het kader van de Zorgverzekeringswet uitgekeerde bedragen in de sector mondzorg betreffen circa twee procent ten opzichte van de totale uitgaven van ziektekostenverzekeraars in het kader van de Zorgverzekeringswet. Het merendeel van de kosten die omgaan in de sector mondzorg hebben dus betrekking op de aanvullende verzekering. Steeds vaker trachten ziektekostenverzekeraars zich te onderscheiden middels het aanbieden van gedifferentieerde vergoedingsvoorwaarden van de aanvullende verzekering mondzorg. Ten opzichte van andere sectoren, zoals bijvoorbeeld fysiotherapie, is in de sector mondzorg in zeer beperkte mate sprake van het afsluiten van zorginhoudelijke overeenkomsten tussen ziektekostenverzekeraar en zorgaanbieder. Ziektekostenverzekeraars ervaren een spanningsveld met zorgaanbieders voor wat betreft het maken van zorginhoudelijke afspraken. Een hogere mate van contractering is terug te vinden in de zogenoemde betaalovereenkomsten. Hierin zijn echter geen zorginhoudelijke bepalingen en bepalingen voor materiële controles door de ziektekostenverzekeraars opgenomen. Conclusie: Om zorgconsumenten te laten profiteren van nadere afspraken tussen zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar, met name op het gebied van controle, kwaliteit van zorg en garantiebepalingen, acht de NZa het raadzaam dat zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars samen op zoek gaan naar uitgangspunten die voor hen én voor de consument van toegevoegde waarde zijn. Het in december 2010 tot stand gekomen NZa-document ‘Good Contracting Practices’ is daarbij een zinvol hulpmiddel. De adviserend tandarts De hoofdtaken van de adviserend tandartsen van de ziektekostenverzekeraars zijn gelegen op het gebied van de beoordeling van binnenkomende machtigingsaanvragen en de beantwoording van vragen over facturen. De NZa heeft geconstateerd dat in bijna alle gevallen de werkzaamheden van de adviserend tandartsen op het gebied van controle tien procent of minder beslaan van het totaal van hun werkzaamheden. Hierdoor is de kans op detectie van misstanden klein en neemt de kans op overtreding van de artikelen 35 en 36 van de Wmg toe. De NZa constateert dan ook dat het merendeel van de ziektekostenverzekeraars haar controlewerkzaamheden adequater kan uitvoeren indien adviserend tandartsen meer tijd kunnen besteden aan

8


genoemde werkzaamheden. Hierdoor wordt het risico kleiner dat ziektekostenverzekeraars misbruik en oneigenlijk gebruik van declaraties niet (tijdig) detecteren, hetgeen tevens de kans op overtreding van weten regelgeving vermindert. De betaalbaarheid van de zorg voor de consument komt daardoor minder snel in het geding. Conclusie: verhogen van de mate waarin ziektekostenverzekeraars gebruik maken van de kennis en expertise van de adviserend tandartsen is nodig bij controleactiviteiten waardoor deze beter en frequenter uitgevoerd worden en overtredingen van artikel 35 en 36 Wmg eerder worden gedetecteerd en aangepakt. Formele controle Alle ziektekostenverzekeraars beschikken over een geautomatiseerde controle op verzekeringsgerechtigheid evenals een controle op de aanwezigheid van een overeenkomst met een zorgaanbieder. Tevens geven alle ziektekostenverzekeraars aan dat de door de NZa voorgeschreven prestaties en tarieven zijn verankerd in hun geautomatiseerde controlesysteem. Naast controle op de declaratie van verrichtingen die wettelijk bezien niet samen mogen worden gedeclareerd, zijn ook declaraties van verrichtingen mogelijk die zich in de dagelijkse praktijk eenvoudigweg niet of slechts zeer sporadisch kunnen voordoen. Voor veel ziektekostenverzekeraars is het niet mogelijk gebleken om daarvan een complete controlelijst aan te leveren. Daarnaast voert een zeer beperkt aantal ziektekostenverzekeraars controles uit waarbij een koppeling wordt gemaakt met het behandelde elementnummer van het gebit. Hierdoor neemt de kans op uitbetaling van onterechte dubbele declaraties danwel onterechte combinaties van verrichtingen toe en daarmee overtreding van weten regelgeving (met name artikel 35 en 36 Wmg) door zorgaanbieders alsook de ziektekostenverzekeraar. Ook hier is de betaalbaarheid van de zorg in het geding. Conclusie: een betere inpassing van formeleen plausibiliteitcontroles in de reguliere bedrijfsvoering is nodig waardoor in een vroeg stadium de kans op vergoeding van oneigenlijke declaraties wordt geminimaliseerd. Materiële controle Ziektekostenverzekeraars stellen ten behoeve van de materiële controle risicoanalyses op. Geconstateerd is dat vervolgens onvoldoende concrete invulling wordt gegeven aan controles op de onderkende risico’s. Dit verhoogt de kans op onterechte uitbetaling van declaraties waarbij wordt opgemerkt dat het niet detecteren van fraude door de verzekeraar onder omstandigheden ook in weten regelgeving strafbaar is gesteld. Ziektekostenverzekeraars geven aan dat zij beperkte mogelijkheden hebben om onrechtmatige declaraties te detecteren en controleren. Dit is volgens hen mede een gevolg van de lage contracteringsgraad. Ook ziet een aantal ziektekostenverzekeraars de maximum vergoeding voor de aanvullende verzekeringen als een aanleiding om geen materiële controles uit te voeren op de aanvullende verzekeringen. Deze argumenten mogen voor ziektekostenverzekeraars echter geen reden zijn om af te zien van adequate administratieverplichtingen, waartoe zij immers verplicht zijn conform artikel 36 Wmg. Opvallend is dat de analyse van gegevens in een database op basis van bepaalde kenmerken (datamining) en het gebruik van bestandsanalyses, al enkele jaren in de kinderschoenen staat. Enkele ziektekostenverzekeraars kennen inmiddels een project voor datamining 9

en ook vanuit Zorgverzekeraars Nederland is hier aandacht voor. Recente fraudemeldingen wijzen uit dat juist met dit instrument sneller onrechtmatige declaraties te detecteren zijn. Uit kosten- en resultaatsoverwegingen is het aan te bevelen dat ziektekostenverzekeraars hier – waar mogelijk – gezamenlijk in investeren. Conclusie: nodig is een verbetering van de uitvoering en invulling van de controles op de geselecteerde risico’s en adequatere toepassing van bestandsanalyses en datamining waardoor de kans op vergoeding van onrechtmatige declaraties – en daarmee ook overtreding van weten regelgeving -afneemt. Klachten Bij de klachtenbehandeling is het opvallend dat ziektekostenverzekeraars hun verzekerden veelal direct of indirect doorverwijzen naar de zorgaanbieder en/of brancheorganisaties. Bij twee ziektekostenverzekeraars is zelfs op de internetsite vermeld dat klachten over zorgaanbieders in de sector mondzorg niet in behandeling worden genomen. Enkele ziektekostenverzekeraars spreken hun onmacht uit om klachten adequaat te behandelen. Daardoor komt de consument alleen te staan in het oplossen van zijn probleem. Ziektekostenverzekeraars geven aan dat ook hierbij een belangrijk punt is dat er weinig overeenkomsten zijn afgesloten tussen ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders en er daarom geen mogelijkheid zou zijn om te treden in het geschil tussen consument en zorgaanbieder. Daarbij dient te worden opgemerkt dat de keuze van ziektekostenverzekeraars om niet in rechte te treden van de zorgconsument en slechts een beperkt aantal adviserend tandartsen in dienst te nemen dat kan adviseren en controleren bij de oplossing van het probleem, niet bijdraagt aan een gedegen klachtenafhandeling voor de consument. Conclusie: Ziektekostenverzekeraars moeten een actievere houding innemen bij de afhandeling van klachten van consumenten. Daardoor faciliteren zij consumenten bij de afhandeling van hun klacht zonder daarbij meteen direct of indirect te verwijzen naar zorgaanbieder en/of brancheorganisatie. Misbruik & Oneigenlijk gebruik Alle zorgverzekeraars hebben speciaal daartoe aangestelde medewerkers in dienst welke de afhandeling van fraudesignalen op zich nemen. Echter de aangeleverde (management)informatie over aantallen en resultaten van fraudeonderzoeken is van dien aard dat hieruit geen eenduidig overzicht kan worden opgesteld van de meldingen van vermoedens van fraude, ingestelde onderzoeken en uiteindelijke resultaten. Bij de ziektekostenverzekeraars zijn meerdere signalen in onderzoek waarbij recent, na overleg met Zorgverzekeraars Nederland, is besloten om naar aanleiding van een casus te gaan samenwerken voor de verzekeraars overstijgende fraudezaken. Conclusie: Verbeteren van managementinformatie over aard, aantallen en resultaten van fraudeonderzoeken waardoor een duidelijker overzicht ontstaat. Samenvatting van conclusies: Om de publieke belangen betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg te borgen en de naleving van artikel 35 en 36 Wmg te

10


verbeteren, zijn de onderstaande conclusies en aanbevelingen aan ziektekostenverzekeraars van belang: – Zorginkoop: Om zorgconsumenten te laten profiteren van nadere afspraken tussen zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar, met name op het gebied van controle, kwaliteit van zorg en garantiebepalingen, is het noodzakelijk dat zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars samen op zoek gaan naar uitgangspunten die voor hen én voor de consument van toegevoegde waarde zijn. Hierdoor wordt de kans op vergoeding van onrechtmatige declaraties – en daarmee overtreding van weten regelgeving - reeds op voorhand verkleind. – Adviserend tandartsen: Grotere mate van inzet van kennis en expertise van de adviserend tandartsen bij controleactiviteiten zodat deze beter en frequenter uitgevoerd worden. – Formele controle: Betere inpassing van formeleen plausibiliteitcontroles in de reguliere bedrijfsvoering waardoor op voorhand al de kans op vergoeding van oneigenlijke declaraties wordt geminimaliseerd. – Materiële controle: Verbetering van de uitvoering en invulling van de controles op de onderkende risico’s en adequatere toepassing van bestandsanalyses en datamining bij de totstandkoming en uitvoering van materiële controles. Hierdoor wordt de kans op vergoeding van onrechtmatige declaraties vermindert. – Klachten: Betere begeleiding van consumenten bij klachtenafhandeling zonder daarbij meteen direct of indirect door te verwijzen naar zorgaanbieder en/of brancheorganisaties. – Misbruik en oneigenlijk gebruik: Verbeteren van managementinformatie over aard, aantallen en resultaten van fraudeonderzoeken waardoor een duidelijker overzicht ontstaat.

11

12


1.

Inleiding

Belang onderzoek De NZa houdt toezicht op de naleving van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) door ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders. De NZa heeft daarbij tot taak om de publieke belangen van betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit in de zorgsector te waarborgen, in het belang van de consument. De kern van het probleem in de mondzorg kan eenvoudigweg als volgt worden gedefinieerd: Aanbieders declareren meer kosten dan nodig. Dat gaat in tegen het publieke belang van betaalbaarheid en raakt consumenten direct en indirect in hun portemonnee. Het consumentenbelang is overigens niet altijd eenduidig. De betaalbaarheid van de zorg komt in de basisverzekering voor consumenten tot uitdrukking in het zo laag mogelijk houden van de premie. Dat is immers de prijs die zij betalen. Daarvoor is het van belang dat datgene wat ten laste van de wettelijke verplichte verzekering wordt gebracht ook terecht ten laste van die verzekering wordt gebracht. Daar ligt voor de NZa een primaire focus. In de mondzorg geldt dit voor een deel van de verzekerde zorg, in het bijzonder voor mondzorg voor kinderen. Controles dat er geen onterecht hoge kosten gedeclareerd worden, is voor de betaalbaarheid van het stelsel dan van groot belang. Dat kan overigens soms juist spanning opleveren met een ander belang van de consument, namelijk toegankelijkheid. De consument wil immers alle zorg die hij kan krijgen binnen zijn verzekering, zonder restricties als het even kan. Het belang van de consument als premiebetaler weegt in dit geval vaak zwaarder dan het belang van de individuele consument om toegang tot maximale zorg te krijgen en dit ook vergoed te krijgen. Buiten de basisverzekering heeft de consument vaak een andere rol. Als hij aanvullend verzekerd is, is dat vaak maar voor een beperkt deel. Dan is het van belang voor de consument dat de kosten voor de zorg niet sneller dan nodig oplopen, want hij betaalt uiteindelijk een deel zelf. Dat geldt natuurlijk direct als het gaat om onverzekerde zorg. In deze gebieden is de consument op dit moment vaak onvoldoende machtig om zelf goede keuzes te kunnen maken. Het ontbreekt vaak aan transparantie, bovendien weten veel consumenten ook niet wat hun mogelijkheden zijn om zelf keuzes te maken. De controles op onterechte declaraties zijn dan ook in deze situatie van direct belang voor consumenten. In beide gevallen beoogd het stelsel via controle door de verzekeraar ook te bereiken dat de aanbieder gedisciplineerd wordt. Die stelt per slot van rekening de al dan niet foutieve declaratie op. Dat is dan ook weer in het belang van de individuele consument zonder aanvullende verzekering. De verantwoordelijkheid van de verzekeraar moet ook in dit perspectief worden gezien. Zij hebben een belangrijke rol om de betaalbaarheid van het stelsel te bewaken. De oorzaak van de te hoge declaraties ligt echter niet bij hen. Dat ligt primair bij de aanbieders. Tegen deze achtergrond bekijkt de NZa of de zorgverzekeraars hun rol om het declaratiegedrag van zorgaanbieder goed te controleren goed vervullen. Dit uiteraard naast acties van de NZa die gericht zijn op het 13

direct aanpakken en beïnvloeden van het gedrag van zorgaanbieders. Op deze wijze zijn NZa en zorgverzekeraars ook bondgenoten. Weliswaar allebei vanuit hun eigen rol, maar elkaar versterkend. Dit rapport draagt dan ook bij aan die samenwerking tegen ongewenst declaratiegedrag. Doelstelling De NZa beoogt met het thematisch onderzoek mondzorg een antwoord te krijgen op de vraag in welke mate de ziektekostenverzekeraars (preventieveen detectieve) waarborgen hebben ingebouwd om misbruik en oneigenlijk gebruik met declaraties binnen de sector mondzorg tegen te gaan. Oneigenlijke declaraties zijn onwenselijk omdat zij kunnen leiden tot het schaden van de publieke belangen en daarmee financiële benadeling van de consument. Beoogd effect is de mondzorg betaalbaar en toegankelijk te houden alsmede transparantie in de sector te verhogen. Daarvoor is een goede werking van de zorgdriehoek met een adequate uitvoering van formeleen materiële controles evenals daadkrachtige klachtenafhandeling en fraudeonderzoek door de ziektekostenverzekeraars van groot belang. Aanpak thematisch onderzoek Behalve onderzoek naar individuele zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars brengt de NZa op gestructureerde wijze in kaart welke marktpartijen in een specifieke zorgsector een rol spelen en hoe de zorgdriehoek binnen deze sector functioneert. De NZa onderzoekt hiertoe onder andere de binnen de sector van toepassing zijnde beheersmaatregelen. De NZa voert haar toezicht risico gedreven uit. Eén van de concrete acties die daaruit is voortgekomen is dit thematisch onderzoek waarin is gekeken in welke mate ziektekostenverzekeraars activiteiten ondernemen die de kans op overtreding van weten regelgeving door zorgaanbieders en daarmee ook de kans op overtreding van de ziektekostenverzekeraars minimaliseren. Eén van de sectoren waaraan de NZa in 2011 nadere aandacht besteedt is de sector mondzorg. Onder mondzorg wordt in dit verband verstaan de behandelingen die in de eerste lijn plaatsvinden voor tandheelkunde, orthodontie, mondhygiëne en tandprothetiek. Aanleiding van de keuze voor de sector mondzorg vormt een door de NZa uitgevoerde risicoanalyse gericht op zorgaanbieders, waaruit blijkt dat voor de sector mondzorg sprake is van een verhoogd risico op overtreding van weten regelgeving. Dit verhoogde risico hangt mede samen met specifieke kenmerken van deze markt, zoals ondercapaciteit, de lage contracteringsgraad en de restitutiebepaling - waarbij consumenten rechtstreeks hun factuur van de zorgaanbieder ontvangen - in de Zorgverzekeringswet, die ervoor zorgen dat verzekeraars in deze markt minder invloed kunnen uitoefenen dan ze in andere markten doen. Dit verhoogde risico is bevestigd uit een verkennend toezichtonderzoek, evenals uit het verhoudingsgewijs grote aantal signalen dat de NZa via haar meldlijn heeft ontvangen. In 2010 ging veertig procent van de ontvangen signalen over de sector mondzorg. Daarvan had het merendeel betrekking op het berekenen van onjuiste tarieven door zorgaanbieders. De NZa voert diverse onderzoeken naar concrete meldingen van overtredingen door zorgaanbieders uit. De resultaten hiervan zijn enkele aanwijzingen die al bekend gemaakt zijn. Daarnaast lopen nog andere onderzoeken die mogelijk in financiële sancties uitmonden. Op deze wijze stelt de NZa individuele aanbieders verantwoordelijk voor hun gedrag.

14


Verder zal ook het gedrag van aanbieders in het algemeen onderdeel zijn van onderzoek en actie van de NZa. Het thematisch onderzoek mondzorg is uitgevoerd bij zeven ziektekostenverzekeraars. Vier van hen hebben een verzekerdenpopulatie van minimaal één miljoen verzekerden en kennen een landelijke spreiding van hun verzekerdenaanbod. De overige drie ziektekostenverzekeraars zijn kleiner van omvang en hebben minder dan één miljoen verzekerden. Hun rol speelt zich voornamelijk in een specifieke regio af. Bij de ziektekostenverzekeraars is aan de hand van een vooraf opgestelde en toegezonden vragenlijst een gesprek gevoerd met inhoudelijk deskundigen, zoals adviserend tandartsen, zorginkopers en coördinatoren fraudebestrijding. De ziektekostenverzekeraars hebben zich coöperatief opgesteld tijdens het onderzoek. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat de snelheid van de informatieverstrekking bij enkele ziektekostenverzekeraars te wensen heeft overgelaten. Eén ziektekostenverzekeraar heeft ondanks herhaaldelijk rappel in een (te) laat stadium de gevraagde informatie aangeleverd. Een andere ziektekostenverzekeraar had moeite met de aanlevering van omzetgegevens en cijfers over de betalingen via het natura- danwel restitutiekanaal. Desondanks is de aangeleverde informatie van de ziektekostenverzekeraars en de informatie die de NZa heeft verkregen uit andere bronnen voldoende representatief gebleken voor de doelstelling van het onderzoek.

15

16


2.

Zorginkoop en beleid

Als eerste aandachtspunt is gekeken naar de wijze waarop de ziektekostenverzekeraars hun zorginkoop beleidsmatig hebben ingevuld. Daarbij is onderzoek gedaan naar de verschillende verzekeringen en de informatieverstrekking die door ziektekostenverzekeraars worden aangeboden alsook is er gekeken naar de kostenontwikkeling in de mondzorg uit een oogpunt van betaalbaarheid. Eveneens is navraag gedaan over de mate waarin overeenkomsten met zorgaanbieders in de mondzorg zijn afgesloten. Tenslotte is nagegaan op welke wijze ziektekostenverzekeraars hun processen hebben ingericht en wie daarbij betrokken zijn.

2.1

De verzekering

Naast de basisverzekering kennen de ziektekostenverzekeraars verschillende vormen van aanvullende verzekeringen voor de mondzorg, de zogenaamde tandartsverzekeringen. Het overgrote deel van de ziektekostenverzekeraars kent in 2011 meerdere aanvullende tandartsverzekeringen waarbij tot een bepaald maximumbedrag sprake is van vergoeding van tandheelkundige verrichtingen. De verrichtingen worden hierbij geheel of volgens een vooraf vastgesteld percentage tot het maximumbedrag per jaar vergoed. Met uitzondering van één ziektekostenverzekeraar bieden alle overige ziektekostenverzekeraars naast specifieke aanvullende tandartsverzekeringen ook gecombineerde aanvullende verzekeringen aan. Deze aanvullende verzekeringen, die vooral gericht zijn op jongeren en gezinnen, kennen naast een vergoeding van kosten uit de mondzorg tevens vergoedingen voor diverse andere soorten verrichtingen zoals bijvoorbeeld fysiotherapie, brillen en aanvullende geneeswijzen. De maximumvergoeding voor tandheelkundige behandelingen in de aanvullende verzekering bedraagt voor de bij het onderzoek betrokken ziektekostenverzekeraars maximaal € 2000. In geval van orthodontische behandelingen bedraagt de maximumvergoeding € 2500. Een enkele ziektekostenverzekeraar biedt ook aanvullende verzekeringen aan waarvoor geen maximumvergoeding is bepaald. Geconstateerd is dat een drietal ziektekostenverzekeraars initiatieven heeft genomen om zich via het product mondzorg te onderscheiden van anderen in hun aanvullende verzekering. Dat is positief vanuit een oogpunt van marktwerking. In één situatie is er voor de verzekerde een mogelijkheid om tandheelkundige kosten te delen door middel van overheveling van kosten op de aanvullende verzekering van de partner. In een andere situatie kan de verzekerde via een beugelplan vergoedingen over meerdere jaren opsparen. Tenslotte hanteert één specifieke ziektekostenverzekeraar voor haar tandartsverzekeringen een tabel met door de NZa opgestelde verrichtingen waarbij in de polisvoorwaarden per verrichting is opgenomen welke vergoeding daar tegenover staat.

17

2.2

Kostenontwikkeling in de mondzorg

Met de totale uitgaven in de sector mondzorg zijn voor de Zorgverzekeringswet (dus exclusief aanvullende verzekering), de volgende bedragen gemoeid. Jaar

Bedragen (x 1 miljoen euro)

2006

494,6

2007

549,2

2008

678,1

2009

729,9

2010

752,9

Bron: CVZ Zorgcijfers mondzorg 2006 t/m 2010 d.d. 22 augustus 2011

De bij het onderzoek betrokken ziektekostenverzekeraars is gevraagd opgave te doen van de omvang van uitgaven voor de mondzorg in 2009 en 2010, uitgesplitst naar tandheelkunde, orthodontie, mondhygiëne en tandprothetiek. Daarbij is een onderscheid gemaakt naar kosten welke ten laste van de basisverzekering danwel aanvullende verzekering worden gebracht. In 2009 bedroeg de schadelast van de mondzorg in de hoofdverzekering gemiddeld circa 2% van de totale schadelast van de ziektekostenverzekeraar. In de aanvullende verzekering bedroeg diezelfde schadelast gemiddeld circa 50% van het totaal van de verstrekkingen die ten laste van de aanvullende verzekering worden gebracht. Daaruit blijkt dat het overgrote deel van de kosten van de aanvullende verzekeringen ten laste komen van het product mondzorg. In de onderstaande tabel is een totaaloverzicht van de kosten van verzekeraars in 2008 en 2009 weergegeven. Ten tijde van het onderzoek waren representatieve cijfers voor 2010 nog niet voorhanden. Omvang uitgaven

2008

2009

mondzorg * (x 1 miljoen euro) Basis

Aanvullend

Basis

Aanvullend

228,3

472,9

257,4

526,0

Orthodontie

1,5

77,7

1,9

93,2

Mondhygiëne

15,3

38,3

19,7

45,1

Tandprothetiek

38,6

13,7

38,4

14,0

283,7

602,6

317,4

678,3

Tandheelkunde

TOTAAL

* In deze tabel zijn cijfers opgenomen die zijn aangeleverd door vijf ziektekostenverzekeraars. Eén ziektekostenverzekeraar heeft niet tijdig de gevraagde gegevens aangeleverd. Voor een andere ziektekostenverzekeraar was het in verband met fusieperikelen niet mogelijk om cijfers voor 2008 aan te leveren.

18


Algemeen In brede zin is bij de deelnemende ziektekostenverzekeraars geconstateerd dat zij over de jaren 2008 en 2009 voor het product mondzorg een kostenverhouding tussen de basisverzekering en aanvullende verzekering kennen van gemiddeld 32% : 68%. De totale kosten voor de mondzorg (basis- versus aanvullende verzekering) zijn voor de deelnemende ziektekostenverzekeraars in 2009 toegenomen met circa 11,8% voor de basisverzekering ten opzichte van 2008. De aanvullende verzekering kent een toename van circa 12,6%. Tandheelkunde: Binnen de tandheelkunde hebben bij de betrokken ziektekostenverzekeraars in 2009 ten opzichte van 2008 geen grote verschuivingen plaatsgevonden. In zowel de basisverzekering alsook de aanvullende verzekering is een toename van kosten geconstateerd die in lijn ligt met de al eerder benoemde toename van de totale kosten in de sector mondzorg, namelijk circa 12%-13%. Orthodontie: Vergoeding van orthodontie vindt bij de betrokken ziektekostenverzekeraars in 2008 en 2009 voor meer dan 98% plaats vanuit de aanvullende verzekering. In 2009 is een kostenstijging in de aanvullende verzekering te zien van circa 20% ten opzichte van 2008. Mondhygiëne: In zowel 2008 als 2009 wordt bij de betrokken ziektekostenverzekeraars circa 70% van de totale kosten voor mondhygiëne vergoed vanuit de aanvullende verzekering. In 2009 is bij de betrokken ziektekostenverzekeraars over het totaal van de basisverzekering en aanvullende verzekering een stijging waar te nemen ten opzichte van 2008 van circa 21%. Tandprothetiek: In de sector tandprothetiek gaat bij de betrokken ziektekostenverzekeraars het minste geld om. Opvallend ten opzichte van de andere deelgebieden is dat in zowel de basisverzekering alsook in de aanvullende verzekering de kosten in 2009 stabiel blijven ten opzichte van 2008.

2.3

Overeenkomsten

De ziektekostenverzekeraars is gevraagd inzage te verstrekken in de mate waarin zorgaanbieders, onderverdeeld naar tandheelkunde, orthodontie, mondhygiëne en tandprothetiek, overeenkomsten hebben afgesloten met hen. Ook is gevraagd naar de mate waarin de ziektekostenverzekeraars de nota’s rechtstreeks aan de zorgaanbieders betalen danwel wanneer dit gebeurt via tussenkomst van een factoringmaatschappij. In het onderzoek is getracht om voor de jaren 2009 en 2010 inzichtelijk te maken in welke mate de ziektekostenverzekeraars overeenkomsten hebben afgesloten met zorgaanbieders uit de sector mondzorg. Hierbij wordt opgemerkt dat het voor verschillende ziektekostenverzekeraars lastig was om exacte cijfers aan te leveren waaruit blijkt in welke mate er sprake is van een zorgovereenkomst, betaalovereenkomst of geen overeenkomst. Ondanks de hierboven benoemde beperking is duidelijk geworden dat voor de sector mondzorg, in tegenstelling tot veel andere zorgsectoren, 19

er in beperkte mate sprake is van het afsluiten van zorginhoudelijke overeenkomsten. Dit is vooral het geval bij tandartsen en orthodontisten. In grotere mate is er sprake van zogenaamde betaalovereenkomsten. Deze overeenkomsten kennen vaak veelal geen zorginhoudelijke afspraken maar bieden de zorgaanbieder de gelegenheid zijn declaraties, al dan niet na tussenkomst van een tussenpersoon, digitaal aan te leveren bij de ziektekostenverzekeraar. Het debiteurenrisico komt daarbij vaak geheel of gedeeltelijk bij de ziektekostenverzekeraar te liggen. Deze werkwijze leidt tot snellere declaratieafhandeling dan wanneer er sprake is van een papieren declaratiestroom tussen zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar. Ziektekostenverzekeraars ervaren een spanningsveld met zorgaanbieders voor wat betreft het maken van zorginhoudelijke afspraken. Door het ontbreken van zorgovereenkomsten is het voor zorgverzekeraars ook aanzienlijk moeilijker om tegenwicht te bieden aan aanbieders in deze markt. Er is immers een duidelijke sanctiemogelijkheid minder. Citaat: “Ze willen niet. In de tijd van de Ziekenfondswet was er wel nog sprake van het afsluiten van contracten met zorgaanbieders in de mondzorg, na de invoering van de Zorgverzekeringswet hebben ze hun kans geroken.”

2.4

Informatieverstrekking door ziektekostenverzekeraars

Alle ziektekostenverzekeraars verstrekken algemene voorlichting over polisvoorwaarden, vergoedingen en kosten van (aanvullende) verzekeringen ondermeer via hun internetsites en jaarlijkse brochures. Wijzigingen in polisvoorwaarden, vergoedingen en kosten worden daarnaast vaak ook via een persoonlijke mailing onder de aandacht van verzekerden gebracht. Tenslotte geven alle ziektekostenverzekeraars aan dat zij voor vragen telefonisch, per email en schriftelijk bereikbaar zijn. Gebleken is dat consumenten vaak zeer beperkt een terugkoppeling krijgen van de facturen die door de zorgaanbieder bij de ziektekostenverzekeraar in rekening worden gebracht. Vooral in gevallen waarbij geen eigen bijdrage of eigen risico is vereist – zoals bijvoorbeeld vaak bij behandeling van jeugdigen het geval is –, ontbreekt het de consument aan de mogelijkheid tot controle van de ingediende factuur. Dit vergroot de kans op het oneigenlijk in rekening brengen van declaraties en daarmee overtreding van artikel 35, eerste en derde lid van de Wmg door zorgaanbieder respectievelijk ziektekostenverzekeraar. De wijze waarop ziektekostenverzekeraars omgaan met klachten en fraudesignalen wordt nader beschreven in de hoofdstukken 6 en 7 van deze rapportage.

20


2.5

Interne organisatie van ziektekostenverzekeraars

Bij de ziektekostenverzekeraars zijn verschillende afdelingen betrokken bij de totstandkoming, declaratieverwerking en controleproces van het product mondzorg. Uit verschillende aangeleverde documenten is gebleken dat bij alle ziektekostenverzekeraars de declaratieverwerkende afdeling, de afdeling zorginkoop en de afdeling waar machtigingsaanvragen worden afgehandeld een voorname rol spelen. Ook worden commerciële afdelingen en de afdelingen waar klachten worden afgehandeld en controles worden uitgevoerd door ziektekostenverzekeraars nauw betrokken bij de interne processen. De afstemming tussen de verschillende afdelingen vindt voornamelijk plaats in periodieke multidisciplinaire overlegvormen waarbij betrokkenen van de diverse afdelingen afgevaardigd zijn.

21

22


3.

De adviserend tandarts

Als tweede aandachtspunt is gekeken naar de adviserend tandartsen die ziektekostenverzekeraars in dienst hebben. Daarbij is gekeken naar aard en omvang alsook naar de werkzaamheden die zij verrichten. Geconstateerd is dat het aantal verzekerden van een ziektekostenverzekeraar slechts in zeer beperkte mate van invloed is op het aantal adviserend tandartsen dat een ziektekostenverzekeraar in dienst heeft. Zo hebben de meeste ziektekostenverzekeraars met een grote verzekerdenpopulatie slechts in zeer beperkte omvang adviserend tandartsen in dienst ten opzichte van ziektekostenverzekeraars met een kleine verzekerdenpopulatie.

3.1

Aantal en omvang

Het aantal adviserend tandartsen dat bij een ziektekostenverzekeraar in dienst is, varieert tussen één en vijf personen. De omvang van de dienstverbanden is daarbij gelegen tussen 0,3 fte en 3,3 fte. Eén ziektekostenverzekeraar heeft tevens een mondhygiëniste (1 fte) in dienst. Diverse ziektekostenverzekeraars hebben aangegeven dat een kostenbaten afweging ten grondslag ligt aan het beperkte aantal adviserend tandartsen dat zij in dienst hebben. De, naar de mening van de ziektekostenverzekeraar, tijdrovende- en beperkte controlemogelijkheden en het feit dat er veelal geen zorginhoudelijke afspraken bestaan tussen zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar leiden tot te beperkte baten. De baten zijn voor de ziektekostenverzekeraar nog beperkter omdat het overgrote deel van de totale kosten van het product mondzorg via de premie voor de aanvullende verzekering wordt doorberekend aan de individuele consument. Fraudebestrijding levert de ziektekostenverzekeraar in de meeste gevallen dan ook financieel weinig op. De NZa kan zich vinden in een zekere mate van kosten-batenafweging door ziektekostenverzekeraars maar merkt daarbij op dat indien de daaruit volgende verhoging van de totale kosten ten laste wordt gebracht van de premie voor de aanvullende verzekering, de consument degene is die daarvoor de rekening betaalt. Daarnaast geldt dat een redelijk deel van de kosten wordt gemaakt in het basisverzekeringsdeel (namelijk voor kinderen tot 18 jaar). De betaalbaarheid is op deze wijze dan toch in het geding. Ten slotte stellen ziektekostenverzekeraars dat het niet eenvoudig is om adviserend tandartsen in dienst te nemen. Er zou binnen de beroepsgroep te weinig animo zijn. Degenen die desondanks in dienst zouden willen treden bij de ziektekostenverzekeraar zouden onder beroepsgenoten kunnen rekenen op afkeurende reacties. Echter sommige andere ziektekostenverzekeraars merken op dat dit niet het geval is. Hun adviserend tandartsen zijn zelfs, behalve bij de ziektekostenverzekeraar, ook nog actief in dienst bij eerstelijnspraktijken voor mondzorg.

23

3.2

Werkzaamheden

Het grootste deel van de werkzaamheden van de adviserend tandarts bestaat uit de beoordeling van machtigingsaanvragen. Tevens fungeert de adviserend tandarts veelal als adviseur voor de afdeling zorginkoop en declaratieverwerking. De NZa heeft geconstateerd dat in bijna alle gevallen de werkzaamheden van de adviserend tandartsen op het gebied van controle 10% of minder beslaat van het totaal van hun werkzaamheden. Slechts in zeer beperkte mate is de adviserend tandarts derhalve betrokken bij materiële controle, fraudeonderzoek en klachtenafhandeling. De NZa heeft ten slotte van diverse adviserend tandartsen van ziektekostenverzekeraars signalen ontvangen dat zij graag meer aandacht willen besteden aan advisering bij materiële controle en fraudeonderzoek. Door de zeer beperkte formatie en omdat het overgrote deel van de beschikbare tijd wordt gebruikt voor de beoordeling van machtigingsaanvragen, kan hieraan door de adviserend tandartsen geen gevolg worden gegeven.

24


4.

Formele controle

Bij alle betrokken ziektekostenverzekeraars is nagegaan of en op welke manier zij de door de NZa vastgestelde tarieven en prestaties in hun geautomatiseerde declaratieproces hebben ingepast. Daarbij is eveneens gekeken naar de rol die het elementnummer van het gebit daarbij speelt. Bij formele controles wordt getoetst of verrichtingencodes en de daarbij behorende voorwaarden en tarieven voldoen aan weten regelgeving. Hierbij wordt aan de hand van de ingediende declaratie nagegaan of: – het een prestatie betreft welke is geleverd aan een bij die ziektekostenverzekeraar verzekerde persoon; – het een prestatie betreft welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon; – het een prestatie betreft tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is; – het een tarief betreft dat voor die prestatie krachtens de wet is goedgekeurd of vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen.

4.1

Tarieven en prestaties

Bij alle betrokken ziektekostenverzekeraars is de formele controle onderdeel van het declaratieverwerking- en betaalproces. Alle ziektekostenverzekeraars geven eveneens aan te beschikken over een geautomatiseerde controle op verzekeringsgerechtigheid en een controle op de aanwezigheid van een overeenkomst met een zorgaanbieder. Tevens geven zij aan dat de door de NZa gestelde voorwaarden (prestaties en tarieven) zijn verankerd in hun geautomatiseerde controlesysteem. Hierbij worden tevens zogenaamde combinatiecontroles uitgevoerd, zijnde controles op declaratie van behandelingen die niet samen in rekening mogen worden gebracht. Naast controle op declaratie van verrichtingen die wettelijk bezien niet samen mogen worden gedeclareerd, zijn ook declaraties van verrichtingen mogelijk die zich in de dagelijkse praktijk eenvoudigweg niet of slechts zeer sporadisch voordoen. Als voorbeeld kan daarbij worden gedacht aan een signaal dat de NZa onlangs heeft ontvangen over de declaratie van extracties en wortelkanaalbehandelingen voor kinderen die jonger zijn dan vier jaar. Deze behandelingen, waarvan het zeer aannemelijk is dat zij niet allen daadwerkelijk hebben plaatsgevonden, zijn in eerste instantie door ziektekostenverzekeraars vergoed, zonder dat deze als potentiële fraude werden gedetecteerd. Pas in een later stadium is door een ziektekostenverzekeraar geconstateerd dat bij de betreffende zorgaanbieder opvallend veel extracties en wortelkanaalbehandelingen in rekening werden gebracht, waarna vervolgonderzoek werd ingesteld. Voor veel ziektekostenverzekeraars is het niet mogelijk gebleken om een complete controlelijst met niet- of slechts zeer sporadisch voorkomende combinaties van verrichtingen aan te leveren. Uit de aangeleverde informatie kan de NZa dan ook feitelijk onvoldoende opmaken of daarop voldoende controle plaatsvindt. Echter op basis van de signalen die de NZa in 2010 en 2011 over de sector mondzorg heeft ontvangen moet worden geconcludeerd dat deze vorm van controle voor verbetering vatbaar is. Ook dit punt is een risico voor de betaalbaarheid van het systeem. 25

4.2

Elementnummer

Het gebit is opgebouwd uit verschillende elementen. Iedere tand of kies kent in het gebit een uniek nummer, het zogenaamde elementnummer. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen tanden en kiezen uit het melkgebit en het blijvend gebit. De behandelde elementen worden niet altijd met hun nummer vermeld op de declaratie aan de ziektekostenverzekeraar. Aanleiding hiervoor is het feit dat het invoeren van het elementnummer tot aan 1 januari 2012 geen verplicht onderdeel is bij de (digitale) aanlevering van de declaratie en dus niet door alle zorgaanbieders wordt vastgelegd. Bij geautomatiseerde declaraties waarbij de zorgaanbieder de behandelde elementnummers wel aanlevert, worden deze gegevens – op één ziektekostenverzekeraar na – ingevoerd in de administratie van de ziektekostenverzekeraar. Indien het elementnummer bij de ziektekostenverzekeraar wordt vastgelegd, biedt dat de mogelijkheid tot controle of bepaalde verrichtingen kunnen of mogen worden uitgevoerd op (bepaalde) elementnummers. Tevens kan worden nagegaan of ten onrechte verrichtingen dubbel zijn gedeclareerd door de zorgaanbieder. Gebleken is dat slechts een zeer beperkt aantal ziektekostenverzekeraars de controles op basis van elementnummers uitvoert. Slechts twee ziektekostenverzekeraars die bij het onderzoek betrokken waren hebben aangegeven dat de registratie van elementnummers heeft geleid tot controle op (on)mogelijke combinaties van verrichtingen en dubbele declaraties. Als belangrijkste reden om niet tot controle van verrichtingen op elementnummer over te gaan is aangegeven dat door de afwezigheid van het verplicht aanleveren van elementnummers nimmer een volledig betrouwbare gebitsstatus van de verzekerde kan worden verkregen. Daarnaast wordt opgemerkt dat ziektekostenverzekeraars geen zicht hebben op het declaratiepatroon en de daarbij behorende elementnummers, van verzekerden die in het verleden elders een zorgverzekering hebben afgesloten. Deze redenen zijn per 1 januari 2012 niet meer van toepassing en staan daardoor de geautomatiseerde controle op declaratie van onterechte combinaties van verrichtingen en dubbele declaraties niet in de weg. De NZa heeft in de regeling mondzorg (NR/CU-708), die ingaat met de start van het experiment vrije prijzen mondzorg, als declaratievoorschrift vastgelegd dat zorgaanbieders het elementnummer (indien van toepassing) moeten declareren.

26


5.

Materiële controle

Tijdens dit onderzoek is gekeken naar de wijze waarop ziektekostenverzekeraars hun materiële controle hebben uitgevoerd. Daarbij is gebruik gemaakt van de door ziektekostenverzekeraars opgestelde plannen van aanpak en risico- en statistische analyses. Ook is beoordeeld in welke mate detailcontroles hebben plaatsgevonden, tot welke resultaten dat heeft geleid en welke knelpunten ziektekostenverzekeraars hebben ervaren. Bij materiële controles dient onderzoek te worden ingesteld waarbij de ziektekostenverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (rechtmatigheid) en of die prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (doelmatigheid). Tot medio 2010 dienden de ziektekostenverzekeraars daarbij het Addendum Ziektekostenverzekeraars bij de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en het Protocol Materiële Controle in acht te nemen. In februari 2008 is de goedkeuring door het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) van de gedragscode verlopen. Hierdoor was het uitvoeren van detailcontroles alleen met toestemming van verzekerde mogelijk. Dit heeft in algemene zin tot vertraging en belemmering van de uitvoering van materiële controles geleid. Medio 2010 is de regelgeving voor de materiële controle opgenomen in de Regeling zorgverzekering. Hierdoor kunnen de materiële controles weer in volle breedte, inclusief detailcontroles, worden uitgevoerd. De NZa gaat er van uit dat daarmee bovengenoemde belemmeringen zijn weggenomen en ziektekostenverzekeraars daadwerkelijk hun materiële controles weer in volle omvang uitvoeren.

5.1

Plan van aanpak materiële controle

De reikwijdte en diepgang van de uitwerkingen van de plannen van aanpak voor de sector mondzorg varieert sterk, waarbij in de meest gunstige situatie de ziektekostenverzekeraars in hun plannen van aanpak een gedetailleerde uitwerking geven van de risico’s en de daarop gebaseerde controles. Er zijn echter ook ziektekostenverzekeraars waarbij een concreet plan van aanpak ontbreekt of waarbij de materiële controle voor de mondzorg is beperkt tot de basisverzekering of tot een beperkt aantal speerpunten. Door één ziektekostenverzekeraar is verteld dat geen plan van aanpak voor de sector mondzorg is opgesteld. Over de jaren 2008 tot en met 2010 is vanwege capaciteitsgebrek bij de adviserend tandartsen geen concrete materiële controle uitgevoerd waarbij verzekerden zijn benaderd voor controle en inzage is gevraagd bij tandartsen. Citaat: “Vooral vanwege capaciteitsgebrek bij de adviserend tandartsen zijn er de afgelopen jaren geen concrete materiële controles uitgevoerd waarbij verzekerden zijn benaderd voor controle en inzage is gevraagd bij tandartsen. De vraag is ook of een tandarts aan een dergelijk onderzoek zijn medewerking zou verlenen: de meeste hebben geen overeenkomst en zullen zich snel daarop beroepen, hoewel er strikt genomen in de 27

zorgverzekeringswet wel een bevoegdheid is voor inzage door een ziektekostenverzekeraar.” Bij twee ziektekostenverzekeraars is geconstateerd dat de materiële controles beperkt blijven tot de basisverzekering. Als reden voor deze beperking is bij beide ziektekostenverzekeraars vermeld dat dit een gevolg is van de beperkte mate waarin zorginhoudelijke overeenkomsten zijn afgesloten met de zorgaanbieders en van het toepassen van een maximumvergoeding voor de aanvullende verzekering. Citaat: “Vanwege de lage contracteringsgraad, de vergoedingenplafonds (waardoor niet de gehele zorgkosten inzichtelijk zijn), het ontbreken van richtlijnen en het ontbreken van een rechtsgrond, is gekozen de controles uit te voeren op de zorgkosten van de basisverzekering.” Uit de diverse interviews die in het kader van dit onderzoek hebben plaatsgevonden, maakt de NZa op dat ziektekostenverzekeraars voor wat betreft hun controles in de sector mondzorg een kosten-baten afweging maken. Dat is ook te verwachten van een rationeel opererende marktpartij. Slechts een gering deel van de totale omzet van de ziektekostenverzekeraar heeft betrekking op het product mondzorg, zodat voor controle beperkt middelen worden ingezet. Vaak wordt daarbij echter voorbijgegaan aan de wettelijke plicht van de ziektekostenverzekeraar om een administratie te voeren waaruit blijkt welke behandeling, bij wie en op welk tijdstip heeft plaatsgevonden. Deze verplichting is opgenomen in artikel 36, eerste lid van de Wmg om het publieke belang van betaalbaarheid ook inhoud te geven. Voor controle is veelal de betrokkenheid van een adviserend tandarts noodzakelijk ter beoordeling van (individuele) tandheelkundige dossiers. Deze activiteiten zijn vaak arbeidsintensief. Daar komt nog bij dat ziektekostenverzekeraars de keuze maken om adviserend tandartsen voor slechts circa 10% van hun activiteiten werkzaam te laten zijn in het controleproces.

5.2

Risicoanalyse mondzorg

De ziektekostenverzekeraars baseren hun materiële controle voor een belangrijk deel op risicoanalyse. De risico’s die per ziektekostenverzekeraar worden geïdentificeerd zijn echter zeer divers. Een éénduidige beschrijving van de risico’s in de sector mondzorg is niet weer te geven. Uit de risicoanalyses blijkt dat bij de onderkenning van de risico’s niet alleen wordt gekeken naar de materiële controle, maar ook wordt gekeken welke risico’s reeds zijn afgedekt middels de formele controle. Bij één ziektekostenverzekeraar zijn in het plan van aanpak een aantal risico’s op misbruik onderkend die niet worden afgedekt door enige vorm van controle (systeemcontrole of formele controle), en waarbij voor de materiële controle het onderzoek is beperkt tot onnodige sealings en een tevredenheidsenquête over tandprothetici. De keuze op deze controles is gebaseerd op prioritering, waarbij in de beantwoording van vragen is vermeld dat de ziektekostenverzekeraar vanuit kostenbeheersing voorkeur geeft aan controle op doelmatigheid boven controle op rechtmatigheid (daadwerkelijke levering). Een andere verzekeraar onderkent soortgelijke risico’s op misbruik, waaronder het opgeven van een verkeerde datum van behandeling en

28


upcoding. Bij deze ziektekostenverzekeraar is in de risicoanalyse vermeld dat hiervoor geen beheersmaatregel aanwezig is en dat het risico niet wordt opgenomen als onderdeel van het controleplan. De ziektekostenverzekeraar motiveert dat bewijs van misstanden moeilijk is te leveren en dat de positie van de ziektekostenverzekeraar niet sterk is door de beperkte overeenkomsten die kunnen worden afgesloten. Bij een andere ziektekostenverzekeraar is in 2007 een risicoanalyse opgesteld, die echter nadien niet meer is geactualiseerd. Bij deze ziektekostenverzekeraar zijn ook nauwelijks materiële controles uitgevoerd voor de sector mondzorg.

5.3

Statistische analyse

Het merendeel van de ziektekostenverzekeraars kent systemen waarmee benchmarks worden uitgevoerd op het declaratiegedrag van de zorgaanbieders. Veelal wordt hierbij een overzicht opgesteld waarbij de totale declaraties van een zorgaanbieder worden vergeleken met de declaraties van zijn collegae in de regio. Daarnaast zijn enkele ziektekostenverzekeraars actief op het gebied van gegevensanalyse op basis van bepaalde kenmerken (datamining). Bij één ziektekostenverzekeraar is sprake van een geavanceerd systeem voor datamining, waarmee op verrichtingenniveau kan worden geïdentificeerd welke zorgaanbieders bovenmatig declareren. Dit systeem is recent geïmplementeerd. Bij een andere ziektekostenverzekeraar bestaat eveneens ervaring met een systeem voor datamining, maar is dit voor de sector mondzorg alleen ingezet voor één specifieke verrichting, te weten onderzoek naar bovenmatige declaratie van sealings. Bij één ziektekostenverzekeraar is in het geheel nog geen sprake van benchmarking of van datamining, maar vindt er wel een oriëntatie plaats voor het invoeren van deze controlemethodieken.

5.4

Detailcontroles

De materiële controles worden vooral ingezet op zogenaamde speerpunten, gebaseerd op de uitkomsten van de risicoanalyse. De ziektekostenverzekeraars hebben hierbij voor het jaar 2010 in beperkte mate gebruik gemaakt van het instrument van detailcontrole, waarbij inzage wordt gevraagd bij de zorgaanbieder van het medische dossier van de verzekerde. Bij één ziektekostenverzekeraar is de detailcontrole een vast onderdeel van de materiële controle. Bij twee andere ziektekostenverzekeraars wordt detailcontrole ingezet afhankelijk van het gecontroleerde risico en de bevindingen ten aanzien van de in de controle betrokken zorgaanbieder. Bij twee ziektekostenverzekeraars is geen gebruik gemaakt van het instrument detailcontrole en bij één ziektekostenverzekeraar ontbreekt hierover de informatie.

5.5

Bevindingen materiële controle

Bij een tweetal (regionale) ziektekostenverzekeraars is over 2009 respectievelijk € 41.000 en € 55.000 en over 2010 respectievelijk

29

€ 76.000 en € 142.000 teruggevorderd naar aanleiding van materiële controles. Bij de overige ziektekostenverzekeraars zijn de uitkomsten uit de materiële controles niet gekwantificeerd en ontberen zij zodoende zicht op de matrealiteit van de overtredingen. Dat maakt dat deze ziektekostenverzekeraars zodoende niet kunnen afwegen of het bedrijfseconomisch verstandig is om al dan niet te investeren in controles.

5.6

Knelpunten

Ziektekostenverzekeraars geven aan dat de knelpunten voor de uitvoering van materiële controles gelegen zijn op een aantal gebieden: – Onduidelijkheid in weten regelgeving: De huidige prestatiebeschrijvingen mondzorg, beter bekend als het Uniform Particulier Tarief-codesysteem (upt), is moeilijk controleerbaar (bijvoorbeeld m.b.t. type vulling en soort gebitsreiniging). De NZa vervangt daarom de regels per 1 januari 2012 door één nieuwe beleidsregel, die ingaat met het experiment vrije prijzen mondzorg. Met het opstellen van de nieuwe beleidsregel is veel aandacht besteed aan het transparant maken van de regel voor zorgaanbieders en verzekeraars, maar ook voor de consumenten. Daarnaast gelden er vanaf 2012 transparantievoorschriften voor de zorgaanbieders. Het beschreven knelpunt zou in veel mindere mate moeten bestaan. Dit komt mede doordat uit de declaratie niet altijd op te maken is welke exacte behandeling er heeft plaatsgevonden. Zorgaanbieders zoeken de grens van het toelaatbare op. Hierdoor ontstaan intransparante situaties waarbij niet elke gedeclareerde verrichting daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. – Bevraging van een verzekerde over de door een zorgaanbieder gedeclareerde behandelingen is in de meeste gevallen niet van toegevoegde waarde: de tandartsnota kan immers vele upt-codes omvatten met slechts een korte beschrijving waar de consument als niet-deskundige weinig mee kan. Alleen de vraag of er überhaupt een behandeling op een bepaalde dag heeft plaatsgevonden kan tot zinvolle informatie leiden. – Meerdere ziektekostenverzekeraars hebben verder het grote aantal declaratie van zogenaamde sealings (een behandeling waarbij op een kies in de groeven van het kauwvlak een laagje plastic wordt aangebracht met als doel de kies te beschermen tegen gaatjes) als voorbeeld aangedragen. Het aantal in rekening te brengen sealings is niet gelimiteerd. Ziektekostenverzekeraars constateren dat er zorgaanbieders zijn die buitensporig veel sealings in rekening brengen. Omdat achteraf niet te controleren is hoeveel sealings er daadwerkelijk zijn aangebracht en vanwege het feit dat het aantal in rekening te brengen sealings niet gelimiteerd is, vermoeden de ziektekostenverzekeraars op grote schaal misbruik. Limitering van het aantal sealings is echter niet voorbehouden aan de NZa maar kan door ziektekostenverzekeraars wel worden opgenomen in hun vergoedingsvoorwaarden. – Het ontbreken van zorginhoudelijke overeenkomsten: Het ontbreken van zorginhoudelijke overeenkomsten belemmert de ziektekostenverzekeraar in haar mogelijkheden om materiële controles bij de zorgaanbieder uit te voeren evenals consequenties te verbinden aan geconstateerde onrechtmatigheden.

30


– Beperkte inzet adviserend geneeskundigen: Ziektekostenverzekeraars kiezen ervoor om een beperkt aantal adviserend tandartsen in dienst te nemen, die daarbij hoofdzakelijk taken hebben die liggen op het gebied van (beleids)advisering en de beoordeling van machtigingsaanvragen voor tandheelkundige behandeling. Er is weinig ruimte en prioriteit voor inhoudelijke beoordeling van zorgdossiers ten behoeve van materiële controle.

31

32


6.

Misbruik en oneigenlijk gebruik

Alle ziektekostenverzekeraars hebben een aparte afdeling waar fraudeonderzoeken worden uitgevoerd. In dit onderzoek is nader gekeken naar de wijze waarop ziektekostenverzekeraars de bestrijding van fraude hebben ingericht. Tevens is getracht om de aard en omvang van deze onderzoeken in kaart te brengen.

6.1

Organisatie van signalen over misbruik

Alle ziektekostenverzekeraars hebben het Fraudeprotocol van het Verbond van Verzekeraars ondertekend. De hierin opgenomen verplichtingen, waaronder het aanstellen van een coördinator fraudebestrijding, het voeren van een intern- en extern verwijsregister en het doen van aangifte, zijn opgenomen in de Gedragscode voor de ziektekostenverzekeraar en worden door hen opgevolgd. Bij signalering van vermoedelijke fraude, waaronder overtredingen van de tariefbepalingen, wordt de coördinator fraudebestrijding ingeschakeld voor nader onderzoek. Recent is het Convenant aanpak verzekeringsfraude ondertekend door het Verbond van Verzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland, het Openbaar Ministerie en Politie. Dit Convenant voorziet in afspraken over de route van fraudemeldingen voor strafrechtelijk en bestuursrechtelijk handhavingsonderzoek. Ziektekostenverzekeraars melden de resultaten van onderzochte fraudezaken van zorgaanbieders, via Zorgverzekeraars Nederland, aan de NZa. De NZa kent een samenwerkingsprotocol met het Openbaar Ministerie en FIOD. Op grond hiervan worden fraudezaken die bij de NZa zijn gemeld besproken in het Tripartiete overleg (TPO) met OM en FIOD. In dit TPO wordt bepaald of strafrechtelijk of bestuursrechtelijk onderzoek is aangewezen.

6.2

Aard en omvang van meldingen en onderzoek

De ziektekostenverzekeraars is gevraagd overzichten van aantallen meldingen en aard van de meldingen over de jaren 2009 en 2010 te verstrekken. De (management)informatie over de aard en omvang van fraudeonderzoeken voor de sector mondzorg is helaas weinig gestructureerd. Bij één van de ziektekostenverzekeraars is in het geheel geen onderscheid tussen de materiële controles en de fraudeonderzoeken. Opvallend is dat bij deze (regionale) verzekeraar ten opzichte van de overige verzekeraars wel een fors bedrag is teruggevorderd bij de zorgaanbieders. Per ziektekostenverzekeraar is per jaar sprake van maximaal enkele tientallen onderzochte meldingen, waarbij opvalt dat dit niet afhankelijk is van de omvang van de ziektekostenverzekeraar. Uit de overzichten die zijn verstrekt blijkt dat de meldingen relatief vaak betrekking hebben op het ten onrechte verschuiven van behandeldata, vooral voor niet toegestane combinatiecodes en voor het uitsmeren van behandelingen over meerdere kalenderjaren.

33

Uit de overzichten blijkt dat na terugvordering een fraudezaak veelal wordt gesloten. Slechts zeer incidenteel worden zaken gemeld aan het Fraudeloket, intern- en/of extern verwijzingsregister, politie of de NZa. De ziektekostenverzekeraars stellen dat het mogelijk is om uit de registraties van fraudesignalen en signalen voor materiële controles informatie voor gericht onderzoek op individuele zorgaanbieders te genereren. Hierbij is aangetekend dat het nauwelijks voorkomt dat over één zorgaanbieder meerdere meldingen worden ontvangen. De ziektekostenverzekeraars hebben na een fraudezaak van een tandarts waarbij meerdere ziektekostenverzekeraars gedupeerd zijn, in 2010 nadere afspraken gemaakt over de uitwisseling van de fraudesignalen. De NZa constateert dat deze uitwisseling wel plaatsvindt, maar dat hierbij door de ziektekostenverzekeraars een duidelijke afweging wordt gemaakt voor nader onderzoek op basis van het door de betreffende tandarts gedeclareerde bedrag. Bij declaratiebedragen beneden enkele duizenden euro’s wordt vaak geen onderzoek ingesteld. Hierdoor wordt geen volledig beeld verkregen van aard en omvang van het totaal aan fraudezaken. Naar aanleiding van een melding van een regionaal actieve ziektekostenverzekeraar constateert de NZa dat de in paragraaf 6.1 benoemde afspraken intern nog niet bij alle ziektekostenverzekeraars bekend zijn. Ook op dit punt kan er dus winst worden behaald door ziektekostenverzekeraars in het belang van de betaalbaarheid van de mondzorg.

34


7.

Klachten

Iedere consument dient de mogelijkheid te hebben om bij zijn ziektekostenverzekeraar een klacht in te dienen. In dit onderzoek is gekeken hoe ziektekostenverzekeraars daarmee omgaan en zijn aard, omvang en afhandeling van de klachten in beeld gebracht.

7.1

Afhandeling van klachten

De ziektekostenverzekeraars verstrekken via hun websites en met brochures voorlichting aan verzekerden voor het indienen van klachten. Hierbij is de voorlichting vooral gericht op de klachten over de ziektekostenverzekeraars zelf en in mindere mate of geheel niet gericht op klachten over zorgaanbieders. Bij twee ziektekostenverzekeraars is op de website vermeld dat er géén klachten over tandartsen in behandeling worden genomen. Verzekerden worden voor de afhandeling van hun klachten expliciet doorverwezen naar de zorgaanbieder en de brancheorganisaties. Dat het ook anders kan bewijst de site van een andere ziektekostenverzekeraar. Daar is immers aangegeven dat bij klachten de adviserend tandarts kan worden benaderd die kan bemiddelen bij de afhandeling van de klacht. Slechts bij één ziektekostenverzekeraar kon direct een procedurebeschrijving voor de klachtenbehandeling worden overhandigd. De andere ziektekostenverzekeraars kennen geen procedurebeschrijving en hebben volstaan met een uitleg op hoofdlijnen. Twee ziektekostenverzekeraars hebben reeds aangegeven dat in de procedures en de registratie van klachten verbeteringen noodzakelijk zijn.

7.2

Aard en omvang van klachten

Bij het onderzoek is gevraagd overzichten te verstrekken van de in 2009 en 2010 bij de ziektekostenverzekeraar ingediende klachten voor de sector mondzorg. De (management)informatie over klachten is zeer beperkt, waardoor maar in beperkte mate zicht bestaat op aard en omvang van klachten voor de sector mondzorg. Daar waar informatie wel voorhanden is blijkt dat de klachten veelal betrekking hebben op de kwaliteit van de zorg en over de bedragen die in rekening zijn gebracht. Een aandachtspunt is dat bij de ziektekostenverzekeraars onvoldoende wordt voorzien in het verwijzen van klachten over de kwaliteit naar de IGZ. Veelal wordt volstaan met het verwijzen van de verzekerden met klachten over de kwaliteit van de zorgverlening naar de brancheorganisaties.

Citaat: “Bij meningsverschillen tussen verzekerde en de zorgaanbieder wordt het betaalde bedrag teruggeboekt en wordt door de ziektekostenverzekeraar het standpunt ingenomen dat het een privaatrechtelijk geschil betreft tussen de verzekerde en de zorgaanbieder. De ziektekostenverzekeraar 35

heef geen enkele juridische verbintenis met de zorgaanbieder en kan daarom geen rol spelen in een eventueel conflict tussen verzekerde en zorgaanbieder. Nagenoeg alle verzekerden melden hun klacht in eerste instantie bij de ziektekostenverzekeraar. Dit komt mede doordat de patiënt pas de rekening ziet, nadat de verzekeraar heeft bepaald of en voor hoeveel vergoeding de verzekerde in aanmerking komt. Vaak gaat het hierbij om een verzekeringtechnische discussie waarbij de klagers vinden dat voor de korte duur van de behandeling veel te hoge kosten in rekening zijn gebracht, waardoor ze denken dat de declaratie foutief is terwijl dat niet altijd zo is. Dit soort klachten verzanden, de verzekeraar heeft geen grip op de zorgaanbieder.” Zodoende is ook het publiek belang van kwaliteit niet zo goed als mogelijk gewaarborgd door de ziektekostenverzekeraars.

36


8.

Conclusies en aanbevelingen

Onderstaand worden per onderdeel en puntsgewijs de voornaamste conclusies van het thematisch onderzoek mondzorg weergegeven. Indien van toepassing en/of op basis van relevantie zijn aanbevelingen opgenomen. Algemene conclusie In hoofdlijn constateert de NZa dat ziektekostenverzekeraars meer kunnen en moeten doen om de publieke belangen in de mondzorg te beschermen. In het bijzonder draait het hierbij om de betaalbaarheid. Daarbij geldt wel dat er verschil bestaat tussen verzekeraars, de één is er actiever mee bezig dan de ander. Niettemin is over de gehele linie een grotere inzet nodig, zeker in het perspectief van de ontwikkeling van de markt naar vrije prijzen in 2012. Daarbij neemt de NZa overigens wel in acht dat de invulling van hun rol door de verzekeraars tot nu toe mede te verklaren is door de ontwikkelingen op de markt voor de mondzorg. Het collectief weigeren door tandartsen en orthodontisten om te contracteren, het gebrek aan capaciteit op veel plaatsen in Nederland waardoor regionale concurrentie moeilijk van de grond komt en de verplichting van verzekeraars om te vergoeden als er geen gecontracteerde zorg is, maakt het niet eenvoudig. Dit vormt echter geen rechtvaardiging voor het laten liggen van de mogelijkheden die er wel zijn voor verzekeraars. Het laat zeker ook onverlet dat met het oog op de toekomst de verzekeraars hun rol actiever moeten gaan invullen. Dat heeft de consument in zijn diverse gedaanten in de zorgmarkt en de verzekeringsmarkt ook nodig. De verzekeraar kan in dat opzicht ook een belangrijke rol spelen in het sterker maken van de consument (‘empowerment’) om als bondgenoot op te treden in deze markt. Zorginkoop en beleid Het overgrote deel van de ziektekostenverzekeraars kent in 2011 meerdere aanvullende tandartsverzekeringen waarbij tot een bepaald maximumbedrag sprake is van vergoeding van tandheelkundige verrichtingen. De verrichtingen worden hierbij geheel of volgens een vooraf vastgesteld percentage tot het maximumbedrag per jaar vergoed. In 2009 bedroeg de schadelast van de mondzorg in de hoofdverzekering gemiddeld circa 2% van de totale schadelast van de ziektekostenverzekeraar. Het overgrote deel van de kosten van de aanvullende verzekeringen komt ten laste van het product mondzorg. De totale kosten die de sector mondzorg voor de ziektekostenverzekeraars met zich meebrengt kan als zeer beperkt worden aangemerkt. In de sector mondzorg is er, in tegenstelling tot de andere zorgsectoren, in beperktere mate sprake van het afsluiten van zorginhoudelijke overeenkomsten tussen ziektekostenverzekeraar en zorgaanbieder. Wel worden zogenaamde betaalovereenkomsten gesloten. Deze werkwijze leidt tot snelle digitale declaratieafhandeling. Verzekeraars stellen dat er sprake is van een spanningsveld tussen een grote groep van tandartsen en orthodontisten en anderzijds de ziektekostenverzekeraars voor wat betreft het maken van zorginhoudelijke afspraken. Ziektekostenverzekeraars geven aan dat de betreffende zorgaanbieders geen voordelen zouden zien in het afsluiten van zorginhoudelijke overeenkomsten omdat zij vervolgens via controles een voor hen ongewenste invloed kunnen krijgen. 37

Ziektekostenverzekeraars ondervinden hierdoor problemen bij de invulling van hun rol als zorginkoper. Om zorgconsumenten te laten profiteren van nadere afspraken tussen zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar, met name op het gebied van controle, kwaliteit van zorg en garantiebepalingen, is het noodzakelijk dat zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars samen op zoek gaan naar uitgangspunten die voor hen én voor de consument van toegevoegde waarde zijn. Het in december 2010 met zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars tot stand gekomen document ‘Good Contracting Practices’ kan daarbij een zinvol hulpmiddel zijn. Gebleken is dat consumenten vaak zeer beperkt een terugkoppeling krijgen van facturen die door de zorgaanbieder bij de ziektekostenverzekeraar in rekening worden gebracht. Vooral in gevallen waarbij geen eigen bijdrage of eigen risico is vereist, ontbreekt het de consument aan de mogelijkheid tot controle van de ingediende factuur. Een terugkoppeling aan de consument van alle gedeclareerde tandheelkundige behandelingen is een waardevolle toevoeging omdat daarmee de kans op het in rekening brengen van oneigenlijke declaraties wordt verkleind. De adviserend tandarts De hoofdtaken van de adviserend tandartsen van de ziektekostenverzekeraars zijn hoofdzakelijk gelegen op het gebied van de beoordeling van binnenkomende machtigingsaanvragen en de beantwoording van vragen over facturen. In gemiddeld circa 10% van de beschikbare tijd is er sprake van tijdsbesteding aan activiteiten in het kader van materiële controle en/of fraudeonderzoek, soms zelfs tot ongenoegen van de adviserend tandartsen. De beperkte bijdrage aan controleactiviteiten vindt zijn oorzaak in onderbezetting en het gebrek aan prioriteit bij het overgrote deel van de ziektekostenverzekeraars. Daardoor bestaat het risico dat controleactiviteiten onvoldoende worden ingevuld en ziektekostenverzekeraars daardoor de Wmg overtreden. Het is dan ook aan te bevelen dat ziektekostenverzekeraars in grotere mate gebruik gaan maken van de kennis en expertise van de adviserend tandartsen bij hun controleactiviteiten. Formele controle Alle ziektekostenverzekeraars beschikken over een geautomatiseerde controle op verzekeringsgerechtigheid evenals een controle op de aanwezigheid van een overeenkomst met een zorgaanbieder. Tevens geven zij aan dat de door de NZa gestelde voorwaarden (prestaties en tarieven) zijn verankerd in hun geautomatiseerde controlesysteem. Naast controle op declaratie van verrichtingen die wettelijk bezien niet samen mogen worden gedeclareerd, zijn ook declaraties van verrichtingen mogelijk die zich in de dagelijkse praktijk eenvoudigweg niet of slechts zeer sporadisch voordoen. Voor veel ziektekostenverzekeraars is het niet mogelijk gebleken om daarvan een complete controlelijst aan te leveren. Hoewel uit de aangeleverde informatie dan ook feitelijk onvoldoende kan worden opgemaakt of daarop voldoende controle plaatsvindt mag, op basis van de signalen die de NZa in 2010 en 2011 over de sector mondzorg heeft ontvangen, worden geconcludeerd dat deze vorm van controle onvoldoende is. Wellicht ten overvloede wordt nogmaals gesteld dat vergoeding van frauduleuze declaraties door de ziektekostenverzekeraar onder omstandigheden in artikel 35, derde lid van de Wmg strafbaar is gesteld.

38


Tevens blijkt dat slechts een zeer beperkt aantal ziektekostenverzekeraars controles uitvoert waarbij een koppeling wordt gemaakt met het elementnummer van het gebit waarop de behandeling heeft plaatsgevonden. Daarbij valt te denken aan controles waarbij met behulp van registratie van elementnummers gekeken wordt naar (on)mogelijke combinaties van verrichtingen en dubbele declaraties. Als belangrijkste reden om niet tot controle van verrichtingen op elementnummer over te gaan is aangegeven dat door de afwezigheid van het verplicht aanleveren van elementnummers nimmer een volledig betrouwbare gebitsstatus van de verzekerde kan worden verkregen. Daarnaast wordt opgemerkt dat ziektekostenverzekeraars geen zicht hebben op het declaratiepatroon en de daarbij behorende elementnummers, van verzekerden die in het verleden elders een zorgverzekering hebben afgesloten. Zoals al eerder opgemerkt is het voor zorgaanbieders verplicht om vanaf 1 januari 2012 het elementnummer op te nemen in de declaratie. Hiermee heeft de NZa de verzekeraars een middel in handen gegeven om een geautomatiseerde controle op declaratie van onterechte combinaties van verrichtingen en dubbele declaraties uit te voeren, wat dan ook een aanbeveling is van de NZa. Materiële controle Het onderzoek wijst uit dat de ziektekostenverzekeraars voor de sector mondzorg in het algemeen nog niet voldoende invulling geven aan de materiële controles. Er wordt wel gebruik gemaakt van risicoanalyses maar niet altijd wordt vervolgens concrete invulling gegeven aan controles op onderkende risico’s. Dit heeft enerzijds te maken met prioriteit voor controle in andere sectoren en anderzijds met de beperkte mogelijkheden die de ziektekostenverzekeraars zien om onrechtmatige declaraties te detecteren. Dit laatste is overigens mede een gevolg van de beperkte aanwezigheid van adviserend tandartsen bij de ziektekostenverzekeraars. Ook zien enkele ziektekostenverzekeraars de maximumvergoeding voor de aanvullende verzekeringen als een aanleiding om geen materiële controles uit te voeren op de aanvullende verzekeringen. Opvallend is dat datamining en het gebruik van bestandsanalyses nog in de kinderschoenen staat. Enkele ziektekostenverzekeraars kennen inmiddels een project voor datamining en ook vanuit ZN is hier aandacht voor. Recente fraudemeldingen wijzen uit dat juist met dit instrument sneller onrechtmatige declaraties te detecteren zijn. Het is gewenst dat ziektekostenverzekeraars hierin investeren. Goede fraudedetectie kan voor de ziektekostenverzekeraar een sellingpoint zijn richting de consument, zeker ook als de verzekeraar dat oppakt voor het onverzekerde deel. Daarbij is het niet detecteren van fraude en vervolgens het wel vergoeden van frauduleuze declaraties strafbaar gesteld in artikel 35, derde lid van de Wmg. Klachten Bij de klachtenbehandeling is het opvallend dat de ziektekostenverzekeraars de klachten over zorgaanbieders veelal direct of indirect doorverwijzen naar de zorgaanbieders en naar de brancheorganisaties. Bij twee ziektekostenverzekeraars is zelfs op de internetsite vermeld dat klachten over zorgaanbieders in de sector mondzorg niet in behandeling worden genomen en dat deze bij de brancheorganisaties kenbaar moeten worden gemaakt.

39

Ziektekostenverzekeraars spreken ook hun onmacht uit om klachten adequaat te kunnen behandelen. Ook hierbij speelt weer een belangrijke rol dat er weinig overeenkomsten zijn afgesloten tussen ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders in de sector mondzorg. Er is vaak uitsluitend sprake van een betaalrelatie en ziektekostenverzekeraars geven aan dat zij weinig medewerking krijgen van tandartsen bij het bespreken van klachten. Het beperkte aantal adviserend tandartsen dat in dienst is van de ziektekostenverzekeraars als ook het feit dat ziektekostenverzekeraars nauwelijks in rechte treden van zorgconsumenten draagt ook niet bij aan een goede klachtenafhandeling. Misbruik & oneigenlijk gebruik De (management)informatie over aantallen en resultaten van fraudeonderzoeken is van dien aard dat hieruit geen overzicht kan worden opgesteld van meldingen van vermoeden van fraude, ingestelde onderzoeken en uiteindelijke resultaten. Bij de ziektekostenverzekeraars zijn meerdere zaken in onderzoek, waarbij recent is besloten om naar aanleiding van een casus te gaan samenwerken voor de verzekeraars overstijgende fraudezaken. Een goede afweging van de bedrijfseconomische argumenten om al dan niet te investeren in fraudebestrijding kan met de nu voor handen zijnde informatie niet door alle ziektekostenverzekeraars plaatsvinden. Dit laat nog onverlet dat de verzekeraars met het ontberen van deze gegevens ook niet kunnen inschatten welk juridisch risico zij lopen nu het niet detecteren van fraude en vervolgens het wel vergoeden van mogelijk frauduleuze declaraties door de ziektekostenverzekeraar onder omstandigheden in artikel 35, derde lid van de Wmg strafbaar is gesteld. Tenslotte: vrije prijzen mondzorg Per 1 januari 2012 start een experiment waarbij de tarieven in de mondzorg vrij worden gegeven. Alle mondzorgaanbieders, met uitzondering van kaakchirurgen, zijn vrij zijn om een eigen tarief te bepalen voor de verrichtingen die zij uitvoeren. Wel gelden er landelijke prestatiebeschrijvingen en administratie-, declaratie- en transparantievoorschriften. De NZa heeft de minister in het visiedocument ‘Bekostigingstructuur mondzorg’ (maart 2009) geadviseerd om de markt middels een experiment vrij te geven. De NZa constateerde dat er belangrijke voordelen te behalen zijn door het vrijgeven van de prijzen, zoals ruimte voor ondernemerschap, onderscheidendheid tussen aanbieders, ruimte voor zorgzwaarte, een prikkel tot kwaliteit, innovatie en een stimulans tot toetreding in regio’s met schaarste. Daarbij concludeerde de NZa dat er ook enkele risico’s zijn. Om de risico’s te verkleinen zijn randvoorwaarden, voornamelijk op het gebied van transparantie, gesteld en is de vorm van een experiment geadviseerd. De minister van VWS deelt de analyse van de NZa en heeft de NZa in de zomer van 2011 een aanwijzing gestuurd om de prijzen mondzorg per 2012 vrij te geven middels een experiment. De randvoorwaarden zijn inmiddels ingevuld, onder andere in een lijst met transparante prestatiebeschrijvingen en transparantievoorschriften. Deze vergaande transparantie moet de verzekeraars en consumenten in staat stellen hun inkooprol en controlerende rol op te pakken en de zorgaanbieder aan te kunnen spreken bij onjuiste of onbegrijpelijke declaraties of afrekeningen daarvan. Tijdens het experiment monitort de NZa systematisch en doorlopend de markteffecten op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. In het bijzonder zal daarbij worden gekeken naar de inkooprol van de ziektekostenverzekeraar, de mate van transparantie, de ontwikkeling in het zorgaanbod en de prijsontwikkeling.

40


De minister beoogt met het experiment vrije prijzen mondzorg ondermeer te bereiken dat ziektekostenverzekeraars meer inhoudelijke contracten met zorgaanbieders aangaan en dat de prijsontwikkeling niet leidt tot te hoge prijzen die dusdanig hoog zijn dat de toegang tot zorg in gevaar komt. Dit alles betekent dat ook van de ziektekostenverzekeraars een meer actieve rol wordt gevraagd. Dit document geeft hier voor met name de betaalbaarheid praktische aanbevelingen toe.

41

Toezichtsonderzoek Thematisch onderzoek mondzorg

Recommend Documents