Toezicht houden op Kwaliteit & Veiligheid: Hoe doe je dat?

Toezicht houden op Kwaliteit & Veiligheid: Hoe doe je dat?

Eelke Heemskerk en Margrietha Wats Baarn, juli 2011

corporate governance | strategy | change management | interim management | executive search

1

Toezicht houden op Kwaliteit & Veiligheid: Hoe doe je dat? Door Eelke Heemskerk & Margrietha Wats

Toezicht op Kwaliteit en Veiligheid Nog maar kort geleden dachten we bij falende bestuurders en toezichthouders direct aan financiën. Aan grote investeringen in megalomane projecten die organisaties op de rand van de afgrond brachten. Aan bestuurders met riante salarissen, vertrekregelingen en wellicht een sportauto van de zaak. Een solide financiële basis en beheer is en blijft uiteraard een cruciaal onderdeel van een verantwoorde bedrijfsvoering. Daarom is in de afgelopen tien jaar terecht veel aandacht geweest voor financieel management en financiële expertise in raden van toezicht in de semi publieke sector. Het lijkt echter niet langer het grootste probleem. Steeds vaker blijkt dat kwaliteit en veiligheid misschien wel het belangrijkste veld is waar zorgorganisaties risico’s lopen. Wanneer de veiligheid niet geborgd is of de kwaliteit van de dienstverlening onvoldoende, dreigt directe sluiting van een instelling of afdeling en het vertrek van bestuurders en toezichthouders. In vergelijking met de organisaties in financiële problemen is de schade voor instellingen die vanwege slechte kwaliteit in het nieuws komen aanzienlijk groter. De media besteden hier graag en frequent aandacht aan. Dit geeft onrust bij patiënten, burgers en vooral ook bij beleidsmakers en bij de politiek. Het imago bij de patiënten en op de arbeidsmarkt verslechtert en de organisatie belandt in een negatieve spiraal. Mede daarom is in de laatste aanpassing van de Zorgbrede Governance Code opgenomen dat de Raad van Toezicht ook toezicht houdt op de kwaliteit en veiligheid. Dit behoorde uiteraard altijd al tot het takenpakket van de interne toezichthouder, maar blijkbaar is het nodig dit ook nog expliciet te benoemen. Ook de Inspectie voor de Volksgezondheid gaat als externe toezichthouder scherper letten op de wijze waarop Raden van Toezicht invulling geven aan hun verantwoordelijkheid. In haar toezichtkader ‘Bestuurlijke verantwoordelijkheden voor kwaliteit en veiligheid’ van voorjaar 2011 geeft de inspectie een lijst met aandachtspunten die zij hanteert bij uitvoering van haar toezichttaken. Het uitgangspunt is dat de Raad van Toezicht toezicht houdt op de wijze waarop de Raad van Bestuur haar eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid aantoonbaar waarmaakt vanuit het belang van de patiënt/cliënt. Daartoe kijkt de inspectie of de Raad van Toezicht zicht heeft op risico’s, goed geïnformeerd is en Kwaliteit en Veiligheid expliciet heeft belegd als aandachtspunt.


2

Mooie voornemens en waardevolle handreikingen. De vraag voor bestuurders en toezichthouders blijft echter: wat betekent dat precies. En vooral: hoe doe je dat? De begrippen kwaliteit en veiligheid zijn complex en veelomvattend. Wat valt daar onder en hoe kun je hier toezicht op houden? Naar analogie van de audit commissie voor financiën stellen veel Raden van Toezicht een commissie in voor kwaliteit en veiligheid. Deze commissie heeft als doel om voorbereidend werk te doen om de discussie in de algemene vergadering te faciliteren. Maar daarmee is het probleem niet geadresseerd. Ook hier is weer de vraag hoe deze taak in te vullen? Welke informatie is bruikbaar, hoe vult de toezichthouder zijn rol op dit gebied in en voorkomt hij dat hij op de stoel van de bestuurder gaat zitten? Nagenoeg alle Raden van Toezicht in het zorgdomein worstelen met deze vraag. In onze adviespraktijk hebben we tientallen raden van toezicht en raden van commissarissen mogen begeleiden met hun evaluaties en positioneringvraagstukken. Een combinatie van deze praktijkervaring met de literatuur heeft ons een aantal inzichten opgeleverd die we hieronder toelichten.

Toezicht op Kwaliteit en Veiligheid: hoe doe je dat? De kwaliteit van goed bestuur wordt in zeer grote mate bepaald door een goede, constructief-kritische en open relatie tussen raad van bestuur en raad van toezicht. Juist op het gebied van kwaliteit en veiligheid kan makkelijk spanning ontstaan op deze relatie omdat het snel gaat over details van het operationele proces. Een goede invulling vraagt enerzijds om een helder conceptueel kader en anderzijds om praktische tips. Goed toezicht op kwaliteit en veiligheid kan worden opgebouwd in vier stappen. Het doel van deze stappen is dat de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur samen een heldere opvatting ontwikkelen van de wederzijdse taken, rollen en verantwoordelijkheden. Dit begint met een heldere visie van de organisatie op kwaliteit en veiligheid. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de Raad van Bestuur. Vervolgens kan de Raad van Toezicht expliciet bepalen hoe zij haar toezicht wil inrichten op de as van afstand en betrokkenheid. De rol die de Raad van Toezicht zich aanmeet vraagt een specifieke vorm van informatievoorziening. Ten slotte kan op basis van de drie voorgaande stappen concreet invulling worden gegeven aan toezicht op kwaliteit en veiligheid. Hierin moet een Raad van Toezicht groeien en het is daarmee van belang steeds kritisch op het eigen optreden te reflecteren. Hieronder werken we deze vier stappen verder uit en geven we steeds een praktische hulpmiddel.


3

Tabel 1 – Vier stappen naar Toezicht op Kwaliteit en Veiligheid

Stap 1

Stap 2

Wie

Wie

Hulpmiddel

Ontwikkel een visie op

Raad van Bestuur in overleg

Klantperspectief

kwaliteit en veiligheid

met Raad van Toezicht

Bepaal de specifieke

Raad

rol van toezicht

overleg

van met

Toezicht Raad

in

Model rolinvulling

van

Bestuur Stap 3

Breng in kaart welke

Raad van Toezicht en Raad

informatie

is

van Bestuur samen

Vertaal de rol naar

Raad van Toezicht

nodig

Informatieprotocol

voor deze rol Stap 4

effectief toezicht

Juiste vragen, kritisch kijken naar eigen rol

Stap 1: Ontwikkel een visie op kwaliteit en veiligheid Voor goed toezicht is het van cruciaal belang dat de leden van de Raad van Toezicht een gezamenlijk en gedeeld beeld hebben van de ambitie en de strategie van de organisatie. Dit is het kader van waaruit de raad zijn toezichthoudende taken uitvoert. Dit geldt ook voor kwaliteit en veiligheid. Vaak is de visie van de organisatie op kwaliteit en veiligheid nog impliciet of onderontwikkeld. De Raad van Bestuur is aan zet. Zij moet een duidelijk visie ontwikkelen op kwaliteit en veiligheid en dat in overleg met de interne toezichthouders aanscherpen. Kwaliteit en veiligheid omvat zowel ‘harde’ medisch- en verpleegtechnische aspecten als meer ‘zachte’ aspecten die samenhangen met beleving en bejegening. Bestaande indicatoren richten zich vaak op de ‘harde’ aspecten van kwaliteit en veiligheid, zijn meer lagging dan leading en niet van strategische aard. Wanneer kwaliteit en Veiligheid vanuit een klantperspectief wordt bekeken ontstaat er een breder beeld met ruime mogelijkheden om als organisatie te excelleren. Kwaliteit en veiligheid worden van beheersmatige knelpunten ineens strategische kansen. Het doel moet zijn kwaliteit en veiligheid als het ware in de haarvaten van organisatie en de medewerkers te verankeren. Bij een klantperspectief op kwaliteit en veiligheid kunnen we onderscheid maken tussen twee belangrijke elementen. Ten eerste is er het belang wat patiënten en cliënten toekennen aan bepaalde handelingen. Sommige zaken zijn van groot belang en worden haast als vereist verondersteld, andere zaken worden minder van belang geacht en niet verwacht. Daarnaast is er het verschil in impact van handelingen op de beleving van de patiënten en cliënten. Figuur 1 illustreert dit denkmodel.


4

Figuur 1

De aandacht van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht dient in eerste instantie uit te gaan naar de ‘hygienics’: de aspecten van dienstverlening die patiënten vanzelfsprekend vinden; de basisvoorwaarden. Dit is noodzakelijk maar biedt geen mogelijkheid om je als instelling te onderscheiden. Deze ruimte is al groter bij de ‘motivators’. Dit zijn aspecten die klanten verwachten en die veel impact hebben op een positieve beleving. De grootste ruimte om je te onderscheiden zit echter op de verborgen mogelijkheden in het kwadrant rechts onder. Dit zijn de aspecten die klanten niet verwachten maar die indien goed ingevuld een grote bijdrage leveren aan de beleving. Dit zijn de zaken waarmee de organisatie zijn klanten tot ambassadeurs maakt. Meestal zijn dit ook de aspecten die de medewerkers motiveren. De reden waarom zij in de zorg willen werken. Het mes snijdt dan aan twee kanten.

De uitkomsten van het onderzoek van naar hygienics, motivators en hidden opportunities kan leidend zijn. Deze aspecten worden verkregen in kwalitatief onderzoek onder cliënten en andere belanghebbenden. De tweede stap is om deze aspecten met kwantitatief onderzoek te plaatsen in de kwadranten en de prestaties van de instelling op de aspecten in kaart te brengen. Het marktonderzoeksbureau TNS NIPO kan deze processen faciliteren.

Patiënten in een verpleeghuis gaan er bijvoorbeeld vanuit dat de omgeving schoon is en dat zij goed verpleegd worden. Dit zijn hygenics. Mensen verwachten het, als het geleverd wordt voegt dat weinig toe aan de beleving. Motivators zijn de aandacht die het personeel heeft voor de patiënten. Is er tijd en een echt


5

luisterend oor. Zijn deze zaken in orde dan heeft dat positieve impact op de beleving van mensen. Een voorbeeld van een hidden opportunity is de verpleeghuisarts die drie maanden na een overlijden de weduwe opbelt om te vragen hoe het met haar is. Of een verpleeghuis dat zich verdiept in hoe mensen thuis geleefd hebben en zich inspant om rituelen en gewoonten die mensen voor opname hadden zo veel mogelijk ook in de instelling mogelijk te maken. Dat verwachten patiënten en hun familie niet. Dan krijgt de instelling ambassadeurs.

Stap 2: Bepaal de juiste rol Wanneer er een heldere visie staat is het vervolgens van belang dat de Raad van Toezicht een duidelijke rol kiest waarin zij expliciet aangeeft op welke wijze ze haar betrokkenheid gaat invullen. Verschillende opvattingen tussen de raad van bestuur en de raad van toezicht over de rolopvattingen invulling van de toezichthouders is regelmatig aanleiding voor verstoorde verhoudingen en een belangrijke barrière voor goed bestuur. Figuur 2 geeft een schematische weergave van vijf mogelijke rollen die de Raad van Toezicht in kan nemen. Hierbij maken we onderscheid tussen een operationele en een strategische betrokkenheid. In de passieve rol staat de Raad van Toezicht op grote afstand en denkt zij enige malen per jaar mee met de bestuurder. In de toezichthoudende rol houdt de raad distantie en beoordeelt toetsend het handelen en de prestaties van de Raad van Bestuur. Bij een betrokken rol voorzien de toezichthouders de Raad van Bestuur ook van advies en eventueel coaching. De Raad van Toezicht kan ook eigenstandig besluiten nemen en/of interventies doen. Dan treedt de raad interveniërend of zelf operationeel op. In het laatste geval zit de toezichthouder op de stoel van de bestuurder, met alle verantwoordelijkheden en aansprakelijkheid van dien.

Figuur 2: Rolopvattingen Raad van Toezicht


6

In een meer toezichthoudende rol kan de Raad van Toezicht haar verantwoordelijkheid voor Kwaliteit en Veiligheid borgen door op een aantal indicatoren regelmatig voortgangsinformatie te krijgen. Wanneer voor een meer betrokken rol wordt gekozen zal de Raad van Bestuur ook een beroep op haar toezichthouders doen voor advies bij het bepalen van – onder andere – het beleid op kwaliteit en veiligheid. De Raad van Toezicht zal naast kwantitatieve rapportages ook meer kwalitatieve informatie willen gebruiken bij haar toezicht. Op basis van de visie van het bestuur en de rolbepaling en de Raad van Toezicht kunnen een aantal expliciete speerpunten worden benoemd waar de toezichthouders zich voor een bepaalde periode op zullen richten.

Stap 3: Informatievoorziening Een Raad van Toezicht heeft altijd een informatieachterstand ten opzichte van de Raad van Bestuur. Gezien de verschillende taken en verantwoordelijkheden hoeft dit geen probleem te zijn. Maar dan moet de Raad van Toezicht wel over die informatie kunnen beschikken die zij voor het uitoefenen van haar taken en verantwoordelijkheden nodig heeft en hoe zij zich op de hoogte wil (laten) stellen van de kwaliteit en veiligheid in de organisatie. Ook hier zijn de speerpunten leidend.

Er is algemene informatie over kwaliteit beschikbaar. Landelijke systemen zoals de eerder genoemde landelijke indicatoren zoals de Indicatoren van Zichtbare Zorg (inclusief de CQ index), de IGZ en systemen voor proceskwaliteit maar ook interne indicatoren zoals klanttevredenheid, verzuim, risicoanalyses en zo voort zijn op zich bruikbaar. Deze informatie dekt echter slechts een deel van het gebied kwaliteit en veiligheid en geven lang niet altijd een volledig en actueel beeld. Het is dus raadzaam voor toezichthouders om op basis van de speerpunten en kwetsbare onderdelen in de organisatie eigen indicatoren te kiezen. De uitkomsten van het onderzoek van naar hygienics, motivators en hidden opportunities kunnen hier een waardevolle en vernieuwende basis voor leveren. Daarnaast kan een aantal indicatoren op het gebied van de cultuur van kwaliteit en veiligheid behulpzaam zijn. Hoe verlopen foutmeldingen en hoe worden zij afgehandeld. Doet de Raad van Bestuur dit zelf en wordt melden als een must en een positief punt gezien of als een blamage en spreekt men er in de verwijtende zin over? Het is zelfs mogelijk dat fouten de Raad van Bestuur überhaupt niet bereiken en in de organisatie van afdekken heerst. Een wandeling door de gangen van een ziekenhuis en een gesprek met medewerkers over hoe men omgaat met fouten kan soms meer inzicht in de kwaliteit en de veiligheid geven dan een lijst met prestatie indicatoren. Discussies met medewerkers over de normen en waarden achter de protocollen kunnen


7

dilemma’s naar voren brengen. Het is aan te bevelen om hier als toezichthouder naar te vragen en dergelijke discussie bij te wonen. Ga na hoe mensen over hun vak praten. Dit soort directe interactie met medewerkers van de organisatie vraagt van de toezichthouder een zeer zuivere rolinvulling om te voorkomen dat de bestuurder voor de voeten wordt gelopen. De toezichthouder stelt vooral vragen en waakt ervoor niet te oordelen (‘er iets van te vinden’ ). Medewerkers worden met concrete vragen altijd doorverwezen naar de bestuurder. De specifieke mix aan soorten informatie, bronnen en frequenties kunnen op een overzichtelijke wijze per speerpunt geordend worden in een informatieprotocol. Figuur drie geeft een voorbeeld van een informatieprotocol in ontwikkeling. Per toezichtspeerpunt wordt bepaald wat de rol van de Raad van Toezicht is, welke indicatoren worden gebruikt en op welke wijze die informatie wordt aangeleverd. Omdat het een groeidocument is wordt in de laatste kolommen steeds aangegeven of de informatie binnen de organisatie überhaupt beschikbaar is, of deze al door de Raad van Toezicht wordt benut, en of de wijze waarop de informatie wordt aangeboden geschikt is voor de toezichthoudende taak.

Figuur 3: Voorbeeld van informatieprotocol


8

S pe e rp u n te n 1 . H u is o p o rd e

R o l R aad v a n T oe zic ht

In dic ato re n

F r e q u en tie

W e l k e w ij z e

B e s c h ik b a a r B e n u t

G es ch ikt v o o r RvT

T o e zi ch th o u d e n d

K w a lit e it

Ja a rlijk s

Z o r g i n h o u d e l i jk e p r e s t a t i e i n d i c a t o r e n

Ja

D e e ls

..

K la n t t e v re d e n h e i d

O m h e t ja a r

C Q In d e x

Ja

Ja

..

M a a n d e li jk s

O v e r z ic h t k la c h te n

Ja

Ja

..

IG Z ra p p o rt a g e s

Ja

Ja

..

2 . O r g a n i s a t i e o n t w i k k e l i n g T o e z ic h t h o u d e n d

E x te r n e t o e zic h t h o u d e r K n e lp u n t e n b i j t o e p a s s i n g r i c h t li jn e n

P e r K w a rt a a l

R a p p o rta g e R v B

?

?

..

O v e rz ic h t v e r b e t e r a c t ie s

P e r K w a rt a a l

R a p p o rta g e R v B

?

?

..

H K Z R a p p o r ta g e O v e r z i c h t w e l k e c o n c r e t e s t a p p e n z i jn g e n o m e n / i n g a n g z i jn g e z e t n a v u i t k o m s t e n HKZ

Ja

Ja

..

Ja

D e e ls

..

V o o r tg a n g s r a p p o r ta g e s

Ja

?

..

P e rio d i e k

C o n ta ct O R e n C R

Ja

D e e ls

..

P e rio d i e k

W e rk b e z o e k e n

Ja

D e e ls

..

x m a a l p e r ja a r

T h e m a p r e s e n ta tie s

Ja

D e e ls

..

V e rz u im

E lk e R v T v e r g a d e r in g

O v e r z ic h t v e r z u i m a fg e lo p e n p e r io d e e n to e lich t in g o p d e tre n d

Ja

D e e ls

..

V e rlo o p

E lk k w a r t a a l

O v e r z i c h t v e r l o o p a f g e lo p e n p e r i o d e e n to e lich t in g o p d e tre n d

Ja

D e e ls

..

D e s k u n d ig h e id s o n t w i k k e lin g

E lk h a l f j a a r

O v e r z ic h t a ct iv ite it e n d e s k u n d i g h e i d s o n t w i k k e li n g

?

?

..

D ire ct

B e s tu u rd e r m e ld t i n c id e n t d ir e c t b ij v o o rz it te r R v T . T o e l ich t in g e n t e r u g k o p p e lin g in e e rs t v o lg e n d e R v T b ije e n k o m s t

Ja

Ja

..

O v e r z i c h t g e r e c h t e li jk e p r o c e d u r e s

B e s tu u rd e r m e ld t i n c id e n t d ir e c t b ij v o o rz it te r R v T . T o e l ich t in g e n t e r u g k o p p e lin g in e e rs t v o lg e n d e R v T b ije e n k o m s t

?

?

..

K la n t b e le v in g e n v e rw a ch t in g e n

H a lfja a rlijk s

F o c u s g r o e p e n o r g a n i s e r e n ; i n cl u s i e f d i r e c t e o m g e v in g p a t i ë n t

?

?

..

T y p e a a n d a ch t in m e d ia

E lk e R v T v e r g a d e r in g

O v e r z i c h t v a n n i e u w s b e r i c h t e n , p l u s i n d ic a t i e 'p o s i t i e f , n e u t r a a l , n e g a t i e f '

?

?

..

K w a lit e it

K w a lit e it s v e rb e te r in g

B e tr o k k e n

3 . M ed ew erk ers

4 . In c i d e n t e n

5 . B e e ld v o r m in g

T o e z ic h t h o u d e n d

T o e z ic h t h o u d e n d

B e tr o k k e n

B e w a k in g u it vo e ri n g Ja a rp la n E r v a rin g e n w e r k n e m e rs e n c lië n t e n

M e ld in g e n d o o r R v B

Stap 4: Breng het in praktijk Het bepalen van de visie, de rol en de informatiebehoefte zijn voorbereidende stappen om toezicht op kwaliteit en veiligheid in te vullen. Vervolgens komt het er op aan dit ook in de praktijk te brengen. De afspraken die zijn gemaakt helpen de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur om aan het werk te gaan. Besef dat dit een ontwikkeltraject is: het is steeds zoeken naar de juiste invulling. Hierbij ligt er een expliciete verantwoordelijkheid bij de Raad van Toezicht om in haar eigen functioneren kwaliteit en veiligheid hoog in de vaandel te hebben. Een cultuur van onderling vertrouwen waarin de bestuurder veilig kan fouten en onverwachte tegenvallers kan melden verhoogt de kans op tijdige onderkenning en adequate reactie. En door regelmatig het eigen functioneren kritisch beschouwen aan de hand van de afgesproken rollen organiseert een Raad van Toezicht in feite de basis voor een eigen kwaliteitssysteem.


9

Ten slotte Bestuur en toezicht in de zorg ontwikkelt zich erg snel. De toegenomen aandacht voor kwaliteit en veiligheid biedt kansen om de aandacht van bestuurders en toezichthouders te richten op die activiteit waar de organisatie zijn bestaansrecht aan ontleent: de zorg en de dienstverlening aan patiënten. Hiermee zet de sector de volgende stap in de ontwikkeling van aanbodregulering met budgetfocus, via focus op financiële resultaten naar klantgericht organiseren en innoveren/ ondernemen.

dr. Eelke Heemskerk is universitair docent Sociale Processen van Bestuur en Toezicht bij de afdeling Politicologie aan de Universiteit van Amsterdam en Specialist Governance bij de Galan Groep. Margrietha Wats, arts MBA is partner bij de Galan Groep.


10

Toezicht houden op Kwaliteit & Veiligheid: Hoe doe je dat?

Recommend Documents