TOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3

TOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3 Ik ondergetekende, Naam en voornaam: _______________________________________________ Naam praktijk:

_______________________________________________

Adres praktijk:

_______________________________________________

Postcode:

_________

Telefoonnummer:

___/_________

Gemeente: __________________________ GSM: ___/__________

Faxnummer: ___/_________ (Groeps-)nummer RIZIV: ___________________________ Banknummer :

___________________________

E-mail:

___________________________

Hierna ook genoemd: de “Verpleegkundige” of desgevallend de “Verpleegkundigegroepsverantwoordelijke” Verklaar toe te treden tot de tariferingdienst: Limburgse Tarificatiedienst 3 - vzw Ilgatlaan 5, 3500 Hasselt Ingeschreven in het rechtspersonenregister met het nummer 0453.617.530, en hier vertegenwoordigd door Lore De Raeve, directeur Hierna ook genoemd: “LTD3” of de “Tariferingsdienst” of samen de “Partijen” en verbind mij ertoe: 1.

Aan de Tariferingdienst alle tariferings- en factureringsverrichtingen toe te vertrouwen van alle door mij geleverde verpleegkundige verstrekkingen volgens het systeem van de derdebetalersregeling, door mij gekend en hierbij niet nader uitgelegd. De Verpleegkundige gaat ermee akkoord dat de honoraria van alle verpleegkundige prestaties die geleverd zijn volgens het systeem derdebetaler door de ziekenfondsen rechtstreeks aan LTD3 gestort worden. Door het ondertekenen van deze toetredingsovereenkomst geeft de Verpleegkundige mandaat aan LTD3 voor de inning van al zijn/haar tegoeden bij de ziekenfondsen;

_ _____________________________________________________________________________________________________________ Toetredingsovereenkomst LTD3 p.1/3 LTD3

Ilgatlaan 5 3500

Hasselt

/

BTW BE 0453 617 530

/

Tel: 011/28 78 03

/

Fax: 011/28 78 05

/

[email protected]

2.

Aan de Tariferingdienst het door het RIZIV ondertekend document “goedkeuring van toetreding tot de derdebetalersregeling” te bezorgen binnen een termijn van 14 dagen na ondertekening van deze toetredingsovereenkomst voor elke verpleegkundige waarvoor LTD3 de tarifering dient uit te voeren;

3.

De bepalingen van de bijlage aan deze toetredingsovereenkomst te aanvaarden en na te leven.

LTD3 verbindt zich ertoe: 1. De Verpleegkundige een correcte dienstverlening te garanderen, zowel wat de tarifering als wat de inning betreft. LTD3 zal hiervoor op eigen initiatief alle nodige contacten leggen met de respectievelijke ziekenfondsen en/of landsbonden en private verzekeraars. 2. De strikte geheimhouding te garanderen betreffende individuele rekeningen, patiënten en activiteiten van de Verpleegkundige en, desgevallend, van de verpleegkundigen en zorgkundigen in de groepspraktijk. 3. Eenmaal per maand (n+2), namelijk op de 7de, of de eerste hierop volgende werkdag indien de 7de van de maand een zaterdag, zondag of feestdag zou zijn, een mutualiteitsbetaling uit te voeren op voorwaarde dat alle tariferingbestanden, getuigschriften en voorschriften ten laatste de 2de werkdag van de maand (n+1) goed ontvangen zijn. Indien de betaaldag valt op een vrijdag wordt de betaling de donderdag ervoor uitgevoerd. Elke betaling betreft het totaal getarifeerde mutualiteitsbedrag van de prestaties van de maand (n), rekening houdend met de bepalingen van de artikelen 3, 4, 5 en 6 van de bijlage aan deze toetredingsovereenkomst op grond waarvan LTD3 inhoudingen kan en zal doen. Deze betaaldata blijven van toepassing zolang de huidige wetgeving inzake wettelijke betaaltermijnen, door de mutualiteiten te respecteren, niet wijzigt. 4. Eenmaal per maand de ontvangen remgelden/supplementen verzekeringsfacturen) door te storten naar de Verpleegkundige(n).

(patiënt-

en/of

Tarief Het tariferingpercentage op het ogenblik van toetredingsovereenkomst bedraagt 1,85% (excl. BTW).

ondertekening

van

deze

Het tariferingspercentage omvat de verwerking van de aangeleverde tariferingsgegevens, inclusief het versturen van de originele patiënt- en/of verzekeringsfacturen (remgelden). De Tariferingsdienst heeft het recht het tariferingspercentage eenzijdig te wijzigen. De Tariferingsdienst zal de Verpleegkundige hiervan schriftelijk op de hoogte brengen uiterlijk één (1) maand voor het ingaan van het nieuwe tariferingspercentage.


Ilgatlaan 5 3500

Hasselt

/

BTW BE 0453 617 530

/

Tel: 011/28 78 03

/

Fax: 011/28 78 05

/

[email protected]

Duur Deze overeenkomst wordt aangegaan vanaf __/__/____voor onbepaalde duur. De overeenkomst kan door beide Partijen worden opgezegd overeenkomstig de bepalingen van artikel 6, van de Bijlage 1 aan de toetredingsovereenkomst. Aldus opgemaakt in twee exemplaren waarvan elke partij erkent één exemplaar ontvangen te hebben. Datum: __/__/____

Handtekening:

Voor LTD3 Lore De Raeve, Directeur

De Verpleegkundige

De informatie, verkregen door deze aansluitingsakte is bestemd en noodzakelijk voor een correcte dienstverlening die LTD3 u wenst te verschaffen. Om die reden vragen wij ons elke wijziging aan bovenstaande gegevens kenbaar te maken. De wet van 08/12/1992 voorziet het recht van toegang en verbetering van deze gegevens.


Ilgatlaan 5 3500

Hasselt

/

BTW BE 0453 617 530

/

Tel: 011/28 78 03

/

Fax: 011/28 78 05

/

[email protected]

BIJLAGE 1 AAN DE TOETREDINGSOVEREENKOMST LTD3-TARIFERINGDIENST 1. Tariferingbestanden Tariferingbestanden worden door de Verpleegkundige verantwoordelijkheid elektronisch verzonden naar LTD3:  

en

op

zijn/haar

Vanuit Infi+, Cura, Adem, Soft33, Care4nurse, Care-Ace, WW2003 Vanuit een ander pakket volgens standaard input record. Deze lay-out wordt in overleg met LTD3 bepaald, zodat eventuele conversieprogramma's door LTD3 kunnen ontwikkeld worden.

De tariferingsbestanden dienen ten laatste de tweede werkdag van de maand volgend op de maand van de prestaties toe te komen bij LTD3. Indien de elektronische bestanden niet leesbaar zijn worden deze door LTD3 onmiddellijk terugbezorgd en dient een verbeterd bestand bezorgd te worden. LTD3 is niet verantwoordelijk voor laattijdige betaling indien de door de Verpleegkundige doorgestuurde bestanden niet leesbaar zijn door (de software van) LTD3. De Verpleegkundige kan desgevallend in geen geval aanspraak maken op intresten of schadevergoeding lastens LTD3. De voorschriften dienen ten laatste de tweede werkdag van de maand volgend op de maand van de prestaties toe te komen bij LTD3, ILGATLAAN 5, 3500 HASSELT. De voorschriften moeten gesorteerd zijn als volgt: per nummer van ziekenfonds in stijgende volgorde en vervolgens alfabetisch op familienaam van de patiënten. 2. Te handtekenen getuigschriften  

Het is de verantwoordelijkheid van de Verpleegkundige(n) ervoor te zorgen dat LTD3 te allen tijde een voldoende voorraad getuigschriften heeft. Indien LTD3 voor de 30ste (28ste voor de maand februari) van de facturatiemaand niet tijdig over (voldoende) getuigschriften beschikt, wordt de facturatie alsook de daaruit volgende betaling uitgesteld tot de volgende maand, overeenkomstig artikel 4 (‘betaaldata’).



LTD3 zal de Verpleegkundige(n) verwittigen op het moment dat er nog voldoende getuigschriften in stock zijn om ongeveer drie (3) maanden te factureren, zodat de Verpleegkundige(n) de tijd heeft om bij het RIZIV een nieuwe voorraad te bestellen en deze aan LTD3 te bezorgen. Deze verbintenis is geen resultaatsverbintenis en kan geen aanleiding geven tot schadevergoeding ten voordele van de Verpleegkundig(n) indien LTD3 de Verpleegkundige(n) niet of niet tijdig heeft verwittigd.



Eventuele verzendingen van getuigschriften voor verstrekte hulp ondertekening gebeuren op kosten van de Verpleegkundige(n) of Verpleegkundige-groepsverantwoordelijke.

ter de

_________________________________________________________________________________________________________________ Bijlage + Mandaat p 1/5 LTD3

Ilgatlaan 5 3500

Hasselt

/

BTW BE 0453 617 530

/

Tel: 011/28 78 03

/

Fax: 011/28 78 05

/

[email protected]

3. Rectificaties Onder ‘Rectificatie’ wordt verstaan: correcties in plus en min, door de verschillende mutualiteiten uitgevoerd, op de door LTD3 gefactureerde bedragen. De mutualiteiten kunnen tot 2 jaar na facturatiedatum, rectificaties uitvoeren. Rectificaties gebeuren zo mogelijk door LTD3; In het andere geval na communicatie tussen LTD3 en de Verpleegkundige(n) of de Verpleegkundige-groepsverantwoordelijke. 4. Betaaldata De vaste betaaldata zoals vermeld in de toetredingsovereenkomst zijn van toepassing wanneer de vermelde inleverdata van tariferingbestand, getuigschriften en voorschriften nageleefd worden. Bij laattijdige ontvangst door LTD3 worden de betaaldata verschoven naar de volgende maand, zonder recht op intresten of schadevergoeding voor de Verpleegkundige(n) ten laste van LTD3. 5. Afwerking en varia 

Ten laatste op 15 mei van elk jaar, of ten laatste de eerstvolgende werkdag indien 15 mei op een zaterdag, zondag of feestdag valt, wordt een boekhoudkundig document en de documenten nodig voor de belastingaangifte verstuurd door LTD3 aan de verantwoordelijke van de groepspraktijk. Deze documenten bevatten onder meer de omzet, de bedragen van de regularisaties en honoraria voor LTD3;



Na het ontdubbelen van de getuigschriften, worden deze dubbels bewaard door LTD3 en in het volgende jaar teruggestuurd;



Bij vermoedelijke uitputting van de getuigschriften voor verstrekte hulp, wordt de verantwoordelijke van de groepspraktijk verwittigd. De verantwoordelijkheid voor de bestelling en de verzending van de getuigschriften naar LTD3 ligt integraal bij de verantwoordelijke van de groepspraktijk;



In de tariferingsbijdrage zijn de portkosten voor de verzending van de getuigschriften voor verstrekte hulp en voor de verzending van de voorschriften niet inbegrepen, evenmin als de portkosten voor de jaarlijkse verzending van de dubbels van de getuigschriften voor verstrekte hulp. In geval remgelden en/of supplementen worden aangerekend, verstuurt LTD3 de originele factuur en eventueel een herinnering tot betaling (met toepassing van administratiekosten) aan de patiënt of de private verzekering van de patiënt. Bij niet-betaling na het versturen van de herinnering, ligt de eindverantwoordelijkheid tot inning bij de Verpleegkundige;



De Verpleegkundige gaat ermee akkoord dat vergoedingen verschuldigd aan LTD3 door deze laatste rechtstreeks worden afgehouden van de tegoeden die aan de Verpleegkundige verschuldigd zijn. Dit geldt tevens voor de vergoedingen verschuldigd aan de andere medewerkers en werknemers van de Verpleegkundige, als verantwoordelijke van de groepspraktijk.


Ilgatlaan 5 3500

Hasselt

/

BTW BE 0453 617 530

/

Tel: 011/28 78 03

/

Fax: 011/28 78 05

/

[email protected]

6. Opzeg contract Wanneer de Verpleegkundige de samenwerking met LTD3 wenst op te zeggen, dient dit per aangetekend schrijven te worden meegedeeld aan LTD3, en dient een opzegtermijn van drie (3) maanden te worden gerespecteerd. De opzegtermijn gaat in de eerste dag van de maand volgend op de maand waarin de opzeg per aangetekend schrijven aan LTD3 werd betekend, behoudens indien schriftelijk anders wordt overeengekomen door Partijen. Partijen komen overeen dat als datum van ontvangst van de opzegbrief de derde dag is die volgt op deze waarop de brief door de postdiensten werd afgestempeld. De Tariferingsdienst kan de samenwerking met de Verpleegkundige op ieder ogenblik opzeggen mits een opzegtermijn van één (1) maand wordt gerespecteerd. De opzegtermijn gaat in de eerste dag van de maand volgend op de maand waarin de opzeg aan de Verpleegkundige werd meegedeeld, behoudens indien schriftelijk anders overeengekomen door Partijen. Na elke facturatie kunnen er Rectificaties volgen van de mutualiteit, die nog dienen afgerekend te worden. Daarom zal LTD3 op het bedrag van de laatste volledige facturatiemaand een inhouding doen van 20% van de uit te betalen honoraria aan de betrokken verstrekkers en dit met een minimum van 250 euro. Dit ingehouden bedrag zal automatisch aan de Verpleegkundige betaald worden indien er geen verdere Rectificaties volgen binnen een termijn van 4 maanden na de laatste facturatie. Gezien de mutualiteiten echter tot 2 jaar na facturatiedatum Rectificaties kunnen doorvoeren, behoudt LTD3 zich het recht voor om de betreffende bedragen terug te vorderen bij de Verpleegkundige. Mocht het ingehouden bedrag onvoldoende blijken, dan kan LTD3 het tekort vooralsnog doorrekenen aan de betrokken Verpleegkundige. De Verpleegkundige verbindt er zich toe dit terug te betalen aan LTD3 binnen de 8 dagen na terugvordering door LTD3 of door LTD3 aangestelde derde. Indien de Verpleegkundige groepsverantwoordelijke is en de samenwerking met een van verpleegkundigen of zorgkundigen wordt beëindigd, dient dit schriftelijk te worden meegedeeld aan LTD3 ten laatste 1 maand voor aanvang van de laatste facturatiemaand. Indien LTD3 hiervan niet op de hoogte is, en er na de laatste betaling aan de verpleeg –of zorgkundige met wie de samenwerking is beëindigd, nog af te houden Rectificaties zijn, verstuurt LTD3 aan deze verpleeg –of zorgkundige een brief en vervolgens zo nodig een rappel met de vraag het bedrag van de Rectificaties integraal terug te storten op rekening van LTD3. Indien de verpleeg –of zorgkundige betaling weigert heeft LTD3 het recht de betreffende bedragen af te houden van de betaling van de administratieve kost aan de Verpleegkundigegroepsverantwoordelijke of aan de betaling van de honoraria zelf indien niet gewerkt wordt met administratieve kosten. Eventuele kosten van incassodiensten die _________________________________________________________________________________________________________________ Bijlage + Mandaat p 3/5 LTD3

Ilgatlaan 5 3500

Hasselt

/

BTW BE 0453 617 530

/

Tel: 011/28 78 03

/

Fax: 011/28 78 05

/

[email protected]

ingeschakeld worden om de bedragen te recupereren, zullen ten laste zijn van de Verpleegkundige-groepsverantwoordelijke. 7. MyCareNet LTD3 hanteert voor de facturatie van de prestaties het systeem ‘MyCareNet’. MyCareNet laat toe om via elektronische weg de prestaties te factureren. Omwille van veiligheidsredenen dient LTD3 op voorhand uw toestemming te krijgen om elektronisch via MyCareNet te mogen factureren. De 2 (twee) volgende documenten (tevens in bijlage) dienen dan ook door de Verpleegkundige(-groepsverantwoordelijke) ingevuld en ondertekend te worden alvorens kan opgestart worden met de tarifering door LTD3: - Verzekerbaarheid: aanduiden van een volmachthouder - Facturatie: aanduiden van een volmachthouder.


Ilgatlaan 5 3500

Hasselt

/

BTW BE 0453 617 530

/

Tel: 011/28 78 03

/

Fax: 011/28 78 05

/

[email protected]

MANDAAT

Ondergetekende, Naam: _____________________________________________________ (Groeps-)nummer RIZIV: __________________________________________

Verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen "derde betalende". Het innen van de gelden gebeurt via de rekening van LTD3, die instaat voor het verdelen van de gelden volgens de normen door het RIZIV bepaald. Financiële rekening LTD3: 645-1193916-75

Dit mandaat kan, door ondergetekende, op ieder ogenblik herroepen worden.

Datum:

___/___/______

Handtekening:

" De verzamelde informatie is bestemd voor het uitvoeren van de bewerkingen van tarifering en facturering van medisch-technische prestaties door de VZW Limburgse Tariferingdienst 3, Ilgatlaan 5 te 3500 Hasselt. De Wet aan 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. de verwerking van persoonsgegevens voorziet het recht van toegang en verbetering (alsook de mogelijkheid om het openbaar register van de geautomatiseerde verwerkingen te raadplegen). "


Ilgatlaan 5 3500

Hasselt

/

BTW BE 0453 617 530

/

Tel: 011/28 78 03

/

Fax: 011/28 78 05

/

[email protected]

INLICHTINGENFICHE VERPLEEGKUNDIGEN Gegevens groep:



Naam:

___________________________________________________

Straat + huisnummer:

_________________________________________

Postcode + gemeente:

_________________________________________

Groepsnummer:

______________________________________________

Rekeningnummer: ________________________________ Telefoonnummer/ GSM – nummer: ___________________ Faxnummer: _____________________________________ E-mail: _________________________________________ Groepsverantwoordelijke: ___________________________

Gegevens verpleegkundigen:

 

Naam 1: _______________________________________ Adres: _________________________________________ Tel. Nr: ________________________________________ RIZIV – nummer: ____________________________________ Rekeningnummer: _____________________________________ Afdrachtpercentage: ________%

_________________________________________________________________________________________________________________ Inlichtingenfiche p.1/5 LTD3

Ilgatlaan 5 3500

Hasselt

/

BTW BE 0453 617 530

/

Tel: 011/28 78 03

/

Fax: 011/28 78 05

/

[email protected]









Naam 4: _______________________________________ Adres: _________________________________________ Tel. Nr: ________________________________________ RIZIV – nummer: ____________________________________ Rekeningnummer: ____________________________________ Afdrachtpercentage: ________%


Ilgatlaan 5 3500

Hasselt

/

BTW BE 0453 617 530

/

Tel: 011/28 78 03

/

Fax: 011/28 78 05

/

[email protected]



Naam 5: _______________________________________ Adres: _________________________________________ Tel. Nr: ________________________________________ RIZIV – nummer : ____________________________________ Rekeningnummer: _____________________________________ Afdrachtpercentage: ________%








Ilgatlaan 5 3500

Hasselt

/

BTW BE 0453 617 530

/

Tel: 011/28 78 03

/

Fax: 011/28 78 05

/

[email protected]

Gegevens verdeling:



Indien de verdeling van de forfaitprijzen dient te gebeuren door LTD3, gelieve ons de wijze van verdeling hieronder te vermelden. Bijvoorbeeld: patiënt X met een A – forfait wordt 3 x per dag bezocht. De verdeling dient als volgt te gebeuren:   

Verpleegkundige A: 1/3 van de forfaitprijs Verpleegkundige B: 1/3 van de forfaitprijs Verpleegkundige C: 1/3 van de forfaitprijs



2 BEZOEKEN Bezoek 1: Bezoek 2:

____% ____%



3 BEZOEKEN Bezoek 1: Bezoek 2: Bezoek 3:

____% ____% ____%



4 BEZOEKEN Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek

1: 2: 3: 4:

____% ____% ____% ____%



5 BEZOEKEN Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek

1: 2: 3: 4: 5:

____% ____% ____% ____% ____%



6 BEZOEKEN Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek

1: 2: 3: 4: 5: 6:

____% ____% ____% ____% ____% ____%


Ilgatlaan 5 3500

Hasselt

/

BTW BE 0453 617 530

/

Tel: 011/28 78 03

/

Fax: 011/28 78 05

/

[email protected]



7 BEZOEKEN Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek

1: 2: 3: 4: 5: 6: 7:

____% ____% ____% ____% ____% ____% ____%



8 BEZOEKEN Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek

1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8:

____% ____% ____% ____% ____% ____% ____% ____%



9 BEZOEKEN Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek Bezoek

1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9:

____% ____% ____% ____% ____% ____% ____% ____% ____%



Facturatie tariferingkost

 Factuur “ per verpleegkundige “ individueel  Factuur “ volledige praktijk” gegroepeerd 

Maandelijks versturen van de “gefactureerde prestaties per dag” aan alle groepsleden

 JA  NEEN


Ilgatlaan 5 3500

Hasselt

/

BTW BE 0453 617 530

/

Tel: 011/28 78 03

/

Fax: 011/28 78 05

/

[email protected]

TOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3

Recommend Documents