Toestemmingsformulier Nederlandse Hersenbank

Print Form

ToestemmingsformulierNederlandseHersenbank Voorvertegenwoordigersvanwilsonbekwamepersonen

Nietinvullen Codicilcode: Codicilnummer:

Naamdonor

Man

Vrouw

Voornamen Geboortedatum Naamverblijfplaats donor(verpleeghuise.d. indienvantoepassing) Postcode,woonplaats Telefoonnummer Klinischediagnose Naambehandelendarts Ikhebdeinformatiefolder'HersendonatieaandeNederlandseHersenbank'overdeprocedurevandonatievan weefsel aan de Nederlandse Hersenbank gelezen en begrepen. Ik teken deze toestemmingsformulieren als vertegenwoordigervandebetrokkenwilsonbekwamepersoon,omdathij/zijblijvendnietinstaatisomdeop zijn/haar bevattingsvermogen afgestemde informatie te begrijpen naar de mate die voor het nemen van het besluittotdonatievanweefselaanwetenschappelijkonderzoeknoodzakelijkis.Hetismijnietbekenddatde wilsonbekwame, voor het intreden van wilsonbekwaamheid, bezwaar heeft geuit dan wel een geloofsovertuiginghaddiestrijdigzouzijnmethersendonatieen/ofingrepennaoverlijden. Ikmagalsvertegenwoordigervan (naamwilsonbekwamepersoon)optreden,omdat(aankruisenwatvantoepassingis): Ikdoorderechtbankalsmentorbenaangesteld (graagkopievanderechterlijkebeschikkingmeesturen) Ikdoordepersoonvoorhetintredenvandewilsonbekwaamheidschriftelijkbengemachtigd (graagkopievandemachtigingmeesturen) Ikfamilielidvandewilsonbekwamepersoonben,namelijk(relatie) Heteenblijvendwilsonbekameminderjarigepersoonbetreft,vanwieikeenouderben.

Meibergdreef47–1105BAAmsterdam–www.hersenbank.nl

HierbijverleenikdeNederlandseHersenbanktoestemmingomnahetoverlijdenvandegeregistreerdedonor obductie te verrichten, alsmede het hieronder aangekruiste lichaamsmateriaal te verwijderen en voor onbepaaldetijdtebewarenentegebruikenvoorwetenschappelijkonderzoek. Graagaankruisen:

Ookmogelijk(alleenincombinatiemethersendonatie):

Hersenen

Ogen

DeNederlandseHersenbankmaghetmedischenevt.psychologischdossierbijdebehandelendartsen opvragen. DeNederlandseHersenbankmagdemedischegegevensverwerkenenvooronbepaaldetijdbewaren voorwetenschappelijkonderzoek. De Nederlandse Hersenbank mag het lichaamsmateriaal en een samenvatting van de medische gegevensgeanonimiseerduitgevenaandoorhaargoedgekeurdeonderzoeksprojectenophetgebied vanhersenziektenalsmedeonderzoekbetreffendedenormalefysiologischewerkingvandehersenen. Ikbegrijpdatikdezetoestemmingteallentijde,zonderopgavevanreden,kanintrekken.

Ikverklaarhierbijdat: Mij geen omstandigheden bekend zijn waarom ik niet als vertegenwoordiger van de wilsonbekwame persoonmagoptreden; Mij geen omstandigheden bekend zijn waardoor ik de persoon in kwestie niet bij de Nederlandse Hersenbankmagregistreren. IkwensWELNIETopdehoogtetewordengesteldvanhetneuropathologischverslag. Naamvertegenwoordiger Voorletters

Man

Vrouw

Relatietotdonor Straatnaam Postcode,plaats Telefoonnummer EͲmail Plaats

Handtekening:

Datum

____________________________

Meibergdreef47–1105BAAmsterdam–www.hersenbank.nl

U kunt aan de behandelend arts of huisarts verzoeken dit gedeelte in te vullen, of dit overlaten aan de NederlandseHersenbank.Indienuvoorhettweedekiest,vultualleendenaamencontactgegevensvandearts hieroverin.DemedewerkersvandeNederlandseHersenbankzullencontactopnemenmetdeopgegevenarts. Hetzelfregelen(eigenverzoek)verkortdeprocedurevanregistratieaanzienlijk.

INTEVULLENDOORBEHANDELENDARTSOFHUISARTS Ikbendebehandelendartsvan

(naamdonor).

Hierbij bevestig ik kennis te hebben genomen van de aanmelding van bovengenoemde patiënt als wilsonbekwame donor bij de Nederlandse Hersenbank. De patiënt kan niet in staat worden geacht om zelfstandigeenbeslissingoverhersendonatietenemen,tengevolgevan: (graagaandoening(en)specificerendietotwilsonbekwamheidheeft(hebben)geleid). Degevolgenvandezeaandoening(en)zijnblijvendvanaard,hetgeenbetekentdatopbasisvandemedische prognosegeenverbeteringkanwordenverwachtinhetfunctionerenvandezepatiënt. Naambehandelendarts

Man

Vrouw

Naamziekenhuis/verpleeghuise.d. Telefoonnummer Plaats Datum Handtekening: ___________________________ Î MochtuvragenhebbenoverhetdoelendeproceduresbetreffenderegistratiebijdeNederlandseHersenbank, dankuntutijdenskantoorurencontactopnemenmetonssecretariaat(020Ͳ5665499).Ookkuntuonzewebsite raadplegen(www.hersenbank.nl),ofeeneͲmailsturen([email protected]). Meibergdreef47–1105BAAmsterdam–www.hersenbank.nl

Meibergdreef 47 1105 BA Amsterdam T +31 20 566 54 99 F +31 20 691 84 66 www.hersenbank.nl

I MEDISCHE VRAGENLIJST IN TE VULLEN DOOR WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER BIJ AANMELDING VOOR HERSENDONATIE VAN EEN WILSONBEKWAME MEERDERJARIGE PATIENT Deze vragenlijst zal helpen om informatie te verzamelen die belangrijk is om te documenteren. Wij vragen u de vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen en terug te sturen in bijgevoegde retourenvelop. Mocht u vragen hebben of moeilijkheden ondervinden tijdens het invullen van deze vragenlijst, dan kunt u contact opnemen met het secretariaat van de hersenbank (020‐5665499). Bij voorbaat dank voor uw medewerking!

Gaarne in blokletter invullen. [Voor het leesgemak wordt in de vragenlijst overal de mannelijke aanspreekvorm gebruikt]

I ALGEMENE VRAGEN O Rechtshandig

Is de patiënt links‐ of rechtshandig?

O Linkshandig

Wat is zijn lengte en gewicht?

Lengte: .......... cm

Is hij deel van een meerling?

O Ja; namelijk: O Nee ........................................................

Wat doet hij in het dagelijks leven?

O Beide

Gewicht: .......... kg (in hele kg)

II MEDISCHE GESCHIEDENIS Voor goed en verantwoord hersenonderzoek is het noodzakelijk dat er informatie over het algemene ziekteverleden bij de Nederlandse Hersenbank aanwezig is. Dit staat los van of de donor gezond is of een bepaalde aandoening heeft. Hiervoor is het noodzakelijk dat de naam en het adres van de huisarts bekend zijn bij de Nederlandse Hersenbank. Naam huisarts Adres Postcode, plaats Telefoonnummer

Is hij onder behandeling (geweest) van een medisch specialist, inclusief een psychiater? 1. Naam behandelaar Soort specialisme Reden van behandeling

M O V O

Ja O Nee O

Indien ja, vul dan hieronder de gegevens van de behandelaar(s) invullen?

Afdeling van het Nederlands Herseninstituut, een instituut van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen

M O V O


Adres behandelaar/ziekenhuis Telefoonnummer behandelaar/ziekenhuis Behandelperiode (van – tot) 2. Naam behandelaar Soort specialisme Reden van behandeling Adres behandelaar/ziekenhuis Telefoonnummer behandelaar/ziekenhuis Behandelperiode (van – tot) 3. Naam behandelaar Soort specialisme Reden van behandeling Adres behandelaar/ziekenhuis Telefoonnummer behandelaar/ziekenhuis Behandelperiode (van – tot) 4. Naam behandelaar Soort specialisme Reden van behandeling Adres behandelaar/ziekenhuis Telefoonnummer behandelaar/ziekenhuis Behandelperiode (van – tot)

M O V O

M O V O

M O V O

Indien het aantal invoerregels niet volstaat, wilt u dan zo vriendelijk zijn om extra gegevens op een apart vel te noteren?

Als hij ooit een psychiatrische diagnose heeft gekregen: welke diagnose(s) is/zijn gesteld en wie heeft deze gesteld?



III VRAGEN OVER DIAGNOSEN DIE BIJ DE PATIENT DANWEL BIJ ZIJN FAMILIE VOORKOMEN Komen er bij de patiënt of in zijn familie mensen voor met een medische danwel psychiatrische diagnose zoals vermeld in onderstaande tabel, en zo ja, kunt u dit in de tabel aangeven? Belangrijk: als een bepaalde diagnose voorkomt in de familie, kunt u dan ook aangeven of deze persoon donor is bij de NHB, indien bekend inclusief codicilnummer? Bij voorbaat dank! Diagnose

Voorbeeld: allergieën Multiple Sclerose [MS] Dementie, geef aan welke vorm Ziekte van Parkinson Autisme spectrum stoornissen ADHD Depressie Bipolaire stoornis Type I O Type II O Schizofrenie Obsessieve compulsieve stoornis (OCD)

Patiënt

Broer/zus

Familie moeders kant

Familie vaders kant

[geef aan als tweeling of halfbroer/halfzus]

[bijv. moeder, oma moeders kant, oom moeders kant]

[bijv. vader, oma vaders kant, tante vaders kant]

‐

Oma pinda allergie

Vader huisstofmijt allergie

Hooikoorts Ja O Nee O

Ja O Nee O

Ja O Nee O

Ja O Nee O

Ja O Nee O

Ja O Nee O

Ja O Nee O

Ja O Nee O



Diagnose

Patiënt

PTSS Verslaving, geef aan welke Angststoornissen, geef aan welke Persoonlijkheids‐ stoornissen, geef aan welke Progressieve supra‐ nucleaire paralyse [PSP] Multisysteematrofie [MSA] Amytrofische Laterale Sclerose [ALS] Narcolepsie Maculadegeneratie [MD] Retinitis Pigmentosa Reumatoïde Artritis [RA] Diabetes (suikerziekte) [DM] Schildklieraandoeningen, geef aan welke Epilepsie

Ja O Nee O

Broer/zus


Familie vaders kant

Ja O Nee O

Ja O Nee O

Ja O Nee O

Ja O Nee O

Ja O Nee O

Ja O Nee O

Ja O Nee O

Ja O Nee O

Ja O Nee O



Diagnose

Patiënt

Migraine Body dismorphic disorder (BDD) Allergieën, geef aan welke Andere aandoeningen, geef aan welke

Ja O Nee O

Broer/zus


Familie vaders kant

Ja O Nee O

IV VRAGEN MET BETREKKING TOT SPECIFIEKE ZIEKTEN / KLACHTEN DIE BIJ DE PATIENT SPELEN Graag aankruisen wat van toepassing is en zo mogelijk toelichten. Klacht / ziekte O Hoofdletsel zonder bewustzijnsverlies O Hoofdletsel met bewustzijnsverlies O Hersenvliesontsteking O TIA’s O Hersenbloeding O Herseninfarct O Tropische ziekten, bijv. malaria

Toelichting (datum, jaar)



Gewoonten O Rookt u, zo ja sinds wanneer en hoeveel per dag O Heeft u gerookt, en zo ja wanneer en hoeveel per dag

Toelichting (datum, jaar)

O Gebruikt u alcohol, zo ja hoeveel per dag O Gebruikt u drugs, zo ja sinds wanneer, welke drugs en hoeveel per dag

Deze vragenlijst is ingevuld door Datum:

Naam: Relatie tot donor:

HARTELIJK DANK VOOR HET INVULLEN!


Toestemmingsformulier Nederlandse Hersenbank

Recommend Documents