Toelichting RisicoAnalyseModel

Toelichting

RisicoAnalyseModel AWBZ-zorgverzekeraars 2008

april 2009

AWBZ-zorgverzekeraars 2008 Toelichting

Inhoud

Vooraf

5

1. Inleiding 7 1.1 RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars 2008 7 1.1.1 Uitgangspunten van het RAM AWBZ-Zorgverzekeraars 8 1.1.2 Gebruik RAM AWBZ-Zorgverzekeraars 2008 9 1.1.3 Toelichting op RAM AWBZ-Zorgverzekeraars 2008 9 1.1.4 Belangrijkste wijzigingen in het overzicht van risico’s t.o.v. het RAM AWBZ-Zorgverzekeraars 2007 10 1.2 De risico’s in de uitvoering AWBZ 12 2. Toelichting op het stroomschema RAM AWBZ-Zorgkantoren 15 2.1 Toelichting RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars 15 2.1.1 Stap 1: Start met analyse van bronnen 16 2.1.2 Stap 2: Risico’s onderkennen, beschrijven en definiëren 16 2.1.3 Stap 3: Omvang negatieve effecten voor consumenten 16 2.1.4 Stap 4: Checks & Balances 17 2.1.5 Stap 5: Risicomatrix 17 2.1.6 Stap 6: Toetsingskaders en normering 18 2.1.7 Stap 7 en 8: Signalen en Onderzoek 19 Bijlage 1. Een voorbeeld

23

Bijlage 2. Conversietabel risico’s 2007 – 2008

27

Bijlage 3. Medewerkers Project RisicoAnalyseModel AWBZZorgverzekeraars

29

3


4


Vooraf

Deze brochure is een toelichting op het RisicoAnalyseModel AWBZZorgverzekeraars 2008 (RAM AWBZ-Zorgverzekeraars 2008) van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Risicoanalyse heeft een belangrijke plaats in de toezichtvisie en werkwijze van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa vindt het daarom belangrijk op hoofdlijnen inzicht te geven in deze manier van werken en de resultaten. De NZa voert het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars jaarlijks uit. Dit moet helpen vast te stellen welke risico’s er zijn, op welke manier bestaande risico’s zich ontwikkelen en hoe deze risico's moeten worden aangepakt. Het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars wordt voorts gebruikt als basis voor mogelijke aanpassingen in de verantwoordingsvoorschriften en de prestatiemeting. In deze toelichting op het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars is het model beschreven op basis van de stand van zaken per 1 juli 2008. De risico-inschattingen betreffen dus het toezichtjaar 2008. Het risicoanalysemodel is geen statisch model; de NZa zal het jaarlijks aanpassen op basis van verandering in wet- en regelgeving en eigen bevindingen, maar ook op basis van ontvangen signalen van consumenten, zorgkantoren en zorgaanbieders. Voor het jaar 2009 verwacht de NZa grotere verschuivingen in de risicoanalyse, enerzijds door de invoering van de ZorgZwaartePakketten (ZZP’S) in de AWBZ en anderzijds door de aanwijzing Zorgkantoren 2009-2011. Met de verdere ontwikkeling en uitvoering van het model zal naar verwachting minder informatie nodig zijn van de zorgverzekeraars. In de bijlagen zijn de onderkende risico’s voor 2008 en een uitgewerkt voorbeeld van een risico opgenomen. de Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit,

dr. M.E. Homan portefeuillehouder Zorgmarkten Care

mw. drs. C.C. van Beek MCM voorzitter a.i.

5


6


1. Inleiding

Op 1 oktober 2006 is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) opgericht. De taken van de NZa bestaan onder meer uit de volgende vormen van toezicht: – toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) door verzekeraars en rechtspersonen; – markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering op het terrein van de gezondheidszorg; – toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) door de zorgverzekeraars; – toezicht op de rechtmatige afrekening van de bijdragen van het CVZ nadat een verzekeraar is gestopt met het uitvoeren van zorgverzekeringen. Risicoanalyse is een belangrijk aspect van de werkwijze van de NZa. Daarom vindt de NZa het belangrijk om inzicht te geven in de werking van het RisicoAnalyseModel (RAM). Bij de ontwikkeling van dit model heeft de NZa gebruik gemaakt van eerder opgedane ervaringen met risicoanalyses en van de best practices uit de modellen van andere Nederlandse toezichthouders.

1.1 RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars 2008 In 2005 heeft de NZa een begin gemaakt met de ontwikkeling van een RisicoAnalyseModel op basis van de nieuwe Zorgverzekeringswet. Later is ook de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) hierbij betrokken. De NZa vult veel van haar taken zo veel mogelijk in aan de hand van een risicoanalysemodel. Sinds 2006 past de NZa het RisicoAnalyseModel toe op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet door de zorgverzekeraars. Vanaf 2007 past de NZa tevens een RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars toe dat zich vooral richt op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de AWBZ-Zorgverzekeraars en in het bijzonder de zorgkantoren. In deze brochure worden de werkwijze en de resultaten van de tweede editie van de toepassing van het model op de AWBZ-Zorgverzekeraars gepresenteerd (de zgn. 1e herijking). De zorgkantoren zijn de rechtspersonen aan wie de AWBZZorgverzekeraars een belangrijk deel van hun AWBZ-taken hebben overgedragen. In de rest van deze brochure wordt dan ook de term ‘zorgkantoor’ gebruikt. Van belang bij deze analyse is het feit dat de AWBZ in tegenstelling tot de Zvw nog een publieke (zorg)verzekering is met slechts beperkte marktgerichte elementen. Daarbij is rol van de consument door de aard van de wet beperkter dan in de Zvw: de consument is verplicht collectief verzekerd en kan dus niet ‘stemmen met de voeten’. Het RisicoAnalyseModel AWBZ houdt al wel rekening met de introductie van marktgerichte elementen in de AWBZ.

7

Toelichting RisicoAnalyseModel

De uitvoering van de AWBZ door de zorgkantoren is onderworpen aan toezicht van de NZa. In het kader hiervan vindt onder meer een jaarlijkse beoordeling van de financiële verantwoording en een review op de werkzaamheden van externe accountants plaats. Tevens maakt de NZa de prestatiebeoordeling AWBZ die, anders dan bij de Zvw, integraal van karakter is. Deze prestatiebeoordeling vormt de input voor het Ministerie van VWS om een concessie te verlengen of te verlenen. Het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars is voorts een basis voor mogelijke aanpassingen in de verantwoordingsvoorschriften en de prestatiemeting. Het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars is net als het RisicoAnalyseModel Zorgverzekeringen geënt en toepasbaar op de zorgverzekeraars (zorgkantoren) en niet op de zorgaanbieders. Ook het Centraal Administratiekantoor Bijzondere Ziektekosten CAK-BZ is niet in deze analyse betrokken, omdat diens uitvoerende taken in het kader van de AWBZ sterk afwijken van het takenpakket van de zorgkantoren. 1.1.1 Uitgangspunten van het RAM AWBZ-Zorgverzekeraars De uitvoering van de wet- en regelgeving ligt voor een belangrijk deel bij de zorgkantoren. De NZa wil haar toezicht binnen de wettelijke kaders goed doseren. Uitgangspunten bij de ontwikkeling van het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars zijn: – de consument staat centraal. De risicoanalyse is opgesteld vanuit de vraag: welke consequenties heeft een risico voor de consument? – het model gaat zoveel mogelijk uit van het huidige AWBZ-stelsel met beperkte marktwerking, maar verliest daarbij niet uit het oog dat de transitie van de AWBZ naar een nieuw zorgstelsel zich nog grotendeels moet voltrekken; – anders dan bij de Zvw moet de NZa toezicht houden op de financiële rechtmatigheid en doelmatigheid. Het RisicoAnalyseModel sluit aan op de wet- en regelgeving en op hiervan afgeleide afspraken tussen partijen zoals het Convenant Zorgkantoren 2006-2008; – een ander belangrijk uitgangspunt van het model is dat in de eerste plaats AWBZ-Zorgkantoren en zorgaanbieders verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en de levering van de zorg, inclusief de kwaliteit daarvan. Zij spelen dan ook een belangrijke rol in het RisicoAnalyseModel AWBZ in de zogenoemde checks and balances, de risicoverlagende factoren. Het model streeft naar verlaging van administratieve lasten en draagt bij aan de doelstellingen van het project WALZ (Wegnemen Administratieve Lasten door de Zorgautoriteit). Administratieve lasten kunnen verminderen door systematische keuzen vooraf. Dat kan bijvoorbeeld door terugdringing van de reguliere informatiebehoefte en de ad-hoc informatiebehoefte van de NZa. Ook het toepassen van gericht en gedoseerd toezicht helpt daarbij. Verlaging van de administratieve lasten laat onverlet dat het RisicoAnalyseModel AWBZ Zorgkantoren moet zorgen dat het AWBZstelsel goed werkt en zorgverzekeraars hun verplichtingen borgen.

8


Het gewenste gedoseerde toezicht van de NZa komt in vier aspecten terug in het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars: – De NZa vraagt bij de zorgkantoren AWBZ buiten de reguliere informatievraag (Jaarverslag Maatschappelijke Verantwoording) in het kader van het reguliere toezicht uitsluitend informatie op als daar aanleiding voor is. Dat is het geval als er een verhoogde kans bestaat dat een risico zich voordoet, en/of als de gevolgen van een risico verhoogd negatief zijn. De benodigde informatie gaat alleen over die indicatoren die met het oog op de risico’s relevant zijn. – De NZa belast met haar informatieverzameling de AWBZZorgverzekeraars zo min mogelijk. Ze zal de al beschikbare bronnen zoveel mogelijk benutten. Dat kan informatie zijn van andere toezichthouders, consumentenorganisaties of Vektis, maar ook informatie in brochures en op websites van de AWBZ-Zorgkantoren. – De NZa doet uitsluitend nader onderzoek als uit geleverde prestaties, marktontwikkelingen of signalen blijkt dat daar reden toe is. Dit onderzoek is in eerste instantie gericht op de vraag: is het bewuste risico al onderkend en beheerst? Zo ja, dan blijft het onderzoek beperkt van aard. Zo niet, dan volgt diepgaander onderzoek; – Op de als laag ingeschatte risico’s volgt slechts aanvullend onderzoek als signalen uit de samenleving daarvoor aanleiding geven. Deze aspecten tonen aan dat het RisicoAnalyseModel AWBZZorgverzekeraars van de NZa verder gaat dan uitsluitend risicoanalyse. Het model beschrijft ook de vervolgstappen op basis van de uitkomsten van de risicoanalyse. 1.1.2 Gebruik RAM AWBZ-Zorgverzekeraars 2008 De NZa voert het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars jaarlijks uit om vast te stellen welke risico’s er zijn, hoe bestaande risico’s zich ontwikkelen en hoe deze risico's moeten worden aangepakt. Daarbij scherpt de NZa zowel het model als de risico-inventarisatie elk jaar aan op basis van ontwikkelingen. Onderzoek, ervaringen en inzichten van de NZa bij de toepassing van het model zijn hier belangrijk. Belangrijk onderdeel bij de aanscherping is een klankbordprocedure, waarin niet alleen de expert-opinion wordt gevraagd van de gebruikers binnen de NZa, maar ook van enkele zorgkantoren en consumentenorganisaties. Los van deze jaarlijkse evaluatie kunnen ook grote veranderingen in het zorgstelsel het nodig maken om risico’s opnieuw te wegen, toe te voegen of te verwijderen uit het model. Bijvoorbeeld door de invoering van de ZorgZwaartePakketten (ZZP’s) in de intramurale AWBZ-zorg in 2009, de introductie van marktgerichte elementen in de AWBZ, aanpassing van wet- en regelgeving en besluiten van de Minister om delen van de zorg uit de AWBZ over te hevelen naar de Zorgverzekeringswet. Aan de hand van de periodieke aanscherping en verbetering van het model en de herijking van de risico's die in het model zijn opgenomen, stelt de NZa haar werkprogramma op. 1.1.3 Toelichting op RAM AWBZ-Zorgverzekeraars 2008 In deze toelichting op het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars is het model beschreven op basis van de stand van zaken in toezichtjaar 2008 per 1 juli 2008. Ter verklaring van het model is een ‘stroomschema’ opgesteld, waarin de stappen van het model schematisch zijn weergegeven. In de toelichting op het stroomschema worden alle stappen beknopt uitgelegd. Aan een aantal stappen liggen 9


beslismodules en toetsingskaders met normeringen ten grondslag. Op deze beslismodules en toetsingskaders gaat deze toelichting niet nader in. In de bijlage staat een uitgewerkt voorbeeld van een risico. 1.1.4 Belangrijkste wijzigingen in het overzicht van risico’s t.o.v. het RAM AWBZ-Zorgverzekeraars 2007 De vorige indeling van risico’s in silo’s is in grote lijnen gehandhaafd. De voormalige risicosilo ‘transitie AWBZ zorg’ is gewijzigd in ‘Bovenliggende systeemrisico’s’ en is nu als laatste in het overzicht opgenomen. Het gaat hier in tegenstelling tot de andere risicosilo’s om risico’s die weliswaar het consumentenbelang betreffen, doch voor het zorgkantoor moeilijk zelfstandig te beheersen zijn. Omdat de NZa het consumentenbelang in haar doelstellingen heeft opgenomen en er voor het zorgkantoor op deze risico’s wel uitvoerende taken liggen, blijven deze risico’s deel uitmaken van de analyse. Deze risico’s zijn bovendien complex, waarvoor de NZa ook een adviestaak heeft. In verband met de gewijzigde silo indeling zijn de risico’s omgenummerd. Voor uw informatie is een conversietabel opgenomen in bijlage 2, zodat een vergelijking met de Risicoanalyse 2007 mogelijk is. Voorts is de omschrijving van de risico’s ingekort en vereenvoudigd. Dat het hier gaat om de publieke belangen van de consument is extra benadrukt door de tweede kolom ‘omvang van de negatieve effecten voor de consument’. In de derde kolom wordt de inschatting van de kans van optreden (checks & balances) gegeven. De NZa kan door haar toezicht de kans van optreden verminderen. In de vierde kolom staat het eindoordeel van het voorgaande jaar, 2007. In risicosilo ‘Bovenliggende systeemrisico's’ is toegevoegd het nieuwe risico F5. Het huidige bekostigingssysteem van de zorgkantoren houdt rekening met het aantal inwoners in de regio en de taken die het zorgkantoor moet uitvoeren, maar bevat geen (financiële) prikkels voor de kwaliteit waarmee het zorgkantoor de taken uitvoert. Dit kan de doelmatigheid van de uitvoering van de AWBZ negatief beïnvloeden. Onder de risicosilo’s voor de rechtmatige uitvoering AWBZ is het oude risico C1 geschrapt dat “Het zorgkantoor geen verplichte Raad van Advies instelt, waardoor ondermeer de rechten van de cliënten onvoldoende worden gewaarborgd”. De NZa heeft over dit risico, dat toch al als laag gekwalificeerd stond, geen enkel signaal binnengekregen. Onder risicosilo ‘Marktwerking’ is het oude risico G3 geschrapt, dat “Het zorgkantoor cliënten met een voorkeursaanbieder niet naar doelmatige zorgaanbieders kan bewegen”. Vanuit het oogpunt van keuzevrijheid van de cliënt is dit ook niet altijd wenselijk, en dus ook geen risico. Vier risico’s zijn in ernst toegenomen. Het risico A5 in risicosilo ‘Rechtmatige uitvoering’ betreft de informatieverstrekking van het zorgkantoor aan het CAK ten behoeve van de eigen bijdrageheffing intramuraal. De vaststelling en inning van de eigen bijdragen intramurale zorg wordt vanaf 1 januari 2008 uitgevoerd door het CAK. Deze informatieverstrekking verloopt via de AZR en blijkens signalen verloopt dit (nog) niet goed. De kleur van dit risico is van oranje naar rood gegaan. In de risicosilo ‘Financiële rechtmatigheid’ zijn twee risico’s van oranje naar rood gegaan. Het betreft (B1) de taken van het zorgkantoor rond het contracteren van voldoende aanbod en (B3) de uitvoering van de PGB regeling. Vooral de kans van optreden van deze risico’s wordt hoger

10


ingeschat dan in de vorige editie van het RisicoAnalyseModel. Dit wordt ingegeven door aanhoudende signalen over patiëntenstops bij zorgaanbieders en mogelijk misbruik en oneigenlijk gebruik van het PGB door zorgaanbieder en/of budgethouder. In de risicosilo ‘Doelmatige uitvoering AWBZ’ is het risico C4 van oranje naar rood gegaan. In de klankbordprocedure is de NZa erop gewezen dat de toegankelijkheid van zorg ernstig in het geding komt als het zorgkantoor de knelpunten in de zorglevering en de wachtlijst onvoldoende in beeld heeft. Drie risico’s worden als minder ernstig ingeschat. In de risicosilo “Doelmatige uitvoering AWBZ” is het risico C3 van rood naar oranje gegaan. Zorgkantoren dienen te zorgen voor voldoende keus voor de consument en dus voldoende aanbieders van (extramurale) zorg te contracteren. De monitor extramurale AWBZ-zorg toont op dit gebied een lichte verbetering. Dit risico wordt in de prestatiemeting zorgkantoren nauwlettend gevolgd. C5 inzake de advisering over de toelating van nieuwe zorgaanbod/-capaciteit door het zorgkantoor is van oranje naar groen gegaan. De NZa ontvangt hierover geen negatieve signalen meer. In de risicosilo ‘Transparantie en informatie’ is D4 van oranje naar groen gegaan. Het is belangrijk dat de zorgkantoren hun verantwoordingsinformatie op orde hebben ten behoeve van alle stakeholders, maar de effecten hiervan op de publieke belangen zijn slechts indirect. Verder is in deze risicosilo het risico inzake de informatie van het zorgkantoor aan de consument over diens rechten, mogelijkheden en verplichtingen nu uitgesplitst naar PGB en zorg in natura. Het gaat hier om verschillende trajecten: bij PGB gaat het vooral om besteding van gelden en de grote verantwoordelijkheid van de budgethouder, een wezenlijk verschil met zorg in natura.

11


1.2 De risico’s in de uitvoering AWBZ Onderstaand overzicht van risicosilo's en risico-inschattingen is gebaseerd op de inzichten op 1 juni 2008

Risicosilo rechtmatige uitvoering AWBZ

Eind-

Omvang NE’s

C&B

Eind-

oordeel

voor

(kans)

oordeel

2008

consument

2007

(gevolg) A. Rechtmatige uitvoering

A1. Het zorgkantoor controleert de verzekeringsgerechtigdheid onvoldoende

laag

laag

laag

laag

A2. Het zorgkantoor controleert onvoldoende of de AWBZ-zorg conform geldig indicatiebesluit geleverd wordt A3. Het zorgkantoor overlegt onvoldoende en/of houdt onvoldoende toezicht op de naleving van de in de overeenkomst met de zorgaanbieder gemaakte afspraken A4. Het zorgkantoor heeft een inadequate administratie en geeft onvoldoende inzicht in functioneren

hoog

hoog

middel-

hoog

A5. Het zorgkantoor verstrekt onjuiste of niet tijdige informatie aan CAK-BZ ten behoeve van vaststelling eigen bijdragen 'zorg met verblijf' A6. Het zorgkantoor doet onvoldoende aan zorgbemiddeling en/of overbruggingszorg A7. Het zorgkantoor schendt de privacy van consumenten door misbruik van persoonsgegevens

matig hoog

hoog

middel-

hoog

matig middel-

hoog

laag

matig hoog

middelmatig

middelmatig

hoog

middelmatig

middel-

hoog

laag

middel-

middelmatig

middel-

middel-

matig

matig

middel-

middel-

matig

matig

matig middel-

matig

matig

B. Financiële rechtmatighedi

B1. Het zorgkantoor voert verplichtingen in contracteerproces van zorgaanbieders onvoldoende uit

hoog

B2. Het zorgkantoor doet onjuiste opgave aan het CAK over betalingen aan zorgaanbieders

laag

laag

laag

laag

B3. Het zorgkantoor doet onjuiste vaststelling of betaling van de PGB-regeling (en mogelijke andere subsidieregelingen) of controleert hierop niet voldoende

hoog

hoog

hoog

middel-

B4. Het zorgkantoor brengt betalingen direct gedaan aan zorgaanbieders onjuist in rekening bij het CVZ B5. Het zorgkantoor rekent de beheerskosten AWBZ onjuist toe

laag

laag

laag

laag

middel-

middelmatig

middel-

middel-

matig

matig

laag

laag

B6. Het zorgkantoor stelt de overige bedrijfsopbrengsten niet juist vast

hoog

matig

matig laag

laag

12


Risicosilo doelmatige uitvoering AWBZ

Eind-

Omvang NE’s

C&B

Eind-

oordeel

voor

(kans)

oordeel

2008

consument

2007

(gevolg) C1. Het zorgkantoor sluit vraag en aanbod van zorg niet goed op elkaar aan als gevolg van inadequate beleidsvisie en/of jaarplan C2. Het zorgkantoor voert zijn inkooptaken niet goed uit C3. Het zorgkantoor contracteert een te beperkt aantal aanbieders van extramurale zorg waardoor de consument onvoldoende keuze heeft C4. Het zorgkantoor heeft de knelpunten (zorgrealisatie en wachtlijstbeheer) onvoldoende in beeld C5. Het zorgkantoor adviseert niet adequaat over toelating van nieuwe zorgcapaciteit C6. Het zorgkantoor bewaakt de continuïteit zorgverlening bij zorgaanbieder onvoldoende C7. Het zorgkantoor heeft onvoldoende aandacht voor het consumentenperspectief (cliëntenraadpleging, overleg cliëntenorganisaties en klachtenbehandeling) C8. Het zorgkantoor heeft onvoldoende inzicht in uitbesteding van zorgtaken

Risicosilo transparantie en informatie

middel-

hoog

laag

matig middel-

matig hoog

laag

middelmatig

middel-

matig middel-

laag

middelmatig

matig hoog

middel-

hoog

matig hoog

middel-

middel-

matig

matig

laag

middel-

middelmatig

matig middel-

middelmatig

middel-

matig middel-

middelmatig

matig

middel-

middel-

matig

matig

hoog

middel-

matig hoog

middel-

matig

middelmatig

matig

Eind-

Omvang NE’s

C&B

Eind-

oordeel

voor

(kans)

oordeel

2008

consument

2007

(gevolg) D1. De consument beschikt niet over vergelijkbare objectieve (kwaliteits-)informatie van het zorgkantoor D2. De consument heeft onvoldoende informatie van zorgkantoor over zijn rechten, mogelijkheden en verplichtingen bij PGB D3. De consument heeft onvoldoende informatie van zorgkantoor over zijn rechten, mogelijkheden en verplichtingen bij zorg in natura D4. Het zorgkantoor draagt onvoldoende zorg voor publieke verantwoordingsinformatie over de uitvoering van de AWBZ

Risicosilo marktwerking

middel-

hoog

laag

hoog

middel-

matig hoog

middelmatig hoog

matig hoog

hoog

middel-

hoog

matig laag

laag

laag

middelmatig

Eind-

Omvang NE’s

C&B

Eind-

oordeel

voor

(kans)

oordeel

2008

consument

2007

(gevolg) E1. Het zorgkantoor beoordeelt zorgaanbod onvoldoende door gebrek aan kwaliteitsinformatie van en over de zorgaanbieders E2. Het zorgkantoor misbruikt zijn inkooppositie waardoor zorgaanbieders ongelijke kansen hebben op een overeenkomst

middel-

middelmatig

matig hoog

hoog

middel-

middel-

matig

matig

middel-

hoog

matig

13


Risicosilo bovenliggende systeemrisico’s

Eind-

Omvang NE’s

C&B

Eind-

oordeel

voor

(kans)

oordeel

2008

consument

2007

(gevolg) F1. De AWBZ-zorg voor de consument schiet tekort als gevolg van samenloop met of hiaten in de zorgverlening in het kader van de Zvw en/of de Wmo F2. Mogelijke financiële afwentelingeffecten op AWBZ door strategisch gedrag F3. De consument heeft onvoldoende inzicht in financiële (eigen) bijdragen als gevolg van complexe regelgeving F4. De kwaliteit van de uitvoering van de AWBZ door zorgkantoren staat onder druk door onzekerheid over de toekomst van de AWBZ F5. Zorgkantoren voeren de AWBZ ondoelmatig uit door het ontbreken van (financiële) prikkels in het systeem

hoog

middelmatig

hoog

hoog

middel-

middelmatig

middel-

middel-

matig middel-

middelmatig

matig

matig

matig

middel-

middel-

matig

matig

hoog

hoog

hoog

hoog

middel-

middelmatig

middel-

nvt

matig

matig

14


2. Toelichting op het stroomschema RAM AWBZ-Zorgkantoren

In het stroomschema in de onderstaande figuur zijn de negen stappen van het RisicoAnalyseModel zo concreet mogelijk weergegeven. Figuur 1. Stroomschema RisicoAnalyseModel AWBZZorgverzekeraars 2008

2.1 Toelichting RisicoAnalyseModel AWBZZorgverzekeraars Het RisicoAnalyseModel beslaat het proces van risicobeschrijving, risicoanalyse en risicoselectie door de NZa. Hieronder volgt een toelichting op elke stap van het stroomschema.

15


2.1.1 Stap 1: Start met analyse van bronnen De eerste stap is het analyseren van verschillende bronnen. Het kan hierbij onder meer gaan om wetteksten, memories van toelichting, bijzondere regelgeving, convenanten, ontvangen signalen, relevante literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en verwante processen en ervaringen bij andere toezichthouders. Dit leidt tot een eerste inschatting van relevante risico´s. 2.1.2 Stap 2: Risico’s onderkennen, beschrijven en definiëren Op basis van de analyse van bronnen onderkent, beschrijft en definieert de NZa risico’s. Zij hanteert daarbij als definitie van een risico: ‘een conditie of omstandigheid die een nadelig effect kan hebben op personen (zorgconsumenten), organisaties en/of instellingen die in relatie staan met de AWBZ en de Wmg’. De risico’s worden onderverdeeld in risicosilo’s. Deze risicosilo’s verwijzen naar de taakvelden van de NZa. Voor het toezicht op de AWBZ-zorgkantoren en de WMG zijn de volgende risicosilo’s onderscheiden: − risicosilo rechtmatige uitvoering van de AWBZ (risico’s A en B); − risicosilo doelmatige uitvoering van de AWBZ (risico’s C); − risicosilo transparantie en informatie (risico’s D); − risicosilo marktwerking (risico’s E). − risicosilo bovenliggende systeemrisico’s (risico’s F). Voor deze indeling in risicosilo’s is gekozen omdat hierin zowel de huidige toezichtstaak (met name A t/m C) van de NZa als de toekomstige ontwikkelingen (met name D t/m F) in de AWBZ passen. De taak van de NZa bestaat zowel uit het toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering door de zorgkantoren als op het toezicht op (toekomstige) rol van de zorgkantoren als marktpartij. In deze tweeslag zit een zekere spanning, inherent aan de langzame voortgang van de landelijke discussie rond de toekomst van de AWBZ en de bekostiging ervan. Marktrisico’s kunnen in de toekomst gaan optreden, net als bij de Zvw. De consument kan te maken krijgen met gebrek aan duidelijke keuze- en kwaliteitsinformatie, hetgeen een goede werking van de markt in de AWBZ moeilijker maakt. Data over verantwoorde zorg, IGZ-bezoeken en cliënttevredenheid zijn informatief naast de huidige certificering, maar nog niet breed beschikbaar. De risicosilo ‘bovenliggende systeemrisico’s’ betreft rechten doelmatigheidsrisico’s die het consumentenbelang kunnen raken doch voor het zorgkantoor moeilijk zelfstandig te beheersen zijn. Bijvoorbeeld de overgang van taken naar andere instanties met het risico van afwenteling van kosten op de AWBZ en/of de consument, zoals de overgang van zorg naar de Zvw (zorgverzekeraars) en de Wmo (gemeenten). 2.1.3 Stap 3: Omvang negatieve effecten voor consumenten Per risico bepaalt de NZa wat het negatieve effect voor consumenten van het optreden van dat risico is. Het totale gemiddelde oordeel over alle negatieve effecten samen vormt het eindoordeel. Er wordt steeds uitgegaan van drie mogelijke negatieve effecten, de zogenaamde ‘publieke belangen’: − de daadwerkelijke toegang tot de zorg voor verzekerden is in gevaar; − de kwaliteit van de zorg is in gevaar; − de betaalbaarheid van de zorg is in gevaar.

16


De negatieve effecten kunnen als hoog, gemiddeld of laag worden geschat. Hoog betekent dat de NZa verwacht dat bij het optreden van een specifiek risico de negatieve effecten ernstig zijn. Een hoog negatief effect betekent ook dat de NZa een dergelijk risico poogt te beheersen door extra informatieuitvraag en/of nader (diepgaand) onderzoek (zie ook stap 5). Laag betekent dat de negatieve effecten beperkt zullen zijn. 2.1.4 Stap 4: Checks & Balances De volgende stap in het RisicoAnalyseModel is op basis van de gedefinieerde risico’s onderzoeken wat het risicoverlagende effect is van controle- en beheersmechanismen zoals vastgelegd in de wet- en regelgeving. Deze mechanismen worden checks & balances genoemd. Voor alle hierboven onderscheiden risicosilo’s gelden gelijke checks & balances; deze zijn onder meer afgeleid uit de AWBZ. Een voorbeeld van een check & balance is de imagoschade die kan ontstaan voor het zorgkantoor en/of de zorgverzekeraar. De kans op negatieve publiciteit voor de zorgverzekeraar vergroot de druk om goede uitvoering te geven aan de AWBZ. De controle door de externe accountant vormt eveneens een belangrijke check & balance. Per risico bepaalt de NZa voor alle checks & balances of deze een risicoverlagend effect hebben en zo ja welk effect. Het effect van de checks & balances op de waarschijnlijkheid van optreden kan zijn: − geen risicoverlagend effect (= hoog restrisico, ofwel de waarschijnlijkheid van optreden van het risico is nog steeds groot); − gemiddeld risicoverlagend effect (= gemiddeld restrisico, ofwel de waarschijnlijkheid van optreden is gemiddeld); of − groot risicoverlagend effect (= laag restrisico, ofwel de waarschijnlijkheid van optreden is klein). Belangrijk aspect van de inschatting van de werking van de checks & balances zijn bevindingen uit het reguliere toezicht en uit het signaaltoezicht. Via signalen, bijvoorbeeld het aantal (terechte) klachten van een consument, komt bij de NZa informatie binnen over het handelen van het zorgkantoor met betrekking tot dat risico. Ook het rechtmatigheidonderzoek, de thematische onderzoeken en de monitoring van de AWBZ-markt die door de NZa worden uitgevoerd zijn belangrijke bronnen van signalen. Indien uit onderzoek of signalen blijkt dat een risico toch vaker optreedt dan aangenomen wordt nagegaan waaraan dit ligt. De eindkleur van de kans op optreden van een risico kan op basis hiervan bijgesteld worden. Een voorbeeld: Eén van de belangrijke checks & balances is dat de consument, de zorgaanbieder of het zorgkantoor voldoende countervailing power heeft. Indien bijvoorbeeld voldoende tegenmacht tussen het AWBZ-zorgkantoor en de zorgaanbieder bestaat, kunnen onderhandelingen over prijs en kwaliteit van de zorg evenwichtiger plaatsvinden. Wanneer een bepaald risico op deze check & balance laag scoort, dan is het eindoordeel in principe laag. Zijn tevens andere checks & balances ongunstig, bijvoorbeeld te weinig transparantie in de markt, dan neemt het risico toe. Keuzes kunnen dan minder rationeel tot stand komen. 2.1.5 Stap 5: Risicomatrix De risicomatrix bestaat uit een diagram waarin met kleurcodes is aangegeven wat de impact van een risico is. De kleur en daarmee de positie van het risico in de risicomatrix wordt bepaald door de combinatie

17


van het eindoordeel over de checks & balances en het eindoordeel over de negatieve effecten van het risico. Figuur 2 geeft de risicomatrix weer. Figuur 2. Risicomatrix

De X-as geeft aan in hoeverre de checks & balances effect hebben op de waarschijnlijkheid van het optreden van het risico. De Y-as geeft aan in hoeverre bij het optreden van een risico negatieve effecten kunnen ontstaan. De kleuren in de risicomatrix hebben de volgende betekenis: − groen: het risico is door de checks & balances zodanig verkleind en de negatieve effecten zijn zodanig klein dat de impact van het risico beperkt of niet aanwezig is. De NZa kan wel reageren op signalen (zie stap 7 passief signalentoezicht). − oranje: het risico is door de checks & balances beperkt verkleind en de negatieve effecten zijn dusdanig dat de impact van het risico verhoogd is. Om die reden is het van belang het risico nader te onderzoeken. Dit vereist informatie over de stand van zaken met betrekking tot het risico (bijvoorbeeld via een indicator) of er is een nulmeting nodig. − rood: het risico is door de checks & balances niet of nauwelijks verkleind en de negatieve effecten zijn gemiddeld tot groot; de impact van het risico is daardoor groot. Om die reden is het van belang om het risico nader te onderzoeken. Er is informatie nodig over de stand van zaken met betrekking tot het risico (indicator), maar de NZa doet ook (eventueel periodiek) diepgaand onderzoek. Uit de risicomatrix blijkt welke status een risico heeft na de analyse van de checks & balances en de negatieve effecten. Op basis van de kleur van het risico in de risicomatrix besluit de NZa - als het risico niet al is opgenomen in het werkprogramma- welke vervolgactie gepast is. 2.1.6 Stap 6: Toetsingskaders en normering De NZa ontwikkelt toetsingskaders voor alle risico’s die het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars onderscheidt. Op dit moment gebruikt de NZa prestatie-indicatoren om toezicht te houden op de uitvoering van de AWBZ. De NZa maakt hiervoor zoveel mogelijk gebruik van bestaande gegevensbronnen, met name het uitvoeringsverslag AWBZ, het financiële verslag AWBZ en websites van zorgkantoren (signaaltoezicht), om aanvullende gegevensuitvraag op locatie zoveel mogelijk te beperken. Het RisicoAnalyseModel AWBZ Zorgkantoren ondersteunt de prestatiebeoordeling AWBZ. Groene risico’s neemt de NZa in principe niet op in de prestatiemeting of kan ze hieruit verwijderen. Oranje of rode risico’s kunnen aan de prestatiemeting worden toegevoegd op basis van de weging in de risicoanalyse. Bij elk oranje of rood risico hoort een toetsingskader met een normering. De normen daarvoor ontleent de NZa zoveel mogelijk aan vereisten, genoemd in wet- en regelgeving; de NZa gebruikt hierbij ook de

18


inzichten en ervaringen uit de huidige AWBZ-prestatiemeting. De normering is conform de functie van het dashboard van een auto: wanneer de benzine bijna op is, gaat er een lampje branden. De door de NZa zelf verzamelde informatie, over veelal oranje of rode risico's, zegt iets over de uitvoering van de AWBZ door het betreffende zorgkantoor en eventuele beheersing van dit risico. De mate waarin een risico daadwerkelijk optreedt, bepaalt in hoofdlijnen de noodzaak en diepgang van vervolgacties door de NZa. Bij de beheersing van de risico's speelt signaaltoezicht in de ruime zin van het woord een belangrijke rol. Via signalen, bijvoorbeeld het aantal (terechte) klachten van een consument, komt bij de NZa informatie binnen over het handelen van het zorgkantoor met betrekking tot dat risico. Ook het rechtmatigheidsonderzoek, de thematische onderzoeken en de monitoring van de AWBZ-markt die door de NZa worden uitgevoerd zijn belangrijke bronnen van signalen. Bevindingen uit het signaalonderzoek kunnen dus weer leiden tot bijstelling van de kleur van een risico (zie stap 4). Het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars analyseert ook marktrisico’s, transparantierisico’s en risico's rond de verwachte stelselwijzigingen in de AWBZ. Omdat rond de AWBZ al veel ontwikkelingen in gang zijn gezet (transitie naar de Wmo of de Zvw), is het RisicoAnalyseModel hier een ‘groeimodel’. Het model onderscheidt risico’s in de overgangsfase naar marktwerking en marktrisico’s. De oranje en rode markt- en transitierisico's betreffen vaak complexe ontwikkelingen binnen de AWBZ-zorg. Stappen 7 en 8 beschrijven de onderzoeksaanpak van deze risico’s. 2.1.7 Stap 7 en 8: Signalen en Onderzoek Op basis van de risicomatrix en de opgestelde toetsingskaders beslist de NZa over haar vervolgwerkwijze. Daarbij zijn er drie mogelijkheden, waarin de onderscheiden risico’s nader uitgewerkt worden: − 1: jaarlijks toezicht op de (financiële) rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitvoering van de AWBZ; − 2: toezicht op basis van signalen, passief en actief; − 3: nader onderzoek en thematisch onderzoek. Ad. 1. Jaarlijks toezicht op de (financiële) rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitvoering van de AWBZ. Een juiste toepassing van het RisicoAnalyseModel beperkt de vraag om informatie in de verantwoordingsdocumenten (Uitvoeringsverslag en Financieel Verslag) in principe tot de oranje/rode risico’s, temeer omdat vele van de relevante gegevens ook reeds binnenkomen via de marktmonitors AWBZ. De risicoselectie beperkt de zogenoemde review op werkzaamheden van externe accountants idealiter dus tot een drietal rood/oranje risico’s. Voor groene risico’s behoeven dan geen werkzaamheden plaats te vinden. Echter, in tegenstelling tot de huidige Zorgverzekeringswet verlangt de AWBZ van de NZa een integraal oordeel over de rechtmatige en doelmatige uitvoering per zorgkantoor. Hier ligt een spanningsveld met de uitgangspunten van risicoselectie. De noodzaak van het integrale oordeel leidt tot een grotere algemene behoefte aan informatie en rapportage – soms ook over groene risico’s – door het zorgkantoor aan wie de zorgverzekeraars hun taken in het kader van de AWBZ grotendeels hebben gemandateerd. Het integrale toezicht op de uitvoering van de AWBZ wordt niet alleen verlangd vanuit de WMG en AWBZ. Ook het Convenant tussen het Ministerie van VWS, het CVZ en ZN stelt een aantal eisen aan de 19


taakuitvoering. De huidige informatieuitvraag bestaat bovendien niet alleen uit de informatiebehoefte door en voor de NZa, maar ook die ten behoeve van het CVZ. Ad. 2. Toezicht op basis van signalen (passief en actief) De NZa moet tijdig kunnen ingrijpen. Daarom moet ze niet uitsluitend wachten op signalen, maar zelf ook actief zoeken naar signalen. Toezicht op basis van signalen, kortweg ‘signalenonderzoek’, bestaat uit passief of actief onderzoek. Enerzijds wacht de NZa op het binnenkomen van signalen. Dit is passief signalenonderzoek. De NZa registreert alle signalen in een database. Afhankelijk van de ernst van het signaal besluit de NZa of nader onderzoek gewenst is. In het algemeen zullen signalen over ‘groene’ risico’s slechts geregistreerd worden; de NZa gaat pas daadwerkelijk iets onderzoeken als het signaal blijft herhalen. Signalen over ‘oranje’ en ‘rode’ risico’s zijn ernstiger en worden door de NZa in ieder geval nagegaan, naast de registratie ervan. Op basis hiervan neemt de NZa het besluit of uitgebreider onderzoek gewenst is. De NZa heeft hiervoor een beleid onrtwikkeld. Signalen kunnen komen van patiënten/verzekerden, van zorgaanbieders en andere toezichthouders, van zorgverzekeraars en zorgkantoren en hun schriftelijke uitlatingen. Signalen komen ook uit gerechtelijke uitspraken of uitspraken van geschillencommissies; uit de media en vanuit de politiek. Op ‘oranje’ en ‘rode’ risico’s zal tevens actief signalenonderzoek plaatsvinden, dus de NZa wacht niet meer af op signalen. De NZa monitort dan op eigen initiatief informatiestromen. Dat gebeurt bijvoorbeeld aan de hand van brochures en websites van zorgverzekeraars en zorgkantoren, belangenbehartigingsorganisaties van verzekerden, patiënten of zorgaanbieders. Indien hieruit blijkt dat sommige ‘oranje’ of ‘rode’ risico’s onvoldoende beheerst worden, stelt de NZa een nader onderzoek hiernaar in. Sommige risico’s kenmerken zich door veel aspecten en worden nu nog opgenomen in de jaarlijkse prestatiemetingen AWBZ. Ook prestatiemetingen leveren signalen op. Ad. 3. Nader onderzoek en thematisch onderzoek Als de uitkomsten van de risicoanalyse daartoe aanleiding geven, stelt de NZa per risico vast of het zorgkantoor dit risico onderkent en zo ja, in hoeverre het risico beheerst wordt. Het oogmerk van dit nadere onderzoek is dus niet primair om te kunnen ingrijpen of bijsturen. Dit onderzoek kan ‘kleinschalig’ zijn, bijvoorbeeld beperkt tot een onderzoek 'van achter het bureau'. Het kan ook een diepgaand onderzoek zijn: ter plaatse bij een zorgkantoor doet de NZa onderzoek naar de geconstateerde risico’s en de beheersingsmaatregelen van het zorgkantoor. Wanneer sprake is van een crisissituatie, gaat de NZa over tot intensief onderzoek. Hierbij worden de geconstateerde gebreken gevolgd en vindt verhoogde informatieuitvraag plaats. Als marktrisico’s en risico's rond de verwachte stelselwijzigingen in de AWBZ optreden, kan dit voor de NZa aanleiding zijn tot diepgaand thematisch onderzoek. Het gaat dan om complexe ontwikkelingen binnen de zorgverzekeraarsmarkt. Deze aanpak en ook de interventiestrategie zullen op basis van casuïstiek verder vorm krijgen. Per casus zal de NZa zich steeds afvragen of interventie wel gewenst of mogelijk is. De NZa streeft ernaar een aanpak te ontwikkelen waarbij zij een beperkt aantal indicatoren hanteert, vaak voor verschillende risico’s tegelijkertijd.

20


Deze indicatoren wijzen gezamenlijk op mogelijk ongewenste situaties en ontwikkelingen. Na afweging van de verschillende indicatoren (het gaat hierbij om een per saldo beoordeling) zal de NZa overgaan tot nader onderzoek of eventueel een interventie. Stap 9: Interventie en handhaving Op basis van het onderzoek kan de NZa overgaan tot interventies of handhaving. Soms liggen onderzoek, interventie en handhaving zodanig in elkaars verlengde dat de overgang van de ene vorm naar de andere bijzonder klein is. De NZa handelt hierbij met de grootste zorgvuldigheid. De NZa heeft verschillende mogelijkheden om in te grijpen: − het voeren van een algemeen gesprek met het zorgkantoor op bestuurs- en/of directieniveau om eventuele knelpunten en oplossingen met betrekking tot een bepaald risico vast te stellen; − het aanscherpen van de prestatiemeting zorgkantoren AWBZ; − het starten van thematische onderzoeken naar bepaalde risicoaspecten; − informatie bekend maken over de wijze van dienstverlening van de zorgkantoren aan de verzekerden en de wachttijden per zorgkantoor; − het uitbrengen van signalementen aan de Minister die adviezen bevatten om maatregelen te nemen die marktbelemmeringen wegnemen; Naar aanleiding van de uitkomst van de onderzoeken bepaalt de NZa of zij zal overgaan tot handhaving. De NZa heeft een aantal mogelijkheden tot handhaving gekregen. Zij kan onder meer een aanwijzing geven, of een last onder dwangsom of een bestuurlijke boete opleggen. Ook kan de NZa het opleggen van een maatregel aan een zorgkantoor ook openbaar maken. Kort samengevat betreffen de eerste vijf stappen in het stroomschema RAM-zorgkantoren de opzet en aanpassing van het RisicoAnalyseModel. De risico’s worden benoemd en gewogen. De vervolgstappen 6 tot en met 9 betreffen de vertaling van het RAM in concreet onderzoek, signalering en acties, die op hun beurt weer input geven voor een volgende RAM-cyclus het daaropvolgende jaar. Hiermee is de cirkel rond.

21


22


Bijlage 1. Een voorbeeld

Als voorbeeld van de toepassing van het RisicoAnalyseModel volgt hier een stapsgewijze beschrijving van een risico binnen de risicosilo transparantie & informatie (gedragsrisico’s). Hiervoor is gekozen voor het risco D3. Waar het gaat over de consument kan ook diens familie en/of vertegenwoordiger worden bedoeld die de consument helpt bij het verkrijgen van de zorg. Omschrijving Risico (D3) De consument heeft onvoldoende informatie van het zorgkantoor over zijn rechten, mogelijkheden en verplichtingen bij zorg in natura. Negatieve effecten

Negatieve effect: 1 Het voorbeeldrisico D3 is een echt toegangsrisico. Als de zorgtoewijzing – en een belangrijk onderdeel hiervan: de informatieverstrekking door het zorgkantoor aan de cliënt – niet goed loopt, dreigt de cliënt de zorg waarop hij recht niet of te laat te ontvangen. Er is sprake van een hoog negatief effect (rood). Negatieve effect: 2 Niet (direct) van toepassing. Negatieve effect: 3 De betaalbaarheid van de zorg voor de individuele cliënt kan in gevaar komen als deze bij gebrek aan een goede zorgtoewijzing en goede informatie zelf beslissingen moet nemen. Uitstel van zorg kan ook leiden tot een toename en/of verzwaring van de zorgvraag op iets langere termijn. Dat geldt zowel voor het individu als voor de betreffende regio. Het negatief effect wordt aangemerkt als gemiddeld (oranje). Conclusie Eén negatief effect is niet van toepassing op dit voorbeeldrisico. Eén negatief effect schat de NZa gemiddeld in (oranje) en één hoog (rood). Omdat een gebrekkige informatie over de zorgtoewijzing de toegankelijkheid van de zorg voor het individu onmiddellijk in gevaar kan brengen geeft dit de doorslag. Per saldo levert de inschatting van de negatieve effecten van het optreden een hoog risico op (rood). Checks & Balances Checks & Balances 1. Er is een wettelijke verplichting. 2. Er vindt controle plaats door een externe accountant. 3. Er vinden formele en materiële controles plaats. 4. Betrokkenheid en inhoudelijke rol externe organisaties zoals CVZ, ZN, IGZ en NMa. 5. De verzekerde heeft direct belang of kan zelf of via anderen rechten afdwingen. 6. De zorgverzekeraar AWBZ lijdt imagoschade. 7. Overige tegengestelde belangen, bijvoorbeeld tussen zorgkantoor en zorgaanbieder.

23


Checks & balances: 1 Het Convenant Zorgkantoren 2006 – 2008 tussen het Ministerie van VWS, ZN en het CVZ verplicht de zorgkantoren om aanspreekpunt te zijn voor cliënten over de uitvoering van de AWBZ in het algemeen. Zorgkantoren kunnen deze wettelijke verplichting op eigen wijze invullen. De effectiviteit van deze check & balance op het voorbeeldrisico D3 is gemiddeld (oranje). Checks & balances: 2 Niet van toepassing op het voorbeeldrisico. Checks & balances: 3 Niet van toepassing op het voorbeeldrisico. Checks & balances: 4 Als het gaat om de betrokkenheid en inhoudelijke rol van externe organisaties wordt met name de invloed van Zorgverzekeraars Nederland, mede ondertekenaar van het convenant, positief ingeschat. De effectiviteit van deze check & balance op het voorbeeldrisico D3 is hoog (groen). Checks & balances: 5 De cliënt heeft uiteraard zelf direct belang bij een goede informatieverstrekking door het zorgkantoor, en zal het zorgkantoor hierop dus kunnen aanspreken. Als de informatieverstrekking onjuist is, zal hij dat echter meestal pas achteraf kunnen vaststellen. Bovendien kan de cliënt niet zoals bij de zorgverzekeringswet, dreigen met weglopen en alsnog een betere dienstverlening afdwingen. De effectiviteit van deze check & balance is gemiddeld (oranje). Checks & balances: 6 Als een zorgkantoor consumenten niet goed informeert leidt dat snel tot individuele knelpunten en klachten waardoor negatieve publiciteit vrij snel kan optreden. De effectiviteit van deze check & balance is hoog (groen). Checks & balances: 7 Er is wel sprake van countervailing power. Het belang van zorgkantoor en dat van zorgaanbieder zijn duidelijk tegengesteld. De laatste wil dat het zorgkantoor zijn werk goed doet en de cliënten naar hem toe leidt, als hij binnen zijn productieafspraak nog ruimte heeft en / of door de cliënten als voorkeursaanbieder is aangewezen. De effectiviteit van deze check & balance is gemiddeld (oranje). Conclusie Op basis van de checks & balances is de kans op het optreden van het risico (restrisico) verhoogd (oranje). Bij dit risico D3 wordt veel belang gehecht aan het beperkte inzicht dat de consument heeft in de plichten en het functioneren van het zorgkantoor (checks & balances 5). Dit verhoogt het risico aanzienlijk.

24


Risicomatrix Het risico D3 scoort bij de checks & balances verhoogd en bij de negatieve effecten hoog. Figuur 3. Risicomatrix voorbeeldcasus

Eindconclusie: Het restrisico is hoog (rood). Deelaspecten van het risico zijn eerder al betrokken in de prestatiebeoordeling zorgkantoren AWBZ (informatieverstrekking PGB en eigen bijdragen) en in het thematisch onderzoek Zorginkoop Zorgkantoren (toegankelijkheid). Ook is de zorgtoewijziging onderdeel van de monitor extramurale AWBZ. Deze situatie voldoet op dit moment als het om dit risico gaat. Als uit signalen elders of tijdens de prestatiemeting en monitoring van dit risico blijkt dat het risico onvoldoende beheerst wordt, zal de NZa nader of thematisch onderzoek uitvoeren. Op basis van die uitkomsten zal de NZa eventueel overgaan tot interventie.

25


26


Bijlage 2. Conversietabel risico’s 2007 – 2008

Risicosilo rechtmatige uitvoering AWBZ

Code 2007

A. Rechtmatige uitvoering A1. Het zorgkantoor controleert de verzekeringsgerechtigdheid onvoldoende A2. Het zorgkantoor controleert onvoldoende of de AWBZ-zorg conform geldig indicatiebesluit geleverd wordt A3. Het zorgkantoor overlegt onvoldoende en/of houdt onvoldoende toezicht op de naleving van de in de overeenkomst met de zorgaanbieder gemaakte afspraken

A1 A2 A3

A4. Het zorgkantoor heeft een inadequate administratie en geeft onvoldoende inzicht in functioneren

A4

A5. Het zorgkantoor verstrekt onjuiste of niet tijdige informatie aan CAK-BZ ten behoeve van vaststelling eigen bijdragen 'zorg met verblijf'

B1

A6. Het zorgkantoor doet onvoldoende aan zorgbemiddeling en/of overbruggingszorg

A5

A7. Het zorgkantoor schendt de privacy van consumenten door misbruik van persoonsgegevens

C2

B. Financiële rechtmatigheid B1. Het zorgkantoor voert verplichtingen in contracteerproces van zorgaanbieders onvoldoende uit

B2

B2. Het zorgkantoor doet onjuiste opgave aan het CAK over betalingen aan zorgaanbieders

B3

B3. Het zorgkantoor doet onjuiste vaststelling of betaling van de PGBregeling (en mogelijke andere subsidieregelingen) of controleert hierop niet voldoende B4. Het zorgkantoor brengt, betalingen direct gedaan aan zorgaanbieders, onjuist in rekening bij het CVZ B5. Het zorgkantoor rekent de beheerskosten AWBZ onjuist toe B6. Het zorgkantoor stelt de overige bedrijfsopbrengsten niet juist vast

Risicosilo doelmatige uitvoering AWBZ C1. Het zorgkantoor sluit vraag en aanbod van zorg niet goed op elkaar aan als gevolg van inadequate beleidsvisie en/of jaarplan C2. Het zorgkantoor voert zijn inkooptaken niet goed uit

B4

B5 B6 B7

Code 2007 D1 D2

C3. Het zorgkantoor contracteert een te beperkt aantal aanbieders van extramurale zorg waardoor de consument onvoldoende keuze heeft

D8

C4. Het zorgkantoor heeft de knelpunten (zorgrealisatie en wachtlijstbeheer) onvoldoende in beeld

D3

C5. Het zorgkantoor adviseert niet adequaat over toelating van nieuwe zorgcapaciteit

D4

C6. Het zorgkantoor bewaakt de continuïteit zorgverlening bij zorgaanbieder onvoldoende

D5

C7. Het zorgkantoor heeft onvoldoende aandacht voor het consumentenperspectief (cliëntenraadpleging, overleg cliëntenorganisaties en klachtenbehandeling) C8. Het zorgkantoor heeft onvoldoende inzicht in uitbesteding van zorgtaken

Risicosilo transparantie en informatie

D6

D7

Code 2007

D1. De consument beschikt niet over vergelijkbare objectieve (kwaliteits-) informatie van het zorgkantoor

E1

D2. De consument heeft onvoldoende informatie van zorgkantoor over zijn rechten, mogelijkheden en verplichtingen bij PGB

E2+E3

D3. De consument heeft onvoldoende informatie van zorgkantoor over zijn rechten, mogelijkheden en verplichtingen bij zorg in natura

E2+E3

D4. Het zorgkantoor draagt onvoldoende zorg voor publieke verantwoordingsinformatie over de uitvoering van de AWBZ

E4

27


Risicosilo marktwerking

Code 2007

E1. Het zorgkantoor beoordeelt zorgaanbod onvoldoende door gebrek aan kwaliteitsinformatie van en over de zorgaanbieders

G1

E2. Het zorgkantoor misbruikt zijn inkooppositie waardoor zorgaanbieders ongelijke kansen hebben op een overeenkomst

G2

Risicosilo bovenliggende systeemrisico’s F1. De AWBZ-zorg voor de consument schiet tekort als gevolg van samenloop met of hiaten in de zorgverlening in het kader van de Zvw en/of de Wmo

Code 2007 F1

F2. Mogelijke financiële afwentelingeffecten op de AWBZ door strategisch gedrag

F2

F3. De consument heeft onvoldoende inzicht in financiële (eigen) bijdragen als gevolg van complexe regelgeving

F3

F4. De kwaliteit van de uitvoering van de AWBZ door zorgkantoren staat onder druk door onzekerheid over de toekomst van de AWBZ

F4

F5. Zorgkantoren voeren de AWBZ ondoelmatig uit door het ontbreken van (financiële) prikkels in het systeem

nvt

28


Bijlage 3. Medewerkers Project RisicoAnalyseModel AWBZZorgverzekeraars

RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgkantoren − Onno de Vries (projectleider) − Niek Bouman − Jan Hakker − Raimond Klein Hofmeijer − Fred de Kluijver − Peter Segers − Lianne Suurland Voor informatie over het RisicoAnalyseModel: Onno de Vries, directie Zorgmarkten Care (030) 296 83 19, [email protected] Voor informatie over het voorbeeld of de uitwerkingen van de risico’s voor de AWBZ-Zorgkantoren: Jan Hakker, directie Zorgmarkten Care (030) 296 83 84, [email protected] of Peter Segers, directie Zorgmarkten Care (030) 296 81 56, [email protected]

29

Toelichting RisicoAnalyseModel

Recommend Documents