TITEL: Infiltraties in de schouder: kan het toepassen van de NHG-standaard de outcome verbeteren? Haio: Brebels Renaat KULeuven Promotor: Prof. Dr. B. Aertgeerts Co-promotor: Dr. J. De Wachter Praktijkopleider: Dr. J. De Smedt
Context: Klinische richtlijnen winnen meer en meer aan belang in onze huidige geneeskunde. Er is reeds veel gepubliceerd over het ontwikkelen van richtlijnen, doch hoe men ze dan effectief in de praktijk kan omzetten op een ideale manier, en welke resultaten dit geeft voor de patiënt en de zorg in het algemeen, is minder bekend. Nochtans is het belangrijk dat er ook met deze aspecten rekening gehouden wordt. Onderzoeksvraag: In een eerste fase werd een literatuurstudie verricht. Hierbij werd gezocht naar artikels, die het effect meten van het toepassen van klinische richtlijnen op de outcome van de patiënten (klinische scores, veranderen van patiëntengewoonten, kwaliteit van leven). In een tweede fase werd dit principe toegepast in een praktijkproject binnen de huisartsgeneeskunde. De bedoeling hiervan was om het effect te meten (klinische score, aantal verwijzingen/beeldvorming) van het toepassen van de nieuwste NHG standaard over schouderproblematiek, vergeleken met handelen zonder richtlijnen. Methode (literatuur & registratiewijze): Een literaire zoektocht werd verricht in Minerva, Huisarts en Wetenschap, Pubmed en Embase tussen januari 1990 en maart 2011 naar primaire en secundaire bronnen. Als voornaamste inclusiecriteria werden vooropgesteld dat er een patient outcome als resultaat gebruikt werd en dat het een Belgische of Nederlandse doelpopulatie moest zijn. Voor het praktijkproject werd gewerkt met een interventie en een controle groep van patiënten die zich aanmelden met schouderpijn bij hun huisarts. Er werd een registratieformulier ingevuld met patiëntengegevens en de patiënten vulden een DASH score in op het moment van consulteren en zes weken nadien. Resultaten: Er werden tien primaire artikels gevonden: vijf RCT, twee gecontroleerde niet-gerandomiseerde studies en drie ongecontroleerde trials. Hiervan toonden vijf studies een positief effect op de patient outcome. Drie studies hadden een lage graad van bias, met wisselende klinische effectiviteit. Er werden in de controlegroep 21 patiënten en in de interventiegroep 19 patiënten geïncludeerd. De gemiddelde verbetering in DASH score bedroeg 16,14 punten in de controlegroep versus 8,89 in de interventiegroep. Het aantal verwijzingen en radiologische onderzoeken lag lager in de interventiegroep. Conclusies: Er is tot nu toe weinig onderzoek gedaan naar de patient outcome bij het implementeren van richtlijnen. Over het algemeen is er een licht positief resultaat, maar meer kwaliteitsvolle studies zijn nodig in de toekomst. Door heterogeniteit konden de resultaten niet gepoold worden. Het strikt toepassen van de NHG standaard leidt niet tot meer tevredenheid bij patiënten, maar patiënten worden wel meer in eigen beheer behandeld door de huisarts. De power van deze studie was echter te laag voor definitieve conclusies. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of deze trends bevestigd worden.
E-mail:
[email protected]
1
INHOUDSTAFEL ________________ I. Voorwoord…………………………………………………………………………….3 II. Literatuuronderzoek………………………………………………………………….4 1. 2. 3. 4.
Inleiding………………………………………………………………………………..4 Methodologie…………………………………………………………………………..4 Resultaten……………………………………………………………………………...6 Discussie en besluit……………………………………………………………………8
III. Praktijkproject………………………………………………………………………..9 1. 2. 3. 4.
Inleiding……………………………………………………………………………….9 Methodologie………………………………………………………………………….9 Resultaten…………………………………………………………………………….11 Discussie en besluit…………………………………………………………………..13
IV. Algemene beschouwing……………………………………………………………...16 V. Referenties…………………………………………………………………………...18 VI. Bijlagen………………………………………………………………………………20 1. Vragen om bias van RCT en CCT te beoordelen…………………………………….20
2. Aankondiging voor patiënten…………………………………………………21 3. Registratielijst patiënten met schouderpijn…………………………………...22 4. DASH-score…………………………………………………..........................24
2
I. Voorwoord ____________ Bij het kiezen van een geschikt onderwerp voor mijn masterthesis, ging ik op zoek naar een geschikt onderwerp in de richting van sportgeneeskunde, bewegingsleer en musculo-skeletale problemen in het algemeen vermits mijn verregaande interesse voor deze vakgebieden. De artsen van de praktijk waarin dit project werd uitgewerkt gaven aan dat ze op het domein van musculo-skeletale problemen regelmatig bezig zijn met schouderproblematiek. Dit klopt met epidemiologische cijfers over schouderklachten bij de huisarts: volgens de Nederlandse standaard over de schouder zou de prevalentie 35 patiënten per 1000 patiënten per jaar bedragen (1). Bovendien toonde onderzoek aan dat slechts 41% van de patiënten met schouderpijn in het voorafgaande jaar daarvoor de huisarts had geconsulteerd (2). Het is dus een frequent voorkomende klacht binnen de huisartsgeneeskunde waarvoor sensibilisering van patiënten, om iets aan hun schouderprobleem te doen, nuttig zou kunnen zijn. Bovendien gaven de artsen aan dat ze de schouder één van de moeilijkste gewrichten vonden om goed te behandelen en uit enkele concrete casussen bleek dat er tussen de artsen onderling wel wat verschillen waren in de aanpak en de behandeling (bv. hoe snel infiltreren). Er leek dus een goede kans om binnen de praktijk kwaliteitsverbeterend te werken op het gebied van schouderproblematiek. Om dit te realiseren werd besloten om de nieuwste NHG-standaard voor schouderklachten te gebruiken (3). In dit praktijkproject wordt nagegaan of nagaan of een strikte toepassing van deze standaard de tevredenheid bij patiënten en de kwaliteit van de behandeling in de praktijk kan verbeteren. Ik zou dan ook de artsen van de groepspraktijk waar ik mijn stage gedaan heb en in het bijzonder mijn praktijkopleider Dr. J. De Smedt, die actief meegewerkt hebben om dit project in goede banen te leiden en om patiënten te includeren, uitdrukkelijk willen bedanken. Ook zou ik mijn promotor Prof. Dr. B. Aertgeerts en copromotor Dr. J. De Wachter willen bedanken voor hun hulp bij het praktisch uitwerken van het praktijkproject en de structuur van de teksten. Tot slot zou ik mijn vriendin Kim Moubax willen vermelden, die me geholpen heeft bij het nalezen van de teksten en het uitwerken van de layout.
3
II. Literatuuronderzoek _____________________ II.1. Inleiding ____________ Klinische richtlijnen worden beschouwd als belangrijke instrumenten om de kwaliteit van zorg te verbeteren. In België is het de taak van CEBAM (de Belgische afdeling van de Cochrane Collaboration) om richtlijnen al of niet te voorzien van een kwaliteitslabel na het evalueren van de methodologie op basis van de AGREE score (4). In andere landen ontwikkelde nationale agentschappen een strikte methodologie voor het opstellen van richtlijnen, zoals bijvoorbeeld NICE in het Verenigd Koninkrijk (4). Vervolgens moet de richtlijn worden verspreid en bekend gemaakt onder de doelgroep, en tenslotte moeten de in de richtlijn geformuleerde aanbevelingen, ook in de praktijk gevolgd worden (5). Dit blijkt echter niet optimaal te zijn. Onderzoek wees uit dat richtlijnen slechts een matig effect hebben op verandering van het zorgproces, en dat er nog veel ruimte is voor verbetering (4). Als dit in de praktijk geëvalueerd wordt, zijn er drie grote hoofdelementen die men in overweging dient te nemen: structuur, proces en outcome variabelen (tabel 1) (6).
Structuur
Proces
Patient outcome
KENNIS * Diagnose en behandeling * Technieken
Performance op richtlijnen: * Controles * Patiënten educatie * Advies * Voorschrijven medicatie
KLINISCH * Symptomen: ernst, aantal * Patiëntengewoonten
SKILLS in: * Metingen * Instructies omtrent technieken * Materiaal
FUNCTIONELE STATUS * Kwaliteit van leven
Tabel 1: Onderverdeling indicatoren van kwaliteitsvolle zorg.
Richtlijnen moeten goed scoren op de eerste twee domeinen, maar het belangrijkste is dat de resultaten goed zijn: verbetert een richtlijn buiten de zorg ook de klinische evolutie van de patiënt? In deze studie was de bedoeling, om te onderzoeken of het toepassen van een klinische richtlijn in de praktijk effectief leidt tot betere klinische scores, patiënten tevredenheid of kwaliteit van leven.
II.2. Methodologie ________________ Er werd gezocht naar het resultaat van het implementeren van richtlijnen op de patient outcome.
4
Een richtlijn werd gedefinieerd als “elk statement die een bepaalde handeling binnen de klinische zorg aanbeveelt” (7). Een implementatie duidde op “een gepland proces en systematische introductie van vernieuwingen of veranderingen van bewezen waarde; met als doel dat deze een structurele plaats gegeven worden binnen onze gezondheidszorg” (7). Als outcome parameters werden alle klinische scores gebruikt die gevalideerd waren om één van de patiënt outcomes, zoals beschreven in figuur 1, te beoordelen. Er werd geoordeeld of het implementeren van de richtlijn al dan niet effectief was. Effectief betekende dat de patiënten in de interventiegroep een significant betere patient outcome vertoonden (al dan niet tegenover een controlegroep). Indien er geen verschil was tussen de interventie- en de controlegroep (ook al gingen beiden significant vooruit tegenover de beginsituatie) werd dit als niet effectief beschouwd. Indien er van een bepaalde outcome parameter één van de deeldomeinen significant beter was in de interventiegroep, werd dit beschouwd als een effectief resultaat. Gedeeltelijk effectief betekende dat er deelgroepen waren in de interventiegroep en dat er bij één groep wel en bij een groep geen effect bereikt werd (7). Er werd gezocht naar ongecontroleerde studies, niet-gerandomiseerd gecontroleerde studies of randomized controlled trials (RCT) waarin deze elementen aan bod kwamen. Indien het een systematische review betrof, werden alle individuele studies nagekeken ter in- of exclusie. Indien het een editoriaal of een opiniestuk betrof, werd er gekeken of de vermelde studies geïncludeerd konden worden. De RCT en gecontroleerde studies werden op mogelijke bias beoordeeld volgens het systeem van Van Tulder et al. (appendix 1) (8). Hierdoor werden ze opgedeeld in artikels met weinig, matig of veel bias. Bijkomende voorwaarde was dat de richtlijn werd toegepast op een Belgische of Nederlandse patiëntenpopulatie. Als inclusiedata werd gekozen voor alle artikels van januari 1990 (begin van de NHGstandaarden (9)) tot en met maart 2011. Hiervoor werden de volledige databanken van Minerva en Huisarts en Wetenschap onderzocht. Vervolgens werd in Pubmed en Embase de zoekterm “Guideline” ingegeven, met beperking tot de Nederlandstalige artikels (figuur 1). In Minerva werd een editoriaal gevonden waarin één systematische review besproken werd. De andere twee vermelde studies werden geëxcludeerd wegens geen toepassing op de doelpopulatie. Deze systematische review bevatte negen primaire studies die handelden over patient outcome en die voldeden aan de inclusiecriteria. In Huisarts en wetenschap werd één additionele studie gevonden. In Embase werd ook enkel deze laatste studie weerhouden, ze werd dan ook geëxcludeerd. In Pubmed werden geen geschikte studies gevonden.
5
Minerva
Huisarts en wetenschap
1 systematische review met 9 geschikte primaire trials 1 geschikte studie
Pubmed
Embase
N=382
N=46
Geëxcludeerd op basis van titel/abstract (n=382)
Included (n=10)
Inclusie (n=0)
Geëxcludeerd (n=45) Duplicaat (n=1)
Inclusie (n=0)
Fig 1: Flowchart literatuuronderzoek
II.3. Resultaten ____________ In totaal werden tien studies geïncludeerd (tabel 2). Er waren dus vijf gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT), twee niet-gerandomiseerde gecontroleerde studies en drie ongecontroleerde studies. Vier studies toonden een goede klinische effectiviteit en één partieel effectief. De vijf overige studies toonden geen significante vooruitgang. De twee effectieve studies waar een graad van bias op kon toegepast worden, hadden een lage en een hoge graad van bias. De gedeeltelijke effectieve studie had een lage graad van bias. Bij de niet-effectieve studies waar een graad van bias kon bepaald worden, was er één maal een lage graad, twee maal een matige graad en één maal een hoge graad van bias. Als er gekeken werd naar studies van hoge methodologisch kwaliteit, is er één studie die een goed effect, één met gedeeltelijk effect en één zonder effect.
Auteur Soort studie en jaartal
Aantal patiënten (I=interventie) (C=controle)
Onderwerp Effectief? richtlijn Graad bias?
Outcome
Jans et al. 2000 (10)
I=455 C=152
Astma en COPD
Meer mensen stopten met roken PEF
Nietgerandomiseerd gecontroleerde studie
- Effectief - Hoge bias
6
Lobo et al. 2002 (11)
Renders et al. 2002 (12) Smeele et al. 1999 (6)
Wolters et al. 2006 (13) Van Kasteren et al. 2005 (14) Bakker et al. 2006 (15) Bekkering et al. 2005 (16) De Laet et al. 2007 (17) Norg et al. 2008 (18)
RCT
I1=DM2 ptn=278 C1=259 I2=ptn met cardiovasc. ziekten=300 C2=317 I3=ptn met hypertensie=539 C3=575
Cardiovasculaire preventie
Nietgerandomiseerd gecontroleerde studie RCT
I=312 C=77
DM2
I=210 C=223
Astma en COPD
RCT
I=75 C=76 I=1673
- Niet effectief - Lage bias Niet effectief
IPSS voor urinaire symptomen
Ongecontroleerde studie
Mictieproblemen bij mannen Profylactische antibiotica voor chirurgie
Ongecontroleerde studie
I=70
DM2
Effectief
HbA1c; bloeddruk; gewicht
RCT
I=247 C=253
Lage rugpijn
- Effectief - Lage bias
Fysiek functoneren en pijn
Ongecontroleerde studie
I=399
Preventie decubitus
Effectief
Aantal ulcera graad II tot IV
RCT
I=104 C=104
Mictieproblemen bij mannen
- Niet effectief - Hoge bias
IPSS en DAN-PSS voor urinaire symptomen
1: partieel effect (2/8 domeinen)
SF-36 (kwaliteit van leven in 8 domeinen)
2: partieel effect (3/8 domeinen) 3: Niet effectief - Lage bias - Niet effectief - Medium bias - Niet effectief - Medium bias
HbA1C; cholesterol; bloeddruk
Symptomen-schaal, Aantal exacerbaties, rookgedrag, kwaliteit van leven (QOLRIQ)
Aantal infecties
Tabel 2: overzicht geïncludeerde studies.
7
II.4. Discussie en besluit _____________________ Hoe richtlijnen op een verantwoorde manier kunnen opgesteld worden, is in extenso beschreven (19), maar over de resultaten op het terrein na het toepassen van een zorgvuldig opgebouwde richtlijn is weinig bekend. Deze literatuurstudie onderzocht dan ook of het effectief in de praktijk toepassen van richtlijnen leidt tot betere patient outcomes zoals klinische scores en patiëntengewoontes. Er werden tien primaire studies gevonden, die wisselende effectiviteit toonden, ook als we kijken naar de drie studies met de hoogste methodologisch kwaliteit. Dit kwam overeen met een editoriaal van Chevalier (4). Hij stelde dat de onderbouw voor klinische uitkomsten minder sterk is en dat dit een uitdaging om hier in de toekomst verder en doorgedreven onderzoek naar te doen (4). De verschillende studies behandelen diverse onderwerpen. Enkel astma/COPD, diabetes mellitus, en plasproblemen bij mannen werden twee keer onderzocht. Op deze maakt dat de onderwerpen toch vrij breed zijn en dus vermoedelijk kunnen gelden als algemene maatstaf op het vlak van richtlijnen (7). Om de resultaten in de toekomst te verbeteren moet men, naast de richtlijnen toepassen, ook interventies moeten doen naar de belemmerende factoren op het niveau van de patiënt en de organisatie van de zorg (20). Hiervoor zal echter eerst verder onderzoek moeten gebeuren naar deze factoren (20). In de onderzochte studies werd er geen melding gemaakt van factoren die hierop een invloed kunnen hebben. Hierbij zijn echter twee problemen. Ten eerste is het niet altijd duidelijk welk element van een richtlijn verantwoordelijk is voor het superieure effect indien de toepassing van deze richtlijn de patient outcome verbetert (20). Het is waarschijnlijk dat hierbij niet alleen de effecten van de individuele behandelingen uit het algoritme of de richtlijn een rol spelen. In de richtlijncondities werden de klachten van de patiënten systematisch gevolgd door op vooraf bepaalde momenten vragenlijsten af te nemen. Bij non-respons werd een andere behandeling ingezet of werd de behandeling anderszins aangepast. Deze vorm van behandeling wordt ook wel measurement-based care of routinematige uitkomstmonitoring genoemd (20). Tweede probleem is dat onderzoeken hierover meestal in min of meer optimale omstandigheden werden uitgevoerd, vraag is of dit dezelfde resultaten zal opleveren als men deze studies in de routinepraktijk zal toepassen (20). Nadeel was wel dat deze studie zich beperkte tot richtlijnen voor Belgische of Nederlandse populaties. Vermoedelijk zijn er meer artikels te vinden indien dit uitgebreid was naar internationale populaties. Bijkomend nadeel is dat er van de weinige gevonden studies slechts enkele waren van voldoende methodologische kwaliteit. Wegens de verschillende onderwerpen en de verschillende opzetten van de studies, is het onmogelijk om de resultaten te poolen (meta-analyse). Een definitieve conclusie trekken is dan ook niet mogelijk. Ter conclusie kunnen we stellen dat het toepassen van de richtlijnen slechts beperkte positieve resultaten toont op de patient outcome. Door te weinig wetenschappelijk onderzoek en te zwakke methodologie van de beschikbare studies, zijn dit echter geen definitieve resultaten. Het is een uitdaging voor de huisartsgeneeskunde om niet alleen richtlijnen te ontwikkelen, maar ook om ze te implementeren en de klinische effectiviteit te testen. Hopelijk kan deze literatuurstudie daartoe een aansporing zijn.
8
III. Praktijkproject _________________ III.1. Inleiding _____________ De prevalentie van schouderklachten in een huisartsenpraktijk is vrij hoog. Van der Linden et al. vonden een incidentie van 24 episoden per 1000 patiëntenjaren en een prevalentie van 35 patiënten per 1000 patiënten per jaar (1). Ook het aantal consulten voor schouderpathologie is aanzienlijk: dit zou 58 consulten per 1000 patiëntenjaren per jaar bedragen (21). Uit een onderzoek naar nieuw gesteld diagnoses in de huisartspraktijk, met in totaal 164551 patiëntenjaren tussen de jaren 1994-1998, bleek dat het bewegingsapparaat met schouder-, cervicale en lumbale pathologie een belangrijke plaats inneemt (22). Een ander onderzoek van Howard et al. naar epidemiologie van orthopedische klachten binnen de eerstelijnszorg bevestigde dit. Schouderproblematiek bleek de tweede belangrijkste pathologie te zijn, na knieproblemen (23). Ondanks deze hoge prevalentie is er bij veel huisartsen heel veel onduidelijkheid om een goede diagnose te stellen. Het schoudergewricht is immers een complex netwerk van anatomische structuren met een enorme mobiliteit, groter dan eender welk gewricht van het menselijk lichaam. Bovendien is men het niet altijd eens over de te volgen strategie. Zo wordt er regelmatig reeds na het eerste contact voor schouderproblematiek beeldvorming aangevraagd (al dan niet op vraag van de patiënt). Nochtans hebben Mitchell et al. aangetoond dat dit weinig zal veranderen aan het initieel conservatieve beleid en dat dit bovendien kan leiden tot extra en onnodige verwijzingen (24). Moeilijke keuze voor een huisarts is ook om te beslissen hoe lang hij een schouderprobleem in eigen beheer houdt en wanneer hij dit gaat verwijzen naar kinesist of specialist. Weinig ervaring met en angst voor het plaatsen van infiltraties kunnen hierin een belangrijke rol spelen. Nochtans bestaat er een duidelijke NHG-standaard waarin al deze items besproken worden (3). De implementatie hiervan blijkt echter niet altijd geslaagd te zijn. Dit project wil dan ook evalueren wat het effect is van het implementeren van deze nieuwste standaard op de tevredenheid van de patiënt en op de handelswijze van artsen bij patiënten met schouderproblematiek (aantal technische onderzoeken, aantal verwijzingen, infiltraties,…) als men dit vergeleek met de manier waarop artsen handelden voordat ze de richtlijn voorgesteld kregen.
III.2. Methodologie _________________ Alle patiënten ouder dan 18 jaar die zich bij hun huisarts aanmelden met schouderklachten werden geregistreerd. Deze registratie gebeurde ongeacht het hier de primaire klacht van de patiënt betrof en ongeacht of het de eerste maal was dat de patiënt kwam consulteren voor zijn schouderprobleem. Elke patiënt kon wel slechts 1 maal geïncludeerd worden.
9
Voor de in- en exclusiecriteria van het praktijkproject werden de patiëntencriteria gebruikt die binnen het bestek vallen van de NHG-standaard over schouderklachten, vermits de patiënten in de tweede fase volgens deze richtlijn behandeld werden (3). De inclusiecriteria voor de patiënten: - Alle patiënten ouder 18 jaar die zich tijdens de consultatie aanmelden met schouderpijn (pijn van boven de elleboog tot net onder de nek). - Patiënten moeten één van de volgende entiteiten als tentatieve diagnose hebben: aseptische ontstekingen van structuren in de subacromiale ruimte (impingement, bursitis, tendinose, tendinitis of partiële/volledige ruptuur van de de rotatorcuff of de bicepspees), aseptische ontstekingen van het glenohumerale gewricht (frozen shoulder, artrose of arthritis), glenohumerale instabiliteit, aseptische ontsteking van het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht en schouderpijn door functiestoornis van de cervicale wervelkolom en de cervicothoracale overgang. De exclusiecriteria voor de patiënten: - Patiënten met ernstig acuut trauma met een verdenking op een fractuur, een volledige rotatorcuff scheur of een ernstige luxatie. - Patiënten met schouderpijn veroorzaakt door reumatologische oorzaken, gerefereerde pijn (diafragma, galblaas), infecties, cervicaal radiculair syndroom of internistische aandoeningen (angina pectoris, oncologisch,…). - Wilsonbekwame patiënten. Aan dit studieopzet namen vijf huisartsen deel, namelijk deze van groepspraktijk ‘Het pleintje’ te Booischot (de praktijkopleider, drie andere vaste huisartsen en de huisarts in opleiding). De huisarts in opleiding wisselde tijdens de eerste fase (vanaf 1 september 2010 was dit een nieuwe huisarts in opleiding). Er waren dus in totaal vijf artsen waarvan de vier vaste huisartsen gedurende de hele registratie meewerkten. In de wachtzaal werd tijdens de duur van het project een affiche gehangen (appendix 2) waarin aan de patiënten gemeld werd dat er een praktijkproject liep rond schouderpijn. Hierbij werd hun medewerking gevraagd om, wanneer er schouderlast bestond, dit zeker te melden aan hun huisarts, ongeacht of dit de oorzaak was van hun consulteren. De arts vulde een registratielijst in met gegevens van de patiënten (appendix 3). Deze lijst was volledig gebaseerd op de elementen die aan bod komen in de NHG-standaard: prognostische factoren voor ernst, diagnose, behandeling en verwijzingen. De patiënt werd zowel mondeling als schriftelijk op de hoogte gebracht over het opzet van de studie en gevraagd om een scorelijst in te vullen op het moment van consulteren. Bedoeling was dat patiënt zes weken later opnieuw deze lijst zou invullen om de evolutie te kunnen meten. Om ervoor te zorgen dat er patiënten na zes weken effectief een scorelijst zou invullen (hoewel ze dan niet altijd op consultatie kwamen bij de arts), werd de patiënt in eerste instantie telefonisch gecontacteerd. Indien hierna de lijst niet werd terugbezorgd of indien de patiënt onbereikbaar was, werd per post een scorelijst opgestuurd naar de patiënt. Indien hierop geen respons kwam, werd de patiënt geëxcludeerd. Om dit mogelijk te maken werd op het moment van de consultatie het adres en het telefoonnummer van de patiënt genoteerd. Alle patiënten gingen akkoord met de studie en tekenden een “informed consent”. Deze studie werd goedgekeurd door het ethisch comité van het UZ Leuven. De eerste fase verliep van 17 mei tot 3 oktober (20 weken). In deze fase werd de patiënt behandeld zonder dat er een specifieke richtlijn werd gevolgd door de behandelende arts. In een tweede fase, die liep van 4 oktober tot 20 februari 2011 (eveneens 20 weken), volgden de
10
artsen zoveel mogelijk de richtlijnen van de nieuwste NHG-standaard. Het stond de artsen ook in de tweede fase vrij om hun patiënten te behandelen zoals zij dit nodig achtten in het belang van de patiënt. Deze patiënten werden in een aparte groep ondergebracht. De artsen gaven aan waarom zij afgeweken waren van de standaard. Als outcome parameter werd de DASH-score gebruikt (appendix 4). Dit was een vragenlijst die zeer geschikt en gevalideerd is om het effect van disfunctioneren van de schouder in kaart te brengen (25). Er was een algemeen gedeelte met dertig vragen en twee optionele modules over sport en schouder (beiden vier vragen). Hij kon gebruikt worden voor populaties binnen medische of sportmedische centra. Hoe dichter de score bij 100 punten, hoe erger de dysfunctie. Via de hoofdauteur van het artikel rond de DASH-score werd een Nederlandstalige vertaling verkregen van deze scorelijst. Deze werd gebruikt om twee maal voor te leggen aan de geïncludeerde patiënten.
III.3. Resultaten ______________ In de eerste fase werden 24 patiënten geïncludeerd. Hiervan waren 2 patiënten die geen enkele DASH-score ingevuld hebben, terwijl 1 van de geselecteerde patiënten zijn tweede lijst indiende buiten de vooropgestelde tijd en dus geëxcludeerd werd. In de tweede fase werden 21 patiënten geïncludeerd. Twee ervan konden echter niet worden weerhouden voor het praktijkproject. Eén patiënt vulde geen DASH-score in bij de eerste consultatie en een andere patiënt kreeg gerefereerde pijn als diagnose (wat niet onder de inclusiecriteria viel). Opvallende verschillen tussen beide groepen waren de hogere leeftijd, de langere duur van de klachten en het hoger aantal nekklachten in de eerste groep enerzijds en het hoger aantal patiënten met tendinopathie in de tweede groep anderzijds (tabel 3).
Aantal pt. met schouderpijn Aantal pt. met 2 DASH-scores Gem. leeftijd (in jaren) Man/vrouw Tendinopathie - aantal pt. - gem. graad Ontstaan - plots/geleidelijk - hoe lang bezig (d) Psychosociale factoren (J/N) Nekklachten (J/N) Gem. pijn score (VAS) VG - verwijzing kinesist - verwijzing specialist - infiltratie - operatie Belastende factoren (boven schouderhoogte)
Fase 1 24 21 58.61 11/10 5 3 6/15 252,61 6/15 9/12 5,7 2 1 3 1 8/13
Fase 2 21 19 46.47 9/10 9 3 6/15 168,43 5/14 4/15 6,05 2 1 2 1 6/13
Tabel 3: Patiëntengegevens bij aanvang van beide fases
11
De patiënten uit fase één verbeteren hun DASH-score met gemiddeld 16,14 punten na zes weken, terwijl dit bij de patiënten uit de tweede fase slechts 8,89 punten bedroeg. Ook voor de optionele modules sport en werk was er duidelijk meer verbetering in de eerste fase. 16 van de 19 geïncludeerde patiënten werden in de tweede fase effectief juist behandeld volgens de standaard. Ze scoorden een gemiddelde verbetering van 9,43 punten. Het klinisch onderzoek zoals beschreven in de NHG-standaard was slechts in een minderheid van de gevallen indicatief voor de juiste diagnose (8/19). Het aantal infiltraties lag hoger in de tweede fase, terwijl het aantal aangevraagde radiologische onderzoeken en het aantal verwijzingen naar de kinesist hoger was in de eerste fase. De arbeidsgeneesheer werd geen enkele keer gecontacteerd, in beide fases (tabel 4).
Gem. DASH-score - bij eerste consult (0-100) - verbetering na 6w Aantal optionele scores werk Gem. optionele score werk (0-100) Gem. verbetering Aantal optionele scores sport Gem. optionele score sport (0-100) Gem. verbetering Standaard gevolgd Gem. DASH-score - bij eerste consult (0-100) - verbetering na 6w KO indicatief voor diagnose Infiltratie Technische onderzoeken - Aantal patiënten - RX - Echo - CT artro - MRI Contact arbeidsgeneesheer Verandering werkomstandigheden Verwijzing – specialist - kinesist
Fase 1 41,61 16,14 12 38,75 23,25 7 46,14 25,85
5/21
Fase 2 39.10 8.89 9 31.18 7.33 8 29.14 3.12 16/19 40.25 9,43 8/19 9/16
5/21 4 3 1 0 0 0 2 7
2/19 2 2 0 0 0 0 0 1
Tabel 4: Outcome patiënten in beide fases.
In de tweede fase werd drie maal de richtlijnen van de standaard niet gevolgd (tabel 5). Reden standaard niet gevolgd - Betere outcome met andere behandeling - Contra-indicaties infiltratie - Patiënt niet akkoord
1 (directe verwijzing) 1 (diabetes mellitus) 1 (wenste geen infiltratie)
Tabel 5: Redenen waarom niet behandeld volgens standaard in fase 2
12
III.4. Bespreking en discussie _________________________ Het doel van deze trial was het in kaart brengen van welke therapeutische veranderingen er bestaan voor schouderproblematiek, wanneer we situaties vergeleken voor en na dat artsen de nieuwe NHG-standaard toepasten. In tegenstelling tot wat op voorhand van de studie verwacht werd, waren de resultaten beter in de fase waarin de artsen patiënten behandelden zonder dat ze richtlijnen kregen. Dit kan deels verklaard worden doordat in de eerste fase de prognostische factoren minder gunstig waren, zoals een hogere leeftijd en de langere duur van de schouderklachten in deze fase. Een andere mogelijke verklaring was dat de artsen van de groepspraktijk die het onderzoek uitvoerden, allemaal goed op de hoogte waren van nieuwe richtlijnen en op een goede manier met EBM werkten. Het zou dus kunnen dat zij ook zonder het overlopen van de NHG-richtlijn, deze onbewust reeds goed hebben toegepast. Zo kregen in de eerste fase vijf patiënten ook reeds een infiltratie. Vraag blijft of we op korte termijn wel al mogen verwachten dat de DASH scores zouden verbeteren. Epidemiologisch onderzoek heeft immers aangetoond dat slechts 50% van alle patiënten een volledig herstel van de klachten rapporteert binnen zes maanden na het eerste bezoek aan de huisarts, en 60% na één jaar (26). Vraag is bovendien of er andere alternatieven zouden zijn. Een systematische review met vier RCT’s, waarvan twee met methodologisch aanvaardbare kwaliteit, toonden bijvoorbeeld dat er geen verschil is tussen een acromioplastie en conservatieve behandeling (26). De adherentie aan de richtlijn in de tweede fase bedroeg 84 % (16/19 patiënten). Leentjes et al. stelden dat de meeste onderzoeken tot een adherentiegraad komen van 60-70%, terwijl het wenselijk zou zijn als dit percentage rond de 80-90% zou bedragen (100% zou niet realistisch vermits er steeds gefundeerde redenen zijn om af te wijken van de voorschriften van de richtlijnen) (5). Grol et al. rapporteerden een gemiddelde adherentie van 67% in een onderzoek dat 70 richtlijnen omvatte (27). Dit praktijkproject scoorde op dit item dus zeker niet slecht. Bij één patiënt werd de standaard niet gevolgd om medische redenen (geen infiltratie door diabetes mellitus), bij twee anderen om persoonlijke redenen (weigering infiltratie met cortisone, directe verwijzing kinesist omdat dit vorige keer had geholpen). Goede communicatie voeren en overleggen met de patiënt wat de voor- en de nadelen zijn van de verschillende behandelingen, is een hoeksteen om tot een goede adherentiegraad te komen. Dit heeft natuurlijk belangrijke gevolgen voor de tijdsinvestering. Indien men een goede implementatie van een richtlijn wil mogelijk maken, moet men hier ook voldoende tijd per patiëntencontact voor voorzien (28). Zo vond een onderzoek dat een arts gemiddeld 13 minuten per patiënt nodig heeft om de richtlijn over de CHADS2-score en atriumfibrilleren strikt in de praktijk te kunnen toepassen (28). Jans et al. berekenden dat het implementeren van een richtlijn over astma en COPD jaarlijks negen uur extra aan consultatietijd kost, en bijkomend nog vier uur voor patiëntenselectie, literatuur en administratie (10). Deze bijkomende tijdsinvestering kan eventueel ten koste gaan van consultatietijd voor het toepassen van andere richtlijnen. Dit onderzoek toonde aan dat het aantal radiologische onderzoeken zeer beperkt bleef in de tweede fase en dat ook het aantal verwijzingen (vooral naar de kinesist) verminderde in vergelijking met de eerste fase. Dit heeft niet alleen economische voordelen, maar ook voor de patiënt is dit voordelig. Dit vermijdt namelijk het stellen van diagnoses die voor het herstel van de patiënt toch vaak onbelangrijk zijn (24). De meeste onderzoeken werden aangevraagd om de diagnostiek te verhelderen. Slechts bij twee patiënten was er een andere reden,
13
namelijk één maal pre-operatief en één maal omdat de patiënt hier echt op stond (en de arts hem dus met wetenschappelijke argumenten niet kon ‘overtuigen’). Er werden bovendien in de tweede fase heel wat infiltraties uitgevoerd. 9/19 patiënten kreeg bij het primair consult een infiltratie, bij twee anderen was dit volgens de artsen de beste behandelingsmogelijkheid doch werd de infiltratie niet aan de patiënt toegediend (één patiënt weigerde een cortisone-infiltratie, één patiënt had ontregelde diabetes mellitus). Als we dit vergelijken met een prospectieve cohort studie, gebaseerd op de vorige NHG richtlijn over de schouder, zien we dat bij slechts 12% van de behandelde patiënten een infiltratie kreeg (29). Aangezien wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat infiltraties bij schouderpijn een superieur effect hebben in de acute fase, zou dit een verbetering moeten geven van de klinische effectiviteit (30). In de richtlijn wordt gesteld om een indeling van schouderklachten te maken aan de hand van drie diagnostische testen (actieve en passieve abductie, passieve exorotatie), omdat het uitvoeren van meer en moeilijker testen vaak weinig consequenties heeft voor het verdere beleid (3). In de praktijk bleek dit echter moeilijk realiseerbaar. Slechts in een minderheid van de gevallen (8/19 patiënten of 42%) kon men tot een tentatieve diagnose te komen, enkel en alleen door het klinisch onderzoek. Het frequentst optredend probleem hieromtrent, was dat alle testen van het klinisch onderzoek een pijnreactie veroorzaakten bij de patiënt. Hierdoor is het moeilijk om een differentiatie te maken zoals beschreven in de richtlijn. Misschien is het dus nodig om dit aan te passen in een nieuwe versie van de richtlijn. Dit versterkt het belang van de anamnese om tot een goede (maar daarom niet altijd exacte) diagnose te komen. Een laatste element uit de NHG-richtlijn zijn de werkgerelateerde factoren. Er wordt gesteld dat het contacteren van de bedrijfsarts en het zoeken naar veranderingen in werkomstandigheden voor patiënten belangrijk kan zijn bij het verbeteren van hun schouderproblematiek. Dit werd zowel in de eerste als in de tweede fase geen enkele keer gedaan. Het is dus duidelijk dat het in de eerstelijnszorg nog geen gewoonte is om met de patiënt te zoeken naar oplossingen indien disfunctioneren van de schouders leidt tot verminderde productiviteit op de werkvloer. Anderzijds ligt de gemiddelde leeftijd van de patiënten in dit onderzoek vrij hoog en is dit aspect bij heel wat patiënten bijgevolg niet toepasbaar. De artsen van de groepspraktijk zijn er dus goed in geslaagd om de richtlijn ook effectief in de praktijk toe te passen. De adherentiegraad bedroeg 84% en dat is meer dan behoorlijk. De artsen zijn erin geslaagd om hun patiënten te overtuigen dat hun schouderproblemen kan opgelost worden met minder verwijzingen en sneller te infiltreren. Vermits dit onderzoek slechts liep over 20 weken (duurtijd van de tweede fase waarin de richtlijn werd toegepast), zal de uitdaging voor de toekomst zijn om dit vol te houden. Er zijn immers studies die aantonen dat indien het strikt toepassen van richtlijnen leidt tot een goed resultaat op korte termijn (ongeveer drie à vier maanden), maar de resultaten nadien gaan vervagen op langere termijn (31-32). Nadeel aan dit praktijkproject was dat door het beperkt aantal patiënten in beide fases het onmogelijk was om definitieve conclusies te trekken. Bovendien werd er geen statistiek toegepast op de prognostische factoren en is het dus niet mogelijk om exacte vergelijkingen te maken tussen beide groepen. Het was eerder de bedoeling om richtinggevend te werken voor eventueel verder wetenschappelijk onderzoek rond deze materie. Het is daarom niet mogelijk om definitieve uitspraken te doen of de tevredenheid van patiënten nu effectief toeneemt
14
indien men de richtlijn rond schouderproblematiek strikt toepast. Het effect van het mee in kaart brengen van psychosociale factoren en nekklachten, kon met dit onderzoek niet beoordeeld worden. Bovendien bedroeg de evaluatieperiode in beide fases slechts zes weken. Dit is slechts korte termijn, maar was niet anders mogelijk gezien de beperkte tijd voor het organiseren van een praktijkproject. Ter conclusie kon gesteld worden dat het strikt toepassen van de richtlijnen in de nieuwste NHG-standaard over schouderproblematiek niet per se de functionaliteit van de schouder en de tevredenheid van patiënten verbeterde. In het algemeen lukte het vlot om de richtlijn te implementeren. Het aantal verwijzingen naar de kinesist en het aantal aangevraagde technische onderzoeken kan hierdoor mogelijks wel verminderd worden. Verder onderzoek zal in de toekomst moeten uitwijzen of deze trends bevestigd kunnen worden.
15
IV.ALGEMENE BESCHOUWING _______________________________ De laatste jaren neemt het aantal richtlijnen stelselmatig toe (33). Dit is uiteraard voordelig omdat artsen dan op een meer gesystematiseerde manier kunnen werken, met als bedoeling om zowel de zorg voor de patiënt als de organisatie van de gezondheidszorg te verbeteren. Maar er zijn echter ook heel wat nadelen. Ten eerste zijn er bij heel wat huisartsen enkele barrières om deze richtlijnen te volgen. De vaakst voorkomende zijn dat men het niet eens is met het beleid en de aanbeveling en dat er teveel heterogeniteit bestaat onder de patiënten die men moet behandelen (5, 33). Ten tweede merkt men dat, hoewel er de laatste jaren toch veel geïnvesteerd is in wetenschappelijk onderzoek, de richtlijnen steeds minder gebaseerd zijn op EBM (34). De belangrijkste reden hiervoor is dat de richtlijnmakers steeds meer streven naar volledigheid en proberen alle mogelijke interventies die maar denkbaar zijn bij de pathologie in kwestie de revue te laten passeren (34). Op die manier zet men wel de deur open voor bias en belangenverstrengeling . Ten derde worden deze richtlijnen te weinig getest op de effectiviteit van hun implementatie. In een literatuurstudie naar de patient outcome bij het toepassen van richtlijnen werd gezien dat slechts een kleine minderheid van de studies hierop licht positief scoorden, anderzijds waren er te weinig kwaliteitsvolle studies om hierover definitieve uitspraken te doen en is er waarschijnlijk te weinig onderzoek verricht naar de mogelijke beïnvloedende factoren. De andere twee pijlers, met name proces en structuur, zouden beter ondersteund en onderbouwd zijn (7). Een grote meerderheid van de studies toont hier een goed effect na implementatie van de richtlijnen. Deze principes werden min of meer bevestigd in een praktijkproject rond het toepassen van de nieuwste NHG richtlijn voor schouderproblematiek. De controlegroep, waarvoor de artsen geen instructies kregen om iemand te behandelen, scoorde beter op de klinische outcome (DASH score) dan de interventiegroep, waarbij de patiënten behandeld werden volgens de nieuwste NHG richtlijnen. Anderzijds werd ook gezien dat het aantal verwijzingen en radiologische onderzoeken minder was in de interventiegroep. Er kan dus gesteld worden dat een implementatiestrategie begint met een probleemanalyse waarna men probeert hierop een houdbare verandering te introduceren, waarvan men de effectiviteit moet toetsen (34). Vermits er heel wat probleemgebieden zijn met de actuele richtlijnen (cfr. supra), zal men hiervoor op meerdere domeinen tegelijk moeten inwerken (33). Welke handelswijze men hiervoor moet gebruiken, is op dit moment niet geheel duidelijk. Een korte doelgerichte communicatietraining voor huisartsen zou kunnen bijdragen aan een beter en doelmatiger gebruik van zorg in overeenstemming met de richtlijnen. Dit komt vermoedelijk omdat meer en meer richtlijnen ruimte laten voor de keuze van de patiënt en de huisarts dus als het ware moet onderhandelen over de beste aanpak (ook wel het principe van shared-decision making genoemd (5)) (9). Recent deed men een experiment waarbij er een financiële bonus gegeven werd voor het bereiken van bepaalde indicator scores (9). De definitieve resultaten hiervan zijn nog niet bekend maar leiden alleszins tot minder goed handelen bij zorgaspecten waarvoor men geen beloning kreeg (9).
16
Voor de praktische toepassing van deze strategieën lopen er thans in Nederland lessenreeksen (35). Hierin kan men als arts leren om op een interactieve wijze met deze materie om te gaan. Er zijn dus heel wat projecten lopende om de implementatie van richtlijnen op alle gebieden tot een succes te maken. Hopelijk zal dit in de toekomst zijn effect kunnen bewijzen voor zowel de organisatie van zorg als voor de patiënt.
17
V. Referenties _____________ (1) Linden MW. Van der. Westert GP. Bakker DH. de. Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM 2004. (2) Picavet HS. Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain 2003; 102: 167-78. (3) Winters JC. Windt DA. Van der. Spinnewijn WE. Jongh AC. De. Heijden GJ. Van der. Buis P. NHG-standaard schouderklachten. Huisarts en wetenschap 2008; 51: 555-65. (4) Chevalier P. Betekent het toepassen van richtlijnen ook winst voor de gezondheid? Minerva 2010; 9: 25-25. (5) Leentjes AF. Burgers JS. What factors are important for the successful implementation of guidelines? Tijdschrift Psychiatrie 2008; 50: 329-335. (6) Smeele IJ. Grol RP. Van Schayck CP. Can small group education and peer review improve care for patients with asthma/chronic obstructive pulmonary disease? Qual Saf Health Care 1999; 8: 92–8. (7) Lugtenberg M. Burgers JS. Westert GP. Effects of evidence-based clinical practice guidelines on quality of care: a systematic review. Qual Saf Health Care 2009; 18: 385–392. (8) Assendelft WJ. Tulder WJ. Van. Scholten RJ, Bouter LM. De praktijk van systematische reviews. Zoeken en selecteren van literatuur. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 1999; 143: 656-61. (9) Grol R. Braspenning J. Dijkstra R. Hulscher M. Wensing M. Implementatie van NHGStandaarden: succes of probleem? Huisarts en wetenschap 2010; 53:42-6. (10) Jans MP. Schellevis FG. Van Hensbergen W. Eijk JT. Van. Improving general practice care of patients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease: evaluation of a quality system. Effective clinical practice 2000; 3: 16-24. (11) Lobo CM. Frijling BD. Hulscher ME. Improving quality of organizing cardiovascular preventive care in general practice by outreach visitors: a randomized controlled trial. Prev Med 2002; 35: 422–9. (12) Renders CM. Valk GD. Poll-Franse LV. Van de. De effectiviteit van een kwaliteitsbevorderingsprogramma op de zorg voor diabetespatiënten in de eerste lijn. Huisarts en wetenschap 2002; 45: 512–7. (13) Wolters R. Grol R. Schermer T et al. Improving initial management of lower urinary tract symptoms in primary care: costs and patient outcomes. Scand J Urol Nephrol 2006; 40: 300–6. (14) Van Kasteren ME. Mannien J. Kullberg BJ. Quality improvement of surgical prophylaxis in Dutch hospitals: evaluation of a multi-site intervention by time series analysis. J Antimicrob Chemother 2005; 56: 1094-102. (15) Bakker WM. Houweling ST. Bilo HJ. Naar polikliniek verwezen patiënten met diabetes mellitus type 2 goed af met behandeling volgens NHG-Standaard. Huisarts en wetenschap 2006; 49: 15-19. (16) Bekkering GE. Tulder MW Van. Hendriks EJ. Implementation of clinical guidelines on physical therapy for patients with low back pain: randomized trial comparing patient outcomes after a standard and active implementation strategy. Physical Therapie 2005; 85: 544-55. (17) De Laat E. Pickkers P. Schoonhoven L. Guideline implementation results in a decrease of pressure ulcer incidence in critically ill patients. Crit Care Med 2007; 35: 815-20.
18
(18) Norg RJ. Beek C. Van de. Portegijs PJ. Van Schayck CP. Knottnerus JA. Verbetert een behandelprotocol de behandeling van plasproblemen bij mannen? Huisarts en wetenschap 2008; 51: 614-20. (19) Eccles M. Mason J. How to develop cost-conscious guidelines? Health Technology 2001; 5: 1-78. (20) Balkom AJ. Oosterbaan DB. Leiden richtlijnen tot een betere klinische praktijk? Tijdschrift Psychiatrie 2008; 50: 323-328. (21) Bot SD. Waal JM. van der. Terwee CB. Windt DA. van der. Schellevis FG. Bouter LM. Incidence and prevalence of complaints of the neck and upper extremity in general practice. Ann Rheum Dis 2005; 64: 118-23. (22) Bartholomeeusen S. Buntinx F. Heyrman J. Ziekten in de huisartspraktijk: methode en eerste resultaten van het Intego-netwerk. Tijdschrift voor Geneeskunde 2002; 58: 863-871. (23) Howard TM. O'Connor FG. The injured shoulder. Primary care assessment. Arch Fam Med 1997; 6: 376-84. (24) Mitchell C. Adebajo A. Hay E. Carr A. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. BMJ 2005; 331: 1124-8. (25) Bot SD. Terwee CB. Windt DA. van der. Clinimetric evaluation of shoulder disability questionnaires: a systematic review of the literature. Ann Rheum Dis 2004; 63: 335-41. (26) Jongh I. de. Chirurgie bij schouderpijn? Huisarts en wetenschap 2009; 9: 424-424. (27) Grol R. Successes and failures in the implementation of evidence-based guidelines for clinical practice. Medical care 2001; 39: 1146-1154. (28) Willemsen R. Pisters R. Crijns H. Wit B. de. Implementatie van antitrombotische behandeling bij atriumfibrilleren. Huisarts en wetenschap 2011; 4: 192-196. (29) Reilingh M. Kuijpers T. Tanja-Harfterkamp AM. Windt DA. Van der. Het beloop en de prognose van schouderklachten: verschillen tussen acute en chronische klachten. Huisarts en wetenschap 2008; 51: 542-48. (30) Windt DA. Van der. Koes BW. Deville W. Boeke AJ. De Jong BA. Bouter LM. Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomised trial. BMJ 1998; 317: 1292-6. (31) Miller AL. Crismon ML. Rush AJ. Texas medication algorithm project: clinical result from schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 2004; 30: 627-47. (32) Suppes T. Rush AJ. Dennehy EB. Texas medication algorithm project, phase 3: clinical results for patients with a history of mania. Journal of clinical Psychiatry 2003; 64: 370-82. (33) Lugtenberg M. De Vries PR. Evertse AJ. Zegers-van Schaick JM. Westert GP. Burgers JS. Welke barrières ervaren huisartsen bij de toepassing van aanbevelingen uit NHGStandaarden? Huisarts en wetenschap 2009; 53: 13-19. (34) Wiersma T. Groei van kennis leidt niet tot beter onderbouwde richtlijnen. Huisarts en wetenschap 2010; 1: 4-4. (35) Asklepion-Leergangen: zo werkt u met NHG-Standaarden in de praktijk. Huisarts en Wetenschap 2009; 1: 40-40.
19
VI. Bijlagen ___________ Appendix 1: vragen om bias van RCT en CCT te beoordelen ____________________________________________________ Patient selection • • •
a) were the eligibility criteria specified? b) treatment allocation: a) was a method of randomization performed? b) was the treatment allocation concealed? c) were the groups similar at baseline regarding the most important prognostic indicators?
Interventions • • • • •
d) were the index and control interventions explicitly described? e) was the care provider blinded for the intervention? f ) were co-interventions avoided or comparable? g) was the compliance acceptable in all groups? h) was the patient blinded to the intervention?
Outcome measurement • • • • •
• • • •
i) Was the outcome assessor blinded to the interventions? j) were the outcome measures relevant? k) were adverse effects described? l) was the withdrawal/drop out rate described and acceptable? m) timing follow-up measurements: a) was a short-term follow-up measurement performed? b) was a long-term follow-up measurement performed? n) was the timing of the outcome assessment in both groups comparable? Statistics o) was the sample size for each group described? p) did the analysis include an intention-to-treat analysis? q) were point estimates and measures or variability presented for the primary outcome measures
High quality if - 6 points internal validity (b, e, g, h, i, j, l, n, p) - 3 points descriptive (a, c, d, k, m) - 1 point statistical criteria (o, q)
20
Appendix 2: Aankondiging voor patiënten ____________________________________ Beste patiënt, Ik ben momenteel werkzaam in de praktijk als huisarts in opleiding. Tijdens mijn opleiding moet ik ook een eindwerk maken. Deze handelt over schouderpijn. Daarom vragen we aan patiënten met schouderpijn om dit te melden aan hun arts. Er zullen dan enkele gegevens geregistreerd worden door uw arts om uw probleem in kaart te brengen. Er zal u ook gevraagd worden een vragenlijst in te vullen op deze consultatie en 6 weken nadien. Op die manier kunnen we nagaan hoe goed de ingestelde behandeling gewerkt heeft. Dank alvast voor uw medewerking, Renaat Brebels (huisarts in opleiding) Mede namens Dr. Boogaerts, Dr. de Rooij, Dr. De Smedt en Dr. Vercalsteren
21
Appendix 3: registratielijst patiënten met schouderpijn _______________________________________________
Leeftijd: …
MAN / VROUW
Voorgeschiedenis Eerste consult voor schouder?
JA / NEEN
Schouderpijn primaire klacht van patiënt? JA / NEEN Vroegere schouderproblemen met hun behandeling en uitkomst: …
Hoe lang is probleem bezig? …
Hoe ontstaan? plots / geleidelijk
Trauma: JA / NEEN
Nekklachten? JA / NEEN
Hoeveel pijn?
1 -2 - 3 - 4 – 5 - 6 – 7 – 8 – 9 – 10
Bij verdenking tendinopathie:
graad 1: enkel pijn na sporten graad 2: pijn bij begin inspanning en na sporten graad 3: pijn gedurende heel de inspanning plus prestatievermindering graad 4: ook pijn in het dagelijks leven
Psychosociale factoren:
depressieve klachten
JA / NEEN
piekeren over pijnprobleem JA / NEEN
Belastende factoren:
Klinisch onderzoek:
passieve copingstijl
JA / NEEN
somatiseren
JA / NEEN
negatieve verwachtingen
JA / NEEN
fysieke belasting met herhaalde bewegingen
J/N
werken of sporten boven schouderhoogte
J/N
pijnlijke passieve abductie? JA / NEEN pijnlijke actieve abductie? JA / NEEN pijnlijke passieve exorotatie? JA / NEEN
22
Tentatieve diagnose: …
Technische onderzoeken:…
Behandeling:
Medicatie? … Dosis: …. Infiltratie?... Welke producten? … Hoeveel? … Dorsaal / frontaal / lateraal Rust? … Arbeidsongeschiktheid?
Duur?
Bedrijfsarts?...
Verwijzing:
Kiné Orthopedist Fysische revalidatie
Van harte dank voor uw medewerking!
23
Appendix 4: DASH-score ______________________
24
25
26
27
