Titel: Één voor allen, allen voor één. Een onderzoek naar het hygiëne en infectiepreventie besef op verpleegafdelingen van het ziekenhuis. Auteurs: - Simone Krooshof, Afdeling Hygiëne en Infectiepreventie, Slingeland ziekenhuis, Doetinchem. - Ellen van Luijtelaar, Afdeling Hygiëne en Infectiepreventie, Gelre ziekenhuizen, locatie Zutphen. Samenvatting Tegenwoordig is de hygiënist als functionaris in toenemende mate tijd kwijt aan het geven van voorlichting en het zorgdragen voor gericht epidemiologisch onderzoek, is beleidsvoorbereidend en is zich steeds meer bewust van de kosten/baten aspecten van de te nemen maatregelen. Het is van belang dat medewerkers in het ziekenhuis goed op de hoogte zijn van het hygiëne- en infectiepreventiebeleid waarbij de hygiënist begeleidend, stimulerend en ondersteunend is. Onderzocht is op welke manier het hygiëne- en infectiepreventiebeleid op een effectieve manier geïmplementeerd kan worden in de instelling. Hiertoe werden een aantal deelvragen gebruikt: 1. Is het hygiëne- en infectiepreventiebeleid bekend op de werkvloer en wordt hieraan uitvoering gegeven 2. Hebben contactpersonen infectiepreventie (CIP) en aandachtsvelders hygiëne en infectiepreventie (AHI) een positieve invloed op vernieuwing en verandering in het hygiëne- en infectiepreventiebeleid op de afdelingen. Het onderzoek werd uitgevoerd op verpleegafdelingen in twee ziekenhuizen. De belangrijkste conclusies zijn: • Het hygiëne- en infectiepreventiebeleid komt niet volledig over op de werkvloer. • Er bestaan nog onduidelijkheden ten aanzien van verschillende onderwerpen, zoals isolatiebeleid en handhygiëne. • Bij de uitvoering van het beleid is een aantal tekortkomingen geconstateerd. • CIP-ers/AHI-ers kunnen ten aanzien van bovenstaande een positieve rol spelen, mits gedragen door de afdeling en er voldoende tijd, aandacht en scholing aanwezig is voor deze personen. Aan te bevelen is dat de afdeling Hygiëne & Infectiepreventie meer aandacht besteed aan het uitdragen en het uitvoeren van het beleid. Tevens zou onderzocht moeten worden in hoeverre deze onderzoeksresultaten ook van toepassing zijn op andere afdelingen dan verpleegafdelingen en waarom verpleegkundigen de richtlijnen van de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie niet regelmatig raadplegen. Inleiding In deze publicatie wordt verslag gedaan van het onderzoek dat is uitgevoerd in het kader van de post HBO opleiding ziekenhuishygiëne 2002-2003. Aanleiding voor het onderzoek was het gegeven, dat in beide ziekenhuizen wordt gestreefd naar kwaliteitsverbetering op meerdere gebieden. Dit geldt ook voor de afdeling Infectiepreventie. Om hieraan invulling te kunnen geven is het noodzakelijk om te weten hoe het met de kwaliteit op dit moment gesteld is. Middels dit onderzoek is getracht hier een antwoord op te vinden. De centrale probleemstelling was: komt het hygiëne- en infectiepreventie beleid over op de werkvloer en wordt conform dit beleid gehandeld. Leveren aanwezige contactpersonen/aandachtsvelders een bijdrage aan de implementatie en uitvoer van het hygiëne en nfectiepreventie beleid. Ziekenhuisinfecties Iedere patiënt die opgenomen wordt in een ziekenhuis, loopt kans op het krijgen van een ziekenhuisinfectie. Ziekenhuisinfecties worden omschreven als infecties die patiënten in
een ziekenhuis oplopen als gevolg van verblijf en/of behandeling in het ziekenhuis. Een ziekenhuisinfectie brengt veel ongemak en leed met zich mee doordat deze leidt tot extra ziekte, behandeling en mogelijk overlijden. Naast deze gevolgen voor de patiënt hebben ze door verlenging van de opnameduur en behandeling ook hoge kosten tot gevolg. De afgelopen tientallen jaren is ondanks toenemende inspanningen het aantal ziekenhuisinfecties nauwelijks afgenomen. Het infectierisico is juist toegenomen door vergrijzing van de bevolking, de complexiteit van de behandelingen en het gebruik van geavanceerde technieken. Een effectieve preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties is daarom van groot belang. Hierbij is een goed doordacht en consequent toegepast infectiepreventie-, isolatie- en antibioticabeleid essentieel. Dit vraagt van de ziekenhuizen, met name van het daar werkzame personeel veel aandacht en inzet. Ziekenhuishygiëne en infectiepreventie Het is algemeen geaccepteerd dat het hygiëne- en infectiepreventiebeleid onderdeel uit maakt van het in de instelling gevoerde kwaliteitsbeleid. Dit beleid wordt opgesteld op basis van kwaliteitszorgprincipes door de hygiënist in samenwerking met (leden van) de infectiecommissie en vastgesteld door de directie in de vorm van een beleidsplan. De hygiënist heeft hierbij een functionele relatie met de artsmicrobioloog. Een regelmatig werkcontact en een goede samenwerking zijn daarbij belangrijk. De hygiënist adviseert (gevraagd en ongevraagd) directie/raad van bestuur, leidinggevenden van alle afdelingen, leden van de medische staf en alle overige medewerkers over aspecten betrekking hebbend op de preventie van ziekenhuisinfecties en de daarvoor benodigde maatregelen1. De taken en bevoegdheden van een hygiënist worden duidelijk uit het model in figuur . In het oorspronkelijke cirkelmodel ‘werkzaamheden van een hygiënist’ van Paardekooper, 1987, stonden epidemiologie en voorlichting als belangrijkste taken. Aan dit model was geen tijdsbestedingonderzoek voorafgegaan. Hierdoor waren de afgebeelde segmenten niet in overeenstemming met de werkelijke gang van zaken. Omdat recent wel onderzoeken naar tijdsbesteding zijn gedaan en omdat kennisoverdracht vaak gerelateerd is aan onderzoek en overleg, is een nieuw model ontwikkeld op basis van deze nieuwe inzichten. Uit het nieuwe model van Paardekooper2 blijkt dat het doel, het bevorderen van hygiëne en infectiepreventie, bereikt kan worden door aandacht te besteden aan de volgende gebieden: onderzoek, kennisoverdracht en overleg. Deze drie deelgebieden kunnen elkaar overlappen. Omdat het werkterrein van de huidige hygiënist zich steeds vaker buiten het ziekenhuis verplaatst, is er in het model ook onderscheid gemaakt tussen intern en extern. Ieder deelgebied heeft weer zijn eigen specifieke taken die bijdragen aan het totaal van de werkzaamheden van de ziekenhuishygiënist. Figuur 1: Kerntaken ziekenhuishygiënist
Ziekenhuishygiëne en infectiepreventie in de praktijk De hygiënist van nu besteedt als functionaris in het ziekenhuis in toenemende mate tijd aan voorlichting, draagt zelfstandig zorg voor gericht epidemiologisch onderzoek, is beleidsvoorbereider en is zich steeds meer bewust van de kosten/baten aspecten van de te nemen maatregelen. Er is een tendens dat ook vanuit andere gezondheidszorg instellingen (waaronder verpleeghuizen en thuiszorg) advies wordt gevraagd aan de hygiënist met betrekking tot zaken op het gebied van infectiepreventie. De opnameduur van patiënten wordt steeds korter. Het antibioticabeleid en de toenemende resistentie van micro-organismen zal ook een steeds grotere rol gaan spelen. Steeds meer ingrepen vinden plaats op de dagbehandeling en ook de transmurale zorg wordt uitgebreider. Daarnaast zullen in de ziekenhuizen meer patiënten worden opgenomen met ernstiger ziektebeelden en verminderde weerstand. Nu de zorg zich zo duidelijk verplaatst naar buiten het ziekenhuis, betekent dit dat infectiepreventie in de toekomst zal worden benaderd vanuit de verleende zorg en dat deze niet begint of ophoudt bij de deur van het ziekenhuis. Er is dus een belangrijke taak weggelegd voor de hygiënist, waarvoor steeds meer specifieke en bredere kennis nodig is. Het is ook van belang dat medewerkers in het ziekenhuis goed op de hoogte zijn van het hygiëne- en infectiepreventiebeleid3, zodat het beleid breed gedragen wordt. De hygiënist is een persoon geworden die zich breed over de organisatie bezighoudt met alles wat met hygiëne en infectiepreventie te maken heeft. Het gebrek aan voldoende formatie ziekenhuishygiëne vormt echter een knelpunt om tot een adequaat infectiepreventiebeleid te komen. In de nieuwe opzet zijn de kerntaken van een hygiënist, begeleiding, stimulering en ondersteuning. Een manier om tot deze nieuwe opzet te komen, zou het gebruik maken van een netwerk van medewerkers die allemaal hetzelfde doel voor ogen hebben en die dit direct op de werkvloer kunnen overdragen en uitvoeren, kunnen zijn 4. Methoden en technieken Doel van het onderzoek was het verkrijgen van informatie op basis waarvan uitspraken gedaan kunnen worden over het hygiëne- en infectiepreventie besef en betrokkenheid op de diverse afdelingen van het ziekenhuis. Na verkennende gesprekken (met werkbegeleiders, de onderzoeksbegeleider en literatuurstudie etc.) en literatuurstudie is gekomen tot de volgende probleemstelling: op welke manier kan het infectiepreventiebeleid op een effectieve manier worden geïmplementeerd in de instelling Hieruit volgt de volgende doelstelling: het verkrijgen van informatie om conclusies te kunnen trekken over het hygiëne en infectiepreventie besef en betrokkenheid op de diverse afdelingen van het ziekenhuis. Uit probleem en doelstelling zijn vervolgens de volgende deelvragen afgeleid: • Komt het infectiepreventiebeleid over op de werkvloer? • Wordt uitvoering gegeven aan het infectiepreventiebeleid? • Hebben CIP-ers/AHI-ers een positieve invloed op vernieuwing van het infectiepreventiebeleid op de afdelingen? • Hebben CIP-ers/AHI-ers een positieve invloed op veranderingen van het infectiepreventiebeleid op de afdelingen? Bovenstaande wordt duidelijk aan de hand van het de conceptuele/theoretisch model, (figuur 2) afgeleid van het nieuwe model van Paardekooper2. Goede kennisoverdracht kan door overlap met onderzoek en overleg leiden tot een algehele kwaliteitsverbetering. Een beschrijving van het theoretisch model levert het volgende op: kwaliteit van ziekenhuishygiëne kan verhoogd worden door het effect van onderzoek, kennisoverdracht en overleg beschikbaar te krijgen voor de dagelijkse praktijk van de zorgverlening.
Figuur 2: kerntaken ziekenhuishygiënist theoretisch model
Kwaliteit Onderzoek
Kennisoverdracht
Overleg
Registratie Infecties
Scholing
Infectiecommissie
Advies
Werkoverleg Commissies
Onderzoek Isolatie Audit
Voorlichting AHI-ers/CIP-ers
Ad-hoc overleg Intern/extern
Uitvoering onderzoek Het onderzoek is uitgevoerd in twee ziekenhuizen, te weten het Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem en de Gelre Ziekenhuizen met de locaties Apeldoorn en Zutphen. Het Slingeland Ziekenhuis heeft ca. 450 bedden. De locatie Zutphen van de Gelre Ziekenhuizen heeft ca. 350 bedden en de locatie Apeldoorn ca. 650. In het Slingeland werd sinds kort gewerkt met AHI-ers. Op de locatie Apeldoorn van de Gelre ziekenhuizen zijn al een aantal jaren CIP-ers aangesteld, de locatie Zutphen van de Gelre ziekenhuizen werkt niet met CIP-ers/AHI-ers. De afdelingen van de ziekenhuizen kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën: onderzoek en behandeling; verpleegafdelingen en facilitaire diensten. Om het onderzoek te beperken en toch de betrouwbaarheid te waarborgen is gekozen voor verpleegafdelingen die op elke locatie aanwezig waren. Het aantal enquêtes die per afdeling op iedere locatie zijn uitgezet, waren gebaseerd op het aantal bedden van de betreffende afdeling. Een grotere afdeling had meer enquêtes. In totaal zijn er 180 enquêtes uitgezet. Verloop van het onderzoek Na het verrichten van literatuuronderzoek is gekozen voor een schriftelijke enquête met als doel een grote doelgroep en een hoge respons te bereiken. De enquête was opgebouwd uit 28 vragen, waarvan er drie alleen bestemd waren voor de eventueel aanwezige CIP-ers/AHI-ers. De volgende onderdelen kwamen in de enquête aan de orde: • Persoonlijke gegevens • Bekendheid met de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie • Hygiëne en infectiepreventie Voor de respondenten waren de volgende criteria van toepassing: • Minimaal een half jaar in dienst (beginnende medewerkers hebben minimaal een half jaar nodig om goed ingewerkt te raken). • De respondenten hebben een vast of tijdelijk dienstverband, geen uitzendkrachten en weekendhulpen. • Per afdeling één leidinggevende en voor de rest verpleegkundigen, waarvan indien aanwezig een CIP-er/AHI-er. • Binnen de geldende criteria werden de enquêtes ad random uitgedeeld. Resultaten onderzoek Er zijn in totaal 180 enquêtes uitgedeeld in twee ziekenhuizen (verspreid over drie locaties). De respons was 84%. Persoonlijke gegevens
Ten aanzien van de samenstelling en opbouw van de onderzoekspopulatie binnen de verschillende locaties en binnen de twee groepen, wel en geen CIP-er/ AHI-er op de afdeling, zijn er geen significante verschillen aangetroffen. Het is daarom niet waarschijnlijk dat mogelijke verschillen in bekendheid, beleid en uitvoering veroorzaakt worden door verschillen in de samenstelling en opbouw van de populatie. Bekendheid met de afdeling Hygiëne & Infectiepreventie Uit de enquête is duidelijk geworden dat leidinggevenden en CIP-ers/AHI-ers, indien aanwezig, eerder dan verpleegkundigen direct contact opnemen met een hygiënist bij vragen over hygiëne en infectiepreventie. Van de respondenten heeft 80% aangegeven de hygiënist persoonlijk te kennen van naam en/of gezicht. Opvallend is dat maar 17% van de respondenten heeft aangegeven te weten waar de werkplek van de hygiënist zich bevindt. 84% van de respondenten heeft aangegeven soms de richtlijnen te raadplegen. Bovendien is het slecht bekend dat de richtlijnen ook bij de hygiënist te vinden zijn. Op een van de locaties is het intranet goed bekend als plaats om de richtlijnen te vinden. Hygiëne en infectiepreventiebeleid Uit de enquête is gebleken dat werknemers op de hoogte brengen van het beleid ten aanzien van hygiëne en infectiepreventie op veel verschillende manieren gebeurt. De leidinggevende en de hygiënist spelen hierin een belangrijke rol. Men was niet goed bekend met het beleid omtrent infecties bij medewerkers, dit geldt ook voor het MRSA beleid ten aanzien van medewerkers. Bij de vragen met betrekking tot de uitvoering bleek dat er nog veel onduidelijkheid is over handenreiniging, handendesinfectie en over het dragen van handsieraden. De standaardprocedure MRSA-kweken is over het algemeen goed bekend, maar bij bijzondere situaties (aanwezigheid blaaskatheter, sputum, infuus, wonden, etc.) is men niet goed op de hoogte van het beleid. Wanneer blijkt dat een protocol niet in lijn is met de werkelijke gang van zaken, zijn er maar weinig respondenten die het protocol zelf veranderen. Fouten en afwijkingen in een protocol worden bij voorkeur gemeld bij de leidinggevende of bij de CIP-er/AHI-er indien aanwezig. CIP-ers/AHI-ers Het laatste gedeelte van de enquête bestond uit een drietal vragen specifiek voor de CIPers/AHI-ers op de locatie Apeldoorn(Gelre) en Doetinchem (Slingeland). Op de locatie Zutphen (Gelre) waren ten tijde van het onderzoek geen CIP-ers/AHI-ers. Vinden CIP-ers/AHI-ers dat ze een positieve bijdrage kunnen leveren op de afdeling? Meer dan 70% was het hier mee eens. In Doetinchem lag dit percentage wat hoger, mogelijk omdat de contactpersonen ten tijde van de enquête de nodige scholing en informatie hadden ontvangen. In Apeldoorn gaven de CIP-ers aan als vraagbaak en aanspreekpunt voor hun collega’s te dienen. Op de vraag of CIP-ers/AHI-ers voldoende invloed hebben op het infectiepreventiebeleid, waren de antwoorden voor de twee locaties nogal verschillend. Ook hier werden deze verschillen mogelijk veroorzaakt door het feit dat de AHI-ers in Doetinchem net een scholings/informatie traject hadden doorlopen. In Apeldoorn gaf een aantal CIP-ers aan onvoldoende tijd in te kunnen steken in infectiepreventiebeleid en/of dat ze niet serieus genomen werden. In Doetinchem gaven alle AHI-ers aan de scholing/informatie voldoende te vinden. Waarschijnlijk vanwege het feit dat ten tijde van de enquête het scholings/informatie traject net afgerond was. In Apeldoorn was er behoefte aan scholing, terwijl ook bijna 30% aangaf hier geen mening over te hebben. Conclusies De conclusies zijn getrokken op basis van de resultaten van de enquête in relatie tot de probleemstelling. Het hygiëne- en infectiepreventie beleid komt niet volledig over op de werkvloer. De grote lijnen van het beleid en de uitvoering zijn er wel, maar met name in de details en bij weinig voorkomende situaties gaat het mis. Er bestaan bijvoorbeeld nog
veel onduidelijkheden ten aanzien van het beleid bij MRSA, infecties bij medewerkers en handhygiëne in specifieke gevallen. Ook bij de uitvoering van het beleid werden manco’s geconstateerd. De bekendheid met de persoon en de bereikbaarheid van de hygiënist en het raadplegen van richtlijnen zijn hier voorbeelden van. CIP-ers/AHI-ers kunnen in bovenstaande zaken een positieve rol spelen. Van belang hierbij is dat de leidinggevenden ontlast kunnen worden omdat is gebleken dat bij afwezigheid van een CIP-er/AHI-er de leidinggevende deze taken op zich neemt. Omdat leidinggevenden steeds meer een managementfunctie krijgen en de hygiënist een steeds groter aandachtsgebied krijgt, is de aanstelling van CIP-ers/AHI-ers een goede manier om toch het contact met de werkvloer te behouden. CIP-ers/AHI-ers kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de overdracht en uitvoering van het hygiëne en infectiepreventie beleid mits hun aanwezigheid en aanstelling gedragen wordt door de afdeling waar zij werken. Ook moeten CIP-ers/AHI-ers hier voldoende tijd in kunnen steken en moet er vanuit de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie voldoende aandacht, informatie en scholing komen. Aanbevelingen Het is natuurlijk zo dat niet alleen verpleegafdelingen klant zijn van de afdeling Infectiepreventie, maar in principe de hele organisatie. Men moet dan ook voorzichtig zijn om de resultaten van deze afdelingen te generaliseren voor de hele instelling. De resultaten van de verpleegafdelingen kunnen dus hoogstens als graadmeter voor de rest van de organisatie dienen. Gebaseerd op de resultaten bij de verpleegafdelingen zijn de volgende aanbevelingen om tot een betere implementatie van het hygiëne- en infectiepreventie beleid te komen en om een positieve invloed van CIP-ers/AHI-ers te bevorderen. • De afdeling Hygiëne & Infectiepreventie dient het beleid duidelijker uit te dragen. Er moet meer aandacht worden besteed aan implementatie van protocollen, uitvoering van beleid en de bekendheid met de hygiënist (werkplek, bereikbaarheid en persoon). Hierbij zou meer gebruik gemaakt kunnen worden van de aanwezige CIP-ers/AHI-ers. • Een CIP-er/AHI-er moet om een positieve bijdrage te kunnen leveren aan het implementeren van beleid op de afdeling en ook aan de uitvoering van dat beleid, voldoende tijd, aandacht en scholing krijgen. • Onderzocht zou kunnen worden in hoeverre deze onderzoeksresultaten ook van toepassing zijn op andere afdelingen als verpleegafdelingen. • Een nader onderzoek naar de reden waarom verpleegkundigen niet regelmatig de richtlijnen van de afdeling Hygiëne & Infectiepreventie raadplegen is zinvol. Hoe verder Omdat dit onderzoek heeft plaatsgevonden in het kader van de opleiding tot ziekenhuishygiënist, studiejaar 2002-2003 wordt hieronder de stand van zaken gegeven in 2005. Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem: In oktober 2002 is de afdeling Hygiëne & Infectiepreventie van het Slingeland Ziekenhuis gestart met de opleiding van Aandachtsvelders Hygiëne en Infectiepreventie (AHI-ers) voor de verpleegafdelingen. In de afgelopen jaren hebben deze AHI-ers na hun scholingstraject themabijeenkomsten gehad. Tevens hebben de AHI-ers samen met de hygiënisten audits gehouden op de eigen afdeling ten aanzien van hygiëne en infectiepreventie. Deze positieve ervaringen met AHI-ers heeft er begin 2005 toe geleid om te starten met een scholingstraject voor AHI-ers voor de poliklinieken. Op dit moment vindt de scholing nog plaats. Ook voor verpleeghuizen in de regio is de afdeling Hygiëne & Infectiepreventie in 2004 gestart met de scholing van een groep contactpersonen hygiëne en infectiepreventie. En ook met deze groep zijn inmiddels themabijeenkomsten geweest en hebben audits plaatsgevonden op de afdelingen. De introductie van handalcohol en de algemene voorzorgsmaatregelen binnen de verpleeghuizen is in samenwerking met de contactpersonen gebeurd. Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn:
Hier zijn de afgelopen drie jaar de contacten met de CIP-ers verstevigd. Er zijn naast of tijdens de reguliere bijeenkomsten een aantal mini lezingen georganiseerd over specifieke onderwerpen als Legionella, TBC, SARS, Calicivirussen en ESBL. Bij de introductie van een nieuwe handalcohol en handverzorgingsproduct is gebruik gemaakt van de CIP-ers. Ook heeft de afdeling Hygiëne & Infectiepreventie samen met de CIP-ers middels checklisten een inventarisatie gemaakt van de stand van zaken m.b.t. het hygiëne- en infectiepreventiebeleid op de afdelingen. Gelre Ziekenhuizen, Zutphen: Vanwege een reorganisatie binnen de zorgprocessen is het pas in 2005 gelukt om een start te maken met de voorbereidingen tot het aanstellen van CIP-ers. Zoals het er nu uitziet zal er vanaf 2006 ook met CIP-ers gewerkt gaan worden, waarbij één van de aanwezige afdelingscoördinatoren deze taak erbij krijgt. Tot die tijd vervullen de zorgcoördinatoren deze functie. In 2006 zal ook gestart worden met reguliere bijeenkomsten en is het de bedoeling dat de georganiseerde minisymposia voor beide locaties toegankelijk zijn. Wel heeft de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie ook hier in samenwerking met de verpleegafdelingen, middels checklisten een inventarisatie gemaakt van de stand van zaken m.b.t. het hygiëne en infectiepreventiebeleid. De afdelingen Hygiëne & Infectiepreventie van beide ziekenhuizen hebben dus positieve ervaringen met het werken met AHI-ers/ CIP-ers. Voorwaarde blijft wel dat er tijd en aandacht moet zijn voor deze groep. Niet alleen vanuit de afdeling Hygiëne & Infectiepreventie, maar ook vanuit de afdelingen waar deze personen zelf werkzaam zijn. Literatuur 1. Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie, Beroepsbeeld ziekenhuishygiënist, 4e concept, 2001. 2. Paardekooper en Haenen-Koenraadt; Time management. Tijdschrift voor Hygiëne en infectiepreventie 1999; 6: 161-164. 3. Broek van den PJ; Infectiepreventie na 2000. Tijdschrift voor Hygiëne en infectiepreventie 1999; 6: 155-157. 4. Deursen van W en Bos E; Het Hygiëne Kwaliteitsbeleid. Tijdschrift voor Hygiëne en infectiepreventie 2001; 2: 47-49.
