A sü sürgő rgőssé sségi állapotok fő fő csoportjai
Sürgősségi pszichiátria PTE ÁOK OEC Pszichiá Pszichiátriai és
Bioló Biológiailag veszé veszélyeztető lyeztető állapotok
Szerek haszná használatá latával kapcsolatos sü sürgő rgőssé sségek Első Elsősorban a környezetet kö közvetlenü zvetlenül veszé veszélyeztető lyeztető állapotok
Első Elsősorban önveszé nveszélyes állapot (szuicid magatartá magatartás)
A szemé személy szá számára elviselhetetlen, szubjektí szubjektív állapot (pszichoszociá pszichoszociális stressz, szorongá szorongás vagy
Pszichoterá Pszichoterápiá piás Klinika
krí krízisá zisállapot)
Epidemioló Epidemiológiai adatok
Diagnosztikai tá tájékozó kozódás a sü sürgő rgőssé sségei ellá ellátásban
férfi=nő több
egyedülálló Leggyakoribb formá formák 20%
szuicid % agresszív 40 %-ukat kell hospitalizálni 10
többnyire
éjszaka, nincs heti, hónapi vagy ünnepi ingadozás leggyakoribb diagnózisok: affektív
Szervi
eredetű eredetű sürgő rgőssé sségi állapotok Pszichotikus eredetű eredetű sürgő rgőssé sségi állapotok Sürgő ő ssé é g neurotikus á llapotokban rg ss Szerhaszná Szerhasználathoz kapcsoló kapcsolódó sürgő rgőssé sség Öngyilkossá ngyilkossággal kapcsolatos sü sürgő rgőssé sség Pszichoszociá á lis eredetű ű s ü rgő ő ssé é g Pszichoszoci eredet rg ss (krí (krízisá zisállapotok)
zavarok, szkizofrénia, alkohol
A leggyakoribb akut organikus elvá elváltozá ltozások
Tudatzavarok – leggyakrabban delí delírium
Patoló Patológiá giás ré részegsé szegség
Egyé Egyéb intoxiká intoxikáció ciók
KorsakoffKorsakoff-szindró szindróma, ma, WernickeWernicke-encephaencephalopathia
Idő Idős betegek zavartsá zavartsága
Epilepsziá Epilepsziás rohamhoz tá társuló rsuló pszichó pszichózisok
1
A leggyakoribb akut pszichiá pszichiátriai elvá elváltozá ltozások (organikus ok nincs)
Heveny izgalmi állapotok szkizofré szkizofrén
pszichó pszichózisok
akut má mániá niás epizó epizód, agitá agitált derepsszió derepsszió
Heveny stuporos állapotok depresszió depressziós,
farmakogé farmakogén, katató katatón
kezdet negatí negatív pszichiá pszichiátriai anamné anamnézis első első epizó epizód idő idős kor testi betegsé betegség sérülés az anamné anamnézisben szerhaszná szerhasználat neuroló neurológiai tü tünetek tudatzavar
Pszichiá Pszichiátriai tü tünetekkel já járó életveszé letveszélyes állapotok
Gyakori testi betegsé betegségek a sü sürgő rgőssé sségi pszichiá pszichiátriai ellá ellátásban
Hypothyreoidizmus Hyperthyreoidizmus Diabeteses ketoacidosis Hypoglycemia Húgyú gyúti infekció infekció Pneumonia Myocardiá Myocardiális infarktusinfarktus-kardiá kardiális dekompenzá dekompenzáció ció Alkohol intoxiká intoxikáció ció Alkohol megvoná megvonás Kró Krónikus obstructiv tüdőbetegsé betegségek Akut má májbetegsé jbetegségek Drog megvoná megvonási szindró szindrómák
cselekmé cselekmény, explozí explozív reakció reakció
regresszí regresszív állapotok hiszté hisztériá riás állapotok szorongá szorongásos zavarok - pánik alkalmazkodá alkalmazkodási zavarok akut stressz - emocioná emocionális krí krízisek
Szomatikus elté eltérésekre, organikus há hátté ttérre utal hirtelen
túlzott érzelmi reakció reakciók rövidzá vidzárlati
pszichó pszichózisok
paranoid, paranoid, katató katatón izgalmi állapot
affektí affektív
A leggyakoribb pszichogé pszichogén izgalmi állapotok
Miocardiá Miocardiális infarktus Pulmoná Pulmonális embó embólia Szubarachnoidá Szubarachnoidális vérzé rzés Epidurá Epidurális vérzé rzés KokainKokain-intoxiká intoxikáció ció AmphetaminAmphetamin-intoxiká intoxikáció ció Encephalitis Malignus hypertó hypertónia Hypokalemia Hypocalcemia Lépruptú pruptúra Szubakut bacteriá bacteriális endocarditis SzteroidSzteroid-induká indukálta pszichó pszichózis
A kivizsgá kivizsgálás általá ltalános szempontjai rövid
interjú interjú – tájékozó kozódó kérdé rdések
jelen
panaszokra fó fókuszá kuszál, mié miért éppen most? – mi tö törté rtént?
heteroanamné heteroanamnézis
ill. beszá beszállí llítás
körülmé lményei telefonos
segé segélyké lykérés - krí krízis - SOS
problé probléma
- szomatikus okok elné elnézése
5-30
%%-ban testi betegsé betegség áll a há hátté ttérben
2
A tá tájékozó kozódó pszichiá pszichiátriai vizsgá vizsgálat ké kérdé rdései
A legfontosabb vizsgá vizsgálatok
1. Hogy hí hívjá vják ezt a helyet? 2. Hol vagyunk? 3. Há Hányadika van ma? (é (év, hó hó nap) 4. Há á ny é ves Ö n? H 5. Mikor szü született? (é (év, hó hó nap) 6. Ki a Magyar Kö Köztá ztársasá rsaság miniszterelnö miniszterelnöke? 7. Megelő Megelőzően ki volt a miniszterelnö miniszterelnök? 8. Talá Találkozott má már velem korá korábban? 9. Hogyan kerü került Ön ide? 10. Betű (közönsé nséges ötbetű tbetűs Betűzze ezt a ké két szó szót (kö szavakat haszná használjunk)! Betű Betűzze ké kérem visszafelé visszafelé is!
A kivizsgá kivizsgálás lé lépései a pszichopatoló pszichopatológiai tü tünetek felté feltérké rképezé pezése szomatikus tü tünetek felderí felderítése szervi elvá elváltozá ltozások kivizsgá kivizsgálása A kivizsgá kivizsgálás cé célja hátteré é ben álló tter lló esetleges organikus betegsé betegség felderí felderítése
Az oki terá terápiá piát csak a há hátté ttérben álló lló szomatikus elté eltérések kiderí kiderítése alapjá alapján lehet megtervezni A tüneti terá terápia cé célja: a tü tünetek enyhí enyhítése és így a kivizsgá kivizsgálás megkö megkönnyí nnyítése
Megtekinté Megtekintés
– viselkedé viselkedés megfigyelé megfigyelése (arc, nyelv, bő bőr, lehelet, szag, külsé lsérelmek) relmek) Fiziká Fizikális vizsgá vizsgálat – belszervibelszervi-neuroló neurológiai EKG, melkas rtg Képalkotó palkotó vizsgá vizsgálatok (CT, MR) Laborvizsgá Laborvizsgálatok vérké rkép,
elektrolitok (Na, K, CN, kreatinin), kreatinin), véralkohol, vé vércukor, kalciumkalcium-szint, egyé egyéb toxikoló toxikológiai vizsgá vizsgálatok
A delí delíriumok etioló etiológiá giája
toxikus (pl. benzodiazepin, benzodiazepin, alkohol, antikolinerg szerek, Ldopa, dopa, cimetidin, cimetidin, stb.) megvoná megvonásos (alkohol, benzodiazepin, benzodiazepin, barbiturá barbiturát, meprobamá meprobamát, stb.) akut belszervi betegsé betegség (AMI, hipertenzí hipertenzív krí krízis, stb.) metabolikus (hipoxia, hipoxia, elektrolitzavarok, elektrolitzavarok, hypohypohypergliké hyperglikémia, mia, uré urémia, hepatopathia, hepatopathia, stb.) endokrin (thyroid, thyroid, glü glükokortikoid) kokortikoid) traumá traumás (kö (központi idegrendszeri) sziszté szisztémás fertő fertőzéses (pl. kö központi idegrendszeri, pneumonia, pneumonia, hú húgyú gyúti infekció infekció, szepszis, stb.) vaszkulá vaszkuláris károsodá rosodás – cerebrocerebro- ill. cardiovaszkulá cardiovaszkuláris neoplazmá neoplazmák (első (elsősorban kö központi idegrendszeri)
Az alkoholmegvoná alkoholmegvonási delí delírium (tremens (tremens)) tünetei
Vegetatí Vegetatív tü tünetek
A vegetatí vegetatív alkoholmegvoná alkoholmegvonási szindró szindróma kezelé kezelése
Benzodiazepinek
kipirult arc, belö belövellt conjunctí conjunctívák, remegé remegés, verejté verejtékezé kezés, há hányinger, tachicardia, tachicardia, vérnyomá rnyomáskiugrá skiugrás, rendszeres alkoholfogyasztá alkoholfogyasztás az anamné anamnézisben
Psziché Pszichés tü tünetek
érzé rzékcsaló kcsalódások, zavartsá zavartság, té térbeli és idő időbeli tá tájékozatlansá kozatlanság, nyugtalansá nyugtalanság, figyelmi zavarok
Diazepam (Seduxen): Seduxen): 44-8 tbl/nap tbl/nap (20(20-40 mg) 33-4 részletben - vagy 4x10 mg (4x1 amp.) amp.) im. im. Clonazepam (Rivotril): Rivotril): per os. os. max. max. napi 8 mg, 22-3 részletben, - vagy parenteralisan napi 22-3x2 amp. amp. im. im.
Karbamazepin (Tegretol, Tegretol, Neurotop, Neurotop, Timonil, Timonil, Stazepine): Stazepine): per os 600600-1000 mg/nap 22-3 részletben
3
Az alkoholmegvoná alkoholmegvonási delí delírium kezelé kezelése Antipszichotikum adá adása szü szüksé kséges!!!
haloperidol (Haloperidol): Haloperidol): 1010-40 mg/nap, 2-4 ré részletben per os: os: 2x1/2 (10 mg) vagy 2x1 (20 mg) üveg parenteralisan 3-4X2 amp. amp. (10 mg) im. im.
Az alkoholmegvoná alkoholmegvonási delí delírium kiegé kiegészí szítő kezelé kezelése I. B vitaminok:
thiamin (Vitamin B1): 2x2 amp. amp. im. im. /nap, 3x2 tbl (3x20 mg)/nap B vitamin komplex (Polyb é): inj. (Polybé inj. 2x2 amp., amp., 3x2 tbl./nap tbl./nap
Folyadé Folyadék és ionpó ionpótlá tlás
Magné Magnézium: MgMg-citrá citrát caps 3x1 per os Kálium (Kaldyum (Kaldyum,, KaliumKalium-R, Kaliumchlorid): Kaliumchlorid): per os 23X1 caps. caps.
Májvé jvédő szerek
silymarin (Legalon, Legalon, Silegon): Silegon): max. max. 3x2
Az alkoholmegvoná alkoholmegvonási delí delírium kiegé kiegészí szítő kezelé kezelése II. Egyé Egyéb tü tüneti terá terápiá piás lehető lehetőségek
Bétata-blokkoló blokkolók metoprolol (Betaloc) Betaloc) bisoprolol (Concor) Concor) propranolol (HumaHuma-pronol) pronol)
Antihypertenzí Antihypertenzív szerek
nifedipin (Cordaflex, Cordaflex, Corinfar) Corinfar) enalapril (Ednyt, Ednyt, Renitec) Renitec)
Egyé Egyéb digoxin (Digoxin) Digoxin) furosemid (Furosemid) Furosemid) bromhexin (Paxirasol) Paxirasol) antibiotikum (Aktil (Aktil)) aminophyllin (Diaphyllin) Diaphyllin) famotidin (Quamatel) Quamatel)
Az agitá agitált magatartá magatartás etioló etiológiá giája
Az idő időskori agitá agitált magatartá magatartás formá formái
AGITÁ AGITÁCIÓ CIÓ : - súlyos szorongá szorongással já járó motoros nyugtalansá nyugtalanság - inadekvá inadekvát diszruptí diszruptív motoros vagy voká vokális viselkedé viselkedés
TÍPUSAI VERBÁ (AGRESSZIVITÁS) VERBÁLIS VOKÁ VOKÁLIS MOTOROS (AGRESSZIVITÁ
FORMÁ FORMÁI: nyugtalansá nyugtalanság, bolyongá bolyongás, já járká rkálás, káromkodá romkodás, kiabá kiabálás, pakolá pakolás, tá tárgyak dobá dobálása, ellensé ellenségessé gesség, verekedé verekedés
Szomatikus betegsé betegségek
Pszichiátriai betegségek
Pszichoszo-ciális tényezők
-akut neuroló neurológiai törté rténések -intoxiká intoxikáció ciók, infekció infekciók -hyperthyreoidizmus -kró krónikus fá fájdalommal járó betegsé betegségek -akut vagy chr.hipoxia
-időskori pszichózisok -affektív zavarok -delírium -szorongásos zavarok
-környezeti konfliktusok-félreértések -testi-lelki diszkomfort -fizikai korlátozások -ápolási-gondozási problémák -szenzoros deficit -kommunikációs nehézségek -negatív életesemények ill. stresszorok
(keringé (keringési, lé légzé gzési zavar, anaemia) anaemia)
-exsiccosis
4
Az agitá agitált viselkedé viselkedés kezelé kezelésének alapelvei A há hátté ttérben álló lló szomatikus elté eltérések oki kezelé kezelése Pszichiá Pszichiátriai alapbetegsé alapbetegség kezelé kezelése
Az agitá agitált viselkedé viselkedés kezelé kezelése
Farmakoterá Farmakoterápiá piás lehető lehetőségek antipszichotikumok
pl. delí delírium vagy pszichotikus zavar kezelé kezelése antipszichotikummal hangulatzavar kezelé kezelése antidepresszí antidepresszívummal.
típusos atí atípusos
anxiolitikumok egyé egyéb szerek
A farmakoterá farmakoterápia általá ltalános alapelvei idő idős szervezet fokozott érzé rzékenysé kenysége MELLÉ MELLÉKHATÁ KHATÁSOK!!! farmakokinetikai sajá sajátossá tosságok figyelembevé figyelembevétele gyó gyógyszerkö gyszerkölcsö lcsönhatá nhatások
(pl. antikonvulzí antikonvulzív szerek, bé bétata-blokkoló blokkolók)
Nem gyó gyógyszeres kezelé kezelési lehető lehetőségek pszichoszociá pszichoszociális terá terápiá piák
Kezdé Kezdés alacsony dó dózisban - lassú lassú, fokozatos emelé emelés - a hatá hatás kialakulá kialakulása utá után gyó gyógyszer csö csökkenté kkentés - majd fokozatos elhagyá elhagyás
szupportí szupportív, viselkedé viselkedésterá sterápiá piás, edukatí edukatív módszerek speciá speciális ápolá polásisi-gondozá gondozási szempontok
Az idő időskori magatartá magatartászavarok kezelé kezelésének dönté ntésfá sfája I.
Az idő ához társuló időskori (demenci (demenciá rsuló) delí delíriumok kezelé kezelése
Haloperidol: Haloperidol: max. max. 55-10 mg/nap, parenteralisan 1 amp.naponta 1-2x im. im. Tiapridal: Tiapridal: 200200-400 mg/nap, napi 11-3 alkalommal, adható adható parenteralisan is, Risperdal: Risperdal: 0.50.5-3 mg/nap, napi 11-3 alkalommal, solutioban is adható adható. Seroquel: Seroquel: 2525-200 mg/nap, napi 11-3 alkalommal, egyszeri dó dózis 2525-100 mg
FONTOS: vé vérnyomá rnyomáskontroll
A személyzet problémája?
IGEN
KÉPZÉS, TÁMOGATÁS
IGEN
KÖRNYEZETI STRESSZ KIZÁRÁSA
IGEN
OKI-TÜNETI TH.
IGEN
FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS
IGEN
ANTIDEPRESSZÍV TH.
NEM Külső tényezők okozzák?
NEM Delirózus tudatzavar? NEM Fájdalmai vannak? NEM Depressziós hangulat? NEM
Az idő időskori magatartá magatartászavarok kezelé kezelésének dönté ntésfá sfája II. Hallucinációk, téveszmék?
IGEN
Speciá Speciális sü sürgő rgőssé sségi tü tünetcsoportok ellá ellátása
ANTIPSZICHOTIKUS TH.
A
nyugtalan vagy agresszí agresszív magatartá magatartás kezelé kezelése
NEM Feszült, szorongó?
IGEN
ANXIOLITIKUS TH.
szempontok
farmakoterá farmakoterápiá piás
NEM
Egyéb agitált viselkedés? IGEN Fenti terápiára nem reagált?
általá ltalános
TOVÁBBI VIZSGÁLATOK GYÓGYSZERVÁLTÁS KÖRNYEZETI BEAVATKOZÁS GYÓGYSZERKOMBINÁCIÓ
lehető lehetőségek
Heveny
szorongá szorongásos és krí krízisá zisállapotok ellá ellátása - pszichoterá pszichoterápiá piás lehető lehetőségek
Öngyilkossá ngyilkosságot
megkí megkísérlő rlők kezelé kezelése
5
A kö közvetlenü zvetlenül veszé veszélyeztető lyeztető beteg vizsgá vizsgálatá latának straté stratégiá giája
Az orvos a lehető lehető legtö legtöbb informá információ ciót szerezze be, mielő mielőtt szemé személyesen is talá találkozik a beteggel. A vizsgá vizsgálóhelyisé helyiség berendezé berendezése ne adjon lehető lehetőséget váratlan, veszé veszélyes akció akciókra (pl. ne legyenek a helyisé helyiségben önsé nsérté rtésre vagy tá támadá madásra alkalmas tárgyak). A veszé veszélyes beteggel ne maradjunk egyedü egyedül. Mindig legyen segí segítsé tségül hí hívható vható szemé személyzet a közelben. A beteg tudjon arró arról, hogy ké kényszerinté nyszerintézkedé zkedésre mó mód van, szü szüksé kség eseté esetén kellő kellő szá számú szemé személyzet tartó tartózkodjé zkodjék a helyisé helyiségben. Kényszerinté nyszerintézkedé zkedést csak arra kiké kiképzett szemé személyzet végezzen.
Ajá Ajánlá nlások erő erőszakos beteg kezelé kezelésére A
lassan,
tapintatosan, lá lágy, termé természetes hangot haszná használva segí segítő szá szándé ndékot kinyilvá kinyilvánítva passzí passzív magatartá magatartás, szemé személyes tá távolsá volság megtartá megtartása nem szabad fenyegetni, provoká provokálni Folyamatos
Ok kiderí kiderítése - diagnó diagnózis, ez hatá határozza meg az oki kezelé kezelést Jelentkezé Jelentkezését nehé nehéz lehet bejó bejósolni Legjobb prediktorok: prediktorok:
extré extrém alkoholfogyasztá alkoholfogyasztás, verbá verbális és fiziká fizikális fenyegető fenyegetőzés, paranoid doxazmá doxazmák, erő erőszakos parancsoló parancsoló halluciná hallucináció ciók, erő erőszakos cselekmé cselekmény az anamné anamnézisben, gyermekkori bá bántalmazá ntalmazás,
Problé Probléma: irracioná irracionális fé félelem a betegtő betegtől
rontja a klinikai ité itélőképessé pességet, get, tú túlzott szedá szedáció cióhoz, hoz, vagy fizikai korlá korlátozá tozáshoz vezethet
mi a baj, kire haragszik, mié miért mérges, mi zavarja, miben segí segíthetü thetünk
A fizikai korlá korlátozá tozás-rögzí gzítés szabá szabályai
legalá legalább 44-5 ember ré részvé szvételé telével
megmagyará megmagyarázni a betegnek mi is tö törté rténik vele, mié miért szü szüksé kséges ez
állandó llandó figyelem, felü felügyelet biztosí biztosítása, psziché pszichés támogatá mogatás
kezé kezét-lábát szé szétvetve
fejé fejét felemelve - aspirá aspiráció ció elkerü elkerülése
ellenő ellenőrizni a biztonsá biztonságot és a ké kényelmet
a szedá szedálást követő vetően fokozatos felengedé felengedés, reakció reakció megfigyelé megfigyelése
részletes dokumentá dokumentáció ció - jogi szabá szabályok
A sü sürgő rgőssé sségi farmakoterá farmakoterápia szempontjai Leginká Leginkább a nyugtalan és erő erőszakos páciensek ellá á t á s á ban szü ü ksé ell sz kséges Segí Segíti a tü tünetek megszü megszünteté ntetését és a hátté ttérben lé lévő okok kiderí kiderítését Javí Javítja a pá páciens együ együttmű ttműködését Ha má már az egyé egyéb lehető lehetőségek kimerü kimerültek
Verbá Verbális megnyugtatá megnyugtatás Fiziká Fizikális korlá korlátozá tozás – rögzí gzítés, elkü elkülönítés
kommuniká kommunikáció ció
kérdé rdések:
Az agresszí agresszív beteg ellá ellátásának általá ltalános kérdé rdései
beteg megkö megközelí zelítése
A sü sürgő rgőssé sségi farmakoterá farmakoterápia lehető lehetőségei
Haloperidol – im. im. 55-10 mg fé fél vagy egy óránké nként (esetleg Droperidol 3-4 ml. im, im, vagy iv.) iv.) Benzodiazepinek – pl. diazepam (5(5-10 mg); lorazepam (2(2-4 mg); clonazepam (1(1-2 mg) im. im. vagy lassan (2 perc alatt) iv. iv. Inká Inkább tö többszö bbször keveset, így elkerü elkerülhető lhető a túlszedá lszedálás Folyamatos monitorizá monitorizálás (vé (vérnyomá rnyomás, pulzus, stb.) Extré Extrém sú súlyos esetben rapid trankvilizá trankvilizáció cióra lehet szü szüksé kség (5(5-10 mg Haloperidol per os vagy im. im. 202030 percenké percenként, amí amíg hatá hatásos nem lesz)
6
Pszichoterá Pszichoterápiá piás szempontok a sü sürgő rgőssé sségi ellá á t á sban ell
Cél: a pá páciens önbecsü nbecsülésének fenntartá fenntartása Kulcsfontossá Kulcsfontosságú az empá empátiá tiás attitű attitűd Fontos a tisztelet és a leereszkedő leereszkedő, lené lenéző magatartá magatartás kerü kerülése Nincs általá ltalános kommuniká kommunikáció ciós „recept” recept”, ami mindenki szá számára megfelelő megfelelő Ha nem tudunk mit mondani, akkor jobb, ha hallgatunk és (meg)hallgatjuk a pá pácienst Ez fog segí segíteni a krí krízis há hátteré tterének megé megérté rtésében és a megoldá megoldás megtalá megtalálásában
Ajá Ajánlá nlások öngyilkossá ngyilkosságot elkö elkövető vetők kezelé kezelésére
A depresszió depressziós pá pácienseket mindig meg kell ké kérdezni a szuicid gondolatokró gondolatokról és tervekrő tervekről
Szuicid veszé veszély eseté esetén hospitalizá hospitalizálni kell, akkor is ha tiltakozik, kü különösen ha nincs tá támogató mogató csalá család
A kó kórhá rházi kezelé kezelés sorá során is fokozott figyelem, sz.e. sz.e. felü felügyelet szü szüksé kséges
Ambulá Ambuláns kezelé kezelés eseté esetén folyamatosan fel kell mérni a szuicid veszé veszélyt, gyakori, kis mennyisé mennyiségű gyó gyógyszerfelí gyszerfelírás, biztonsá biztonságos szerek alkalmazá alkalmazása
Sürgő rgőssé sségi állapotok pszichoterá pszichoterápiá piája: a krí kríziszis-intervenció intervenció
A cé célkitű lkitűzés: a krí krízis megoldá megoldása, ami az akut helyzet viszonylag gyors (pá (pár ülésbő sből álló lló) kognití kognitív újraé jraérté rtékelé keléséből áll. A beteg szá számára új megoldá megoldásokat kutatunk fel és új alternatí alternatívákat keresü keresünk. A krí kríziszis-terá terápia éppen ezé ezért a szemé személyisé lyiségnek nem totá totális megkö megközelí zelítése, hanem csupá csupán bizonyos szektorait érinti, melyek a krí krízisá zisállapottal közvetlenü zvetlenül összefonó sszefonódnak. A terapeuta magatartá magatartása is má más: aktí aktívabb, direktí direktívebb, a terá terápia tö több „pedagó pedagógiai” giai” elemet tartalmaz. Nemegyszer a terapeuta tesz konkré konkrét javaslatokat, kezdemé kezdeményez, bí bíztat, bá bátorí torít.
7
