TINJAUAN PUSTAKA Pubertas Pubertas adalah masa awal pematangan seksual, yaitu suatu periode dimana seorang anak mengalami perubahan fisik, hormonal dan seksual serta awal masa reproduksi. Kejadian yang penting dalam pubertas ialah pertumbuhan badan yang cepat, timbulnya ciri-ciri kelamin sekunder, menarke, dan perubahan psikis. Dalam masa pubertas ovarium mulai berfungsi di bawah pengaruh hormon gonadotropin dari hipofisis, dan hormon ini dikeluarkan atas pengaruh releasing factor dari hipotalamus. Folikel primer mulai tumbuh walaupun folikel-folikel itu tidak sampai menjadi matang karena sebelumnya menglami atresia, namun folikel-folikel tersebut sudah sanggup mengeluarkan esterogen. Pada saat kira-kira bersamaan dengan korteks kelenjar suprarenal mulai membentuk androgen, dan hormon ini memegang peranan dalam pertumbuhan badan. Payudara akan mulai bertambah besar pada saat estrogen mulai meningkat. Estrogen juga dapat merangsang penebalan dan menghitamnya kulit jaringan payudara yang disebut areola dan terdapat tonjolan pada tengahnya yaitu putting susu. Pertumbuhan badan relatif paling cepat terjadi pada masa awal pubertas (sebelum siklus menstruasi mulai) (Bogin1999). Usia pubertas tampaknya dipengaruhi oleh genetik, kesehatan, gizi, dan kebudayaan. Anak perempuan agak gemuk cenderung mengalami menarke lebih awal, sedangkan anak perempuan yang kurus dan kekurangan gizi cenderung mengalami menarke lebih lambat. Siklus yang pertama juga terjadi lebih awal pada anak perempuan yang tinggal di kota dibandingkan yang tinggal di pedesaan (Ikaraoha 2005).
Siklus Menstruasi Hari pertama terjadinya perdarahan dihitung sebagai awal setiap siklus menstruasi (hari ke-1). Siklus menstruasi berkisar antara 21-40 hari, hanya 10-15% wanita yang memiliki siklus 28 hari. Jarak antara siklus yang paling panjang biasanya terjadi sesaat setelah menarke dan sesaat sebelum menopause. Jarak antar 2 siklus bisa berlangsung selama 2 bulan atau dalam 1 bulan mungkin terjadi 2 siklus, hal ini adalah normal setelah
beberapa lama siklus akan menjadi lebih teratur. Ovulasi diperkirakan terjadi pada hari ke-14 dan sel telur akan masuk ke tuba falopii. Jika terjadi pembuahan, sel telur akan masuk ke dalam rahim dan mulai tumbuh menjadi janin tetapi apabila tidak terjadi pembuahan, maka endometrium akan meluruh dilepaskan dan terjadi perdarahan yang disebut menstruasi. Siklus menstruasi bisa berlangsung selama 3-5 hari, kadang sampai 7 hari. Proses pertumbuhan dan penebalan endometrium kemudian dimulai lagi pada siklus berikutnya. Siklus menstruasi terbagi menjadi 3 fase: Fase 1. Fase Folikuler: Dimulai dari hari 1 sampai sesaat sebelum kadar LH meningkat dan terjadi pelepasan sel telur (ovulasi). Dinamakan fase folikuler karena pada saat ini terjadi pertumbuhan folikel di dalam ovarium. Pada pertengahan fase folikuler, kadar FSH sedikit meningkat sehingga merangsang pertumbuhan sekitar 3-30 folikel yang masingmasing mengandung 1 sel telur. Tetapi hanya 1 folikel yang terus tumbuh, yang lainnya hancur. Pada suatu siklus, sebagian endometrium dilepaskan sebagai respon terhadap penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Endometrium terdiri dari 3 lapisan. Lapisan paling atas dan lapisan tengah dilepaskan, sedangkan lapisan dasarnya tetap dipertahankan dan menghasilkan sel-sel baru untuk kembali membentuk kedua lapisan yang telah dilepaskan. Darah menstruasi biasanya tidak membeku kecuali jika perdarahannya sangat hebat. Fase 2. Fase Ovulasi: Fase ini dimulai ketika kadar LH meningkat dan pada fase ini dilepaskan sel telur. Sel telur biasanya dilepaskan dalam waktu 16-32 jam setelah terjadi peningkatan kadar LH. Folikel yang matang akan menonjol dari permukaan ovarium, akhirnya pecah dan melepaskan sel telur yang disebut masa ovulasi, apabila tidak terjadi pembuahan (konsepsi), maka sel telur yang berada pada saluran telur akan mati setelah 24 jam dan corpus luteum berangsur-angsur akan mengisut dan berubah menjadi corpus albican. Produksi hormon progesteron dan estrogen berangsur-angsur juga akan berkurang, akibatnya selaput endometrium berangsur-angsur pula akan menipis dan akhirnya akan mengelupas lalu terjadi menstruasi. Pada beberapa tahun sebelum mengalami menopause, haid akan datang secara tidak teratur, makin lama maka akan makin jarang dan akhirnya tidak mengalami haid sama sekali (Purwoastuti 2008; Sievert 2006).
Tabel 1 Efek usia terhadap jumlah follicel primordial Usia Rata-rata jumlah sel Rentang Jumlah ( tahun ) primordial pada kedua ovarium 6–9 468.600 29.500 – 750.000 12 – 16 382.000 85.000 – 591.000 18 – 24 150.000 39.000 – 290.000 25 – 31 59.000 81.000 – 228.000 32 – 38 74.000 15.000 – 208.000 40-44 8.300 350 – 28.000 (Sumber: Purwoastuti 2008) Dari Tabel 1. tampak bahwa peningkatan usia selalu disertai dengan pengurangan jumlah folikel primordial dan pada saat menarke, jumlah follicel tinggal separuhnya. Pada usia 40–50 tahun, rata-rata jumlah sel primordial menurun sampai 8.300 buah, hal ini disebabkan selain adanya ovulasi yang terjadi setiap menjelang haid, juga karena proses terhentinya pertumbuhan follicel primarius yang mulai tumbuh dalam beberapa hari. Proses terjadi secara terus menerus selama kehidupan wanita, sehingga pada usia sekitar 50 tahun, indung telur tidak berfungsi dan sel telur habis (Purwoastuti 2008 ). Fase 3. Fase Luteal: Fase ini terjadi setelah ovulasi dan berlangsung selama sekitar 14 hari. Setelah melepaskan telurnya, folikel yang pecah kembali menutup dan membentuk korpus luteum yang menghasilkan sejumlah besar progesteron. Progesteron menyebabkan suhu tubuh sedikit meningkat selama fase luteal dan tetap tinggi sampai siklus yang baru dimulai. Peningkatan suhu ini bisa digunakan untuk memperkirakan terjadinya ovulasi. Setelah 14 hari, korpus luteum akan hancur dan siklus yang baru akan dimulai, kecuali jika terjadi pembuahan. Kulit follicel de graf (selnya sudah keluar) yang masih berada di ovarium dan disebut sebagai corpus rubrum (badan merah), akan berubah menjadi corpus luteum (badan kuning) yang akan menghasilkan hormon progesteron dan sedikit hormon estrogen yang akan mempengaruhi sel-sel pada endometrium
menjadi lebih besar,
berbelok-belok, dan mengelurkan banyak lendir. Estrogen berfungsi merangsang perkembangan dan pemeliharaan sistem reproduksi betina dan ciri-ciri seksual sekunder. Progesteron terlibat dalam pemeliharaan uterus, membantu pertumbuhan dan perkembangan embrio (Sievert 2006).
Menopause Menopause adalah berhentinya menstruasi secara permanen selama 1 tahun disebabkan oleh ovarium yang tidak berfungsi menghasilkan hormon estrogen. Menopause terjadi kebanyakan pada wanita pada usia 50–51 tahun, dengan klimaksterium dimulai beberapa tahun sebelumnya dan berlanjut selama beberapa tahun sesudahnya. Menopause terjadi pula pada seorang wanita yang mengalami pengangkatan rahim (uterus) yang disebut dengan hysterectomi, misalnya sebagai akibat adanya tumor di uterus, dan mereka akan mengalami gejala menopause pada usia yang lebih cepat dari seharusnya (Richard 1953). Penurunan atau menghilangnya sekresi estrogen dan progesteron di ovarium menyebabkan perubahan hormon-hormon endokrin yang terjadi selama masa klimaksterium dan pascamenopause. Kadar Follicles Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH) yang bersirkulasi (beredar melalui peredaran darah) mulai meningkat beberapa tahun sebelum penghentian produksi estrogen sebenarnya oleh ovarium. Pada wanita pascamenopause, kadar FSH dan LH meningkat di atas kadar yang terdapat pada wanita pramenopause, dengan FSH yang biasanya lebih tinggi dari pada LH. Hal inilah mungkin melambatnya FSH hilang atau bersih dari peredaran darah. Peningkatan kadar gonadotropin pada wanita menopause disebabkan oleh tidak terdapatnya umpan balik negatif hormon estrogen pada ovarium dan mungkin pula adanya penghambatan pelepasan gonadotropik setelah berumur 60 tahun (Sievert 2006). Pengukuran
perubahan
hormon
estrogen,
progesteron,
FSH,
LH,
dan
gonadotropin pada wanita menopause dapat menegaskan bahwa masa klimaksterium telah dimulai. Perkiraan kadar estrogen dalam darah sedikit, artinya kadar estrogen berkurang untuk merangsang hormon perangsang folikel. Apabila ovarium tidak memberikan respon lagi terhadap pituitari, maka hipotalamus pertama-tama akan bereaksi dengan meningkatkan jumlah FSH untuk merangsang ovarium yang gagal menghasilkan estrogen. Peningkatan FSH dalam darah dapat mengindikasikan adanya kegagalan ovarium yang tidak dapat menghasilkan estrogen (Sievert 2006; Purwoastuti 2008). Ovarium yang mengalami kegagalan, akan menimbulkan keseimbangan antara hormon estrogen dan progesteron hilang, dengan menurunnya produksi hormon ini
menimbulkan pengaruh terhadap sindrom prahaid dan haid itu sendiri. Endometrium tidak akan bertambah tebal jika hanya terdapat sedikit estrogen untuk membuatnya tumbuh pertama kali, atau bahkan bisa tumbuh lebih tebal atau tumbuh berlebihan apabila estrogen tidak teratur dan kurang terorganisasi. Jika estrogen yang dihasilkan dalam dua minggu pertama setelah haid dan tidak diikuti oleh sejumlah progesteron yang cukup untuk mengatur endometrium, maka endometrium tidak tumbuh cukup tebal, sehingga haid yang terjadi pendek atau bahkan tidak berlangsung sama sekali. Namun demikian apabila endometrium tebal, haid biasanya banyak dan lama, sering kali tidak teratur dan kadang–kadang terjadi perdarahan pada waktu yang tidak semestinya (di luar siklus haid) karena lepasnya sel-sel endometrium yang dikeluarkan tubuh (Purwoastuti 2008). Banyak wanita merasa cemas dengan datangnya saat menopause ini, karena dengan menopause seorang wanita merasa berkurang dalam produktivitasnya dan aktivitas sehari-hari terganggu dikarenakan adanya gejala-gejala penyakit yang menyertai menopause (Bosson 2004). Wanita menopause mengalami gangguan seperti fungsi ovarium sehingga produksi estrogen menurun dan gejala klimaksterium. Akibat dari menurunnya estrogen akan menimbulkan keluhan baik secara fisik ataupun psikologis pada wanita menopause (Purwoastuti 2008). Keluhan-keluhan yang menyertai menopause secara fisik misalnya: kekeringan pada vagina, kalau bersetubuh merasa sakit (dispareunia), peradangan vagina, kilat-kilat panas pada kulit (hot flashes) (Nelson 2005), kulit cepat berkeriput, mempercepat kerontokan pada rambut, gigi mudah copot, osteoporosis (Junaidi 2007), penyakit jantung, stroke (Bjarne et al. 2004) dan darah tinggi (Stefano 1996). Sedangkan gejalagejala secara psikologis yang menyertai memasuki menopause misalnya libido sexual menurun, suka gelisah dan cemas yang tidak beralasan, cepat emosi, mudah tersinggung, suka marah-marah, stress, merasa tertekan, kesepian, depresi, dan pikiran sering tegang (Khanna 1996).
METODE PENELITIAN
Waktu dan Tempat Lokasi penelitian meliputi 31 kecamatan di Kabupaten Bandung Propinsi Jawa Barat (Tabel 2 dan Gambar 2). Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Januari 2008 sampai bulan Maret 2009. Kabupaten Bandung berpenduduk sebesar 3.127.008 jiwa dengan wilayah seluas 1.767.93 km persegi (BPS 2008).
Gambar 1 Peta Kabupaten Bandung di Jawa Barat
U B
T S
Gambar 2 Peta wilayah Kecamatan Kabupaten Bandung
Tabel 2 Wilayah kecamatan dengan jumlah subyek penelitian.
__________________________________________________________________ No Kecamatan Jumlah Subyek (n) No Kecamatan Jumlah Subyek (n) __________________________________________________________________ 1 Rancabali 36 17 Kertasari 34 2 Ciwidey 34 18 Ibun 33 3 Pasirjambu 34 19 Pacet 34 4 Soreang 34 20 Arjasari 34 5 Cangkuang 33 21 Ciparay 35 6 Katapang 39 22 Majalaya 34 7 Margahayu 34 23 Paseh 35 8 Margaasih 34 24 Cicalengka 34 9 Dayeuhkolot 36 25 Solokan Jeruk 34 10 Bojongsoang 36 26 Rancaekek 35 11 Pameungpeuk 34 27 Cileunyi 35 12 Kutawaringin 32 28 Cilengkrang 33 13 Baleendah 34 29 Cimenyan 35 14 Banjaran 35 30 Cikancung 35 15 Cimaung 34 31 Nagreg 36 16 Pangalengan 35 __________________________________________________________________ Jumlah total subyek: 1.070 orang Jumlah kecamatan: 31 __________________________________________________________________ Metode Penentuan Jangka Reproduksi Jangka reproduksi merupakan rentang waktu yang dimiliki wanita untuk melakukan reproduksi. Masa reproduktif adalah masa seorang wanita memiliki sel telur dalam ovariumnya dan usia dimana seorang wanita masih bisa hamil (Beall 1982; Sievert 2006). Penentuan jangka reproduksi diperoleh dari menopause dan menarke, karena itu pengambilan data menopause dan menarke dilakukan secara longitudinal. Metoda longitudinal adalah metoda yang digunakan untuk mendapatkan data dari orang yang sama dalam dua waktu yang berbeda, yaitu usia saat menopause dan usia saat menarke. Untuk menentukan status menopause penulis menanyakan subyek kapan terakhir menstruasi. Jarak terakhir menstruasi dihitung dari tanggal tercatat saat pengambilan data dikurangi dengan tanggal terakhir menstruasi. Apabila jarak terakhir menstruasi lebih dari 1 tahun berarti subyek yang bersangkutan sudah mengalami menopause (Reis et al.1997; Ellen et al. 2001). Setelah itu, untuk orang yang sama penentuan usia menarke diperoleh dari ingatan subyek yang bersangkutan (Beall 1982; Ulinnuha 2008).
Peneliti mendapatkan sampel dengan cara mengunjungi rumah-rumah penduduk yang tersebar di kecamatan Kabupaten Bandung. Subyek penelitian berjumlah 1.070 orang dengan rincian seperti pada Tabel 2. Sekarang ini wanita di Kabupaten Bandung banyak yang mengunakan kontrasepsi. Alat kontrasepsi Keluarga Berencana (KB) yang mengandung estrogen dan progesteron secara langsung akan mempengaruhi siklus menstruasi sehingga hormon sintetis ini akan mempengaruhi daur alamiah (Hartanto 2004). Peneliti menggunakan sampel wanita sebanyak 668 orang yang tidak menggunakan KB, dengan harapan memiliki daur menstruasi alamiah supaya berakhir pada usia menopause yang alamiah juga. Usia subyek dicatat sebagai usia ketika pengambilan sampel dan dimasukkan ke dalam kelas usia berdasarkan ulang tahun terdekatnya.
Analisis Data Dalam setiap kelas umur penulis menghitung berapa persen subyek yang sudah mengalami menopause. Persentase-persentase ini diplotkan sepanjang kelas usia yang ada. Titik-titik ini mengikuti sebaran probit. Kurva yang cocok bagi titik-titik observasi ini dihitung dengan menggunakan Probit-GLM (Venables & Ripley 1999). Garis horizontal yang ditarik dari persentase 50% memotong kurva di suatu titik. Usia titik ini adalah perkiraan median usia menopause. Dari wanita yang sudah mengalami menopause ini, penulis mencari usia menarkenya. Jumlah wanita yang sudah menopause adalah 382 orang. Median usia menarke dihitung dengan Probit-GLM seperti pada menopause. Rentangnya umur dari menarke sampai menopause merupakan jangka reproduksi. Tempat pengolahan data dilakukan di bagian Biosistematika dan Ekologi Hewan, Departemen Biologi FMIPA IPB.
HASIL
Rata-rata usia menopause adalah 49.53 tahun dan usia menarke 13.98 tahun sehingga jangka reproduksi adalah sepanjang 35.55 tahun (Gambar 3). Jangka Reproduksi Wanita Non-KB Di Kabupaten Bandung
Persentase
100%
50%
0%
13.98
10
49.53
20
30
40
50
60
Umur (Tahun)
Gambar 3 Jangka reproduksi wanita menopause non KB di Kabupaten Bandung. Apabila kita hubungkan usia menopause dengan usia menarkenya tidak berkorelasi, sebab dua orang wanita yang menarkenya ketika berusia 12 tahun dapat bermenopause pada usia 43 tahun dan yang seorang lagi 50 tahun (Gambar 4). Berdasarkan hasil penelitian yang terdapat pada Gambar 3, rata-rata usia menopause wanita di Kabupaten Bandung pada tahun 2008 adalah 49.53 tahun, dengan panjang jangka reproduksi wanita tersebut sepanjang 35.55 tahun, sedangkan usia menarkenya 13.98 tahun yang jatuh pada tahun 1973. Untuk membandingkan usia menarke di tahun 1973 dengan menarke tahun 2008 penulis mengambil sampel wanita muda sebanyak 160 orang dan mendapatkan usia menarkenya 12.71 tahun.
50 45 40
s$U M U R M E N OP
10
12
14
16
18
s$UMURMNCH
Gambar 4 Plot usia menarke dihubungkan dengan usia menopause untuk wanita dewasa di Kabupaten Bandung
Selain dari 382 orang wanita menopause tanpa KB hormon, penulis juga mendapatkan 14 orang wanita menopause ber-KB yang memakai IUD 7 orang bermenopause pada usia 42.53 - 54.12 tahun, suntik 2 orang pada usia 39.23 - 50.28 tahun dan yang memakai kontrasepsi steril 5 orang telah bermenopause pada usia 47.56 51.57 tahun.
