TINJAUAN PUSTAKA Konsepsi

TINJAUAN PUSTAKA Konsepsi Setiap kehamilan selalu diawali dengan konsepsi yaitu pembuahan ovum oleh spermatozoa dan nidasi dari hasil konsepsi tersebut (Wiknjosastro 1991). Wanita setiap bulan melepaskan 1 atau 2 sel telur (Ovum) dari indung telur (Ovarium), yang ditangkap oleh umbai-umbai (fimbriae) dan masuk kedalam saluran telur. Pada waktu bersanggama, cairan semen masuk kedalam vagina dan berjuta-juta sperma bergerak memasuki rongga rahim lalu masuk kesaluran telur. Pembuahan sel telur oleh sperma biasanya terjadi dibagian yang menggembung dari tuba Falopii (Pars ampulla). Pada sekitar sel telur, banyak berkumpul sperma yang mengeluarkan enzim untuk mencairkan zat-zat yang melindungi ovum. Kemudian pada tempat yang paling mudah dimasuki, masuklah satu sel sperma dan kemudian bersatu dengan sel telur, yang disebut sebagai peristiwa pembuahan atau fertilisasi (konsepsi). Beberapa jam setelah terjadi konsepsi, maka terjadi pembelahan zigot. Hal ini dapat berlangsung oleh karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat asam amino dan enzim. Segera setelah pembelahan ini terjadi, maka pembelahanpembelahan selanjutnya berjalan terus dan dalam 3 hari terbentuk suatu kelompok sel-sel yang sama besarnya yang disebut morula. Energi pada pembelahan ini diperoleh dari vitellus, sehingga volume vitellus makin berkurang dan terisi seluruhnya oleh sel morula. Zona Pellusida tetap utuh dengan perkataan lain, sel hasil konsepsi besarnya sama (Wiknjosastro 1991). Pada ukuran yang sama hasil konsepsi ini bergerak kearah rahim melalui pars ismika dan pars interstisialis tuba, bagian-bagian yang sempit dari saluran tuba. Pergerakan tersebut dibantu oleh bulu getar (silia) dan kontraksi dari tuba dan mencapai kavum uteri hasil konsepsi tersebut dalam stadium blastula dan akhirnya melekat pada mukosa rahim untuk selanjutnya menetap tertanam diruang rahim, peristiwa ini disebut nidasi (implantasi). Dari pembuahan sampai nidasi diperlukan waktu kira-kira 6 7 hari (Mochtar & Lutan 1998). Pada stadium blastula ini sel-sel yang lebih kecil membentuk dinding blastula, akan menjadi trofoblas. Dengan demikian, blastula diselubungi oleh

5

6

suatu simpai yang disebut trofoblas. Trofoblas ini mempunyai kemampuan menghancurkan dan mencairkan jaringan setelah sel ini menemukan endometrium dalam masa sekresi dengan sel desidua (sel desidua adalah sel pada endometrium). Sel desidua ini besar-besar, mengandung banyak glikogen dan dengan mudah dihancurkan oleh sel trofoblas. Blastula dengan bagian yang mengandung inner-cell mass aktif mudah masuk kedalam lapisan desidua dan luka pada desidua kemudian menutup kembali. Pada saat nidasi ini kadangkadang terjadi perdarahan pada desidua yang luka tersebut tanda dari Hartman. Dengan nidasi ini maka dimulai suatu kehamilan. Pada kehamilan tersebut janin mengalami suatu proses tumbuh kembang yang berlangsung pada sel, organ dan tubuh yang terjadi dari tiga tahapan yaitu: hiperplasia, yang terjadi ialah bertambah banyak jumlah sel, proliferasi sel, hiperplasia yang diikuti oleh hipertrofi/membesarnya sel dan bertambah banyak jumlah sel dan hipertrofi saja, peningkatan dalam besar dan kematangan sel. Selanjutnya setiap organ dan keseluruhan tubuh mengikuti pola pertumbuhan yang berbeda dalam masa berlangsungnya tahapan tadi. Terdapat saat-saat rawan gizi bagi anak oleh karena pemenuhan kebutuhan akan zat gizi merupakan faktor utama untuk mencapai hasil pertumbuhan yang optimal sesuai dengan potensi genetik (Solihin 1993). Fase pertumbuhan lambat terjadi pada awal pertumbuhan, berupa hasil sintesis enzimatik awal dan perubahan faal dalam sel. Panjang pendeknya fase ini sangat tergantung pada masukan zat gizi yang dibutuhkan untuk pertumbuhan dan keadaan faal sel-sel dalam tubuh. Pada fase peningkatan jumlah sel yang berlipat ganda dalam setiap proliferasi. Keadaan ini terjadi bila masukan gizi optimal dan tidak ada faktor lain yang mengganggu. Fase pertumbuhan yang tetap/stationer terjadi akibat pembatasan-pembatasan yang ada termasuk kemungkinan keterbatasan masukan zat gizi dan adanya gangguan lain (Satoto 1990) Pertumbuhan dibatasi oleh faktor genetik yang diturunkan. Kekurangan gizi akan menyebabkan keterlambatan pertumbuhan akan menurunkan fungsi organ tubuh.

7

Tanda-tanda Kehamilan Kehamilan mempunyai tanda-tanda yang tidak pasti, tanda-tanda hamil muda dan tanda-tanda pasti kehamilan. Tanda-tanda tersebut adalah sebagai berikut: a. Tanda-tanda kehamilan yang tidak pasti: -

Amenorheae, tidak datang haid, perlu diketahui oleh ibu-ibu tanggal hari pertama haid terakhir, agar dapat diperkirakan umur kehamilan, dengan menggunakan rumus Naegele. Perkiraan hari persalinan berdasarkan rumus Naegele yaitu hari pertama haid terakhir ditambah 7 dan bulan haid terakhir dikurangi 3.

-

Mual dan muntah (nausea and vomiting), terjadi umumnya pada trimester pertama. Sering terjadi pada pagi hari maka disebut morning sickness, dan bila mual muntah berlebihan disebut hiperemesis gravidarum.

-

Mengidam, menginginkan makanan tertentu terutama pada bulan-bulan trimester I dan akan menghilang sejalan dengan tuanya kehamilan. Mengidam ini termasuk pika, yaitu ibu yang hamil mengingin makan tanah liat atau batu merah.

-

Sering merasa lelah (fatique) kadang pingsan, sering dijumpai pada tempat yang ramai. Disarankan jangan mengunjungi tempat-tempat yang ramai pada bulan-bulan pertama kehamilan dan hilang sesudah kehamilan 16 minggu.

-

Tidak suka suatu bau-bauan, misalnya tidak suka bau dari suaminya.

-

Tidak ada nafsu makan (anoreksia), biasanya terjadi pada trimester pertama, kemudian pulih kembali nafsu makannya.

-

Payudara membesar, tegang dan sedikit nyeri, karena pengaruh hormon estrogen dan progresteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara. Kelenjar sekitar puting susu (Montgomery) terlihat membesar dan warnanya lebih hitam, pada puting susu cairan susu.

-

Miksi, sering buang air kecil, karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar. Pada trimester II gejala ini menghilang dan kembali pada akhir trimester III terutama, bila kepala bayi sudah masuk kepintu atas panggul dan menekan kandung kemih.

8

-

Konstipasi/obstipasi karena tonus otot-otot usus menurun akibat pengaruh hormone steroid.

-

Perubahan pigmentasi kulit karena hormon kortikosteroid plasenta, pada kulit wajah disebut chloasma gravidarum, perubahan areola payudara, kulit leher dan dinding perut disebut linea nigra atau grisea.

-

Hipertrofi pada papila gusi yang disebut epulis.

-

Varises, pelebaran pembuluh darah vena yang berkelok-kelok terutama pada trimester III, pada daerah genetalia eksterna, fossa poplitea, kaki dan betis.

-

Pembesaran perut, karena membesarnya rahim.

b. Tanda-tanda kehamilan muda: -

Rahim

membesar,

terjadi

perubahan

dalam

bentuk,

besar

dan

konsistensinya. -

Tanda Hegar, pelunakan segmen bawah rahim.

-

Tanda Piscaseck, pembesaran dan pelunakan unilateral pada tempat implantasi.

-

Tanda Chadwick, perubahan pada vagina dan vulva hipervakuler sehingga tampak lebih merah kebiru-biruan (livide), akibat hormon estrogen.

-

Kontraksi Braxton-Hicks, terjadi kontraksi-kontraksi kecil bila rahim dirangsang.

-

Teraba ballottement.

-

Tes kehamilan positif.

c. Tanda-tanda kehamilan pasti: - Gerakan janin yang dapat dirasa, diraba bagian-bagian dari janin, bahkan dilihat dengan alat tertentu. - Terdengar denyut jantung janin, dengan stetoskop monoaurikuler Laennec, didengar dengan alat pengeras suara dari Doppler, dicatat dengan fetoelektro kardiogram, dan dilihat dengan alat ultrasonografi. - Pada foto rontgen abdomen, terlihat kerangka janin. Kehamilan harus dibedakan dengan keadaan atau penyakit yang dalam pemeriksaan tidak jelas seperti berikut ini:

9

a. Hamil palsu (pseudocyesis = kehamilan spuria), terjadi pada seseorang yang ingin sekali hamil. Dapat terjadi amenorhoe, perut membesar, mual muntah bahkan dirasakan gerakan anak, pada hal itu hanya gerakan usus. Rahim tidak membesar dan tes kehamilan negatif. b. Kista ovarii, perut membesar bahkan bertambah besar, pada periksa dalam, rahim teraba biasa tidak membesar. Tes kehamilan negatif dan tanda-tanda kehamilan yang lain tidak ada. c. Mioma Uteri, perut dan rahim membesar, namun pada perabaan, rahim terasa padat kadang-kadang berbenjol-benjol. Tes kehamilan negatif dan tanda-tanda kehamilan yang lain tidak ada. d. Kandung kemih penuh terjadi pada retensi urinae, pada pemasangan kateter, air seni keluar banyak. e. Hematometra, rahim membesar karena terisi darah yang disebabkan oleh himen imperforata, stenosis vagina atau serviks. Tahapan Pertumbuhan Janin Pertumbuhan janin pada kehamilan berlangsung cepat dan dapat dibedakan dalam minggu atau bulan. Kehamilan dibagi atas 3 triwulan (trimester) yaitu, kehamilan trimester pertama antara 0 – 12 minggu, kehamilan trimester kedua antara 12 – 28 minggu dan kehamilan trimester III antara 28 – 40 minggu. Berikut ini dibahas pertumbuhan janin bulan demi bulan. Satu bulan atau empat minggu Mulai terbentuk embrio, tampak sedikit melengkung, perlahan muncul kepala dan leher, mulai ada mata yang letaknya berjauhan dan ditengah-tengahnya muncul benjolan hidung. Kepala besarnya 1/3 dari seluruh embrio. Organ-organ mata, telinga dan hidung masih dalam keadaan rudimenter. Saluran yang akan menjadi jantung terbentuk dan sudah berdenyut. Dasar-dasar dari traktus digestivus sudah tampak, cikal bakal kaki dan tangan berbentuk tonjolan. Panjang embrio 7.5 - 10 mm (Sastrawinata 1983; Mochtar & Lutan 1998). Di awal minggu keempat panjang embrio diperkirakan sekitar 2 mm. Pada minggu ini sistem peredaran darah sudah mulai terbentuk dan jantung sudah mulai berfungsi walaupun masih sangat sederhana. Berdasarkan lokasi, jantung

10

berkembang dalam rongga perikardium di bawah usus depan. Pada stadium sebelumnya, sepanjang aorta dan pada tangkai penghubung, lempeng dan jonjotjonjot korion telah terjalin anyaman-anyaman pembuluh rambut/kapiler yang dilapisi endotel yang belum matang. Baru pada saat jantung berdenyut, terbentuklah lintas-lintas alir yang saling berhubungan antara anyaman-anyaman pembuluh rambut tadi dengan jantung. Pada minggu keempat ini juga, dalam rongga amnion terdapat gelembunggelembung otak yang merupakan cikal-bakal otak yang sudah dapat dibedakan menjadi tiga bagian utama. Prosensefalon (berkembang dari bagian depan saluran saraf embrio), esensefalon (otak tengah) dan rombensefalon. Saraf-saraf spinal yang kelak akan berkembang menjadi saraf tulang belakang juga sudah mulai mengalami penebalan. Plasenta juga terbentuk pada minggu keempat setelah pembuahan. Plasenta berfungsi untuk menyediakan hormon-hormon yang diperlukan untuk tumbuh kembang dan proses pembedaan sesuai dengan jenis kelamin janin, mensuplai nutrisi, dan sebagai alat pernafasan dan pembuangan sisa metabolisme janin. Dua bulan atau delapan minggu Kantung gestasi telah berdiameter 30 mm Bentuk embrio dapat dilihat lebih jelas, bagian wajah sudah jelas berbentuk hidung, telinga dan sudah mempunyai lengan dan tungkai dengan jari tangan dan kaki, jari jemari mulai terbentuk. Kepala menekuk kearah dada ( Mochtar & Lutan 1998). Pada akhir 2 bulan, alat kelamin sudah nampak, walaupun belum dapat ditentukan jenisnya. Panjang embrio 2.5 cm (Sastrawinata 1983). Pada akhir minggu kedelapan, ukuran bayi berkisar antara 27-31 mm dengan taksiran berat sekitar 5 gram. Bentuknya sudah menyerupai manusia. Kepalanya tampak besar bila dibandingkan dengan tubuhnya yang relatif masih kecil. Daun telinganya mulai terbentuk dengan struktur simpai yang paling menonjol dibandingkan indra lainnya. Simpai ini merupakan cikal-bakal telinga bagian dalam dengan rumah siput dan pipa-pipa setengah lingkaran yang kemudian mengalami penulangan menjadi tulang karang.

11

Lekuk matapun semakin jelas terlihat. Bahkan kelopak mata sudah terbentuk walaupun masih dalam kondisi menutup hingga sampai usia kehamilan 24 minggu. Sementara dalam simpai hidung terdapat cekungan yang merupakan cikal-bakal tulang rawan bagi pembentukan kerangka hidung. Rongga mulut mengalami perkembangan dengan terbentuknya langit-langit mulut. Poros usus yang semula menyatu sebagai kloaka kini telah berubah dan memisahkan disi menjadi sinus-sinus urogenital dan uretra. Sistem pencernaan dan ginjal mulai berfungsi. Tonjolan kaki dan tangan sudah dilengkapi dengan jari-jari dan tumit yang mengarah ke luar. Meski masih lemah, cikal-bakal rangka tubuh secara keseluruhan sudah rampung dan lengkap terbentuk. Pada minggu ini semua organ tubuh juga mulai bekerja meskipun belum sempurna. Misalnya, otak mulai mengirim sinyal/perintah ke organ-organ tubuh atau hati untuk memproduksi sel-sel darah. Tubuh janin sudah mulai bisa bergerak secara tidak teratur (rata-rata 60 kali gerakan per jam). Tiga bulan atau 12 minggu Pada

minggu

keduabelas

sistem

rangka

tubuh

memiliki

pusat

penulangan/osifikasi pada sebahagian besar tulangnya. Terbentuklah kerangka tulang rawan dan pusat-pusat penulangan. Dasar tengkorak terdiri atas asal mula tulang kepala belakang, simpai telinga, tulang baji, dan simpai hidung. Lengkung ruas tulang belakang leher dan pinggang masih terbuka. Sementara rongga dada masih berbentuk seperti corong yang terisi oleh paru-paru dan kubah diafragma. Daun telinga lebih jelas, kelopak mata melekat, leher mulai berbentuk (Mochtar & Lutan 1998). Pada kehamilan 9 minggu bentuk embrio makin bertambah jelas. Periode embrio/mudigah berlangsung dari umur kehamilan 5 – 10 minggu, setelah 10 minggu disebut janin atau fetus (Karsono 2002). Rongga amnion makin membesar, mendesak korion, sehingga pada kehamilan 12 minggu rongga korion dan kantong kuning telur tidak terlihat lagi. Pusat-pusat pembentukan tulang mulai tampak didaerah mandibula, maksila, klavikula, humerus, femur, ilium dan tulang-tulang iga. Dapat diukur panjang janin lebih akurat. Tempat pertumbuhan plasenta lebih jelas (Karsono 2002). Panjang janin 7 – 9 cm. Janin sudah bergerak, tetapi pergerakannya halus sehingga tak dapat

12

dirasakan oleh ibunya. Pada akhir bulan 3 ginjal sudah terbentuk dan membentuk sedikit air seni (Sastrawinata 1983). Empat bulan atau 16 minggu Pada minggu keenambelas ini panjang janin sekitar 12 cm dengan berat kirakira 100 gram. Rahim sendiri sudah berbobot 250 gram, mudah diraba, dan terletak kira-kira pertengahan pusar dan tulang kemaluan. Tungkai kaki yang di awal pembentukannya muncul belakangan, kini sudah berkembang pesat. Panjangnya sudah melebihi panjang lengan. Sistem peredaran darah kian berkembang. Sistem pencernaan mulai melaksanakan fungsinya. Dalam waktu 24 jam janin akan menelan air ketuban sebanyak 450-500 ml. Hati yang berfungsi membentuk darah, sudah melakukan metabolisme hemoglobin dan bilirubin, kemudian mengubahnya menjadi biliverdin yang disalurkan ke usus sebagai bahan sisa metabolisme. Genetalia eksternal terbentuk dan dapat dikenal, kulit berlanugo tipis dan berwarna merah. Pada akhir 4 bulan, pergerakan janin sudah dapat dirasakan oleh ibu. Panjang janin 10 – 18 cm dan beratnya 100 g (Sastrawinata 1983; Mochtar & Lutan 1998). 5 bulan atau 20 minggu Panjang bayi sudah mencapai kisaran 14-16 cm dengan berat sekitar 260 gram. Kulitnya tipis karena belum ada jaringan lemak di bawah kulit. Kulit yang menutupi janin mulai bertumbuh dari dua lapisan. Epidermis, yaitu lapisan yang berada dipermukaan dan dermis yang merupakan lapisan dalam. Epidermis inilah yang membentuk pola-pola pada ujung jari, telapak tangan, dan telapak kaki. Sedangkan dermis mengandung pembuluh-pembuluh darah kecil, saraf, dan sejumlah lemak. Kepala janin mulai ditumbuhi rambut yang lebih rapat dan berwarna lebih pekat daripada rambut pada permukaan tubuh. Sementara bakat apakah rambutnya lebat, keriting, atau lurus ditentukan oleh gen ayah dan ibu yang diturunkan kepadanya. Dengan peralatan sederhana, stetoskop Laennec, denyut jantung janin sudah bisa didengar. Bahkan dengan USG bisa dilihat bagaimana jantung berdenyut. Berbeda dengan jantung ibu yang berdenyut 60-80 detakan per menit, denyut jantung janin bisa mencapai 120-160 detakan per menit.

13

Rambut mulai tumbuh dikepala dan rambut halus/lanugo tumbuh dikulit. Bunyi jantung sudah dapat didengar dan kalau lahir sudah berusaha untuk bernafas. (Sastrawinata. 1983; Mochtar & Lutan 1998). Enam bulan atau 24 minggu Rahim terletak sekitar 5 cm di atas pusar atau sekitar 24 cm di atas simfisis pubis. Pendengaran janin sudah berfungsi penuh. Sehingga janin akan memberi respon khas apabila mendengarkan suara-suara bising atau suara keras dari luar yang tidak disukainya. Cairan ketuban yang berfungsi untuk melindungi janin ⎯ memungkinkannya bergerak bebas ⎯ mengalami peningkatan volume dengan cepat. Dari sekitar 50 ml pada usia kehamilan 12 minggu meningkat menjadi 400 ml pada minggu ke-24. Komposisinya pun mengalami perubahan hingga pada pertengahan usia kehamilan, komposisinya hampir sama dengan komposisi plasma ibu. Kelopak mata tumbuh alis dan bulu mata serta kulit keriput dan lemak mulai tertimbun dibawah kulit. Kulit tertutup oleh verniks kaseosa yang fungsinya melindungi kulit. Kepala besar apabila lahir dapat bernapas tetapi hanya bertahan hidup beberapa jam saja. Panjang janin 28 – 34 cm dan beratnya 600 g. (Sastrawinata 1983; Mochtar & Lutan 1998). Tujuh bulan atau 28 minggu Puncak rahim berada kira-kira 3 jari di atas pusar. Gerakan bayi semakin kuat dengan intensitas yang makin sering, sementara denyut jantungnya pun makin kuat dan jelas terdengar. Jumlah jaringan otak pada usia kehamilan ini sudah meningkat. Begitu juga rambut kepala terus bertumbuh. Alis dan kelopak mata sudah terbentuk sempurna. Kulit warna merah ditutupi verniks kaseosa. Bila lahir dapat bernafas menangis dengan nada perlahan dan lemah, dapat hidup didunia luar (viable life) walaupun kemungkinan untuk hidup masih kecil. Panjang janin 35 – 38 cm dan berat janin ± 1000g, disebut bayi imatur (Sastrawinata 1983; Mochtar & Lutan 1998).

14

Delapan bulan atau 32 minggu Berat janin telah mencapai 1800 – 2000 g, dengan panjang 40 - 43 cm. Hemodilusi atau pencairan darah mengalami puncaknya pada minggu ini. Oleh karena itu ibu hamil dengan kelainan jantung, hipertensi, dan preeklamsia agar ekstra hati-hati. Sebab dengan volume darah yang semakin meningkat, beban kerja jantung akan semakin berat. Kulit merah dan keriput, apabila lahir tampak seperti orang tua kecil. (little old man) (Sastrawinata 1983; Mochtar& Lutan 1998). Sembilan bulan atau 36 minggu Berat janin pada minggu ini telah mencapai 2500 g. Panjangnya 46 cm Mulai minggu ini pemeriksaan kehamilan rutin dilakukan seminggu sekali. Tujuannya adalah untuk memperkecil risiko yang mungkin terjadi, mengingat penyebab terbanyak kematian ibu melahirkan (maternal mortality rate) di Indonesia adalah pendarahan, infeksi, dan preeklamsia. Wajah janin tampak berseri tidak keriput, karena sudah ada lapisan lemak dibawah kulit maka dari kelihatan kulit tidak keriput lagi, disebut bayi prematur (Sastrawinata 1983; Mochtar & Lutan 1998). Sepuluh bulan atau 40 minggu Berat badan janin mencapai 3300 g dengan panjang berkisar antara 45-55 cm. Pada saat ini janin siap untuk dilahirkan. Sebelum lahir, bilirubin yang merupakan produk sisa dari sel darah merah janin dapat dengan mudah diangkut dari janin ke dalam peredaran darah ibu melalui plasenta. Namun, begitu dilahirkan, bayi harus berjuang sendiri untuk membuang bilirubin yang dihasilkannya. Ketidakmampuan bayi untuk membuang bilirubin menimbulkan gangguan hiperbilirubin atau yang lebih dikenal neonatus ikterus atau kulit kuning pada bayi lahir. Bayi cukup bulan mempunyai ciri-ciri, yaitu: kulit licin, halus, lanugo hampir tidak ada lagi, verniks kaseosa banyak, rambut pada kepala baik, organorgan sempurna. Pada pria, testes sudah berada dalam skrotum, sedangkan pada wanita, labia mayora berkembang baik. Tulang-tulang kepala sudah mengalami osifikasi. Pada 80% janin telah terjadi pusat-pusat osifikasi pada epifisis tibia

15

proksimal. Kuku telah melebihi ujung jari, disebut janin cukup bulan matur/aterm (Sastrawinata 1983; Mochtar & Lutan 1998). Panjang badan dan berat badan berdasarkan umur janin menurut Haase dan Struber, seperti pada Tabel 1 berikut ini. Hubungan umur kehamilan, besar rahim dan tinggi fundus, menurut Mochtar dan Lutan (1998) dapat dilihat pada Tabel 2 di bawah ini. Tinggi fundus berdasarkan umur kehamilan menurut Wignjosastro (2002) dapat dilihat pada Gambar 1. Tabel 1 Panjang badan menurut Haase dan berat badan janin menurut Struber Umur (bulan)

Panjang Badan (cm)

Berat Badan (gram)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12 = 1 22 = 4 32 = 9 42 = 16 52 = 25 6 X 5 = 30 7 X 5 = 35 8 X 5 = 40 9 X 5 = 45 10 X = 50

-1,1 14,2 100 316 630 1045 1680 2478 3405

Sumber: Sastrawinata (1983) Tabel 2 Hubungan umur kehamilan (bulan), besar rahim dan tinggi fundus uteri Akhir bulan

Besar rahim

1 2 3 4 5 6 7 8

Lebih besar dari biasa Sebesar telur bebek Sebesar telur angsa Sebesar kepala bayi Sebesar kepala dewasa Sebesar kepala dewasa Sebesar kepala dewasa Sebesar kepala dewasa

9

Sebesar kepala dewasa

10

Sebesar kepala dewasa

Mochtar, Lutan (1998)

Tinggi fundus uteri Belum teraba (palpasi) Dibelakang simfisis 1-2 jari diatas simfisis Pertengahan simfisis-pusat 2-3 jari dibawah pusat Kira-kira setinggi pusat 2-3 jari diatas pusat Pertengahan pusat- prosesus sifoideus 3 jari dibawah prosesus sifoideus atau sampai setinggi proses sifoideus Sama dengan kehamilan 8 bulan, karena kepala bayi masuk pintu atas panggul

16

36 mg 40 mg 34 mg 32 mg 28 mg 26 mg 24 mg 20 mg 16 mg 12 mg

Gambar 1 Tinggi fundus menurut umur kehamilan dalam minggu (Wiknjosastro, 2002)

Pengukuran diatas biasanya digunakan untuk menentukan perkiraaan umur kehamilan dalam praktek sehari-hari. Ada cara lain untuk menentukan umur kehamilan dan berat badan janin didalam kandungan yaitu dengan cara: a. dihitung dari tanggal haid terakhir. b. 4.5 bulan pada saat ibu merasa gerakan janin yang pertama “feeling life”(quickening). c. menurut Spiegelberg: dengan jalan mengukur tinggi fundus uteri dari simfisis, maka diperoleh seperti pada Tabel 3. d. menurut Mac Donald: adalah modifikasi dari Spiegelberg, yaitu jarak fundus – simfisis dalam cm dibagi 3.5 merupakan umur kehamilan dalam bulan. e. menurut Ahlfeld: Ukuran kepala bokong = 0.5 panjang anak sebenarnya. Bila diukur jarak kepala – bokong janin adalah 20 cm, maka umur kehamilan adalah 8 bulan

17

Tabel 3 Umur kehamilan menurut Spiegelberg Umur kehamilan (minggu) 22 – 28 28 30 - 32 34 36 38 40

Tinggi fundus diatas simfisis (cm) 24 – 25 26,7 29,5 - -30 31 32 33 37,7

Sumber : Mochtar dan Lutan (1998)

f. rumus Johnson – Tausak: BB = (mD – 12) X 155 BB = berat badan dalam gram, mD = jarak simfisis – fundus uteri,dalam cm. g. Kalkulasi Johnson: Berat Janin dalam gram = tf (dalam cm) – n X 155 n = 12 bila verteks diatas spina isiadika, n = 11 bila verteks dibawa spina isiadika, tf = tinggi fundus diukur dari simfisis. Pada penelitian ini dipakai cara untuk menentukan tinggi fundus dengan mengukur memakai alat ukur sentimeter antara jarak simfisis dengan batas atas fundus dengan cara palpasi dari dinding luar abdomen. Penilaian Umur Kehamilan Pada Bayi yang Baru Dilahirkan Penilaian pertama dilakukan oleh Dubowitz dan Golberg yang dimuat didalam jurnal pediatrik 77:1 tahun 1970, yang meliputi karateristik keadaan fisik dan neuromuskuler, kemudian disempurnakan oleh Ballard yang dimuat pada jurnal pediatrik 95:769 tahun 1979 (Sellers 1993), selanjutnya dikenal sebagai New Ballard Scale (NBS) yang dapat menilai bayi lahir prematur pada umur kehamilan 20 minggu. NBS ini dapat menilai secara akurat selama 2 minggu. Yang dinilai adalah Posture, bentuk tubuh, lebarnya fleksi dari tangan, lipatan lengan dan supinasi lengan, sudut dari popliteal antara pelvis dan tungkai. Tanda dari Scarf, lengan bayi pada posisi supinasi dapat meliwati leher dan bahu. Gerakan tumit sampai ketelinga. Untuk penilaian kematangan fisik dilihat pada punggung banyaknya lanugo. Palpasi dari pinna telinga adanya tulang rawan, palpasi dan inspeksi pada jaringan payudara, melihat mata/telinga dan alat kelaminnya.

18

Pertambahan Berat Badan Ibu Selama Kehamilan Beberapa studi yang tersebar di seluruh dunia menunjukkan bahwa pertambahan berat total badan ibu selama kehamilan (gestational weight gain) berada pada rentang 8 – 14 kg. Lebarnya rentang pertambahan berat badan total ini disebabkan sangat bervariasinya kondisi ibu (misal, tinggi badan, kondisi sosio ekonomi, tingkat konsumsi pangan). Anjuran pertambahan berat badan selama kehamilan adalah 12.5 kg (Rosso& Lederman 1982). Sementara Subcommitee on Nutritional Status and Weight Gain During Pregnancy, Food and Nutrition Board 1990 menganjurkan 11 kg untuk pertambahan berat badan total ibu selama kehamilan. Pertambahan berat badan ibu hamil di Madura, Jawa Timur 6.8 kg (Kusin & Karjati 1994), di Purworejo, Jawa Tengah 8.3 ± 3.6 kg (Winkvist et al. 2002), dikabupaten Bogor, Jawa Barat 7.8 kg (Hardinsyah et al. 2002), di Ghana, Afrika 10.54 ± 1.68 kg (Tayie & Lartey 1995) sedangkan Husaini (1986) menyarankan pertambahan berat badan ibu hamil tidak kurang dari 9 kg. Komponen pertambahan berat badan dapat dibagi menjadi 2 bagian, yaitu: produk konsepsi dan pertumbuhan jaringan maternal (ibu). Produk konsepsi mencakup fetus (janin), plasenta, dan cairan amnion. Secara rata-rata janin mewakili 25% pertambahan berat badan total ibu, plasenta 5%, dan cairan amnion 6% (Hytten 1980 diacu dalam FNB 1990). Jaringan maternal mencakup uterus, jaringan mammae, darah, cairan ekstraseluler, dan cadangan (simpanan) lemak. Ekspansi jaringan maternal mencapai 2/3 dari pertambahan berat badan total ibu. Pertambahan uterus dan jaringan mammae mewakili 10%, volume darah 10% dari pertambahan berat badan total, cairan ekstraseluler 10.4%, dan lemak 32%. Komponen pertambahan berat badan ibu hamil menurut Pitkin (1976), Boyle dan Morris (1999) dapat dilihat pada Gambar 2.

Ibu

19

Gambar 2 Komponen-komponen dari pertambahan berat badan pada kehamilan yang normal (Pitkin 1976; Boyle & Morris1999)

Tingkat Kejadian Abnormal dan Peningkatan Berat Kehamilan Tingkat kejadian abnormal termasuk berat badan lahir rendah (BBLR) dan peningkatan berat kehamilan pada 33809 wanita hamil dengan berat normal, pada kenaikan berat badan ibu hamil diatas 18 kg, terjadi peningkatan BBLR. Penelitian tahun1990 - 1991 (Abrahams et al. 2000). Proporsi BBLR pada tahun 1999 - 2000, berbagai sumber menunjukkan BBRL berkisar 2 - 17% pada tahun tersebut. Jika proporsi ibu hamil 2.5% dari total penduduk, maka diperkirakan 355.000 – 710.000 dari 5 juta bayi dengan BBRL. Dinegara maju berkisar antara 3.6 – 10.8%, sedang dinegara yang sedang berkembang berkisar antara 10.-.43%. Rasio antara negara maju dan negara berkembang adalah 1.: 4. Peningkatan berat badan pada kehamilan tidak selalu berakibat baik terhadap janin, pada peningkatan berat badan ibu hamil yang melebihi 18 kg, terdapat kejadian abnormal pada bayi, hal ini ditunjukkan pada Gambar 3.

20

Gambar 3 Tingkat kejadian abnormal dan peningkatan berat kehamilan (Abrahams et al. 2000)

Anjuran pertambahan berat badan menurut Indeks Masa Tubuh, yang dimuat dalam National Academy Press (1990) dapat dilihat pada Tabel 4. Komposisi pertambahan berat badan total ibu hamil pada minggu ke-10 sampai pada minggu ke- 40, menurut Heytten dan Leitch (1971) dapat ditunjukkan pada Tabel 4. Tabel 4 Anjuran pertambahan berat badan total ibu selama kehamilan menurut Indeks Masa Tubuh. Kategori Indeks Massa Tubuh* Kurang (IMT < 19.8) Normal (IMT 19.8 – 26.0) Lebih (IMT 26.0 – 29)

Pertambahan Berat Badan Total yang dianjurkan (kg) 12.5 – 18 11.5 – 16 7 – 11

*IMT ibu hamil( National Academiy Press,1990)

Faktor-faktor yang mempengaruhi pertambahan berat badan total ibu selama kehamilan adalah status gizi ibu sebelum hamil (prepregnancy nutritional status), konsumsi zat gizi selama kehamilan, tinggi badan ibu, asal etnis, umur dan paritas, aktivitas fisik, status sosial ekonomi, dan kebiasaan-kebiasaan selama kehamilan (merokok dan minum alkohol).

21

Tabel 5 Komposisi pertambahan berat badan total ibu selama kehamilan Pertambahan Berat (gram) pada Minggu Minggu Minggu Minggu Ke-10 Ke-20 ke-30 ke-40 Komponen Maternal Simpanan Lemak Cairan Interstitial Darah Uterus Kelenjar mammae Total (1) Komponen Janin Fetus Cairan Amnion Plasenta Total (2) Total (1) + (2)

310 0 100 140 45 595

2.050 30 600 320 180

3.480 80 1300 600 360

3.345 1.680 1.250 970 405

3.180

5.820

7.650

5 30 20 55

300 350 170 820

1500 750 430 2.680

3.400 800 650 4.850

650

4000

8500

12.500

Sumber : Hytten dan Leitch ( 1971) diacu dalam Roso ( 1990)

Anemia, Penyebab dan Pencegahannya Salah satu masalah gizi utama yang prevalensinya cukup tinggi pada ibu hamil adalah anemia, untuk mengkaji anemia dari pengaruh berbagai zat gizi dan cara mengatasi adalah sebagai berikut, zat besi pada kehamilan diperlukan 30 44 mg elemen besi setiap hari, dapat berbentuk 150 mg besi sulfat, 300 mg besi glukonat atau 100 mg besi fumarat. Zat besi nonhem terdapat pada sebagian besar diet besi, teh kopi dan susu dapat mengurangi absorbsi zat besi nonhem, zat besi paling baik dikonsumsi diantara waktu makan bersama dengan jus jeruk (Varney et al. 2002). Asam Folat dibutuhkan 300 µg per hari untuk mencegah anemia megaloblastik, dikonsumsi bersama dengan zat besi. Disamping itu asam folat dapat mengurangi risiko efek tabung neural, jika dikonsumsi sebelum konsepsi dan selama 6 minggu pada pertama kehamilan (WNPG 1998).Vitamin C diminum sebanyak 250 mg per hari bersama dengan makanan dapat meningkatkan absorpsi besi nonhem dan dapat meningkatkan absorpsi suplemen besi dan sebagai pencegahan untuk perdarahan postpartum (Varney et al. 2002).

22

Vitamin B12 mencegah anemia megaloblastik, untuk wanita hamil AKG 1,3 µg (WNPG 1998) terdapat pada hati sapi dan hati ayam, merupakan faktor ekstrinsik dan faktor instrinsik yang diisolasi dari cairan lambung berupa glikoprotein. Dapat disintesis oleh bakteri didalam usus. Diperlukan untuk mengubah asam folat menjadi bentuk aktif dalam metabolisme semua sel terutama sel-sel saluran cerna, sumsum tulang dan jaringan saraf (Almatsier 2002). Pemeriksaan dasar seperti, pemeriksaan Hb dapat dilakukan untuk mengetahui adanya bumil yang anemia. Anemia pada kehamilan di Indonesia cukup tinggi sekitar 67% dari semua bumil dengan variasi tergantung pada daerah masing-masing. Sekitar 10 - 15% tergolong anemia berat yang sudah tentu akan mempengaruhi tumbuh kembang janin dalam rahim. Sebagian besar anemia bumil tergolong kekurangan zat gizi. Melalui pendidikan, anemia dapat diturunkan dengan jalan: menjarangkan kehamilan, meningkatkan kesejahteraan diri dan lingkungan, melakukan antenatal intensif sambil memberikan tambahan vitamin dan preparat ferrum. Pada kasus anemia berat diberikan secara langsung Fe intra venous atau intramuskular. Sebagian gambaran upaya penanggulangan anemia menurut Manuaba (2001) adalah sebagai berikut (Tabel 6) Tabel 6 Jumlah zat besi pada wanita hamil Komponen pada ibu hamil Peningkatan sel darah merah ibu Terdapat dalam plasenta Untuk penambahan darah janin Total kebutuhan

Jumlah Fe (mgr) 500 300 100 900

Sumber : Manuaba ( 2001)

Puskesmas, pernah dicanangkan pemberian preparat Fe, dengan bantuan WHO, tetapi preparat tersebut berbau besi dan tampak karatan, sehingga ditolak oleh masyarakat. Inilah satu contoh, bahwa pemerintah asal menerima bantuan, mungkin membeli dengan harga murah, tetapi tidak diterima masyarakat. Kenyataan ini merugikan kedua belah pihak, yaitu pemerintah dan masyarakat yang tidak menerimanya. Preparat yang mubasir ini, akhirnya sebagian besar dibuang (Manuaba 2001).

23

a. Pengaruh anemia terhadap kehamilan: (1) Dapat terjadi abortus; (2) Persalinan prematuritas; (3) Hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim; (4) Mudah terjadi infeksi; (5) Ancaman dekompensasi kordis (Hb< 6gr%); (6) Mola hidatidosa; (7) Hiperemesis Gravidarum; (8) Perdarahan antepartum; (9) Ketuban pecah dini (KPD). b. Bahaya saat persalinan: (1) gangguan his-kekuatan mengejan; (2) kala pertama dapat berlangsung lama, dan terjadi partus terlantar; (3) kala dua berlangsung lama sehingga dapat melakukan dan sering memerlukan tindakan operasi kebidanan; (4) kala uri dapat diikuti retensio plasenta, dan perdarahan postpartum karena atonia uteri; (5) kala empat dapat terjadi perdarahan postpartum sekunder dan atonia uteri. c. Pada kala nifas: (1) terjadi subinvolusi uteri menimbulkan perdarahan postpartum; (2) memudahkan infeksi puerperium; (3) pengeluaran ASI berkurang; (4) terjadi dekompensasi kordis mendadak setelah persalinan; (5) anemia kala nifas; (6) mudah terjadi infeksi pada payudara (Manuaba 2001). d. Bahaya terhadap janin: Sekalipun tampaknya janin mampu menyerap berbagai kebutuhan dari ibunya, tetapi dengan anemia akan mengurangi kemampuan metabolisme tubuh sehingga mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. Akibat anemia dapat terjadi gangguan dalam bentuk : (1) abortus; (2) terjadi kematian intrauterine; (3) persalinan prematuritas tinggi; (4) berat badan lahir rendah; (5) kelahiran dengan anemia; (6) dapat terjadi cacat bawaan; (7) bayi mudah mendapat infeksi sampai kematian perinatal; (8) inteligensia rendah. Anemia pada ibu hamil, berdasarkan penelitian di Indonesia, prevalensi anemia adalah berkisar antara 50 – 70% dengan patokan Hb < 11 g/dl (Ratna et al. 1986) menemukan bahwa 73.7% angka prevalensi anemia pada ibu hamil. Suwandono et al. (1992) menemukan prevalensi Anemia pada ibu hamil 55.1%. Herman dan Muhilal (1993) menemukan bahwa ibu hamil dengan anemia berat, seperlimanya berada pada kehamilan aterm. Anemia berat cenderung sebagai predisposing factor terhadap penyebab 3 kali lipat. Anemia berat dengan kadar Hb < 6 g/dl, cenderung menyebabkan tingginya angka lahir mati. Didapatkan 8%

24

ibu hamil dengan anemia, mempunyai status gizi defisiensi energi kronis dengan indeks masa tubuh < 18.5 kg/m2 (Suwandono 1992). Gizi dan Kehamilan Pertambahan berat badan dan berbagai proses yang terjadi selama kehamilan memerlukan zat gizi termasuk air. Pada dasarnya jumlah zat gizi yang diperlukan selama kehamilan lebih tinggi dibandingkan tidak hamil. Jumlah gizi harus ditambah 10 - 15% dari nilai gizi normal. Sebagai gambaran gizi normal, ibu hamil dan menyusui disajikan pada Tabel 7. Tabel 7 Kebutuhan gizi normal, ibu hamil dan menyusui Kebutuhan Kalori Protein (g) Kalsium (mg) Ferrum (mg) Vit. A (RE) Vit. B1 (mg) Riboflavin (mg) Piridoksin (mg) Vit. B12 (mg) As. Nikotinat (mg) Asam folat (µg) Vit. C (mg) Vit. D (µg) Vit. E (mg) Vit. K (mg) Fosfor (mg) Seng (mg) Yodium(µg) Selenium (µg)

Tidak hamil 2.200 48 500 24 500 1,0 1,2 1,6 1,0 9 150 60 5 8 65 450 15 150 55

Hamil + 285 + 12 + 400 + 20 + 200 + 0,2 + 0,2 2,2 + 0,3 + 0,1 + 150 + 10 10 10 65 + 200 +5 + 25 + 15

Menyusui + (500 – 700) + (12 – 16) + 400 + 20 + (300 – 350) + 0,3 + (0,3 – 0,4) 2,1 + 0,3 +3 + (40 – 50) + (10 – 25) 10 (10 – 12) 65 + (200- 300) + 10 + 50 + (20 – 25)

Sumber : Muhilal, Jalal dan Hardinsyah (1998)

Dalam memberikan gizi harus adekuat, artinya sesuai dengan kebutuhan sehingga badan mencapai kesehatan optimal, artinya sesuai dengan kebutuhan sehingga badan mencapai kesehatan optimal. Didalam perhitungan berat badan ideal orang dewasa, makanan yang dikonsumsi haruslah seimbang mengandung semua unsur yang diperlukan sehingga dapat memenuhi kebutuhan pokok untuk mengganti bagian yang rusak, atau untuk kebutuhan energi dalam aktivitasnya

25

sehari-hari. Sumber energi utama berturut-turut ialah glukosa, lemak, dan protein. Disamping itu, masih diperlukan mineral dan vitamin yang fungsinya sebagian katalisator dalam bentuk enzim, hormonal, sehingga metabolisme tubuh dapat berjalan lancar. Protein merupakan bahan pokok tubuh utama yang menjadi hayat hidup sel dalam bentuk struktur sel, intra dan ekstraseluler dan penggerak metabolisme. Protein menjadi sumber tumbuh kembangnya tubuh, sumber hormonal dan juga merupakan elemen untuk kromosom yang akan menjadi pembawa tanda keturunan. Sumber protein terdapat pada hewan dan tumbuh-tumbuhan yang seharusnya seimbang. Protein terdiri dari mata rantai asam amino sedangkan yang tidak dapat dibentuk harus didapatkan dari luar secara utuh dan disebut “asam amino esensial”, diantaranya: Lisin, Leusin, Isoleusin, Valin, Threonin, Phenilalanine, Triptofan, untuk anak-anak ditambah : Histidin dan Arginin (Manuaba 2001). Bila terdapat kelebihan protein, sebagian besar tersimpan sebagai cadangan dalam darah, otot, dan hati. Cadangan ini sebagian akan segera dapat dipergunakan untuk metabolisme. Lemak tidak terlibat secara langsung dalam metabolisme, apabila kalori sudah dapat terpenuhi dari glukosa. Kelebihan lemak akan tersimpan di bawah kulit atau ditempat lainnya sesuai dengan patrun tubuh. Pada laki-laki tersimpan diperut sedangkan pada wanita dibokong, perut atau tempat lainnya. Makan banyak

menyebabkan

timbunan

lemak

terlalu

besar

sehingga

dapat

membahayakan tubuh sendiri. Timbunan lemak yang berlebihan dapat menimbulkan berbagai penyakit yang terkait seperti tekanan darah tinggi, diabetes melitus, jantung dan ginjal. Mineral dalam tubuh manusia sangat penting untuk mengisi bahan padat yang tidak dapat dimusnahkan, bila dilakukan pembakaran atau tidak dapat menjadi zat yang menguap. Mineral terdapat dalam tubuh dengan jumlah yang relatif besar atau kecil sehingga digolongkan sebagai berikut : 1. Makroelemen, jumlahnya besar dalam tubuh dan keberadaannya sangat vital, seperti Na, K, Ca, P, S, dan C1. 2. Mikroelemen, jumlahnya kecil tetapi penting dikelompokkan sebagai berikut: a. Mikroelemen yang mungkin esensial diantaranya Cr dan Mo.

26

b. Mikroelemen non-esensial, terdapat dalam tubuh ada kemungkinan bila terlalu besar malah membahayakan termasuk golongan ini ialah Pb, Cd, Si, Sr, Va, dan Br. 3. Trace element, termasuk mikroelemen tetapi diperlukan dalam jumlah yang lebih kecil lagi. Contohnya Co, Cu dan Zn. Mikroelemen ini berperan sebagai, bahan aktif pada enzim, cairan tubuh, pengisi jaringan padat, zat yang berkaitan dengan hormon seperti yodium dan sebagai penjaga keseimbangan elektrolit dalam tubuh, sehingga terjadi pertukaran yang relatif tinggi. Sebagai gambaran dapat dikemukakan kekurangan beberapa elemen atau vitamin dapat menimbulkan kelainan seperti pada Tabel 8. Tabel 8 Kekurangan atau kelebihan zat gizi yang menyebabkan kelainan Bahan Asam folat

Kekurangan, penyulitnya Neural tube defect, Anemia BBLR, Prematuritas, Kematian prenatal tinggi

Yodium

Kerdil, Abortus, IQ rendah, Kelainan congenital Kelainan jantung. Beri-beri IUGR, Gangguan penglihatan, Teratogenik Hipokalsemia tetania

Vitamin B Vitamin A Vitamin D

Kelebihan

Retardasi mental, fisik hiperkalsemia

Sumber : Manuaba ( 2001)

Pemeriksaan antenatal sudah mulai mendapat perhatian sehingga banyak pemeriksaan diri ke dokter, bidan, puskesmas dan rumah sakit swasta. Pelayanan antenatal yang dianjurkan dan dianggap sudah memenuhi kriteria bumil cukup 4 kali selama hamil. Pada pemeriksaan antenatal jangan lupa lakukan pemeriksaan laboratorium dasar seperti: darah lengkap, urine lengkap, dan gula darah (Manuaba 2001). Pertumbuhan dan Perkembangan Janin Selama Kehamilan Secara umum terdapat dua faktor utama yang berpengaruh terhadap pertumbuhan janin yaitu: faktor genetik, faktor lingkungan pranatal dan postnatal.

27

Faktor genetik Faktor genetik merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses tumbuh kembang janin. Melalui intruksi genetik yang terkandung didalam sel telur yang telah dibuahi, dapat ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan. ditandai dengan intensitas dan kecepatan pembelahan, derajat sensivitas jaringan terhadap rangsangan, umur pubertas dan berhentinya pertumbuhan tulang. Termasuk faktor genetik antara lain adalah berbagai faktor bawaan yang normal dan patologik, jenis kelamin, suku bangsa atau ras bangsa. Potensi genetik yang bermutu hendaknya dapat berinteraksi dengan lingkungan, secara positif sehingga diperoleh hasil akhir yang optimal. Gangguan pertumbuhan di negara maju lebih sering diakibatkan oleh faktor genetik ini. Sedangkan dinegara yang sedang berkembang, gangguan pertumbuhan selain diakibatkan oleh faktor genetik, juga oleh faktor lingkungan yang kurang memadai untuk tumbuh kembang anak yang optimal, bahkan kedua faktor ini dapat menyebabkan kematian anak-anak sebelum mencapai usia balita. Tabel 9. Kehamilan ganda menurut hukum Hellin Kembar Gmelli 2 Triplet 3 Quadruplet 4 Quintuplet 5 Sextuplet 6

Kelipatan 89 1 : 89 1 : 892 1 : 893 1 : 894 1 : 895

Sumber :Mochtar dan Lutan (1998)

Disamping itu, banyak penyakit keturunan yang disebabkan oleh kelainan kromosom, seperti sindrom Down, sindrom Turner dan lain-lain. Jadi faktor genetik herediter-konstitusional ini yang menentukan sifat bawaan anak tersebut. Jadi potensial anak tersebut yang menjadi ciri-ciri khas yang biasanya ditemurunkan dari orang tuanya. Kehamilan Ganda/Gmelli merupakan faktor genetik yang diturunkan, selain itu obat obatan yang diminum dapat menginduksi Ovulasi (Mochtar & Lutan. 1998). Frekwensi, menurut hukum Hellin antara kehamilan ganda dan tunggal seperti pada Tabel 9.

28

Menurut penelitian Greulich (1930), pada 121 persalinan didapat angka kejadian kehamilan ganda, yaitu gmelli 1 : 85, triplet 1 : 7629, quadruplet 1 : 670743 dan quintuplet 1 : 41 600000. Faktor lingkungan prenatal Faktor lingkungan pranatal, yang berpengaruh terhadap tumbuh kembang janin mulai dari konsepsi sampai lahir (PPDGJ, DepKes. 1983), antara lain adalah: 1. Gizi ibu pada waktu hamil, gizi yang jelek sebelum terjadinya maupun pada waktu, lebih sering menghasilkan bayi BBLR (berat badan lahir rendah) atau lahir mati dan jarang menyebabkan cacat bawaan. Kekurangan gizi dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan otak janin, anemia pada bayi baru lahir, bayi baru mudah terkena infeksi, abortus dan sebagainya. Anak yang lahir dari ibu yang gizinya kurang dan hidup dilingkungan miskin maka akan mengalami kurang gizi juga dan mudah terkena infeksi dan selanjutnya akan menghasilkan wanita dewasa yang berat dan tinggi badannya kurang pula. Keadaan ini merupakan lingkaran setan yang akan berulang dari generasi kegenerasi selama kemiskinan tersebut tidak ditanggulangi (Macmillan 1985) 2. Pengaruh mekanis, trauma waktu lahir dan cairan ketuban yang sedikit dapat menyebabkan kelainan bawaan pada bayi yang dilahirkan, misalnya dislokasi panggul, tortikolis kongenital dan paralise nervus fasialis. Demikian pula dengan posisi didalam rahim, yang dapat mengakibatkan talipes dan kranio tabes. 3. Pengaruh obat-obatan dan zat toksin, masa organogenesis adalah masa yang sangat peka terhadap zat-zat teratogen, misalnya obat-obatan, thalidomide, phenitoin,

methadon,

obat-obat

anti

kanker

dan

sebagainya

dapat

menyebabkan kelainan bawaan. Juga pada ibu hamil perokok berat, peminum alkohol sering melahirkan bayi BBRL, lahir mati, abortus, cacat atau retardasi mental. Keracunan logam berat pada ibu hamil, misalnya karena makan ikan yang terkontaminasi merkuri dapat menyebabkan mikrosefali dan palsi serebralis, Seperti yang terjadi di Jepang, yang dikenal dengan Minimata. Pada perokok tersebut diatas zat-zat yang beracun yang mengakibat gangguan pertumbuhan janin adalah, polihalogen hidrokarbon, nikotin, karbon

29

monoksida (Miller et al. 1993) Keracunan logam berat cadmium pada penelitian Danielsson dan Dencker,1994 mengurangi transfer vitamin B12 kedalam plasenta dan dalam penelitian yang lain mengurangi pemasukan seng (zinc) dari plasenta kedalam aliran darah janin (Wier et al.1990) 4. Endokrin, kekurangan hormon-hormon tiroid seperti pada defisiensi iodium akan menyebabkan retardasi mental. insulin, cacat bawaan sering terjadi pada ibu hamil dengan diabetes dan tidak dapat pengobatan pada trimester I. 5. Radiasi, pada janin sebelum umur kehamilan 18 minggu dapat menyebabkan kematian janin, kerusakan otak, mikrosefali atau cacat bawaan lainnya. 6. Infeksi intrauterin yang menyebabkan cacat bawaan adalah TORCH (Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes Simplex)

Infeksi lain

yang dapat menyebabkan penyakit pada janin adalah Varisella, Koksaki, Ekovirus, Malaria, Lues, HIV, Polio, Campak, Listeriosis, Leptospira, Mikoplasma, Virus Influenza dan Virus Hepatitis. Diduga setiap hiperpireksia pada ibu hamil dapat merusak janin. 7. Stres yang dialami ibu pada waktu hamil dapat mempengaruhi tumbuh kembang janin, antara lain cacat bawaan, kelainan jiwa dan lain-lain. 8. Masalah Psikologis yang berpengaruh pada kehamilan, yang dapat mengganggu nutrisi janin adalah: hiperemesis gravidarum, gangguan makan lainnya, misalnya pika, infertilitas oleh sebab kelainan psikologis, psikosis post partum, depresi post partum. Faktor lingkungan post-natal Bayi baru lahir harus berhasil melewati masa transisi dari suatu sistem yang sebagian besar bergantung pada organ-organ ibunya, kesuatu sistem yang tergantung pada kemampuan genetik, kekebalan tubuh dan mekanisme homeostatik bayi itu sendiri. Pertumbuhan Bayi setelah Lahir. 1. Berat badan Bayi yang lahir cukup bulan, berat badannya akan menurun dan kembali menjadi berat badan pada waktu lahir setelah 10 hari. Berat badan, pada umur 5 bulan, menjadi 2 kali lipat berat lahir, pada umur 1 tahun, menjadi 3 kali

30

lipat berat lahir dan pada umur 2 tahun, menjadi 4 kali lipat berat lahir. Kenaikan berat badan anak pada tahun pertama kehidupan bayi, apabila bayi mendapat gizi yang baik sebagai berikut: •

Triwulan I

•

Triwulan II kenaikan berat badan 500 - 600 gram/bulan.

•

Triwulan III kenaikan berat badan 350 - 450 gram/bulan.

•

Triwulan IV kenaikan berat badan 250 - 350 gram/bulan.

kenaikan berat badan 700 - 1000 gram/bulan.

2. Tinggi Badan Pada abad ke 18 Count Philibert de Montbeillard, mencatat tinggi badan anak laki-laki setiap 6 bulan sejak lahir sampai umur 18 tahun. Pada umur 4 – 5 tahun laju pertumbuhan dengan cepat berkurang (deselerasi) dan secara perlahan-lahan berkurang hingga umur 5 – 6 tahun. Sejak umur ini laju pertumbuhan bersifat konstan, pada umur 6 - 8 tahun ada kenaikan kecil pertumbuhan, tetapi tidak selalu ada. Pada umur 13 - 15 terjadi percepatan pertumbuhan (akselerasi). Tinggi badan rata-rata pada waktu lahir 50 cm. Diperkirakan secara garis besar, tinggi badan anak dapat diperkirakan sebagai berikut: •

1 tahun 1,5 X tinggi badan lahir

•

4 tahun 2

•

6 tahun 1,5 X tinggi badan setahun

•

13 tahun 3 X tinggi lahir

•

Dewasa 3,5 X tinggi badan lahir (2 x tinggi badan 2 tahun)

X tinggi badan lahir

Menurut Behrman, (1992) dikutip dari Soetjiningsih, (1998). Perkiraan tinggi badan dalam sentimeter adalah: •

Lahir

: 50 cm

•

Umur 1 tahun

: 75 cm

•

2 – 12 tahun

: umur (tahun) X 6 + 77

3. Lingkar Kepala Pada waktu lahir rata-rata 34 cm, besar lingkar kepala ini lebih besar dari lingkar dada. Pertumbuhan tulang kepala mengikuti pertumbuhan otak dan pertumbuhan otak yang paling cepat terjadi pada trimester ketiga, sampai

31

pada 5 – 6 bulan pertama setelah lahir. Pada masa ini terjadi pembelahan selsel otak yang pesat, setelah itu pembelahan melambat dan terjadi pembesaran sel-sel otak saja. Pada waktu lahir berat otak bayi ¼ berat otak dewasa, dan jumlah sel-selnya mencapai 2/3 jumlah sel otak orang dewasa. Lingkar kepala mencerminkan volume intrakranial digunakan untuk menaksir pertumbuhan otak. Pada Ultrasonografi lingkar kepala diukur memakai diameter biparietal, yang lebih akurat dan mempunyai arti yang penting untuk pertumbuhan otak (Callen. 1988). Apabila lingkar kepala (LK) lebih kecil dari normal maka dapat diperkirakan otak tidak tumbuh normal, maka menunjukkan retardasi mental. Sampai saat ini diperoleh 14 penelitian di dunia yang menyatakan tidak terdapat perbedaan yang bermakna terhadap suku bangsa, ras maupun geografis. Adapun kurve LK Nellhaus (1968) dapat dipergunakan di Indonesia (Soetjiningsih. 1988). Lingkaran kepala yang kecil terdapat pada, variasi normal, bayi kecil, keturunan, retardasi mental dan kraniostenosis. Lingkaran kepala yang besar terdapat pada, variasi nomal, bayi besar, hidrosefalus, tumor sereberi, keturunan, efusi subdural dan megalensefali. 4.

Lingkar lengan atas Lingkar lengan atas (LLA) mencerminkan tumbuh kembang jaringan lemak dan otot yang tidak berpengaruh banyak oleh keadaan cairan tubuh dibandingkan dengan berat badan. LLA dapat dipakai untuk menilai keadaan gizi/tumbuh kembang pada kelompok umur prasekolah. Pada penelitian ini diukur lingkar kiri lengan atas pada waktu pemeriksaan hamil yang pertama.

5. Lipatan kulit Patokan yang mencerminkan pertumbuhan dengan kecukupan gizi adalah lipatan kulit pada daerah triseps dan subskapular. Pada keadaan kekurangan gizi atau defisiensi maka lipatan kulit ini menipis dan sebaliknya menebal jika kelebihan gizi. Tebal lipatan kulit dimanfaatkan untuk menilai adanya kelebihan gizi, terutama pada obesitas. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) Bayi berat badan lahir rendah (BBLR), didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) merupakan bayi baru lahir yang berat badannya pada

32

saat dilahirkan kurang dari 2500 gram sampai dengan 2499 gram (Walraven et al. 1994). Bertahun-tahun lamanya bayi baru lahir berat badannya kurang atau sama dengan 2500 gram disebut bayi prematur. Pembagian menurut berat badan ini sangat mudah tetapi tidak memuaskan. Ternyata bahwa morbiditas dan mortalitas neonatus tidak hanya bergantung pada berat badannya, tetapi juga pada maturitas bayi itu. Gruenwald (1967) mengatakan bahwa bila digunakan definisi yang lama, 30 % - 40 % dari bayi perempuan yang dilahirkan dengan masa gestasi 37 – 38 minggu adalah prematur. Selain itu di negeri yang sedang berkembang batas 2500 gram sebagai bayi prematur mungkin terlalu tinggi, karena berat badan lahir ratarata yang lebih rendah. Untuk mendapat keseragaman, pada Kongres ‘European Perinatal Medicine’ ke II di London (1970) telah diusulkan definisi yang berikut : a. Bayi kurang bulan (BKB) ialah bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu (259 hari). b. Bayi cukup bulan (BCB) ialah bayi dengan masa kehamilan mulai 37 minggu sampai 42 minggu (259 sampai 293 hari). c. Bayi lebih bulan (BLB) ialah bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih (294 hari atau lebih). Kemudian untuk mendapatkan kesamaan pengertian, maka WHO pada tahun 1976 menetapkan berbagai definisi sebagai berikut: d. Masa gestasi : waktu di antara hari pertama haid normal yang terakhir (HPHT) sampai dengan hari kelahiran. Masa gestasi dinyatakan sebagai hari atau minggu penuh, contohnya, semua hal yang terjadi antara hari ke 280 sampai hari ke 286 sesudah HPHT ditetapkan terjadi pada minggu ke-40 masa gestasi. e. Berat Lahir (BL): berat badan bayi yang diukur dalam satu jam pertama sesudah lahir. f. Berat lahir rendah (BLR): Berat lahir < 2500 g. g. Bayi berat lahir rendah (BBLR): Bayi dengan berat lahir < 2500 g. h. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR): bayi dengan berat lahir 1000 - 1500 g.

33

i. Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR): bayi dengan berat lahir kurang dari 1000 g. j. Bayi kurang bulan (BKB) adalah bayi yang mempunyai satu kriteria, yaitu masa gestasi < 37 minggu lengkap tanpa memandang berat lahirnya. Satusatunya parameter adalah masa kehamilan atau dengan kata lain maturitas. Dengan demikian bila kita melihat kurva pertumbuhan janin maka terdapat 3 golongan bayi kurang bulan, yaitu: 1. BKB SMK (bayi kurang bulan yang sesuai dengan masa kehamilan), yaitu bayi kurang bulan normal. 2. BKB KMK, bayi kurang bulan yang kecil untuk masa kehamilannya. 3. BKB BMK, bayi kurang bulan yang besar untuk masa kehamilannya. Ada dua kelompok, BKB SMK yaitu kelompok yang menderita malnutrisi dan kelompok hipoplastik. Karakteristik bayi kurang bulan 1. Bayi kurang bulan sesuai masa kehamilannya (BKBSMK) Bayi kurang bulan yang normal, adalah bayi yang pertumbuhan fisiknya terletak dalam rentang normal berat lahir untuk masa gestasinya. Rentang berat lahir yang normal tersebut adalah antara persentil ke-10 dan persentil ke-90. Tampak Umum: kepalanya relatif lebih besar dibandingkan dengan bagian badan lain. Ini adalah pertanda tahapan pertumbuhan intrauterin yang terganggu. Pada bulan kedua masa gestasi, besar kepala adalah sebesar sisa badan lainnya, sedangkan pada bulan kelima masa gestasi besar kepala adalah sepertiga dari seluruh panjang badannya. Pada masa cukup bulan panjang kepala kira-kira seperempat dari panjang badannya. Dada tampak lebih kecil, sedangkan abdomen relatif besar. Lingkaran kepala biasanya lebih kecil, sedangkan abdomen relatif besar. Lingkaran kepala biasanya lebih besar dari lingkaran dada. Jika ditidurkan posisi bayi biasanya melengkung menyerupai posisi janin dalam uterus. Bila ditelungkupkan, os pubis biasanya akan menyentuh alas tempat tidur. Makin tua masa gestasinya posisi akan berubah menjadi posisi kodok apabila terlentang dan agak menungging apabila tertelungkup.

34

2. Bayi kurang bulan kecil untuk masa kehamilannya (BKB KMK) BKB yang menderita malnutrisi: kelompok ini merupakan kelompok utama BKBKMK. Biasanya akibat kehamilan ganda, lahir dari ibu penderita toksemia gravidarum berat, hipertensi, insufisiensi plasenta dan bayi dari ibu yang keadaan sosial ekonominya tidak baik. Bayi kelompok ini lebih aktif, lebih lincah dibandingkan dengan BKBSMK dan lebih lebat rambutnya. Lingkaran kepala dan dada lebih besar dari yang diharapkan untuk berat lahirnya. Kulitnya pucat atau ada bercak-bercak mekonium serta keriput. Lemak subkutan sangat sedikit. Abdomen biasanya skafoid (pencekungan dinding anterior abdomen), tali pusat kering dan ada bercak-bercak mekonium. BKB hipoplastik: kelompok bayi ini antara lain, bayi kecil secara genetik namun normal, sama dengan BKB tanpa komplikasi dan bayi abnormal yang biasanya disertai kelainan bawaan. Dengan pengertian seperti yang telah diterangkan di atas, bayi BBLR dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu: prematuritas murni dan dismaturitas. 1. Prematuritas murni Prematuritas murni terjadi bila masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut Neonatus Kurang bulan-Sesuai untuk Masa Kehamilan (NKBSMK). Angka Insiden 6 - 7% dinegara maju. Dinegara berkembang angka kematian lebih kurang 3 kali lipat. Di Indonesia kejadian bayi prematur belum ditentukan di RSCM Jakarta berkisar antara 22 - 24% 2. Dismaturitas Dismaturitas adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. Berarti bayi mengalami retradasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yang Kecil untuk Masa Kehamilannya (KMK). Pengertian berat badan kurang dari berat badan lahir yang seharusnya untuk masa gestasi tertentu ialah kalau berat badannya lahirnya dibawah persentil ke 10 menurut kurva pertumbuhan intrauterin Lubchenco atau dibawah 2SD menurut kurva pertumbuhan intrauterin Usher dan Mc.Lean. Dismaturitas dapat terjadi

35

“Preterm, postterm”. Nama lain yang sering digunakan ialah kecil untuk masa kehamilan (KMK), insufisiensi plasenta. Untuk dismaturitas “Postterm” sering disebut “Postmaturity”. Penyebab dismaturitas adalah setiap keadaan yang mengganggu pertukaran zat antara ibu dan janin. Permasalahannya, di negara-negara berkembang terutama di daerah pedesaan berat badan sebagian besar bayi yang baru lahir tidak tercatat, karena kebiasaan mereka melahirkan di rumah dan yang menolong adalah dukun yang tidak mempunyai alat timbang dan alat ukur panjang badan (Hossain et al. 1994). Risiko pada Bayi Berat Lahir Rendah adalah angka kematiannya tinggi, gangguan pertumbuhan fisik dan mental. Distribusi BBLR pada tahun 1987 – 2000 dapat dilihat pada Gambar 4.

Gambar 4 Distribusi BBRL dari tahun 1987-2000.

Komplikasi pada bayi kurang bulan Komplikasi bayi kurang bulan terjadi akibat imaturitas organ atau sistem pada bayi tersebut. Karena lahir sebelum waktunya, terdapat imaturitas organ dan

36

sistem sehingga homeostasis belum sempurna. Imaturitas tersebut adalah imaturitas struktural dan fungsional. Dengan sendirinya risiko komplikasi akibat imaturitas ini akan berbanding terbalik dengan masa gestasi, seperti yang terbukti pada defisiensi surfaktan, perdarahan periventrikuler, duktus arteriosus persisten, enterokolitis nekrotikans dan asfiksia. Akibat BBLR pada anak adalah: 1. Kecerdasan menurun: kemampuan dasar untuk membaca huruf dan menghitung atau kemampuan kognitif yang berbeda secara signifikan dengan yang lahir normal. 2. Pertumbuhan terganggu: pada umumnya bayi normal sampai usia 12 bulan mempunyai berat badan lebih besar dari bayi lahir dengan BBLR, walaupun pada usia 12 bulan kecepatan pertumbuhan bayi tersebut dapat mengejar bayi normal. 3. Immunitas rendah dan morbiditas meningkat: respon immunitas menjadi rendah, terutama jika bayi BBLR karena kurang gizi serta defisiensi zat mikro lainnya seperti kekurangan vitamin A pada ibu hamil. Dampaknya terjadi sampai usia dewasa bahkan pada generasi berikutnya ditambah lagi jika pemberian ASI yang kurang memadai. 4. Mortalitas meningkat: kematian bayi lebih tinggi pada BBRL terutama pada periode neonatal dari pada bayi normal. Semakin rendah berat badan lahir, semakin tinggi kematian. 5. Penyakit degeneratif: gangguan metabolik berdampak pada risiko penyakit kronik degeneratif, diabetes mellitus, hipertensi dan penyakit jantung koroner pada usia dewasa yang dibentuk pada masa janin. (Baker 1996; Bouchard 1996; McGill 1996). Prevalensi BBLR di Indonesia pada tahun 1993 menurut data UNICEF 1995 diperkirakan sebesar 15%. Dari berbagai penelitian di Indonesia dari tahun 1982 sampai dengan tahun 1996 ditemukan prevalensi BBLR berkisar antara 9.4% sampai dengan 22% (Samsudin 1998). Dari berbagai data tersebut DepKes memperkirakan bahwa saat ini terdapat sekitar 15% bayi di Indonesia lahir sebagai BBLR dan diharapkan akan turun menjadi 10% pada tahun 2000 (Depkes 1996). Salah satu dari penyebab BBLR adalah kejadian kekurangan gizi pada saat ibu hamil. Oleh karena itu program perbaikan gizi terutama pada kelompok

37

rawan, terutama ibu hamil harus mendapat perhatian pemerintah secara khusus (DepKes 1997; Gillespie 1997) menyebutkan ada beberapa keuntungan program perbaikan gizi pada ibu hamil, yaitu, (1) mengurangi kejadian KEK, sehingga dapat menurunkan morbiditas dan AKI, (2) meningkatkan pemberian zat besi, sehingga meningkatkan produktivitas serta menurunkan kemungkinan BBLR serta AKB, (3) meningkatkan vitamin A yang sangat diperlukan selama kehamilan untuk mengurangi PJT, (4) meningkatkan yodium, sehingga dapat mengurangi keguguran, kematian bayi saat lahir, (5) meningkatkan zinc yang dapat mengurangi risiko perdarahan selama kehamilan dan saat melahirkan, hipertensi dan meningkatkan fungsi imunitas. Pertumbuhan Janin Terhambat (Intrauterine Growth Restriction) Pertumbuhan janin terhambat adalah kondisi dimana janin didalam rahim tidak tumbuh dengan normal, terjadi BBLR baik kecil dari umur kehamilan atau preterm. Preterm adalah janin yang pertumbuhannya sesuai dengan umur kehamilan, tetapi dilahirkan sebelum aterm, sementara apabila pertumbuhan dalam rahim kecil terhadap umur kehamilannya karena sebab utama adalah insufisiensi plasenta. BBLR dimana kecil terhadap umur kehamilan, dibawah 10 persentil beratnya saat lahir disebut dengan Pertumbuhan Janin Terhambat. Masalah yang ditimbulkannya adalah janin akan meninggal didalam kandungan atau lahir mati, yang menyebabkan tingginya angka kematian perinatal atau hidup dengan insufisiensi plasenta berat yang menyebabkan kekurangan oksigen, kelak di kemudian hari akan terjadi kemunduran mentalnya (Mental Retardation). Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) adalah janin dengan berat badan kurang atau sama dengan 10 persentil atau lingkaran perut kurang atau sama dengan 5 persentil yang disebabkan karena berkurangnya perfusi plasenta atau karena kelainan kromosom, faktor lingkungan atau infeksi (Maulik et al. 2000). Masalah utama pada Pertumbuhan Janin Terhambat adalah diagnosis yang tepat, untuk menjamin kehamilan yang baik dan penentuan kelahiran janin, sebab rahim ibu adalah suatu inkubator yang paling baik. Peleg et al. (1998) menyatakan bahwa Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) adalah: perkiraan berat badan lahir dibawah 10 persentil pada umur kehamilan dimana lingkaran perut dibawah 2.5

38

persentil dan bila dihitung indeks ponderal dari Rohrer (1908) dapat dipakai rumus sebagai berikut: IP = (BB gr) X 100 (TB cm)3 Keterangan: IP = indeks ponderal BB = berat badan dalam gram TB = tinggi/panjang badan dalam cm Indeks Ponderal ini dipakai untuk membedakan PJT yang disebabkan oleh disfungsi plasenta PJT asimetrik dari PJT simetrik akibat infeksi virus, kelainan kongenital, karena pemakaian obat-obatan pada kehamilan yang dini trimester pertama. De Onis et al. (1989) menggolongkan ≤10 persentil distribusi indeks ponderal menurut kehamilan sebagai indeks ponderal rendah (LPI = low ponderal index ), intermediate > 10 - ≥ 25 persentil dan indeks ponderal 25 – 90 persentil. Peleg et al. (1998) menyatakan bahwa berat badan lahir yang aterm, dibawah 2500 gr. didiagnosis sebagai PJT apabila: 1. Berat Badan Lahir Rendah, dengan umur kehamilan ≥ 37 minggu dan berat badan lahir < 2500 g. 2. Preterm, dengan umur kehamilan < 37 minggu dan berat badan lahir kurang dari 10 persentil atau, 3. PJT pada umur kehamilan ≥ 37 minggu dan berat badan lahir < 10 persentil dengan berat badan lahir ≥ 2500 g (de Onis et al. 1998). Persentil berat badan janin dibandingkan dengan umur kehamilan menurut Peleg et al. (1998), dapat dilihat pada Gambar 5 dibawah ini.

39

Gambar 5 Persentil berat badan dengan umur kehamilan dalam minggu (Peleg, Kennedy, Hunter,1998)

a. Etiologi Pertumbuhan Janin Terhambat Pertumbuhan Janin Terhambat dapat terjadi karena faktor sosial ekonomi, faktor janin, faktor plasenta, faktor ibu dan faktor lingkungan. 1. faktor sosial ekonomi:

faktor sosial ekonomi yang buruk termasuk

kemiskinan dapat menjadi penyebab gangguan kehamilan dan pertumbuhan janin karena sulit akses kepada makanan sehat dan pelayanan kesehatan. 2. faktor janin: kelainan kromosom, trisomi, monosomi, delesi, disomi dan mosaik, infeksi pada janin yang kronis TORCH, akibat radiasi, kegagalan hipofise, kelainan bawaan (malformasi): jantung, tidak ada pankreas, anensefalus, hernia diafragma, omfalokel, gastroskisis, agenesis, displasia ginjal, malformasi ganda, kehamilan ganda: monokorionik, malformasi satu janin, triplet, hemolisis kelainan sel darah merah. 3. faktor plasenta: invasi trofoblas abnormal, infark plasenta multipel (chronic abruption),

anomali vaskularisasi umbilikus plasenta, insersi tali pusat

abnormal (insersi velamentosa), plasenta previa, plasenta sirkumvalata,

40

biplasenta, tumor : korioangiomata, mola hidatidosa, berkurangnya berat dan sirkulasi plasenta, berkurangnya daerah permukaan plasenta, plasentitis vilosa (bakteri, virus, parasit). 4. faktor ibu: genetik / konstitusi, nutrisi / kelaparan, hipoksia, vaskular, ginjal, antibodi antifosfolipid, akibat obat-obatan, riwayat obstetri buruk, toksemia, hipertensi, penyakit jantung dan paru, penyakit kronis, adiksi narkoba, anemia sickle sel, penyakit radang usus besar, pankreatitis kronik, berat badan ibu hamil rendah, pertambahan berat badan ibu hamil pada trimester II & III yang rendah, kelainan genotip : PKU (Phenyl Keton Uria). 5. faktor lingkungan : paparan pada racun (seperti dioksin, obat nyamuk dan asap rokok) dapat juga mengganggu pertumbuhan janin. Pertumbuhan Janin Terhambat adalah diagnosis dari Obstetri yang menyebabkan bertambahnya risiko pada mortalitas dan morbiditas pada perinatal. Insiden PJT pada total populasi kelahiran adalah 10% ( Seller 1993). Morbiditas dan mortalitas perinatal tinggi yaitu 6 – 30% neonatus dinegara sedang berkembang, kelainan kongenital, kromosom simetris dan asimetris, mortalitas sebesar 25 – 33%. b. Gambaran Klinis. Angka kematian perinatal pada PJT adalah tinggi, sehingga diagnosis yang dini selama kehamilan adalah sangat penting. Pemeriksaan klinis saja sukar untuk menegakkan diagnosis, hanya dari 1/3 sejumlah kasus yang dapat terdiagnosis. Tidak ada suatu skrining tes yang bermakna, yang dapat menentukan, biasanya dapat ditemukan pada saat kelahiran, sebagian meninggal didalam rahim ibu atau kecil dalam umur kehamilan. Dilain pihak janin dapat didiagnosis PJT dari perkiraan hari kelahirannya, tetapi hal ini dapat keliru akibat kesalahan dalam menentukan tafsiran hari kelahiran. Mekanisme terjadinya PJT pada ibu hamil yang menderita KEP menurut Soetjiningsih (1998) seperti pada Gambar 6 dibawah ini.

41

Ibu Malnutrisi Volume darah menurun Cardiac Output tidak adequat Menurunnya aliran darah keplasenta Plasenta lebih kecil

Berkurangnya transfer zat-zat

makanan Pertumbuhan Janin Terhambat Gambar 6 Skema mekanisme terjadinya PJT pada ibu hamil yang malnutrisi (Soetjiningsih 1998) Anamnesis riwayat PJT dan berat badan lahir rendah, tinggi fundus uteri, ditandai dengan gagalnya pertumbuhan janin didalam rahim dalam periode 4 minggu. tinggi fundus rahim kurang dari 2 cm pada umur kehamilan yang normal atau dari pengukuran terakhir dari tinggi fundus rahim, berat badan ibu yang tidak bertambah, pergerakan janin didalam rahim berkurang, berkurangnya volume cairan amnion, diteliti lagi perkiraan hari kelahirannya, ukuran lingkaran perut setinggi pusat (umbilikus) ibu, apabila lebih dari 100 cm kemungkinan gmelli, polihidramnion atau janin yang besar. PJT biasanya diklasifikasikan sebagai simetris dan asimetris. Pertumbuhan terhambat simetris pada janin, dimana tubuh janin kecil dan proporsional bagianbagian tubuhnya. Pertumbuhan terhambat asimetris, janin kekurangan zat makanan dan kekurangan energi untuk mempertahankan pertumbuhan organ tubuh yang vital, seperti otak, jantung, hati, otot dan lemak. Jenis pertumbuhan terhambat seperti ini biasanya karena insufisiensi dari plasenta. Janin dengan pertumbuhan terhambat asimetris dapat, mempunyai ukuran kepala normal, tetapi lingkaran perutnya kecil, karena hatinya ukurannya kecil, anggota tubuh kaki tangan pendek dan kecil karena otot-otot berkurang dan kulit tipis, sebab lemak

42

tubuh berkurang. Bila pertumbuhan asimetris berjalan lama dan berat, maka janin kehilangan kemampuan untuk berkompensasi dan akan menjadi pertumbuhan terhambat simetris. Terhambatnya pertumbuhan kepala janin sangat banyak berhubungan dengan potensi perkembangan janin tersebut. Peleg et al 1998. mengklasifikasikan PJT simetris jika ukuran badannya secara proporsional kecil, gangguan pertumbuhan janin terjadi sebelum umur kehamilan 20 minggu, sering disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi. PJT asimetris jika ukuran badannya tidak proporsional, gangguan pertumbuhan janin terjadi pada kehamilan trimester III, sering disebabkan oleh insufisiensi plasenta. Serial USG (usia gestasi, biometri USG), tampilan neonatus, berat badan < 2500 g. Pada pemeriksaan USG pada PJT lingkaran perut tidak jauh berbeda dengan lingkaran kepala, seperti USG pada Gambar 7.

Gambar 7 Ultrarasonografi (Peleg, Kennedy, Hunter 1998)

43

Ultrasonografi mengukur diameter biparietal (ditentukan oleh X…..X) dan lingkaran kepala (tengah). Ultrasografi mengukur lingkaran abdominal (bawah). Ultrasonografi mengukur panjang femur (ditentukan oleh X….X) c. Diagnosis Pemeriksaan klinis pertumbuhan janin terhambat dapat dilakukan dengan cara: (1). anamnese riwayat ibu hamil, (2). palpasi abdomen, (3). kardiotokografi, (4). ultrasound, (5). amnionsentesis. Anamnese riwayat ibu hamil adalah penting untuk mengetahui status sosio ekonomi, termasuk sebelumnya apakah mempunyai janin yang kecil saat dikandungnya, termasuk abortus dan lahir mati, ibu dengan hipertensi, kehamilan ganda, diabetes mellitus, ibu yang merokok, alkoholis dan penyalagunaan obatobatan, terpajan sinar radiasi, riwayat dari menstruasinya untuk menentukan perkiraan hari melahirkan, riwayat kehamilan sekarang termasuk tanda pergerakan janin pertama (Quickening) normal 16 - 20 minggu dan detak jantung pertama janin terdengar pada auskultasi, normal 20 - 24 minggu (tanda dari Pinard) atau 10 - 14 minggu memakai alat Doppler (Sonic Aid), dengan USG terlihat pertama sakus dari janin dan denyut pertama dari janin pada umur kehamilan 8 minggu. Berat badan, tinggi ibu, status gizi, apakah ada malnutrisi? Pada kunjungan pertama kurang dari 50 kg, berat badan tidak bertambah atau kurang dari 0,2 kg/minggu dan kalau ada indikasi dilakukan tes untuk sifilis. Palpasi Abdomen: perkiraan ukuran berat badan janin, perbandingan antara perkiraan partus dan tinggi fundus rahim, perbandingan tinggi fundus rahim dengan pertambahan berat badan pada kunjungan sebelumnya, janin terasa lebih kecil dari pada umur kehamilan, tetapi tengkorak janin terasa lebih keras (paradoxical maturity), palpasi bagian-bagian janin diperkirakan ukuran kepala dengan umur kehamilan dan ukuran kepala dibandingkan dengan ukuran tubuh janin. Sering pada PJT kepala lebih kecil dan pada tubuh janin lemak subkutaneus dan jaringan otot menipis. Kepala agaknya lebih besar dibandingkan dengan masa tubuh janin, ukuran lingkaran perut setinggi umbilikus, tidak bertambah 2.5 cm/ minggu. Ukuran melebihi 100 cm kemungkinan gmelli, polihidramnion atau janin besar, rahim terasa lebih sensitif, cairan amnion berkurang, pergerakan janin

44

lambat, atau kemungkinan kepala sudah masuk pintu atas panggul, kemungkinan permulaan pembentukan dari segmen bawah rahim dan pematangan dari serviks. Pergerakan janin: pergerakan janin dan tendangan (kick counts), hal ini dapat terjadi berhubungan apabila keadaan ibu dan janin sehat. Ibu dapat ditanya berapa kali pergerakan janin selama 30 menit, 2 kali sehari. Pemeriksaan Vaginal: serviks lebih dini matang, serviks lunak dan mulai membuka dari 30 minggu Kardiotokografi: adalah berguna untuk “non stress test” untuk janin yang sehat adalah sangat berguna untuk kasus berisiko tinggi. Tes ini menentukan kepada dokter indikasi untuk mengakhiri kehamilan secara dini untuk melindungi kematian didalam rahim (Sellers 1993) Ultrasound: adalah cara yang tidak invasif dan sangat berguna untuk mengamati perkiraan umur kehamilan dari pada janin, terutama bila dilakukan pada kehamilan yang dini. Ultrasound juga berguna untuk menentukan janin yang sehat, secara penampilan biofisikal. Ultrasound tidak berguna untuk seluruh wanita hamil (Sellers PM. 1993) Ultrasound berguna untuk data umur kehamilan: tanda-tanda pertama dari janin didalam kantong umur 6 - 7 minggu, pergerakan jantung yang pertama 6.5 minggu, ukuran kepala dari 8 minggu, diameter biparietal dari kepala dari umur 13 minggu, diameter biparietal, lingkaran kepala janin, lingkaran perut janin dan panjang femur pada semester ke III, dan derajad fungsi plasenta. Kardiotokografi dan ultrasound berguna untuk menentukan profil biofisik memberikan gambar yang bagus pada janin yang sehat. Amnionsentesis: adalah cara untuk menentukan kelainan pada janin, fasilitas pemeriksaan ini tepat dikerjakan pada kehamilan antara 13 - 16 minggu, untuk menentukan kasus risiko tinggi dan janin yang abnormal, tetapi amnionsentesis tidak dipakai untuk mendiagnosis PJT. Amnionsentesis dikerjakan untuk mendeteksi mekonium didalam cairan amnion dan untuk menentukan kematangan paru-paru janin dengan memperkirakan perbandingan lesithin dan sfingomielin. Persentil indeks cairan amnion dibandingkan dengan umur kehamilan menurut Peleg et al. (1998) pada Gambar 8.

45

Gambar 8 Persentil indeks cairan amnion dibandingkan dengan umur kehamilan (Peleg et al. 1998). d. Penatalaksanaan. Penatalaksanaan pada ibu hamil dengan pertumbuhan janin terhambat dapat dilakukan dengan mencari sebab apakah ada kekurangan zat gizi, hal ini dapat ditanggulangi dengan Antenatal Care kehamilan, apakah ada kehamilan dengan risiko tinggi, fasilitas perawatan neonatus yang baik, Kapan janin harus dilahirkan pervaginam atau seksio sesaria. Bila janin dicurigai PJT dokter harus mengambil keputusan untuk menentukan waktu dilahirkan cara per vaginam atau seksio Saesaria. Harus dipertimbangkan bahaya antara kematian intrauterin dengan bahaya prematur pada saat menentukan kelahiran. Dicoba pemberian makanan yang bergizi pada wanita dengan status ekonomi yang rendah, untuk memperbaiki kemungkinan risiko berat lahir rendah. Pemberian makanan bergizi untuk mencegah PJT dan lahir preterm dengan jangka waktu yang lama. Pada sosial ekonomi yang rendah, memerlukan biaya yang besar untuk memberikan pertolongan ibu dan anak yang berisiko tinggi ini. Setiap minggu dievaluasi dengan USG diameter biparietal dan diameter toraks. Bila dengan tes tersebut menunjukkan kemajuan janin kehamilan dapat diteruskan dan waspada pada komplikasi yang lain. Obyek untuk membiarkan janin hidup sampai matur adalah dirahim ibu tanpa diikuti suatu stress.

46

Mencoba mengobati penyakit ibu seperti hipertensi dan mengkontrol diabetes, mencoba memperlancar aliran darah kerahim ibu dengan cara istirahat dan berbaring pada sisi untuk menghindari kompresi aorta – kava. Harus berani melarang ibu merokok, minum alkohol dan obat-obatan. Pemberian diet suplemen. Kehamilan harus dihentikan bila ada tanda janin atau ibu distres, dengan hasil neonatal yang prematur tidak memberi keuntungan. Apabila diagnosis PJT ditegakkan kehamilan biasanya harus diahkiri pada minggu ke 38. jika bayi tidak tumbuh lagi dan lebih baik dirawat diluar kandungan. Kebanyakan janin meninggal dalam rahim setelah minggu ke 36 dan sebelum dilahirkan. Pada pasien dengan pre-eklampsia, atau diabetes sering diinduksi kelahiran dengan seksio saesaria pada minggu ke 37. Pada keadaan sosial ekonomi yang kurang, berkaitan dengan kemampuan memenuhi kebutuhan gizi, ibu dengan berat badan kurang dari 45 kg dan pertambahan berat yang kurang dari 7 kg selama kehamilan patut diberikan bantuan dan pengetahuan gizi (Wiknjosastro 1993). Tinggi fundus uteri yang berada dibawah 10 persentil dari kurva normal merupakan cara yang sederhana namun cukup peka yaitu dengan sensivitas 64 – 89%, prediksi mencapai 79%.Pemeriksaan ultrasonografi serial dan perhitungan velositas darah arteri umbilikalis dan arteri arkuata dapat memberikan 68% untuk mendeteksi PJT. Pemeriksaan kardiotokografi umumnya dilakukan dengan tes tanpa tekanan (TTT), hanya sebagian kecil yang menggunakan tes dengan tekanan (TDT) mengingat adanya efek samping dan kurang praktis. Gejala insufisiensi plasenta dapat diketahui dengan perubahan pada karditokografi yaitu: hasil non reaktif, berkurangnya gerakan janin, berkurangnya variabilitas dan timbul deselerasi lambat. Arus darah janin merupakan cara yang non invasif dalam pemantauan dan deteksi PJT. Penurunan dari velositas darah pada diastolik mencerminkan pengurangan arus darah atau resistensi yang tinggi. Hal ini berkaitan dengan kejadian PJT dan asfiksia. Stres atau his dalam persalinan akan mempengaruhi arus darah uteroplasenta yang sudah berkurang. Hipoksia dan asidosis dijumpai pada 50% janin dengan PJT. Untuk menghindari gawat janin dilakukan pengobatan pada patologi ibu misalnya anemia, hipertensi. Bila timbul gejala

47

gawat janin maka ibu diberikan oksigen 6 L/menit, tidur miring kekiri dan pemberian tokolisis dengan terbutalin 0.25 mg subkutan dilanjutkan dengan drip 2.5 mg/500 ml glukosa 5% (Wiknjosastro 1993). e. Ringkasan skema pemantauan dan penanganan PJT Bila kita menemukan ibu hamil dengan persangkaan PJT, perlu dicari penyebabnya dan diobati secara kausal, dilakukan pemeriksaan USG dengan mengukur diameter biparietal, lingkaran abdomen, mengukur indeks cairan amnion, mengukur panjang femur, melihat gerakan pernafasan dan melihat arus aliran darah. Dilakukan kardiotokografi, bila ada gawat janin dipertimbangkan seksio saesaria. Pada Gambar 9 dibawah ini adalah skema pemantauan dan penanganan PJT menurut Wiknjosastro (1993)

Pengobatan kausal

Serial Ultrasonografi -Diameter biparietal -Lingkaran Abdomen -Indeks cairan amnion -Panjang femur -Gerakan Pernafasan -Arus darah

Hipoksia/Gawat janin

Ya

Tidak

Kardiotokografi -Stimulasi

Seksio

Pervaginam

Gambar 9 Skema pemantauan dan penanganan PJT (Wiknjosastro 1993).

Dioksin dan Kesehatan a. Dioksin Dioksin (polychlorinated dibenzo-p-dioxin, PCDD), furan (poliychlorinated dibenzofuran, PCDF) dan polychlorinated biphenyl( PCB) adalah racun (toksik) sintetis dari zat kimia yang pertama kali dihasilkan pada abad 20 (1994). Dioksin

48

adalah nama umum dari sekelompok ratusan bahan kimia yang beracun yang terdapat disekitar kita, yang paling beracun adalah 2,3,7, 8- tetrachlorodibenzo-pdioxin, TCDD dan PCB. Dioksin dibentuk secara tak sengaja dari suatu proses pabrik yang menggunakan chlorine sebagai bahan sisa dari pembakaran, pada pembuatan bahan kimia pestisida, pabrik kertas pada pembuatan bubur pemutih kertas dan pada pabrik plastik Polyvinyl Chloride (PVC), yang ditemukan didalam populasi Amerika, yang berdampak tidak baik bagi kesehatan. Dioksin pertama ditemukan sebagai komponen toksik di Love Canal di air terjun Niagara, New York. Sekarang telah menyebar pada seluruh populasi terutama pada makanan (Sartin 1994; Beck et al.1989; Birmingham et al.1989; Theelen 1991; Ministry of Agriculture, Fisheries and Fool 1992). Secara periodik baru-baru ini di Belgia, PCB mengkontaminasi makanan lemak binatang. Sebagian besar produk makanan di Belgia ditarik dari pasar dan dihancurkan (Hileman 1999) Bahan kimia yang sama mengkontaminasi pada beras di Jepang pada tahun 1968, pernah dilaporkan oleh Masuda et al. (1996). Keracunan dioksin rata-rata tiap hari diukur dengan TEQ (toxic equivalent). Ada perbedaan intik antara laki-laki dan wanita pada umur yang berbeda yang diukur oleh Departement Of Agriculture’s Continuing Survey of Food Intakes, Amerika (USDA 1995), TEQ pada bayi diukur dari analisis ASI pada wanita di Binghamton, New York (Schecter et al.1996a). Sumber terbesar dioksin bagi manusia adalah pada makanan, sejak ditemukan bahwa dioksin adalah larut didalam lemak (lipophilic), maka akumulasi yang banyak ditemukan pada daging dan produk hari-hari, misalnya pada daging, susu, daging ayam, daging babi, ikan dan telur. Dibawa ini adalah Chart yang menyatakan jumlah dioksin yang ada pada makanan apabila bila terpapar dioksin sebanyak 119 pg/hari di Amerika Utara yang dilaporkan oleh EPA (Environmental Protection Agency).

49

Jumlah Terpapar = 119 pg/hari Konsumsi Daging

38.0

Konsumsi Produk Susu

24.1

Konsumsi Susu

17.6

Konsumsi Ayam

12.9

Konsumsi Daging Babi

12.2

Konsumsi Ikan

7.8

Konsumsi Telur

4.1 2.2

Inhalasi

0.8

Larut dalam Tanah Larut dalam Air

Yang terabaikan 0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

Intik perhari di Amerika Utara (pg/hari) dalam TEQ (Toxic Equivalent)

Gambar 10 Intik dioksin perhari di Amerika Utara menurut jenis pangan (Schecter et al. 2001)

Toxic Equivalent(TEQ) dari berbagai makanan yang diselidiki oleh Schecter dan kawan-kawan (2001) dapat dilihat pada Gambar 11.

TEQ 2.0

Jumlah TEQ ppt Koplanar & Mono-orth

1.73

Dibenzofuran Dioksin

1.5

1.12 1.0

0.5

0.51 0.40

0.39

0.33

0.42 0.39

0.42a

0.34

0.16a 0.09 0.0

Daging

Ayam

Dg. Babi Hot dogs Ikan Laut Ikan Bologna air tawar

Mentega

Keju

Susu

Eskrim

Telur

Vegetarian

Schecter dkk (2001)

Gambar 11 Toxic Equivalent (TEQ) Dioksin didalam berbagai makanan (Schecter et al. 2001).

50

b. Akibat dioksin pada kesehatan 1. Chloracne Penyakit pertama yang berhubungan dengan terpaparnya dioksin adalah disebut Chloracne, penyakit ini pertama digambarkan pada tahun 1897 dan pada 1930 muncul pada pekerja pada pabrik industri kimia PCB (polychlorinated biphenyl), berupa kista dan pustula, seperti jerawat pada remaja. Bedanya bentuk seperti jerawat tersebut dapat terjadi diseluruh tubuh. Sampai tahun 1960 chloracne yang disebabkan oleh dioksin masih belum diketahui penyebabnya (Rachel 1995). 2. Kanker Dioksin masuk kedalam tubuh umumnya lewat makanan. Pada wanita hamil dioksin dapat lewat melalui plasenta dan pada bayi melalui ASI. Dioksin bagi wanita hamil mempengaruhi pertumbuhan janin yang ditandai dengan terjadinya pengurangan jumlah nepron didalam ginjal (Hinchliffe et al 1992a) Pada bayi normal terdapat 1000.000 nepron, pada pertumbuhan janin terhambat jumlah nepron berkurang sampai 300.000 – 600.000, hal ini berhubungan pada 70% kasus sindrom kematian mendadak bayi baru lahir (Sudden Infant Death Syndrome) (Hinchliffe et al, 1992b) Organ lain yang terkena dampak dioksin adalah perkembangan otak, yang disebabkan oleh gangguan pada ibunya berupa hipotiroid yang permanent (Benham-Rassoli et al, 1991) Menurut penelitian International Agency for Research on Cancer (IARC 1997), dioksin dapat menimbulkan kanker payudara dan pada penelitian akhir 2003, dioksin tidak dapat ditentukan dosis yang aman untuk tidak menyebabkan kanker. Pada penelitian kanker yang lain pada sejumlah orang yang terpapar dioksin menunjukkan didalam tubuhnya terdapat dioksin sampai mencapai 109 ng/kg. Rata-rata dioksin yang dapat mengakibatkan efek karsinogen, mencapai 8 kali jumlah yang ada pada publik di Amerika (Rachel 1995). 3. Gangguan tingkah laku dan gangguan proses pembelajaran Percobaan pada kera terjadi gangguan proses pembelajaran pada kera yang muda dengan beban dioksin yang rendah sebesar 42 ng/kg. Gangguan pembelajaran pada kera ini hanya 3.2 kali lebih tinggi rata-rata di Amerika

51

4. Hormon kelamin laki-laki berkurang Peneliti dari National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) menemukan pengurangan kadar testosteron didalam sirkulasi darah pada pekerja laki-laki yang terpapar dioksin. Pada sebagian manusia sangat peka terhadap dioksin sebesar 280 kali dari pada tikus percobaan. Dioksin yang terpajan hanya 1.3 kali dari pada populasi di Amerika. 5. Diabetes Dua penelitian tentang diabetes melaporkan insiden diabetes meningkat karena terpajan oleh dioksin pada veteran Vietnam; penelitian yang ketiga merupakan penelitian diabetes yang dilaporkan angkatan udara Amerika Serikat. Beban yang diterima untuk meningkatkan insiden diabetes 99 – 140 ng/kg Beban rata-rata yang diterima di Amerika adalah 13 ng/kg. 6. Toksisitas terhadap sistem kekebalan Pada percobaan kera terjadi perubahan pada sel darah putih yang berhubungan dengan sistem kekebalan. Pada beban dioksin 10 ng/kg, sama dengan 25% dibawa rata-rata yang ditemukan di Amerika. Secara klinis terjadi peningkatan infeksi oleh virus, yang disebabkan kerusakan dari sistem kekebalan. 7. Endometriosis dan jumlah sperma menurun Pada percobaan kera rhesus betina terjadi nyeri yang hebat akibat penyakit yang dideritanya dengan hanya 5 kali beban rata-rata dioksin yang ada di Amerika Serikat. Pada wanita kasus endometriosis meningkat ( Rachel’s Hazardous Waste News 1993). Pada anak tikus jantan dengan beban dioksin 5 kali lebih dari ratarata di Amerika, terjadi penurunan jumlah produksi sperma. Selama 50 tahun ini produksi sperma pada laki-laki yang bekerja dipabrik menurun 50% (Rachel’s Hazardous Waste News 1993). Pada keadaan sekarang kita mendapat berita bahwa dioksin adalah berita yang buruk dan merupakan persoalan bagi kesehatan masyarakat lebih dari 20 tahun kedepan. Kita harus menghentikan industri yang dapat menghasilkan sumber dioksin (Montaque 2000).

52

Pabrik yang memakai Klorin, pabrik pestisida,kertas,plastik, PCV

Limbah yang bersifat lipofilik

Asap pembakaran/udara

Air

Tanah

Tanaman

Hewan Manusia

Gambar 12 Sumber dioksin