BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. PERSALINAN 1. Pengertian Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri ) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 1998). Persalinan merupakan suatu proses untuk mendorong keluar hasil pembuahan (yaitu janin, plasenta, dan ketuban) dari dalam uterus lewat vagina ke dunia luar (Farer, 2001). Bentuk persalinan berdasarkan definisi sebagai berikut : a. Persalinan spontan Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri. b. Persalinan buatan Bila proses persalinan menggunakan tenaga dari luar. c. Persalinan anjuran Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan (Manuaba, 1998)
7
2. Proses terjadinya persalinan Beberapa teori yang menyatakan kemungkinan terjadinya proses persalinan. Ada 4 teori persalinan (Manuaba 1998) a. Teori Estrogen-Progesteron Progesteron menimbulkan relaksasi atau penenangan otot-otot rahim sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun, akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu. b. Teori Oxytosin Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitifitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks, menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas sehingga persalinan dapat dimulai. c. Teori Fetal Endokrin Control Teori ini menunjukan pada kehamilan dangan anencephalus, sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus glandula supra renal merupakan pemicu terjadinya persalinan.
8
d. Teori Prostagladin Prostagladin yang dihasilkan oleh decidua disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Konsentrasi prostagladin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu yang dikeluarkan decidua. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa prostagladin F2 atau E2 yang diberikan secara intra vena menimbulkan kontraaksi myometrium pada setiap umur kehamilan, hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostagladin yang tinggi baik pada air ketuban maupun darah perifer pada ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan. 3. Tanda-tanda persalinan (Mochtar, 1998) a. Tanda persalinan sudah dekat 1) Terjadi Lightening Menjelang minggu ke-36, pada primipara terjadi penurunan fundus uteri karena bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan oleh kontraksi braxton hicks, ketegangan dinding perut, masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil ditandai dengan bagian atas terasa ringan dan sering miksi. 2) Terjadi His Permulaan Kontraksi Braxton Hicks terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dan memberi kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil pengeluaran estrogen dan progesteron semakin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan
9
kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu (permulaan) yang sifatnya antara lain : rasa nyeri ringan bagian bawah, tidak ada perubahan pada servik, durasinya pendek, tidak bertambah bila beraktifitas. b. tanda persalinan 1). Rasa sakit oleh adanya his yang lebih kuat, sering, dan teratur 2). Keluar lendir bercampur darah (bloodslym) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada servik. 3). Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4). Pada pemeriksaan dalam servik mendatar dan pembukaan telah ada. Faktor-faktor penting dalam persalinan Bobak (2000): a.
Kekuatan mendorong janin keluar (power) : meliputi his (kontraksi uterus), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan, ketegangan dan kontraksi ligamentum retundum.
b. Passanger : meliputi faktor janin dan plasenta c.
passage : meliputi faktor jalan lahir dan jalan lahir tulang.
d. Psychologi Respons : meliputi pengalaman, emosi dan lingkungan.
10
4. Tahap-tahap dalam persalinan a. Kala I persalinan (kala pembukaan) Kala I persalinan adalah dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Faktor-faktor yang menyebabkan pembukaan leher rahim adalah : 1) Otot-otot servik menarik pada pinggir osteum dan membesar. 2) Waktu kontraksi segmen bawah rahim dan servik ditegang oleh rahim terutama oleh rahim ketuban. Kecepatan pembukaan leher rahim (serviks Uteri) selama kala I ada tiga fase yaitu : a). Fase Laten Tahap laten dari 0 sampai 3-4 cm pada primigravida kurang lebih 8 jam sedangkan multigravida kurang lebih 6 jam. b) Fase Aktif Pembukaan dari 3 – 4 sampai 9 cm pada primigravida berlangsung kurang lebih 4 jam sedangkan multigravida berlangsung 2 jam. c) Fase Peralihan Pembukaan 9 cm sampai lengkap primigravida berlangsung kurang dari 1 jam. b. Kala II persalinan Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida.
11
c. Kala III persalinan Dimulai segera setelah bayi lahir sampai adanya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. d. Kala IV persalinan Dimulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum (Prawiroharjo, 2002). B. NYERI PERSALINAN 1. Pengertian Nyeri adalah bagian integral dari persalinan dan melahirkan ( Melzack,1984) dikutip oleh Mander (2003).Nyeri persalinan disebabkan karena adanya regangan segmen bawah rahim dan servik serta adanya siskemi otot rahim (Farer, 2001). Intensitas nyeri sebanding dengan kekuatan kontraksi dan tekanan yang terjadi, nyeri bertambah ketika mulut rahim dalam dilatasi penuh akibat tekanan bayi terhadap struktur panggul diikuti regangan dan perobekan jalan lahir.Nyeri persalinan unik dan berbeda pada setiap individu karena nyeri tidak hanya dikaitkan dengan kondisi fisik semata, tetapi berkaitan juga dengan kondisi psikologis ibu pada saat persalinan. 2. Penyebab Nyeri Persalinan Rasa nyeri saat persalinan merupakan hal yang normal terjadi. Penyebabnya meliputi faktor fisiologis dan psikis ( Khasanah, 2005). a. Faktor fisiologis
12
Faktor fisiologis yang dimaksud adalah kontraksi. Gerakan otot ini menimbulkan rasa nyeri karena saat itu otot-otot rahim memanjang dan kemudian memendek. Serviks juga akan melunak, menipis, dan mendatar, kemudian tertarik. Saat itulah kepala janin menekan mulut rahim dan membukanya. Jadi, kontraksi merupakan bagian dari upaya membuka jalan lahir. Intensitas rasa nyeri dari pembukaan satu sampai pembukaan sepuluh akan bertambah tinggi dan semakin sering sebanding dengan kekuatan kontraksi dan tekanan bayi terhadap struktur panggul, diikuti regangan bahkan perobekan jalan lahir bagian bawah. Dari tak ada pembukaan sampai pada pembukaan 2 cm , rasa sakit yang muncul rata-rata dua kali dalam sepuluh menit. Proses ini bisa berlangsung sekitar 8 jam. Rasa sakit pada pembukaan 3 cm sampai selanjutnya rata-rata 0,5-1 cm per jam. Maka lama dan frekuensi nyeri makin sering dan makin bertambah kuat sampai mendekati proses persalinan. b. Faktor psikis Rasa takut dan cemas yang berlebihan akan mempengaruhi rasa nyeri ini. Setiap ibu mempunya versi sendiri-sendiri tentang nyeri persalinan dan melahirkan, karena ambang batas rangsang nyeri setiap orang berlainan dan subyektif sekali. Ada yang merasa tidak sakit hanya perutnya yang terasa
13
kencang. Ada pula yang merasa tidak tahan mengalami rasa nyeri. Beragam respon itu merupakan suatu mekanisme proteksi dari rasa nyeri yang dirasakan. 3. Fisiologi Nyeri Persalinan / Neuroanatomi Sensasi nyeri dihasilkan oleh jaringan serat saraf kompleks yang menghasilkan sistem saraf perifer dan sentral.Dalam nyeri persalinan, sistem saraf otonom dan terutama komponen simpatis berperan dalam sensasi. a. Sistem saraf otonom Sistem saraf otonom mengontrol aktifitas otot polos dan viseral, uterus yang dikenal sebagai sistem saraf involunter karena organ ini berfungsi tanpa kontrol kesadaran. Terdapat dua komponen yaitu sistem simpatis dan parasimpatis. Saraf simpatis menyuplai uterus dan membentuk bagian yang sangat penting dari neuroanatomi nyeri persalinan. Neuron aferen mentransmisikan informasi dari rangsang nyeri dari sistem saraf otonom menuju sistem saraf pusat dari visera terutama melalui serat saraf simpatis. Neuron aferen somatik dan otonom bersinaps dalam region kornu dorsalis dan saling mempengaruhi, menyebabkan fenomena yang disebut nyeri alih. Nyeri ini adalah nyeri yang paling dominan dirasakan selama bersalin terutama selama kala I (Mander , 2003). Neuron aferen otonom berjalan keatas melalui medulla spinalis dan batang otak berdampingan dengan neuron aferen somatik, tetapi walaupun
14
sebagian besar serat aferen otonom berjalan menuju hipothalamus sebelum menyebar ke thalamus dan kemudian terakhir pada kortek serebri. Gambaran yang berada lebih lanjut dari sistem saraf otonom adalah fakta bahwa neuron aferen yang keluar dari sistem saraf pusat hanya melalui tiga region. 1) Dalam otak (nervus kranialis III,VII,IX dan X ) 2) Dalam region torasika ( T1 sampai T12,L1 dan L2 ) 3) Segmen sakralis kedua dan ketiga medula spinalis. Region torasika membentuk aliran keluar sistem saraf simpatis yang menyuplai organ viseral, misalnya uterus. b. Jaras perifer nyeri persalinan Karya eksperimental pada sistem saraf otonom menunjukkan bahwa baik komponen simpatis dan parasimpatis menyuplai sebagian besar organ abdomen dan pelvis, termasuk uterus. Secara anatomis, otot polos uterus disuplai sebagian besar oleh serat –C yang tidak bermielin dan sebagian oleh serat –A delta kecil yang bermielin. Selama kala I persalinan, nyeri diakibatkan oleh dilatasi servik dan segmen bawah uterus dan distensi korpus uteri. Nyeri selama kala ini diakibatkan oleh kekuatan kontraksi dan tekanan yang dibangkitkan. Hasil temuan bahwa tekanan cairan amnion lebih dari 15 mmHg diatas tonus yang dibutuhkan untuk meregangkan segmen bawah uterus dan servik dan dengan demikian menghasilkan nyeri (Mander, 2003). Dengan demikian logis untuk
15
mengharapkan bahwa makin tinggi tekanan cairan amnion, makin besar distensi sehingga menyebabkan nyeri yang lebih berat. Nyeri ini dilanjutkan ke dermaton yang disuplai oleh segmen medulla spinalis yang sama dengan segmen yang menerima input nosiseptif dari uterus dan servik. Menurut Muhiman (1996) nyeri persalinan selama kala I disebabkan oleh kontraksi rahim yang dihantarkan oleh serabut saraf simpatis dan serabut saraf thorakal 11 dan 12. Nyeri juga disebabkan peregangan mulut rahim. Nyeri disebarkan melalui saraf dari medulla spinalis yaitu thorakal 11 dan 12 serta lumbal 1. Rasa nyeri yang timbul dirasakan sebagai nyeri punggung 10%, nyeri pinggang 20%, dan sebagian besar nyeri pada bagian bawah perut 70%. Pada kala II persalinan, nyeri tambahan disebabkan oleh regangan dan robekan jaringan misalnya pada perineum dan tekanan pada otot skelet perinium. Nyeri diakibatkan oleh rangsangan struktur somatik superfisial dan digambarkan sebagai nyeri yang tajam dan terlokalisasi, terutama pada daerah yang disuplai oleh syaraf pudendus. Muhiman mengungkapkan nteri pada kala II disebabkan karena peregangan perineum, tarikan peritonium, kekuatan yang meendorong pengeluaran janin serta tekanan dari traktus urinarius bagian bawah dan pelvis. Rangsang nyeri disebarkan melalui saraf parasimpatis dari jaringan perineum . Nyeri yang timbul dirasakan pada daerah dasar panggul dan selangkangan atau paha.
16
4. Faktor- Faktor yang Mempengaruhi Nyeri Persalinan a. Faktor Internal 1). Pengalaman dan Pengetahuan Tentang Nyeri Pengalaman sebelumnya seperti persalinan terdahulu akan membantu ibu dalam mengatasi nyeri, karena ibu telah memiliki koping terhadap nyeri. Ibu primipara dan multipara kemungkinan akan berespon terhadap nyeri berbeda-beda walaupun menghadapi kondisi yang sama yaitu suatu persalinan. Hal ini dikarenakan ibu multipara telah memiliki pengalaman pada persalinan sebelumnya. 2). Usia Usia muda cenderung dikaitkan dengan dikaitkan dangan kondisi psikologis yang masih labil, yang memicu terjadinya kecemasan sehingga nyeri yang dirasakan menjadi lebih berat.Usia juga dipakai sebagai salah satu faktor dalam menentukan toleransi terhadap nyeri. Toleransi akan meningkat seiring bertambahnya usia dan pemahaman terhadap nyeri. 3). Aktifitas Fisik Aktifitas ringan bermanfaat mengalihkan perhatian dan mengurangi rasa sakit menjelang persalinan, selama ibu tidak melakukan latihan-latihan yang terlalu keras dan berat, serta menimbulkan keletihan pada wanita karena hal ini justru akan memicu nyeri yang lebih berat.
17
4). Kondisi Psikologi Situasi dan kondisi psikologi yang labil memegang peranan penting dalam memunculkan nyeri persalinan yang lebih berat. Salah satu mekanisme pertahanan jiwa terhadap stress adalah konversi yaitu memunculkan gangguan secara psikis menjadi gangguan fisik. b. Faktor Eksternal 1). Agama Semakin kuat kualitas keimanan seseorang maka mekanisme pertahanan tubuh terhadap nyeri semakin baik karena berkaitan dengan kondisi psikologis yang relatif stabil. 2). Lingkungan Fisik Lingkungan yang terlalu ekstrim seperti perubahan cuaca, panas, dingin, ramai,bising, memberikan stimulus terhadap tubuh yang memicu terjadinya nyeri. 3). Budaya Budaya tertentu akan mempengaruhi respon seseorang terhadap nyeri, ada budaya yang mengekspresikan rasa nyeri secara bebas, tapi ada pula yang menganggap nyeri adalah sesuatu yang tidak perlu diekspresikan secara berlebihan. 4). Support System Tersedianya sarana dan support sistem yang baik dari lingkungan dalam mengatasi nyeri, dukungan dari keluarga dan orang terdekat sangat
18
membantu mengurangi rangsang nyeri yang dialami oleh seseorang saat menghadapi persalinan. 5). Sosial Ekonomi Tersedianya sarana dan lingkungan yang baik dapat membantu mengatasi rangsang nyeri yang dialami. Seringkali status ekonomi mengikuti keadaan nyeri persalinan. Keadaan ekonomi yang kurang, pendidikan yang rendah, informasi yang minimal dan kurang sarana kesehatan yang memadai akan menimbulkan ibu kurang mengetahui bagaimana mengatasi nyeri yang dialami dan masalah ekonomi berkaitan dengan biaya dan persiapan persalinan sering menimbulkan kecemasan tersendiri dalam menghadapi persalinan. 6). Komunikasi Komunikasi tentang penyampaian informasi yang berkaitan dengan halhal seputar nyeri persalinan, bagaimana mekanismenya, apa penyebabnya, cara mengatasi dan apakah hal ini wajar akan memberikan dampak yang positif terhadap manajemen nyeri.Komunikasi yang kurang akan menyebabkan ibu dan keluarga tidak tahu apa yang harus dilakukan jika mengalami nyeri saat persalinan.
19
5. Mekanisme Nyeri pada Persalinan Mekanisme nyeri persalinan menurut Muhiman (1996) a. Membukanya mulut rahim Nyeri pada kala pembukaan disebabkan oleh membukanya mulut rahim misalnya karena peregangan otot polos yang menyebabkan timbulnya nyeri.,terdapat hubungan yang erat aantara kontraksi rahim dan intensitas nyeri. Nyeri akan bertambah sejalan dengan adanya kontraksi rahim. Rasa nyeri terasa kira-kira 15-30 detik setalah mulai komtraksi rahim. b. Kontraksi dan peregangan rahim Rangsang nyeri yang terjadi karena adanya penekanan pada ujung saraf sewaktu rahim berkontraksi dan teregangnya segmen rahim bagian bawah. c. Kontraksi mulut rahim Teori ini kurang diterima karena jaringan mulut rahim hanya mengandung jaringan otot. d. Peregangan jalan lahir bagian bawah Peregangan jalan lahir oleh kepala janin pada akhir kala pembukaan dan selama kala pengeluaran kemungkinan adanya kerusakan jaringan perineum menimbulkan nyeri salama proses persalinan. 6. Nyeri persalinan dan Respon Tubuh Nyeri yang menyertai kontraksi uterus mempengaruhi mekanisme fisiologis sejumlah sistem tubuh yang selalu menyebabkan respon fisiologis yang umum dan menyeluruh. Nyeri persalinan yang lama dapat mempengaruhi:
20
a. Ventilasi: nyeri yang menyertai kontraksi uterus menyebabkan hiperventilasi, dengan frekuensi pernapasan 60-70 kali per menit. b.
Fungsi kardiovaskular: curah jantung meningkat secara progesif seiring dangan semakin majunya persalinan terutama karena nyeri persalinan. Setiap kontraksi uterus meningkatkan curah jantung 20-30% lebih tinggi daripada saat relaksasi uterus. Nyeri akibat kontraksi uterus juga dapat menyebabkan peningkatan takanan darah sistolik dan diastolik.
c.
Efek metabolik: peningkatan sktivitas simpatis yang disebabkan nyeri persalinan dapat menyebabkan peningkatan metabolisme dan konsumsi oksigen serta penurunan mortalitas saluran cerna dan kandung kemih.
d. Efek endokrin: salah satu efek samping peningkatan kadar adrenalin adalah penurunan aktifitas uterus yang dapat menyebabkan persalinan lama. e. Aktifitas uterus: nyeri persalinan dapat dipengaruhi kontraksi uterus melalui sekresi kadar katekolamin dan kortisol yang meningkat dan akibatnya mempengaruhi durasi persalinan. Nyeri juga dapat menyebabkan aktifitas uterus yang tidak terkoordinasi yang akan mengakibatkan persalinan lama (Mander, 2003). Menurut Prawiroharjo (1997) perubahan fisiologis saat persalinan meliputi: kebutuhan O2 naik sampai 100% dan curah jantung naik sampai 80% diatas nilai sebelum proses persalinan, ini adalah akibat autotranfusi plasenta sebanyak 300-500ml darah selama kontraksi uterus. Tekanan vena sentral naik 4-6cm H2O akibat kenaikan sementara volume darah ibu.
21
7. Nyeri dan Respon Tubuh yang Nyata Selain respon fisiologis nyeri persalinan juga berhubungan dangan respon perilaku yang dapat diamati meliputi : a. Vokalisasi: erangan, rintihan, jeritan, dan tangisan. b. Ekspresi wajah: gigi yang dikatupkan, bibir yang terkatup erat, mata terpejam rapat dan otot rahang mengeras. c. Gerakan tubuh: mobilisasi, otot yang tegang dan kegelisahan. Berdasarkan penelitian yang dikutip Tabloid Ibu dan Anak (2005) bahwa nyeri akan meningkat secara psikologis, apabila ibu sendirian, keletihan, haus dan lapar, berfikir tentang nyeri, stress dan kecemasan, tegang, takut, dan mengasihani diri sendiri. 8. Skala Intensitas nyeri (Mc Gill Pain Scale) a. Tidak ada nyeri : skala 0 dengan kriteria tidak ada keluhan nyeri dan tidak ada perubahan tekanan darah, nadi dan respirasi. b. Nyeri ringan : skala 2 dengan kriteria keluhan nyeri seperti dicubit, klien masih merasa nyaman, tekanan darah, nadi dan respirasi dalam batas normal. c. Nyeri sedang : skala 4 dengan kriteria nyeri membuat tidak nyaman dan nyeri seperti ditarik-tarik. d. Nyeri sedang : skala 6 dengan kriteria nyeri seperti terbakar dan membuat stress, disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan respiratori.
22
e. Nyeri hebat : skala 8 dengan kriteria nyeri seperti rasa gatal atau sengatan dan mengerikan bagi klien. f. Nyeri tidak terlokalisir : skala10 dengan kriteria nyeri dirasakan sangat hebat dan menyiksa, klien dalam keadaan tidak sadar, disertai penurunan tekanan darah, nadi dan respirasi (And Walson). 9. Manajemen Nyeri Persalinan. Tujuan utama dari manajemen nyeri adalah membantu pasien untuk mengontrol nyeri dan belajar strategi efektif untuk mengontrol nyeri. Mengajari klien tentang manajemen nyeri adalah sangat penting. Ada dua metode atau cara untuk mengurangi nyeri pada persalinan. Yaitu metode farmakologi dan non farmakologi. Dimana metode kedua yaitu mengatasi nyeri dengan tindakan non formokologi merupakan batas wewenang bagi perawat dan bidan untuk dapat melakukan tindakan secara mandiri. Manajemen non farmakologi adalah suatu intervensi keperawatan yang dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan rasa nyeri,diantranya adalah . a) Distraksi Metode untuk menghilangkan rasa nyeri dengan cara mengalihkan perhatian pasien pada hal-hal yang lain sehingga pasien akan lupa terhadap nyeri yang dialami. Distraksi bisa menurunkan nyeri pada skala nyeri ringan dan ini akan lebih efektif digunakan segera setelah nyeri. Proses penurunan nyeri berhubungan dengan teori gate control. Distraksi mungkin hanya
23
bekerja pada waktu singkat pada nyeri untuk beberapa menit selama prosedur invasif. Contoh : Bernyanyi, mendengarkan musik, bermain game. b) Relaksasi Teknik relaksasi merupakan tindakan eksternal yang mempengaruhi respon internal individu terhadap nyeri. Contoh : Relaksasi otot, teknik relaksasi nafas dalam, imaginasi terbimbing. c) Stimulasi kulit Stimulasi kulit dapat dilakukan dengan cara pemberian kompres dingin, panas, masase dan vibrasi. Stimulasi kulit mungkin mengaktifkan sensory syaraf besar dan mencegah impuls kecil sehingga persepi nyeri menurun. c) Akupuntur Suatu metode penurunan nyeri dengan menggunakan jarum. Akupuntur merangsang serabut syaraf sensory besar yang membawa impuls penghambat nyeri sehingga akan menimbulkan pemblokan impuls penghantar nyeri. d) Hipnotis Hipnotis adalah tehnik dengan menekan gejala untuk memblok kesadaran pada nyeri atau penggantian gejala yang akan membuat interprestasi terhadap nyeri menjadi positif.
24
e) Meditasi Meditasi adalah mengulang-ulang satu kata atau frase atau menatap satu objek sampai dengan rileks. f) TENS Transcutaneus electrical nerve stimulation digunakan oleh fisioterapist untuk mengatasi nyeri kronik dan nyeri akibat post operasi. Teknik ini dapat juga digunakan saat persalinan. Mekanisme mengurangi nyeri pada tehnik ini sama seperti tehnik menyuntikkan
cairan
cairan
steril
intradermal,
yaitu
merangsang
peningkatan produksi endorphin,tetapi tehnik ini membutuhkan waktu lebih lama. Sedangkan menurut Khasanah (2005) Rasa nyeri dapat dikurangi dengan cara : a. Ditemani dan didukung oleh orang yang dicintai dan petugas medis yang berpengalaman. b. Cukup istirahat dan releks diantara waktu kontraksi. c. Tetap makan makanan kecil pada saat persalinan dini, terus menghisap serpihan es batu bila diperbolehkan. d. Mengalihkan pikiran pada hal lain dan tidak memusatkan perhatian pada nyeri. e. menggunakan teknik relaksasi diantara waktu kontraksi, memusatkan perhatian pada pernafasan atau usaha mengejan selama kontraksi.
25
f. Jauh sebelumnya belajar tentang kelahiran dan tidak mengkhawatirkan tentang apa yang akan terjadi. g. Berpikir tentang betapa beruntungnya dan hadiah dari persalinan yang akan muncul. D. Komunikasi Terapeutik 1. Pengertian Komunikasi terapeutik merupakan komunikasi yang lebih direncanakan secara sadar, bertujuan dan dipusatkan untuk kesembuhan pasien, yang pada dasarnya komunikasi terapeutik ini adalah merupakan komunikasi profesional yang mengarah pada tujuan tertentu yaitu kesembuhan pasien (Purwanto, 1994). Sedangkan komunikasi terapeutik menurut Arwani (2002), adalah komunikasi perawat-pasien yang direncanakan, disengaja dan merupakan tindakan profesional yang bertujuan untuk mengetahui kebutuhan pasien sehingga tujuan keperawatan dapat tercapai. 2. Fungsi Fungsi komunikasi terapeutik adalah untuk mendorong dan menganjurkan kerjasama antara perawat dan pasien melalui hubungan perawat dan pasien (Purwanto. 1994).
26
3. Tujuan Tujuan komunukasi terapeutik menurut Purwanto. (1994) adalah : a. Membantu klien untuk memperjelaskan dan mengurangi beban perasaan dan pikiran serta mengambil tindakan untuk mengubah situasi yang ada bila pasien percaya pada hal yang diperlukan. b.
Mengurangi keraguan, membantu dalam hal mengambil tindakan yang efektif dan mempertahankan kekuatan egonya.
c. Mempengaruhi orang lain, lingkungan fisik dan dirinya sendiri. 4. Ciri komunikasi terapeutik menurut Arwani, (2002) a. Keikhlasan (genuiness) Perawat harus menyadari tentang nilai, sikap dan perasaan yang dimiliki terhadap keadaan klien. Perawat yang mampu menunjukkan rasa iklhasnya mempunyai kesadaran mengenai sikap yang dipunyai terhadap pasien sehingga mampu belajar untuk mengkomunikasikan secara tepat. b. Empati (empathy) Empati merupakan perasaan “pemahaman” dan “penerimaan” perawat terhadap perasaan yang dialami klien dan kemampuan merasakan “dunia pribadi klien”. Empati merupakan sesuatu yang jujur, sensitif, dan tidak dibuat-buat (objektif) didasarkan atas apa yang dialami orang lain. Empati cenderung bergantung pada kesamaan pengalaman di antara orang yang terlibat komunikasi.
27
c. Kehangatan (warmth) Dengan kehangatan, perawat akan mendorong klien untuk mengekspresikan ide-ide dan menuangkannya dalam bentuk perbuatan tanpa rasa takut dimaki atau dikonfrontasi. Suasana yang hangat, permisif, dan tanpa adanya ancaman menunjukkan adanya rasa penerimaan perawat terhadap pasien. Sehingga pasien akan mengekspresikan perasaanya secara lebih mendalam. 5. Prinsip Komunikasi terapeutik Menurut Boyd dan Nihart dikutip oleh Nurjanah, (2001) : a. Klien harus merupakan fokus utama dari interaksi. b. Tingkah laku profesional mengatur hubungan terapeutik. c. Membuka diri dapat digunakan hanya pada saat membuka diri mempunyai tujuan terapeutik. d. Hubungan sosial dengan klien harus dihindari. e. Kerahasiaan klien harus dijaga. f. Kompetensi intelektual harus dikaji untuk menentukan pemahaman. g. Implementasi intervensi berdasarkan teori. h. Memelihara interaksi yang tidak menilai dan hindari membuat penilaian tentang tingkah laku klien dan memberi nasihat. i. Beri petunjuk klien untuk menginterprestasikan kembali pengalamannya secara rasional.
28
j. Telusuri interaksi verbal klien melalui statemen klarifikasi dan hindari perubahan subyek/ topik jika perubahan isi topik tidak merupakan sesuatu yang sangat menarik klien. 6. Tahap-tahap dalam komunikasi terapeutik Menurut Stuart dan Sudeen dikutip oleh Keliat, (1996) proses berhubungan perawat-klien dapat dibagi dalam 4 fase yaitu : fase pra interaksi, fase perkenalan/ orientasi, fase kerja, dan fase terminasi. a. Fase pra interaksi Pra interaksi dimulai sebelum kontak pertama dengan klien. Dalam hal ini tugas perawat adalah mengumpulkan data tentang pasien. Membuat rencana pertemuan dengan pasien dan mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri. Penggunaan diri secara terapeutik seperti : 1) Adanya kesadaran diri tentang perasaan, reaksi, dan perilaku dengan cara mempelajari diri sendiri, belajar dari orang lain serta belajar membuka diri. 2) Klarifikasi nilai yaitu bagaimanakah sistem nilai yang dimiliki perawat. 3) Kemampuan menjadi model dan 4) Kemampuan mengeksplorasi perasaannya. b. Fase perkenalan atau orientasi Fase ini dimulai dengan pertemuan dengan klien. Hal utama yang perlu dikaji adalah alasan klien minta pertolongan yang akan mempengaruhi terbinanya hubungan perawat-klien.
29
Dalam memulai hubungan, tugas utama adalah membina rasa percaya, penerimaan dan pengertian, komunikasi yang terbuka dan perumusan kontrak dengan klien. Diharapkan klien berperan serta secara penuh dalam kontrak, namun pada kondisi tertentu, misalnya klien dengan gangguan realita, maka kontrak dilakukan sepihak dan perawat perlu mengulang kontrak jika kontrak realitas klien meningkat. Tugas perawat seperti memberikan salam dan senyum pada pasien, melakukan validasi (kognitif, psikomotor, afektif), memperkenalkan nama perawat, menanyakan nama panggilan kesukaan pasien, menjelaskan tanggumg
jawab
perawat-klien,
menjelaskan
peran
perawat-klien,
menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan, menjelaskan tujuan, menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan kegiatan, dan menjaga kerahasiaan. c. Fase kerja Pada fase kerja, perawat dan klien mengeksplorasikan stresor yang tepat dan mendorong perkembangan kesadaran diri dengan menghubungkan persepsi, pikiran, perasaan dan perbuatan klien. Perawat membantu klien mengatasi kecemasan, meningkatkan kemandirian dan tanggung jawab diri sendiri, dan mengembangkan mekanisme koping yang konstuktif. Selain itu adalah memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya, menanyakan keluhan utama, memulai kegiatan dengan cara yang baik, dan melakukan kegiatan sesuai dengan rencana.
30
d. Fase terminasi Terminasi merupakan fase yang sangat sulit dan penting dari hubungan terapeutik. Rasa percaya dan hubungan intim yang terapeutik sudah terbina dan berada pada tingkat optimal. Tugas perawat pada fase ini adalah mengumpulkan hasil wawancara meliputi hasil evaluasi proses dan hasil, memberikan reinforcement positif, merencanakan tindak lanjut dengan klien, melakukan kontrak selanjutnya, agar klien mampu berfungsi secara efektif tanpa bantuan perawat. 7. Teknik komunikasi terapeutik Menurut Stuart dan Sundeen dikutip oleh Arwani, (2002) teknik komunikasi terdiri dari : a. Mendengarkan (listening) Mendengarkan merupakan dasar dalam komunikasi yang akan mengetahui perasaan klien. Teknik mendengarkan dengan cara memberi kesempatan klien untuk bicara banyak dan perawat sebagai pendengar aktif. b. Pertanyaan terbuka (broad opening) Teknik ini dengan memberi kesempatan untuk memilih keinginan atau tindakan. c. Mengulang (restating) Merupakan teknik yang dilaksanakan dengan cara mengulang pokok pikiran yang diungkapkan klien. Yang berguna untuk menguatkan ungkapan klien dan memberi indikasi perawat untuk mengikuti pembicaraan.
31
d. Klarifikasi Merupakan teknik yang digunakan bila perawat ragu, tidak jelas, tidak mendengar atau klien malu mengemukakan informasi. e. Refleksi Refleksi ini dapat berupa refleksi isi dengan cara memvalidasi apa yang di dengar, refleksi perasaan dengan cara memberi respon pada perasaan klien terhadap isi pembicaraan, agar klien mengetahui dan menerima perasaanya. f. Memfokuskan Cara ini dengan memilih topik yang penting atau yang telah dipilih dan menjaga pembicaraan tetap menuju tujuan yang lebih spesifik, lebih jelas dan berfokus pada realitas. g. Membagi persepsi Merupakan teknik komunikasi dengan cara meminta pendapat klien tentang hal-hal yang dirasakan dan dipikirkan. h. Identifikasi tema Merupakan teknik dengan mencari latar belakang masalah klien yang muncul dan berguna untuk meningkatkan pengertian dan eksplorasi masalah yang penting. i. Diam Teknik ini memberikan kesan berfikir dan memotifasi klien untuk bicara. Pada klien menarik diri,teknik diam berarti perawat menerima klien.
32
j. Informing Merupakan teknik dengan cara memberi informasi dan fikiran untuk pendidikan dan kesehatan. k. Saran Menurut Keliat, (1996) teknik ini bertujuan memberi alternatif ide untuk pemecahan masalah. Teknik ini tepat untuk dipakai fase kerja dan tidak tepat pada fase awal hubungan. 8. Pendekatan komunikasi terapeutik secara psikologi pada ibu bersalin Kegiatan komunikasi terapeutik perawat pada ibu melahirkan merupakan pemberian bantuan pada ibu yang akan melahirkan dengan kegiatan bimbingan proses persalinan. Tujuan dari komunikasi terapeutik ini adalah membantu ibu serta mengurangi beban perasaan dan pikiran selama proses persalinan, membantu
mengambil
tindakan
yang
efektif
untuk
ibu,
membantu
mempengaruhi orang lain, lingkungan fisik dan diri sendiri untuk kesejahteraan ibu dan proses persalinan agar dapat berjalan dengan semestinya. Pendekatan komunikasi terapeutik yang dapat dilakukan perawat meliputi: Menjalin hubungan yang mengenakkan (Rapport) dengan klien, kehadiran, mendengarkan, sentuhan dalam pendampingan klien yang bersalin, memberikan informasi tentang kemajuan persalinan, memandu persalinan dengan memberi instruksi khusus tentang bernafas,mengadakan kontak fisik dengan klien, memberikan pujian, dan yang terakhir memberikan ucapan selamat pada ibu atas kelahiran putranya dan menyatakan ikut berbahagia. Zein, Asmar Yetty (2005).
33
E. Kerangka Teori
Persalinan
Faktor internal: - pengalaman dan pengetahuan tentang nyeri - usia - aktifitas fisik - kondisi psikologi
Nyeri persalinan - Ringan - Sedang - Berat
Faktor Eksternal: - Agama -Lingkungan fisik - Budaya - Support system - Sosek - Komunikasi
Gambar 1. Kerangka teori faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat nyeri persalinan Priharjo (1996), Mander (2003), Muhiman (1996).
34
F. Kerangka Konsep Variabel Independent Komunikasi Terapeutik Perawat
Variabel Dependent Tingkat Nyeri Persalinan
Gambar 2. Kerangka Konsep G. Variabel Penelitian Variabel dalam penelitian ini adalah : 1. Variabel independent (Variabel bebas) adalah komunikasi terapeutik Perawat. 2. Variabel dependent (Variabel terikat) adalah tingkat nyeri persalinan. H. Hipotesis. Hipotesis dalam penelitian ini adalah Ada hubungan komunikasi terapeutik perawat dengan penurunan tingkat nyeri persalinan normal di RB Alamanda Ungaran Kabupaten Semarang.
