1
Tijd, Kwaliteit en Kenmerken Bedrijfsarts in het bedrijfgeneeskundig spreekuur
Diemen
Onderzoeksverslag van een exploratief onderzoek, verricht van maart tot juli 2006 bij Commit Diemen, Alkmaar en Haarlem Instituut: Netherland School of Occupational Health Productie: mei 2007 VJF van Gool
2
Inhoudsopgave Samenvatting ........................................................................................................................ 3 1. Inleiding ............................................................................................................................ 4 Toelichting bij de veranderingen 2001-2006 .................................................................. 4 2. Literatuur........................................................................................................................... 6 3. Het onderzoek................................................................................................................... 9 3.1. Vraagstelling .............................................................................................................. 9 3.2. Methode en opzet....................................................................................................... 9 3.3. Uitvoering ................................................................................................................... 9 4. Resultaten: ..................................................................................................................... 11 4.1.1. De onderzoekspopulatie ........................................................................................ 11 4.1.2. De tijdsbesteding ................................................................................................... 11 4.1.3. Kenmerken van bedrijfsartsen en invloed daarvan op het bedrijfsgeneeskundig consult ............................................................................................................................ 12 Registratie bedrijfsartsen ............................................................................................. 12 Werkervaring artsen .................................................................................................... 12 Leeftijd ........................................................................................................................ 12 Locatie ........................................................................................................................ 12 4.1.4. Invloed van het rangnummer van het arbeidsgeneeskundig consult ...................... 14 5. Bespreking ...................................................................................................................... 15 5.1. Zijn er kenmerken van de bedrijfsarts, die invloed hebben op de bestede tijd dan wel gepercipieerde kwaliteit van het spreekuur ?................................................................... 15 5.2. Welk verband bestaat er tussen gepercipieerde kwaliteit en tijd binnen het spreekuur van de bedrijfsarts? ......................................................................................................... 16 5.3. Wat is er te zeggen over de hoeveel tijd per item werd besteed? ............................. 17 5.4. Waar zou meer en waar wellicht minder tijd in kunnen worden geïnvesteerd? ........ 18 5.5. Zou een advies gegeven kunnen worden ten aanzien van planning en organisatie van spreekuren? .................................................................................................................... 18 6. Conclusies ..................................................................................................................... 19 7. Aanbevelingen ................................................................................................................ 20 8. Bijlagen .......................................................................................................................... 21 Bijlage 1. De Vragenlijst ................................................................................................. 21 Bijlage 2. De toelichting .................................................................................................. 23 Bijlage 3. Brief aan de collega-bedrijfsartsen.................................................................. 25 9. Literatuurlijst................................................................................................................... 27
3
Samenvatting Aanleiding van mijn scriptie was de moeite die het kostte voldoende kwaliteit in beperkte tijd op het spreekuur te genereren. De centrale vraag daarbij werd: hoe kun je je (spreekuur-) tijd als bedrijfsarts het best gebruiken? Literatuur over noodzakelijke kwaliteit van het bedrijfsgeneeskundig handelen was basis voor de 13-items-vragenlijst, die uiteindelijk 15 bedrijfsartsen is voorgelegd. Zij waren of geregistreerd, of AGNIO's of AGIO'sa, van verschillende leeftijd, met verschillende ervaring, op verschillende plekken werkzaam en in verschillende branches. De vragenlijst behelsde 13 items, waarbij zij zichzelf zowel op tijd (aantal minuten), als op kwaliteit (voldoende, matig, onvoldoende) scoorden na het consult. Onderzocht is, of bovengenoemde kenmerken van invloed waren op de tijd dan wel kwaliteit van de items. Uit dit onderzoek bleek, dat geregistreerd zijn een factor van betekenis was voor efficiënte consultvoering: goed tijdgebruik met voldoende kwaliteit. Voldoende regelruimte, voldoende tijd: minimaal drie kwartier per eerste consult en bijna een uur voor de AGIO's. Onderdelen van het consult dat door anderen kan worden gedaan, moet vooral door minder kostbare krachten worden gedaan: NAW, werk en wat daarmee samenhangt (de 5 A's), steunsysteem, persoonlijke omstandigheden. Een EMD (elektronisch medisch dossier, het automatiseringssysteem) dient in alle opzichten helpend te zijn. Een systeem van zelfassessment, bij voorbeeld met een checklist, kan de kwaliteit van het consult vergroten.
a
AGNIO = assistent-geneeskundige niet in opleiding; AGIO =assistent-geneeskundigen opleiding.
4
1. Inleiding De centrale vraag van mijn scriptie is: hoe kun je de (spreekuur-) tijd als bedrijfsarts het best gebruiken. Aanleiding van dit onderzoek was mijn twijfel, of binnen de opgelegde spreekuurtijd tegelijkertijd goede kwaliteit van dienstverlening (advies) kon worden geleverd tegen zo laag mogelijke kosten. Ik vroeg mij daarnaast af hoe andere artsen hiermee omgaan. Hoe besteden zij de tijd in hun spreekuur en wat is hierover bekend in de literatuur? Is er ook iets bekend ten aanzien van kwaliteit van het spreekuur bij de bedrijfsarts. Mijn onderzoek moet gezien worden tegen de achtergrond van de veranderingen in verzuimbegeleiding (arbozorg) in de jaren tussen 2001 en 2006. Standaarden, protocollen en richtlijnen werden stringenter gebruikt in de praktijk van de bedrijfsartsb. Commit introduceerde een andere werkwijze met als voornaamste doel demedicalisering, gekoppeld aan het gebruik van een nieuw automatiseringssysteem. Toelichting bij de veranderingen 2001-2006 Al langere tijd, ook in de curatieve sector, was er een streven naar demedicalisering. De rol van de dokter werd gaandeweg kleiner. Ook bij het begeleiden van ziekteverzuim moest de rol van de (bedrijfs-)arts worden teruggebracht. De afschaffing van de verplichte begeleiding van werknemers door een arbodienst of bedrijfsarts per 1-7-05 was dan ook een logische stap, in overeenstemming met Europese wetgeving, waarbij aan werknemer en werkgever een grote verantwoordelijkheid wordt toegedicht. De wetgeving1 geeft aan, dat de bedrijfsarts noodzakelijke elementen van de begeleiding zal blijven verrichten, op voldoende niveau. De professionalisering van de bedrijfsartsen was al ingezet en leidde tot standaardisering en formalisering: protocollen, richtlijnen, standaarden, o.a. van STECR en NVAB. Naast de ingezette demedicalisering en het terugdringen van de invloed van artsen op verzuimbegeleiding maakte ook Commit een ontwikkeling door. Commit vertaalde de maatschappelijke en juridische implicaties naar de introductie van een „consulent‟c, het WHP© (werkhervattingsplan) en het automatiseringssysteem PRIOS (alle rond 2003). De verandering bij Commit was dan ook enorm. De consulent werd beoogd case-manager (voorheen bijna altijd de bedrijfsarts) en de procesgang werd bijna geheel gestuurd door het systeem (PRIOS + WHP), inclusief de noodzakelijke vervolgstappen. Het WHP werd het sturingsproces van handelen. Hiermee werd de bewegingsvrijheid van de bedrijfsarts bij Commit sterk aan banden gelegd. Tegelijkertijd werd naast de procesgang ook de tijd, die nodig is voor de verschillende handelingen, vastgelegd in normtijden. De beoogde voordelen van deze verandering waren het minder nodig hebben van dure professionals en het voorkomen van het stagneren van de verzuimbegeleiding. Bijkomend voordeel was, dat Commit minder last zou gaan hebben van het ook toen bestaande tekort aan bedrijfsartsen. Dit systeem (PRIOS + WHP) heeft zeker een deel van zijn doel bereikt. Aan de andere kant verlieten geregistreerde collega‟s Commit uit onvrede over de inperking van bewegingsvrijheid en verlies van greep op het begeleidingstraject. De artsen waren verantwoordelijk en bevoegd voor het traject, maar marginaal betrokken. PRIOS werkt tot op de dag van vandaag niet erg gebruikersvriendelijk. En een van de consequenties daarvan is, dat het afwerken van een spreekuur een groot aantal tijdrovende handelingen vergt en niet overzichtelijk is.
b
Om praktische redenen wordt in deze tekst de mannelijke vorm gebruikt, waar ook de vrouwelijke vorm gelezen zou kunnen worden. c Bij Commit is een consulent een medische leek met goed en gezond verstand, die de taak van case-manager wordt toebedeeld in de begeleiding van ziekteverzuim.
5 De strakke tijdplanning van het spreekuur is in de loop der tijd weer enigszins losgelaten. De normtijden worden anno 2006 ruimer gehanteerd. De tijd voor een eerste spreekuur en het afwerken ervan bedraagt in principe nu drie kwartier. Het voeren van verzuimgesprekken en het administratief afwerken ervan is nu niet meer per sé in aparte tijdsblokken gepland. De sterk toegenomen verantwoordelijkheid van de werkgever voor verzuim en reïntegratie stelt toenemend eisen aan diens inspanningen en noodzakelijke kennis, waarbij hij zich kan laten bijstaan door een arbodienst of bedrijfsarts. En dit resulteert voor de bedrijfsarts in de noodzaak, veel meer dan voorheen, hoogwaardig advies te geven en daarmee claims van werkgevers te trachten te voorkomen. Immers, de laatsten worden door de UWV afgerekend op hun gevoerde beleid. En, sinds de invoering van de Wet Verbetering Poortwachter, moet een bedrijfsarts dan ook veel uitgebreider dan voorheen zorgen voor een goede verslaglegging. Hoe langer hoe meer werkgevers nemen de begeleiding van zieken in eigen hand. Doen zij deze begeleiding goed, dan besparen zij veel kosten die anders aan arbodiensten en bedrijfsartsen hadden moeten worden besteed. Een probleemanalyse mag echter alleen door een bedrijfsarts worden gemaakt. Daarnaast begeleidt hij, op indicatie, een werknemer tijdens diens ziekteverzuim. Hierbij kan de bedrijfsarts bij voorbeeld een behandeling in de curatieve sector beoordelen, rekening houdend met de mogelijkheden van de werknemer en diens werkgever en bedrijf. In hoofdstuk 1 licht ik deze veranderingen nader toe. In hoofdstuk 2 "Literatuur" bespreek ik de literatuur over kwaliteitsmeting van de bedrijfsartsconsulten. In hoofdstuk 3 "Onderzoek" presenteer ik de vraagstelling, de opzet en de onderzoeksmethode. Hoofdstuk 4 behelst de resultaten. In hoofdstuk 5 staat de analyse van de resultaten van mijn onderzoek en de vergelijking van de resultaten met de literatuur. Hoofdstuk 6 bevat mijn conclusies en in hoofdstuk 7 staan mijn aanbevelingen.
6
2. Literatuur Gezocht is naar literatuur over kwaliteitscriteria vanuit het perspectief van de beroepsgroep bedrijfsartsen, de werkgevers, werknemers, UWV/uitkeringsinstanties en arbodiensten. Zoektermen die hiervoor gebruikt zijn: quality, satisfaction, labour, work, occupational health services, occupational doctor, occupational medicine in PubMed. Daarnaast is gegoogled met de termen bedrijfsarts arbodienst, tevredenheid, tevredenheidsonderzoek, in combinatie met de namen van grote arbodiensten. Arbodiensten met een BOA-keurmerk, waartoe alle grote arbodiensten zoals Commit behoren, houden jaarlijks een klanttevredenheidsonderzoek. Het onderdeel "spreekuur door de bedrijfsarts" was hierin nooit een apart onderdeel. Al met al leverde deze searches voor mijn onderzoek weinig op. De site "Ziek en Mondig" (www.ziekenmondig.nl) en die van Breed Platform Verzekerden & Werk (www.bpv.nl) zijn sterk werknemer-gericht. Hierin worden vooral communicatieve skills van de bedrijfsarts besproken: inleving, op gemak stellen, uitleg, informatie, betrouwbaarheid, aansluiting bij de mogelijkheden van werkgever en werknemer. Verder is gezocht op de STECR- en NVAB- , UWV- en SZW-sites (http://nvab.artsennet.nl en www.jebedrijfsarts.nl). Uit tevredenheidsonderzoek kan worden afgeleid, wat een werknemer en werkgever van een bedrijfsarts verwachten: kennis, vaardigheid, communicatieve skills (kunnen luisteren, inleven, informatie geven en overbrengen), tijdigheid, betrouwbaarheid. Uiteindelijk kon ik geen aanvullende criteria vinden, anders dan de bekende criteria van de beroepsgroep van bedrijfsartsen en het format van het UWV, zoals dat ook is neergelegd in het spreekuurformat van Commit, dat concreet aangeeft waaraan een spreekuur bedrijfsarts moet voldoen. Een aantal van de gevonden criteria valt buiten de direct aan het spreekuur verbonden elementen, zoals prijs/kwaliteitsverhouding, tijdigheid, Om die reden heb ik die elementen buiten het onderzoek gelaten en dus ook niet in de vragenlijst opgenomen. Agius2 c.s. onderzochten in 1994 het effect van auditingd op de verslaglegging van bedrijfsarts-consulten. Hieruit bleek dat bedrijfsartsen en artsen in opleiding tot bedrijfsarts ("careers") beter scoorden dan "non-careers" (veelal huisartsen die het bedrijfsartsenwerk erbij deden). Dit verband was zelfs sterker dan het significante positieve effect dat een audit op de verslaglegging had. De beoordeling van de verslaglegging werd in dat onderzoek verricht door externe bedrijfsartsen, dus niet door de bedrijfsartsen zelf. In 1999 stipuleerde Agius in een artikel3 de waarde van auditing in de bedrijfsgeneeskunde. Hierin legt hij m.n. nadruk op de waarde van auditing in het verbeteren van standaarden en consensus en kwaliteitsverbetering van de bedrijfsgeneeskunde. In 1995 deden Smits4 e.a. onderzoek naar consultvoering door de bedrijfsarts. Hieruit bleek, dat kennis over hoe het spreekuur van de bedrijfsarts gevoerd zou moeten worden, grotendeels ontbreekt. Kennis werd daarom ontleend aan de verzekerings- en huisartsgeneeskunde om tot een eigen probleemoplossend model te komen. Hij noemt in zijn artikel een aantal opmerkelijke verschillen met de huidige bedrijfsgeneeskunde: in 1995 besteedde de bedrijfsarts slechts 50% van zijn tijd aan spreekuren; anno 2003 was dat vaak al 90%.5 Als essentiële elementen van de consultvoering noemen zij: beoordeling van de medische situatie in relatie tot de werkzaamheden van de patiënt/cliënt, eventuele arbeidsgebondenheid, belasting-belastbaarheid, en adequate advisering aan de werkgever. Elementen, die in mijn onderzoek terugkomen als noodzakelijke voorwaarden voor een optimaal consult. De elementen van een optimaal spreekuur worden minimaal mede bepaald door de eisen d
Audit has been defined as "the systematic critical analysis of the quality of medical care. This may include, for example, the procedures used for diagnosis and treatment, the use of resources and the resulting outcome and quality of life for the patient." (Secretaries of State for Health etc., "Medical Audit:Working Paper 6" 1989) (Overgenomen uit de http://www.agius.com/hew/audit/1.htm).
7 die het UWV aan de probleemanalyse en het plan van aanpak stelt. Bij elke arbodienst en bij elk EMD (elektronisch Medisch Dossier) voor bedrijfsartsen komen diezelfde elementen terug. Bruikbaar vond ik het tijdens de opleiding van een bij de Arbounie6 werkende collega ingebracht format. Het komt overeen met wat Commit ook gebruikte: de NAW-gegevens, sofinummer, arbodienst met bedrijfsartsen/of contactpersoon, eerste arbeidsongeschiktheidsdag, datum, informatie bij ziekmelding,verwachting t.a.v werkhervatting, concrete werkzaamheden, kenmerkende belasting, arbeidspatroon, duur dienstverband, beperkingen (FML), knelpunten in eigen functie, 5 A's arbeidsverhoudingen, relevante informatie uit RI&E, PAGO en verzuimhistorie, oorzaken van de arbeidsongeschiktheid wegens ziekte, de oorzaak van het verzuim is direct het gevolg van de ziekte werkgerelateerd, mogelijkheden voor reïntegratie in eigen werk of ander werk, WAO-kans, advies aan de werknemer en werkgever, evaluatiemomenten, casemanager, stappen in werkhervatting, commitment werknemer. In 1999 deden Hulshof e.a.7 literatuuronderzoek naar de effectiviteit (evaluation research) van arbodiensten. Uit dit onderzoek bleek, dat bedrijfsgeneeskundige spreekuren en het effect ervan op reïntegratie wel werden beschreven, maar dat het effect ervan niet op een reproduceerbare manier werd gemeten. In 2006 onderzocht Franco8 de intervariabiliteit onder bedrijfsartsen bij hun medisch onderzoek. Er bleek redelijke tot aanzienlijke overeenstemming met elkaar. Hij pleitte voor standaardisering van het medisch onderzoek. In 2002 werd de "Leidraad voor huisarts en bedrijfsarts" 9 gepubliceerd, een gezamenlijke uitgave van NVAB en LHV. Deze is gemaakt vanuit de gedachte dat er voor een goede begeleiding van zieke werknemers een goede samenwerking dient te zijn tussen de curatieve sector en de bedrijfsartsen. Belangrijke elementen in de leidraad zijn: het streven naar behoud van arbeidsgeschiktheid, het faciliteren van gezondheid door arbeid, het instemmingsrecht van de patiënt en diens medeverantwoordelijkheid voor behandeling en reïntegratie. Hierbij bestaat overlap in begeleiding bij arbeidsrelevante aandoeningen tussen bedrijfsarts en huisarts; daarom is samenwerking geïndiceerd, wanneer behandeling of terugkeer naar werk wordt belemmerd. Als essentiële elementen worden hier genoemd: diagnose, behandeling, arbeidsrelevante aandoening, adviezen ten aanzien van behandeling en reïntegratie. Naar aanleiding van 'tientjescontractenf' heeft de NVAB in 2002 het "Standpunt Basiscontracten" geformuleerd10. Hierin worden aan de bedrijfsarts kaders gegeven om te beoordelen of een contract wel lege artis kan worden uitgevoerd. Tevens worden hier minimale eisen geformuleerd, waaraan een bedrijfsarts moet voldoen. Het is dan voor het eerst, dat het standpunt wordt ingenomen, dat voor een inventariserend spreekuur bij een nieuw ziektegeval uitgegaan moet worden van minimaal 30 minuten. Voor een probleemanalyse plus "Advies Plan van Aanpak" wordt een uur nodig geacht. Bij complexe problematiek wordt dit onvoldoende geacht. Voor wat betreft eenvoudige vervolgconsulten adviseert de NVAB 20 minuten en bij stagnerend herstel of wijziging van arbeidsomstandigheden 30 minuten. Verder wordt aandacht en tijd noodzakelijk geacht voor overleg en inzet van interventies. Daarbij wordt gerefereerd aan het Professioneel Statuut11 uit 1997. In de WVP (Wet Verbetering Poortwachter) en "Beleidsregels beoordelingskader poortwachter" wordt systematisch een beoordelingskader gegeven, waaruit een reeks van potentieel belangrijke items gedestilleerd kan worden.12 Hierbij wordt gekeken naar procesmatige stappen, sociaal-medische en arbeidskundige activiteiten en het resultaat. Hierbij gaat het wel om de reïntegratie-inspanningen van alle betrokkenen: werkgever, werknemer, bedrijfsarts en arbodienst. e
Het is me niet gelukt via een internetsearch buiten de respectieve arbodiensten hun format te bemachtigen. f Contracten van bedrijven met arbodiensten die zo goedkoop waren dat er praktisch geen diensten voor konden worden geleverd. Het verzekerde de bedrijven op papier van wettelijk verplichte arbozorg en bood de arbodiensten klandizie. De kwaliteit van arbozorg liep daardoor ernstig risico.
8 Inmiddels zijn er meerdere projecten, die beogen de kwaliteit van het bedrijfsgeneeskundig handelen te verbeteren. Veelal zijn deze op de beroepsgroep van bedrijfsartsen gericht (in het kader van certificering, Strategische Leidraad 2006-201013). In 2007 zal er een pilotvisitatie gaan lopen, die wel op de individuele bedrijfsarts is gericht. Overigens bestrijkt een dergelijke visitatie het hele scala van bedrijfsgeneeskundige activiteiten van een bedrijfsarts. Deze sluit aan bij de KNMG-nota "Het functioneren van de individuele arts". Op grond van het literatuuronderzoek moet dan ook geconcludeerd worden, dat er over tijdsbesteding in het arbeidsgeneeskundig spreekuur in de literatuur weinig te vinden is. Hierop is mijn onderzoek gericht.
9
3. Het onderzoek 3.1. Vraagstelling Om de centrale vraag, hoe kun je je (spreekuur-) tijd als bedrijfsarts het best gebruiken, te kunnen beantwoorden, wilde ik eerst weten aan welke punten in het gesprek hoeveel tijd werd besteed. En of er kenmerken van bedrijfsartsen zijn, die invloed op de kwaliteit dan wel op de tijd van het spreekuur uitoefenen en in welke mate. Ik heb voor kenmerken van bedrijfsartsen gekozen, die in mijn ogen relevant zijn voor de organisatie van spreekuren: het al dan niet geregistreerd zijn, het al dan niet in opleiding zijn, de leeftijd van de bedrijfsarts, de branche waarin hij (voornamelijk) werkzaam is en de (belangrijkste) standplaats. Het onderscheid tussen mannen en vrouwen leek me van minder belang, gezien de relatief kleine aantallen en de verdeling ervan over de andere kenmerken. Vertaald naar dit onderzoek heb ik dan ook de volgende onderzoeksvragen geformuleerd: 1. Is er iets te zeggen over de totale tijd die aan een arbeidsgeneeskundig spreekuur werd besteed? 2. Is er iets te zeggen over de hoeveel tijd die per item werd besteed? 3. Zijn er kenmerken van de bedrijfsarts, die invloed hebben op bestede tijd dan wel gepercipieerde kwaliteit van het spreekuur? 4. Welk verband bestaat er tussen tijd en kwaliteit binnen een spreekuur van de bedrijfsarts? 5. Waar zou meer en waar wellicht minder tijd in kunnen worden geïnvesteerd? 6. Zou een advies gegeven kunnen worden ten aanzien van planning en organisatie van spreekuren?
3.2. Methode en opzet Het onderzoek was beschrijvend. Om het onderzoek hanteerbaar te houden is een aantal beperkingen ingevoerd en keuzen gemaakt: 1. de beoordeling werd gegeven per spreekuur, 2. de informatie werd alleen door de bedrijfsarts gegeven op een vragenlijst (zie bijlage), 3. bij voorkeur werden alleen de eerste gesprekken genoteerd en liever geen vervolggesprekken, 4. de kwaliteit werd door de desbetreffende bedrijfsarts zelf beoordeeld op een vijfpuntsschaal. Er vond geen kwaliteitsbeoordeling of tijdmeting door derden plaats. 5. De tijd werd na het consult door de bedrijfsarts zelf geschat in minuten.
3.3. Uitvoering De vragenlijst is voorgelegd aan de bedrijfsartsen bij Commit-Diemen, Commit-Zaandam en Commit-Alkmaar. De regio (regio Commit Noord-West) is gekozen uit pragmatisch oogpunt in de periode van maart tot juni 2006 De onderzoekspopulatie bestond uit 20 bedrijfsartsen die voor Commit Diemen werkzaam waren van maart tot augustus 2006, deels uitgebreid met Commit-bedrijfsartsen uit Zaandam en Alkmaar. Er werd hun gevraagd een vijftal spreekuren te scoren naar tijd en kwaliteit, opgedeeld naar bepaalde onderdelen van het consult (zie bijlagen 3 en 2). Met spreekuur of consult wordt hier ook bedoeld: voor het spreekuur noodzakelijke informatie, het spreekuur zelf en de activiteiten die direct uit het spreekuur voortvloeien. Van de bedrijfsartsen werd gevraagd: hun leeftijd, al dan niet geregistreerd-zijn, al dan niet in opleiding zijn, hoe lang zij in dit vak werkzaam zijn en waar (Diemen, Alkmaar of Zaandam) en in welke branche (MKB en dienstverlening, key-accounts, Zorg & Overheid,
10 Onderwijs). De kwaliteit van het consult kan op verschillende manieren worden gedefinieerd, vanuit het perspectief van verschillende belanghebbenden: de werknemer, de werkgever, de UWV of uitvoeringsinstanties, de arbodienst en de bedrijfsarts. In dit onderzoek heb ik gekozen voor het perspectief van de bedrijfsarts, omdat dit perspectief ook in voldoende mate zal moeten voldoen aan de voorwaarden die verschillende andere belanghebbenden hieraan stellen. Daarnaast was het ook voor mijn beperkte onderzoek om praktische redenen, dat ik voor eigen observaties en oordelen van de professional zelf heb gekozen. Op basis van de in de literatuur genoemde criteria voor een optimaal spreekuur en aan de hand van het spreekuurformat van Commit, heb ik de vragenlijst samengesteld: De NAWgegevens, Persoonlijke omstandigheden/Steunsysteem, 5 A‟s, SOEP, Persoonlijkheid, Herstelgedrag, Taal en cultuur, conclusie en de bespreking ervan met betrokkene, het voortgangsverslag, eventueel overleg met werkgever, eventuele interventie, eventueel overleg met de curatieve sector (brief, mail, telefoon) en Afronding (afspraak maken, of andere, bij voorbeeld administratieve handeling); zie bijlage 1. Om praktische redenen werd het consult in 3 tijdsblokken verdeeld: voor, tijdens en na het gesprek en werden de tijdsblokken in items onderverdeeld. De items zijn ontleend aan wat er in de literatuur genoemd is als relevante en noodzakelijke spreekuurelementen 3,4,6,7,8 Aanvankelijk is voor de kwaliteitsbeoordeling een vijfpuntsschaal gebruikt. Omdat de aantallen te klein waren per schaal, waren er alleen verschillen te constateren door de schalen samen te voegen. Daarom is de vijfpuntsschaal omgezet naar een driepuntschaal: schaal 1 en 2 werd de nieuwe schaal 1 (onvoldoende), schaal 3 de nieuwe schaal 2 (matig) en de schalen 4 en 5 werden de nieuwe schaal 3 (voldoende of goed). De vragenlijst en toelichting vindt u in bijlagen 1 en 2. In de "praktijk" van het onderzoek heb ik een dichotomie gemaakt: niet-voldoende (de oude schalen 1,2,3 en de nieuwe schalen 1 en 2) en voldoende (de oude schalen 4 en 5 en de nieuwe schaal 3).
11
4.
Resultaten: 4.1.1. De onderzoekspopulatie
In totaal zijn er 20 bedrijfsartsen aangeschreven, waarvan er uiteindelijk 15 hebben meegedaan aan het onderzoek (10 uit Diemen, 3 uit Alkmaar en 2 uit Zaandam); bij elkaar heeft dat 69 formulieren opgeleverd (van het theoretisch maximale aantal van 100). Redenen niet mee te doen waren o.a. het gebrek aan tijd (bij elkaar werd een tijdsinvestering van een uur per bedrijfsarts gevraagd), het niet goed uit de voeten kunnen met de soms kunstmatige scheiding van onderdelen van het spreekuur. Er waren 10 geregistreerden, 3 in opleiding (AGIO's) en 2 niet geregistreerd en niet in opleiding AGNIO's). De geregistreerden waren allen 6 jaar in dit vak werkzaam. De mensen in opleiding waren allen 5 jaar werkzaam als bedrijfsarts. Slechts 1 AGNIO was pas 3 jaar als zodanig werkzaam. De indeling naar branche was lastig, omdat mensen vaak in meerdere branches werkzaam zijn; hier is dan telkens voor de voornaamste tak gekozen. Er waren 2 mensen in keyaccounts werkzaam, 3 bij de overheid en non-profit, 8 bij het MKB, de handel+industrie en dienstverlening en 2 bij het onderwijs. Twee artsen waren ouder dan 55 jaar, 4 ouder dan 50 jaar, de enigen die tevens ouder dan 45 jaar waren.
4.1.2. De tijdsbesteding De gemiddelde tijd die aan een totaal consult werd besteed, bedroeg bijna 44 minuten. In de navolgende tabel wordt een overzicht gegeven van de tijdsbesteding over het consult. De gemiddelde verdeling van de tijd over de verschillende items staat in kolom "Gemiddeld" vermeld. Als de bedrijfsarts het item voldoende of goed scoorde, dan was de tijdsverdeling als in kolom "Vold/Goed"; als de bedrijfsarts minder dan voldoende scoorde dan was de verdeling van tijd als in de kolom "Onvoldoende". = verschil in tijd tussen de kolommen Voldoende/Goed en Onvoldoende. kwaliteit: NAW Persoonlijke omstandigheden/ steunsysteem De 5 A‟s subtotaal
Gemiddeld
Vold/Goed
Onvoldoende
1,5 2,1 4
1,4 2,2 4,3
1,7 2,1 3,9
SOEP Persoonlijkheid Herstelgedrag Taal en cultuur Conclusie en de bespreking ervan subtotaal
11 2 2,9 2 4,4 22,3
Voortgangsverslag Eventueel overleg met leidinggevende Eventuele interventie Eventueel overleg met de curatieve sector Afronding consult subtotaal totaal
7,6
5,6 2,5 0.7 1.6 3,7 14,1 44,0 min.
7,9 11,2 2,3 2,8 0,7 4,4 21,4
7,7
-/- 0,3 0,1 0,4 0,2
9,8 1,4 2,0 0,3 3,1 -/- 0,3 4,1 -/- 3,4 4,4 0,0 23,4 -/- 2,0
6,1 3,1 3,1 1,1 0,9 0,3 1,9 0,9 3,9 2 15,9 7,4 45,2 min. 38,5 min.
3,0 2,0 0,6 1,0 1,9 8,5 7,6
12 Wanneer de tijd binnen een en hetzelfde consult van het voortgangsverslag (item 9)+overleg leidinggevende (item 10)+afronding (item 13) werd gevarieerd (tussen de 6 en 16 minuten), dan lag het omslagpunt bij 11 minuten; meer dan 11 minuten aan deze items besteed levert >13 kwaliteitspunten op; minder dan 11 minuten <12 kwaliteitspunten. Toename in tijd gaf nauwelijks verbetering; bij afname in tijd was wel enige afname in kwaliteit zichtbaar. Er is speciaal naar AGIO's gekeken qua effect van tijd op de kwaliteit voor de items 9, 10, 13. Er lijkt een omslagpunt bij 12 minuten: meer tijd voor deze items geeft niet meer kwaliteit; minder dan 12 minuten geeft minder kwaliteit. Ook voor geregistreerden is het effect van tijd op kwaliteit bekeken, gelet op de items 9, 10 en 13 (respectievelijk voortgangsverslag, overleg met werkgever en afronding). Ook bij vrij geringe tijdsbesteding hieraan (7 minuten) bleef de kwaliteit voldoende. Voor dergelijke verbanden met branches, locaties, leeftijden, AGNIO's waren de aantallen te gering (n=1 of n=2).
4.1.3. Kenmerken van bedrijfsartsen en invloed daarvan op het bedrijfsgeneeskundig consult Registratie bedrijfsartsen Geregistreerden klokten gemiddeld 41 en niet-geregistreerden (AGNIO's plus AGIO's) gemiddeld 49 minuten; net niet significant. De AGIO's deden gemiddeld 56 minuten over hun consulten. Het verschil tussen de AGIO's (56 min.) en geregistreerden (41 min.) is wel significant (sign. 0,022), maar niet het verschil tussen AGNIO's en AGIO's. De verschillen in gepercipieerde kwaliteit is minimaal en niet significant. AGIO's
Tijd 56 minuten Kwaliteit g 53 aantal personen: 3
Geregistreerd
AGNIO's
41 minuten 52 10
41 minuten 49 2
Werkervaring artsen De mensen die langer dan 5 jaar het werk van bedrijfsarts deden hadden 42 minuten nodig, terwijl zij die korter dan 6 jaar het werk verrichtten 47 minuten nodig hadden; de aantallen zijn te klein, dat er sprake zou kunnen zijn van een significant verschil. De totale gepercipieerde kwaliteit verschilde nauwelijks (52 resp. 51). In kwaliteit waren er, afgaande op de bij elkaar opgetelde scores, slechts kleine verschillen. Leeftijd Ook maakte de leeftijd wel enig, maar geen significant verschil: ouder dan 55 jaar: gemiddeld 49 minuten; ouder dan 50 jaar: 47 minuten. Was de bedrijfsarts ouder dan 45 jaar: ook 47 minuten en indien ouder dan 40 jaar: 44 minuten. De leeftijd blijkt niet geassocieerd met ervaring: een van de twee oudere artsen met weinig bedrijfsartsgeneeskundige ervaring zat in opleiding. Ook hier zijn de verschillen in totale gepercipieerde kwaliteit gering, met uitschieters naar meer en naar minder tevreden, resp. 1 persoon <36 jaar en 5 personen 41-45 jaar. Locatie Locatieverschillen waren er ook, met hoge kwaliteitsperceptie in Zaandam. De verschillen van Zaandam ten opzichte van Diemen (p=0,02) respectievelijk Alkmaar (p=0,14) zijn significant: g
Om hier tot een getal te komen zijn de scores op de vijfpuntsschaal bij elkaar opgeteld.
13 Diemen Tijd (min.) 45 kwaliteit totaalscores: 50 aantal personen: 10
Zaandam 42 61 2
Alkmaar 41 52 3
De verschillen in tijd zijn klein en niet significant. Ook qua branches waren er verschillen:
Tijd (min.) Kwaliteit aantal personen:
Key Non-Profit MKB Onderwijs 45 53 44 35 58 52 51 48 2 3 8 2
De mensen voor onderwijs (branche 4) besteedden minder tijd aan hun consulten dan mensen voor andere branches, met tegelijkertijd de minste gepercipieerde kwaliteit. Dit verschil in tijd is significant korter dan de tijd die de mensen van non-profit (branche 2) aan hun consulten besteedden ((F(3,65)=2,060 p=0,11 sig 0,016). De verschillen met de andere branches waren echter niet-significant. Voor kwaliteit gold, dat het verschil tussen Key (1) en onderwijs (4) significant was (F(3,65)=2,041 p=0,12 sig 0,017); verschillen tussen de andere branches onderling waren niet significant. De invloed van al dan niet geregistreerd zijn als bedrijfsarts leverde in dit onderzoek de volgende resultaten in kwaliteit op: Waardering door: Geregistreerd NAW 70 Persoonlijkheid 63 Taal&Cultuur 67 Afronding 70
Niet-geregistreerd 30 37 34 30
significant
2 =6,384 p=0,041 2 =7,565 p=0,02 2 =8,394 p=0,015 2 =12,752 p=0,002
De waardering voor de NAW-gegevens (naam-, adres- en woonplaatsgegevens), Persoonlijkheid, Taal & Cultuur en Afronding verschilden significant voor geregistreerden en niet-geregistreerden.
14
4.1.4. Invloed van het rangnummer van het arbeidsgeneeskundig consult De tijd, besteed aan eerste consulten (48 minuten) in vergelijking tot vervolggesprekken (35 minuten), verschilde significant (sign 0,036). Gekeken is naar het verband tussen tijd en kwaliteit per item. Hierin was er een significante negatieve correlatie bij de items Taal&Cultuur (p=0,000), een significant positieve correlatie in het Voortgangsverslag (p=0,004), in het "Overleg met de werkgever" (p=0,0037) en in het item "Afronding" (p=0,037). In de vergelijking "Eerste consult" en "vervolggesprek" zijn er opvallende verschillen: Tijd: NAW Persoonlijke omstandigheden/ steunsysteem De 5 A‟s subtotaal
Eerste consult 1,9 2,5 4,9 9,3
Tweede consult 0,6 0,3 1,4 1,1 2,5 2,4 4,5 4,8
SOEP Persoonlijkheid Herstelgedrag Taal en cultuur Conclusie en de bespreking ervan subtotaal
11,5 2,5 3,0 1,3 4,5
9,6 1,8 2,7 2,4 4,2 20,7
Voortgangsverslag Eventueel overleg met leidinggevende Eventuele interventie Eventueel overleg met de curatieve sector Afronding consult subtotaal samen, afgerond:
22,8 6,5 3,2 0.9 1,5 4.1
3,9 1,1 0,4 1,8 2,8 16,2 48 min.
-/-
-/10,0 35 min.
1,9 0,7 0,3 1,1 0,3 2,1 2,6 2.1 0,5 0,3 1,3 6,2 13
Hierin duren de items "Taal & Cultuur" en "Eventueel overleg met de curatieve sector" in het vervolgconsult langer dan in een eerste consult. Tenslotte bleek de combinatie van de items NAW (V1A), Herstelgedrag (V6A) en Overleg met de Curatieve Sector (V12A) het best de totale waardering van kwaliteit van de overige items te voorspellen. Ze verklaren samen 62% van de spreiding van kwaliteit-totaalscores. Zie bijlage 4. Er bestaat een sterk positieve en significante relatie tussen Taal&Cultuur en totale (= alle items minus T&C) waardering. (p=0,037) Tijd aan Persoonlijke Omstandigheden/ Steunsysteem (item 5) voorspelt in hoge mate de totale tijd (alle items minus PO/S) Zie bijlage 5.
15
5. Bespreking Aanvankelijk was het de bedoeling de onderzoeksgroep te beperken tot het onderwerp lage rugklachten, zoals het ook de bedoeling was alleen eerste consulten te includeren. Hiermee zou het aantal consulten op iets meer dan 10 uitkomen, waarvan de onderzoeker zelf dan de helft zou hebben gedaan. De vergelijkbaarheid van consulten werd hiermee praktisch nul. Een gesprek over lage rugklachten of overspannenheid loopt immers vaak heel anders dan dat over een gebroken been, waarbij dan ook meespeelt, dat voor het eerste onderwerp wel en voor het tweede geen standaard bekend is. Het probleem van te kleine aantallen consulten, als alleen bedrijfsartsen in Diemen zou worden geïncludeerd, is gepareerd met uitbreiding naar bedrijfsartsen uit Alkmaar en Zaandam. Tegelijkertijd riep dat ook weer te onderzoeken vragen op. Bij dit onderzoek zijn de aantallen per groep klein. Een statistisch significant verschil heeft daardoor snel minder relevante waarde. Verschillen zijn hierdoor hooguit indicatief.
5.1. Zijn er kenmerken van de bedrijfsarts, die invloed hebben op de bestede tijd dan wel gepercipieerde kwaliteit van het spreekuur ? Op deze eerste onderzoeksvraag lijkt het antwoord bevestigend. De leeftijd van de bedrijfsarts lijkt van invloed op de duur van de consulten, met een tendens: hoe hoger de leeftijd, hoe langer de consulten duren; ouder dan 55 jaar: gemiddeld 49 minuten; ouder dan 50 jaar, in dit onderzoek tevens ouder dan 45 jaar: 47 minuten. En indien ouder dan 40 jaar: 44 minuten. De tendens, hoe hoger de leeftijd, des te langer duurt het consult, lijkt in tegenspraak met de wetenschap, dat ouderen ten opzichte van jongeren sneller zijn door hun relatief grotere routine, kennis en ervaring. Verklaring hiervan ligt waarschijnlijk in het feit dat de ouderen in dit onderzoek relatief kort het vak van bedrijfsarts uitoefenen. De kleine aantallen en de meespelende andere factoren laten een harde conclusie echter niet toe. Het verschil in consultduur is overigens niet significant. Het aantal jaar dat mensen als bedrijfsarts werken heeft invloed op de duur van het consult. Indien langer dan 5 jaar als bedrijfsarts werkzaam: 42 minuten, indien korter dan 6 jaar als bedrijfsarts werkzaam: 47 minuten. Van hen die korter dan 6 jaar als bedrijfsarts werkten, is er geen een geregistreerd als bedrijfsarts; 2 ervan waren wel in opleiding. Het verschil in tijd tussen deze groepen blijkt niet significant. Voor zover er verschil is, lijkt die te kunnen worden verklaard in het verschil in routine. AGIO's gebruikten meer tijd (56 minuten) dan AGNIO's en geregistreerden (beiden 41 minuten). Statistisch significant tussen geregistreerden en AGIO's, niet tussen AGNIO's en geregistreerden. Een verklaring zou kunnen zijn dat het in praktijk leren brengen van de kennis en de vaardigheden die AGIO's theoretisch leren, veel tijd in beslag neemt. Nader onderzoek zou hierin wellicht meer helderheid kunnen brengen. In gepercipieerde kwaliteit doen zij nauwelijks voor elkaar onder. Qua locatie waren de tijdsverschillen miniem; Zaandam schat zichzelf kwalitatief beter in dan Diemen en Alkmaar. Het verschil is significant. Het is onduidelijk welke betekenis hieraan moet worden gehecht. Mogelijk dat sfeer en ondersteuning hierin een rol spelen; dit zou dan nader onderzocht moeten worden. De branche Onderwijs gebruikt significant minder tijd om een consult af te handelen dan de mensen van key-account. In gepercipieerde kwaliteit scoort Onderwijs ten opzichte van Keyaccounts lager. Hier lijkt minder tijd in minder kwaliteit te resulteren. Er bestaat een significante correlatie tussen gepercipieerde kwaliteit van het item
16 Persoonlijkheid en de geregistreerden. Voorzichtig zou hieraan dezelfde veronderstelling als eerder genoemd gegeven kunnen worden: geregistreerden zijn in het algemeen wat zekerder van hun zaak vanwege hun kennis, ervaring en opgebouwde routine. Nader onderzoek zou hierin meer duidelijkheid kunnen brengen. Dit onderzoek laat niet zien of, dan wel in hoeverre, de veronderstelde kwaliteit ook werkelijke kwaliteit is. Daarvoor is een ander onderzoek noodzakelijk. Ook de correlatie tussen geregistreerden en gepercipieerde kwaliteit van Taal & Cultuur is significant positief. De verklaring is hetzelfde als bij de beide andere significant positieve correlaties. De routine, het gewend zijn in multifactoriële structuren te denken en werken, draagt mogelijk tot deze perceptie bij.
5.2. Welk verband bestaat er tussen gepercipieerde kwaliteit en tijd binnen het spreekuur van de bedrijfsarts? Bij de vraag of de bedrijfsartsen bij Commit naar eigen perceptie voldaan hebben aan deze criteria in de door hen gebruikte tijd, zijn er vier mogelijke situaties: 1. De bedrijfsarts achtte de kwaliteit voldoende en heeft er geen (extra) tijd aan besteed. In deze situatie levert de situatie dus geen problemen voor de bedrijfsarts op. Voor de items NAW, 5 A's en Persoonlijke Omstandigheden/Steunsysteem zou je mogen verwachten dat derden deze items adequaat kunnen afhandelen. Uit het onderzoek blijkt, dat dit niet altijd het geval is. Waaruit zou mogen worden geconcludeerd, dat hieraan bij bovengenoemde derden aandacht moet worden besteed. 2. De bedrijfsarts achtte de kwaliteit voldoende, en heeft er (extra) tijd aan besteed. Adequate afhandeling van dit deel van het consult. 3. De bedrijfsarts achtte de kwaliteit onvoldoende en heeft er geen (extra) tijd aan besteed. De bedrijfsarts heeft in deze situatie achteraf geoordeeld, dat er te weinig aandacht is besteed aan dit onderdeel. Of heeft ervoor gekozen, bij voorbeeld om reden van tijd, dit punt te laten liggen. Als hij ervoor heeft gekozen aan dit item geen aandacht te beteden, dan kan hij deze beslissing verwerken in de totale begeleiding van zijn cliënt. Als het een echte omissie van de bedrijfsarts was, zou hier een checklist soelaas kunnen bieden. 4. De bedrijfsarts achtte de kwaliteit onvoldoende en heeft er (extra) tijd aan besteed. Dus onvoldoende kwaliteit, ondanks dat hij er tijd, aandacht en energie in heeft gestoken. Dit is de minst wenselijke situatie, gezien het verlies van energie en tijd. Zoals te verwachten werd situatie 4 (geen tijd aan besteed, onvoldoende kwaliteit) nooit gevonden bij SOEP, de Conclusie en het Voortgangsverslag. Deze items hebben immers in elk gesprek een vaste en noodzakelijke plek. Uit mijn onderzoek blijkt, dat dit ook niet bij Herstelgedrag optreedt. Blijkbaar heeft ook dit item dus altijd voldoende aandacht van de bedrijfsarts. Wanneer gekeken wordt naar de verschillen in benodigde tijd bij kwalitatief onvoldoende en bij voldoende gepercipieerde consulten, dan blijken de verschillen met name te zijn ontstaan in de consulttijd na het eigenlijke consult (de items voortgangsverslag, overleggen, interventie, afronding). Het is een deel van het totale consult, waarin de werknemer geen inbreng meer heeft in wat er gebeurt. De tijd voor en tijdens het gesprek zijn nagenoeg hetzelfde bij de voldoende en onvoldoende consulten. De items Verslag (9), Overleg met werkgever (10) en Afronding (13) droegen het meest bij in het totale verschil in tijd. Wanneer werd uitgegaan van tijd binnen een en hetzelfde gesprek, die werd besteed aan items 9, 10 en 13, dan was een omslagpunt zichtbaar bij de AGIO's bij 12 minuten: meer tijd gaf meer gepercipieerde kwaliteit en minder dan 12 minuten minder gepercipieerde kwaliteit. Bij geregistreerden maakte de bestede tijd aan deze items echter niet uit in kwaliteit. Een verklaring kon niet worden gevonden.
17
5.3. Wat is er te zeggen over de hoeveel tijd per item werd besteed? Zoals reeds vermeld, wordt aan sommige items altijd tijd besteed: SOEP, de Conclusie, de Afronding en Herstelgedrag. Voor wat de eerste drie items betreft is dit logisch, omdat dit elementen zijn, die bij elk artsconsult -ook buiten de bedrijfsgeneeskunde - altijd een plaats hebben. De meeste tijd werd aan SOEP besteed (11 min), dan aan het Voortgangsverslag (5,6 min.), Conclusie en het bespreken hiervan met de cliënt (elk 4,4). De 5 A's kostte 4 minuten, de Afronding 3,7 minuten, Herstelgedrag 2,9 minuten, Overleg met leidinggevende 2,5 minuten, Steunsysteem/Persoonlijke Omstandigheden 2,1 minuut, Persoonlijkheid en Taal & Cultuur beide 2 minuten, Overleg curatieve sector 1,6 minuten, NAW 1,5 minuut en Interventie 0,7 minuten. Opmerkelijk zijn de resultaten qua bestede tijd aan de items NAW, Herstelgedrag en Taal&Cultuur, omdat bij onvoldoende waardering er juist meer tijd aan werd besteed. Een verklaring voor het feit, dat aan NAW meer tijd werd besteed met onvoldoende waardering dan met voldoende waardering is, zou kunnen zijn, dat achteraf bleek, dat NAW niet op orde was en de bedrijfsarts er toen aandacht aan heeft willen besteden. Dit item zou eigenlijk bij het begin van een consult, voor het eigenlijke gesprek, altijd volledig op orde moeten zijn. De verklaring, dat kwalitatief onvoldoende gescoord Herstelgedrag meer tijd kost, is dat het veel energie en tijd kost iemand te motiveren voor een behandeling, voor bepaald gedrag, voor eigen initiatieven. Voor Taal & Cultuur geldt dat nog sterker, omdat dit een gegeven is, dat niet op korte termijn is te veranderen of te beïnvloeden, terwijl het blijkbaar ook veel tijd kost om tot die conclusie te komen. Voortgangsverslag en afronding kosten gemiddeld bijna 10 minuten. Nader onderzoek zou kunnen aantonen, dat vooral het huidige automatiseringssysteem PRIOS qua tijd hier debet aan is. Op basis van dit onderzoek kan hierover geen uitspraak worden gedaan. Er bleek in het verleden geen onderzoek te zijn verricht naar noodzakelijke hoeveelheid tijd voor een arbeidsgeneeskundig spreekuur. Alleen in de Richtlijn Psychische Klachten en NVABstandpunt Basiscontracten van december 2002 werd een noodzakelijk veronderstelde hoeveelheid tijd genoemd. Over de verdeling van tijd over onderdelen werd geen uitspraak gedaan. De meest waarschijnlijke verklaring voor het significante verschil tussen gepercipieerde kwaliteit van NAW-gegevens door geregistreerden en niet-geregistreerden is, dat geregistreerden, die vaak (veel) meer routine hebben, zowel makkelijker omgaan met onvolledigheden als zich meer beperken tot de "core-business", hun eigenlijke werk. Wanneer eerste en vervolg-consulten vergeleken worden, dan blijken de gesprekstijden (dat de bedrijfsarts met de werknemer daadwerkelijk met elkaar in gesprek zijn) ongeveer even lang te zijn: 22,8 tegen 20,7 minuten. Het wekt geen verbazing, dat de tijd vóór het gesprek bij het vervolgconsult korter is: de basisgegevens zijn immers al bekend. Ook de tijd na het gesprek duurt bij de vervolgconsulten korter; als het ingezette beleid voldoet, hoeft er niet veel te worden veranderd. Dat Taal&Cultuur bij vervolgconsulten gemiddeld meer tijd vergen dan bij eerste consulten, zou kunnen voortkomen uit het feit, dat, wanneer er überhaupt sprake is van vervolgconsulten, met name dit punt tijd kost; wanneerTaal&Cultuur is een probleem en blijft een probleem". Ook het item Overleg met de curatieve sector kost gemiddeld iets meer tijd bij de vervolgconsulten. Ook hier zou kunnen gelden: als er een vervolgconsult nodig is, is blijkbaar in tijd meer overleg met de curatieve sector nodig.
18
5.4. Waar zou meer en waar wellicht minder tijd in kunnen worden geïnvesteerd? In het algemeen is het natuurlijk zonde van de tijd een dure professional in te zetten voor relatief eenvoudige zaken als de NAW-gegevens. Het zelfde geldt tot op zekere hoogte ook voor het beroep en de bezigheden en handelingen van de cliënt (het werkprofiel). Teamassistentes zouden hier dan ook getraind kunnen worden deze items uit te vragen; uiteraard gaat het hier dan om de functie, de formatie, heel globaal het soort werk (zittend, beeldscherm, zwaar fysiek). Hoewel het een aanzienlijke tijdsinvestering is artsen tot geregistreerd bedrijfsarts te laten opleiden, lijkt het op basis van de literatuur en dit onderzoek die investering wel waard: het betaalt zich terug in benodigde tijd en in gepercipieerde kwaliteit. Op basis van dit onderzoek draagt „Herstelgedrag‟ en „Overleg met de curatieve sector‟ bij aan de gepercipieerde kwaliteit. Bij de afhandeling van een consult moet dan ook altijd voldoende aandacht worden besteed aan deze elementen uit het consult.
5.5. Zou een advies gegeven kunnen worden ten aanzien van planning en organisatie van spreekuren? Ervan uitgaande, dat kwaliteit in alle opzichten (items) voldoende moet zijn, lijkt het noodzakelijk, dat, net als piloten hun draaiboek voor de take-off doornemen, de bedrijfsarts dit ook doet voor de afsluiting van zijn consult. Aangenomen mag worden, dat dit geldt voor alle consulten. Een door Commit gehanteerde assessment-lijst zou hiervoor bij voorbeeld gebruikt kunnen worden. Gelet op de grote variatie van benodigde spreekuurtijd, zowel tussen de branches, de individuen alsook bij een en dezelfde bedrijfsarts, lijkt het noodzakelijk professionals de regelruimte te geven die zij zelf menen nodig te hebben. Nader onderzoek zou moeten uitwijzen in hoe groot die speelruimte zou moeten zijn. De tijd die gemiddeld aan een spreekuur werd besteed bedraagt nu bij Commit ongeveer 3 kwartier. Hierin wordt, naar het oordeel van de professionals zelf, in het algemeen voldoende kwaliteit geboden. Het lijkt dan ook verstandig deze consulttijd te handhaven, binnen de geboden regelruimte bij Commit, anno 2006. Aangezien de gesprekstijd (items SOEP, persoonlijkheid, herstelgedrag, taal&cultuur en conclusie+bespreking) gemiddeld ongeveer 20 minuten is, zou de tijd hiervoor dan ook in ieder geval op 20 minuten moeten worden gehandhaafd.
19
6. Conclusies De onderzoeksvragen kunnen dan ook alsvolgt worden beantwoord. Hierbij wordt de volgorde van de vragen uit hoofdstuk 3 gebruikt.: 1. De totale tijd die aan een arbeidsgeneeskundig spreekuur wordt besteed bedraagt ongeveer drie kwartier met een variatie van 11 tot 116 minuten. 2. Verreweg de meeste tijd werd gemiddeld aan SOEP besteed (11 minuten, met variatie tussen de 1 en 22 minuten) en daarna in afnemende mate aan het Voortgangsverslag, Conclusie, de 5 A's, de Afronding, Herstelgedrag, Overleg met leidinggevende, Steunsysteem/Persoonlijke Omstandigheden, Persoonlijkheid, Taal & Cultuur, Overleg curatieve sector, NAW en Interventie. 3. Ten opzichte van geregistreerden bleken AGIO‟s significant meer tijd nodig te hebben om hun gesprekken te voeren. Niet significant van invloed op tijd bleken: het verschil met AGNIO‟s ten opzichte van AGIO‟s, de leeftijd van de bedrijfsarts, het aantal jaar ervaring als bedrijfsarts. Zaandam bleek significant tevredener dan Diemen en Alkmaar over zijn prestaties. “Onderwijs” had significant minder tijd nodig dan “Non-Profit”; tegelijkertijd was het significant minder tevreden met zijn kwaliteit ten opzichte van “Key-account”. Significant tevredener waren de geregistreerden ten opzichte van niet geregistreerden voor de items NAW, persoonlijkheid, Taal&Cultuur en Afronding. Eerste consulten kosten significant meer tijd dan vervolgconsulten (48 tegenover 35 minuten). Bedrijfsartsen hadden in eerste consulten significant meer tijd nodig voor de items Voortgangsbericht, Overleg werkgever en Afronding. 4. Verreweg de grootste variatie in tijdsduur in de consulten werd veroorzaakt door de items „Voortgangsverslag‟, „Overleg met leidinggevende‟ plus „Afronding‟. Wanneer de duur hiervan korter was dan 11 minuten, dan bleek de waardering in het algemeen onvoldoende; meer dan 15 minuten aan deze items besteed bleek doorgaans tot goed gewaardeerde consulten te leiden. 5. De vraag, waar meer en waar minder tijd in geïnvesteerd zou kunnen worden zal in het volgende hoofdstuk worden beantwoord. 6. Ten aanzien van planning kan op basis van dit onderzoek worden gezegd, dat eerste consulten meer tijd vergen dan vervolgconsulten, mensen in opleiding meer tijd behoeven, dat er een grens van tijd is waarboven de kwaliteit doorgaans voldoende is en een grens waaronder de tijd doorgaans onvoldoende is (zie item 6.4). Wanneer taal en cultuur een rol spelen, is er meer tijd voor een consult nodig.
Routine lijkt een aanzienlijke rol te spelen in efficiënt werken: voldoende kwaliteit binnen redelijke tijd. In de praktijk blijkt het nog steeds noodzakelijk dat bedrijfsarts de NAW-gegevens, de 5A‟s en werk, werkinhoud, formatie controleert. Het lijkt erop, dat het leren toepassen van kennis en kunde AGIO‟s extra tijd kost.
De overall conclusie is, dat er een direct verband tussen tijd en kwaliteit kon worden aangetoond voor wat betreft het laatste deel van het consult, na het gesprek in engere zin.
20
7. Aanbevelingen Voldoende tijd voor het hele consult, gemiddeld minimaal drie kwartier, lijkt voorwaarde voor een voldoend gewaard consult. Voldoende regelruimte, o.a. qua autonomie in (agenda-) planning. Verwacht mag worden, dat dit naast grotere tevredenheid ook minder stress zal geven. Het lijkt zinvol AGIO‟s praktisch te begeleiden in het toepassen van kennis en vaardigheden. Nader onderzoek zou kunnen helpen hoe dit het best kan gebeuren. Voor hen zou een uur per consult in de agenda moeten worden gepland. Aangezien routine van aanzienlijk belang is in het efficiënt werken, is het verstandig kwaliteit lees geregistreerde bedrijfsartsen - zo veel mogelijk te behouden. Het verdient aanbeveling te onderzoeken, waarom “Zaandam” tevredener met zijn inspanningen is dan Alkmaar en Diemen. De verschillen van Onderwijs met Non-Profit en Key qua tijd respectievelijk kwaliteit verdienen nader onderzoek. Geregistreerden zijn tevredener in gepercipieerde kwaliteit dan niet geregistreerden. Onderzoek naar geobjectiveerde kwaliteit zou kunnen duidelijk maken, of dit terecht is. Aangezien het consultdeel, waaraan de cliënt geen deel meer heeft, een duidelijke relatie tijdkwaliteit laat zien, is het noodzakelijk hierin altijd voldoende tijd te investeren, namelijk meer dan 15 minuten. Wanneer taal of cultuur een rol van betekenis spelen, zou meer tijd in de agenda worden gepland. Een aantal zaken van voor het spreekuur (NAW, de vijf A's, werk, werkinhoud, formatie) kunnen grotendeels ook door minder dure krachten worden gedaan. Onderzoek naar het functioneren van het automatiseringssysteem zou de indruk, dat dit belemmerend zou zijn, kunnen wegnemen. Indien blijkt dat het systeem wel belemmerend is, zou dit nader onderzoek kunnen helpen bij de keuze van een beter systeem. De opleiding tot bedrijfsarts lijkt een goede voorwaarde voor optimale kwaliteit binnen redelijke tijd. Investering in opleiding moet dan ook worden gestimuleerd en mogelijk gemaakt. Het gebruik van assessment kan bijdragen aan een verbeterde kwaliteit van spreekuur en daardoor aan meer tevredenheid bij klant en cliëntele.
Amsterdam, 05-05-2007
21
8. Bijlagen Bijlage 1. De Vragenlijst
Wat is uw leeftijd ? Hoe lang werkt u al als bedrijfsarts ? Bent u in opleiding? Bent u geregistreerd bedrijfsarts? Wat is uw standplaats ? Welke branche werkt u ?
22 Het betreft hier een eerste consult bedrijfsarts met de werknemer bij dit ziektegeval: ja/nee De voorinformatie acht u Onvolledig, onbetrouwbaar (1) tot volledig, betrouwbaar en up-to-date (5) 1a. NAW, 1b.U heeft hier zelf
1
2
3
4
5
2a. persoonlijke omstandigheden/ steunsysteem, 1 2b. U heeft hier zelf minuten aan besteed
2
3
4
5
minuten aan besteed
3a. De 5 A‟s: arbeidsinhoud, -omstandigheden, -verhoudingen, -voorwaarden, algemeen. 1 2 3 4 5 3b. U heeft hier zelf minuten aan besteed De informatie die u zelf/ of anderen op dit spreekuur bijeen heeft /hebben gebracht, acht u: Onvolledig, onbetrouwbaar (1) tot volledig, betrouwbaar en up-to-date (5) 4a. SOEP 4b. U heeft hier zelf
minuten aan besteed
1
2
3
4
5
5a. Persoonlijkheid, 5b. U heeft hier zelf
minuten aan besteed
1
2
3
4
5
6a. herstelgedrag 6b. U heeft hier zelf
minuten aan besteed
1
2
3
4
5
7a. taal en cultuur, 7b. U heeft hier zelf
minuten aan besteed
1
2
3
4
5
8a. conclusie en de bespreking ervan met betrokkene 1 8b. U heeft hier zelf minuten aan besteed
2
3
4
5
Na het spreekuur: Conclusie: wat is er nu eigenlijk allemaal aan de hand; en wat zou er door wie aan gedaan moeten worden. 9a. het voortgangsverslag, 9b. U heeft hier zelf
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
12a. eventueel overleg met de curatieve sector (brief, mail, telefoon) 1 2 3 12b. U heeft hier zelf minuten aan besteed
4
5
13a. Afronding (afspraak maken, of andere, vb administratieve handeling) 1 2 3 4 13b. U heeft hier zelf minuten aan besteed
5
minuten aan besteed
10a. eventueel overleg, 10b. U heeft hier zelf
minuten aan besteed
11a. eventuele interventie, 11b. U heeft hier zelf
minuten aan besteed
23
Bijlage 2. De toelichting
TOELICHTING bij de vragenlijst onderzoek "Tijd en Kwaliteit" van Vincent van Gool. Betreft alle (bij voorkeur eerste) spreekuren. De beperking van consulten met LageRug Klachten bleek niet haalbaar. Daarom: geen beperking in de aandoening, klacht, of tractus. De items 1, 2, 3 zouden ook goed door derden, vóór het spreekuur, kunnen worden uitgevraagd. De items 4 t/m 8 zijn aan het spreekuur gebonden; de items 9 t/m 13 kunnen / moeten na het spreekuur worden afgewerkt of verricht. Wanneer er naar gevraagd wordt: de tijd die U er zelf aan heeft besteed (dus ook het controleren of corrigeren ervan, inclusief switchen van tabbladen). 1a. NAW; naam, adres, telefoonnummers, sofinummer. Met andere woorden: is iemand goed traceerbaar of bereikbaar ? En ook: de functie, de functie-inhoud, de formatie (hoeveel tijd per dag, hoeveel dagen per week en onregelmatigheid; daarnaast: de leidinggevende met diens telefoonnummer. Vaak is dit wel ingevuld, maar blijken er nogal eens fouten in te zitten. Alle b-vragen: Hoeveel tijd heeft u er aan besteed om dit te controleren, aan te vullen of te corrigeren. 2a. Persoonlijke omstandigheden/ steunsysteem/ belastende factoren: partner, kinderen, familie, vrienden, zorgen (financiën, ruzies, crises, ernstig zieken). Alleen heel globaal! 3a. De 5 A‟s: Arbeidsinhoud: fysiek, perceptief-mentaal; Arbeidsomstandigheden: fysisch, chemisch, biologisch; Arbeidsverhoudingen: collegae, onder- en bovengeschikten, Arbeidsvoorwaarden: werk- en rusttijden, beloning, loopbaan, vrijheid, vrijetijd; Algemeen: ruimte, voorzieningen, hygiëne, eerste hulp. De informatie die u zelf of anderen op het spreekuur bijeen heeft /hebben gebracht, acht u: Volstrekt onvolledig, onbetrouwbaar, verouderd (0) tot volledig, betrouwbaar en up-to-date (5) 4a. SOEP = Dat wat cliënt spontaan vertelt, anamnese, lichamelijk onderzoek, diagnose of werkhypothese, wat medisch technisch moet worden gedaan/wordt gedaan/gedaan had moeten worden. Ook het uitvragen van de curatieve sector. Het gaat erom wat u NU van de kwaliteit van het hele SOEP vindt. (Het gaat er om te beoordelen dat wat medisch technisch gedaan moet worden uiteindelijk ook gebeurt of kan gebeuren; dat je tekortkomingen in principe kunt corrigeren. 5a. Persoonlijkheid: coping strategie, vermijdingsgedrag, assertiviteit, verantwoordelijkheidsgevoel, e.d. 6a. Herstelgedrag: Doen alle betrokkenen er alles aan om tot optimale werkhervatting te komen ? Aan u wordt gevraagd naar de kwaliteit van die inspanningen. 6b. De tijd die u er aan besteedt om dit te controleren, verifiëren, stimuleren. 7a. taal en cultuur, „Cultuur‟: de door de bedrijfsarts gepercipieerde (onoverbrugbare) kloof 7b. De tijd dat u dat extra heeft gekost. 8. conclusie met bespreking met betrokkene. Soms is iets klip en klaar. Soms moet je „broeden‟. En kost het je veel tijd alles met betrokkene te bespreken. 8a. U heeft hier zelf minuten aan besteed Na het spreekuur: Conclusie: wat is er nu eigenlijk allemaal aan de hand; en wat zou er door wie aan gedaan moeten worden. 9. het voortgangsverslag. Dus alleen het Bericht aan Werkgever: U heeft hier zelf minuten aan besteed 10. eventueel overleg, brieven, faxen, telefoontjes met werkgever / leidinggevende U heeft hier zelf minuten aan besteed 11. eventuele interventie inzetten, zoals arbeidsdeskundige, psycholoog, de curatieve sector U heeft hier zelf minuten aan besteed
24 12. eventueel overleg met de curatieve sector (brief, mail, telefoon, fax) 1 2 U heeft hier zelf minuten aan besteed
3
4
5
13. Afronding (afspraak maken, andere administratieve of andere handeling) 1 2 3 U heeft hier zelf minuten aan besteed
4
5
Ik druk u op het hart ALLES in te vullen, ook als het schier onmogelijk is een antwoord te geven. vb Geen overleg gehad. Als u vindt dat dat niet nodig was, is de kwaliteit optimaal en de tijd eraan besteed 0 minuten. Want uiteraard besteed je alleen tijd aan iets als het nodig is.
25
Bijlage 3. Brief aan de collega-bedrijfsartsen VJF van Gool Commit Wildenborch 1 1112 XB Diemen Tel. algemeen: 020 - 4953939 E-mail:
[email protected] Aan: de bedrijfsartsen Diemen, 26-04-2006 Beste collegae, In het kader van de opleiding tot bedrijfsarts moeten de kandidaat-bedrijfsartsen een onderzoekje doen. Mijn onderzoek gaat over tijd versus kwaliteit, gemeten aan bepaalde spreekuren. Ik heb gekozen voor een voor mij goed toegankelijke groep, de bedrijfsartsen. En voor de enquête-vorm als relatief weinig belastende methode. Vooronderstelling bij dit onderzoek was, dat de normtijd van Commit een grote belemmering is om tot voldoende kwaliteit te komen. Het doel van het onderzoek is iets te kunnen zeggen over de tijd die een bedrijfsarts aan een casus besteedt. En dit afgezet tegen de gepercipieerde kwaliteit. Kort gezegd: hoe verhouden zich kwaliteit en tijd op een bedrijfsgeneeskundig spreekuur bij mensen met klachten. (Om praktische redenen ben ik afgestapt van de beperking van lage rugklachten; nu kunnen alle tractus, klachten en ziekten worden geïncludeerd. Het tweede doel is aanbevelingen te doen aan de collegae, het management teneinde de noodzakelijke kwaliteit te verhogen, geen tijd te verknoeien, en geen dure tijd te besteden aan zaken die anderen goedkoper en net zo goed kunnen doen. Hiermee kan dan ook iets worden gezegd over de gehanteerde normtijd. Het verhaal doet de ronde, dat destijds de normtijd tot stand is gekomen bij een wedstrijd, wie het snelst een gesprek met iemand met rugklachten kon afwerken. En dat was 20 minuten. Het gevoel een race te lopen is daarmee in overeenstemming. Wat ik van u vraag: Dat u minimaal 5 gesprekken met mensen (met lage rugklachten) op het vragenformulier vastlegt. De eerste keer kost u dat zeker 10 minuten. De volgende keren gaat dat ongetwijfeld sneller; ik reken op 5 minuten per keer. Mocht u een stopwatch (een keukenwekker voldoet ook) nodig hebben, dan zal ik eens bij Blokker informeren, of ze er daar nog in de aanbieding hebben. Hoewel het mogelijk is op basis van de gegevens bedrijfsartsen terug te leiden tot personen, is dit uitdrukkelijk niet de bedoeling. Alle gegevens zullen dan ook uitsluitend voor dit onderzoek worden gebruikt en niet voor enig ander doel. Tenzij met uitdrukkelijke toestemming van betrokkenen.
26 Ik heb er voor gekozen mapjes te maken, voor elke bedrijfsarts één. In elke map zit deze toelichting, een toelichting op de vragenlijst en 7 vragenlijsten. De vragenlijst met genummerde vragen is uitdrukkelijk gekoppeld aan het lijstje met vragen over u zelf.
Uiteraard ben ik te allen tijde (maar niet bij nacht en ontij) bereid vragen te beantwoorden, toelichting te geven en u te ondersteunen als u het even niet ziet zitten. privé-nummer: 020-XXXXXXX (in principe geheim, dus niet voor andere zaken en mensen!) 06-XXXXXXXX (idem) privé-mail: XXXXXXXXXX bij Commit XXXXXXXXXXX.
Uiteraard dank ik jullie, collegae, op voorhand recht hartelijk voor de jullie afgedwongen bereidheid ook aan dit gebeuren mee te werken.
PS
Omdat de beperking "Lage Rugklachten" te groot lijkt te zijn, includeer ik nu ALLE problematiek. (Het liefst eerste consulten, maar ook vervolgconsulten zijn bruikbaar). De data-verzameling wilde ik het liefst begin juli 2006 afronden. Enige uitloop is geen onoverkomelijk bezwaar.
Met vriendelijke groet, Vincent van Gool, bedrijfsarts i.o., enzovoorts
27
9. Literatuurlijst 1
Brief staatssecretaris Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Maatwerk in arbodienstverlening april 2004
2
Agius RM, Lee RJ, Symington IS, Riddle HFV and Seaton a. An audit of occupational medicine consultation records. Occup. Med. 1994;44: 151-157 3
Agius, R.M. Auditing Occupational Medicine. Occupational Medicine 1999, 49: 261-264
4
Smits PBA, Verbeek JHAM. Consultvoering door bedrijfsartsen, een actieve en probleemgerichte werkwijze. TBV 4 1995 129-134. 5
Smits PBA. Persoonlijke mededeling tijdens contactonderwijs, eerste cluster in het kader van de opleiding tot bedrijfsarts NSPOH, groep BAjan2003A. Februari 2003 6
Format Probleemanalyse ArboUnie 2003
7
Hulshof CTJ, Verbeek JHAM, Dijk van FJH, Weide van der WE, Braam ITJ Evaluation research in occupational health services: general principles and a systematic review of empirical studies. Occup. Environ. Med. 1999; 56: 361-377 8
Franco G. Agreement of medical decisions in occupational health as a quality requirement. Int Arch Occup Environ Health. 2006 Aug; 79 (7): 607-11 9
Anema H, Buijs P, Amstel R van, Putten D van. Leidraad voor huisarts en bedrijfsarts. TNO Arbeid rapport 2002 10
NVAB-standpunt Basiscontracten, december 2002
11
Professioneel Statuut van de bedrijfsarts. NVAB 1997.
12
Beleidsregels beoordelingskader poortwachter Staatscourant 2002
13
NVAB Strategische Leidraad voor de komende jaren (2006-2010)
