Thrombosishajlam gyulladásos bélbetegségben – a betegségaktivitás vagy az öröklött tényezők játszanak-e fontosabb szerepet? Esetbemutatás Végh Zsuzsanna, Lovász Barbara Dorottya, Golovics Petra Anna, Kürti Zsuzsanna, Gecse Krisztina Barbara, Lakatos Péter László Semmelweis Egyetem, I.sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest
Kezdeti betegséglefolyás • 27 éves férfibeteg • Diagnózis: 2004. – 16 ék. – ileocolon lok. Crohn-betegség • Családi anamnézis: IBD: negatív • 2005. december, II. sz. Gyermekklinika: • Hasi UH: intraabdominalis tályog gyanúja+term. ileum és jobb colonfélen bélfalmegvastagodás • Hasi CT tályog gyanúját nem erősítette meg
• Terápia: metronidazol 2x500 mg, ciprofloxacin 2x500 mg, budezonid 6 mg, mesalazin 3x1 g
Kezdeti betegséglefolyás • 2006. január: • Hasi UH: belek közötti mesenteriumban leírt folyadékgyülem kiterjedése csökkent • Bélfalmegvastagodás továbbra is látható a korábban leírt helyeken
• 2006. március: – Budezonid dózisának csökkentését követően görcsös jellegű jobb alhasi fájdalom, gyulladásos paraméterek szintje megemelkedett – CRP: 58 mg/l – Hasi UH: term. ileum falvastagság: 6-9 mm, Doppler vizsgálattal az érintett szakaszokon fokozott áramlás, coecum falvastagság: 7 mm – Terápia: metronidazol 2x500 mg, budezonid 9 mg, mesalazin 2x2 g
Kezdeti betegséglefolyás • 2006. április: hasi és kismedence MR: jobb colonfélben és term. ileumon markáns bélfalmegvastagodás, vaskosabb bélfalak fokozott halmozást mutattak, abscessusra utaló jel nem volt • Azathioprin terápia bevezetése (100 mg/nap) + mesalazin 2x1 g – klinikai remisszió • 2016. október: – Fvs 8,46 G/l, HB 132 g/l, htc 0,39 L/L, thr 387 G/l, CRP 24 mg/l, összfeh. 71 g/l
Betegséglefolyás – 2008-2010 • 2008. január: feszítő, görcsös jellegű hasi fájdalom • Labor: fvs 8,78 G/l, HB 118 g/l, htc 0,35 L/L, MCV 82 fl, thr 433 G/l, CRP 105 mg/l • Hasi UH: term. ileum falvastagság 6-7 mm, coecum fala is vastagabb • Terápia: budezonid 9 mg, ciprofloxacin 2x500 mg
Betegséglefolyás – 2008-2010 • 2008. február: hasi panasz megszűnt, azonban visszatérő láz jelentkezett • Hasi UH: – term. ileum és coecum falvastagság: 5-8 mm, terminalis ileum falában több csökkent echogenitású képlet, valamint az érintett bélszakaszok környezetében szabálytalan alakú csökkent echogenitású terület – abscessusoknak megfelelhetnek
2008. február – hasi MR vizsgálat
Term. ileum, coecum, colon ascendens, flexura hepatica falvastagság: 5-8 mm, colon ascendens és coecum falában 2-4 mm átmérőjű abscessusok
Betegséglefolyás – 2008-2010 • Terápia: budezonid terápia felfüggesztése, ciprofloxacin 2x500 mg, metronidazol 2x500 mg • Tonsillitis follicularis miatt amoxicillin terápia • Labor: fvs 4,47 G/l, HB 110 g/l, htc 0,34 L/L, MCV 83 fl, thr 278 G/l, CRP 12 mg/l • 2008. február: colonoscopia: colon ascendensben és Bauhin billentyű környezetében jelentős fekélyes gyulladásos jelek és intramuralis fistulajáratok, terminalis ileum első 5 cm-én felületes fibrines fekély, a proximalis 20-30 cm-es vékonybélszakasz ép
Mi legyen a következő terápiás lépés? • Sebészeti beavatkozás • Biológiai terápia • Antibiotikum váltás
Mi legyen a következő terápiás lépés? • Sebészeti beavatkozás • Biológiai terápia • Antibiotikum váltás
Betegséglefolyás – 2008-2010 • 2008. március: • Tervezett sebészeti beavatkozás halasztása tonsillitis follicularis miatt, testszerte scarlatiniform kiütések – toxicoderma • Mko. lábszárduzzanat, Homans-pozitív • Duplex UH: – bal oldalon v. poplitea és cruralis MVT – jobb oldalon: a.peroneát kísérő mélyvénák thrombosisa
I.sz.Belgyógyászati Klinika hospitalizáció • Terápiás dózisú LMWH kezelés indult • Thrombophilia irányú vizsgálatokat elindították • Haematológiai konzílium: tartós antikoagulálás, műtét halasztása • Labor: fvs 6,5 G/l, HB 102 g/l, htc 0,32 L/L, MCV 83 fl, thr 273 G/l, CRP 78 mg/l • Terápia: 2x0,6 ml enoxaparin, 1x2 g ceftriaxon, metronidazol 3x250 mg, azathioprin 100 mg
Betegséglefolyás – 2008-2010 • 2008. március: colon ascendens és terminalis ileum reszekció – számos intramuralis fistulajárat, kis mesenterialis abscessusok, szövettan: Crohn-betegség
Genetikai vizsgálat • Heterozigóta Leiden (FV) mutáció • Heterozigóta PLA (GPIIIa) T196C mutáció • MTHFR C677T és Prothrombin 20210 mut. negatív • Családvizsgálat: – Édesanya: heterozigóta Leiden heterozigóta – Édesapa: heterozigóta PLA (GPIIIa) T196C mutáció – Lánytestvér: heterozigóta Leiden mutáció – Lánytestvér: heterozigóta PLA (GPIIIa) T196C mutáció – Két fiútestvérnél mutáció nem volt kimutatható
Különbözik-e az familiáris thrombophiliák előfordulási aránya IBD-ben az átlag populációhoz képest?
• Nem különbözik • IBD-ben magasabb az előfordulási arányuk • IBD-ben alacsonyabb az előfordulási arányuk
Különbözik-e az familiáris thrombophiliák előfordulási aránya IBD-ben az átlag populációhoz képest?
• Nem különbözik • IBD-ben magasabb az előfordulási arányuk • IBD-ben alacsonyabb az előfordulási arányuk
Vénás thromboemboliás események kockázata IBD-ben
M Harbord et al. JCC 2016
Vénás thromboemboliás események kockázata IBD-ben • A thromboemboliás események öröklődő formáinak: – Leiden (FV) mutáció – prothrombin (G20210A) – methyl-tetrahydrofolát reduktáz génmitáció [MTHFR, 6777T] – plazminogén aktivátor inhibitor 1-es típus [PAI-1] génmutáció – XIII-as faktor [val34leu]
• előfordulási aránya IBD-ben nem különbözik az átlag populációban megfigyelt előfordulási aránytól
M Harbord et al. JCC 2016
Vénás thromboemboliás események kockázata IBD-ben • • • • •
Szerzett VTE rizikófaktorok IBD-ben: Betegségaktivitás (relatív incidencia: 4,5) Hospitalizáció (6x-os rizikó) Colon lokalizáció Sebészeti beavatkozás (2,3%-os prevalencia sebészeti beavatkozást követően)
M Harbord et al. JCC 2016
Betegséglefolyás – 2008-2010 • 2008. július: jó általános állapot, de jobb alsó quadránsban, műtéti hegben még váladékozó fistulajárat • Labor: fvs 6,8 G/l, HB 141 g/l, thr 321 G/l, CRP 47 mg/l • Terápia: Azathioprin, mesalazin, metronidazol • 2009. február: jó általános állapot, műtéti hegben lévő fistulajárat minimálisan váladékozik • Labor: fvs 8,3 G/l, HB 148 g/l, thr 271 G/l, prothrombin 35% • 2009.május: fvs 8,9 G/l, HB 154 g/l, thr 326 G/l, CRP 3,7 mg/l, proth 22% • 2009.június: fistulaváladékozás megszűnt
Betegséglefolyás – 2008-2010 • 2009.08.: colonoscopia: a colon sigmoideumban és az ascendensben kevés aphtoid laesio látható, anastomosis ép, neoterminalis ileumban is elszórtan 1-1 aphta • Labor: fvs 8,3 G/l, HB 163 g/l, thr 312 G/l, CRP 1,4 mg/l • 2009.11.: fistulán időszakosan váladék, kéthetente kevés ételmaradék ürül • 2010.02.: pericoecalis maradék fistula miatt opus, fistulectomia és bélsutura, resectio nem történt
Betegséglefolyás – 2010-2013 • 2010. április: jó általános állapot, váladékozás nincs, azathioprint műtét óta elhagyta • 2011. július: panaszmentes, jó általános állapot • Labor: fvs 7,9 G/l, HB 155 g/l, htk 0,44 L/L, thr 285 G/l, CRP 2,3 mg/l • 2013. július: colonoscopia: colon ép. Neoterminális ileumban néhány aphtoid fekély • Azathioprin terápia elindítása javasolt, amelyet azonban a beteg nem kezdett el
Betegséglefolyás –2013-tól • Kontrollvizsgálaton nem járt, elmondása alapján tünetmentes volt • Biokémiai/endoszkópos vizsgálat azóta nem történt • Azathioprin kezelést nem kezdte el • Gyógyszerei: acenocumarol 3-3,5 mg
Következtetés • Hospitalizált IBD betegekben, illetve relapszus esetén véralvadásgátló kezelés alkalmazásának mérlegelése • Familiáris thrombophiliák felderítése, családtagok szűrése • Hosszútávú véralvadásgátló kezelés megtervezése
Köszönöm a figyelmet!
