Thoma MobiliteitsPakket Aanvraagformulier
u w
s c h a k e l
n a a r
z e k e r h e i d !
Aanvraagformulier offerte
Betreft:
Premiebetaling per: Premiebetaling via:
nieuwe aanvraag
Ingangsdatum
.......................................................
wijziging
Polisnummer
.......................................................
jaar
half jaar
kwartaal
maand (automatische incasso verplicht)
acceptgiro
automatische incasso
finbox (digitale nota) Indien gekozen voor automatische incasso verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen betreffende dit pakket automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. Ondertekening voor akkoord: Datum
.......................................................
Handtekening
.......................................................
Geboortedatum
.......................................................
Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Naam en voorletters
.......................................................
Adres (geen postbus)
........................................................................................................................................................................
Postcode en plaats
.......................................................
Telefoon
....................................................... man
vrouw
Mobiel
.......................................................
Geslacht
Nationaliteit
.......................................................
Giro-/bankrekeningnummer .......................................................
E-mailadres
.......................................................
Beroep
.......................................................
Rijbewijsnummer
.......................................................
Categorie rijbewijs Datum afgifte rijbewijs
A
B
C
D
E
.......................................................
Afgifte
eerste afgifte
verlenging
Regelmatige bestuurder (indien afwijkend van gegevens verzekeringnemer) Naam en voorletters
.......................................................
Adres (geen postbus)
........................................................................................................................................................................
Postcode
.......................................................
Geslacht
man
Categorie rijbewijs
A
Datum afgifte rijbewijs
vrouw B
C
D
E
.......................................................
Geboortedatum
.......................................................
Plaats
.......................................................
Beroep
.......................................................
Rijbewijsnummer
.......................................................
Afgifte
eerste afgifte
verlenging
Voertuiggegevens Voertuig
personenauto
bestelauto
Kenteken
.......................................................
Merk en type
.......................................................
Meldcode
.......................................................
Bouwjaar
.......................................................
Ledig gewicht
................................................ kg.
Cilinderinhoud
................................................. cc.
Vermogen
....................................... kW. / PK
Laadvermogen
................................................. kg.
Cataloguswaarde (excl. accessoires) € ....................................................
Dagwaarde
€ ....................................................
Belettering e.d.
€ ....................................................
Waarde accessoires
€ ....................................................
Soort accessoires
.......................................................
Bedragen
incl. BTW
Brandstof
benzine
diesel
elektriciteit
hybride
nee
ja, fabrieksnieuw type
Diefstalbeveiliging (certificaat bijvoegen) MP 12.01
excl. BTW
ja, klasse SCM ...........
Eigenaar
Thoma MobiliteitsPakket
ja
nee
L.P.G. ....................................................... Pagina 2 van 6
Koetswerk (auto)
sedan/hatchback
stationwagon
cabriolet
coupé
terreinwagen/SUV/MPV
pick-up
(mini)van
overige, namelijk nee
Is het motorrijtuig voorzien van een niet harde overkapping?
.......................................................
ja
Aanhanger (indien van toepassing) Merk en type
.......................................................
Kenteken
.......................................................
Chassisnummer
.......................................................
Bouwjaar
.......................................................
Gewicht
................................................. kg.
Laadvermogen
................................................ kg.
Cataloguswaarde
€ ....................................................
Dagwaarde
€ ....................................................
Belettering e.d.
€ ....................................................
Bedragen
incl. BTW
excl. BTW
Financiering (indien van toepassing) Soort financiering
financiering
huur
financiële leasing
operationele leasing Contractnummer
.......................................................
Financier
.......................................................
Gebruik Gebruik
grotendeels privé
zakelijk, soort vervoer
andere doeleinden (bijv. lesauto, taxi of verhuur), namelijk Kilometrage
t/m 15.000 km
t/m 20.000 km
boven 25.000 km 2e Gezinsauto Kenteken 1e auto
Huidige kilometerstand
....................................................... ....................................................... t/m 25.000 km ............................................... km.
verzekeringnemer verklaart dat de vermelde auto dient als 2e gezinsauto .......................................................
Dekkingen Basis dekkingen
Aansprakelijkheid (verzekerd bedrag conform wettelijke regels) Beperkt casco (gratis dekking voor toegevoegde zaken tot € 1250) Volledig casco (gratis dekking voor toegevoegde zaken tot € 1250)
Aanvullende dekkingen
Automobilistenhulp
Buitenland (standaard meeverzekerd) Nederland
Woonplaatsservice Schade inzittenden Ongevallen inzittenden
Pakket 1 (€ 5.000 bij overlijden, € 20.000 bij invaliditeit) Pakket 2 (€ 7.500 bij overlijden, € 20.000 bij invaliditeit) Pakket 3 (€ 10.000 bij overlijden, € 20.000 bij invaliditeit)
Rechtsbijstand Overige informatie Heeft u of de regelmatige bestuurder(s) eerder een motorrijtuigverzekering gehad? Indien ja, maatschappij
.......................................................
Aantal schadevrije jaren
.......................................................
ja
Polisnummer
nee
.......................................................
Wordt de rijvaardigheid beïnvloed doordat u of de regelmatige bestuurder 1. Een lichamelijke handicap heeft
Nee
Ja
2. Aan enige ziekte lijdt
Nee
Ja
3. Medicijnen gebruikt
Nee
Ja
Indien één van de vragen met een ja is beantwoord, wilt u dan bij de slotverklaring een toelichting hierop geven? MP 12.01
Thoma MobiliteitsPakket
Pagina 3 van 6
Slotverklaring Polis en voorwaarden De polis en voorwaarden staan na verwerking in uw Online Polismap. U kunt een wachtwoord voor uw Online Polismap aanvragen via www.thomagroep.nl. Met uw online polismap kunt u 24 uur per dag en 7 dagen in de week bekijken, waar u ook bent. nee
Gaat u hiermee akkoord?
ja
Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1.
Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen naar waarheid en zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een andere te verzekeren persoon. de beantwoording is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere kandidaat-verzekerden. Ook vragen waarvan u denkt dat het antwoord al bij Thoma Assuradeuren bekend is, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Als u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat leiden tot het verval van het recht op uitkering of het verlenen van diensten. Als u Thoma Assuradeuren opzettelijk misleidt of als Thoma Assuradeuren bij kennis van de juiste of volledige informatie de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft Thoma Assuradeuren het recht de verzekering op te zeggen.
2.
De in de vragen bedoelde feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat Thoma Assuradeuren definitief heeft beslist over de gevraagde verzekering(en), moet u alsnog aan Thoma Assuradeuren melden.
3.
Bij het beantwoorden van de gestelde vragen geldt het volgende:
Een niet beantwoorde of open gelaten vraag merken wij als ontkennend beantwoord aan.
De slotvragen moet u volledig beantwoorden.
Een slotvraag is onvolledig beantwoord als feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan u of een andere kandidaat-verzekerde in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van de te verzekeren risico’s van belang konden zijn. Bijvoorbeeld door de aard van de aangevraagde verzekering of de overige gestelde vragen.
Schadeverleden Is in de afgelopen 24 maanden de aanvrager/hoofdbestuurder/ kentekenhouder bij een schade (zowel schuld-, inbraak- glas,- als verhaalschade) betrokken geweest? nee
ja, namelijk
........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................
Overige mededelingen Bent u of een andere kandidaat-verzekerde in de laatste 8 jaar betrokken geweest bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? nee
ja, namelijk
........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................
Is u of een andere kandidaat-verzekerde in de laatste 8 jaar een verzekering, van welke aard ook, opgezegd of geweigerd? nee
ja, namelijk
........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................
Bent u of een andere kandidaat-verzekerde betrokken of in de laatste acht jaar betrokken geweest bij een faillissement, surseance van betaling of een schuldsanering? nee
ja, namelijk
........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................
MP 12.01
Thoma MobiliteitsPakket
Pagina 4 van 6
Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, of poging(en) daartoe;
vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing, bedreiging, of een misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
overtreding van de wet wapens en munitie;
overtreding van de wet economische delicten;
een misdrijf in het verkeer met letsel of dood tot gevolg
nee
ja, namelijk1
........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................
Als u één van deze vragen met ja heeft beantwoord is het noodzakelijk ons een kopie te verstrekken van de door u of een andere kandidaat-verzekerde van de betreffende instelling ontvangen schriftelijke berichten. Bedenktijd U heeft het recht de verzekering te ontbinden en de opgemaakte polis gedurende 14 kalenderdagen na ontvangst aan ons terug te sturen. Dit recht heeft u uiteraard niet indien er zich binnen die 14 dagen een schade heeft voorgedaan waartegen de afgesloten verzekering dekking biedt en er op de polis een beroep wordt gedaan. Evenmin komt u dit recht toe, indien voor deze verzekering voorlopige verzekeringsdekking is afgegeven. Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing. Klachten Op deze verzekering is Nederlands recht van toepassing. Voor klachten of geschillen die betrekking op de bemiddeling, totstandkoming of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot de Directie van Thoma, Postbus 16, 7240 AA Lochem. Indien het antwoord van de Directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot Kifid (zie de advieswijzer). Bij klachten en/of geschillen kunnen deze ook worden voorgelegd aan de bevoegde rechter. Persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door Thoma Assuradeuren B.V. en/of de betrokken volmachtgevers verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Daarnaast worden na een melding van een rechtsbijstandzaak uw persoonsgegevens ook door DAS Rechtsbijstand verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandzaak en/of juridische dienstverlening, voor het rendementsbeheer en ter voorkoming en bestrijding van fraude. DAS informeert Thoma omtrent het feit dat een melding heeft plaatsgevonden, welk rechtsgebied de zaak betreft en met de daaraan verbonden kosten die DAS intern en/of extern heeft gemaakt. Op deze verwerking is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500 of raadplegen op de website www.verzekeraars.nl. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen Thoma Assuradeuren B.V. en/of betrokken volmachtgevers uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op de website www.stichtingcis.nl.
1
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie toezenden.
MP 12.01
Thoma MobiliteitsPakket
Pagina 5 van 6
Verklaring en ondertekening Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een of meer verzekeringen wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering.
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door de aanvrager(s). Plaats
.......................................................
Datum
.......................................................
Handtekening aanvrager ....................................................... Naam
.......................................................
Ruimte voor eventuele toelichting op één of meer vragen: ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................
MP 12.01
Thoma MobiliteitsPakket
Pagina 6 van 6
