Theorie Gewichtsproblemen

Theorie

Gewichtsproblemen 5‐2‐2009 Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg Katelijne Van Hoeck

1 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

I.

Wat is overgewicht / obesitas? Wat is ondergewicht? ..............................................................3

II.

Hoe vaak komen overgewicht/obesitas voor .......................................................................... 10

III. Ontstaan en oorzaken van overgewicht en obesitas ............................................................. 14 IV.

Welke kinderen lopen risico op het ontwikkelen van overgewicht of obesitas? ............ 26

V. Gevolgen en complicaties van overgewicht/obesitas .......................................................... 32 VI.

Hoe kan obesitas worden behandeld? ................................................................................. 37


I. Wat is overgewicht / obesitas? Wat is ondergewicht? 1 Omschrijving Overgewicht verwijst naar een relatief teveel aan ‘gewicht’ ten opzichte van de gestalte ongeacht de samenstelling van dit overgewicht. Obesitas daarentegen betekent een toestand van overtollige ‘vet’opstapeling. Overgewicht en obesitas zijn dus twee begrippen met een verschillende betekenis. Om praktisch te blijven kan worden gesteld dat overgewicht een matig teveel is aan lichaamsgewicht en dat obesitas een ernstig teveel is aan lichaamsgewicht.

Bij overgewicht kan het relatief teveel aan gewicht afkomstig zijn van overtollige vetopstapeling en/of uitgesproken spierontwikkeling en/of een robuust beendergestel … Bij obesitas is er per definitie een teveel aan vetmassa. Obesitas wordt dan ook beschouwd als een ‘ziektetoestand’ met rechtstreekse gevolgen voor de gezondheidstoestand en de levensverwachting. Bij overgewicht is dit niet noodzakelijk het geval. In de praktijk worden overgewicht en obesitas gesitueerd in een continuüm van ondergewicht, normaal gewicht, overgewicht naar obesitas. Omdat obesitas steeds door overgewicht wordt voorafgegaan, wordt hier aandacht besteed aan beide.

2 Hoe wordt overgewicht / obesitas gemeten In CLB-context wordt de hoeveelheid lichaamsvet niet rechtstreeks gemeten. Toch kan er een schatting worden gemaakt door gebruik te maken van de Body Mass Index (BMI), de gewichtsindex, huidplooimetingen of meting van de buikomtrek. Omdat huidplooimeting eerder omslachtig is en onbetrouwbaar blijkt te zijn in de courante CLB-praktijk en omdat de buikomtrek van kinderen varieert met de leeftijd en er actueel geen criteria beschikbaar zijn die overeenstemmen met een duidelijk verhoogd risico op ziekte, worden deze twee technieken niet geschikt bevonden voor dagelijks gebruik in de klinische praktijk.


BMI = Gewicht (in kg) / (Gestalte in m) x (Gestalte in m) Gewichtsindex (of percentage overgewicht)= (BMI / P50 van BMI voor de leeftijd) x 100

Met de ‘onrechtstreekse’ methoden of de antropometrische methoden, wordt een schatting gemaakt van de hoeveelheid lichaamsvet aan de hand van bepaalde antropometrische1 metingen.

2.1 Body Mass Index (BMI) BMI = Gewicht (in kg) / (Gestalte in m) x (Gestalte in m) BMI is een maat voor het relatieve gewicht (het gewicht vergeleken met de gestalte), en niet voor het vetgehalte. Het lichaamsgewicht wordt immers niet alleen bepaald door de vetmassa, maar evenzeer door de vetvrije massa, namelijk de organen, spieren, beenderen,... In het algemeen correleert de BMI goed met het vetgehalte en het is er dan ook een goede aanwijzer voor. De metingen dienen wel op een gestandaardiseerde wijze en door een getraind persoon te gebeuren(3) (4) (5). Het gebruik van de BMI is aanvaard voor de opsporing van overgewicht en obesitas bij kinderen, adolescenten en volwassenen door de WHO, CDC, IOTF2 en talrijke lokale gezondheidsinstanties. (3-10)

2.2 De gewichtsindex (percentage overgewicht) Een alternatief voor het gebruik van de BMI is de gewichtsindex die toelaat het percentage overgewicht te berekenen. Hierbij vergelijkt men de BMI met een ‘ideale’ BMI voor de leeftijd. Als ‘ideaal’ referentiepunt wordt de BMI op P50 voor de leeftijd genomen.

Gewichtsindex = (BMI / P50 van BMI voor de leeftijd) x 100

1

Antropometrie is de studie van de afmetingen en de verhoudingen van het menselijk lichaam. Voorbeelden zijn

lengte/gestalte, gewicht, hoofdomtrek, buikomtrek,… 2

WHO = Wereld Gezondheidsorganisatie

CDC = Centers of Disease Control and Prevention (USA) IOTF = International Obesity Taskforce, een expertisenetwerk van de International Association for the study of obesity


2.3 Huidplooimeting Men gaat ervan uit dat de dikte van de huidplooi een maat is voor de hoeveelheid vetweefsel in het lichaam. Door middel van een huidplooimeter wordt het onderhuidse vet gemeten op vier plaatsen: ter hoogte van de triceps, de biceps, het schouderblad en boven de heupkam. De dikte van de triceps- en bicepsplooien stemmen goed overeen met het perifere lichaamsvet terwijl de plooidikte aan het schouderblad en boven de heupkam een maat is voor het centrale lichaamsvet. De resultaten van de metingen kunnen dan worden vergeleken met percentielcurven. Deze methode blijkt voor de courante praktijk niet betrouwbaar. Er is immers een grote variatie tussen de opeenvolgende metingen van één onderzoeker en bovendien zijn de meetresultaten van verschillende onderzoekers ook niet steeds dezelfde.

2.4 De buikomtrek Bij volwassenen bepaalt de plaats waar het overtollige vet zich opstapelt het risico voor de gezondheid. Vetopstapeling t.h.v. de buik (‘appelvorm’) betekent een groter risico op diabetes en hart- en vaatziekten dan vetopstapeling t.h.v. de heupen en dijen. Daarom is het zinvol om bij volwassenen de buikomtrek te meten. De buikomtrek is in dit opzicht eerder een maat voor het gezondheidsrisico dan wel voor de hoeveelheid lichaamsvet. Bij kinderen varieert de buikomtrek met de leeftijd. Voor een correcte interpretatie dient men dus over percentielcurven te beschikken. Recent wordt er ook meer onderzoek gevoerd naar het verband tussen de buikomtrek, het gehalte lichaamsvet en het gezondheidsrisico bij kinderen en jongeren. Blijkt dat hier eveneens de buikomtrek correleert met het visceraal en subcutaan abdominaal vet. Bij een groep van ruim 100 8-jarige jongens en meisjes werd vastgesteld dat elke toename van de buikomtrek met 1 cm, het risico op overgewicht (m.n. een gewichtsindex > 120%) op 12 jarige leeftijd verdubbelt (11). In dezelfde zin stelde men vast dat jongeren die een grotere buikomtrek combineren met een lage cardiorespiratoire fitheid een groter risico lopen op een sterke toename van de abdominale vetdepots (12). Deze abdominale vetdepots verhogen reeds op jonge leeftijd het risico op een nadelig lipidogram, te hoge triglyceriden, een hogere insulineresistentie en hogere bloeddrukken. Er wordt daarom geadviseerd om de BMI én de buikomtrek samen in te schakelen om kinderen te identificeren met een te hoog abdominaal vetgehalte en een gestegen gezondheidsrisico (13). Men is het nog niet over eens welke grenswaarden als verhoogd en risicovol moeten worden aangenomen.


3 Diagnostische criteria Men spreekt van overgewicht bij een geplotte BMI in de bovenste grijze zone op de Vlaamse groeicurve 2004. Men spreekt van obesitas bij een geplotte BMI boven de bovenste grijze zone op de Vlaamse groeicurve 2004. Mens spreekt van ondergewicht bij een geplotte BMI binnen of onder de onderste grijze zone op de Vlaamse groeicurve 2004

3.1 Volgens de BMI Bij volwassenen spreekt men van overgewicht vanaf een BMI-waarde van 25 kg/m2. Obesitas verwijst naar BMI-waarden boven 30 kg/m2. Deze grenswaarden refereren aan een verhoogd gezondheidsrisico. Omdat de BMI verandert met de leeftijd en het geslacht kunnen deze volwassen grenswaarden niet worden toegepast voor kinderen. Om de BMI bij kinderen te kunnen interpreteren moet men gebruik maken van leeftijds- en geslachtsspecifieke referentiecurven (figuur 1). Op de Vlaamse groeicurven 2004 worden de BMI-waarden 25 en 30 op 18 jaar, geëxtrapoleerd naar de respectieve jongere leeftijden. Dit levert een BMI-zone op van overgewicht, die als een grijze zone op de curven werd gemarkeerd.

Een BMI‐waarde die binnen deze grijze zone wordt geplot, verwijst bijgevolg naar overgewicht. Een BMI‐waarde boven deze grijze zone correspondeert met obesitas. De BMI-afkapwaarden (25 en 30) werden door de WHO voorgesteld om overgewicht en obesitas te definiëren bij volwassenen omdat de waarden correleren met een bepaalde morbiditeit. Het extrapoleren van deze waarden naar jongere leeftijden, om aldus ook criteria te ontwikkelen voor jongeren en kinderen, werd voorgesteld door de IOTF en voor het eerst in de praktijk omgezet door Cole en Roelde(14). Deze methode heeft het voordeel dat het criterium om te spreken van overgewicht en obesitas onveranderbaar is in de tijd. Dit in tegenstelling tot de keuze van de afkapwaarden P85 en P95 (zoals gebruikelijk in de VS): met de toename van het aantal zwaarlijvige kinderen zullen de centiele lijnen P85 en P95 naar hogere waarden opschuiven en worden de normen voor overgewicht en obesitas progressief verlegd. Op gelijkaardige wijze werden de criteria voor ondergewicht voor volwassenen (18,5 en 16) eveneens geëxtrapoleerd naar jongere leeftijden. De grijze zone op de groeicurve geeft zo de zone aan van ondergewicht en ernstig ondergewicht bij kinderen en jongeren. 6 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

Figuur 1: Leeftijdspecifieke BMI-curven voor Vlaamse meisjes en jongens met de BMI-criteria voor overgewicht en obesitas. Aanduiding van de ‘adiposity rebound’ op de BMI-curve voor meisjes.

De BMI neemt niet rechtlijnig toe met de leeftijd. In het eerste levensjaar is er een sterke toename van de BMI om vervolgens terug af te nemen tot de leeftijd van 3 à 7 jaar. Hierna volgt opnieuw een opklimmen tot een volwassen BMI-waarde. Het ogenblik waarop de BMI terug begint te stijgen, wordt de ‘adiposity rebound’ genoemd. Dit werd in figuur 1 op de BMI-referentiecurve voor meisjes met de pijltjes aangeduid. Er moet een waarschuwing worden geplaatst bij het gebruik van de BMI. Voor eenzelfde BMIwaarde, is het verschil tussen Pgestalte en Pgewicht bij kinderen met een kleine gestalte veel groter dan bij kinderen met een grote gestalte(15). Dit wordt in figuur 2 geïllustreerd. Dit heeft tot gevolg dat kinderen met een grote gestalte sneller een hoge(re) BMI bereiken dan kinderen met een kleine gestalte. Aan de hand van de BMI, zullen we kinderen met een grote gestalte bijgevolg sneller als obees beoordelen dan kinderen met een kleine gestalte.


Beide kinderen zijn 8 jaar oud Kind 1: 120 cm (P10-25) - 31,7 kg (P75-90) – BMI=22 Kind 2: 136 cm (P90) – 39,6 kg (P97) – BMI=22

Figuur 2: Klinische illustratie van de impact van het verschil tussen Pgestalte en Pgewicht op de BMI-waarde naargelang de gestalte

3.2 Volgens de gewichtsindex (percentage overgewicht) Voor de gewichtsindex werden arbitrair criteria vastgelegd: ª Gewichtsindex < 120 % = normaal gewicht ª Gewichtsindex tussen 120 – 140 % = overgewicht ª Gewichtsindex > 140 % = obesitas → hier kan verder nog een onderverdeling in worden gemaakt: o

Gewichtsindex tussen 160 – 190 % = ernstige obesitas

o

Gewichtsindex > 190 % = zeer ernstige obesitas

Net zoals de BMI varieert de gewichtsindex volgens de leeftijd en het geslacht. De voorgestelde grenswaarden (120% en 140%) houden geen rekening met deze natuurlijke variatie. Hierdoor zullen jongeren tijdens de pubertaire groeispurt gemakkelijker als te zwaar worden beoordeeld. Figuur 3 illustreert de variatie van de gewichtsindex met de leeftijd en de fluctuatie t.a.v. de criteria voor overgewicht en obesitas.


Figuur 3: Variatie van de gewichtsindex volgens de leeftijd met aanduiding van de criteria 120% (overgewicht) en 140% (obesitas).

3.3 BMI criteria vergeleken met de criteria van de gewichtsindex Wanneer de grenswaarden 120% en 140% van de gewichtsindex op de BMI-curven worden aangeduid, kan men zien in hoeverre deze grenswaarden al dan niet samenvallen met de BMI-grenswaarden voor overgewicht en obesitas (figuur 4). Tot de leeftijd van 8 jaar zal men kinderen sneller als obees labelen wanneer de BMI-criteria worden toegepast. Bij tienermeisjes vallen de BMI- en gewichtsindex-criteria nagenoeg samen. Bij jongens labelt de gewichtsindex ‘strenger’, met andere woorden, een jongen zal sneller als obees worden gelabeld wanneer men gebruik maakt van de gewichtsindex dan wanneer men gebruik maakt van het BMI-criterium.

Figuur 4: Vergelijking tussen de BMI-criteria (grijze zone) en de gewichtsindex-criteria (kruisjes).


II. Hoe vaak komen overgewicht/obesitas voor Wereldwijd is er een sterke toename van het aantal kinderen en jongeren met overgewicht. In Europa varieert het voorkomen tussen 11 en 36%.

De figuren 1 en 2 geven per land het percentage kinderen en jongeren aan dat kampt met overgewicht. Voor het bepalen van deze prevalenties werden de internationale criteria volgens de IOTF gebruikt. Deze criteria zijn de BMI-centiele lijnen die corresponderen met de BMI-waarden 25 en 30 op 18-jarige leeftijd, gebaseerd op internationaal verzamelde groeigegevens. Uit deze cijfers, verzameld vanaf de jaren 1990, blijkt dat het aandeel jongeren met overgewicht in Zuid-Europa groter is dan in het noorden.

Figuur 5: Het voorkomen van overgewicht in % bij kinderen tussen 6 en 12 jaar oud (1)


Figuur 6: Het voorkomen van overgewicht in % bij jongeren tussen 12 en 18 jaar oud (1)

Wereldwijd stelt men een sterke toename vast van het aantal personen met overgewicht. Deze evolutie beperkt zich niet tot de geïndustrialiseerde landen, maar is reeds merkbaar bij de midden- en hogere klasse in ontwikkelingslanden. Figuren 7 en 8 illustreren deze evolutie.

Figuur 7: Evolutie in het voorkomen van overgewicht tussen 1970 en 2000 wereldwijd (2)


Figuur 8: Evolutie in het voorkome en van overgewicht tussen 1970 en 20 000 in Europa (2)

Voor Vla aanderen zijn z er cijfers beschikbaa ar van het schooljaar s 1996-1997, g geregistreerd door méér da an 100 toen nmalige MSTT-centra op p vraag van de adminisstratie (3). In n de ondersstaande tabel worden deze e cijfers gep plaatst naast cijfers van de vierde Landelijke L G Groeistudie (1997) in Nede erland(4), wa aar ook lengte en gew wicht van 29 904 Turkse en 2880 Maro okkaanse kinderen k werden n geregistree erd, en cijfe ers van een Limburgs prrevalentie-o onderzoek. Tabel 1a:: gestandaarrdiseerde pre evalentie van n overgewich ht en obesitass bij 3-18 jarigen (2 20)

Ned derland 1997

Tabel 1b: 1 prevalentie van ewicht en overge obesita as bij 3-16 jarigen n (21)

Vlaanderen n

Nederland

Nederland

g Limburg

1996-97

Marok kkaanse

Turkse kindere en

(Genk, Neerpelt) N

kinderen

1998-99

Jongens Overgewiicht

10,7 7

11,5

15,8

23,4

25,5

Obesitas

1,3

2,1

3,1

5,2

13,6

Overgewiicht

11,1 1

12,7

24,5

30,2

24,7

Obesitas

1,1

1,6

5,4

7,2

12,7

Meisjes

Voor Tabe el 1a geldt hett criterium van de geëxtrapo oleerde perce entielen die overeenkomen m met BMI 25 en 30 kg/m2


op 18 jaar, gebaseerd op cijfers van de Nederlandse Derde Landelijke Groeistudie (1980). Voor Tabel 1b geldt het criterium van P85-P95 van de Nederlandse Derde Landelijke Groeistudie (1980).

Reference List

(1) Lobstein T, Frelut M. Prevalence of overweight among children in Europe. Obesity Reviews 2003;4:195-200. (2) Lobstein T, Rigby N, Leach R. EU Platform on Diet, Physical Activity and Health. 2005 Mar 15. (3) Aelvoet W, Fortuin M, Hooft P, Vanoverloop J. Kunnen de lengte en het gewicht, gemeten bij schoolgaande kinderen en adolescenten van 3 tot 19 jaar, gebruikt worden voor het aanmaken van referentiewaarden? Registratiegegevens van het Medisch Schooltoezicht 1996-1997. Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap. 2000. (4) Fredriks M. Growth diagrams. Fourth Dutch nation-wide survey. 1997. Proefschrift. 2005.


III. Ontstaan en oorzaken van overgewicht en obesitas Het gewicht neemt toe wanneer er meer energie wordt opgenomen (via voeding en drank) dan er verbruikt wordt. Het zenuwstelsel en talrijke hormonen regelen de energiehuishouding en de eetlust. Het lichaam streeft zoveel mogelijk naar evenwicht en houdt niet van gewichtsschommelingen. Indien er toch aanhoudend teveel voedsel wordt opgenomen, zal het energieoverschot onder de vorm van vet worden gestockeerd.

4 De energiebalans Overgewicht en obesitas ontstaan wanneer de inname van energie groter is dan het verbruik. Het energieoverschot wordt in het lichaam opgeslagen als lichaamsvet. De energie, ingenomen onder vorm van voedsel, wordt gebruikt voor het verzekeren van het basaal metabolisme (60-70% van het verbruik), de vertering van voedsel (15-20% van het verbruik) en voor het uitvoeren van fysieke activiteiten (20-25% van het verbruik). Lichaamsactiviteit bevordert het energieverbruik door de oxidatie van voedingsstoffen. Koolhydraten worden eerder aangesproken dan vetten. Activiteiten

Energiebalans

met een relatief lage intensiteit, die langer kunnen worden volgehouden,

Energie IN

werken een hogere vetoxidatie in de

door

hand dan korte, intensieve inspanningen.

Voedsel = calorieën

Energie UIT door

Basaal metabolisme (60-70%) + Energieverbruik door vertering (15-20%) + Fysieke activiteit (20-25%)

Figuur 9: Schematische voorstelling van de energiebalans

Alle biologische systemen, waaronder ook het menselijk lichaam, trachten de energiebalans in evenwicht te houden en ervoor te zorgen dat de energieoverschotten minimaal zijn. Het progressief aanleggen van vetdepots is dan ook het cumulatief effect van dagelijkse (kleine) energieoverschotten over lange perioden in de tijd(1). Dit betekent dat men zich niet bijzonder veel moet overeten om gestaag over de jaren overgewicht te ontwikkelen. De regulering van de energiehuishouding en van de eetlust is onderwerp van intensief onderzoek dat in 1994 heeft geleid tot de ontdekking van het gen dat de erfelijke informatie bevat voor leptine, een vetregulerend hormoon. Ondertussen is gebleken dat een complex 14 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

systeem van hormonale en neurologische circuits de voedselinname regelt. Het gaat om een feedbackmechanisme tussen de hersenen en de perifere organen. Vanuit de periferie worden signalen (hormonen) naar de hersenen gestuurd, in het bijzonder naar de hypothalamus, van waaruit een antwoord naar de perifere organen wordt teruggekoppeld.

Signalen vanuit de hersenen veroorzaken een effect in het lichaam (eetlustremmend of - stimulerend)

Signalen over voedingstoestand van het lichaam worden naar de hersenen gestuurd

Figuur 10: Schematisch overzicht van de regulerende mechanismen van de energiebalans (2)

5 Behoud van evenwicht De manier waarop een lichaam reageert op een gewijzigde energieaanvoer (zowel méér als minder voedsel), is in grote mate genetisch bepaald (1;3;4). Omdat een lichaam (zoals elk biologisch systeem) altijd streeft naar het behoud van een bestaande (gewichts)toestand (en dus ook van de gestockeerde vetreserves), zal stevig vasten of zich overeten, altijd een reactie van het metabolisme uitlokken die streeft naar herstel van de oorspronkelijke situatie. Concreet betekent dit dat wanneer een obees persoon gewicht verliest, het lichaam zal streven naar het herstel van het overgewicht door een zuiniger energieverbruik. Het lichaam doet dit door het basaal metabolisme op een lager niveau te brengen en door minder energie te verbruiken bij lichamelijke arbeid. Het lichaam gaat in feite efficiënter om met de aangevoerde energie, en blijft dit doen zolang het calorieaanbod laag blijft. Wanneer de nieuwe situatie lang genoeg wordt volgehouden, ervaart het lichaam dit als een blijvend gegeven en wordt het metabolisme aangepast: het basaal metabolisme en het 15 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

energieverbruik bij lichamelijke inspanningen stellen zich weer in op het normale niveau, wat verbranding van vetreserves mogelijk maakt. Hetzelfde mechanisme geldt voor gewichtstoename bij een (te) mager persoon. Het lichaam zal de extra aangevoerde energie verbranden door een hoger basaal metabolisme en een toegenomen energieverbruik voor eenzelfde lichamelijke inspanning. Ook hier zal het lichaam zich aan een blijvende situatie aanpassen door het herinstellen van het oorspronkelijke energieverbruik, wat toelaat om vetreserves aan te leggen. Deze behoefte aan homeostase (‘behoud van evenwicht’) zal gevolgen hebben voor de behandeling van obesitas.

6 Oorzaken van overgewicht en obesitas In zeldzame gevallen wordt obesitas veroorzaakt door erfelijke ziekten, hormonale stoornissen of letsels van het centraal zenuwstelsel. Van enkele medicamenten is bekend dat ze overgewicht kunnen veroorzaken. In de meeste gevallen zijn overgewicht en obesitas het gevolg van een maatschappelijke context en een (op)voedingsomgeving die het gebruik van zoete en vetrijke voedingsmiddelen en dranken aanmoedigen en spontane bewegingsactiviteiten afremmen. De wijze waarop het lichaam haar energiehuishouding organiseert en de eetlust regelt, wordt in grote mate door de genen bepaald en erven kinderen van hun ouders. Dit maakt dat sommige kinderen, blootgesteld aan dezelfde ongunstige voedingsomgeving, gemakkelijker en sneller obesitas ontwikkelen dan andere kinderen. Samenvattend kan worden gesteld dat onze aanleg verantwoordelijk is voor de mate waarin we verdikken, maar onze eetgewoonten verantwoordelijk zijn voor het feit of we al dan niet dikker worden. Van een ‘aanleg’ kan men niet genezen en de gezonde leefgewoonten zullen levenslang moeten worden aangehouden.

DE GENETICA Actueel zijn er enkele genen geïdentificeerd die een belangrijke rol spelen in de hormonale regeling van de eetlust en de energiebalans. Een fout in één van deze genen veroorzaakt een verstoorde energiehuishouding en bijgevolg ernstige obesitas. In vele gevallen gaat dit gepaard met andere kenmerken zoals een verstoorde pubertaire ontwikkeling en een tekort aan cortisol. 16 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

Tot op heden zijn er meer dan 430 genen of chromosoomdelen geassocieerd met obesitas. Op elk chromosoom, behalve het Y-chromosoom, komen genen voor die gelinkt zijn aan obesitas. Onderzoekers hebben een sterk vermoeden dat obesitas door meerdere genen wordt ‘geprogrammeerd’ en men schat dat 30 tot 50% van de aanleg tot overgewicht en/of obesitas, verklaard wordt door de variatie van genen bij een individu(1). Anderen stellen zelfs dat de genetische bijdrage tot obesitas oploopt tot 60 à 84% (3). Van alle factoren die het ontwikkelen van obesitas bepalen -zoals de distributie van het vetweefsel, het basaal metabolisme, de energiehuishouding na een periode van overeten, eetgedrag, voedselvoorkeur, de mate van lipolyse etc.- wordt 30 tot 40% overgeërfd van de ouders(1). Obesitas is eveneens een lichamelijk kenmerk van een aantal zeldzame genetische syndromen zoals het Prader-Willi syndroom, het Bardet-Biedl syndroom en BeckwithWiedemann syndroom. Deze syndromen gaan gepaard met ontwikkelingsstoornissen, min of meer uitgesproken mentale retardatie, dysmorfie, gehoor- en visusproblemen, niet-ingedaalde testes enz.

DE INTERACTIE TUSSEN DE GENETICA EN DE OMGEVING (1) De mogelijkheid om energie op te slaan onder de vorm van vetreserves, moet in de evolutie van de mens ooit een strategisch voordeel hebben opgeleverd om te overleven in barre omstandigheden. Door selectie van de sterkste, beschikt de mens nu over genen die de energie-inname en stockage onder vorm van vet bevorderen en het energieverbruik beperken. Deze genetische aanpassing die vroeger wenselijk was, is vandaag in onze contreien niet meer adequaat, gezien het hoge aanbod aan caloriedense voeding in combinatie met een meer sedentaire levensstijl. In de meeste gevallen zal obesitas het gevolg zijn van subtiele interacties tussen de genetica van het individu en omgevingsfactoren.

ENDOCRINOLOGISCHE OORZAKEN Bij kinderen zal overgewicht of obesitas zelden worden veroorzaakt door stoornissen in de hormonenhuishouding. In zeldzame gevallen zal een gestoorde hormonenwerking gewichtstoename veroorzaken.


Een tekort aan groeihormoon, hypothyroïdie3 en hypercortisolemie4 veroorzaken een verminderd energieverbruik waardoor kinderen vetzucht t.h.v. de romp ontwikkelen en een vertraagde groei vertonen, resulterend in een te kleine gestalte. Behandeling met respectievelijk groeihormoon en thyroxine corrigeert het teveel aan vetmassa ten voordele van de spiermassa. Het wegnemen van de glucocorticoïdenbron corrigeert de symptomen van het cushingsyndroom, namelijk de hypertensie, de glucose-intolerantie, de dyslipidemie, het ‘moon-facies’, de striae en de uitgesproken viscerale obesitas. Een erg zeldzame oorzaak van obesitas is pseudohypoparathyroïdie. Het is gekenmerkt door ongevoeligheid voor parathormoon met als gevolg: hypocalcemie, hyperfosfatemie, een kleine gestalte met een rond facies en korte metacarpalen als morfologische kenmerken. De ontwikkeling is vertraagd als gevolg van verkalkingen in de basale ganglia.

NEUROLOGISCHE OORZAKEN Obesitas kan zich ontwikkelen als een kortetermijncomplicatie bij kinderen die een ernstig hersenletsel of hersentumor met bestraling overleefden. Het fysiologisch mechanisme van deze complicatie is nog niet geheel duidelijk. Men vermoedt dat de verminderde lichaamsactiviteit in combinatie met een gedaalde orthosympaticusactiviteit en een verstoorde werking van de hypothalamische neuropeptiden verklarend kunnen zijn. Er wordt eveneens een verhoogde omzetting van cortisone naar cortisol opgemeten met een verstoorde β-cel regulatie in de pancreas en hyperinsulinisme tot gevolg.

MEDICATIE Van enkele medicamenten is bekend dat ze overgewicht kunnen veroorzaken: zie onderstaande tabel. Tabel 2: Medicatie met verstorend effect op de gewichtstoestand

Klasse/middel

Voorbeelden

Opmerking

merknamen Antipsychotica

Risperdal®,

in principe mogelijk bij alle, mechanisme niet

Seroquel®,

3

hypothyroïdie = tekort aan schildklierhormoon

4

hypercortisolemie = te hoge productie van cortisol in de bijnier. Dit wordt ook Cushing syndroom genoemd


Anti-epileptica

Zyprexa®,…

duidelijk

Depakine®, Sabril®,

in principe mogelijk bij alle, uitz.

Neurontin®,…

topiramaat(Topamax®, gewichtsafname), mechanisme niet duidelijk

Antidepressiva

Redomex®, Tofranil®

niet aangewezen bij kinderen, uitz. zeldzaam gebruik bij enuresis nocturna

Glucocorticoïden

Medrol®,…

toename eetlust en vochtretentie

Desmopressine

Minirin®

vochtretentie

DE MAATSCHAPPELIJKE CONTEXT, DE (OP)VOEDINGSOMGEVING (5;6;7) Onze eetgewoonten zijn in de loop van de laatste 50 jaar bijzonder veranderd. Dit heeft niet alleen te maken met een explosieve toename van het voedselaanbod, maar ook met de enorme invloed van reclame voor hoofdzakelijk vetrijke, zoute en zoete producten. Door de toename van de gemotoriseerde verplaatsingen, het veranderd spelgedrag van kinderen en de meer sedentaire hobby’s overtreft de energie-inname gemakkelijker het energieverbruik. De huidige maatschappij wordt gekenmerkt door een grote preoccupatie met eten en voedsel. De attitude die men aanneemt t.a.v. voedsel is bijzonder ambivalent. Tegenstrijdige boodschappen worden uitgezonden: “eten is goed” versus “dik zijn is slecht”. Wanneer baby’s nog klein zijn, waken ouders nauwgezet over de kwaliteit van het toegediende voedsel: alleen het beste is goed genoeg. Vanaf de kleuterleeftijd worden kinderen doelwit van agressieve reclamecampagnes voor een onbeperkte waaier ongezonde en buitensporig gezoete en/of vette voeding. In de VS is de voedingsindustrie de tweede grootste adverteerder, waarbij het budget voor zoete en zoute snacks 7 maal hoger ligt dan het budget voor de verantwoorde basisproducten. Deze producten worden geassocieerd met feest en vakantie. Frisdrank en snoepgoed zijn in grote mate te koop in scholen. Kinderen worden bovendien vaak beloond met snacks. Ook ouders zijn het doelpubliek van reclamemakers. Hen wordt aangeleerd dat ze de liefde voor hun kind kunnen laten blijken door het geven van snoep en andere ongezonde tussendoortjes. Niet alleen de voedingsomgeving heeft een hand in de toename van het aantal zwaarlijvige kinderen maar ook de ruimtelijke ordening en infrastructuur van onze steden en gemeenten 19 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

zijn verantwoordelijk voor de gezette trend. De stedelijke agglomeraties nodigen niet uit tot veilige verplaatsingen, te voet of per fiets van en naar school, en recreatie in de woonomgeving. Het is binnen dit maatschappelijke landschap dat een obesitasepidemie zich kan ontwikkelen. Het tekent de complexiteit van invloeden die op iedereen inwerken en leiden tot de impasse waarin obese kinderen, hun ouders en hulpverleners zich bevinden wanneer ze het probleem willen aanpakken.

DE VOEDINGSSAMENSTELLING (5) De energiewaarde van de voedingsmiddelen is 4 kcal voor 1 gram koolhydraten, 4 kcal voor 1 gram eiwit en 9 kcal voor 1 gram vet. Het wenselijk aandeel van vetten in ons voedingsaanbod schommelt best tussen de 20 à 40% van de totale energie-inname. Voor mensen met overgewicht is dit idealiter 20 à 30%. Omdat vet meer energie aanlevert per gewichtseenheid, werkt het de passieve overconsumptie van calorieën in de hand. Koolhydraten verzadigen de eetlust beter dan vetten waardoor het risico op overeten kleiner is. Gesuikerde dranken daarentegen leiden gemakkelijker tot overconsumptie, omdat inname van vocht zonder gelijktijdig vaste voeding minder snel een verzadigingsgevoel geeft. Vocht passeert immers sneller de maag. Gesuikerde dranken leveren bovendien supplementaire energie, zonder andere bijkomende voedingswaarde. Een blikje zoete frisdrank bevat het equivalent van 10 theelepels suiker. Het gebruik van calorierijke frisdranken is in die mate gestegen dat ze 5 tot 10% van de totale calorie-inname vertegenwoordigt in de leeftijdsgroep van 2 tot 16 jaar. Er is evidentie voor het oorzakelijk verband tussen de sterke toename van het verbruik van suikerrijke dranken en de stijgende prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen, jongeren en volwassenen. Omgekeerd stelt men ook vast dat interventies gericht op het verminderen van frisdrank en fruitsappen leidt tot gewichtsreductie (8-16). Verschillende suikers hebben een verschillend effect op de glucose- en insulinespiegels. De glycemische index (GI) is een maat voor de snelheid waarmee een suikerbevattend voedingsmiddel wordt verteerd, vervolgens geabsorbeerd in het lichaam met een stijging van het bloedsuikergehalte tot gevolg. De GI vergelijkt de respons van het lichaam op een voedingsmiddel met een referentievoedingsmiddel namelijk glucose (GI van glucose= 100). Voedingsmiddelen met een hoge GI geven een lager verzadigingsgevoel. Voorbeelden hiervan zijn koekjes, snoep, chocoladesnacks… Ze veroorzaken grotere en snellere 20 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

schommelingen van de glycemie, insuline en glucagon. Daardoor ontstaat er sneller hypoglycemie en dus een hongergevoel (17). Voedingsmiddelen met een lage GI (vb. bruin brood), geven een groter verzadigingsgevoel. Door de tragere vertering en absorptie in de dunne darm worden de receptoren in het darmkanaal langer bezet gehouden, resulterend in een langdurig feedback signaal naar het verzadigingscentrum in de hersenen (17). Voedingsvezels vertragen de vertering en verhogen het verzadigingsgevoel. Uit onderzoek naar het eetpatroon van obese personen blijkt dat er proportioneel meer vet wordt gegeten voor een gelijke totale energie-inname (18).

HET MAALTIJDPATROON Onderzoek levert geen eenduidigheid over de ideale maaltijdfrequentie. Enkele onderzoeken geven aan dat een groter aantal kleine maaltijden zou leiden tot een nauwkeuriger regulatie van de energiebalans en uiteindelijk een lagere energie-inname. In het kader van gewichtsverlies zou het metabolisme zich beter corrigeren voor de lagere calorie-inname bij frequentere maaltijden (5). In ieder geval leidt het nuttigen van tussendoortjes of snacks tot een globaal verhoogde energie-inname, vermoedelijk omdat de extra energie niet wordt gecompenseerd door gebruik van minder voedsel tijdens de maaltijd. Snacks hebben meestal een hoge calorische waarde en zijn rijk aan vetten. Maaltijden die buitenshuis worden gegeten bevatten meestal meer energie, meer vet en minder voedingsvezels dan de thuismaaltijden. In de westerse wereld is er een duidelijke trend van toenemende consumptie van maaltijden buitenshuis. In de Verenigde Staten is een duidelijke correlatie vastgesteld tussen de stijgende prevalentie van obesitas en de toename van de gebruikelijke portiegroottes. Dit geldt zowel voor voorverpakte maaltijden voor direct gebruik, voor de opgediende porties in restaurants als voor snacks. Grotere porties leiden tot grotere energie-inname en zo tot overgewicht. Onderzoeken wijzen uit dat obese personen minder ontbijten en meer eten na het avondmaal. Ze zouden ook minder maaltijden per dag nuttigen. Hiervan weten onderzoekers niet goed of het nu om een oorzaak dan wel een gevolg (minder maaltijden in de hoop te vermageren) van de obesitas gaat. Het is niet geweten of obese kinderen meer snoepen tussendoor. Wat wel duidelijk is, is dat ze minder goed in staat zijn om de hoeveelheid voedsel die wordt gegeten aan te passen aan de energiedensiteit. Ze eten sneller gedurende de ganse maaltijd en kauwen minder op een hap. 21 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

Een gezond ontbijt, bestaande uit hoogenergetische granen en een laag vetgehalte, voorkomt overgewicht. Wanneer er niet wordt ontbeten, heeft men honger of trek in de voormiddag, wat het eten van een snel hoogcalorisch tussendoortje uit de restgroep in de hand werkt (12) (19). Globaal genomen mag worden gesteld dat men best op een dag 3 hoofdmaaltijden nuttigt, aangevuld met 2 à 3 tussendoortjes.

HET EETGEDRAG VAN KINDEREN De manier waarop kinderen omgaan met eten en de functie die eten voor hen inneemt, is medebepalend voor het ontwikkelen van gewichtsproblemen. Zo onderscheidt men 3 verschillende types van eetgedrag die aanleiding kunnen geven tot overgewicht en obesitas: ª De externe eters: het zijn kinderen die genieten van eten. Ze worden bijzonder aangetrokken door de geur, de presentatie en de smaak van eten. ª Kinderen die zich overeten in emotionele situaties. ª Kinderen die diëten of experimenteren met gewichtscontrolemaatregelen waardoor ze een verstoord honger- en verzadigingsgevoel ontwikkelen (20).

SEDENTARISME De begrippen ‘energieverbruik’, ‘fysieke activiteit’ en ‘fysieke fitheid’ zijn geen synoniemen van elkaar. Zoals eerder aangegeven in figuur 9 (p15) is de fysieke activiteit slechts één van de verliesposten op de energiebalans. De mate waarin een bepaalde fysieke activiteit energie verbruikt, wordt bepaald door de aard van de activiteit, de wijze van uitvoering van de activiteit en de grootte van de lichaamsmassa van de persoon die de activiteit uitvoert. Dit maakt dat eenzelfde activiteit uitgevoerd door 2 personen, een verschillend energieverbruik vertegenwoordigt. Fysieke fitheid staat daarentegen voor het prestatievermogen. De basiseigenschappen hiervan zijn de (aërobe en anaërobe) energielevering, de kracht, de snelheid, de lenigheid en de coördinatie van de persoon in actie. Deze eigenschappen zijn op hun beurt bepaald door de genetica, de maturiteit, het geslacht, de lichaamsbouw en de training (21). De wetenschappelijke literatuur levert geen hard en rechtstreeks bewijs voor een oorzakelijk verband tussen de toename van het aantal obese personen en het gedaald energieverbruik over de laatste decennia. Er blijkt wel een samenhang tussen sedentarisme bv. onder vorm 22 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

van aantal uren tv-kijken/games/computer, en overgewicht (22). Het kijken van tv gedurende méér dan 2 uren per dag correleert met het gebruik van één of meerdere calorierijke dranken en één of meer calorierijke snacks. Tegelijk is er een negatieve correlatie met het gebruik van één of meer stukken fruit per dag of met de deelname aan een georganiseerde fysieke activiteit (23) (24). Vermoedelijk correleert tv-kijken met overgewicht niet alleen omwille van het sedentaire karakter van de ‘activiteit’ maar er blijkt ook een invloed van de blootstelling aan reclame voor energiedense dranken en voeding. Er is een zwakker negatief verband tussen de het aantal reclamespots voor gezonde voeding en de proportie kinderen met overgewicht. Dit betekent dat reclame wel degelijk een effect heeft maar dat de impact ervan verschilt naargelang de inhoud en boodschap die wordt gebracht(25).

Reference List

(1) Rosenbaum M, Leibel RL, Hirsch J. Obesity. N Engl J Med 1997 Aug 7;337(6):396-407. (2) Korner J, Leibel RL. To Eat or Not to Eat -- How the Gut Talks to the Brain. N Engl J Med 2003 Sep 4;349(10):926-8. (3) Druce M, Bloom SR. The regulation of appetite. Arch Dis Child 2006 Feb 1;91(2):183-7. (4) Bray GA, York DA. Leptin and Clinical Medicine: A New Piece in the Puzzle of Obesity. J Clin Endocrinol Metab 1997 Sep 1;82(9):2771-6. (5) Gezondheidsraad. Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; Publicatie nr 2003/07. 2003. Report No.: 2003/07. (6) McLanahan S, Haskins R, Paxson C, Rouse C, Sawhill I. Childhood Obesity. The Future of Children 2006;16(1):3-224. (7) Worobey J. Early family mealtime experiences and eating attitudes in normal weight, underweight and overweight females. Eat Weight Disord 2002 Mar;7(1):39-44. (8) Welsh JA, Cogswell ME, Rogers S, Rockett H, Mei Z, Grummer-Strawn LM. Overweight Among Low-Income Preschool Children Associated With the Consumption of Sweet Drinks: Missouri, 1999-2002. Pediatrics 2005 Feb 1;115(2):e223-e229. (9) Benjamin S, Cradock A, Walker E, Slining M, Gillman M. Obesity prevention in child care: A review of U.S. state regulations. BMC Public Health 2008;8(1):188. 23 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

(10) Malik VS, Schulze MB, Hu FB. Intake of sugar-sweetened beverages and weight gain: a systematic review. Am J Clin Nutr 2006 Aug 1;84(2):274-88. (11) James J, Thomas P, Cavan D, Kerr D. Preventing childhood obesity by reducing consumption of carbonated drinks: cluster randomised controlled trial. BMJ 2004 May 22;328(7450):1237. (12) Bulk-Bunschoten A, Renders C, HiraSing R. Het kind boft. Het overbruggingsplan: een behandelplan voor kinderen met overgewicht. Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 2006;38(oktober):96-9. (13) Dpt Jeugdgezondheidszorg Leuven, Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg, Croatian Medical Association-Society for School and University Medicine, Croatian National Institute of Public Health, University of Zagreb Medical School Dpt Social Medicine and Organisation of Health care, University of Ljubljana Dpt Public Health-Hygiene, et al. Prevention of overweight and obesity in childhood; A guideline for school health care. 7 A.D. May 30. (14) Spurrier N, Magarey AM, Golley R, Curnow F, Sawyer M. Relationships between the home environment and physical activity and dietary patterns of preschool children: a cross-sectional study. Int J Behav Nutr Phys Act 2008;5:31. (15) Braet C, Van Winckel M. Curbing obesity: prevention and treatment. Eur J Public Health 2005 Dec 1;15(6):561-3. (16) Moens E, Braet C, Soetens B. Observation of Family Functioning at Mealtime: A Comparison Between Families of Children With and Without Overweight. J Pediatr Psychol 2007 Jan 1;32(1):52-63. (17) Van de Sompel A. De glycemische index: verleden, heden en toekomst. www niceinfo be/html/PROF/NUTRINEWSONLINE/NN0303indexART htm 2003 (18) Braet C. Hoe ontwikkelt zich kinderobesitas? de rol van omgevingsfatoren, rolprocessen en psychologische factoren. In: Bohn, Stafleu, Van Loghum, editors. Behandelingsstrategieën bij kinderen met overgewicht. 1 ed. 2001. p. 27-41. (19) HiraSing R, Gouwerok M. Kinderen en overgewicht, een actieplan voor ouders. www overgewicht org 2008 (20) Braet C, Van Winckel M. Behandelstrategieën bij kinderen met overgewicht. Bohn Stafleu Van Loghum; 2001.


(21) Bouckaert J, Matthys D. Fysieke activiteit, fitheid en obesitas bij kinderen en adolescenten, of het verhaal van de kip en het ei. In: Bohn, Stafleu, Van Loghum, editors. Behandelingsstrategieën bij kinderen met overgewicht. 2001. p. 50. (22) Group W, Gidding SS, Leibel RL, Daniels S, Rosenbaum M, Van Horn L, et al. Understanding Obesity in Youth: A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on Atherosclerosis and Hypertension in the Young of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and the Nutrition Committee, American Heart Association. Circulation 1996 Dec 15;94(12):3383-7. (23) Committee on Nutrition. Prevention of Pediatric Overweight and Obesity. Pediatrics 2003 Aug 1;112(2):424-30. (24) Salmon J, Campbell K, Crawford D. Television viewing habits associated with obesity risk factors: a survey of Melbourne schoolchildren/. The Medical Journal of Australia 2006;184:64-7. (25) Lobstein T, Dibb S. Evidence of a possible link between obesogenic food advertising and child overweight. Obesity Reviews 6[3], 203-208. 2005.


IV. Welke kinderen lopen risico op het ontwikkelen van overgewicht of obesitas? Sommige kinderen lopen meer risico om obees te worden of hebben meer risico op complicaties op (jong)volwassen leeftijd, met name wanneer: Î één of beide ouders obees zijn; Î de moeder aan diabetes leed tijdens de zwangerschap; Î het kind dysmatuur was bij de geboorte; Î overgewicht/obesitas op tienerleeftijd aanwezig is; Î er een (te) snelle stijging is van de BMI in vergelijking met de vorige meting (= opwaarts overkruisen van BMI-lijnen); Î het kind een sedentaire levensstijl heeft; Î het gezin een lagere socio-economische status heeft.

EÉN OF BEIDE OUDERS ZIJN OBEES Kinderen jonger dan 10 jaar verdubbelen tot verdrievoudigen hun kans op obesitas op jongvolwassen leeftijd wanneer één of beide ouders obees zijn(1;2).

MATERNELE DIABETES TIJDENS DE ZWANGERSCHAP Er blijkt een correlatie te bestaan tussen diabetes bij de moeder tijdens de zwangerschap, gecombineerd met een hoog geboortegewicht van het kind en het ontwikkelen van een metabool syndroom (gedefinieerd als obesitas, hypertensie, glucose-intolerantie en dyslipidemie) (3).

ETNICITEIT Recent Brits onderzoek toont aan dat de prevalentie van overgewicht en obesitas groter is bij Indische en Pakistaanse jongens en bij Afro-Caraïbische en Pakistaanse meisjes. Onder Chinese meisjes en jongens is de prevalentie het laagst. Binnen deze populatie speelt ook geen effect van socio-economische status(4). Of de prevalentie van overgewicht en obesitas binnen bepaalde etniciteiten in België hoger


is, is niet bekend. De landelijke groeistudie in Nederland geeft wel een duidelijk verhoogde prevalentie aan onder Turkse en Marokkaanse jongeren. Tabel 3: Prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen en jongeren in Nederland (5) Overgewicht in % Nederlands

Nederlands

niet-

stedelijk

Marokkaans

Turks

stedelijk Jongens

8,6

12,6

15,8

23,4

Meisjes

11,3

16,5

24,5

30,2

Nederlands

Nederlands

Marokkaans

Turks

niet-

stedelijk

Obesitas in %

stedelijk Jongens

0,8

1,6

3,1

5,2

Meisjes

1,4

2,8

5,4

7,2

Uit prevalentiecijfers blijkt overgewicht meer voor te komen in Zuid-Europese landen. Het is niet duidelijk of dit door de voedingsgewoonten of de opvoedingsstijl kan worden verklaard, dan wel een genetische basis heeft.

DE LEEFTIJD WAAROP HET OVERGEWICHT ZICH ONTWIKKELT Er zouden kritische periodes zijn in het leven die de ontwikkeling van overgewicht en obesitas op latere leeftijd in de hand kunnen werken (6) (7). In de prenatale periode zou het calorieaanbod bepalend zijn voor de latere uitkomst m.b.t. overgewicht: een restrictie in de 1e 2 trimesters zou correleren met een hoger risico op overgewicht terwijl calorierestrictie in het 3e trimester correleert met magerte. Hoe jonger de leeftijd waarop de adiposity rebound optreedt, hoe groter de kans op volwassen obesitas. Een hoge BMI (hogere centiel) en een opwaarts overbruggen van BMIcentiele lijnen correleren met een jongere adiposity rebound. Het opwaarts overbruggen van centiele lijnen is echter een betere indicator van de onderliggende ‘drive’ naar obesitas dan de (jonge) leeftijd van de adiposity rebound, en dit geldt ongeacht de leeftijd waarop het opwaarts overbruggen zich voordoet. In feite is een vroege adiposity rebound niets meer dan een opwaarts overbruggen van centiellijnen (8). 27 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

Overgewicht en obesitas op tienerleeftijd zijn een belangrijke voorspeller van obesitas op volwassen leeftijd. Tabel 4: Relatief Risico op obesitas op latere leeftijd in functie van de leeftijd van het obese kind (9-11). Leeftijd van het

Relatief risico op obesitas als

obese kind

volwassene♥

6 maanden

2

7 jaar

4

10-13 jaar

6

17 jaar

17

Bron: dia uit de voortgezette opleiding (ManaMa) Jeugdgezondheidszorg, Prof. Van Winckel.

DYSMATURITEIT Dysmaturiteit blijkt sterk gecorreleerd te zijn met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een metabool syndroom, niet-insuline dependente diabetes mellitus (NIDDM) en obesitas op jongvolwassen leeftijd. Of deze correlatie los staat van de groei en de gewichtsevolutie in de eerste levensjaren is nog niet helemaal duidelijk (7). Toch zijn er aanwijzingen om te stellen dat kinderen met een laag geboortegewicht (door letterlijke foetale ondervoeding of een gestoord materneel of foetaal metabolisme) en vervolgens een snelle en aanhoudende stijging van de BMI vertonen, een groter risico lopen op het ontwikkelen van insuline resistentie, NIDDM en een volledig metabool syndroom. (1) (12) (13).

BORSTVOEDING (14) (15) Het beschermend effect van borstvoeding op het ontwikkelen van overgewicht op latere leeftijd, is niet duidelijk. Verschillende meta-analyses wijzen op een klein maar positief effect van borstvoeding op het voorkomen van overgewicht. De discussie over de impact van verstorende factoren (zoals de socio-economische status, de opleiding van moeder, zorgpatronen en cultuur) op het gemeten effect is nog niet uitgeklaard. Kinderen die geen borstvoeding krijgen, moeten iets anders eten. De keuze van de alternatieve voeding zal verschillen naargelang het inkomen, het land en de cultuur, en de gangbare voedingsgewoonten. Dit maakt dat de resultaten van diverse studies moeilijk kunnen worden vergeleken en veralgemeend. ♥

het relatief risico is het quotiënt van 2 risico’s. In dit geval (het risico op obesitas op volwassen leeftijd)/(het risico om

geen obesitas te hebben op volwassen leeftijd)


De twijfel die er nog bestaat over het beschermend effect van borstvoeding op het ontwikkelen van overgewicht is geen reden om borstvoeding niet te promoten. Borstvoeding blijft steeds een eerste keuze omwille van de talrijke andere voordelen.

SOCIALE INVLOEDEN De prevalentie van overgewicht en obesitas is bij mannen met het laagste opleidingsniveau 3 maal hoger, bij vrouwen 5 maal hoger vergeleken met het hoogste opleidingsniveau. Hoewel de prevalentie van obesitas in alle socio-economische klassen toeneemt, stijgt ze het sterkst in de lagere sociale klassen (16). Uit een meta-analyse blijkt er wel een verband te zijn tussen het leven als kind in een gezin met een lage socio-economische status (laag inkomen) en het ontwikkelen van obesitas op volwassen leeftijd (17).

BUIKOMTREK In paragraaf 1.2.2.4. werd er al gewezen op het verband tussen de buikomtrek en de massa visceraal abdominaal vet, dat op zijn beurt een risicofactor is voor het ontwikkelen van obesitas en cardiovasculaire problemen (18-20). Om deze reden kan het relevant zijn om de buikomtrek, als antropometrisch kenmerk in het klinisch dossier te noteren en de evolutie ervan op te volgen. Het systematisch opmeten van de buikomtrek wordt actueel nog niet aanbevolen omdat enerzijds de interrater betrouwbaarheid onvoldoende is en het bovendien nog ontbreekt aan duidelijke afkapwaarden voor de kritische, risicovolle buikomtrek, rekening houdend met leeftijd, gewicht, gestalte en geslacht bij kinderen.


Reference List

(1) Hypponen E, Power C, Smith GD. Prenatal Growth, BMI, and Risk of Type 2 Diabetes by Early Midlife. Diabetes Care 2003 Sep 1;26(9):2512-7. (2) Frisancho AR. Prenatal compared with parental origins of adolescent fatness. Am J Clin Nutr 2000 Nov 1;72(5):1186-90. (3) Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic Syndrome in Childhood: Association With Birth Weight, Maternal Obesity, and Gestational Diabetes Mellitus. Pediatrics 2005 Mar 1;115(3):e290-e296. (4) Saxena S, Ambler G, Cole TJ, Majeed A. Ethnic group differences in overweight and obese children and young people in England: cross sectional survey. Archives of Disease in Childhood 89[1], 30-36. 1-1-2004. Ref Type: Abstract (5) Fredriks M. Growth diagrams. Fourth Dutch nation-wide survey. 1997. Proefschrift. 2005. (6) Dietz WH. Periods of Risk in Childhood for the Development of Adult Obesity. What Do We Need to Learn? J Nutr 1997 Sep 1;127(9):1884S. (7) Dietz WH. Overweight in Childhood and Adolescence. N Engl J Med 2004 Feb 26;350(9):855-7. (8) Cole TJ. Children grow and horses race: is the adiposity rebound a critical period for later obesity? BMC Pediatrics 2004;4(6). (9) Mossberg H. 40-year follow-up of overweight children. Lancet 2008;2(8661):491-3. (10) Stark O, Atkins E, Wolff O, Douglass J. Longitudinal study of obesity in the National Survey of Health and Development. Br Med J (Clin Res Ed). 1981 Jul 4;283(6283):13-7. PMID: 6788242 [PubMed - indexed for MEDLINE]. BMJ 1981;283:13-7. (11) Charney E, Goodman H, McBride M, Lyon B, Pratt R. Childhood antecedents of adult obesity. Do chubby infants become obese adults? N Engl J Med. 1976 Jul 1;295(1):6-9. PMID: 1272299 [PubMed - indexed for MEDLINE]. N Engl J Med 1976;295(1):6-9.


(12) Veening MA, van Weissenbruch MM, Delemarre-van de Waal H. Glucose Tolerance, Insulin Sensitivity, and Insulin Secretion in Children Born Small for Gestational Age. J Clin Endocrinol Metab 2002 Oct 1;87(10):4657-61. (13) Hoppin A. Assessment and management of childhood and adolescent obesity. www medscape com 2004Available from: URL: www.medscape.com/viewprogram/3221_pnt (14) Araujo CL, Victora CG, Hallal PC, Gigante DP. Breastfeeding and overweight in childhood: evidence from the Pelotas 1993 birth cohort study. Int J Obes 2005 Nov 8;30(3):500-6. (15) Owen CG, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG. Effect of Infant Feeding on the Risk of Obesity Across the Life Course: A Quantitative Review of Published Evidence. Pediatrics 2005 May 1;115(5):1367-77. (16) Group W, Gidding SS, Leibel RL, Daniels S, Rosenbaum M, Van Horn L, et al. Understanding Obesity in Youth: A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on Atherosclerosis and Hypertension in the Young of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and the Nutrition Committee, American Heart Association. Circulation 1996 Dec 15;94(12):3383-7. (17) Parsons TJ, Power C, Logan S, Summerbell CD. Childhood predictors of adult obesity: a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 1999 Nov;23 Suppl 8:S1-107. (18) Lee S, Bacha F, Arslanian S. Waist circumference, blood pressure, and lipid components of the metabolic syndrome. J Pediatr 2006;149:809-16. (19) Maffeis C, Grezzani A, Pietrobelli A, Provera S, Tato L. Birth weight, childhood growth and abdominal obesity in adult life. Int J Obes 2001;25(7):978. (20) Janssen I, Katzmarzyk PT, Srinivasan SR, Chen W, Malina RM, Bouchard C, et al. Combined Influence of Body Mass Index and Waist Circumference on Coronary Artery Disease Risk Factors Among Children and Adolescents. Pediatrics 2005 Jun 1;115(6):1623-30.


V. Gevolgen en complicaties van overgewicht/obesitas PSYCHOSOCIALE COMPLICATIES (KORTETERMIJNGEVOLGEN) Obese kinderen, maar ook volwassenen, ontsnappen niet aan een sociale stigmatisering. Vooroordelen ontwikkelen zich al op zeer jonge leeftijd zoals blijkt uit onderzoek (1) (2) (3). Kinderen van 3 tot 5 jaar vinden een obees kind gemeen, dom, lelijk, lui en ongelukkig en vinden het geen gewenst speelkameraadje. Deze attitude houdt stand op lagereschoolleeftijd waardoor kinderen sociaal geïsoleerd raken en onderwerp worden van pesterijen. De negatieve connotaties komen spontaan op bij kinderen ongeacht hun persoonlijk gewicht! De overtuiging dat het overgewicht volledig te wijten is aan een gebrek aan persoonlijke controle voedt de negatieve stereotypering. Dat de negatieve ingesteldheid zich versterkt bij adolescenten is te kaderen in het feit dat jongeren meer ontevreden zijn met hun eigen lichaam en een ideaal vinden in smallere en kleinere maten dan wat het eigen lichaam biedt. Ook volwassenen bezondigen zich aan het stigmatiseren van obese kinderen en jongeren. Dit blijkt uit onderzoek bij leerkrachten van de lagere school tot op universitair niveau, schooldirecties en opvoeders. Ouders uiten zich op subtiele wijze, verbaal of door hun gedrag, negatief t.a.v. hun obees kind. Zonder twijfel lijden obese kinderen onder de stigmatisering. Ze ontwikkelen een negatief zelfbeeld en een lager zelfwaardegevoel. Het gedaalde zelfwaardegevoel geeft aanleiding tot een grotere mate van droefheid, eenzaamheid en zenuwachtigheid (4). Obese kinderen blijken ook meer geneigd tot het gebruik van alcohol en tabak (4). De school- en werkcarrière verlopen moeilijker mede omwille van discriminatie. Depressie komt vaker voor. Obese kinderen en jongeren geven zichzelf de schuld van het overgewicht en de negatieve reacties. Ze zijn ervan overtuigd dat het plagen en pesten zal stoppen als ze gewicht verliezen. Hun schaamtegevoel is erg groot. Ondermeer hierdoor ontwikkelt een aanzienlijk deel een eetstoornis. De sfeer in gezinnen met een obees kind is negatiever omdat de ouder-kind interactie als stresserend wordt ervaren. Publicaties geven ook aan dat de ‘zelfervaren kwaliteit van leven’ (health related quality of life) duidelijk gedaald is en te vergelijken is met de levenskwaliteit van jonge kankerpatiënten (5). 32 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

SOMATISCHE COMPLICATIES (LANGE TERMIJN GEVOLGEN) Tabel 5: Lichamelijke complicaties. Met een * worden de complicaties aangeduid die ook bij kinderen en jongeren beschreven zijn. (6) Orgaansysteem

Complicatie

Geschatte prevalentie

Klinisch onderzoek

Cardiovasculair

Hypertensie

2-4%

Bloeddrukmeting

Atherosclerose

50% (fatty streaks) 8%

Klinische tekens van stuwing

Linker ventrikelhypertrofie

Klachten

Vermoeidheid, dyspnee

(fibreuze plaques)

Veneuze insuffuciëntie Metabool

Dit zal niet n.a.v. het

Insulineweerstandigheid

medisch onderzoek door de

Dyslipidemie

5-10%

Metabool syndroom

4% globaal; 30% bij obesen

Diabetes mellitus type II

1-15 op 100.000 personen

CLB-arts kunnen worden gedetecteerd

(bijna allemaal obees) Pulmonair

Astma (mogelijk door o.a.

7-9%

Dyspnee bij inspanning of bij rust

1-5% globaal, 50% bij obesen

Slaperigheid overdag, ronken,

gastro-oesofagale reflux) Obstructieve slaapapneu

concentratie- en leermoeilijkheden Skelet

Blount disease (tibia vara)* Epifysiolyse van de femurknop *

1-8 op 100 000 personen

Verstoord gangpatroon

Pijnklachten in de onderste ledematen

Beperkte

en de lage rug.

bewegingsmogelijkheden.

verminderde mobiliteit


(vooral bij jongens) Axiale arthritis* Discuslijden en spondylolisthesis* Rugpijn, pijn in de benen Verminderde mobiliteit Reproductief

Polycystisch ovariumsyndroom

systeem Cerebraal

5 à 10% bij volwassenen

Menstruatieproblemen

onbekend bij adolescenten Pseudotumor cerebri *

Hoofdpijn

(benigne intracraniëlee hypertensie) Huid

Striae Slechtere wondheling Maceratie in de huidplooien

Gastro-intestinaal

Niet-alcoholische leversteatose

3-8% globaal, 50% bij obesen

Gastro-oesofagale reflux

2-20%

Pancreatitis Galstenen* Neoplastische

Endometrium-, borst-, ovarium-

comorbiditeit

en prostaatkanker Non-Hodgkin lymfoom Colorectaal en oesofagaal


Pijnklachten, kolieken

adenocarcinoom

Het risico op metabool syndroom is merkelijk gestegen wanneer de obesitas op kinderleeftijd zich verder zet op volwassen leeftijd (7) .Obesitas veroorzaakt niet alleen een globale verkorting van de levensverwachting maar ook een daling van de kwaliteit van leven (8)


Reference List

(1) Schwartz M, Puhl R. Childhood Obesity: a societal problem to solve. Obesity Reviews 2003;4:57-71. (2) Kolotkin RL, Meter K, Williams GR. Quality of life and obesity. Obesity Reviews 2001 Nov 1;2(4):219-29. (3) Latner JD, Stunkard AJ. Getting Worse: The Stigmatization of Obese Children. Obesity Research 11[3], 452-456. 1-3-2003. (4) Strauss RS. Childhood Obesity and Self-Esteem. Pediatrics 2000 Jan 1;105(1):e15. (5) Maher E. Health-related quality of life of severely obese children and adolescents. Child: Care, Health and Development 30[1], 94. 2004. (6) Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ. Overweight, Obesity, and Mortality from Cancer in a Prospectively Studied Cohort of U.S. Adults. N Engl J Med 2003 Apr 24;348(17):1625. (7) Vanhala M, Vanhala P, Kumpusalo E, Halonen P, Takala J. Relation between obesity from childhood to adulthood and the metabolic syndrome: population based study. BMJ 1998 Aug 1;317(7154):319-20. (8) Barlow SE, Dietz WH. Obesity Evaluation and Treatment: Expert Committee Recommendations. Pediatrics 1998 Sep 1;102(3):e29.

De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

VI. Hoe kan obesitas worden behandeld? Het doel op korte en middellange termijn van de behandeling is niet de gewichtsdaling maar wèl het veranderen van de voedings- en eetgewoonten en het veranderen van het beweegpatroon en dit door het toepassen van cognitieve gedragstherapeutische technieken. Bij voorkeur wordt er gewerkt met de kinderen/jongeren én hun ouders. Een multidisciplinaire ondersteuning is noodzakelijk waarbij de expertise van de psycholoog/pedagoog, arts/verpleegkundige, voedingsdeskundige en bewegingsdeskundige tot een gunstig resultaat bijdraagt.

“The aim of weight reduction should be to decrease morbidity rather than to meet a cosmetic standard of thinness…” (1) De behandeling is gebaseerd op 3 grote pijlers: ª Verandering van de eetgewoonten ª Verandering van het beweegpatroon ª Cognitieve en gedragstherapie, emotionele begeleiding De duur van de behandeling is idealiter levenslang. Het doel van de behandeling op het vlak van gewicht/BMI zal worden bepaald door de leeftijd en de mate van het overgewicht. Concreet betekent dit gewichtsstagnatie (= gewichtscontrole) of gewichtsverlies. Bij gewichtsstagnatie zal eenzelfde gewicht met een toenemende gestalte resulteren in een lagere BMI. In 2002 stelde de Belgian Association for the Study of Obesity een richtlijn op m.b.t. de behandeldoelen (tabel 8). Andere literatuurbronnen stellen hun doelen in functie van het voorkomen van complicaties en de familiale risicofactoren. In de Baso-richtlijn zijn de leeftijd en de ernst van het overgewicht of de obesitas de belangrijkste handelingscriteria. In de praktijk zijn er uiteraard nog andere factoren die de behandeling mee bepalen namelijk de motivatie van het kind /jongere en de ouders, de eventuele complicaties op somatisch en sociaal-emotioneel vlak en praktische omstandigheden. In de Baso-richtlijn wordt de gewichtsindex gehanteerd als beleidscriterium.


Tabel 6: behandelingsdoelen bij kinderobesitas, rekening houdend met de leeftijd en de ernst van de zwaarlijvigheid volgens de BASO-richtlijn(2) Jonger dan 7 120% tot 140% overgewicht

140% tot 160% obesitas

7 – 13 jaar

≥ 14 jaar

Stabiliseren van het



gewicht

gewicht

gewicht



Behandeldoel bepalen na

gewicht

gewicht

grondige multidisciplinaire diagnostiek

160% tot 190%



ernstige obesitas

gewicht

grondige multidisciplinaire

Gewichtsverlies wenselijk

diagnostiek > 190%


zeer ernstige obesitas

grondige multidisciplinaire



diagnostiek

De motivatie bij het kind en de ouders voor een behandeling is cruciaal voor een positief resultaat (3), (4), (2). Meestal halen de betrokkenen hun motivatie uit het ervaren psychisch of sociaal onwelzijn of wordt een behandeling gestart om cosmetische redenen, om te voldoen aan een opgedrongen schoonheidsideaal. Zelden zal het verhoogde gezondheidsrisico van de obesitas spontaan tot een voldoende motivatie leiden. Omdat de expertdoelstellingen (= gewichtscontrole of langzaam en realistisch gewichtsverlies) vaak niet overeenstemmen met de onrealistische verwachtingen van jongeren, zijn ze vaak teleurgesteld over het resultaat en stoppen ze de behandeling voortijdig. Hun verwachtingen worden gevoed door de populaire media die ‘snelle en gemakkelijke’ diëten publiceren, geïllustreerd met foto’s van magere modellen. Omdat de motivatie de motor is van elke gedragsverandering, zal de motivatiegraad blijvend moeten worden getoetst. Een programma op lange termijn, met kleine graduele stappen zal het meest effectief zijn. Een multidisciplinaire benadering laat toe het veranderingsproces en de evaluatie van de resultaten op een positieve en professionele wijze te begeleiden.


7 Verandering van de eetgewoonten en voedingsadvies Het voedingsadvies situeert zich op twee vlakken: de aard van de voeding en de spreiding van de eetmomenten.

Tabel 7: Voedingsadvies De aard van de voeding, gebaseerd op de

De spreiding van de eetmomenten overdag

voedingsdriehoek (figuur 14) 3 hoofdmaaltijden en 2 à 3 tussendoortjes

Men baseert zich op de principes van de gezonde voeding

Er wordt op vaste tijdstippen gegeten

De verandering in de voedingssamenstelling moet zeer

Er wordt op vaste plaatsen gegeten

geleidelijk worden opgebouwd

Er moet lang worden gekauwd

Men start met kleine, haalbare veranderingen

Tussen de happen door legt men het bestek neer

Er is niets wat nooit mag worden gegeten, maar er worden wel voedingsmiddelen voorgesteld die bij

Eten wordt niet met andere activiteiten, zoals lezen of

voorkeur, met mate of bij uitzondering mogen worden

tv-kijken, gecombineerd

gegeten.

Bij voorkeur wordt in gezinsverband gegeten

Van light frisdrank wordt per dag tot max 500 ml gedronken

Doel van het voedingsadvies is te komen tot een verminderde calorie-inname zodat het energieverbruik de inname kan overtreffen. De mate waarin de energie-inname moet dalen, zal individueel moeten worden bepaald, rekening houdend met een evenwichtige verdeling van alle noodzakelijke voedingsmiddelen. Zoals in de BASO-richtlijn wordt aangegeven, zal de calorierestrictie bij kinderen vooral een stabilisatie van het gewicht nastreven. In het geval er een gewichtsdaling wordt beoogd, zal deze slechts zeer geleidelijk worden gerealiseerd. Gewichtsstabilisatie kan op ambulante wijze worden georganiseerd. Met de stijgende leeftijd en met de stijgende graad van obesitas zal de uitkomst, op korte en middellange termijn van een behandeling verbeteren bij een geïnstitutionaliseerde aanpak (5) (6) .


Figuur 11: de actieve voedingsdriehoek. Bron: VIG

De basisprincipes en concrete voedingsadviezen staan in diverse publicaties (7) en worden gebruiksvriendelijk voorgesteld op talrijke sites5 . Op deze sites vindt men zowel materialen als methodieken om te werken met kansarme gezinnen, als vertaalde en aangepaste documentatie en folders voor de Turkse en Marokkaanse gemeenschap. Lijnen heeft nadelen. ª Een te snel gewichtsverlies kan de ontwikkeling van galstenen in de hand werken; ª Belangrijk gewichtsverlies veroorzaakt groeivertraging;

5

www.vig.be > thema’s en doelgroepen > voeding

www.vig.be > thema’s en doelgroepen > kansarmen: hier kan men een theoretisch kader en concrete projecten vinden voor het werken met kansarmoede www.123aantafel.be www.gezondheidstest.be/edupakket/voedingsfiche_index.htm www.vinnigvlaanderen.be www.fitteschool.be www.overgewicht.org > link door naar kenniscentrum overgewicht > aanpak overgewicht > kinderen www.obesitasforum.be www.voedingscentrum.nl http://www.een.be/televisie1_master/programmas/e_dikm_tips_overzicht/index.shtml of zoek via de zoekfunctie ‘dik voor mekaar’


ª De bijzondere preoccupatie met voeding en gewicht die een dieet met zich meebrengt bij een emotioneel kwetsbaar kind/jongere kan de ontwikkeling van eetstoornissen uitlokken. Dit kan worden voorkomen door een goede therapeutische omkadering en begeleiding; ª Een overdreven aandacht van de ouders m.b.t. het gewicht van hun kind kan het zelfwaardegevoel van het kind ondermijnen en conflicten genereren; ª Het jojo-effect van herhaald diëten afgewisseld met periodes waarin vrij mag worden gegeten, zou op zichzelf een cardiovasculaire risicofactor zijn (8);

8 Verandering van het beweegpatroon (3);(2;9) Het bevorderen van de lichamelijke activiteit doet de energiebalans overhellen naar een verbruik van calorieën. Fysieke activiteit heeft een positief effect op ª het gezondheidsrisico, meer in het bijzonder op de cardiovasculaire risicofactoren; ª het lichamelijk functioneren tijdens de dagelijkse activiteiten; ª het algemeen welzijnsgevoel (10). Over deze effecten zijn wetenschappers het eens. Het rechtstreekse effect van beweging op de gewichtsdaling wordt door sommigen echter in twijfel getrokken (4). Obesitas heeft een nadelige invloed op de fysieke conditie in het algemeen en op de inspanningscapaciteit, in het bijzonder. Het verhogen van lichamelijke inspanningen zal voor een obees kind bijgevolg ook een grotere inspanning vragen omdat het meer energie nodig heeft voor eenzelfde inspanning. Onder lichamelijke activiteit verstaat men zowel de spontane activiteiten - voor volwassenen zijn dit huishoudelijke en beroepstaken, voor kinderen zijn dit de verplaatsingen, spel en schoolactiviteiten – als de bijkomende sportactiviteiten. De concrete effecten van een verhoogde fysieke activiteit zijn divers: ª Personen die ook na hun dieet blijven sporten, zijn minder geneigd om terug bij te komen; ª Verhoogde activiteit doet de vetmassa afnemen (vooral het visceraal vet) met behoud van de vetvrije lichaamsmassa (oa. de spieren). Dit is gunstig omdat de vetvrije massa instaat voor het basaal metabolisme, dat hierdoor zal stijgen. Bovendien is het verlies ervan schadelijk voor kinderen in de groeifase; 41 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

ª Uithoudingsactiviteiten bevorderen de mobilisatie en de verbranding van vetten ten gunste van een verminderde verbranding van glucose en het spierglycogeen; ª Het is een verkeerde premisse dat sporten het hongergevoel zou stimuleren. Onderzoek toont aan dat er geen compensatoir verhoogde energie-inname is achteraf. Het zouden eerder omgevingsfactoren dan wel metabole effecten zijn die tot eten aanzetten; ª Fysieke activiteit doet de bloeddruk dalen, verhoogt de insulinegevoeligheid en verbetert het lipidenprofiel. Deze factoren maken dat het cardiovasculair risico daalt; ª Bewegen en sporten werken spanningsverlagend, angst en depressieve gevoelens verminderen en de slaapkwaliteit verbetert. Het emotioneel functioneren verbetert waardoor de vernieuwde leefgewoontes langer worden aangehouden; Beweegadvies: Net zoals bij het voedingsadvies moet het beweegadvies haalbaar zijn en aansluiten bij het temperament en de voorkeuren van het kind en de jongere. Alle aanpassingen verlopen in kleine stappen. Het heeft de voorkeur om minimaal 60 minuten per dag fysiek actief te zijn. In de eerste plaats wordt gekeken in welke mate de spontane activiteit kan worden verhoogd. ª Trappen lopen wanneer mogelijk i.p.v. de lift te nemen; ª Te voet of met de fiets naar school, gradueel op te bouwen; ª Actieve spelmomenten inbouwen tijdens de speeltijden, maar ook naschools; ª Beperken van sedentaire activiteiten: tv-kijken, computerspelen; ª De keuze moet uitgaan naar die sportactiviteiten waarbij grote spiergroepen worden gebruikt: fietsen, wandelen, joggen, skaten, dansen,…. Een aantal activiteiten kan met het gezin worden georganiseerd en daardoor ook een sociale steun zijn; ª Aanvankelijk zal eerst de duur en de frequentie en pas later de intensiteit van de activiteit worden verhoogd; ª Systematische activiteiten op school of in clubverband bevorderen ook het sociaal contact en ondersteunen tegelijk het zelfwaardegevoel van de kinderen/jongeren; ª De fysieke activiteiten moeten leuk blijven;


9 Cognitieve en gedragstherapie, emotionele begeleiding Experts in de begeleiding van obese kinderen en jongeren pleiten voor een multidisciplinaire benadering van de problematiek. De behandeling beperkt zich idealiter niet tot het voedings-en beweegadvies maar moet worden verruimd en ondersteund door gedragstherapeutische interventies die gericht zijn op het leerproces van de nieuwe levensstijl met voldoende aandacht voor de emotionele gevolgen van de obesitas en de therapie (3).(4;11-17) Uit onderzoek blijkt dat de trouw aan de behandeling, die in principe levenslang is, op lange termijn verbetert door de cognitieve en gedragstherapeutische interventies. Spijtig genoeg wordt deze ondersteuning vaak onvoldoende of laattijdig ingeschakeld (13), (18), (11), (2), (12). Bijlage 14 van het Draaiboek voor voedings- en eetproblemen bij kinderen verzamelt nuttig documentatiemateriaal en publicaties in verband met preventie en behandeling.

9.1 Enkele wetmatigheden Een slechte gewoonte laat men pas los als het meer nadeel dan voordeel oplevert. Het nadeel van het dik zijn, is niet onmiddellijk zichtbaar en zal pas veel later blijken. Het aangename effect van de lekkere smaak van het eten, de gezelligheid, het verzadigingsgevoel en de spanningsreductie door eten wordt onmiddellijk ervaren. Het eetgedrag en het hongergevoel zijn stimulus gebonden. Dit wil zeggen dat men associaties ontwikkelt tussen eten en bepaalde situaties, plaatsen en voorwerpen. Geconfronteerd met deze prikkels ontstaan er fysieke reacties en een “honger”gevoel die aanzetten tot eten. Vertrekkend van deze wetmatigheden werden therapeutische technieken uitgewerkt die gericht zijn op zelfcontrole. Zelfcontrole procedures zijn zelfregistratie (wat eet ik, hoeveel, waar, wanneer…), zelfregulatie (planning van de nieuwe gewoonten) en de positieve zelfbekrachtiging (het zichzelf belonen). Verder worden kort enkele ‘instrumenten’ van de cognitieve en gedragstherapie toegelicht.

9.2 Stimuluscontrole Stimuli zijn prikkels die met eten zijn geassocieerd. Omdat obese personen bijzonder gevoelig zijn aan deze prikkels moeten ze zoveel mogelijk worden vermeden en dit zowel binnen- als buitenshuis. Enkele concrete tips om verleidingen te beperken zijn:


ª Eten op vaste tijdstippen van de dag ª Eten op een vaste plaats in huis ª Beperkte voedselvoorraden in huis hebben De rationale achter deze adviezen is dat hoe beperkter het aantal situaties is waarin men eet, hoe minder een persoon wordt blootgesteld aan de geassocieerde prikkels.

9.3 Bijhouden van een dagboek Het bijhouden van een voedings- en een bewegingsdagboek vormt niet alleen de start maar ook de basis van de behandeling. Er wordt gevraagd om de ingenomen voedingsmiddelen en de gepresteerde dagelijkse activiteiten nauwgezet te noteren. Voor voeding gaat het over wat er gegeten of gedronken werd, hoeveel, wanneer, waar en wat er de aanleiding toe was. Analoog wordt in het bewegingsdagboek genoteerd welke activiteit werd gepland, effectief gepresteerd, hoelang deze werd volgehouden, met wie uitgevoerd, de aanleiding om te verzaken aan de activiteit etc.. Door de nauwgezette registratie kan de therapeut met het kind / de jongere een analyse maken van de successen en de mogelijke knelpunten om vervolgens samen te zoeken naar haalbare oplossingen.

9.4 Contractwerk Met een vaste regelmaat (wekelijks) wordt in overleg een opdracht of aandachtspunt vastgelegd m.b.t. voeding of beweging. Dit leidt tot het opstellen van een ‘contract’ tussen de therapeut en het kind / de jongere waarin een duidelijk evaluatiecriterium wordt vastgelegd en een beloning worden voorzien. Het gaat dan om kleine materiële zaken of een sociale beloning (een gezelschapsspel spelen, later op blijven,..) In een volgend contact worden de afspraken geëvalueerd volgens de regels van goede feed-back. Dit is tegelijk een belangrijk leermoment. Met veel empathie worden de veranderingen en de ondervonden moeilijkheden besproken om vervolgens samen naar oplossingen te zoeken. Aanmoedigingen, het loven van de inzet, aanwijzen van kleine successen zijn uiterst belangrijk.

9.5 Ontwikkelen van zelfcontrole Het kind / de jongere moet vaardigheden ontwikkelen om in moeilijke situaties (verjaardagsfeestje, bezoek aan grootouders, verveling..) te weerstaan aan eten. Het dagboek (=de zelfobservatie), het contractwerk (=zelfevaluatie en zelfbekrachtiging) zijn instrumenten in het aanleren van de zelfcontrole. Het aanleren van coping- en 44 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

probleemoplossende vaardigheden neemt hier een bijzondere plaats. Aan kinderen en jongeren wordt geleerd haalbare oplossingen te ontwikkelen in moeilijke situaties. Volgens een stappenplan leren ze de situatie te analyseren, alternatieven te bedenken en achteraf te evalueren. Deze procedures worden ingeoefend via huiswerkopdrachten.

9.6 Modeling Kinderen en jongeren leren via ‘goede’ voorbeelden van hun ouders, de therapeut en andere kinderen en jongeren die deelnemen aan groepssessies.

9.7 Langdurig opvolgen Het is belangrijk om regelmatig te blijven informeren over de mechanismen van het ontstaan van obesitas. Het langdurig opvolgen en begeleiden voorkomt dat de nieuwe gewoontes uitdoven en het is uitermate zinvol wanneer een kind de zelfcontrole dreigt te verliezen.

9.8 Omgaan met weerstand Elke verandering lokt weerstand uit. Men moet zich steeds de vraag stellen of het kind / de jongere een behandeling wil starten. Een middel in het ontwikkelen van een motivatie is de voor- en nadelen van de bestaande eet- en beweeggewoonten te toetsen aan de voor- en nadelen van een behandeling. In de behandeling moet toch enige vrijheid en expliciete inspraak worden verleend. Door de kinderen / jongeren mee te laten beslissen over de opdrachten en intermediaire doelstellingen verhoogt hun betrokkenheid en verbetert het resultaat.

9.9 Ondersteunen van de ouders en het gezin Ouders fungeren niet alleen als voorbeeld maar ook als therapeut-helpers. Ze moeten niet alleen een omgeving scheppen met een minimum aan prikkels, de voedings- en bewegingsveranderingen ondersteunen en zelf ook meedoen. Om dit te realiseren hebben ouders nood aan ondersteuning en advies en ze moeten mee worden opgeleid in het probleemoplossend denken. Een bijzondere opdracht voor de therapeut is een aantal (foute) overtuigingen die bij de ouders leven en die hun denken handelpatroon sturen, aan te passen. Dit moet gebeuren op een niet-beschuldigende, empathische wijze en in een coöperatieve sfeer.


10 Wat is het resultaat van de behandelstrategieën? Uit analyse van diverse interventiestudies blijkt dat de cognitieve gedragstherapie bij zwaarlijvige personen effectief aanleiding geeft tot gewichtsverlies. Bovendien wordt het gunstige resultaat nog bevorderd wanneer de cognitieve gedragstherapie wordt gecombineerd met behandelstrategieën gericht op een verandering van de voeding en de fysieke activiteit. Interventies die enkel gericht zijn op het veranderen van voedingsgewoonten en beweging zijn eveneens minder effectief dan wanneer ze met een cognitieve gedragstherapie worden gecombineerd (15).

Reference List

(1) Rosenbaum M, Leibel RL, Hirsch J. Obesity. N Engl J Med 1997 Aug 7;337(6):396-407. (2) Braet C, De Backer G, Hulens M, Kolanowski J, Kutnowski M, Muls E, et al. De consensus van de BASO. Een praktische gids voor de evaluatie en behandeling van overgewicht en obsitas. UZ Gasthuisberg; 2002. (3) Barlow SE, Dietz WH. Obesity Evaluation and Treatment: Expert Committee Recommendations. Pediatrics 1998 Sep 1;102(3):e29. (4) Gezondheidsraad. Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; Publicatie nr 2003/07. 2003. Report No.: 2003/07. (5) Braet C, Tanghe A, Decaluwe V, Moens E, Rosseel Y. Inpatient Treatment for Children With Obesity: Weight Loss, Psychological Well-being, and Eating Behavior. J Pediatr Psychol 2004 Oct 1;29(7):519-29. (6) Lambert M-L, Kohn L, Vinck I, Cleemput I, Vlayen J, Leys M, et al. Farmacologische en chirurgische behandeling van obesitas. Residentiële zorg voor ernstig obese kinderen in België. 2006. Report No.: 2005-07. (7) Braet C, Van Winckel M. Behandelstrategieën bij kinderen met overgewicht. Bohn Stafleu Van Loghum; 2001. (8) The National Institutes of Health, National heart labi. Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. 1998. (9) de Bourdeaudhuij I, Deforche B. Verhogen van fysieke activiteit; bewegingsprogramma's en richtlijnen. In: Bohn, Stafleu, Van Loghum, editors. Behandelingsstrategieën bij kinderen met overgewicht. 2001. p. 74. (10) Strauss RS, Rodzilsky D, Burack G, Colin M. Psychosocial Correlates of Physical Activity in Healthy Children. Arch Pediatr Adolesc Med 2001 Aug 1;155(8):897-902. 46 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

(11) Jonides L, Buschbacher V, Barlow SE. Management of Child and Adolescent Obesity: Psychological, Emotional, and Behavioral Assessment. Pediatrics 2002 Jul 1;110(1):21521. (12) Epstein LH, Myers MD, Raynor HA, Saelens BE. Treatment of Pediatric Obesity. Pediatrics 1998 Mar 1;101(3):554. (13) Braet C. Behandeling van obesitas bij kinderen: gedragstherapeutische technieken en ouderbegeleiding. In: Bohn, Stafleu, Van Loghum, editors. Behandelingsstrategieën bij kinderen met overgewicht. 2001. p. 96. (14) Daniels SR, Arnett DK, Eckel RH, Gidding SS, Hayman LL, Kumanyika S, et al. Overweight in Children and Adolescents: Pathophysiology, Consequences, Prevention, and Treatment. Circulation 2005 Apr 19;111(15):1999-2012. (15) Shaw K, O'Rourke P, Del Mar C, Kenardy J. Psychological interventions for overweight or obesity. The Cochrane Database of Systematic Reviews [2], Art N° CD003818.DOI:10.1002/14651858.CD003818.pub2. 2005. (16) Braet C, Van Winckel M, Van Leeuwen K. Follow-up results of different treatment programs for obese children. Acta Paediatr 1997;86(397). (17) Tsiros MD, Sinn N, Brennan L, Coates AM, Walkley JW, Petkov J, et al. Cognitive behavioral therapy improves diet and body composition in overweight and obese adolescents. Am J Clin Nutr 2008 May 1;87(5):1134-40. (18) Moens E, Braet C. De rol van ouders in de ontwikkeling en behandeling van overgewicht bij kinderen. Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 2002;34(5):100-4.


Theorie Gewichtsproblemen

Recommend Documents