Themarapport: Kwaliteit, effectiviteit, efficiëntie en participatie Statuut van de tekst. De voorbije maanden vonden per thema drie vergaderingen plaats waarbij verschillende experten aan tafel zaten om van gedachten te wisselen omtrent verscheidene onderwerpen. De tekst bevat een bundeling van hun inbreng en vormt de inspiratie voor het verdere proces van deze Staten-Generaal. We wensen alvast de deelnemers en de voorzitter te bedanken voor hun engagement en expertise. De lezer wordt uiteraard uitgenodigd om bedenkingen en reacties aan te geven:
[email protected]
VOORAF De finaliteit van jeugdhulp is het organiseren en aanbieden van een kwaliteitsvolle hulpverlening want elke jongere heeft het recht om kansrijk mee te groeien. Elke jongere en zijn context verwacht een goed antwoord op de juiste vraag. Behalve flexibel, gedifferentieerd en waar nodig gecombineerd kunnen inzetten van hulpmodules impliceert een goed antwoord ook dat men kwaliteitsvolle hulp krijgt dat gekenmerkt wordt door effectiviteit, efficiëntie en participatie. De participatie van de jongere en zijn context geeft mee invulling aan een vraaggericht antwoord in de hulpverleningsrelatie en laat tevens toe te reflecteren over het hulpaanbod op andere niveaus. Dit tussentijds themarapport beschrijft achtereenvolgens kwaliteitszorg, effectiviteit en efficiëntie, en participatie. Vooraleer dieper in te gaan op deze thema’s wordt aangevat met een omschrijving van de gehanteerde begrippen. Onder kwaliteit wordt de mate verstaan waarin een product/dienst voldoet aan de gerechtvaardigde verwachtingen van de klant in het bijzonder en van de maatschappij in het algemeen in relatie tot de geboden middelen. Kwaliteitszorg omvat verschillende systematische activiteiten waarbij de organisatie garandeert haar geboden dienstverlening en de kwaliteit ervan te expliciteren, te normeren, te toetsen, te verbeteren, te beheersen en te borgen. Efficiëntie is de mate waarin de middelen die men aanwendt voor de hulp- en dienstverlening en de werking van de overheid of voorziening zich verhouden tot de bekomen resultaten. Met effectiviteit bedoelt men de mate waarin een overheid of een voorziening haar vooropgestelde doelen realiseert. Het spreekt voor zich dat effectiviteit een belangrijk aspect is, maar niet het enige. Ook aanpak, visie, cliëntgerichtheid, continue verbetering en innovatie spelen een belangrijke rol. Participatie tenslotte is het verlenen van inspraak aan de jongeren en de context. Specifiek aan de sector van de bijzondere jeugdbijstand is het gegeven dat de dienstverlening zowel privaat als publiek georganiseerd wordt door enerzijds de private voorzieningen en anderzijds de gemeenschapsinstellingen en de verwijzende instanties (in 2020 te kennen als de medewerkers van de
intersectorale toegangspoort, de consulenten bij de sociale diensten voor gerechtelijke jeugdbijstand) en de gemandateerde voorziening die momenteel Bureau Jeugdzorg/Bureau maatschappelijke noodzaak/ ondersteuningscentrum jeugdzorg heet) Vanuit het perspectief van de overheid betekent dit dat Jongerenwelzijn zowel een regisserende rol bekleedt wanneer het gaat over (het aansturen van) de private voorzieningen als een dienstverlenende opdracht vervult. Een toezichthoudende rol is voornamelijk weggelegd voor Zorginspectie. 1. Kwaliteit, effectiviteit en efficiëntie Kwaliteitsvolle jeugdzorg In 2020 gaat elke jeugdhulpactor bewust om met kwaliteit en kwaliteitszorg. Het kwaliteitsbeleid streeft naar voordelen voor de gebruikers van de hulp. Kwaliteit is ook belangrijk voor de personeelsleden en voor de samenleving in haar geheel. Voor het uitvoeren van het kwaliteitsbeleid is een managementsysteem en zelfevaluatie nodig. Het kwaliteitsmanagementsysteem verzekert de vaststelling en de uitwerking van het kwaliteitsbeleid en de kwaliteitsdoelstellingen. Het waakt er over dat de vastgestelde kwaliteitsdoelstellingen worden bereikt. Een kwaliteitsmanagementsysteem heeft daarbij aandacht voor input-, output- en outcome-variabelen. Maar dat is niet het enige waar belang aan wordt gehecht: ook de kwaliteit van de processen van de jeugdhulpaanbieder en diens organisatie moet onder de loep genomen worden. Met zelfevaluatie wordt tenslotte een beschrijving gegeven van het huidig kwaliteitsniveau en worden verbeteracties geformuleerd. . Het moet de taak van de regisserende overheid zijn om, naast erkenningsvoorwaarden (zoals infrastructuur, personeel, formele casusrapportering, rechten voor de jongere, begeleidingsintensiteit), het gebruik van kwaliteitscriteria op te leggen met daaraan gekoppeld welomschreven indicatoren. Deze indicatoren moeten in dialoog met de sector en de onderzoeks- en onderwijsinstellingen en expertisecentra opgesteld worden en moeten geplaatst worden binnen een duidelijk kader. De indicatoren zijn ondubbelzinnig, transparant en er worden duidelijke verwachtingen aan gekoppeld voor jeugdhulpaanbieders, toezichthoudende (Zorginspectie) en regisserende (Jongerenwelzijn) overheid. De overheid geeft een omschrijving van de thema’s en de groeiniveau ’s. Op die manier kent iedereen zijn taken en verantwoordelijkheden om samen een gedegen kwaliteitsbeleid te voeren. Het moet de opdracht zijn van de jeugdhulpaanbieder, dus zowel de private organisaties als de publieke dienstverlenende instanties, om aan deze kwaliteitscriteria te beantwoorden. De wijze waarop men aan deze criteria wenst te voldoen, is de verantwoordelijkheid van de hulpaanbiedende instanties. Men heeft dus voldoende autonomie in het uitvoeren van het kwaliteitssysteem. Het is echter wel belangrijk dat het kwaliteitsbeleid op een juiste manier vorm krijgt en dat het correct wordt uitgevoerd. Zo moet er voldoende afstemming zijn tussen de indicator die men vooropstelt en wat de indicator werkelijk bedoelt. Het moet aantoonbaar zijn dat de gebruikte indicatoren een functionele relatie hebben met het kwaliteitscriterium dat men tracht te meten. Een belangrijk en noodzakelijk instrument om een sterk kwaliteitsbeleid te kunnen voeren is het kwaliteitshandboek. Hierin staan de kernprocessen, procedures, verantwoordelijkheden en rollen vervat. De regisserende overheid zou een ondersteunende rol kunnen betekenen door het verkeerd gebruiken van indicatoren tegen te gaan en door te zorgen dat correcte indicatoren gepromoot worden. Zo kunnen bepaalde modelindicatoren voorgesteld worden die hun nut reeds bewezen hebben. De jeugdhulpaanbieders zouden de vrijheid
en autonomie moeten hebben om andere indicatoren te gebruiken. In dat geval moet men wel kunnen aantonen dat de opgestelde indicatoren sterk genoeg zijn. Hoewel de jeugdhulpaanbieders dus een zekere vrijheid kennen in het toepassen van de indicatoren, is toezicht op het juist gebruik ervan aangewezen. Naast het correct formuleren van de indicatoren moet ook op inhoudelijk vlak voldoende afstemming gebeuren. Bij de opmaak van de indicatoren moet namelijk rekening gehouden worden met de jongere en zijn context. Immers, als sector heeft men beperkte invloed op de instroom van de jongeren die hulp vragen. Hierdoor kan men slechts ten dele de effectiviteit van het hulpaanbod aan de outcomeindicatoren meten. Daarom is het belangrijk dat de noden goed worden vastgelegd en dat er adequaat wordt toegewezen. Een instantie die bepaalde hulp aanbiedt voor een bepaalde hulpvraag kan namelijk pas effectief zijn als men de hulpvragers toegewezen krijgt waarop hun hulpverlening is afgestemd. Daarom is een belangrijke rol weggelegd voor de toekomstige intersectorale toegangspoort. Precies omdat de sector wil garanderen dat élke jongere het recht heeft om kansrijk mee te groeien moeten ook de complexe hulpvragers ingang vinden in de jeugdzorg. De regisserende overheid en de jeugdhulpaanbieders kennen hierbij een gedeelde verantwoordelijkheid. Zo moet men samen voor een voldoende sterk geprogrammeerd en gedifferentieerd aanbod zorgen, gecombineerd met een sterk begeleidingsengagement. Op elke hulpvraag moet een kwaliteitsvol (inter)sectoraal antwoord volgen. Voorzieningen moeten de mogelijkheid behouden om zich te profileren in het werken met specifieke doelgroepen. Dit wil echter niet zeggen dat de sector geen generalistisch karakter meer heeft: elke jongere moet met zijn hulpvraag terecht kunnen. Met het voorzien van een hulpaanbod voor complexe en moeilijk te begeleiden jongeren moet rekening gehouden worden bij het opstellen, uitvoeren en beoordelen van het kwaliteitssysteem. Het is dus niet de bedoeling dat men hierop wordt afgerekend. Binnen het kwaliteitsmanagementsysteem is via de zelfevaluatie aandacht voor de kwaliteit van de processen. Door het vooropstellen van kwaliteitsthema’s met bijhorende subthema’s en groeiniveaus kunnen jeugdhulpaanbieders zichzelf evalueren en bepalen op welk niveau men zich situeert. Elke hulpverlenende instantie bepaalt de indicatoren voor zichzelf en groeiniveaus worden uniform beschreven over alle werkvormen. Door de resultaten van de zelfevaluaties kan een beeld gevormd worden van de sector waarop aansluitend een debat op gang kan worden gebracht. Het is wel belangrijk dat de hulpverlenende instanties eerlijk zijn bij de zelfscoring. Ook het belang van wederzijds vertrouwen is een aandachtspunt. Als een groeiniveau niet wordt behaald, is het belangrijk dat de hulpaanbieder en de regisserende overheid in dialoog bekijken wat nodig is om het gewenste niveau te behalen. Om zelfevaluatie dus ten volle te laten renderen, moeten de principes en werkwijzen van eraan gekoppelde beoordeling en ondersteuning duidelijk zijn. Zelfevaluatie zal in de jeugdhulpverleningssector goed functioneren als er niet onnodig sanctionerend wordt opgetreden. Groeiniveaus worden niet gekoppeld aan subsidiering van de private voorziening. Verder moet de jeugdhulpaanbieder ondersteund worden in het streven naar en implementeren van kwaliteitszorg, dit door competentieverhoging en aanpassing van de werkingsstructuren. Zo zal een spontaan klimaat van zelfverbetering ontstaan. Het belang van zelfevaluatie voor kwaliteitszorg impliceert het belang aan toezicht op de toepassing ervan. Hiervoor is een rol weggelegd voor Zorginspectie. -
Benchmarking/benchlearning
Door benchmarking kunnen hulpverlenende instanties, zowel publiek als privaat, vergelijkingen maken met als doel de effectiviteit en de efficiëntie te vergroten. Hierbij meet men zich aan andere organisaties (externe focus), of aan onderdelen uit de eigen organisatie (interne focus) om te leren van toepasbare best practices. Benchmarking moet vooral leiden tot gluren bij de buren: naar elkaar kijken, van elkaar leren, elkaar inspireren en samen zoeken hoe beter gedaan kan worden. Benchmarking bestaat er vooral in dat ondernemingen gaan kijken naar andere voorzieningen of personeelsgroepen die zich in een gelijkaardige omgevingscontext situeren. De essentie is dat men op zoek gaat naar gelijkaardige partners die op bepaalde punten vergelijkbaar zijn. Het valt af te raden om met benchmarking voorzieningen en actoren in zijn geheel naast elkaar te leggen. Het is beter te benchmarken op een bepaald aantal punten. Er moet voorkomen worden dat men enkel gaat focussen op cijfers; deze zijn wel belangrijk maar er moet vooral uit geleerd worden. Naar 2020 doen jeugdhulpaanbieders best zelf aan benchmarking, eerder dan dat de regisserende overheid gaat zeggen hoe het moet gebeuren. Hulpverlenende instanties zouden op een bepaald aantal aspecten op vlak van kwaliteitszorg of op vlak van werken met indicatoren samenwerkingsverbanden moeten kunnen aangaan. Benchmarken zou idealiter voor een aantal indicatoren ook op sectorniveau moeten plaatsvinden. Als blijkt dat de hele sector op een bepaald vlak tekortschiet, dan kan vanuit de sector initiatief komen om hieraan tegemoet te komen. De regisserende overheid kan hierbij voor incentives zorgen. Ook hier treedt de regisserende overheid dus faciliterend op. Om kwaliteitszorg bovendien de eer aan te doen die ze verdient, zou de overheid niet-bedreigende vormen van georganiseerde benchmarking moeten stimuleren. Bij benchlearning wordt vertrokken van de resultaten uit de benchmark en is een essentiële basis om samen betekenis te geven aan de verschillen en overeenkomsten. Hierbij moet men zich behoeden voor foute interpretatie. Het kaderen van beschikbare data is namelijk even belangrijk als het verzamelen ervan. Ook dit interpreteren situeert zich het best op het niveau van de hulpaanbieders, de sector en de overheid. Als men het namelijk enkel zou voorzien voor de hulpverlenende organisaties, zonder dat er verder door de sector of de overheid iets mee gebeurt, dan verliest men 80% van het potentieel. Het is heel belangrijk om er op de verschillende niveaus gevolg aan te geven. Als blijkt dat er tussen de verschillende regio’s of sectoren significante verschillen bestaan, kan hiermee op regionaal en sectorbreed niveau aan de slag gegaan worden. Een stap verder, maar zeker niet onbelangrijk, is het zelfs aangewezen om naar 2020 de brug te slaan met andere sectoren zodat intersectorale vergelijking ook mogelijk wordt gemaakt. -
Kwaliteitszorg vanuit een sociaal ondernemende houding
Kwaliteitsvolle hulpverlening heeft heel wat slaagkansen indien dit binnen de sfeer van sociaal ondernemerschap plaatsvindt. Uit voorgaande blijkt dat de rol van Jongerenwelzijn een wijziging ondergaat. Waar Jongerenwelzijn momenteel een overwegend regulerend karakter heeft zal het zich binnen het toekomstige landschap meer faciliterend en responsabiliserend gaan opstellen t.a.v de hulpverstrekkers. Daarbij heeft elke partner een eigen opdracht en verantwoordelijkheid. Ondanks de specificiteit van de publieke dienstverleners (mandaat, minder flexibiliteit, opnameplicht, …) zal men zich sociaal ondernemend opstellen. Het streven naar een sociaal ondernemende houding primeert boven het juridische-formalistisch invullen van deze rol. De private en publieke sociale ondernemers nemen de verantwoordelijkheid op om de eigen organisatie te sturen en het aanbod op een kwaliteitsvolle, efficiënte en effectieve manier vorm te geven. Dit doet men door zijn eigenaarschap van processen aan te wenden in het streven naar voortdurend verbeteren. Hierbij worden (in-
ter)sectorale samenwerkingsverbanden aangegaan en worden actief verbindingen gemaakt met de maatschappij. De sociale ondernemer zorgt dat hij beschikbaar en bereikbaar is en zorgt voor (financiële) transparantie en verantwoording. De publieke en private jeugdhulpverleners nemen engagementen op tot regionale begeleiding waarbij er voldoende aandacht is voor continuïteit, integratie en het opnemen van complexe doelgroepen. Er moeten echter voldoende middelen en voldoende geprogrammeerd zorgaanbod voorzien worden door de regisserende overheid. Vandaar de ondersteunende houding die Jongerenwelzijn moet innemen. Jongerenwelzijn zou in deze nieuwe sfeer in moeten staan voor het installeren van eenvoud, draagvlak en werkbaarheid. De overheid als regisseur engageert zich als ondersteuner en gaat dus verder dan enkel responsabilisering. De sociale ondernemer krijgt hierbij de nodige inhoudelijke en methodische autonomie en krijgt de nodige ruimte tot innovatie. De overheid moet hierbij wel voor een duidelijk begrenzend kader en voldoende toezicht zorgen. Het spanningsveld tussen het verzekeren van autonomie en het sturend optreden kan via langdurige beleidsplannen en resultaatsverbintenissen worden opgevangen. Zo ontstaat er een nieuwe, op vertrouwen gebaseerde relatie en samenwerking tussen de jeugdhulpaanbieders en de regisserende overheid. -
Toezicht
Hierboven werd reeds aangestipt dat, ondanks de autonomie van de hulporganisaties inzake het kwaliteitsbeleid, er een bepaalde mate van toezicht noodzakelijk is. Dit toezicht spruit niet voort vanuit een wantrouwen jegens de hulpaanbieders maar vanuit het belang van een kwaliteitsvolle jeugdhulpverlening. De toezichtsfunctie binnen de jeugdhulpverlening houdt in hoofdlijnen twee zaken in: er wordt gekeken naar de erkenningsnormen en naar de kwaliteit van de processen. Onder kwaliteit van processen valt het toezicht op de input en output/outcome en het toezicht op de zelfevaluatie. Wat betreft dit toezicht is een essentiële rol weggelegd voor de overheid. Voor de jeugdhulpsector wordt deze rol opgenomen door Zorginspectie. Het veranderende kwaliteitsbeleid wijzigt hierbij de rol van Zorginspectie in die zin dat deze vooral zal instaan voor het beoordelen van de door de voorzieningen gecreëerde kwaliteit van zorg. Op regelmatige basis moet bovendien gekeken worden hoe het kwaliteitssysteem in de hulpverlenende instanties wordt georganiseerd. Zelfevaluatie is heel belangrijk voor kwaliteitszorg. Daarom moet nauwlettend gekeken worden of zelfevaluatie op basis van indicatoren en groeiniveaus actief wordt toegepast en een blik te werpen op de verbeteracties die in feite het resultaat zijn van het actief doorlopen van de PDCA- cyclus (Plan Do Check Act), anders heeft het geen zin om aan kwaliteitszorg te doen. De inspectiefunctie kan met een veranderd kader van kwaliteitszorg ook een veranderd kader van inspectie krijgen. Er wordt daarom zowel door de voorzieningen als door Zorginspectie gestreefd naar een langetermijnvisie. De private jeugdhulporganisaties vallen onder het toezicht van Zorginspectie. Wat de publieke dienstverleners betreft, worden deze gecontroleerd door de Interne Audit van de Vlaamse Administratie (IAVA). De gemeenschapsinstellingen zullen in de toekomst zowel door het IAVA als door Zorginspectie gecontroleerd worden. De huidige verwijzers worden niet geïnspecteerd door Zorginspectie. De weg die men volgt voor de uitwerking van kwaliteitszorg vindt voor private voorzieningen en gemeenschapsinstellingen deels een antwoord in de uitwerking van het ontwerpbesluit horende bij het kwaliteitsdecreet van 2003. Om in het kader van 2020 aan het bovenstaande idee van kwaliteitszorg tegemoet te komen, moet een inhoudelijke discussie worden opgestart die kwaliteitszorg afstemt op de organisatorische specificiteit van de publieke dienstverlening.
Effectiviteit/ efficiëntie Steeds meer staat de vraag centraal welke resultaten de jeugdhulp behaalt, hoe deze aan de samenleving getoond kunnen worden en hoe die resultaten verbeterd kunnen worden in het belang van de cliënt. Effectiviteit gaat men na door het meten van resultaatsindicatoren. Hierboven werd reeds het belang geschetst van de interpretatie van indicatoren. Om de mate van efficiëntie te bekijken moet een verbinding gemaakt worden tussen de input (de middelen die ingezet worden) met de output (de resultaten die worden bereikt). Het is relevant om het debat inzake een effectieve en efficiënte hulpverlening en de resultaten van wetenschappelijk onderzoek hierover te plaatsen in de context van een lerende organisatie. Een lerende organisatie past zich voortdurend aan een veranderende omgeving aan. Dit vereist op het niveau van de organisatie een continu leerproces met oog op een kwaliteitsvolle hulpverlening voor de cliënt. In de literatuur en in de praktijk worden evidence based en practice based onderzoek worden naar voren geschoven als referentiekader om beleid en methodieken te evalueren op hun effectiviteit en efficiëntie. Behalve over de term zelf, bestaat ook over de invulling van evidence based werken heel wat onenigheid. Het uitgangspunt in de jeugdzorg is zo’n invulling te geven aan evidence based, of in ruime zin “onderzoeksgebaseerd” werken dat ze een continue meerwaarde oplevert voor de hulpverlening. ‘Bewijs’ moet breed ingevuld worden en diverse bewijsbronnen worden gehanteerd: cliënt, hulpverlener, verwijzer, team, organisatie en wetenschap doen elk, vanuit hun perspectief en expertise, een uitspraak over de werkzaamheid. Maar ook in het bewijs op zich mag breed gegaan worden. Een belangrijke verantwoordelijkheid ligt hier bij de hulpverlener en diens onderzoeksmatige ingesteldheid. Het steunen van de praktijk op relevante gegevens of metingen is namelijk een hoeksteen van kwaliteitszorg. Effectieve hulpverlening vereist dat er wordt vertrokken van de motivatie, situatie, behoeften en wensen van de jongere en zijn context. Om de hulpvrager effectieve en efficiënte zorg op maat te kunnen bieden, dan zou er zicht moeten zijn op welke interventies, methodes en instrumenten hun nut bewezen hebben. Twee problemen komen hierbij aan de oppervlakte: het is vaak onduidelijk voor “wie” de hulp moet dienen. Daarom is onderzoek nodig naar wat de noden zijn en vandaaruit moet dan gekeken worden naar de juiste behandelingsmethodieken. Een tweede probleem is dat van de meeste interventies de effectiviteit nog niet bewezen is. Eén tot vijf procent van de in de jeugdzorg gebruikte interventies worden geacht “bewezen effectief “te zijn. Om tot meer beschikbare effectieve interventies te komen, is echter nog heel wat onderzoek nodig. Als alternatief wordt daarom practice-based evidence of praktijk gestuurd onderzoek naar voren geschoven. Hierbij maakt de jeugdhulpaanbieder de effectiviteit van de interventies zichtbaar die ze al gebruikt. Men gaat hierbij op zoek naar programma’s die reeds worden uitgevoerd en die naar effectiviteit hoopvolle resultaten bieden. Vervolgens worden ze op hun wetenschappelijkheid onderzocht en indien ze effectief zijn, worden ze breed ingevoerd. Op die manier leidt practice based evidence tot evidence based practice. Het is evenwel geen eenvoudige opdracht. Het vereist namelijk dat de hele organisatie, van hoog tot laag, bereid is om de gang van de jongere en zijn context doorheen de organisatie aan te passen. Zo wordt het eenvoudiger om op de juiste manier gegevens te verzamelen. In dat proces moeten ze ruimte scheppen om onderzoeksinstrumenten in te passen.
Het werken met evidence based methodieken in de bijzondere jeugdzorg kan en mag niet binnen een eng en hard model gebruikt worden. Het zomaar kopiëren van een bewezen methodiek impliceert niet onmiddellijk effectiviteit. Een belangrijke rol is hier weggelegd voor implementatiewetenschap. Het is eigen aan de sector en de hulpvragers dat de effectiviteit van methoden van begeleiding en behandeling afhankelijk is van verschillende aspecten en contextuele factoren. Het is moeilijk om algemene wetmatigheden te definiëren die los staan van de specifieke context van de voorzieningen en de hulpvragers. Bovendien moet het zoeken naar algemeen aanvaarde en effectieve methoden afgestemd worden op de redelijke verwachting dat elke jongere als een uniek individu moet benaderd worden en dat hulpverlening zoveel mogelijk moet afgestemd worden op de specifieke context van de persoon om de effectiviteit ervan te maximaliseren. Er moet gezocht worden naar een optimale verbinding van de uniciteit van hulpvrager en de kenmerken van de onderzochte doelgroepen. Tenslotte zijn er nog een aantal aandachtspunten die meegenomen moeten worden. Vanuit het oogpunt van effectief hulpverlenen, moet aandacht besteed worden aan het pedagogische klimaat: een behandeling kan namelijk niet effectief zijn als er geen sprake is van een veilig en stabiel leefklimaat. Ook de relatie tussen de hulpvrager en de hulpverlener wordt beschouwd als een algemeen werkzame factor. Dit relationele aspect wordt vaak gezien als een cruciaal element in het bereiken van de doelstellingen. Verder moeten jeugdhulpaanbieders de mogelijkheid krijgen om out of the box te gaan en te innoveren en experimenteren. Tenslotte wordt er nog te vaak wordt gefocust op de inzet middelen terwijl net het resultaat belangrijk is. Daarom zou eerst gekeken moeten worden welke resultaten bereikt zouden moeten worden waarbij vervolgens wordt gekeken welke input hiervoor vereist is. Financiering Binnen het drieluik kwaliteit, efficiëntie en effectiviteit is financiering een belangrijk element dat niet vergeten mag worden. Sowieso mag van een hulpaanbieder die een sociaal ondernemende houding aanneemt, verwacht worden dat ze als een goede huisvader omgaat met de financiële middelen. De hulporganisatie komt op die manier in een meer responsabiliserende rol. De huidige financiering bij de gemeenschapsinstellingen en bij de verwijzers volgt een begrotingslogica. Afhankelijk van de delegatiebevoegdheid aan leidinggevenden binnen de organisatie varieert de autonomie in de besteding van middelen maar ze blijft over het algemeen beperkt. Men moet de bestedingen bijhouden volgens de regels van de overheidsboekhouding. Binnen deze publieke instanties gebeurt er automatisch een opsplitsing van de personeels- en werkingskosten op begrotingen van twee verschillende rechtspersonen: Agentschap Jongerenwelzijn en Fonds Jongerenwelzijn. Het samenvoegen van deze middelen teneinde het meer flexibel kunnen inzetten, is niet haalbaar vanwege de budgettaire kost die dergelijke samenvoeging met zich mee zou brengen. Private voorzieningen kennen een financieringsmodel, momenteel afgestemd volgens de erkenningscategorieën waarbinnen de voorziening zijn zorg aanbiedt. In de toekomst zullen ten behoeve van een kwaliteitsvol zorg- op- maat-aanbod meer flexibele zorgtrajecten worden georganiseerd. Dergelijke verandering richting een nieuw organisatiemodel met flexibele modules impliceert ook flexibele financieringsvormen. Enveloppenfinanciering gekoppeld aan de ingezette module, zou hiervoor een oplossing kunnen bieden. De private voorziening zou door zijn sociaal ondernemende houding meer autonomie moeten verkrijgen over de te besteden middelen. Dit impliceert wel dat dergelijke manier van financieren sterke managementvaardigheden vereist van de directies van de voorzieningen. Daarbij zouden deze private sociale ondernemers een basisfinanciering per module moeten krijgen om zo de bestaanszekerheid van de voorziening veilig te stellen. Aan-
vullend zou de hulpaanbieder gefinancierd worden per module. Op die manier kan flexibel ingezet worden met werkings- en personeelskosten. Bij het implementeren van deze financieringsvorm is het belangrijk om voldoende aandacht te besteden aan een aantal elementen die nauw betrokken zijn zoals indexering, anciënniteit, beleidsafstemming… De sociaal ondernemende jeugdhulpverlener moet verder zorgen dat er voldoende financiële transparantie is en er wordt verwacht dat hij op een open manier verantwoording aflegt over de inzet van de middelen en de hiermee bereikte resultaten. Het is belangrijk dat een toezichthoudende instantie controles uitvoert op deze financiële middelen. Het toezicht op de financiële middelen gebeurt bij de publieke jeugdhulpaanbieder door de inspectie van financiën, de centrale accounting en uiteindelijk door het Rekenhof. Bij de private dienstverlener wordt dit toezicht opgenomen door Zorginspectie. Het departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin ontwikkelt een dashboard waarbij de vergelijking van een aantal ratio’s uit de jaarrekeningen van de gesubsidieerde voorzieningen toelaten om tot financiële benchmarking binnen de welzijnssector te komen. 2. Participatie De afgelopen decennia is er een brede maatschappelijke evolutie gaande die de wijze waarop naar jongeren wordt gekeken, grondig heeft veranderd. Binnen deze evolutie gaat men er vanuit dat jongeren, gradueel toenemend met hun leeftijd competent zijn om een aantal rechten zelfstandig uit te oefenen. Om binnen zorg op maat en vraaggericht werken een goed antwoord te kunnen geven op de hulpvraag, moet de vraag goed begrepen zijn. Dit impliceert de nood aan een sterk participatief hulpverleningslandschap. Participatie kan daarom gezien worden als een kritieke toets van kwaliteitsvolle hulpverlening. Aangezien onder jeugdhulpverlening de hulpverlening wordt verstaan die zich richt tot de minderjarige, zijn ouders en/of personen uit zijn leefomgeving, moeten deze contextfiguren in het belang van de jongere ook volwaardig kunnen participeren. Participatie houdt mee weten, mee denken, mee beslissen, mee uitvoeren en mee evalueren in. Dat jongerenparticipatie een belangrijke plaats heeft ingenomen in onze samenleving heeft zijn weerslag gekend in een groot aantal juridische regels en aanbevelingen. Het Kinderrechtenverdrag (IVRK) en later het voor de jeugdhulpverlening opgestelde Decreet Rechtspositie van de Minderjarige in de Integrale Jeugdhulp (DRM) zijn hier een duidelijke afspiegeling van. Het belangrijkste en meest vernieuwende van het IVRK ligt in de erkenning van een aantal zelfbeschikkingsrechten voor kinderen, die de bijzondere beschermingsrechten overstijgen. Het Kinderrechtenverdrag geeft de jongeren een aantal rechten die ingedeeld kunnen worden in drie groepen: rechten die jongeren beschermen (protectie), rechten die jongeren voorzieningen geven (provisie) en rechten die jongeren inspraak geven (participatie). Wat de participatierechten betreft is voornamelijk artikel 12 IVRK een sleutelartikel. Wat de jeugdhulpverlening betreft, werd het recht op ‘inspraak en participatie’ ingeschreven in artikel 16 tot en met 19 van het Decreet Rechtspositie voor Minderjarigen, dat gestoeld is op het Kinderrechtenverdrag. Inspraak en participatie in een individuele context (art. 16 en 17) betreft het eigen hulpverleningstraject. Het decreet voorziet in een groepscontext het recht van jongeren om te vergaderen met medebewoners (art. 18) en het recht op inspraak en participatie op het niveau van het groepsleven en in het kader van het gevoerde beleid op het niveau van de voorziening (art.19).
Momenteel lijkt de uitvoering van het participatierecht binnen de sector een versnipperd realiteit. Het is daarom belangrijk om na te gaan hoe op een gestuurde manier kwaliteitsvolle participatie geïnstalleerd en gefaciliteerd kan worden Participatie situeert zich op verschillende niveaus. Participatie op microniveau situeert zich binnen de relatie tussen de jeugdhulpverlener en de minderjarige en zijn context. Wat mesoniveau betreft, situeert participatie zich op het niveau van de voorziening/organisatie die de hulp aanbiedt. Op het macroniveau gaat participatie over de organisaties heen of gaat over participatie aan het overheidsbeleid. Het is belangrijk om deze verschillende niveaus niet los van elkaar te zien. Op elk niveau zou rekening gehouden moeten worden dat het voor de minderjarige en zijn context niet altijd evident is om te kunnen participeren. Er kunnen hierin verschillende drempels onderscheiden worden op vlak van taalvaardigheid, op vlak van imago, cultuur, financiële mogelijkheden, … Het spreekt uiteraard voor zich dat dergelijke drempels zoveel mogelijk weggewerkt moeten worden. Naast de participatie van de minderjarige is ook de participatie van de ouders (of opvoedingsverantwoordelijke, steunfiguur,..) meer aan invloed gaan winnen. Ook deze vorm van participatie kan en moet zich situeren op micro- meso- en macroniveau. Via overleg en uitwisseling rond participatief werken tussen hulpverleners wordt het ouderperspectief op micro en mesoniveau ingebracht. Op macroniveau kan ouderparticipatie via Integrale Jeugdhulp de input van ouders onder de aandacht brengen bij het beleid. Hierbij moet onder meer aandacht zijn voor vertaalwerk van de inbreng als tussenstap bij het overbrengen van signalen voor de sector en het beleid. -
Participatie op microniveau
Op dit niveau draait het om de individuele relatie en verhouding tussen de hulpvrager en de hulpaanbieder. Dit komt duidelijk tot uiting in het Decreet Rechtspositie (Art.16 en art.17). Concreet betekent dit dat de hulpvrager als volwaardig lid deelneemt aan het hulpverleningsproces. Er wordt naar hen geluisterd, men neemt mee beslissingen, verslagen mogen gelezen worden, etc. De minderjarige en zijn context hebben recht op het uiten van de mening in elke aangelegenheid of procedure die hem aangaat. Wat gerechtelijke jeugdhulp betreft, heerst slechts dat recht voor zover het niet ingaat tegen de procedureregels voor het verlenen van die jeugdhulp. Waar mogelijk wordt een gevolg gegeven aan de mening of inbreng. Wanneer hier niet op wordt ingegaan moet dit voldoende gemotiveerd worden. De minderjarige en zijn context hebben recht op een periodieke, tussentijdse en participatieve evaluatie van de geboden jeugdhulpverlening. De wijze waarop deze evaluatie wordt ingevuld, hangt af van de aard en de duur van de jeugdhulpverlening. Momenteel staat in de processen van de gemandateerde voorzieningen ingeschreven dat de hulpverlening minimaal om de zes maanden moet worden geëvalueerd. Voor zover er geen gemandateerde voorziening betrokken is, zal de evaluatie van de hulpverlening allicht door de voorziening zelf moeten gebeuren. In die zin kan het gevaar heersen dat de voorziening waar de jongere verblijft als rechter en partij optreedt. Er moet daarom gestreefd worden naar een objectieve evaluatie. Een hulpverleningstraject moet gezien worden als een samenwerking tussen de hulpvrager en de hulpverlener om rond bepaalde doelstellingen te werken. Hierbij is een sterke relatie vereist die gekenmerkt wordt door vertrouwen. Wanneer dit vertrouwen tussen de hulpaanbieder en de minderjarige aanwezig is, lijkt een volwaardige participatie een beter leven beschoren. Naast vertrouwen tussen beide actoren, zal participatie op microniveau beter en langer werken als elke hulpverlener binnen de
organisatie betrokken is. Een effectieve participatieve basishouding leidt meer tot effectieve participatie dan het louter opleggen van formele procedures. Hulpverleners zouden een klimaat moeten scheppen tot participatie. Hierin durft, wil en kan de cliënt optimaal participeren. Om dergelijke participatieve basishouding te bewerkstelligen, wordt het belang van opleiding en vorming van de hulpverleners onderstreept. Zo mag het participatierecht bijvoorbeeld duidelijker aan bod komen in de lespakketten van onderwijsinstituten. Ook de participerende hulpvragers moeten ondersteuning krijgen om volwaardig te kunnen participeren. Het is voor hen vaak geen evidentie om te kunnen participeren. In 2020 zou de participatieve basishouding dus inherent moeten zijn aan de professionele hulpverlening. Met het uitvoeringsbesluit van het kwaliteitsdecreet worden positieve stappen gezet waarbij de cliënt meer betrokken wordt bij de hulpverlening. -
Meso-niveau
Participatie op meso-niveau voorziet gebruikersparticipatie op het niveau van het beleid van de voorziening. Participatie op het collectieve niveau wordt eveneens geregeld door het Decreet Rechtspositie (Art.18 en art.19). Waar op het microniveau zich ook ambulante hulp situeert, komt op dit niveau de hulp naar voor binnen (semi-)residentiele voorzieningen. Minderjarigen kunnen mee vergaderen en hebben een inspraakregeling in de voorziening. Elke jeugdhulpvoorziening waarin de jongere (semi-) residentiële hulp krijgt, moet dus zorgen dat er een regeling is waarbij de jongere inspraak kan hebben. Deze regeling moet aan een aantal eisen voldoen. Een uitzondering wordt gemaakt indien dit in strijd zou zijn met een rechterlijke beslissing en indien de opdracht en de organisatie van de jeugdhulpvoorziening dit niet kan toelaten De door het Decreet Rechtspositie vereiste aanwezigheid van formele participatiestructuren biedt echter geen garantie voor kwaliteitsvolle participatie. Om tot volwaardige participatie te komen moet een groeiproces doorgemaakt worden. Voorzieningen teren hierbij best op hun ervaring en het is aangewezen dat ze in hun participatieprocessen ondersteund worden. Uit de praktijk blijkt dat de uitvoering van dit participatierecht nog heel wat kinderziekten kent. Dit komt ook aan de oppervlakte bij inspecties. Er blijkt binnen de voorzieningen wel goodwill aanwezig te zijn om participatie te installeren. Het lijkt echter soms wat te vrijblijvend te zijn en het Decreet Rechtspositie wordt soms nog te veel gezien als regelgeving waaraan men móet voldoen. Verder ontbreekt het vaak aan een instrumentarium en blijkt dat jongeren enkel bevraagd worden terwijl hen ook de ruimte en de mogelijkheid moet geboden worden om zelf te melden wat ze willen veranderen. Participatie zou geregisseerd en gefaciliteerd kunnen worden door de overheid door het aanreiken van minimale voorwaarden/contouren of kwaliteitseisen. Het door de overheid opleggen van deze eisen komt echter in het vaarwater van de tendens tot responsabilisering. De overheid kan de voorzieningen wel sturen richting het installeren van volwaardig participatiemogelijkheden, het methodische luik zou een keuze moeten blijven van de organisatie. Organisaties sturen echter soms de wijze waarop participatie vorm krijgt. Op die manier wordt al dan niet ongewild een groot stuk bepaald wat uit de participatie naar voor komt. Het beroep doen op externen (peer research) wordt kan hierop een antwoord bieden. Eventueel zouden voorzieningen zich kunnen organiseren om aanbevelingen te formuleren op lokaal, regionaal en Vlaams niveau. Een optimaal participatieklimaat lijkt meer soelaas te bieden als deze wordt ingebed in de organisatiecultuur: ook hier wordt benadrukt dat de huidige focus momenteel nog te veel ligt momenteel op het
formeel installeren van participatiemogelijkheden en niet op de participatieve basishouding van de hulpverlener. -
Macroniveau
Het decreet betreffende de Integrale Jeugdhulp stelt dat “de jeugdhulp zich voltrekt in dialoog en in volwaardig partnerschap met de personen tot wie de jeugdhulp zich richt.” (art. 7.4°). Naar beleidsparticipatie bepaalt hetzelfde decreet de minimale samenstelling van de Adviesraad en de Regionale Stuurgroep en voorziet hierin een vertegenwoordiging van minderjarigen en ouders (art. 36 en art.46). Op twee manieren wordt participatie op macroniveau georganiseerd: enerzijds door de vertegenwoordiging van minderjarigen en de context in de bestaande beleidsstructuren, anderzijds door het toetsen van belangrijke beslissingen aan deze personen tot wie de hulp zich richt. De minderjarige en hun context hebben dus een inbreng bij de voorbereiding, uitwerking en het uittekenen van de kaders en de evaluatie van het beleid. Het is hierbij belangrijk dat de vertegenwoordiging van de minderjarige en de ouders voldoende representativiteit kent. Tijdens deze vertegenwoordiging is het belangrijk dat er een gelijkwaardig partnerschap bestaat tussen de leden van de Regionale Stuurgroep. Het is evenwel geen evidentie om dit te organiseren en meerdere vragen en randvoorwaarden steken de kop op. Het is daarom belangrijk dat minderjarigen en hun ouders systematisch in beeld worden gebracht in beleidsontwikkelingsprocessen om zo tot optimale structurele participatie te komen. In die optiek is het ook aangewezen om bij een onderzoeksopzet ook het cliëntenperspectief op te nemen. Het steeds reflecteren omtrent het uitgangspunt, doelstellingen en het proces van participatie is aangewezen. Ook hier signaleren experten dat de huidige participatiestructuren momenteel te kort schieten. De vraag wordt gesteld of de vertegenwoordigers wel voldoende op de agenda wegen of dat bijvoorbeeld alles wat op de agenda komt wel voldoende wordt begrepen. Het is belangrijk dat er naar manieren moet gezocht worden om participatie effectiever te maken waardoor er niet enkel een formele stoel wordt ingenomen. Cliënten zouden zich moeten kunnen verenigen. Dergelijke organisaties zouden hierbij voldoende ondersteund moeten worden. Een verdere exploratie naar participatiegebieden is aangewezen. Een sectoroverschrijdende gedragenheid is hierbij essentieel.
