THE RELATIONSHIP OF MATERNAL CHARACTERISTICS WITH THE INCIDENCE CERVICAL CANCER IN THE DR. SOERADJI PUBLIC GOVERNMENT HOSPITALS, TIRTONEGORO, KLATEN EAST JAVA Tutik Astuti ABSTRACT Background: Cancer is a cause of cervical cancer deaths are most important. Cervical cancer causes 233.400 deaths of women in the world each year. Epidemiological studies show that cervical uterus cancer has characteristics like in women aged 35-55 years and has parity >2 have a greater risk for cervical cancer. Objectives: To know the relationship with maternal characteristics of cervical cancer incidence in the Dr. Soeradji Public Government Hospitals Tirtonegoro, Klaten. Research Methods: This research is analytical descriptive study with cross-sectional approach using secondary data from the medical record books. Sampling using the total populations there is 62 people. Data analysis using Chi-Square test with p<0.05. Study Result: 62 respondents from cervical cancer patients in Dr. Soeradji Tirtonegoro Public Government Hospital, Klaten, showed there was age relationship and parity with the cervical cancer incidence, with the majority of patients age 35-55 years by 29 people (46.8%) and highest parity that is parity of > 2 as many as 37 people (59.7%). In the majority of respondents in the Dr. Soeradji Public Government Hospitals, Klaten suffering stage cervical cancer by 41 people (66.1%) and 21 persons (33.9) of respondents suffering from early-stage cervical cancer. Closeness of the relationship of age and parity on the incidence of cervical cancer is for age with the low category and parity with the enough strong category. Conclusion: There is a characteristic relationship with the incidence of cervical cancer in the Dr. Soeradji Public Government Hospitals, Tirtonegoro, Klaten, for age with the low category and parity with the enough strong category. Keyword: Age, Parity, Incident, Cervical Cancer
PENDAHULUAN Kanker masih merupakan salah satu penyakit yang dapat menimbulkan beban sosial ekonomi dan penderitaan yang berat baik fisik maupun mental serta penyebab kematian terbanyak di dunia. Kanker merupakan sebuah keadaan dimana struktur dan fungsi sebuah sel mengalami perubahan bahkan sampai merusak sel-sel lainnya yang masih sehat. Sel yang berubah ini mengalami mutasi karena suatu sebab sehingga ia tidak bisa lagi menjalankan fungsi normalnya. 1 Data yang didapatkan pada tahun 2007 setiap tahunnya ada sekitar 500.000 perempuan didiagnosa menderita kanker servik dan lebih dari 250.000 meninggal dunia total 2,2 juta perempuan didunia menderita kanker servik. Dari jumlah tersebut lebih dari separuh berasal dari negara Asia termasuk Indonesia. Beberapa data yang lain menyebutkan bahwa kanker servik dapat muncul pada usia wanita yang lebih muda dari 35 tahun.2 Kanker servik masih menempati urutan pertama dari seluruh penyakit kanker di Indonesia, 70% penderita datang dengan stadium lanjut disertai berbagai penyulit. 3 Risiko setiap tahun pada wanita di atas usia 35 tahun adalah 16 per 100.000. Insiden puncak terjadi pada usia 45 dan 55 dan kini cenderung ke usia yang lebih muda.4
101
Di Indonesia sekarang diperkirakan dalam setiap harinya terjadi 41 kasus baru kanker servik. Parahnya sekitar 20 orang di Indonesia setiap harinya meninggal dunia karena kanker ini, setiap tahunnya terdapat kurang lebih 400 ribu kasus baru kanker leher rahim. 2 Secara keseluruhan stadium IA lebih banyak ditemukan pada kelompok umur 30-39 tahun. Untuk stadium IB dan II lebih banyak pada kelomnpok umur 40-49 tahun. Kelompok umur 60-80 tahun merupakan proporsi tertinggi pada stadium III dan IV. 3 Faktor-faktor risiko yang mempengaruhi adanya kanker leher rahim adalah sebagai pemicu tumbuhnya sel tidak normal. Beberapa faktor predisposisi kanker servik antara lain yaitu berasal dari faktor individu, faktor risiko dan faktor pasangan laki-laki. Beberapa faktor yang meningkatkan kejadian kanker servik yaitu fakitor sosiodemografis yang meliputi usia, status sosial ekonomi, dan faktor aktifitas seksual yang meliputi usia pertama kali menikah, multipatner seks, paritas, kurang menjaga kebersihan genital, merokok, riwayat penyakit kelamin, trauma kronis pada servik, serta penggunaan kontrasepsi oral dalam jangka lama yaitu lebih dari 4 tahun.2 Penyebab pasti kanker servik belum diketahui, tetapi penelitian akhir di luar negeri mengatakan bahwa virus yang disebut HPV (Human papilloma virus) menyebabkan faktor risiko seorang wanita untuk terkena kanker servik meningkat tajam. Penelitian epidemologi menunjukkan bahwa kanker leher rahim mempunyai karakteristik seperti pada wanita yang berusia 35-55 tahun memiliki risiko lebih besar untuk menderita kanker servik, dikarenakan proses penuaan yang mengakibatkan seseorang mengalami proses kemunduran fungsi organ tubuh sehingga rawan terkena infeksi, insiden kanker servik juga meningkat seiring dengan semakin tingginya paritas, ibu yang memiliki anak lebih dari 2 orang akan meningkatkankan terjadinya perubahan sel-sel abnormal pada mulut rahim yang dapat mengakibatkan kanker servik, Paritas dihitung sesuai dengan semua riwayat kehamilan, baik yang lahir jadi anak atau yang pernah mengalami keguguran. Makin banyak anak maka makin tinggi risiko terkena kanker leher rahim. Hal ini bisa disebabkan karena terjadi perlukaan pada leher rahim selama persalinan, pengaruh hormonal selama kehamilan atau perubahan-perubahan pada epitel leher rahim berbentuk silindris yang akan sangat banyak mengalami perubahan pada wanita yang sering melahirkan. Oleh karena itu dianjurkan bagi para wanita untuk membatasi jumlah anak dan mengatur jarak kelahiran untuk meminimalkan risiko terjadinya kanker leher rahim, namun yang pasti penyebab kanker servik ini bukanlah keturunan. Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan pada bulan Januari 2012 di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, berdasarkan data dari rekam medik pada ruang rawat jalan didapatkan penyakit kanker servik pada tahun 2009 berjumlah 41 orang, dan pada tahun 2010 jumlah penderita kanker servik mengalami peningkatan yaitu menjadi 64 orang. Pada tahun 2011 didapatkan sebanyak 67 kasus baru kanker servik. Penderita kanker servik di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro jika dilihat dari segi umur, pada tahun 2009 penderita kanker servik terbanyak berumur 45-64 tahun yaitu sebanyak 25 orang, dan pada tahun 2010 sebanyak 44 orang ditemukan pada usia 45-64 tahun, serta untuk tahun 2011 ditemukan sebanyak 31 kasus kanker servik terjadi pada usia 45-64 tahun. Dengan adanya data tersebut di atas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul hubungan karakteristik ibu dengan kejadian kanker servik di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten.
102
METODE PENELITIAN Jenis Penelitian Jenis penelitian yang dilakukan adalah menggunakan metode penelitian studi diskriptif analitik. Desain penelitian yang digunakan adalah desain cross sectional.
Populasi dan Sampel Penelitian Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas : objek atau subjek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari yang kemudian ditarik kesimpulannya.6 Jumlah populasi yang diambil adalah semua pasien kanker servik di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten tahun 2010 dan 2011 sebanyak 131 orang.
Variabel Penelitian Variabel bebas (independent)
: Karakteristik ibu dengan kanker serviks di RSUP
Dr.Soeradji Tirtonegoro, Klaten Variabel terikat (dependent)
: Kejadian kanker servik di RSUP Dr SoeradjiTirtonegoro,
Klaten
Metode Pengolahan dan Analisis Data Pengolahan data yang dilakukan menggunakan editing, coding, entry data, tabulating. Analisis univariat digunakan untuk mendiskripsikan karakteristik ibu, yaitu: paritas, umur, serta kejadian kanker servik. Uji statistik yang digunakan adalah uji Chi_Square. Untuk mengetahui kekuatan hubungan antar variabel, digunakan perhitungan koefisien kontingensi yang dapat dicari setelah harga kritik Chi-Square diperoleh.
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Hasil Penelitian Analisis Univariat Tabel 1. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Karakteristik (Umur, Paritas) dan Kejadian Kanker Servik Di RSUP Dr.Soeradji TirtonegoroKlaten No Umur Ibu Frekuensi Presentase 1 < 35 tahun, 15 24,2 2 35-55 tahun 29 46,8 3 > 55 tahun 18 29,0 Total 62 100 No Paritas Frekuensi Presentase 1 Paritas ≤2 25 40,3 2 Paritas > 2 37 59,7 Total 62 100 No 1 2
Kejadian Kanker Servik Stadium Dini (IA-IIA) Stadium Lanjut (IIB-IVB)
Total Data sekunder, diolah tahun 2012
103
Frekuensi 21
Persentase 33,9
41
66,1
62
100
Berdasarkan Tabel 1 diatas menunjukkan sebagian besar responden di RSUP Dr. Soeradji Tortonegoro, Klaten yang menjadi responden merupakan umur 35-55 tahun sebanyak 29 responden (46,8%). Hal ini menjelaskan bahwa banyak responden mempunyai umur yang termasuk dalam risiko kanker servik yaitu umur 35-55 tahun, tetapi masih ada ditemukan usia responden yang tidak termasuk risiko kanker servik yaitu < 35 tahun sebanyak 15 orang (24,2%) menderita kanker servik. Sebagian besar penderita kanker servik yang menjadi responden memiliki stadium lanjut yaitu sebanyak 41 orang (66,1%) dan sejumlah 21 orang ( 33,9%) pasien kanker servik Di RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten dalam stadium dini.
Analisis Bivariat Tabel 2. Tabulasi Silang Karakteristik Ibu Berdasarkan Umur dengan Kejadian Kanker Servik di RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro, Klaten Karakteristik Kejadian Kanker Servik ChiPC Stadium Stadium Umur Total Square value Dini lanjut F % F % F % < 35 tahun 9 42,86 6 14,64 15 24,2 8,355 0,015 0,345 35-55 tahun 5 23,81 24 58,54 29 46,8 >55 tahun 7 33,33 11 26,82 18 29,0 Total 21 100 41 100 62 100 Data sekunder, diolah tahun 2012 Berdasarkan Tabel 2 diatas dapat diketahui bahwa dari 29 responden umur 35-55 tahun terdapat 24 orang (58,54%) yang mengalami stadium lanjut, dan sebanyak 5 orang (23,81%) mengalami stadium dini, serta dari 15 responden yang berumur kurang dari 35 tahun terdapat 9 orang (42,86%) mengalami stadium dini dan 6 orang (14,64%) mengalami stadium lanjut. Berdasarkan hasil analisis dengan uji Chi-Square diperoleh nilai X2 hitung sebesar 8,355 dan X2 tabel 5,991, dengan p-value sebesar 0,015. Oleh karena nilai X2 hitung lebih besar dari X2 tabel (8,355 > 5,991) dan nilai p-value kurang dari 0,05 (p<0,05), maka Ho ditolak dan Ha diterima. Dengan demikian hipotesis penelitian yang menyatakan ada hubungan umur dengan kejadian kanker servik Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten dapat diterima dan dari nilai Contingency Coefficient (C) menunjukkan angka sebesar 0,345 yang artinya keeratan hubungan adalah rendah. Kanker servik rawan muncul pada perempuan yang berusia 35 sampai 55 tahun. Kanker servik biasa terjadi pada wanita berumur, tetapi bukti statistik menunjukkan bahwa kanker ini juga dapat menyerang wanita yang berumur antara 20-30 tahun.7 Menurut Derek (2001) risiko setiap tahun pada wanita di atas usia 35 tahun adalah 16 per 100.000. Insiden puncak terjadi pada usia 45 dan 55 dan kini cenderung ke usia yang lebih muda.
104
4
Tabel 3. Tabulasi Silang Karakteristik Ibu Berdasarkan Paritas dengan Kejadian Kanker Servik di RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro, Klaten Karakteristik Kejadian Kanker Servik ChiPC Stadium Stadium Umur Total Square value Dini lanjut F % F % F % 10,085 0,028 0,370 Paritas ≤2 9 42,86 16 39,03 25 40,3 Paritas > 2 12 57,14 25 60,97 37 59,7 Total 21 100 41 100 62 100 Data sekunder, diolah tahun 2012 Dari Tabel 3 diatas dapat diketahui bahwa dari 37 responden dengan paritas >2 terdapat 25 orang (60,97%) yang mengalami stadium lanjut, dan sebanyak 12 orang (57,14%) mengalami stadium dini, serta dari 25 responden yang mempunyai paritas ≤2 terdapat 16 orang (39,03%) mengalami stadium lanjut dan 9 orang (42,86%) mengalami stadium dini. Berdasarkan hasil analisis dengan uji Chi-Square diperoleh nilai X2 hitung sebesar 10,085 dan X2 tabel 3,841, dengan p-value sebesar 0,028. Oleh karena nilai X2 hitung lebih besar dari X2 tabel (10,085 > 3,841) dan nilai p-value kurang dari 0,05 (p<0,05), maka Ho ditolak dan Ha diterima. Dengan demikian hipotesis penelitian yang menyatakan ada hubungan paritas dengan kejadian kanker servik Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten dapat diterima dan dari nilai Contingency Coefficient (C) menunjukkan angka sebesar 0,370 yang artinya keeratan hubungan adalahcukup kuat. Paritas responden menunjukkan sebagian besar memiliki paritas >2 yaitu sejumlah 37 orang (59,7%). Hal ini menjelaskan bahwa banyak responden yang mempunyai paritas berisiko kanker servik, tetapi masih ditemukan responden dengan paritas tidak berisiko atau paritas ≤2 sebanyak 25 orang (40,3%) menderita kanker servik.
PEMBAHASAN Hubungan Karakteristik Ibu dengan Kejadian Kanker Servik Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Berdasarkan hasil analisis penelitian ini disimpulkan dari 62 orang responden, didapatkan bahwa ada hubungan umur dengan kejadian kanker servik di RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro, Klaten. Hal ini terbukti dari hasil evaluasi pada Tabel 2 dimana berdasarkan hasil analisis dengan uji Chi-Square diperoleh nilai X2 hitung sebesar 8,355 dan X2 tabel 5,991, dengan p-value sebesar 0,015. Oleh karena nilai X2 hitung lebih besar dari X2 tabel (8,355 > 5,991) dan nilai p-value kurang dari 0,05 (p<0,05), maka Ho ditolak dan Ha diterima. Dengan demikian hipotesis penelitian yang menyatakan ada hubungan umur dengan kejadian kanker servik Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten dapat diterima dan dari nilai Contingency Coefficient (C) menunjukkan angka sebesar 0,345 yang artinya keeratan hubungan adalah rendah. Dengan demikian hasil ini konsisten dengan hasil penelitian terdahulu oleh Joeharno, M (2008) dengan judul “Analisis Faktor Risiko Kejadian Kanker Servik BLU Rumah Sakit Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar periode 2001 –
105
2004” dengan hasil terdapat hubungan umur perkawinan, paritas dan umur dengan kejadian kanker servik, pada penelitian ini didapatkan hasil umur memiliki Odds Ratio (OR) diperoleh nilai = 2,979 yang berarti bahwa umur > 35 tahun berisiko 3 kali mengalami kanker servik. Secara keseluruhan stadium IA lebih banyak ditemukan pada kelompok umur 30-39 tahun. Untuk stadium IB dan II lebih banyak pada kelompok umur 40-49 tahun. Kelompok umur 60-80 tahun merupakan proporsi tertinggi pada stadium III dan IV. 3 Berdasarkan pada Tabel 2 sebagian besar responden didapatkan berusia 35-55 tahun dan mengalami kejadian kanker servik dalam stadium lanjut sebanyak 58,54% dan yang mengalami kanker servik dalam stadium dini sebanyak 23,81%. Umur adalah variable yang selalu diperhatikan didalam penyelidikan-penyelidikan epidemiologi. Umur adalah merupakan lama hidup seseorang. Angka-angka kesakitan maupun kematian hampir semua keadaan menunjukkan hubungan dengan umur. Bahwa risiko terkena kanker servik pada usia 35-55 tahun memiliki risiko 2-3 kali lipat untuk menderita kanker leher rahim. Semakin tua umur seseorang akan mengalami proses kemunduran, sehingga pada usia lanjut lebih banyak kemungkinan jatuh sakit dan mudah mengalami infeksi, seperti kanker servik dan risiko setiap tahun pada wanita di atas usia 35 tahun adalah 16 per 100.000 untuk terkena kanker servik. Menopouse yang dialami oleh semua wanita, pada masa itu sering terjadi perubahan sel-sel abnormal pada mulut rahim, dan dalam hal ini dikarenakan proses penuaan yang mengakibatkan seseorang mengalami proses kemunduran fungsi organ tubuh.2 Hal ini diperkuat dengan pendapat yang menjelaskan bahwa kanker servik biasa terjadi pada wanita berumur meski bukti statistik juga menunjukkan bahwa kanker ini dapat menyerang wanita yang berumur antara 20-30 tahun.7 Berdasarkan hasil analisis penelitian ini disimpulkan dari 62 orang responden, didapatkan bahwa ada hubungan paritas dengan kejadian kanker servik di RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro, Klaten. Hal ini terbukti dari hasil evaluasi pada Tabel 4.3 dimana berdasarkan hasil analisis dengan uji Chi-Square diperoleh nilai X2 hitung sebesar 10,085 dan X2 tabel 3,841 dengan p-value sebesar 0,028. Oleh karena nilai X2 hitung lebih besar dari X2 tabel (10,085 > 3,841) dan nilai p-value kurang dari 0,05 (p<0,05), maka Ho ditolak dan Ha diterima. Dengan demikian hipotesis penelitian yang menyatakan ada hubungan paritas dengan kejadian kanker servik Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten dapat diterima dan dari nilai Contingency Coefficient (C) menunjukkan angka sebesar 0,370 yang artinya keeratan hubungan adalah cukup kuat. Hasil ini konsisten dengan hasil penelitian terdahulu yang meneliti “Hubungan Paritas Dengan Kejadian Kanker Servik Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten tahun 2007” didapatkan hasil terdapat hubungan berarti atau kuat antara paritas dengan kejadian kanker servik Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro klaten tahun 2007.8 Hal ini juga diperjelas bahwa insiden kanker servik juga meningkat seiring dengan semakin tingginya paritas, ibu yang memiliki anak lebih dari 2 orang akan meningkatkankan terjadinya perubahan sel-sel abnormal pada mulut rahim yang dapat mengakibatkan kanker servik, Paritas dihitung sesuai dengan semua riwayat kehamilan, baik yang lahir jadi anak atau yang pernah mengalami keguguran.2
106
Berdasarkan dari Tabel 3 diatas dapat diketahui bahwa dari 37 responden dengan paritas >2 terdapat 25 orang (60,97%) yang mengalami stadium lanjut, dan sebanyak 12 orang (57,14%) mengalami stadium dini, serta dari 25 responden yang mempunyai paritas ≤2 terdapat 16 orang (39,03%) mengalami stadium lanjut dan 9 orang (42,86%) mengalami stadium dini. Para atau paritas adalah jumlah kehamilan yang berakhir dengan kelahiran bayi atau bayi telah mencapai titik mampu bertahan hidup. Titik ini dipertimbangkan dicapai pada usia kehamilan 20 minggu (atau berat janin 500 gram), yang merupakan batasan pada definisi aborsi.9 Hal ini menunjukkan bahwa risiko terkena kanker servik semakin tinggi pada wanita dengan banyak anak. Jika jumlah anak yang dilahirkan semakin banyak dan menyebabkan terjadinya perubahan sel abnormal dari epitel pada mulut rahim dan dapat berkembang menjadi keganasan.7 Hal ini bisa disebabkan karena terjadi perlukaan pada leher rahim selama persalinan, pengaruh hormonal selama kehamilan atau perubahan-perubahan pada epitel leher rahim berbentuk silindris yang akan sangat banyak mengalami perubahan pada wanita yang sering melahirkan. Oleh karena itu dianjurkan bagi para wanita untuk membatasi jumlah anak dan mengatur jarak kelahiran untuk meminimalkan risiko terjadinya kanker leher rahim. 5
KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan 1.
Hasil analisis deskripsi menunjukkan bahwa kejadian kanker servik di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten jika dilihat berdasarkan umur, sebagian besar usia 35-55 tahun yaitu sebanyak 29 orang (46,8%).
2.
Hasil analisis deskripsi menunjukkan bahwa kejadian kanker servik di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten jika dilihat berdasarkan paritas, sebagian besar paritas > 2 yaitu sebanyak 37 orang (59,7%).
3.
Hasil analisis deskripsi menunjukkan bahwa stadium kanker servik di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten sebanyak 41 orang (66,1) mengalami kaker servik stadium lanjut dan sebanyak 21 orang (33,9) dalam stadium dini
4.
Hasil analisis Chi-Square menunjukkan bahwa ada hubungan antara karakteristik ibu berdasarkan umur dengan kejadian kanker servik di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten.
5.
Hasil analisis Chi-Square menunjukkan bahwa ada hubungan antara karakteristik ibu berdasarkan paritas dengan kejadian kanker servik di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten.
6.
Hasil analisis menunjukkan bahwa keeratan hubungan karakteristik ibu berdasarkan umur dalam kategori rendah sedangkan hubungan paritas dengan kejadian kanker servik dalam kategori cukup kuat.
107
Saran 1. Bagi Institusi Pendidikan Bagi institusi pendidikan dapat menjadi tambahan kepustakaan mengenai ilmu kebidanan khususnya tentang hubungan karakteristik ibu berdasarkan umur dan paritas dengan kejadian kanker servik 2. Bagi RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten Bagi di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten, hasil penelitian ini untuk dapat dijadikan sebagai sumber informasi tentang faktor risiko dan manfaat serta pentingnya pemeriksaan dini atau screening, sehingga kanker servik bisa di deteksi secara dini. 3. Bagi Peneliti Selanjutnya Bagi peneliti, hasil penelitian ini untuk dapat dijadikan sebagai tambahan pengalaman, informasi, pengetahuan dan wawasan yang luas mengenai hubungan karakteristik ibu berdasarkan umur dan paritas dengan kejadian kanker servik.
DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Muhannad, Najamuddin. 2010. Tanya Jawab Kesehatan Harian untuk Lansia. Jogjakarta: Tunas Publishing Sukaca, Bertiani E.2009. Cara Cerdas Menghadapi Kanker Serviks (Leher Rahim). Yogyakarta: Genius Printika Farid, M, 2001. Masalah Pada Kanker Servik. Cermin Dunia Kedokteran V. Jones, Derek Llewellyn. 2001. Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekologi.Jakarta: Hipokrates Setiati, Eni. 2009. Waspadai 4 Kanker Ganas Pembunuh Wanita. Yogyakarta:Andi Sugiyono, 2007. Statistika untuk Penelitian. Bandung : Alfabeta Diananda, Rama.2007. Mengenal Seluk Beluk Kanker.Jogjakarta:Katahati Wardani, Rustyo (2007). Hubungan Paritas Dengan Kejadian Kanker Servik Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Aklaten Tahun 2007. Karya Tulis Ilmiah. Universitas Respati Yogyakarta Varney, H. 2007. Buku Ajar asuhan Kebidanan Edisi 4 Volume 2. Jakarta: EGC
108
