THE PROMISE OF SCIENCE – POWER OF HEALING 156. VÝROČNÍ KONGRES AMERICKÉ PSYCHIATRICKÉB ASOCIACE, SAN FRANCISCO, 16. – 22. 5. 2003 Ahmed Bourbaki Psychiatrické centrum Praha
Kongres měl ve štítu motto „Příslib vědy – síla léčby“. Prezident APA Paul S. Appelbaum ve svém uvítacím projevu poukázal na pozoruhodnou shodu problémů, se kterými se psychiatři po celém světě od Indie přes Izrael až po Severní Ameriku včetně Evropy ve své praxi setkávají. Kromě progresivního nového výzkumu a nesčetného množství sympozií se také do popředí zájmu dostávají v rámci APA čím dál tím častěji otázky etické, morální a filozofické. Byla jim věnována hned 2 sympozia. Známý neurobiolog duševních chorob a ředitel marylandského psychiatrického výzkumného centra William T. Carpenter se kromě otázek optimalizace antipsychotické léčby v jednom ze sympozií také široce věnoval etickým otázkám výzkumu schizofrenie. Soustředil se např. na validitu informovaného souhlasu psychotických pacientů a na bezpečnost a vědeckou hodnotu farmakologických studií, zejména s provokacemi, a studií obsahujících placebo větev. Upozornil, že nemocní si často svou účast v klinické studii pletou s normální léčbou, což je na pováženou. Mezi velká témata současné psychiatrie patří také nárůst drogových závislostí. Stále větší množství psychiatrů se mezi pacienty trpícími různými duševními poruchami setkává s těmi, kteří jsou zároveň závislí na nějaké droze. Podle národní studie komorbidity a epidemiologické studie spádové oblasti je celoživotní prevalence látkové závislosti mezi jedinci ve věku mezi 15 a 54 lety 35 % (18 % u žen). 13,5 % dospělých má celoživotní diagnózu alkoholové závislosti anebo abúzu. 29 % z těch, kteří trpí jinou duševní poruchou, má zároveň rozvinutou látkovou závislost. Komorbidita se také vyskytuje u 45 % osob závislých na alkoholu a u 72 % závislých na nějaké jiné látce. I když jde pouze o 2 studie, tato varující čísla naznačují, že jako psychiatři bychom měli v každém případě pacienta a jeho rodinné příslušníky vyšetřit také s ohledem na výskyt příznaků adiktivního chování a naopak každého závislého pacienta vyšetřit s ohledem na možnou komorbiditu s psychiatrickým onemocněním. Na jednom z posterů, který se věnoval vztahu mezi dětskou závislostí a rozvojem závislosti v dospělosti, se bořila určitá dogmata: Závažnost abúzu v dětství nekoreluje se závažností drogové závislosti v dospělosti. Nicméně se závislostí v dospělosti velice koreluje emoční a fyzické zneužívání v dětství. Také je zajímavé, že jedinci, kteří více pili alkohol, užívali méně drog. Na studii kokainu se potvrdila hypotéza, že čím rychleji droga vyvolá pozitivní psychoaktivní účinek, tím je pro postiženého více uspokojující. Další studie ukázala, že variance genu pro alkoholdehydrogenázu souvisí se vlohou k rozvoji závislosti. Alela ALDH22 může hrát ochrannou roli v patogenezi alkoholové závislosti, ale vlivy prostředí a psychologické faktory patogenezi alkoholové závislosti mohou ovlivnit bez ohledu na
protektivní biologickou úlohu alely ALDH22. V jiné prospektivní studii výzkumníci aplikovali neuropsychologické testy skupině synů s vysokým rizikem rozvoje závislosti (otec alkoholik) a synům s nízkým rizikem, a to zhruba ve věku 19 let, než začali pít alkohol. Testy překvapivě neměly prediktivní hodnotu pro pozdější rozvoj závislosti v té či oné skupině. Řada studií se také věnuje úloze noradrenalinu a serotoninu během abúzu alkoholu, v abstinenci a při syndromu z odnětí. Zdá se, že ačkoliv hladiny těchto působků jsou během aktivního pití v plazmě zvýšeny, po čase abstinence se vrací k normě. Změny v hladinách noradrenalinu nejsou specifické pro jeden či druhý typ alkoholizmu.
Estrogen u Alzheimerovy demence přece jen účinný? V rámci konference byly také distribuovány psychiatrické zprávy (Psychiatric News) Americké psychiatrické asociace, které obsahují různé informace od legislativních otázek, přes ekonomické, organizační, zdravotní až odborné. Mezi odbornými se např. shrnuje poslední vývoj studia neuroprotektivních vlivů estrogenové hormonální léčby, jejíž přímé působení na Alzheimerovu chorobu bylo na základě dosavadních studií považováno stále za sporné. Podle zpráv v posledním březnovém čísle amerického časopisu geriatrické psychiatrie se však ukázalo, že ženy, u kterých se rozvinula Alzheimerova choroba a nikdy předtím neměly hormonální substituční terapii, reagovaly významným úbytkem amyloidu β v plazmě poté, co obdržely jednorázově nebo krátkodobě estrogen. Nicméně i tak zůstává mnoho otázek nezodpovězených. Za prvé se neví, jakým mechanizmem by estrogeny mohly příznivě působit. Také se nepodařilo v plazmě stanovovat amyloid β-42, nýbrž pouze amyloid β-40. Přitom amyloid β-40 je vázán spíš k vaskulárním změnám při Alzheimerově chorobě, zatímco amyloid β-42, který je z těch dvou toxičtější, je vázán spíše na tvorbu amyloidních plaků. Některé studie nasvědčují tomu, že hormonální substituční terapie snižuje hladiny Aβ-40, čímž by mohla přece jenom být skutečnou prevencí rozvoje choroby, ale tyto názory je třeba potvrdit v prospektivních studiích.
Geny pro schizofrenii? Další zprávou, kterou je Amerika zaplavena, je prohlášení Daniela Weinbergera, že geny pro schizofrenii jsou již známy. Je to 6 genů, které se nacházejí na chromozomech 1, 6, 7, 8, 13 a 22 a jejichž vazba na onemocnění byla prokázána vždy nejméně ve 4 studiích. Nejznámějším genem pro vlohu ke schizofrenii, který leží na chromozomu 22, je varianta genu pro COMT (katechol-O-metyltransferáza). Tato varianta ovlivňuje neurotrasmisi zprostředkovanou dopaminem ve frontální kůře a má vztah k narušení pracovní paměti. Dalším genem pro vlohu k tomuto onemocnění, který byl identifikován, je alela GRMC, která je zodpovědná za narušení glutamátové transmise v prefrontálním laloku, rovněž pracovní paměti a kognitivního výkonu, např. testu verbální fluence. Třetí gen, který byl identifikován, je variantou genu pro protein dysbindin. Ten se nachází v celém mozku ve velkém množství a souvisí s kognitivními funkcemi a efektivitou zpracování informací v mozku. Takže i když dnes už nemůžeme dále říkat, že geny pro schizofrenii neznáme, stojíme přece jenom na začátku ve smyslu pátrání po tom, co tyto alely v mozku vlastně znamenají a jak se projevuje jejich vliv na mozkovou fyziologii a patogenezi schizofrenního onemocnění. Již teď však můžeme říci, že jejich nositelé jsou vysoce rizikoví pro výskyt onemocnění a že doba, kdy
farmaceutický průmysl bude hledat léky účinkující cestou exprese těchto genů, již není daleko před námi. A toto je citát z projevu president-elect Marcia K. Goin: „Žijeme v nejlepších časech, co se týče psychiatrického výzkumu, ale paradoxně žijeme v nejhorších časech, co do schopnosti naše nové poznání zužitkovat. Federální a státní rozpočty a rozpočtové deficity odsávají peníze ze všech oblastí života. Naši pacienti jsou nejzranitelnější, neboť, ti, kdo o věcech rozhodují, jsou slepí k neblahým následkům duševního onemocnění. Zavírání psychiatrických nemocnic a následné přeplnění psychiatrických pohotovostí a ambulancí a úbytek komunitních psychiatrických zařízení svědčí pro to, že jsme ztratili zodpovědnost za naše národní zdraví a sociální zajištění. Naše děti a naše budoucnost jsou v ohrožení“.
Jak předcházet závažným formám duševních poruch? Edukovat veřejnost a včas intervenovat. Profesor Patrick Mc Gorry z australského Melbourne se domnívá, že včasné rozpoznání duševních poruch laickou veřejností je důležitým předpokladem úspěšné intervence. Svoje tvrzení dokládá výsledky edukační kampaně Compass, jejímž cílem je s pomocí médií nejen odstranit negramotnost týkající se duševních poruch, ale především podpořit včasné vyhledání pomoci. Projekt, který byl zpočátku zaměřen pouze na včasné rozpoznání psychóz, se postupně rozšířil na další duševní poruchy s počátkem v adolescenci a časné dospělosti, jakou jsou například poruchy příjmu potravy atd. Náhodným telefonickým průzkumem 1207 mladých lidí v Melbourne, který byl proveden před zahájením kampaně, se zjistilo, že ženy rozpoznávaly duševní poruchy prezentované formou stručných kazuistik lépe než muži. Deprese byla na rozdíl od schizofrenie rozpoznávána poměrně dobře, přičemž 40 % dotázaných se domnívalo, že antipsychotika jsou u schizofrenie účinná. Během kampaně se zlepšilo rozpoznávání deprese i schizofrenie. Cílem projektu je odstranit stigma spjaté s diagnózou duševních poruch, změnit názor veřejnosti, ale i veřejnou politiku v oblasti péče o duševní draví. Role všeobecných lékařů je jistě pro včasnou intervenci také důležitá, nicméně lze očekávat, že mladí lidé se se svými psychickými problémy budou spíše obracet na krizová centra či podobná zařízení. Ta by tudíž měla být mladým lidem široce dostupná. Profesor Mc Farlane (USA) referoval o projektu PIER (Portland Identification and Early Referral), jenž probíhá od roku 2000. Jeho hlavním cílem je zlepšit prognózu psychotických onemocnění. Základní strategií je edukovat odbornou i laickou veřejnost o psychotických poruchách – především o jejich časných projevech – a o možnostech intervence. Autoři projektu přicházejí s informacemi přímo do škol, do míst, kde se mladí lidé scházejí, letáky a informace jsou dostupné na veřejných prostranstvích, sportovištích, v kinech a samozřejmě na webu a v hlavních médiích. Předpokládá se, že vyhledají-li nemocní s pomocí informovaného okolí pomoc včas, jejich onemocnění bude probíhat mírněji. I proto, že eventuální nepříznivé sociální dopady plně rozvinuté psychózy mohou být včasnou intervencí oslabeny. Součástí časné intervence je práce s celou rodinou, především ve formě skupinové rodinné psychoedukace. Dosavadní zkušenosti naznačují, že v porovnání s kontrolní geografickou oblastí, kde kampaň neprobíhá, narůstá počet „nestigmatizujících“ reakcí veřejnosti. Velmi zajímavé je, že více než polovina pacientů se do intervenčního programu dostává z nemedicínských „zdrojů“, a včas – v prodromálním stadiu.
Česká aktiva na APA Vynikajícím způsobem reprezentovaly českou psychiatrii na letošním výročním meetingu APA ve svých orálních prezentacích tři mladé výzkumnice, které v současnosti působí na renomovaných severoamerických pracovištích. První z nich, Pavla Stopková, pracuje v týmu věhlasného genetika Herberta Lachmana na Albert Einstein College of Medicine v Bronxu, NY. Dr. Stopková ve svém sdělení, jehož spoluautoři byli mimo jiné i pracovníci z 1. lékařské fakulty UK v Praze (Vevera, Žukov, Paclt), přinesla originální výsledky genetických analýz identifikující další slibný kandidátský gen pro schizofrenii a bipolární poruchu. Kontrolní soubory a nemocní s psychiatrickými poruchami se liší na chromozomu 10p12 v polymorfizmu fosfatidylinositol 4-fosfát 5-kinázy typu alfa 2 (PIP5K2A), enzymu, který katalyzuje jeden z kroků fosforylace při syntéze fosfatidylinositol 4,5-bifosfátu, klíčového substrátu při přenosu fosfoinositidového signálu. Fosfoinositidová dráha se mimochodem také obecně považuje za pravděpodobné místo terapeutického účinku lithia. Již dříve autoři prokázali, že nemocní se schizofrenií a bipolární poruchou mají relativně častěji vzácnější homozygotní variantu alely s krátkým opakováním, zatímco mezi zdravými jedinci jsou častěji homozygoti pro variantu dlouhého opakování sekvencí. Ve své prezentaci Dr. Stopková poprvé prezentovala nejnovější výsledky, podle kterých pouze někteří nemocní se schizofrenií byli homozygotní pro jednu z mutací PIP5K2A (-1007 C→T), která se jinak častěji vyskytuje u schizofrenie a bipolární poruchy. Homozygozita pro -1007 T by tak mohla být vzácným genetickým faktorem v etiopatogenezi schizofrenie. Martina Růžičková, postgraduální studentka 3. lékařské fakulty UK v Praze a Psychiatrického centra Praha v současnosti pracuje v Halifaxu, na Department of Psychiatry Dalhousie University v týmu dr. Martina Aldy. Po několika pokusech naučit předsedajícího správně vyslovovat její příjmení dr. Růžičková prezentovala výsledky studie sledující dopad komorbidity diabetes mellitus na průběh a výsledný stav bipolární poruchy. V souboru 222 nemocných s diagnózou bipolární poruchy (136 žen a 86 mužů) se prokázala oproti běžné populaci vyšší prevalence diabetu (11,7 %). Současný výskyt diabetu byl rovněž spojen s horším průběhem onemocnění, který byl u těchto nemocných chroničtější (naopak u nemocných bez diabetu byl průběh více epizodický), byl spojen s rychlým cyklováním a celkově významně sníženou úrovní celkové výkonnosti. Dalším klinicky relevantním nálezem je vyšší výskyt hypertenze a vyšší hmotnost (body mass index) u diabetiků s bipolární poruchou. Oproti očekávání nebyl vyšší výskyt diabetu dán podáváním antipsychotik. Nabízejí se tak další možnosti výzkumu: zkoumat, zda existuje souvislost mezi farmakorezistentní bipolární poruchou a na inzulin rezistentním diabetem, či sledovat, zda efektivní léčba a kontrola diabetu může pozitivně ovlivnit výsledný stav bipolární poruchy. Lucie Motlová, odborná asistentka na 3. LF UK Praha a pracovnice Psychiatrického centra Praha, je od loňského roku doktorandkou na School of Public Health, University of California v Berkeley. Ve své přednášce přinesla výsledky práce, která je tématem její dizertace: vliv skupinové psychoedukace na kvalitu života nemocných se schizofrenií a jejich příbuzných (spoluautoři Dragomirecká, Španiel, Šelepová, Záleský, Goppoldová). Cílem tohoto dlouhodobého projektu, který je podporovaný Centrem neuropsychiatrických studií, je zhodnotit zdravotní, sociální a ekonomické dopady skupinové rodinné psychoedukace. Pro hodnocení sociálních aspektů této intervence byl použit sebeposuzující dotazník kvality života SQUALA (Subjective Quality of Life Analysis). 33 pacientů a 51 příbuzných jej vyplnilo před zahájením osmihodinového programu a 3 měsíce po jeho ukončení. Výsledky ukazují, že
největšího zlepšení ve skóre kvality života po programu dosahují ti účastníci, jejichž vstupní hodnoty kvality života jsou nejnižší. Největší zisk z programu mají muži: kvalita života se zlepšuje po programu hned v několika doménách. A jaké jsou rozdíly v kvalitě života mezi příbuznými pacientů se schizofrenií a českou populací? Celkové skóre kvality života se ve skupině 51 příbuzných a 51 demograficky odpovídajících kontrol významně nelišilo. Pro příbuzné – muže – jsou však důležitější doménou „děti“ a „umění a krása“, zatímco kontrolní muži si více cení „peněz“ a „jídla“. Klinicky nejzávažnější výsledek byl zjištěn u žen: Příbuzné ženy považují za důležitější než jejich ne-příbuzné kontrolní protějšky „psychickou pohodu“, přičemž s touto oblastí jsou nejméně spokojeny. Edukační program by tedy měl více dbát potřeb ženských účastnic. Bylo opravdu radostí zúčastnit se všech tří prezentací a sledovat s jakou profesionalitou a suverenitou si přednášející počínaly. Nelze také opominout skutečnost, že dvě přednášky (dr. Stopková a dr. Růžičková) byly zařazeny do sympozií v rámci sekce „New Research“, která obvykle přináší na setkáních typu APA opravdu zásadní vědecké poznatky. Neméně potěšující je fakt, že dvě sdělení (dr. Stopková a dr. Motlová) prezentovala výsledky českého výzkumu, respektive jejich součástí byla data nasbíraná v ČR a jejich spoluautoři byli další naši odborníci.
Dr. Ahmed Bourbaki Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91 181 03 Praha 8 E-mail:
[email protected]
